Medizinische Ursachen der Erschöpfung

was kann und muss der Hausarzt abklären?

20. Riehener Seminar

27. Oktober 2009 Vreny Kamber

Müdigkeit

Up to Date 17.2: 5/2009

Approach to the adult patient with fatigue

Müdigkeit, K. Baumann, P. KrayenbühlPraxis 2009, 98: 465-471

Müdigkeit

21% - 33% aller Patienten klagen beim Hausarzt über Müdigkeit, sei es als Haupt- oder Nebensymptom

Müdigkeit

• körperliche Müdigkeit generalisiertes Schwächegefühl

• emotionale Müdigkeitemotionale Instabilitätverminderte Belastbarkeit

• kognitive MüdigkeitKonzentrationsschwierigkeitGedächtnisstörung

Müdigkeit

• akute Müdigkeit < 1 Monat

• anhaltende Müdigkeit> 1 Monate

• chronische Müdigkeit> 6 Monate

Chronische Müdigkeit

> 6 Monate

Frauen > Männer

2/3 psychiatrische Diagnosen- Major Depression- Angststörungen- somatoforme Störungen

Anamnese

die sorgfältige Anamnese ist das wichtigste Abklärungsinstrument

Anamnese I

• seit wann (Tage, Wochen, Monate)

• wann und wie tritt sie auf

• Verlauf

• müde schon beim Erwachen

• Zu- oder Abnahme tagsüber

• wird der Alltag beeinflusst

?

?Anamnese II

• Ein- oder Durchschlafstörungen

• Tag- Nachtumkehr

• Schnarchen

• enorme Tagesmüdigkeit

• Sekundenschlaf

?Anamnese III

• Berufsanamnese

• Freizeitanamnese

• Genussmittel– Alkohl/Drogen

• Medikamente

• Andere Symptome

Medikamente

• Hypnotika

• Muskelrelaxantien

• Antidepressiva, Neuroleptika

• Antihistaminika

• B-Blocker

• Opioide

Status

• Erscheinungsbild, Wachheitszustand

• Lymphknoten

• Karzinome

• Schilddrüse

• Herz/Lunge

• Neurologie

Status

keine weiteren Symptome:

eher keine somatische

Ursache

Müdigkeit als einziges Symptom:

bei Tumoren selten

Ursachen und DD I

• Eisenmangel, Anämie

• COPD, Herzinsuffizienz, koronare HK

• Schlafapnoe

• Hypothyreose, NN-Insuffizienz

• chron Hepatitiden, Leberzirrhose

• HWI

• Atemwegsinfekte

• Tbc

• virale Infekte

Ursachen und DD II

• Niereninsuffizienz

• Vaskulitiden, Kollagenosen

• Malabsorption, Mangelernährung

• Neoplasie

• Depression

• Angststörung

• Chronic fatigue syndrome

• somatoforme Störung

• Schlafstörungen

• Drogen, Alkohol, Medikamente

1. Inadaequate Schlafhygiene

unregelmässige Schlafzeiten

Stress

6 Hauptfaktoren für Schlafstörungen

2. Einnahme aufputschender Mittel

6 Hauptfaktoren für Schlafstörungen

3. Störende Umweltfaktoren

Lärm.... ....Licht

6 Hauptfaktoren für Schlafstörungen

6 Hauptfaktoren für Schlafstörungen

4. Psychische Erkrankungen– Schizophrenie– Angststörungen

5. Schichtarbeit / Jet lag

6. Medizinische Erkrankungen– Herzinsuffizienz– Lungenerkrankungen– Restless Legs Syndom

Eisenmangel

15% der Frauen im

Menstrationsalter haben einen

Eisenmangel ohne Anämie (EoA)

3% der Frauen haben eine

manifeste Eisenmangelanämie

Effekte einer EoA

• Müdigkeit

• < Muskelkraft, < Ausdauer

• < kognitive Funktionen

• Haarausfall

• Thermoregulation

• Infektanfälligkeit

• Kopfschmerzen

Abklärung bei EoA I

• vermehrter Bedarf–Wachstum–SS, Geburt, Aborte–Stillperiode

• Ernährungsgewohnheiten–Vegetarier,–einnahme grosser Mengen

Hemmstoffe für Eisenresorption (Tee, Kaffee, Ballaststoffe, Kalzium)

Abklärung bei EoA II

• gestörte Aufnahme

–Blähungen

–Durchfälle

–Sprue

–Diabetes I

–GI Operationen

–Antazida

Eisenverluste

• Hypermenorrhoe

• Nasenbluten

• gastrointestinale Verluste

• Hämaturie

• Ausdauersport

Therapie Eisenmangel

• orale Eisentherapie = Standard–günstig und sicher–1h vor dem Frühstück–2-wertiges Eisen–Vitamin C

• iv- Eisengabe–bei Störungen der Resorption (Sprue)–Unverträglichkeit der peroralen Einnahme

Chronic Fatigue Syndrome

• > 6 Monate Müdigkeit> 6 Monate Müdigkeit

• keine Besserung durch Ruhekeine Besserung durch Ruhe

• deutliche Einschränkung im Alltagdeutliche Einschränkung im Alltag

Chronic Fatique Syndrome

zusätzlich mindestens 4 weitere Symptome

• gestörtes Kurzzeitgedächtnis

• gestörte Konzentration

• dolente LK nuchal oder axillär

• multiple Gelenkschmerzen (ohne entz. Zeichen)

• Schlafstörungen

• > 24 h abgeschlagen nach Anstrengungen

• Kopfschmerzen

Idiopathische chronische Müdigkeit

• > 6 Monate Müdigkeit

• keine somatische oder psychische Ursache

• Kriterien für Chronic Fatigue Syndrome nicht erfüllt

Virale Infekte

Mononukleose

Fallbesprechungen

6 Patienten...

Frau M.F. 50-jährig

Einweisungdurch den Gynäkologen Mangelernährung, Dehydratation rezidivierende Kollapse seit ca. 2 Wo

AnamneseSchwindelattacken seit Mo

ausgeprägte Kollapsneigung

Gewichtsverlust von 12 kg in ca. 10 Mo

„es habe ihr den Appetit verschlagen“

nur Wasser und Zwieback zu sich genommen

manchmal Durchfall

Frau M.F. 50-jährig

Status

stark reduzierter AZ, kachektisch

Gewicht 41,4 kg, Grösse 163 cm, BMI 15.5

Temperatur 37.5°C

Halsvenen im Liegen leer

gespaltener 2. Herzton

Lungen und Abdomen unauffällig

US grosse, teils konfluierende Hämatome

„Rote Flecken“ auf den Wangen

Neurologisch unauffällig

Labor bei Eintritt

• Hb 7.2 g/dl (12.0 – 16.0)• Hkt 21.8 % (36.0 – 46.0)• MCV 91.6 gl (85 – 95)• Reti 100 ‰ (5 – 15)• Ferritin 113 ng/ml (> 30)• Tc 404 x103/µl (150 – 350)• Lc 7‘300 (4 -10 000)• Lympho 5.5 % (20 – 40)• BSR 20 mm/h

Labor bei Eintritt

• Gluc 5.9 mmol/l (3.9 – 6.4)• Na 132 mmol/l (140 -150)• K 4.2 mmol/l (3.7 – 5.5)• Ca 1,91 mmol/l (2.15 – 2.57)• Hst 11.1 mmol/l (2.5 – 7.5)• Krea 64 µmol/l (45 – 84)• Albumin 34 g/l (38 – 54)

Labor bei Eintritt

• ASAT 27 U/l (< 31)• ALAT 24 U/l (< 31)• Bil ges 36.0 µmol/l (< 21)• Alk. Phos. 110 U/l (53 – 141)• y-GT 0.5 U/l (< 38)• CK 50 U/l (25 – 170)• LDH 305 U/l (< 248)• TSH 1.45 µlU/ml (1.45)• CRP 199 mg/l (< 5)• Urin: > 40 Lc/GF E.coli

Differentialdiagnosen

• Konsumierende Erkrankung• Hyperthyreose• Vaskulitis• Sprue• M. Whipple • Bluterkrankung• Psychiatrische Erkrankung mit Anorexie

Abklärungen

• Thorax: unauffällig• US Abdomen: minimal Aszites und

Pleuraergüsse bds. Keine pathologischen Raumforderungen

• Gastroskopie: kleine axiale Hernie unspezifische Gastritis

• Histo: keine AP für Sprue, M. Wipple keine Lamblien

Abklärungen

• Colonoskopie: Normalbefund

• Histo: keine mikroskopische Colitis

Erweiterte Anamnese

• 2 Kinder ( 24-jährig, 19-jährig)♀ ♂

• Sohn cerebral gelähmt bei St.n. Meningitis postpartal

• Aufopfernde Pflege bis vor 2 Mte (Pflegeplatz)

• Ehemann Fremdbeziehung seit 3 Jahren

Weitere Abklärungen

• BK: negativ• Grosser Gerinnungsstatus: oB• 5-OH-Indolessigsäure: normal• Vitamin C: normal• Immunphänotypisierung im peripheren Blut: kein

Hinweis für B-Zell-Neoplasie• Immunelektrophorese: keine monoklonale

Komponente

Weitere Abklärungen

• Transglutaminase IgA und IgG: normal

• Vitamin B12/Folsäure: normal

• Antinukleäre AK: negativ

• Antikörper gegen ENA: negativ

• Neutroph. cytopl. AK (ANCA): negativ

Psychische Belastungssituation

• Pflege des Sohnes immer aufwändiger• fühlte sich vom Ehemann und von der Pro

Infirmis im Stich gelassen• Patient schildert es als „andauernden

Ausnahmezustand, habe weit über ihre Kräfte gelebt, es habe ihr den Appetit verschlagen“

• habe nur noch für den Sohn gelebt

Medizinische Diagnose

Psycho-physischer Erschöpfungszustand mit konsekutiver Malnutrition und Gewichtsverlust

Psychiatrische Diagnosen

• mittlere depressive Episode mit starker Gewichtsabnahme und somatischen Symptomen

• Belastung durch geistig behinderten Sohn• aktuell Trennung von Ehemann• Persönlichkeitsakzentuierung mit

ängstlichen und abhängigen Zügen

Frau H.J. 19-jährig

Anamnese: • starke Müdigkeit seit 2 Mo, • muss nach der Schule sich hinlegen• Haare nicht mehr glänzend• Haarausfall• Kältegefühl• Menstruation: regelmässig, OH

Status: unauffällig, BMI 19.8

Labor

• Hb 12.2 g/dl (12.0 – 16.0)

• MCV 87 fl (85-95)

• Lc, Tcnormal

• Ferritin 8 ng/ml (> 20)

• TSH 2.1 µIU/ml (0.25 – 5.0)

Diagnose

Eisenmangel ohne Anämie

Anamnese:• vor 2 Tagen wieder frontale• Kopfschmerzen, Halsweh, Temp. 38.8°C• seit ca. 1-2 Mte Ausfall in der Schule von 1-2

Tagen, Fieber, Kopfschmerzen• Müdigkeit, könnte immer schlafen, abends

„todmüde“ • Tennis nicht mehr möglich

Herr B.A. 16-jährig

Herr B.A. 16-jährig

Status• Gewicht 70,9 kg, Grösse 178 cm, BD 120/80 mmHg,

Puls 52/min • Cervikale, teils druckdolente LK• Ø Meningismus• NNH frei • Herz, Lunge, Abdomen o.B. • Neurologie unauffällig

Herr B.A. 16-jährig

Labor

• diskret erhöhte Transaminasen,

• diff. BB: aktivierte Lymphozyten

• Serologie: EBV-VCA IGM positiv

Herr B.A. 16-jährig

Diagnose:

Mononukleose(Pfeiffersches Drüsenfieber)

Frau G.B. 54-jährig

Anamnese: • kommt als Notfall• seit 3 Wochen zunehmend geschwollene

Füsse und US, • zittrig• mag nichts arbeiten, keine Lust• Atemnot bei Anstrengung, • Appetit ↓, Stuhl weich 2- bis 3-mal tgl.

Status

• Lungen frei, HJR neg,

• Ø Struma,

• Ödeme Fussrücken, US +++/+++

• Ø Hinweis für TTP,

• Abdomen unauffällig,

• Blutdruck 130/80 mmHg, Puls 100/min

Differentialdiagnosen

• Kardiomyopathie

• Tu in abdomine

• Nephrotisches Syndrom

• Lymphödem

• Hypothyreose / Hyperthyreose

Abklärungen

Thorax: unauffällig

US Abdomen: unauffällig

Labor: • TSH < 0.05 µIU/ml (0.25 – 5.0)• FT4 21.8 pmol/l (8.4 – 22)

• T3 3.1 nmol/l (0,9 – 2.5)

weitere Abklärungen

Sonographie Schilddrüse: normal, Ø Adenom

TSH-Rezeptor AK121.6 U/l (< 9.0)

Diagnose

• Morbus Basedow DD: Hashimoto

• Therapie: Néo-Mercazole®

Frau B.E. 57-jährig, Ärztin

03/08: Schmerzen rechte Thoraxseite beim Aufstehen, Übelkeit, keine Lust zu essen, gelegentlich Reflux

Gastroskopie: leichte Gastritis

04/08: weiter thorakale Schmerzen Labor, EKG, Thorax, MPS: unauffällig!

Frau B.E. 57-jährig, Ärztin

07/08: schleimige Durchfälle, nach Tagen besser, Stuhlbakteriologie negativLabor unauffälligUS Abdomen unauffällig

15.08.08: seit Wochen Schlafstörungen, schläft nur ca. 3 Std. pro Nacht

22.08.08: Stolpersturz über Arztkoffer, Verletzung Lippen, Zahn, Rippenthorax rechts,

Übelkeit, SchwindelCT-Schädel: unauffällig

Frau B.E. 57-jährig, Ärztin

09.09.08: weiter starke Übelkeit ohne erbrechenFerritin, Vitamin B12, Folsäure, TSH: unauffällig

1 Woche Ferien in Italien

16.09.08: extrem müde, schlapp, Übelkeit, Gewicht: 2 kg ↓ seit 04/08

Frau B.E. 57-jährig, Ärztin

22.-26.09.08: Hospitalisation

• grosses Labor mit Tumormarkern

• CT Thorax/Abdomen/Becken

(nur ältere Rippenfraktur re)

• MRI Schädel: o.B

• Magen-Darm-Passage: o.B.

Erschöpfung

Burnout

?

Medizinische Abkärungen

when to stop it

?

Frau B.E. 57-jährig, Ärztin

01.10.08: • bei der Arbeit Schweissausbruch, legte sich

auf Untersuchungstisch „Ich mag nicht mehr“

02.10.08: Hospitalisation• Psycho-physischer Erschöpfungszustand

mittelgradig depressive Störung mit somatischem Syndrom

DANKE