Medula SpinalisFiled under: Medical Journal — Leave a commentPendahuluanTrauma medula spinalis adalah cedera pada tulang belakang baik langsung maupun tidak langsung, yang menyebabkan lesi di medula spinalis sehingga menimbulkan gangguan neurologis, dapat menyebabkan kecacatan menetap atau kematian.1Trauma medula spinalis terjadi pada 30.000 pasien setiap tahun di Amerika serikat. Insidensi pada negera berkembang berkisar antara 11,5 hingga 53,4 kasus dalam 1.000.000 populasi. Umumnya terjadi pada remaja dan dewasa muda.2 Penyebab tersering adalah kecelakaan lalu lintas (50%), jatuh (25%) dan cedera yang berhubungan dengan olahraga (10%). Sisanya akibat kekerasan dan kecelakaan kerja. Hampir 40%-50% trauma medulla spinalis mengakibatkan defisit neurologis, sering menimbulkan gejala yang berat, dan terkadang menimbulkan kematian. Walaupun insidens pertahun relatif rendah, tapi biaya perawatan dan rehabilitasi untuk cedera medulla spinalis sangat besar, yaitu sekitar US$ 1.000.000 / pasien. Angka mortalitas diperkirakan 48% dalam 24 jam pertama, dan lebih kurang 80% meninggal di tempat kejadian.2Tiap lesi di medula spinalis yang merusak daerah jaras kortikospinal lateral dapat menimbulkan kelumpuhan upper motor neuron (UMN) pada otot-otot bagian tubuh yang terletak dibawah tingkat lesi. Bila lesi bilateral atau transversal medula spinalis di bawah tingkat servical maka dapat muncul suatu paraplegi spastik, bila lesinya di tingkat servical maka akan muncul suatu tetraplegi spastik.3Paraplegi dan tetraplegi spastik dapat terjadi secara tiba-tiba atau akut yang disebabkan oleh dislokasi atau fraktur tulang belakang akibat trauma atau lesi vaskuler seperti: trombosis arteri spinalis, hematomielia, aneurisma aorta disektans. Yang berkembang agak lambat tetapi masih dapat digolongkan dalam subakut ialah akibat suatu proses imunologik seperti mielitis postvaksinalis atau mielitis postinfeksiosa dan miolopati nekrotikans. Sedang paraplegi dan tetraplegi spastik yang berkembang lebih lama atau kronis dapat disebabkan oleh spondilitis tuberkulasa, tumor spinal, dan abses epidural.3Paraplegia atau tetraplegi spastik pada anak-anak pada umumnya merupakan gejala cerebral palsyatau manifestasi penyakit herediter yang menyertai keterbelakangan mental. Paraplegia atau tetraplegi spastik yang berkembang secara sedikit demi sedikit dalam jangka waktu yang bertahun-tahun biasanya disebabkan oleh amyotrophic lateral sclerosis (ALS), biasanya disertai defisit sensorik pada permukaan tubuh yang terletak dibawah lesi, bahkan sebagian besar dapat terjadi gangguan miksi dan defekasi.4Lesi transversal yang dapat juga merusak segenap lintasan asendens dan desendens lain dan juga motoneuron yang berada di dalam masing segmen. Kondisi ini berarti pada tingkat lesi kelumpuhan dapat bersifat lower motor neuron (LMN). Begitu juga akibat terputusnya lintasan somatosensorik dan lintasan autonom neurovegetatif asendens dan desendens, maka dari tingkat lesi kebawah penderita tidak dapat merasakan perasaan apapun, terganggunya miksi dan defakasi, dan tidak memperlihatkan reaksi neurovegetatif. Di dalam praktek, lesi transversal yang merusak seluruh segmen medulla spinalis jarang dijumpai, kecuali jika faktor penyebabnya berupa trauma berat karena luka tembak peluru dan fraktur tulang belakang yang total.4

Anatomi Medula SpinalisPanjang normal medula spinalis orang dewasa adalah 42-45 cm, pada bagian superior dilanjutkan oleh batang otak, dan bagian inferior dilanjutkan oleh konus medularis. Selama perkembangannya, kanalis sentralis mengalami perluasan kearah lateral pada dua bagian yaitu pembesaran servical (intumensensia servikalis) dan pembesaran lumbal (intumensia lumbalis) yang masing-masing membentuk pleksus brakhialis dan pleksus lumbosakral.5Medula spinalis dibagi menjadi kira-kira 8 segmen servikal, 12 segmen torakal, 5 segmen lumbal, 5 segmen sacral, dan beberapa segmen koksigeal yang kecil. Masing-masing segmen bervariasi dalam panjangnya, namun di dalam sumsum tulang belakang sendiri tidak ditemukan adanya batas-batas yang tegas di antara segmen-segmen tersebut.5Potongan melintang dari medulla spinalis tulang belakang memperlihatkan sulkus mediana dorsalais, kolumna dorsalais, kolumna lateralis, komissura putih ventralis, kolumna ventralis, fisura ventralis, fisura mediana ventralis, kolumna kelabu ventralis, komisura kelabu ventralis, kanalis sentralis, septum mediana dorsalis.5Masing-masing segmen medula spinalis mempunyai 4 akar serabut saraf yang terletak di daerah ventral dan dorsal medulla spinalis, masing-masing akar dibentuk oleh 1-8 serabut saraf. Pada akar dorsalis didapatkan ganglion spinal yang berdekatan dengan akar ventralis, yaitu yang berisi badan-badan sel saraf. Akibat ada perbedaan dari kecepatan pertumbuhan antara sumsum tulang belakang dan tulang belakang, maka segmen tulang belakang mengalami pergeseran kearah atas dari vertebra yang bersesuaian, dengan ketidaksesuaian ini pada segmen paling bawah dibagian lumbosakral, akar-akar saraf berjalan turun ke bagian bawah sumsum tulang belakan untuk membentuk kauda equina.6 Akar saraf spinalAkar ventral mempunyai akson neuron motorik alfa berdiameter besar keserabut otot lurik ekstrafusal, akson neuron motorik gama yang lebih kecil yang mempersarafi otot intrafusal dari gelendong otot (fusus neuromuskularis). Beberapa serabut otonom preganglion pada segmen torakal, lumbal atas, dan sakral tengah dan beberapa akson berdiameter kecil yang berasal dari sel-sel di dalam ganglion akar dorsalis akan menghantarkan informasi sensorik dari organ-organ visceral torakal dan abdomen.6Akar dorsalis, masing-masing akar dorsalis kecuali C1 berisi serabut aferen dari sel-sel saraf dalam ganglionnya, akar dorsalis mengandung berbagai macam serabut mulai dari struktur kulit dan struktur bagian dalam. Serabut yang terbesar (Ia) berasal dari gelendong otot(fusus neuromuskulus) dan mengambil bagian dalam reflek-reflek medulla spinalis, serabut yang berukuran sedang (A-beta) menghantarkan impuls dari mekanoseptor di kulit dan sendi, serabut C, serabut yang tak bermielin, A-delta, serabut bermielin membawa informasi rangsang noksius misalnya nyeri dan suhu.6Cabang-cabang saraf spinalCabang dorsalis utama: biasanya terdiri dari cabang medial yang mengurus sebagian besar sistem sensorik, cabang lateral lebih kearah motorik.6Cabang ventral utama: biasanya lebih besar membentuk pleksus servikal, brachial dan lumbosakral. Dibagian torakal, cabang ini tetap terdiri dari bebrapa segmen yaitu sebagai saraf-saraf interkostal.6

Rami kominikantes: cabang ini bergabung dengan saraf spinal menuju ke trunkus simpatikus. Hanya saraf torakal dan bagian atas lumbal saja yang mengandung ramus komonikan alba, tetapi untuk ramus komonikan kelabu didapatkan pada semua saraf spinal.6Jenis-jenis serabut sarafSerabut eferen somatik: serabut motorik ini mempersarafi otot-otot rangka dan berasal di dalam kolumna kelabu anterior dari medulla spinalis dan membentuk akar ventralis dari saraf spinal.7Serabut saraf aferen somatic: serabut ini menghgantarkan informasi sensorik dari kulit, sendi, dan otot ke susunan saraf pusat. Serabut ini berasal dari sel-sel unipolar di dalam ganglion saraf spinal yang terletak pada jalan akar dorsalis. Cabang perifer dari sel-sel ganglionik ini didistribusikan ke struktur somatik, cabang sentral menghantar impuls sensorik melalui akar dorsalis ke kolumna kelabu dorsalis dan jaras asenden dari sumsum tulang belakang.7Serabut eferen visceral : Serasebut otonom ini adalah serabut motorik yang menuju ke visceral dan juga serabut simpatetik dari segmen torakal L1,L2 didistribusikan di seluruh tubuh ke visceral, kelenjar, dan otot polos. Serabut parasimpatik yang berada dalam ketiga saraf sakral bagian tengah menuju ke visseral panggul bagian bawah abdomen.7Serabut aferen visceral: serabut ini menghantarkan informasi sensorik dari veseral. Badan selnya terdapat di dalam ganglion akar dorsalis. Hasil percobaan terbaru menunjukkan bahwa serabut aferen visceral ada yang memasuki medulla spinalis melalui akar ventralis.7Zat kelabu (Gray matter)Kolumna:Bagian ini mengandung kanalis sentralis, kolumna kelabu ventralis,kornu anterior, kolumna kelabu intermediolateral hanya ditemukan bagian lateral torakal lumbal atas, tidak pada sacral tengah, bagian ini mengandung sel-sel preganglion untuk susunan saraf otonom. Kolumna kelabu dorsalis, kornu posterior, fasikulus dorsolateral atau traktus lissauer adalah bagian dari jaras nyeri yang terletak di perifer medula spinalis.8Lamina:Lamina I, lapisan marginal yang tipis mengandung banyak neuron yang memberikan reaksi terhadap rangsangan noksius.Lamina II, Dikenak dengan subtansia gelatinosa yang terdiri dari neuron-neuron kecil dan beberapa diantaranya memberikan reaksi terhadap rangsangan noksius.Lamina III-IV, secara bersama-sama sebagai nucleus proprius, masukan utamanya adalah dari serabut-serabut yang menghantarkan perasaan posisi.Lamina V, lapisan ini mengandung Sel-sel yang memberikan reaksi terhadap rangsangan noksius maupun aferen visceral.Lamina VI, lapisan terdalam dari kornu dorsalis yang mengandung neuro-neuron yang member reaksi terhadap sinyal mekanis dari sendi dan kulit.Lamina VII, Bagian ini besar dan mengandung sel-sel nucleus dorsalis (columna clark) disisi medial, dan juga bagian besar dari kolumna kelabu ventralis.

Lamina VIII-IX, Lapisan ini mewakli kelompok neuron motorik dibagian medial dan lateral dari kolumnba kelabu ventralis. Kolumna ini memberikan persarafan otot ekstensor dan fleksor.Lamina X, Lamina ini mewakili neuron-neuron kecil yang mengelilingi kanalis sentralis atau sisa-sisanya.8Zat putih (White matter)Kolumna:Kolumna dorsalis terletak diantara sulkus medianus posterior dan sulkus posteriolateral. Pada segmen servikal dan torakal atas, kolumna dorsalis terbagi menjadi bagian medial (fasikulus grasilis) dan bagian lateral (fasikulus kuneatus). Kolumna lateralis terletak di antara sulkus posteriolateral dan sulkus anteriolateralis. Kolumna ventralis terletak di antara sulkus anteriolateral dan fisura mediana anterior. 8Traktus:Zat putih dalam medula spinalis terdiri dari serabut-serabut saraf yang bermielin dan yang tidak bermielin. Serabut bermelin berkonduksi lebih cepat (fasikuli). Sel glia kebanyakan oligodendrosit terletak diantara serabut-serabut tersebut. Berkas serabut dengan fungsi yang sama disebut traktus. Kolumna putih lateralis dan ventralis mengandung traktus yang batasnya tidak jelas dan mengalami tumpang tindih, traktus kolumna dorsalis dibatasi dengan jelas oleh septa glia. Serabut tanpa mielin yang berkonduksi lambat membentuk berkas-berkas kabur pada tepi zat putih. Fungsi dari serabut ini masih belum dapat dipahami sepenuhnya.8Jaras dalam zat putih (white matter)Sistem serabut desendenTraktus kortikospinalis:Barawal dari kortek serebri turun melalui batang otak kemudian menyilang kesisi yang berlawanan dalam medulla spinalis turun ke kolumna putih lateral. Serabut-serabut ini semuanya berakhir diseluruh kolumna kelabu ventralis. Neuron motorik yang mempersarafi otot-otot ekstremitas bagian distal mempunyai masukan monosinaps langsung dari traktus kortikospinal, neuron motorik yang lain dipersarafi oleh interneuron secara polisinaps.8Traktus vestibulospinalis:Traktus ini berasal dari nucleus vestibularis lateralis dalam batang otak dan berjalan kebawah tanpa menyilang garis tengah pada kolumna putih ventralis medula spinalis. Serabut-serabut ini dari traktus berproyeksi secara langsung ke neuron motorik otot ekstensor. Sistem ini mempermudah gerakan-gerakan cepat sebagai reaksi terhadap perubahan mendadak dalam posisi tubuh missalnya jatuh. Searabut-serabut ini juga mempengaruhi lepas muatan (discharge) dari neuron motorik gama.8Traktus rubrospinalis:Searabut ini berasal dari nucleus ruber kontralateral dalam batang otak dan berjalan didalam kolumna putih lateralis. Traktus ini berproyeksi ke interneuron di dalam kolumna kelabu dan berperan sebagai fungsi motorik.8Sistem retikulospinalis:Traktus ini muncul dari formasi retikuler batang otak dan turun ke dalam kolumna putih ventralis maupun lateralis. Serabut-serabut yang berakhir pada kolumna putih dorsalis

sebagai modikfikasi trasmisi perasaan dari tubuh terutama rasa nyeri dan beberapa dari serabut ini merupakan serotonergik.8Sistem otonom desenden:Muncul dari hipotalamus dan batang otak, proyeksi sisten serabut ini ke neuron simpatetik preganglion di bagian torakolumbal medula spinalis dan ke neuron parasimpatetik preganglion di segmen sakral.8Traktus tektospinalis:Traktus ini muncul dari atap tektum dari otak tengah, kemudian berjalan di dalam kolumna putih ventralis kontralateral untuk berakhir pada interneuron kelabu ventralis. Traktus ini menyebabkan kepala berputar sebagai reaksi terhadap rangsangan penglihatan dan pendengaran yang mendadak.8Fasikulus longitudinalis medialis:Traktus ini muncul dari nucleus vestibularis di dalam batang otak, beberapa dari serabutnya turun ke dalam segmen servikal untuk berakhir pada interneuron kelabu ventralis. Serabut ini mengkoordinasi gerakan kepala dan mata. Fasikulus longitunalis medialis dan traktus tektospinalis hanya ditemukan pada masing-masing sisi segmen servikal medula spinalis.8 Sistem serabut desenden pada sumsum tulang belakang 8

Sistem Fungsi Asal AkhirLokasi dalam Sumsum Tulang Belakang

Piramidal kortikospinal

Awal dari fungsi motorikModulasi dari fungsi sensorik

Korteks Sel kornu anterior, interneuron

Kolumna lateralisKolumna ventralis

Vestibulospinal Refleks posturalNukleus vestibularis lateral

Neuron motorik kornu anterior (untuk eksterior)

Kolumna ventralis

Rubrospinal Fungsi motorik Nukleus ruber Interneuron kornu anterior Kolumna lateralis

Retikulospinal

Modulasi dari transmisi sensorik (khususnya nyeri)Refleks spinal (serabut)

Formasio retikular batang otak

Kornu posterior dan anterior Traktus proprius

Otonom desenden

Modulasi dari fungsi otonom

Hipotalamus, nukleus batang otak

Neuron otonom pra-ganglion Traktus proprius

Teksospinal Refleks putar kepala Otak tengah Interneuron kornu anterior Kolumna ventralis

Fasikulus longitudinalis medialis

Koordinasi dari gerak kepala dan mata

Nukleus vestibularis Zat kelabu servikal Traktus proprius

Sistem serabut asendenTraktus kolumna dorsalis8:Sistem lemnikus medialis: menghantarkan rasa raba halus, vibrasi, diskriminasi dua titik, dan proprioseptik (rasa posisi) dari kulit dan persendian. Traktus ini naik tanpa menyilang dalam kolumna putih dorsalis ke bagian bawah batang otak.Fasikulus grasilis: berjalan di samping septum posteromedia dan membawa masukan dari bagian bawah tubuh.Fasikulus kuneatus: terletak diantara fasikulus grasilis dan kolumna kelabu dorsalis dan membawa masukan dari bagian atas tubuh dengan serabut-serabut dari bagian segmen torakal lebih bawah yang lebih ke medial daripada serabut dari segmen servikal yang lebih tinggi. Dengan demikian satu kolumna dorsalis mengandung serabut-serabut dari seluruh segmen ipsilateral tubuh yang ditata secara teratur dari medial ke lateral, tatanan ini dinamakan tatanan somatotopik.Traktus spinotalamikus8:Serabut berdiameter kecil yang menghantarkan rasa nyeri tajam (noksius), suhu dan raba dengan lokalisasi kasar.Jaras spinoretikularis8:Berjalan di dalam bagian ventrolateral medula spinalis, muncul dari neuron-neuron medula spinalis dan berakhir pada formasio retikularis dari batang otak. Traktus ini mempunyai peranan penting dalam rasa nyeri, terutama nyeri kronik yang dalam.Traktus spinoserebelaris8:

Sistem Fungsi Asal AkhirLokasi dalam Sumsum Tulang Belakang

Sistem kolumna dorsalis

Raba halus, propriosepsi, diskriminasi 2 titik

Kulit, sendi, tendo

Nukleus kolumna dorsalis, batang otak

Kolumna dorsalis

Traktus spinotalamikus

Nyeri tajam, suhu, raba kasar Kulit

Komu dorsalis kemudian ke talamus kontralateral

Kolumna ventrolateraris

Traktus spinoserebelaris dorsalis

Mekanisme gerakan dan posisi

Tendo dalam, sendi

Paleokorteks sereblum Kolumna lateraris

Traktus Mekanisme gerakan dan Tendo dalam, Paleokorteks Kolumna lateraris

spinoserebelaris ventralis posisi sendi sereblum

Traktus spinoretikularis

Nyeri yang dalam dan kronik

Struktur somatik dalam

Formasio retikularis dari batang otak

Tersebar dalam traktus proprius

Traktus spinoserebelaris dorsalis: merupakan serabut aferen dari otot dan kulit membawa informasi mengenai posisi sendi dan informasi sensorik lainnya.Traktus spinoserebelaris ventralis: Sistem ini terlibat dalam pengontrolan gerakan.Sistem serabut asenden pada sumsum tulang belakang 8RefleksRefleks adalah mekanisme reaksi terhadap rangsangan di bawah sadar. Perilaku naluriah dari hewan yang lebih rendah dikuasai sebagian besar oleh refleks; pada manusia, perilaku lebih banyak merupakan suatu masalah dari persyaratan (conditioning) dan refleks bekerja sebagai mekanisme pertahanan dasar. Namun, refleks-refleks ini sangat penting artinya di dalam mendiagnosis dan melokalisasi lesi neurologi.3Lengkung Refleks Sederhana:Melibatkan sejumlah struktur reseptor yaitu: organ indera yang khusus, bagian akhir kulit, atau fusus neuromuskularis (gelendong neuromuskular), yang perangsangannya memprakarsai suatu impuls neuron aferen, yang mentransmisi impuls melalui suatu saraf perifer ke susunan saraf pusat, tempat dimana saraf bersinaps dengan suatu neuron interkalasi satu atau lebih neuron interkalasi(interneuron) menyampaikan impuls ke saraf eferen, neuron eferen berjalan keluar dalam saraf dan menyampaikan impuls ke suatu efektor dan efektor, yaitu otot (otot polos, lurik, atau otot jantung) atau kelenjar yang memberikan respon. Bila terjadi interupsi dari lengkung refleks sederhana pada setiap tempat akan menyebabkan tidak adanya respons.3Jenis-Jenis Refleks:Refleks-refleks yang penting bagi neurologi klinis dapat dibagi menjadi 4 kelompok: refleks superfisial (kulit dan selaput lendir), refleks tendo dalam (miotatik), refleks viseral (organik), dan refleks patologik (abnormal).3Refleks dapat juga diklasifikasi menurut tingkat dari representasi sentralnya, yaitu sebagai refleks spinal, bulbar (refleks postural dan penegakan), otak tengah, atau serebelum.3Lesi pada Medula SpinalisLesi medula spinalis dapat disebabkan oleh trauma langsung maupun tidak langsung yang dapat mengenai jaras motorik baik di tingkat neuron motorik atas, neuron motorik bawah dan jaringan otot atau ujung neuromuskuler, gangguan sensorik, gangguan otonom, biasanya akan memberikan suatu tanda klinis yang khas.1 Namun pada penulisan ini hanya dibahas khusus mengenai kelainan neuron motorik atas (UMN). Kerusakan pada kolumna putih lateralis medula spinalis dapat menimbulkan tanda-tanda lesi neuron motorik atas (UMN). Tanda ini meliputi paralisis atau paresis yang sifatnya spastik, kadang disertai oleh otot-otot yang atrofi, reflek tendon heperaktif, reflek superfisial berkurang atau menghilang, dan reflek patologik sebagai

reaksi terhadap penarikan diri(withdrawal) terutama reflek plantar ekstensor (babinski) dapat ditemukan.1,6Penegakan diagnosis pada lesi medula spinalis meliputi anamnesis riwayat trauma, serta keluhan-keluhan yang dirasakan penderita, lamanya berlangsung keluhan tersebut, pola keluhan yang dirasakan apakah semakin sehari semakin berat. Kelainan berdasarkan gejala dan tanda klinis untuk kasus-kasus trauma medulla spinalis sering digunakan ASIA scale, berdasarkan tipe dan lokasi lesi atau trauma.1Skala kerusakan berdasarkan American spinal injury association/International medical society of Paraplegia (IMSOP)1

Grade Tipe Gangguan medula spinalis ASIA/IMSOP

A Komplit Tidak ada fungsi motorik dan sensorik sampai S4-S5

B Inkomplit Fungsi sensorik masih baik tapi motorik terganggu sampai segmen sakral S4-S5

C Inkomplit Fungsi motorik terganggu dibawah level, tapi otot-otot motorik utama masih punya kekuatan < 3

D Inkomplit Fungsi motorik terganggu dibawah level, otot-otot motorik utama punya kekuatan > 3

E Normal Fungsi motorik dan sensorik normal

Berdasarkan tipe dan lokasi trauma1 :i) Complete spinal cord injury (Grade A)(a) Unilevel(b) Multilevelii) Incomplete spinal cord irjury (Grade B, C, D)(a) Cervico medullary syndrome(b) Central cord syndrome(c) Anterior cord syndrome(d) Posterior cord syndrome(e) Brown Sequard syndrome(f) Gonus Medullary Syndromeiii) Complete Cauda Equina Injury (Grade A)iv) Incomplete Cauda Equina Injury (Grade B, C daa D) Jenis lesi medula spinalis2Lesi sentral yang kecil, hampir selalu mengenai traktus spinotalamikus di kedua sisi pada daerah dekusasi.Lesi sentral yang besar, dapat mengenai jaras nyeri dan bagian-bagian dari traktus yang berdekatan, zat kelabu yang berdekatan atau kedua-duanya.

Lesi perifer yang tidak beraturan, misalnya luka tusuk, kompresi dari medula spinalis,dapat mengenai jaras panjang dan jaras dari kolumna kelabu (gray mater), biasanya semua fungsi dibawah tingkat lesi menghilang.Hemiseksi sempurna, menyebabkan sindroma Brown-Sequard.Tumor dari akar dorsalis misalya neurofibroma atau schanoma, dapat mengenai neuron sensorik golongan pertama dari suatu segmenTumor dari mening atau tulang dapat menekan medula spinalis, seningga dapat menyebabkan gangguan fungsi serabut asenden dan desenden.Diagnosa banding dari disfungsi medula spinalis7:

Differential Diagnosisof Spinal Cord Dysfunction

123456789

Trauma or mechanicalContusionCompressionDisc herniationDegenerative disorders of verterbral bonesDisc embolusVascularAnterior spinal artery infarctSpinaldural AVM (arteriovenus malformation)Epidural hematomaNutritional deficiencyVitamin B12Vitamin EEpidural ebscessInfections myelitisViral, including HIVLyne diseaseTertiary syphilisTropical spastic paraparesisSchistosomiasisInflammatory myelitisMultiple sclerosisLupusPostinefectious myelitisNeoplasmsEpidural metastasisMeningomiaSchawannomaCarcinomatous meningitisAstrocytomaEpendymomaHemangioblastomaDegenarative / developmentalSpina bifida

Chiari malformationSyringomyelia

Sindroma trauma spinal1

Sindroma Kauasa Utama Gejala & tanda klinis

Hemicord (Brown Sequad Syndrome)

Trauma tembus, Dekompresi ekstinsik

-Paresis UMN ipsilateral dibawah lesi dan LMN setinggi lesi.-Gangguan eksteroseptik (nyeri & suhu) kontra lateral.-Gangguan proprioseptik (raba & tekan) ipsilateral

Sindroma Spinalis Anterior

Cedera yang menyebabkan HNP pada T4-T6

-Paresis LMN seringgi lesi & UMN dibawah lesi.-Dapat disertai disosiasi sensibilitas.-Gangguan eksteroseptik.-proprioseptik normal.-Disfungsi spinkter

Sindroma spinalis sentral servikal

HematomieliaTrauma spinal (fleksi-ekstensi)

-Paresis lengan lebih berat dari tungkai.-Gangguan sensorik bervariasi(disestesia/hiperestesia).-Disosiasi sensibilitas.-Disfungsi miksi, defekasi & seksual.

Sindroma spinalis posterior

Trauma, Infark a,spinalis posterior

-Paresis ringan-Gangguan eksteroseptik(nyeri/parastesia)pada punggungLeher dan bokong-Gangguan proprioseptik bilateral

Sindroma konus medularis

Trauma lower sacral cord

-Gangguan motorik ringan, simetris,tidak ada atrofi-Gangguan sensorik saddle anestesi, muncul lebih awal, bilateral,disosiasi sensibilitas-Nyeri jarang relatif ringan,simetris, bilateral pd daerah perineum & paha-Refleks achilles (-)-Refleks patella (+)-Disfungsi sphincter terjadi lebih dini & berat-Refleks bulbocavernosus & anal (-)-Gangguan ereksi & ejakulasi.

Sindroma Cauda Equina

Cedera akar saraf lumbosakral

-Gangguan motorik sedang s/d berat,asimetris,atrofi(+)-Saddle anestesi, asimetris, timbul lebih lambat, disosiasi sensibilitas (-)-Nyeri menonjol,hebat,lebih dini,radikuler, asimetris-Gangguan refleks bervariasiGangguan spinkter lebih lambat, jarang berat, refleks jarang terganggu, disfungsi seksual jarang.

Tujuan pengobatan pada lesi medulla spinalis1:Menjaga sel yang masih hidup agar terhindar dari kerusakan lanjut.Eliminasi kenmakan akibat proses patogenesis sekunderMengganti sel saraf yang rusak.Menstimulasi perrumbuhan akson dan koneksitasnya.Memaksimalkan penyembuhan defisit neurologis.Stabilisasi vertebrataNeurorestorasi dan neurorehabilitasi untuk mengembalikan fungsi tubuh.Prognosis tergantung pada1 :Lokasi lesi (lesi servikal atas prognosis lebih buruk).Luas lesi (komplit / inkomplit).Tindakan dini (prehospital dan hospital).Trauma multipel.Faktor penyulit (komorbiditas).Nucleus and nerve roots for bladder, bowel and sexual function8:

Pathways Nuclei, For Motor Pathways Nerve & Roots

Bledder Function1.Detrusor and urethral afferents.2.Somatic innervation of urethral spincter.3.Somatic innervation of pelvic floor muscles4.Parasympathetic innervation of detrusor5.Sympathetic(α and β) innervation of bledder neck, urethra, and bladder dome.Bowel function

_

Onuf’s nucleusAnterior hornSacral parasymphatetic nucleusIntermediolateral cell column-Onuf”s nucleusAnterior hornSacral parasymphatetic nucleusDorsal motor nucleus of vagus-

S2,S3,S4

S3,S4

S2,S3,S4S2,S3,S4

T11, T12, L1

S2,S3,S4

S3,S4S2,S3,S4

1.Rectal and pelvic floor afferents2.Somatic innervation of external anal sphincter3.Somatic innervation of floor muscles.4.Parasympathetic innervation of internal anal sphincter, descending colon, rectum5.Parasymphatetic innervation of gut above the splenic flexure

Sexual Function 1.Genital afferents2.Parasymphatetic innervation of bartholin’s glands.3.Sympathetic innervation of vaginal wall.4.Parasymphatetic erectile pathways5.Sympathetic erectile and ant-erectile pathways6.Sympathetic ejaculatory pathways7.Somatic motor pathways for ejection of semen

Sacral parasymphatetic nucleusIntermediolateral cell column

Sacral parasymphatetic nucleusIntermediolateral cell column

Intermediolateral cell columnAnterior horn and Onuf’s nucleus

S2,S3,S4

CN X

S2,S3,S4S2,S3,S4

T11,T12,L1S2,S3,S4

T11,T12,L1

T11,T12,L1S2,S3,S4

PenatalaksanaanManajemen awal di IGD, dimulai dengan penilaian terhadap airway, breathing, dan circulation. Pada lesi servikal bagian atas, ventilasi spontan akan hilang, sehingga diperlukan intubasi. Atasi syok bila ada. Lakukan pemeriksaan yang teliti, terhadap cedera medulla spinalis. Bila dicurigai ada cedera servikal dilakukan imobilisasi.7 Imobilisasi dapat dilakukan dengan backboard, cervical ortosis, bantal pasir, dan tape on forehead. Ada 2 jenis collar neck, yaitu soft collars dan reinforced (Philadelphia type) collar. Soft collar minimal membatasi pergerakan leher. Biasanya hanya digunakan pada spinal yang stabil, seperti pada spasme otot servikal. Hard collar memiliki bentuk menyerupai soft collar, terbuat dari polietilen, untuk memberikan tambahan sokongan, Collar ini juga hanya membatasi pergerakan leher secara minimal. Philadelphia collar biasanya digunakan untuk fraktur servikal tanpa pergeseran atau

dengan pergeseran yang minimal. Collar ini membatasi gerakan leher lebih baik dibanding soft collar. Terutama membatasi pergerakan servikal bagian atas.9Pemeriksaan radiologi diawali dengan foto polos servikal, kemudian dapat dilakukan CT Scan atau MRI. Di samping itu kemungkinan multi trauma harus dipikirkan. Bila diagnosa tegak, segera berikan terapi. Kemudian diputuskan apakah perlu dilakukan tindakan operatif. Bila tidak ada indikasi, dianjurkan perawatan pada neuro intensive care, karena dapat terjadi beraneka ragam komplikasi.2,9Pemberian steroid harus sesegera mungkin (NASCIS II). Bila cedera terjadi sebelum 8 jam, diberikan metil prednisolon dosis tinggi 30 mg/kgBB intravena perlahan selama 15 menit. Disusul 45 menit kemudian infus 5,4 mg/kgBB/jam selama 23 jam. Tetapi jika terapinya diberikan 3-8 jam setelah cedera, infus dianjurkan berakhir sampai 48 jam.1,2,9 Trial klinik menunjukkan kemaknaan statistik terhadap perbaikan neurologis jangka panjang. Metilprednisolon bekerja menghambat peroksidase dan sekunder akan meningkatkan asam arakidonat. Untuk mengobati edema medulla spinalis dapt diberikan manitol 0,25-1,0 gr/kgBB.2,9 RehabilitasiRehabilitasi cedera spinal merupakan suatu kegiatan rehabilitasi dari hanya berbaring di tempat tidur menuju kehidupan berkomunitas (rehabilitation from bedside to community). Rehabilitasi adalah suatu proses progresif, dinamis, dalam waktu yang terbatas bertujuan untuk meningkatkan kualitas individu yang mengalami gangguan secara optimal dalam bidang mental, fisik, kognitif, dan sosial.1Rehabilitasi untuk fraktur servikal memerlukan waktu yang lama, beberapa bulan sampai tahunan, tergantung kepada beratnya cedera. Terapi fisik dapat dilakukan seperti latihan untuk menguatkan kembali daerah leher dan memberikan tindakan pencegahan untuk melindungi cedera ulang. Selain itu dianjurkan untuk mengubah gaya hidup yang dapat menyebabkan fraktur servikal.9Pada cedera medulla spinalis, rehabilitasi ditujukan untuk mengurangi spastisitas, kelemahan otot dan kegagalan koordinasi motorik. Terapi fisik dan strategi rehabilitasi yang lain juga penting untuk mempertahankan fleksibilitas dan kekuatan otot dan untuk reorganisasi fungsi saraf. Penting juga memaksimalkan penggunaan serat saraf yang tidak rusak.9