Upload
internet
View
109
Download
2
Embed Size (px)
Citation preview
Melani Custódio
Universidade Federal de Uberlândia
Laboratório de Doenças Ósseo Metabólicas da USP
Tratamento clínico do Hiperparatireoidismo secundário
Doença Renal Crônica e HPTS
Atualmente 70 mil pacientes em diálisePrevisão – 125 mil em 2010
O HPTS acomete 50% destes pacientes
DCVMortalidade na DRC
IAM (6 - 9%)
Morte súbita e ICC (33 - 35%)
AVC (6 - 10%)50%
Fatores de risco para o desenvolvimento de HPTS na DRC
1. Pazianas M et al. Nephrol Dial Transplant 1992;7:1098–105 2. Chertow G et al. Clin Nephrol 2000;54:295–3003. Gupta A et al. J Am Soc Nephrol 2000;11:330–4
Duração da insuficiência renal1
HPTSHPTS Raça negra1Cálcio sérico baixo2
Sexofeminino1
Fósforo séricoelevado2
Anos emdiálise2
Idade jovem1,3
Falha em atingir as metas do NKF-K/DOQI™ Aumento de mortalidade em pacientes em HD
11,09
1,28
1,49
0,6
0,8
1
1,2
1,4
1,6
1,8
2
PTH + CaxP Apenas CaxP Apenas PTH Nenhum dosdois
Pacientes que atingiram as metas
Grupo de referência
N = 35.570
Ris
co d
e m
ort
alid
ade
em s
eis
mes
es
Adaptado de Block G et al. J Am Soc Nephrol 2003; 14: 474A
(8.4-9.5) (3.5-5.5) (<55)(150-300)
FGF23 1,25 D
P FGF23
1,25 D
P
FGF23
P 1,25 D
NormalDifusa
Nodularidadeprecoce
Nodular
Nódulo único
Adaptado de Tominaga and Takagi 1996
Prevenção Tratamento clínico Tratamento cirúrgico (PTX)
Progressão do Hiperpara Secundário
VDR
CaR
VDR
CaR
Hiperparasecundário
Fósforo
Vitamina DVDR
CaR
HPTS - Fisiopatologia multifatorialHPTS - Fisiopatologia multifatorial
Hiperparasecundário
Fósforo
Vitamina DVDR
CaRHiperparaSecundário
DietaDiálise
Quelantes
Vitamina D
?
Tratamento do Hiperpara Secundário
PVitamina DQuelantes de
fósforo
Vitamina D
Causas de hiperfosfatemia
OF, DOA, OM
uso inadequado
Diálise inadequada
Fósforo
Dieta
Diálise
Quelantes
Tratamento do HPTS
0
10
20
30
40
50
60
70
P 5,5 mg/dL
P 5,5 mg/dL
Ingestão de P (mg/dia) 800 800
%
Cuppari et al, 2002
Ingestão de fósforo vs fósforo sérico
Hemodiálise – n=546
Almoço309217 mg(43% animal)
Jantar263 165 mg(45% animal)
Café da manhã154100 mg(49%animal)
Lanche157127mg
(44% animal)
38%
32%19%
19%
P ingerido nas refeições
Jovens consomem ± 1600 mg/ P/ dia
Biodisponibilidade/Absorção
Dietas mistas : absorção de P =60 a 70%
Alimentos de origem animal
leite - 65 a 90% carnes e ovos >70%
Alimentos de origem vegetal
leguminosas, cereais, oleaginosas < ?
Lilian CuppariLilian Cuppari
Aditivos alimentares a base de fósforo= 100%Salsicha, hamburger, nuggets Produtos instantâneos (pudins, purês) Queijos processados Bebidas Tortas e bolos industrializados
Subestimação no cálculo do P ingerido de 20 a 30%
Restrição dietética de fósforo em pacientes com DRC
• 800-1000 mg/dia: P > 4,6 mg/dL (3 e 4) P > 5,5 mg/dL (5)
• 800-1000 mg/dia: se PTH > n 3 : 35-70 pg/mL 4 : 70-110 pg/mL 5 : 150-300 pg/mL
• P avaliado no mínimo 3/3 meses.
Pacientes bem orientados: aderência = 35-95%
EDUCAÇÃO CONTINUADA
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
719
967
1231
840
45 55 65 75 Peso (kg)
Proteína (g)54 66 78 90
Fósfo
ro (
mg
/dia
)
Quantidade de fósforo dietético para atender a recomendação de 1,2g/kg/dia de proteína
Fósforo
Dieta
Diálise
Quelantes
Tratamento do HPTS
Mucsi et al - Kidney Int 53(5): 1399-1404, 1998
HD x P
Balanço do P no paciente em HD
1200720 450
8400
5000
1800 3200
Daily Weekly
PO4 Ingested PO4 Absorbed60%
PO4 Removed PO4 Balance
PO
4 (m
g)
Fósforo
Dieta
Diálise
Quelantes
Tratamento do HPTS
P
Alta afinidade pelo P
Pequenas doses
Sem efeitos colaterais
Gostoso
Barato
Hidróxido de alumínio
Carbonato de cálcio
Acetato de cálcio
Sevelamer®
Carbonato de lantânio
Sais de ferro e magnésio
Quelantes de Fósforo
Quelantes de P - Equivalência
Droga Dose Poder %Cálcioquelante
Carbonato de cálcio 500 mg 21,7 mg 40%
Acetato de cálcio 500 mg 43,7 mg 25%
Sevelamer 800 mg 40,0 mg 0
4.5
5
5.5
6
6.5
7
7.5
8
8.5
0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52
Weeks
Se
rum
P (
mg
/dl)
Ca (TTG)* Renagel (TTG)* Lanthanum** Ca (CARE)***
K/DOQI Limit
Eficácia dos diferentes quelantes nos níveis de P sérico
* Chertow G. KI 2002 ** Hutchison A. WCN 2003Berlin*** Qunibi W. et al. KI 2004 65: 1914-1926
ASSOCIAÇÃO: USO DE QUELANTES DE P COM CÁLCIOE CALCIFICAÇÃO VASCULAR / RIGIDEZ ARTERIAL
• Goodman NEJM 2000• Guerin NDT 2000• Chertow Kidney Int 2002• Chertow Am J Nephrol 2003• Nitta AJKD 2003• London NDT 2003• Braun Clin Neph 2004• Block Kidney Int 2005• Litwin JASN 2005
Dose total de Ca elemento
não exceder a 1.5 - 2.0 g/dia (inclusive Ca da dieta)
25
28
65
0
5
10
15
20
25
30
**
Coron Aorta Coron Aorta
CÁLCIO SEVELAMER
*dentro do tratamento P<0.0001; entre os grupos de tratamento P=0.02
% m
edia
na
da
alte
raçã
o
Chertow GM et al. Kidney Int. 2002
Escores de aorta e coronária
Curva ROC (área = 0.682)
0,0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1,0
0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0
1-especificidade
sen
sib
ilid
ade
(0.19 ; 0.59)
4,1 mg/dL
Calcificação coronariana vs fósforo: pacientes com DRC 3 e 4
P 2,7 - 4,6 mg/dL stage 3 and 4
Tomiyama C - NDT, 2006
Phosphorus (mg/dL)
0
50
100
150
200
250
2 - 3.4 3.41 - 3.83.81 - 4.1 4.11 - 5.5
Esc
ore
de
cálc
io
• Quelantes de P nos pacientes portadores de DRC 3 e 4, com P sérico normal, diminuem P urinário e o PTH sérico, sem alteração significativa nos níveis de Ca e P séricos.
• Sevelamer diminui níveis de FGF-23 séricoBueno R et cols
Quelantes de P nos estágios 3 e 4
Prescrição de quelante de P
Avaliação nutricional
Refeições principais e lanches com
quantidades significantes de fósforo
Imediatamente antes, durante ou
após a refeição
Avaliar a compreensão e adesão
Mostrar resultados.
???
Hiperparasecundário
Fósforo
Vitamina DVDR
CaRHiperparaSecundário
DietaDiálise
Quelantes
Vitamina D
?
Tratamento do Hiperpara Secundário
Calcitriol [1,25(OH)2D3] – É um HORMÔNIO !
Calcidiol [25OHD3] – É uma VITAMINA !
Vitamina D – Conceitos básicos
“Quando falamos em deficiência de vitamina D
estamos falando de 25OHD3”
25OH-Vitamina D(ng/mL)
N (%)
Deficiência < 15 1 (0.6%)
Insuficiência 16 – 30 57 (39.6%)
Nível-alvo > 30 86 (59.7%)
Cuppari L et al - 2006
Doença óssea – Tratamento conservador
Freqüência de distribuição da 25-OHD (n=144)
Limitações das Opções Atuais
Quelantes de fósforoQuelantes de fósforo
– Controlam o P da dieta
– Não têm efeito direto sobre o
P sistêmico
– Os que contêm Ca favorecem
as calcificações CV
1. Fukuda N et al. J Clin Invest 1993;92:1436-43.2. Tallon S et al. Kidney Int 1996;49:1441–6.
3. Jono S et al. Circulation 1998;98:1302-1306.4. Goodman WG et al. N Engl J Med 2000;342:1478-1483
Vitamina D Vitamina D
– Hipercalcemia e hiperfosfatemia
• Risco de calcificação vascular
– Não age no CaR
_ Redução de resposta na DRC
• Menor expressão do VDR
VD S
C
Ca sérico e produto Ca X P
• DRC 3 e 4:– Ca dentro da faixa de normalidade.
• DRC 5:– Ca na faixa / < de normalidade (8,4-9,5 mg/dL)– Se Ca >10,2 mg/dL:
- Diminuir ou trocar sais de Ca por sevelamer.- Diminuir ou suspender vitamina D - Diminuir concentração de Ca no dialisato
Quelantes de fósforo
•Se P não controlado quelantes P•Sais de cálcio efetivos e primeira escolha.
Estágio 3 e 4
Estágio 5
•Sais de cálcio PTH > 150 pg/mL e ausência de hipercalcemia (> 10.2mg/dl} ou calcificação extra-óssea•Sevelamer quelante de escolha se houver contra indicação ao Ca
Tratamento da insuficiência e da deficiência de VD na DRC
• DRC 3 e 4:– Se PTH > n e 25OH < 30 ng/mL, repor.– Após o início da reposição:
- Dosar Ca e P- 3/3 meses.- Se Ca > 10,2 mg/dL, parar.- Quando normalizar, dosagem anual.
• DRC 5:– Se PTH > 300 pg/m, tratar com vitamina D ativa
Novas Terapias
Hiperparasecundário
Fósforo
Vitamina DVDR
CaR
Tratamento do HPTSTratamento do HPTS
HiperparaSecundário
NovosQuelantes
AnálogosVitamina D
“Calcimimético”CINACALCETECINACALCETE
Ativação de mensageiros secundários
Inibição da secreção de PTH
Cinacalcete Aumenta a Sensibilidade do Cinacalcete Aumenta a Sensibilidade do CaR para Reduzir a Secreção de PTHCaR para Reduzir a Secreção de PTH
Goodman WG et al. Adv Ren Replace Ther 2002;9:200–8
PTH - paratormônio
Ligação do cinacalcete
ao CaR
Cinacalcete: > % de pacientes alcançando os níveis-alvo da K/DOQITM
Metas definidas como PTH ≤ 300 pg/mL, P ≤ 5,5 mg/dL, Ca ≤ 9,5 mg/dL e Ca x P < 55 mg 2/dL2
A terapia padrão consistia de quelantes de fósforo e vitamina D.Adaptado de Moe SM et al. Kidney Int 2005; 67: 760-771
10
3324
36
6
5646 49
65
41
0
20
40
60
80
100
PTH P Ca Ca x P
Pro
po
rçã
o d
e p
ac
ien
tes
alc
an
ça
nd
o
os
nív
eis
-alv
o d
a N
KF
-K/D
OQ
ITM
(%)
Terapia padrão Cinacalcete + terapia padrão
p < 0,001 para todos os parâmetros
N = 409 N = 547
PTH & Ca x P
N= 1136
• Análogos da vitamina D
19-Nor-1,25(OH)2D2 Paricalcitol
1-(OH) D2 Doxercalciferol
22-oxa-1,25(OH)2D3 Maxicalcitol
1,25(OH)2D2-26,27-F6-D3 Falecalcitriol
Tratamento do HPT2 na DRC
Objetivo: Amplificar os efeitos do calcitriol sobre a expressão gênica da PT minimizando seus efeitossobre os níveis de Ca e P
Sobrevida em diálise Paricalcitol (N=29.021) vs Calcitriol (N=38.378)
CHITOSAN
Polímero de casca de crustáceo
Forma de VB3
Inibe co-transportadores Na/P no rim e intestino
Aumenta HDL
Uso complementar de outros quelantes?
Controle do Fósforo por Quelantes
Renagel *Ca-salts *Lanthanum **
1. TTG: Chertow GM. KI 20022. Hutchison WCN 03. Berlin
4,50
5,00
5,50
6,00
6,50
7,00
7,50
8,00
8,50
0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52Weeks
Seru
m P
(m
g/d
l)
-Dispendioso
-Efeitos GI
-Pequena absorção GI
-Sem Ca e Al
Quelantes de fósforo
Carbonato de Sevelamer “Reinvela”
1- Diminui produto Ca x P2- Diminui colesterol total e LDL3- Não altera Ca sérico4- Corrige acidose: melhora desnutrição e inflamação?5- Pode ser usado em tratamento conservador
Wellcome!!!
Tratamento clínico do HPT2Tratamento clínico do HPT2
Atenção no controle do P nos estágios 3 e 4 da DRC
Melhor intervir antes do aumento do P sérico, que não é bom marcador
Hiperfosfatemia em pacientes em diálise leva a........
PTX ?
“O único lugar onde o sucesso vem antes do trabalho é no dicionário” Albert Einstein
OBRIGADA!!!!
“O único lugar onde o sucesso vem antes do trabalho é no dicionário” Albert Einstein
OBRIGADA!!!!