Upload
haduong
View
214
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
medtropoleA K T U E L L E SA U S D E R K L I N I K F Ü R E I N W E I S E N D E Ä R Z T E
AUSGABE 03 [OKTOBER 05]
CHIRURGIE:OSTEOPOROTISCHE FRAKTUREN
PSYCHIATRIE:BORDERLINE-STÖRUNGEN (II)
ONKOLOGIE: BEHANDLUNGSOPTIONENBEIM INOPERABLEN SCHILDDRÜSENKARZINOM
editorialLiebe Leserinnen und Leser,
die dritte Ausgabe unserer Ärztezeitschrift medtropole liegt Ihnen
sicherlich ungewohnt schwer in der Hand. Das hat mehrere Gründe:
Ihre Resonanz auf die ersten beiden Ausgaben war so positiv, dass
wir uns entschlossen haben, den Umfang der Zeitschrift deutlich zu
erweitern. Die Fülle an Themen aus den LBK-Kliniken, die für Sie
informativ und wichtig für die tägliche Zusammenarbeit sein könn-
ten, rechtfertigt diesen Schritt allemal. Sie reichen in dieser Ausgabe
von der minimal-invasiven Herzchirurgie über die Diagnostik der
altersabhängigen Makuladegeneration, onkologische Behandlungs-
optionen nicht operabler Schilddrüsenkarzinome, videogestützte
Parkinsontherapie und ein neues Modell zur integrierten Versorgung
Schwangerer bis zur Diagnostik und Therapie der Osteoporose und
osteoporotischer Frakturen. Auch organisatorische Hinweise zum
Umzug des AK Barmbek und den Besonderheiten unseres struktu-
rierten Qualitätsberichtes sowie Tipps zum Umgang mit der Medi-
zin-Industrie werden für den einen oder anderen von Ihnen interes-
sant und hilfreich sein.
Zudem finden Sie in dieser Ausgabe drei Beilagen: Die erste soll
Ihnen im täglichen Kontakt mit unseren Abteilungen eine wertvolle
Hilfe sein. Auf sechs Seiten haben wir für Sie die leitenden Ärzte der
klinischen Fachabteilungen aller LBK-Kliniken zusammengestellt.
Bei vielen Abteilungen finden Sie auf der Übersicht auch spezielle
Telefonnummern, die Ihnen die Kontaktaufnahme außerhalb der
Sekretariatszeiten ermöglichen. Daneben enthält diese Ausgabe der
medtropole je ein Plakat und einen Informationsflyer des Blutspen-
dedienstes Hamburg. Wir würden uns sehr freuen, wenn Sie diese
Materialien in Ihrem Wartebereich aufhängen beziehungsweise aus-
legen und damit aktiv einen Beitrag zur eigenständigen Blutversor-
gung der Hansestadt leisten.
Ihr
D R . M E D . J Ö R G W E I D E N H A M M E R
Geschäftsführer Medizin und Qualitätsmanagement
67
inhalt68 | H E R Z C H I R U R G I E ____________________________________________________________Minimal-invasive und konventionelle rekonstruktive Mitralklappenchirurgie
72 | P S Y C H I A T R I E _________________________________________________________________________Depressiv – und dann? Die „Integrierte Versorgung Depression“ geht neue Wege
74 | L A B O R A T O R I U M S M E D I Z I N ___________________________________________________Antibiotika-assoziierte Diarrhö: Clostridium difficile – Bedeutung, Nachweis und Klinik
76 | P S Y C H I A T R I E _________________________________________________________________________Beispielsweise Borderline-Störungen (Teil II)
78 | N E U R O L O G I E _________________________________________________________________________Notfall TIA
79 | P E R S O N A L I A _________________________________________________________________________
80 | A U G E N H E I L K U N D E _______________________________________________________________Altersabhängige Makuladegeneration – Methoden der Diagnostik
84 | G E F Ä S S C H I R U R G I E _______________________________________________________________Carotischirurgie in Locoregionalanästhesie
87 | Der zertifizierte Wundexperte ICW_____________________________________________________________
88 | N E U R O L O G I E _________________________________________________________________________Integrierte videogestützte Parkinsontherapie
90 | G E B U R T S H I L F E _____________________________________________________________________„Primama“ – Ein neues Modell zur integrierten Schwangerenversorgung
92 | K L I N I S C H E E N T W I C K L U N G ___________________________________________________Was ist erlaubt? Verhaltenskodex für den Umgang mit der Industrie
94 | G E R I A T R I E _____________________________________________________________________________Sturz im Alter – was tun?
96 | O N K O L O G I E _________________________________________________________________________Behandlungsoptionen beim radiojodrefraktären, inoperablen Schilddrüsenkarzinom
100 | Transparenz der sektorenübergreifenden Qualitätssicherung:Eine Herausforderung der Zukunft
101 | AK Barmbek: Umzug ins Krankenhaus der Zukunft
102 | R H E U M A T O L O G I E _________________________________________________________________Zivilisationskrankheit Knochenschwund –Ursache, Diagnostik und medikamentöse Therapie der Osteoporose
104 | C H I R U R G I E ___________________________________________________________________________Osteoporotische Frakturen – Aktuelle Behandlungsmöglichkeiten
108 | Blutspendedienst Hamburg
109 | O R T H O P Ä D I E _______________________________________________________________________Behandlung osteoporotischer Wirbelkörperbrüche: Ein differenziertes Konzept
112 | V E R A N S T A L T U N G E N _____________________________________________________________
68
84
109
68
Die rekonstruktive Chirurgie
der Mitralklappe (MK) ist
international ein fester
Bestandteil herzchirurgischer
Operationsstrategien. Die
zum Teil erhebliche Komplexität der Mitral-
klappenveränderungen erfordert neben einer
sehr präzisen präoperativen Diagnostik ein
breites Spektrum operationstechnischer Vorge-
hensweisen. Meist liegen zusätzlich weitere
schwere kardiale Erkrankungen vor. Dies stellt
an die behandelnden niedergelassenen Ärz-
tinnen und Ärzte, Kardiologen und Herzchir-
urgen gleichermaßen große Anforderungen.
Nur verlässliche und praktikable Konzepte
und herzchirurgische Strategien können das
operative Risiko minimieren und zu optima-
len individuellen Langzeitergebnissen führen.
Weithin akzeptiert ist, dass bei hochgradigem
MK-Fehler und führender Insuffizienz auch im
klinischen Stadium I-II spätestens dann eine
Rekonstruktion zu empfehlen ist, wenn die
linksventrikuläre (LV) Funktion nachlässt oder
ein Vorhofflimmern (VHF) auftritt [1]. In
Deutschland wurden im Jahr 2003 8.087 MK-
Operationen durchgeführt (Letalität: 7,3 %),
davon 3.969 als isolierte MK-Operation, die
übrigen als Kombinationseingriffe[2]. In mini-
mal-invasiver Technik erfolgten im gleichen
Jahr 406 Eingriffe (5 %). Der Rekonstruktions-
anteil stieg bei isolierten MK-Operationen von
nur 31 % im Jahr 1998 auf 47 % in 2003.
Prä- und intraoperative Diagnostik ________
Am Anfang müssen äußerst präzise Analysen
von Ätiologie, Klappenfunktion und Segment-
zuordnung der jeweiligen MK-Veränderungen
stehen. Sie bestimmen Art und Durchführbar-
keit der Rekonstruktion sowie die individuelle
Prognose maßgeblich[3]. Ätiologisch lassen
sich vier große Gruppen unterscheiden:
� 1. degenerative Erkrankungen mit führen-
der MK-Insuffizienz (MI)
� 2. akut/chronisch ischämisch oder durch
eine Cardiomyopathie (CMP) bedingte
Insuffizienzen mit meist reduzierter LV-
Funktion
� 3. akute/chronische Endocarditiden und
� 4. (post)-rheumatisch bedingte, kombi-
nierte Erkrankungen mit einem großen
Anteil relevanter Stenosen.
D r . S t e p h a n G e i d e l
P D D r . M i c h a e l L a ß
P r o f . D r . J ö r g O s t e r m e y e r
Minimal-invasive und konventionelle rekonstruktive
D
Abb. 1: Eröffneter linker Vorhof mit Blick aufdie MK vor und nach Rekonstruktion
Mitralklappenchirurgie
H E R Z C H I R U R G I E __________________________________________________________________________________________________
69
Hinsichtlich der Klappenfunktionsstörung
unterscheidet man drei Typen[3]: Normale
Segelbewegung (Typ I), Prolaps (Typ II) und
Restriktion (Typ III).
Die mittleren posterioren und anterioren
MK-Segmente (P2, A2) sind am häufigsten
betroffen. Behandlungsziele sind ein vollstän-
diges Beheben der Klappenfunktionsstörung,
die Bewahrung der Symmetrie des Schlie-
ßungsrandes und die Sicherung der gesamten
Rekonstruktion durch ein Ringimplantat
(Abb. 1). Intraoperativ lässt sich die Rekon-
struktion mittels transösophagealer Echo-
kardiographie beurteilen.
Degenerative Erkrankungen ______________
Meist stellt sich ein posteriorer P2-Prolaps dar,
dessen Ursache abgerissene oder elongierte
Sehnenfäden sind. Ein bewährtes Verfahren ist
die „quadranguläre Resektion“ von P2[4]. Die
verlässlichste Methode beim anterioren A2-
Prolaps ist der „Sehnenfadenersatz“ mit Gore-
tex-Nähten (Abb. 2). Bei einem Kommissuren-
prolaps werden dagegen die anterioren und
posterioren Segelanteile im Sinne einer „Kom-
missurenplastik“ vernäht.
Ischämische (chronisch, akut) und
CMP-bedingte MK-Insuffizienz ____________
Bei chronisch ischämischer MI und LV-Funk-
tionsstörung nach Myokardinfarkt führt eine
Restriktion zum inkompletten Klappenschluss.
Hier ist das „Downsizing“ Methode der Wahl[5].
Sie entlastet durch Änderung der Ventrikel-
und MK-Geometrie den Halteapparat und
ermöglicht einen kompetenten Klappen-
schluss. Je schlechter die LV-Funktion ist,
desto kleiner sollte der Ring sein. Bei akuter
ischämischer MI (fast immer liegt ein Papillar-
muskelabriss vor) wird in geeigneten Fällen
ebenfalls klappenerhaltend operiert. Je jünger
der Patient ist, je besser die LV-Funktion und
je geringer die Comorbidität, desto mehr arte-
rielle Grafts kommen zur Anwendung. Bei
dilatativer CMP mit hochgradiger MI und
reduzierter LV-Funktion erfolgt ebenfalls ein
„Downsizing“.
Endokarditis und postrheumatische
Veränderungen __________________________
Meist finden sich Vegetationen am freien Se-
gelrand. Präoperativ ist eine keimspezifische
Antibiose über fünf Tage anzustreben. In etwa
der Hälfte der Fälle ist ein klappenerhaltendes
Vorgehen möglich. Intraoperativ muss jedoch
das gesamte entzündlich veränderte Gewebe
entfernt werden. Als Kontraindikationen für
eine Rekonstruktion gelten die komplexe Zer-
störung zahlreicher anteriorer Sehnenfäden,
ein Anulus-Abszess oder eine Papillarmuskel-
oder Kommissurenbeteiligung. Starke Sklero-
sierungen der Segel, Verkürzungen der Seh-
nenfäden und anuläre Verkalkungen machen
eine Rekonstruktion meist unmöglich. Die
überwiegende Zahl dennoch rekonstruierter
Patienten muss später reoperiert werden[6].
Abb. 2: Anteriorer Segelprolaps,„Goretex-Sehnenfadenersatz“
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
70
Vorhofflimmern und
Tricuspidalklappeninsuffizienz ____________
Zur Mitbehandlung permanenten Vorhofflim-
merns bieten sich moderne mono- und bipo-
lare Ablationstechniken mittels Radiofrequenz
(RF) an (Abb. 3)[7]. Die Erfolgsraten (stabiler
Sinusrhythmus) hängen entscheidend von der
Größe des linken Vorhofs ab und lagen in
unserem Patientengut (Februar 2001 bis Au-
gust 2005; n = 155) bei kleinem Vorhof und
einer Nachbeobachtungszeit von bis zu vier
Jahren zwischen 75 und 90 %. Bei etwa
einem Drittel aller MK-Patienten besteht
zusätzlich eine relevante Tricuspidalklappen-
insuffizienz (TI), die bei einem Insuffizienz-
grad ≥ 2 aus prognostischen Gründen mit ver-
sorgt wird. Als alternative Verfahren gelten die
„DeVega-Plastik“ und die „Ring-Anuloplastie“
(Abb. 3).
Chirurgischer Zugang ____________________
Die MK wird üblicherweise nach medianer
Sternotomie oder rechts anterolateraler Tho-
rakotomie über eine Inzision im Sulcus inter-
atrialis dargestellt (Abb. 1). Der Anteil mini-
mal-invasiv endoskopisch über eine rechts
N u k l e a r m e d i z i n & R a d i o l O L O G I E
anterolaterale Minithorakotomie (Abb. 4)
durchgeführter MK-Eingriffe nimmt jedoch zu[2].
Die Vorteile dieses Verfahrens bei isolierten
MK-Erkrankungen und einfacher Morphologie
sind in der Minimierung des Operationstrau-
mas und einem besseren kosmetischen Ergeb-
nis zu sehen. Als nachteilig werden der z. T.
erhebliche Zeitaufwand und die limitierte
Anwendbarkeit des Vorgehens bewertet. Das
minimal-invasive „Port-Access™-Verfahren“
mit passagerer endovasculärer Okklusion der
Aorta durch einen Endoclamp-Ballonkatheter
(Abb. 4) und das „MICRO-Verfahren“ (Chit-
wood-Klemme zur Aortenokklusion) gelten
als gleichwertig[8, 9].
Ergebnisse und Nachsorge ________________
In den vergangenen Jahren stieg die Zahl der
MK-Rekonstruktionen in unserer Klinik paral-
lel zur Gesamtzahl der MK-chirurgischen
Eingriffe deutlich an. Sie liegt inzwischen bei
80 % der jährlich 110 bis 120 durchgeführten
MK-Operationen. Die häufigsten Rekonstruk-
tionsverfahren sind die „quadranguläre Resek-
tion“, der „Sehnenfadenersatz“, das „Downsi-
zing“ und die „Kommissurenplastik“. Bei etwa
85 % der Patienten ist zusätzlich eine Tricuspi-
dalklappen-Rekonstruktion, Ablation oder
koronare Bypassoperation notwendig. Das
Durchschnittsalter der MK-Patienten beträgt
derzeit 72 Jahre, der Anteil weiblicher Patien-
ten überwiegt. Meist bestehen bereits ein
klinisches Stadium III–IV und eine einge-
schränkte LV-Funktion. Der Anteil minimal-
invasiv durchgeführter Eingriffe liegt derzeit
bei 5–10 %. Die Operationszeit beträgt etwas
über drei Stunden, nach acht bis neun Tagen
ist meist schon die Entlassung zur weiteren
Rehabilitation möglich. Die perioperative
Letalität beträgt 1,8 % (2001–2005), weitere
Komplikationen (Wundinfektion, Schlaganfall,
Pneumonie) liegen unter 2 %. Die überwie-
gende Zahl der Patienten (mittleres Follow-up
zwei Jahre) ist schon kurz nach der Operation
wieder gut belastbar und beschwerdefrei.
Insbesondere bei präoperativ schwer einge-
schränkter LV-Funktion zeigt sich nach kombi-
niertem „Downsizing“ und Bypassoperation
ein signifikantes „reverse remodeling“ [5]. Nur
zwei Patienten (< 1 %) mussten bislang reope-
riert werden (2001–2005). Das postoperative
Antikoagulationsschema sieht bei stabilem
Sinusrhythmus und guter LV-Funktion eine
Marcumargabe für maximal drei Monate vor.
Bei Risikopatienten kann der INR-Level etwas
H E R Z C H I R U R G I E __________________________________________________________________________________________________
Abb. 3: Monopolare (links) und bipolare (Mitte) RF-Ablation; Rekonstruktion der Tricuspidalklappe (rechts)
71
höher liegen oder eine zusätzliche Gabe von
ASS erfolgen. Eine Dauerantikoagulation wird
nur in Einzelfällen durchgeführt[10].
Fazit __________________________________
MK-Rekonstruktionen sind vor allem bei
degenerativen, chronisch ischämischen und
CMP-bedingten MK-Erkrankungen in fast
allen Fällen möglich und sowohl minimal-
invasiv als auch konventionell sicher durch-
führbar. Die konsequente Behandlung von
begleitender TI, permanentem VHF und koro-
narer Herzkrankheit ist bei vielen Patienten
ein notwendiger Teil der herzchirurgischen
Maßnahmen. Verlässliche Rekonstruktions-
methoden haben zu einer Minimierung des
operativen Risikos und verbesserten indivi-
duellen Langzeitergebnissen bei schweren
MK-Fehlern geführt.
L I T E R A T U R
[1] Otto C. Evaluation and management of chronic mitralregurgitation. N Engl J Med 2001(6);345;10:740-46.
[2] Kalmar P, Irrgang E. Cardiac surgery in Germany during2003: A report by the German Society for Thoracic and Cardio-vascular Surgery. Thorac Cardiovasc Surg 2004; 52: 312-17.
[3] Carpentier A. Cardiac valve surgery – the ”French correction.”J Thorac cardiovasc Surg 1983;86:323-37.
[4] Carpentier A, Chauvaud S, Fabiani JN, DeLoche A et al.Reconstructive surgery of mitral valve incompetence. Ten-yearappraisal. J Thorac Cardiovasc Surg 1980; 79:338-48.
[5] Geidel S, Ostermeyer J, Lass M, Betzold M, Duong A, JensenF, Boczor S, Kuck, KH. Three years experience with monopolarand bipolar radiofrequency ablation surgery in patients withpermanent atrial fibrillation. Eur J Cardiothorac Surg 2005;27:243-249.
[6] Chauvaud S, Berrebi A, Carpentier A et al. Long-term(29 years) results of reconstructive surgery in rheumatic mitralvalve insufficiency. Circulation 2001 (18); 104(12 Suppl 1): I12-5.
[7] Geidel S, Lass M, Schneider C, Groth G, Boczor S, Kuck KH,Ostermeyer J. Downsizing of the mitral valve and coronary re-vascularization in severe ischemic mitral regurgitation results inreverse left ventricular and left atrial remodeling. Eur J Cardio-thorac Surg 2005;27:1011-16.
[8] Casselman FP, Van Slycke S, Wellens F et al. Mitral valvesurgery can routinely be performed endoscopically. Circulation2003; 1008[suppl II]:II-48-II-54.
[9] Chitwood WR, Elbeery JR, Moran F et al. Minimally invasivemitral valve repair using transthoracic aortic occlusion. AnnThorac Surg 1997;63:1477-1479.
[10] Bonow R, Carabello B, DeLeon A et al. ACC/AHA guide-lines for management of patients with valvular heart disease.Circulation 1998;98:1949-84.
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Abb. 4: Minimal-invasives Verfahren:Zugang und Rekonstruktion der MK bei posteriorem Segelprolaps
K O N T A K T
Oberarzt Dr. Stephan Geidel Ltd. Oberarzt PD Dr. Michael LaßChefarzt Prof. Dr. Jörg Ostermeyer
Abteilung für HerzchirurgieAllgemeines Krankenhaus St. GeorgLohmühlenstraße 520099 Hamburg
Tel.: (0 40) 18 18 - 85 41 50 / 41 51(Sekretariat der Herzchirurgie)
Tel.: (0 40) 18 18 - 85 22 61(Herzchirurgische Normalstation)
Tel.: (0 40) 18 18 - 85 22 62(Herzchirurgische Intensivstation)
Tel.: (0 40) 18 18 - 85 22 85 (Privatstation)
Fax: (0 40) 18 18 - 85 41 84
E-Mail: [email protected]@ak-stgeorg.lbk-hh.de
72
D r . H a n s - P e t e r U n g e r , M a r k u s P r e i t e r
Die „Integrierte Versorgung
Depression“ soll durch enge
Zusammenarbeit zwischen
Hausarzt, Facharzt und Klinik
die Akutbehandlung depres-
siver Patienten schneller und effizienter gestal-
ten, die Dauer der Arbeitsunfähigkeit reduzie-
ren sowie stationäre Aufenthalte vermeiden
oder möglichst kurz halten.
Am 1. Mai 2005 schlossen die DAK und die
LBK Hamburg GmbH mit dem „Hausarztkreis
Harburg und Süderelbe e. V.“ sowie nieder-
gelassenen Fachärzten für Psychiatrie und
Nervenheilkunde einen bundesweit einmali-
gen Vertrag zur Versorgung von Patienten mit
Depressionen. Inzwischen hat sich auch die
Hamburg Münchener Krankenkasse dem Pro-
jekt angeschlossen, weitere Kassen zeigen
hohes Interesse. Grundlage der Kooperation
sind der § 140 SGB V und das Rahmenkon-
zept „Integrierte Versorgung Depression“ der
Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psy-
chotherapie und Nervenheilkunde. (Nerven-
arzt 2005, 76/1, S. 104–121)
Wie arbeitet die
„Integrierte Versorgung Depression“? ______
Die depressiven Störungen sind kein homo-
genes Krankheitsbild, die Behandlung richtet
sich vielmehr nach Schweregrad und Lebens-
umständen der Betroffenen. Innerhalb der
„Integrierten Versorgung Depression“ stehen
deshalb fünf gestufte Behandlungsmodule zur
Verfügung, die sich ergänzen und miteinan-
der kombiniert werden können. Dabei soll
die für den Genesungsprozess wichtige thera-
peutische Kontinuität stets aufrechterhalten
werden.
Das gestaffelte Modulsystem
(„Harburger Depressionsmodule“) ________
Die fünf Harburger Depressionsmodule sind
so aufeinander abgestimmt, dass sie sich am
Schweregrad der Erkrankung wie auch an den
individuellen Bedürfnissen der Patienten aus-
richten.
1. Modul: haus- und fachärztliche Versorgung
Die meisten depressiven Menschen wenden
sich erfahrungsgemäß zunächst an ihren Haus-
arzt, dem eine wichtige Rolle als Behandler
und „Lotse“ zukommt. Patienten mit leichter
bis mittelschwerer und unkomplizierter De-
pression wollen und sollen vorrangig von
ihrem Hausarzt behandelt werden. Nach
Behandlungseinleitung erfolgt mindestens alle
zwei Wochen ein Monitoring in der Akutphase
der Depressionsbehandlung. Grundlage für
die Behandlung sind abgestimmte Diagnose-
und Therapieempfehlungen. Das klinische
„Kompetenzzentrum Depression“ des AK Har-
burg steht für kurzfristige Beratungen zur Ver-
fügung. Der Facharzt behandelt ambulant
nach Überweisung mit garantierter Termin-
vergabe innerhalb von 14 Tagen, insbesondere
Patienten mit schweren und solchen Depres-
sionen, deren Behandlung z. B. durch Komor-
bidität mit anderen psychischen Erkrankungen,
chronischen Verlauf oder Complianceproble-
men erschwert ist.
2. Modul:
hochfrequente ambulante Komplexleistung
Dieses Angebot kann parallel zur haus- oder
fachärztlichen Einzeltherapie ambulant in der
Klinik an fünf Tagen in der Woche genutzt
werden. Das Behandlungsprogramm besteht
aus Gruppenpsychotherapie, Psychoedukation
sowie Yoga- und Körpertherapie jeweils andert-
halb Stunden vormittags über vier bis acht
Wochen. Eine sozial- und arbeitsrechtliche
Beratung ist jederzeit möglich. Die Gruppen-
therapiesitzungen orientieren sich an evidenz-
basierten Behandlungsstrategien der Interper-
sonellen Psychotherapie. Das Angebot richtet
D
Depressiv –
P S Y C H I A T R I E __________________________________________________________________________________________________________
Depressive Erkrankungen werden noch
immer zu spät diagnostiziert und unzu-
reichend behandelt. Gleichzeitig ist die
Depression mit einer Prävalenz von fünf
Prozent und einem Lebenszeitrisiko von
15 bis 20 Prozent eine relativ häufige
Krankheit, deren Verlauf durch rasches und
konsequentes therapeutisches Handeln gut
zu beeinflussen ist.
73
sich vorrangig an Patienten mit mittelschwerer
bis schwerer depressiver Symptomatik, die
aufgrund des Ausprägungsgrades der Erkran-
kung arbeitsunfähig sind und denen der Erhalt
der Tagesstruktur schwer fällt. Das grundsätz-
lich vormittägliche Angebot kann auch von
Müttern mit schulpflichtigen oder im Kinder-
garten betreuten Kindern genutzt werden.
3. Modul: stationäre Behandlung
Indikationen für eine stationäre Behandlung
sind akute Suizidalität, deutliche psychotische
Symptomatik, Therapieresistenz sowie Schwe-
re der Erkrankung. Die stationäre Therapie fin-
det auf Grundlage eines eigens entwickelten
geplanten Behandlungsablaufs statt. Dieser
leitlinienorientierte klinische Pfad stellt best-
mögliche Medikation und raschen psychothe-
rapeutischen Therapiebeginn sowie stützende
psychosoziale Begleitung sicher. Zur Verkür-
zung des stationären Aufenthaltes lässt sich
das Gruppenprogramm unabhängig von der
„Unterbringung im Bett“ an fünf Tagen der
Woche teilstationär auf Station und/oder
ambulant fortsetzen.
– und dann?4. Modul: tagesklinische Behandlung
Dieses Modul bietet zwei tagesklinische
Behandlungsmöglichkeiten an, die auf die
altersabhängigen Bedürfnisse der Patienten
ausgerichtet sind:
� a) Tagesklinik für Psychotherapie und
Sozialpsychiatrie
Dieses Angebot der eigenständigen Tages-
klinik richtet sich vorrangig an Patienten mit
Depressionen und Komorbidität, insbesondere
mit so genannten Ich-strukturellen Störungen.
Das therapeutische Angebot findet wochen-
tags über jeweils sechs Stunden statt und
dauert in der Regel mehrere Wochen, wobei
komplexe und womöglich festgefahrene
innerpsychische Prozesse im Zentrum der
Behandlung stehen.
� b) Tagesklinik für Ältere
Ein Angebot speziell für Patienten mit Depres-
sion ab dem 55. bis 60. Lebensjahr, bei denen
altersbedingte Veränderungen z. B. zum Ver-
lust der stützenden Tagesstruktur geführt ha-
ben und die eingetretene soziale Isolierung so
depressionsauslösend bzw. -unterhaltend ist,
dass eine ambulante Behandlung nicht aus-
reicht. Eine stationäre Behandlung, die die
Patienten aus ihrer gewohnten und Sicherheit
versprechenden Umgebung herauslöst, kann
so verkürzt und meist ganz verhindert werden.
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
5. Modul: Teilremission
Patienten mit Teilremission oder chronisch
rezidivierendem Verlauf können weiterfüh-
rend über weitere sechs bis zwölf Monate
wöchentlich an einer ambulanten Depres-
sionsgruppe teilnehmen, die sich an einem
kognitiven Gruppentherapieprogramm orien-
tiert. Die Termine sind so gelegt, dass sie von
Patienten auch nach Wiederaufnahme der
Berufstätigkeit in den Abendstunden wahr-
genommen werden können.
Überblick ______________________________
Die Harburger Depressionsmodule des Pro-
jektes „Integrierte Versorgung Depression“
erlauben eine hochfrequente Behandlung in
der Akutphase der Depression, so schnell und
so ambulant wie möglich. Dies verkürzt die
Dauer des depressiven Leidens, hilft Chronifi-
zierung zu verhindern und die Dauer der
Arbeitsunfähigkeit und des sozialen Kontakt-
verlustes zu reduzieren. Auch eine Verbesse-
rung der teilremittierten oder chronischen
Verläufe soll durch die gestufte stationäre/
teilstationäre/ambulante Behandlung mit
größtmöglicher Kontinuität der Behandler
gewährleistet werden. Alle Behandlungen im
klinischen Kompetenzzentrum erfolgen auf
Grundlage geplanter Behandlungsabläufe, so
dass Therapieentscheidungen immer mög-
Die „Integrierte Versorgung Depression“ geht neue Wege
74
L A B O R A T O R I U M S M E D I Z I N _____________________________
K O N T A K T
Dr. Hans-Peter Unger, Leitender ArztMarkus Preiter, Oberarzt derDepressionsstationen
Abteilung für Psychiatrie und PsychotherapieAllgemeines Krankenhaus Harburg Eißendorfer Pferdeweg 5221075 Hamburg
E-Mail:[email protected]@ak-harburg.lbk-hh.de
Kompetenzzentrum Depression AK Harburg Tel.: (0 40) 18 18 - 86 32 43Fax: (0 40) 18 18 - 86 30 90
lichst schnell und rational getroffen werden
können, ohne den Einzelfall aus den Augen
zu verlieren. Gemeinsame Fort- und Weiter-
bildungen sowie Qualitätszirkel verbessern
den Diagnose- und Therapiestandard zwi-
schen Hausärzten, Fachärzten und der Klinik.
Informationsveranstaltungen für Patienten,
Angehörige und die Selbsthilfebewegung,
welche schon seit einigen Jahren im Netz-
werk des „Harburger Bündnisses gegen
Depression“ inhaltlich gebündelt werden,
schaffen eine breite Plattform zur Information
und Aufklärung über die Krankheit. Als gefürchtete Komplikation
einer Antibiotikatherapie
kann durch Toxine von
Clostridium difficile eine
pseudomembranöse Kolitis
auftreten. C. difficile ist ein grampositives,
sporenbildendes Stäbchen, das erstmals
1935 aus dem Darm gesunder Kinder isoliert
wurde. Seine Bedeutung als Verursacher der
pseudomembranösen Kolitis wurde 1978
erkannt. Die verschiedenen Stämme unter-
scheiden sich durch ihre Virulenz: 75 % der
Stämme produzieren Toxine. Das Spektrum
der C. difficile-Infektion reicht vom asympto-
matischen Träger bis zur schweren Kolitis mit
toxischem Megacolon.
C. difficile ist inzwischen der am häufigsten
identifizierte Erreger einer Antibiotika-assozi-
ierten Diarrhö. Jedes Antibiotikum kann eine
C. difficile-assoziierte Diarrhö (CDAD) indu-
zieren. Besonders häufig sind Cephalosporine
Auslöser einer CDAD. Die Symptome treten
in der Regel drei bis zehn Tage nach Beginn
der Antibiotikatherapie auf, in Einzelfällen
erst drei Wochen nach der Antibiotikathera-
pie. Bis zu fünf Prozent der gesunden Erwach-
senen sind mit C. difficile kolonisiert. Nach
stationärer Aufnahme können bis zu 25 %
der Patienten kolonisiert sein. Sie bilden das
Reservoir für C. difficile im Krankenhaus.
Nach der Therapie der CDAD werden die
Erreger noch drei bis sechs Wochen ausge-
schieden.
C. difficile ist hoch kontagiös. Im Tiermodell
genügen zwei Bakterien zum Auslösen einer
Infektion. Erkrankte Patienten scheiden große
Erregermengen im Stuhl aus (107 bis 109 Kei-
me pro Gramm Stuhl). Auf kontaminierten
Flächen und Gegenständen im Patientenzim-
mer kann C. difficile nachgewiesen werden.
Im Gegensatz zu lebensmittelbedingten oder
viralen Gastroenteritiden, die sich schnell,
gelegentlich auch explosionsartig ausbreiten
und daher nicht zu übersehen sind, entwi-
ckeln sich nosokomiale C. difficile-Infektio-
nen als so genannte Tardiv-Epidemien schlei-
chend über Wochen bis Monate und entgehen
so leicht der Aufmerksamkeit.
Von besonderer Bedeutung bei der Übertra-
gung der Bakterien sind die Hände des Perso-
nals. Konsequente Händehygiene, das Tragen
D r . S u s a n n e H u g g e t t
Bei der Behandlung bakterieller
Infektionserkrankungen retten Anti-
biotika oft Leben. Zu den bekannten
Nebenwirkungen einer Antibiotika-
therapie gehören Durchfälle.
Sie können verschiedene Ursachen
haben.
A
C. difficile-Toxin-Nachweis: qlinks positiv, rechts negativ
75
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
von Handschuhen, eine sorgfältige Scheuer-
wischdesinfektion, eine eigene Toilette des
Patienten und die Information des Patienten
über die Übertragungswege sind beste Vor-
aussetzungen, die Infektionskette zu unterbre-
chen.
Risikofaktoren für die Entwicklung einer CDAD
sind, abgesehen von der Antibiotiketherapie,
Alter über 60 Jahre, schwere Begleiterkran-
kungen oder z. B. Eingriffe am Gastrointesti-
naltrakt, Ernährung durch eine Sonde, Stuhl-
inkontinenz. Im Einzelfall kann eine CDAD
auch bei einem jungen Patienten ohne Vorer-
krankungen auftreten und schwer verlaufen.
In einer Pilotstudie untersuchten wir, welche
Antibiotika(-kombinationen) eine CDAD ver-
ursachen und ob ein Risikoprofil für CDAD
zu identifizieren ist. Im 4. Quartal 2004 wur-
den alle in der Mikrobiologie von MEDILYS
am Standort AK Harburg diagnostizierten
C. difficile-Nachweise anhand eines umfang-
reichen Fragebogens klinisch nachverfolgt.
Neben demographischen Daten, Diagnosen
und Komorbiditäten wurden die medikamen-
töse Behandlung, insbesondere die vorange-
gangene Antibiotikatherapie, die Details zur
Medikation im Krankenhaus und die Entwick-
lung der Diarrhö erfasst. Insgesamt wurde
C. difficile bei 35 Patienten nachgewiesen.
Die Isolate stammten aus fünf Krankenhäu-
sern. Alle CDAD-Fälle waren mit Antibiotika
vorbehandelt. Bei zwölf Patienten gab es eine
Antibiotika-Monotherapie in der Vorgeschich-
te, bei 23 Patienten eine Antibiotikakombina-
tions- bzw. -mehrfachtherapie.
Obwohl unser Kollektiv in dieser Pilotstudie
relativ klein war, ist auch hier die überragen-
de Bedeutung der Cephalosporine in der Anti-
biotikatherapie der aktuellen Infektion festzu-
stellen (23 von 35 Patienten mit CDAD). Die
CDAD ist eine nicht zu unterschätzende Kom-
plikation einer Antibiotikatherapie. Sie hat mit
der Verschlechterung des Zustands des Patien-
ten, einem verlängerten Krankenhausaufent-
halt, notwendiger zusätzlicher Diagnostik und
Therapie große sozio-ökonomische Bedeu-
tung. Die strenge Indikation für Antibiotika-
gaben, die Auswahl des Präparates, die
Dosierung, die Dauer einer Antibiotikathera-
pie sowie konsequente Hygienemaßnahmen
können das Auftreten einer CDAD günstig
beeinflussen. Unsere Pilotstudie hat die Sensi-
bilität gegenüber der Relevanz der CDAD
erhöht. In weiteren Studien werden wir uns
mit zusätzlichen Aspekten dieser Infektion
beschäftigen.
L I T E R A T U R
1. Ackermann G: Clostridium difficile - Aktueller Stand, Teil I:Epidemiologie, Pathogenese, Diagnostik, Therapie, Immunologieund Prophylaxe. Mikrobiologe 2004, 14:123-129
2. Musher D et al: Relatively Poor Outcome after Treatment ofClostridium difficile Colitis with Metronidazol. CID 2005;40:1586-90
3. Muto C et al: A Large Outbreak of Clostridium difficile – Asso-ciated Disease with an Unexpected Proportion of Deaths andColectomies at a Teaching Hospital Following Increased Fluoro-quinolone Use. Infect Control Hosp Epidemiol 2005; 26:273-280
4. Widmer A et al: Clostridium difficile: Epidemiologie und prä-ventive Maßnahmen. Swiss-Noso Band 2, Nummer 3, Oktober1995, www.hospvd.ch/swiss-noso/d23a2.htm
Antibiotika-assoziierteDiarrhöClostridium difficile – Bedeutung, Nachweis und Klinik
K O N T A K T
Dr. med. Susanne HuggettKompetenzfeldleiterin Hygiene
MEDILYS, Institut für Labormedizin,Mikrobiologie und Krankenhaushygienec/o AK Altona, Stiegkamp 3, 22763 Hamburg
Tel.: (0 40) 18 18 - 81 59 10Fax: (0 40) 18 18 - 81 47 20E-Mail: [email protected]
e C. difficile-Wachstumauf C. difficile-Selektiv-nährboden
Antibiotika, die einer qC. difficile-Infektion
vorausgingen.
76
Spezialisierung versus Ortsnähe____________
Das Spektrum, der „Formen-
kreis“ der Borderline-Störun-
gen (Dulz u. Schneider 1995)
ist so groß, dass keinesfalls
davon ausgegangen werden
kann, dass es „das eine“ Borderline-Behand-
lungskonzept gibt. Wo dies behauptet wird,
geht es um Pfründe, aber nicht um Patienten.
Als wir bis Ende 1999 noch über zwei unter-
schiedlich konzipierte Borderline-Stationen
verfügten, machten wir regelhaft die Erfah-
rung, dass die einen Patienten auf jener Bor-
derline-Station für die nicht ganz so schweren
Störungen nicht, hingegen auf der anderen
aber ganz ausgezeichnet profitieren konnten
(und umgekehrt). Und es ist absehbar, dass es
in einigen Jahren unterschiedliche Behand-
lungskonzepte für die unterschiedlichen Per-
sönlichkeitsstörungen geben wird; eine Bor-
derline-Persönlichkeitsstörung wird dann
anders zu behandeln sein als eine schizoide
Persönlichkeitsstörung. Jedes andere Vorgehen
wäre dann ein schwerer Behandlungsfehler –
aus Sicht der Patienten und aus Sicht der
Juristen. Und es ignorierte den gesellschaft-
lichen Auftrag hinsichtlich der therapeuti-
schen Versorgung der Bevölkerung.
Politiker und Psychiatrieplaner gehen immer
noch davon aus, dass Forderungen der Psy-
chiatrie-Enquete (Deutscher Bundestag 1975)
unverändert Gültigkeit haben, ohne den Inhalt
der Enquete ausreichend zu kennen. Damit
wird der wissenschaftliche Fortschritt in unse-
rer Disziplin gründlich ignoriert: Wir verfügen
mittlerweile über eine Vielzahl spezifischer
Behandlungstechniken – vergleichbar der Ent-
wicklung in der somatischen Medizin, für die
immer neue Subspezialisierungen erforderlich
und auch offiziell anerkannt wurden. Ich als
Spezialist für Persönlichkeitsstörungen bin nicht
in der Lage, selbst in meinem Spezialgebiet
alle dazugehörigen Techniken zu beherrschen.
Jedenfalls auf Persönlichkeitsstörungen bezogen
lässt sich sagen: Ohne Spezialisierung ist eine
Anwendung der jetzt bereits bekannten Tech-
niken, deren Zahl künftig noch rascher zuneh-
men wird, unmöglich. Wenn Teams von Bor-
derline-Spezialstationen Borderline-Arbeit für
weniger schwierig halten als nicht-speziali-
sierte Kollegen, die zudem ihre Borderline-
Therapie im Vergleich zur Schizophrenie-Be-
handlung mehrheitlich als besonders schlecht
einschätzen (Daten bei Dulz et al. 1998),
wenn also offenkundig etwas nicht besonders
gut „funktioniert“: Was liegt da näher als das
Beschreiten anderer Wege? Und das kann –
außer der systematischen Nichtbehandlung
von Borderline-Patienten – dann ja wohl nur
die systematische, spezifische Borderline-The-
rapie sein.
Bei Planungen auf politischer Ebene – offiziell
basierend auf der (hinsichtlich der Berück-
sichtigung mittlerweile entwickelter Behand-
lungstechniken [1] zwangsläufig antiquarischen,
aber hinsichtlich übergeordneter Aspekte
immer noch vorausschauenden) Psychiatrie-
Enquete – wird weiterhin primär davon ausge-
gangen, dass zur Herstellung einer größeren
Ortsnähe sektorisiert werden muss. Speziali-
sierungen innerhalb zu kleiner Kliniken sind
jedoch nicht oder fast nicht möglich, mit der
Folge, dass spezielle Therapiemethoden nicht
oder nur unzulänglich durchgeführt werden
können; dies steht eindeutig im Widerspruch
zur Psychiatrie-Enquete. Die Ortsnähe wird
also um den Preis der Nichtanwendung mo-
derner Therapiemethoden hergestellt. Wenn
Sie die Wahl hätten zwischen einer unspezia-
lisierten Klinik nebenan und einer ferneren
Klinik, in der modernste spezielle Behand-
lungsverfahren angewendet werden: Welche
Klinik würden Sie für sich oder Ihr Kind wäh-
len, um eine schwere Erkrankung behandeln
zu lassen? Persönlichkeitsstörungen sind sehr
schwere Erkrankungen.
Von der Notwendigkeit der Spezialisierung
BeispielsweiseBorderline-Störungen
P S Y C H I A T R I E _________________________________________________________________________________________________________
D r . B i r g e r D u l z
Teil II
D
77
Folgen der Nichtbehandlung von
Borderline-Patienten ____________________
Nicht alle Borderline-Patienten sind therapie-
fähig, denn Psychotherapie erfordert eine
gewisse psychische Stabilität, zumal die rele-
vanteste Nebenwirkung einer Psychotherapie
der Suizid des Patienten ist. Bei den meisten
Borderline-Patienten hingegen wäre eine spe-
zifische Therapie erfolgreich. Wenn sie jedoch
keine suffiziente Behandlung erfahren, sind
Folgen auf diversen Ebenen zu erwarten:
� Traumatisierungsperpetuierung: Rund 50 %
der Opfer von Realtraumatisierungen werden
später ihrerseits zum Täter (Dulz u. Nadolny
1998). Allein die Therapie der Opfer, bevor
diese zum Täter werden, kann als wirksame
Prävention angesehen werden. Andernfalls ist
eine Zunahme intrafamiliärer Traumatisierun-
gen zu erwarten (Stone 2000).
� Zahlreiche insuffiziente Therapien bei
einem Patienten verhindern lebenslang not-
wendige ambulante und stationäre Behand-
lungen nicht und sind somit kostenintensiver
als eine umfassende, suffiziente Borderline-
Therapie. Spezifische Psychotherapie ist nach-
weislich einem „treatment as usual“ überlegen
und somit – wenn über den Tellerrand eines
Jahresbudgets einmal geblickt wird – ein Weg
auch für Krankenkassen, im Gesundheits-
wesen zu sparen.
� Borderline-Patienten verursachen hohe
volkswirtschaftliche Kosten: durch Drogen-
beschaffungskriminalität, Sachbeschädigung,
Fehlzeiten am Arbeitsplatz, Ausgaben für Poli-
zei aufgrund gewaltbereiter „Borderline-Grup-
pierungen“ usw. Eine suffiziente Behandlung
reduzierte diese Ausgaben (und führte zudem
zu einer Verbesserung der Atmosphäre in
„diesem unserem Lande“).
Jeder Mensch – und das geht bei gesundheits-
politischen Diskussionen angesichts des alles
dominierenden Sparzwanges oft unter – hat
trotz aller Sparmaßnahmen immer noch das
gesetzlich verankerte Recht, nach den Regeln
der Kunst behandelt zu werden. Diese finden
sich in den Leitlinien. Und deren Vorgaben
lassen sich am ehesten in spezialisierten The-
rapieeinheiten umsetzen. Ein Psychiater kann
eben doch nicht alle Störungsbilder gleich gut
behandeln.
Teil I dieses Artikels erschien in Medtropole
02 (Juli 05) auf den Seiten 44–46.
[1] In der Psychiatrie-Enquete wird davon ausgegangen, dassBorderline-Patienten in psychotherapeutisch/psychosomatischen(d.h. nicht-psychiatrischen) Abteilungen behandelt werden undTherapieformen „vor allem averbaler und halb-verbaler Art“(Deutscher Bundestag 1975, S. 303) und insbesondere einer„Kombination mehrerer Psychotherapieformen“ (a.a.O., S. 307)bedürfen, wobei spezifische Techniken nicht erwähnt werden(die damals ja nicht bekannt waren). Empfohlen werden (a.a.O.,S. 308) entsprechende Kliniken mit bis zu 50 Betten, „da sie alsSpezialkliniken besonderer ausgesuchter Krankheitsbilder dienen.“
Die derzeitigen Entwicklungen auf politischer Ebene (psychiatri-sche Mikroabteilungen) ignorieren die Empfehlungen der Psychi-atrie-Enquete in Form einer übertriebenen Umsetzung. Denn inder Enquete (Deutscher Bundestag 1975, S. 216) heißt es: „AlsRichtgröße (Anm.: für die Bettenkapazität psychiatrischer Abtei-lungen) empfiehlt die Sachverständigen-Kommission rund 200Betten, um in der Regel eine ausreichende Differenzierung imstationären Bereich ... und für Subspezialitäten zu gewährleisten.“
L I T E R A T U R
Dammann G, Clarkin JF, Kächele H (2000). Psychotherapiefor-schung und Borderline-Störung: Resultate und Probleme. In:Kernberg OF, Dulz B, Sachsse U (Hrsg) Handbuch der Border-line-Störungen. Stuttgart, New York: Schattauer; 701-30.
Dulz B, Gümmer S, Hoffmann SO, Sachsse U (1998). Zumaktuellen Stand der Versorgung von Borderline-Patienten: Ergeb-nisse einer bundesweiten Umfrage. Persönlichkeitsstörungen 2:201-8.
Dulz B, Nadolny A (1998). Opfer als Täter – Ein Dilemma desTherapeuten. Persönlichkeitsstörungen 2: 36-42.
Dulz B, Schneider A (1995). Borderline-Störungen – Theorie undTherapie. Stuttgart, New York: Schattauer.
Gunderson JG (1985). Diagnostisches Interview für das Border-linesyndrom. Weinheim: Beltz.
Kernberg OF, Dulz B, Sachsse U (Hrsg) (2000). Handbuch derBorderline-Störungen. Stuttgart, New York: Schattauer.
Leitlinien Persönlichkeitsstörungen (2002). Konsensuskonferenzim Auftrag der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesell-schaften (AWMF). Stuttgart, New York: Schattauer.
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
K O N T A K T
Dr. Birger Dulz
Klinikum Nord / OchsenzollLangenhorner Chaussee 56022419 Hamburg
Tel.: (0 40) 18 18 - 87 23 28Fax: (0 40) 18 18 - 87 28 11E-Mail: [email protected]
Konzept siehe Internetseitender LBK Hamburg GmbH:www.klinikum-nord.lbk-hh.de/html/fachabt/psych4/borderline1.php
78
N E U R O L O G I E ____________________________________________________________________________________________________
Die „Zeitbombe“ TIA ist erst entschärft, wenn
eine Emboliequelle an Herz und Gefäßen
ausgeschlossen ist. Notwendig sind qualifi-
zierte extra- und intrakranielle Gefäßsonogra-
phie, Echokardiographie sowie kardiales
Monitoring zum Ausschluss eines intermittie-
renden Vorhofflimmerns. Oft besteht eine
Indikation zur transösophagealen Echokardio-
graphie. Eine Schnittbilduntersuchung mit CT
oder MRT ist in jedem Fall erforderlich, auch
zum Ausschluss einer Blutung oder einer
nicht gefäßbedingten Ursache der Symptome.
Die internistische Untersuchung einschließ-
lich EKG und Labordiagnostik soll unter ande-
rem Stoffwechsel- und Blutdruckentgleisun-
gen oder Zeichen einer Vaskulitis aufdecken.
Die TIA gibt uns die Chance, dem drohenden
Schlaganfall gezielt vorzubeugen. Dazu wur-
de am AK Wandsbek ein Kurzzeit-Diagnostik-
Programm für Patienten mit TIA eingerichtet,
das die neurologische, internistisch-kardiolo-
gische und radiologische Diagnostik inner-
halb von 21/2 Tagen komplett abwickelt (bei
TEE-Indikation ein Tag zusätzlich). Danach
wird über die Therapie entschieden, die in
den meisten Fällen ambulant erfolgen kann.
Patienten mit TIA können ohne Voranmeldung
jederzeit in das Diagnostik-Programm aufge-
nommen werden.
Die Behandlung des Schlag-
anfalls ruht auf zwei Säulen:
Maßnahmen zur Akutthera-
pie (z. B. Fibrinolyse) und
Maßnahmen zur Sekundär-
prävention. Da die Ergebnisse der Akutthera-
pie bei bereits eingetretenem Schlaganfall
insgesamt unbefriedigend sind, hat die Sekun-
därprävention erhebliche Bedeutung. Patien-
ten profitieren von einer Sekundärprävention
umso mehr, je geringer die Ausfälle durch das
erste Ereignis sind – am meisten bei der tran-
sitorischen ischämischen Attacke (TIA) mit
vollständiger Rückbildung der Defizite. In bis
zu 30 Prozent kündigt sich ein Schlaganfall
durch eine TIA an [1]. Gezielte Sekundärprä-
vention ermöglicht es dann, den drohenden
Insult abzuwenden.
Aktuelle Untersuchungen über den Spontan-
verlauf bei Patienten mit TIA zeigen, dass das
Zeitfenster für die Schlaganfallprävention sehr
kurz ist. Insgesamt erleiden zwölf Prozent der
TIA-Patienten innerhalb von 30 Tagen einen
Schlaganfall [2]. In der Hälfte dieser Fälle tritt
der Insult aber bereits innerhalb von zwei
Tagen auf [2/3]. Damit reichen die früheren
Empfehlungen des Stroke Council der Ameri-
can Heart Association, wonach die Diagnos-
tik innerhalb einer Woche nach der TIA abge-
schlossen sein sollte [4], nicht mehr aus: Die
TIA ist ein Notfall, der sofortige Diagnostik
erfordert.
Notfall TIA
P D D r . C h r i s t i a n A r n i n g
K O N T A K T
PD Dr. Christian Arning Leitender Arzt der Abteilung für Neurologie
Allgemeines Krankenhaus WandsbekAlphonsstraße 14, 22043 HamburgTel.: (0 40) 18 18 - 83 14 14Fax: (0 40) 18 18 - 83 16 31
E-Mail: [email protected]
Kurzzeit-Diagnostik-Programm „TIA“im AK Wandsbek
Patientenaufnahme jederzeit ohneVoranmeldung:Medizinische Aufnahmestation 10B
Tel.: (0 40) 18 18 - 83 33 98
D
L I T E R A T U R
1. Hankey GJ, Warlow CP. Treatment and secondary preventionof stroke. Lancet 1999;354:1457-1463
2. Rothwell PM, Warlow CP. Timing of TIAs preceding stroke:Time window for prevention is very short. Neurology2005;64:817-820
3. Johnston SC et al. Short-term prognosis after emergency-department diagnosis of TIA. JAMA 2000;284:2901-2906
4. Wolf PA et al. A statement for healthcare professionals fromthe Stroke Council of the American Heart Association. Stroke1999;30:1991-1994
Flottierender Thrombus an der A. carotis beiPatient mit TIA. Die Emboliequelle wurde sofortin Lokalanästhesie entfernt (Dr. Breuer, Abt.Gefäßchirurgie, AK Wandsbek).
personalia
79
Prof. Dr. Andreas Gross Prof. Dr. Frank ArnoldFlachskampf
Neuer Chefarzt der Kardiologie
im AK Harburg __________________________
Zum 1. 12. 2005 tritt Prof. Dr. Frank Arnold
Flachskampf (48) die Nachfolge von Prof. Dr.
Tiberius Pop in der I. Medizinischen Abteilung
des AK Harburg an. Flachskampf wurde in
Lissabon geboren, ist verheiratet und hat drei
Kinder. Er studierte an der Rheinischen-Fried-
rich-Wilhelms-Universität Bonn und absol-
vierte seine Weiterbildung zum Facharzt für
Innere Medizin an der RWTH Aachen. Nach
einem Studienaufenthalt als Ausbildungs-
stipendiat der Deutschen Forschungsgemein-
schaft am Echokardiographischen Labor des
Massachusetts General Hospital der Harvard
University (Boston, MA) unter Prof. Arthur E.
Weyman erwarb Flachskampf 1992 die Teil-
gebietsbezeichnung Kardiologie. Nach seiner
Habilitation an der RWTH Aachen arbeitete
Flachskampf in der Kardiologie der Cleveland
Clinic Foundation unter Prof. Eric J. Topol
sowie als Oberarzt und seit 2001 als Leiten-
der Oberarzt der Medizinischen Klinik II an
der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-
Nürnberg. 2003 berief ihn die Universität
zum außerplanmäßigen Professor für Innere
Medizin. Professor Flachskampf ist aktives
Mitglied zahlreicher medizinischer Fach-
gesellschaften im In- und Ausland, Autor
mehrerer Lehrbücher zur Echokardiographie
sowie Mitherausgeber des European Journal
of Echocardiography und wissenschaftlicher
Beirat des Kompetenznetzes Angeborene
Herzfehler.
I. Medizinische Abteilung (Kardiologie)
des AK Harburg
Eißendorfer Pferdeweg 52
21075 Hamburg
Tel.: (0 40) 18 18 - 86 22 15
Fax: (0 40) 18 18 - 86 24 31
E-Mail:
Neuer Chefarzt der Urologie
im AK Barmbek__________________________
Zum 1.10.2005 trat Prof. Dr. Andreas Gross
(47) die Nachfolge von Prof. Dr. Roland Tauber
in der Abteilung für Urologie des AK Barmbek
an. Gross wurde in Worms am Rhein geboren
und wuchs in Oldenburg i. O. auf. Er ist ver-
heiratet und hat vier Kinder. Sein Studium
verbrachte er an den Universitäten Freiburg,
München und Lübeck, unterbrochen von Aus-
landssemestern in den USA und Neuseeland.
Seine Laufbahn begann Gross im Physiologi-
schen Institut und in der Klinik für Chirurgie
an der Medizinischen Universität zu Lübeck.
Die Facharztausbildung erfolgte unter der
Anleitung von Prof. Dr. Hartwig Huland –
zunächst in Berlin, dann in Hamburg. Im
Anschluss daran arbeitete Gross sieben Jahre
als Oberarzt in Göttingen, wo er sich auch
habilitierte. Seit 2000 ist er Chefarzt in Ber-
gisch Gladbach in der Nähe von Köln.
Den Schwerpunkt seiner Arbeit sieht Gross in
modernen minimal-invasiven Operationsver-
fahren, der Behandlung von neurogenen Bla-
senfunktionsstörungen und interdisziplinären
Behandlungsansätzen zur Behandlung der
Inkontinenz. Er möchte das AK Barmbek als
Standort zur umfassenden Behandlung des
Prostatakarzinoms und als Zentrum der Stein-
therapie ausbauen. Dazu stehen modernste
Therapieangebote zur Verfügung: Laser, Bra-
chytherapie, HiFu.
Gross ist aktives oder korrespondierendes Mit-
glied mehrerer nationaler und internationaler
Fachgesellschaften und wirkt dort in einigen
Gremien mit. Er gehört zur Fakultät eines in-
ternationalen Ausbildungszentrums für mini-
mal-invasive Urologie in Nadiad/Indien. Seit
2003 ist er einer der beiden Schriftleiter der
Fachzeitschrift „extracta urologica“.
Abteilung für Urologie
Allgemeines Krankenhaus Barmbek
Rübenkamp 148, 22219 Hamburg
Tel.: (0 40) 63 85 - 22 74
Fax: (0 40) 63 85 - 21 64
E-Mail: [email protected]
80
Die AMD wird zunächst in
eine trockene und feuchte
Variante eingeteilt. Beide
unterscheiden sich bezüglich
ihrer Häufigkeit und beson-
ders ihrer Bedrohung für die zentrale Seh-
schärfe, also das Lesevermögen. Die feuchte
AMD ist wegen der Leckage in die subretina-
len Schichten und dem Auftreten subretinaler
Blutungen aufgrund choroidaler Neovaskulari-
sationsmembranen (CNV) sehr aggressiv und
kann innerhalb weniger Wochen die zentrale
Sehschärfe zerstören.
Hier sollen die verschiedenen diagnostischen
Möglichkeiten bei der AMD zur Einteilung
sowohl der Subtypen als auch der exakten
Lokalisation bzgl. der Fovea (sub-, juxta- oder
extrafoveoloar) dargestellt werden. Aufgrund
dieser differenzierten Einteilung können ent-
sprechende therapeutische Schritte eingeleitet
werden. Unumgänglich für die Erstdiagnose
und Verlaufskontrolle ist zunächst die klini-
sche Basisuntersuchung. Hierzu gehören
Funktionsprüfungen wie der Visus mit optima-
ler Korrektur und der Amslertest (Abb. 1).
Beim Amslertest beurteilen die Patienten ein
Gitternetz monokular und mit ihrer Lesekor-
rektur. Bei Veränderungen im Bereich der
Makula, insbesondere bei subretinaler Flüssig-
keitseinlagerung oder auch bei deutlichen
Pigmentveränderungen, beschreiben die
Patienten zunächst Metamorphopsien, d. h.
„wellige Linien“ oder Zentralskotome. Ins-
besondere in der Verlaufsbeurteilung ist der
Amslertest ein sensibler Parameter für die
Aktivität der AMD. Zur Basisuntersuchung
gehört immer auch eine Funduskopie, um
den klinischen Netzhautbefund mit weiteren
bildgebenden Verfahren zu korrelieren.
Altersabhängige
D r . A n n e t t e H a g e r
P r o f . D r . D r . W o l f g a n g W i e g a n d
A U G E N H E I L K U N D E _____________________________________________________________________________________________
Methoden der Diagnostik
Die Altersabhängige Makuladegeneration
(AMD) mit ihren verschiedenen Unterfor-
men ist in den Industrieländern einer der
führenden Ursachen für Blindheit im Sinne
des Gesetzes, so dass ihr vor allem in
Anbetracht der sich verschiebenden Alters-
pyramide eine große Bedeutung zukommt.
D
Abb. 1: Amslertesta) normales Amslergitter (oben)b) Wahrnehmung von Metamorphopsien einesPatienten mit zentraler Netzhautpathologie
Netzhaut
Retinales Pigmentepithel
Normalbefund: OCT-Bild bei regelrechter Makula mit Foveagrube
81
Unangefochtener Goldstandard bei den bild-
gebenden Verfahren zur Beurteilung der
Makula im Hinblick auf eine AMD ist die Flu-
oreszenzangiographie (FAG) mit intravenöser
Injektion von Na-Fluoreszein. Sie ermöglicht
die Beurteilung der Netz- und Aderhautdurch-
blutung. Weiterhin ist aber auch die Beurtei-
lung der Fluoreszenz in Früh- und Spätphase
wichtig, die z. B. Pigmentepitheldefekten
entspricht und somit zu Schrankenstörungen
führen oder auch durch Ödem oder Blutung
blockiert werden kann. Dabei werden die
verschiedenen Subtypen der CNV (klassisch,
okkult, PE-Abhebung) differenziert, die sich
bzgl. der Prognose und Therapieoptionen un-
terscheiden.
Die Beurteilung der choroidalen Gefäße ist
mit der FAG nicht immer einfach. Daher ist in
begründeten Einzelfällen eine weiterführende
Angiographie mit Indocyaningrün (ICG) sinn-
Makuladegeneration
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
voll, die aufgrund eines anderen chioretinalen
Verteilungsmusters sowie einer anderen Wel-
lenlänge der Fluoreszenz die tieferen choroi-
dalen Schichten sichtbar machen kann.
In den vergangenen Jahren kam die dritte
Generation der optischen Kohärenztomogra-
phie (OCT3) auf den Markt. Aufgrund seiner
guten klinischen nicht-invasiven Anwendbar-
keit und hervorragenden Bildqualität ist dieses
Verfahren inzwischen weit verbreitet. Es gene-
riert „Schnittbilder“, die histologischen Schnit-
ten von Netz- und Aderhaut verblüffend
ähnlich sehen, jedoch auf dem Prinzip der
Reflektivität der unterschiedlichen Schichten
beruhen. Das Auflösungsvermögen der OCT3
beträgt 15 µm im Vergleich zum konventio-
nellen Ultraschall mit 200 µm.
Makula Ø ca. 5 mm
Arterie
Vene
Papille
Fovea Ø ca. 1,5 mm
a) Trockene AMD:Im Niveau des unter der Netzhaut liegendenPigmentepithels (PE) und der Bruch’schen Mem-bran führt die langfristige Einlagerung von Stoff-wechselendprodukten (Drusen) zu Versorgungs-störungen der Netzhaut, die in der Regel nurlangsam fortschreiten.
b) Bei einer 2. Form kommt es zu einer deut-lichen Geweberarefizierung im Bereich desPigmentepithels (PE-Atrophie, areoläre Atro-phie), die auch, in der Regel langsam, den Stoff-wechsel der Makula beeinträchtigt.
Fundusbild des hinteren Pols
82
Wichtig ist, dass neben der Summe der Unter-
suchungsergebnisse insbesondere auch die
klinische Beurteilung der Makula durch einen
erfahrenen Ophthalmologen für die Beratung
des Patienten und die sich ergebenden Thera-
pieoptionen von eminenter Bedeutung sind.
Ergänzend zur Fluoreszenzangiographie, mit
der die Dynamik der Durchblutung bzw. der
Leckage untersucht wird, kann die OCT die
Lokalisation der Flüssigkeit bzw. der choroi-
dalen Neovaskularisationsmembran in den
chorioretinalen Schichten verdeutlichen.
Allerdings hat eine OCT ohne eine FAG bei
der Untersuchung der AMD keine sichere
Aussagekraft.
A U G E N H E I L K U N D E _____________________________________________________________________________________________
Fluoreszenzangiographie (FAG) bei feuchter AMDTypisches Bild einer klassischen CNV, die subfoveolar liegt, man sieht ein zartes Gefäßnetz in derFrühphase (links) mit deutlicher Hyperfluoreszenz entsprechend der Leckage in den subretinalenRaum in der Spätphase (rechts).Bei der FAG unterscheidet man entsprechend dem zeitlichen Abstand zur intravenösen Injektiondes Farbstoffes Früh- und Spätphasen, die eine Beurteilung der Hämodynamik und der Subtypender choroidalen Neovaskularisationsmembranen (CNV) zulassen.
feuchte altersabhängige Makuladegeneration:Funduskopisch sieht man subretinale Flüssig-keit, z. T. Blut und harte Exsudate. Eine genaue-re Differenzierung der Subtypen der AMD istnur mit der Fluoreszenzangiographie möglich.
feuchte AMD mit ausgedehnter subretinalerBlutung
ausgedehnte subretinale Fibrose als Endstadiumder feuchten AMD mit Verlust der zentralenSehschärfe
83
Zentralverbandes der Augenoptiker sowie der
Firmen Novartis und Pfizer Ophthalmics statt.
Sie soll einer breiten Öffentlichkeit die Arbeit
der Augenärzte unter dem diesjährigen
Schwerpunktthema der Altersabhängigen
Makuladegeneration (AMD) präsentieren.
Hierfür werden viele Informationsveranstal-
tungen für alle Interessierten stattfinden.
Vom 10. bis zum 15. Oktober 2005 findet
bundesweit die Woche des Sehens (siehe
Tabelle oben) unter der Federführung des
Bundesverbandes der Augenärzte, der Deut-
schen Ophthalmologischen Gesellschaft,
Aktion Mensch, der Christoffel Blinden Mis-
sion, Pro Retina, des Hilfswerkes der deut-
schen Lions, des Deutschen Komitees zur
Verhütung von Blindheit, des Deutschen Blin-
den- und Sehbehindertenverbandes e.V., des
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
K O N T A K T
Dr. Annette HagerAugenabteilung
Ltd. Arzt: Prof. Dr. Dr. Wolfgang Wiegand
Klinikum Nord – HeidbergTangstedter Landstraße 40022417 Hamburg
Tel. (0 40) 18 18 - 87 34 55
D i e „ W o c h e d e s S e h e n s “ – T e r m i n e :
Datum Uhrzeit Ort Thema
Mo. 10.10.05 16.00 Uhr Klinikum Nord, Heidberg, Haus 12 Amblyopie
Mi. 12.10.05 14.00 + 16.00 Uhr Klinikum Nord, Heidberg, Haus 12 AMD
Do. 13.10.05 16.00 Uhr Klinikum Nord, Heidberg, Haus 12 Glaukom
Mi. 12.10.05 15.00 Uhr Hörsaal AK Altona, 2. OG AMD
Di. 11.10.05 15.00 –18.00 Uhr Hauptgebäude AK Barmbek AMD
Mi. 12.10.05 15.00 –18.00 Uhr Hauptgebäude AK Barmbek AMD
Optische Kohärenztomographie (OCT)Die OCT gibt eine zusätzliche Information zuder Lokalisation der Flüssigkeit insbesondere inBezug auf die verschiedenen Schichten:
Nach der Therapie mit einer photodynamischenTherapie (PDT) ist bei einigen bestimmtenGruppen der feuchten AMD die zusätzlicheVerlaufskontrolle mit der OCT aussagekräftig,um Restflüssigkeit bzw. Narbengewebe von-einander zu unterscheiden. Hier sieht man eineverdickte Schicht auf Pigmentepithelebene imSinne einer Narbe.
Feuchte AMD: Eine weitere Differenzierungbzgl. der Subtypen der choroidalen Neovasku-larisationsmembran (okkulte oder klassischeCNV) ist mit der OCT nicht zuverlässigmöglich, eine FAG ist indiziert.
Pigmentepithelabhebung: Die Flüssigkeit ist fastausschließlich unter dem Pigmentepithel, einechoroidale Noevaskularisationsmembran (CNV)lässt sich oft auch in der FAG nicht identifizieren.
Retinales Pigmentepithelmit darüber liegender Netzhaut
Nur fünf Prozent aller Ope-
rationen an der Carotis erfol-
gen in Europa am wachen
Patienten (15 % in den USA).
An einzelnen Zentren – vor
allem in den neuen Bundesländern und in
Österreich – finden sie dagegen fast aus-
schließlich in dieser Form statt. Bedenken-
träger fürchten einen mangelnden Patienten-
komfort mit unruhigen, unkooperativen
Kranken auf dem Operationstisch, die dem
OP-Team die Arbeit erschweren und das
Ergebnis gefährden. Befürworter schätzen
dagegen die Möglichkeit, am wachen Patien-
ten intraoperativ auftretende neurologische
Ausfälle sofort zu registrieren und unmittelbar
Konsequenzen zu ziehen. Dies verspricht
eine Reduzierung des OP-Risikos, die in Stu-
dien bereits nachgewiesen wurde. Deshalb
haben wir das Verfahren vor einem Jahr im
AK Wandsbek eingeführt.
Perioperatives Konzept __________________
Risikoreduzierung ist für uns oberstes Gebot
bei der Schlaganfallsprophylaxe durch Caro-
tisdesobliteration. Schon bei der präoperati-
ven Diagnostik verzichten wir daher auf eine
arterielle DSA. Sie beinhaltet ein eigenes
Schlaganfallsrisiko (bis zu 1 %). Voraussetzung
hierfür ist eine Sonographie, ausgeführt durch
einen qualifizierten, am besten von der
DEGUM (Deutsche Gesellschaft für Ultra-
schall in der Medizin) zertifizierten Untersu-
cher. Bei Diagnose einer Carotisstenose und
in Frage kommender OP spricht bei uns oft
schon der untersuchende Neurologe die Mög-
lichkeit der örtlichen Betäubung an. Der hin-
zugezogene Chirurg prüft die OP-Indikation,
wobei wir uns durch die gesicherten Studien-
daten leiten lassen. In diesem Kontext werden
alle alternativen therapeutischen Optionen
erwähnt: konservativ, interventionell und ope-
rativ. Dem Patienten erklären wir die Vorteile
des Neuromonitorings am wachen Patienten
während der OP in LRA und beschreiben ihm
unser praktisches Vorgehen: Wenn wir die
Carotis für die Arteriotomie abklemmen, for-
dern wir ihn auf, die kontralaterale Hand zu
bewegen. In dieser hält er ein Spielzeug
(Abb. 1), das bei Kompression einen Laut
erzeugt (sog. „Squeeze-Technik“ des Neuro-
monitorings). Wenn er hierzu nicht mehr in
der Lage ist, ist von einer mangelhaften Kol-
lateralversorgung der betroffenen Hirnhälfte
auszugehen. Gleiches gilt bei auffälligen
Vigilanzstörungen. Der Anästhesist kann das
Problem oft allein durch Blutdruck steigernde
Maßnahmen beheben. Wird der Patient dar-
aufhin jedoch nicht sogleich wieder wach
oder verbleibt die Schwäche der Hand, wird
ein Shunt eingelegt (Abb. 2).
Die genaue Identifikation der Kranken, die
eine solche Blutumleitung benötigen, gelingt
nur am wachen Patienten. Der Verzicht auf
einen Shunt bei den Patienten, die ihn nicht
brauchen, mindert deren OP-Risiko, da das
Shunting selbst Komplikationen verursachen
kann (Ablösung von Plaques der Gefäßwand,
Shuntthrombosen etc.). Die meisten Patienten
verstehen die Zusammenhänge gut und lassen
sich bereitwillig auf die Operation in LA ein.
Auch die Anästhesisten stehen voll hinter dem
Konzept der OP in LRA. Gemeinsam mit
ihnen haben wir die Methode im Rahmen
einer Hospitation in Sachsen erlernt (Klinikum
Küchwald, Chemnitz, Ltd. Arzt PD Dr. A.
Schröder). Entsprechend verläuft auch das
Prämedikationsgespräch vorbereitend und
bahnend für diese Methode. Argumente aus
anästhesiologischer Sicht sind u. a. konstante
Kreislaufverhältnisse, die sich in örtlicher
Betäubung eher als in Narkose bei höheren
Blutdruckwerten halten lassen. Dies trägt zur
Stabilisierung der cerebralen Kollateralversor-
gung in der Abklemmphase der Carotis bei.
Der gleiche Effekt ist für die intraoperative
Coronarperfusion zu erwarten. Einem in LRA
gesteigerten perioperativen Stress muss aller-
dings außer durch beruhigende Gespräche
und menschliche Zuwendung in Form einer
entsprechenden Prämedikation vorgebeugt
werden. Sie erfolgt mit Midazolam, das intra-
operativ in Dosen von 1 mg weiter titriert
wird. Die LRA selbst besteht aus einer kombi-
nierten tiefen und oberflächlichen Plexus-
anästhesie in der von Winnie angegebenen
Single-shot-Methode (40 ml Naropin 0,375 %).
Die plexus-unabhängige vegetative Versor-
gung der Gefäßwand erfordert die additive
Infiltration der Gefäß-Nerven-Scheide durch
D r . P e t e r B r e u e r
D r . C a r l O e i
D r . G e r d M e l i c h a r
P r o f . D r . J o c h e n K u s s m a n n
84
N
G E F Ä S S C H I R U R G I E ____________________________________________________________________________________________
LRACarotischirurgiein Locoregionalanästhesie
85
den Chirurgen während der OP (ca. 5–10ml
Prilocainhydrochlorid 1 %). Die gefäßchirurgi-
sche OP-Technik besteht in der Regel in einer
konventionellen Carotisdesobliteration mit
Längsarteriotomie des Gefäßes und lokaler
Ausräumung der Plaques und Thromben aus
der Carotisgabel. Beim Verschluss der Arterio-
tomie wird ein lumenerweiternder Patch ein-
genäht.
Eigene Erfahrungen ______________________
Von August 2004 bis August 2005 operierten
wir 54 Patienten in LRA. Nur zwei Patienten
erhielten auf eigenen Wunsch noch eine Voll-
narkose, ein Fall musste konvertiert werden:
Der Patient entwickelte während der Opera-
tion einen Unruhezustand, der die Narkose-
einleitung erforderte. Komplikationen durch
eine intraoperatv aufgetretene Phrenicuspare-
se, die als Nebenwirkung der Plexusanästhesie
beschrieben ist, haben wir nicht beobachtet.
Alle Patienten konnten auch für die Bedürf-
nisse des Operateurs ausreichend gelagert
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
und lange genug ruhig gehalten werden. Im
postoperativen Verlauf gaben drei Patienten
am nächsten Morgen an, sie zögen in einem
Wiederholungsfall eine Narkose vor, mehr
wegen des perioperativen Stresses als wegen
unzureichender Analgesie. Vier Patienten
empfanden die Schmerzausschaltung als
mangelhaft, würden aber dennoch die LRA
einer Narkose vorziehen. Alle anderen Patien-
ten waren mit dem Verlauf voll zufrieden.
Viele Patienten empfanden es als angenehm,
früh postoperativ wieder essen und trinken zu
dürfen. Der postoperative Schmerzmittelbe-
darf war gering, Messungen wurden aller-
dings nicht durchgeführt. Als einzige postope-
rative Komplikation der Plexusanästhesie trat
ein Fall von Heiserkeit auf (Recurrensparese
infolge OP-Technik wurde ausgeschlossen).
Das Phänomen bildete sich nach einer
Woche zurück. Es wird auch in der Literatur
beschrieben, seine Genese ist aber noch
ungeklärt. In einem Fall erbrachte das intra-
operative Neuromonitoring am wachen
Patienten eine Minderung der Vigilanz. Der
Patient wirkte nach Abklemmung der Carotis
verlangsamt und desorientiert. Der Aufforde-
rung, die Spielzeug-Ente quietschen zu las-
sen, kam er nicht nach. Der Anästhesist konn-
te die neurologischen Ausfälle innerhalb von
50 Sekunden durch Anhebung des Blutdru-
ckes beseitigen. Nur ein Patient in der Serie
von 54 erforderte die Anwendung eines
Shunts. Diesen Fall hatten uns die Neurolo-
gen wegen rezidivierender TIAs akut vorge-
stellt (Abb. 2). Nach Shunt-Insertion war die
Vigilanzminderung sofort behoben. Somit
liegt unsere Shunt-Rate bei 1/54, was eine
wesentliche Reduzierung bedeutet. In einer
Serie mit Neuromonitoring in Narkose durch
transkranielle Dopplersonographie, ausgeführt
durch einen neurologischen Kollegen, muss-
ten wir in 16 % der Fälle shunten. Wegen der
erheblichen Personalkosten bei dieser Form
des selektiven Shuntings setzten wir später
routinemäßig Shunts ein (elektives Shunting).
Das Schrifttum berichtet Shuntraten bei der
Carotis-DO in LRA zwischen 9 und 18 %,
wobei diese Technik bei direkt vergleichen-
den Untersuchungen immer besser als andere
Neuromonitoring-Verfahren abschneidet.
Nach den vorliegenden Daten der Literatur
müssten wir in Kürze bei weiteren Operatio-
nen in LRA noch einige Shunt-Fälle nachholen,
da wir mit 1 von 54 Fällen noch weit unter
der zu erwartenden Anzahl shunt-pflichtiger
Fälle liegen. Einen Schlaganfall oder gar
einen Todesfall haben wir bei den 54 Patien-
ten nicht erlebt. Allerdings haben wir mit
Abb. 1: Erzeugt einen Laut durch Kompression:die sog. „Squeeze-Technik“ des Neuromonito-rings
86
K O N T A K T
Dr. Peter BreuerLeiter der Sektion GefäßchirurgieAbteilung für Allgemein-, Thorax- undGefäßchirurgie
Ltd. Arzt Prof. Dr. Jochen Kussmann
AK WandsbekAlphonsstraße 14, 22043 Hamburg
Tel.: (0 40) 18 18 - 83 13 60Fax: (0 40) 18 18 - 83 16 32
E-Mail [email protected]
wesentlich höheren Shuntraten bei den 150
Carotis-DO vor dieser Serie ebenfalls ein
solches Ereignis nicht beobachtet. Insofern
konnte sich eine Risikoreduzierung durch die
geringe Shuntrate nicht bemerkbar machen.
Ein Patient entwickelte postoperativ eine loka-
le Thrombosierung der Carotisgabel, die sich
durch eine TIA im Aufwachraum bemerkbar
machte. Dies hätten wir evtl. nach einer Nar-
kose bei einem noch schläfrigen Patienten
übersehen. Hier erfolgte die sofortige Revision
ohne weitere Komplikationen. Eine 83-jährige
Patientin erlebte – und überlebte – im Rahmen
einer postoperativen Nachblutung einen nicht
transmuralen Herzinfarkt. Eine 87-jährige
Patientin mit beidseitigen symptomatischen
Carotisstenosen und Zustand nach coronarem
Stent überlebte am ersten postoperativen Tag
einen Herzinfarkt.
Nach diesen Erfahrungen und den Ergebnissen
der SAPPHIRE-Studie (Coronare Hochrisiko-
patienten mit absoluter OP-Indikation sollten
eher mit Stent versorgt als in Narkose operiert
werden) würden wir in einem ähnlichen Wie-
derholungsfall (über 80-jährige symptomati-
sche Risikopatienten) dem Stent auch gegen-
über der OP in LRA den Vorzug geben.
Allerdings existiert bisher keine vergleichende
Studie zwischen Stent und OP in LRA.
Fazit __________________________________
Bei 54 Patienten führten wir mit gutem Erfolg
und geringer Komplikationsrate (kein Schlag-
anfall, kein Todesfall) eine Carotisdesoblitera-
tion in LRA durch. Das Verfahren wurde gut
angenommen, da wir vor und während der
Operation alles erklären und engen Ge-
sprächskontakt zu den Kranken pflegen.
Die Patientenzufriedenheit war groß. 51 Pa-
tienten würden das Verfahren erneut wählen.
Der Patientenkomfort schließt die frühe post-
operative Nahrungsaufnahme und die geringe
postoperative Schmerzbelastung ein. Der
wesentliche Vorteil der LRA liegt in der Mög-
lichkeit, den wachen Patienten während der
Operation zu beobachten bezüglich seiner
cerebralen Reaktion auf das Abklemmen der
Carotis. Die Beurteilung ist einfach, preiswert
und sicher. Da hierdurch unnötiges Shunting
vermieden wird, verspricht die Methode eine
Senkung des OP-Risikos für Schlaganfälle.
Dies, und ob sich zusätzlich an größeren
Patientenkollektiven auch eine geringere
myokardiale Komplikationsrate und Todesrate
zeigen lassen wird, unterliegt zur Zeit einer
prospektiv-randomisierten internationalen
Multicenter-Studie („GALA“). Die Ergebnisse
dieser Studie und die Daten der in absehbarer
Zeit beendeten SPACE-Studie, an der auch wir
teilnehmen (Vergleich Stent und OP in Narko-
se), könnten dazu führen, dass sich spezielle
Indikationen für den Stent, die OP in LRA und
die OP in Narkose herausstellen. Nach den
gewonnen Erfahrungen ist für uns vorerst die
Operation in LRA Methode der ersten Wahl.
L I T E R A T U R
Arning,C: Behandlung von Carotisstenosen.Dtsch Med Wschr 2005;(130): (im Druck)
Assadian A et al: Perioperative morbidity and mortality of carotidartery surgery under loco-regional anaesthesia. VASA2005;(34):41-45
Forssell C et al: Local versus general anaesthesia in carotidsurgery. A prospective, randomised study. Eur J Vasc Surg1989;3(6):503-509
Love A, Hollyoak MA: Carotid endarterectomy and localanaesthesia: reducing the disasters. Cardiovasc Surg2000;8(6):429-435
McCarthy RJ et al: Physiological advantages of cerebral bloodflow during carotid endarterectomy under local anaesthesia.A randomised trial. Eur J Vasc Endovasc Surg 2002;24(3):215-221
Marocco-Trischitta MM et al: Perioperative stress response tocarotid endarterectomy: the impact of anesthetic modality.J Vasc Surg 2004:39(6):1295-1304
Rundshagen ICarotischirurgie: Lokalanaesthesie oder NeuromonitoringAnäst.Intensivmed Notfmed Schmerzth 2004;(39):106-117
Stoneham MD,Knighton JDRegional anaesthesia for carotid endarterectomyBrit J Anaesth 1999;82(6):910-919
Winnie AP et al.Interscalene cervical plexus block:a single-injection technicAnaesth Analg 1975;54:370-375
Yadav JS et alFor thew “Stenting and Angioplasty with Protection in Patients atHigh Risk for Endarterectomy” (SAPPHIRE) investigatorsN Engl J Med 2004;351(15):1493-1501
G E F Ä S S C H I R U R G I E ____________________________________________________________________________________
Abb. 2: Shunt wird eingelegt
87
Im Routinebetrieb eines
Krankenhauses oder einer
Arztpraxis führt die Versor-
gung von Problemwunden
zu immer größeren Kosten-
und Personalproblemen. Firmenneutrale
standardisierte Verfahrensabläufe, wie sie in
der Wundfibel der LBK Hamburg GmbH
beschrieben sind, tragen zur Lösung dieser
Probleme bei.
Mindestens genauso wichtig wie diese Abläu-
fe sind aber auch aktuelles Wissen und prakti-
sche Erfahrung der patientenversorgenden
Kolleginnen und Kollegen aller Berufsgrup-
pen. Um diese Grundlagen zu verbessern,
bietet die LBK Hamburg GmbH eine neue
Qualifizierung an: Erstmals im November
schult das Bildungszentrum für Gesundheits-
berufe (BZG) zertifizierte Wundexperten ICW
(zertifiziert durch die Initiative Chronische
Wunden e.V.). Dabei werden 50 Stunden
Theorie in sechs Tagen durch zwei volle Tage
ambulantes und stationäres Wundpraktikum
abgerundet.
Der Zertifikatsabschluss nach Prüfung, um-
fangreiche Schulungsunterlagen, die langjäh-
rige Praxiserfahrung der erfahrenen Referen-
ten und die Firmenneutralität machen die
Ausbildung für ambulant und stationär arbei-
tende Pflegekräfte und Ärzte sowie Arzthelfe-
rinnen interessant.
Neben den Basisthemen der Problemwund-
versorgung legt die Qualifizierung großen
Wert auf einen neutralen und umfassenden
Produktüberblick, Tipps und Tricks für die
praktische Versorgung, Wunddokumentation,
Ernährung, Hygiene und rechtliche Grund-
lagen der Wundversorgung. Geschult wird in
kleineren Kursgruppen in den BZG-Räumen
im AK Eilbek. Die fachliche Leitung hat
Werner Sellmer, Fachapotheker für klinische
Pharmazie, Servicecenter APONOVA.
Weitere Informationen erhalten Sie telefo-
nisch unter (0 40) 18 18 - 84 26 57 bei Frau
Manecke ([email protected]) oder
Frau Hilmer. Da nur begrenzt Schulungsplätze
zur Verfügung stehen, entscheidet die Reihen-
folge der Anmeldung über die Teilnahme.
Kurstermine:
Kurs 05.1: 14. bis 19. November 2005
Kurs 06.1: 20. bis 25. Februar 2006
Kurs 06.2: 12. bis 17. Juni 2006
Kurs 06.3: 28. August bis 3. September 2006
Kurs 06.4: 20. bis 25. November 2006
Komplettpreis mit Praktikum, Zertifikat,
Unterlagen, Verpflegung:
899,- € (LBK-Mitarbeiter 799,- €)
Literatur:
Wundfibel der LBK Hamburg GmbH
Zu bestellen über ConsiG
Tel.: (0 40) 41 00 93 - 0
E-Mail: [email protected]
J o o p J a n s s e n
W e r n e r S e l l m e r
I
ICWDer zertifizierte WundexperteICWNeue Qualifizierung für Ärzte, Pflegekräfte und Arzthelferinnen
88
Die Behandlung motorischer
Komplikationen ist schwierig,
da die Therapie entscheidend
von ihrer exakten diagnosti-
schen Zuordnung abhängt.
Dies setzt voraus, dass man das Beweglich-
keitsprofil eines Patienten über den gesamten
Tag protokolliert und mit den Intervallen der
Medikamenteneinnahme korreliert. Eine der-
artige Befunderhebung ist unter ambulanten
Bedingungen bisher kaum möglich: Die
anamnestische Abfrage des Beweglichkeits-
profils ist enorm zeitaufwendig und gibt nur
unvollständig die Realität wieder, auch die oft
eingesetzten vom Patienten selbst ausgefüllten
Protokolle sind ungenau und unübersichtlich.
Auch im Rahmen einer stationären Behand-
lung lässt sich unter den gegebenen und
finanzierbaren personellen Ressourcen keine
ausreichende und lückenlose Dokumentation
des Beweglichkeitsverlaufs gewinnen.
Das neu entwickelte Verfahren der integrier-
ten, videogestützten Parkinsonversorgung ist
inzwischen erprobt und validiert und verbes-
sert die Behandlungsmöglichkeiten von Parkin-
son-Patienten mit deutlichen Fluktuationen
der Beweglichkeit. Es ist gleichzeitig ein
Modell der integrierten Versorgung mit enger
Kooperation zwischen niedergelassenem Neu-
rologen und der Klinik mit spezieller Parkin-
son-Kompetenz.
Das AK Barmbek hat auf der Basis einer Ver-
einbarung gemäß § 140 a SGB V zwischen der
LBK Hamburg GmbH und dem Verband der
Angestellten-Krankenkassen (VdAK) zusätzli-
che Rahmenverträge zur integrierten, video-
gestützten Parkinsonversorgung mit niederge-
lassenen Neurologen vereinbart.
Ablauf einer integrierten, videogestützten
Parkinsonversorgung ____________________
� Der niedergelassene Facharzt für Neurolo-
gie überweist den in Frage kommenden
Patienten mit seiner schriftlich erklärten Teil-
nahmebereitschaft in die Klinik. Einschlusskri-
terien sind ein mittelschweres idiopathisches
Parkinson-Syndrom mit Fluktuationen, die
P r o f . D r . L u t z L a c h e n m a y e r
DErfordernis einer Neueinstellung und eine
gewährleistete häusliche Versorgung.
� In der Klinik wird der Aufnahmebefund
ausführlich dokumentiert – einschließlich vier
standardisierter Videoaufnahmen innerhalb
von vier Stunden. Auf dieser Basis lässt sich
feststellen, ob eine Indikation zur integrierten,
videogestützten Parkinsonversorgung besteht.
� In der Wohnung des Patienten baut die
Firma MVB eine Videobeobachtungseinheit
auf und erklärt sie dem Betroffenen ausführ-
lich (Abb. 1 und 2). Der Patient löst zu festge-
legten Zeiten oder nach eigenem Ermessen
bis zu fünf Videoaufnahmen pro Tag aus. Sie
werden nachts vollautomatisch per Telefon-
leitung auf den Zentralserver der Firma MVB
weitergeleitet und dort gespeichert. Der
behandelnde Arzt in Praxis und Klinik kann
die Aufnahmen jederzeit abrufen. Das System
enthält auch ein krankengymnastisches
Übungsprogramm, das der Patient täglich
absolviert. Zusätzlich hat er Anspruch auf
acht krankengymnastische Behandlungsein-
ParkinsontherapieIntegrierte videogestützte
N E U R O L O G I E ___________________________________________________________________________________________________________
Im Verlauf einer Parkinson-Krankheit
entwickeln sich unter der Medikation von
L-Dopa-Präparaten in der Regel motorische
Komplikationen, vor allem Fluktuationen
der Beweglichkeit und Dyskinesien. Beide
Komplikationen können vorhersehbar in
zeitlicher Beziehung zu der Dopa-Einnahme
auftreten (z. B. wearing-off-Akinese und
peak-dose-Dyskinesie), aber auch unvorher-
sehbar und zufällig (sog. „on-off“).
89
heiten, die vom Krankenhaus bereitgestellt
werden.
� Während der Beobachtungszeit von
30 Tagen wertet der behandelnde Arzt – je
nach Absprache ein niedergelassener oder ein
in der Klinik tätiger Neurologe – die täglichen
Videoaufnahmen aus. Mindestens zwei Mal
pro Woche nimmt er Kontakt mit dem Patien-
ten auf und übermittelt ihm eventuelle Ände-
rungen der Medikation per Fax.
� Dokumentation, Evaluation, Qualitätssiche-
rung: Sämtliche Daten werden elektronisch
gespeichert, der gesamte Behandlungsablauf
wird in Bild und Ton auf CD-ROM dokumen-
tiert. Die Daten stehen dem weiterbehandeln-
den Arzt und auf Anfrage dem Medizinischen
Dienst der Krankenkassen (MDK) zur Verfü-
gung. Zur Evaluation wird ein Test zur Erfas-
sung der Lebensqualität chronisch Kranker
eingesetzt (vor Beginn der Behandlung Befra-
gung durch die Klinik, nach Abschluss der
Therapie Selbstauskunft des Patienten). Ände-
rungen des Befundes werden durch Vergleich
der beiden ersten mit den beiden letzten
Videos beurteilt. Das System dokumentiert
die regelmäßige ärztliche Befundung der
Videoaufnahmen sowie die Rückmeldungen
an den Patienten und löst gegebenenfalls
Mahnungen aus.
� Die integrierte, videogestützte Parkinson-
versorgung wird von den Krankenkassen über
eine Fallpauschale finanziert, der Erlös wird
den geschlossenen Verträgen entsprechend
unter den Beteiligten (niedergelassener Neu-
rologe, Klinik, Firma MVB) aufgeteilt.
Die integrierte, videogestützte Parkinsonver-
sorgung bietet eine neue Möglichkeit zur
optimalen Versorgung von Parkinson-Patienten
mit motorischen Komplikationen. Sie stärkt
die Kooperation zwischen niedergelassenem
Arzt und Klinik. Die Vermeidung stationärer
Aufenthalte reduziert Kosten. Der Patient
behält den engen Kontakt zu seinem behan-
delnden Neurologen und profitiert von der
konsiliarischen Mitbetreuung durch den Par-
kinsonexperten aus der Klinik. Ein weiterer
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
K O N T A K T
Prof. Dr. Lutz Lachenmayer
Neurologische AbteilungAllgemeines Krankenhaus BarmbekRübenkamp 148, 22219 Hamburg
Tel.: (0 40) 63 85-36 87Fax: (0 40) 63 85-21 51
E-Mail:[email protected]
Vorteil ist, dass die Medikation sich an dem
tatsächlichen häuslichen Alltag des Patienten
orientiert.
Abb. 1: Beobachtungsstation in derWohnung des Patienten mit Video-kamera, Lautsprecher und Drucker.
Abb. 2: Die Beobachtungseinheit arbeitet vollautomatisch.Der Patient muss die Einheit lediglich mit einem Transpondereinschalten, den er am Handgelenk tragen kann.
90
G Y N Ä K O L O G I E _______________________________________________________________________________________________________
„Die Zeit der Enzelkämpfer
ist vorbei, medizinische
Versorgung wird ein Mann-
schaftssport“, verkündete
Dr. Olivier Kappeler von der
Verbindung Schweizer Ärztinnen und Ärzte
(FMH) Anfang Juli auf der 51. Konsultativta-
gung deutschsprachiger Ärzteorganisationen
in St. Gallen. Die Gründung Medizinischer
Versorgungszentren und die Zunahme von
Verträgen zur integrierten Versorgung zeigen,
dass dieser Ausspruch zunehmend auch für
Deutschland gilt. Gerade für den Bereich der
Schwangerenversorgung bringt diese Vernet-
zung von Praxen mit dem Krankenhaus große
Vorteile.
Fast 700.000 Kinder kommen pro Jahr in
Deutschland zur Welt. Zu Beginn der
Schwangerschaft machen alle werdenden
Mütter die Erfahrung, dass tausend Dinge zu
beachten und die verschiedensten Ansprech-
partner dafür zuständig sind: Ärztinnen und
Ärzte für medizinische Fragen, Hebammen,
Geburtshäuser und Kliniken für die Geburt,
Krankenkassen für Versicherungsfragen und
gesetzliche Leistungen usw. Dazu kommen
zusätzliche Vorsorgeangebote, Geburtsvorbe-
reitungskurse, Mutterschaftsleistungen und
Fragen zum Stillen und zur Babypflege. Diese
vielfältigen und häufig auch verwirrenden
Angebote und Abläufe im Gesundheitswesen
sind nicht nur für Schwangere schwer durch-
schaubar.
Ein erster großer Schritt zur Verbesserung die-
ser Situation ist „Primama“. Dieses integrierte
Versorgungsmodell wurde Anfang 2005 durch
eine Initiative der SECURVITA Krankenkasse
und des Netzwerks Hamburger Gesundheits-
zentrum in Zusammenarbeit mit dem LBK
Hamburg ins Leben gerufen. Frauenärztinnen
und -ärzte, Hebammen, LBK-Entbindungs-
kliniken und Krankenkassen haben hier ein
Netzwerk geschaffen, in dem die Schwange-
ren im Rahmen eines modernen Versorgungs-
konzepts betreut werden. Neben einer deut-
lich verbesserten medizinischen Beratung
führt es auch zu einer optimierten Behand-
lung in der Schwangerschaft, unter der Geburt
und im Wochenbett.
Die Beratung verbessert sich unter anderem
durch die Möglichkeit, eine „second opinion“
in Form eines besonderen Informationsgesprä-
ches am Beginn der Schwangerschaft einzu-
holen. Außerdem können Schwangere einzeln
oder in der Gruppe eine spezielle, auf ihre
besonderen Bedürfnisse ausgerichtete Ernäh-
rungsberatung in Anspruch nehmen. Über
empfehlenswerte IGEL-Leistungen in der
Schwangerschaft werden die Patientinnen
ebenso gezielt informiert wie zu den ver-
schiedenen Entbindungsmöglichkeiten. Ein
von der Krankenkasse organisiertes Informa-
tions- und Beratungsgespräch deckt Themen
wie Mutterschutz, Erziehungsgeld, Elternzeit,
Versicherung etc. ab.
Durch eine neuartige Zusammenarbeit von
Klinik und Praxis lässt sich das Spektrum der
Leistungen erheblich erweitern. So wird ab
der 20. Schwangerschaftswoche regelmäßig
bei jedem Vorsorgetermin der Scheiden-pH
gemessen. Diese äußerst sinnvolle Unter-
suchung macht eine deutliche Senkung der
Frühgeburtenrate möglich, wie eine Reihe von
Studien gezeigt haben. So zog erst kürzlich
P r o f . D r . V o l k e r R a g o s c h
„Primama“Ein neues Modell zur integrierten Schwangerenversorgung
D
91
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
auch der BKK-Bundesverband eine erste
positive Bilanz des in Nordrhein-Westfalen
etablierten integrierten Versorgungsmodells
„Hallo Baby“, welches die Senkung der
Frühgeburtlichkeit zum Ziel hatte.
Doch damit nicht genug – auch der bisher
nicht in den Mutterschaftsrichtlinien vorgese-
hene, aber äußert sinnvolle orale Glucose-
toleranztest gehört zum kostenlosen Leis-
tungsumfang von „Primama“. Darüber hinaus
können werdende Mütter in der 24. Schwan-
gerschaftswoche ergänzende Ultraschallunter-
suchungen in spezialisierten Sonographie-
zentren in Anspruch nehmen.
Die Entbindungsklinik bietet als so genannten
VIP-Service standardmäßig ein Doppelzim-
mer an, Geschwisterkinder lernen kostenlos
in den Geschwisterschulen der LBK-Geburts-
kliniken, sich auf das neue Familienmitglied
einzustellen. Sobald das lang ersehnte Baby
geboren ist, wird ein erstes Foto vom neuen
Erdenbürger kostenfrei im Internet veröffent-
licht, um auch die Verwandten und Freunde
an dem wichtigen Ereignis teilhaben zu lassen.
Das Projekt „Primama“ zeigt beispielhaft,
was integrierte Versorgung leisten kann.
Die Teilnehmerinnen erhalten ein unter den
Leistungserbringern (Ärzten, Hebammen,
Krankenkassen) gut koordiniertes Paket aus
umfassender Beratung, qualitätsgesicherter
Behandlung und ergänzenden Vorsorgeleis-
tungen. Zunächst ist das Modell auf Hamburg
beschränkt. Bei erfolgreicher Durchführung
wird es sicherlich auf weitere Regionen aus-
geweitet werden.
K O N T A K T
Prof. Dr. Volker RagoschLeitender Arzt der Frauenklinikmit Perinatalzentrum
Allgemeines Krankenhaus AltonaPaul-Ehrlich-Straße 122763 Hamburg
Tel.: (0 40) 18 18 - 81 17 10Fax: (0 40) 18 18 - 81 49 12
E-Mail: [email protected]
L I T E R A T U R
Deutsches Ärzteblatt, Jg102, Heft 33, 19. August 2005.S-A2210-2211.
92
Seit etwa einem Jahrzehnt
befinden sich sowohl
Krankenhausärzte als auch
niedergelassene Kollegen
immer wieder im Fokus
staatsanwaltlicher Ermittlungen im Rahmen
des Antikorruptionsgesetzes. Meist geht es um
Zuwendungen durch Pharmafirmen an Ärzte,
die die Öffentlichkeit als Vorteilsnahme oder
Bestechung wertet. Auslöser war 1994 der so
genannte Herzklappenskandal, bei dem die
Implantate teuer verkauft wurden und Ärzte
Vergünstigungen unterschiedlicher Form von
der Industrie erhalten haben sollen. Zwar
wurde die Mehrzahl der Verfahren eingestellt,
aber der Skandal hat die Wahrnehmung der
Öffentlichkeit und der Justiz geschärft.
Dabei haben Industrie und Ärzteverbände seit
2000 bzw. 2003 eindeutige Verhaltensregeln
aufgestellt, die dazu beitragen sollen, die
Kooperation zwischen Industrie und medizini-
schen Einrichtungen transparent und nach-
vollziehbar zu gestalten. Die Zusammenarbeit
zwischen Industrie und Ärzten, zum Beispiel
im Rahmen klinischer Studien oder Fortbil-
dung, ist nicht per se strafbar. Jedoch gilt es,
bestimmte Regeln einzuhalten, um das Risiko
eines Vorwurfs strafwidrigen Verhaltens zu
vermeiden.
Trennung: Klare Trennung zwischen Zuwen-
dung und etwaigen Umsatzgeschäften. Was
in Krankenhäusern meist gelebte Praxis ist, ist
beim niedergelassenen Arzt schon schwieri-
ger: Hier wird sowohl das Verschreibungsver-
halten des jeweiligen Kollegen als auch der
Charakter der erhaltenen Zuwendung unter
die staatsanwaltliche Lupe genommen.
Dient die Zuwendung überwiegend privaten
Zwecken ist große Vorsicht geboten! Kann ein
zeitlicher Zusammenhang zwischen einem
geänderten Verschreibungsverhalten und der
Zuwendung hergestellt werden, wird der
Staatsanwalt wahrscheinlich sehr genau hin-
schauen.
Transparenz: Im Krankenhaus wird die Trans-
parenz durch Genehmigung des Dienstherrn
gewahrt. Diese Rolle übernimmt beim nieder-
gelassenen Arzt die zuständige Ärztekammer.
Gemäß § 33 der Musterberufsordnung (MBO)
sollen alle Verträge der Ärztekammer vorge-
legt werden.
C o r n e l i a W o l f
SSchätzungsweise laufen in Deutsch-
land mehr als 1.000 Ermittlungs-
verfahren wegen des Vorwurfs der
Vorteilsannahme oder Bestechlichkeit
gegen Ärzte. Grund genug, die
Grundzüge der Zusammenarbeit
zwischen Ärzten und Industrie
darzustellen.
Verhaltenskodex für den Umgang mit der IndustrieWas ist
K L I N I S C H E E N T W I C K L U N G _________________________________________________________________________
93
Dokumentation: Alle Formen der Zusammen-
arbeit sowie alle entgeltlichen und unentgelt-
lichen Leistungen müssen schriftlich fixiert
werden.
Äquivalenz: Leistung und Gegenleistung müs-
sen in einem angemessenen Verhältnis zuein-
ander stehen. Angemessen ist abhängig von
Zeitaufwand und Schwierigkeitsgrad der zu
erbringenden Leistungen zum Beispiel bei
Vorträgen oder im Rahmen klinischer Erpro-
bungen. Die Annahme von geldwerten Vortei-
len für die Teilnahme an wissenschaftlichen
Fortbildungsveranstaltungen ist in der neuen
MBO erlaubt, wenn der Grundsatz beachtet
wird, dass erstens die Unterstützung nicht
höher als die Kosten sein darf und zweitens
die Fortbildung im Vordergrund steht.
Die Zusammenarbeit zwischen Industrie und
Ärzten gestaltet sich allerdings nicht immer
in einem vertraglich festzulegenden Rahmen.
Für Bewirtung und Geschenke gelten daher
besondere Regeln:
Werbegaben dürfen entgegengenommen
werden, wenn der Wert geringfügig ist. Als
geringfügig gelten alle Werbegaben, die nicht
teurer als 50 € sind. Auch Zuwendungen für
Mitarbeiter oder Ehegatten dürfen diese Gren-
ze nicht überschreiten.
Persönliche Geschenke für das Dienstjubi-
läum oder die Praxiseröffnung sollen den
„sozialadäquaten“ Wert nicht übersteigen.
Einladungen zum Essen sollten ebenfalls dem
sozialadäquaten Rahmen entsprechen.
Gewinnspiele sind nur zulässig, wenn der
Gewinn nicht vom Zufall abhängig ist. Es
muss sich vielmehr um Preisausschreiben
handeln, bei denen die Teilnahme von einer
wissenschaftlichen oder fachlichen Leistung
abhängt und der in Aussicht gestellte Preis
wiederum in angemessenem Verhältnis zu der
zu erbringenden Leistung steht.
erlaubt?
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
H I L F R E I C H E I N T E R N E T A D R E S S E N :
Erläuterungen unter Berücksichtigung der Berufsordnung für Ärzte:www.bundesaerztekammer.de/30/Berufsordnung/11Zusammenarbeit.html
Erläuterung und Beispiele zu einzelnen Leistungsbeziehungen:www.vfa.de/de/vfa/kodexliste.html/gemeinsamerstandpunkt.html
Gut lesbare und praxisnahe Einschätzung durch Juristen:www.pfizer.de/x/pdf/unternehmen/Erlaeuterungen Verhaltens-empfehlungen Stand 200204.pdf
K O N T A K T
Cornelia WolfLeiterin proresearch –Klinische Forschung und Entwicklung
c/o AK St. Georg, Haus J
94
G E R I A T R I E _________________________________________________________________________________________________________________
unvermeidbaren Stürzen gibt es kaum Unter-
suchungen. Im Alter handelt es sich meist um
lokomotorisch bedingte Stürze, in ca. 5 bis
10 Prozent um kardiogene oder zerebrale
Ursachen (z. B. Krampfanfälle). Die gravie-
rendste Folge von Stürzen sind Hüftfrakturen
(5 Prozent aller Stürze).
� 120.000 Hüftgelenksfrakturen jährlich
� jährliche Zunahme stärker, als durch
Altersentwicklung zu erwarten
� nach Demenz häufigster Grund für
Heimeinweisung
� 10 Milliarden € geschätzte Mehrkosten
für Gesamtversorgung
Häufigkeit ______________________________
Vorschläge für Assessments sind noch nicht
ganz einheitlich, sie müssen gleichzeitig
valide, akzeptabel und praktikabel sein. Im
Übrigen erlebt der gute alte Rombergtest eine
Renaissance. Es sind die einfachsten Ausfüh-
rungen („performance“), die die höchste Aus-
sagekraft besitzen. Folgende drei Screenings
lassen sich in jeder Praxis durchführen:
� Stehen auf einem Bein < 5 sec.
� Gehgeschwindigkeit > 10 sec., um bei
„normalem“ Tempo 10 Meter zu gehen
� Aufstehen vom Stuhl > 15 sec., um 5 x
ohne Hilfe der Armlehne aufzustehen und
sich hinzusetzen
Hausärzte können ihre Patienten initial zu
diesen Tests anleiten. Die können sie dann
z. B. dreimonatlich selbstständig oder mit
Unterstützung eines Bekannten zur Erfolgs-
kontrolle durchgeführter Trainingsmaßnahmen
wiederholen. Sie benötigen lediglich Sekun-
denzeiger, Maßband und einen Stuhl mit
normaler Sitzhöhe (46 cm), aus Sicherheits-
gründen mit Armlehne. Fällt eines der drei
Verfahren „pathologisch“ aus, d. h. werden
die Zeitlimits über- oder unterschritten, sollte
ein Balance- und Krafttraining aufgenommen
werden:
1. Stehen auf einem Bein: Zunächst wird ver-
sucht, auf welchem Bein man besser balan-
cieren kann. Dann wird die Zeit gemessen,
die man auf einem Bein stehen kann, ohne
sich festzuhalten. Sind es weniger als fünf
Sekunden, ist die kritische Zeitgrenze unter-
schritten.
2. Gehgeschwindigkeit: Man sucht sich Platz,
um zehn Meter ausreichend gehen zu kön-
nen, markiert mit einem Maßband die Weg-
strecke mit jeweils einem Strich am Anfang
und Ende. Gestartet wird einige Schritte vor
dem ersten Strich, gestoppt einige Schritte
danach. Benötigt man mehr als 10 Sekunden
bei normalem Tempo, besteht signifikante
Sturzgefahr.
Sturz im Alter –was tun?P D D r . W e r n e r H o f m a n n
Zum Thema Stürze im Alter
gibt es eine Fülle an Daten
und Informationen – doch
gerade dadurch gehen häufig
wichtige Informationen ver-
loren. Wir stehen vor einem Wissenstransfer,
nämlich der Umsetzung der vielen Erkennt-
nisse in praktikable Programme. Der Hausarzt
spielt hierbei die entscheidende Rolle. 2003
gab die Deutsche Gesellschaft für Allgemein-
medizin (DEGAM) hierfür Leitlinien heraus
(www.degam-leitlinien.de).
Zunächst geht es um das Erkennen vermeid-
barer Stürze zu Hause. Die folgenden Fakto-
ren deuten auf ein erhöhtes Risiko hin:
� > 75 Jahre
� weiblich
� alleinstehend
� bereits mehrmals gestürzt
� einmal sturzbedingte Verletzung
� häufige nächtliche Toilettengänge
� Erkrankung wie Schlaganfall oder
Parkinson
Hochrisiko ______________________________
Auf Stürze in Heimen wird an dieser Stelle
nicht eingegangen. Über Stürze von Demenz-
Kranken stehen nur wenige Daten zur Ver-
fügung, auch zur Reduktion der Folgen bei
Z
95
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
V E R A N S T A L T U N G :
Hamburger Symposium
„Aktuelle Konzepte der Altersmedizin“ –
Der ältere Mensch im Krankenhaus
Themen:
Demenzen und Depressionen im Alter
Stürze, Prävention und Behandlung
11./12.11.2005, Klinikum Nord/Ochsenzoll,
Sozialtherapiezentrum Haus 81
Tel.: (0 40) 18 18 - 87 23 37 (Dr. Wächtler)
oder - 87 23 14 (PD Dr. Hofmann)
3. Aufstehen vom Stuhl: Man setzt sich auf
einem Stuhl, verschränkt die Arme, steht so
schnell wie möglich fünf Mal hintereinander
auf und setzt sich wieder hin. Die Beine sol-
len im Stand vollkommen gestreckt sein, die
Rückenlehne ist kurz zu berühren. Ist ein
Berühren der Armlehnen erforderlich, gilt der
Test von vornherein als pathologisch und
braucht nicht weiter durchgeführt zu werden.
Braucht man mehr als 15 Sekunden, um ohne
Unterstützung der Armlehne aufzustehen und
sich hinzusetzen, besteht Sturzgefahr.
Sturzprophylaxe ________________________
Es gibt einen Katalog gesicherter Maßnahmen
zur Sturzprophylaxe (siehe folgenden Absatz).
Bei den Resultaten der Trainingsprogramme
gilt ein wichtiger Merksatz: Die Ergebnisse
sind umso besser, je schwächer der ältere
Mensch ist. Besonders eingeschränkte Patien-
ten profitieren am meisten davon, vorausge-
setzt, sie trainieren regelmäßig. Dabei lässt
sich nicht nur der normale Abfall der Funk-
tionstüchtigkeit abfangen, sondern sogar
umkehren, gelegentlich sogar in völlig uner-
wartete, dramatische Erfolge.
� Training muss regelmäßig erfolgen
� Training senkt 30 % der Stürze pro Jahr
� Training senkt auch Depressivität und
Angst vor Stürzen
� Nachfrage durch Hausarzt: regelmäßige
Augenarztbesuche?
� Kontinenzbehandlung
� Anleitung zum Tragen von Hüftprotekto-
ren (maximal 30 % Akzeptanz)
� Schuhe mit Fersenhalt/Stoppersocken
� Wohnraumanpassung
Gesicherte Maßnahmen zur Sturzprävention
Bei Trainingsprogrammen stehen Kraftübungen
am Gerät, mit Hanteln oder Gewichtsman-
schetten und Übungen für Gleichgewicht/
Balance (z. B. mit Luftballon) im Vordergrund.
Aber auch Unterstützung von Koordination/
Flexibilität und Ausdauer (Gehen) sind sehr
sinnvoll. Als ebenso wirksam erwiesen sich
Tai Chi und Qi Gong. Der Hausarzt sollte
Kontaktadressen von Übungsangeboten in
seiner Region zur Verfügung haben. Dafür
kommen Seniorengruppen, Sportvereine oder
„Fitness“-Center in Frage, wobei die Trainings-
programme meist nach Einzelanleitung begon-
nen und in der Gruppe fortgeführt werden.
Da Training nur effizient ist, wenn es kontinu-
ierlich ausgeübt wird, „obliegt dem Hausarzt
die Pflicht“ der regelmäßigen Nachfrage (Kon-
trolleffekt).
Links:
www.degam-leitlinien.de
www.aktivinjedemalter.de
K O N T A K T
PD Dr. Werner HofmannZentrum für ÄltereAbteilung für Medizinische Geriatrie
Klinikum Nord – Heidberg & OchsenzollLangenhorner Chaussee 56022419 Hamburg
Mobil: (0 160) 901 32 077 (tägl. 24 Stunden)
Sekretariat: (0 40) 18 18 - 87 23 14/2
96
Mit einer Inzidenz von
3/100.000 Einwohner pro
Jahr ist das Schilddrüsen-
karzinom eine eher seltene
Tumorentität. Es handelt sich
jedoch um das häufigste endokrine Malignom,
und in den vergangenen Jahren war mehrfach
eine zunehmende Häufigkeit in unterschied-
lichen Ländern festzustellen.
Ihrer zellulären Herkunft entsprechend unter-
scheidet man differenzierte Schilddrüsenkarzi-
nome (papillär und follikulär), undifferenzierte
(anaplastische) und von den C-Zellen der
Schilddrüse ausgehende medulläre Maligno-
me (früher Hürthle-Zell-Tumor). Das Auftreten
von Metastasen eines andernorts lokalisierten
Malignoms in der Schilddrüse ist eher selten.
Während differenzierte Schilddrüsenkarzino-
me dreimal häufiger bei Frauen als bei Män-
nern auftreten, ergibt sich für die anderen For-
men ein ausgeglichenes Geschlechtsverhältnis.
Obwohl die Ätiologie des Schilddrüsenkarzi-
noms weitgehend unverstanden ist, sind gene-
tische Faktoren, insbesondere für das medul-
läre Schilddrüsenkarzinom (insbesondere
MEN 2-Syndrome), Jodmangel für das folliku-
läre und anaplastische sowie eine vorherge-
hende Strahlenexposition (deutlich steigende
Inzidenzen um Tschernobyl, Strahlentherapie,
besonders im Kindesalter) generell bedeutsam.
Als häufigste Form mit mehr als 70 % der
Fälle tritt das papilläre Karzinom mit einem
Altersgipfel von 30 –50 Jahren und einer über-
wiegend lymphogenen Filialisierung auf. Bei
einer sehr hohen Heilungsrate ergibt sich eine
Zehn-Jahres-Überlebensrate von 80 – 90 %.
Prognostisch bedeutsam sind Primärtumor-
größe, primärer Kapseldurchbruch sowie
lymphogene und Fernmetastasierung (Prädi-
lektionsorte sind Lunge und Knochen).
Follikuläre Karzinome (15 %) treten bei etwas
älteren Patienten (40 – 60 Jahre) auf, zeigen
früh eine Gefäßinvasion und häufig bereits
initial eine hämatogenen Aussaat mit Lunge,
Knochen, Gehirn und Leber als Prädilektions-
organe. Neben den auch für das papilläre
Karzinom geltenden Faktoren ist hier ein
höheres Lebensalter, das mit einer höheren
Aggressivität und schlechteren Jodspeicherung
einhergeht, prognostisch wichtig.
Anaplastische Schilddrüsenkarzinome sind
mit 2–3 % sehr selten und treten eher bei
älteren Patienten (ca. um das 65. Lebensjahr)
und vermehrt bei Männern auf. Meist handelt
es sich um extrem schnell wachsende Raum-
forderungen. Mehr als 50 % der Patienten
zeigen bereits primär eine Fernmetastasierung
sowie Invasion der Umgebung (25 % initiale
Trachealinvasion). Eine Jodspeicherung liegt
nicht vor.
Eine typische klinische Symptomatik existiert
nicht, und nur 25 % aller sonographisch dia-
gnostizierten Malignome haben ein klinisches
Korrelat. Beschwerden treten meist erst im
fortgeschrittenen Tumorstadium im Sinne
einer progredienten zervikalen Raumforde-
rung mit Halsschmerzen, Dysphagie, Horner
Syndrom, Atemnot und Heiserkeit auf. Eine
unspezifische Symptomatik mit Abgeschla-
genheit, Nachtschweiß, Gewichtsverlust und
Müdigkeit sollte jedoch immer grundsätzlich
an das Vorliegen einer malignen Erkrankung
denken lassen.
Bezüglich der Diagnostik liegt das Haupt-
problem in der häufigen Inzidenz knotiger
SchilddrüsenkarzinomBehandlungsoptionen beim radiojodrefraktären, inoperablen
D r . C l a u s B o l l i n g
P r o f . D r . B e r n h a r d L e i s n e r
P r o f . D r . A x e l - R a i n e r H a n a u s k e
M
O N K O L O G I E _______________________________________________________________________________________________________________
97
Schilddrüsenveränderungen (ca. 20 %) im
„Jodmangelgebiet“ Deutschland, von denen
etwa fünf % einer malignen Entartung ent-
sprechen. Eine sonographische Dignitäts-
bestimmung ist zwar nicht möglich, aber ein
unregelmäßiger Randsaum, eine starke Vasku-
larisation sowie Echoarmut deuten auf ein
Malignom hin, während ein Halo eher dage-
gen spricht. Ab einer Knotengröße von zehn
Millimetern ist als zweites Screening eine
Szintigraphie mit Tc-99m indiziert, mit der
sich „heiße“ und „kalte“ Knoten unterschei-
den lassen. 5 – 15 % der kalten Knoten haben
ein Malignom als Ursache. Die Indikation zur
Feinnadelpunktion (FNP) ergibt sich bei kal-
ten oder kühlen Knoten > 1 cm. Bestätigt sich
das Vorliegen eines Schilddrüsenkarzinoms
bzw. einer follikulären Veränderung, bei der
die zytologische Differenzierung zwischen
benigner und maligner Dignität nicht möglich
ist, ist eine weitere Diagnostik anzustreben.
Dazu gehört neben Sonographie und Szinti-
graphie die Bestimmung von TSH und ggf.
T3/4. Die präoperative Bestimmung des Thy-
reoglobulin (TG)-Spiegels hat keinen diagno-
stischen Wert, ist aber in der Verlaufsbeurtei-
lung sehr wichtig. Bei Verdacht auf ein
senhormonsubstitution empfohlen. In Erman-
gelung prospektiver Studien werden die Aus-
dehnung des operativen Vorgehens und die
Notwendigkeit der anschließenden Radiojod-
und Hormonbehandlung kontrovers diskutiert.
Gerade junge Patienten mit kleinen Tumor-
läsionen scheinen unter diesem Procedere
möglicherweise zu aggressiv behandelt zu
sein. Bei Vorliegen eines undifferenzierten
Karzinoms oder nach R1- oder R2-Resektion
eines differenzierten Karzinoms ohne Mög-
lichkeit der Nachresektion und Radiojodbe-
handlung ist eine perkutane Strahlentherapie
indiziert. Eine Wertigkeit der adjuvanten
Radiatio nach R0-Resektion und adäquater
Radiojodtherapie sowie beim medullären
Karzinom ist nicht nachgewiesen.
Nach erfolgreicher Therapie ist in der Nach-
sorge zunächst der TSH-Spiegel von zentraler
Bedeutung. Beim differenzierten Karzinom
sollte er 0,1– 0,2 µ U/l betragen, beim nicht
differenzierten Karzinom ist ein niedrig nor-
maler, beim anaplastischen und medullären
Karzinom ein normaler TSH-Wert anzustreben.
Das diagnostische Procedere sollte lebenslang
(es werden Spätrezidive nach über 10 Jahren
medulläres Malignom muss der Calcitonin-
spiegel bestimmt werden und ein Pentagastrin-
test sowie eine Genanalyse, unter Umständen
auch unter Einbeziehung der Familie, erfolgen
(multiple endokrine Neoplasie [MEN] 2a und
2b). Neben der üblichen präoperativen Dia-
gnostik ist insbesondere die Beurteilung einer
etwaigen lokalen oder Fernmetastasierung
wichtig. Dabei dürfen jodhaltige Medikamen-
te und besonders Kontrastmittel keinesfalls
gegeben werden, wenn das Jodspeicherver-
halten des Tumors unklar ist.
Die Heilungsrate des differenzierten Schild-
drüsenkarzinoms im Rahmen der multimoda-
len Therapie mit Operation, Radiojodbehand-
lung und gegebenenfalls externer Bestrahlung
ist insgesamt ausgezeichnet und erreicht bei
jungen Patienten mit kleinen Tumorläsionen
bis zu 95 %.
Die Primärtherapie besteht in der operativen
Tumorentfernung. Als Regeltherapie wird wei-
ter die (totale) Thyreoidektomie mit zentraler
Lymphknotendissektion, anschließender
Radiojodbehandlung und dauerhafter TSH-
Suppression durch entsprechende Schilddrü-
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________e Lungenmetastasierung bei folliku-lärem Schilddrüsenkarzinom:CT-Thorax vor Beginn der Chemo-therapie mit Pemetrexed und Paclitaxel(links) sowie nach sechs Zyklen (rechts).Partielle Remission mit einer Tumor-größenabnahme von 68 %.
e Lungenmetastasierung bei folliku-lärem Schilddrüsenkarzinom:CT-Thorax vor Beginn der Chemo-therapie mit Pemetrexed und Paclitaxel(links) sowie nach 19 Zyklen (rechts).Anhaltende partielle Remission miteiner Tumorgrößenabnahme von 94 %.
98
mit dann zunehmender Entdifferenzierung
und zunehmend fehlender Jodspeicherung
berichtet) und risikoorientiert durchgeführt
werden. Man unterscheidet dabei Patienten
mit niedrigem (ca. 75 %; pT1-3, pN0-1, pM0)
und hohem Risiko (ca. 25 %, pT4, jedes
pN/M und jedes pT/N, M1). Alle sechs Mona-
te, nach fünf Jahren jährlich sollte ein Basis-
programm aus Anamnese, Sonographie des
Halses, Thyreoglobulin- und Thyreoglobulin-
antikörper-Spiegel sowie alle zwei Jahre eine
Röntgen-Thoraxaufnahme erfolgen. Eine
Jod131-Ganzkörperszintigraphie erfolgt
3–4 Monate und ein Jahr nach Radiojodthera-
pie und sollte nur bei Hochrisiko-Patienten
alle zwei Jahre wiederholt werden. Ergeben
sich Anzeichen eines Rezidives, ist eine
weitergehende Diagnostik indiziert, die sich
nach Klinik, Befunden und biologischem
Tumorverhalten richtet. Vor allem bei fehlen-
der Radiojodspeicherung ergibt sich mögli-
cherweise z. B. die Indikation zum F-18-FDG-
PET. Beim medullären Karzinom muss das
Vorliegen einer hereditären Form untersucht
werden und gegebenenfalls die Suche nach
assoziierten Endokrinopathien erfolgen. Die
Bestimmung des Calcitonin- sowie CEA-Spie-
gels ist Teil der Basismaßnahmen. Bei Rezi-
divverdacht sind weitergehende Untersuchun-
gen auch unter Einbezug einer 111-In-Octre-
otid-Szintigraphie zu erwägen.
Trotz der insgesamt guten Prognose des diffe-
renzierten Schilddrüsenkarzinoms werden
Rezidivraten von ca. 20 bis 40 % angegeben.
Wesentliche Faktoren für das Auftreten eines
Rezidivs sind dabei Patientenalter, initiale
Tumorgröße und Stadium (< 1 cm im Durch-
messer mit guter Prognose), männliches
Geschlecht und das Fehlen einer Radiojod-
behandlung in der Primärtherapie (Mazzaferri
2002, Krausz 1993).
Zeigt sich im weiteren Verlauf ein Tumorrezi-
div, ist je nach dessen Ausdehnung und Loka-
lisation ein erneutes operatives und nuklear-
medizinisches Vorgehen anzustreben. In mehr
als einem Drittel der Rezidive wird dann
jedoch eine Entdifferenzierung der malignen
Zellen mit Verlust der schilddrüsenspezifi-
schen Funktion (TSH-Rezeptor, Jod- und
damit auch Radiojodaufnahme) beobachtet.
Erste Studien zur Redifferenzierungstherapie
mit Retinoiden, die eine erneute Radiojod-
speicherung zur Folge haben soll, zeigten
unterschiedliche Ergebnisse, so dass die
abschließende Beurteilung dieses Ansatzes
noch nicht möglich ist. Nur selten ist in dieser
Situation aufgrund der Tumorlokalisation ein
sinnvolles operatives Vorgehen möglich.
Damit sind diese Tumorrezidive den bekann-
ten Behandlungsmethoden nicht zugänglich
und neue Therapiekonzepte müssen erwogen
werden. Für die kombinierte Radiochemothe-
rapie mit Doxorubicin werden Ansprechraten
von 91 % mit einem medianen Überleben
von vier Jahren angegeben. Allerdings erlaubt
die Tumorlokalisation dieses Vorgehen nur
selten.
In der chemotherapeutischen Behandlung des
radiojodrefraktären inoperablen Schilddrüsen-
karzinoms wurden in den vergangenen
25 Jahren verschiedene Therapieregime ent-
wickelt, deren Ansprechraten von 9 bis 22 %
in der Monotherapie und bis zu 26 % in der
Kombinationsbehandlung mit einer maxima-
len Ansprechdauer von zwei Jahren als nicht
zufriedenstellend einzustufen sind. Den der-
zeitigen Therapiestandard stellt die Mono-
therapie mit Doxorubicin (Ansprechrate von
O N K O L O G I E _____________________________________________________________________________________________________________
Papilläres Schilddrüsenkarzinom:papillär gebauter Tumor mit zahlreichenPsammomkörperchen
Follikuläres Schilddrüsenkarzinom:Kapseldurchbruch, follikulärer Tumor mit dickerKapsel. Der Tumorkonoten ist zwar von einerNeokapsel bedeckt, hat aber eine imagienäreLinie entlang der ursprünglichen Kapsel über-schritten.
Anaplastisches Schilddrüsenkarzinom:Anaplastischer solider Tumorknoten mit bizza-ren, großen Tumorzellen
99
9 bis 17 %) dar. Eine Heilung im Sinne einer
Vollremission ist unter dieser Behandlung
nicht zu erwarten, eine Therapieoptimierung
dringend anzustreben.
Unter Berücksichtigung der diesbezüglich
spärlichen präklinischen Daten scheint eine
Taxansensitivität des Schilddrüsenkarzinoms
vorzuliegen, so dass diese Chemotherapeuti-
kagruppe in der weiteren Therapieoptimie-
rung erwogen werden sollte. Im Rahmen
einer klinischen Studie mit Alimta und Pacli-
taxel wurden in der I. Medizinischen Abtei-
lung des AK St. Georg 13 Patienten mit einem
radiojodrefraktären, diffus metastasierten
Schilddrüsenkarzinom behandelt. Von diesen
zeigten erstaunlicherweise vier Patienten eine
zum Teil deutliche Rückläufigkeit der Tumor-
größe (97 % – 67 %), die sich langfristig (vier
Monate bis drei Jahre) erhalten ließ. Außer-
dem wurden zwei Patienten mit anaplasti-
schem Schilddrüsenkarzinom behandelt,
wobei sich hier zumindest in einem Fall eine
vorübergehende, wenn auch kurzzeitige Sta-
bilisierung (sechs Wochen) zeigte.
Das Nebenwirkungsprofil der Chemotherapie
zeichnete sich insbesondere durch Anämie,
Leukozytopenie, Alopezie und Fatigue aus.
Insgesamt ergab sich eine gute Verträglichkeit
der Chemotherapie mit zufrieden stellender
Lebensqualität unter der palliativen Behand-
lung. Auf Grundlage der vielversprechenden
Ergebnisse ist eine weitere chemotherapeuti-
sche Behandlung mit Alimta und Paclitaxel im
Rahmen einer derzeit geplanten Phase-II-Studie
vorgesehen.
L I T E R A T U R
1. Ain KB. Papillary thyroid carcinoma: Etiology, assessment, andtherapy. Endocrin Metab Clin North Am 1995;24:711
2. Grebe SK, Hay ID. Follicular thyroid cancer. Endocrinol MetabClin North Am. 1995 Dec;24(4):761-801.
3. Pacheco-Ojeda LA, Martinez AL, Alvarez M. Anaplastic thyro-id carcinoma in ecuador: analysis of prognostic factors. Int Surg.2001 Apr-Jun;86(2):117-21.
4. Martins AS, Melo GM, Valerio JB, et al. Treatment of locallyaggressive well-differentiated thyroid cancer. Int Surg. 2001 Oct-Dec;86(4):213-9.
5. Pak H, Gourgiotis L, Chang WI, et al. Role of metastasectomyin the management of thyroid carcinoma: the NIH experience.J Surg Oncol. 2003 Jan;82(1):10-8.
6. Kebebew E, Clark OH. Locally advanced differentiated thyroidcancer. Surg Oncol. 2003 Aug;12(2):91-9.
7. Mann K. Diagnostik und Therapie differenzierter Schilddrüsen-carcinome. Internist 2002;43:174-85.
8. Yang HL, Pan JX, Sun L, et al. p21 Waf-1 (Cip-1) enhancesapoptosis induced by manumycin and paclitaxel in anaplasticthyroid cancer cells. J Clin Endocrinol Metab. 2003Feb;88(2):763-72.
9. Pan J, Xu G, Yeung SC. Cytochrome c release is upstream toactivation of caspase-9, caspase-8, and caspase-3 in the enhan-ced apoptosis of anaplastic thyroid cancer cells induced bymanumycin and paclitaxel. J Clin Endocrinol Metab. 2001Oct;86(10):4731-40.
10. Graefe T, Lübbing C, Bolling C et al. Pemetrexed/Paclitaxel:Clinical Phase I Trial in advanced Solid Tumors. JCRCO2004;Vol 130 suppl 1, PO693
K O N T A K T
Prof. Dr. Axel-Rainer HanauskeDr. Claus BollingInnere Medizin/Internistische Onkologie
Allgemeines Krankenhaus St. GeorgLohmühlenstraße 5, 20099 Hamburg
Tel.: (0 40) 18 18 - 85 22 81Fax: (0 40) 18 18 - 85 21 37
E-Mail: [email protected]
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
100
In ihren Qualitätsberichten
legen die LBK-Kliniken
neben den üblichen Leis-
tungsdaten erstmalig in
Deutschland sonst nur
anonymisiert genutzte Informationen der
externen Qualitätssicherung offen und gehen
damit deutlich über die gesetzlichen Anforde-
rungen hinaus. Dies soll Patienten, Ärzten
und Kostenträgern helfen, die Leistungsfähig-
keit der einzelnen Kliniken und Fachabteilun-
gen miteinander zu vergleichen. Die Kranken-
häuser der LBK Hamburg GmbH möchten
damit die zukünftige Diskussion bewegen,
wie die Transparenz der Ergebnisqualität und
Patientensicherheit gefördert werden kann.
Krankenhäuser haben 2004 in 19 festgelegten
Leistungsbereichen 212 so genannte Quali-
tätsindikatoren gesammelt. Diese Informatio-
nen werden nun zur Messung und zum
bundesweiten anonymisierten Vergleich der
Medizin und Pflege verwendet. Die bislang
nur in den LBK-Kliniken transparente Darstel-
lung der von Patienten erwarteten Leistungen,
wie zum Beispiel das Maß der Gehfähigkeit
bei Entlassung nach hüftgelenknaher Femur-
fraktur, erleichtert die Beratung und fördert
das Vertrauen zwischen allen Beteiligten. Die
Erfahrung im Umgang mit diesen Qualitäts-
indikatoren zeigt, dass sich die Daten der
externen Qualitätssicherung trotz mancher
Einschränkungen nach einer Risikoadjustie-
rung zur Steuerung des internen Qualitäts-
managements eignen. So haben wir Optimie-
rungspotenziale erkannt und Maßnahmen
getroffen, die qualitativ hochwertige Versor-
gung unserer Patienten zu sichern und weiter
zu verbessern.
Die LBK Hamburg GmbH kooperiert unter
Wahrung aller datenschutzrechtlichen Bestim-
mungen mit Kostenträgern, Ärztekammer und
Verbraucherzentrale, um gemeinsam die tat-
sächliche Behandlungsqualität zu beurteilen.
Erster Partner in diesem innovativen Projekt
ist die Techniker Krankenkasse (TK). Die Zu-
sammenarbeit macht eine sektorenübergrei-
fende Darstellung der Patientenversorgung
möglich. So können Daten (z. B. aus Versi-
chertenbefragungen) über den ambulanten
und stationären Behandlungsverlauf vor, in
und nach der Klinik sowie Langzeitergebnisse
für Qualitätsmanagement und Patientenbera-
tung transparent gemacht werden. Die Ergeb-
nisse stehen allen Beteiligten zur Verfügung:
Kostenträger, Ärztekammer und Verbraucher-
zentrale können mit den gewonnenen Daten
besser beraten, die Kliniken erkennen, wie sie
ihre Patienten noch besser versorgen können.
Aufgrund des Umfangs der statistischen Daten
konnte die Ergebnisdarstellung in den Quali-
tätsberichten nur auszugsweise erfolgen. Über
weitere Ergebnisse werden wir auch an dieser
Stelle berichten.
Die Qualitätsberichte der LBK Hamburg
GmbH finden Sie im Internet unter:
www.lbk-hh.de oder auf den Eingangsseiten
der Krankenhäuser.
Transparenz der sektorenübergreifenden
Eine Herausforderung der Zukunft
Qualitätssicherung
M a r c o T e r g a u
L B K H a m b u r g G m b H , B e r e i c h Q u a l i t ä t s m a n a g e m e n t
I
101
Wir bauen! Wer diese Aus-
sage aus seinem Privatbe-
reich kennt, weiß, welche
Abenteuer sich dahinter ver-
bergen können. Wir, das
AK Barmbek, bauen nun ein Haus mit rund
3.300 Räumen und einer technischen Ausstat-
tung, die den modernsten Entwicklungen der
Medizin- und Kommunikationstechnik ent-
spricht.
Die zukunftsweisende technische Infrastruktur
ist die Voraussetzung für optimale Abläufe in
der Patientenversorgung. Diese Prozesse wer-
den zu einer schnellen und sicheren sowie
medizinisch hervorragenden Versorgung füh-
ren. Sie werden uns aber insbesondere die
Möglichkeit bieten, einen an den Bedürfnis-
sen der Patienten und der zuweisenden Ärzte
ausgerichteten Behandlungsprozess zu erbrin-
gen, der sich vom ersten Kontakt vor der Auf-
nahme bis zur Organisation der Nachbehand-
lung erstreckt. Grundlage hierfür ist die
Optimierung der Kommunikation mit allen an
der Behandlung Beteiligten innerhalb und
außerhalb des Krankenhauses. Um dies Ziel
zu erreichen, sind wir eine Kooperation mit
den Firmen Microsoft und Intel eingegangen.
Das neue AK Barmbek wird das Referenz-
krankenhaus in Europa für die IT-Entwicklung
im Gesundheitswesen. Ziel ist ein Kommuni-
kationsnetzwerk zwischen allen am Behand-
lungsprozess Beteiligten, vom Patienten über
Haus- und Facharzt bis zur Reha-Klinik oder
zum ambulanten Pflegedienst.
Der Umzug in den Neubau erfolgt am 10. De-
zember 2005. Die weitere Entwicklung der
Prozesse und Kommunikation wird mit dem
Umzug nicht abgeschlossen sein, sondern in
den nächsten Jahren kontinuierlich weiterent-
wickelt. Um einen klaren Standard zu doku-
mentieren, wird sich das AK Barmbek nach
KTQ zertifizieren lassen.
Ablauforganisation des Umzugs____________
Das Krankenhaus wird im Vollbetrieb mit
allen Patienten umziehen, d. h. bis zum
9. Dezember und ab dem 11. Dezember
werden alle Leistungen wie bisher zur Ver-
fügung stehen. Bis zum Umzug werden das
Krankenhaus und alle seine Abteilungen wie
bisher zu erreichen sein. Für den Neubau
werden wir im November einen Flyer mit den
neuen Telefonnummern versenden und im
Internet veröffentlichen.
Die Zentrale ist im Neubau unter der Ruf-
nummer (0 40) 18 18 - 82 0 zu erreichen.
Alle bisherigen Abteilungen werden im Neu-
bau fortgeführt. Allerdings werden durch das
altersbedingte Ausscheiden bisheriger Chef-
ärzte eine Reihe von Nachfolgern berufen.
Damit werden sich auch Abteilungsschwer-
punkte verändern. Hier ist besonders der ge-
plante Aufbau einer pneumologischen Abtei-
lung im neuen AK Barmbek hervorzuheben.
Tag der offenen Tür am 19. November ______
Für zuweisende Ärzte wird es am 9., 15.
und 16. November (jeweils 19 – 21 Uhr)
gesonderte Veranstaltungen mit Führungen
geben, Fragen hierzu beantwortet Frau Moor-
mann (Projektmanagement) unter
Tel. (0 40) 63 85 - 20 97.
E c k a r t B o e h n k e
W
AK Barmbek
Umzugins Krankenhaus der Zukunft
102
Die Bevölkerung in den
westlichen Industrienationen
wird immer älter. Damit
steigt auch der Anteil von
Personen mit reduzierter
Knochenmasse, d. h. mit latenter oder mani-
fester Osteoporose. Mit zunehmendem Le-
bensalter verlieren die knochenaufbauenden
Osteoblasten an Funktionsfähigkeit, während
die den Knochenabbau steuernden Osteo-
klasten aktiv bleiben und damit zu einer
negativen Bilanz unseres Knochenstoffwech-
sels beitragen.
Die höchste Knochendichte (Peak-Bone-Mass)
erreicht der Mensch um das 30. Lebensjahr.
Von da an nimmt bereits physiologisch die
Knochendichte Jahr für Jahr ab und erreicht
auch ohne besondere Einflussfaktoren um das
70. Lebensjahr den Bereich eines deutlich
erhöhten Frakturrisikos, d. h. von Knochen-
dichtewerten im Bereich der latenten Osteo-
porose. Je stärker daher der Anteil 70- und
80-jähriger bzw. hochbetagter Menschen in
unserer Bevölkerung wird, desto höher ist
auch bei physiologischem Knochenstoffwech-
sel der Anteil von Individuen mit einer Osteo-
porose.
Doch die „Zivilisation“ trägt auch durch wei-
tere Faktoren zur Zunahme osteoporose-
gefährdeter Männer und Frauen bei: Bewe-
gungsmangel und Nikotinabusus verstärken
das Osteoporose-Risiko bzw. -ausmaß drama-
tisch. Auch der Einsatz von Cortison-Präpara-
ten in der medizinischen Therapie von chro-
nisch-obstruktiven Atemwegserkrankungen,
rheumatischen Erkrankungen, Allergien und
anderen Leiden trägt erheblich zur Ausbildung
einer Osteoporose bei.
Gefährlich ist dabei die schleichende Abnah-
me des Knochenmineralgehaltes, der lange
symptomfrei fortschreitet, bis spontan (Wir-
belkörperfraktur) oder traumatisch (Sturz mit
Schenkelhalsfraktur) eine Komplikation auf-
tritt. Zur Prävention der genannten Komplika-
tionen sind Frühdiagnostik und gezielte medi-
kamentöse und verhaltungstherapeutische
Maßnahmen wichtig: Durch rechtzeitige Kno-
chendichtemessung bei Risiko-Personen (Post-
menopause, Untergewicht, Nikotinabusus,
Bewegungsmangel, längerfristige Steroid-The-
rapie) lässt sich die Osteoporose schon vor
derartigen Komplikationen erkennen und
behandeln.
Eine erste Risikoabschätzung ermöglichen
heute sonographische Knochendichtemess-
methoden. Die exakte Bestimmung der
Knochendichte und damit die exakte Feststel-
lung von Osteopenie oder Osteoporose als
Planungsgrundlage einer medikamentösen
Behandlung gelingt dagegen nur durch eine
duale Photonenabsorptionsmessung (DXA).
Die DXA-Knochendichtemessung erlaubt eine
gezielte Bestimmung des Knochenmineral-
salzgehaltes der einzelnen Wirbelkörper der
Lendenwirbelsäule ebenso wie des rechten
und linken Schenkelhalses. Mit modernen
DXA-Geräten lässt sich die Knochendichte
von Wirbelsäule, rechtem und linkem Schen-
kelhals innerhalb einer Untersuchungszeit
von etwa 15 Minuten exakt bestimmen. In
der Abteilung Rheumatologie und klinische
Immunologie des AK Eilbek steht Hamburgs
modernstes DXA-Gerät. Es erlaubt nicht nur
Messungen an Wirbelsäule und Oberschen-
kelknochen, sondern auch die Bestimmung
von Ganzkörperknochendichte sowie die
Untersuchung der Verteilung von Ganzkörper-
fett und Knochenmasse (Body Mass Composi-
ton). Damit werden zusätzliche Aussagen zu
Trainingszustand, Muskelmasse und zur Ver-
teilung von Knochen, Muskeln und Fett in
Bezug auf den Gesamtkörper möglich.
Die gemessene Knochendichte wird mit zwei
Parametern beschrieben: Durch den Vergleich
ZivilisationskrankheitKnochenschwundUrsache, Diagnostik und medikamentöse Therapieder Osteoporose
P r o f . D r . J ü r g e n W o l l e n h a u p t
D
R H E U M A T O L O G I E _________________________________________________________________________________________________
103
von individueller Knochendichte und durch-
schnittlicher Knochendichte der jeweiligen
alters- und geschlechtspezifischen Vergleichs-
gruppe (Z-Score) lässt sich die Abweichung
von den Durchschnittswerten der Altersver-
gleichsgruppe einschätzen. Abweichungen
des Z-Scores sind in der osteologischen Dia-
gnostik immer nur individuell zu bewerten.
Ausschlaggebend für das Frakturrisiko und
damit für die Frage einer Behandlungsbedürf-
tigkeit bei herabgesetzter Knochendichte ist
der T-Score. Der T-Score vergleicht die indivi-
duell gemessene Knochendichte mit der
durchschnittlichen Knochendichte in der
Lebensphase des höchsten Mineralgehaltes,
also der so genannten Peak-Bone-Mass. In
den T-Score gehen damit sowohl die physiolo-
gische Abnahme der Knochendichte mit
zunehmendem Alter als auch die individuel-
len zusätzlichen Einflussfaktoren additiv ein.
Liegt der T-Score unterhalb des Mittelwertes
-1 Standardabweichung, so liegt definitions-
gemäss eine Osteopenie vor. Bei deutlicher
Herabsetzung um mehr als 2,5 Standard-
abweichungen unterhalb des Mittelwertes
besteht eine Osteoporose. Aussagekräftige
Daten für die Abschätzung des individuellen
Frakturrisikos liefert damit allein der T-Score.
Therapeutisch lassen sich zwei Situationen
abgrenzen: Bei Osteopenie, d. h. herabgesetz-
ter Knochendichte mit T-Score von -1 bis -2,5
sind geeignete Verhaltensmaßregeln (Aufgabe
eines Nikotinabusus, Ausgleich von Unter-
gewicht, Förderung von Bewegung und Mus-
kelaufbau) sowie eine Kalzium- und Vitamin
D-reiche Ernährung bzw. entsprechende Sup-
plementation angezeigt.
Bei manifester Osteoporose, d. h. bei Herab-
setzung der Knochendichte auf weniger als
2,5 Standardabweichungen im Vergleich zur
Peak-Bone-Mass (T-Score niedriger als 2,5), ist
darüber hinaus eine spezifische medikamen-
töse Osteoporose-Therapie notwendig. Hierzu
stehen Bisphosphonate der dritten Genera-
tion, für Frauen Hormonrezeptor-Antagonisten
sowie seit Neuestem auch osteoanabol wir-
kende Medikamente neben Calcitonin zur
Verfügung. Östrogene werden heute nicht
mehr zur Prävention oder Therapie der Osteo-
porose verabreicht.
Eine Auswahl der wichtigsten für die Therapie
der postmenopausalen Osteoporose zugelas-
senen Medikamente und ihrer Dosierungen
zeigt die Tabelle. Grundlage zur Auswahl des
individuell am besten geeigneten Therapiean-
satzes sollte immer eine ausführliche osteolo-
gische Differentialdiagnostik sein, insbeson-
dere um die Therapie auf Begleiterkrankungen
oder andere Einflussfaktoren abzustimmen.
Mit der Etablierung eines eigenen osteologi-
schen Schwerpunktes bietet die Abteilung
Rheumatologie und klinische Immunologie
am AK Eilbek die qualifizierte Diagnostik mit
sonodensitometrischem Screening, DXA-Mes-
sung von Wirbelsäule und Schenkelhals,
Ganzkörperknochendichte- und Fettbestim-
mung sowie labortechnische Abklärung meta-
bolischer Knochenerkrankungen an. Dies ist
Grundlage für die Erarbeitung ganzheitlich
orientierter, individueller Therapiekonzepte
durch Ernährungsberatung, Behandlung von
Begleiterkrankungen und spezifische medika-
mentöse Therapie.
K O N T A K T
Prof. Dr. Jürgen WollenhauptAbteilung Rheumatologieund klinische Immunologie
AK EilbekFriedrichsberger Straße 6022081 Hamburg
Tel.: (0 40) 18 18 - 84 13 51Fax: (0 40) 18 18 - 84 13 50
E-Mail: [email protected]
Auswahl einiger der wichtigsten für die Behandlungbestimmter Osteoporoseformen in Deutschland zu-gelassenen spezifischen Medikamente
Medikam.-Gruppe Wirkstoff Präparat
Bisphosphonate Risedronat Actonel®
Alendronat Fosamax®
Selektive Östrogen- Raloxifen Evista®
rezeptor-Antagonisten
Strontiumverbindung Strontiumranelat Forsteo®
______________________________________________________________________________________________________________________________________________e Protokoll einer Knochendichtemessungmittels DXA an Wirbelsäule und Oberschenkel.
104
Osteoporotische
Ältere Menschen erleiden
häufiger Frakturen, das zeigt
die Inzidenz der Schenkel-
halsfrakturen: Sie ist bei
Patienten über 65 Jahren fast
10-mal so hoch wie bei jüngeren Patienten[9].
Ursächlich für die Brüche ist in den meisten
Fällen die idiopathische Osteoporose[8]. Das
Frakturrisiko betrifft am häufigsten den dista-
len Radius, das proximale Femur und den
Wirbelkörper. Welche Möglichkeiten hat die
moderne Unfallchirurgie zur Behandlung
osteoporotischer Frakturen?
Radius__________________________________
Die distale Radiusfraktur ist die häufigste
Fraktur des Menschen. Stabile metaphysäre
Frakturen ohne große Trümmerzonen werden
konservativ behandelt, instabile extraartikulä-
re bis hin zu den Gelenktrümmerfrakturen
dagegen operiert [11]. K-Drahtosteosynthesen,
Fixateur externe und nicht winkelstabile Plat-
Aktuelle Behandlungsmöglichkeiten
D r . J ü r g e n M a d e r t
P r o f . D r . C h r i s t o p h E g g e r s
Ä
1 2
C H I R U R G I E _______________________________________________________________________________________________________________
105
Frakturen
tenosteosynthesen haben bei bestehender
Osteoporose ohne gleichzeitige Defektauffül-
lung einen schweren Stand. Geeignet scheint
uns die winkelstabile Plattenosteosynthese
oder minimal-invasiv eingebrachte Ösen-
drähte mit Spongiosa-Unterfütterung. Als
Alternative bleibt bei hochgradiger Osteopo-
rose nach wie vor die konservative Therapie.
Proximales Femur ________________________
Pro Jahr werden in Deutschland etwa 90.000
Femurfrakturen mit einer jährlichen Steige-
rungsrate von 3 – 5 % versorgt. An erster Stelle
steht die mediale Schenkelhalsfraktur (57 %)
gefolgt vom pertrochanteren Bruch (42 %)[7].
Die derzeit eingesetzten Implantate sind häu-
fig aus Titan und damit sehr gewebefreund-
lich. Das ausgefeilte Design (z. B. die Nut in
der SH-Schraube des Gamma-Nagels) verhin-
dert eine große Anzahl von Komplikationen,
das gut abgestimmte Instrumentarium ermög-
licht eine schnelle und korrekte Implantation.
Die Indikationsstellung ist differenziert:
Eine stabile pertrochantere Femurfraktur wird
wegen der niedrigen Komplikationsrate mit
einer dynamischen Hüftschraube (Abb. 1)
versorgt, instabile pertrochantere oder subtro-
chantere Frakturen mit einem Gamma-Nagel
(Abb. 2). Er ist minimal-invasiv zu implantie-
ren und hochstabil.
Bei den medialen SH-Frakturen gelten als
Indikatoren neben dem Lebensalter die Kno-
chenqualität, die Bruchform, der Disloka-
tionsgrad, der Aktivitätslevel und die Neben-
diagnosen[10]. So werden zum Beispiel
Patienten mit einer eingestauchten SH-Fraktur,
älter als 75 Jahre und mit hoher Komorbidität
mit einer Schraubenosteosynthese versorgt,
Patienten mit einer dislozierten medialen SH-
Fraktur bei hohem Aktivitätslevel und geringer
Komorbidität dagegen mit einer dynamischen
Hüftschraube. Bei schlechter Knochenqualität
ist nach wie vor die Endoprothese mit diffe-
renzierter Indikationsstellung Verfahren der
Wahl. Totalendoprothesen haben eine längere
OP-Zeit, bedürfen einer höheren chirurgi-
schen Kunst, neigen vor allem bei Frakturver-
sorgung zur höheren Luxationsrate, haben
aber deutlich längere Standzeiten. Daher ist
die Duokopfprothese (Abb. 3) bei begrenzter
Lebenserwartung eine Alternative, deren Kom-
plikationsrate bei Beachtung der Implanta-
tionstechnik (Kapselverschluss, schräge Os-
teotomie, korrektes Eröffnen des Trochanter
major, korrekte Zementiertechnik, ausreichen-
der Offset) niedrig ist und deren Standzeit
sich inzwischen verbessert hat[4].
Wirbelsäule ____________________________
OP-Ziel ist bei Patienten mit einer Wirbelkör-
perfraktur die Dekompression neuraler Struk-
turen, Wiederherstellung der WS-Anatomie
und eventuell die Fusion. Je nach Ausmaß der
Zerstörung kommen als Stabilisierung die
reine Spondylodese oder die Spondylodese
mit ventraler Augmentation (corticospong.
3
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
106
Span, Cage etc.) in Frage. Die aktuellen Ver-
fahren erlauben meist eine frühe Belastbarkeit
und sichern das Rückenmark vor weiteren
Verletzungen. Bei einem Verlust von rund
40 Prozent Knochensubstanz, z. B. im Rah-
men der Osteoporose, nehmen Steifigkeit und
Festigkeit des Wirbelkörpers deutlich ab, häu-
fig kommt es zu Spontanfrakturen. Die Folge
ist eine Sinterung des Wirbelkörpers, even-
tuell eine Gibbusbildung, aus der eine geän-
derte Statik resultiert. Bei Patienten mit redu-
zierter Knochenstruktur zeigen sich schnell
die Grenzen etablierter Stabilisierungsverfah-
ren[5]: eingebrachte Schrauben wandern aus,
Knochenspäne, Cages brechen in Nachbar-
wirbel ein.
In den vergangenen Jahren hat sich hier
neben der Kyphoplastie die so genannte Ver-
tebroplastie mehr und mehr durchgesetzt.
Dabei wird der Wirbelkörper durch die Pedi-
kel percutan kanüliert. Über eine Metallhülse
wird unter Bildwandlerkontrolle hochflüssiger
Knochenzement injiziert (Abb. 4), der alle
Spalten und Defektzonen des Wirbelkörpers
ausfüllen soll (Abb. 5 + 6). Auf diese Weise
werden Steifigkeit und Festigkeit des Wirbel-
körpers erhöht[2], Mikrobewegungen vermin-
dert und Schmerzen deutlich reduziert[1].
Nach Untersuchungen von Liebschner[6] ge-
nügen rund 2,5 ml, das entspricht ungefähr
15 % des Wirbelkörpervolumens, um die prä-
traumatische Steifigkeit wieder herzustellen.
Indikationen für eine Vertebroplastie sind die
frische osteoporotische Wirbelkörperfraktur
und das persistierende Schmerzsyndrom bei
alten osteoporotischen Frakturen. Die in der
Literatur angegebenen Raten der Besserung
sind sehr hoch (65 – 90 %)[12], so dass das Ver-
fahren eine zunehmend breitere Anwendung
gefunden hat. Aufgrund der geringen Visko-
sität des Zements kann es zu Extrudaten kom-
men, die meist harmloser Natur sind[3]. Ernst-
hafte neurologische Komplikationen sind sehr
selten.
In der Chirurgisch-Traumatologischen Klinik
wurden seit 2002 101 Patienten mit osteopo-
rotischen Wirbelkörperfrakturen durch dieses
Verfahren mit gutem Erfolg versorgt. Die Ver-
tebroplastie hat sich als ausgezeichnetes Ver-
fahren zur Stabilisierung von osteoporoti-
schen Wirbelkörperfrakturen mit minimalem
operativem Trauma, sofortiger Stabilisierung
und anschließender rascher Mobilisierung
sowie einer geringen Komplikationsrate
bewährt.
4 5
C H I R U R G I E _______________________________________________________________________________________________________________
107
Fazit __________________________________
Am Grundprinzip der Versorgung osteoporoti-
scher Extremitätenfrakturen hat sich in den
vergangenen Jahren nicht viel geändert. Den-
noch ist ein deutlicher Fortschritt, bedingt
durch eine differenzierte Indikationsstellung,
bessere Implantate und Instrumente sowie
eine verfeinerte OP-Technik, zu verzeichnen.
Ein Novum ist die Versorgung von Wirbelfrak-
turen durch die Kypho- oder Vertebroplastie.
L I T E R A T U R
1. Barr JD, Barr MS, Lemley TJ, McCann RM. (2000) Percutaneous vertebroplasty for pain relief and spinalstabilizationSpine 8:923-8
2. Belkoff SM, Mathis JM, Jasper LE, Deramond H (2001)The biomechanics of vertebroplasty. The effect of cement volumeon mechanical behaviourSpine 14:1537-41.
3. Grados F, Depriester C, Cayrolle G (2000)Long-term observations of vertebral osteoporotic fracturestreated by percutaneous vertebroplastyRheumatology 39:1410-4
4. Haidukewych GJ, Israel TA, Berry DJ (2002)Long-term survivorship of cemented bipolar hemiarthroplasty forfracture of the femoral neckClin Orthop Relat Res. 2002 Oct;(403):118-26.
5. Klockner C, Weber U. (2001)Surgical possibilities in the treatment of diseases and injuries ofthe spine in patients with manifest osteoporosisOrthopade.;30(7):473-8
6. Liebschner MA, Rosenberg WS, Keaveny TM. (2001)Effects of bone cement volume and distribution on vertebralstiffness after vertebroplastySpine 26:1547-54
7. Pauschert R, Niethatd FU, Schöning B, Lutz G (1996)Letalität nach Frakturen des coxalen Femurendes im fortgeschrit-tenen AlterDt.Ärzteblatt 3:102-107
8 .Pfeifer M, Lehmann R, Minne HW (2001)Die Therapie der Osteoporose aus dem Blickwinkel einerEvidenz basierenden MedizinMed Klinik 96:270-80
6
K O N T A K T
Dr. Jürgen MadertLtd. OberarztAllgemeines Krankenhaus St. Georg
Chirurgisch-Traumatologische KlinikAbteilung für Unfall- undWiederherstellungschirurgie
Tel.: (0 40) 18 18 - 85 42 74Fax: (0 40) 18 18 - 85 37 70
E-Mail: [email protected]
9 . Pollähne W, Minne HW (2001)Epidemiologie, Diagnostik und klinisches Bild der OsteoporoseBundesgesundheitsbl-Gesundheitsforsch-Gesundheitsschutz1-2001:32-36
10. Raaymakers ELFB, Schafroth M (2002)Die mediale SchenkelhalsfrakturDer Unfallchir 105:178-186
11. Rueger JM, Linhart W, Sommerfeldt DW (1998)Differentialindikation zur Behandlung der distalen RadiusfrakturTrauma Berufskrankh 1:6-14
12. Truumees E (2002)Comparing Kyphoplasty and VertebroplastyAdvances in Osteop Fr Manag 1:114-23
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
108
Der Blutspendedienst Ham-
burg versorgt seit mehr als
50 Jahren Kliniken und Pra-
xen in der Metropolregion
Hamburg mit Blut und Blut-
produkten. Wir betreuen über 26.000 Blut-
spender, die regelmäßig in unseren lokalen
Blutspendediensten in Eilbek, Harburg, Ris-
sen, Bergedorf und Hamburg-Nord sowie in
Itzehoe, Neumünster und Pinneberg zum
Blutspenden kommen. Mehr als 73.000 Blut-
entnahmen werden von uns unter strengen
gesetzlichen Auflagen nach internationalen
Qualitätsstandards zu Fertigarzneimitteln ver-
arbeitet: Erythrozytenkonzentrat (EK), gefrore-
nes Frischplasma (GFP) und Thrombozyten-
konzentrat (TK).
Diese Standardblutprodukte sind für die trans-
fusionsmedizinische Versorgung der Patienten
in über 40 Krankenhäusern und 60 Arztpra-
xen lebensnotwendig (s. Abbildungen).
Allen aktiven Blutspendern, die uns dabei
helfen, danken wir für ihr soziales Engage-
ment und Verantwortungsgefühl sehr herzlich.
Leider spenden nur etwa zwei Prozent der
spendefähigen Hamburger Blut. Das ist zu
wenig! Wir brauchen dringend zusätzliche
Dauerblutspender, damit die regionale Selbst-
versorgung mit Blutprodukten auch langfristig
gesichert werden kann. Dieses ehrgeizige Ziel
verdient unsere volle Unterstützung.
Wir bitten Sie, uns bei der Werbung neuer
Blutspender zu helfen, indem Sie das beilie-
gende Plakat in Ihrem Wartezimmer aufhän-
gen und die Informationen für Blutspender
auslegen. Bei Bedarf schicken wir Ihnen gern
weitere Plakate und Informationsfaltblätter zu.
BlutspendedienstHamburg
K O N T A K T
Blutspendedienst HamburgZentralinstitut für Transfusionsmedizin
Eilbektal 11122089 Hamburg
www.blutspendehamburg.de
Servicetelefon: (0 40) 20 00 22 00
BSD Eilbek: (0 40) 18 18 - 84 25 66/7Sekretariat: (0 40) 18 18 - 84 25 51/2Fax: (0 40) 18 18 - 84 25 03
Prof. Dr. Alois PoschmannÄrztlicher Leiter
Lutz SchmidtHerstellungs-/Vertriebsleiter
E-Mail: [email protected]: [email protected]
D
109
Die Prävalenz osteoporoti-
scher Wirbelkörperfrakturen
nimmt nach Daten der EU
deutlich zu und wird für das
Jahr 2050 auf 37,3 Mio.
hochgerechnet (Jahr 2000: 23,7 Mio.). Die
Gruppe der Wirbelkörperfrakturen ist sehr
heterogen, so dass differenzierte Behand-
lungskonzepte erforderlich sind. In den ver-
gangenen Jahren haben die minimal-invasiven
Operationsmethoden Vertebroplastie und
Kyphoplastie die konservativen und operati-
ven Therapieoptionen deutlich erweitert.
Oft tritt eine Osteoporose erst durch osteopo-
rotische Frakturen in Erscheinung. Wirbelkör-
perfrakturen kommen dabei zwei bis drei Mal
häufiger vor als hüftnahe Frakturen [1]. Folge ist
beim alten Menschen häufig eine Hospitali-
sierung, die zu Langzeitmorbidität und Pflege-
bedürftigkeit sowie gesteigerter Mortalität
führt [2].
Bei einer osteoporotischen Wirbelkörperfrak-
tur kommt es meist durch ein Bagatelltrauma
zur Frakturierung der Deck- bzw. Bodenplatte
mit oder ohne Hinterkantenbeteiligung. Bio-
mechanisch wird damit der Schwerpunkt in
der sagittalen Achse ventralisiert. So entsteht
ein ungleiches Kräfteverhältnis mit vermehrter
Druckbelastung der vorderen Säule und
erhöhten Anforderungen an die dorsalen
Muskeln. Folgen sind eine Abnahme der
Ganggeschwindigkeit, Gleichgewichtsände-
rungen, vermehrte Muskelermüdung und ein
erhöhtes Risiko von Stürzen und weiteren
Frakturen [3]. Das Risiko, nach einer Wirbel-
körperfraktur eine weitere zu erleiden, ist im
Vergleich zur gesunden Kontrollgruppe fünf-
fach erhöht. Mit jeder weiteren Fraktur nimmt
dieses Risiko zu [4].
Diagnostik ______________________________
Neben der typischen Klinik (akuter Rücken-
schmerz nach Bagatelltrauma) genügen meist
native Röntgenbilder der Wirbelsäule in zwei
Ebenen zur Diagnosefindung. Eine ergänzen-
de Kernspintomografie ist oft zur Identifika-
tion einer frischen Fraktur notwendig. Ausge-
schlossen werden muss eine infektiöse oder
neoplastische Grunderkrankung. Darüber hin-
aus gehört ein laborchemisches Osteoporose-
Screening zum Standard.
Agilon-Konzept __________________________
Die heterogene Gruppe der osteoporotischen
Wirbelkörperfrakturen unter Berücksichtigung
der individuellen Situation des Betroffenen zu
behandeln, erfordert ein differenziertes Kon-
zept. Neben Einleitung der medikamentösen
Standardtherapie dienen die weiteren Thera-
pieoptionen folgenden Zielen:
1. Schmerzreduktion bzw. -freiheit
2. Wiederherstellung der Mobilität
3. Prävention einer fortschreitenden Wirbel-
deformierung
4. Prävention weiterer Frakturen
5. Wiederherstellung oder Erhalt der physio-
logischen biomechanischen Achsverhält-
nisse
WirbelkörperbrücheEin differenziertes Konzept
Behandlung osteoporotischer
D
O R T H O P Ä D I E __________________________________________________________________________________________________________
e Fortschreitendes Einbrechen derWirbekörper L2 – L5D r . J a n S c h i l l i n g
110
Ausgenommen sind Frakturen mit einer aku-
ten neurologischen Komplikation, die sofort
dekomprimiert und stabilisiert werden müssen.
Bei stabilen Frakturen mit geringem Risiko
einer progredienten Segmentkyphosierung
erfolgt neben einer ausreichenden Analgesie
eine Mobilisierung unter intensiver physiothe-
rapeutischer und ergotherapeutischer Betreu-
ung in einer modernen Orthese (z.B. Sof-TEC®
dorso Fa. Bauerfeind), die vom Patienten selbst
gut zu handhaben ist. Oft kommt es zu Be-
schwerdepersistenz mit konsekutiver Immobi-
lisierung, weiterer Wirbelkörpersinterung und
letztlich keiner zufrieden stellenden Wieder-
aufnahme schmerzfreier Alltagsaktivität. Ist
dies nach sechs Wochen der Fall, so bietet
sich ein operatives Vorgehen an.
An Stelle der klassischen langstreckigen
dorso(ventralen) Fusion mit entsprechendem
Risiko bei den oft polymorbiden Patienten
etablierten sich in den vergangenen Jahren
minimal-invasive Operationen: Vertebroplastie
und Kyphoplastie. Diese Verfahren bieten eine
signifikante Schmerzreduktion [5]. Außerdem
kann eine weiteren Fraktursinterung mit Seg-
mentdeformierung vermieden werden. Die
Kyphoplastie macht sogar ein Wirbelkörper-
Realignment möglich.
Die Vertebroplastie wird seit 1987 zur Be-
handlung von Hämangiomwirbeln sowie seit
Mitte der 90-er Jahre auch bei osteoporoti-
schen und osteolytischen Wirbelkörperfraktu-
ren eingesetzt. Perkutan schiebt der Opera-
teur unter Lokal- oder Allgemeinanästhesie
eine Biopsienadel über einen bildwandler-
oder ct-plazierten K-Draht in den Wirbel-
körper vor. Nach Entfernen des Drahtes wird
über ein Spritzensystem unter hohem Druck
ein niedrig visköser PMMA-Zement in den
Wirbelkörper eingebracht. Die Stichinzisio-
nen werden abschließend verschlossen.
Die Kyphoplastie ist seit 1998 durch die FDA
in den USA zugelassen. Analog der Vertebro-
plastie werden dabei Nadeln unter BV-Kon-
trolle bipedikulär im frakturierten Wirbelkör-
per platziert. Über Arbeitstrokare werden Bal-
lonkatheter vorgeschoben und BV-kontrolliert
über eine Inflationsspritze unter Druckmes-
sung mit Kontrastmittel gefüllt. Ist die Wirbel-
körperhöhe wieder hergestellt, wird der
geschaffene Hohlraum nach Entfernung der
Katheter durch spezielle Zementapplikatoren
unter kontinuierlicher BV-Kontrolle mit dem
Knochenzement unter geringem Druck aufge-
füllt. Im Gegensatz zur Vertebroplastie hebt
die Ballonauffüllung nicht nur den Wirbelkör-
per an, sondern verdichtet auch die knöcher-
nen Wirbelkörperstrukturen. So wird ein
Zementaustritt vermieden. Nach Entfernen der
Trokare werden die Stichinzisionen verschlos-
sen. Für die Kyphoplastie (0 – 11,3 %) werden
deutlich weniger asymptomatische Zement-
austritte beschrieben als für die Vertebropla-
stie (20 – 67 %) [7]. Zudem ermöglicht dieses
Verfahren die minimal-invasive Korrektur von
Fehlstellungen. Im Schnitt ist die Aufrichtung
einer Segmentkyphose von 7–14° möglich [8].
Allerdings kann eine PMMA-Zementierung
O R T H O P Ä D I E ___________________________________________________________________________________________________________
1 2 3
654
Technik der Kyphoplastie: 1. Keilförmiger Wirbelkörper-Kompressionsbruch, 2. Einführen des Ballonkatheters, 3 – 4. Auffüllen des Ballons mit Kontrastmittel,5. Langsames Auffüllen mit Zement, 6. Mit Zementplombe stabilisierter Wirbelkörper (Quelle: Fa. Kyphon Inc.)
111
eine Fraktur des Nachbarwirbels provozie-
ren [9], indem der zementverstärkte, ehemals
frakturierte Wirbelkörper eine Mehrbelastung
der Nachbarwirbel auslöst. Das minimal-inva-
sive Verfahren der Kyphoplastie ist eine wert-
volle Ergänzung der Therapiemöglichkeiten
osteoporotischer Wirbelkörperfrakturen. Die-
ses relativ sichere Operationsverfahren bietet
die Möglichkeit, die biomechanischen Ver-
hältnisse an der erkrankten Wirbelsäule
deutlich zu verbessern.
Kyphoplastie
� Vorteile:
Minimal-invasives, perkutanes Verfahren
Signifikante Schmerzreduktion
Schnelle Wiederherstellung der Mobilität
Aufrichtung des frakturierten Wirbelkörpers
� Nachteile:
Teures Verfahren
Fraktur von Nachbarwirbeln durch den
zementverstärkten Wirbel
Gefahr von Paravasaten
L I T E R A T U R
[1] Incidence of Vertebral Fractures in Europe: Results from theEPOS. J Bone Miner Res 2002;17(4):716-24
[2] Ringe J D, Rekonstruktion osteoporotischen Knochengewebesmit Teriparatid, Arzneimitteltherapie 2003; 21:194-199
[3] Gold D T, The Clinical Impact of Vertebral Fractures: Qualityof Life in Women with Osteoporosis, Bone March 1996,Vol 18 (3)
[4] Ross PD, Pre-Exisisting Fractures and Bone Mass predictvertebral fracture incidence in women. Ann Intern Med 1991;114(11):919-23
[5] Liebermann I H, Initial outcome and efficancy of kyphoplastyin the treatment of painful osteoporotic vertebral compressionfractures. Spine 2001; 26:1631-8
[6] Galibert P, Note preliminaire sur le traitement des angiomesvertrebraux par vertebroplastie acrylique percutanee.Neurochirurg 33: 166-67
[7] Meeder P-J, Kyphoplastie und Vertebroplastie bei Frakturenim hohen Alter. Chirurg 2003; 74:994-99
[8] Becker S, Experience with minimal invasive kyphoplasty inosteoporotic and tumor patients. Eur Spine J 2002; 11(Suppl 1/S21):55
[9] Berlemann U, Adjecent vertebral failure after vertebroplasty.A biomechanical invenstigation. JBJS Br 84/5:748-52
K O N T A K T
Agilon – AK EilbekAbteilung für Orthopädieund UnfallchirurgieÄrztlicher Leiter Prof. Dr. Ekkehard Hille
Tel.: (0 40) 18 18 - 84 13 32E-Mail: [email protected]
Orthopädische AmbulanzWirbelsäulensprechstunde
Dr. Jan Peter Schilling
Tel.: (0 40) 18 18 - 84 13 38Fax: (0 40) 18 18 - 84 13 31E-Mail: [email protected]
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
9a Kompressionsbruch, 9b mit Kontrastmittel gefüllter Ballon,9c und 9d aufgerichteter Wirbelkörper mit Zementplombe
7
8
9a 9b
9c 9d
34. Barmbeker Nephrologen
Gespräche:
Antikoagulation an Dialyse
06.10.2005, 16–18 Uhr,
AK Barmbek, Seminarraum im
Verwaltungsgebäude
Informationen unter
www.lbk-hh.de/medtropole
25 Jahre Paul-Sudeck-Gesellschaft
19.10.2005, 17 Uhr,
AK St. Georg, Sitzungssaal, Haus J
Paul-Sudeck-Gesellschaft –
Wissenschaftlicher Abend:
Sudeck’sche Dystrophie
19.10.2005, 19.30 Uhr,
AK St. Georg, Hörsaal, Haus B
Colorektales Karzinom:
Diagnostik, OP, Onkologie
19.10.2005, 16.30 Uhr,
AK Eilbek, Auditorium, Haus 7,
4. OG, Anmeldung per Fax:
(0 40) 18 18-84 16 00
Altonaer Neurotag:
1. Trigeminusneuralgie
Neue Fortbildungsreihe für
niedergelassene Ärzte
26.10.2005, 17 Uhr c.t.,
AK Altona, Carl-Bruck-Hörsaal
14. Hamburger MIC-Symposium
04.–05.11.2005 Handelskammer
Informationen unter
www.lbk-hh.de/medtropole
MKG-Chirurgie, Klinikum Nord:
OP-Kurs Sinus Lift
mit praktischen Übungen
04.–05.11.2005 (Fr. und Sa.)
Anmeldung: Fa. Straumann,
Veranstaltungsorganisation,
Postfach 6049, 79036 Freiburg
Mammakarzinomsymposium –
Diagnostik und Therapie
05.11.2005, 9 – 16 Uhr,
AK Altona, Carl-Bruck-Hörsaal
Transkulturelle Psychiatrie und
Migration
16.11.2005, 9 – 16 Uhr, Klinikum
Nord/Ochsenzoll, Haus 81
5. Hamburger Symposium
„Aktuelle Konzepte der Alters-
medizin“ – Der ältere Mensch
im Krankenhaus
11./12.11.2005, Klinikum
Nord/Ochsenzoll, Sozialtherapie-
zentrum Haus 81
Tel.: (0 40) 18 18-87 23 37
(Dr. Wächtler) oder
-87 23 14 (PD Dr. Hofmann)
Paul-Sudeck-Gesellschaft –
Wissenschaftlicher Abend:
Perioperatives Management, Dia-
gnostik-Screening-Prophylaxen
16.11.2005, 19 Uhr, AK St. Georg,
Hörsaal, Haus B
Postgraduiertenkurs des WAK
Intensivmedizin der DGAI für
Fach- und Oberärzte:
Organisation und Management
in der Intensivmedizin
08. – 09.12.2005, AK Altona,
Carl-Bruck-Hörsaal
Zertifizierte Stroke Unit –
Jeder Schlaganfall ist ein Notfall
26.10.2005, 18 – 20 Uhr,
Klinikum Nord/Heidberg
Info: Tel. (0 40) 18 18 - 87 20 02
(Dr. Moecke)
auf einen BlickV E R A N S T A L T U N G E N – 4 . Q U A R T A L 2 0 0 5
I M P R E S S U M
� R E D A K T I O NJens Oliver Bonnet (verantw.)Dr. Birger DulzDr. Sabine ErnstJochen FleethProf. Dr. Friedrich HagenmüllerDr. Annette Hager
PD Dr. Werner HofmannDr. Jan-Hauke JensPD Dr. Thomas KlössProf. Dr. Lutz LachenmayerDr. Jürgen MadertProf. Dr. Volker RagoschProf. Dr. Jobst von Scheel
PD Dr. Karl WagnerCornelia Wolf
� H E R A U S G E B E RLBK Hamburg, PressestelleJens Oliver Bonnet V.i.S.d.P.Friedrichsberger Straße 5622081 Hamburg
Tel.: (0 40 ) 1818 - 84 20 08Fax: (0 40 ) 1818 - 84 20 46E-Mail: [email protected]
Auflage: 15.000Erscheinungsweise:4 x jährlich
Hygienetage: Wundmanagement
– MRSA – Händehygiene
18. Oktober 2005, 11–15 Uhr,
AK Eilbek, Turn- und Sporthalle
Haus 6, EG
8. November 2005, 11–15 Uhr,
AK St. Georg, Konferenzraum
Haus A und Magistrale Haus F
Infos:
Kurse des Instituts für Notfall-
medizin (IfN)
Informationen und Anmeldung
unter www.ifn.lbk-hh.de
Instruktor „Paediatric life
support“ (ACLS)
18./19.11.2005, € 290,-
Institut für Notfallmedizin
Leitender Notarzt Krankenhaus
25./26.11.2005, € 290,-
Landesfeuerwehrschule Hamburg
Symposium „Auf den Kopf
gefallen“ des Kopfzentrums
26.11.2005, 10 – 14 Uhr,
Klinikum Nord
Informationen:
Tel. (0 40) 18 18 - 87 33 48
(Fr. Jürs/Fr. Redeker)
Aktualisierung der Fachkunde/Fachkenntnisse in der Röntgen-
diagnostik, Strahlentherapie und/oder Nuklearmedizin
Termine, Rückfragen und Anmeldung unter Tel. (0 40) 18 18 - 84 26 57
(Ilse Manecke)
www.lbk-hh.de/medtropole