2
UNIVERSITAS JEMBER FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI SENAT MAHASISWA FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI Alamat : Jalan Kalimantan 37 Kampus Tegal Boto Jember 68121, Kotak Pos 159 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Arfi Rifadah NIM : 121610101057 Jenis Kelamin : Laki-laki Tempat, tanggal lahir : Jakarta, 4 November 1994 Agama : Islam Tempat tinggal : Jl. Baturaden No. 4 Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya terpilih menjadi Pengurus Senat Mahasiswa Periode 2013-2014 saya bersedia mengikuti ketentuan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk digunakan sebagai mana mestinya. Jember, 14 Desember 2012 Yang bertanda tangan Logo Universi tas jember Logo Senat Mahasisw a FKG

Membuat Surat Pernyataan

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Membuat Surat Pernyataan

Citation preview

Page 1: Membuat Surat Pernyataan

UNIVERSITAS JEMBERFAKULTAS KEDOKTERAN GIGI

SENAT MAHASISWA FAKULTAS KEDOKTERAN GIGIAlamat : Jalan Kalimantan 37 Kampus Tegal Boto

Jember 68121, Kotak Pos 159

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Arfi Rifadah

NIM : 121610101057

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat, tanggal lahir : Jakarta, 4 November 1994

Agama : Islam

Tempat tinggal : Jl. Baturaden No. 4

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya terpilih menjadi Pengurus Senat

Mahasiswa Periode 2013-2014 saya bersedia mengikuti ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk digunakan sebagai

mana mestinya.

Jember, 14 Desember 2012

Yang bertanda tangan

(Arfi Rifadah)

NIM. 121610101057

Logo Universitas

jember

Logo Senat Mahasiswa

FKG