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MENOPAUSIA
JAIME OSORIORESIDENTE MEDICINA FAMILIAR INTEGRAL
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NIVELES DE EVIDENCIA
I a: Metanalisis de ensayos controlados, aleatorizados, bien diseñados.
I b: Al menos, un ensayo controlado aleatorizado.
II a: Al menos, un estudio controlado bien diseñado sin aleatorizar.
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NIVELES DE EVIDENCIA II b: Al menos, un estudio no
completamente experimental, bien diseñado: (e. cohortes).
III: Estudios descriptivos no experimentales bien diseñados: (e. casos y controles).
IV: La evidencia proviene de documentos u opiniones de comités de expertos o experiencias clínicas.
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GRADOS DE RECOMENDACIÓN A: Basada categoría de evidencia I.
Extremadamente recomendable.
B: Basada categoría de evidencia II. Recomendación favorable.
C: Basada categoría de evidencia III. Recomendación favorable no concluyente.
D: Basada en una categoría de evidencia IV.
OMS 5
DEFINICION
Es el cese permanente de la menstruación, después de 6-12 meses consecutivos de amenorrea, sin causas patológicas, resultante de la perdida de la actividad folicular ovárica.
OMS 6
DEFINICION
La menopausia del griego mens, que significa "mensualmente", y pausi, que significa "cese”.
Edad media de presentación 48,5 ± 3,8.
OMS 7
CLIMATERIO
Es un periodo de perimenopausia que abarca, aproximadamente, desde un año antes (cuando comienzan a presentarse cambios hormonales y físicos) hasta otro después de la menopausia.
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OMS Y FIGO 9
TIPOS DE MENOPAUSIA
ESPONTANEA: producida por el cese fisiológica gradual y progresivo de la función ovárica.
ARTIFICIAL: producida por el cese de la función ovárica por cirugías, radioquimioterapia, otros.
PRECOZ: en menores de 45 años, dado por insuficiencia ovárica primaria.
TARDÍA: según algunos autores en mayores de 55 años.
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FISIOLOGIA
GUYTON 11
FISIOLOGIA
PRIMERA FASE INHIBINA y ACTIVINA FSH EMPIEZA ESTRADIOL O
MANIFESTACION SON ACORTAMIENTO DE LA FASE FOLICULAR Y CICLOS CORTOS.
GUYTON 12
FISIOLOGIA
SEGUNDA FASE ESTRADIOL
FSH CICLOS OVARICOS OVULATORIOS Y
ANOVULATORIOS.
GUYTON 13
FISIOLOGIA
MENOPAUSIA ESTABLECIDA ESTRADIOL
FSH/LH MAYOR A 1. PRESENCIA DE ESTRONA. AMENORREA
SOCIEDAD DE GINECOLOGIA ESPAÑOLA 14
SINTOMAS
Síntomas vasomotores (el mas común): sofocos y sudoración.
Afectan el 60-80% sobre todo en los 2 primeros años de la menopausia.
RECOMENDACIÓN: A
Sociedad española de ginecología 15
SOFOCOS
Enrojecimiento de aparición brusca de la piel en tórax alto, cuello y cabeza, asociado intensa sensación de calor corporal y finaliza a veces a sudoración profusa.
Duración pocos segundos a varios minutos.
En el hipotálamo a partir de una disminución en los estrógenos que aumentan en las concentraciones de FSH.
Actividad vasoconstrictora mediado por Na.
Sociedad española de ginecología 16
SINTOMAS
Sequedad vaginal (disminución lubricación).
Cuerpo y cuello uterino disminuyen de tamaño.
Disminución del libido y dispareunia.
RECOMENDACIÓN: A
Sociedad española de ginecología 17
SINTOMAS
Dolores musculares. Piel:
adelgazamiento, perdida elasticidad y arrugamiento.
Pelo disminuye Incontinencia
urinaria e ITU a repetición
(controvertida a la asociación disminución
estrogenica) RECOMENDACIÓN C
Sociedad española de ginecología 18
SINTOMAS
Cefalea
Alteración del sueño
Vomito
Asociación a síntomas vasomotores intensos
RECOMENDACIÓN B
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SINTOMAS
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OSTEOPOROSIS
Pérdida acelerada de la densidad de masa ósea (disminución estrogenica).
Falta de estrógenos osteoclastos aumentan la capacidad de absorción.
RECOMENDACIÓN ABone 2004;34:783 .Technol Health Care 1998;6:287
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OSTEOPOROSIS
Los factores de riesgo de fractura están relacionados con el riesgo de caída, el tipo de traumatismo y fuerza del impacto y la dureza y resistencia del hueso. (recomendación b).
La baja DMO es un factor de riesgo más entre los múltiples factores que influyen en las fracturas. (recomendación b).
El tabaquismo, el alcohol, la cafeína, la baja ingesta de calcio y vitamina D son factores de riesgo que se asocian de manera menos consistente al riesgo de fractura. (recomendación b).
Bone 2004;34:783 .Technol Health Care 1998;6:287
Estudio PEPI, HERS, HERS2 Y WHI 22
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Estudio PEPI demostró que los
estrógenos mejoran el perfil lipídico HDL-colesterol
LDL-colesterol
estudios HERS , HERSII y WHI aumento de enfermedad cardiovasculares y tromboembólica al uso de la TH con estrógenos y gestágenos.
Sociedad española de ginecología 23
DIAGNOSTICO
Clínica. FSH mayor a 40 U/l. Estradiol sérico:Mujeres (pre menopáusicas): 30 a 400
pg./mL.Mujeres (posmenopáusicas): 0 a 30
pg./mL. FSH/LH MAYOR A 1. Exámenes de laboratorio: hemograma, glicemia, TSH y lípidos.
SOCIEDAD ESPAÑOLA DE GINECOLOGIA 24
DIAGNOSTICO
Complemento según el caso:
Citología.
Ecografía.
Mamografía.
Legrado instrumental.
Densitometria.
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PRUEBAS PARA LA DETECCIÓN DE LOS CAMBIOS DE LA MASA ÓSEA Y LA TASADEL RECAMBIO ÓSEORadiografía convencional: No debe utilizarse para el
diagnóstico de osteoporosis.
Documentar fracturas.
RECOMENDACIÓN B
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DENSITOMETRÍA
El diagnóstico de la osteoporosis se debe realizar por densitometria. RECOMENDACIÓN B
La DXA se realiza en 2 localizaciones, preferentemente en columna lumbar y cadera. RECOMENDACIÓN B
La DXA para el seguimiento en tratamiento farmacológico debe realizarse con intervalos mayor a dos o más años. RECOMENDACIÓN C
Bone 2004;34:783 .Technol Health Care 1998;6:287 27
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS SEGÚN LA OMS
Normalidad DMO superior a -1 DE de la T-score.
Osteopenia DMO entre -1 y -2,5 DE de la T-score.
Osteoporosis DMO inferior a -2,5 DE de la T-score.
DMO= Densidad mineral óseaDE= Desviación estándarT = Nº desviaciones estándar
SOCIEDAD COLOMBIANA DE GINECOLOGIA 28
MENOPAUSIA PREMATURA Falla ovárica prematura, 1 % de mujeres. Amenorrea hipergonadotrófica: menos 40 años
Causas: - Desórdenes autoinmunes: 70% de casos.- Anormalidades cromosómicas.- Enfermedades Viral: parotiditis.- Infección severa.- Irradiación pélvica o quimioterapia.- Ooforectomía prematura.
Sociedad española de ginecología 29
MENOPAUSIA PREMATURA
DIAGNOSTICO:
- Gonadotrofinas altas (FSH> 40 U/l)+ amenorrea + hipoestrogenismo.
- Asociada a Ac. Antitiroideos y antiováricos
- Biopsia ovárica.
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TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL
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TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL
CONTINUO
SI ACO COMBINADOS
UTERO
NO CONTINUO NO ESTROGENOS
SOCIEDAD ESPAÑOLA DE GINECOLOGIA 32
INDICACIONES DE LA TRH1 MENOPAUSIA
SINTOMATICA.
2 MENOPAUSIA PRECOZ.
3 PREVENCION DE LA FRAGILIDAD OSEA Y OSTEOPOROSIS.
SOCIEDAD ESPAÑOLA DE GINECOLOGIA 33
RIESGO DEL TRATAMIENTO
1 CANCER DE MAMA Y TRH
Mayoría de los estudios: un aumento de la incidencia de cáncer de mama con tto más de 5 años.
Este riesgo desaparece a los 5 años de suspendida la trh.
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RIESGO DEL TRATAMIENTO
2 CA. DE ENDOMETRIO Y TRH
Solo estrógenos: aumento del riesgo de cáncer de endometrio (metaanálisis de Grady RR de 2,3).
Solo se puede aplicar a las mujeres que no tienen útero.
Combinados E/P: No aumentan el riesgo.
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RIESGO DEL TRATAMIENTO
3 LITIASIS BILIAR Los estrógenos
producen aumento de la concentración de colesterol en la bilis.
Este riesgo es
mayor si la THS se administra por vía oral.
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RIESGO DEL TRATAMIENTO
4 Un aumento del riesgo de tromboembolismo.
Aumenta procoagulantes
Proteína c y proteína s.
Estudio hers 1 y 2 37
THE HEART AND ESTROGEN/PROGESTIN REPLACEMENT STUDY
Investigación prospectiva, randomizada, doble ciego, controlada contra placebo.
Enfermeras Americanas que llevaba más de 20 años de seguimiento.
HERS 1: 2763 mujeres asignando a 1380 al grupo de tratamiento activo, estrógenos conjugados equinos más medroxiprogesterona combinado continuo y 1383 mujeres reciben placebo.
Estudio hers 1 y 2 38
THE HEART AND ESTROGEN/PROGESTIN REPLACEMENT STUDY
2763 mujeres originales del HERS, se enrolaron 2510 en el HERS II.
El HERS II, fue planificado para continuar con el seguimiento por cuatro años adicionales.
Estudio hers 1 y 2 39
RESULTADOS
El riesgo relativo de eventos cardiovasculares en el HERS fue de 0.99 (95% de IC 0.81-1.22) y de 1.00 (95% IC, 0.77-1.29) en el HERS II.
T.E.V. (RR 2.08 total).
Cirugía del tracto biliar (RR 1.48, total).
Cáncer el riesgo fue de 1.19 (95 %IC, 0.95-1.50).
Fractura el riesgo fue de 1.04.
WHI 40
ESTUDIO WOMEN'S HEALTH INITIATIVE (WHI)
Estudio patrocinado por el Instituto Nacional de Salud (NIH) de Estados Unidos.
Ensayo clínico controlado aleatorizado 16.608 mujeres (50 a 79 años), desde 1993 8.506 corresponden a las usuarias de THS 8.102 al grupo placebo (sin medicamento).
WHI 41
OBJETIVO
Efecto de la TRH: cáncer de seno Y enfermedad cardiovascular.
combinación de estrógenos equinos naturales conjugados (EEC) 0.625 mg y acetato de medroxiprogesterona (AMP) 2.5 mg fue suspendida:
número de pacientes con carcinoma
de seno enfermedades cardiovasculares.
WHI 42
RESULTADOS MAYO 2002
5.2 AÑOS DE SEGUIMIENTO Incremento en el riesgo relativo de
cáncer invasivo del seno de 1.26. Incremento enfermedad coronaria 1.29,
accidente cerebro vascular 1.41, embolia pulmonar 2.13.
disminución significativa en el riesgo de cáncer de colon a 0.63, cáncer de endometrio 0.83 y fracturas de cadera 0.66.
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SESGOS DEL ESTUDIO WHI
1 70% de los participantes inicia el tto teniendo mas 60 años.
2 menos del 12 % tiene los síntomas q se asocian habitualmente a insuficiencia hormonal, definen excluir a las ptes, desvirtuando el objetivo de aleatorización.
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SESGO DEL ESTUDIO WHI
3 mujeres con patologías de diferente índole q hace sesgo en el estudio.
4 selección del paciente, tanto para el manejo como para la contraindicación
5 manejo por vía transdermica.
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Cáncer de Mama y terapia de reemplazo hormonal en el Million Women Study
De los sujetos analizados (828 923)
Riesgo Relativo de Ca. Mama.
USO TH RR IC (95%) Tasa x 1000 Nunca 1.0 (0.96-1.04) 07.3 Actualmente 1.66 (1.58-1.75) 11.2 TE 1.30 (1.22-1.38) 08.6 TE+P 2.00 (1.91-2.09) 13.6 Tibolona 1.45 (1.25-1.67) 10.1 T.Otros/ se
ignora 1.44 (1.17-1.76) 09.7Beral V. Breast Cancer and hormone-replacement therapy in the Million Women Study. Lancet 9 August 2003; 362: 419-
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PRESENTACIONES DE LA TRH
Píldoras, parches y cremas vaginales.
Se indicará el régimen que mejor se adapte a cada paciente.
Puede ser necesario ensayar más de un régimen antes de encontrar el más adecuado
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ESTROGENOS
Naturales o sintéticos.
Naturales: estrógenos humanos (17b-Estradiol y Estriol) y los estrógenos equinos conjugados.
Vías de administración: oral, transdérmica y vaginal.
Sociedad española de ginecología 48
ESTROGENOS
Los es. con o sin pg. De elección en tratamiento de los síntomas vasomotores intensos. RECOMENDACIÓN A
En mujeres con útero y con síntomas vasomotores se deben añadir progestágenos . RECOMENDACIÓN A
Los estrógenos vaginales a dosis bajas en sus diversas formas de administración son altamente efectivos (síntomas vaginales) RECOMENDACIÓN A
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INDICACIONES VÍA TRANSDÉRMICA
HTA, Hepatopatías no agudas.
Toma de fármacos inductores del metabolismo hepático (ej. Antiepilépticos).
Tromboflebitis superficial, dislipidemia.
La utilización de la vía vaginal se indicará sólo cuando exista atrofia vaginal sintomática.
Sociedad española de ginecología
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PROGESTÁGENOS
Reducen el riesgo de hiperplasia y CA de endometrio.
principios activos más utilizados en la TH son: progesterona oral micronizada, medroxiprogesterona y noretisterona.
Los progestágenos se utilizan principalmente por vía oral.
Sociedad española de ginecología
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PROGESTERONA
La progesterona es un tratamiento moderadamente efectivo y podría ser una alternativa para los síntomas vasomotores.
RECOMENDACIÓN B
Sociedad española de ginecología
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TRATAMIENTO
Estrógenos conjugados 0.625 mg mas acetato de medroxiprogesterona 2.5 mg
( climatrol).
Estradiol 2 mg mas acetato de noretisterona 1 mg ( cliane).
Valerato de estradiol 2 mg mas acetato de ciproterona 1 mg ( climene).
Sociedad española de ginecología
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TRATAMIENTO ALTERNATIVO FITOESTROGENO.
TIBOLONA.
RALOXIFENO.
BIFOSFONATO.
CALCITONINA.
VITAMINA D Y CALCIO.
OTROS.Sociedad española de ginecología
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FITOESTROGENOS
Vegetales con efectos parecidos a los estrógenos a pesar de no ser moléculas de estrógenos.
Contiene más de 6,25 g de proteínas de soja por cada comida
Cereales, lentejas, legumbres y
hortalizas: precursores
Por acción de las bacterias intestinales, se transforman en las formas activas.
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FITOESTROGENOS
Es una forma de tratamiento hormonal natural de la menopausia.
El consumo de 40 g de proteínas de soja/día, durante 6 meses, aumentan significativamente la densidad mineral ósea vertebral en mujeres postmenopáusicas. RECOMENDACIÓN A
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TIBOLONA
Agente esteroidal con actividad estrogénica y progestágena y débil actividad androgénica.
Se relaciona con aumento plasmático de b-endorfina y b-lipotropina.
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TIBOLONA
Indicación: hasta después de 12 meses del último sangrado menstrual.
Acción: selectiva aliviando sofocos, sudoración, humor, libido, síntomas vaginales. Previene: pérdida ósea, sin acción sobre endometrio y tejido mamario.
Tabletas 2.5 mg x día.RECOMENDACIÓN A
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RALOXIFENO
Seleccionan los receptores estrogénicos e inhiben la reabsorción del hueso.
Aumenta la densidad mineral del hueso sin estimular las células de la mama o el útero.
El raloxifeno muestra disminución del riesgo de fractura vertebral y está indicado en mujeres con osteoporosis densitométrica (inferior-2,5 DE) y/o fracturas previas.
RECOMENDACIÓN A
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MODULADORES SELECTIVOS DE LOS RECEPTORES ESTROGÉNICOS (SERMS)
No es eficaz para mejorar los síntomas vasomotores
Efecto neutro: síntomas de atrofia urogenital (sequedad vaginal o los síntomas urinarios )
Episodios tromboembólicos venosos: similar a la TRH
Induce a una reducción del colesterol total y del LDL-colesterol y los niveles de fibrinógeno.
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RALOXIFENO
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BISFOSFONATOS
Alendronato - Risedronato
Tratamiento no hormonal para la prevención y el tratamiento de la osteoporosis.
Aumentan la densidad mineral del hueso y reducen la incidencia de las fracturas en mujeres con osteoporosis. RECOMENDACIÓN A
Un comprimido/ semana (70 mg)
Se recomienda terapia conjunta con calcio y vitamina D.
Bone 2004;34:783 .Technol Health Care 1998;6:287 62
BIFOSFONATOS
Análogos orgánicos a los pirofosfatos del hueso pero resistentes al metabolismo por las fosfatasas.
Etidronato. Alendronato. Risedronato. Ácido zoledrónico.
Bone 2004;34:783 .Technol Health Care 1998;6:287 63
BIFOSFONATOS
Inhiben la resorción del hueso con un mínimo de efectos colaterales.
Incrementan la densidad mineral ósea a nivel vertebral .
Comparación con raloxifeno o calcitonina actúan más rápidamente presentan mayor potencia.
Bone 2004;34:783 .Technol Health Care 1998;6:287 64
BIFOSFONATOS
CARACTERÍSTICAS FARMACOLÓGICAS:
resorción ósea por parte de los osteoclastos, Disminuyen su número y su actividad.
Reducen la pérdida de mineralización.
Bone 2004;34:783 .Technol Health Care 1998;6:287 65
Bone 2004;34:783 .Technol Health Care 1998;6:287 66
BIFOSFONATOS
EFECTOS: Minimizan el riesgo de fracturas
vertebrales y no vertebrales.
A dosis altas: Inhiben calcificación ósea: bloquean precipitación fosfato cálcico, y su transformación en hidroxiapatita.
Bone 2004;34:783 .Technol Health Care 1998;6:287 67
BIFOSFONATOS
Mala absorción por vía oral, se recomienda con el estómago vacío 2 horas antes o después de las comidas.
20-60% de la fracción absorbida se une al hueso.
Administración: Una vez a la semana
Bone 2004;34:783 .Technol Health Care 1998;6:287 68
BIFOSFONATOS
Tratamientos sucesivos deben restablecerse únicamente tras un tiempo mínimo de 2 meses de haber finalizado el ciclo anterior, por reactivación de la enfermedad.
En el embarazo si los beneficios superan los posibles riesgos.
No se recomienda durante la lactancia y en menores de 18 años.
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BIFOSFONATOS
REACCIONES ADVERSAS E INTERACCIONES: Gastrointestinales: diarrea y náuseas. Reacciones de hipersensibilidad. El alendronato : esofagitis química y
ulceraciones severas (1,5% de pacientes según estudios).
Recomienda administrarlo: ayunas 200 ml de agua y no acostarse en 30 minutos.
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CALCITONINA
Indicada en la osteoporosis ya establecida
Hormona por vía parenteral o spray nasal (50-200 UI). Inhibe la actividad de los osteoclastos
Hay receptores de Estradiol en cel. Osteoblásticas, y de calcitonina en los osteoclastos.
La calcitonina nasal: reduce las fracturas vertebrales en las mujeres con osteoporosis.
Tiene efecto analgésico ante el dolor agudo por fractura.
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CALCIO Y SUPLEMENTOS DE VITAMINA D
Tratamiento no farmacológico Son efectivos para reducir la pérdida
ósea en las personas mayores.
El calcio por sí solo tiene un efecto limitado pero combinado con la vitamina D, es particularmente beneficioso para las personas mayores.
Vitamina D: absorbe el calcio y lo incorpora al hueso.
RECOMENDACIÓN A
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MEDICAMENTOS NO ESTROGÉNICOS
Sedantes: Reducen los bochornos - Fenobarbital+ belladona
Tranquilizantes: - Ansiedad, insomnio - Diazepinas (hábito) - Vitamina B6
Antidepresivos:-Solo en depresión.- Fenotiazina, Inhibidor MAO.
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MEDICAMENTOS NO ESTROGÉNICOS
Bochornos: - progestágenos - contraceptivos orales - clonidina: 0.025-0,050 mg 2v/día.
Osteoporosis: - calcitonina - calcio 1 – 1,5 g - vitamina. d 400-800 ui/día.
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BIBLIOGRAFIA
SOCIEDAD ESPAÑOLA DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA, ASOCIACIÓN ESPAÑOLA PARA EL ESTUDIO DE LA MENOPAUSIA, SOCIEDAD ESPAÑOLA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA Y CENTRO COCHRANE IBEROAMERICANO.
GANNON L, EKSTROM B. ATTITUDES TOWARD MENOPAUSE-THE INFLUENCE OF SOCIOCULTURAL PARADIGMS PSYCHOLOGY OF WOMEN QUARTERLY 1993; 17: 275-288.
GINECOLOGIA NOVAK. OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA BOTERO ESTUDIOS HERS. ESTUDIO HERSII. ESTUDIO WHI.
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MENOPAUSIAGRACIAS
