Embed Size (px)
Citation preview
N. Anna Habimana Jordana
39386349E
Tutor: Dr. J. Fàbrega
Juliol del 2012
Memòria del mes de rotació al servei de Pediatria de la Seu
d’Urgell
Molt agraïda a tots als pediatres, infermers, personal sanitari i no sanitari
que han fet que l’estada a la Seu d’Urgell, i en especial al servei de Pediatria,
hagi estat meravellosa!
Introducció:
Aquesta memòria consta d’un resum del coneixements teòrics-pràctics adquirits durant el meu
mes de rotació tan a hospital FSH de la Seu d’Urgell com al Centre d’atenció primària d’aquesta
mateixa localitat, acompanyant els pediatres Dr. Fàbrega, Dra. Ruiz, Dra. Valencia, Dr. Ercoli i
Dra. Carvajal.
La memòria consta del següents apartats:
- Neonatologia: on explico el paper del pediatra al servei i els conceptes apresos i ho
exemplifico posant el cas d’un dels nadons nascuts al centre, les exploracions i les
proves realitzades.
- Revisió del nen sa al CAP: on seguint el “Protocol d’activitats preventives i de promoció
de la salut a l’edat pediàtrica”, del Departament de Salut, explico quines són les
exploracions a realitzar a cada edat i les pautes a donar als infants i als pares per la
prevenció i promoció de la salut. Ho exemplifico amb una revisió d’una lactant de 6
mesos que va néixer preterme.
- Resum de les patologies més vistes al CAP amb explicació de la clínica, el diagnòstic i el
tractament que correspon a cada una d’elles.
- Resum de les consultes d’especialitat pediàtrica de pneumologia i d’endocrinologia.
- Casos clínics d’interès vistos durant el mes de rotació.
- Resum de les activitats realitzades aquest mes pel grup de postpart que porta la
llevadora.
- Explicació de la visita a Oliana i a Organyà.
Neonatologia
A l’Hospital Fundació Sant Hospital de la Seu d’Urgell el servei de neonatologia funciona de la
següent manera:
El/la pediatra està present a tots els parts i cesàries en el moment de l’expulsiu per tal de fer
una primera avaluació de l’estat del nadó i assegurar que es realitza la tècnica “pell a pell”
sempre que sigui possible, tal com recomanen els anals de pediatria de l’any 2009 de la AEPED.
La tècnica “pell a pell” consisteix en un contacte precoç entre la pell del nadó i el de la mare,
sense roba, solts tapant l’esquena del nadó amb una tovallola calenta durant un temps d’uns
50 minuts. Aquest contacte té beneficis tan importants com millora de l’afecció entre la mare i
el nadó, el plor del nadó, l’estabilitat cardiorrespiratòria i augmenta el temps de lactància
materna. Mentre es fa el contacte “pell a pell” cal realitzar l’Apgar al minut i als cinc minuts,
realitzar el pinçament del cordó umbilical i realitzar l’exploració reglada i completa del nadó.
En l’exploració del primer moment cal observar els següents ítems:
- l’edat gestacional (nadó a terme?)
- l’aspecte del líquid amniòtic
- la respiració i el plor
- el to muscular
Si tot això és correcte cal dur a terme les cures de rutina i si no és així cal estar en alerta i
seguir el següent logaritme:
Cures de després del part:
- Profilaxis de la conjuntivitis neonatal amb eritromicina
- Profilaxis de la malaltia hemorràgica del RN amb vitamina k intramuscular.
- Cura del cordó umbilical
- Grup sanguini i Coombs directe del nadó
- Mesures antropomètriques: pes, talla, PC
- Constants: FC, FR, Ta.
- Comprovar que es produeix evacuació del meconi durant les primers hores i micció.
- Prova de detecció precoç de metabolopaties a les 48-72 del naixement.
- Eco de maluc de cribratge si hi ha risc de displàsia congènita de maluc.
- Cribratge d’ hipoacúsia amb potencials evocats acústics.
Exploració del nounat:
Cal seguir una sistemàtica:
- Valorar estat general i coloració de la pell: cianosis, icterícia.
- Cap: valorar la forma, valorar si hi ha cefalohematomes o capput, valorar mida i forma
de les fontanel·les major i menor, mirar el reflex vermell de l’ull per descartar
cataractes congènites, descartar defectes de tancament de la línia mitja, descartar
presència de dents natals.
- Palpar el coll per descartar masses i palpació de ECM per descartar torticoli congènita.
- Palpar les clavícules per descartar fractures.
- Auscultació cardiorespiratòria: auscultació de crepitants d’obertura
- Palpació abdominal per descartar masses i visceromegàlies
- Extremitats superiors: descartar paràlisis braquials
- Extremitats inferiors: Maniobres de Barlow i Ortolani per descartar la presència de
luxació congènita de malucs.
- Exploració dels genitals: en nens comprovar que hi ha testicles a les bosses escrotals i
en les nenes comprovar que no hi ha sinèquies als llavis.
- Exploració de l’anus.
- Palpació de polsos.
- Exploració neurològica: valoració del to muscular, valoració dels reflexes arcaics (Moro,
prensió palmar, prensió plantar, marxa automàtica, búsqueda i succió, etc)
Donada l’alta del nadó, es pauten controls periòdics al servei previ als 15 dies de vida (moment
a partir del qual els controls de rutina es fan al CAP). Amb aquests controls s’ha vist que millora
el manteniment de la lactància materna un 68% als tres mesos. A més, evita les consultes a
urgències que es podrien donar durant aquest període.
Exemple: nadó nascut el 23 de juliol del 2012
A les 10:03 del matí del dia 23 de juliol neix l’Ainara, a les 39 setmanes de gestació, filla de
mare de 25 anys.
Dades de la mare i de la gestació:
Avortament anterior, gestació actual controlada, serologies negatives,
immune per toxoplasma i per rubèola. Grup sanguini B+. O’Sullivan alterat
però TTOG negatiu.
Part : Distòcic, instrumentalitzat amb fòrceps per Dips II. Apgar 9/10.
Dades antropomètriques del nadó:
pes 3220g; talla 47cm; PC 34,5cm
Exploració: Pell rosada. Certa cianosis acral.
Capput a parietal dret. Marca de fòrceps a la cara.
Absència de defectes de tancament de la línia mitja. Reflex vermell de l’ull
positiu.
No es palpen masses cervicals ni fractures claviculars.
Auscultació cardiorespiratòria: bona entrada d’aire. Tons cardíacs rítmics.
No es palpen masses ni visceromegàlies abdominals.
Barlow i Ortolani negatius.
No alteracions als genitals ni anus.
Reflexes de succió, prensió, búsqueda i Moro presents.
Pautes:
- Lactància materna absoluta.
- Posem vitamina k intramuscular
- Posem eritromicina pomada per profilaxis de conjuntivitis neonatal
- Demanem potencials evocats acústics
- Pendents de la primera micció i la primera deposició.
- Pendents dels resultats de coombs directe i grup sanguini.
- Control a les 24h
Dia 24/07/2012. A les 24h del naixement explorem i pesem.
Pes: 3050g. (Pèrdua d’un 5%del pes respecte del naixement).
Exploració: Pell rosada
Fontanel·les normotenses
Auscultació cardiorrespiratòria: correcta entrada d’aire bilateral. Tons cardíacs
i rítmics.
No es palpen masses ni visceromegàlies a abdomen.
Abdomen depressible.
Barlow i Ortolani negatius.
Bon to. Moro positiu i simètric.
Analítica: grup sanguini AB+
Coombs directe negatiu.
pH: 7,26
Pla: Seguiment de la LM absoluta. Es donen pautes de puericultura.
Pendent dels potencials acústics i de l’screening neonatal.
25/07/2012
A les 48 hores de naixement.
Pes: 3010g (pèrdua d’un 6’5% del pes al naixement).
Exploració: Nadó actiu i en bon estat general
Fontanel·les normotenses.
Auscultació cardiorespiratòria: eupneica i eucàrdica.
Abdomen depressible.
Barlow i Ortolani negatius.
Moro positiu i simètric.
Potencials auditius correctes.
Fem cribratge de metabolopaties.
Família decideix parar la lactància materna i començar amb LA.
Pla: alta amb pautes d’alimentació artificial i control a les 48 hores al centre.
Revisió del nen sa al CAP
Els objectius del “Protocol d’activitats preventives i de promoció de la salut a l’edat pediàtrica”
del Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya van destinats a facilitar una hàbits i
unes actituds de salut positius en els infants i detectar precoçment els problemes de salut per
poder-ne fer un seguiment i una derivació, si cal.
Ítems que cal explorar :
- Desenvolupament físic: Cal mesurar: pes, talla, perímetre cranial, IMC i
desenvolupament puberal (Tanner) a les següents edats.
- Desenvolupament psicomotor: s’analitza amb la taula de desenvolupament de
Llevant, la qual intenta detectar trastorns de les àrees de sociabilitat, llenguatge,
manipulació i postural. El cribratge es realitza en les diferents revisions pautades fins
als 2 anys.
- Aparell locomotor: el pediatre ha d’establir un correcte diagnòstic de possibles
deformitats del nen i valorar derivar a un especialista. Cal recordar que la majoria de
problemes ortopèdics de la infància es resolen espontàniament com ara peus plans,
genu varo.
- Abdomen: cal descartar la presència de masses abdominals.
- Genitals: descartar anomalies uretrals, criptorquídia, fimosis i varicocele en els nens; i
anomalies vaginals i uretrals en les nenes.
- Descartar presència d’hèrnies umbilicals i inguinals.
- Control de la incontinència i de la enuresi.
- Control de la TA
Aquestes exploracions es realitzen a les següents edats:
- Exploració oftalmològica: cal valorar el globus ocular i els ses annexes, les pupil·les, el
reflex fotomotor, la motilitat ocular, la fixació i els seguiment de la mirada, la prova de
tapar i destapar, l’agudesa visual i la visió cromàtica en les edats pertinents.
- Otorinolaringologia: cal fer cribratge de sordesa tan neurosensorial com de
transmissió. És molt important que l’infant tingui una correcta audició per tal poder
tenir un bon desenvolupament intel·lectual.
- Cal donar pautes de salut bucodental, alimentació, i de promoció de la salut.
- Vacunació sistemàtica segons calendari vacunal.
Acompanyant als pediatres i als infermers de la Seu d’Urgell he pogut veure i explorar una
mitjana aproximada de tres, quatre infants per dia que acudien a la revisió del programa del
nen sa.
Exemple de revisió:
Revisió de 6 mesos:
Dia 23/7/2012 acudeix l’Alba, a la revisió dels 6 mesos d’edat.
Dades del naixement: 25 setmanes de gestació. Pes al naixement 810g. Apgar: 7/10.
Mesures antropomètriques actuals: pes: 4680g; talla: 59cm; PC: 39,5cm. Segueix per sota de la
corba en tots els paràmetres però seguint un creixement paral·lel a la normalitat.
Exploració:
Bon estat general.
Desenvolupament psicomotor: dins els paràmetres de la normalitat.
Aparell locomotor: no alteracions.
Genitals sense alteracions.
Exploració ocular: sense alteracions.
Auscultació cardiorrespiratòria: dins dels paràmetres de la normalitat.
Abdomen pla i depressible. No es palpen masses ni visceromegàlies.
Juntament amb infermeria es donen pautes de cura del nadó, consells higiene, hàbits i
prevenció d’accidents.
Vacunació segons el calendari vigent.
Es pauta la propera revisió als 8 mesos d’edat així com data per vacuna del VRS, ja que al ser
preterme és població de risc i està indicada.
Patologies més vistes: etiologia, clínica, diagnòstic i tractament
Patologia infecciosa:
OTITIS:
- Otitis mitja aguda (supurada/no supurada): presència d’exsudat a l’oïda mitja. Els
patògens més freqüents són S. Pneumoniae i H. Influenze. Es tracta d’una malaltia
típica dels lactants i els nens petits.
o Clínica més freqüent: otàlgia, otorrea i presència d’inflamació a l’otoscòpia.
o Els criteris diagnòstics: es basen amb la clínica, la presentació aguda i la
presència d’exsudat a l’oïda mitja.
o El tractament en < de 2 anys és simptomàtic (ibuprofè). Si en 48h no hi ha
millora de la clínica es pauta tractament antibiòtic.
El tractament antibiòtic és l’amoxicil·lina a dosis de 80-90mg/Kg/dia (cada 8
hores). Si en 48 hores no hi ha millora canvi a amoxicil·lina-clavulànic.
- Otitis externa: Infecció del CAE. És típica dels nens que van a la piscina. Els patògens
més implicats solen ser pseudomones i S. epidermidis.
o Clínica: otàlgia intensa que empitjora quan es toca el pavelló auditiu. També
pot presentar supuració.
o Diagnòstic: es basa en la clínica i en els signes otoscòpics.
o Tractament: antibioticoteràpia (ciprofloxacino) i corticoides tòpics pel dolor i la
inflamació.
CVA: Solen ser produïts per virus: Rinoviris,adenovirus...
- Clínica: tos i rinorrea amb absència de sibilants i crepitants pulmonars. Pot cursar o no
amb febre.
- Diagnòstic: basat en la clínica.
- Tractament simptomàtic.
FARINGOAMIGDALITIS AGUDA: inflamació de la mucosa faringoamigdalar.
- Etiologia: la majoria de vegades és vírica (adenovirus, rinovirus, herpes simple, grip..),
especialment amb nens menors de 3 anys, i d’evolució autolimitada. De les bactèries la
més comú en nens majors de 3 anys és l’Strepococcus pyogenes.
- Clínica vírica: rinorrea, afonia, tos, conjuntivitis, diarrea, aftes orals i normalment
absència d’exsudat amigdalar.
- Clínica bacteriana: febre d’inici brusc, odinofàgia, edema i eritema amigdalar amb
exsudat purulent, adenopaties i absència de tos, rinorrea, diarrea, etc.
- Diagnòstic: per descartar FA bacteriana: cultiu i/o proves antigèniques ràpides
(Streptotest).
- Tractament: simptomàtic, tan en FA vírica com bacteriana i antibiòtic que sols està
justificat si la FA és de causa bacteriana per tal d’evitar complicacions com la febre
reumàtica o la glomerulonefritis aguda. El tractament d’elecció és la penicil·lina o
amoxicil·lina en dosis única o doble durant 10 dies (40-50mg/Kg/dia cada 12-24H). Cal
recordar que l’amoxicil·lina-clavulànic no és un antibiòtic de primera elecció per la FA.
Tractament simptomàtic de la FA vírica
GASTROENTERITIS AGUDA (no inflamatòries i secretores): infecció del tracte gastrointestinal
que normalment és autolimitat.
- Etiologia: sol ser vírica (es freqüent el rotavirus).
- Clínica: vòmits i diarrea aquosa sense sang ni moc, dolor abdominal i febre d’una
setmana de duració aproximadament. A vegades pot associar-se a infeccions
respiratòries.
- Diagnòstic: es basa en la clínica.
- Tractament: simptomàtic amb rehidratació oral sempre que sigui possible, i pautar
mesures higiènico-dietètiques. Es poden donar probiòtics que han demostrat un
escurçament de la duració de la diarrea.
Patologia dermatològica
DERMATITIS ATÒPICA: anomalies cutànies en pacients atòpics.
- Clínica:
o del lactant: pàpules i plaques eritematoedematoses amb erosions,
exsudacions i crostes a cara i zona d’extensió de les extremitats.
o Infantil: les lesions se situen especialment en zones flexores del colzes u
genolls.
o Manifestacions atípiques: pell seca, pitiriasis alba, i pruïja atòpica.
- Diagnòstic: basat en la clínica.
- Tractament: d’elecció els corticoides tòpics.
o Per la pell seca i la pitiriasis alba: pautar hidratació i protecció solar.
o Per la pruïja atòpica es poden donar antihistamínics.
SUDAMINA: erupció cutània produïda per la obstrucció del porus de les glàndules sudorípares.
És molt comú als primers mesos de vida i al nens petits.
- Clínica: pàpules i petites vesícules que es trenquen fàcilment deixant crosta localitzada
en qualsevol zona del cos.
- Diagnòstic: basat en la clínica.
- Tractament: mantenir el nadó sec i fresc i hidratació de la pell.
PICADES D’INSECTE: Abella:
- Clínica: pàpula inflamatòria i dolorosa.
- Diagnòstic: basat en la clínica i en l’antecedent de pla picada.
- Tractament: rentar la pell, extraure el fibló, fred local i corticoides tòpics i
antihistamínics orals.
Patologia ocular:
CONJUNTIVITIS: inflamació de la conjuntiva ocular de causa infecciosa, al·lèrgica o tòxica. En
nens la majoria de vegades és de causa bacteriana (haemophilus i S. Pneumoniae) o vírica.
- Clínica: irritació ocular (ull vermell), sensació de cos estrany, lleganyes i llagrimeig,
pruïja, secreció (aquosa si és de causa al·lèrgica/ blanca si és de causa viral/ purulenta
si és bacteriana), fol·licles (vírica), papil·les (al·lèrgica), pseudomembranes (víriques o
estreptocòciques), adenopatia auricular (les víriques).
- Diagnòstic: basat en la clínica.
- Tractament:
o Bacteriana: antibiòtic tòpic (Tobramicina) i mesures higièniques.
o Víric: tractament antibiòtic per tal d’evitar la sobreinfecció bacteriana. Caldrà
comprovar que no hi ha queratitis (amb tinció amb fluoresceïna) que és la
complicació que poden produir les conjuntivitis víriques.
o Al·lèrgic: antihistamínics tòpics.
Consultes d’especialitat pediàtrica:
- Pneumologia pediàtrica: Dr. Fàbrega.
Consulta els dimarts al matí a CCEE: La patologia més vista ha estat l’asma, amb una
mitja de 2-4 casos cada setmana.
Asma: és una malaltia crònica inflamatòria bronquial que cursa amb hiperresposta de
les vies aèries i caracteritzada per la presència de sibilàncies recurrents, tos persistent
i sensació de dispnea.
o Clínica: existeixen tres fenotips:
1. Nens amb sibilacions precoces transitòries: clínica tendeix a
desaparèixer als tres anys.
2. Nens amb sibilacions persistents no atòpiques: tenen
hiperreactivitat bronquial però no tenen signes d’atòpia. La clínica sol
desaparèixer a l’adolescència.
3. Nens amb sibilacions persistents atòpiques: tenen atòpia i
hiperreactivitat. La clínica sol ser més persistent.
o Diagnòstic:
A. Manifestacions clíniques d’asma
B. Estudi de la funció pulmonar: espirometria. Si resultat és un patró
obstructiu amb prova broncodil·latadora o de provocació positius el
diagnòstic és d’asma.
C. Proves d’al·lèrgia: Proves cutànies , Nivells d’ Ig E plasmàtics, Nivells
plasmàtics d’ Ig E específica.
o Tractament:
Mesures no farmacològiques: d’evitació.
Tractament farmacològic:
de les crisis agudes: amb B2 adrenèrgics d’acció curta
de manteniment: en funció del número d’episodis i de l’edat
farem unes o altres pautes. Els fàrmacs més utilitzats són els
corticoides inhalats conjuntament amb B2 adrenèrgics d’acció
perllongada i els antagonistes dels receptors de leucotriens.
La majoria de casos han estat visites successives de nens ja coneguts i per tan se’ls ha
fet l’entrevista clínica on pares i nens expliquen la clínica amb millora o empitjorament
del símptomes; valoració de resultats de proves demanades; seguit de l’exploració
física amb important rellevància de l’auscultació cardiorrespiratòria i medició de la
saturació d’O2; pautes de noves exploracions o canvis en al tractament i cita amb més
o precocitat segons valoració de la clínica.
- Endocrinologia pediàtrica: Dra. Ruiz
Consulta un cop al mes.
Patologies vistes:
1. Obesitat: Nena de 12 anys amb pes de 107Kg.
Entrevista clínica: tan la nena com la família expliquen com és l’alimentació de la
família i els hàbits d’exercici: Destaca excés d’hidrats de carboni, de fregits i d’snaks.
Poca fruita i verdura. Excés de begudes refrigerades i gairebé nul·la ingesta d’aigua.
Gairebé nul exercici físic.
Exploració física: tallada i mesurada, mesura del plec tricipital i del perímetre
abdominal.
Valoració de proves complementàries: analítica del 2011: destaca valors d’insulina
elevats que indiquen insulinorresistència.
Pautes d’alimentació: es donen pautes d’alimentació i d’exercici físic per tota la
família.
Es demana nova analítica sanguínia amb TTOG i cita als 2 mesos.
2. Talla baixa
a) Nena de 7 anys enviada pel pediatra de capçalera per detenció de la talla.
Entrevista clínica: poc menjadora, nena molt moguda.
Exploració física: tallada i mesurada.
Valoració de l’edat òssia: edat òssia de dos anys per sota de l’edat cronològica.
Valoració antropomètrica seguint les pautes de la següent pàgina web:
http://www.webpediatrica.com/endocrinoped/antropometria.htm
Diagnòstic: retràs de creixement constitucional. Previsió d’assoliment de la palla diana.
Pla: Pautes d’alimentació amb més calories.
b) Nena de 12 anys amb estancament de la talla en l’última revisió. Està prenent
concerta per TDAH.
Exploració física: tallada i mesurada.
Valoració de d’edat òssia: un any i mig per sota de l’edat cronològica.
Valoració antropomètrica seguint les paüres de la següent pàgina web:
http://www.webpediatrica.com/endocrinoped/antropometria.htm
Diagnòstic: retràs de creixement que es pot veure afavorit pel tractament de TDAH.
Previsió d’assoliment de la talla diana al deixar el tractament.
Pla: repòs de tractament durant els mesos d’estiu.
Casos clínics d’interès:
CAS1
Motiu de consulta: Nen de 5 anys que acudeix per coixesa.
EF: No presenta limitació dels moviments articulars de la maluc ni actius i passius. No hi ha
augment de la mida, calor ni rubor.
Proves complementàries:
- RX: Es realitza una Rx de maluc bilateral que mostra una pèrdua de l’esfericitat del cap
del fèmur esquerre en comparació amb la contralateral.
- RM: Superfícies articulars conservades. Lleu augment de líquid sinovial a l’articulació
coxofemoral esquerre.
Diagnòstic diferencial:
- Malaltia de Perthes: destrucció del cap femoral per dèficit d’aport sanguini.
- Displasia de Meyer: ossificació irregular del cap femoral. Es tracta d’una variant de la
normalitat del creixement.
- Sinovitis transitòria: inflamació del teixit sinovial del maluc de causa infecciosa,
traumàtica o inespecífica.
Orientació diagnòstica: Sinovitis transitòria inespecífica.
Tractament: Repòs relatiu i control de l’evolució.
Derivació al traumatòleg el qual informe del mateix diagnòstic.
CAS 2
Motiu de consulta: Nena de 4 anys amb dolor i coixesa per inflamació del genoll dret de 6
setmanes d’evolució.
Antecedents familiars: Absència de malalties reumatològiques, infeccioses, hematològiques.
Antecedents personals: Absència de quadres febrils i exantemàtics. No traumatismes. No
al·lèrgies conegudes. Fa dues setmanes va presentar una faringoamigdalitis aguda
estreptocòcica.
EF: Augment de la mida (1cm respecte la contralateral), de la temperatura i del dolor.
Limitació de l’extensió completa. Coixesa intermitent que empitjora amb el repòs i millora amb
el moviment.
Proves complementàries:
- Analítica: (a les 4 setmanes de l’inici de la clínica, coincidint amb quadre d’amigdalitis
estreptocòccica): 9500 leucos (74%N/16% L); plaquetes 255000; PCR 87’4mg/L (↑↑);
VSG 42 (↑); ASLO 720 (↑↑), FR negatiu; HLA B27 negatiu; IgG 17’35 (↑); Factor
reumatoide negatiu.
(Paràmetres analítics emmascarats per l’amigdalitis esptreptocòcica).
- RX: sense alteracions.
- Eco: Sense alteracions. Absència de líquid articular.
Orientació diagnòstica: monoartitis articular.
Diagnòstic diferencial de la monoartiris articular.
- Artitis sèptica bacteriana: esperaríem trobar líquid intrarticular purulent, amb cultiu i
gram positiu. La clínica seria de dolor i febre. En aquest cas absent.
- Artitis vírica: Esperaríem trobar exantema, limfocitosis leucopènia. Tots els
paràmetres absents en aquest cas.
- Artitis postinfecciosa: en freqüència sol ser poliarticular. Antecedent de
faringoamigdalitis o diarrea. En aquest cas la faringoamigdalitis és posterior a la clínica
articular.
- Debut d’artitis idiopàtica juvenil: Pot cursar amb ANA+ o ANA-. Si ANA+ té pitjor
pronòstic.
- Artitis idiopàtica juvenil amb entesitis: cal pensar-ho si HLA B-27 +. En aquest cas és
negatiu.
- Traumàtica: caldria tenir l’antecedent traumàtic.
- Trastorn de la coagulació que provoca hemartrosis
- Monoartritis de causa tumoral
Donada la clínica de 6 setmanes d’evolució amb fluctuacions i els valors analítics, el més
probables és que es tracti d’un debut d’una artitis idiopàtica juvenil.
Pla: Repòs relatiu i control de l’evolució. Derivació al reumatòleg per estudi el qual confirma la
sospita d’una debut d’una artitis idiopàtica juvenil.
CAS 3
Motiu de consulta: Lactant de 3 mesos que acudeix per febre de fins a 38’7C, rebuig de
l’aliment i certa hipoactivitat.
EF: BEG. Activa i reactiva. Normohidratada i normocolorejada. No petèquies. Fontanel·la
normotensa. Auscultació cardíaca rítmica i sense bufs. Polsos perifèrics presents i simètrics.
Auscultació respiratòria: murmuri vesicular conservat, eupneica. Abdomen tou i depressible,
sense megàlies i amb peristaltisme conservat.
Proves complementàries:
- Labstix d’orina: (Amb bossa recol·lectora) Leucos+++ i nitrits+.
- Sediment d’orina (sondatge): leucòcits 10-20/camp, nitrits +.
- Analítica a l’ ingrés: 16100 leucos (49N, 39L); Hb 10’8g/dL; Hto 31%, Plaquetes
565000.
o Bioquímica: Glucosa 87mg/dL; urea 16mg/dL, Creatinina 0’18mg/dL, Sodi 138,
Potassi 5’2, PCR 60’8mg/L, PCT 5’48ng/mL.
Orientació diagnòstica: Pielonefritis aguda
Pla: Ingrés per tractament amb antibiòtic endovenós: ampicil·lina i gentamicina.
Estudi eco renal.
Cursar urocultiu i hemocultiu
Evolució durant l’ ingrés:
- Milloria de l’estat general. Contenta i riallera. Normohidratada i normocolorejada.
Afebril a les poques hores de l’inici de l’antibiòtic.
- Analítica a les 24h: 16000 leucos (47N/33L); Hb 10’2g/dL, Hto 29’3%, Plaquetes 53600.
o Bioquímica: PCR 65, PCT 3’54, Urea 10, Creatinina 0’21, Sodi 136, Potassi 5’2.
- Urinocultiu: positiu >10x6 UFC E.Coli (Resistent a ampicil·lina i TMS, resta d’antibiòtics
sensible),
- Hemocultiu: positiu per E.Coli (Resistent a ampicil·lina, resta d’antibiòtics sensible).
- Eco renal: sense alteracions.
Tractament a l’alta a les 48h:
- cefixima suspensió 1’5ml/12h durant 10 dies
- posteriorment cefuroxima suspensió 1’7ml/24h com a profilaxis fins a realitzar més
estudis.
Control pel pediatra de capçalera en 5 dies. Programar CUMS diferida.
NOTES:
Donat que l’hemograma surt positiu per la mateixa bactèria que ha causat la pielonefritis
(bacterièmia) està indicat realitzar una cistouretrografia miccional seriada (CUMS) i una
gammagrafia DMSA diferida 6 mesos per comprovar si hi ha lesió renal persistent. A la espera
de ser estudiada cal profilaxis antibiòtica.
CAS 4
Motiu de consulta: nen de 12 anys que acudeix per traumatisme cranial i altre contusions a la
resta del cos.
Antecedents: No antecedents relacionats amb la patologia actual.
Malaltia actual: Acudeix als 30 minuts d’un TCE al caure d’1’5m d’alçada, presentant un
traumatisme frontal dret. L’acompanyant explica que no hi hagut pèrdua de la consciència,
que ha presentat epistaxis per la fosa nasal dreta i un episodi d’emesis associat a un quadre
d’amaurosis de l’ull dret amb recuperació parcial.
Exploració
A l’ ingrés: Ferida frontal amb excoriacions i marges contusos. No es palpa depressió òssia en
l’arc ciliar ni en la regió frontal. No presenta emfisema subcutani. Presenta hematoma i
edema a l’ull dret.
Auscultació CR: murmuri vesicular conservat sense sorolls afegits. No dolor a la palpació costal.
Extremitats: excoriacions al colze. No deformitats òssies ni articulars.
Neurològic: conscient i orientat en temps, lloc i espai. Parells cranials conservats. Obertura
ocular espontània, llenguatge articulat i coherent. Mobilitza espontàniament les 4 extremitats.
(Glasgow 14-15).
A les 6 hores d’observació: Lleument obnubilat. Auscultació CR: murmuri vesicular conservat
sense sorolls afegits. Neurològic: conscient i orientat en temps, lloc i espai. Parells cranials
conservats. Obertura ocular espontània, llenguatge articulat i coherent. Mobilitza
espontàniament les 4 extremitats. (Glasgow 14-15). Destaquen pupiles anisocòriques ( dreta
midriàtica, poc reactiva).
Proves complementàries i tècniques realitzades:
- Sutura de la ferida a la zona frontal sota anestèsia amb seda 3/0.
- Rx crani
- TAC cranial (a les 6 h de l’ ingrés a urgències per clínica d’anisocòria): hematoma
epidural frontal dret de 3’5cm en sentit longitudinal per 8’5mm d’amplitud que
s’acompanya de fractura axial ipsilateral fins al si frontal i etmoïdal. Absència
d’hemorràgia intraparenquimatosa. Línia mitja centrada amb ventricles de mida i
morfologia normals.
Diagnòstic: TCE amb hematoma epidural dret.
Pla: Donat el resultat del TAC es decideix trasllat a hospital amb UCI pediàtrica i neurocirurgià
amb SEM aeri.
Evolució a HSJD (consulta telefònica): Donat d’alta de l’UCI pediàtrica a les 72h. No ha requerit
drenatge de l’hematoma. Destaca fractura orbitària amb lleu disfunció pupil·lar i del camp
visual que podria explicar la clínica d’anisocòria. (Pendent de valoració oftalmològica i
neurocirurgià).
CAS 5
Motiu consulta: En la revisió de rutina d’una nena RN de 5 dies de vida auscultació d’un buf.
Exploració física: Bon estat general. Normohidratada i normocolorajada. Pes correcte respecte
el de naixement.
AC: tonc rítmics amb presència d’un buf holosistòlic en mesocardi que no irradia. Polsos
perifèrics presents i simètrics.
AR: no destret respiratori. Ventilació bilateral i simètrica.
Resta de l’exploració dins els paràmetres de la normalitat.
Diagnòstic diferencial: El buf sistòlic aïllat sense cap altre símptoma associat ens ha de fer
pensar en les següents possibilitats.
- CIA
- CIV
- Coartació aòrtica
Exploracions complementàries: Rx de tòrax sense alteracions. TA d’extremitats superiors i
inferiors dins els paràmetres de normalitat.
Pla: Derivació al cardiòleg pediàtric de HUAV per valoració.
Informe del cardiòleg pediàtric:
- ECOGRAFIA: destaca: Septe interventricular amb CIV muscular central gran de 6mm
que es veu a tot el tabic i s’estima CIV gran amb hiperaflux. La resta dins dels
paràmetres de normalitat.
- TRACTAMENT I RECOMANACIONS: Si apareix clínica de dispnea iniciar tractament
amb furosemida i espironolactona. Control pel pediatra i nova visita al CCEE del
cardiòleg pediàtric al mes.
Grup postpart
Un dia per setmana a la tarda, la Rosa, la llevadora, es troba amb un grup de mares
primerenques i amb els seus nadons a la sala de fisioteràpia de l’hospital per tal de parlar de
diferents temes relacionats amb el postpart i la lactància, aprendre a fer exercicis beneficiosos
tan per elles com pels bebès, resoldre dubtes i passar una bona estona. No es tracta de fer
classes magistrals i teòriques, sinó de classes dinàmiques i pràctiques on cada una hi pot dir la
seva, fet molt útil ja que qui millor pot resoldre els dubtes i les inquietuds que es presenten
després del part que dones que estan passant pel mateix?
Cada setmana es parla d’un tema diferent i hi intervé diferent personal: una sessió és sobre la
lactància materna donada per la llevadora, una altra sobre el massatge al nadó, una altra sobre
exercitació del sòl pèlvic donada per la fisioteràpia, una altra donada la pediatra Dra. Ruiz... i
així fins a sis sessions i retornar a la primera per tal que les noves mares es vagin incorporant al
grup.
El dia 10 de juliol, vam quedar al Parc del Valira de la Seu d’Urgell per gaudir de l’aire lliure i
del bon temps. La Rosa va explicar uns exercicis d’estiraments per les mares que es poden fer
amb companyia dels nadons per tal de jugar i estimular-los mentre elles exerciten el seu cos,
descarreguen tensions musculars i estiren el sòl pèlvic.
El dia 24 de juliol el grup de postpart i els nadons es va trobar amb la pediatra Glòria Ruiz, que
va fer una explicació del desenvolupament psicomotor del nen. Va explicar quines són les
capacitats motores, i d’aprenentatge que es van adquirint a les diferents edats. Al acabar
l’explicació les mares varen aprofitar per fer preguntes dels dubtes que van sorgint amb els
cuidats dels petits: alimentació, problemes de son, dubtes sobre les vacunes...
Visita a Oliana i a Organyà
https://www.pediatriadelspirineus.org/files/Article%20Ped%20Cat%20PdP.pdf
Per tal de donar cobertura pediàtrica a tot l’Alt Urgell, un dels pediatres es trasllada diversos
dies a la setmana l’Alt Urgell Sud: als centres d’Oliana, Organyà i a Coll de Nargó.
El passat 11 de juliol vaig poder acompanyar al Dr. Ercoli als centres d’Oliana i d’Organyà on
varem realitzar un parell revisions del programa del nen sa a cada centre, amb coordinació
amb infermeria i la resta foren visites espontànies o programades amb motius de consulta de
patologies predominantment agudes i puntuals.
Bibliografia i pàgines visitades durant la rotació.
www.aeped.es
www.e-lactancia.org
www.pediatresdeponent.org/
www.pediatriadelspirineus.org
www.traumatologiainfantil.com/es
www.webpediatrica.com/
Merino, Rosa: Monoatrtiris. Protocolos de Reumatologia de la Asociación Española de
Pediatria, disponible en: http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/10-
monoartritis.pdf (data de consulta: juliol 2012)
JA. Castillo, J. De Benito, A. Escribano, M. Fernández, S. García, J. Garde et al. Consenso sobre
el tratamiento del asma en pediatria. An Pediatr 2007; 67 (3): 253-73.
