E.S , seorang wanita 66 tahun, mengunjungi klinik pengobatan keluarga untuk kunjungan rutin tindak lanjut pada hipertensi, dislipidemia, dan osteoporosis. Keluhannya termasuk mulas dan sakit perut dengan penggunaan alendronat. Scan Dual-energy X-ray Absorptiometry (DXA) mengungkapkan osteoporosis parah, pasien melaporkan kekurangan 2 inchi dari tingginya sejak ia berusia 35 tahun, dan memiliki bukti fraktur kompresi vertebral. Pasien memerlukan terapi osteoporosis yang manjur dan dapat ditoleransi. Terapi estrogen harus dihilangkan pada pasien ini tidak hanya karena sejarah kanker payudaranya,tetapi juga karena terapi estrogen tidak lagi dianjurkan hanya untuk pencegahan penyakit kronis. Pengobatan alternatif yang layak meliputi ibandronate IV atau asam zoledronic, raloxifene oral, kalsitonins subkutan atau intranasal, dan subkutan teriparatide. Pasien juga harus menerima 1.500 mg kalsium per hari melalui diet dan/atau suplemen. Vitamin D (cholecalciferol) 800-1.000 IU per hari harus dipertimbangkan karena banyak pasien lansiakekurangan vitamin ini. Intervensi nonfarmakologis seperti modifikasi diet, mengurangi kafein dan asupan cola, dan pelaksanaan program latihan angkat-beban memainkan peran penting dalam pengelolaan osteoporosis.1.a. Buat daftar masalah terapi obat pasien.- suplemen kalsium Sub optimal. Kalsium karbonat tidak terserap dengan baik pada pasien pada terapi penekan-asam. Penyerapan kalsium sitrat kurang tergantung pada pH lambung dan merupakan pilihan yang lebih baik bagi pasien ini.- Terapi Osteoporosis dengan alendronate tidak sedang ditoleransi dan perlu diubah.- Hipertensi tidak terkendali. Tekanan darah pasien saat ini tidak dikendalikan oleh atenolol dan ramipril (tekanan darah 148/92 mm Hg).

Menurut Laporan Ketujuh dari Komite Nasional Bersama pada Pencegahan, Deteksi, Evaluasi, dan Pengobatan Tekanan Darah Tinggi (the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure) (JNC 7), β-blocker lebih baik pada pasien pasca-infark miokard dan telah terbukti mengurangi angka kematian dan kejadian infark miokard saat ini. Namun, β-blocker dapat memprovokasi bronkospasme, dan agen tersebut harus digunakan dengan hati-hati pada pasien dengan penyakit bronchospastic seperti COPD.a. Pasien ini adalah menggunakan β1-selektif β-blocker (atenolol),tetapi risiko bronkospasme dan kontrol CPOD saat ini harus dipertimbangkan terhadap manfaat perlindungan kardio seperti yang ditunjukkan dalam laporan JNC 7. Informasi kasus tidak tidak menggambarkan intoleransi terkait dengan COPD menjadi masalah bagi pasien. Dosis atenolol juga dapat ditingkatkan menjadi 100 mg sehari.b. Angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitor (misalnya,ramipril) juga merupakan pilihan yang baik pada pasien pasca-infark miokard, karena mereka telah terbukti untuk mencegah remodeling kardiak dan meningkatkan hasil jangka panjang pada pasien. Pasien ini sudah menerima maksimal dosis ramipril (20 mg per hari).c. Diuretik thiazide telah terbukti mengurangi morbiditas dan mortilitas pada hipertensi. Menurut pedoman JNC 7 dan temuan the Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT), diuretik tipe tiazid sebaiknya digunakan baik sendiri maupun dalam kombinasi dengan obat dari kelas lain pada pengobatan hipertensi. Selain itu, ada beberapa bukti bahwa diuretik tiazid dapat meningkatkan kepadatan tulang dengan mengurangi ekskresi kalsium dalam urin dan menghambat resorpsi tulang. diuretik tiazid akan menjadi tambahan yang. Untuk meningkatkan kepatuhan terhadap rejimen pengobatan, suatu Produk kombinasi diuretik tiazide dan β - blocker atau ACE inhibitor dapat berguna. Contoh dari kombinasi termasuk Tenoretic (atenolol dan chlorthalidone) dan Zestoretic (lisinopril dan hidroklorotiazid).- Dislipidemia tidak diobati. Trigliserida pasien adalah sasaran, tapi LDLnya tidak. Karena pasien ini dikenal memiliki penyakit arteri koroner, kolesterol LDL tujuannya adalah Setidaknya < 100 mg/dL. lanjut menurunkan sampai < 70 mg/dL mungkin memberi manfaat kardiovaskular lebih besar bagi mereka dengan sejarah penyakit jantung koroner. Tingkat lipidnya yang merespons Terapi (sebagaimana dibuktikan oleh penurunan kolesterol total, LDL kolesterol, dan TG dan peningkatan HDL selama 3 bulan lalu tanpa peningkatan substansial dalam LFTs), tetapi dosis Lovastatin harus ditingkatkan setidaknya 40 mg untuk memberikan LDL di bawah 100 mg/dL. Statin lainnya, seperti atorvastatin 10 mg atau pravastatin 20 mg per hari, juga bisa mencapai LDL < 100 mg/dL pada pasien ini. Untuk mencapai LDL < 70 mg/dL, baseline LDL-nya harus diturunkan sebesar 50 %. Satu-

satunya statin yang mampu mencapai persentase penurunan LDL seperti ini adalah atorvastatin 40 mg dan rosuvastatin 10 mg .a. Pasien juga harus menerima informasi tentang terapiperubahan gaya hidup, menentukan diet dan perubahan gaya hidup, seperti penurunan berat badan dan peningkatan aktivitas fisik.- Terapi CPOD menimbulkan risiko untuk efek samping. Fluticasone inhaler (komponen kortikosteroid dari Advair) ditambahkan ke rejimen pasien 9 bulan yang lalu setelah memperparah eksarserbasi CPOD. Pedoman dari GOLD menunjukkan bahwa kotikosteroid yang dihirup mungkin berguna pada pasien dengan COPD berat atau sangat berat (Tahap III atau IV) atau yang telah mengalami tiga eksaserbasi atau lebih dalam 3 tahun sebelumnya. Pedoman GOLD juga menyoroti perdebatan saat ini, apakah pemberian kronis inhalasi kortikosteroid pada COPD dapat menurunkan BMD. kortikosteroid inhalasi lebih diutamakan untuk pengobatan sistemik karena mereka kurang memiliki risiko osteoporosis. Pasien saat ini memiliki Tahap II COPD dan belum memiliki beberapa Eksaserbasi COPD. Karena kortikosteroid inhalasi belum diindikasikan pada pasien ini sesuai dengan pedoman GOLD, dokter dapat beralih dari terapi flutikason/salmeterol ke agonis-β kerja panjang selain tiotropium, yang akan juga menghindari potensi merugikan kortikosteroid inhalasi mempengaruhi kesehatan tulang. Selanjutnya, terapi tiotropium juga telah telah terbukti menurunkan eksaserbasi COPD.- Berhenti merokok harus didorong, karena hal ini akan membantuuntuk menurunkan tekanan darah dan kolesterol, menurunkan laju dari penurunan fungsi paru-paru, dan menurunkan risiko fraktru osteoporosis. Gunakan "5 A" untuk membimbing proses ini, dan membahas berbagai pilihan untuk membantu meminimalkan penarikan diri dari nikotin, termasuk produk pengganti nikotin, bupropion, dan varenicline.a. Hipotiroidisme saat ini dikendalikan. The thyroid-stimulating hormone (TSH) normal, menunjukkan bahwa terapi levothyroxine memadai. Tingkat TSH pasien harus secara rutin dipantau karena overtreatment hipotiroidisme yang menyebabkan hipertiroidisme dapat berkontribusi terhadap hilangnya lebih lanjut dari BMD.1.b. Informasi apa (tanda, gejala, nilai laboratorium, Skor FRAX) yang menunjukkan kondisi atau keparahan pasien osteoporosis saat ini ? Apa faktor risiko pasien untuk mengembangkan osteoporosis ?• Hasil scan DXA menunjukkan osteoporosis parah. WHO mengklasifikasikan massa tulang berdasarkan skor T, yang mewakili jumlah standar deviasi (SD) dari rata-rata BMD untuk populasi orang dewasa muda normal. Kriteria untuk menafsirkan hasil DXA pemindaian antara lain :a. normal: skor T dalam 1,0 SD dari nilai rata-rata orang dewasa.b. Osteopenia : skor T skor antara 1,0 dan 2,5 SD di bawah nilai rata-rata.c. Osteoporosis : skor T ≥ 2,5 SD di bawah nilai rata-rata orang dewasa muda.• skor T terburuk ini pasien adalah > 3 SD dari nilai rata-rata dewasa muda, dan dia memiliki satu atau lebih patah tulang (hilangnya tinggi > 1,5 in)• skor WHO FRAX dapat dihitung untuk memperkirakan kemungkinan terjadinya patah tulang pinggul atau osteoporosis fraktur utama (didefinisikan seperti fraktur pada pinggul, tulang belakang, lengan, atau bahu) dalam 10 tahun ke depan pada pasien yang tidak melakukan pengobatan osteoporosis. Karena pasien ini hanya menggunakan dua dosis alendronate, dapat diterima untuk melakukan perhitungan skor FRAX . Perhitungan dapat dilakukan dan memperhitungkan banyak faktor risiko untuk osteoporosis. Untuk pasien, faktor risiko osteoporosis antara pasien termasuk etnis Kaukasia, usia (dan status menopause), berat badan rendah dibuktikan dengan BMI kurang dari 21 kg/m2, riwayat fraktur sebelumnya, merokok , riwayat patah tulang pinggul ibu, dan skor T leher femoralis pasien memiliki kesempatan 38 % mengalami patah tulang osteoporosis utama dan kesempatan 13 % dari fraktur pada pinggul dalam 10 tahun ke depan jika osteoporosis nya tetap tidak diobati. Bahkan jika skor DXA pasien ini tidak osteoporosis, pedoman the National Osteoporosis Foundation (NOF) dan pedoman the North American Menopause Society (NAMS) bahwa pengobatan adalah secara farmakoekonomikal menguntungkan jika risiko patah tulang pinggul adalah minimal 3 % atau jika risiko osteoporosis utama fraktur adalah minimal 20%bahwa pengobatan adalah pharmacoeconomically menguntungkan jika risiko patah tulang pinggul adalah minimal 3% atau jika risiko osteoporosis utama fraktur setidaknya 20% .7,9

• Catatan: Peran klinis penanda biokimia serum atau urin remodeling tulang (misalnya, serum osteocalcin, tulang-spesifik alkaline phosphatase, dan pyridinoline urin) tidakn mapan, karena tidak ada hubungan yang jelas telah diidentifikasi antara tingkat penanda biokimia dan risiko patah tulang. Baik NAMS maupun NOF merekomendasikan pengujian rutin biokimia spidol, dan mereka tidak umum diperoleh dalam klinis practice.7, 9

• Berdasarkan informasi yang disajikan dalam kasus ini, tidak ada alasan untuk mencurigai penyebab sekunder osteoporosis, namun, kedua NAMS dan NOF merekomendasikan memeriksa berbagai nilai laboratorium seperti tingkat hormon paratiroid, vitamin Tingkat D, dan TSH (normal pada pasien ini) jika secara klinis appropriate.7, 9

Hasil yang diinginkan

2. Apa tujuan dari farmakoterapi untuk osteoporosis pada kasus ini?• Mencegah atau mengurangi insiden fraktur dengan obat pasien dapat mentolerir.• Mengisi massa tulang dan / atau mencegah kehilangan tulang lebih lanjut dan ke- Hilangan • Mencegah jatuh yang dapat mengakibatkan patah tulang melemahkan dan negatif mempengaruhi kualitas hidup.• Memberikan kalsium yang optimal dan suplemen vitamin D, di Selain terapi obat resep.

Alternatif Terapi

3.a. Apa terapi nondrug mungkin berguna untuk pasien ini osteoporosis ?• Pastikan asupan kalsium dan vitamin D melalui diet dan / atau supplementation.7 - 9 ( lihat bab buku teks osteoporosis untuk kandungan kalsium dari berbagai makanan).

• Lakukan latihan menahan beban dan penguatan otot biasa, seperti berjalan , jogging, menari , dan weightlifting.

• Mendorong berhenti merokok karena wanita postmenopause yang merokok lebih mungkin untuk mengalami fractures.

• Hindari asupan kafein . Kafein dapat meningkatkan ekskresi kalsium untuk sebagian kecil dan dapat menyebabkan rendah BMD.9 Minuman cola yang mengandung fosfor juga dapat menurunkan BMD . Hal ini diduga disebabkan oleh lingkungan asam meningkat disebabkan oleh fosfor dan kemudian dinetralisir oleh calcium.11• Mengurangi risiko jatuh dengan menghapus melemparkan karpet dan penyuluhan kabel , menambahkan pegangan tangan untuk bak mandi dan daerah lainnya , dan memperoleh tikar nonskid untuk permukaan licin seperti bathtub . Memperjelas kuantitas dan frekuensi dikonsumsi alkohol, minum berlebihan , terutama > 3 minuman per hari, dapat memberikan kontribusi jatuh risk.9

3.b. Apa layak alternatif pharmacotherapeutic tersedia untuk pengobatan osteoporosis? • kalsium konsumsi yang memadai harus direkomendasikan untuk semua pasien dengan osteoporosis . Asupan kalsium yang cukup tidak hanya penting untuk mencapai puncak massa tulang dan mengurangi tingkat kehilangan tulang tetapi juga penting untuk mencapai respon yang memadai terhadap terapi osteoporosis lainnya . Karena sebagian besar individu atas usia 50 mengkonsumsi 600-700 mg elemental kalsium per hari, meningkatkan kalsium diet atau mengambil suplemen kalsium akan diperlukan bagi sebagian besar wanita dengan osteoporosis .

✓ ✓ yang direkomendasikan asupan harian bervariasi sedikit di antara NOF , National Institute of Health , dan Akademi Nasional Ilmu , namun harus setidaknya 1,200-1,500 mg per hari kalsium elemental pada wanita postmenopause yang tidak mengambil estrogen dan 1.000-1.200 mg per hari pada pascamenopause wanita mengambil estrogen.7 , 9 ( Baca bab buku teks pada osteoporosis untuk kadar kalsium elemental secara lisan produk suplemen Kalsium ). Dosis lebih besar dari 1.500 mg kalsium elemental tidak berpikir untuk menawarkan manfaat tambahan , dan dosis lebih besar dari 2.500 mg dapat meningkatkan resiko mengembangkan batu ginjal.

✓ ✓ Karena penyerapan kalsium adalah tingkat terbatas , suplemen kalsium harus diberikan dalam dosis terbagi sekitar 500 mg elemental calcium.✓ ✓ Kalsium karbonat harus dikonsumsi bersama makanan tidak hanya untuk meminimalkan efek samping GI tetapi juga untuk meningkatkan penyerapan kalsium . Hal Penting untuk dicatat bahwa pasien ini adalah pada asam – penekan Terapi untuk GERD dan pompa proton jangka panjang. Penggunaan inhibitor telah dikaitkan dengan peningkatan risiko pinggul fractures. Meskipun kalsium sitrat mengandung sedikit unsur kalsium dari kalsium karbonat , tidak tergantung pada pH lambung untuk penyerapan dan , oleh karena itu, adalah pilihan yang baik untuk orang dewasa yang lebih tua yang mungkin memiliki achlorhydria dan orang-orang asam - penekan therapy.7 , 8 Ini dapat diambil independen meals.7 , 8 Efek samping sembelit dan gas yang lebih umum dengan kalsium karbonat dibandingkan dengan kalsium citrate.

✓ ✓ Terapi biasanya harus seumur hidup . Vitamin D meningkatkan penyerapan kalsium di usus kecil , dan ketika dikombinasikan dengan kalsium , telah terbukti mengurangi insiden fraktur nonvertebral pada orang tua . Hal ini tidak diperlukan untuk vitamin D dan kalsium untuk diberikan bersamaan untuk vitamin D untuk meningkatkan penyerapan kalsium Karena waktu paruh panjang vitamin D.7

✓ ✓ Baik NAMS dan pedoman osteoporosis NOF merekomendasikan bahwa perempuan postmenopause mengambil 800-1.000 IU vitamin D daily.7 , 9 Hal ini karena sebagian individu dianggap kekurangan vitamin D , dan pasien lansia bahkan lebih berisiko kekurangan vitamin D akibat eksposur memadai atau terbatas pada sunlight.7 The American College of Rheumatology ( ACR ) juga merekomendasikan 800 IU vitamin D harian atau calcitriol 0,5 mcg setiap hari pada mereka yang memakai glukokortikoid sistemik atau yang berencana untuk berada di glukokortikoid sistemik selama ≥ 3 months.13 Produk susu merupakan yang paling sumber makanan umum vitamin D , meskipun memadai jumlah vitamin D dapat diperoleh melalui lain

makanan yang diperkaya vitamin D juga. Vitamin D yang mengandung suplemen memiliki salah satu dari dua bentuk vitamin D , yaitu , ergocalciferol (vitamin D2 ) dan cholecalciferol ( vitaminD3 ) . Cholecalciferol adalah bentuk vitamin D disintesis dalam kulit dari paparan sinar matahari. Hal ini lebih baik untuk meningkatkan dan mempertahankan tingkat vitamin D dari ergocalciferol.14 Bentuk vitamin D dapat ditemukan dalam banyak suplemen yang umum , seperti Caltrate + D , Os - Cal 500 + D , dan Cal - Sitrat denganvitamin D. cholecalciferol juga merupakan bentuk vitamin D di Fosamax Ditambah D. Penggunaan vitamin D juga telah dikaitkan dengan penurunan risiko jatuh , dan perbaikan otot strength.

✓ ✓ Calcitriol ( Rocaltrol lisan ; suntik Calcijex ) adalah sintetis vitamin D analog . Hal ini tidak disetujui oleh FDA untuk pengobatan osteoporosis dan umumnya digunakan hanya pada pasien yang memiliki patah tulang belakang atau mereka yang

memiliki penyakit ginjal dan tidak dapat mengaktifkan vitamin D. Menurut ACR,Calcitriol lebih baik untuk mencegah tulang keropos pada pasien yang memakai glukokortikoid oral dibandingkan mereka yang hanya memakai kalsium dan vitamin D saja. Dosis yang dianjurkan adalah 0,5-2,0 mcg per hari secara oral atau 0,5 mcg disuntikkan tiga kali per minggu. Pemantauan hiperkalsemia dan hiperkalsiuria dianjurkan jika Calcitriol dimulai. Vitamin D atau penggantian calcitriol kemungkinan besar akan diberikan selama sisa hidup pasien. Baik NOF, NAMS, atau American Association of Clinical Endocrinologist (AACE) merekomendasikan salah satu suplemen vitamin D daripada lainnya.

Bifosfonat dianggap obat pilihan untuk pengobatan osteoporosis. Memblokir aktivitas osteoklas resorptive dengan tidak berpengaruh pada osteoblas. Alendronate, risedronate, dan asam zoledronic adalah satu-satunya agen yang disetujui FDA yang dapat mengurangi risiko patah tulang belakang dan nonvertebral, termasuk patah tulang pinggul. Sebuah studi kasus-kontrol juga menemukan bahwa penggunaan bifosfonat mengurangi risiko kanker payudara pada perempuan non-obesitas (Br J Cancer, 2010; 102 (5) :799-802). Sementara penyelidikan lebih lanjut diperlukan di daerah ini, ini bisa menjadi potensi manfaat tambahan bagi pasien.

Alendronate ( Fosamax ) disetujui oleh FDA untuk pengobatan dan pencegahan osteoporosis, dan umumnya dipilih untuk terapi osteoporosis karena ketersediaannya sebagai obat generik lebih hemat . Ini mengurangi patah tulang vertebral dan meningkatkan BMD di tulang belakang , leher femoralis , trokanter , dan total tubuh . Khususnya , mengurangi risiko patah tulang pada wanita dengan osteoporosis dan mencegah tulang keropos pada wanita non-osteoporosis . Alendronate ( baik sendiri atau dalam kombinasi dengan terpai pengganti hormon) terbukti lebih unggul terapi

pengganti hormon untuk mencegah tulang keropos pada wanita lansia. Alendronat memiliki absorbs oral yang buruk (0,78%) dan harus diminum pada saat perut kosong , yang meningkatkan efek samping. Efek samping yang paling umum adalah sakit perut , refluksi asam, sembelit, diare , nyeri muskuloskeletal , sakit kepala ,dan esofagitis . Sayangnya , pasien saat ini mengalami mulas dan sakit perut dari meminum obat dalam dosis 70 mg sekali seminggu. Alendronate juga tersedia dalam dosis sekali sehari 10 mg , tetapi mungkin menyebabkan iritasi GI yang lebih sering pada pasien. Sediaan lain Alendronate, termasuk bentuk sediaan cair dan Fosamax Plus D, yang berisi 70 mg Alendronate dan kira-kira 2.800 atau 5.600 IU Cholecalciferol dalam tablet sekali seminggu, juga diharapkan untuk menimbulkan efek samping GI yang serupa yang tidak diinginkan pada pasien.

Risedronate (Actonel), yang juga disetujui oleh FDA untuk pengobatan dan pencegahan osteoporosis, secara signifikan mengurangi tingkat patah tulang belakang (vertebral) dan

nonvertebral. Seperti Alendronate, Risedronate memiliki absorbsi oral yang buruk dan harus diberikan pada waktu perut kosong. Efek sampingnya adalah serupa dengan Alendronate dan diharapkan untuk menimbulkan efek samping GI serupa pada pasien ini. Dosis Risedronate adalah sama (5 mg sekali sehari) baik untuk pengobatan dan pencegahan osteoporosis. Rejimen alternatif meliputi 35 mg sekali seminggu atau 150 mg dosis sekali-bulanan. Actonel Plus kalsium juga tersedia sebagai paket bulanan mengandung 4 tablet Risedronate 35 mg dan 24 tablet kalsium karbonat 500 mg. Kalsium ini dimaksudkan untuk diberikan tiap hari dalam seminggu ketika risedronate tersebut tidak diberikan.

Ibandronate (Boniva), bisphosphonate mirip dengan risedronate dan alendronate, juga disetujui oleh FDA untuk pengobatan dan pencegahan osteoporosis. Pada pasien dengan penegakan

osteoporosis, ibandronate telah terbukti meningkatkan BMD dan mengurangi kejadian patah tulang belakang. Dengan nilai T di bawah -3, ibandronate telah terbukti menurunkan patah tulang non-vertebral dengan baik. Seperti alendronate dan risedronate, absorbs oral ibandronate berkurang dengan adanya makanan, dan obat harus diberikan pada saat perut kosong, 60 menit sebelum makan atau minum. Sediaan oral juga memiliki efek samping GI yang sama seperti bisphosphonate oral lainnya. Dosis ibandronate untuk pencegahan dan pengobatan osteoporosis adalah 2,5 mg sekali sehari, dosis 150 mg bulanan dapat digunakan untuk pengobatan osteoporosi. Ibandronate juga tersedia dalam sediaan injeksi IV 3-mg diberikan setiap 3 bulan oleh ahli kesehatan untuk pengobatan osteoporosis. Bentuk sediaan ini telah terbukti meningkatkan BMD ke tingkat yang lebih besar daripada ibandronate oral harian. Karena juga memiliki efek samping GI yang kurang terkait dengan penggunaannya, produk ini dapat menjadi pilihan pengobatan untuk pasien ini.

Asam zoledronic (Reclast) adalah bisphosphonate pertama yang disetujui FDA untuk IV sekali-setahun untuk pengobatan osteoporosis dan setiap 2 tahun sekali untuk osteopenia. Sekali-setahun injeksi untuk pengobatan osteoporosis postmenopause ditemukan untuk mengurangi risiko patah tulang belakang sebesar 70%, patah tulang pinggul sebesar 41%, dan patah tulang lainnya sebesar 25% selama periode 3 tahun. Itu juga merupakan bisphosphonate pertama yang menerima persetujuan FDA untuk mengurangi insiden fraktur klinis baru pada pasien dengan trauma rendah patah tulang pinggul. Efek samping yang paling umum dari pengobatan ini mencakup reaksi fase akut dari gejala flu, seperti demam (44%), athralgia, dan mialgia. Efek samping ini biasanya sembuh dalam 3 hari setelah infus obat dan dapat diminimalkan dengan penggunaan asetaminofen sebelum dan selama 3 hari

setelah pemberian asam zoledronic. Pemberian berikutnya dari asam zoledronic cenderung kurang menyebabkan reaksi seperti flu. Ada kekhawatiran tentang asam zoledronic dikaitkan dengan peningkatan yang signifikan secara statistik dalam kejadian aritmia (kelompok asam zoledronic 6,9% dibandingkan dengan 5,3% pada kelompok plasebo) dalam percobaan HORIZON. Aritmia tersebut, 1,3% dari pasien yang diberi asam zoledronic mengalami fibrilasi atrium yang serius, dibandingkan dengan 0,4% dari pasien yang diberi plasebo, dan sebagian besar kejadian fibrilasi atrium terjadi lebih dari 1 bulan setelah infus. FDA meninjau semua data sekitar fibrilasi atrium dengan semua bisphosphonate dan menentukan bahwa hubungan kausal antara penggunaan obat-obat ini, termasuk asam zoledronic, dan timbulnya fibrilasi atrium tidak jelas. FDA merekomendasikan menentang mengubah kebiasaan peresepan untuk kelas obat pada saat ini dan akan terus memantau laporan setelah pemasaran. Penggunaan asam zoledronic juga telah dikaitkan dengan osteonekrosis of the jaw (ONJ) didominasi bila digunakan dalam dosis yang lebih tinggi untuk pengobatan kanker dan pada pasien yang juga menerima kemoterapi dan kortikosteroid. Obat ini akan menjadi pilihan yang sangat baik bagi pasien, karena memiliki data pencegahan patah tulang yang baik, akan menghindari toksisitas GI, dan nyaman diberikan sekali setahun, yang dapat membantu meningkatkan kepatuhan pasien terhadap pengobatan.

Terapi estrogen pernah dianggap sebagai pilihan perawatan untuk osteoporosis pada wanita pasca menopause. Estrogen mempertahankan BMD dan menghambat resorpsi tulang dengan menurunkan laju siklus aktivasi tulang. Hal ini menghasilkan lebih rendah insiden patah tulang pinggul. Estrogen juga memberikan bantuan dari kondisi yang berhubungan dengan menopause, seperti hot flashes. The US Preventive

Identifikasi Masalah

1.a. Buat daftar masalah terapi obat pasien .

• suplemen kalsium Suboptimal . Kalsium karbonat tidak terserap dengan baik pada pasien pada

asam - penekan therapy. Penyerapan kalsium sitrat adalah kurang tergantung pada pH lambung dan

merupakan pilihan yang lebih baik bagi pasien ini .

• Terapi Osteoporosis dengan alendronate tidak sedang ditoleransi dan perlu diubah .

•Hipertensi tidak terkendali . Tekanan darah pasien saat ini tidak dikendalikan pada atenolol dan

ramipril ( darah tekanan 148/92 mm Hg ) . Menurut Laporan Ketujuh Komite Nasional Bersama

Pencegahan , Deteksi , Evaluasi , dan Pengobatan Tekanan Darah Tinggi ( JNC 7 ) , β -blocker lebih

disukai pada pasien infark miokard pasca - dan telah terbukti mengurangi angka kematian dan

kejadian infark miokard recurrence.2 Namun , β – blocker dapat memprovokasi bronkospasme , dan

agen tersebut harus digunakan dengan hati-hati pada pasien dengan penyakit bronchospastic seperti

PPOK .

✓ Pasien ini adalah mengambil β1 - selektif β - blocker ( atenolol ) , tetapi risiko bronkospasme dan

kontrol PPOK saat ini harus dipertimbangkan terhadap manfaat cardioprotection seperti yang

ditunjukkan dalam JNC 7 report.2 Informasi kasus tidak tidak menggambarkan intoleransi terkait

dengan PPOK menjadi masalah bagi pasien . Dosis atenolol juga bisa meningkat menjadi 100 mg

sehari .

✓ Angiotensin - converting enzyme ( ACE ) inhibitor ( misalnya , ramipril ) juga merupakan pilihan

yang baik dalam infark miokard pasca - pasien , karena mereka telah terbukti untuk mencegah

jantung

renovasi dan meningkatkan hasil jangka panjang sedemikian patients. Pasien ini sudah menerima

maksimal dosis ramipril ( 20 mg per hari) .

✓ Diuretik thiazide telah terbukti mengurangi morbiditas dan mortalitas pada hipertensi . Menurut JNC

7 pedoman dan temuan anti hipertensi dan Lipid - Menurunkan Pengobatan untuk Mencegah

Serangan Jantung Percobaan ( ALLHAT ) , diuretik tipe thiazide harus digunakan baik sendiri atau

dalam kombinasi dengan obat dari kelas lain di pengobatan hipertensi . Selain itu, ada beberapa bukti

bahwa diuretik thiazide dapat meningkatkan kepadatan tulang dengan mengurangi ekskresi kalsium

urin dan tulang menghambat resorpsi . Sebuah thiazide diuretik akan menjadi tambahan yang wajar .

Untuk meningkatkan kepatuhan terhadap rejimen pengobatan, suatu Produk kombinasi thiazide

diuretik dan β - blocker atau ACE inhibitor mungkin berguna . Contoh kombinasi ini termasuk

Tenoretic ( atenolol dan chlorthalidone ) dan Zestoretic ( lisinopril dan hidroklorotiazid ) .

• Dislipidemia adalah tidak diobati . Trigliserida pasien berada di tujuan , tapi LDL nya tidak . Karena

pasien ini memiliki dikenal penyakit arteri koroner , kolesterol LDL tujuannya adalah di Setidaknya <

100 mg / dL . Selanjutnya menurunkan sampai < 70 mg / dL dapat memberikan manfaat

kardiovaskular lebih besar bagi mereka dengan sejarah penyakit jantung koroner . Tingkat lipid nya

yang merespons

Terapi ( sebagaimana dibuktikan oleh penurunan kolesterol total , LDL kolesterol, dan TG dan

peningkatan HDL selama masa lalu 3 bulan tanpa peningkatan substansial dalam LFT ) , tapi

lovastatin yang dosis harus ditingkatkan untuk setidaknya 40 mg untuk memberikan LDL di bawah

100 mg / dL . Statin lainnya, seperti atorvastatin 10 mg atau pravastatin 20 mg per hari , juga bisa

mencapai LDL

< 100 mg / dL pada pasien ini . Untuk mencapai LDL < 70 mg / dL , LDL dasar nya harus diturunkan

sebesar 50 % . Satu-satunya statin mampu persentase ini menurunkan LDL adalah atorvastatin 40

mg dan rosuvastatin 10 mg .

✓ Pasien juga harus menerima informasi tentang terapi perubahan gaya hidup , menentukan baik diet

dan perubahan gaya hidup , seperti penurunan berat badan dan peningkatan aktivitas fisik .

• Terapi PPOK menimbulkan risiko untuk efek samping . flutikason dihirup

( komponen kortikosteroid dari Advair ) ditambahkan ke rejimen pasien 9 bulan yang lalu setelah

eksaserbasi COPD . Pedoman dari GOLD menunjukkan bahwa dihirup kortikosteroid mungkin

berguna pada pasien dengan berat atau sangat berat ( Tahap III atau IV ) COPD atau yang telah

mengalami tiga

eksaserbasi atau lebih dalam 3 tahun sebelumnya. GOLD Pedoman juga menyoroti perdebatan saat

ini , apakah administrasi kronis kortikosteroid inhalasi pada PPOK dapat menurunkan BMD .

Kortikosteroid inhalasi lebih diutamakan untuk sistemik pengobatan karena mereka memiliki risiko

osteoporosis kurang. Ini Pasien saat ini memiliki Tahap II PPOK dan belum memiliki beberapa

Eksaserbasi COPD . Karena kortikosteroid inhalasi belum ditunjukkan pada pasien ini sesuai dengan

pedoman GOLD , yang

dokter dapat beralih dari terapi flutikason / salmeterol ke a long-acting β - agonis selain tiotropium ,

yang akan juga menghindari potensi kortikosteroid inhalasi untuk merugikan mempengaruhi

kesehatan tulang . Selanjutnya, terapi tiotropium juga telah telah terbukti menurunkan eksaserbasi

COPD .

• Berhenti merokok harus didorong , karena hal ini akan membantu untuk menurunkan tekanan darah

dan kolesterol , menurunkan tingkat penurunan fungsi paru-paru , dan menurunkan risiko

osteoporosis

fracture.2 ,4,6 - 9 Gunakan " 5 A " untuk membimbing proses ini , dan membahas berbagai pilihan

untuk membantu meminimalkan penarikan diri dari nikotin , termasuk produk pengganti nikotin ,

bupropion ,

dan Varenicline .

✓ Hypothyroidism saat ini dikendalikan . Thyroid-stimulating ( TSH ) tingkat hormon normal,

menunjukkan bahwa Terapi levothyroxine memadai . Tingkat TSH pasien harus secara rutin dipantau

karena overtreatment hipotiroidisme yang menyebabkan hipertiroidisme dapat berkontribusi untuk

kerugian lebih lanjut dari BMD .

1.b. Informasi apa ( tanda, gejala , nilai laboratorium , Skor FRAX ) menunjukkan kehadiran atau

keparahan pasien osteoporosis ? Apa faktor risiko pasien untuk mengembangkan

osteoporosis ?

• The DXA hasil scan menunjukkan osteoporosis parah . WHO mengklasifikasikan massa tulang

berdasarkan skor T , yang mewakili jumlah standar deviasi ( SD ) dari rata-rata BMD untuk populasi

orang dewasa muda normal. kriteria menafsirkan hasil DXA pemindaian are:

✓ normal: skor T dalam 1,0 SD muda nilai rata-rata orang dewasa .

✓ Osteopenia : T skor antara 1,0 dan 2,5 SD di bawah berarti .

✓ Osteoporosis : T skor ≥ 2,5 SD di bawah dewasa muda berarti nilai .

• skor T terburuk ini pasien adalah > 3 SD dari dewasa muda nilai rata-rata , dan dia memiliki satu

atau lebih patah tulang ( hilangnya tinggi > 1,5 in) .

• WHO skor FRAX dapat dihitung untuk memperkirakan kemungkinan terjadinya patah tulang pinggul

atau utama osteoporosis fraktur ( didefinisikan sebagai pinggul, tulang belakang , lengan , bahu atau

patah ) dalam 10 tahun ke depan pada pasien tidak melakukan pengobatan osteoporosis . Karena

pasien ini hanya diambil dua dosis alendronate , dapat diterima untuk melakukan perhitungan skor

FRAX . perhitungan dapat dilakukan di situs Web http://www.shef.ac.uk/ FRAX / dan

memperhitungkan banyak faktor risiko untuk osteoporosis . Untuk ES , faktor risiko osteoporosis dia

termasuk nya Kaukasia etnis, usia ( dan status menopause ) , berat badan rendah dibuktikan dengan

BMI kurang dari 21 kg/m2 , riwayat fraktur sebelumnya , merokok , riwayat patah tulang pinggul ibu ,

dan femoralis leher T score E.S. memiliki kesempatan 38 % mengalami patah tulang osteoporosis

utama dan kesempatan 13 % dari patah tulang pinggul dalam 10 tahun ke depan jika osteoporosis

nya tetap tidak diobati . Bahkan jika skor DXA ini pasien tidak osteoporosis , yang Osteoporosis

Foundation ( NOF ) pedoman nasional dan Amerika Utara Menopause Society ( NAMS ) menyatakan

bahwa pedoman pengobatan pharmacoeconomically menguntungkan jika risiko patah tulang pinggul

adalah minimal 3 % atau jika risiko osteoporosis utama fraktur adalah minimal 20% .

• Catatan: Peran klinis penanda biokimia serum atau urin remodeling tulang (misalnya, serum

osteocalcin, tulang-spesifik alkaline phosphatase, dan pyridinoline urin) tidak mapan, karena tidak ada

hubungan yang jelas telah diidentifikasi antara tingkat penanda biokimia dan risiko patah tulang. Baik

NAMS maupun NOF merekomendasikan pengujian rutin biokimia spidol, dan mereka tidak umum

diperoleh dalam klinis praktek.

• Berdasarkan informasi yang disajikan dalam kasus ini, tidak ada alasan untuk mencurigai penyebab

sekunder osteoporosis, namun, kedua NAMS dan NOF merekomendasikan memeriksa berbagai nilai

laboratorium seperti tingkat hormon paratiroid, vitamin Tingkat D, dan TSH (normal pada pasien ini)

jika secara klinis sesuai.

Hasil yang diinginkan

2 . Apa tujuan dari farmakoterapi untuk osteoporosis pada kasus ini ?

• Mencegah atau mengurangi insiden fraktur dengan obat pasien dapat mentolerir .

• Mengisi massa tulang dan / atau mencegah kehilangan tulang lebih lanjut dan kehilangan ketinggian

.

• Mencegah jatuh yang dapat mengakibatkan patah tulang melemahkan dan negatif mempengaruhi

kualitas hidup .

• Memberikan kalsium yang optimal dan suplemen vitamin D , di Selain terapi obat resep . Alternatif

terapi

3.a. Apa terapi nondrug mungkin berguna untuk pasien ini osteoporosis ?

• Pastikan asupan kalsium dan vitamin D melalui diet dan / atau supplementation.7 - 9 ( lihat bab

buku teks osteoporosis untuk kandungan kalsium dari berbagai makanan. )

• Lakukan latihan menahan beban dan penguatan otot biasa, seperti berjalan , jogging, menari , dan

angkat besi .

• Mendorong berhenti merokok karena wanita postmenopause yang merokok lebih mungkin untuk

mengalami patah tulang .

• Hindari asupan kafein . Kafein dapat meningkatkan ekskresi kalsium untuk sebagian kecil dan dapat

menyebabkan rendah BMD. Minuman cola yang mengandung fosfor juga dapat menurunkan BMD .

Hal ini diduga disebabkan oleh lingkungan asam meningkat disebabkan oleh fosfor dan kemudian

dinetralisir

dengan kalsium .

• Mengurangi risiko jatuh dengan menghapus melemparkan karpet dan penyuluhan kabel ,

menambahkan pegangan tangan untuk bak mandi dan daerah lainnya , dan memperoleh tikar

nonskid untuk permukaan licin seperti bathtub . Memperjelas kuantitas dan frekuensi dikonsumsi

alkohol, minum berlebihan , terutama > 3 minuman per hari, dapat memberikan kontribusi risiko jatuh.

3.b. Apa layak alternatif pharmacotherapeutic tersedia untuk pengobatan osteoporosis ?

• konsumsi kalsium yang memadai harus direkomendasikan untuk semua pasien dengan osteoporosis

. Asupan kalsium yang cukup tidak hanya penting untuk mencapai puncak massa tulang dan

mengurangi tingkat kehilangan tulang tetapi juga penting untuk mencapai respon yang memadai

terhadap terapi osteoporosis lainnya. Karena sebagian besar individu diatas usia 50 mengkonsumsi

600-700 mg elemental kalsium per hari , meningkatkan kalsium diet atau mengambil suplemen kalsium

akan diperlukan bagi sebagian besar wanita dengan osteoporosis .

✓ yang direkomendasikan asupan harian bervariasi sedikit di antara NOF , National Institute of Health

, dan Akademi Nasional Ilmu , namun harus setidaknya 1,200-1,500 mg per hari kalsium elemental

pada wanita postmenopause yang tidak mengambil estrogen dan 1.000-1.200 mg per hari pada

pascamenopause wanitaa yang menggunakan estrogen . ( Baca bab buku teks pada osteoporosis

untuk kadar kalsium elemental secara lisan produk suplemen kalsium . ) Dosis lebih besar dari 1.500

mg kalsium elemental tidak berpikir untuk menawarkan manfaat tambahan , dan dosis lebih besar dari

2.500 mg dapat meningkatkan risiko mengembangkan batu ginjal .

✓ Karena penyerapan kalsium adalah tingkat terbatas , suplemen kalsium harus diberikan dalam dosis

terbagi sekitar 500 mg kalsium elemental .

✓ Kalsium karbonat harus dikonsumsi bersama makanan tidak hanya untuk meminimalkan efek

samping GI tetapi juga untuk meningkatkan penyerapan kalsium . 7 Hal Penting untuk dicatat bahwa

pasien ini adalah pada penekan Terapi asam untuk GERD dan pompa proton jangka panjang

Penggunaan inhibitor telah dikaitkan dengan peningkatan risiko pinggul patah tulang . Meskipun

kalsium sitrat mengandung sedikit unsur kalsium dari kalsium karbonat , tidak tergantung pada pH

lambung untuk penyerapan dan , oleh karena itu, adalah pilihan yang baik untuk orang dewasa yang

lebih tua yang mungkin memiliki achlorhydria dan orang-orang Terapi asam - penekan . Ini dapat

diambil independen makanan . Efek samping konstipasi dan gas yang lebih umum dengan kalsium

karbonat dibandingkan dengan kalsium sitrat .

✓ Terapi biasanya harus seumur hidup .

• Vitamin D meningkatkan penyerapan kalsium di usus kecil , dan ketika dikombinasikan dengan

kalsium , telah terbukti mengurangi insiden fraktur nonvertebral pada orang tua . Hal ini tidak

diperlukan untuk vitamin D dan kalsium untuk diberikan bersamaan untuk vitamin D untuk

meningkatkan penyerapan kalsium karena panjang paruh vitamin D.

✓ Baik NAMS dan pedoman osteoporosis NOF merekomendasikan bahwa perempuan

postmenopause mengambil 800-1.000 IU D daily.This vitamin ini karena sebagian besar individu

dianggap kekurangan vitamin D , dan pasien lansia bahkan lebih berisiko kekurangan vitamin D

akibat eksposur memadai atau terbatas pada sunlight.7 The American College of Rheumatology

( ACR ) juga merekomendasikan 800 IU vitamin D harian atau calcitriol 0,5 mcg setiap hari pada

mereka yang memakai glukokortikoid sistemik atau yang berencana untuk berada di glukokortikoid

sistemik selama ≥ 3 bulan. Produk susu sumber makanan yang paling umum vitamin D , meskipun

memadai jumlah vitamin D dapat diperoleh melalui makanan lain yang diperkaya vitamin D juga.

Vitamin D yang mengandung suplemen memiliki salah satu dari dua bentuk vitamin D , yaitu ,

ergocalciferol (vitamin D2) dan cholecalciferol (vitamin D3). Cholecalciferol adalah bentuk vitamin D

disintesis dalam kulit dari paparan sinar matahari. Hal ini lebih baik untuk meningkatkan dan

mempertahankan tingkat vitamin D dari ergocalciferol. Bentuk vitamin D dapat ditemukan dalam

banyak suplemen yang umum , seperti Caltrate + D , Os - Cal 500 + D , dan Cal - Sitrat dengan

vitamin D. cholecalciferol juga merupakan bentuk vitamin D di Fosamax Ditambah D. Penggunaan

vitamin D juga telah dikaitkan dengan penurunan risiko jatuh, dan perbaikan kekuatan otot.

✓ ✓ Calcitriol ( Rocaltrol lisan ; suntik Calcijex ) adalah sintetis vitamin D analog . Hal ini tidak

disetujui oleh FDA untuk pengobatan osteoporosis dan umumnya digunakan hanya pada pasien yang

memiliki patah tulang belakang atau mereka yang memiliki penyakit ginjal dan tidak dapat

mengaktifkan vitamin D. Menurut ACR , calcitriol lebih baik untuk mencegah keropos tulang pada

pasien mengambil glukokortikoid mulut dibandingkan mereka yang mengambil kalsium dan vitamin D

saja . Dosis yang dianjurkan adalah 0,5-2,0 mcg per hari secara oral atau 0,5 mcg disuntikkan tiga

kali per minggu . Pemantauan hiperkalsemia dan hiperkalsiuria dianjurkan jika calcitriol dimulai .

Vitamin D atau penggantian calcitriol akan paling • kemungkinan besar akan diberikan untuk sisa

hidup pasien . Baik NOF , NAMS , maupun American Association of Clinical ahli endokrin ( AACE )

merekomendasikan satu vitamin tertentu suplemen D atas yang lain .

• Bifosfonat dianggap obat pilihan untuk pengobatan osteoporosis . Mereka memblokir aktivitas

osteoklas resorptif dengan tidak berpengaruh pada osteoblas . Alendronate , risedronate , dan asam

zoledronic adalah satu-satunya agen yang disetujui FDA yang dapat mengurangi risiko patah tulang

belakang dan nonvertebral , termasuk patah tulang pinggul . Sebuah studi kasus - kontrol juga

menemukan bahwa penggunaan bifosfonat mengurangi risiko kanker payudara pada wanita obes ( Br

J Cancer , 2010; 102 (5) :799-802) . sementara lanjut

investigasi yang dibutuhkan di daerah ini , ini bisa menjadi manfaat tambahan potensial untuk pasien .

✓ Alendronate ( Fosamax ) disetujui oleh FDA untuk pengobatan dan pencegahan osteoporosis , dan

umumnya dipilih untuk terapi osteoporosis karena ketersediaan sebagai obat generik lebih rendah -

biaya . Ini mengurangi vertebral patah tulang dan meningkatkan BMD di tulang belakang , leher

femoralis , trokanter , dan total tubuh . Secara khusus , mengurangi risiko patah tulang pada wanita

dengan osteoporosis dan didirikan mencegah keropos tulang pada wanita nonosteoporotic .

alendronat

( baik sendiri atau dalam kombinasi dengan terapi sulih hormon terapi ) terbukti lebih unggul hormon

pengganti terapi sendiri untuk mencegah keropos tulang pada wanita lansia . Alendronat memiliki

daya serap mulut yang buruk ( 0,78 % ) dan harus dapat diminum pada saat perut kosong , yang

meningkatkan efek samping . Efek samping yang paling umum adalah sakit perut , asam refluks ,

sembelit, diare , nyeri muskuloskeletal , sakit kepala , dan esofagitis . Sayangnya , pasien saat ini

mengalami mulas dan sakit perut dari mengambil obat dalam dosis 70 mg sekali seminggu .

alendronat juga tersedia dalam dosis sekali sehari 10 mg , tetapi yang mungkin menyebabkan iritasi

GI lebih sering untuk pasien. Lain bentuk alendronate , termasuk bentuk sediaan cair dan Fosamax

Ditambah D , yang berisi 70 mg alendronate dan baik 2.800 atau 5.600 IU cholecalciferol dalam sekali

seminggu tablet , diharapkan nantinya juga akan menyebabkan serupa yang tidak diinginkan Efek

samping GI untuk pasien ini .

✓ ✓ Risedronate ( Actonel ) , yang juga disetujui oleh FDA untuk pengobatan dan pencegahan

osteoporosis , secara signifikan mengurangi tingkat patah tulang belakang dan nonvertebral . Seperti

alendronate , risedronate memiliki daya serap mulut yang buruk dan harus diberikan pada waktu

perut kosong . Profil efek samping adalah serupa dengan alendronate dan akan diharapkan untuk

menimbulkan efek samping GI serupa pada pasien ini . Dosis risedronate adalah sama ( 5 mg sekali

sehari ) baik untuk pengobatan dan pencegahan osteoporosis . Rejimen alternatif meliputi 35 mg

sekali seminggu atau 150 mg dosis sekali-bulanan . Actonel ditambah kalsium juga tersedia sebagai

paket bulanan mengandung 4 tablet risedronate 35 mg dan 24 tablet kalsium karbonat 500 mg .

Kalsium ini dimaksudkan untuk diambil pada hari minggu ketika risedronate tersebut tidak diambil .

✓ Ibandronate ( Boniva ) , bifosfonat mirip dengan risedronate dan alendronate , juga disetujui oleh

FDA untuk pengobatan dan pencegahan osteoporosis . Pada pasien dengan osteoporosis didirikan ,

ibandronate telah terbukti meningkatkan BMD dan mengurangi kejadian patah tulang belakang .

Dengan skor T di bawah -3 , ibandronate telah terbukti menurunkan patah tulang nonvertebral

sebagai well.7 Seperti alendronate dan risedronate , penyerapan lisan ibandronate ini sudah

berkurang dengan adanya makanan, dan obat karena itu harus diberikan pada waktu perut kosong ,

60 menit sebelum makan atau minum . Bentuk lisan juga memiliki efek samping yang sama GI

sebagai bifosfonat lisan lainnya . Dosis ibandronate untuk pencegahan dan pengobatan osteoporosis

adalah 2,5 mg sekali sehari , dosis 150 mg bulanan dapat digunakan untuk pengobatan

osteoporosis . Ibandronate juga tersedia sebagai injeksi IV 3 - mg diberikan setiap 3 bulan oleh ahli

kesehatan untuk pengobatan osteoporosis . Ini bentuk sediaan telah terbukti meningkatkan BMD ke

tingkat yang lebih besar daripada ibandronate oral harian . Karena juga memiliki efek samping yang

kurang GI terkait dengan penggunaannya , produk ini dapat menjadi pilihan pengobatan bagi pasien

ini

✓ Asam Zoledronic ( Reclast ) adalah yang pertama bifosfonat disetujui FDA untuk pengobatan IV

sekali - tahunan osteoporosis dan setiap 2 tahun sekali untuk osteopenia . Sekali - tahunan injeksi

untuk pengobatan osteoporosis postmenopause adalah ditemukan untuk mengurangi risiko patah

tulang belakang sebesar 70 % , patah tulang pinggul sebesar 41 % , dan patah tulang lainnya

sebesar 25 % selama periode 3 tahun . Itu juga merupakan bifosfonat pertama yang menerima

persetujuan FDA untuk mengurangi insiden fraktur klinis baru pada pasien dengan trauma rendah

patah tulang pinggul . Efek samping yang paling umum dari pengobatan ini mencakup reaksi fase

akut gejala seperti flu , seperti demam ( 44 % ) , athralgia , dan mialgia . Efek samping ini biasanya

sembuh dalam 3 hari setelah infus obat dan dapat diminimalkan dengan penggunaan acetaminophen

sebelum dan selama 3 hari setelah pemberian asam zoledronic . Administrasi berikutnya dari asam

zoledronic cenderung menyebabkan reaksi kurang seperti flu . Ada kekhawatiran tentang asam

zoledronic dikaitkan dengan peningkatan yang signifikan secara statistik dalam kejadian aritmia

( Kelompok asam zoledronic 6,9 % dibandingkan dengan 5,3 % pada kelompok plasebo ) dalam

sidang HORIZON . Aritmia tersebut , 1,3 % dari pasien yang diberi asam zoledronic mengalami

fibrilasi atrium yang serius , dibandingkan dengan 0,4% dari pasien yang diberi plasebo , dan

sebagian besar episode fibrilasi atrium terjadi lebih dari 1 bulan postinfusion . FDA meninjau semua

data sekitar fibrilasi atrium dengan semua bifosfonat dan

ditentukan bahwa hubungan kausal antara penggunaan obat-obat ini , termasuk asam zoledronic ,

dan timbulnya fibrilasi atrium tidak jelas . FDA merekomendasikan melawan mengubah kebiasaan

resep untuk kelas obat pada saat ini dan akan terus memantau postmarketing reports.15

Penggunaan asam zoledronic juga telah dikaitkan dengan osteonekrosis rahang ( ONJ ) didominasi

bila digunakan dalam dosis yang lebih tinggi untuk pengobatan keganasan dan pada pasien yang

juga menerima kemoterapi dan kortikosteroid . Obat ini akan menjadi pilihan yang sangat baik bagi

pasien , karena memiliki data yang pencegahan fraktur baik , akan menghindari toksisitas GI , dan

nyaman diberikan sekali setahun , yang dapat membantu meningkatkan kepatuhan pasien terhadap

pengobatan .

• Terapi Estrogen pernah dianggap sebagai pilihan perawatan untuk osteoporosis pada wanita

pascamenopause . Estrogen mempertahankan BMD dan menghambat resorpsi tulang dengan

menurunkan laju siklus aktivasi tulang . Hal ini menghasilkan lebih rendah insiden patah tulang

pinggul . Estrogen juga memberikan bantuan dari kondisi yang berhubungan dengan menopause ,

seperti hot flashes . AS Preventive Services Task Force sekarang merekomendasikan terhadap

penggunaan rutin estrogen atau estrogen dan progestogen untuk pencegahan kondisi kronis , seperti

osteoporosis , karena potensi untuk risiko yang terkait dengan penggunaannya . Rekomendasi ini

karena temuan dari Women Health Initiative ( WHI ) penelitian dan Hati dan Estrogen / progestin

Replacement Study ( HERS ) tindak lanjut . Menurut studi tersebut , wanita yang menerima terapi

hormon berada pada risiko tinggi untuk penyakit jantung koroner , kanker payudara invasif , emboli

paru , stroke , dan operasi saluran empedu .

✓ gejala menopause , terapi hormon ( estrogen saja , atau kombinasi estrogen dan progestogen

untuk wanita dengan rahim utuh ) dapat sangat efektif . Jika digunakan untuk pengobatan gejala

menopause , namun terapi hormon harus diresepkan dalam dosis efektif terkecil ( s ) untuk waktu

sesingkat mungkin . Ini seharusnya tidak lagi direkomendasikan untuk osteoporosis pencegahan

saja .

• Selektif modulator reseptor estrogen ( juga dikenal sebagai agonis estrogen / antagonis ) memiliki

efek estrogenlike pada tulang kortikal dan efek antiestrogenlike pada jaringan payudara dan

endometrium .

✓ Raloxifene ( Evista ) meningkatkan BMD tetapi untuk tingkat yang lebih rendah daripada estrogen .

Ini juga telah terbukti mengurangi kejadian patah tulang belakang pada wanita postmenopause

dengan osteoporosis . Hal ini diindikasikan untuk kedua pencegahan dan pengobatan osteoporosis ,

serta mengurangi risiko kanker payudara invasif pada wanita menopause . Raloxifene mengurangi

serum total dan konsentrasi kolesterol LDL dengan tidak berpengaruh pada HDL atau TG . 4 tahun

hasil dari Beberapa Hasil dari Raloxifene Evaluasi ( LEBIH ) percobaan mengungkapkan bahwa

raloxifene tidak secara signifikan mempengaruhi risiko keseluruhan untuk kejadian kardiovaskular

pada kelompok keseluruhan wanita menopause , meskipun penurunan risiko tercatat dalam subset

dari berisiko tinggi perempuan dan wanita dengan PJK didirikan . Sidang LEBIH - CORE melihat

secara khusus pada wanita dengan peningkatan risiko kardiovaskular dan menemukan bahwa

raloxifene tidak meningkat atau menurun hasil kardiovaskular . Raloxifene aman pada pasien dengan

kanker payudara atau riwayat kanker payudara karena merupakan antagonis estrogen di jaringan

rahim dan payudara. Ada peningkatan risiko kejadian tromboemboli mirip dengan estrogen , risiko

paling besar selama 4 bulan pertama pengobatan . Efek samping yang paling umum adalah hot

flashes dan kram kaki. Dosis raloxifene adalah 60 mg per hari . Ini harus dikombinasikan dengan

suplemen kalsium .

• Kalsitonin - salmon ( Fortical , Miacalcin ) menghambat resorpsi tulang oleh osteoklas menghambat

fungsi dan hanya diindikasikan untuk pengobatan osteoporosis postmenopause . Ini secara signifikan

meningkatkan BMD dan mengurangi tingkat patah tulang belakang pada wanita dengan osteoporosis

didirikan . Ini belum terbukti menurunkan patah tulang nonvertebral atau pinggul . Ia juga memiliki

efek analgesik dan dapat memberikan beberapa bantuan nyeri pada pasien dengan patah tulang

belakang akut. Kalsitonin - salmon tersedia sebagai obat semprot hidung atau injeksi subkutan .

Efeknya cenderung dosis terkait , dan dosis biasa adalah 100 IU SC atau 200 IU intranasal per hari .

Bila menggunakan semprot hidung , pasien harus bergantian lubang hidung setiap hari . Semprot

hidung dapat menyebabkan rhinitis , epistaksis , dan sakit kepala . Kalsitonin - salmon adalah agen

mahal dan kurang kuat dibandingkan bifosfonat , tapi itu adalah pilihan yang layak untuk pasien yang

tidak dapat mentoleransi agen antiosteoporotic lain atau untuk pasien yang mengalami nyeri

punggung akibat patah tulang belakang .

• Teriparatide ( Forteo ) adalah hormon paratiroid rekombinan manusia dengan mekanisme unik

tindakan untuk meningkatkan osteoblas umur dan fungsi. Ketika diberikan sekali sehari , itu

mengarah pada pembentukan tulang meningkat dan meningkatkan kualitas tulang. Teriparatide

diindikasikan pada wanita menopause yang berisiko tinggi untuk patah tulang . Pada wanita

postmenopause dengan osteoporosis dan riwayat patah tulang belakang sebelumnya, teriparatide

secara signifikan meningkatkan BMD dan mengurangi insiden fraktur berikutnya . Teriparatide

subkutan setiap hari ke dalam perut atau paha dengan perangkat injeksi prefilled . Hal ini sangat

mahal dibandingkan dengan agen lain yang digunakan untuk mengobati osteoporosis dan seringkali

memerlukan persetujuan khusus dari perusahaan asuransi sebelum tersedia dengan harga berkurang

kepada pasien . Efek samping , meskipun jarang , termasuk pusing , kram kaki , dan arthralgia .

Pasien harus duduk atau berbaring di administrasi awal teriparatide untuk mencegah hipotensi

ortostatik dengan dosis pertama . produk juga membawa peringatan kotak hitam karena peningkatan

insiden perkembangan osteosarkoma pada tikus . Teriparatide merupakan kontraindikasi pada pasien

dengan riwayat penyakit Paget , peningkatan dijelaskan dalam alkali fosfatase , epiphyses terbuka ,

atau terapi radiasi sebelum melibatkan kerangka. Penggunaan teriparatide selama lebih dari 2 tahun

tidak dianjurkan karena kurangnya data keamanan .

• Denosumab ( Prolia ) adalah pilihan yang disetujui FDA baru untuk pengobatan osteoporosis

postmenopause bagi mereka yang berisiko tinggi fraktur, termasuk mereka yang memiliki riwayat

fraktur osteoporosis atau faktor risiko untuk patah tulang , atau mereka yang telah gagal atau tidak

toleran terhadap terapi lain osteoporosis tersedia. Ini adalah antibodi monoklonal manusia yang

menghambat faktor nuklir kappa - ligan ( RANKL ) aktivitas . RANKL adalah protein yang pada

dasarnya mendorong pembentukan osteoklas . KEBEBASAN percobaan menunjukkan bahwa

Denosumab peningkatan BMD di tulang belakang lumbal dan pinggul dan menurunkan risiko tulang

belakang , pinggul , dan patah tulang belakang sebesar 68 % , 40 % , dan 20 % , masing-masing.

Satu percobaan head-to -head membandingkan Denosumab untuk sekali – mingguan 70 - mg

alendronate menunjukkan bahwa peningkatan BMD Denosumab di total pinggul ke tingkat yang lebih

besar setelah 1 tahun , sebesar 3,5 % dibandingkan 2,6 % dengan alendronate ( P < .0001 ) .18

Denosumab juga meningkat BMD ke tingkat yang lebih besar daripada alendronate sekali diuji situs

dan penanda menurunkan pergantian tulang lebih efektif daripada alendronate .

Penelitian ini tidak didukung untuk mendeteksi perbedaan dalam fraktur osteoporosis . Denosumab

diberikan sebagai 60 mg subkutan setiap 6 bulan oleh ahli kesehatan dan biaya sekitar $ 825 per

injeksi . Ini memiliki beberapa efek samping yang dilaporkan , seperti sakit punggung dan

muskuloskeletal , hiperkolesterolemia , sistitis , dan kondisi dermatologi seperti eksim . RANKL juga

terletak di diaktifkan T dan limfosit B dan kelenjar getah bening , sehingga penghambatan dapat

menjelaskan peningkatan risiko kecil infeksi serius, seperti selulitis dan endokarditis . Karena obat

antiresorptive , laporan ONJ telah terjadi . Sebuah panduan pengobatan membahas risiko terapi yang

akan didistribusikan kepada pasien . Denosumab merupakan kontraindikasi pada kehamilan dan

hipokalsemia . Memasukkan paket menentukan pasien harus mengambil 1.000 mg kalsium setiap

hari dan setidaknya 400 IU vitamin D setiap hari . Tempat denosumab dalam terapi osteoporosis

masih harus ditentukan .

• Terapi kombinasi:

✓ Ada beberapa bukti bahwa alendronate atau risedronate dapat meningkatkan BMD ke tingkat yang

lebih besar bila digunakan dalam kombinasi dengan terapi estrogen atau raloxifene daripada ketika

digunakan sendiri. Alendronate dan teriparatide tampaknya antagonis bila digunakan dalam

kombinasi. Namun, ketika alendronat ditambahkan setelah selesai terapi dengan teriparatide,

alendronate muncul untuk mempertahankan atau lebih meningkatkan BMD. Strategi ini sering

digunakan setelah penggunaan teriparatide. Namun, karena kurangnya data tentang keamanan

jangka panjang atau efek pada angka patah tulang, AACE, para NAMS, dan NOF tidak menyarankan

menggunakan terapi bersamaan untuk pengobatan osteoporosis.

biasanya dapat diamati setelah 1 tahun di tulang belakang dan setelah 2 tahun di hip.7 , 8 A DXA pemindaian bisa dilakukan karena setelah 1 tahun terapi , namun Medicare umumnya hanya mencakup

DXA scan setiap 2 tahun . Tujuan terapi yang optimal adalah peningkatan yang signifikan dalam tulang belakang lumbal dan / atau leher femoralis kepadatan , tetapi mengingat keparahan nya osteoporosis ,

stabilisasi BMD nya juga akan diterima . Sebuah BMD stabil atau membaik menunjukkan pengobatan yang berhasil , dan pengurangan risiko patah tulang adalah expected.7 Bahkan , pengurangan risiko patah tulang diperkirakan terjadi bahkan sebelum peningkatan BMD dapat measured.

• Pasien tidak akan mengalami patah tulang lebih atau tambahan kehilangan ketinggian . Pertanyaan pasien di setiap berikutnya kunjungi , dan mengevaluasi setiap mendadak nyeri tulang radiologis .Ukur ketinggian pasien pada pertemuan ini dan pada setiap kunjungan berikutnya .

Parameter toksisitas :

• Untuk kedua ibandronate intravena dan asam zoledronic , yang produsen merekomendasikan memeriksa tingkat serum kreatinin sebelum dosis masing-masing . Jika clearance kreatinin < 30 mL / menit pada pasien dijadwalkan untuk menerima ibandronate atau < 35 ml / menit pada pasien dijadwalkan untuk menerima asam zoledronic , maka obat tidak boleh diberikan karena kurangnya klinis

pengalaman dan data keamanan ginjal . Sejak E.S. ' s CrCl adalah sekitar 46 mL / menit , ini bukan saat menjadi masalah bagi dirinya . itu Pasien juga harus memiliki kadar kalsium serum diperiksa sebelum untuk infus berikutnya untuk menyingkirkan hipokalsemia , yang kontraindikasi dengan penggunaan bifosfonat . Ini juga tidak Saat ini masalah bagi ES , karena kadar kalsium nya normal .

E.S. sebaiknya ditanyai mengenai terjadinya pihak manapun efek seperti gejala seperti flu , sakit perut , mual , muntah, diare , atau tulang / otot nyeri di setiap berikutnya kunjungan kantor. Dorong pasien untuk memiliki kebersihan mulut yang baik dan mendapatkan prosedur gigi invasif diperlukan dilakukan sebelum untuk administrasi pengobatan , karena laporan langka ONJ telah dijelaskan pada pasien yang memakai bifosfonat untuk osteoporosis.7 risiko Peningkatan untuk mengembangkan ONJ termasuk kebersihan mulut yang buruk , prosedur invasif gigi , dan seiring pengobatan dengan agen kemoterapi dan / atau highdose corticosteroids.7 sistemik

• Raloxifene : Pertanyaan pasien tentang efek samping seperti nyeri di kaki , pembengkakan ekstremitas bawah , atau hot flashes pada setiap kunjungan kantor. Pendidikan pasien

6 . Informasi apa yang harus diberikan kepada pasien untuk meningkatkan kepatuhan , memastikan terapi sukses , dan meminimalkan merugikan efek ?

Informasi umum :

• Mendidik pasien tentang risiko nya patah tulang osteoporosis jika dia osteoporosis tetap tidak diobati . Mendorong ketaatan terhadap rejimen pengobatan karena kepatuhan yang khas untuk obat untuk osteoporosis berkisar dari sekitar 25 % sampai 81 % .7,9

• Mendidik pasien pada intervensi nonpharmacologic untuk meningkatkan kesehatan tulang , seperti berhenti merokok , menghindari alkohol yang berlebihan , kafein , atau cola , dan teratur menahan beban Ibandronate ( Boniva ) intravena :

• Penyedia layanan kesehatan primer Anda telah diresepkan ibandronate ( Boniva ) untuk membantu memperkuat tulang dan mencegah lebih jauh patah tulang pada tulang belakang Anda .

• Suntikan ini diberikan setiap 3 bulan . Pastikan untuk menyimpan semua tindak janji dengan penyedia perawatan primer Anda . rutin tes darah untuk memeriksa ginjal dan kadar kalsium juga dilakukan setiap 3 bulan ketika Anda mendapatkan obat ini .

• Beberapa pasien mengalami gejala seperti flu , seperti demam dan otot sakit dan nyeri selama sekitar 2 hari setelah menerima ini obat-obatan. Anda sering dapat mencegah hal ini terjadi dengan mengambil

asetaminofen sebelum dan selama beberapa hari setelah mendapatkan obat Anda . Efek samping ini sering berkurang dengan dosis masa depan obat . Biarkan penyedia perawatan primer Anda tahu apakah Anda mengalami otot yang parah atau nyeri tulang .

• Hal ini penting untuk mendapatkan cukup kalsium dengan mengonsumsi makanan yang kaya kalsium seperti yoghurt , susu , dan keju , atau dengan mengambil kalsium suplementasi . Lanjutkan untuk mengambil suplemen vitamin D Anda , juga. Kalsium dan vitamin D membantu obat ini untuk bekerja dengan baik . Ibandronate tidak mengambil tempat suplemen ini .

Asam zoledronic ( Reclast ) intravena :

• Penyedia layanan kesehatan primer Anda telah merekomendasikan asam zoledronic untuk membantu memperkuat tulang dan mencegah patah tulang di pinggul atau tulang belakang.

• Suntikan ini diberikan sekali setiap tahun . Pastikan untuk menyimpan semua tindak janji dengan penyedia perawatan primer Anda . rutin tes darah untuk memeriksa ginjal dan kadar kalsium juga dilakukan setiap tahun sebelum injeksi Anda sementara Anda memperoleh obat ini . Pastikan untuk minum setidaknya dua gelas air beberapa jam sebelum Anda menerima obat ini .

• Beberapa pasien mengalami gejala seperti flu , seperti demam dan otot sakit dan nyeri selama sekitar 3 hari setelah menerima ini obat-obatan. Pasien mungkin mengalami gejala ini selama 1 atau 2 minggu setelah mendapatkan obat ini , meskipun hal ini jarang terjadi .

Anda sering dapat mencegah gejala ini dari terjadi dengan mengambil asetaminofen sebelum dan selama 3 atau 4 hari setelah Anda menerima obat Anda . Efek samping ini sering berkurang dengan dosis masa depan obat . Biarkan penyedia perawatan primer Anda tahu apakah Anda mengalami otot yang parah atau nyeri tulang .

• Hal ini penting untuk mendapatkan cukup kalsium dengan mengonsumsi makanan yang kaya kalsium seperti yoghurt , susu , dan keju , atau dengan mengambil kalsium suplementasi . Lanjutkan untuk mengambil suplemen vitamin D Anda , juga. Kalsium dan vitamin D membantu obat ini untuk bekerja dengan baik . Asam zoledronic tidak mengambil tempat suplemen ini .

Raloxifene ( Evista ) :

• Raloxifene ( Evista ) adalah obat yang diresepkan untuk mencegah lebih lanjut melemahnya tulang Anda . Obat ini bertindak seperti estrogen pada tulang Anda, tetapi tidak bertindak seperti estrogen pada payudara atau rahim dan oleh karena itu aman untuk Anda gunakan , meskipun Anda memiliki kanker payudara . Bahkan , telah terbukti mengurangi kemungkinan kanker payudara invasif . Ini tidak akan menyebabkan Anda memiliki periode menstruasi seperti estrogen bisa.

• Ambil satu 60 - mg raloxifene tablet setiap hari , sebaiknya di waktu yang sama setiap hari . Anda dapat mengambil dengan atau tanpa makanan .

• Jika Anda melewatkan dosis , minum obat segera setelah Anda ingat . Jika Anda tidak berpikir itu sampai hari berikutnya , lewati dosis yang tidak terjawab dan hanya melanjutkan mengambil sekali sehari .

• Raloxifene dapat menyebabkan kram kaki dan hot flashes . Beritahu resep Anda jika efek samping menjadi merepotkan .

• Sebuah jarang namun serius efek samping dari raloxifene adalah bekuan darah di vena . Jika Anda memiliki sakit di betis , kaki bengkak , dada mendadak nyeri , sesak napas , batuk darah , atau perubahan Anda visi , hubungi penyedia perawatan primer Anda segera .