Embed Size (px)
Citation preview
MELD- EN LEERSYSTEEM
JAARVERSLAG 2013
Jaarverslag 2012 Meld-en leersysteem
2
Inhoudstafel
1. Korte beschrijving van het meld- en leersysteem ................................................................. 4
2. Implementatie ................................................................................................................... 4
3. Resultaten.......................................................................................................................... 6
3.1. Aantallen .............................................................................................................................. 6
3.2. Aard van het incident ......................................................................................................... 10
3.2.1. Ongevallen van de patiënt ......................................................................................... 10
3.2.2. Medicatie incidenten ................................................................................................. 19
3.2.3. Agressie ...................................................................................................................... 25
3.2.4. Decubitus ................................................................................................................... 31
3.2.5. Andere incidenten ...................................................................................................... 33
3.3. Schade t.g.v. van het incident ............................................................................................ 34
3.4. Opvolging van de meldingen ............................................................................................. 36
3.5. De prospectieve analyse .................................................................................................... 38
3.6. Leren uit de incidenten ...................................................................................................... 39
4. Bespreking ....................................................................................................................... 40
5. Doelstellingen 2014 .......................................................................................................... 41
Jaarverslag 2012 Meld-en leersysteem
3
1 Korte beschrijving van het meld- en leersysteem
Vanuit de federale overheid wordt sinds 2007 intensief gewerkt rond patiëntveiligheid.
De overheid gebruikt hiervoor 3 invalshoeken (het ontwikkelen van een
veiligheidsmanagementsysteem, het analyseren en ontwikkelen van processen en het
gebruik van indicatoren). Om een veiligheidsmanagementsysteem te ontwikkelen verwacht
de overheid dat elk ziekenhuis een meld- en leersysteem heeft dat voldoet aan een aantal
eisen:
Elk incident geclassificeerd volgens de taxonomie van de WHO (minimale dataset).
Anonimiseren van de gegevens van de melder en de patiënt is noodzakelijk.
Er moet voorzien worden in een export mogelijkheid zoals ze door de overheid wordt
opgelegd (XML-export).
Het meld- en leersysteem bevat niet alleen de mogelijkheid tot melden, maar moet ook het
analyseren en verbeteren ondersteunen.
Afhankelijk van de aard van de melding wordt deze behandeld door verschillende personen.
De medicatiemeldingen worden behandeld door een apotheker, de valincidenten en andere
meldingen worden behandeld door de kwaliteitscoördinator. Meldingen die gebeuren door
een arts worden in eerste instantie behandeld door de hoofdgeneesheer.
Binnen het meld- en leersysteem wordt een risicobepaling gedaan door de medewerker.
Diegene die het incident behandelt kan de risicoscore wijzigen. Afhankelijk van de ernst van
het incident worden meerdere personen verwittigd. Bij een zeer ernstig incident worden alle
leden van het comité patiëntveiligheid onmiddellijk verwittigd via mail.
Maandelijks is er een comité patiëntveiligheid waarin alle incidenten besproken worden.
Binnen dit comité wordt beslist welk incident dient geanalyseerd te worden volgens de
PRISMA-analyse. Deze analyses worden gedaan door een apotheker, de ziekenhuishygiënist,
de kwaliteitscoördinator en één of meerdere personen van de afdeling waar het incident
zich voor deed.
De verbeteracties worden door de leden van het comité vastgelegd en opgevolgd.
In 2013 werd 1 incidenttypes bij gecreëerd nl. bloedtransfusiereakties.
Jaarverslag 2012 Meld-en leersysteem
4
2 Implementatie
Eind 2009 is er een grondige verkenning van de markt gebeurd om een meld- en leersysteem
aan te schaffen. Onze uiteindelijke keuze is gevallen op het meld- en leersysteem van The
Patient Safety Company.
Midden 2010 gebeurde de installatie en eind 2010 was de configuratie in orde. Na uitgebreid
testen werd begin februari 2011 definitief van start gegaan en konden de medewerkers van
de afdelingen de incidenten melden.
Via de vergadering ‘hoofdverpleegkundigen’ werd het meld- en leersysteem geïntroduceerd.
De hoofdverpleegkundigen hebben op hun werkoverleg het meld- en leersysteem kenbaar
gemaakt aan hun medewerkers.
Eind augustus 2011 heeft de kwaliteitscoördinator het meld- en leersysteem voorgesteld aan
de artsen van het ziekenhuis.
De meldingen kunnen gebeuren door elke medewerker via een link op het intranet van het
ziekenhuis. Er is steeds de keuze om al of niet anoniem te melden, maar er wordt geopteerd
voor de niet-anonieme melding omdat feedback dan wel mogelijk is. De melder kan via een
webcode de status van de behandeling van het incident volgen.
In 2013 werd 1 PRISMA-analyse uitgevoerd en dit gebeurde met een multidisciplinair team
waarbij meerdere medewerkers van de betrokken afdeling aanwezig waren.
Er was nog een ernstig incident met fatale afloop, maar hierrond zijn diverse besprekingen
gebeurd met de betrokkenen. Er is ook psychologische ondersteuning geweest rond deze
traumatische ervaring, maar binnen het comité patiëntveiligheid vond men het niet
opportuun om een PRISMA-analyse te doen.
In 2013 werden 2 SAFER-analyses gedaan, nl. 2 onderdelen van de medicatiedistributie, het
validatieproces en het toedieningsproces. Daarvoor werd een multidisciplinair team
samengesteld waarbinnen het proces werd gedefinieerd, de faalwijzen en de verbeteracties
werden geformuleerd. Deze analyses zijn niet afgerond in 2013 en zullen in de loop van 2014
nog verder uitgewerkt worden. Een derde SAFER-analyse nl. monitoring op midcare is
voorbereid in 2013, maar zal uitgevoerd worden in 2014.
Jaarverslag 2012 Meld-en leersysteem
5
3 Resultaten
3.1. Aantal incidentmeldingen in 2013
Er zijn 182 meldingen in 2013 gedaan in het meld- en leersysteem. In 2012 waren dit
178 meldingen en in 2011 120 meldigen.
0
50
100
150
200
2011 2012 2013
120
178 182
Aantal meldingen 2011 - 2013
0
5
10
15
20
25
30
Aantal incidentmeldingen per maand
2012
2013
Jaarverslag 2012 Meld-en leersysteem
6
Er zijn in 2013 2 meldingen gedaan door artsen. De rest werd door niet-artsen gedaan.
Dit item is geen verplicht veld.
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
Ik ben arts Ik ben geen arts
2
176
2
180
Meldingen arts / niet-arts
2012
2013
0
5
10
15
20
25
Aantal incidenten per discipline
2012
2013
Jaarverslag 2012 Meld-en leersysteem
7
0
20
40
60
80
100
120
140
Ambulant Verblijvend (inclusiefdaghospitalisatie)
48
130
49
133
Incident al of niet verblijvend
2012
2013
0
50
100
150
200
Bijna-incident Effectief voorgevallen incident
12
166
12
170
Verhouding bijna-incidenten tov effectieve incidenten
2012
2013
0
20
40
60
80
100
120
140
160
Ik wens een anonieme meldingte doen
Geen anonieme melding
33
145
45
137
Al of niet anonieme melding
2012
2013
Jaarverslag 2012 Meld-en leersysteem
8
Meerdere antwoorden zijn mogelijk.
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
1
7
1 2
15
90
17
0
12
0
8
17
83
20
In welke fase van het zorgproces doet het incident zich voor
2012
2013
Jaarverslag 2012 Meld-en leersysteem
9
3.2. Aard van het incident
Er zijn in 2013 55 agressie, 4 decubitus, 19 medicatie, 46 ongevallen van de patiënten en 54
andere incidenten gemeld.
3.2.1 Ongevallen van de patiënt
Van de geregistreerde ongevallen zijn er 45 valincidenten, de 2 incidenten ‘contact
met stompe voorwerpen’ gaan over incidenten waarbij er een val is over een rollator
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Agressie Decubitus Medicatie Ongeval vande patiënt
Andere
55
3
16
76
30
56
4
19
49 54
Aard van het incident
2012
2013
0
10
20
30
40
50
60
7069
5 1 1 0 0
45
2 0 0 1 1
Aard ongevallen van de patiënt
2012
2013
Jaarverslag 2012 Meld-en leersysteem
10
en een trauma aan het gebit door het hardhandig insteken van een mondbit bij een
gastroscopie. Het incident met een ‘thermisch mechanisme’ handelt over een
brandwonde veroorzaakt door een instrument dat uit de snelsterilisator komt en nog
te warm is. Het incident ‘blootstelling aan een scheikundige of andere stof’ is een
extravasatie op medische beeldvorming.
Valincidenten SOORT VALINCIDENT
Meerdere antwoorden mogelijk
VALINCIDENT IN VERBAND MET
Meerdere antwoorden mogelijk
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Evenwichtsverlies Ineenstuiken Struikelen Uitglijden
41
1
14
22
27
4
10 7
Soort valincident
2012
2013
0
5
10
15
20
25
30
35
Bed Brancard Stoel Therapeutischmateriaal
Toilet /Toiletstoel /Badkamer
Trap of trede
33
1
16
2
17
3
16
0 0
12
2
18
Valincident in verband met
2012
2013
Jaarverslag 2012 Meld-en leersysteem
11
TIJDSTIP VAN HET VALINCIDENT
PLAATS VAN HET VALINCIDENT
0
1
2
3
4
5
6
7
8
0uur
1uur
2uur
3uur
4uur
5uur
6uur
7uur
8uur
9uur
10uur
11uur
12uur
13uur
14uur
15uur
16uur
17uur
18uur
19uur
20uur
21uur
22uur
23uur
Tijdstip valincidenten
2012
2013
0
10
20
30
40
50
60
70
2 1 4
0 1
61
1 0 3 1 1
39
Plaats van het valincident
2012
2013
Jaarverslag 2012 Meld-en leersysteem
12
WAARMEE WAS DE PATIËNT BEZIG NET VOOR DE VAL
Meerdere antwoorden zijn mogelijk
OORZAKEN VAN HET VALINCIDENT
Meerdere antwoorden zijn mogelijk
02468
101214161820
4 5
10
6
20
1
17
14
2 1
10 10
15
10
3
Waarmee was de patiënt bezig net voor de val
2012
2013
0
50
100
150
200
250
Patiënt gerelateerdeoorzaak
Menselijk handelen Organisatorischeoorzaak
Materiaal enapparatuur
226
58
29 27
117
25
7 9
Oorzaken van de val
2012
2013
Jaarverslag 2012 Meld-en leersysteem
13
1. PATIËNTGERELATEERDE OORZAKEN
1.1 GEZONDHEIDSTOESTAND VAN DE PATIËNT
0
20
40
60
80
100
120
gezondheidstoestand patiënt gedrag van de patiënt patiënt andere (Schoeisel)
109 102
15
52 54
11
Patiëntgerelateerde oorzaken bij valincidenten
2012
2013
0
5
10
15
20
25
30
35
3
31
2 5
33
3
14
1
18
3 4
24
0
9
Gezondheidstoestand van de patiënt
2012
2013
Jaarverslag 2012 Meld-en leersysteem
14
1.2 GEDRAG VAN DE PATIËNT
2. MENSELIJK HANDELEN
0
5
10
15
20
25
6
1 1
10 11
1
6
21
15
7
1 1
8
15
2 2
9 9
Gedrag van de patiënt
2012
2013
0
5
10
15
20
25
30
35
Medicatie fixatie andere
2
24
32
2
10
13
Valincidenten gerelateerd aan menselijk handelen
2012
2013
Jaarverslag 2012 Meld-en leersysteem
15
2.1 FIXATIE
2.2 ANDERE OORZAKEN
3. ORGANISATORISCHE OORZAKEN
0
1
2
3
4
5
6
7
Foutievefixatietechniek
Foutievemateriaalkeuze
Andere
2 2
7
2
1
7
Fixatie van de patiënt
2012
2013
0
2
4
6
8
10
1
3
7
1
7
0 0 1
3
9
Andere oorzaken tgv menselijk handelen
2012
2013
0
2
4
6
8
10
De gevolgdeprocedure heeft
gefaald
De procedure werdniet toegepast zoals
voorgeschreven
Er was geenprocedure
beschikbaar
4
2
9
3
0
4
Organisatorische oorzaken
2012
2013
Jaarverslag 2012 Meld-en leersysteem
16
4. MATERIAAL GEBONDEN OORZAKEN
GENOMEN MAATREGELEN
Meerdere antwoorden zijn mogelijk.
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Defectmateriaal
Drempel Ontbrekendmateriaal
Slechteverlichting
Andere
3
1
4 4
8
1
0 0 0
8
Materiaal gebonden oorzaken
2012
2013
0
10
20
30
40
50
60
70
21
35 34
21
3
10
62
11
19 19 20
7 3
37
Genomen maatregelen bij valincident
2012
2013
Jaarverslag 2012 Meld-en leersysteem
17
GEVOLGEN
LICHAMELIJKE GEVOLGEN VOOR DE PATIËNT
GEVOLGEN VOOR DE INSTELLING
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Geen Licht Matig Ernstig
38
27
3 1
28
14
3
0
Valincident: lichamelijke gevolgen voor de patiënt
2012
2013
0
10
20
30
40
50
60
70
Beschadiging vande eigendom
van hetziekenhuis
Formele klacht Juridischegevolgen
Verhoogdmiddelengebruikten behoeve van
de patiënt
Andere Geen gevolgen
1 1 1 3 3
62
1 0 0 1 1
43
Valincident: gevolgen voor de instelling
2012
2013
Jaarverslag 2012 Meld-en leersysteem
18
3.2.2 Medicatie-incidenten
AARD VAN DE MEDICATIE-INCIDENTEN
Meerdere antwoorden zijn mogelijk.
BINNEN WELK TIJDSTIP VAN HET PROCES HEEFT HET INCIDENT ZICH VOORGEDAAN?
0
2
4
6
8
10
12
Medicatie Infuusvloeistoffen
10
6
17
2
Aard van de medicatie-incidenten
2012
2013
0
2
4
6
8
10
12
0 1 1
0
12
0 1 1
2 2
0 1 1
10
1 0
1 0 0
Wanneer kwam het medicatie-incident voor
2012
2013
Jaarverslag 2012 Meld-en leersysteem
19
WELK PROBLEEM HEEFT ZICH VOORGEDAAN BIJ HET INCIDENT?
MOGELIJKE OORZAKEN
Meerdere antwoorden zijn mogelijk.
0
1
2
3
4
5
6
Medicatie: Welk probleem heeft zich voorgedaan bij het incident?
2012
2013
0
5
10
15
20
25
Menselijk handelen Organisatorisch Materiaal enapparatuur
Patiëntgerelateerd
12 11
3 4
25
23
5
10
Medicatie: mogelijke oorzaken
2012
2013
Jaarverslag 2012 Meld-en leersysteem
20
PATIËNTGERELATEERDE OORZAKEN
MATERIAAL EN APPARATUUR
0
1
2
3
4
5
6
Andere Taalprobleem
4
0
6
1
Medicatie: patiëntgerelateerde oorzaak
2012
2013
00.20.40.60.8
11.21.41.61.8
2
0
1
0
2
1
0
1
2
Medicatie: materiaal en apparatuur
2012
2013
Jaarverslag 2012 Meld-en leersysteem
21
ORGANISATORISCHE OORZAKEN
MENSELIJKE HANDELEN
0
1
2
3
4
5
6
0
1
0 0 0 0
1
0 0
6
0
3
1
0
1
3
1 1
0
3
1
0
3
6
Medicatie: organisatorische oorzaken
2012
2013
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Complexposologieschema
Manueleberekening bij
bereiding of voortoediening,
gereedmaken
Onvoldoendecontrole van
dosis en vorm
Procedureonbekend
Andere
1
0
2
1
8
10
Medicatie: menselijk handelen
2012
2013
Jaarverslag 2012 Meld-en leersysteem
22
GENOMEN MAATREGELEN
Meerdere antwoorden zijn mogelijk.
GEVOLGEN
LICHAMELIJKE GEVOLGEN VOOR DE PATIËNT
0
2
4
6
8
10
12
12
5
2 3 3
4 5
7
11
2
7
2 1
8
Medicatie: genomen maatregelen
2012
2013
0
2
4
6
8
10
12
14
16
Geen Licht Matig Ernstig
11
3 2
0
15
4
0 0
Lichamelijke gevolgen voor de patiënt
2012
2013
Jaarverslag 2012 Meld-en leersysteem
23
GEVOLGEN VOOR DE INSTELLING
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
Geen gevolgen Verhoogd middelengebruikten behoeve van de patiënt
Andere:
15
1 0
17
Medicatie: gevolgen voor de instelling
2012
2013
Jaarverslag 2012 Meld-en leersysteem
24
1.2.3 Agressie
In 2013 zijn 56 incidenten van agressie gemeld via het meld- en leersysteem. Een
vergelijking met 2012 is soms moeilijk omdat deze cijfers onvolledig waren (wijziging van
het formulier).
DE PLAATS VAN DE AGRESSIE
AGRESSIEPLEGER
0
5
10
15
20
25
30
1 3 3
1 1
7
2
5
30
3
Plaats van de agressie
0
5
10
15
20
25
30
Bezoek Familie Patiënt Andere
0
6 8
1
4
27
30
1
Agressiepleger
2012
2013
Jaarverslag 2012 Meld-en leersysteem
25
AANLEIDING TOT AGRESSIE
Meerdere antwoorden zijn mogelijk.
GEBRUIKTE MIDDELEN BIJ AGRESSIE
Meerdere antwoorden zijn mogelijk.
0
5
10
15
20
25
0 1
0 1 1
5 4
2 2 2
4 5
9
1
11
21
7
11
Aanleiding tot agressie
2012
2013
0
20
40
60
80
100
120
Verbale agressie Fysieke agressie
73
35
106
27
Middelen bij agressie
2012
2013
Jaarverslag 2012 Meld-en leersysteem
26
VERBALE AGRESSIE
Meerdere antwoorden zijn mogelijk.
FYSIEKE AGRESSIE
Meerdere antwoorden zijn mogelijk.
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Dreigementen Dreigendelichaamstaal
Schelden/vloeken Andere
32
28
12
1
29 29
36
12
Verbale agressie
2012
2013
0
2
4
6
8
10
12
2
5
1
3 4
0
11
1
9
6
Fysieke agressie
2012
2013
Jaarverslag 2012 Meld-en leersysteem
27
TEGEN WIE IS DE AGRESSIE GERICHT
WELKE ACTIES ZIJN ONDERNOMEN OM DE AGRESSIE TE STOPPEN
Meerdere antwoorden zijn mogelijk.
0
5
10
15
20
25
30
35
40
0 1 0
13
0 0 0 1 0
8
40
1
5 2
Agressie: tegen wie?
2012
2013
0
5
10
15
20
25
30
35
Acties om de agressie te stoppen
2012
2013
Jaarverslag 2012 Meld-en leersysteem
28
GEVOLGEN VAN DE AGRESSIE
GEVOLGEN VOOR PERSONEN
Meerdere antwoorden zijn mogelijk.
GEVOLGEN VOOR DE INSTELLING
Meerdere antwoorden zijn mogelijk.
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Hadden pijn (<10 min)
Hadden pijn (>10 min)
Somatischebehandelingdoor arts is
noodzakelijk
Voelden zichbedreigd
Voelden zichvernederd
Zichtbareverwondingen
0 1 0
9
3
0
4 2 1
40
12
2
Gevolgen voor personen
2012
2013
05
1015202530354045
25
15 14
0 5 5
43
0 4
8 3 1 0
4
36
8
Agressie: gevolgen voor de instelling
2012
2013
Jaarverslag 2012 Meld-en leersysteem
29
3.2.4 Decubitus
In 2013 zijn 4 meldingen geregistreerd van het incidenttype ‘decubitus’ t.o.v. 3
meldingen in 2012 en daaruit blijkt dat de melding van decubitus nog niet
ingeburgerd is bij de medewerkers.
OP WELK LICHAAMSDEEL WERD DECUBITUS VASTGESTELD
DECUBITUSGRAAD
0
1
2
3
1. Andere 1. Stuit 2. Heup links 2. Heup rechts 1. Hiel / enkellinks
1. Hiel / enkelrechts
1
3
1 1
0 0 0
3
0 0
1 1
Plaats van de decubitus
2012
2013
0
1
2
3
4
Graad 2 decubitus Graad 4 Geen antwoord
4
0 0
1 1
2
Decubitus graad
2012
2013
Jaarverslag 2012 Meld-en leersysteem
30
GEVOLGEN TEN GEVOLGE VAN DECUBITUS
LICHAMELIJKE GEVOLGEN VOOR DE PATIËNT
GEVOLGEN VOOR DE INSTELLING
0
1
2
Licht Matig Ernstig
1 1
2
1
Lichamelijke gevolgen voor de patiënt
2012
2013
0
1
2
3
4
Verhoogd middelengebruik tenbehoeve van de patiënt
Geen gevolgen
3
0 0
4
Gevolgen voor de instellingen
2012
2013
Jaarverslag 2012 Meld-en leersysteem
31
3.2.5 Andere incidenten
Bij de ‘andere’ incidenten zien we een 54-tal incidenten 2013 t.o.v. 30 incidenten in
2012.
13 incidenten handelen over de procedure van de zorg. Hierbij gaat het over het niet
zorgvuldig uitvoeren van procedures i.v.m. toedienen van oogdruppels, ontkoppelen
van thoraxdrain, vervanging van redondrain, enz.
Bij 13 incidenten is er melding van een probleem van apparatuur of middelen.
Voorbeelden hiervan zijn het slecht functioneren van een thermometer (5 maal),
vervangen van beademingsfilter, enz.
10 incidenten handelen over de administratie met betrekking tot zorg. Voorbeelden
hiervan zijn identificatie-incidenten (9 maal) en onvoldoende informatieverstrekking
bij scintigrafie.
De incidenten over het gedrag van personeel verwijzen o.a. naar het gedrag van een
arts en een incident van de medewerkers van de facilitaire dienst onderling.
Wat betreft infrastructuur wordt 4 maal verwezen naar het afsluiten van de deur van
spoed ter beveiliging.
0
2
4
6
8
10
12
14
4
0 1
0 1 1
14
2
6
1
10
1 0
6
0
6
13
1
13
1
Andere incidenten
2012
2013
Jaarverslag 2012 Meld-en leersysteem
32
3.3. Schade ten gevolge van het incident
In 2013 is 1 patiënt overleden en bij 2 patiënten is een ernstige schade vastgesteld, bij 8
patiënten een matige, bij 37 patiënten een lichte en bij 134 patiënten geen schade.
De schade bij de patiënten wordt gecodeerd zoals gedefinieerd in de handleiding van de
federale overheid:
• Géén schade: het incident heeft geen enkel gevolg voor de patiënt d.w.z
- dat er geen symptomen worden waargenomen;
- dat er geen bijkomende behandeling is vereist.
• Lichte schade: de patiënt vertoont lichte symptomen of beperkt functieverlies:
- De schade is minimaal of matig maar van korte duur.
- Er is geen of slechts minimale interventie vereist (b.v extra observatie of
onderzoek).
• Matige schade:
- Het incident veroorzaakt symptomen waardoor verdere interventie (bv. bijkomende
operaties, behandelingen) noodzakelijk is OF
- een verlengde ligduur nodig is OF
- het incident veroorzaakt permanente, langdurige schade of functieverlies bij de
patiënt.
• Ernstige schade:
Het incident veroorzaakt de nood tot levensreddend ingrijpen OF
majeure chirurgie of medische behandeling die de levensverwachting verkort, is
noodzakelijk OF
het incident veroorzaakt zware permanente, langdurige schade of functieverlies bij
de patiënt.
Overlijden
0
20
40
60
80
100
120
140
Geen Licht Matig Ernstig Fataal
113
53
8 4 0
134
37
8 2 1
Schade bij de patiënt tgv het incident
2012
2013
Jaarverslag 2012 Meld-en leersysteem
33
De melding in 2013 met ‘overlijden’ gaat over een reanimatie op een afdeling.
De meldingen in 2013 met ‘ernstige schade’ gaan o.a. over een probleem met de bepaling
van de glycaemiewaarde, het onvoldoende toepassen van preventieve middelen tegen
decubitus met grote letsels tot gevolg.
De meldingen in 2013 met ‘matige schade’ gaan om valincidenten met een wonde aan het
onderbeen, een wonde in het aangezicht en het afbreken van tanden. Er waren twee
decubitus-incidenten ten gevolgen van een kapotte matras en twee agressie-incidenten
evenwel zonder fysiek letsel van de medewerkers, doch wel van de patiënt.
De gevolgen per incidenttype zijn hoger beschreven.
Jaarverslag 2012 Meld-en leersysteem
34
3.4. Opvolging van de incidenten
De opvolging van de incidenten gebeurt door verschillende personen afhankelijk van de aard
van de melding. De medicatiemeldingen worden behandeld door een apotheker, de
valincidenten, decubitusincidenten worden behandeld door de ziekenhuishygiëniste en
agressie-incidenten en andere meldingen worden behandeld door de kwaliteitscoördinator.
Meldingen die gebeuren door een arts worden in eerste instantie behandeld door de
hoofdgeneesheer.
Maandelijks is er een comité patiëntveiligheid waarin een samenvatting van alle incidenten
besproken wordt. Binnen dit comité wordt beslist welk incident dient geanalyseerd te
worden volgens de PRISMA-methode. Deze analyses worden gedaan door een apotheker, de
verpleegkundig ziekenhuishygiënist, de kwaliteitscoördinator en één of meerdere personen
van de afdeling waar het incident zich voor deed. In 2013 is 1 PRISMA-analyses uitgevoerd.
Bij een incident met fatale afloop is binnen het comité patiëntveiligheid beslist om geen
PRISMA-analyse uit te voeren.
0
1
2
Agressie Andere Decubitus Medicatie Ongeval van depatiënt
0
1
0
1
2
0
1
0 0 0
PRISMA-analyse per incidenttype
2012
2013
Jaarverslag 2012 Meld-en leersysteem
35
De doorlooptijd bedraagt in 2013 21 dagen en dit is de tijd tussen het registreren en het
afsluiten van het incident. In onze doelstelling was gesteld dat de PRISMA-analyse binnen de
maand na de melding van het incident diende te gebeuren.
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Gemiddelde doorlooptijd in dagen
77
21
Doorlooptijd PRISMA-analyses
2012
2013
0
1
2
3
4
5
6
7
8
4
2 2
8
2
1 1
3
2
5
Basisoorzaken PRISMA-analyse periode 2012 -2013
Jaarverslag 2012 Meld-en leersysteem
36
3.5. De prospectieve analyse
In 2013 werden 2 prospectieve analyses opgestart rond het ‘medicatiedistributie’ proces nl.
het validatieproces en het toedieningsproces en een prospectieve analyse rond ‘monitoring
op midcare’ werd voorbereid. De analyses worden uitgevoerd met een multidisciplinaire
werkgroep.
De volgende stappen van de prospectieve analyse rond medicatiedistributie werden
genomen:
Procesdefinitie.
Proceskeuze met duidelijke inclusie en exclusiecriteria.
Samenstelling van de werkgroep.
Procesbeschrijving met het opstellen van een processchema aan de hand van het
beschrijven van subprocessen met de verschillende processtappen door middel
van een stroomdiagram.
Risicoanalyse door het bepalen van de mogelijke faalwijzen en de oorzaken.
Voor beide processen moeten nog acties en/of verbetervoorstellen geformuleerd
worden.
Voor de prospectieve analyse rond ‘monitoring op midcare’ werden volgende stappen reeds
genomen:
Procesdefinitie.
Proceskeuze met duidelijke inclusie en exclusiecriteria.
Samenstelling van de werkgroep.
Procesbeschrijving met het opstellen van een processchema aan de hand van het
beschrijven van subprocessen met de verschillende processtappen door middel
van een stroomdiagram.
Jaarverslag 2012 Meld-en leersysteem
37
3.6. Leren uit de incidenten
Vanuit de meldingen zijn in 2013 meerdere verbeteracties gestart:
1. De incidenten met een zeer laag en laag risico hebben tot verbeteracties geleid die
onmiddellijk opgelost werden (bv. de werkgroep rond agressie werkt aan een
agressieprotocol, het opstarten van een agressieteam en vorming rond agressie, het
gebruik van de huidige thermometers wordt herzien en er worden nieuwe aangekocht,
de toegang rond het spoedpakket wordt herzien en er wordt single sign on geïnstalleerd
op spoed, bespreking op het overleg ‘functionele binding’ van een correcte
patiëntidentificatie, enz.)
2. De incidenten met een midden en hoog risico hebben aanleiding gegeven tot het
opstarten van grotere projecten:
a. Aanpassing van de procedure rond de glycaemie-analyse en de interpretatie ervan.
b. Er wordt een bijkomende opleiding voorzien door het diabetesteam rond het
prikken van een glycaemie.
c. De procedure van transfer van een patiënt van spoed naar de afdeling wordt
herzien dit zowel wat het tijdstip van transfer betreft als van de afdeling waar de
patiënt naar toe gaat (midcare, gewone afdeling, …).
Jaarverslag 2012 Meld-en leersysteem
38
4 Bespreking
We zien een lichte stijging van het aantal meldingen in 2013 t.o.v. 2012. In het vierde
kwartaal zien we een daling van het aantal meldingen waarvoor extra aandacht
Nog altijd zien we dat de meldingen gebeuren vanuit het verpleegkundig departement. De
artsen hebben in 2013 2 meldingen gedaan zoals in 2012.
De voorbereiding van de incidenten (bevraging van de betrokkenen, de
hoofdverpleegkundige enz.) op het comité patiëntveiligheid zou sneller moeten, maar
tijdsgebrek van de opvolgers is hier de oorzaak van. Het is zeer positief dat de bespreking
van de incidenten aanleiding geeft tot al of niet grote verbeteracties.
De melders kunnen de status van de meldingen volgen, maar dit blijft nog steeds
onvoldoende gekend.
De maandelijkse opvolging binnen het comité patiëntveiligheid is voldoende. De
PRISMA-analyses worden positief onthaald bij de medewerkers en dit wordt niet als
bedreigend ervaren. Binnen het comité patiëntveiligheid wordt beslist of bij een incident al
dan niet een PRISMA-analyse moet gebeuren.
Door de uitbreiding van het aantal registratieformulieren (agressie en decubitus) zullen we
in de toekomst een nog betere analyse kunnen doen.
De prospectieve analyses kosten heel wat tijd, maar worden door de werkgroepleden
inclusief artsen en apothekers als zinvol ervaren. Dit zal in de toekomst zeker herhaald
worden.
Doelstellingen voor 2013 Resultaten
a. Er zijn minimaal 200 meldingen.
b. Er worden 5 PRISMA-analyses gedaan.
c. De PRISMA-analyses gebeuren binnen de maand na de melding.
a. Er werden 182 incident meldingen gedaan.
b. Er werd 1 PRISMA-analyse uitgevoerd. Bij één ernstig incident met fatale afloop werd beslist door het comité patiëntveiligheid om geen PRISMA-analyse te doen.
c. De PRISMA-analyse gebeurde binnen de maand na de melding.
Jaarverslag 2012 Meld-en leersysteem
39
d. Er zijn 5% meldingen door artsen.
e. Er worden minimaal 2 prospectieve analyses gemaakt binnen het medicatieproces
f. Voldoen aan de contractuele verplichtingen van de federale overheid.
g. De verbeteracties 2012 worden in 2013 gefinaliseerd.
h. Het meldformulier ‘Transfusiereakties’ wordt ontwikkeld en geïmplementeerd.
d. Slechts 1,1% van de
incidentregistraties gebeurt door artsen.
e. Er zijn 2 prospectieve analyses binnen het medicatieproces aan de gang nl.validatie van het voorschrift en toediening
f. Er is voldaan aan de contractuele verplichtingen van de FOD.
g. Patiëntidentificatie is geïmplementeerd, projecten valpreventie en fixatie moeten verder geïmplementeerd worden. Agressiebeleid is verder uitgewerkt.
h. Het meldformulier ‘Transfusiereakties’ is geïmplementeerd.
5 Doelstellingen 2014
a. Er zijn minimaal 200 meldingen.
b. Er worden 5 PRISMA-analyses gedaan en de PRISMA-analyses gebeuren binnen de
maand na de melding.
c. De prospectieve analyses binnen het medicatieproces opgestart in 2013 worden
gefinaliseerd in 2014.
De prospectieve analyse rond ‘monitoring op midcare’ wordt in 2014 uitgevoerd en
finaliseerd.
d. Er zijn 5% meldingen door artsen.
e. Voldoen aan de contractuele verplichtingen van de federale overheid.
f. De verbeteracties 2013 worden in 2014 gefinaliseerd.
