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Ménopause :Parlons pratiqueMénopause :
Parlons pratique
Ménopause :Parlons pratiqueMénopause :Parlons pratique
MODULE 1Concepts actuels et
perspectives d’avenir
MODULE 1Concepts actuels et
perspectives d’avenir
ObjectifsObjectifs
À la suite de ce programme, les participantsseront en mesure de :
Identifier les symptômes clés et les systèmes corporels qui sont affectés au cours de la ménopause
Discuter, avec les patientes, de la mise en œuvre de stratégies hormonales, non hormonales et associées au mode de vie pour la prise en charge des symptômes ménopausiques
Comprendre la raison d’être des recommandations de la directive clinique en ce qui concerne la prise en charge de la ménopause
Vieillissement de la population canadienne« Le tsunami d’argent »
Vieillissement de la population canadienne« Le tsunami d’argent »
Statistique Canada. Disponible à www12.statcan.ca/français/census06/analysis/agesex/NatlPortrait2.cfm
Transition ménopausique*
(durée moyenne : 5 ans)
Postménopause(reconnue
12 mois post-DR)
Précoce Tardive Précoce Tardive
Périménopause
Durée de cycle variable
≥2 cycles sautés et intervalle
d’aménorrhée
Am
énorrhée
x 12 m
oisAucune
DR
Années préménopausiques
Les taux d’œstrogènes fluctuent grandement au cours de la transition ménopausique
Les taux d’œstrogènes fluctuent grandement au cours de la transition ménopausique
Santoro N et coll. J Clin Endocrinol Metab, vol. 81, 1996, p. 1495-1501. Kronenberg F. Ann N Y Acad Sci, vol. 592, 1990, p. 52-86.
Ménopause
Années postménopausiques
Études sur les symptômes ménopausiques : % de prévalence dans les études démographiques
Études sur les symptômes ménopausiques : % de prévalence dans les études démographiques
Symptôme Préménopause Périménopause tardive
2 ans postménopause
Manque d’énergie 43 43 43
Dépression 26 38 32
Douleurs et douleur articulaire 41 53 57
Insomnie 31 38-39 43
Modification affectant la mémoire 31 44 42
Vasomoteur 10 42-58 41-48
Sécheresse vaginale 3 21 32
Maîtrise de la vessie 12 14 26
Dysfonction sexuelle 42 88
Sécheresse de la bouche 18 23 29
1.Dennerstein L et coll. Obstet Gynecol, vol. 96, 2000, p. 351-8. 2.Woods NF et coll. Am J Med, vol. 118, suppl. 12B, 2005, p. 14-S- 24S. 3.Asplund R et coll. Maturitas, vol. 50, 2005, p. 86–90.
Bouffées de chaleur : ÉpidémiologieBouffées de chaleur : Épidémiologie
Prévalence des bouffées de chaleur en fonction de l’âge (N=1 400)
Rödström K et coll. Menopause, vol. 9, 2002, p.156-61.
Début : peut débuter dès 38 ans
Pic de prévalence : de 52 à 54 ans
Peut persister jusqu’à l’âge de 72 ans
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
38 44 46 50 52 54 56 58 60 62 66 72
Âge (années)
Fem
mes
co
nn
aiss
ant
des
bo
uff
ées
de
chal
eur
(%)
1968-19691974-19751980-1981
Année de l’évaluation
Les données de ce graphique représentent les renseignements recueillis pendant trois intervalles : 1968-1969, 1974-1975, 1980-1981.
Modifié de : www.healthsystem.virginia.edu/.../estrogen.cfm
Effets des œstrogènes Effets des œstrogènes
CerveauContribue au maintien de la température du corps
Cœur et foieRégularisent la production de cholestérol/abaissent les plaques des artères coronaires
OvairesStimulent la maturation et déclenchent le cycle menstruel
VaginStimule la maturation et contribue au maintien de la lubrification et de l’épaisseur de la muqueuse vaginale
SeinsStimulent le développement à la puberté et préparent les glandes à la production future de lait maternel
UtérusStimule la maturation et aide à préparer l’utérus au développement d’un fœtus
OsContribuent au maintien de la densité osseuse
Bouffées de chaleur : Options de traitementBouffées de chaleur : Options de traitement
Modifications apportées au mode de vie Se vêtir de plusieurs épaisseurs de vêtementsVentilateurs, douches froides Boissons fraîchesExerciceÉviter les déclencheurs
Phytothérapie Acupuncture Médicaments non hormonaux Hormonothérapie
Ressource Web
www.mamenopause.ca
Newton KM et coll. Ann Intern Med, vol. 145, 2006, p. 869-79. Reproduit avec permission.
Plantes médicinales multiples + soja
Plantes médicinales multiples
HT**
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Valeurs de
base
3 mois 6 mois 12 mois
Sy
mp
tôm
es
va
so
mo
teu
rs p
ar
jou
r
* **
Placebo
Actée en grappes
Soja et phytothérapieSoja et phytothérapie
Meilleures données
Nombre moyen corrigé de symptômes vasomoteurs par jour, par groupe d’étude
19 autres essais de faible envergure :
Puissant effet placebo
L’actée en grappes et le soja ont obtenu des résultats variables, une certaine faible efficacité
Actée en grappes : De rares cas de toxicité hépatique
Sherman S et coll. Am J Med, vol. 118, n° 12B, 2005, p. 98S-108S.
Soja et phytothérapieSoja et phytothérapie
Médicaments non hormonaux contre les SVM
Médicaments non hormonaux contre les SVM
Gabapentine1 600 mg HS contre les sueurs nocturnes 600-2400 mg/j en 3 doses fractionnées Efficace contre les SVM, aucun effet sur l’humeur Effets indésirables chez 25 % des femmes (céphalée,
étourdissement, désorientation)
Clonidine2 Efficacité modérée à 0,5-0,75 mg bid 12 % des patientes signalent une baisse de >75 % Effets indésirables les plus courants : sécheresse de la
bouche, constipation, fatigue, sommeil sans repos
ISRS/IRSN2-4 Posologie dépend de l’ISRS/IRSN utilisé La plupart des études portaient sur des femmes ayant survécu
au cancer du sein Améliorations variables (atténuation des SVM pouvant
atteindre jusqu’à 79 %) Baisse de la gravité et de la fréquence
1.Liu JH. Obstet Gynecol, vol. 108, n° 1, 2006, p. 4-5. 2.Loibl S et coll. Ann Oncol, vol. 18, n° 4, 2007, p. 689-93.
3.Carpenter JS et coll. Oncologist, vol. 12, n° 1, 2007, p. 124-35. 4.Gordon PR et coll. Menopause, vol. 13, n° 4, 2006, p. 568-75.
Prise en charge hormonale des bouffées de chaleur
Prise en charge hormonale des bouffées de chaleur
L’HT constitue le traitement le plus efficace contre les SVM
Une analyse de la base de données Cochrane a indiqué1 : Baisse de la fréquence de l’ordre de 75 %
attribuable à quelque forme d’HT que ce soitBaisse importante de la gravité des bouffées de
chaleurCombinaison O+P légèrement plus efficace que O
seulement L’utilisation d’un progestatif seulement s’est
également avérée efficace2
1.MacLennan et coll. Cochrane Database Syst Rev, vol. 18, n° 4, 2004, CD002978.
2.Directive clinique de la SOGC : Conférence canadienne de consensus sur la ménopause, JOGC, n° 171, février 2006.
Œstrogènes dans la prise en charge des troubles du sommeil
Œstrogènes dans la prise en charge des troubles du sommeil
Améliore la qualité du sommeil pendant la ménopause
Sont susceptibles d’exercer un effet sur le sommeil, peu importe la présence de SVM ou non
Réduit la latence du sommeil Réduit le nombre d’éveils nocturnes Accroît la durée totale du sommeil Réduit le nombre de réveils spontanés cycliques
Produits pharmaceutiquesProduits pharmaceutiques
GÉNÉRIQUE NOM DE MARQUE
VOIE D’ADMINISTRATION
17β estradiol Estrace Orale
17β estradiol (timbre réservoir) Estraderm Transdermique
17β estradiol (timbre matriciel)
Climera, Estradot, Oesclim Transdermique
17β estradiol (gel) EstroGel Transdermique
Progestérone (dans de l’huile
d’arachide)Prometrium Orale
Produits pharmaceutiques structurellement identiques aux hormones ovariennes
Œstrogènes par voie orale
Intestins
Ovaire
Timbred’estradiol
Effets de premier passage hépatiqueEffets de premier passage hépatique
Œstrogènes modifiés
Facteurs anticoagulants moindresFacteurs anticoagulants accrus
Protéine C-réactive accrueCholestérol LHD accru
Foie
Effets de premier passage hépatique des
œstrogènes administrés par voie orale
Circulationgénérale
ProgestatifsProgestatifs
Comprennent les progestatifs synthétiques et la « progestérone naturelle »
À l’origine, la progestérone orale était dégradée dans le tractus GI
Ainsi, les progestatifs étaient tirés de précurseurs de la progestérone ou de la testostérone (19-nortestostérone)
À la suite de la découverte de la micronisation, il a été possible d’administrer de la progestérone par voie orale
Prescrits, dans le cadre de l’HT afin d’offrir une protection contre le cancer de l’utérus, aux femmes qui comptent toujours un utérus
Peuvent conférer des avantages en matière de sommeil et de poids
ProgestatifsProgestatifs
Comprennent les progestatifs synthétiques et la « progestérone naturelle »
À l’origine, la progestérone orale était dégradée dans le tractus GI
Ainsi, les progestatifs étaient tirés de précurseurs de la progestérone ou de la testostérone (19-nortestostérone)
À la suite de la découverte de la micronisation, il a été possible d’administrer de la progestérone par voie orale
Prescrits, dans le cadre de l’HT afin d’offrir une protection contre le cancer de l’utérus, aux femmes qui comptent toujours un utérus
Peuvent conférer des avantages en matière de sommeil et de poids
Métabolisme de la progestéroneMétabolisme de la progestérone
Métabolisée principalement par le foie Les métabolites agissent à des sites récepteurs n’accueillant
pas de stéroïdes sexuels Effets bénéfiques des métabolites
Sédation engendrée par les doses accrues de progestérone administrée par voie orale – utilisés de façon thérapeutique pour favoriser le sommeil
Effets indésirables des métabolitesLa 11-désoxycorticostérone comptent des propriétés
aldostéroniques Peut causer une rétention aqueuse – certaines patientes
présentent un œdème, une sensibilité mammaire et des modifications de l’humeur
D’autres métabolites peuvent causer une dysphorie et de la confusion
Le vagin : Le temps n’arrange pas les chosesLe vagin : Le temps n’arrange pas les choses
Sécheresse vaginale Souvent un des premiers signes de ménopause Évolution progressive Connue par > 50 % des femmes
Inconfort Dyspareunie (rapports sexuels douloureux) Saignement Saignement / écoulement post-coïtal Miction impérieuse / fréquence urinaire Incontinence urinaire
Près de 4 millions de Canadiennes postménopausées 1
1,6 million (40 %) présentent une atrophie urogénitale 2
Seulement 1 sur 5 en discuteront avec leur médecin 3
1. Congrès du consensus canadien de la SOGC sur la ménopause et l’ostéoporose, mise à jour de 2002.2.Johnston S et coll. Faits saillants de l’ACM de la SOGC, juin 2003.
3.Pandit L et coll. Am J Med Sci, vol. 314, n° 4, 1997, p. 228-31.
Atrophie urogénitale : préoccupation passant inaperçue
Atrophie urogénitale : préoccupation passant inaperçue
Contrairement aux SVM, l’atrophie urogénitale s’aggrave de façon progressive avec le temps
Contrairement aux SVM, l’atrophie urogénitale s’aggrave de façon progressive avec le temps
Utilisation ou dégénérescence? Utilisation ou dégénérescence?
La fréquence des relations sexuelles baisse avec l’âge
La réaction sexuelle évolue avec l’âge
Santé et condition physique
Fatigue
Questions associées au partenaire
La pratique régulière du coït contribue au maintien de la santé vaginale
Sans traitement, l’atrophie vaginale peut entraîner la fin non souhaitée des activités coïtales / intimes
Soins de santé sexuelleSoins de santé sexuelle
Le traitement efficace est disponible et devrait être offert
Évaluer systématiquement les femmes postménopausées afin de dépister l’AUG
Recommandations issues de la directive clinique 2006 de la SOGC
Hydratants vaginaux Adhèrent au vagin
Lubrifiants Pendant le coït
Huile douce ou vitamine E Massée dans les tissus
Sécheresse vaginale : Soulagement des symptômes
Sécheresse vaginale : Soulagement des symptômes
Œstrogènes et vaginŒstrogènes et vagin
Soulagent les symptômes
Accroissent l’épaisseur, la force du vagin
Accroissent la lubrification naturelle
Accroissent l’élasticité
Améliorent la réaction sexuelle
Comprimé Comprimés vaginaux d’estradiol Insérer deux fois par semaines
AnneauLibération prolongée intravaginale Changer 3 fois par mois
Crème OCE Applicateur Doigt Utilisation au besoin
Œstrogènes par voie vaginale : Nombreuses formes
Œstrogènes par voie vaginale : Nombreuses formes
Traitement efficace recommandé contre l’atrophie vulvovaginale (Résultats de catégorie A)
Directive clinique de la SOGC : Conférence canadienne de consensus sur la ménopause, JOGC, n° 171, février 2006.
Étude WHI O+P : Résultats exprimés sous forme de risques et d’avantages absolus
Étude WHI O+P : Résultats exprimés sous forme de risques et d’avantages absolus
Risque attribuable/10 000/an
Cancercolorectal
Cancerde
l’endomètre
Nbre /an/10 000
Coronaropathie*AVC Cancer du sein
TEV Fracturesde la hanche
Total des
décès
Plus de cas dans le groupe O+P
Aucune différence
significative en matière de
nbre de cas
Moins de cas dans le groupe O+P
OCE/AMPPlacebo
EP
0
10
20
30
40
50
60
186 8 8 -5-6
Writing Group for the WHI Investigators. JAMA, vol. 208, 2002, p. 321-33.
Cœur : Conjoncture favorableCœur : Conjoncture favorable
De plus en plus de données indiquent la présence d’une conjoncture favorable au début de la cinquantaine
Analyse de sous-groupe issue de l’étude WHI
S’inscrivant dans la suite logique des études observationnelles
Reconnu dans les médias :« Nous sommes-nous trompés? »
Hypothèse émergenteHypothèse émergente
Le stade reproducteur se veut un déterminant
majeur de l’effet des œstrogènes sur la
progression athéroscléreuse, les
complications et la vulnérabilité des plages.
Clarkson, T., NAMS Annual Meeting Oct 2006
35 à 45 ans 45 à 55 ans 55 et +yrs 65 yrs15-25 yrs 25-35 yrs
Préménopause Périménopause Postménopause
Principaux bienfaits de l’OT/HT
Aucun bienfait de l’OT/HT
Bienfaits des œstrogènes endogènes et exogènes
OT/HT entamée durant la phase de la périménopause/postménopause précoceOT/HT entamée durant la phase de la
périménopause/postménopause précoce
Il existe une preuve accrue que l’OT/HT entamée durant la phase de la périménopause/postménopause précoce, ET NON durant la dernière phase de la
ménopause, inhibe la progression de l’athérosclérose
Clarkson, T., Assemblée générale annuelle de la NAMS, octobre 2006.
Résultats sur la santé selon l’étude WHI
Résultats sur la santé de toutes les femmes :Women’s Health Initiative
Résultats sur la santé de toutes les femmes :Women’s Health Initiative
L’hormonothérapie à court terme peut être appropriée pour réduire les symptômes.
L’œstrogénothérapie en association avec la progestineNombre de cas par 10 000 femmes par année
L’œstrogénothérapie seulement Nombre de cas par 10 000 femmes par année
Œstrogènes et progestine Placebo
PlaceboŒstrogènes seulement
3933
3517
3124
4133
918
1116
5253
Total des décès
Coronaropathie
Accident vasculaire cérébral
Thrombœmbolie veineuse
Cancer du sein
Cancer colorectal
Fracture de la hanche
5356
4432
2821
2633
1716
1117
8178
Adapté de Manson JE, 2007 Adapté de Manson JE, 2007
Total des décès
Coronaropathie
Accident vasculaire cérébral
Thrombœmbolie veineuse
Cancer du sein
Cancer colorectal
Fracture de la hanche
Résultats sur la santé des femmes entre 50 et 59 ans :Women’s Health Initiative
Résultats sur la santé des femmes entre 50 et 59 ans :Women’s Health Initiative
L’hormonothérapie à court terme peut être appropriée pour réduire les symptômes.
L’œstrogénothérapie en association avec la progestineNombre de cas par 10 000 femmes par année
L’œstrogénothérapie seulement Nombre de cas par 10 000 femmes par année
Œstrogènes et progestine Placebo
PlaceboŒstrogènes seulement
2217
188
1410
3126
45
116
2031
Total des décès
Coronaropathie
Accident vasculaire cérébral
Thrombœmbolie veineuse
Cancer du sein
Cancer colorectal
Fracture de la hanche
1727
1616
1513
2129
712
41
2939
Adapté de Manson JE, 2007 Adapté de Manson JE, 2007
Total des décès
Coronaropathie
Accident vasculaire cérébral
Thrombœmbolie veineuse
Cancer du sein
Cancer colorectal
Fracture de la hanche
Résultats sur la santé des femmes entre 60 et 69 ans :Women’s Health Initiative
Résultats sur la santé des femmes entre 60 et 69 ans :Women’s Health Initiative
L’hormonothérapie devrait être prescrite selon la plus faible dose efficace et la plus courte durée possible.
L’œstrogénothérapie en association avec la progestineNombre de cas par 10 000 femmes par année
L’œstrogénothérapie seulement Nombre de cas par 10 000 femmes par année
Œstrogènes et progestine Placebo
PlaceboŒstrogènes seulement
3534
3519
3223
4436
1019
911
5247
Total des décès
Coronaropathie
Accident vasculaire cérébral
Thrombœmbolie veineuse
Cancer du sein
Cancer colorectal
Fracture de la hanche
5761
4930
3123
2636
1619
411
7979
Adapté de Manson JE, 2007 Adapté de Manson JE, 2007
Total des décès
Coronaropathie
Accident vasculaire cérébral
Thrombœmbolie veineuse
Cancer du sein
Cancer colorectal
Fracture de la hanche
Résultats sur la santé des femmes entre 70 et 79 ans :Women’s Health Initiative
Résultats sur la santé des femmes entre 70 et 79 ans :Women’s Health Initiative
L’hormonothérapie devrait être prescrite selon la plus faible dose efficace et la plus courte durée possible.
L’œstrogénothérapie en association avec la progestineNombre de cas par 10 000 femmes par année
L’œstrogénothérapie seulement Nombre de cas par 10 000 femmes par année
Œstrogènes et progestine Placebo
PlaceboŒstrogènes seulement
7855
6227
6148
5441
1428
3348
105101
Total des décès
Coronaropathie
Accident vasculaire cérébral
Thrombœmbolie veineuse
Cancer du sein
Cancer colorectal
Fracture de la hanche
9689
7157
4028
3234
3215
3252
154130
Adapté de Manson JE, 2007 Adapté de Manson JE, 2007
Total des décès
Coronaropathie
Accident vasculaire cérébral
Thrombœmbolie veineuse
Cancer du sein
Cancer colorectal
Fracture de la hanche
Le Cancer Du SeinHT et risque de cancer du sein
Baseline risk of breast cancer for no HRT users = 45/1000
Collaborative Reanalysis 1997
Reid RL, Blake J, Khan A, Abramson B, Fortier M, Senikas V. Menopause and Osteoporosis Update 2009. J Obstet Gynaecol Can 2009 Jan;31(1)(Suppl 1).
1,2125715 ans
0,665110 ans
0,22475 ans
00450 - 4 ans
0045Jamais
% de haussechez les utilisatrices
d’HT
Cancers additionnels
Nombre totalde cancers
Durée d’utilisation de
l’HT
Cancer du sein et HTCancer du sein et HT
Étude WHI : HT et risque de cancer du seinÉtude WHI : HT et risque de cancer du sein
1.WHI Writing Group. JAMA, vol. 208, 2002, p. 321-33.2.WHI Steering Committee. JAMA, vol. 291, 2004, p. 1701-12.
OCE+AMP cont.OCE chez les femmes ayant subi une hyst.
| | | | | | | |
Nbre courant des risques8506 8378 8277 8150 7000 4234 2064 8018102 8001 7891 7772 6619 3922 1740 523
||
||
DI, 1,26lCn à 95 %, 1,00-1,59ICa à 95 %, 0,83-1,92
CANCER DU SEIN INVASIFRisque accru dans le cas des OCE seuls
|
0|
1|
2|
3|
4|
5|
6|
7|
8
Nbre courant des risquesOCE 5310 5225 5160 5077 4986 48963957 2271 1011
Placebo 5429 5348 5265 5183 5077 49584007 2332 1110
Temps, aR
isq
ue
cu
mu
lati
f
0 –
0,01 –
0,02 –
0,03 –
0,04 –
0,05 –
DI, 0,77(IC à 95 %, 0,59-1,01)
CANCER DU SEIN INVASIFRisque accru dans le cas des OCE+AMP
OCE+AMP cont. OCE Placebo
Ris
qu
e c
um
ula
tif
Recommandations du consensus 2009 Recommandations du consensus 2009
La ménopause constitue une transition majeure de la vie qui offre l’occasion de mettre en œuvre des interventions visant la santé
Les préoccupations de patientes peuvent être liées au vieillissement, ainsi qu’être propres à la ménopause
Principale indication de l’HT : Prise en charge des symptômes ménopausiques allant de
modérés à graves (catégorie A) L’HT ne devrait pas être prescrite pour la prévention primaire ou
secondaire :des maladies cardiovasculairespour la prévention primaire de la démence (catégorie A)
Reid RL, Blake J, Khan A, Abramson B, Fortier M, Senikas V. Menopause and Osteoporosis Update 2009. J Obstet Gynaecol Can 2009 Jan;31(1)(Suppl 1).
Consensus 2009 : Posologie et durée de l’HT
Consensus 2009 : Posologie et durée de l’HT
Voie d’administration et posologie appropriées, en fonction des symptômes : Orale : appropriée contre les symptômes généraux Vaginale : privilégiée contre les symptômes vaginaux
L’HT devrait être prescrite selon la posologie et la durée appropriées pour permettre l’atteinte des objectifs de traitement
Un traitement prolongé peut être offert, moyennant la mise en œuvre d’une évaluation et de services de counseling appropriés
Reid RL, Blake J, Khan A, Abramson B, Fortier M, Senikas V. Menopause and Osteoporosis Update 2009. J Obstet Gynaecol Can 2009 Jan;31(1)(Suppl 1).
NAMS 2007NAMS 2007
« Les données actuelles soutiennent l’utilisation de l’OT ou de l’OPT contre les symptômes associés à la ménopause et à des fins de prévention chez les populations appropriées de femmes postménopausées »
Bouffées de chaleur : La prise en charge des SVM graves demeure la principale indication de l’HT
Symptômes urogénitaux : L’OT par voie vaginale est généralement recommandée
Ostéoporose : L’OT/OPT peuvent être envisagées à titre d’options
Dépression : L’OT peut s’avérer utile pendant la périménopause
The North American Menopause Society. Menopause, vol. 14, n° 2, 2007, p. 168-82.
Perles cliniquesPerles cliniques
La symptomatologie de la ménopause est multifactorielle Ne se résume pas aux bouffées de chaleurDe nombreux systèmes sont affectés par les œstrogènes
Plusieurs options de traitement sont disponibles contre les symptômes ménopausiquesAccent sur ceux dont l’efficacité a été scientifiquement prouvée
L’atrophie urogénitale est courante et couvre une gamme de pathologies