Meðferð þriðja stigs fæðingar Notkun hjartsláttarrita í

Tímarit Ljósmæðrafélags Íslands 1. tbl. 83. árg. júní 2005

Meðferð þriðjastigs fæðingar

Notkun hjartsláttarritaí fæðingu

Nýburagula

Nú í nýjum pakkningum

n á t t ú r u l e g u

d ö m u b i n d i n

Natracare dömubindin eru

unnin úr lífrænt ræktaðri

bómull sem gerir þau bæði

náttúruvæn og þæginleg

fyrir húðina.

Ein

n t

ve

ir

og

þr

ír

28

5.0

70

Ljósmæðrablaðið júní 2005 3

Ljósmæðrablaðið gefið út af

Ljósmæðrafélagi Íslands Hamraborg 1

200 Kópavogi.Sími: 564 6099 Fax: 564 6098Netfang: [email protected]

Heimasíða: www.ljosmaedrafelag.is

ÁbyrgðarmaðurÓlafía M. Guðmundsdóttir

[email protected]ður LMFÍ

RitnefndValgerður Lísa Sigurðardóttir, ritstjóri

[email protected] sími: 695 6606 og 543 3049

Anna Sigríður Vernharðsdó[email protected]ún Svava Jónsdóttir

[email protected]

Ritstjórar fræðilegs efnisÓlöf Ásta Ólafsdóttir

[email protected] Gottfreðsdóttir

[email protected]

MyndirMaría Egilsdóttir

Unnur Berglind FriðriksdóttirSigrún Kristjánsdóttir

Steinunn BlöndalValgerður L. Sigurðardóttir

o. fl

AuglýsingarPSN-samskipti

Umbrot og prentvinnslaGutenberg

Ljósmæðrablaðið er opinbert tímaritLjósmæðrafélags Íslands og er öllum ljós-mæðrum heimilt að senda efni í blaðið.Greinar sem birtast í blaðinu eru alfarið áábyrgð greinahöfunda og endurspeglaekki endilega viðhorf ritstjóra, ritnefndareða Ljósmæðrafélagsins. Það er stefna rit-nefndar að a.m.k. ein ritrýnd grein sé íblaðinu hverju sinni og hún áskilur sér rétttil að hafna greinum sem eru málefnumljósmæðra óviðkomandi. Gert er ráð fyrirað blaðið komi út í maí og nóvember árhvert. Skilafrestur er í samráði við ritnefndog skal efni berast á tölvutæku formi.

ForsíðumyndSigurður Ó. Sigurðsson,

www.ljosmynd.com

ISSN nr. 1670-2670

EfnisyfirlitLeiðbeiningar til greinahöfunda í Ljósmæðrablaðinu......... 6

Ég er nú eiginlega meira hrædd við hundana á leiðinni hingað á spítalann en við sjálfa fæðinguna Steinunn Blöndal ..................................................................................... 8

Notkun hjartsláttarrita í fæðingu María Egilsdóttir...................................................................................... 14

Brjóstagjöf og áhrif hennar á lífslíkur ungbarna á Íslandi 1910-1925Ólöf Garðarsdóttir .................................................................................. 19

Áhugaverðar ráðstefnur framundan .......................................... 27

Nýburagula - Hlutverk ljósmæðra við forvarnir,mat og meðferðAnna Sigríður Vernharðsdóttir, ............................................................... 28

Áhugaverðar heimasíður fyrir ljósmæður .............................. 34

Sameiginleg yfirlýsing um 3. stig fæðingarUmönnun og meðferð á þriðja stigi fæðingar

Kristbjörg Magnúsdóttir, Ólöf Ásta Ólafsdóttir .................................. 35Blæðing eftir fæðingu getur orðið lífshættuleg

Reynir Tómas Geirsson........................................................................ 38Meðferð þriðja stigs fæðingar til að koma í veg

fyrir blæðingu eftir burð ...................................................................... 40

Merkir áfangar í ljósmæðrastéttinni .......................................... 42

Af vettvangi félagsmála ................................................................... 44

Málþing um málssóknir gegn heilbrigðisstarfsfólki ............ 46

Blessuð sé minning Maríu ljósu Ólöf Ásta Ólafsdóttir............................................................................... 48

Einu sinni ljósmóðir ávallt ljósmóðirMargrét Elísabet Knútsdóttir................................................................... 50

4 Ljósmæðrablaðið júní 2005

Það er einstaklegaánægjulegt að standaað útgáfu blaðs semvex og dafnar eins ogLjósmæðrablaðið ger-ir svo sannarleganúna. Framboð á efnihefur farið vaxandi aðundanförnu og hefurblaðið sennilega ekkiáður verið stærra enþað sem nú kemur út.Ljósmæðrablaðið ásér langa sögu og er með elstu fag-tímaritum á Íslandi og hefur komiðút óslitið í 83 ár. Síðustu fjögur árhefur fræðileg ritstjórnarstefna veriðí þróun og aukin áhersla verið lögð áað Ljósmæðrablaðið sé vettvangurfyrir fræðilega umræðu um ljósmóð-urfræði í íslensku samfélagi og aðþað gegni mikilvægu hlutverki í aðbyggja upp rannsóknagrunn í ungrifræðigrein sem ljósmóðurfræðin erinnan Háskóla Íslands.

Frá árinu 2001 hefur stefnan ver-ið að birta ritrýnda grein í hverju blaðiauk annarra fræðigreina, en tölublöðhafa verið 1-2 á hverju ári. Með þessutölublaði hafa þá birst sex ritrýndargreinar í Ljósmæðrablaðinu. Í ljósi þessað fræðigreinum fjölgar og að ritrýndargreinar eiga orðið fastan sess í blaðinuákvað ritnefnd að setja saman leiðbein-ingar fyrir greinahöfunda og ritrýnend-ur. Ritstjórar fræðilegs efnis hafa tekiðsaman fyrir greinahöfunda og rit-rýnendur hvaða meginþætti ætti að hafatil hliðsjónar við skrif og mat á rann-sóknar- eða yfirlits- og fræðigreinumsem óskað er eftir að birtist í blaðinu.

Þrátt fyrir auknar áherslur á fræði-lega umræðu um allt sem við kemurljósmóðurfræði verður Ljósmæðrablað-ið eins og áður, vettvangur ljósmæðratil að segja hver annarri frá hverju þvísem þeim liggur á hjarta. Ritnefndhvetur ljósmæður til að skrifa um þaðsem þeim þykir áhugavert, hvort semþað eru skoðanir, hugleiðingar, ráð-stefnur, ferðir eða störf á framandi vett-vangi. Í þessu blaði fáum við t.d. aðskyggnast inn í ljósmóðurstörf á Græn-landi, þar sem ljósmóðurnemi segir

okkur frá námsdvöl sinni þar. Þrátt fyr-ir ólíka menningu má alltaf finna sam-eiginlega reynslu í kringum barneignar-ferlið, hvar sem ljósmóðurstörfin erustunduð. Við fáum einnig innsýn inn íhugleiðingar ljósmóður sem deilir meðokkur reynslu sinni af ljósmóðurstörf-um á þremur mismunandi stöðum, álandsbyggðinni, í borg og á erlendrigrund.

Við höldum okkur áfram við hinnstóra heim, nú í tengslum við alþjóðlegtsamstarf. LMFÍ er aðili að Alþjóðasam-tökum ljósmæðra og hafa þau samtökásamt Alþjóðasamtökum fæðinga- ogkvensjúkdómalækna gefið út sameigin-lega yfirlýsingu um meðferð á þriðjastigi fæðingar. Yfirlýsingin birtist íblaðinu, ásamt innleggi frá ljósmæðr-um og lækni, þar sem ýmsar hliðarþessa málefnis eru skoðaðar. Þar kemurfram ólík nálgun sem miðar þó að samamarkmiði, þ.e. að stuðla að auknuöryggi í tengslum við barneignir.

Í föstum þætti blaðsins þar sem verk-efni ljósmóðurnema eru kynnt, er íþetta sinn fjallað um hlustun hjartslátt-

ar í fæðingu. Þar erm.a. velt upp ýmsumspurningum um hvaðaáhrif verklagsreglurhafa á störf okkar. Eruverklagsreglur leið-beinandi eða til aðfylgja eftir af ná-kvæmni? Hvernigkemur klínískt mat inn

í það? Hvar á innsæis-og reynsluþekking fag-aðilans heima í um-

hverfi verklagsreglna? Þáttur brjóstagjafar í heilbrigði

Íslendinga er til umfjöllunar í rit-rýndri grein sem að þessu sinni ereftir sagnfræðing og er unnin upp úrdoktorsverkefni höfundar. Þar erufærð rök fyrir því að brjóstagjöf hafiskipt sköpum varðandi lífsmögu-leika ungbarna á árum áður. Einnigkoma inn í greinina sögulegar heim-ildir um hvernig þjónustu ljósmæðravar háttað á fyrri hluta síðustu aldarog hvernig ljósmæður gegndu lykil-

hlutverki í bættu barnaeldi á þeim tíma.Rök eru færð fyrir því að aukin mennt-un ljósmæðra hafi þar skipt miklu máli.

Heilbrigði ungbarna er áfram til um-fjöllunar, að þessu sinni í fræðigreinum nýburagulu. Þar er farið er í hlut-verk ljósmæðra í forvörnum ogklínísku mati á þessu lífeðlislegaástandi, sem svo oft veldur áhyggjum,bæði foreldra og umönnunaraðila.

Tækninni hefur fleygt fram og hefurritnefnd hug á að nýta það til góðs fyr-ir ljósmæður og blaðið þeirra. Því hefurnefndin óskað eftir því við stjórn Ljós-mæðrafélagsins að greinar og efni úrblaðinu verði aðgengilegt á vefsíðu fé-lagsins. Vonast er til að það verði aðveruleika fyrir útgáfu næsta tölublaðssem verður í lok þessa árs. Það er óskritnefndar að okkar ágæta blað nái ennmeiri útbreiðslu og stuðli þannig aðgagnrýnni umræðu og aukinni kynn-ingu á því sem ljósmæður eru að fástvið á hverjum tíma.

Kæru ljósmæður og aðrir lesendur,við óskum ykkur gleðilegs sumars.

Ritnefnd

Ritnefndarspjall

Anna SigríðurVernharðsdóttir

Bergrún SvavaJónsdóttir

Ólöf ÁstaÓlafsdóttir

HelgaGottfreðsdóttir

Valgerður LísaSigurðardóttir


Þá er komið að því að kveðja starf for-manns Ljósmæðrafélags Íslands sem éghef nú gegnt í 3 ár.

Það var af bjartsýni og áhuga sem égbauð mig fram í þetta starf vorið 2002og hlaut til þess stuðning meirihlutaljósmæðra á aðalfundi félagsins semhaldinn var að Löngumýri í Skagafirðiþað vor. En áhugi og bjartsýni dugaekki alltaf til, allt er í heiminum hverf-ult og lífið tekur stundum óvæntastefnu. Því varð seta mín í þessu starfiskemmri en ég hafði ætlað mér.

Það hefur verið á við góðan skóla aðtakast á við þetta starf og hafa kennar-arnir verið hver öðrum betri. Má þarnefna frábært samstarf við önnur félöginnan sama vettvangs og einnig sam-skipti við bæði stjórn og starfsfólk hjáBHM. En þar á bæ er valinn maður íhverju rúmi og geta ljósmæður farið aðhlakka til að komast undir sama þak ogþau þegar skrifstofa félagsins flytur ísameiginlegt húsnæði með nærri öllumBHM félögum.

Starfsemin innan félagsins hefur líkaverið með miklum blóma og ber aðþakka þeim ljósmæðrum sem hafa lagtsig fram um að gera starfsemi félagsinsöfluga.

Á þessu tímabili hafa komið góðir

gestir til okkar og borið með sér ferskavinda inn í umræðuna, má þar nefnaInu May Gaskin sem kom haustið 2003og einnig þá frábæru fyrirlesara semkomu á norrænu ljósmæðraráðstefnunavorið 2004. Ljósmæður hafa ekki hikaðvið að taka þátt í umræðu um þau málsem máli skipta og er það vel. Það þarfalltaf að skapa vettvang fyrir opna ogmálefnalega umræðu um fagleg mál-efni. Það er nauðsynlegt að ljósmæðurstaldri við og hlusti eftir viðhorfumhverrar annarrar og taki afstöðu til mál-efna á faglegum grunni.

Að lokum

Ólafía M. Guðmundsdóttir,

formaður LMFÍ

Kjarasamningar voru gerðir í veturog var að þessu sinni haft samráð viðönnur BHM félög sem að vísu voruekki öll með en það tókst sem aldreihefur áður tekist; að fá bættan tímannsem leið frá því að kjarasamningur rannút þar til nýr tók gildi. Ekki voru allir áeinu máli um ágæti þessa samnings enmikill meirihluti samþykkti samning-ana á þeirri forsendu að í þeim fælistvon um möguleika á betri kjörum þeg-ar ný launatafla tekur gildi á næsta ári.

Samskipti við félagsmenn hafa veriðmér mikils virði og er ég þakklát þeimfyrir gott samstarf og ekki síst stuðningvið mig á erfiðum tímum.

Þær ljósmæður sem hafa skipaðstjórn á þessum tíma hafa verið ómet-anlegur bakhjarl í hverju því semstjórnin þurfti að takast á við. Þeimþakka ég gott samstarf og dygganstuðning.

Ég óska ljósmæðrum til hamingjumeð nýjan formann og óska GuðlauguEinarsdóttur, nýkjörnum formanniLjósmæðrafélags Íslands velfarnaðar ístarfi.

Með bestu kveðjum og þakklæti,Ólafía M. Guðmundsdóttir

Á V A R P F O R M A N N S L M F Í


Ljósmæðrablaðið styðst að öllu jöfnuvið APA (American PscycologicalAssociation) staðalinn í greinaskrifumog bent er á að nánari upplýsingar umheimildaskráninguna er hægt er aðnálgast á vefsíðu Landspítala-háskóla-sjúkrahúss, bókasafns- og upplýsinga-sviði: http://www.landspitali.is/lsh_ytri.nsf/htmlpages/index.html. Einnig erbent á Handbók Sálfræðiritsins eftirEinar Guðmundsson og Júlíus K.Björnsson sem gefin var út af Sálfræð-ingafélagi Íslands árið 1995.

Við mat á rannsóknargrein eru eftir-farandi þættir m.a.hafðir í huga:1. Hvaða gildi hefur greinin sem fram-

lag til þekkingar í ljósmóðurfræði ogtengdum fræðasviðum?

2. Hvernig er aðferðafræði rannsóknar-innar?

3. Hvernig er tölfræðiúrvinnsla rann-sóknarinnar?

4. Hvernig er stuðst við heimildir?5. Hvernig málfar er á greininni?6. Var rannsóknin samþykkt af siða-

nefnd?7. Hvaða ályktanir dregur höfundur,

eru þær í samræmi við niðurstöður?8. Hvert er mat á greininni í heild?

Frágangur handrits og útgáfuferli.

Handrit skal sent á tölvutæku formitil ritstjóra Ljósmæðrablaðsins semsendir það áfram til ritstjóra fræðilegsefnis, sem ákveða hvort greinin verðiritrýnd og velja til þess sérfróða um-sagnaraðila.

Á forsíðu handrits skal koma framheiti greinar, nafn/nöfn höfundar/höf-unda, vinnustaður/staðir, heimilisfang,símanúmer og tölvupóstfang þess semer ábyrgur fyrir samskiptum við blaðið.Handrit skal vera með tvöföldu línubilián nafna höfunda að öllu jöfnu. Greininá að öllu jöfnu ekki að hafa birst annarsstaðar og skal innihalda inngang, bak-grunn um stöðu þekkingar, aðferða-fræði, siðfræði, niðurstöður, umræður,notagildi, samantekt á niðurstöðum oghugsanlega lokaorð.

Lengd greina skal almennt ekki veralengri en sem nemur 3000 orðum, há-mark er 4000 orð. Útdráttur skal vera áannarri blaðsíðu og vera um 250 orðbæði á ensku og íslensku. Í orðafjöldateljast ekki með, útdráttur, fyrirsagnir,töflur eða gröf og heimildalisti.

Ákvörðun um birtingu byggir á fag-

legri umsögn tveggja aðila og við-brögðum höfunda við ábendingumþeirra. Í umsögn kemur fram ákvörðunum birtingu eða synjun.

Samþykki um birtingu getur veriðmeð fyrirvara um að brugðist sé við á-bendingum. Greinin er þá lesin yfir aft-ur, nýjar ábendingar gefnar eða höfund-ur látinn vita að greinin sé endanlegasamþykkt.

Greinar sem ekki standast kröfur umfræðileg vinnubrögð í samsetningu get-ur ritnefnd hafnað. Ritnefnd áskilur sérrétt til að breyta orðalagi og leiðréttastafsetningu við lokafrágang og prentungreinarinnar. Höfundar fá sendapróförk til yfirlestrar að lokinni yfir-ferð ritnefndar. Greinahöfundar getafengið aukaeintak af blaðinu sem grein-in birtist í.

Nánari upplýsingar um efnisþætti ogframsetningu efnis og kröfur Ljós-mæðrablaðsins um frágang greina verð-ur að finna á heimasíðu Ljósmæðrafé-lags Íslands

http://www.ljosmaedrafelag.is/.

Ólöf Ásta Ólafsdóttirog Helga Gottfreðsdóttir ritstjórar fræðilegs efnis.

Leiðbeiningar til greinahöf-unda í Ljósmæðrablaðinu

Kvennasvið Landspítala óskar öllum ljósmæðrumog fjölskyldum þeirra gleðilegs sumars.

Fæðingin hafði verið auðveld. Akort-alik hafði verið varkár á meðgöngunniog reynt að koma í veg fyrir það að geranokkuð sem gæti framkallað erfiða fæð-ingu. Hún hafði m.a. lítið unnið, hafðieinungis borðað kjöt sem eiginmaðurhennar hafði veitt og stærstan hlutameðgöngunnar hafði hún borðað fisk,sem hún sjálf hafði veitt í gegnum vök-ina.

Þar sem þetta var hennar fyrstabarn, hafði hún ekki borðað eða drukk-ið utandyra og hún notaði einungis eig-in drykkjarílát. Auk þess hafði hún umhálsinn leðurband sem báru „amúlett-ur“ sem voru henni mjög mikilvægar.Amúletturnar voru m.a. hérahöfuð, semhafði þann eiginleika að barnið myndifá fallegt og lítið nef eins og hérinn,rjúpnahöfuð og rjúpnafótur sem myndileiða til þess að barnið yrði létt á fætiog höfuð af dýri sem fæðir lítil börn,sem myndi leiða til þess að hún sjálfmyndi fæða lítil börn. Fæðing stórrabarna var nefnilega bæði sársaukafullog hættuleg.

Strax að fæðingu lokinni fékk litlastúlkan nafn. Hún var látin heita eftirlátinni ömmu sinni, Natu. Bútur afnaflastrengnum var tekinn til að setja íamúlettuhálsmen barnsins. Eldri systir

Akortaliks hafði haldið á þvagílátinuyfir höfði Akortalik í sjálfri fæðingunni,sem auðveldaði henni að takast á viðverki og erfiði fæðingar. Allt hafðigengið vel og þess vegna var litla stúlk-an svona falleg og velkomin, þótt húnhefði ekki verið drengur.1

Hvað er Tasiilaq?Hluti af starfsnámi í ljósmóðurfræðumfer fram á „framandi slóðum“, íslensk-um sem erlendum, fjarri tækniumhverfiKvennadeildar LSH. Undanfarin ár

hafa nokkrir ljósmóðurnemar farið ívíking til Norðurlanda og í upphafiþessa árs slóst ég í hóp þessara nema oghélt í starfsnám út fyrir landsteinana.Ég ákvað hins vegar að breyta lítilsháttar út af venjunni og fór ekki til suð-urs heldur í norðvesturátt til Græn-lands. Fyrsti áfangastaður var Kulusuká austur-Grænlandi og þaðan var ferð-inni heitið með þyrlu til bæjarins Tasi-ilaq. Á þyrlustæðinu tók á móti mérSusanne Houd, sem er dönsk ljósmóðirsem hefur unnið í Tasiilaq sl. ár. Sus-anne hefur komið víða við í starfi sínusem ljósmóðir. Hún vann m.a. á Nýja-Sjálandi og í Kanada og starfaði í nokk-ur ár við Alþjóða Heilbrigðismálastofn-unina (WHO). Hún sinnti einnig hefð-bundnum og óhefðbundum ljósmóður-störfum í Danmörku og á árunum 1998-2003 var hún rektor ljósmóðurskólans íKaupmannahöfn. Á sl. ári bauðst hennistaða ljósmóður á Grænlandi. Hún létþá gamlan draum rætast, sagði uppstarfi sínu sem rektor og ákvað að sinnaaftur „raunverulegum“ ljósmóðurstörf-um. Hún er með fastan samning viðsjúkrahúsið í Tasiilaq til a.m.k. þriggjaára og líkar vel.

Íbúar Tasiilaq eru um 1600 talsins oghin fimm þorpin í kring hafa samanlagtsvipaðan íbúafjölda, þannig að þjón-ustusvæði spítalans telur rúmlega 3200manns. Á veturna er helsta samgöngu-leið milli staða með þyrlu. Yfir erfið-ustu og þyngstu vetrarmánuðina erflogið tvisvar í viku á milli staða, en ofter alveg ófært vegna veðurs. Á veturnaer einnig mögulegt að fara með hunda-sleða yfir ísiþaktan fjörðinn, en sl. 2 árhefur fjörðurinn frosið mun seinna enáður og er líklegt að hlýnandi veðurfarsé að hafa varanleg áhrif á þessu svæði.Tasiilaq líkist öðrum grænlenskumbæjum í ásýnd, þar sem litadýrð lítillatimburhúsa fær að njóta sín í kyrrð ogvetrarhörkum. Í mörgum tilfellum búafleiri kynslóðir saman í þessum litluhúsum og fyrir utan standa sleðahundarhlekkjaðir við húsin.


Ég er nú eiginlega meira hrædd viðhundana á leiðinni hingað á spítalann

en við sjálfa fæðinguna...

Steinunn Blöndalljósmóðurnemi við H.Í.

Susanne á fjórum fótum í foreldrafræðslu.

Þrátt fyrir nokkuð harðan ágang Evr-ópubúa hefur Grænlendingum tekist aðvarðveita tiltekna þætti í upprunamenn-ingu sinni. Það eru engar ýkjur að áGrænlandi er enn að finna sérlegasterkan samhljóm manneskjunnar meðnáttúrunni; hafið, ísinn, fjöllin og fjöl-breytileg veiðimenning leika enn mikil-væg hlutverk í hversdagslífi þorpsbúa.Á ýmsan hátt er hins vegar ljóst aðdönsk yfirráð og leifar af evrópskriheimsvaldastefnu hafa markað djúpspor í grænlenskt samfélag og margvís-legar myndir þess sjást víða.

Markmið og málleysiÉg setti mér það markmið fyrir þettaferðalag að reyna að fá raunverulegainnsýn inn í það hvernig konur á Græn-landi upplifa barneignarferlið. Ég varauk þess spennt að vita hvernig starfljósmóður á svo einangruðum stað,fjarri tæknivæddri „siðmenningu“, væriólíkt starfi ljósmóður á LSH. Fyrstahindrun mín í því að öðlast þessa inn-sýn voru tungumálaerfiðleikar. Þráttfyrir að ég hefði heyrt að grænlenskarkonur töluðu litla dönsku kom það mérí opna skjöldu að flestar þeirra skildunánast enga dönsku, og því yngri semkonurnar voru þeim mun lélegri voruþær í dönskunni. Þetta hafði það í för

með sér að maður var nær alveg háðurtúlk í starfi sínu, en hann var því miðurekki alltaf til staðar. Þótt ég hefðibrennandi áhuga á að heyra reynslusög-ur þessara kvenna, og legði mig allafram við að ná sambandi og hlusta, verðég að viðurkenna að á túlkalausumstundum var ég sérlega þakklát fyrir hinverkhæfðu störf sem felast í hinu al-menna ljósmóðurstarfi. Það að stixaþvag, mæla legbotnshæð og blóðþrýst-ing og hlusta eftir fósturhjartslætti ímálleysi mínu í mæðravernd tók allt íeinu á sig mun þýðingarmeiri og dýr-mætari mynd en ella. Það var þó aug-ljóst að konurnar voru vanar þessu mál-leysi á báða bóga og þær tóku mér jafn-an vel, voru vinalegar og brosmildar.Með tímanum varð það mér hins vegariðulega umhugsunarefni hversu niður-lægjandi hin sterku dönsku ítök í sam-félaginu hljóti að vera til lengdar, þóttauðvitað hljóti að fylgja þeim bæðikostir og gallar. Sem dæmi má nefna aðgrunnskólinn í bænum er fyrst ogfremst rekinn af dönskum kennurumsem tala ekki grænlensku, og hafa þvíafar takmarkaða möguleika á að ná tilnemenda sinni og íbúa bæjarins þarsem móðurmálið er grænlenska. Einskonar málleysi er því í raun algengt fráunga aldri, og það er ef til vill skýring-

in á því hvers vegna grænlensku kon-urnar sem ég kynntist virtust ekki kippasér svo mikið upp við almenna tján-ingarörðugleika.

SpítalaumhverfiðÁ spítalanum í Tasiilaq er ein sjúkra-deild. Mér fannst andrúmsloft spítalansnotalegt og leið eins og hugsað væri velum sjúklingana. Fæðingarstofan ogmæðraverndin hafa aðsetur á sjúkra-deildinni og er yfirbragð þessaratveggja stofa mjög sjúkrahúslegt. Allirstarfsmenn sjúkrahússins sem hafa„æðri menntun“ eru danskir, en fjórirsjúkraliðar (sygehjælper og föde-hjælper) eru grænlenskar og tala þærallar lýtalausa dönsku. Sú menntun semþær hafa er þriggja ára starfsnám, semm.a. felst í þjálfun við fæðingahjálp.Þrjár þeirra sinna fæðingum og takabakvaktir til móts við Susanne. Í gegn-um árin hefur yfirleitt verið dönsk ljós-móðir á spítalanum, en þó hafa alltafkomið tímabil inn á milli þar sem græn-lensku ljósmæðurnar (födehjælper)bera ábyrgð á fæðingunum í samráðivið vakthafandi lækni. Þessar græn-lensku ljósmæður hafa því ágæta þjálf-un í því að taka á móti börnum.

Aðstæður í Tasiilaq hvað varðarbráðaþjónustu fyrir barnshafandi konur


Sólarupprás í Tasiilaq. Glittir í gult sjúkrahúsið í fjarska

eru nokkuð góðar og líklega betri en éghafði ímyndað mér. Á sjálfu sjúkrahús-inu eru til að mynda þrjár stöður læknaog fjórar stöður hjúkrunarfræðinga.Síðustu ár hefur gengið ágætlega aðmanna þessar stöður. Aðstaða fyrirkeisarafæðingar er góð, ágætlega útbú-in skurðstofa og vel menntað starfsfólk.Fyrir nokkrum árum fæddist t.d. 28vikna gamalt barn í Tasiilaq sem tókst

að halda á lífi í CPAP vél og flytja ísjúkraflugi til Íslands. Móðir þessararstúlku var aftur barnshafandi núna ogsagði mér sögu sína um reynslu sína afverunni á vökudeildinni, en litlustúlkunni heilsast vel í dag.

Almennur vinnudagur á sjúkrahús-inu hófst með morgunfundi þar sem all-ir starfsmenn sjúkrahússins hittust ogfóru yfir innlagða sjúklinga. Ég fékk

því góða innsýn inn í heilsufar bæjar-búa. Á þessum fundum voru ýmsarmýtur um heilsufar og lifnaðarhættiGrænlendinga því miður staðfestar. Að-stæður fólks í þessu næsta nágrannaríkiokkar Íslendinga eru satt best að segjaoft á tíðum afar dapurlegar. Margar inn-lagnir eru vegna heimilisofbeldis eðadrykkjuvandamála og berklafaraldurskaut upp kollinum á þessum stuttatíma þegar ég var þarna. Að sama skapivoru vandamál kvennanna í mæðra-vernd oft tengd heimilisofbeldi ogdrykkju, kynsjúkdómar voru algengirog ýmis knýjandi félagsleg vandamál.

Sjúkrahús og tækni var það heillin...Ungbarnadauði er oft notaður sembreyta til að lýsa heilbrigðisástandi ísamfélagi. Hann liggur u.þ.b. í kringum15-25/1000 fyrir Grænland (hæstur íaustur-Grænlandi) og í samanburði viðÍsland er þessi tala 2,5/1000. Græn-lenskar konur fæða 2,6 börn að meðal-tali. Í einangruðum bæjum á austurGrænlandi fæða konur 4,9 börn aðmeðaltali. Á Grænlandi endar 45% afþungunum með fóstureyðingum2.Vegna hins háa barnadauða í Grænlandihafa heilbrigðisyfirvöld lagt áherslu áað einungis algjörlega eðlilegar fæðing-ar „megi“ eiga sér stað á stöðum semekki hafa fæðingarlækna, ljósmæður ogsvæfingalækna á sólarhringsvöktum,en í Grænlandi er Nuuk eini staðurinnsem býður upp á þessa þjónustu. Að


Greinarhöfundur og lítil eskimóastelpa sem er á leið heim í þorpið sitt eftir vel heppnaðafæðingu.

Skemmtileg iðja. Faðir og dóttir dunda sér á hundasleða á sólríkum sunnudegi. Heima við eru hundarnir síðan bundnir við húsin og spangólaí næturkyrrðinni í dansandi norðurljósum.

sama skapi er markmið heilbrigðis-þjónustunnar að allar fæðingar farifram á sjúkrahúsum og það markmiðhefur nánast verið uppfyllt. Sem svarvið þessu er nú rekin mjög íhaldssömflutningsstefna fyrir konur í áhættuhóp-um og þeim ráðlagt að fara til Nuuk tilað fæða. Það er hins vegar hægt að setjaspurningamerki við hvernig þessir á-hættuhópar hafa verið skilgreindir. T.d.eru frumbyrjur sem eru undir 16 ára ogyfir 35 ára á þessum lista sem og konursem hafa fætt oftar en 6 sinnum. At-hyglisvert er að í ítarlegri rannsókn semvar gerð fyrir nokkrum árum á upplifunGrænlendinga sjálfra á eigin heilsufari,lífsaðstæðum og heilbrigðisþjónustukom í ljós að mikill munur er á því hvarfólk í raun óskar eftir því að fæða oghvar það svo fæðir. Rannsóknin leiddit.d. í ljós að þriðjungur íbúa í litlu þorp-unum taldi eðlilegt að fæða heima eða ísjúkraskýlinu í þorpinu en þrátt fyrirþað hafa fæðingar færst inn á sjúkrahúsaf miklum krafti3. Skv. munnlegriheimild Susanne Houd voru 3 heima-fæðingar á Grænlandi á sl. ári., þannigað ólíklegt er að hægt sé að kennaheimafæðingum um hinn háa barna-dauða í Grænlandi

Mér fannst niðurstaða þessarar rann-sóknar afar athyglisverð og spurði þvíflestar konur sem ég átti samskipti viðhvers vegna þær veldu að fæða ásjúkrahúsinu. Þær horfðu yfirleitt á migmeð spurnaraugum og svöruðu því tilað þær kæmu á sjúkrahúsið til að fæðaþví þær „ættu“ að gera það. Ég fékka.m.k. sterkt á tilfinninguna að konurn-ar upplifðu ekkert sérstaklega sterkt aðþað væri öruggara fyrir þær að fæða ásjúkrahúsinu heldur en heima, þær baragerðu það vegna þess að þær ættu aðgera það. Mér virtist því hin svokallaðaöryggisumræða, sem heyrist hæst hér íokkar samfélagi þegar talið berst aðsjúkrahúsfæðingum, eiga lítinn þátt í á-stæðunum að baki þess að grænlenskukonurnar í Tasiilaq lalla sér niður ásjúkrahús til að fæða.

Þrjár yndislegar eskimóastelpur...Ég var á fæðingavakt allan tímann minní Tasiilaq og ég tók á móti þremur ynd-islegum eskimóastelpum. Þessar fæð-ingar gengu allar vel og mér fannstkonurnar vera í góðum tengslum viðsjálfar sig, fóru inn á við og fæddu aðþví er virtist fremur áreynslulaust. Aðsama skapi hlökkuðu flestar konurnartil fæðingarinnar þegar þær voru spurð-

ar í mæðraverndinni. Vissulega varstundum ákveðinn kvíði í þeim, en til-hlökkun var sterkari tilfinning. Í viðtalisem ég tók við Elísu, eina af græn-lensku ljósmæðrunum, spurði ég hanahvernig hún undirbyggi sig fyrir fæð-ingar þegar hún væri kölluð til, en áðurhöfðum við rætt um öryggi og hræðsluí fæðingum. Elísa svaraði:

Ég er nú eiginlega meira hrædd viðhundana á leiðinni hingað á spítalannen við sjálfa fæðinguna. En þegar égkem hingað þá skoða ég konuna og methríðarnar, en svo er það nú eiginlegabara fjölskyldan sem hugsar um hana.Einhver úr fjölskyldunni nuddar hana,eða heldur við bakið á henni og svoþegar þetta er orðið verra þá kem ég oger með henni þegar hún fæðir. Stundumvilja þær alls ekki fá þetta nudd, finnstþað óþægilegt. En þær eru mikið áferðinni hér um gangana. Annars heldég að grænlensku konurnar finni ekkieins mikið til, eða kvarta ekki svo mik-ið um verkina í sjálfri fæðingunni. Þettagengur yfirleitt vel.

Það kom nokkrum sinnum fyrir áþessum mánuði að við höfðum konurinnlagðar með yfirvofandi fyrirbura-fæðingu. Ein þeirra var loksins flutt tilNuuk eftir að hafa verið veðurteppt í 3daga í Tasiilaq. Það var skrítin tilfinn-ing að vera með konu í yfirsetu gengnatæpar 30 vikur með reglulega samdrættiog allar flugleiðir lokaðar. Í þessum að-stæðum upplifði ég hins vegar miklasálarró hjá konunni sjálfri og starfsfólkisjúkrahússins sem leiddi af sér að égsjálf varð róleg. Ég breytti sjálfri mér í

mónitor og skráði samviskusamlegahjartslátt barns og hríðir móður áheimagert línurit og „komst að því aðbarninu virtist líða vel“. Önnur konasem var með fyrirvaraverki, vildi t.d.undir engum kringumstæðum veralengur á spítalanum eftir að hún hafðifengið stera og bricanyl í æð. Hún vildifara heim. Við Susanne sömdum viðhana að hún gæti farið heim ef ég kæmitil hennar tvisvar í viku og hún myndihafa lágan þröskuld á því að koma efsamdrættir myndu aukast. Þessi með-ferð reyndist árangursrík, a.m.k. fæddiþessi kona ekki barnið sitt fyrr en eftirað ég var farin, þá gengin rúmar 37 vik-ur.

Það er fremur algengur siður í Græn-landi og almennt í ínúítamenningu aðforeldrar gefi börn sín í fóstur til for-eldra eða náinna fjölskyldumeðlima.Susanne sagði mér að u.þ.b. 10% barnaværu gefin í fóstur af þessum sökum.Þessi siður þarf alls ekki að tengjastbágum hag foreldra, heldur þvert á mótisögðu konurnar mér að „mæður“ þeirragætu nánast krafist þess að fá ömmu-barn númer tvö í fóstur. Af þeim þrem-ur stúlkubörnum sem ég tók á móti áttutil að mynda tvær þeirra að fara í fósturtil ömmu og afa. Það er hins vegar ástundum sem þessum, sem skilningurmilli ólíkra menningarheima sýnir tak-markanir sínar. Það nísti hjarta mitt aðsjá mæðurnar miður sín yfir því aðþurfa að skilja við börn sín og gefa þauí burtu og ég átti afar erfitt með aðsætta mig við að slíkt þyrfti að viðgang-ast. En það var ekki mitt að dæma hefð-ir og venjur ókunns samfélags, hefðir


Óneitanlega erfitt að ráðleggja fjölbreytilegt mataræði með 5 ávexti og grænmeti á dag í fá-tæklegu úrvali verslana.

sem gengið hafa kynslóða á milli oghafa sín eigin rök og gildi, heldur aðreyna að skilja, sýna stuðning og læra.Krafturinn sem bjó innra með þessumkonum var sannarlega eitthvað sem églærði af og get vonandi tekið með mértil annarra áfangastaða í framtíðinni.

Amúlettur horfnar en krafturinn lifir enn...Í þessu tiltekna spítalaumhverfi áGrænlandi hefði ég satt best að segjalíklega unað mér betur í starfi hjúkrun-arfræðings heldur en ljósmóður. Það ernefnilega tvennt ólíkt í mínum huga aðvera mállaus með sjúkling sem þarf ámanni að halda við að takast á við veik-

indi, þá er hægt að baða út höndum ogtala eins konar táknmál til að hlúa aðsjúklingnum. Í mæðravernd heilbrigðrakvenna, sem e.t.v. þurfa fyrst og fremstá tjáningarríkum stuðningi og leiðbein-ingu að halda, er málleysi hins vegarmun erfiðari hindrun í starfi. Þrátt fyrirþetta fékk ég dýrmæta og mikilvægainnsýn inn í grænlenskan veruleika, ogupplifði sterkar grænlenskar konur semtókust á við meðgöngu og fæðingu ákraftmikinn og magnaðan hátt.

Í byrjun þessarar greinar er gömulsaga þar sem greint er frá fallegri fæð-ingu. Andrúmsloft sögunnar er þrungiðdulrænum kröftum og konan upplifir á-kveðna vaxtarþætti í eigin lífi í tengsl-

um við meðgönguna og fæðinguna. Égspurði nokkrar barnshafandi konur íTasiilaq hvort þær bæru enn amúletturum hálsinn á meðgöngunni. Þær vissufáar um hvað ég var að tala, en eftirfrekari eftirgrennslan sögðu þær mér aðlíklega væru amúlettur í dag aðeins not-aðar til að vernda sjómenn, ef þær yfir-höfuð væru notaðar. Þessi hefð værifyrir löngu fyrir bí hjá barnshafandikonum hér í bænum. En þótt amúlett-urnar gömlu séu horfnar úr grænlenskusamfélagi nútímans, er það mín tilfinn-ing eftir þessa dvöl að enn hafi hinvestræna sjúkdómsvæðing ekki náðföstum rótum í Tasiilaq. Sjónrænt yfir-bragð spítalans er svo sannarlega sjúk-dómsgert, en hugarfar hinna ófrískukvenna er ekki eins litað af upplifunsjúkdóma eða krankleika. Dvölin áGrænlandi var erfið og tók á. Myrkrið,einangrunin, málleysið og depurðinnísti oft í gegnum merg og bein. Engrænlenskar konur staðfestu enn frekarþá skoðun mína að eðlileg fæðing þarsem konan sjálf er við stjórnvölinn erstórkostleg og mögnuð sýn tilverunnarsem „siðmenningin“ má ekki glata.

Neðanmálsgreinar1 Úr Riel, Jørn, Avigat, Eskimoliv, Høst og

Søn, 2002, bls.27-28.. 2 Bjerregaard, P (2004) Folkesundhed i

Grønland, Arktisk Folkejournal. NUUK. 3 Bjerregaard, P., Senderovitz, F., Ramlau-

Hansen, L. (1995). Mennesker og sundhed iGrønland. Dansk Institut for Klinisk Ep-idemologi (DIKE), København.


Fæðingarstofan í Tasiilaq, í dæmigerðum klassískum dönskum stíl frá áttunda áratugnum.

Heiti lyfs: YENTREVE 20 mg hörð sýruþolin hylki eða YENTREVE 40 mg hörð sýruþolin hylki: Virkt innihaldsefni og styrkleikar: Virka innihaldsefnið er duloxetin. Hvert hylki inniheldur 20 mg eða 40 mg af duloxetini sem duloxetin hýdróklóríð. Lyfjaform: Hart sýruþolið hylki. Ábendingar: YENTREVE er ætlað konum til meðferðar á miðlungs til alvarlegum áreynsluþvagleka. Skammtar og lyfjagjöf: Ráðlagður skammtur af YENTREVE er 40 mg tvisvar á dag án tillits til máltíða. Eftir 2-4 vikna meðferð, skal meta sjúklinga aftur með tilliti til virkni og hvernig meðferðin þolist. Ef kona upplifir aukaverkanir sem valda óþægindum lengur en 4 vikur, má minnka skammtinn í 20 mg tvisvar á dag. Ráðlagt er að íhuga samhliða iðkun grindarbotnsæfinga. Skert lifrarstarfsemi: YENTREVE ætti ekki að gefa konum með lifrarsjúkdóm eða með skerta lifrarstarfsemi. Skert nýrnastarfsemi: Ekki er þörf á skammtaaðlögun hjá sjúklingum með væga eða miðlungs skerðingu á nýrnastarfsemi (kreatinin úthreinsun 30 til 80 ml/mín). Aldraðir: Aldraðir skulu meðhöndlaðir með varúð. Börn og unglingar: Rannsóknir á virkni og öryggi duloxetins hjá sjúklingum í þessum aldurshópi hafa ekki verið framkvæmdar. Því er ekki

mælt með notkun YENTREVE fyrir börn og unglinga. Meðferð hætt: Þegar meðferð með YENTREVE er hætt eftir meira en 1 viku meðferð, er að öllu jöfnu ráðlegt að draga smám saman úr skammtinum (úr 40 mg tvisvar á dag í annað hvort 40 mg einu sinni á dag eða 20 mg tvisvar á dag) á 2 vikum til að draga úr hættu á hugsanlegum fráhvarfseinkennum. Frábendingar: Ofnæmi fyrir virka efninu eða einhverju hjálparefnanna. Skert lifrarstarfsemi. Meðganga og brjóstagjöf. YENTREVE á ekki að nota samhliða ósérhæfðum, óafturkræfum mónóamín oxidasa hemlum - MAO hemlar. Ekki ætti að nota YENTREVE samhliða CYP1A2 hemlum, eins og fluvoxamini, ciprofloxacini eða enoxacini, því það veldur hækkaðri plasmaþéttni duloxetins. Sérstök varnaðarorð og varúðarreglur við notkun: Geðhæð og krampar: YENTREVE skal notað með varúð hjá sjúklingum með sögu um geðhæð, eða sem hafa greinst með geðhvarfasýki og/eða krampa. Notkun með þunglyndislyfjum: Gæta skal varúðar sé YENTREVE notað samhliða þunglyndislyfjum. Sérstaklega er ekki er mælt með samhliða notkun sértækra afturkræfra MAO-hemla. Ljósopsstæring: Ljósopsstæringu hefur verið lýst og tengd við duloxetin, því ætti að nota duloxetin með varúð hjá sjúklingum með hækkaðan augnþrýsting, eða með þekkta hættu á bráðri þrönghornsgláku. Skert nýrnastarfsemi: Plasmaþéttni duloxetins hækkar hjá sjúklingum með mikið skerta nýrnastarfsemi sem krefst blóðskilunar (kreatinin úthreinsun <30 ml/mín). Ólíklegt er að áreynsluþvagleki hrjái sjúklinga með mikið skerta nýrnastarfsemi. Súkrósi: YENTREVE hörð sýruþolin hylki innihalda súkrósa. Sjúklingar með mjög sjaldgæft arfgengt frúktósa óþol, glúkósa-galaktósa vanfrásog eða súkrasa-isomaltasa skort skulu ekki taka lyfið. Blæðingar: Lýst hefur verið óeðlilegum húðblæðingum, svo sem marblettum og purpura tengt sérhæfðum serótónín endurupptöku hemlum (SSRI). Gæta skal varúðar hjá sjúklingum sem taka blóðþynningarlyf og/eða lyf sem hafa þekkt áhrif á starfsemi blóðflagna og hjá sjúklingum með þekkta tilhneigingu til blæðinga. Meðferð hætt: Sumir sjúklingar geta fundið fyrir einkennum þegar meðferð með YENTREVE er hætt, sérstaklega ef meðferð er hætt skyndilega. Natríumlækkun: Mjög sjaldgæf dæmi eru um natríumlækkun, sérstaklega hjá öldruðum, þegar YENTREVE er gefið með öðrum lyfjum í sama lyfhrifaflokki. Sjálfsvígshugmyndir og sjálfsvigstilburðir: Eins og við á um önnur lyf með svipuð lyfjafræðileg áhrif (þunglyndislyf), eru einstaka dæmi um sjálfsvígshugmyndir og sjálfsvígstilburði meðan á duloxetinmeðferð stendur eða skömmu eftir að meðferð var hætt. Læknar skulu hvetja sjúklinga til að tilkynna um allar bölsýnishugsanir eða vanlíðan. Meðganga og brjóstagjöf: Ekki eru fyrirliggjandi nein gögn um notkun duloxetins hjá þunguðum konum. Dýrarannsóknir hafa sýnt skaðleg áhrif á frjósemi við almenna útsetningu duloxetins (AUC) sem var lægra en mesta klíníska útsetningin . Möguleg hætta hjá mönnum er óþekkt. Hugsanlegt er að nýburinn fái fráhvarfseinkenni ef móðirin hefur tekið duloxetin skömmu fyrir fæðingu. Meðganga er frábending fyrir notkun YENTREVE.. Duloxetin og/eða umbrotsefni þess eru skilin út í mjólk hjá rottum. Hegðunaraukaverkanir sáust hjá afkvæmum í eitrunarrannsóknum á rottum sem framkvæmdar voru við og eftir burðarmál. Ekki liggja fyrir neinar rannsóknir á útskilnaði duloxetins og/eða umbrotsefna þess í brjóstamjólk. Brjóstagjöf er frábending fyrir notkun YENTREVE. Áhrifá hæfni til aksturs og notkunar véla: Þrátt fyrir að samanburðarrannsóknir hafi ekki sýnt fram á að duloxetin skerði hreyfifærni, skilvitlega færni eða minni, getur það valdið syfju. Sjúklingar skulu því varaðir við áhrifum lyfsins á hæfni til aksturs eða notkunar hættulegra véla. Milliverkanir við önnur lyf og aðrar milliverkanir: Mónóamín oxidasa hemlar (MAO hemlar): vegna hættu á serótónín heilkenni, á ekki að nota YENTREVE samhliða ósérhæfðum, óafturkræfum mónóamín oxidasa hemlum (MAO hemlar), eða innan 14 daga eftir að meðferð er hætt með MAO hemli. Með hliðsjón af helmingunartíma duloxetins, skulu líða minnst 5 dagar frá því að meðferð er hætt með YENTREVE áður en meðferð er hafin með MAO hemli.Serótónín heilkenni: mjög sjaldgæf dæmi eru um serótónín heilkenni hjá sjúklingum sem nota SSRI lyf samhliða serótónvirkum lyfjum. Gæta skal varúðaref YENTREVE er gefið samhliða serótónvirku þunglyndislyfi eins og SSRI lyfjum, þríhringlaga þunglyndislyfjum eins og clomipramini eða amitriptylini, venlafaxini eða triptan lyfjum, tramadoli og tryptophani. Lyf með áhrif á miðtaugakerfið: gæta skal varúðar þegar YENTREVE er tekið samhliða öðrum lyfjum eða efnum sem verka á miðtaugakerfið, þar með talið áfengi og róandi lyf (benzodiazepin lyf, morfínlík lyf, sefandi lyf, phenobarbital lyf, andhistamín með róandi verkun). Áhrif duloxetins á önnur lyf: Lyf sem eru umbrotin af CYP1A2: Í klínískri rannsókn fundust engin marktæk áhrif á lyfjahvörf teófýllíns, sem er CYP1A2 hvarfefni, þegar það var gefið samtímis duloxetini (60 mg tvisvar á dag). Rannsóknin var framkvæmd hjá körlum og ekki er unnt að útiloka að konur sem hafa minni CYP1A2 virkni og hærri plasmaþéttni duloxetins geti fengið milliverkanir tengdar CYP1A2 hvarfefnum. Lyf umbrotin af CYP2D6: samtímis gjöf duloxetins (40 mg tvisvar á dag) eykur jafnvægis AUC tolterodins (2 mg tvisvar á dag) um 71% en hefur ekki áhrif á lyfjahvörf virka 5-hydroxy umbrotsefnisins og ekki er mælt með skammtaaðlögun. Ef duloxetin er gefið samhliða lyfjum sem eru aðallega umbrotin af CYP2D6 skal það gert með varúð ef þau eru með þröngan lækningalegan stuðul. Getnaðarvarnartöflur og aðrir sterar: niðurstöður in vitro rannsókna sýna að duloxetin örvar ekki ensímvirkni CYP3A. Sérstakar in vivo rannsóknir á milliverkunum lyfjanna hafa ekki verið framkvæmdar. Áhrif annarra lyfja á duloxetin: Sýrubindandi lyf og H2 blokkar: samtímis gjöf YENTREVE með sýrubindandi lyfjum sem innihalda ál og magnesíum eða með famotidini hafi engin marktæk áhrif á frásogshraða eða magn duloxetins sem frásogaðist eftir inntöku 40 mg skammts. Lyf sem hamla CYP1A2: þar sem CYP1A2 tekur þátt í umbroti duloxetins, er líklegt að samhliða notkun YENTREVE með öflugum CYP1A2 hemlum auki þéttni duloxetins. Fluvoxamin (100 mg einu sinni á dag), sem er öflugur CYP1A2 hemill, lækkaði greinanlega plasma úthreinsun duloxetins um u.þ.b. 77% og 6 faldaði AUC0-t. Því ætti ekki að gefa YENTREVE samhliða öflugum CYP1A2 hemlum eins og fluvoxamini. Aukaverkanir: Algengustu aukaverkanir ( 10%) sem greint var frá hjá sjúklingum sem fengu YENTREVE voru ógleði, munnþurrkur, þreyta, svefnleysi og hægðatregða. Aukaverkanir sem komu fyrir marktækt oftar hjá sjúklingum sem fengu duloxetin en lyfleysu og með 2% tíðni eða hafa mögulega klínískt gildi eru : lystarstol, minnkuð matarlyst, þorsti, svefntruflun, kvíði, minnkuð kynhvöt, fullnægingarstol (anorgasmia), höfuðverkur, sundl (nema svimi), svefnhöfgi, skjálfti, óskýr sjón, taugaveiklun, niðurgangur, uppköst, meltingartruflanir, aukin svitamyndun, doði, kláði og þróttleysi. Sjaldgæfar ( 0,1% og <1%).: Kyndeyfð. Sundl ( 5%) var einnig tilkynnt sem algeng aukaverkun þegar meðferð með duloxetini var hætt. Pakkningastærðir og verð skv. Lyfjaverðskrá : 1. okt. 2004: 20 mg: 56 hylki 6.763 kr. 40 mg: 56 hylki 6.763 kr. 40 mg: 140 hylki 15.260 kr. Greiðsluþátttaka: Lyfjagreiðslunefnd hefur ekki tekið ákvörðun um greiðsluþátttöku lyfsins. Handhafi markaðsleyfis: Eli Lilly Nederland BV, Grootslag 1-5, NL-3991 RA Houten, Holland. Dagsetning fyrstu útgáfu markaðsleyfis: 11. ágúst 2004


Inngangur Eins og áður hefur verið valin dæmi-

saga úr dagbók ljósmóðurnema til aðbirta í Ljósmæðrablaðinu sem felur ísér gagnrýna íhugun í starfi ljósmóður-innar. Í þetta sinn er umræðuefnið notk-un mónitora í fæðingu eins og þeir erukallaðir í daglegu tali eða hjartsláttar-rita á góðri íslensku. Margar spurning-ar hafa vaknað um gagnsemi hjartslátt-arritunar í fæðingu þar sem hjartslátt-arrit gefi ekki alltaf rétta mynd af líðanbarnsins í fæðingunni og túlkun þeirragetur verið bæði fölsk jákvæð og nei-kvæð. Rannsóknir hafa einnig bent tilþess að síritun í fæðingum trufli eðli-legt fæðingarferli, geti valdið óþarfainngripum og aukið keisaratíðni.Einnig hefur komið fram að hléritun oghlustun ljósmóður í yfirsetunni sýnijafn góðan árangur hvað varðar heil-brigði barnanna og síritun.

Fjallað er um verklagsreglur fæð-ingadeildar LSH sem ættu fyrst ogfremst að vera leiðbeinandi en ekki verareglur. Höfundur telur að þær þyrftiendurskoða til samræmis við rann-sóknaniðurstöður og til að trufla semminnst lífeðlislegt ferli fæðingarinnar.Öryggi í fæðingum felst líka í yfirsetuljósmóðurinnar hjá konunni, þar semhún getur notað innsæisþekkingu ogfaglega færni til að meta á hvern háttbest sé að fylgjast með líðan barns ífæðingunni.

Ólöf Ásta Ólafsdóttir,lektor og námsstjóri

náms í ljósmóðurfræði.

Dagbókarverkefni þetta fjallar umnotkun mónitora eða hjartsláttarrita ífæðingu. Ástæðan fyrir því að þettaviðfangsefni er valið er margþætt. Ífyrsta lagi er það vegna þeirra tilfinn-inga sem ég ber til þessa tækis. Í upp-hafi námsins stóð ég sjálfa mig að þvíað vera alltof upptekin af mónitornumog ritinu og lagði allt mitt traust á það.Ég varla þorði að taka konurnar úr því.Sennilega hefur það verið vegna óör-

yggis míns og hversu nýtt þetta var alltfyrir mér. Nú er staðan hins vegar sú aðhjartsláttarritun í fæðingunni hefurtruflandi áhrif á mig og mér finnst kon-ur alltof mikið hafðar í riti í eðlilegumfæðingum.

Önnur ástæða fyrir valinu er að mérfinnst að hjartsláttarritun í fæðingu hafitruflandi áhrif á konuna sjálfa og makahennar þar sem þau eru oft á tíðummjög upptekin af því að velta sér upp úrritinu ekki endilega af hjartslætti barns-ins heldur einnig styrk hríðanna ogmiklar vangaveltur um það hversu hátttölurnar á hríðamælinum komust upp í.Þetta er ef til vill ekkert skrýtið því fólkfestist í því að stara á tækið þar semkonan er „föst“ á sama stað í langantíma meðan hún er í ritinu.

Þriðja og síðasta ástæðan fyrir valinuer að reynsla mín af hjartsláttarriti ífæðingu hefur sýnt sig að gefi ekkialltaf rétta mynd af líðan barnsins oghvernig hún er eftir fæðinguna. Málimínu til stuðnings ætla ég að flétta sam-an sögum af þremur fæðingum sem égtók þátt í og vöktu mig til umhugsunarum það hvort maður leggi ekki alltofmikið traust á tækið og gleymi að horfaá heildarmyndina og nota innsæið semég veit að við flestar búum yfir.

Dæmin sem tekin verða fyrir eru aftveimur fullmeðgengnum frumbyrjumá svipuðum aldri sem báðar komu inn áfæðingardeild í sjálfkrafa sótt. Með-ganga beggja var eðlileg og allt hafðigengið vel. Til þess að styrkja mál mittlangar mig einnig að ræða lítillega umheimafæðingu sem ég fékk að vera við-stödd en þar var kona að fæða sitt þriðjabarn.

Fæðingarsögur til að læra afDæmi 1.Fyrri frumbyrjan var í hörku gangi þeg-ar ég mætti á morgunvakt. Hún hafðikomið á fæðingardeildina um klukkansjö með hríðar á 3-4 mín. fresti. Komu-rit var „reactivt“ og allt leit vel út. Út-víkkun var um það bil 4 cm, leghálsfullstyttur og mjúkur. Með konunni ífæðingunni var kærasti og móðir henn-ar. Hún hafði fullkomna stjórn, varróleg og yfirveguð og náði góðri slök-un. Hún sat lengst af í hægindastólnumog spjallaði við okkur en milli þess stóðhún upp og ruggaði sér í lendunum(eins og í „Adam átti syni sjö“). Annaðslagið hlustaði ég hjartslátt barnsinsmeð doptone og var hjartslátturinn góð-ur og greinilegt að barninu leið vel.Þegar leið á morguninn urðu hríðarnarþéttari og studdist konan við glaðloftiðí hríðunum og virtist það duga hennivel. Þegar tært legvatn fór að rennaákvað ég að setja hana í rit og fá smá„bút“. Ritið var fínt. Stuttu seinna finn-ur hún fyrir þrýstingi niður og á erfittmeð að vera í rúminu. Við skoðun er út-víkkun nánast lokið og konan byrjar aðrembast með í hríðum. Hún rembist tilað byrja með standandi og hallar sérfram á fæðingarrúmið. Ég hafði hana íriti eins og lög gera ráð fyrir en upp-götva ekki fyrr en umsjónarljósmóðirinkemur inn og konan búin að rembast ínokkra stund, að ég hafði alveg gleymtað horfa á það. Þegar ég leit á ritið sá égað aðeins var farið að bera á 1° dýfumsem jafna sig strax milli hríða. Ég varð

Notkun hjartsláttarritaí fæðingu

María Egilsdóttir,ljósmóðurnemi við H.Í.


fúl við sjálfa mig yfir því að hafa ekkiverið með augun betur á ritinu. Hinsvegar hafði ég engar áhyggjur þar semég vissi að þetta var alveg eðlilegt oglíklegast væri kollurinn að skríða fram.Konan rembdist ágætlega og var duglegað skipta um stellingar. Hins vegar fórað verða lengra á milli hríða og þærfrekar stuttar. Eftir að hafa rembst írúman klukkutíma ræðir ljósmóðirinmín við mig hvað mér finnist um fram-ganginn. Ég hefði viljað sjá að kollur-inn væri komin lengra niður eftir þenn-an tíma en var ekki tilbúin að setja uppdreypi strax þar sem mér fannst þaðvera hálfgerð uppgjöf. Áfram rembistkonan en síðan fer að bera á breytileg-um dýfum sem komu hægt upp á millihríða. Kallað er á sérfræðing til þess aðmeta stöðuna. Konan er sett upp í fæð-ingarrúmið og skoðuð. Kollurinn hafðiþá gengið lengra niður og vantaði baraherslumuninn að hann kæmi undannáraboganum. Á þessum tíma voru all-ir mjög uppteknir af ritinu enda virtistsem þreyta væri komin hjá barninu þarsem það hægði vel á sér í hríðunum ogvar lengi að koma sér upp aftur. Konanfékk mikla hvatningu í rembingnum ogloksins kemur kollurinn niður á spöng-ina. Ákveðið var að kalla á barnalækniog hafa hann viðstaddan vegna lækkun-ar á hjartslætti hjá barninu. Kollhríðintók langan tíma þar sem spöngin varmjög stíf og virtist ekki ætla að látaundan. Á endanum var gerður spangar-skurður, sá fyrsti sem ég gerði sjálf, tilþess að fá barnið „strax“ í heiminn ogfæðist lifandi drengur.

Það sem kom mér á óvart var hversusprækt barnið var strax við fæðingu,orgaði eins og ljón, fallegt á litinn meðgóða vöðvaspennu og apgar upp á 8-10.Annað sem kom á óvart var að nafla-strengurinn var ekki vafinn um hálseins og ég og fleiri voru viss um af rit-inu að dæma. Ég hugsaði um það eftir áhvort við hefðum e.t.v. verið of fljótar áokkur með að klippa en miðað viðhvernig ritið var, tel ég okkur ekki hafaverið það, maður tekur ekki áhættu þarsem ekki er hægt að spá fyrir um út-komuna. Hins vegar fannst mér ritiðhafa gabbað mig og gert mig óþarflegaáhyggjufulla. Móður og barni heilsaðistvel.

Dæmi 2 Stuttu eftir þessa fæðingu var mér boð-ið að vera viðstödd heimafæðingu. Þarvar rúmlega þrítug kona að fæða þriðjabarnið sitt. Ástæða hennar fyrir að velja

heimafæðingu var að fæðing barnsnúmer tvö hafði gengið mjög hratt ogvel. Önnur ástæða var að henni leiðekki vel inni á sjúkrahúsi og fannst þaraf leiðandi heimafæðing vera góðurkostur. Þegar ég mætti heim til hennarlá hún í stórri gúmmílaug inni í stofu.Hún var greinilega langt komin í fæð-ingunni þar sem hún lá í lauginni í einskonar „trans“. Ég setti mig niður ístofusófann og lét lítið fyrir mér faraenda vildi ég ekki trufla þetta afslapp-aða umhverfi. Sólin skein inn um stofu-gluggann og píanótónlistin ómaði um í-búðina. Þar sem ég sat og fylgdist meðfann ég hvað ég var afslöppuð og rólegþarna inni og allt virtist svo áhyggju-laust. Annað slagið hlustaði ljósmóðir-in með hjartsláttarnema, annars hélthún sig að mestu til hlés og leyfði þeimhjónum að kljást við hríðarnar. Eftirnokkra stund fann konan fyrir remb-ingsþörf og byrjaði að rembast með íhríð. Þegar hún hafði rembst tvisvarsinnum fór legvatnið og kom kolgrænslikja í vatnið. Ljósmóðirin ákvað þá aðfá hana upp úr og klára fæðinguna innií hjónaherberginu. Áfram rembdistkonan og ljósmóðirin hlustaði við ogvið, í og eftir hríð. Ég hugsaði með mérað ef konan hefði verið í riti á þessumtímapunkti þá hefðum við orðið vararvið einhverjar dýfur hjá barninu þarsem kollurinn gekk mjög hratt fram oglegvatnið var kolgrænt. Samt sem áðurhafði ég engar áhyggjur og var viss umað allt væri í lagi og allt færi vel. Barn-ið fæðist síðan í tveimur hríðum og umleið og höfuð þess var fætt sogaði ljós-móðirin vel úr vitum þess. Strax eftirfæðingu lét það heyra duglega í sér ogvirtist nokkuð sátt með að vera komið íheiminn. Móður og barni heilsaðist velog var okkur boðið upp á súpu sem hit-uð var upp eftir fæðinguna.

Ég var alsæl með að hafa fengið aðtaka þátt í svona fallegri athöfn. Hinsvegar er ég viss um að áhyggjuleysið ogrólegheitin sem ég fann hjá sjálfri mér ífæðingunni tengdust því að ekki varneinn mónitor til þess að treysta á,konan var afslöppuð og ljósmóðirinörugg og treysti á eigið innsæi.

Dæmi 3Í þriðju fæðingunni sem mig langar aðfjalla um var um að ræða hraustafrumbyrju með eðlilega meðgöngu aðbaki. Þegar ég og umsjónarljósmóðirmín mættum á kvöldvakt var konanmeð 4-5 í útvíkkun, tært legvatnið fariðog verið var að leggja mænurótardeyf-

ingu hjá henni til verkjastillingar. Húnhafði verið lengi í hægu „malli“ ánmikils framgangs. Deyfingin verkaðivel og náði konan að slaka vel á. Sam-drættirnir lengdust töluvert á eftirþannig að stuttu seinna er ákveðið aðhengja upp syntocinondreypi til örvun-ar þar sem ritið var fínt. Dreypið varhækkað upp á hefðbundinn hátt enfljótlega fer að bera á mikilli spennu íleginu sem var lengi að líða úr. Égákvað að slökkva á dreypinu og sjá tilhvort samdrættirnir héldu áfram. Afturlengdist á milli og hríðar urðu óreglu-legri. Í samráði við ljósmóðurina mínaákváðum við að fara hægar í sakirnarog hækka dreypið helmingi hægar þ.e.byrja á 6 ml/klst og svo koll af kolli.Hjartsláttur barnsins var góður allantímann og fljótlega komu reglulegirsamdrættir sem liðu vel úr á milli. Kon-an var höfð í síriti eins og verklagsregl-ur gera ráð fyrir og var ritið eins og þaðgerist best með eðlilegum hröðunum ogbreytileika. Þegar konan er farin aðfinna fyrir þrýstingi niður á endaþarmer hún skoðuð og reynist þá útvíkkunlokið. Þar sem hún er enn vel dofin ogritið fínt biðum við eftir því að deyfing-in minnkaði og konan finndi fyrirrembingsþörf. Um það bil hálf tíma eft-ir að hún var skoðuð finnur hún fyrirrembingsþörf og byrjar að rembast meðí hríð. Konan rembist vel til að byrjameð og er dugleg að skipta um stöður.Eftir um það bil klukkustundar rembinghækkum við dreypið aðeins þar semhríðarnar eru stuttar og vantar aðeinsmeiri kraft. Ég var eiginlega farin aðhalda að þetta yrði enn ein sogklukkanþar sem konan var orðin mjög þreytt.Hins vegar voru engin þreytumerki hjábarninu þannig að maður gat verið ró-legur og haldið aðeins áfram. Loksinskemur kollurinn undan náraboganumog niður á spöngina. Ég var mjög glöðyfir því að konan skildi klára þettasjálf. Hins vegar tók kollhríðin langantíma og spöngin lengi að gefa eftir enþar sem hjartsláttur barnsins var góðurgaf ég mér tíma til þess að setja heitabakstra á spöngina og olíu þar sem kon-an hafði áhyggjur af því að rifna. Barn-ið fæðist svo í einni hríð og okkur tilmikillar undrunar var það mjög slappt.

Við skiljum strax á milli og ljósmóð-irin fer með barnið sem er algjörlegahreyfingarlaust og blátt á litinn á barna-borðið þar sem hún sogar upp úr því oggefur súrefni. Strax er kallað í barna-lækni og kemur hann fljótt. Barnið eráfram slappt og bregst illa við áreiti,


hjartsláttur er þó góður. Fljótlega erkominn góður litur á það en önduninfrekar óregluleg og því ákveðið að farameð barnið á vökudeildina. Ph var tek-ið úr naflastrengnum og sýndi að barn-ið var orðið töluvert „súrt“ með ph uppá 7,13. Eftir stöndum við eitt spurning-armerki, uppgefin móðir, hrærður faðir,ljósmóðir og nemi. Fljótlega fengumvið þó fréttir frá vökudeildinni að alltgengi vel og að barnið, sem er stúlka,væri óðum að braggast.

Við spáðum mikið í þessa fæðingusaman ég og ljósmóðirin mín. Það komokkur báðum á óvart hversu slöppstúlkan var við fæðingu. Ritið var gottallan tímann og var staðfest undir lokinað ekki var um móðurpúls að ræða.Samdrættirnir voru að vísu þéttir í lok-in og dreypið hækkað en það benti ekk-ert til þess í ritinu að barninu líkaðiþetta illa og væri í einhverju stressi.

Eftir þessar þrjár fæðingar missti égalla trú á mónitorinn enda ekki nemavona þar sem spræk börn voru að fæð-ast þrátt fyrir ljót rit og kolgrænt leg-vatn en slappt barn eftir rit sem nota má

í kennslu um eðlilegt og gott monitorrití fæðingu. Ég ákvað því að lesa migbetur til um hjartsláttarritun í fæðinguog sjá hvað heimildir segja til um túlk-un þeirra.

Hvað segja heimildir umhjartsláttarritun í fæðingu?Hjartsláttarriti í fæðingu er notaður tilþess að meta líðan barnsins og greinasnemma yfirvofandi súrefnisskort ogþannig koma í veg fyrir heilaskemmdirog/eða dauða. Hjartsláttarriti var fyrstkynntur í Yale Háskóla 1958 og hefurnotkun hans síðan þá stóraukist ogbreiðst út um heiminn (Sweha ogHacker, 2001). Hlustun eftir fóstur-hjartslætti á sér þó mun lengri sögu ená það er fyrst minnst í ljóði sem fransk-ur læknir samdi og birti árið 1650. Þarlýsir hann því hvernig að hjartslátturófædds barns hljómi eins og gangur ímyllu. Árið 1821 var hlustunarpípafyrst notuð til þess að hlusta eftirhjartslætti hjá ófæddu barni. Fljótlegaeftir það áttuðu menn sig á því að hægtværi að meta vellíðan/ástand barns með

því að hlusta eftir breytingum á tíðni ogstyrk hjartsláttar þess (Harrison, 2004).

Árið 1968 var hjartsláttarriti fyrstmarkaðssettur og notaður á fæðinga-stofum (Fine og Volger, 1997). Til aðbyrja með var hann nær eingöngu not-aður þegar um áhættufæðingu var aðræða, en fljótlega var einnig farið aðnota hann hjá konum í eðlilegri fæð-ingu (Haggerty, 1999). Í dag er hjart-sláttarriti notaður í þremur af fjórumfæðingum í Bandaríkjunum (Sweha ogHacker, 2001). Á Íslandi er hjartsláttar-riti ekki minna notaður en þar í landi,þar sem verklagsreglur stærstu fæð-ingadeildar landsins segja að a.m.k. 30mín. komurit skuli tekið af öllum kon-um sem hugsanlega eru í fæðingu(verklagsreglur LSH, 2002). Því erhægt að álykta að hjartsláttarriti sé not-aður að einhverju marki á Íslandi í nán-ast öllum fæðingum eða 100% tilvika.

Það að taka komurit af konu í fæð-ingu hefur verið talið gott og gilt. Þaðsem hefur vakið fólk frekar til umhugs-unar og hefur verið gagnrýnt er að við-hafa síritun í fæðingu, það er þegar

Karin Herzog

Dr. Paul Herzog fæddist í byrjun 20 aldar og vann við vísindi alla sína ævi. Lengi vel vann hann við Karólínskaspítalann í Stokkhólmi. Þar tók hann m.a. þátt í að finna uppá og þróa lungnavél sem í dag er notuð við hjarta- oglungnaaðgerðir víða um heim. Til margra ára átti hann þann draum að finna leið til að binda súrefni niður. Hann vissivel mátt súrefnisins og hversi mikilvægt það er fyrir allar lifandi verur. Vandinn var að binda efnið niður svo hægtværi að nýta það t.d. í krem og önnur smyrsli. Eftir margra ára rannsóknir varð draumur hans að veruleika. Það tókhann þó 2 ár að fá einkaleyfi á uppfinningu sína þar sem aðrir vísindamenn hreinlega trúðu því ekki að honum hefðitekist þetta. Í dag er Karin Herzog með einkaleyfi á nýtingu súrefnis í húðvörum og er því eina fyrirtækið íheiminum sem nýtir sér þessa tækni.

Þegar við fæðumst er súrefnismettunin í húðinni mikil en hún minnkar svo með árunum. Minnkun mettunar á súrefni íhúðinni helst í hendur við öldrun. Með því að gefa húðinni aukinn skammt af súrefni er hægt að færa hana til baka ogleiðrétta þannig misferli í húðinni.

Silhouett kremið inniheldur mesta magn af hreinu súrefni eða 4%. Í húð okkar eru viss ensími sem virka eins og lykillá súrefnið, þ.e. að ensímin leysa bundna súrefnið upp og valda efnahvörfum svo að súrefnið komist inní húðina enliggur ekki bara ofaná henni. Krafturinn úr súrefninu, sem leysist úr læðingi þegar kremið snertir húðina, er slíkur aðmagn súrefnisins tuttuguogfjórfaldast og þýtur með miklum krafti inní húðina. Með þessu móti nær súrefnið aðsmeygja sér inní innstu vefi og þrýsta óæskilegum efnum úr vefjum en það er einmitt þessi efni sem mynda t.d.appelsínuhúð. Reynsan hefur sýnt að notkun á Silhouett á meðgöngu dregur verulega úr húðslitum á líkamanum. Aukþess sem virkni kremsins hjálpar húðinni að ná fyrra útliti sínu, þ.e.a.s. að húðin gengur eðlilega saman.. Nýjasta línan frá Karin Herzog er andlitslína með súkkulaði í. Já, súkkulaði er gott fyrir heilsuna, (allavega í formikrema). Hormónasveiflur eins og tíðarhvörf eða fæðing geta haft í för með sér breytingu í húðinni til hins verra. Slíkarniðursveiflur hafa í för með sér minnkun á framleiðslu Progesterone í líkamanum. Kakó er það náttúrulega efni seminniheldur mesta magn Magnesíum. Það hefur sýnt sig að það að auka Magnesíum í líkamanum getur aukiðnáttúrulega framleiðslu Progesteron í líkamanum. Kakó og súrefni til samans hefur því tvíþætta virkni á húðina.

Rannsóknir hafa sýnt að súrefniskremin frá Karin Herzog hafa mikla virkni og vinna vel sem fyrirbyggjandi efni semog til að sporna við nútíma kvillum. Útsölustaðir Karin Herzog varanna eru snyrtivörudeil Hagkaupa, Lyfja og önnurútvalin apótek. Hægt er að nálgast nánari upplýsingar þar sem og á www.forval.is

kona er tengd við hjartsláttarrita nánastalla fæðinguna, hvort heldur sem umeðlilega eða áhættufæðingu er að ræða.Í seinni tíð hefur verið gagnrýnt hvern-ig hjartsláttarritinn var tekinn nærgagnrýnilaust í notkun án þess að áhrifhans væru metin með rannsóknum(Haggerty, 1999). Í nýlegum leiðbein-ingum frá Royal College of Obstetrici-ans and Gynaecologists er ekki mæltmeð því að taka komurit hjá heilbrigð-um konum með eðlilega meðgöngu aðbaki þar sem engar heimildir styðja það(RCOG, 2001).

Gerðar hafa verið samanburðarrann-sóknir á útkomu barna annars vegar þarsem móðirin er höfð í sírita í fæðing-unni og hins vegar þar sem hléritunmeð hjartsláttarnema er viðhöfð. ÍCochrane gagnagrunninum eru niður-stöður úr níu áreiðanlegum rannsókn-um um hjartsláttarritun í fæðingu tekn-ar saman. Þar kemur fram að eini kost-urinn við að hafa konur í sírita umframhléritun í fæðingu er að færri börnfengu krampa eftir fæðinguna. Í öllumrannsóknunum kom fram greinilegurmunur á aukinni tíðni keisara ogáhaldafæðinga þar sem síritun var við-höfð, án þess þó að bæta útkomu barn-anna (Thacker, Stroup og Chang,2001). Vissulega er alvarlegt að barnkrampi eftir fæðinguna en hins vegarhefur ekki enn tekist að sýna fram átengsl þessara krampa við óeðlilega út-komu barnanna við fjögurra ára aldurog gildi þeirra því enn óljóst (Haggerty,1999). Hins vegar þegar skoðuð er út-koma barna m.t.t. súrefnisskorts, heila-bilunar og andvana fæðingar er enginnmunur á því hvort móðirin var höfð í sí-rita eða hlustað við og við í fæðingunni(Thacker, Stroup og Chang, 2001).

Með þessa vitneskju um áreiðan-leika síritunar í fæðingu mætti endur-skoða notkun hjartsláttarrita í fæðinguhjá konum sem ekki eru í sérstakri á-hættu. Í verklagsreglum kvennasviðsLSH segir um hléritun, að á fyrsta stigií eðlilegri fæðingu eigi að hlusta fóstur-hjartslátt í sírita í 20-30 mín. á 4 klst.fresti. Þess á milli á að hlusta meðhlustpípu eða hjartsláttarnema. Á öðrustigi fæðingar á að hlusta fósturhjart-slátt eftir hverja hríð eða með hléritunsamkvæmt verklagsreglum fæðinga-deildar LSH. Þessar reglur taka ekkimið af rannsóknaniðurstöðum sem aðofan er getið og þessar verklagsreglureru ekki í samræmi við það sem lagt ertil t.d. í Bandaríkjunum þar sem félagbandarískra fæðinga- og kvensjúk-

dómalækna (ACOG) styður að regluleghlustun í eðlilegum fæðingum meðhjartsláttarnema jafngildi notkun síritavið að fylgjast með líðan barns. Þeirmæla með því að þegar hlustun er við-höfð ætti að vera ein ljósmóðir á hverjakonu og hjartsláttur hlustaður á 30 mín.fresti eftir að fæðing er komin vel afstað en á 15 mín. fresti á öðru stigi fæð-ingar. Ef eitthvað óeðlilegt kemur upp áer hins vegar bent á að að viðhafa sírit-un það sem eftir er af fæðingunni(Sweha og Hacker, 2001).

Þessar reglur gefa ljósmæðrum auk-ið svigrúm og tækifæri til þess að notaþekkingu sína og eigið innsæi auk þesssem hin fæðandi kona nýtur góðs af.Með þessu er átt við að áhrif hjartslátt-arritans á líkamlegt heilbrigði kvennatengist fremur afleiðingum notkunar-innar en að hann hafi bein áhrif á kon-una. Sem dæmi um það þá hafa athug-anir á viðhorfum kvenna til hjartsláttar-rita leitt í ljós að sumar konur upplifaaukið öryggi í fæðingunni með tilliti tillíðan barnsins þegar þær eru tengdar sí-rita. Hins vegar finnst mörgum konumhann auka á óþægindi í fæðingunni þarsem hreyfigeta þeirra er skert. Einnighafa sumar konur áhyggjur af því aðrafskaut (electróða) sem stundum erusett á höfuð barns kunni að skaða það áeinhvern hátt. Annað áhugavert semþær hafa nefnt og vert er að staldra bet-ur við er að þær upplifðu sig meira ein-ar í fæðingunni og vera afskiptar þegarþær voru tengdar sírita og upplifðu þáminni tengsl við umönnunaraðilann(Enkin, Keirse, Neilson, Crowther,Duley, Hodnett og Hofmeyr, 2000). Þaðer skiljanlegt að konur upplifi öryggivið að vera tengdar hjartsláttarrita sér-staklega konur sem upplifað hafa erfiðafæðingu eða jafnvel missi.

Vangaveltur og lokaorðEftir að hafa lesið heimildir finnst mérerfitt að komast að einhverri einni nið-urstöðu um hjartsláttarritun í fæðingu.Ég tel að þessi mikla notkun á hjart-sláttarrita sé að einhverju leyti hræðslavið að þurfa hugsanlega að svara tilsaka ef eitthvað út af ber og sé litið áhann sem eins konar tryggingu. Þaðþarf hugarfarsbreytingu, ekki bara inniá sjúkrastofnunum heldur í samfélaginuöllu, þar sem fólk verður að átta sig á aðhlutir geta farið úrskeiðis án þess aðþað sé einhverjum að kenna eða ein-hver þurfi að svara til saka.

Trú mín á að konur séu hafðar ofmikið í riti í fæðingunni hefur styrkst

og ég tel að ljósmæður ættu að hlustameira sjálfar í fæðingunni. Ég skil samtvel að hjartsláttarritinn verði oftar fyrirvalinu, þar sem að reglur um hlustungera ráð fyrir að hlustað sé á 15 mín.fresti eftir hríð á fyrsta stigi fæðingarog eftir hverja hríð á öðru stiginu. Þágefur það augaleið að þægilegra er aðhafa konuna tengda við sírita. Mérfinnst einnig að þessi mikla „gjör-gæsla“ með mónítortækinu í fæðing-unni færi okkur frá þeirri hugmynda-fræði ljósmóðurfræðinnar að fæðing séeðlilegt ferli. Ég tel því nauðsynlegt aðendurskoða verklagsreglur um notkunsírita í fæðingum á LSH í samræmi viðrannsóknaniðurstöður og skýrt sé aðslíkar „reglur“ eigi fyrst og fremst aðvera leiðbeinandi og að bera eigi virð-ingu fyrir faglegu mati og klínískrifærni ljósmæðra og lækna hverju sinni.

Víða þar sem mönnun er lítil ogsparnaður mikill, reynist erfitt að hafaeina ljósmóður á hverja fæðandi konuog þá getur verið gott að styðjast við sí-ritun. Hins vegar má hjartsláttarritinnaldrei verða staðgengill ljósmóður ífæðingunni.

HeimildaskráEnkin, M., Keirse, M. J. N. C., Neilson, J.,

Crowther, C., Duley, L., Hodnett, E. ogHofmeyr, J. (2002). A guid to effective carein pregnancy and childbirth (3. útg.). NewYork: Oxford University Press.

Fine, J. M. B. og Volger, J. (1997). ElectronicFetal Monitoring: Purpose, Predictions andPractice Implications. Í M. Murray (ritstj.),Antepartal and Intrapartal Fetal Monitor-ing (bls. 1-22). Albuquerque: LearningResources International.

Haggerty, L. (1999). Continuous ElectronicFetal Monitoring: Contradictions BetweenPractice and Research. JOGNN, 28(4). 409-416.

Harrison, J. (2004). Auscultation: the art oflistening. MIDWIVES 7 (2), 64-69.

Royal College of Obstetricians and Gyna-ecoligists. The Use of Electronic Fetal Monitoring. The Use and Interpretation ofCardiotocography in Intrapartum Fetal Surveillance. London: RCOG, 2001.

Sweha, A. og Hacker, T. W. (1999). Interpreta-tion of the electronic fetal heart rate during labor. American Family Physician 59(9), 2487-2495.

Thacker SB, Stroup D. og Chang M. (2001).Continuous electronic heart rate monitoringfor fetal assessment during labor. TheCochrane Database of Systematic ReviewsIssue 2. Art. No.: CD000063. DOI:10.1002/14651858.CD000063.


INNGANGURUndanfarin ár hefur ungbarnadauði

hér á landi verið lægri en nokkur staðarannars staðar í heiminum og Íslandskipar sér á bekk með örfáum þjóðumþar sem færri en 5 af hverjum 1.000 lif-andi fæddum börnum deyja fyrir einsárs aldur. Um miðbik 19. aldar var aft-ur á móti leitun að samfélögum þar semungbarnadauði var meiri en hér. Dánar-tíðni ungbarna á landsvísu fór sjaldnastundir 250 af 1.000 fæddum og sum árvar hún talsvert hærri. Aðeins um helm-ingur allra barna gat vænst þess að lifatíu ára afmælisdaginn sinn.

Mynd 1 sýnir að um miðja 19. öldvar ungbarnadauði hér á landi nærhelmingi meiri en annars staðar á Norð-urlöndum. Af Evrópulöndum var ung-barnadauði trúlega minnstur í Noregi,aðeins um 100 af hverjum 1.000 fædd-um börnum dóu þar á fyrsta ári. ÍEnglandi og í Danmörku var ungbarna-dauði talsvert meiri en í Noregi. Hér varungbarnadauði aftur á móti áþekkur þvísem gerðist á ýmsum þýskumælandisvæðum í Mið-Evrópu, einkum í Bæj-aralandi. Líkt og hér á landi hefur mik-ill ungbarnadauði í Bæjaralandi veriðrakinn til óheilsusamlegra barnaeldis-hátta en þar voru börn ýmist alls ekkilögð á brjóst eða brjóstagjöf var mjög

skammvinn.2 Ungbarnadauði á Íslanditók að minnka í kringum 1870 og varaðeins örfáum áratugum síðar orðinnminni en víðast hvar annars staðar íheiminum. Um 1920 var ungbarna-dauði hér jafnlítill og í Noregi, um 50 af1.000.

Það gefur auga leið að að baki þess-arar miklu lækkunar dánartíðni liggjamargháttaðar og flóknar skýringar. Þaðer líka ljóst að þeim árangri sem nú hef-

ur verið náð í baráttunni við ungbarna-dauða verður ekki náð nema í ríkumlöndum þar sem allir þjóðfélagshóparhafa greiðan aðgang að hátækniheil-brigðisþjónustu. Þó er rétt að ítreka aðhátt tæknistig og velmegun eru alls ekkieinu forsendur fyrir bættum lífslíkumlítilla barna og undanfarin rúm 100 árhafa stærstu sigrar í baráttunni við ung-barnadauða verið unnir með fremurkostnaðarlitlum aðgerðum. Allmargarrannsóknir í fátækum ríkjum nútímanssem og rannsóknir á orsökum bættralífslíkna í vestrænum samfélögum ásíðari hluta 19. aldar og fyrri hlutaþeirrar 20. hafa leitt í ljós að bættarlífslíkur barna megi öðru fremur rekjatil réttinda og menntunar kvenna semog grunnheilbrigðisþjónustu með öfl-ugt mæðra- og ungbarnaeftirlit þar semmæður eru fræddar um atriði eins ogbrjóstagjöf og bólusetningar.3

Í þessari grein verður sjónum fyrstog fremst beint að barnaeldisháttum áÍslandi á öðrum og þriðja áratug 20.aldar en sem fyrr segir voru lífslíkurungbarna hér á landi þá með þeim bestusem þekktust. Hversu umfangsmikilvar brjóstagjöf þegar hér var komiðsögu og hversu mikil áhrif hafði hún álífslíkur barna? Ég mun einnig veltafyrir mér þætti ljósmæðrastéttarinnar ílækkun ungbarnadauða í einstökumljósmæðrahéruðum. Hversu langantíma tók að breyta rótgrónum hefðum?Og hvernig var samspili einstaklinga,þ.e. ljósmæðra og mæðra háttað?

Í næsta hluta greinarinnar er rann-sóknaryfirlit þar sem gerð er grein fyr-ir helstu áhrifaþáttum ungbarnadauða. Íhluta sem nefnist Herferð gegn ung-barnadauða - Skýrslugerð um heilsufará fyrri hluta 20. aldar verður fjallað umheimildir um brjóstagjöf við upphaf 20.aldar og síðar fjallað stuttlega um nið-urstöður rannsókna minna á lækkundánartíðni meðal ungbarna á síðarihluta 19. aldar. Þá verður fjallað umumfang brjóstagjafar í þremur lands-hlutum á fyrstu áratugum 20. aldar og ílokakafla um áhrif brjóstagjafar og ann-arra þátta á lífslíkur.

Brjóstagjöf og áhrif hennar á lífslíkurungbarna á Íslandi 1910-19251

Ólöf GarðarsdóttirHagstofa Íslands, MannfjöldadeildPh. D. í sagnfræði frá Háskólanum

í Umeå, 2002

* Ritrýnd grein

sveitum. Sumarhitar höfðu sitt að segjaog dauðsföll af völdum niður-gangspesta voru yfirleitt flest um mittsumar.8 Erfitt reyndist að geyma mat-væli og mikilvæg ungbarnafæða á borðvið mjólk var gróðrarstía fyrir bakteríuraf ýmsum toga.9 Eins og í fátækumlöndum nútímans skipti höfuðmáli viðþessar aðstæður að ungbörn væru höfðá brjósti. Á meðan börnum var ekkigefin nein viðbótarfæða voru þau velvarin gegn magasjúkdómum. Á sumumþéttbýlum svæðum í Evrópu þar sembrjóstagjöf var almenn og varði lengivar dánartíðni framan af fyrsta árinuekki tiltakanlega hærri en í dreifbýlumsveitum. Eftir að farið var að venja börnaf brjósti jókst munur milli strjálbýlisog þéttbýlis. Dánartíðni á síðari hlutafyrsta aldursársins gat þess vegna veriðmjög há í þéttbýli og smábarnadauði(dánartíðni 1-4 ára barna) var yfirleittmun hærri í borgum en í sveitum.10

Munur á lífslíkum ungbarna milliþéttbýlis og strjálbýlis minnkaði yfir-leitt eftir að skólp- og vatnslagnir vorulagðar í borgum. Ráðist var í fram-kvæmdir af þessu tagi í stórborgumEvrópu fljótlega upp úr miðri 19. öld ogleiddi víða til nokkurar lækkunar dán-artíðni.11 Síðar leiddi þekking á gerlumog því hvernig sjúkdómar bárust á millimanna til hraðari lækkunar dánartíðnieinkum í lægstu aldurshópunum. Vit-neskja um það hvernig hægt væri aðkoma í veg fyrir mengun neysluvatns,staðsetning sorphauga fjarri vatnsból-um og lokun vatnsbóla hafði óumdeil-anleg áhrif á lífslíkur barna, einkum íborgum. Þekking á smitleiðum breidd-ist hratt út eftir 1870 og á næstu áratug-um urðu afgerandi breytingar á heilsu-fari barna á Vesturlöndum.12 Undir lok19. aldar fór einnig að draga samanmeð borgar- og sveitabörnum og eftir1940 var dánartíðni meðal barna á Vest-urlöndum sjaldan háð búsetu.13

Þrátt fyrir bætta þekkingu á eðlisjúkdóma og verulega minnkaðanlandshlutamun í ungbarnadauða fljót-lega upp úr aldamótunum 1900 vorubrjóstabörn lengi vel mun betur varingegn banvænum sjúkdómum en börnsem ekki nutu brjóstsins. Bresk rann-sókn frá tímabilinu 1900-1919 leiddi tilað mynda í ljós margfaldan mun á dán-artíðni brjóstabarna og pelabarna íLondon.14 En hverjar voru helstu að-gerðir heilbrigðisyfirvalda í Evrópu íbaráttu við ungbarnadauða um og eftiraldamótin 1900?

HERFERÐ GEGN UNG-BARNADAUÐA -SKÝRSLUGERÐ UMHEILSUFAR Á FYRRIHLUTA 20.ALDARÁ tímabilinu frá lokum 19. aldar framundir seinna stríð má glöggt merkjamikinn áhuga á heilbrigði lítilla barna áVesturlöndum.15 Sú mikla breyting semvarð á þekkingu á smitleiðum upp úr1870 hafði í för með sér gjörbreytt við-horf til ungbarnadauða. Hagtölur sýndulíka svo ekki var um villst að verulegurmunur var á lífslíkum ungbarna millilandsvæða og áskorun heilbrigðisyfir-valda á þessum tíma fólst ekki hvað sístí því að minnka þennan mun. Gætubörn í smábæjum og sveitum vænstþess að lifa fyrsta afmælisdaginn sinnætti samfélagið að sjá til þess að börn íKaupmannahöfn, London og öðrumstórborgum álfunnar gætu það einnig.Mikilvægur lykill að bættum lífslíkum ístórborgum var bætt meðferð matvælaog aukin brjóstagjöf. Aðalsmerki þessatímabils var aukin og markvissarifræðsla heilbrigðisyfirvalda umbrjóstagjöf og hreinlæti. Markvisstungbarna- og mæðraeftirlit í nútíma-legri mynd hófst rétt fyrir aldamótin1900, fyrst á Bretlandseyjum.16 Mark-mið ungbarnaeftirlits var öðru fremurað hvetja mæður til að gefa börnumbrjóst og forðast viðbótarfæðu meðbrjóstinu eins lengi og unnt var. Hjúkr-unarkonur sóttu konur heim og skráðuhjá sér upplýsingar m.a. um barnaeldi,hvenær farið var að gefa ungbörnumviðbótarfæðu og hvenær þau höfðu ver-ið vanin af brjósti. Skýrslur hjúkrunar-kvenna sem unnu við ungbarnavernd áupphafsárum 20. aldar eru einstaklings-miðaðar og hafa því reynst ómetanlegarheimildir um vægi einstakra áhrifaþáttaá lífslíkur og heilsufar.17

Hér á landi hvíldi ungbarnaeftirlit áfyrstu áratugum 20. aldar á gamallihefð. Ljósmæður tóku á móti börnum íheimahúsum og dvöldu oftast hjá sæng-urkonum í nokkra daga. Ljósmæðra-skýrslur sem færðar voru frá þvísnemma á 2. áratug 20. aldar sýna að þávar algengast að ljósmæður í sveitumværu hjá konum í 2-4 daga en ljósmæð-ur í þéttbýli sóttu sængurkonur heim í12-14 daga eftir barnsburð.18 Að þessuleyti var því talsverður munur á aðstæð-um í sveit og bæ. Það var ekki fyrr enum miðbik 3. áratugarins að Hjúkrunar-félagið Líkn hóf ungbarnaeftirlit íReykjavík. Ungbarnaeftirlitið var síðarfært undir Heilsuverndarstöðina og


HELSTU ÁHRIFAÞÆTTIRUNGBARNADAUÐA

Það leikur enginn vafi á því aðbarnaeldishættir voru einn mikilvæg-asti áhrifaþáttur ungbarnadauða fyrr átímum. Nú ráðleggur Alþjóðaheilbrigð-ismálastofnunin mæðrum að hafa börná brjósti í sex mánuði hið minnsta og aðmæður forðist að gefa börnum aðrafæðu á þessum tíma.4 Úr brjóstamjólkfá ungbörn öll næringarefni sem þauþurfa á að halda fyrstu mánuði ævinnarog hún inniheldur auk þess mótefnigegn ýmsum sjúkdómum.

Í ríkum samfélögum nútímans, þarsem öll heimili hafa aðgang að hreinurennandi vatni, skilur sjaldnast milli lífsog dauða þótt börn séu ekki höfð ábrjósti. Í fátækari ríkjum er þessu ekkifyrir að fara nema í mjög takmörkuðummæli og þar hefur brjóstagjöf reynsthafa úrslitaáhrif á lífslíkur barna.5 Að-stæður í evrópskum samfélögum 19.aldar voru að mörgu leyti sambærilegarvið fátæk ríki samtímans. Hreinlætisað-stæður voru bágbornar og því var mik-ilvægt að ungbörn væru höfð á brjóstieins lengi og kostur var. Þekkingu ásmitleiðum var ekki fyrir að fara fyrr eneftir 1870 og því oft tilviljunum háðhvort börn veiktust úr magasjúkdómumaf völdum skemmdra matvæla eðamengaðs vatns. Áður en vitneskja umsóttkveikjur og smitleiðir var fyrirhendi var t.a.m. ekki óalgengt að fjós-eða sorphaugar væru staðsettir nærrivatnsbólum.6 Við þessar aðstæður varalltaf hætta á að gerlar bærust í vatns-ból.

Allt fram undir aldamótin 1900 vorumagasjúkdómar afar algengir hér álandi sem annars staðar í heiminum.Lítil börn sem vanin höfðu verið afbrjósti eða ungbörn sem ekki fengubrjóstið yfir höfuð voru langvið-kvæmust fyrir þessum sjúkdómum ogdánartíðni af völdum magasjúkdómahefur yfirleitt reynst langhæst í yngstualdurshópunum.7

Flestar alþjóðlegar rannsóknir á ung-barnadauða fyrir aldamótin 1900 hafaleitt í ljós að allmikill munur var á dán-artíðni ungbarna eftir landsvæðum ogað þéttbýlisstig hefur jafnan reynstmikilvægur áhrifaþáttur barnadauða.Vegna þröngbýlis var smábörnum íborgum yfirleitt mun hættara við aðsmitast af umgangspestum en jafnöldr-um þeirra í sveitum. Óhreint vatn og lé-leg mjólk varð mörgum borgarbörnumað fjörtjóni og magasjúkdómar voru yf-irleitt mun algengari í borgum en í


veitti Katrín Thoroddsen læknir því for-stöðu frá upphafi. Af heilbrigðisskýrsl-um er ljóst að eitt af meginmarkmiðumungbarnaeftirlitsins var að hvetja mæð-ur til brjóstagjafar.19

Þótt ungbarnaeftirlit að nútímafyrir-mynd með tilheyrandi skýrslugerð hafiverið nokkru seinna á ferðinni hér álandi en í nágrannalöndunum birtistáhugi á heilsufari ungbarna glöggt íákvörðun löggjafans um skýrslur ljós-mæðra frá 2. ártug aldarinnar. Á eyðu-blöðum sem ljósmæður fylltu út varþess krafist að skráðar væru ítarlegarupplýsingar um heilsufar og aðstæðurhverrar móður fyrir sig, hversu margadaga ljósmóðir liti eftir sængurkonu oghvort barn væri lagt á brjóst eða alið ápela. Ljósmæður skiluðu skýrslunum tilhéraðslækna sem tóku saman upplýs-ingar og sendu til landlæknis. Í heil-brigðisskýrslum frá þessum tíma erþess vegna oft getið um brjóstagjöf íeinstökum læknishéruðum.20

Ljósmæðraskýrslur eru ómetanlegheimild um barnaeldishætti. Helstiókostur þeirra er að þær veita aðeinsupplýsingar um eldishætti nýbura endahafði ljósmóðir sjaldan eftirlit meðmóður og barni nema um 4 daga í sveit-um og 14 daga í þéttbýli. Ólíkt skýrsl-um hjúkrunarkvenna sem sinntu ung-barnaeftirliti annars staðar í álfunni ásama tímabili veita þær því engar vís-bendingar um lengd brjóstagjafar. Þarkoma upplýsingar úr manntalinu 1920að góðum notum.21 Í manntalinu vorumæður með börn undir eins árs aldriinntar eftir því hvort barnið væri ábrjósti. Ekki er ljóst hvaðan sú hug-mynd, að bæta upplýsingum umbrjóstagjöf við staðlaðar spurningarmanntalsins, er ættuð en fyrir slíku ereftir því sem næst verður komist ekkihefð í manntölum annars staðar í heim-inum. Ekki er ósennilegt að heilbrigðis-yfirvöld í fátæku og dreifbýlu samfé-lagi á Íslandi, þar sem ungbarnaeftirlitihafði ekki verið komið á fót, hafi þarséð möguleika á að safna upplýsingumum lengd brjóstagjafar sambærilegarvið þær sem safnað var af heilbrigðis-starfsfólki víða annars staðar í álfunni.

Hér á eftir verða ljósmæðraskýrslurog manntalsupplýsingar notaðar til aðvarpa ljósi á barnaeldishefðir á Íslandiá fyrstu þremur áratugum 20. aldar. At-huguð verður brjóstagjöf í þremurlandshlutum, í Þingeyjarsýslum, á Suð-urlandi (Skaftafellssýslum, Rangár-vallasýslu og Árnessýslu) og í Gull-bringusýslu og kannað samband

brjóstagjafar og ungbarnadauða. Enáður en vikið verður að þessum þætti errétt að víkja lausalega að samspilibarnaeldishátta og ungbarnadauða íþessum landshlutum á síðari hluta 19.aldar.

UNGBARNADAUÐI OGBARNAELDI Á SÍÐARIHLUTA 19.ALDARÞegar haft er í huga að ungbarnadauðifyrr á tímum var yfirleitt talsvert meirií borgum en dreifbýlum sveitum kemurþað óneitanlega spánskt fyrir sjónir aðdánartíðni ungbarna á Íslandi var jafnhá og raun ber vitni. Ekki er vafi á þvíað Ísland var eitt af strjálbýlustu lönd-um Evrópu á 19. öld. Líkt og annarsstaðar í álfunni var verulegur lands-hlutamunur í ungbarnadauða hér álandi og um miðbik 19. aldar var t.a.m.meiri en helmings munur á ungbarna-dauða í þeim sýslum sem hann varmestur og þar sem hann var minnstur.22

Mynd 2 sýnir ljóst hversu mikillmunur gat verið á ungbarnadauða millilandshluta og einstakra staðfélaga.23

Framan af var áberandi munur á ung-barnadauða milli sýslnanna þriggja enþessi munur minnkaði eftir því semnær dró aldamótunum 1900. Framan afvar ungbarnadauði langmestur í Rang-árvallasýslu en þar dóu 300 af hverjum1.000 lifandi fæddum börnum á fyrstaári um miðbik 19. aldar. Í hinni sveita-sýslunni, Þingeyjarsýslu, var ung-barnadauði aðeins 150 af 1.000. ÍReykjavík var ungbarnadauði einnigmjög lítill, áþekkur því sem var í Þing-eyjarsýslu. Ungbarnadauði í Gull-bringusýslu utan Reykjavíkur var, viðupphaf tímabilsins, meiri en í Reykja-vík en minni en í Rangárvallasýslu.Sem fyrr segir benda flestar alþjóðleg-ar rannsóknir til þess að þéttbýlisstig

hafi verið einn af helstu áhrifaþáttumungbarnadauða. Þetta virðist þó ekkihafa átt við um Ísland og raunar varungbarnadauði hvergi hærri en í dreif-býlum sveitum á Suðurlandi.

Mynd 2 sýnir að á síðari hluta 19.aldar lækkaði dánartíðni mest í þeimsýslum þar sem hún hafði verið hæstframan af og um aldamótin 1900 varmunur milli sýslna fremur lítill. Um1920 var ungbarnadauði rétt um 60 af1.000 í öllum sýslunum að undanskil-inni Þingeyjarsýslu þar sem einungis 30af hverjum 1.000 börnum dóu áður enþau urðu ársgömul. Landsmeðaltaliðvar þá um 60 af 1.000.

Sá mikli munur sem var á ungbarna-dauða um miðbik 19. aldar á rannsókn-arsvæðunum fjórum virðist fyrst ogfremst hafa átt rætur í mismunandibarnaeldisháttum.24 Brjóstagjöf í Rang-árvallasýslu var sjaldgæf og nýburar yf-irleitt aldir á óþynntri kúamjólk. Þettahafði í för með sér afar háa dánartíðni áallra fyrstu vikum ævinnar. Í Gull-bringusýslu utan Reykjavíkur var dán-artíðni aftur á móti fremur lág á fyrstavikum ævinnar en þeim mun meiri áöðrum og þriðja mánuði. Samtíma-heimildir benda til þess að nýburar ísjávarplássum á suðvesturhorni lands-ins hafi yfirleitt fengið brjóstið fyrst ístað en verið vandir af frekar snemma.25

Brjóstamjólkin hefur veitt þeim vörn ífyrstu sem skýrir hvers vegna ung-barnadauðinn var fremur lítill á fyrstuvikunum. Um leið og farið var að venjabörn af brjóstinu hækkaði dánartíðninsnöggt.

Ungbarnadauði í Þingeyjarsýslumog í Reykjavík var um miðbik 19. aldarafar lítill í alþjóðlegu samhengi. At-hyglisvert er að ungbarnadauði íReykjavík var miklum mun minni en ínágrannasveitunum og raunar í saman-


burði við allt suður- og vesturland en íengu öðru prestakalli í þeim landshlut-um var ungbarnadauði minni en íReykjavík. Þar var brjóstagjöf bæði al-menn og langvarandi.26 Að sama skapivar brjóstagjöf almenn venja í Þingeyj-arsýslu í það minnsta um og eftir miðja19. öld.

Svo virðist sem ljósmæður hafi áttveigamikinn þátt í því hve umfangs-mikil brjóstagjöf var í Þingeyjarsýslumog í Reykjavík. Fljótlega eftir að land-læknisembætti var stofnsett hér á landi1762 var ráðin embættisljósmóðir semhafði aðsetur í Reykjavík og sinntisængurkonum í því umdæmi. Framanaf voru embættisljósmæður danskar ogallar höfðu þær alist í upp í Danmörku,lært þar til ljósmóður og eignast börnáður en þær fluttust til Íslands. Þetta telég að hafi haft úrslitaáhrif á lífslíkurbarna í Reykjavík.

Allt fram undir lok 19. aldar var þaðalmenn regla á Norðurlöndum að ljós-mæðraefni væru gift og hefðu eignastbörn áður en þau fengu inngöngu í ljós-mæðranám. Í Danmörku var alvanalegtað börn væru höfð á brjósti í a.m.k. sextil níu mánuði.27 Dönsku ljósmæðurnarí Reykjavík höfðu því alist upp í landiþar sem brjóstagjöf var bæði talin æski-legur og eðlilegur þáttur í uppeldi ung-barna, þær höfðu persónulega reynsluaf brjóstagjöf auk þess sem þær höfðu ánámstímanum unnið við að leiðbeinamæðrum um brjóstagjöf. Svo virðistsem þeim hafi tekist vel að miðla afþessari reynslu sinni til reykvískramæðra.28

Í læknishéraði Norðurlands eystravirðist áhugi á brjóstagjöf hafa veriðmeð miklum blóma og þar má líkafinna dæmi um afar farsælt sambandljósmæðra og læknis. Jón Finsen (1826-1885) var þar héraðslæknir á sjötta ára-tug 19. aldar. Jón lýsti því allítarlega ílæknaskýrslum hvernig námi ljós-mæðra hjá honum var háttað en hannmenntaði hvorki meira né minna en 20ljósmæður þau ár sem hann sinntilæknisstörfum hér á landi (1856-1867).Ljósmæðranemar Finsens fylgdu vanriljósmóður, sem starfaði á Akureyri, oglærðu af henni. Að áliti Finsens varbrjóstagjöf almenn í Þingeyjarsýslumog er lítill ungbarnadauði ótvírætt vitnium það.29

Beinast liggur við að draga þá álykt-un að þá miklu lækkun ungbarnadauðasem varð í Rangárvallasýslu og í Gull-bringusýslu (utan Reykjavíkur) undirlok 19. aldar og við upphaf 20. aldar

megi rekja til aukinnar brjóstagjafar.Talsverður áróður var rekinn fyrirbrjóstagjöf á síðari hluta 19. aldar ogeins og annars staðar í álfunni voruheilbrigðisstéttir hér á landi þá á einumáli um að brjóstagjöf væri lykillinn aðbættri heilsu og auknum lífslíkum lítillabarna. Þá vaknar aftur spurningin umþað hvort raunhæft sé að gera ráð fyrirað hægt hafi verið að koma á almennriog langvinnri brjóstagjöf á svo stuttumtíma í samfélögum þar sem löng hefðvar fyrir því að ala ungbörn á annarrifæðu en brjóstamjólk. Mannfólkið eryfirleitt frekar íhaldssamt og róttækarbreytingar á menningarlegum þáttummannlegs samfélags taka oft marga ára-tugi. Auk þess er ljóst að brjóstagjöf erlangt í frá að vera einfalt mál. Jafnvel ísamfélögum þar sem brjóstagjöf er við-urkennd sem eðlileg og æskileg leið tilað næra ungviðið þurfa sængurkonur átíma, stuðningi og aðstoð þeirra semkunna til verka að halda.30 Í þessu ljósier líka mikilvægt að hafa í huga að ljós-mæður voru yfirleitt ættaðar úr héruð-unum þar sem þær þjónuðu og höfðuþví enga reynslu af brjóstagjöf þegarþær hófu nám í ljósmóðurfræðum íReykjavík.

ÍSLENSKAR LJÓSMÆÐURAÐ STÖRFUMSem fyrr segir benda samtímaheimildirfrá því um miðbik 19. aldar til þess aðbrjóstagjöf hafi staðið hvað veikustumfótum í sveitum á Suðurlandi. Einþeirra ómenntuðu yfirsetukvenna semstörfuðu við ljósmóðurstörf í þessumlandhluta var Gyðríður Ólafsdóttir(1844-1933) en hún bjó lengst af íÁsum í Skaftártungu. Í viðtali sem égtók við barnabarn Gyðríðar, RóshildiSveinsdóttur árið 1999, lýsti hún ljós-móðurstörfum ömmu sinnar eins oghún minntist þeirra.31

Róshildur var fædd árið 1911, sjö-unda barnið í röð fimmtán systkina.Ljósan, amma hennar, var komið nokk-uð til ára sinna þegar Róshildur fæddistog ný ljósmóðir, Elín Árnadóttir (1886-1973), hóf störf í sókninni nokkrumárum síðar. Þótt Gyðríður hefði látið afstörfum um þetta leyti tók hún á mótibarnabörnum sínum, að undanskildumtveimur yngstu sem fæddust 1921 og1925. Að sögn Róshildar voru börn ísveitinni ekki lögð á brjóst og húnminntist þess glöggt þegar hún var látinþvo pela yngri systkina sinna. Algeng-ast var að túttur væru úr tré, gjarnantálguð tvinnakefli, sem síðan voru þak-

in með ullarþeli og vafin með lérefts-grisju.32

Amma Róshildar átti það til að takanýbura með sér heim þegar mjög fátæk-ar fjölskyldur áttu í hlut. Þá hafði húnbörnin hjá sér í 3-4 vikur á meðan móð-irin lá á sæng. Frásögn Róshildar renn-ir stoðum undir vitnisburð sem finnamá hjá samtímamönnum á 18. og 19.öld þar sem fram kemur að algengt hafiverið að ljósmæður tækju hvítvoðungameð sér heim. Hér var greinilega um aðræða leið til að létta undir með fátækumfjölskyldum í dreifbýlu samfélagi þarfjölskyldur áttu þess ekki alltaf kost aðleita til nágranna eða ættmenna meðanmóðir lá á sæng. Ljósmæður voru yfir-leitt sjálfar húsmæður í sveit og höfðufyrir eigin börnum að sjá. Oft á tíðumhafa þær ekki getað dvalið eins lengihjá sængurkonum og þær hefðu kosið.

Það er athyglisvert að sá siður aðljósmæður tækju nýbura með sér heimvirðist hafa lifað áfram fram á 20. öld,sérstaklega ef tekið er mið af því aðþegar um miðbik 19. aldar var farinherferð í að uppræta þennan sið.33 At-hugun á spurningalista þjóðháttasafnsÞjóðminjasafns Íslands „Barnið fæðingog fyrsta ár“34 sem sendur var út árið1962 leiðir reyndar í ljós að elstu við-mælendurnir sem ættaðir voru af Suð-urlandi minntust þess að ljósmæðurtækju nýbura með sér heim. Nokkrirþeirra nefna viðkomandi ljósmæðurmeð nafni sem hlýtur að renna stoðumundir heimildagildi vitnisburðarins.Einn viðmælenda var sjálf ljósmóðir (f.1893) og sagðist hafa tekið börn meðsér heim, „en þá voru bágar aðstæður“eins og hún komst að orði.35 Saman-burður við viðmælendur af Norðurlandier athyglisverður en þar virðist spurn-ingin oftar koma á óvart og í svörum erbent á að þetta hefði tæpast veriðmögulegt ef móðir hefði haft barn ábrjósti. Sumir viðmælendur af Norður-landi sögðust hafa heyrt af þessum siðen hann hafi löngu verið aflagður þeg-ar þeir mundu eftir sér.36 Sú staðreyndað ljósmæður á Suðurlandi tóku börninmeð sér heim verður að teljast nokkuðsterk vísbending um að brjóstagjöf hafiþar staðið höllum fæti.

Af ljósmæðraskýrslum má sjá aðljósmóðirin sem tók við af ömmu Rós-hildar tileinkaði sér aðra starfshætti enfyrirrennari hennar. Á tímabilinu 1915-1925 tók hún á móti 16 börnum ogsamkvæmt skýrslum hennar voru 10þeirra lögð á brjóst. Hún tók á mótitveimur yngstu systkinum Róshildar og


ljósmæðraskýrslur hennar sýna að þauvoru bæði alin á pela frá fæðingu. Þettaþarf í sjálfu sér ekki að koma á óvart. Ísamfélagi þar sem löng hefð var fyrirþví að ala börn á annarri fæðu enbrjóstamjólk verður að teljast eðlilegtað elstu mæðurnar kysu að halda áframfyrri háttum og gefa börnum sínumpela í stað brjósts. Það verður líka aðteljast harla ólíklegt að það hafi hvarfl-að að ungum og óreyndum ljósmæðrumað reyna að hafa vit fyrir reyndummæðrum. Móðir Róshildar var hrepp-stjórafrú, komin yfir fertugt þegar húnátti yngstu börnin sín tvö og ljósmóðir-in hefur tæpast talið það í sínum verka-hring að ráðleggja sér miklu eldri konuum barnaeldi eða uppeldi yfir höfuð.

Allt öðru máli hefur gengt um yngriog óreyndari mæður. Áhugasöm ljós-móðir sem hafði fulla trú á ágætibrjóstamjólkur hefur án efa getað taliðfrumbyrjur á að gefa brjóst. Þær hafaflestar tekið ráðum ljósmóður feginshendi og líklegt að þær hafi mjólkaðbörnum sínum í það minnsta framan af.Þó verður að gera ráð fyrir að brjósta-gjöf í samfélögum þar sem brjóstagjaf-arhefð var veik hafi oft á tíðum veriðskammvinn. Ef vandamál komu uppvið brjóstagjöf, barnið var óvært eðaveiktist, er líklegt að mæður hafi freist-ast til þess að beita gömlum og góðumhúsráðum og gefið barninu aðra fæðusamhliða brjóstinu. Það er alkunna aðhratt dregur úr mjólkurmyndun ef byrj-að er að gefa börnum viðbótarfæðu ogþví má gera ráð fyrir að brjóstagjöf hafiverið skammvinn í þessum héruðumfram eftir 20. öldinni.

Ljósmæðrum í sveitum landsins varaf ýmsum ástæðum afar þröngur stakk-ur skorinn. Landið var dreifbýlt og ljós-mæðrahéruð smá. Ljósmæður í dreif-býlustu sveitunum tóku því í besta falliá móti tveimur eða þremur börnum áári. Þessar konur öðluðust því litlaþjálfun í starfi og gátu alls ekki sinntstarfinu með sama reglubundna hættiog ljósmæður í þéttbýlinu. Flestarþeirra voru, eins og fyrirrennararþeirra, giftar húsmæður í sveit með eig-in börn og heimilisrekstur. Þessu varekki alltaf þannig háttað í þéttbýlinu.Þorbjörg Sveinsdóttir (f. 1829), emb-ættisljósmóðir í Reykjavík, giftistaldrei og hið sama má segja um Þór-unni Björnsdóttur (f. 1859) í Reykjavíksem skv. ljósmæðraskýrslum tók á mótihvorki meira né minna en 1.560 börn-um á árunum 1914-1925.

Ljósmæðraskýrslur sýna að ekki var

óalgengt að ljósmæður í þéttbýli tækjuá móti 100 börnum á ári. Það gefurauga leið að þessar konur höfðu ljós-móðurstarfið að meginstarfi ogstarfsvitund þeirra hefur verið allt önn-ur en starfssystra þeirra í dreifbýlumsveitum. Aðstæður þeirra til þess aðveita mæðrum fræðslu og stuðning viðumönnun nýbura voru líka allt aðrar ogbetri en flestra ljósmæðra í sveitum.Sumar þeirra kusu að bjóða konum affátækum heimilum að fæða heima hjásér37 og lágu sumar konur því sængur-leguna á heimili ljósmóður. Að öllujöfnu var stutt fyrir ljósmóður að faramilli heimila enda sóttu ljósmæður íþéttbýli konur heim í um tvær vikur eft-ir barnsburð á meðan sjaldgæft var aðljósmæður í sveit væru lengur en tvo tilþrjá daga hjá sængurkonum. Þetta hef-ur verið mikill stuðningur fyrir mæðurvið brjóstagjöf og aðra umönnun barna.Tæplega er hægt að gera ráð fyrir aðþeir þrír dagar sem ljósmæður dvölduhjá mæðrum í sveitum hafi alltaf nægttil þess að veita þeim þann stuðningsem þær þurftu til þess að brjóstagjöfingengi eðlilega fyrir sig, einkum ef lítilsem engin hefð var fyrir brjóstagjöf.Þéttbýlið hafði líka margra aðra kostiumfram strjálbýlið. Hægt var að ná ílækni með frekar auðveldu móti ef eitt-hvað bjátaði á og stuðningur nágranna-kvenna og ættingja hefur oft á tíðumverið ómetanlegur þegar ungar ogóreyndar mæður áttu í hlut.

Í ljósi ofansagðs verður að telja harlaólíklegt að hægt hafi verið að koma álangvinnri brjóstagjafarhefð á aðeinsörfáum áratugum í þeim héruðum þarsem ekki var hefð fyrir því að nýburarværu lagðir á brjóst. Sem fyrr segirvoru ljósmæður yfirleitt ættaðar úr hér-aðinu þar sem þær þjónuðu og höfðuþví sjálfar ekki kynnst brjóstagjöf íuppvextinum. Jafnvel þótt ung ljós-móðir úr þeim héruðum þar sembrjóstagjöf stóð hvað höllustum fætiléti sannfærast um ágæti brjóstamjólkurá meðan á námi hennar stóð íReykjavík verður að telja ólík-legt að hún hafi getað sannfærtallar sængurkonur um mikilvægilangvinnrar brjóstagjafar og ennsíður að hún hefði getað veittþeim þann stuðning sem tilþurfti. Í strjálbýlu samfélagi mágera ráð fyrir að jafnróttækarbreytingar á barnaeldisháttumog um ræðir hafi tekið tvær tilþrjár kynslóðir. En hvernig máþá vera að ungbarnadauði

minnkaði jafnmikið og raun ber vitni ásíðustu þremur áratugum 19. aldar og íupphafi þeirrar 20.? Hér á eftir verðursjónum fyrst beint að lengd og umfangibrjóstagjafar eftir landshlutum. Þáverður kannað hvort munur var álífslíkum brjóstabarna og pelabarna áöðrum og þriðja áratug 20. aldar og leit-að skýringa á helstu áhrifaþáttum.

ÓLÍKIR BARNAELDIS-HÆTTIR Á FYRRI HLUTA20.ALDAREkki fer á milli mála að brjóstagjöfjókst allnokkuð hér á landi á síðustuáratugum 19. aldar. Þetta sýna ljós-mæðraskýrslur svo ekki verður umvillst. Athuganir á skýrslum leiða þó íljós að barnaeldisvenjur breyttust frem-ur hægt. Í strjálbýlum sveitum sunnan-lands þar sem virðist hafa heyrt til und-antekninga að leggja nýbura á brjóstum miðbik 19. aldar var aðeins rúmlegahelmingur nýbura lagður á brjóst á ár-unum 1911-1920 (sjá mynd 3). Um 5%nýbura fengu brjóst og pela á fyrstudögum eftir fæðingu en 40% voru ein-ungis alin á pela. Í læknishéruðumnorðaustanlands var þessu öfugt farið.Þar voru aðeins 10% nýbura pelabörnog hið sama má segja um Reykjavík. ÍHafnarfirði var fremur algengt að grip-ið væri til pelans samhliða brjóstinu.

Sem fyrr segir veita ljósmæðra-skýrslur ekki upplýsingar um þaðhversu lengi börn voru á brjósti, heldurbirtast þar einungis upplýsingar umbrjóstagjöf á meðan ljósmóðir leit eftirmóður (um 3-14 daga eftir fæðingu).Það má því segja að ljósmæðraskýrslurveiti fyrst og fremst upplýsingar umbarnaeldishætti meðal nýbura. Öðrumáli gegnir um upplýsingar manntals-ins 1920 en þar má finna ítarlegar upp-lýsingar um lengd brjóstagjafar. Mynd-ir 4, 5 og 6 byggja á upplýsingum úrmanntalinu og sýna umfang og lengdbrjóstagjafar frá fæðingu þar til börninná 300 daga aldri.


Mynd 4 sýnir að talsverður munurvar á brjóstagjöf í strjálbýli og þéttbýliá Suðurlandi (Árnessýslu, Rangárvalla-sýslu og Skaftafellssýslum). Börn ístrjálbýli voru höfð á brjósti í mjögskamman tíma og nær öll höfðu veriðvanin af brjóstinu við þriggja mánaðaaldur. Aðeins 10% barna voru enn lögðá brjóst við hálfs árs aldur. Þetta bendireindregið til þess að þótt um helmingurbarna hafi verið lagður á brjóst við fæð-ingu hafi snemma verið farið að gefabörnum viðbótarfæðu og því dregiðhratt úr mjólkurmyndun.

Allt önnur mynd er dregin fram afkauptúnum í sýslunum þremur á Suður-landi. Í Vestmannaeyjum voru rúmlega

80% nýbura lagðir á brjóst en börnvoru vanin af fljótlega. Á Stokkseyri ogEyrarbakka var brjóstagjöf aftur á mótibæði almenn og langvinn, 90% nýburavoru á brjósti og við níu mánaða aldurvoru um helmingur barna enn á brjósti.Hafa ber í huga að á Eyrarbakka vorudanskættaðar fjölskyldur margar. Ekkier útilokað að dönsk viðhorf til brjósta-gjafar hafi náð að festa rætur á Bakkan-um enda er brjóstagjöf í þessum sjávar-plássum er í góðu samræmi við lengdog umfang brjóstagjafar í ýmsum Evr-ópulöndum þar sem brjóstagjafarhefðvar sterk. Sem fyrr segir var ekki óal-gengt að börn í Danmörku væru höfð ábrjósti í meira en hálft ár.38

Mynd 5 sýnir lengd og umfangbrjóstagjafar í sjávarbyggðum á suð-vesturhorni landsins, þ.e. í Reykjavík, íHafnarfirði og loks í öðrum prestaköll-um í Gullbringusýslu. Það mynstur semþar birtist svipar nokkuð til þess semfram kemur í þéttbýlisstöðunum á Suð-urlandi. Almennust var brjóstagjöf íReykjavík, þar voru rúmlega 85% ný-bura lagðir á brjóst og um það bil helm-ingur ungbarna þar voru enn á brjóstivið hálfs árs aldur. Á Suðurnesjum varheldur sjaldgæfara að nýburar værulagðir á brjóst en í Reykjavík og áber-andi er hversu miklu fyrr börn voruvanin af brjósti. Einungis rúmlegaþriðjungur barna þar voru á brjósti viðþriggja mánaða aldur. Hafnarfjörðursker sig nokkuð úr öðrum svæðum íGullbringusýslu að því leyti að fremurfáir nýburar fengu brjóstið en sam-kvæmt manntalinu voru 45% nýburaaldir á pela í Hafnarfirði.

Sem fyrr segir voru barnaeldishefðirnorðausturlands allt aðrar en annarsstaðar í sveitum landsins um miðbik 19.aldar og manntalsupplýsingar frá 1920benda eindregið til sterkrar brjóstagjaf-arhefðar í Þingeyjarsýslum (sjá mynd6). Þetta á einkum við um Norður-Þing-eyjarsýslu en þar voru nær allir nýburarlagðir á brjóst. Ennfremur má sjá aðmæður kusu að gefa börnum brjóstlangt fram eftir fyrsta árinu. Meira en70% barna voru enn höfð á brjósti við 6mánaða aldur (180 dagar) og í lok 10.mánaðar voru meira en helmingurbarna á brjósti. Brjóstagjöf var sjald-gæfari í suðursýslunni, þar voru aðeins70% nýbura lagðir á brjóst. Þau börnsem fengu brjóstið voru aftur á mótilengi á brjósti líkt og brjóstabörn ínorðursýslunni.

Upplýsingar um brjóstagjöf semfengnar eru af ljósmæðraskýrslum og

úr manntali 1920 sýna glöggt hversusterkar hefðir reynast. Á þeim stöðumþar sem brjóstagjafarhefð var sterk ummiðbik 19. aldar var þorri nýbura lagð-ur á brjóst og börn höfð á brjósti langtfram eftir fyrsta árinu. Augljóst er að á-róður heilbrigðisyfirvalda fyrir bættubarnaeldi hafði sitt að segja og ekki ferá milli mála að á þeim stöðum þar sembrjóstagjafarhefð var veikust var munalmennara að nýburar væru lagðir ábrjóst í upphafi 20. aldar en verið hafðium miðbik þeirrar 19. Aftur á móti voruflest börn á þessum svæðum vanin afafar snemma. Þetta bendir eindregið tilþess að ekki hafi verið óalgengt aðmæður gripu til gamalla húsráða efbörn væru óvær og gæfu þeim viðbót-arfæðu. Slíkt leiddi svo til þess að hrattdró úr mjólkurmyndun og lítil von tilþess að brjóstagjöf væri langvinn.

Í ljósi þess hve skammvinn brjósta-gjöf var hér á landi um 1920 vekur þaðóneitanlega nokkra furðu að ungbarna-dauði skuli hafa verið jafn lítill og raunber vitni en þegar hér er komið sögu erufá samfélög í Evrópu með lægri ung-barnadauða en Ísland. Hér að ofan varvísað til breskrar rannsóknar frá því um1920 sem sýndi að ungbarnadauðimeðal pelabarna í London var margfaltmeiri en meðal brjóstabarna. Það voruyfirleitt magasjúkdómar sem dróguungbörn, sem ekki voru alin á brjósti,til dauða og áfram var dánartíðni mestheitustu mánuði ársins þegar erfiðastreyndist að koma í veg fyrir að matvæliskemmdust og vatnsból menguðust.Ekki fer á milli mála að hér á landi varmun aðveldara að forðast aðstæður áborð við þær sem sköpuðust í stórborg-um sunnar í álfunni. Jafnvel þótt hrein-læti í íslenskum sjávarplássum hafi,miðað við það sem nú tíðkast, ekki ver-ið upp á marga fiska var ólíku saman aðjafna. Auðveldara var að koma í vegfyrir mengun mjólkur og vatns í fá-mennum sjávarþorpum en stórborgum.Svo má heldur ekki gleyma því að veð-urfar hér á landi var ákjósanlegra en ámeginlandinu þar sem erfitt var aðgeyma mat og koma í veg fyrir að hannskemmdist, einkanlega að sumri til. Þaðsem hjálpaði enn frekar til hér á landivar að menn þurftu ekki í sama mæli ogfólk erlendis að berjast við vágesti áborð við kóleru og taugaveiki semskutu upp kollinum yfir sumarmánuð-ina, einkum þegar hlýjast var. Það máþví gera ráð fyrir því að minna hefðiþurft til að kosta til að ná árangri í bar-áttu við ungbarnadauða hér á landi en

Mynd 4

Mynd 5

Mynd 6


víða annars staðar. En var munur álífslíkum brjósta- og pelabarna á Ís-landi þegar hér var komið sögu?

LÍFSLÍKUR PELABARNAOG BRJÓSTABARNA1915-1925Upplýsingar um dauðsföll koma ekkifram á ljósmæðraskýrslum. Það er þvínauðsynlegt að tengja upplýsingar umeinstök börn í ljósmæðraskýrslum viðdánarbálka kirkjubóka ef ganga á úrskugga um dánartíðni barna eftir þvíhvort þau voru alin á brjósti eða ekki.Hér á eftir er þetta er gert fyrir Hafnar-fjörð árin 1915-1925. Myndir 3 og 5hér að ofan sýndu að brjóstagjafarhefðí Hafnarfirði var fremur veik, aðeinsrúmlega helmingur nýbura voru ábrjósti 1920 og börn voru vanin afbrjóstinu frekar snemma. Engu að síðurvar ungbarnadauði ekki átakanlegamikill í Hafnarfirði á þessum árum, réttum 60 af 1.000 lifandi fæddum sem varálíka hátt og landsmeðaltalið.

Á þessum árum störfuðu tvær ljós-mæður í Hafnarfirði. Hér á eftir eru þærkallaðar ljósmóðir A og ljósmóðir B.Tafla 1 sýnir að ljósmóðir A tók á móti199 börnum á árabilinu 1918-1924 enljósmóðir B tók á móti 276 börnum árárunum 1915-1924. Verulega mikillmunur var á því hvort börn voru lögð ábrjóst eða ekki eftir því hvaða ljósmóð-ir átti hlut. Af þeim börnum sem Ljós-móðir A tók á móti voru 86% lögð ábrjóst en einungis 55% þeirra semLjósmóðir B tók á móti. Ekki er gott aðsegja af hverju þessi munur stafar.Ljósmæðurnar tvær voru álíka gamlarog luku ljósmæðramenntun um svipaðleyti. Af prestsþjónustubókum er ekkiað sjá að munur hafi verið á félagsstöðukvenna eftir því til hvaða ljósmóður varleitað. Eins og við var að búast voruflestar kvennanna sjómannskonur enbáðar ljósmæðurnar tóku líka á mótibörnum kvenna ofar í þjóðfélagsstigan-um. Þetta er enn ein vísbendingu umþað hversu flókið getur verið skýra meðhvaða hætti breytingar á barnaeldishátt-um eiga sér stað. Árangur í baráttunnifyrir aukinni brjóstagjöf réðist af mörg-um samverkandi þáttum, svo sem venj-um á hverjum stað, áróðri heilbrigðis-yfirvalda, sambandi læknis og ljósmóð-ur og aldri og persónuleika ljósmóðurog móður, svo eitthvað sé nefnt.

Tafla 2 sýnir að verulegur munur vará lífslíkum barna í Hafnarfirði eftir þvíhvort þau voru lögð á brjóst eða ekki.Ungbarnadauði var aðeins 27,8 af

1.000 meðal brjóstabarna sem í alþjóð-legu ljósi telst nánast ótrúlegur árangurá þessu tímabili. Jafnvel þó ungbarna-dauði hafi ekki verið ýkja mikill meðalþeirra barna sem ekki nutu brjóstsinsvar hann nær fjórum sinnum meiri enmeðal brjóstabarna. Í töflu 2 er líkasýndur ungbarnadauði barna þar semekki var getið um eldishætti. Þar er dán-artíðni óhemju há. Þar er um afar fábörn að ræða, aðeins í fimm tilvikumvar ekki getið um það hvernig börninvoru alin frá fæðingu. Í öllum þessumfimm tilvikum höfðu komið upp vanda-mál í fæðingu og ýmist móðir eða barndóu skömmu eftir fæðinguna.

Eftir stendur að jafnvel þótt lífslíkurlítilla barna hafi verið harla góðar í ís-lensku samfélagi á öðrum og þriðja ára-tugi 20. aldar var enn talsverður munurá lífslíkum barna eftir því hvort þauvoru alin á brjósti eða ekki. Þetta kem-ur líka glöggt fram í mynd 7 sem sýnirlifun barna á fyrsta ári eftir því hvortþau voru lögð á brjóst eða ekki. Þarkemur í ljós að á allra fyrstu dögunumvoru lífslíkur brjóstabarna og pelabarnajafnar. Þetta þarf ekki að koma á óvart.Barn sem veikist af e.coli eða öðrummagabakteríum strax eftir fæðingu erlíklegt að lifa í það minnsta nokkradaga áður en niðurgangur og uppþorn-un dregur það til dauða.39 Strax á 4-5degi dró hratt í sundur með hópunumtveimur og framan af fyrsta árinu varaugljóslega langmestur munur á lífslík-um hópanna tveggja. Þótt þekking ásóttvörnum og meiri kröfur um hrein-læti við meðferð matar hafi gert það aðverkum að dánartíðni barna sem ekkinutu móðurmjólkurinnar var ekki eins

mikil og áður hafði verið var enn þegarhér var komið sögu talsverður munur ádánartíðni pela- og brjóstabarna.

Bættar lífslíkur barna sem ekkifengu brjóst eiga rætur sínar að rekja tilýmissa þátta. Sú regla ein og sér aðblanda kúamjólk með vatni, svo að ekkisé talað um að sjóða vatn sem notað vartil barnaeldis, hafði grundvallarþýð-ingu fyrir heilsufar lítilla barna semfengu ekki brjóstamjólk og bætti lífslík-ur þeirra umtalsvert. Svo er líka vert aðgeta þess að þegar hér er komið söguvar komin vatnsveita í stærstu bæjunumhér á landi.40 Þetta hefur tryggt bæjar-búum nokkuð öruggan aðgang aðhreinu vatni. Þrátt fyrir þetta bendalæknaskýrslur til þess að í héruðum þarsem algengt var að ungbörn fengju aðrafæðu en brjóstamjólk hafi magasjúk-dómar verið mun algengari en þar sembrjóstagjöf var almenn og langvar-andi.41

Það fer ekki á milli mála að ljós-mæður gegndu mikilvægu hlutverki íbaráttunni fyrir bættri heilsu ungbarnaá síðustu áratugum 19. aldar og í upp-hafi 20. aldar. Þær dvöldu hjá sængur-konum eftir barnsburð og fræddu þærum meðferð ungbarna. Bætt barnaeldi,þ.e. aukin brjóstagjöf og bætt meðferðmatvæla, var ein af meginforsendumbættra lífslíkna meðal ungbarna og þargegndu ljósmæður lykilhlutverki. Þærhöfðu ekki einungis það hlutverk aðfræða mæður um brjóstagjöf heldureinnig um aðra mikilvæga þætti, þ.m.t.meðferð matvæla og hreinlæti, semm.a. fólst í því að sjóða vatn sem notaðvar til að blanda kúamjólk með. Það eralveg ljóst að þegar þetta var ekki gert

Tafla 1. Brjóstagjöf og pelagjöf eftir því hvaða ljósmóðir sinnti móður.Hafnarfjörður 1915-1924

Tímabil Fj. barna Á brjósti % Á pela % Engar uppl.

Ljósmóðir A 1918-1924 199 86,4 13,6 0,5Ljósmóðir B 1915-1924 276 55,4 42,8 1,8

Alls 475 68,2 30,5 1,3

Tafla 2. Ungbarnadauði (af 1.000 lifandi fæddum) eftir því hvort nýburifékk brjóst eða pela og því hvaða ljósmóðir sinnti móður.

Ljósmóðir A Ljósmóðir BUngbarnadauði Fj. barna Ungbarnadauði Fj. barna

Á brjósti 26,1 153 29,2 171Á pela 110,2 118 74,1 27Engar upplýsingar 400,0 5 500,0 2


voru lífslíkur nýbura sem fenguóþynnta kúamjólk úr óhreinum ílátum,svo að ekki sé talað um aðra illmeltan-lega fasta fæðu, mun minni en brjósta-barna.

NIÐURSTÖÐURÍsland átti það sammerkt með nokkrumöðrum samfélögum í Evrópu aðbrjóstagjöf stóð þar afar veikum fótumá 18. og 19. öld. Með bættri menntunljóðsmæðra og áróðri fyrir brjóstagjöftók þetta nokkrum breytingum á síðarihluta 19. aldar. Niðurstöður rannsóknaminna benda engu að síður til þess aðrótgrónar hefðir breyttust fremur hægt.Þetta átti ekki síður við um breytingar ábarnaeldisháttum en aðra þætti mann-legrar tilveru. Hér hefur verið sýnt aðlandshlutar þar sem börn voru ekkilögð á brjóst um miðbik 19. aldar ein-kenndust af fremur veikri brjóstagjafar-hefð á 2. og 3. áratug 20. aldar. Þóttbrjóstagjöf hafi almennt aukist á seinnihluta 19. aldar og fyrri hluta þeirrar 20.var langt því frá að börn væru almenntlengi á brjósti.

Ungbarnadauði minnkaði afar örthér á landi á síðasta fjórðungi 19. aldarog í upphafi 20. aldar. Ekki fer á millimála að bættar lífslíkur lítilla barna áþessu tímabili má að verulegu leytirekja til þess að brjóstagjöf varð al-mennari en áður hafði verið. Þóttbrjóstagjöf væri oft á tíðum skammvinnhafði hún sitt að segja um bætt heilsu-far lítilla barna. Brjóstagjöfin ein og sérréði þó ekki baggamuninn. Bætt hrein-læti í meðferð mjólkur, blöndun hennarmeð soðnu vatni, notkun glerflaskna oggúmmitútta, og sú staðreynd að hættvar að gefa nýfæddum börnum fastafæðu, hafði sitt að segja um lækkunungbarnadauðans. Almennt betra við-urværi mæðra og bætt húsakynni kynnuað hafa haft sín áhrif. Einnig má leiðaað því líkum að áhugi á þjóðfélagsmál-

efnum, aukið læsi meðal kvenna ogfjölgun menntaðra ljósmæðra og leng-ing ljósmæðranáms hafi átt sinn þátt íþeirri miklu lækkun ungbarnadauðanssem varð hér á síðari hluta 19. aldar ogupphafi þeirrar 20.

Neðanmálsgreinar1 Grein þessi byggir að mestu á niðurstöðum dokt-

orsritgerðar sem ég vann að við Háskólann íUmeå. Sjá: Ólöf Garðarsdóttir (2002a). Savingthe Child. Regional, cultural and social aspects ofthe infant mortality decline in Iceland, 1770-1920. Umeå: Demografiska databasen.

2 Knodel , J. (1988). Demographic behavior in thepast. A study of forteen German villagepopulations. Cambridge: Cambridge UniversityPress, 2. hluti. - Knodel, J. og van de Walle, E.(1967). Breast Feeding, Fertility and InfantMortality: An Analysis of some Early GermanData. Population Studies 21 (2), bls. 109-131. -Knodel, J. og Kintner, H. (1977). The Impact ofBreast Feeding Patterns on the Biometric Analys-is of Infant Mortality. Demography, bls. 391-409.Viazzo, P. (1997). Alpine Patterns of InfantMortality in Perspective. In A. Bideau, B. Desjar-dins og H. Pérez Brignoli (ritstj.), Infant andChild Mortality in the Past. Oxford: Oxford Uni-versity Press, bls. 61-73.

3 Rannsóknaryfirlit má finna í: Ólöf Garðarsdóttir(2002a), bls. 22-26.

4 The Optimal Duration of Exclusive Breastfeeding.Report of an expert consultation. (2001). Genf:WHO. http://www.who.int/child-adolescent-health/NUTRITION/infant.htm.

5 Yfirlit um rannsóknir á mikilvægi brjóstagjafar fyr-ir lífslíkur barna í fortíð og nútíð er að finna í:Ólöf Garðarsdóttir (2002a), bls. 22-25. - Sjá enn-fremur: DaVanzo, J. (1984). A Household Surveyof Child Mortality Determinants in Malaysia.Population and development. Supplement to vol.10, bls. 315-316. - Popkin, B. o.fl. (1990). Breast-Feeding and Diarrheal Morbidity. Pediatrics 86(6), bls. 874-882. - Black, R og Robert, E.A.(1984). Diarrheal Diseases and Child Morbidityand Mortality. Population and development.Supplement to vol. 10, bls. 141-161. - Molbak, K.o.fl. (1994). Prolonged Breastfeeding, DiarrhoealDisease and Survival of Children in Guinea-Bissau. BMJ (308), bls. 1403-1406.

6 Umfjöllun um staðsetningu sorphauga við vatnsbólmá finna víða í heilbrigðisskýrslum á síðustu 2-3áratugum 19. aldar. Sjá: Þ.Í. Skjalasafn landlækn-is. D. Ársskýrslur lækna 1804-1946.

7 Um mikinn barnadauða í evrópskum borgum mámeðal annars lesa í eftirfarandi ritum: Edvinsson,S. (1993). Den osunda staden. Sociala skillnaderi dödlighet i 1800-talets Sundsvall. Umeå:Demografiska databasen, bls 212. - Reher, D.(1995). Wasted investments: some economicimplications of childhood mortality patterns.Population Studies 49 (3), bls. 527-528. - Woods,R. I. og Shelton, N. (1997). An Atlas of VictorianMortality. Liverpool: Liverpool University Press,bls. 56-59. Einnig: Ólöf Garðarsdóttir (2002a),bls. 27-30.

8 Sjá t.d.: Woods, R.I. Watterson, P.A. og Woodward,J.H.(1988). The Causes of Rapid Infant MortalityDecline 1861-1921. Part I. Population Studies 42,bls. 353-362. - Williams, N. (1992). Death in itsSeason: Class, Environment and the Mortality ofInfants in Nineteenth-Century Sheffield. SocialHistory of Medicine 5 (1), bls. 71-94. - Vögele, J.(1997). Urbanization, Infant Mortality and PublicHealth in Imperial Germany. Í Carlo A. Corsini ogPier Paolo Viazzo (ritstj.), The Decline of Infantand Child Mortality. The European Experience:1750-1950. Den Haag: UNICEF, bls. 108-128. -

Løkke, A. (1998). Døden i barndommen.Spædbørnsdødelighed og moderniseringsprocess-er i Damark 1800-1920. Kaupmannahöfn: Gyld-endal, bls. 197-199. - Edvinsson (1993), bls. 212.

9 Atkins, P.J. (1992), White Poison? The Social Con-sequences of Milk Consumption 1850-1930.Social History of Medicine 5 (2), bls. 207-227.

10 Reher, D., Pérez-Mordea, V. og Bernabeau-Mestre, J. (1997). Assessing Change in HistoricalContexts: Childhood Mortality Patterns in Spainduring the Demographic Transition. Í Carlo A.Corsini og Pier Paolo Viazzo (ritstj.), The Declineof Infant and Child Mortality. The European Ex-perience: 1750-1950. Den Haag: UNICEF, bls.35-56. - Woods, R.I. Watterson, P.A. og Wood-ward, J.H.(1989). - Robert I. Woods og Shelton,N. (1997). An Atlas of Victorian Mortality, bls.47-64.

11 Sjá t.d.: Nelson, M.C. og Rogers, J. (1994).Cleaning up the cities: Application of the firstcomprehensive Public Health Law in Sweden.Scandinavian Journal of History 19 (1), bls. 18-39.

12 Sjá: Porter. D. (1999). Health, Civilization andthe State. A History of Public Health from Ancientto Modern Times. London: Routledge, bls. 140. -Woods R.I. og Shelton, N. (1997). - Riley, J.C.(1989). Sickness, Recovery and Death. A Historyand Forecast of Ill Health. Iowa: University ofIowa Press, 7. kafli. - Edvinsson S. og Rogers J.(2001). Hälsa och hälsoreformer i svenska städerkring sekelskiftet 1900. Historisk tidskrift(sænskt) 121 (4), bls. 541-570.

13 Sjá t.d.: Nelson, M.C. (1995). Disease, Dirt andDemography: Public Health and Infant Moratlityin Uppsala. Í Anders Brändström og Lars-GöranTedebrand (ritstj.), Swedish Urban Demographyduring Industrialization. Umeå: Demografiskadatabasen, bls. 115-140.

14 Sjá t.d.: Fildes, V. (1998). Infant Feeding Pract-ices and Infant Mortality in England, 1900-1919.Continuity and Change 13 (3), bls. 263.

15 Riley J.C. (1989). - Porter, D. (1999).16 Sjá Marland, H. (1993). A Pioneer in Infant

Welfare: The Huddersfield Scheme 1903-1920.Social History of Medicine 6 (1), bls. 25-50. -Dwork, D. (1987). The milk option. An aspect ofthe history of the infant welfare movement inEngland 1898-1908. Medical History 31, bls. 51-52.

17 Reid, A. (1999), Infant and child health andmortality in Derbyshire from the Great War to themid 1920s. Óbirt doktorsritgerð. University ofCambridge. - Reid, A. Locality or Class? Spatialand Social Differentials in Infant and ChildMortality in England and Wales, 1895-1911. ÍCarlo A. Corsini og Pier Paolo Viazzo (ritstj.), TheDecline of Infant and Child Mortality. TheEuropean Experience: 1750-1950. Den Haag:UNICEF, bls. 129-154.

18 ÞÍ. Skjalasafn Landlæknis. D. Ársskýrslur lækna1804-1946. Fæðingarbækur og fæðingarskýrslur1883-1950.

19 ÞÍ. Skjalasafn Landlæknis. D. Ársskýrslur lækna1804-1946. - Heilbrigðisskýrslur (1926). Reykja-vík: Landlæknisembættið, bls. 25, Heilbrigðis-skýrslur (1927), bls. 33-35. - Heilbrigðisskýrslur(1928), bls. 37. - Lárus H. Blöndal og VilmundurJónasson (1970) Læknatalið. Fyrra bindi. Reykja-vík: Læknafélag Íslands, bls. 487.

20 Katrín Thoroddsen læknir tók saman niðurstöðuraf samantekt lækna úr ljósmæðraskýrslum: Sjá:Katrín Thoroddsen (1925). Brjóstabörn - pela-börn. Samrannsókn lækna. Læknablaðið 11 (6-7),bls. 104-107.

21 ÞÍ. Skjalasafn Hagstofunnar. Aðalmanntal 1920.22 Ólöf Garðarsdóttir (2002a), bls. 82-104 og 275-

281.23 Á myndina vantar upplýsingar fyrir tímabilið

1901-1915 en frá þeim tíma hafa ekki varðveistupplýsingar um ungbarndauða eftir sýslum.

24 Auk bókarinnar Saving the Child má lesa umþessar niðurstöður á íslensku í: Ólöf Garðarsdótt-

Mynd 7


ir (2002b). Hugleiðingar um áhrifaþætti ung-barnadauðans á Íslandi. Í Loftur Guttormsson o.fl.(ritstj.), Íslenskir sagnfræðingar. Viðhorf og rann-sóknir. Reykjavík: Mál og mynd, bls. 385-393. -Loftur Guttormsson, Ólöf Garðarsdóttir og Guð-mundur Hálfdanarson (2001). Ungbarna- ogbarnadauði á Íslandi 1770-1950. Nokkrar rann-sóknarniðurstöður. Saga 39, bls. 51-107. - Í bók-inni Saving the Child er dánartíðni ungbarna at-huguð eftir einstökum vikum og mánuðum fyrstaaldursársins á rannsóknarsvæðunum og til þess aðsannreyna upplýsingar um barnaeldi er m.a. notaðsvokallað bíómetrískt reiknilíkan sem þróað var afSvisslendingnum Bourgois-Pichat. Þar er upp-söfnuð dánartíðni eftir einstökum aldursmánuð-um fyrsta ársins sýnd á lógaritmískum skala.Samkvæmt þessari aðferð gefur þróun ungbarna-dauða á fyrsta aldursárinu ákveðnar vísbendingarum það hvenær börn eru vanin af brjósti. Það erraunar með ólíkindum hversu vel líkanið kemurheim og saman við vitnisburð lækna í ársskýrslumþeirra og öðrum ritum um barnaeldishætti í ein-stökum landshlutum á 19. öld. Sjá Ólöf Garðars-dóttir (2002a), bls. 131-144.

25 Eggert Ólafsson og Bjarni Pálsson (1847). Reiseigiennem Island foranstaltet af VidenskabernesSælskab i Kjöbenhavn Sorö, bls. 334-335 -Schleisner, P. (1849). Island undersögt fra et læ-gevidenskbeligt Synspunkt Kaupmannahöfn, bls.194.

26 Um brjóstaeldi í Reykjavík var rætt í mörgumsamtímaheimildum frá 19. öld. Þar á meðal varbók Jón Thorstensen (1846). Hugvekja um med-ferd á ungbörnum. Viðey. Umfjöllun um þetta at-riði sjá Ólöf Garðarsdóttir (2002a), bls. 151-167.

27 Løkke A. (1998), bls. 152-157. Í báðum þessumlöndum var brjóstagjöf almenn og undantekning-ar frá þessari reglu voru fáar. Þó má nefna örfálandbúnaðarhéruð í Danmörku þar sem nýburarvoru ekki lagðir á brjóst. Ungbarnadauði í þessumhéruðum var umtalsvert meiri en annars staðar íDanmörku.

28 Ítarlegar er rætt um ljósmæður, menntun þeirra ogfræðsluhlutverk í: Ólöf Garðarsdóttir (2002a), bls.151-166 og 198-212 og Ólöf Garðarsdóttir(2004). Ljósmæður, brjóstamjólk og hreinlæti.Saga 42 (2), bls. 108-115.

29 Ólöf Garðarsdóttir, Saving the Child, bls. 130-131.

30 Um þetta sjá m.a.: Helsing, E. (1976). LactationEducation: The Learning of the Obvious. Breast-feeding and the Mother. Amtserdam: Cibafoundation symposium, bls. 215-230.

31 Viðtal við Róshildi Sveinsdóttur 7. ágúst 1999. -Um líf og störf ljósmóðurinnar Gyðríðar Sveins-dóttur má einnig lesa í endurminningum dóttur ogtengdasonar Róshildar. Brynja Benediktsdóttir,Erlingur Gíslason og Ingunn Þóra Magnúsdóttir(1995). Brynja og Erlingur fyrir opnum tjöldum.Reykjavík: Mál og menning, bls. 95-96. - Sjá enn-

fremur prestþjónustubók Ása: ÞÍ. Skjalasafnpresta og prófasta. Vestur-Skaftafellsprófasts-dæmi. Ásar í Skaftártungu (og Búland). Prests-þjónustubók: BA5. 1881-1906.

32 Um meðferð trétútta má einnig lesa í Árni Björns-son (1996). Merkisdagar á mannsævinni. Reykja-vík: Mál og menning, bls. 94-98.

33 Ólöf Garðarsdóttir (2002a), bls. 203-207. 34 Þjms. Spurningaskrá þjóðháttasafns nr. 10. Barn-

ið, fæðing og fyrsta ár. Sjá Ólöf Garðarsdóttir(2002), bls. 17-18 og 200-206.

35 Þjms. Spurningaskrá þjóðháttasafns nr. 10. Barn-ið, fæðing og fyrsta ár

36 Sama heimild, nr. 5620. 37 Þjms. Spurningaskrá þjóðháttasafns nr. 10. Barn-

ið, fæðing og fyrsta ár38 Woods, Watterson og Woodward (1989), bls. 117-

19.39 Rannsóknir mínar og annarra fræðimanna í

brjóstaeldislausum samfélögum fortíðar hafa leittí ljós að dánartíðni er hæst á 7-14 degi. Ólöf Garð-arsdóttir (2002a), bls. 138-142. - Brändström, A.(1984). De kärlekslösa mödrarna. Spädbarns-dödligheten i Sverige under 1800-talet medsärskild häbsyn till Nedertorneå. Umeå:Demografiska databasen, bls. 160-164.

40 Lýður Björnsson (1979). Saga sveitarstjórnar áÍslandi. Síðara bindi. Reykjavík: Almenna bóka-félagið, bls. 341-355.

41 Ólöf Garðarsdóttir (2002a), bls. 191-195.

2005 International Breastfeeding ConferenceAutstralian Breastfeeding AssociationHaldið í Tasmanía, Ástralíu 28. -30. september, 2005

Francine Gooris Award & Conference 2006 - Caring for birthArtevelde School of Higher Education Haldið í Belgíu 9. - 10. mars, 2006.Netfang: [email protected]

The first international conference on Women’s Health &Asian Traditional Medicine (WHATMedicine)Haldið í Malasíu 23. -25. águst, 2005. Netfang: [email protected].

RCN Complementary Therapies in Nursing Forumannual conference - Complementary therapy practice:Independence not isolationHaldið í Birmingham, UK 16. - 17. september, 2005.Netfang: [email protected]

The NICU Breastfeeding Specialist Haldið í Washington, DC, USA 13. - 14. október, 2005. Netfang: [email protected]

Áhugaverðar ráðstefnur framundan

Tulevaisuus kätilön käsissäFramtiden i barnmorskans händerMidwifery guarding the future

Norðurlandaráðstefna ljósmæðra verður haldin í Åbo íFinnlandi 4-6 maí 2007. Fyrsta ,,Call for abstracts“ verð-ur sent út í september 2005 og annað í janúar 2006. Tek-ið verður við útdráttum til og með 14 september 2006 oggert er ráð fyrir að dagskrá ráðstefnunnar verði tilbúin ínóvember sama ár. Nánari upplýsingar um ráðstefnunamá finna á slóðinni; www.nordiskjordemorkongress2007.com

Undirbúningsnefnd ráðstefnunnar.(Kongressens planeringskommitte)

Konferens Reproduktiv hälsa Haldið í Stokkhólmi, 16-17 nóvember 2005 Vefslóð: http://www.barnmorskeforbundet.a.se/

Midwifery Today International Conference - Sharing the Culture of BirthMidwifery TodayHaldið í Nassau, Bahamas 22. - 26. september, 2005.Netfang: [email protected]

Nýburagula er í flestum tilfellum sak-laust og eðlilegt ferli tengt þeim lífeðl-isfræðilegu breytingum er verða í lík-ama nýburans eftir fæðingu en geturþó verið merki um sjúklegt ástand sembregðast þarf við. Það er því mikilvægtfyrir ljósmæður að geta greint þar ámilli. Hlutverk ljósmæðra við forvarnirnýburagulu byggist fyrst og fremst áþví að stuðla að brjóstagjöf sem fyrsteftir fæðingu, veita góðan stuðning viðhana og fylgjast vel með nýburanum áfyrstu dögunum eftir fæðingu. Ljós-mæður geta ekki minnkað líkur á ný-buragulu með því að skilja fljótt á millibarns og fylgju þar sem rannsóknirsýna engin tengsl milli nýburagulu ogþess að skilja seint á milli. Ljósmæðurgegna lykilhlutverki við klínískt mat áalvarleika gulu. Rannsóknir sýna aðskoðun á dreifingu gula litarins frátoppi til táar er gagnleg til að meta al-varleika gulu og að jafnvel geti veriðgagnlegt að nota svokallaða gulumælatil stuðnings við klínískt mat.Blossamælar af gerðinni BiliCheckTM

eru áreiðanlegir til að skima börn semeru að koma sér upp gulu og ætti aðnota þá áður en ákveðið er að takablóðprufu. Mælarnir eru áreiðanlegirfyrir nýbura af öllum kynstofnum oggagnast jafnt fyrirburum sem fullburðabörnum og geta jafnvel komið í staðblóðrannsókna. Þegar grípa þarf tilmeðferðar við gulu er mælt meðljósameðferð en dugi hún ekki eruframkvæmd blóðskipti. Ekki hafa veriðgerðar rannsóknir á gagnsemi sólbaðasem meðferð við nýburagulu og ættiþví ekki að ráðleggja þá meðferð.Hlutverk ljósmæðra í meðferð er mikil-vægt og felst aðallega í því að hámarkagagnsemi ljósameðferðar, styðja viðbrjóstagjöf, fræða foreldra um vanda-málið og vera þeim til stuðnings. Nið-urstöður rannsókna styðja ekki þámeðferð að gefa börnum sem eru ábrjósti þurrmjólkurábót en sýna fram ámikilvægi þess að örva mjólkurfram-

leiðslu með tíðari gjöfum og notkunmjaltavéla.

Þegar ég lauk námi í ljósmóðurfræðivorið 2003, var lokaverkefni mitt umhlutverk ljósmæðra við forvarnir, matog meðferð nýburagulu. Ástæðan fyrirþessu verkefnavali var sú að í verknámimínu á Landspítala, háskólasjúkrahúsikynntist ég umönnun nýbura með guluog sú reynsla vakti hjá mér spurningarsem ég reyndi að leita svara við í þessulokaverkefni.

• Í fyrsta lagi fann ég vanmátt minn íþví að meta guluna klínískt, það erhversu alvarleg hún væri og hvortþörf væri á frekari mælingum eðarannsóknum.

• Í öðru lagi varð ég vör við að sumarljósmæður mæla með notkun þurr-mjólkur sem ábót við brjóstagjöf íákveðinn tíma með það í huga aðlækka magn gallrauða (bilirubin) ísermi.

• Í þriðja lagi hef ég orðið vör við aðsumar ljósmæður ráðleggja foreldr-um að hafa nýfædd börn sín semmest fáklædd og við glugga til að

dagsbirtan nái til húðarinnar og auð-veldi þannig niðurbrot gallrauða íhúðinni, líkt og ljósameðferð.

• Í fjórða lagi hef heyrt að börnum séhættara við gulu þegar ekki er skiliðá milli fylgju og barns strax eftirfæðingu heldur beðið í ró og næðit.d. eftir að sláttur í naflastreng hætti.Hættan er talin meiri vegna þessaukna blóðmagns sem barnið fær fráfylgjunni eftir fæðingu.

Ljósmæður eru þeir heilbrigðis-starfsmenn sem koma mest að eftirlitinýbura á Íslandi á fyrstu viku æviþeirra og eru því í lykilhlutverki hvaðvarðar forvarnir, mat og meðferð águlu. Það er mikilvægt að ljósmæðurhafi þekkingu til að meta nýburannklínískt m.t.t. gulu og alvarleika hennar,þekki hvaða þættir auka áhættuna águlu, hvað hægt er að gera til aðminnka líkur á gulu, þekki hvernig há-marka má árangur meðferðar og síðasten ekki síst að veita foreldrum nýburasem greinast með gulu fræðslu ogstuðning.

Vorið 2003 gerði Gígja Guðbrands-dóttir, þá 4. árs læknanemi, rannsókn águlu hjá nýburum. Tilgangur rann-sóknarinnar var tvíþættur: Annarsvegar að kanna helstu áhættuþætti al-varlegar gulu (s-bilirubin ≥ 350µmól/L) og hins vegar að kanna ná-kvæmni húðmælingar á bilirubini hjánýburum. Helstu niðurstöður voruþær að meðgöngulengd barna með al-varlega gulu var marktækt styttri enviðmiðunarhóps og marktækt fleiribörn sem fengu alvarlega gulu fóruheim innan 3 sólarhringa frá fæðingu.Nákvæmni húðmælingar [blossamæl-ingar] var mest við blóðgildi 150-200µmól/L en ónákvæmni húðmælingarjókst með hækkandi bilirubin blóðgildi.Í ljósi niðurstaðna rannsóknarinnarhafa verið settar fram eftirfarandiályktanir:


NýburagulaHlutverk ljósmæðra við forvarnir,

mat og meðferð.

Anna Sigríður Vernharðsdóttir,ljósmóðir

á fæðingadeildLandspítala háskólasjúkrahúsi


• Áhætta fyrir alvarlega gulu eykst eft-ir því sem meðgöngulengd er styttri.

• Fylgjast þarf vel með gulu hjá börn-um sem fara snemma heim meðmæðrum sínum.

• Húðmæling [mæling með blossa-mæli] er nokkuð ábyggileg aðferð tilað fylgjast með alvarleika gulu hjánýburum og ætti að minnka þörf fyr-ir blóðtökur sem þó eru nauðsynleg-ar við háar bilirubin mælingar.

Það er m.a. í tilefni niðurstaðna ogályktana Gígju Guðbrandsdóttur (2003)sem mig langar að deila með ykkurhelstu niðurstöðunum úr mínu loka-verkefni. Í þessari grein legg ég mestaáherslu á að fjalla um praktísk atriðifyrir ljósmæður er varða forvarnir, matog meðferð en læt vera að fjalla um líf-eðlisfræði, orsakir og áhættuþætti ný-buragulu. Hægt er að nálgast lokaverk-efni mitt í heild sinni í „Ljósmæðra-horninu“ á www.ljosmodir.is en til þessþarf að slá inn notendanafniðLMFI2003 og lykilorðið fylgja.

FORVARNIRStuðningur við brjóstagjöfHlutverk ljósmæðra við forvarnir bygg-ist því fyrst og fremst á því að stuðla aðbrjóstagjöf sem fyrst eftir fæðingu,veita góðan stuðning við brjóstagjöf ogfylgjast vel með nýburanum á fyrstudögunum eftir fæðingu. Nokkrar rann-sóknir sýna að fjöldi gjafa á fyrstu dög-um lífsins er talin skipta miklu máli ogþarf að lágmarki að vera 8 gjafir á sóla-hring en 9–11 er ákjósanlegur fjöldigjafa.

Að skilja fljótt eða seint á milli?Ljósmæður geta ekki minnkað líkur ánýburagulu með því að skilja fljótt ámilli því rannsóknir sýna engin tengsl ámilli nýburagulu og þess að skilja seintá milli. Bent hefur verið á aukna hættuá nýburagulu þegar ekki er skilið á millifylgju og barns strax eftir fæðingu held-ur beðið í ró og næði t.d. eftir að slátturí naflastreng hætti. Hættan hefur veriðtalin meiri vegna þess aukna blóð-magns sem barnið fær frá fylgjunni eft-ir fæðingu. Mercer (2001) gerði fræði-lega úttekt á rannsóknum á þessu sviði.Hann skoðaði 9 rannsóknir sem fórufram á árunum 1980 til 2000. Í þessumrannsóknum eru borin saman börn þarsem annars vegar var skilið á milli straxeða fljótt a.m.k. innan 60 sekúndna enoftast strax eftir fæðingu og hins vegar

þar sem skilið var á milli í rólegheitum,allt frá 3 mínútum til 10 mínútna eðaþar til sláttur í naflastreng hætti. Alls531 fullburða nýburi voru í hópnum þarsem skilið var seint á milli og varhvorki algengari of mikill blóðrauði (e.polycythemia) né nýburagula. Ávinn-ingurinn fyrir þennan hóp var hins veg-ar betra blóðflæði um mikilvæg líffæriá fyrstu vikunni og fullburða börn urðusíður fyrir blóðleysi við tveggja mán-aða aldur auk þess sem þau voru meiraá brjósti til að byrja með. Höfundurgreinarinnar telur líklegt að betra sé aðskilja seint á milli þegar um fullburðabörn er að ræða en ein rannsókn sýndifram á að öruggt er að skilja seint ámilli þegar um fyrirbura er að ræða þvíað blóðkornaskil (e. hematocrit) verðihagstæðari, blóðrauði hærri, blóðþrýst-ingur hærri, meira blóðmagn, blóðrás-arkerfið nái að aðlagast betur, færridagar sem börnin þurfa súrefni og að-stoð öndunarvélar og færri blóðgjafir. Ígreininni er ennfremur bent á að engarrannsóknir styðji að það sé varasamt aðfresta því að skilja á milli þó að ekki séhægt að fullyrða að það sé það bestafyrir fullburða börn þá er hyggilegra aðleyfa náttúrunni að njóta vafans þar tilannað sannast. Með þessa vitneskju íhuga geta ljósmæður skilið á milli í ró-legheitum nema aðrar ástæður gefi til-efni til annars.

KLÍNÍSKT MAT,GULUMÆLAR OGBLOSSAMÆLARMjög mikilvægt er að fylgjast vel meðöllum nýburum sem verða sýnilegagulir vegna þess að fari gallrauði í blóðiyfir ákveðin mörk getur hann valdiðsvokölluðu gulufárstaugakvelli (e.kernicterus) sem getur orsakað alvar-legar heilaskemmdir.

Aldur við greininguÞegar meta á gulu er mikilvægt að hafaí huga aldur barnsins, því aldur viðgreiningu getur gefið vísbendingu umhvers konar gulu er um að ræða (Coe,1999). Hjá heilbrigðum fullburða ný-bura kemur gula ekki fram fyrr en eftirfyrsta sólarhringinn og er lífeðlisfræði-leg gula mest áberandi á 4. eða 5. degi.Hækkað magn gallrauða í sermi kemurfram á undan sjáanlegri gulu og nær yf-irleitt hámarki á 3. degi. Coe (1999)fullyrðir að á þeim tíma sem gulan séstmeð berum augum sé hún í raun byrjuðað lagast af sjálfu sér, án meðferðar.

Gula sem sést á fyrsta sólarhringævinnar er að öllum líkindum vegna ó-eðlilega mikils niðurbrots á rauðumblóðkornum og þarfnast tafarlausarskoðunar læknis. Líklegasta ástæðaner blóðflokkamisræmi móður og barns(Coe, 1999).

Gula tengd brjóstagjöf byrjar á 2.- 4. degi eftir fæðingu og kemur fyrirhjá 10-25% barna sem eingöngu eru ábrjósti. Þetta er mjög líklega eingönguvegna lítillar fæðuinntektar þar semframleiðsla brjóstamjólkurinnar er ekkikomin nægjanlega vel af stað. Þettatengist því að fasta eykur upptökugallrauða úr meltingarvegi og dregur úrhæfni lifrarinnar til að skilja útgallrauða (Wilson, 1999). Það væri íraun réttara að nefna þetta gulu tengdalítilli fæðuinntekt en ekki gulu tengdabrjóstagjöf.

Brjóstamjólkurgula byrjar á 5. - 7.degi og kemur fyrir hjá 2-3% barna semeru á brjósti. Magn gallrauða í blóðinær yfirleitt hámarki við tveggja viknaaldur en lækkar síðan. Þó að magngallrauða í sermi geti mælst hátt í 3-12vikur eru þessi börn heilbrigð. Orsakirþessarar tegundar gulu eru líklega efna-sambönd í brjóstamjólkinni („pregna-nediol“, fitusýrur og „ß-glucuroni-dasi“) sem annaðhvort hindra það aðgallrauði verði vatnsleysanlegur eðahindra á einhvern hátt útskilnaðgallrauða. Það er einnig talið líklegt aðef börn sem eingöngu eru á brjósti hafisjaldan hægðir auki það enn frekar lík-ur á hærra magni gallrauða í blóði (Wil-son, 1999).

Klínískt mat, gulumælar, blossamæl-ar og blóðprufurEitt af því mikilvægasta sem við höfumtil að meta gulu er þekking á því hvern-ig við getum notað augun til að horfa ánýburann og meta þannig alvarleikagulunnar. Árið 1929 skýrðu þeirRolleston og McNee frá því að hægtværi að meta alvarleika gulu út frádreifingu gulunnar um líkamann engerðu þó ekki rannsókn á því hvernigdreifingin tengdist við magn gallrauða ísermi (sjá í Kramer, 1969). Kramer(1969) gerði hins vegar rannsókn áþessu og setti fram niðurstöður umtengsl milli dreifingu gulunnar frátoppi til táar og magns gallrauða ísermi. Í rannsókn hans voru 108 full-burða nýburar með sjáanlega gulu.Kramer skipti líkamanum í 5 svæði og

ari en klínískt mat hjúkrunarfræðingaog lækna. Niðurstöður rannsóknarinnarvoru athyglisverðar að því leyti að for-eldrum gekk betur en hjúkrunarfræð-ingum og læknum að meta gulu og al-varleika hennar því mesta fylgni var ámilli klínísks mats foreldranna á dreif-ingu gulunnar og magni gallrauða ísermi.

Moyer, Ahn og Sneed (2000) gerðurannsókn á því hvort reyndir barna-hjúkrunarfræðingar og barnalæknargætu metið alvarleika gulu og hvenærþörf væri á frekari mælingum eða blóð-rannsóknum með skoðun eingöngu.Úrtakið var þægindaúrtak 122 barnasem einhverra hluta vegna þurfti aðmæla gallrauða í sermi. Hvert barn varskoðað af 2 þátttakendum í björtu her-bergi sem lýst var með björtu flúrljósi.Hver þátttakandi átti að meta dreifingugulunnar og taka eftir gulu á ákveðnumstöðum á líkamanum s.s. í hvítunni íaugunum, nefbroddinum og efri gómn-um því samkvæmt reyndum barna-læknum átti að vera gagnlegt að metagulu á þessum ákveðnum stöðum.Niðurstöður rannsóknarinnar voru á þáleið að frekar sterk fylgni var milligallrauða í sermi og hversu sterkan eðadjúpan þau mátu gula litinn á húðbarnsins. Mjög veik fylgni var á milligallrauða í sermi og sjáanlegrar gulu íhvítunni í augunum, nefbroddinum ogefri gómnum. Rannsakendur drógu þáályktun af niðurstöðum sínum að ný-buri sem ekki var með gula húð neðanvið geirvörtur væri með minna en 205µmol/L (12 mg/dL) af gallrauða ísermi. Með þessari ályktun má segjasem svo að yfirleitt sé ekki sé þörf ámælingum á gallrauða ef guli liturinnsést ekki fyrir neðan geirvörtur ný-burans.

Madlon-Kay (2001) rannsakaðihæfni hjúkrunarfræðinga í ungbarna-vernd til að meta gulu. Skoðuð vorualls 162 börn og gerður var samanburð-ur á 3 aðferðum við klínískt mat á al-varleika gulu. Í fyrsta lagi var skoðuðaðferð sem hjúkrunarfræðingarnir voruvanir að nota en samkvæmt viðtölumvið hjúkrunarfræðingana virðist sú að-ferð byggja á því að skoða dreifingugulunnar um líkamann, leita eftir gulu áákveðnum svæðum s.s. iljum og lófum


gaf þeim númer frá 1 til 5 (sjá Mynd 1).Börnin voru skoðuð allsnakin undirbláhvítu flúrljósi. Hann fann sterkt ogmarktækt samband milli dreifingar gul-unnar og magns gallrauða í sermi á þvítímabili þegar gulan er að ágerast (sjáTöflu 1). Það er þó mikilvægt að áttasig á því að þegar gulan er að lagasthverfur guli liturinn ekki með samahætti og hann kom, heldur dofnar hannsmátt og smátt á öllum svæðum í einu.Síðan Kramer setti fram sínar niður-stöður hafa verið gerðar margar rann-sóknir á áreiðanleika þessarar aðferðar.

Madlon-Kay (1997) gerði rannsókná hæfni foreldra, hjúkrunarfræðinga oglækna til að meta gulu og alvarleikagulu miðað við dreifingu gulunnar umlíkamann. Hún rannsakaði einnigáreiðanleika gulumælis (e. icterometer)(sjá Mynd 2) sem er í raun litaspjaldsem borið er við barnið til að meta al-varleika gulu. Mat með gulumælinumreyndist hafa frekar sterka fylgni viðmagn gallrauða í sermi og kom vel út úrþessari rannsókn og var mun nákvæm-

auk þess að skoða hversu djúpur guliliturinn er. Í öðru lagi var skoðuð að-ferð sem miðar við dreifingu gulunnarum líkamann og í þriðja lagi var skoð-uð notkun á gulumæli. Til samanburðarvoru svo tekin blóðsýni til að mælaraunverulegan gallrauða í sermi.Hjúkrunarfræðingarnir fengu leiðbein-ingar um notkun gulumælis og hvernigmeta má gulu út frá því hvernig guli lit-urinn dreifist um líkamann. Hjúkrunar-fræðingunum gekk best að nota sínagömlu aðferð sem sennilega var ekki súsama hjá öllum hjúkrunarfræðingunumog var ekki skilgreind nákvæmlega ígreininni en virðist þó vera blanda afhinum tveimur aðferðunum auk þess aðathuga gulu á ákveðnum stöðum á lík-amanum. Þeirra aðferð hafði mestafylgni við raunverulegt magn gallrauðaí sermi. Aðferð sem miðar við dreifingugulunnar um líkamann eingöngu hafðifrekar veika fylgni, svipað og í fyrrirannsóknum höfundar. Notkun á gulu-mæli eingöngu hafði einnig frekarveika fylgni og mun minni fylgni enmælst hafði í fyrri rannsóknum höfund-ar. Hjúkrunarfræðingarnir sem tókuþátt í rannsókninni voru taldir mjöghæfir til að meta gulu sem gefur vís-bendingu um hvað reynsla er mikilvægog gefur einnig til kynna að betra geturverið að nota saman fleiri en eina að-ferð til að fá sem nákvæmasta niður-stöðu.

Madlon-Kay (2002) gerði einnigrannsókn á hæfni mæðra til að metagulu og alvarleika gulu. Fyrir útskrift afsjúkrahúsi var mæðrunum kennt aðmeta gulu með því að skoða dreifingugula litarins frá toppi til táar. Þeim vareinnig kennt að nota gulumæli. Mæð-urnar skoðuðu og mátu börnin sín í 7daga eftir útskrift. Hjúkrunarfræðingurí ungbarnavernd kom svo heim tilþeirra, mat einnig guluna með skoðunog gulumæli og tók blóðprufu til sam-anburðar. Út frá niðurstöðum um á-reiðanleika á mati á dreifingu gula lit-arins frá toppi til táar ályktar rannsak-andi sem svo að sjáist ekki gula fyrirneðan geirvörtulínu sé hægt að fullyrðaað gallrauði sé innan við 290 µmol/L(17 mg/dl). Þessi ályktun Madlon-Kayer ekki í samræmi við ályktun Moyer,Ahn og Sneed (2000) á niðurstöðum

Mynd 1

Mynd 2

Svæði 1 2 3 4 5Gallrauði í sermi (µmol/L) 100 150 200 250 >250mg/100 ml 5,9 8,8 11,7 14,6 >14,6

Tafla 1


þeirra sem fjallað er um hér að framan.Þau drógu þá ályktun af niðurstöðumsínum að nýburi sem ekki var með gulahúð neðan við geirvörtur væri meðminna en 205 µmol/L (12 mg/dL) afgallrauða í sermi. Ástæða þess að rann-sakendur miða við 205 µmol/L (12mg/dl) og 290 µmol/L (17 mg/dl) er súað í vinnureglum AAP (AmericanAcademy of Pediatrics) er mælt meðljósameðferð fyrir nýbura á aldrinum24-47 tíma ef gallrauði fer yfir 205µmol/L (12 mg/dl) en fyrir nýbura eldrien 72 tíma er mælt ljósameðferð farigallrauði yfir 290 µmol/L (17 mg/dl). Íniðurstöðum Madlon-Kay (2002) kem-ur ennfremur fram að ef gildið sem les-ið er af gulumæli er hærra en 2,5 erástæða til frekari rannsókna annaðhvortmeð blossamæli eða blóðrannsókn.Þetta er í samræmi við fyrri rannsóknirá gulumælinum. Á Landspítala, há-skólasjúkrahúsi er miðað við að hefjaljósmeðferð fari gallrauði í sermi yfir290 µmol/L (17 mg/dl) hjá nýburumsem eru eldri en 72 klukkustunda(Landspítali, háskólasjúkrahús).

Í rannsókn Schumacher, Thornberyog Gutcher (1985) voru bornir samanMinolta Jaundice Meter 101 blossa-mælar sem þá voru nýir á markaðnumog gulumælar sem höfðu verið notaðirtil margra ára. Í þessari rannsókn fannstekki marktækur munur á áreiðanleikamælitækjanna. Schumacher (1990)gerði einnig fræðilega úttekt á sömugerð blossamæla og gulumælis. Hanntelur bæði umræddan blossamæli oggulumæli vera áreiðanleg tæki tilskimunar á gulu. Mjög mikill munur erá verði blossamælis og gulumælis enSchumacher heldur því fram að áreið-anleikinn sé sambærilegur. Þegar út-tektin var gerð kostaði umræddurblossamælir í Bandaríkjunum 2.500dali en gulumælir aðeins 20 dali. Það erþó rétt að geta þess að umræddurblossamælir þótti ekki nógu áreiðanleg-ur til að meta magn gallrauða hjá fyrir-burum og börnum af öðrum kynstofnien hvítum samkvæmt Bertini ogRubaltelli (2002).

Í grein sem Hay (1995) skrifaði fyr-ir MIDIRS bendir hann á mikilvægiþess að ljósmæður þjálfi augun og getimetið gulu með góðri skoðun án þessað panta blóðrannsókn. Hann telur aðgulumælirinn sem er mjög ódýr getiverið jafn áreiðanlegur og blossamæl-arnir sem eru mjög dýrir.

Þegar klínískt mat bendir til þess aðgula sé kominn á það stig að meðferðar

sé þörf eða ef vafi leikur á að klínísktmat sé áreiðanlegt, getur þurft að grípatil mælinga á gallrauða í sermi. Áður engripið er til þess að stinga nýburann ogdraga úr honum blóð er hægt að notastvið blossamæli sem getur mæltgallrauða í húð og þar með gefið vís-bendingu um gallrauða í blóði.Blóðprufa felur í sér óþægindi og erstreituvaldandi fyrir barnið. Ekki máheldur gleyma sýkingarhættu og ör-myndun. Einnig er mikilvægt að tak-marka þann blóðmissi sem barnið verð-ur fyrir vegna sífelldra blóðprufa. Fjöl-margar rannsóknir hafaverið gerðar á áreiðan-leika blossamæla og hafaþeir sannað gildi sitt semtæki til að skima börnmeð sjáanlega gulu áðuren ákvörðun er tekin umað taka blóðsýni.

Nýjasti blossamælir-inn á markaðnum er Bili-CheckTM (sjá mynd 3)sem mælir gallrauða íhúð með því að mælaþað magn ljóss sem húðnýburans endurkastar.Mælirinn tekur tillit tilþátta sem geta skekktniðurstöðuna s.s. blóð-rauða, dökkra litarefni íhúð og húðþykktar (Bert-ini og Rubaltelli, 2002).Hér á eftir er fjallað umrannsóknir á áreiðan-leika þessa mælis.

Rubaltelli o.fl. (2001) gerðu rann-sókn á áreiðanleika blossamælinga.Úrtakið var þægindaúrtak 210 barna frá6 stöðum í Evrópu. Börnin áttu þaðsameiginlegt að blóðprufa hafði veriðtekin hjá þeim öllum til að mælagallrauða í sermi en þau voru öll yngrien 28 daga gömul og meðgöngulengdhafði verið meiri en 30 vikur. Bornarvoru saman blossamælingar meðBiliCheckTM við mælingar á gallrauða ísermi. Blossamælingarnar voru bæðigerðar á bringubeini og enni til aðkanna hvor staðurinn væri áreiðanlegri.Blossamælingarnar og mælingar rann-sóknastofanna 6 á gallrauða í sermivoru bornar saman við mælingar ágallrauða í sermi sem mældur var ásömu rannsóknastofunni og notaði að-ferð sem kallast HPLC-B (highpressure liquid chromatography biliru-bin) sem talinn er vera hinn gullni stað-all við mælingar á gallrauða. Niður-stöður rannsóknarinnar voru á þá leið

að blossamælingar sem gerðar voru áenni voru jafn áreiðanlegar og mæling-ar á gallrauða í sermi. Rannsakendurvilja þó ekki mæla með blossamæling-um fram yfir mælingar á gallrauða ísermi fyrr en niðurstöður rannsóknasýna að blossamælingar séu betri.Rannsakendur benda einnig á að mæli-aðferðirnar tvær mæli í raun ekki þaðsama því með blossamælingum er ver-ið að mæla það magn gallrauða semflust hefur frá blóði til vefja en mæling-ar á gallrauða í sermi mæla það magnsem enn er í blóðinu. Þessar niðurstöð-

ur styðja að framkvæmdar séublossamælingar á enni, ekki ein-göngu til að kanna hvort takaþurfti blóðprufu heldur jafnveltil byggja á ákvörðun um með-ferð. Tveir þriðju hluta nýbur-anna í rannsókninni voru hvítir áhörund en einn þriðju hluti varaf öðrum mismunandi kynþátt-um. Skoðað var hvort kynþátt-ur, meðgöngulengd, fæðingar-þyngd og aldur hefðu áhrif ááreiðanleika blossamælingannaen svo reyndist ekki vera. Rann-sakendur benda á að enn eigieftir að rannsaka frekar áhrifljósameðferðar og blóðskipta ááreiðanleika blossamælinga.

Ebbesen, Rasmussen ogWimberley (2002) gerðu rann-sókn á áreiðanleika BiliCheckTM

blossamæla á háskólasjúkrahús-inu í Ålaborg, Danmörku. Írannsókninni voru tveir hópar. Í

öðrum hópnum voru 251 fyrirburi semfæddust fyrir 35 vikna meðgöngu ogveikir nýburar sem fæddust eftir meiraen 35 vikna meðgöngu. Í hinum hópn-um voru 227 nýburar sem allir voruhraustir og meðgöngulengd var meirien 35 vikur. Niðurstöður þeirrar rann-sóknar leiddi í ljós að blossamælingarmeð BiliCheckTM væru áreiðanlegarsem skimun fyrir háum gallrauða enekki áreiðanlegar sem mælingar til eft-irlits hjá nýburum sem byrjuð voru ámeðferð við gulu. Rannsakendur full-yrða að með notkun blossamæla viðskimun á nýburagulu sé hægt að kom-ast hjá 80% blóðprufa hjá hraustum,fullburða börnum en 42% blóðprufa hjáveikum nýburum og fyrirburum semfæddir eru eftir meira en 32 vikna með-göngu ef miðað er við að taka blóðpruf-ur eingöngu hjá þeim sem mælast með70% af gildi ljósaviðmiðunarmarka. Íniðurstöðum rannsóknarinnar kemurfram að mestur áreiðanleiki blossamæl-

Mynd 3


inga er ef mælingin er gerð á enni, en írannsókninni voru bornar samanblossamælingar sem gerðar voru á enni,bringubeini, hné og fæti. Niðurstöðurþessarar rannsóknar samræmast niður-stöðum Rubatelli o.fl. (2001) varðandiáreiðanleika blossamæla til skimunar águlu.

Gígja Guðbrandsdóttir (2003) kann-aði nákvæmni húðmælingar (blossa-mælingar) á gallrauða hjá nýburum ogkomst að þeirri niðurstöðu að Bili-CheckTM mælirinn er nákvæmur þegargallrauði í blóði barnsins er á bilinu150-200 µmol/L. Í ljósi þeirra niður-staðna mæla Gígja og leiðbeinendurhennar með því að ef BiliCheckTM

mælirinn sýnir gildi sem er hærra en250 µmol/L beri að mæla þéttnigallrauða í blóði barnsins.

MEÐFERÐLjósameðferðÞegar grípa þarf til meðferðar við guluer ljósameðferð sú meðferð sem mælter með í dag. Á Íslandi fer ljósameðferðfram á sjúkrahúsum og gegna ljósmæð-ur mikilvægu hlutverki við slíka með-ferð. Mikilvægt er að ljósmæður tryggisem bestan árangur ljósameðferðar oghafi eftirlit með nýbura í ljósameðferð.

Í grein Hey (1995) er m.a. fjallað umljósameðferð og bent á heimildir semstyðja að ljósameðferð sem varirklukkustund í senn á fjögurra klukku-stunda fresti geti verið jafn áhrifarík ogstöðug ljósameðferð. Einnig er fjallaðum mikilvægi þess að hafa fjarlægð fráljósunum sem minnsta, klæða barniðsem mest úr og koma fyrir ljósum und-ir barninu líka með svokölluðu ljósa-teppi (e. fibreoptic phototherapy).Mills og Tudehope (2001) gerðu fræði-lega úttekt á notkun ljósateppa fyrirCochrane gagnagrunninn og komust aðþví að séu ljósateppin notuð ein og sérgeti þau verið jafn áhrifarík og hefð-bundin ljósameðferð hjá fyrirburum enekki eins áhrifarík hjá fullburða börn-um. Séu þau hins vegar notuð ásamthefðbundinni ljósameðferð verður ár-angurinn betri en af hefðbundinniljósameðferð eingöngu og á það viðbæði um fyrirbura og fullbura nýbura.

Stuðningur við brjóstagjöf, þurr-mjólkurábót eða sykurvatn?Hvort sem grípa þarf til ljósameðferðareða ekki er mikilvægt er að tryggjanæga fæðuinntekt. Ef um er að ræðanýbura sem eingöngu er á brjósti ættifyrst og fremst að reyna aðferðir sem

örva mjólkurframleiðslu svo sem tíðargjafir, handmjólkun, notkun mjaltavélaog þá notkun hjálparbrjósts við gjafir.Mikilvægt er að fylgjast með réttu sogiog stellingu við brjóstagjöf. Þegar þess-ar aðferðir duga ekki til að tryggjafæðuþörf nýbura má ráðleggja þurr-mjólkurábót.

Fæða sem fer um meltingarveginnþ.e.a.s. þurrmjólk og brjóstamjólkdregur úr nýburagulu á fyrstu sólar-hringunum eftir fæðingu með því aðveita nær stöðuga örvun á meltingar-færin og þar með á þá þætti líkamsstarf-seminnar sem fjarlægir gallrauða úr lík-amanum. Nokkrar rannsóknir hafa hinsvegar sýnt fram á að gagnslaust er aðgefa vatn eða sykurvatn í þessum til-gangi (Royal College of Midwives,2002).

Gerðar hafa verið rannsóknir á áhrif-um brjóstgjafar, þurrmjólkurgjafar ogþurrmjólkurábótar á gulu og eru niður-stöður þeirra nokkuð misvísandi. Þaðer eflaust ástæða þess að ljósmæðurhafa mismunandi skoðanir á því hvortgrípa eigi inn í brjóstagjöf með þurr-mjólkurgjöf hjá nýbura með gulu eðahvort barnið eigi að halda áfram að veraeingöngu á brjósti.

Í yfirlitsgrein Schwoebel ogSakraida (1997) sem fjallar um gulu erþví haldið fram að ef gefa þurfi nýburaábót þá sé brjóstamjólkin besta ábótinfyrir barn sem er á brjósti en þurr-mjólkin best fyrir pelabarnið. Móðursem er með barn á brjósti þarf að leið-beina með handmjólkun eða notkunmjaltavélar til að örva mjólkurmyndunog mjólka ábót handa barni sínu. Meðþví að gefa barni sem er á brjósti þurr-mjólkurábót er líklegt að gallrauðilækki talsvert hjá flestum börnum eftekið er mið af niðurstöðum margrarannsókna. Hins vegar er það spurninghvort þetta sé nauðsynlegt inngrip ogrétt að benda á að þetta getur valdið þvíað móðir telur brjóstamjólkina skað-lega eða að hún sé að skaða barnið sittá einhvern hátt með því að gefa þvíbrjóst. Auk þess verður ekki örvun áframleiðslu brjóstamjólkurinnar á með-an barnið þiggur ábót úr staupi eða afpela. Ef barni er gefin þurrmjólkurábótætti að reyna notkun hjálparbrjósts viðgjöfina því þannig verður jafnframtörvun á mjólkurmyndun hjá móður.

Það má ekki gleyma því að áhuga-leysi nýburans fyrir fæðu getur veriðeinkenni hækkaðs gallrauða í sermi.Þar sem markaðslögmálið um framboðog eftirspurn ríkir við brjóstagjöf þá

getur orðið vítahringur sem nauðsyn-legt er að rjúfa. Þennan vítahring erhvorki hægt að rjúfa með því að gefanýburanum þurrmjólk né sykurvatn.Móðirin þarf aðstoð til að koma af staðeða auka brjóstamjólkurframleiðsluannaðhvort með mjaltavél eða hand-mjólkun.

Í nýlegri ítalskri rannsókn þeirraBertini, Dani, Tronchin og Rubaltelli(2001) kemur fram að þeim börnumsem eingöngu voru á brjósti var al-mennt ekki hættara við gulu en þeimbörnum sem fengu eingöngu þurrmjólkeða voru á brjósti og fengu þurrmjólk-urábót. Í litlum hópi barna sem vorueingöngu á brjósti fannst reyndar hærragildi gallrauða en í öðrum hópum.Rannsökuð voru 2.174 fullburða börn áfyrstu dögum ævi sinnar og voru eftir-farandi breytur skoðaðar: tegund fæðu,fæðingarmáti, þyngdartap eftir fæðinguí tengslum við tegund fæðu svo ogþættir hjá móður og barni sem aukiðgeta áhættuna á gulu. Í niðurstöðumrannsóknarinnar kom fram að ábóta-gjafir, hlutfall þyngdartaps, ABO blóð-flokkamisræmi, jákvætt Coombs próf,sogklukkufæðing og blæðing millibeins og beinhimnu (e. cephalohema-toma) auka verulega líkur á gallrauða ísermi yfir 221µmol/L (12,9 mg/dL) enfæðing með keisaraskurði og fullnægj-andi brjóstagjöf dregur úr áhættunni áháum gallrauða í sermi. Rannsakendurgátu ekki skýrt hvers vegna keisara-skurður dregur úr áhættunni. Þeimbörnum sem voru eingöngu á brjóstivar gefin þurrmjólkurábót ef þau léttustmeira en 4% eftir sólarhring eða meiraen 8% eftir tvo sólarhringa Jákvæðfylgni var milli þess að þurfa þurr-mjólkurábót og að mælast meðgallrauða í sermi yfir 221µmol/L (12,9mg/dl) en neikvæð fylgni að þurfa ekkiábót. Þetta styður þá kenningu að sébrjóstagjöf fullnægjandi eru ekki meirilíkur á gulu. Niðurstaða þessarar rann-sóknar styður ekki þá meðferð að ráð-leggja þurrmjólkurábót en varpar hinsvegar ljósi á þá staðreynd að alltaf erueinhver börn sem eingöngu eru á brjóstien fá ekki nægjanlega mikla brjósta-mjólk t.d. vegna rangrar sogtækni. Þaueru vissulega í meiri hættu á að fá guluen börn sem fá þurrmjólkurábót eðaeingöngu þurrmjólk. Það virðist verasem svo að ónóg fæðuinntekt aukiverulega hættuna á gulu en ekkibrjóstagjöfin sem slík. Þar sem rann-sóknin tók aðeins til nýbura á fyrstudögum ævinnar var ekki rannsökuð


svokölluð brjóstamjólkurgula heldureingöngu gula sem kemur fram á fyrstudögum ævinnar.

Sólböð?Það er ekki faglegt að ráðleggja sólböðfyrir nýbura með gulu en ef talin er þörfá meðferð við gulu ætti að vísa barninutil barnalæknis. Schwoebel og Sakraidafjalla ítarlega um gulu í grein sem birt-ist árið 1997. Þar er m.a. fjallað um sól-böð sem meðferð við gulu. Í greininnivara þær við þessari meðferð og tínamargt til. Þær vara við hættu á ofhitnunog þar með vökvatapi og ofþornun.Þær benda á áhættu á húðskaða ogaugnskaða. Einnig benda þær á að af-klæða þurfi börnin að það geti valdiðþví að þeim verði kalt og það geti ýttundir skerta líkamsstarfsemi og hækk-un á gallrauða. Þær benda enn fremur áað þurfi barn meðferð vegna gulu þá séljósameðferð það sem viðurkennt er ídag. Í leiðbeiningum frá British Col-umbia Reproductive Care Program(2002) er tekið í sama streng. Þar erbent á að engar rannsóknir hafi veriðgerðar á þessari meðferð. Ennfremur erbent á að væg gula þurfi ekki meðferð-ar við og ráðleggingar um sólböð þegarmeðferðar er ekki þörf geti valdið á-hyggjum foreldra um veikindi barns.Harrison, Hutton og Nowak (2002)könnuðu hversu algengt væri að heil-brigðisstarfsfólk ráðlegði sólböð viðnýburagulu. Niðurstöðurnar gefa til aðkynna að ljósmæður eru líklegastar tilað ráðleggja sólböð við nýburagulu en45,8% ljósmæðra, 41,9% lækna og21,4% hjúkrunarfræðinga sögðust ráð-leggja sólböð við nýburagulu. Ráðlegg-ingarnar voru mjög mismunandi t.d.hvað varðaði tímalengd sólbaðanna oghvort börnin ættu að vera við gluggaeða undir berum himni. Rannsakendurtelja óviðeigandi að ráðleggja sólböðvið nýburagulu nema á stöðum þar semljósameðferð er ekki í boði. En hvaðvarð þá um uppgötvun breska hjúkrun-arfræðingsins sem átti þátt í að leggjagrunninn að ljósameðferð? Breskurhjúkrunarfræðingur að nafni Sister J.Ward tók eftir því að þau börn sem vorumeð gulu og voru við gluggann urðufyrr bleik en þau sem ekki voru viðgluggann (McDonagh, 2001). Sólböðnýbura við stofugluggann á Íslandi getavart ógnað heilsu nýburanna svo líklegaveldur það íslenskum nýburum ekkiskaða ef ljósmæður á Íslandi ráðleggjasólböð við nýburagulu. Spurningin erþá hvort það geri gagn og þeirri spurn-

ingu svaraði Sister J. Ward fyrirnokkrum áratugum. Þá er rétt að veltafyrir sér hversu lengi í einu eiga börninað liggja í sólinni og hvernig þessumsólböðum á að vera háttað en þeirrispurningu verður erfitt að svara ánrannsókna. Að lokum er rétt að veltafyrir sér hvort það sé ekki óþarfi að ráð-leggja meðferð við einhverju sem erfullkomlega eðlilegt og lagast oftast aðsjálfu sér. Ef þörf er að á meðferð viðgulu þá er ljósameðferð sú meðferðsem mælt er með í dag. Við þurfumekki á rannsóknum að halda til að getasagt foreldrum að nýburar og nýbakað-ar mæður hafi gott af dagsbirtu og þessvegna sé gott að draga frá á daginn envið þurfum á rannsóknum að halda tilað sýna fram á gagnsemi sólbaða viðnýburagulu og hvernig þeim á að veraháttað.

Stuðningur við foreldraÞað er mikilvægt fyrir ljósmæður aðmuna að það er ekki sjálfgefið að for-eldrar viti um orsakir og alvarleika guluog því er mikilvægt að gleyma ekki aðfræða foreldra um ástand barna þeirra.Hannon, Willis og Scrimshaw (2001)gerðu rannsókn á upplifun mæðra ný-bura sem fengið höfðu gulu. Tekin voruviðtöl við 47 mæður barna sem fengunýburagulu en voru að öðru leyti heil-brigð. Rannsóknin leiddi í ljós að marg-ar mæður höfðu verulegar áhyggjur afheilsu barna sinna og litu á gulu sem al-varlegan sjúkdóm sem gæti haft alvar-legar skammtíma og langtíma afleið-ingar. Sektarkennd var algeng því tals-vert var um að mæðurnar kenndu sér aðeinhverju leyti um að barnið þeirra fékkgulu. Margar mæður létu í ljós óánægjumeð samskipti sín við heilbrigðisstarfs-fólk og eitthvað var um að tungumála-erfiðleikar höfðu komið í veg fyrir full-nægjandi samskipti.

AÐ LOKUMÉg vona að þessar upplýsingar komiljósmæðrum að gagni við forvarnir,mat og meðferð gulu hjá nýburum. Þaðer ljóst að sú aðferð að meta dreifingugula litarins frá toppi til táar geturgagnast þegar gula er að þróast og aðgulumælir (litaspjaldið) getur einnigverið góður til stuðnings. Það er rétt aðgera blossamælingu ef gula sést fyrirneðan geirvörtulínu hjá barni sem ereldra en 72 klukkustunda gamalt eða efgildið sem lesið er af gulumælinum erhærra en 2,5. Ljósmæður ættu ekki aðbyrja á því að ráðleggja þurrmjólkurá-

bót fyrir börn sem eru á brjósti en ættufyrst og fremst mæla með aðferðumsem örva mjólkurframleiðslu svo semhandmjólkun, notkun mjaltavéla og síð-ast en ekki síst að fylgjast með hvortbarnið sjúgi rétt. Þurfi að gefa barninuábót hvort sem um er að ræða þurr-mjólk eða móðurmjólk ætti að ráð-leggja notkun hjálparbrjósts. Ljósmæð-ur ættu ekki ráðleggja sólböð fyrir ný-bura með gulu en geta óhikað mæltmeð því að gluggatjöld séu dregin frásvo nýburinn fái notið dagsbirtunnar.Telji ljósmæður þörf á meðferð viðgulu á að vísa barninu til barnalæknis.Ljósmæður ættu ekki að hika við aðskilja á milli í rólegheitum nema aðrarástæður séu fyrir hendi. Ljósmæðurmega heldur ekki gleyma því að einn affyrirbyggjandi þáttum nýburagulu er aðnýfætt barn taki brjóst sem allra fyrsteftir fæðingu og drekki oft fyrstu dagaævinnar.

HEIMILDIRBertini, G., Dani, C., Tronchin, M. og

Rubaltelli, F.F. (2001). Is breastfeedingReally Favouring Early Neonatal Jaundice.Pediatrics (107), 3, 5 blaðsíður.

Bertini, G. og Rubaltelli, F.F. (2002). Non-in-vasive bilirubinometry in neonatal jaundice,Seminars in Neonatology (7), 2, bls. 129-133.

British Columbia Reproductive Care Program(2002). Canadian Guidelines for the clin-ical management of jaundice in healthyterm neonates. Vancouver: British Col-umbia Reproductive Care Program.

Coe, L. (1999). Pathology and physiology ofneonatal jaundice. British Journal of Mid-wifery, 7 (4), bls. 240-243.

Ebbesen, F., Rasmussen, L.M. og Wimberley,P.D. (2002). A new transcutaneous biliru-binometer, BiliCheck, used in the neonatalintensive care unit and the maternity ward.Acta Pædiatrica (91), 2, bls. 203-211.

Gígja Guðbrandsdóttir (2003). Gula hjá ný-burum. Óbirt rannsókn: Háskóli Íslands.

Hannon, P.R., Willis, S.K. og Scrimshaw, S.C.(2001). Persistence of Maternal ConcernsSurrounding Neonatal Jaundice. Archives ofPediatrics and Adolescent Medicine, 55(12), bls. 1357-1363.

Harrison, S., Hutton, L. og Nowak, M. (2002).An investigation of professional adviceadvocation therputic exposure. Australianand New Zealand Journal of Public Health(26), 2, bls. 108-115.

Hey, E.N. (1995). Neonatal Jaundice - howmuch do we really know? MIDIRS Midwi-fery Digest (5), 1, bls. 4-8.

Kramer, L.I. (1969). Advancement of DermalIcterus in the Jaundiced Newborn. Amer JDis Child 118: 454-458.

Landspítali, háskólasjúkrahús. Gula (Jaund-ice). Óútgefið handrit.


Madlon-Kay, D.J., (1997). Recognition of thePresence and Severity of Newborn Jaundiceby Parents, Nurses, Physicians, and Icter-ometer. Pedeatrics, 100 (3), 4 blaðsíður.

Madlon-Kay, D.J. (2001). Home Health NurseClinical Assessment of Neonatal Jaundice.Comparison of 3 Methods. Archives ofPediatrics and Adolescent Medicine (155),5, bls. 583-586.

Madlon-Kay, D.J. (2002). Maternal assess-ment of neonatal jaundice after hospitaldischarge. Journal of Family Practice (51),5, bls. 445-448.

Mercer, J.C. (2001). Current best evidence: Areview of the literature on umbilical cordclamping. Journal of Midwifery andWoman’s Health (46), 6, bls. 402-414.

McDonagh, A.F. (2001). Phototherapy: From

Ancient Egypt to the New Millennium. Jo-urnal of Perinatology (21), suppl 1, bls. S7-S11.

Mills, J.F. og Tudehope, D. (2001). Fibreopticphototherapy for neonatal jaundice.Cochrane Neonatal Group. Cochrane Data-base of Systematic Reviews (1), 2003.

Moyer, V.A., Ahn, C. og Sneed, S. (2000).Accuracy of Clinical Judgment in NeonatalJaundice. Archives of Pediatrics and Ado-lescent Medicine, 154 (4), bls. 391-394.

Royal College of Midwives (2002). SuccessfulBreastfeeding (3. útg.). Edinborg: ChurchillLivingstone.

Rubaltelli, F.F., Gourley, G.R., Loskamp, N.,Modi, N., Roth-Kleiner, M., Sender, A. ogVert, P. (2001). Transcutaneous BilirubinMeasurement: A Multicenter Evaluation of

a New Device. Pediatrics (107), 6, bls.1264-1271.

Schumacher, R.E., Thornbery, J.M. ogGutcher, G.R. (1985). Transcutaneous bil-irubinometry: a comparison of old and newmethods. Pediatrics (76), 1, blaðsíða.

Schumacher, R.E. (1990). Nonivasive mea-surements of bilirubin in the newborn. Clin-ics in Perinatology (17), bls. 417-435.

Schwoebel og Sakraida. (1997). Hyperbiliru-binemia: New Approaches to an OldProblem. Journal of Perinatal and NeonatalNursing (11), 3, bls. 78-97.

Wilson, D. (1999). Health Problems of theNewborn and Family. Í D.L. Wong (Ritstj.),Nursing Care of Infants and Children (6.útg.) (bls. 358-390). St. Louis: Mosby.

Áhugaverðar heimasíðurfyrir ljósmæður

Australian Breastfeeding Association - www.breastfeeding.asn.au Birth International - www.acegraphics.com.au Birthwaves - www.birthwaves.com Childbirth.org - www.childbirth.org Doktor.is - www.doktor.is Henci Goer - www.hencigoer.com Herspace.com - www.herspace.com Informed Choice - www.infochoice.orgInternational Lactatoin Consultant Assocation - www.ilca.org La Leche League International - www.lalecheleague.org Ljósmóðir.is - www.ljosmodir.is aðgangsorð: lmfi2003 lykilorð: fylgjaNetJordremoderen - www.netjordemoderen.dk Nurturing - www.nurturing.ca Michel Odent - www.michelodent.com Midwivesonline - www.midwivesonline.com MIDIRS - www.midirs.orgMidwiferyToday.com - www.midwiferytoday.comSheila Kitzinger - www.sheilakitzinger.com StorkNet - www.pregnancyguideonline.com The Farm Community - www.thefarmcommunity.com


Treystum náttúrunni þegar það á við:

Umönnun og meðferð á þriðja stigi fæðingar

S A M E I G I N L E G Y F I R L Ý S I N G U M 3 . S T I G F Æ Ð I N G A R

Inngangur Í nóvember 2003 var gefin út sameigin-leg yfirlýsing (International JointPolicy Statement) af Alþjóðasamtökumkvensjúkdóma- og fæðingarlækna(FIGO) og Alþjóðasamtökum ljós-mæðra (ICM) um að beita eigi virkrimeðferð á þriðja stigi fæðingar til aðfyrirbyggja blæðingu eftir fæðingu.Kynning í þessu Ljósmæðrablaði, snýrað þeim hluta yfirlýsingarinnar, semsegir að hana þurfi að kynna í löndumallra aðildarfélaga. Yfirlýsingin varþýdd af Önnu Haarde fyrir Ljósmæðra-félag Íslands og Félag íslenskra fæð-ingaog kvensjúkdómalækna.

Reynir Tómas Geirsson prófessor ífæðinga- og kvensjúkdómalækningumhefur skrifað innlegg fyrir hönd kven-sjúkdóma- og fæðingarlækna sem birt-ist hér í blaðinu.

Við vorum beðnar um að koma meðinnlegg inn í þessa umræðu út frá sjón-arhorni ljósmæðra. Lokaverkefni Krist-bjargar í ljósmóðurfræði árið 2001,fjallaði um þriðja stig fæðingar, um-önnun ljósmóður og blæðingar eftirfæðingar og vann hún það undir leið-sögn Ólafar Ástu. Auk þess hefur Krist-björg tekið þátt í vinnu við gerð verk-lagsreglna á LSH um þriðja stig fæð-ingar og blæðingar eftir fæðingu.

Umönnun ljósmóður áþriðja stigi fæðingarMarkmið með umönnun á þriðja stigifæðingar er að fylgjan og belgir fæðistheil og að koma í veg fyrir blæðingueftir fæðingu. Þegar talað er um blæð-ingu eftir fæðingu er átt við óeðlilegablæðingu eftir fæðingu sem samkvæmtskilgreiningu Alþjóðaheilbrigðisstofn-unarinnar er 500 ml eða meira.

Levy (1990) skilgreinir að gæði um-önnunar í tengslum við þriðja stig fæð-ingar feli í sér:

1. Meðgöngueftirlit, sem tryggir að hinverðandi móðir sé eins heilbrigð og

hægt er og segir til um hvar æskileg-ast er að hún sé á þriðja stigi fæðing-ar.

2. Góða umönnun á fyrsta og öðru stigifæðingar, þannig að móðirin hefjiþriðja stig fæðingar með leg semgetur dregist saman.

3. Góða umönnun á þriðja stigi fæðing-ar, þannig að fylgjan og belgirnirfæðist heil og blæðing verði í lág-marki.

Þrenns konar meðferð sem veitt er áþriðja stigi fæðingar hefur verið skil-greind, virk meðferð (active mana-gement), lífeðlisfræðileg umönnun(physiological management) og ósam-stæð meðferð (piecemeal approach),sem er í raun sambland af báðum hin-um aðferðunum.

Virk meðferðFarið er ítarlega í virka meðferð í yfir-lýsingunni sem er birt annars staðar íblaðinu og einnig í grein ReynisTómasar. Því munum við ekki að lýsahenni hér en koma inn á hana í umræð-um síðar og leggjum í staðinn áherslu álífeðlisfræðilega umönnun (physiolog-ical management) því í henni felst að íraun er ekki veitt meðferð en í staðinner lögð áhersla á að trufla ekki lífeðlis-fræðilegt ferli.

Lífeðlisfræðileg umönnunLífeðlisfræðileg umönnun á þriðja stigifæðingar byggir á þeim hugmyndum aðnáttúran hafi þróað með sér lífeðlis-fræðilegt ferli, sem við eigum aðtreysta, því það virkar fullnægjandi íflestum tilfellum, þegar það fylgir íkjölfarið á eðlilegu fyrsta og öðru stigifæðingar (Inch, 1985). Michel Odent(1998) hefur skoðað lífeðlisfræðilegaumönnun á þriðja stigi fæðingar og seg-ir hann það hlutverk ljósmóður að hafaáhrif á umhverfi í fæðingu og skapahlýlegt andrúmsloft. Atriði sem hannbendir á eru næði, hlýja, rökkvað ljósog engar truflanir, þá finnist móðurinnihún örugg og henni ekki ógnað. Í þessuumhverfi getur konan fylgt innri þörfog eðlilegu taugalífeðlisfræðilegu ferli,sem ýtir undir losun oxýtósíns hjá móð-urinni sem þörf er á til þess að fylgjanlosni og það í sjálfu sér er vörn gegnblæðingu eftir fæðingu.

Þegar stuðst er við lífeðlisfræðilegaumönnun á þriðja stigi fæðingar er líf-eðlisfræðilegum breytingum sem verðaá leginu leyft að hafa sinn gang án inn-gripa. Umönnunin felur þá í sér að gefaekki samdráttarlyf og skilja ekki á millimóður og barns fyrr en fylgjan er fædd.Sumar skilgreiningar gera þó ráð fyrirað skilið sé á milli móður og barns þeg-ar sláttur er hættur í naflastrengnum ogþá sé opnað fyrir móðurenda nafla-strengsins og hann fái að blæða frítt.Þegar vart verður merkja um að fylgjan

Kristbjörg Magnúsdóttir,ljósmóðir

og Ólöf Ásta Ólafsdóttir,

lektor í ljósmóðurfræði


hafi losnað og hún farin að síga, ermóðirin beðin um að nota krafta sínaeða þyngdarafl til að fæða fylgjuna.Ekki er athugað hvort samdráttur sé íleginu fyrr en eftir að fylgjan er fædd(Akins, 1994; Begley, 1990; Brown,1989; Featherstone, 1999; McDonald,1999).

Í skilgreiningum á lífeðlisfræðilegriumönnun er sagt að óæskilegt sé aðbeita stjórnuðu togi á naflastrenginn(controlled cord traction). Stroud ogCochrane (1990) segja að yfirleitt sébest að forðast að koma við nafla-strenginn, það er ekki að toga í hann, enbiðja móðurina að rembast þegar sam-dráttur er í leginu, því það auki líkurn-ar á að fylgjan fæðist sjálfkrafa, ásamtbelgjum.

Ósamstæð meðferðÓsamstæð meðferð felur í sér alla aðraumönnun á þriðja stigi fæðingar en þásem fellur undir skilgreiningu á virkrimeðferð eða lífeðlisfræðilegri umönn-un (Gyte, 1994). Oft er verið að blandasaman sitt lítið af hverju úr hvorri að-ferð fyrir sig án þess að fylgja að fulluannarri hvorri. Gyte (1994) skoðaði oggagnrýndi margar þeirra rannsóknasem notaðar voru þá og eru enn tilgrundvallar í Cochrane gagnagrunnin-um og benti hún á ýmsa galla þeirra ogað alltaf þurfi að skoða kerfisbundinyfirlit (meta-analysa) út frá gæðumþeirra rannsókna sem notaðar eru oghvað sé verið að bera saman. Í nokkrumrannsóknanna hafði komið fram að virkmeðferð lækkar tíðni blæðinga eftirfæðingu borið saman við lífeðlisfræði-lega umönnun. Hún segir að slík túlkunog niðurstaða sé gagnrýniverð þar semað í þessum rannsóknum sé verið aðbera saman ósamstæða meðferð í staðlífeðlisfræðilegrar umönnunar. Í tveim-ur rannsóknanna megi sýna fram á aðmeira en 50% kvenna í hópnum semátti að fá lífeðlisfræðilega umönnunhafi fengið ósamstæða meðferð og þvíverið eðlilegt að virk meðferð kæmibetur út.

Nýleg kerfisbundin yfirlit í Cochra-ne gagnagrunninum hafa sýnt að venju-bundin virk meðferð sé betri heldur enað bíða átekta og gefa lyf þegar þörfsýnist á því (sem einnig mætti kalla ó-samstæða meðferð), blæðing sé þámarktækt minni (Elbourne, Prendiville,Carroli, Wood, McDonald, 2005,Prendiville, Elbourne, McDonald,2005). Viðmið fyrir úrtaki þessararannsókna voru einungis að konur

fæddu um fæðingarveg og ekki var tek-ið tillit til annarra þátta sem gætu haftáhrif svo sem um notkun syntocinon,deyfinga og fleira. Ennþá vantar sam-anburðarrannsóknir á virkri meðferð oglífeðlisfræðilegri umönnun.

Hvenær ætti að styðjast við lífeðlisfræðilega umönnun og hvenær nota virka meðferð?Eðlilegt er að veita lífeðlisfræðilegaumönnun þegar kona fæðir eðlilega ánallra inngripa, þar með talið án verkja-lyfjagjafar og örvunar með lyfjum.Einnig á að hafa í huga hvort áhættu-þættir fyrir blæðingu eftir fæðingu séutil staðar og hvort fæðingin hafi veriðmjög hröð eða langdregin. Að sjálf-sögðu skiptir upplýst val konu hérmiklu máli.

Í yfirlýsingunni er sagt að bjóðaskuli öllum konum virka meðferð áþriðja stigi fæðingar. Ekki er um fyrir-mæli að ræða og þetta innlegg í um-ræðu um þriðja stig fæðingar er til þessfallið að fá ljósmæður til að huga beturað þriðja stigi fæðingar og velta fyrirsér hvaða umönnun og meðferð þærveita.

Hvenær á að skilja á milli og hvenærá að gefa samdráttarlyf? Í yfirlýsing-unni er sagt að gefa eigi samdráttarlyf áfyrstu mínútu eftir fæðingu barnsins ogskilja á milli, þegar sláttur er hættur ínaflastreng og áður en stjórnuðu togi ánaflastreng er beitt. Þetta er ekki í sam-ræmi við verklagsreglu um eðlilegafæðingu (Verklagsreglur HandbókKvennadeildar LSH, 2004) þar segir aðgefa skuli samdráttarlyf eftir fæðingubarns þegar skilið hafi verið á milli.Vert er að benda á að mismunandi sjón-armið hafa komið fram um hvernig bestsé að hafa virka meðferð. Flestar skil-greiningar á virkri meðferð segja aðsnemma eigi að skilja á milli móður ogbarns og margar nefna að það skuli gerafyrir gjöf samdráttarlyfja (Brown,1989; McDonald, 1999; Prendiville, El-bourne og McDonald, 2005). Þá segirGyte (1994) að gjöf samdráttarlyfja, ánþess að skilið sé snemma á milli, sé einaf leiðum ósamstæðrar meðferðar.

Við lifum á tímum verklagsreglna ogklínískra leiðbeininga, sem eiga að veraleiðbeinandi en ekki fyrirmæli. Viðeigum samt áfram að nota eigin dóm-greind, reynslu, kunnáttu og innsæi.Líklega geta ljósmæður og læknar ver-ið sammála um að það sem kallað hef-ur verið klínískt nef er mikilvægt og að

stundum má bíða meðvitað, láta lífeðl-isfræðilegum þáttum eftir að virka þeg-ar ekki blæðir. Þá er það líka skráð ífæðingarlýsinguna, á sama hátt eins ogþegar um virka meðferð er að ræða.Þetta er í samræmi við verklagsreglurLSH um eðlilega fæðingu en í vel völd-um tilfellum geta ljósmæður sleppt þvíað gefa syntocinon á þriðja stigi fæð-ingar.

Allir eru líklega sammála um aðþegar til staðar eru áhættuþættir fyrirblæðingu eftir fæðingu á að veita virkameðferð á þriðja stigi fæðingar. Sýnthefur verið fram á að það minnkar tíðniblæðinga eftir fæðingu (McDonald,1999). Í þeim tilfellum nýtist yfirlýsingog leiðbeiningar FIGO og ICM vel. Íöðrum aðstæðum ætti að styðjast viðlífeðlisfræðilega umönnun og skráhana, í samræmi við hugmyndafræði-legan grunn ljósmóðurfræðinnar einsog hún birtist í námskrá í ljósmóður-fræði við Háskóla Íslands (Námskrá íljósmóðurfræði 1995 - 2005, HáskóliÍslands) og í Hugmyndafræði og stefnuLjósmæðrafélags Íslands (Ljósmæðra-félag Íslands, 2000) um að barneign sélífeðlisfræðilegt ferli en ekki sjúkdóm-ur sem nái til meðgöngu, fæðingar ogsængurlegu, og mótist af tilfinningaleg-um og félagslegum þáttum. Samkvæmtþessari nálgun er meðganga og fæðingeðlileg þar til annað kemur í ljós eðaeitthvað fer úrskeiðis.

Venjubundin virk meðferð fyrir allarkonur, til að fyrirbyggja óeðlilega blæð-ingu eftir fæðingu er þannig í andalæknisfræðilegrar nálgunar þar, semþví er haldið fram að engin fæðing séeðlileg fyrr en hún er afstaðin (Bryar,1995, Ólöf Ásta Ólafsdóttir, 1995).

LokaorðLjóst er að ljósmæður verða að hafaþekkingu á lífeðlisfræðilegri umönnunog hafa hugrekki og færni til að vinnarétt miðað við aðstæður hverju sinni. Efljósmæður gera þetta ekki þá er hætta áað ljósmæðranemar hvorki sjái né lærilífeðlisfræðilega umönnun. Þetta áeinnig við um virka meðferð en í yfir-lýsingunni kemur fram að tryggja þurfikennslu í réttum vinnubrögðum virkrarmeðferðar.

Skort hefur festu og samræmingu íkennslu um þriðja stig fæðingar og ekkier víst að allir séu með hugmyndafræðilífeðlisfræðilegrar umönnunar á hreinuog þekki handtök virkrar meðferðar.Fylgjufæðingin hefur jafnvel orðið útundan í klínísku námi og starfsþjálfun.


Því er nauðsynlegt að skerpa vinnu-brögð og rétt að nota tækifærið nú þeg-ar þessi yfirlýsing hefur komið fram.Mikilvægt er að nám í ljósmóðurfræð-um við Háskóla Íslands leggi aukna á-herslu á þessa þætti um þriðja stig fæð-ingar í bóklegri kennslu og einnig aðþessari þekkingu sé viðhaldið í starfi.Við munum leggja okkar af mörkum ogkennsla um þessa þætti mun verða end-urskoðuð næsta ár.

Einnig má hafa í huga að skipu-leggja þjónustu og verkaskiptingulækna og ljósmæðra í samræmi við þáhugmyndafræði sem þjónustan byggir áhverju sinni, þ.e. að skilgreina beturmilli eðlilegra fæðinga, áhættufæðingaeða fæðinga þar sem læknisfræðilegmeðferð er nauðsynleg.

Ósamstæð meðferð getur haft áhrif áblæðingu eftir fæðingu og má velta fyr-ir sér hvort orsök mikilla blæðinga áfæðingardeild LSH liggi í því að með-ferð á þriðja stigi sé ósamstæð í staðþess að vera virk eða lífeðlisfræðileg enmikilvægt er að farið sé eftir leiðbein-ingum um virka meðferð og/eða lífeðl-isfræðilega umönnun. Fróðlegt væri aðskoða þessa þætti með fagrýniaðferð-um.

Meginniðurstöður fræðilegrar út-tektar Kristbjargar Magnúsdóttur(2001) voru einmitt þær að mikilvægtsé að greina aðstæður hverju sinni ogtaka ákvörðun um hvor eða hvaða með-ferð eigi við, því verst sé að blanda öllusaman.

Umönnun á þriðja stigi fæðingar ermikilvæg til að fyrirbyggja blæðingueftir fæðingu. Við ljósmæður vitum aðblæðing eftir fæðingu getur verið alvar-leg og að oft er hægt að fyrirbyggjahana, með réttum vinnubrögðum ogmeð því að treysta náttúrunni, þegarþað á við.

HeimildirAkins, S. (1994). Postpartum hemorrhage: A

90s approach to an age-old problem. Jo-urnal of Nurse-Midwifery. 39 (2 suppl.);123S-134S.

Begley, C.M. (1990). A comparison of activeand physiological management of the third stage of labour. Midwifery. 6; 3-17.

Brown, A. (1989). After birth. Nursing times.85(38); 52-54.

Bryar, R.M. (1995). Theory for midwiferypractice. Mc Millan Press. London.

Elbourne, DR. Prendiville, WJ. Carroli, G.Wood, J. McDonald, S. Prophylactic use of oxytocin in the third stage of labour (2005).Cochrane Database of Systematic Reviews.2. Sótt 30. maí 2005.

Featherstone, I.E. (1999). Physiological third

stage of labour. British journal of midwifery.7(4); 216-221.

Gyte, G. (1994). Evaluation of the meta-ana-lyses on the effects, on both mother andbaby, of the various components of ´active´management of the third stage of labour.Midwifery. 10(4); 183-199.

Inch, S. (1985). Management of the third stageof labour - Another cascade of intervention.Midwifery. 1(2); 114-122.

Kristbjörg Magnúsdóttir (2001). Meðferð áþriðja stigi fæðingar og blæðingar eftir fæð-ingu. Óbirt lokaverkefni til embættisprófs íljósmóðurfræði við Háskóla Íslands.

Levy, V. (1990). The midwife´s managementof the third stage of labour. Í J.Alexander, V.Levy og S. Roch (ritstj.), Midwifery pract-ice: Intrapartum care: A researchbasedapproach (137-153). Houndsmille:MacMillan.

Ljósmæðrafélag Íslands (2000). Hugmynda-fræði og stefna. Reykjavík: LjósmæðrafélagÍslands.

McDonald, S. (1999). Physiology and mana-

gement of the third stage of labour. Í V.R.Bennett og L.K. Brown (ritstj.), Myles text-book for midwifes (465-485) (13. útgáfa).Edinburgh: Churchill Livingstone.

Odent, M. (1998). Don’t manage the thirdstage of labour. The practicing midwife.1(9); 31-33.

Ólöf Ásta Ólafsdóttir. (1995). Breytingar ogþróun á námi í ljósmóðurfræði. Ljósmæðra-blaðið, 73,2, 14-29.

Prendiville, WJ. Elbourne, D. McDonald,S.(2005). Active versus expectant mana-gement in the third stage of labour Cochra-ne Pregnancy and Childbirth GroupCochrane Database of Systematic Reviews.2. Sótt 30. maí 2005.

Stroud, R. og Cochrane, S. (1990). Midwifesmanaging without drugs. Nursing times.86(48); 70-71.

Verklagsreglur Handbók kvennadeildarLand-spítala Háskólasjúkrahúss (2004 13.01).Eðlileg Fæðing, Reykjavík: Landspítali-há-skólasjúkrahús.

Verslunin Móðurást er flutt íHamraborg 7. Kópavogi

SængurgjafirUngbarnafatnaður

BrjóstagjafabrjóstahaldararHandpumpur og hjálpartæki

Mjaltavélaleiga

ingu sem gerð er á vegum Félags ís-lenskra fæðinga- og kvensjúkdóma-lækna og Ljósmæðrafélags Íslands. Íhenni eru tíu lykilatriði sem alþjóða-samtökin munu beita sér fyrir gagnvartmeðlimum sínum og öðrum heilbrigð-isstarfsmönnum, svo sem hér segir:1. Senda sameiginlega yfirlýsingu til

allra samtaka fæðinga- og kven-sjúkdómalækna og samtaka ljós-mæðra og hvetja samtökin til aðkoma henni til meðlima sinna.

2. Fá stuðning við sameiginlegu yfir-lýsinguna frá aðilum á sviði mæðra-verndar og ungbarnaeftirlits, eins ogSameinuðu þjóðunum, stofnana ásviði þróunarmála og annarra.

3. Mæla með því að þetta alþjóðlegafrumkvæði til að koma í veg fyrirblæðingu eftir burð verði tekið inn ínámsskrár í læknisfræði, ljósmóð-urfræði og hjúkrunarfræði.

4. Mæla með því að yfirmenn innanheilbrigðiskerfisins og stjórnmála-menn stuðli að því að þetta alþjóð-lega frumkvæði komist til fram-kvæmda.

ICM og FIGO munu jafnframt starfasaman til að tryggja að:

5. Öllum fæðandi konum alls staðar í


Þrátt fyrir framfarir í fæðingafræð-um lækna (e. obstetrics) og ljósmæðra-fræðum (e. midwifery) deyja árlega um530.000 konur í heiminum vegna fylgi-kvilla þungunar (ein á hverri mínútu)og 10-15 sinnum fleiri lifa með fylgi-kvilla og skelfilega reynslu vegna með-göngu og fæðingaslysa. Sem betur ferer mæðradauði sjaldgæfur á Íslandieins og annars staðar í þróuðum ríkjum,en slys verða engu að síður, oftast meðnær engum eða stuttum fyrirboða ogþrátt fyrir góða aðgæslu. Tæknifram-farir nútímans og góður aðgangur aðbestu fagþekkingu og aðstæðum á velbúnum sjúkrastofnunum bjargar lífikvenna, þó fórnarkostnaður geti verið ílíkamlegum og andlegum fylgikvillum.Meðgöngueitrun, fæðingakrampar, lifr-arbilun, fylgjulos, utanlegþykkt ogblóðsýking (sepsis) geta og hafa orðiðkonum hættulegar, en það eru ekki sístmiklar blæðingar eftir fæðingu semverða enn að teljast lífshættulegar oggeta stundum leitt til þess að fjarlægjaverður leg úr ungri konu á miðjumbarneignaaldri. Fyrir því eru dæmi núsem fyrr hér á landi. Alls látast um200.000 konur á ári í heiminum úrblæðingum í eða strax í kjölfar fæðing-ar (primary postpartum hemorrhage,þ.e.a.s. á fyrstu 24 klst. eftir fæðingu),ein á 2-3 mínútna fresti. Blæðing eftirfæðingu (primary postpartum hemorr-hage) er skilgreind sem blæðing > 500ml og er talin alvarleg ef blæðing feryfir 1000 ml.

Alþjóðasamtök kvensjúkdóma- ogfæðingalækna (FIGO, FederationInternationale de Gynecologie etObstetrique) og ljósmæðra (ICM,International Confederation of Midwi-ves) gáfu út yfirlýsingu fyrir rúmu árium aðgerðir vegna blæðinga eftir burð,sem ég undirrritaði fyrir hönd íslenskrafæðinga- og kvensjúkdómalækna á al-þjóðaþingi í nóvember 2003. Yfirlýs-ingin birtist hér á eftir í íslenskri þýð-

heiminum verði boðin virk meðferðá þriðja stigi fæðingar til að koma íveg fyrir blæðingu eftir burð.

6. Allir faglærðir aðilar, sem viðstadd-ir eru fæðingu, hafi hlotið þjálfun ívirkri meðferð á þriðja stigi fæðing-ar og hafi lært aðferðir til að með-höndla blæðingu eftir burð.

7. Allar heilbrigðisstofnanir þar semfæðingar eiga sér stað hafi fullnægj-andi birgðir af samdráttarörvandilyfjum, búnað og verklagsreglur,bæði til að koma í veg fyrir og til aðmeðhöndla blæðingu eftir burð.

8. Aðstaða til blóðgjafar sé tiltæk ástofnunum sem veita alhliða heil-brigðisþjónustu (annað og þriðjastig umönnunar (e. secondary andtertiary care)).

9. Læknar séu þjálfaðir í einföldum oghefðbundnum aðgerðum, svo semþrýstingsmeðferð og undirbindinguæða.

10. Ný lyf og tækni sem sýnast getaorðið gagnleg til að koma í veg fyr-ir og meðhöndla blæðingu eftirburð, eins og „tamponade“ aðferðir,séu metin með vísindalegum hætti.

Benda verður á að reglurnar sem hérfara á eftir eru grunnatriði byggð ágagnreyndri læknisfræði og miðaðarvið úrræði og aðstæður sem eru til stað-ar í þróunar- jafnt sem þróuðum ríkjum.Þess vegna kunna sum atriði í meðferðað vera heppilegri en önnur þar sembetri aðstæður og bakgrunnsþjónustaeru til staðar, eins og er hér á landi.Dæmi um þetta er notkun ergómetrínssem veldur spennusamdrætti (tónískumsamdrætti) í legi og er heppilegra lyf tilað draga úr blæðingum eftir fæðingu enoxýtósín, sem veldur kippuspennu(samdráttum með slökun á milli). Ergó-metrín veldur hins vegar frekar auka-verkunum svo sem ógleði við gjöf í æðog hækkun á blóðþrýstingi, einkum efblóðþrýstingur var hár fyrir. Þá var taliðóheppilegt að gefa ergómetrín ef fleir-

Reynir Tómas Geirsson,prófessor/yfirlæknir KvennasviðiLandspítala háskólasjúkrahúsi

Blæðing eftir fæðingu geturorðið lífshættulegUm alþjóðlegt frumkvæði FIGO og ICM til að koma

í veg fyrir blæðingu eftir burð



buraþungun væri ógreind. Það geristtæpast á Íslandi með góðri og almennriómskoðun. Ergómetrín er því í heildinaekki eins heppilegt lyf í þróunarríkjum,en hér á landi getur notkun þess haftkosti umfram oxýtósín.

Notkun ergómetríns er byggð á sí-gildum rannsóknum breska læknisinsChassar Moir og er það samdráttarlyfsem mælt var með í „klassískum“kennslubókum sem höfðu mikil áhrif áþróun fæðingafræði á Vesturlöndum,þ.e.a.s. hinum þekktu kennslubókumDonalds (2), Bairds (3) og Myles (4).Þar var mælt með gjöf ergómetríns semfyrsta lyfs þegar höfuð eða fremri öxl erkomin fram úr sköpum eða strax eftirfæðingu barnsins, í vöðva eða í æð.Oxýtósín gefið með sama hætti máttinota í staðinn, og mælt var með að þaðværi eina samdráttarhvetjandi lyfið efkonan hefði blóðþrýstingshækkun(>140/90 mmHg).

Rannsóknir upp úr miðri síðustu öld(2), sem endurteknar hafa verið á síð-ustu árum í stórum hendingarvals-rann-sóknum (5) hafa ljóslega sýnt að venju-bundin virk meðferð þriðja stigs fæð-ingar með fastri gjöf samdráttarlyfjaer betri en að bíða átekta og gefa að-eins lyf ef þörf sýnist vera á því, bæðihvað varðar blóðtap, asablæðingueftir fæðingu og önnur alvarlegvandamál á þriðja stigi eða í sængur-legu (lengt 3.stig, blóðleysi). Hér erum niðurstöður gagnreyndar læknis-fræði (evidence-based medicine) aðræða sem ekki er unnt að horfa framhjá(5) og hafa ekki breyst frá birtingu yfir-lýsingarinnar. Virk meðferð er því fyr-irbyggjandi og á að vera föst venjavið allar eðlilegar fæðingar, þ.e.a.s.gjöf ergómetríns eða oxytósíns(blöndu lyfjanna má einnig nota).Virkri meðferð tilheyrir einnig aðklippa snemma á naflastrenginn ogbeita stýrðu togi á strenginn(controlled cord traction) til að náfylgjunni sem fyrst út.

Í þeim rannsóknum sem nýjastar eruog hafa byggst á gagnreyndri læknis-fræði (5) reyndist lítill munur áoxytósíni og ergómetríni og ekki var

ávinningur af blöndu lyfjanna. Fyrir-byggjandi gjöf lyfjanna minnkaði hinsvegar blóðtap marktækt við fæðingunaog þörf á aukalegu oxytósíni til aðstöðva blæðingu minnkaði einnig. Gjöfergometríns leiddi aðeins oftar til aðsækja þurfti fylgju og blóðþrýstings-hækkun var algengari, en eldri rann-sóknir hafa þó ekki bent til þess aðfylgjan „festist“ frekar inn í legholinu(2). Gjöf ergómetríns með oxýtósíni(sem er hraðvirkara en ergómetrín)minnkaði hættu á asablæðingu (5).Prostaglandín, þ.e.a.s. mísópróstól töfl-ur, drógu einnig úr blóðtapi, en ekkibetur og það lyf hafði meiri aukaverk-anir (5,6). Mísóprostól er ekki ennframleitt fyrir þessa ábendingu. Þáskortir enn rannsóknir á þeiri lyfjagjöf.Prostaglandín E1 lyf (Prostinfenem®) ílegvöðva er einnig virkt sem viðbótar-meðferð þegar asablæðing er að hefjast.Í tilvikum, þar sem fæðing gengur mjögvel fyrir sig, má hugleiða að sleppa gjöflyfjanna, en þá verður skráning slíkrarákvörðunar, ábyrgð og eftirlit að verameð skýru móti. Sú aðferð hefur veriðnotuð talsvert hér á landi s.l. áratug(svonefnd lífeðlisfræðileg umönnun, e.expectant management), en ætti nú aðvera undantekning fremur en regla. Al-þjóðasamtökin taka fram að verklags-reglurnar geti breyst og að stofnanir séuekki skuldbundnar til að fylgja þeim íöllu. Þær geti haft einstaka þætti meðöðru móti en þar segir, en þá þurfi aðskilgreina frávikin vel.

Á fæðingadeild kvennasviðs Land-spítalans eru til lyfin Methergin® =ergómetrín 200 míkróg (0.2 mg) ogSyntocinon® = 10 a.e. oxytósín.Prostinfenem® hefur einnig verið tilsem varalyf og mísópróstól (Cytotec®)er einnig tiltækt. Á tímabili var tilSyntometrine® = ergómetrín 500míkróg (0.5 mg) + 5 a.e. oxytósín. Síð-asttalda sérlyfið er allnokkru dýrara enhin tvö sem bæði eru meðal ódýrustulyfja. Ergómetrín eða annað hvort hinnalyfjanna á að vera tilbúið og uppdregiðtil inngjafar við fæðinguna. Vert er aðminna sérstaklega á að gæta varúðarþegar um er að ræða konur í áhættuhópvarðandi blæðingu, þ.e.a.s. þær sem

hafa sögu um fyrri asablæðingu, blæð-ingu fyrir fæðingu, fyrri keisaraskurð,blóðleysi, andvana fóstur, ungar mæður(<20 ára), eldri mæður, þær sem erutaldar ganga með stórt barn, hafa áttfleiri en fimm börn áður, ganga meðfleirbura og hafa þekkta blæðingatil-hneigingu (t.d. von Willebrandssjúk-dóm). Muna þarf að ekkert kemur í staðforvarna og undirbúnings undir mögu-leg vandamál, eða skjót viðbrögð þegarblæðing byrjar. Mæla og meta á blæð-inguna. Muna þarf að margar smá-skvettur skipta máli og eru hættulegar.Þvagblaðran þarf að vera tóm/tæmd.Læknar og ljósmæður eru í þessum til-vikum oft á eftir orðnum hlut í með-ferðinni og meðvitund um það skiptirmiklu. Blóð konunnar sjálfrar, sem húnhefur ekki misst, verður ávallt miklubetra en blóðgjöf.

Heimildaskrá1. Moir JC. The action of ergot preparation on

the puerperal uterus. BMJ 1932;1:119-22.2. Donald I. Practical Obstetric Poblems. Ll-

oyd-Luke (Medical Books) Ltd, London1969.

3. Baird D. Combined Textbook of Obstetricsand Gynaecology. E.S. Livingstone LTD.Edinburgh, 1969

4. Myles MF. Textbook for midwives.Churchill Livingstone, Edinburgh, 1985.

5. Prendiville WJ, Elbourne D, McDonald S.Active vs. expectant management in thethird stage of labour. In: Cochrane Library,Issue 3, 2003. Oxford. Update Software(http://gateway2.ovid.com/ovidweb.cgi).

6. Villar J, Gülmezoglu AM, Hofmeyr GJ,Forna F. Systematic review of randomizedtrials of misoprostol to prevent postpartumhemorrhage. Obstet Gynecol2002;100:1301-12.

Fyrirspurnir:Reynir Tómas Geirsson, prófessor/yfirlæknirKvennasviði, Landspítala-háskólasjúkrahúsi,101 Reykjavík.

Grein þessi birtist fyrstí Læknablaðinu 05. tbl 91. árg. 2005

<http://www.laeknabladid.is/2005/05/>. Er birt með góðfúslegu leyfi

ritstjórnarfulltrúa Læknablaðsins.

ICM (International Confederation ofMidwives) og FIGO (FederationInternationale de Gynecologie etObstetrique) eru lykilaðilar í al-heimsátaki um aukið öryggi í fæðing-um sem nefnist „Safe Motherhood“.Tilgangur þess er að draga úrmæðradauða og veikindum mæðrahvarvetna í heiminum. Stefnuyfirlýs-ing samtakanna um þetta verkefnifelur í sér sameiginlegar skuldbind-ingar til að stuðla að heilbrigði,mannréttindum og velferð allrakvenna, sérstaklega þeirra sem eru ímestri hættu á að deyja eða veikjastvegna barnsburðar. FIGO og ICMstyðja inngrip sem sannast hefur aðeru áhrifarík og sem með réttri notk-un og upplýstu samþykki geta dregiðúr dánartíðni mæðra og minnkaðveikindi fæðandi kvenna í heiminum.

Alvarleg blæðing á meðgöngu eðaeftir fæðingu er ein megin ástæðamæðradauða í heiminum, einkum viðeða fljótlega eftir fæðinguna. Meira enhelmingur alls mæðradauða verður inn-an 24 klukkustunda frá fæðingu, yfir-leitt vegna mikillar blæðingar. Hver ogein þunguð kona getur lent í lífshættuvegna mikils blóðmissis við fæðingu.Konum sem þjást af blóðleysi er sér-staklega hætt, þar sem þær þola jafnvelekki vægan blóðmissi. Fylgjast þarfnáið með öllum konum fyrstu klukku-stundirnar eftir fæðingu og ef nauðsyn-legt er veita meðferð til að koma þeim ílíkamlegt jafnvægi.

Eftir að hafa farið yfir þau gögn semfyrir liggja um meðferð þriðja stigs fæð-ingar, eru FIGO og ICM sammála um aðsannað sé að virk meðferð á þriðja stigifæðingar dragi úr tilvikum afbrigðilegrablæðinga eftir burð (postpartum hemorr-hage), magni blóðmissis og fjölda þeirrasem þurfa á blóðgjöf að halda.

Því ætti að bjóða konum virkameðferð á þriðja stigi fæðingar þarsem það dregur úr hættu á blæðingueftir burð vegna samdráttarleysis ílegi.

Virk meðferð á þriðja stigi fæðingarsamanstendur af inngripum sem ætluðeru til að auðvelda fylgjufæðingu meðþví að auka samdrætti í leginu og komaí veg fyrir afbrigðilega blæðingu eftirburð með því að varna samdráttarleysi ílegi. Hefðbundnu þættirnir eru m.a. að:

• Gefa samdráttarörvandi lyf. • Beita stjórnuðu naflastrengstogi.• Nudda legið eftir fylgjufæðingu eins

og þörf er á.

Hver sá sem er viðstaddur fæðinguþarf að hafa þá þekkingu, hæfni ogdómgreind sem nauðsynleg er til aðbeita virkri meðferð á þriðja stigi fæð-ingar, ásamt aðgangi að nauðsynlegumúrræðum og búnaði.

Í þessu samhengi hafa fagsamtök íhverju landi mikilvægu og sameigin-legu hlutverki að gegna í:

• Málsvörn fyrir að konur fái umönn-un fagfólks við fæðingu.

• Útbreiðslu þessarar yfirlýsingar tilallra meðlima fagfélaga heilbrigðis-starfsfólks, til að greiða fyrir fram-kvæmd yfirlýsingarinnar.

• Fræðslu til almennings um nauðsynþess að koma í veg fyrir og með-höndla blæðingu eftir barnsburð.

• Birtingu yfirlýsingarinnar í fagtíma-ritum, fréttabréfum og á vefsíðum ástarfsvettvangi lækna, ljósmæðra ogfæðinga- og kvensjúkdómalækna.

• Skoða hvort lagaleg mörk eða aðrarhindranir torveldi fyrirbyggjandimeðferð og rétta meðhöndlun áblæðingu eftir barnsburð.

• Taka virka meðferð á þriðja stigifæðingar inn í klínískar leiðbeining-ar og verklagsreglur, eins og við á.

• Bæta virkri meðferð á þriðja stigifæðingar inn í námsefni fyrir alltfagfólk sem kemur að fæðingum.

• Samstarfi við lyfjaeftirlit, löggjafaog aðra stefnumótandi aðila til aðtryggja að fullnægjandi birgðir afsamdráttarörvandi lyfjum ogsprautubúnaði séu til staðar.

Meðferð þriðja stigs fæðing-ar til að varna blæðingu eft-ir burð:Hvernig nota skal samdráttarörv-andi lyf• Innan mínútu eftir fæðingu barns,

ætti að þreifa kviðinn til að útilokafleiri börn og gefa síðan oxýtósín, 10einingar, í vöðva. Oxýtósín er æski-legra en önnur samdráttarörvandi lyfaf því það er virkt 2-3 mínútum eftirgjöf, hefur lágmarks aukaverkanir ogmá gefa öllum konum.

• Ef oxýtósín er ekki til staðar, er hægtað nota önnur samdráttarörvandi lyfeins og: ergómetrín 0,2 mg í vöðva,blöndu oxýtósíns og ergómetríns(Syntometrine®) (1 lykja/ampúlla) ívöðva eða mísóprostól (Cytotec®)400-600 míkróg gefið um munn.Aðeins ætti að gefa mísóprostól ummunn ef aðstæður eru þannig að ör-ugg gjöf og/eða viðunandi geymslu-aðstæður fyrir oxýtósín eða ergó-metrín í sprautuformi eru ekki tilstaðar.

• Samdráttarörvandi lyf þarf að geymavið réttar aðstæður: • Ergómetrín: við 2-8°C, fjarri ljósi

og má ekki frjósa. • Mísóprostól: við herbergishita, í

lokuðum umbúðum.


Sameiginleg yfirlýsing Alþjóðasamtaka ljósmæðra (ICM) og Alþjóðasamtaka kvensjúkdóma- og fæðingarlækna (FIGO) 2003.

Meðferð þriðja stigsfæðingar til að koma í veg fyrir

blæðingu eftir burð



• Oxýtósín: við 15-30°C, má ekkifrjósa.

• Veita skal ráðgjöf um aukaverkanirþessara lyfja.

Varúð! Ekki á að gefa konum meðmeðgöngueitrun, fæðingarkrampaeða háan blóðþrýsting ergometríneða Syntometrine® (inniheldur ergó-metrín).

Hvernig á að beita stjórn-uðu naflastrengstogi? • Klemmið naflastrenginn nálægt

spöng (þegar æðasláttur stöðvast ínaflastreng heilbrigðs nýbura) oghaldið í hann með annarri hendi.

• Setjið hina hendina rétt ofan við líf-bein konunnar og haldið leginu stöð-ugu með því að beita mótþrýstingiupp á við meðan togað er í nafla-strenginn.

• Haldið vægri spennu á naflastrengn-um og bíðið eftir sterkum samdrættií leginu (eftir 2-3 mínútur).

• Þegar sterkur samdráttur finnst þarfað hvetja móðurina til að rembast ogtoga mjög gætilega í naflastrenginn,niður á við svo fylgjan fæðist. Hald-ið áfram að beita mótþrýstingi á leg-ið.

• Ef fylgjan kemur ekki niður á meðaná 30-40 sekúndna stjórnuðu nafla-

strengstogi stendur, á ekki að haldaáfram að toga í naflastrenginn held-ur: • Haldið mjúklega í naflastrenginn

og bíðið þar til legið dregst velsaman aftur.

• Endurtakið stjórnað naflastrengs-tog með mótþrýstingi í næstasamdrætti.

Notið aldrei naflastrengstogán þess að beita mótþrýst-ingi fyrir ofan lífbeinið á velsamandregið leg (toga ogýta) • Þegar fylgjan fæðist, haldið um

fylgjuna með báðum höndum ogsnúið henni varlega þar til snýst uppá belgina. Togið varlega til að ljúkafæðingu fylgjunnar.

• Ef belgirnir rifna, skoðið efri hlutalegganganna og leghálsinn varlegameð dauðhreinsuðum/sótthreinsuð-um hönskum og notið túffutangir tilað fjarlægja alla belghluta sem næstí.

• Skoðið fylgjuna vandlega til að veraviss um að ekkert af henni vanti. Efhluta yfirborðsins vantar eða á hennieru rifnir belgir með æðum, geriðráð fyrir að fylgjuleifar hafi orðiðeftir og grípið til viðeigandi ráðstaf-ana til að staðfesta að leghol sé tómt.

Hvernig beita á legnuddi • Nuddið samstundis legbotninn þar

til legið er samandregið. • Þreifið til að finna hvort samdráttur

sé í legi á 15 mínútna fresti og end-urtakið legnudd eftir þörfum fyrstu 2klukkustundirnar eftir fæðingu.

• Gangið úr skugga um að legið verðiekki slakt (mjúkt) eftir að nuddinu erhætt.

Við allar ofangreindar aðgerðirþarf að útskýra aðferðir og aðgerð-irnar fyrir konunni og viðstöddumstuðningsaðila/fjölskyldumeðlimumhennar, svo og veita henni hvatninguog stuðning.

Heimildir1. WHO, UNFPA, UNICEF, World Bank.

Managing Complications in Pregnancy andChildbirth. WHO/RHR/00.7, 2000.

2. Elbourne DR, Prendiville WJ, Carroli G,Wood J, McDonald S. Prophylactic use ofoxytocin in the third stage of labour. In:Cochrane Library, Issue 3, 2003. Oxford.Update Software.

3. Prendiville WJ, Elbourne D, McDonald S.Active vs. expectant management in thethird stage of labour. In: Cochrane Library,Issue 3, 2003. Oxford. Update Software.

4. Joy SD, Sanchez-Ramos L, Kaunitz AM.Misoprostol use during the third stage oflabor. Int J Gynecol Obstet 2003;82:143-152.

Rafmagnsveitur ríkisins, Rauðarárstíg 10, Reykjavík

Heilbrigðisstofnunin Ísafjarðarbæ, Torfnesi, Ísafjörður

Heilbrigðisstofnunin Hvammstanga, Spítalastíg 1, Hvammstangi

Heilbrigðisstofnunin Blönduósi, Flúðabakka 2, Blönduós

Heilbrigðisstofnunin Siglufirði, Hvanneyrarbraut 37-39, Siglufjörður

Fjórðungssjúkrahúsið á Akureyri, Eyrarlandsvegi,Akureyri

Heilsugæslustöðin á Akureyri, Hafnarstræti 99,Akureyri

Óskum öllum ljósmæðrum og fjölskyldum þeirra gleðilegs sumars


M E R K I R Á F A N G A R Í L J Ó S M Æ Ð R A S T É T T I N N I

Heiti lokaverkefnis: Nafn: Leiðbeinandi:

Þróun samfelldrar ljósmæðraþjónustuá Reykjavíkursvæðinu -áhersla til Árdís Ólafsdóttir og breytinga í framtíðinni? Hermína Stefánsdóttir Sigríður Sía Jónsdóttir

Meðgöngueitrun: greining, afleiðingar og forvarnir Edda Guðrún Kristinsdóttir Sigfríður Inga Karlsdóttir

Sjúkleg ógleði og uppköst á meðgöngu: María Egilsdóttir Sigfríður Inga KarlsdóttirSjúkdómur eða hugarástand?

Notagildi/árangur foreldrafræðslunámskeiða: Jónína S. Jónasóttir Helga Gottfreðsdóttirkönnun á sjónarhorni foreldra

„Nýtt vopn“ reynsla ljósmæðra af nálastungumeðferð í starfi Hafdís Hanna Birgisdóttir Ólöf Ásta Ólafsdóttir

Axlaklemma: Fræðileg samantekt, upplifun og reynsla ljósmæðra María Bergþórsdóttir Sigfríður Inga Karlsdóttir

Tvíburafæðing, eðlileg áhættufæðing? Ósk Geirsdóttir Ingibjörg Eiríksdóttir

Fæðingarótti Sara Björk Hauksdóttir Helga Gottfreðsdóttir

Frumbyrjur 35 ára og eldri Ester Ósk Ármannsdóttir Árdís Ólafsdóttir

Yfirseta. Sérstaða ljósmóður í umönnun kvenna í fæðingu Steinunn Blöndal Ólöf Ásta Ólafsdóttir

Lengt annað stig fæðingar Guðrún Fema Ágústsdóttir Árdís Ólafsdóttir

Lokaverkefni til embættisprófs ljósmóðurfræðiVormisseri 2005


Frá útskrift ljósmæðra

Steinunn Blöndal.

Sara Björk Hauksdóttir.

Ester Ósk Ármannsdóttir.

Hafdís Hanna Birgisdóttir.

Ósk Geirsdóttir.

Mynd bls. 42:Aftari röð frá vinstri: Hermína Stefáns-dóttir, Ester Ósk Ármannsdóttir, Jónína S.Jónasdóttir, Hafdís Hanna Birgisdóttir, ÓskGeirsdóttir og María Bergþórsdóttir.Fremri röð frá vinstri: Guðrún FemaÁgústsdóttir, Steinunn Blöndal, Edda Guð-rún Kristinsdóttir, María Egilsdóttir ogSara Björk Hauksdóttir.


A F V E T T V A N G I F É L A G S M Á L A

Skýrsla stjórnarLjósmæðrafélags Íslands

Aðalfundur Ljósmæðrafélags Íslandsárið 2004 var haldinn á Grand Hótel íReykjavík, við Sigtún, 21. apríl á 85.afmælisári félagsins,.

Formaður hafði hugsað sér að gangaúr stjórn að þessu sinni en þar sem ekkibarst framboð um annan formann varundirrituð kjörin til að starfa áfram. Áþessum fundi var kjörin ein ný ljós-móðir í stjórnina, en það var Lilja Jóns-dóttir ljósmóðir á Akranesi sem tóksæti varagjaldkera. Að öðru leyti varstjórn óbreytt frá síðasta aðalfundi.

Tillaga um frestun aðalfundar varsamþykkt og var framhaldsaðalfundurhaldinn í sal Kvenfélags Kópavogs aðHamraborg 10, þann 9. október 2004.

Á framhaldsaðalfundinum voruteknar fyrir lagabreytingar sem frestaðvar að afgreiða á aðalfundinum 21. apr-íl 2004. Þá var Kristbjörg Magnúsdótt-ir ljósmóðir kjörinn formaður kjara-nefndar til tveggja ára.

Haldið var samsæti í framhaldi afaðalfundi í tilefni 85 ára afmælis Ljós-mæðrafélagsins og færði KristbjörgMagnúsdóttir félaginu að gjöf bréf semSigríður Sæland ljósmóðir skrifaði fjöl-skyldu sinni á meðan hún var við fram-haldsnám í Kaupmannahöfn. Góð mæt-ing var að þessu sinni og gerðu ljós-mæður sér glaðan dag fram eftir kvöldi.

Kjarafélagar í dag eru 178 og fagfé-lagar 126. Nokkrar ljósmæður fluttu sigúr LMFÍ yfir í FÍH en það voru fleirisem gengu til liðs við okkur svo súhreyfing sem hefur verið á ljósmæðrumí kringum kjarasamningana hefur veriðokkur í hag þar sem 4 ljósmæður fórufrá okkur en 8 komu til okkar en 4 fóruá lífeyri.

Stjórn hélt 9 stjórnarfundi á síðastastarfsári þar af 2 sameiginlega meðkjaranefnd.

Nálastungunámsskeiðin eru enn jafnvinsæl og verður í haust haldið 8. nám-skeiðið á vegum félagsins. Einnfræðslufundur hefur verið haldinn frá

síðasta aðalfundi en það var málþing ísamvinnu við Félag íslenskra fæðinga-og kvensjúkdómalækna um málssóknirá hendur heilbrigðisstarfsmönnum,haldið á Hótel Sögu 8. apríl s.l. Viðþökkum fræðslunefnd fyrir kraftmikiðstarf í vetur og undanfarna vetur.

Eins og eflaust allir muna var á veg-um félagsins haldin Norræn ljósmæðra-ráðstefna í maí s.l. á Nordica Hotel - enþar komu saman á fimmta hundraðljósmæðra og var mál manna að þettahafi verið vel heppnuð og góð ráðstefnaí alla staði. Ennfremur var haldið sam-sæti með kvöldverði og ýmsumskemmtiatriðum í tilefni 85 ára afmæl-isins og bárust félaginu góðar gjafirm.a. frá norrænu samtökunum. A.m.k.vorum við ánægðar sem að undirbún-ingi stóðum og er ráðstefnunefnd sér-staklega þakkað það frábæra starf semhún vann við að gera hana að veruleika.

Á starfsárinu var gengið frá samn-ingi við TR vegna heimaþjónustu ísængurlegu og heimafæðinga. Lítils-háttar hækkun fékkst á taxtanum enengar stórvægilegar breytingar. Meðsamningnum var gerð bókun vegnaheimafæðinga og skyldi LMFÍ leggjafram kostnaðargreiningu á heimafæð-ingunum fyrir 1. júlí. Félagið lagði ínokkurn kostnað og vinnu vegna þessaog má kannski segja að við getum ver-ið nokkuð ánægðar þar sem fram náðisttæplega 30 % hækkun á taxta fyrirheimafæðingu. Þessi samningur er lausum næstu áramót og er því nokkurvinna framundan ef á að ná einhverrihækkun að þessu sinni.

Í skýrslu stjórnar á síðasta aðalfundivar þess getið að ekki hefði gengið aðfinna hentugt húsnæði fyrir BHM ogaðildarfélög þess. Nú er húsnæðiðfundið og LMFÍ er búið að greiðafyrstu greiðslu til kaupa á því húsnæðiog er þar með orðið aðili að BHM hús-inu ásamt öðrum innan þeirra samtaka.Húsnæðið er að Borgartúni 6, á 2. hæð

og er áætlaður flutningur eftir miðjanjanúar á næsta ári.

Svo sem sjá má á reikningum félags-ins er fjárhagsstaða þess með betra mótiog jafnvel þó ekki sé talinn með sá á-góði sem varð af norrænu ráðstefnunnisíðasta vor. Einkum munar um leiðrétt-ingu þá sem gerð var á framlagi okkartil BHM á síðasta ári og eigum við innihjá þeim nokkurn pening frá árinu2003. En því verða gerð betri skil þeg-ar farið verður yfir reikninga félagsins.

Hér á eftir verður kosið í stjórn ognefndir félagsins eins og venja er. Þaðmá kannski segja að nú séu viss kyn-slóðaskipti í stjórninni og nefndunumlíka þó að þar séu líka fyrirtaks ljós-mæður úr lávarðadeildinni. Ég væntimikils af þessum nýju „vöndum“. Þaðhefur sýnt sig bæði í starfi fræðslu-nefndar, ritnefndar og kjaranefndar semeinkum hafa verið mannaðar með ljós-mæðrum úr yngri árgöngum að viðþurfum í engu að kvíða framtíðinnimeð þessar skeleggu ljósmæður viðstjórnvölinn. Og er ég ekki að vanþakkastörf annara þó ég segi þetta.

Ég vil að lokum þakka þeim ljós-mæðrum sem hafa starfað með mér ístjórn undanfarin ár og einnig öllumþeim sem hafa starfað í nefndum fé-lagsins að hinum ýmsu málum er varðaviðgang og vöxt okkar ágæta félags. Égkveð þennan þátt í mínu lífi og veit aðfélagið verður í góðum höndum í fram-tíðinni og ég veit líka að það á eftir aðvaxa og dafna – því ég treysti því aðljósmæður sem þegar eru gengnar tilliðs við félagið verði duglegar að sann-færa komandi kynslóðir um að Ljós-mæðrafélagið sé félagið þeirra.

Ólafía M. Guðmundsdóttirformaður Ljósmæðrafélags Íslands.


Stjórn:Formaður:Guðlaug Einarsdóttir [email protected]

Varaform:Unnur B. Friðriksdó[email protected]

Ritari:Sigríður Þórhallsdó[email protected]

Gjaldkeri:Guðrún Guðmundsdóttir /663 7146

[email protected]

Vararitari:Helga Harðardóttir /694 3518 [email protected]

Varagjaldkeri: Lilja Jónsdóttir554 6053 / 897 [email protected]

Meðstjórnandi:Kristbjörg Magnúsdóttir 554 7445 / 694 [email protected]

Ritnefnd:RitstjóriValgerður Lísa Sigurðardóttir 564 1805 / 695 [email protected]ún Svava Jónsdóttir 564 4090 / 543 [email protected]Ólöf Ásta Ólafsdóttir 564 3881 / 863 [email protected] Sigríður Vernharðsdóttir 554 2140 / 861 [email protected] Helga Gottfreðsdóttir 552 2968 / 663 [email protected]

Kjaranefnd:Formaður:Kristbjörg Magnúsdóttir 554 7445 / 694 [email protected] Anna Sigríður Vernharðsdóttir 554 2140 / 861 [email protected] Zophaníasdóttir / 896 1406 [email protected] Reynisdóttir / 8245218

[email protected] Formaður LMFÍ

Orlofsnefnd:Elín Hjartardóttir557 6720 / 824 5212 Jóhanna Hauksdóttir588 5272 / 824 5241

Fræðslu- og endurmenntunarnefnd:Formaður: ? Guðrún S. Ólafsdóttir/ 847 2543 Helga Bjarnadóttir/ 899 0627Kristín Svala Jónsdóttir 586 2134 /[email protected]örk Steindórsdóttir

Fulltrúar á NJF:Fulltrúi úr stjórn Varafulltrúi:Hildur Kristjánsdó[email protected]

Fulltrúi á ICM:Fulltrúi sem stjórn tilnefnir

Siðanefnd:FormaðurGróa Margrét Jónsdóttir587-9240 / 864 9240

Ingibjörg Eiríksdóttir587-8610Helga Harðardóttir / 694 3518

Sjóðanefnd:Formaður LMFÍ Gjaldkeri LMFÍ Kristín J. Sigurðardóttir 565-8503Margrét Bjarnadóttir 557-4706 / 692 [email protected]Ólöf Ásta Ólafsdóttir564-3881 / 863 [email protected]

Kjörnefnd:Formaður:Birna Gerður Jónsdóttir Guðríður Ingvarsdóttir 471-1592 / 661 9260Inga Elíasdóttir554-3703

Fulltrúar á BHM fundum:Formaður LMFÍ Formaður kjaranefndar Svanborg Egilsdóttir 482 1348 / 861 [email protected] Til vara: Birgitta Pálsdóttir 453 5813 / [email protected]

Ljósmæðraráð:Vilborg Ingólfsdóttir tilnefnd af HTR [email protected] Kristjánsdóttir tilnefnd af LMFÍ[email protected] Helga Gottfreðsdóttir tilnefnd af HÍ[email protected]

Stjórn og nefndir Ljósmæðra-félags Íslands 2005 -2006


Þann 8. apríl síðastliðinn hélt fræðslu-nefnd Ljósmæðrafélagsins, í samvinnuvið Félag íslenskra fæðinga- og kven-sjúkdómalækna, málþing um máls-sóknir gegn heilbrigðisstarfsfólki.„Breytt vinnuumhverfi“ var heiti mál-þingsins sem vísar til þess breyttavinnuumhverfis sem við þurfum aðvinna við í dag þar sem hvert óhapp eðamistök í vinnu getur leitt til þess aðheilbrigðisstarfsfólk verði kært og jafn-vel þannig að það sé gert fyrir allra aug-um, á forsíðum dagblaða.

Að lenda í aðstæðum sem leiða afsér kærumál getur á margan hátt veriðmjög erfitt fyrir þann sem í því lendir.Það er því að mörgu að huga í erfiðumaðstæðum og þetta breytta vinnuum-hverfi getur hreinlega valdið því að fólkhrekist úr þessum störfum eða velji síð-ur að mennta sig til þeirra. Markmiðiðmeð málþinginu var að varpa ljósi áþað hvernig við getum komist hjá þvíað lenda í aðstæðum sem leiða af sérkærumál og svo hvernig hægt sé aðbregðast við því ef heilbrigðisstarfsfólklendir í slíku. Leitast var við að hafaefni fyrirlestra sem fjölbreyttasta og fásjónarmið sem flestra.

Fyrst tók til máls Ingibjörg Georgs-dóttir, barnalæknir sem starfar bæði hjá

Tryggingastofnun ríkisins og Land-læknisembættinu. Hún fjallaði umsjúklingaöryggi, læknamistök og sjúkl-ingatryggingar. Sjúklingatryggingin erfrá því 2001 og er ætlað til að aukabótarétt sjúklinga. Til þess að sækja umþessa tryggingu þarf ekki að sýna framá að einhver hafi gert eitthvað sak-næmt. Sjúklingatryggingunni er ætlaðað bæta tjón vegna meðferðar. Húnveitir rétt til bóta fyrir líkamlegt eðageðrænt tjón sem verður í tengslum viðsjúkdómsmeðferð eða rannsóknir. Semdæmi má nefna ef tjónið má rekja tilþess að ekki var staðið rétt að meðferðeða tjón sem hlýst af bilun tækja eðaáhalda. Einnig ef tjón er af völdumfylgikvilla miðað við upphaflegt mein.Ingibjörg lagði mikla áherslu á að heil-brigðisstarfsfólk benti skjólstæðingumsínum á sjúklingatryggingar og hvettiþá sem þyrftu, til þess að notfæra sérþessar tryggingar. Það kom fram í málihennar að sjúklingatryggingar gætumögulega dregið úr lögsóknum ogsjúklingar geta sótt sinn rétt án þess aðþað hafi átt sér stað mistök frá hendiheilbrigðisstarfsmanns. Það gæti svomögulega dregið úr lögsóknum á hend-ur heilbrigðisstarfsfólki. Góð og ýtarleggrein hefur birst í Læknablaðinu (9. tbl.

89. árg. 2003) og er ljósmæðrum semekki komust á þingið bent á að kynnasér efni hennar.

Gísli Tryggvason, hdl. og fram-kvæmdastjóri Bandalags háskólamannafjallaði um réttarstöðu og æruverndheilbrigðisstarfsmanna í réttargæsluvegna málssókna notenda. Hann veltiþví meðal annars upp hvort ljósmæðurhefðu sérstöðu miðað við lækna þarsem læknar komi oft að sem álitsgjafar,meðdómendur eða sérfræðivitni ídómsmálum en ljósmæður hafi ekkienn slíka stöðu. Einnig er staða lækna íheilbrigðiskerfinu sterkari en ljós-mæðra, þeir hafi til að mynda land-lækni og læknaráð sem kannski ættie.t.v. fremur að vera skipað fleiri sér-fræðingum heilbrigðisvísindanna einsog t.d. ljósmæðrum.

Jón Hilmar Alfreðsson, fæðinga- ogkvensjúkómalæknir og yfirlæknir ákvennadeild LSH kaus að kalla sínaframsögu „Hvers vegna við?“ JónHilmar taldi að það gæti jafnvel veriðokkur sjálfum að kenna hvernig komiðværi og færði rök fyrir því þannig aðheilbrigðisstarfsfólk væri búið að setjasjálft sig á of háan stall hvað varðarþekkingu og getu. Við ættum fullkomintæki og með þeim væru okkur allir veg-

Málþing um málssóknir gegn heilbrigðisstarfsfólki

Breytt vinnuumhverfi?

R Á Ð S T E F N U R , N Á M S K E I Ð O G F U N D I R


ir færir og tók sem dæmi sónartæki ogfóstursíritann. En raunin væri önnurþegar til kastanna kæmi, við erummannleg eins og aðrir og tækin geraengin kraftaverk og eru skeikul eins ogvið.

„Er sannleikurinn sagna bestur?“spurði Kristján Kristjánsson, sjónvarps-maður. Hann velti upp hvað væri frétt-næmt og hvað ekki. Hvers vegna þaðværi réttlætanlegt að fjalla um svo við-kvæm mál eins og kærumál heilbrigðis-starfsfólks. Hann taldi það vera réttlæt-anlegt því það væri það sem almenn-ingur vildi heyra og lesa um og þettalyti bara markaðslögmálum eins ogannað. Hann velti því fyrir sér af hverjulæknamistök væru fréttnæm og taldiþað vera vegna þess að þau eru afdrifa-rík og óafturkræf og valda miklu tjóni.Áhugi fjölmiðla á mistökum hefur auk-ist og það má rekja til almennra breyt-inga í samfélaginu. Hann taldi að veriðværi að færa umræðuna frá því ósýni-lega (stofnunin) til hins sýnilega (ein-staklinga). Hann nefndi einnig að þarsem heilbrigðisstarfsfólk væri bundiðþagnarskyldu heyrðist oft bara önnurhlið málsins og varpaði fram þeirrispurningu hvort heilbrigðisstarfsfólkværi enn bundið þagnarskyldu þegarhinir málsaðilarnir væru búnir að segjafrá málsatvikum.

Birgir Ásgeirsson, sjúkrahúspresturá LSH fjallaði um hugsjón og ófull-komleika. Hann taldi að hver heilbrigð-isstarfsmaður hefði löngun til þess aðláta gott af sér leiða. Í störfum heil-brigðisstarfsfólks sameinast hugsjón ogfagmennska.

Síðust á mælendaskrá var ElínborgBárðardóttir, formaður Félags íslenskraheimilislækna. Hún kynnti stuðnings-hóp Félags íslenskra heimilislækna semstofnaður var 2004, þar sem stuðning-urinn felst í að fara yfir mál, vera til

staðar og leiðbeina í mannlegum sam-skiptum. Þróun á vinnu í kringumþennan hóp er ekki langt á veg kominog enn í vinnslu og sagði hún að ennhefði hann lítið fengist við að aðstoðalækna sem lent hafa í kærumálum.Heldur meira verið aðstoð við læknasem eru í persónulegum erfiðleikum.Þessi hugmynd ætti að geta verið okkurfyrirmynd í stofnun álíka hópa meðalannara heilbrigðisstétta eins og tildæmis Ljósmæðrafélagsins.

Mikið var reynt að fá lækni eða ljós-móður sem lent hafa í kærumálum tilað segja sína reynslusögu á málþinginuog var því ekki við komið enda um við-kvæm mál að ræða. En að endingufengum við lækni til að skrifa niðursína reynslusögu sem síðan var lesinupp á málþinginu. Reynslusaga þessivar mjög opinská og einlæg og einkaráhrifamikil í lestri Lovísu Árnadóttursem fengin var til þess að flytja söguna.

Að lokum voru pallborðsumræðursem reyndar urðu ekki eins langar og á-ætlað var það sem málþingið hafðidregist aðeins á langinn og því varð aðstytta þá umræðu. Í pallborðinu sátu:Sigurður Guðmundsson, landlæknir,Ingileif Malmberg, sjúkrahúsprestur áLSH, Margrét I. Hallgrímsson, sviðs-stjóri/yfirljósmóðir LSH, Birgir Ás-geirsson, sjúkrahúsprestur á LSH,Gunnar Ármannsson, lögfræðingurLæknafélags Íslands, Hildur Kristjáns-dóttir, ljósmóðir og Jón Hilmar Alfreðs-son, fæðinga- og kvensjúkdómalæknirog yfirlæknir á kvennadeild LSH. Ým-islegt markvert kom fram í máli fólks ípallborðinu. Meðal annars var talað umhvað við gætum sjálf gert til að draga úrmistökum, hvernig við gætum verndaðskjólstæðinga okkar og okkur sjálf.

Þar kom fram mikilvægi hreinskil-innar umræðu og fræðsla í samskiptumvið skjólstæðing. Einnig kom fram

mikilvægi þess að við heilbrigðisstarfs-fólk reynum ekki að verja okkur, það erað segja, við megum ekki vinna þessimál sem „shame, blame, and punishinggame“ heldur frekar horfa til fag-mennsku. Í því sambandi er átt við aðgeta talað við fólk. Sýnt því samúð ogtillitssemi. Einnig kom fram að kvart-anir koma ekki eingöngu vegna líkam-legs skaða. Heldur beinast kvartanirlíka að skorti á fagmennsku (sam-skiptaörðugleikar, trúnaður brotinn, vit-leysur færðar í sjúkraskrá). Rætt var umvið hverju má búast í meðferð og hversé áhættan. Einnig kom fram að ef viðlendum í því að gera mistök þá séstuðningur frá samstarfsfólki og yfir-mönnum mikilvægur. Þá mætti hugsasér einhvers konar stuðningshóp á veg-um fagfélaga og/eða vinnustaða

Málþingið tókst í alla staði mjög velog vonast er til að það verði til þess aðvekja heilbrigðisstarfsfólk sem og fag-félög til vitundar um það hversu mikil-vægt það er að hafa ákveðin úrræði fyr-ir heilbrigðisstarfsfólk eins og þegarmistök hafa átt sér stað. Mikilvægi þessað þeir hafi styrk og stuðning í því ferli.

Von fræðslunefndar ljósmæðrafé-lagsins er sú að eftir þetta málþingverði stofnuð nefnd eða hópur innanljósmæðrafélagsins sem kynni sér þessimál og hægt verði að leita til ef félags-maður lendir í slíkum aðstæðum. Þessinefnd ætti fyrst og fremst að kynna sérhvað er brýnast að gera í aðstæðunumhverju sinni og veita nokkurs konar„fyrstu hjálp“. Hlutverk nefndarinnargæti í aðalatriðum verið að beina ein-staklingnum og málinu í réttan farveg.

Fyrir hönd fræðslunefndar Ljós-mæðrafélags Íslands,

Sigrún Kristjánsdóttir, formaðurfræðslunefndar.


hún við heimilishjálp næstu tíu ár. Ásumrin starfaði hún á Löngumýri íSkagafirði en þar var þá rekinn sumar-orlofsstaður aldraðra á vegum Þjóð-kirkjunnar. Þar sinnti hún gamla fólk-inu sem margt var yngra en hún sjálf.Þannig var lífshlaup Maríu ljósu aðsinna fólki í gegnum lífið. Ljósmæð-urnar á Mauritius í Indlandshafi segjalíka ljósmóðurstarfið vera um lífiðsjálft frá því að við fæðumst og þar tilvið förum í gröfina. Séra Þórir sem varprestur á Sauðárkróki samtíða Maríusagði í minningargrein í Morgunblað-inu, að María hefði verið miklu meiraen ljósmóðir í bænum. Hún hefði talaðfyrir heilsusamlegum lífsháttum (bak-aði t.d. trefjaríkt Maríubrauð sem kall-að var svo á mínu heimili) og hefði húnoft á tíðum verið í hlutverki félagsmála-fulltrúa, því hún þekkti heimilin vel ogvissi hvar voru erfiðleikar og gerði sitttil að finna lausnir. Séra Þórir lýsti

María Karólína Magnúsdóttir ljós-móðir fæddist á Njálsstöðum í Vind-hælishreppi 22. nóvember 1909. ÞegarMaría lést á hjúkrunarheimilinu Sól-vangi í Hafnarfirði 10. febrúar síðast-liðinn var hún komin vel á tíunda ára-tuginn.

María stundaði nám í unglingaskól-anum á Hólum í Hjaltadal árið 1930 ogá Blönduósi 1933-1934. Hún lauk ljós-mæðranámi frá Ljósmæðraskóla Ís-lands 26. janúar 1931. Hún var ljós-móðir í Engihlíðarumdæmi 1931-1936,í Bólstaðarhlíðarumdæmi 1933-1935, íSauðárkróks- og Skarðshreppsumdæmiog á Sjúkrahúsi Skagfirðinga á Sauðár-króki 1936-1979. Hún vann einnig viðmæðra- og ungbarnaeftirlit á Sauðár-króki. Árið 1939 fór hún í sex mánaðanáms- og starfsdvöl til Danmerkur tilað kynna sér meðferð ungbarna.

Þegar María lauk störfum í Skaga-

firði árið 1979, eftir 48 ár í ljósmóður-starfi, flutti hún til Hafnarfjarðar m.a.til þess að vera nálægt dóttur sinniPálínu og hennar fjölskyldu. Þá starfaði

Blessuð sé minningMaríu ljósu

Systkinin Karl og Ólöf Ásta horfa á nýfædda tvíburana.

María ljósa.

Maríu ljósu á þann hátt að hún hefðiverið „ sterkur persónuleiki, bráðgreindog frábær að dugnaði...“

Fyrir nær hálfri öld hitti ég Maríuljósu fyrst. Það var þegar ég flutti tilSauðárkróks árið 1960 með fjölskylduminni frá Svíþjóð. Ég var að verðafimm ára og ég átti einn bróður á öðruári. María tók á móti tvíburasystkinummínum, sem bæði voru 14 marka, fljót-lega eftir komu okkar á staðinn.

María bar virðingu fyrir börnum ogvildi að fólk ætti þau sem flest. Maríapassaði okkur systkinin þegar mammaog pabbi fóru á ball. Við hlökkuðumalltaf til, því þá var svo gaman hjá okk-ur Kalla og tvíburunum. Hún spilaðivið okkur og byggði með okkur hús ogháa turna úr spilunum, leyfði okkur aðgreiða og flétta hennar síða hár. Og húnsagði okkur sögur og kenndi margt.Sagnabrunnurinn var oft garðurinnhennar á Suðurgötunni, þar sem þrestirverptu, fóru í berin og áttu í baráttu viðketti. Sögur hennar voru gjarnan umdýr. Ég man eftir sögu af grárri fallegrikisu sem gaut mörgum kettlingum ogfrásögnin var um hvernig þeir færu all-ir á spena og hvernig kisa þvæði þeimöllum.

María gat verið hvatvís, hún hafðiskoðanir og lét þær í ljósi. Hún kenndimér margt sem barni, t.d. það að manniætti ekki að vera sama um hvað maðurvildi, maður ætti að segja frá því.Þannig svaraði hún mér og Lollu vin-konu minni þegar við vorum í heim-sókn hjá henni og gátum ekki svaraðeinfaldri spurningu um hvort við vild-um djús eða mjólk; okkur var sama.Þetta atvik stendur ljóslifandi í minn-ingunni og kemur upp aftur og aftur,kannski þegar mér finnst ég ekki hafakomið vilja mínum á framfæri. Þannigmiðlaði María líka af reynslu sinni umljósmóðurstarfið löngu síðar, þegar égleysti hana af í nokkrar vikur á Krókn-um.

Í minningunni er María sterk kona.Yfir henni er birta og í vinnunni barhún hvítan faldinn og þannig sé ég hanafyrir mér. Hún kom oft við heima, fyrsttil að vigta og seinna fékk hún barnaföttil að gefa annarri móður sem á þurftiað halda. Það var alltaf gaman að hlustaá hvað þær mamma voru að tala um ogég held að ég hafi aldrei vikið frá þeimtil að fara út að leika.

Ég var svo heppin að eiga kindur hjáÁrna og Rannveigu Hansen sem vorumeð fjárbúskap rétt við sjúkrahúsið áSauðárkróki, þar sem ég átti heima.

Stundum kölluðu þau á Maríu til aðhjálpa við sauðburðinn. Þessir vinirmínir hafa einnig hafa kvatt þennanheim fyrir meira en áratug. Blessuð séminning þeirra. Árni var nákvæmlega50 árum eldri en ég og hefði orðið 100ára 19. desember á þessu ári og töluð-um við oft um þessi tímamót í lífi okk-ar.

Auðvitað var ég af lífi og sál í sauð-burðinum á vorin, sat yfir og hljóp svoog hringdi og lét vita þegar einhver varað bera og stundum hjálpaði ég til, afþví ég var með svo litla hendi, ef vit-laust bar að. Var svo með í heyskap ásumrin. Eitt sumarið kallaði María ljósaí mig þar sem ég var á leið heim, beintúr heyskapnum. Erindið var að kynnamig fyrir dótturdóttur sinni sem var ný-fædd. Hún stóð í dyrunum á sjúkrahús-inu og færði mér barnið í hendur. Einsog gefur að skilja hafði þetta mikil áhrifá mig níu ára stelpuna. Ég man þessastund eins og hún hefði gerst í gær,gleðin að vera með þeim þarna í sumar-birtunni, lyktin, kyrrðin – allt er þettasveipað hugarljóma.

Það er erfitt að segja hvað veldurstarfsvali, en líklega hafði María áhrif ámitt val, kannski var þarna ómeðvitað,

komin í barnsvitundina hugsunin um aðvilja verða ljósmóðir.

Það er óhætt að segja að María ljósahafi sett svip á bæinn Sauðárkrók, þarsem hún gekk um allt í hvaða veðri semvar. Og eins og þessi sama dótturdóttirsem nú er hjúkrunarfræðingur sagði íminningargrein í Morgunblaðinu, þáeinkenndist lífið á heimili hennar áSuðurgötu 9 af ... „ljósmóðurstarfiömmu, mikið var um gestagang ogamma oft kölluð út í vitjanir og fæðing-ar á öllum tímum sólarhringsins. Ekkivar leitað til ömmu aðeins sem ljós-móður heldur einnig sem hjálparhellu ínauðum margra og brást hún alltafskjótt og vel við og leysti hvers mannsvandræði eftir bestu getu“.

Með Maríu fór ein af okkar merk-ustu ljósmæðrum sem á fyrri hluta síð-ustu aldar unnu við allt aðrar aðstæðuren þekkjast í dag. Vitneskja þeirra ogreynsla geymast í minningum kynslóð-anna. Þar býr arfur okkar ljósmæðrasem við byggjum störf okkar á. Guðblessi minningu þeirra allra.

Ólöf Ásta Ólafsdóttirlektor í ljósmóðurfræðiog forstöðumaður náms

í ljósmóðurfræði.


María með ljósubörnin Svein og Guðríði á fermingardaginn.


Ég hef stundum velt því fyrir mérhvort það sé eitthvað dulið skátaheitií ljósmæðraheitinu okkar, því ljós-mæðrastarfið verður ávanabindandihjá öllum þeim ljósmæðrum sem éghef kynnst í gegnum tíðina.

Á minni alls ekki svo löngu ljós-mæðraævi hef ég verið þeirrar gæfuaðnjótandi að vinna á mjög svo ólík-um stöðum. Á fæðingadeild LSH, áfæðingadeild HeilbrigðisstofnunarSuðurnesja og á fæðingadeild áWomens and Childrens Hospital ofEast Yorkshire.

Ég var nú aðeins með þessar rúm-lega 40 fæðingar sem þarf til aðverða ljósmóðir þegar ég réð mig áþennan glænýja spítala í Bretlandi.Get nánast bókað það að hjartsláttur-inn var yfir hættumörkum þegarfyrsti vinnudagurinn rann upp og égmætti í nýpressuðum kjólnum meðlíka þessu fínu púffermar, í svörtumhnésokkum og svörtum skóm (hefðisómað mér vel í sápuóperu frá ní-unda áratugnum). Þarna var ég semsé mætt á fæðingadeildina og kaldursvitinn spratt fram á ennið þegar égleit á töfluna á veggnum...Hmm já já,15 fæðingarstofur allar fullar, vökn-un með sex nýskornum keisurum...jáog fyrir utan allt sem stóð þarna fyr-ir aftan hvert nafn. Tólf ljósmæðurmorgunvaktarinnar og ég stóðum oghlustuðum á yfirljósmóðurina semþuldi upp þvílíka romsu af einhverjusem ég skyldi bara alls ekki...varþetta örugglega enska...var ÉG ör-ugglega ljósmóðir...og hún hélt á-fram að þylja upp: Yes, G4P3, ARMat 10:00, PPH 1000ml, her BP wasbla bla bla og mér lá við yfirliði. All-ir virtust skilja þetta allt og ýmist

kinkuðu kolli eða supu kveljur yfir ein-hverju svakalega merkilegu sem égskildi ekki neitt í. Nokkrum mjög svoskemmtilegum, erfiðum og lærdóms-ríkum mánuðum síðar var ég farin aðnjóta þess að starfa sem ljósmóðir íBretlandi.

Það sem kom mér einna helst á óvarter það hversu sjálfstæðar breskar ljós-mæður eru og hversu gott samstarf er ámilli lækna og ljósmæðra. Þær eru sér-fræðingar í fæðingarhjálp í eðlileguferli og þegar konan er komin á par-togramið þá er það ljósmóðirin sem íflestum tilfellum tekur ákvarðanir umverkjalyfjagjafir, syntocinondreypi ogpetidin (sem var alveg notað óspart).

Ef ég á að vera alveg hreinskilin þáfinnst mér við ljósmæður á LSH stund-um tapa sjálfstraustinu í ákvarðanatök-um í fæðingum. Hvers vegna að hringjaí aðstoðarlækni til að fá leyfi fyrir

mænurótardeyfingu? Við erum full-færar um að meta hvenær slíkt erkostur og hvenær ekki og oftar enekki veit viðkomandi læknir ekkertum hvað málið snýst. Þar sem égstarfa nú líka á fæðingadeild Suður-nesja, þá er engin aðstoðarlæknir þarog því eru allar þessar ákvarðanirteknar af ljósmóðurinni. Það er svoundarlegt að á hátæknispítala í Bret-landi starfa ljósmæðurnar eins sjálf-stætt og ljósmæður á landsbyggðinniá okkar litla Íslandi. Ég veit að marg-ar af okkar reynslumestu og hæfustuljósmæðrum starfa á LSH og auðvit-að taka þær þessar ákvarðanir en þaðer samt þetta að þurfa alltaf leyfi fráeinhverjum þriðja aðila.

En nóg um þetta og aftur að þvísem ég byrjaði á. Á þessum þremurspítölum sem ég hef unnið á erum viðljósmæður með ólíkindum heit-bundnar vinnunni okkar. Við komumekki svo saman að ekki þurfi aðlauma inn eins og einni krassandifæðingarsögu og fingurnir tveir (út-víkkunartækið) eru komnir á loft eft-ir ekki svo langa stund. Alveg samahvort það var á hverfisknæpunni íBretlandi eða í saumaklúbb með ljós-mæðrahollinu eða á ráðstefnu í út-löndum, alls staðar erum við að talaum vinnuna okkar.

Það eru forréttindi að vera ljós-móðir. Það eru forréttindi að finnastalltaf gaman að fara í vinnuna (okkannski ekki að leggja af stað engaman þegar maður er mættur á stað-inn) og það eru forréttindi að segjameð stolti þegar maður er spurður ÉGER LJÓSMÓÐIR. Þess vegna er þaðsem ég segi ... Einu sinni ljósmóðirávallt ljósmóðir.

Hugleiðingar

Einu sinni ljósmóðirávallt ljósmóðir...

Margrét Knútsdóttir,ljósmóðir á fæðingadeild

Landspítala háskólasjúkrahúsi ogHeilbrigðisstofnun Suðurnesja

– Kröftugt ofnæmislyfLóritín®Notkunarsvi›: Lóritín inniheldur virka efni› lóratadín sem hefur kröftuga og langvarandi verkun vi›

algengustu tegundum ofnæmis. Lyfi› er ætla› vi› frjókorna- og d‡raofnæmi, sem og ofnæmi afvöldum rykmaura. Varú›arreglur: Gæta flarf sérstakrar varú›ar hjá börnum me› alvarlega

n‡rna- og lifrarsjúkdóma. Sjúklingar me› skerta lifrarstarfsemi flurfa minni skammta.Aukaverkanir: Lóritín flolist yfirleitt vel en algengustu aukaverkanirnar erumunnflurrkur og höfu›verkur. Svimi getur einnig komi› fyrir. Skömmtun: Ein taflaaf Lóritíni er tekin daglega. Börnum 2-14 ára sem eru undir 30 kg a› flyngd nægir

hálf tafla á dag. Lyfi› er ekki ætla› börnum yngri en 2ja ára.Lesi› vandlega lei›beiningar sem fylgja lyfinu. 13.07.04

HV

ÍTA

HÚ

SIÐ

/ S

ÍA /

AC

TAV

IS 5

05

03

1

Documents

Meðferð þriðja stigs fæðingar Notkun hjartsláttarrita í