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EMILY AMIN KHAYAT RODRIGUEZ
MENSURAÇÃO DA SENSIBILIDADE CORNEANA E PRODUÇÃO
LACRIMAL EM CÃES DIABÉTICOS SUBMETIDOS À
FACOEMULSIFICAÇÃO
São Paulo
2017
EMILY AMIN KHAYAT RODRIGUEZ
Mensuração da sensibilidade corneana e produção lacrimal em
cães diabéticos submetidos à facoemulsificação
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-
Graduação em Clínica Cirúrgica Veterinária da
Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia
da Universidade de São Paulo para obtenção
do título de Mestre em Ciências
Departamento:
Cirurgia
Área de concentração:
Clínica Cirúrgica Veterinária
Orientadora:
Profa. Dra. Aline Adriana Bolzan
São Paulo
2017
Autorizo a reprodução parcial ou total desta obra, para fins acadêmicos, desde que citada a fonte.
DADOS INTERNACIONAIS DE CATALOGAÇÃO NA PUBLICAÇÃO
(Biblioteca Virginie Buff D’Ápice da Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia da Universidade de São Paulo)
T. 3568 Rodriguez, Emily Amin Khayat FMVZ Mensuração da sensibilidade corneana e produção lacrimal em cães diabéticos
submetidos à facoemulsificação / Emily Amin Khayat Rodriguez. -- 2017. 88 f. : il.
Dissertação (Mestrado) - Universidade de São Paulo. Faculdade de Medicina
Veterinária e Zootecnia. Departamento de Cirurgia, São Paulo, 2017.
Programa de Pós-Graduação: Clínica Cirúrgica Veterinária.
Área de concentração: Clínica Cirúrgica Veterinária. . Orientador: Profa. Dra. Aline Adriana Bolzan.
1. Facectomia. 2. Lágrima. 3. Estesiometria. 4. Catarata. 5. Cão. I. Título.
FOLHA DE AVALIAÇÃO
Nome: RODRIGUEZ, Emily Amin Khayat
Título: Mensuração da sensibilidade corneana e produção lacrimal em
cães diabéticos submetidos à facoemulsificação.
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Clínica Cirúrgica Veterinária da Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Mestre em Ciências
Data: ___/___/___
BANCA EXAMINADORA
Prof.Dr. _________________________________________________________
Instituição:_______________________Julgamento:______________________
Prof.Dr _________________________________________________________
Instituição:_______________________Julgamento:______________________
Prof.Dr. _________________________________________________________
Instituição:_______________________Julgamento:______________________
DEDICATÓRIA
Quero agradecer, em primeiro lugar, а Deus, por
ouvir minhas preces, pela força e coragem nos
momentos mais difíceis durante toda esta
caminhada.
Aos meus pais Amine Fouad Khayat, Maria da
Glória dos Santos e Antônia Teresa Khayat, pelo
amor, pela dedicação e pelo apoio em todos os
momentos da minha vida.
Ao meu marido Emilio Paiva Rodriguez, pelo
amor, respeito e pela cumplicidade nesses anos.
Coração, corpo e alma.
Ao meu filho Arthur Enrique Khayat Rodriguez,
por transformar tudo e fazer minha vida especial.
Ao meu Bebê que, mesmo em meu ventre, me
preenche a alma.
AGRADECIMENTOS
À minha orientadora Profa. Dra. Aline Adriana Bolzan, pelos ensinamentos,
pela convivência, oportunidade, paciência e confiança. Mais que isso, me apoiou em
momentos pessoais, nunca esquecerei desse carinho que teve comigo.
À Dra. Angélica de Mendonça Vaz Safatle, por me dar a oportunidade de
acompanhar seu trabalho, pela paciência, convivência, amizade e pelos inúmeros
ensinamentos, o meu muito obrigada.
Ao Prof. Dr. Paulo Sergio de Moraes Barros, pelo carinho e pela
convivência.
À amiga Ana Carolina Almeida de Góes, que me incentivou e ajudou a abrir
as portas. Sua amizade é algo que gostaria de levar para toda a vida. Me espelho
em você, admiro seus posicionamentos e agradeço todos os momentos que
convivemos.
À querida Denise Aya Otsuki que me deu a honra de me ajudar na
estatística desse estudo, me auxiliando a analisar e entender os dados, tornando
assim possível completar essa jornada.
À amiga e companheira Ana Rodrigues Eyherabide que, em todos os
momentos que precisei se prontificou a me ajudar, parabéns por todo seu empenho
em ser essa profissional competente. Obrigada por tudo, cada conversa e cada
ajuda, desde pensar nos projetos para meu o meu ingresso até finalizá-lo comigo.
À amiga e companheira de pós-graduação Débora Galdino Pinto, o meu
muito obrigada por deixar os dias mais fáceis, calmos e agradáveis. Sua amizade foi
um presente nesse período.
Ao estimado Eduardo Perlmann, que me proporcionou artigos e
apresentações de trabalhos que foram importantes nessa caminhada. A toda sua
ajuda e empenho na área de ultrassonografia ocular. Muito obrigada.
À minha amada Juliana de Souza Jorge, por estar ao meu lado em todas as
situações, por me escutar cada vez que precisava desabafar, por tornar nossa
amizade tão especial e grandiosa.
À admirada Laysa Mariana Camillo Ribeiro de Carvalho, seu futuro é
brilhante. Muito bom ter convivido com alguém tão especial, dedicada e inteligente
como você. Obrigada por tudo.
À minha querida e amada amiga Michelle Barbosa Pereira Braga Sá, minha
admiração por você é tamanha que é difícil de escrever. Obrigada por cada
conversa, por cada ensinamento, tanto profissional quanto pessoal. Sei que posso
contar quando preciso e isso me traz segurança e conforto. Você é inspiradora,
companheira, guerreira. Obrigada por alimentar essa amizade que é tão importante
para mim.
Meu agradecimento especial à Pamela Silvana Juárez Dongo, sem você
não estaria onde estou agora. Minha admiração vai além da profissional competente
que és. Parabéns por ser tão esforçada, mudar de país em busca de conhecimento
e crescimento. Obrigada pela disposição em me ajudar. Os dias com seu convívio
foram maravilhosos e serão, para sempre, lembrados com muito carinho.
Ao querido amigo Ricardo Augusto Pecora, pela valiosa amizade, ajuda e
pelo companheirismo nessa jornada. Ao seu lado aprendi mais que oftalmologia.
Muito obrigada.
Aos meus colegas da anestesia Paula Finkensieper Pacheco, Patrícia
Bonifácio Flor e à Profa. Silvia R. G. Cortopassi que tornaram esses anos
agradáveis, mais fáceis e inesquecíveis. Em especial à Geni Cristina Patricio, sua
amizade e seu companheirismo estão guardados em meu coração.
Aos professores da pós-graduação que proporcionaram momentos preciosos
de aprendizado.
Aos funcionários do Serviço de Cirurgia, Jesus dos Anjos Vieira, Otávio
Rodrigues dos Santos e Cledson Lelis dos Santos, pela imensa ajuda no centro
cirúrgico e agradável convivência.
Aos proprietários dos animais que concordaram em participar do projeto e aos
cães que, involuntariamente, colaboraram muito com a pesquisa.
À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior
(CAPES), pela bolsa concedida.
Ao amigo Luiz Felipe Tsuda, por estender a mão nos momentos exatos, pelo
companheirismo e pela cumplicidade. Nossa jornada não acaba aqui.
À amiga Flavia Vicente, pela confiança, amizade e dedicação. Obrigada por
acreditar.
À amiga irmã Tatiana Esteves Perine, que viveu cada frustação e cada
vitória desses últimos anos. Obrigada por facilitar minha vida e por tomar conta do
seu sobrinho Kuki, sem você não teria conseguido. Para sempre estaremos juntas,
não importa a distância.
Aos meus irmãos, em especial à minha irmã Georgea Amin Khayat, você é
essencial na minha vida, me faz crescer e entender melhor meus caminhos erros e
acertos, não me imagino sem você nessa jornada; Fouad Khayat Neto e Mirella
Amin Khayat, obrigada aos três por sempre estarem ao meu lado acreditando,
sonhando e me impulsionando a realizar minhas metas. Sem vocês eu não sou
ninguém. Vocês são os meus alicerces da vida, minha segurança e meu amor maior.
Cada momento da nossa vida é especial, cada conquista minha também é de vocês.
Obrigada!
Aos meus sobrinhos Casiano Khayat Otegui, Melany Khayat Otegui, Fouad
Khayat Scheidt, Yasmim Esteves Khayat e Alice Maria Esteves Khayat, por me
ensinarem todos os dias o quão importante é ter família. Agradeço por fazerem parte
dela e todo carinho que vocês têm pôr mim.
E agradeço a todos aqueles que fazem a minha história ser tão especial.
RESUMO
Rodriguez, E. A. K. Mensuração da sensibilidade corneana e produção lacrimal
em cães diabéticos submetidos à facoemulsificação. [Corneal sensitivity and
lacrimal production measurement in diabetic dogs after phacoemulsification]. 2017.
88 f. Dissertação (Mestrado em Ciências) - Faculdade de Medicina Veterinária e
Zootecnia, Universidade de São Paulo, São Paulo, 2017.
A catarata, enfermidade ocular de etiopatogenia complexa, é uma das principais
causas de perda de visão, em cães. As causas da doença são diversas,
predominando a origem genética, seguida pelo diabetes mellitus. O tratamento da
catarata é estritamente cirúrgico, sendo a facoemulsificação, atualmente,
considerada a técnica de eleição na conduta terapêutica. O procedimento cirúrgico
demanda a realização de incisão corneana para acesso à câmara anterior. A
despeito das incisões reduzidas requeridas na sua consecução, comparativamente a
outras técnicas como facectomias intra e extracapsulares, alterações da inervação
corneana podem ser acarretadas, principalmente em pacientes diabéticos. A córnea
é um dos tecidos mais densamente inervados do organismo, por isso, assume-se
que, em maior ou menor grau, tais incisões possam comprometer sua sensibilidade
e, também, influenciar na produção lacrimal. Portanto, visando avaliar tais
consequências, concebeu-se aferir a sensibilidade corneana e a produção lacrimal
aquosa, em cães diabéticos submetidos à facoemulsificação. Estes parâmetros
foram investigados em dez cães diabéticos com idade, sexo, raça e peso variáveis.
O procedimento cirúrgico foi realizado somente em um olho (olho tratado - OT) e o
olho contralateral foi considerado como controle (olho controle - OC). A sensibilidade
da córnea foi mensurada com o estesiômetro de Cochet-Bonnet e a produção
lacrimal pelo teste da lágrima de Schirmer. Também foi medida a pressão intraocular
e verificada a ocorrência ou não de hiperemia conjuntival, blefarospasmo e edema
de córnea para detecção de complicações pós-operatórias. Os parâmetros foram
aferidos previamente ao procedimento cirúrgico (M0 - valores basais) e,
posteriormente, após sete (M1), 15 (M2), 30 (M3), 90 (M4) e 180 dias (M5). Houve
diferença estatística nos valores de estesiometria (em cm e g/mm2) (p=0,0138), em
OT, entre M0 e todos os momentos pós-operatórios (M1 a M5). Em OT,
individualmente, evidenciou-se diferença entre os tempos M0 e M1 (p<0,005).
Também houve diferença entre OC e OT (p<0,0032) quanto aos valores da
estesiometria. Não foram verificadas diferenças significativas nos demais parâmetros
avaliados, nos diferentes momentos pós-operatórios e entre OC e OT.
Palavras-chave: Facectomia. Lágrima. Estesiometria. Catarata. Cão.
ABSTRACT
Rodriguez, E. A. K. Corneal sensitivity and lacrimal production measurement in
diabetic dogs after phacoemulsification [Mensuração da sensibilidade corneana e
produção lacrimal em cães diabéticos submetidos à facoemulsificação]. 2017. 88 f.
Dissertação (Mestrado em Ciências) - Faculdade de Medicina Veterinária e
Zootecnia, Universidade de São Paulo, São Paulo, 2017.
The cataract is an ocular disease of complex etiopathogenesis and one of the main
causes of blindness in dogs. The disease sources are diverse and genetic origin is
predominant, followed by diabetes mellitus. The treatment of cataract is strictly
surgical and, nowadays, the phacoemulsification is the technique more indicated.
The surgical procedure requires a corneal incision to access the anterior chamber.
Despite minor incisions required (compared to other techniques such as intra and
extracapsular facectomy), corneal innervation may be injured, especially in diabetic
patients. Therefore, these incisions may compromise the sensitivity and also the
lacrimal production. This study aimed to evaluate these consequences, through
measurement of the corneal sensitivity and the aqueous lacrimal production in
diabetic dogs submitted to phacoemulsification. The parameters were investigated in
ten diabetic dogs with different ages, genders, breeds and weights. The surgical
procedure was performed in one eye (treated eye - TE) and the contralateral eye was
the control (control eye - CE). Corneal sensitivity was measured with the Cochet-
Bonnet esthesiometer and lacrimal production with the Schirmer tear test, in both
eyes. The intraocular pressure was also measured and the occurrence or not of
conjunctival hyperemia, blepharospasm and corneal edema was verified for the
detection of postoperative complications. The parameters were measured prior to the
surgery (M0 - baseline values) and after seven (M1), 15 (M2), 30 (M3), 90 (M4) and
180 days (M5). Significant differences were observed in the values of esthesiometry
(in cm and g/mm2) (p = 0.0138), in TE, between M0 and postoperative moments.
There was a significant difference between M0 and M1, in TE (p <0.005). There was
also a significant difference between CE and TE (p <0.0032) for the esthesiometry.
The other parameters did not show significant differences in the postoperative
moments and between CE and TE.
Keywords: Facectomy. Tear. Esthesiometry. Cataract. Dog.
LISTA DE ABREVIATURAS E SÍMBOLOS
% Por cento
< Menor
= Igual
± Mais ou menos
ARVO Association for Research in Vision and Ophthalmology
cm Centímetro
CE Control eye
CEUA Comissão de Ética no Uso de Animais
DP Desvio padrão
FLPC Filme lacrimal pré-corneano
mg/kg Miligrama por quilograma
mm Milímetro
mm/min Milímetro por minuto
mmHg Milímetro de mercúrio
nº Número
OC Olho controle
OT Olho tratado
PIO Pressão intraocular
p Nível de significância
PVPI Polivinilpirrolidona iodo
r Coeficiente de correlação
SO Superfície ocular
TE Treated eye
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Corte histológico da córnea de cão apresentando suas camadas: epitélio
(A), estroma (B), membrana de Descemet (C) e endotélio (D) .......... 21
Figura 2 - - Representação esquemática do padrão de inervação do estroma (A) e
epitélio (B) da córnea ......................................................................... 24
Figura 3 - Estesiômetro de Cochet-Bonnet ..................................................... 266
Figura 4 - Representação esquemática dos anexos oculares responsáveis pela
produção lacrimal: glândulas de Meibômio (a), células caliciformes (b),
glândula lacrimal (c) e glândula da terceira pálpebra (d) .................. 288
Figura 5 - Esquema da estrutura da lágrima, com as porções lipídica (A), aquosa
(B), mucosa (C) e o glicocálice (D), aderidos ao epitélio corneano (E) 29
Figura 6 - Representação esquemática da lente apresentando cápsula anterior (A),
epitélio anterior (B), fibras lenticulares (C), córtex (D) e núcleo (E) ... 32
Figura 7 - A: Catarata incipiente em cão. B: Catarata imatura em cão. C: Catarata
madura em cão. D: Catarata hipermadura, em cão ........................... 34
Figura 8 - Catarata diabética em cão.................................................................. 35
Figura 9 - Representação esquemática da via do sorbitol ................................ 377
Figura 10 - Realização do teste da lágrima de Schirmer, no olho tratado de um cão
diabético. ............................................................................................ 50
Figura 11 - Mensuração da sensibilidade corneana, com estesiômetro de Cochet-
Bonnet®, em cão. ............................................................................... 51
Figura 12 - Interpretação gráfica dos valores mínimos e máximos e dos percentis de
25, 50 (medianas) e 75% relativos à sensibilidade corneana, medida por
estesiometria (em cm), com o estesiômetro de Cochet-Bonnet®, nos
olhos controles e tratados de 10 cães diabéticos, antes (M0) e após a
facoemulsificação (M1 a M5)............................................................ 566
Figura 13 - Interpretação gráfica dos valores mínimos e máximos e dos percentis de
25, 50 (medianas) e 75% relativos à sensibilidade corneana, medida por
estesiometria (em g/mm2), com o estesiômetro de Cochet-Bonnet®, nos
olhos controles e tratados de 10 cães diabéticos, antes (M0) e após a
facoemulsificação (M1 a M5)............................................................ 566
Figura 14 - Interpretação gráfica dos valores de médias e desvios-padrão relativos à
produção lacrimal, mensurada pelo teste da lágrima de Schirmer (em
mm/min), nos olhos controles e tratados de 10 cães diabéticos, antes
(M0) e após a facoemulsificação (M1 a M5)..................................... 577
Figura 15 - Interpretação gráfica dos valores de médias e desvios-padrão relativos à
pressão intraocular (em mmHg), mensurada por tonometria de
aplanação com o tonômetro TonoPen Avia®, nos olhos controles e
tratados de 10 cães diabéticos, antes (M0) e após a facoemulsificação
(M1 a M5) ......................................................................................... 588
Figura 16 - Interpretação gráfica da hiperemia observada nos olhos controles e
tratados de 10 cães diabéticos, antes (M0) e após a facoemulsificação
(M1 a M5) ......................................................................................... 588
Figura 17 - Interpretação gráfica do blefarospasmo observado nos olhos controles e
tratados de 10 cães diabéticos, antes (M0) e após a facoemulsificação
(M1 a M5) ......................................................................................... 599
Figura 18 - Interpretação gráfica do edema corneano observado nos olhos controles
e tratados de 10 cães diabéticos, antes (M0) e após a facoemulsificação
(M1 a M5) ......................................................................................... 599
Figura 19 - Interpretação gráfica da correlação entre os valores de produção lacrimal
(em mm/min) e estesiometria (em cm) provenientes dos olhos controles
e tratados de 10 cães diabéticos, antes (M0) e após a facoemulsificação
(M1 a M5) ........................................................................................... 60
Figura 20 - Interpretação gráfica da correlação entre os valores de produção lacrimal
(em mm/min) e estesiometria (em cm) provenientes dos olhos tratados
de 10 cães diabéticos, antes (M0) e após a facoemulsificação (M1 a M5).
........................................................................................................... 60
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Conversão dos valores de estesiometria de cm para g/mm²..............51
Tabela 2 - Identificação e caracterização dos 10 cães incluídos no estudo. ..... 533
Tabela 3 - Valores médios e respectivos desvios-padrão (DP), medianas, valores
mínimos e máximos, primeiro quartil (PQ) e terceiro quartil (TQ),
relativos à produção lacrimal aquosa, mensurada pelo teste da lágrima
de Schirmer (em mm/min), e à estesiometria corneana (em cm e g/mm2),
medida com o estesiômetro de Cochet-Bonnet®, nos olhos controles
(OC) e tratados (OT) de 10 cães diabéticos, antes (M0) e após a
facoemulsificação (M1 a M5)............................................................ 555
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ......................................................................................... 19
2 REVISÃO DA LITERATURA ................................................................... 21
2.1 CÓRNEA .................................................................................................. 21
2.1.1 Inervação e sensibilidade corneanas ................................................... 23
2.1.2 Estesiometria corneana ......................................................................... 25
2.2 PRODUÇÃO LACRIMAL .......................................................................... 28
2.2.1 Teste da lágrima de Schirmer ................................................................ 31
2.3 LENTE ...................................................................................................... 32
2.3.1 Catarata ................................................................................................... 33
2.4 Diabetes mellitus no cão ........................................................................... 35
2.4.1 Catarata diabética no cão ...................................................................... 36
2.4.2 Influência do diabetes melittus na sensibilidade corneana ................ 38
2.4.3 Influência do diabetes mellitus na produção lacrimal ......................... 39
2.5 FACOEMULSIFICAÇÃO .......................................................................... 40
2.5.1 Influência da facoemulsificação na sensibilidade corneana e na
produção lacrimal ................................................................................... 41
3 OBJETIVO ............................................................................................... 45
4 MATERIAIS E MÉTODOS ....................................................................... 46
4.1 ASPECTOS ÉTICOS ................................................................................ 46
4.2 DELINEAMENTO EXPERIMENTAL ......................................................... 46
4.2.1 Seleção dos animais .............................................................................. 46
4.2.2 Parâmetros avaliados e momentos de avaliação ................................ 47
4.2.3 Facoemulsificação .................................................................................. 48
4.2.4 Teste da lágrima de Schirmer ................................................................ 50
4.2.5 Estesiometria .......................................................................................... 50
4.2.6 Análise estatística .................................................................................. 51
5 RESULTADOS ......................................................................................... 53
6 DISCUSSÃO ............................................................................................ 61
7 CONCLUSÕES ........................................................................................ 68
REFERÊNCIAS ..................................................................................................... 69
APÊNDICES...........................................................................................................80
19
1 INTRODUÇÃO
A saúde óptica depende da homeostase do indivíduo, da normalidade das
estruturas anatômicas oculares e da interação entre elas. O filme lacrimal tem um
papel fundamental para a higidez da córnea e, consequentemente, do olho. Do
mesmo modo, uma córnea saudável está relacionada à produção lacrimal
satisfatória. Essa relação ocorre devido à influência da inervação da córnea sobre o
processo de lacrimejamento.
O controle neurológico da produção lacrimal consiste em um mecanismo
complexo, que envolve um conjunto de elementos denominado “unidade funcional
lacrimal”. Nesta unidade, estão incluídas as glândulas lacrimais, a superfície ocular
(SO), as pálpebras e a inervação sensorial e motora que as conecta.
A inervação corneana origina-se pelo ramo oftálmico do nervo trigêmeo,
configurando-se por meio de feixes nervosos que transpassam o limbo, penetram no
estroma perilímbico e se ramificam até o epitélio corneano, sendo a córnea
densamente inervada e extremamente sensível.
No momento em que ocorre uma alteração da homeostase proveniente de
afecções sistêmicas, por exemplo, o paciente pode apresentar manifestações
oculares secundárias que podem comprometer a integridade do olho. Dentre essas
afecções, destaca-se o diabetes mellitus, o qual culmina, nos cães, em catarata com
progressão rápida, apresentação bilateral e simétrica e, frequentemente,
intumescência, acarretando cegueira reversível.
O tratamento das cataratas, incluindo a diabética, é exclusivamente cirúrgico.
Atualmente, a facoemulsificação seguida do implante da lente intraocular é a técnica
de escolha, sendo considerado método efetivo na reabilitação visual.
20
Devido à intensa inervação presente na córnea, até mesmo uma incisão de
pequena dimensão, como se dá na facoemulsificação, pode incorrer em danos,
causando secção dos nervos na sua origem, a qual associada à inflamação
neurogênica decorrente da manipulação cirúrgica pode gerar diminuição da
sensibilidade corneana.
A sensibilidade da córnea pode ser mensurada pela estesiometria,
permitindo-se avaliar, indiretamente, a integridade da sua inervação. O estesiômetro
de Cochet-Bonnet é uma ferramenta de uso já descrito na Medicina Veterinária, que
consiste em um filamento de náilon que, ao toque na córnea, induz o paciente a
fechar as pálpebras e retrair o bulbo ocular. Já a quantificação da produção lacrimal
aquosa, a qual depende da sensibilidade corneana, pode ser aferida pelo teste da
lágrima de Schirmer.
Animais diabéticos e também seres humanos podem apresentar diminuição
da sensibilidade corneana e produção lacrimal. Uma vez que serão expostos ao
tratamento cirúrgico, cujas lesões iatrogênicas podem contribuir ainda mais para
essa redução, cabe o questionamento acerca de suas consequências sobre os
parâmetros citados. Portanto, mediante a realização cada vez mais rotineira da
facoemulsificação, em cães, incluindo-se os diabéticos, concebeu-se investigar os
efeitos que as incisões corneanas poderiam ocasionar sobre a sensibilidade da
córnea e produção lacrimal. Igualmente, tal investigação fundamenta-se na
inexistência desses dados na literatura até o presente momento.
21
2 REVISÃO DA LITERATURA
2.1 CÓRNEA
A córnea é transparente e localizada na porção anterior do olho. Representa
cerca de um quinto da túnica fibrosa, constituída por córnea e esclera. A
transparência é conferida pela ausência de vasos e pigmentos, pelo epitélio não
queratinizado, pela configuração das fibras de colágeno em seu estroma e presença
de fibras nervosas desprovidas de bainha de mielina (MAGGS, 2013b;
SAMUELSON, 2013).
Para sua nutrição e excreção de metabólitos, a córnea depende da lágrima e
do humor aquoso que a envolvem externa e internamente, respectivamente. Ainda,
para a proteção contra agressões externas, a córnea beneficia-se da presença das
pálpebras, incluindo a terceira pálpebra (SAMUELSON, 2013).
Em relação à espessura da córnea, observam-se variações relativas tanto às
suas regiões, sendo a central mais espessa que a periférica, quanto às diferentes
espécies (MAGGS, 2013b). No cão, essa diferença também ocorre em relação às
raças de pequeno, médio ou grande porte. A espessura da córnea, no cão, é
reportada entre 0,6 a 1,0mm, na região central, e 0,5 a 0,7mm, na região perilímbica
Histologicamente, a córnea é composta por quatro camadas: epitélio; estroma;
membrana de Descemet e endotélio (Figura 1) (SAMUELSON, 2013).
Figura 1 - Corte histológico da córnea de cão apresentando suas camadas: epitélio (A), estroma (B), membrana de Descemet (C) e endotélio (D)
Fonte: (PERLMANN, E., 2016).
22
O epitélio é a camada mais externa da córnea, sendo descrito como
estratificado, escamoso e não queratinizado; no cão, é composto por 5 a 7 camadas
de células. Caracterizado por uma boa capacidade regenerativa, o epitélio é
renovado a partir das células-tronco presentes no limbo córneo-escleral, através de
replicação e migração centrípeta, recompondo-se entre 4 a 7 dias (MAGGS, 2013b).
O estroma representa 90% da espessura da córnea, sendo composto por
ceratócitos, colágeno, água, glicosaminoglicanos e matriz extracelular. A
organização de suas fibras colágenas é essencial para a manutenção da
transparência corneana (SAMUELSON, 2013).
A membrana de Descemet (ou membrana basal do endotélio) é acelular,
sendo produzida continuamente durante a vida do indivíduo e exercendo função de
barreira protetora (MAGGS, 2013b).
O endotélio é a camada mais interna, sendo formado por uma única camada
de células hexagonais, com baixo poder de regeneração. A deturgescência
corneana é mantida devido à presença de bombas de sódio e potássio tanto no
epitélio quanto no endotélio; entretanto, o endotélio é mais representativo nessa
manutenção (SAMUELSON, 2013).
O poder de refração da córnea, juntamente com o filme lacrimal, é de 40 a 42
dioptrias e refratar a luz, permitindo sua passagem, faz parte de sua função, assim
como a sustentação do conteúdo intraocular, agindo como barreira física entre o
olho e o ambiente (LEDBETTER; GILGER, 2013; MAGGS, 2013b; SAMUELSON,
2013).
A interação entre as pálpebras, a lágrima, a córnea e o humor aquoso é
essencial para a córnea manter-se hígida e transparente, característica
indispensável para que a passagem da luz seja eficiente. A estratégia neuronal para
essa relação está em suprir ricamente a córnea com inervação sensorial e
receptores para dor que contribuem para assegurar sua integridade (DASTJERDI;
DANA, 2009; SITU; SIMPSON, 2010; DARTT, 2011).
23
2.1.1 Inervação e sensibilidade corneanas
A córnea é considerada um dos tecidos mais densamente inervados do
organismo (MARFURT; MURPHY; FLORCZAK, 2001). A finalidade dessa
concentração de terminações nervosas é a proteção contra injúrias traumáticas e
também a liberação de neuromoduladores importantes à fisiologia epitelial,
comandando a regulação do transporte de íons e a proliferação, diferenciação,
migração e adesão celular após injúrias (MARFURT; MURPHY; FLORCZAK, 2001;
MÜLLER et al., 2003).
A origem da inervação da córnea é proveniente da divisão oftálmica do nervo
trigêmeo e, em alguns casos, há o envolvimento do ramo maxilar deste nervo na
inervação de sua porção inferior (MÜLLER et al., 2003). Na órbita, estes ramos são
denominados nervos ciliares longos (SAMUELSON, 2013). A inervação simpática é
derivada do gânglio cervical superior (MARFURT; MURPHY; FLORCZAK, 2001).
Os nervos ciliares longos encontram-se próximos às artérias ciliares longas e
são distribuídos circularmente pela córnea, a partir do limbo (MAGGS, 2013b;
SAMUELSON, 2013). As fibras nervosas límbicas são superficiais, sendo
caracterizadas pela quantidade, por medirem de 0,8 a 1,0 mm de largura, por
estarem próximas aos vasos do limbo e serem aleatórias e individuais (MARFURT;
MURPHY; FLORCZAK, 2001) (Figura 3). À medida que essa inervação direciona-se
ao estroma, torna-se ramificada e, no epitélio, faz anastomoses, concentrando-se no
terço superior, abrangendo estroma anterior e epitélio (MÜLLER et al., 2003) (Figura
4). Em contrapartida, a inervação no estroma posterior e na membrana de Descemet
é escassa (SAMUELSON, 2013).
No cão, Marfurt, Murphy e Florczak (2001) descreveram que 14 a 18 feixes
nervosos são distribuídos de forma regular e tamanho uniforme, circunscrevendo a
córnea radialmente a partir do limbo. Relataram, ainda, que cada feixe contém 30 a
40 axônios e que fascículos menores de feixes também são encontrados nas
camadas superficiais do estroma.
A disposição dos feixes nervosos no estroma ocorre de forma dicotômica,
ramificando-se repetidamente, criando um aspecto arborizado (MÜLLER et al., 2003;
SAMUELSON, 2013) com uma trama densa de anastomoses concentrada no terço
superior do estroma (MARFURT; MURPHY; FLORCZAK, 2001) e tornando-se mais
24
superficial até atingir o epitélio (MÜLLER et al., 2003; MAGGS, 2013b;
SAMUELSON, 2013) (Figura 2). À semelhança do estroma, o epitélio corneano é
inervado por feixes que se inserem na membrana basal e se arborizam
intraepitelialmente. Cada fibra subepitelial divide-se em 2 a 6 axônios, entretanto, há
feixes individuais que percorrem a córnea horizontalmente, com diâmetro de 1,2 a
3,5 mm (MARFURT; MURPHY; FLORCZAK, 2001) (Figura 2). A córnea é inervada
por fibras sensoriais dos tipos A e C (MACIVER; TANELIAN, 1993; SITU;
SIMPSON, 2010).
Figura 2 - Representação esquemática do padrão de inervação do estroma (A) e epitélio (B) da córnea
Fonte: (MÜLLER et al., 2003).
No tocante às terminações nervosas, constatou-se que os receptores de
pressão encontram-se, na sua maioria, no estroma, e os de dor concentram-se em
maior número no epitélio (MÜLLER et al., 2003; KAFARNIK; FRITSCHE; REESE,
2008; SAMUELSON, 2013). Devido a essa distribuição, alterações superficiais
apresentam-se mais dolorosas que as profundas (SAMUELSON, 2013).
As metodologias para estudar e determinar as características da inervação
corneana baseiam-se em avaliação por microscopia confocal (MÜLLER et al., 2003;
KAFARNIK; FRITSCHE; REESE, 2008), na investigação imunoistoquímica de
mediadores (MARFURT; MURPHY; FLORCZAK, 2001) e também na quantificação
da sensibilidade por estesiometria. A estesiometria permite realizar uma avaliação
funcional indireta da inervação corneana pela medida de sua sensibilidade
(BRENNAN; BRUCE, 1991; GOOD et al., 2003). A microscopia confocal possibilita
análise morfológica dos nervos da córnea, com quantificação e caracterização, tanto
em humanos (MÜLLER et al., 2003) como em cães (MARFURT; MURPHY;
FLORCZAK, 2001; KAFARNIK; FRITSCHE; REESE, 2008).
25
À estesiometria, foram verificados níveis diversos de sensibilidade na córnea,
sendo a região central mais sensível que a periférica, como referido em primatas
humanos e não humanos, coelhos (BROOKS; CLARK; LESTER, 2000), gatos
(BLOCKER; VAN DER WOERDT, 2001; KAFARNIK; ALLGOEWER; REESE, 2004),
cães (BARRET et al., 1991; KAFARNIK; ALLGOEWER; REESE, 2004) e cavalos
(BROOKS; CLARK; LESTER, 2000; KAPS; RICHTER; SPIESS, 2003). Wieser,
Tichy e Nell (2013) verificaram níveis de sensibilidade decrescente em ovinos,
cavalos, gatos, caprinos, bovinos, cães, coelhos e porquinhos da Índia.
A sensibilidade corneana, em seres humanos, é superior à de gatos, cães e
coelhos. A córnea humana contém de 30 a 80 troncos nervosos no estroma
comparativamente à de gatos (16 a 20), coelhos (12 a 16) e cães (10 a 14),
podendo-se justificar uma menor sensibilidade da córnea canina como decorrente da
baixa densidade de fibras nervosas sensoriais (BROOKS; CLARK; LESTER, 2000;
KAPS; RICHTER; SPIESS, 2003).
Alterações na sensibilidade da córnea tem sido relatadas e podem decorrer
de fatores como variações ambientais (DU TOIT; FONN; SIMPSON, 2003);
ocorrência de doenças como diabetes mellitus (GOOD et al., 2003; MORIKUBO et
al., 2004); cirurgias (RÊGO et al., 2003; KHANAL et al., 2008; SITOMPUL et al.,
2008; GARCIA et al., 2009; GHARAEE et al., 2009; KIM et al., 2009) e afecções da
superfície ocular (DASTJERDI; DANA, 2009); faixa etária (ROSZKOWSKA et al.,
2004) e, em algumas espécies animais, conformação cranial (BARRET et al., 1991;
BLOCKER; VAN DER WOERDT, 2001; KAFARNIK; ALLGOEWER; REESE, 2004).
2.1.2 Estesiometria corneana
O reflexo corneano tem por função a proteção do olho, sendo desencadeado
por estímulos mecânicos, térmicos e químicos e pela liberação de mediadores
inflamatórios endógenos, nas lesões teciduais (BELMONTE; ACOSTA; GALLAR,
2004; FEATHERSTONE; HEINRICH, 2013). Esse reflexo pode ser induzido pelo
toque na córnea, resultando em retração do bulbo ocular e fechamento da pálpebra.
Essa resposta é mediada pelos nervos trigêmeo (estímulo aferente da córnea),
26
abducente (estímulo eferente para a retração do bulbo) e facial (estímulo eferente
para o fechamento das pálpebras) (FEATHERSTONE; HEINRICH, 2013).
A estesiometria utiliza este reflexo para avaliar quantitativamente a
sensibilidade da córnea e, indiretamente, sua inervação. Existem diferentes tipos de
estesiômetros e, dentre eles, o de Cochet-Bonnet é o mais utilizado na Medicina
Veterinária (FEATHERSTONE; HEINRICH, 2013). Este estesiômetro é composto por
um corpo de metal no qual está inserido um monofilamento de náilon de 0,12 mm de
diâmetro e comprimento regulável entre 0 e 6 cm, com escala de 0,5 cm (Figura 3)
(RÊGO et al., 2003; GARCIA et al., 2009).
Figura 3 - Estesiômetro de Cochet-Bonnet
Fonte: (SERVIÇO DE OFTALMOLOGIA - FMVZ/USP, 2017).
O toque do filamento de náilon do equipamento induz um breve e restrito
estímulo nocivo à superfície da córnea, percebido pela sua inervação (DOUET;
MICHEL; REGNIER, 2013). A sensibilidade corneana é inversamente proporcional
ao limiar de toque do filamento (em cm); portanto, quanto menor seu comprimento,
maior a pressão exercida sobre a córnea (BARRET et al., 1991; BLOCKER; VAN
DER WOERDT, 2001; KIM et al., 2009), que pode oscilar entre 5 a 180 mg / 0,0113
mm² (RÊGO et al., 2003; GARCIA et al., 2009). Uma tabela de conversão do
comprimento do filamento (em cm) na pressão por ele exercida (em g/mm2) é
fornecida pelo fabricante (FEATHERSTONE; HEINRICH, 2013).
A despeito dos valores aferidos com o estesiômetro de Cochet-Bonnet
estarem sujeitos a variações ambientais, como as de temperatura e umidade
(GOLEBIOWSKY; PAPAS; STAPLETON, 2008), circadianas (DU TOIT; FONN;
SIMPSON, 2003; GOLEBIOWSKY; PAPAS; STAPLETON, 2008) e decorrentes do
manuseio (KAPS; RICHTER; SPIESS, 2003), o método é considerado padrão e tem
sido empregado em diversas pesquisas (ALVARENGA et al., 2003).
O seu uso já foi reportado em cães (MACRAE et al., 1982; GOOD et al., 2003;
CULLEN et al., 2005; WILLIAMS et al., 2007; KAFARNIK; FRITSCHE; REESE,
27
2008; DOUET; MICHEL; REGNIER, 2013; BOLZAN et al., 2014; KOBASHIGAWA et
al., 2015), gatos (BINDER; HERRING, 2006; KAFARNIK; FRITSCHE; REESE, 2008;
SHEPARD et al., 2011), ratos (HOSOTANI et al., 1996; JACOT et al., 1998;
DAVIDSON et al., 2012), cavalos (BROOKS; CLARK; LESTER, 2000; KAPS;
RICHTER; SPIESS, 2003; KALF; UTTER; WOTMAN, 2008; WOTMAN; UTTER,
2010) e outros animais (TROST; SKALICKY; NELL, 2007; LIMA et al., 2010;
MULLER; MAULER; EULE, 2010; WELIHOZKIY et al., 2011; WIESER; TICHY;
NELL, 2013), para avaliação da sensibilidade da córnea em condições fisiológicas e
patológicas ou em comparações entre as espécies.
Em cães sadios, na região central da córnea, estudos reportam limiar ao
toque positivo com o comprimento do filamento oscilando entre 1,5 a 2,9 cm
(MACRAE et al., 1982; BARRET et al., 1991; KAFARNIK; ALLGOEWER; REESE,
2004; KLAUMANN et al., 2008); Cullen et al. (2005) referiram valores maiores - 4,3 ±
0,9 cm. Valores médios de 1,6 g/mm2 (GOOD et al., 2003) e 2,2 ± 1,4 g/mm2
(WIESER; TICHY E NELL, 2013) também foram registrados na mesma região da
córnea.
O estesiômetro de Cochet-Bonnet tem sido utilizado na avaliação da
sensibilidade corneana em pacientes diabéticos humanos (SCHWARTZ, 1974;
MCNAMARA, 1998; ROSENBERG et al., 2000; MURPHY et al., 2004; COUSEN et
al., 2007; JAVADI; ZAREI-GHANAVATI, 2008; MESSMER et al., 2010; TAVAKOLI;
PETROPOULOS; MALIK, 2012) e também em cães (MACRAE et al., 1982; GOOD
et al., 2003; CULLEN et al., 2005; WILLIAMS et al., 2007).
MacRae et al. (1982) avaliou a sensibilidade da córnea em 18 cães com
diabetes induzido experimentalmente, divididos em dois grupos de acordo com o
controle glicêmico bom ou ruim e em 10 cães sadios. Valores de 20,8 ± 6,6 mm (6,6
± 2,4 g/mm2) foram obtidos nos sadios, de 17,8 ± 7,8 mm (8,4 ± 3,3 g/mm2) naqueles
com controle glicêmico adequado e 10,6 ± 5,7 mm (13 ± 4,7 g/mm2) com a glicemia
mal controlada. Os autores verificaram que a hipoestesia corneana estava
relacionada com a duração da doença e o controle glicêmico; o mesmo não foi
observado por Good et al. (2003).
Good et al. (2003) investigaram a ceratoestesiometria (áreas central, dorsal,
ventral, nasal e temporal) em 29 cães normais e 23 diabéticos, demostrando
redução significativa nos diabéticos (valor médio de 2,8 g/mm2 na região central).
Cullen et al. (2005) avaliaram a sensibilidade da córnea de 45 cães (15 não
28
diabéticos sem catarata, 15 não diabéticos com catarata e 15 diabéticos com
catarata), verificando os menores valores em cães diabéticos (29,1 ± 15,8 mm no
olho direito e 26,2 ± 15,1 mm no esquerdo). Williams et al. (2007) realizaram
estesiometria corneana em 24 cães (12 hígidos e 12 com diabetes mellitus), notando
menor sensibilidade nos diabéticos.
2.2 PRODUÇÃO LACRIMAL
O filme lacrimal é essencial para a proteção e saúde ocular. Ele recobre toda
a SO e é considerado uma interface com o ambiente externo (DARTT, 2011). A
lágrima consiste em uma combinação complexa de secreções oriundas de
estruturas especializadas localizadas na órbita, nas pálpebras e na conjuntiva
(GIULIANO, 2013; MILLER, 2013) (Figura 4).
Figura 4 - Representação esquemática dos anexos oculares responsáveis pela produção lacrimal: glândulas de Meibômio (a), células caliciformes (b), glândula lacrimal (c) e glândula da terceira pálpebra (d)
Fonte: (GIULIANO, 2013).
29
O filme lacrimal pré-corneano (FLPC) desempenha um papel fundamental na
manutenção da SO quanto à sua higidez. Também favorece uma visão adequada,
sendo o primeiro elemento de refração do olho. Devido à ausência de
vascularização da córnea, a mesma depende da lágrima para seu suporte nutricional
e de oxigênio. Componentes proteicos antimicrobianos presentes nela também
contribuem para sua homeostase (GIULIANO, 2013).
Classicamente, a composição da lágrima é descrita pela ocorrência de três
camadas: mucosa; aquosa e lipídica (Figura 5) (DARTT, 2011; GIULIANO, 2013).
Outra representação é dada pela presença de duas camadas, sendo uma gel muco-
aquosa, caracterizada pela dispersão da mucina (porção mucosa) na porção
aquosa, com o seu gradiente de concentração mais elevado próximo à córnea. Esta
primeira camada é recoberta pela lipídica (ROLANDO; ZIERHUT, 2001).
Atualmente, pesquisas evidenciam a não existência de nenhum tipo de
barreira para separar essas camadas, que estariam, então, misturadas. Há autores
que defendem a existência de uma quarta camada, denominada de glicocálice, que
seria a porção mais próxima da SO, conectando as vilosidades do epitélio da córnea
à camada de mucina da lágrima (DARTT, 2011; GIULIANO, 2013).
Figura 5 - Esquema da estrutura da lágrima, com as porções lipídica (A), aquosa (B), mucosa (C) e o glicocálice (D) aderido ao epitélio corneano (E)
Fonte: (MILLER, 2013).
30
Cada camada ou porção do FLPC é produzida separadamente por um
determinado tipo de estrutura ou célula. As células caliciformes, distribuídas na
conjuntiva e em maior quantidade nos fórnices, produzem a porção mucosa do filme
lacrimal. Essa é a camada mais próxima do epitélio corneano e auxilia na refração,
tornando a SO mais lisa, além de conferir estabilidade ao FLPC. A porção aquosa é
produzida pelas glândulas principal e da terceira pálpebra, sendo a fração mais
abundante da lágrima e responsável pela lubrificação, proteção e remoção de
metabólitos da SO, bem como nutrição e oxigenação da córnea. Localizadas na rima
palpebral, as glândulas de Meibômio produzem a porção lipídica e mais externa da
lágrima, que dificulta sua evaporação e confere uma distribuição uniforme e estável
da película lacrimal (GIULIANO, 2013).
O controle neurológico da produção lacrimal é um mecanismo complexo que
envolve glândulas lacrimais, SO (córnea e conjuntiva), pálpebras e inervação
sensorial e motora que os conecta, compondo a “unidade lacrimal funcional”
(DASTJERDI; DANA, 2009; SITU; SIMPSON, 2010; DARTT, 2011). A inervação
sensorial da córnea foi referida como a maior responsável pelo estímulo à secreção
das glândulas lacrimais (SITU; SIMPSON, 2010).
A produção das camadas lipídica e aquosa do FLPC é regulada por reflexos
neurossensoriais. A inervação aferente da córnea e conjuntiva é ativada
mecanicamente por estímulos químicos e térmicos (DARTT, 2011; ROSENTHAL;
BORSOOK, 2012), desencadeando resposta dos nervos parassimpáticos e
simpáticos eferentes, os quais inervam a glândula lacrimal e a conjuntiva,
promovendo a secreção das porções mucosa e aquosa da lágrima (DARTT, 2011).
A fração lipídica, produzida pelas glândulas de Meibômio, é liberada com auxílio do
mecanismo de piscar (DARTT, 2011).
A lágrima é produzida e drenada continuamente a fim de preservar suas
propriedades e sua estabilidade, sendo drenada da SO pelos ductos lacrimais,
localizados no canto medial da rima palpebral superior e inferior (MILLER, 2013).
31
2.2.1 Teste da lágrima de Schirmer
O teste da lágrima de Schirmer é utilizado na quantificação da porção aquosa
da lágrima. Inicialmente, seu uso foi reportado, no homem, por Schirmer, em 1903.
O primeiro relato do uso do teste, em cães, foi feito em 1962, por Roberts e
Erickson. Atualmente, ainda é considerado o teste padrão para a quantificação da
produção lagrimal aquosa (FEATHERSTONE; HEINRICH, 2013).
O teste baseia-se na inserção de uma tira de papel de filtro no fórnice
conjuntival inferior, por um minuto, objetivando medir seu umedecimento em uma
escala de milímetros (mm/min) (SCHIRMER, 1903). A tira mede 5 mm de largura por
35 mm de comprimento, possui a extremidade arredondada e com entalhe em 5 mm
(ponto para dobradura), devendo ser embalada e esterilizada (FEATHERSTONE;
HEINRICH, 2013).
O teste de Schirmer pode ser realizado com ou sem anestesia tópica. Na
realização do teste sem dessensibilização, mede-se a produção lacrimal basal e
reflexa, além das lágrimas residuais contidas no fórnice inferior (SAITO; KOTANI,
2001; FEATHERSTONE; HEINRICH, 2013). A aferição após a instilação de colírio
anestésico abrange somente a produção basal da lágrima (FEATHERSTONE;
HEINRICH, 2013). Valores considerados normais para a espécie canina, sem uso de
anestesia tópica, variam entre 15 a 29 mm/min (GELATT et al., 1975; SAITO;
KOTANI, 2001; CULLEN et al., 2005; WILLIAMS et al., 2007; FEATHERSTONE;
HEINRICH, 2013); valores máximos de 31,4 mm/min foram reportados por Wieser,
Tichy e Nell (2013).
Em cães diabéticos, Cullen et al. (2005) relataram valores médios de
produção lacrimal com o teste de Schirmer de 15,6 ± 6,4 mm/min (no grupo de cães
normais, o valor foi 21,4 ± 5,7 mm/min). Williams et al. (2007) reportaram médias de
12,3 ± 5,3 mm/min em diabéticos e 19,6 ± 4,2 mm/min no grupo controle. Essa
menor produção também foi observada por Gemensky-Metzler et al. (2015) ao
confrontarem os dados oriundos de 118 cães diabéticos e 117 normais, antes e após
a facoemulsificação, principalmente nas primeiras duas semanas de pós-operatório.
32
2.3 LENTE
Oriunda do ectoderma superficial, na fase embrionária, a lente, no cão, já está
formada no vigésimo quinto dia de gestação (COOK, 2013). Trata-se de uma
estrutura transparente, avascular, com alto poder de refração e “ajuste fino” do foco,
que direciona os raios luminosos à retina (DAVIDSON; NELMS, 2013; OFRI, 2013).
Sua estrutura é relativamente simples, sendo composta por cápsulas anterior
e posterior, fibras lenticulares e epitélio basal (Figura 6). Sua sustentação é
assegurada por prolongamentos do corpo ciliar, as zônulas, que se inserem no
equador da lente e permitem um posicionamento adequado à acomodação focal. A
lente é constituída majoritariamente por água (65%) e proteínas (35%) solúveis
(cristalinas) e insolúveis (albuminoides), com predomínio das cristalinas (85%), e
quantidade escassa de minerais (OFRI, 2013).
Figura 6 - Representação esquemática da lente apresentando cápsula anterior (A), epitélio anterior (B), fibras lenticulares (C), córtex (D) e núcleo (E)
Fonte: (OFRI, 2013).
A simplicidade estrutural da lente difere da complexidade de seu metabolismo
e sua organização, a fim de manter sua transparência, destacando-se fatores como:
baixa densidade de organelas citoplasmáticas; ausência de núcleo nas fibras
lenticulares e baixa flutuação na refração da luz no citoplasma (o que diminui sua
dispersão). Essas características dependem do peso molecular, da concentração e
do volume de proteínas intracelulares, além da organização dessas proteínas dentro
do citoplasma (OFRI, 2013; WILKIE; COLITZ, 2013). Esses fatores são influenciados
pela hidratação citoplasmática, força iônica e outras funções metabólicas específicas
da lente. Alterações em um ou mais fatores culminam na falta de transparência e
dispersão da luz, eventos que resultam na catarata (WILKIE; COLITZ, 2013).
33
Por ser avascular, todo metabolismo da lente é dependente do humor aquoso.
A glicose presente no humor aquoso é a principal fonte energética utilizada pela
lente para suprir suas necessidades metabólicas. A glicose entra na lente tanto pelo
transporte ativo quanto por difusão. Sua degradação ocorre, principalmente, pela via
anaeróbica do ácido lático, conhecida como via da hexoquinase; no entanto, a via
aeróbica também pode estar presente, em algumas ocasiões, pela via do ácido
cítrico (OFRI, 2013).
Dentre as afecções da lente, destaca-se a perda de transparência ou
catarata, causa mais comum de cegueira reversível no cão (DAVISON; NELMS,
2013).
2.3.1 Catarata
O termo catarata especifica um grupo comum de desordens oculares que se
manifestam pela perda de transparência da lente ou de sua cápsula. As opacidades
podem apresentar diferentes extensões, formas, localizações, idades de início,
etiologias e progressões (OFRI, 2013).
A causa bioquímica da perda de transparência da lente ainda não está
completamente compreendida, no entanto, a nutrição lenticular, o metabolismo
energético, o metabolismo proteico e o balanço osmótico são apontados como o
gatilho para que ocorra a catarata (OFRI, 2013).
Em decorrência das variações na aparência e origem da catarata, vários
parâmetros são utilizados para sua classificação, como: grau de maturação; posição
da opacidade na lente; idade; etiologia e consistência. Quanto ao grau de
maturação, as cataratas classificam-se em: incipiente; imatura; madura e
hipermadura (incluindo a morganiana). Quanto à localização da opacidade são
designadas: anterior ou posterior; equatorial ou polar; capsular; subcapsular; cortical
ou nuclear (possibilidade de apresentação mista). Em relação à idade de
acometimento são consideradas: congênitas; juvenis; adultas ou senis. Referente à
etiologia, podem ser: primárias ou secundárias. Relativamente à consistência da
lente, dividem-se em: macias; duras/sólidas ou liquefeitas (DAVIDSON; NELMS,
2013; OFRI, 2013).
34
O critério baseado no grau de maturação ou na fase de desenvolvimento é o
mais empregado na rotina clínica, pois a quantificação da opacidade da lente
permite avaliar a extensão da deficiência visual e, ainda, o momento mais
apropriado para a intervenção cirúrgica (OFRI, 2013).
Cataratas incipientes são opacidades detectadas precocemente, usualmente
como fissuras e vacúolos e não alterando a função visual (Figura 7A). Nas cataratas
imaturas, o acometimento da lente é um pouco mais pronunciado, embora
incompleto, com reflexo de fundo ainda visível (Figura 7B), podendo incorrer em
início de deficiência visual. Cataratas maduras são caracterizadas por opacidade
completa, com ausência de reflexo tapetal, impossibilidade de realização de
fundoscopia e comprometimento visual relevante (Figura 7C). Nas hipermaduras,
ocorre a proteólise das fibras lenticulares e consequente reabsorção da catarata,
seguida da diminuição do seu tamanho (Figura 7D); em alguns casos, pode haver
liquefação do córtex e precipitação do núcleo no saco capsular (catarata
morganiana). Em cães jovens (com idade inferior a três anos), pode ocorrer
reabsorção completa do material lenticular, com retorno da função visual (WILKIE;
COLITZ, 2013).
Figura 7 - A: Catarata incipiente em cão. B: Catarata imatura em cão. C: Catarata madura em cão. D: Catarata hipermadura, em cão
FONTE: (A, B e C: RODRIGUEZ, E. A. K., 2017; D: GÓES, A. C. A., 2013).
35
Com relação às causas da formação da catarata (etiologia ou patogênese da
doença), são observadas cataratas hereditárias, que constituem a forma primária da
afecção, e secundárias, que podem ocorrer por trauma, inflamação, deficiência
nutricional, radiação, toxicidade e doenças sistêmicas, como o diabetes mellitus
(Figura 8) (GELATT; WILKIE, 2011; DAVIDSON; NELMS, 2013; OFRI, 2013;
WILKIE; COLITZ, 2013).
Figura 8 - Catarata diabética em cão.
Fonte: (SERVIÇO DE OFTALMOLOGIA - FMVZ/USP, 2015).
O tratamento da catarata baseia-se exclusivamente na cirurgia para sua
remoção, com a finalidade de restabelecimento da visão (OFRI, 2013; WILKIE;
COLITZ, 2013).
2.4 DIABETES MELLITUS NO CÃO
O diabetes mellitus é uma endocrinopatia comum (PÖPPL; ELIZEIRE, 2015),
com um crescente número de animais diagnosticados a cada ano (PÖPPL;
GONZÁLES, 2005). Em cães, foi reportada prevalência de 1,2% na Suécia (FALL et
al., 2007), 0,32% no Reino Unido (DAVISON et al., 2005), 0,64% em um hospital nos
Estados Unidos da América (GUPTILLCOM et al., 2003) e 1,33% na Itália
(FRACASSI et al., 2004).
36
A Organização Mundial de Saúde define o diabetes mellitus como um grupo
de doenças metabólicas de origens múltiplas, caracterizado por hiperglicemia
crônica e distúrbios no metabolismo de carboidratos, gorduras e proteínas,
resultantes de defeitos na produção de insulina, na ação dela ou em ambos. A
deficiência relativa ou absoluta de insulina é origem da hiperglicemia crônica e de
uma série de sintomas progressivos que, se não controlados, podem evoluir para
óbito (PÖPPL; ELIZEIRE, 2015).
Diversos fatores estão envolvidos na etiopatogênese do diabetes mellitus,
considerado uma doença multifatorial. Predisposição genética, insulite
imunomediada, pancreatite, obesidade, doenças (hiperadrenocorticismo,
acromegalia, insuficiência renal crônica, doença cardíaca e síndrome metabólica) ou
uso de fármacos antagônicos à insulina (glicocorticoides e progestágenos) são
indicados como fatores predisponentes (PÖPPL; ELIZEIRE, 2015).
O diagnóstico do diabetes mellitus é baseado no aumento da glicemia acima
de 120 mg/gl, associado à glicosúria, em 90% dos casos (PÖPPL; GONZÁLES,
2005; PÖPPL; ELIZEIRE, 2015). Suas manifestações clínicas envolvem os sintomas
de poliúria, polidipsia, polifagia, perda de peso (PÖPPL; ELIZEIRE, 2015) e catarata,
que acomete aproximadamente 75% dos cães após um ano de evolução da doença
(BEAM; CORREA; DAVIDSON, 1999).
2.4.1 Catarata diabética no cão
Em decorrência da alta concentração de glicose no humor aquoso, a
ocorrência de catarata é a manifestação ocular de maior prevalência em cães
diabéticos. Por ser caracterizada pelo rápido tempo de progressão, qualquer cão
que desenvolva catarata em dias ou semanas deve ser investigado para a doença
(OFRI, 2013).
Em condições de hiperglicemia, a via da hexoquinase é saturada e a
afinidade da glicose pela enzima aldose redutase aumenta, ativando a via do
sorbitol, que origina a frutose (BASHER; ROBERTS, 1995; DAVIDSON; NELMS,
2013) (Figura 9). O sorbitol é um poliol (álcool de açúcar), sem difusão pela
membrana celular e com elevado poder osmótico (BASHER; ROBERTS, 1995) que,
37
juntamente com a frutose e o dulcitol, aumenta a osmolaridade da lente e atrai água
para o citoplasma lenticular (OFRI, 2013). Dessa maneira, ocorre o processo de
vacuolização em pontos equatoriais (catarata incipiente) com rápida progressão para
o córtex anterior e posterior, evoluindo para catarata madura (DAVIDSON; NELMS,
2013; OFRI, 2013).
Figura 9 - Representação esquemática da via do sorbitol
Fonte: (Adaptado de: MAPANGA; ESSO, 2015).
A atividade da aldose redutase é tida como o principal mecanismo da
formação da catarata em pacientes diabéticos, incluindo o homem (SATO et al.,
1991). Em um estudo conduzido por Richter, Guscetti e Spiess (2002), comparou-se
a atividade da aldose redutase em lentes de cães e gatos, aventando-se a hipótese
de que ocorresse uma maior atividade da enzima na lente canina, na idade em que
a doença costuma se manifestar, quando comparada à do gato, o que justificaria o
maior número de cães afetados.
Além do dano osmótico que o aumento dessa via de quebra da glicose
acarreta, ocorre aumento do consumo do NADPH (importante antioxidante),
resultando em estresse oxidativo e lesão da membrana celular com consequente
opacificação lenticular (BASHER; ROBERTS, 1995; DAVIDSON; NELMS, 2013).
Segundo Ofri (2013), o controle da glicemia com dieta e insulina pode retardar
o acometimento, ou mesmo, diminuir o tempo de progressão da catarata.
Efetivamente o tempo de surgimento da lesão, a partir do diagnóstico do diabetes
mellitus, pode variar entre cinco e seis meses e, em um estudo com 200 cães, 80%
desenvolveram catarata em até dezesseis meses (BEAM; CORREA; DAVIDSON,
1999). Assim como nas demais cataratas, o tratamento da catarata diabética, com o
intuito de recuperar a visão, é cirúrgico (WILKIE; COLITZ, 2013).
38
2.4.2 Influência do diabetes melittus na sensibilidade corneana
O diabetes mellitus pode alterar a sensibilidade corneana em cães (GOOD et
al., 2003), ratos (MEYER; UBELS; EDELHAUSER, 1988) e humanos (MCNAMARA
et al., 1998; TAVAKOLI; PETROPOULOS; MALIK, 2012). Essa alteração é uma das
manifestações da neuropatia diabética, consequência da hiperglicemia crônica que
envolve alterações osmóticas, químicas e eletrolíticas na inervação periférica (VINIK,
1999; GAGLIARDI, 2003; GOOD et al., 2003). Em cães, a neuropatia diabética é
considerada a principal complicação a longo prazo quando comparada à retinopatia
e nefropatia (MUNANA, 1995).
A fisiopatogênese da neuropatia diabética ainda é discutida, entretanto a
hiperglicemia é tida como o fator crucial para o seu desenvolvimento (VINIK, 1999).
A hiperglicemia crônica leva ao acúmulo de produtos da via dos polióis, como
sorbitol e frutose, nos nervos. A diminuição da incorporação de mioinositol e inibição
da bomba de sódio/potássio resultam em retenção de sódio, edema da bainha de
mielina, disjunção axoglial e degeneração nervosa. A deficiência de ácido linoleico e
n-acetil-l-carnitina também parece estar implicada na neuropatia (GAGLIARDI,
2003).
Em alguns casos, em humanos, é relatada uma ação autoimune (VINIK,
1999), sendo detectados anticorpos antineuronais contra componentes das
estruturas sensoriais e motoras no soro dos pacientes diabéticos (GAGLIARDI,
2003).
Outro mecanismo descrito, em humanos, é o da insuficiência microvascular,
devido à ocorrência de isquemia absoluta ou relativa dos vasos do endoneuro ou
epineuro (VINIK, 1999). Avaliações histológicas possibilitaram observar
espessamento da membrana basal com diminuição do fluxo sanguíneo e elevação
da resistência periférica, culminando em alterações da permeabilidade vascular
(GAGLIARDI, 2003).
Além dos fatores metabólicos, imunológicos e vasculares, há dados que
sugerem o desempenho de um papel importante pela falta relativa ou absoluta de
fatores de crescimento neuronal. Esses fatores, chamados de neurotrofinas, atuam
na vasodilatação, motilidade intestinal e nocicepção. Sua diminuição causa
degeneração de pequenas fibras, que têm papel importante nas sensações dolorosa
39
e térmica (VINIK, 1999; GAGLIARDI, 2003). Diminuição das fibras corneanas e de
seus ramos foi evidenciada por microscopia confocal, em pacientes humanos com
diabetes mellitus, assim como hipoestesia corneana por estesiometria (TAVAKOLI;
PETROPOULOS; MALIK, 2012).
Good e colaboradores (2003) demonstraram diminuição da sensibilidade na
córnea de cães diabéticos comparativamente aos não diabéticos com o estesiômetro
de Cochet-Bonnet. Corroborando esses dados, Williams e colaboradores (2007)
também verificaram redução da sensibilidade corneana, com o mesmo estesiômetro,
e produção lacrimal em cães diabéticos quando comparados aos normais.
A integridade da inervação corneana é essencial à manutenção de reflexos
protetores como os de piscar e lacrimejar (DASTJERDI; DANA, 2009). Alterações na
inervação com consequente diminuição da sensibilidade corneana podem resultar,
além da redução da produção lacrimal (DASTJERDI; DANA, 2009), em ulcerações
(MARFURT; MURPHY; FLORCZAK, 2001). As úlceras são provocadas pela redução
de neurotransmissores e do neuropeptídio substância P, que atua na fisiologia
epitelial, regulação do transporte de íons, proliferação, diferenciação, adesão e
migração celulares e cicatrização de feridas (MARFURT; MURPHY; FLORCZAK,
2001).
2.4.3 Influência do diabetes mellitus na produção lacrimal
A diminuição da produção lacrimal, em pacientes diabéticos, é relatada em
humanos (GOEBBELS, 2000; YOON; IM; SEO, 2004; COUSEN et al., 2007; GUPTA
et al., 2010; SKARBEZ et al., 2010; EISSA; KHALIL; EL-GENDY, 2016; JIANG et al.,
2016), ratos (ESCH et al., 2002) e cães (GOOD et al., 2003; CULLEN et al., 2005;
WILLIAMS et al., 2007), sendo decorrente de comprometimento da “unidade
funcional lacrimal” (DASTJERDI; DANA, 2009). Essa redução pode ser decorrente
de neuropatia diabética secundária à hiperglicemia crônica (GOOD et al., 2003), falta
da insulina nos tecidos glandulares (ROCHA et al., 2000) ou ter origem
imunomediada (ESCH et al., 2002).
Em condições fisiológicas normais, os nervos sensitivos da córnea transmitem
estímulos aferentes para o tronco cerebral, os quais após passarem por uma série
40
de interneurônios desencadeiam estímulo eferente transmitido à glândula lacrimal
pelos nervos simpáticos e parassimpáticos, resultando em produção e secreção
lacrimal (DASTJERDI; DANA, 2009). Na neuropatia diabética, essa via torna-se
comprometida gerando consequente diminuição do volume lacrimal (GOOD et al.,
2003).
A escassez de insulina pode afetar a produção glandular (ROCHA et al.,
2000), já que a atividade celular é controlada por inúmeros mecanismos, havendo
em muitos deles, a participação desse hormônio (WHITES; KAHN, 1994). A
presença de receptores para insulina na membrana celular e, também, em nível
intracelular, nas células glandulares, contribui para o embasamento de que sua
escassez diminui a produtividade glandular (ROCHA et al., 2000).
Em relação à origem imunomediada, estudos em ratos diabéticos não obesos
(ESCH et al., 2002; SILVA et al., 2003) demonstraram a presença de anticorpos
contra as células β pancreáticas (SILVA et al., 2003) e sua relação com a doença de
Sjögren (ESCH et al., 2002).
2.5 FACOEMULSIFICAÇÃO
A remoção da catarata ou facectomia pode ser realizada por três técnicas
distintas: intracapsular; extracapsular convencional e extracapsular por
facoemulsificação (REZENDE, 2009a; OFRI, 2013; WILKIE; COLITZ, 2013).
Atualmente, a facoemulsificação é o método de escolha, tanto na Medicina
(MONTENEGRO; REZENDE, 2009; REZENDE, 2009b) quanto na Medicina
Veterinária (OFRI, 2013; WILKIE; COLITZ, 2013).
Na Medicina Veterinária, nos últimos 15 anos, a facoemulsificação superou as
outras técnicas (SANDE et al., 2016), por proporcionar melhores resultados
(PIGATTO et al., 2007). Os primeiros relatos da realização de cirurgia para remoção
da catarata, em cães, datam de 1880. As baixas taxas de sucesso predominaram no
início, mas, com melhorias na técnica, a partir de 1995, referem-se índices mais
efetivos, ao redor de 95% (GLOVER; CONSTANTINESCU, 1997).
A facoemulsificação é considerada minimamente invasiva e os riscos
associados a esse procedimento têm diminuído consideravelmente devido aos
41
recentes avanços como a possibilidade de realização de incisões menores (SANDE
et al., 2016), o uso de viscoelásticos e facoemulsificadores de alta tecnologia, o
desenvolvimento de lentes intraoculares para cães e a disponibilidade de agentes
anti-inflamatórios mais eficazes e seguros (WILKIE; COLITZ, 2013).
A técnica consiste na extração do conteúdo da lente com manutenção do
saco capsular, realizada por meio do equipamento de facoemulsificação
(FERREIRA; LAUS; JUNIOR, 1997; MONTENEGRO; REZENDE, 2009), sendo
requeridos, ainda, instrumentos cirúrgicos específicos e microscópio cirúrgico. O
suporte de uma anestesia adequada é fundamental (WILKIE; COLITZ, 2013). O
cirurgião deve apresentar conhecimento, treinamento e habilidade apropriados à
consecução do procedimento (MONTENEGRO; REZENDE, 2009).
Relativamente à técnica, as principais etapas envolvidas consistem na
execução de incisões corneanas principal e auxiliar (side port); capsulorrexe;
remoção do conteúdo da lente, implante de lente intraocular e corneorrafia (OFRI,
2013; WILKIE; COLITZ, 2013). Em alguns animais, é necessário realizar uma
cantotomia lateral para melhor exposição do bulbo ocular como etapa inicial da
cirurgia (WILKIE; COLITZ, 2013).
Sobre a incisão corneana, em cães, a mais utilizada é a incisão em dois
planos em córnea clara, paralela ao limbo. Quanto mais anterior for a incisão, maior
a facilidade de acesso à câmara anterior e menores os riscos de prolapso de íris e
hemorragia; contudo, cicatrizes mais densas e astigmatismo são apontados como
riscos que devem ser levados em consideração. O posicionamento da incisão
principal deve ser na região de 12 horas e seu tamanho pode variar entre 2,75 mm e
3,2 mm, de acordo com o equipamento utilizado e o implante ou não de lente
intraocular (OFRI, 2013; WILKIE; COLITZ, 2013).
2.5.1 Influência da facoemulsificação na sensibilidade corneana e na produção
lacrimal
As incisões corneanas necessárias para realização da facoemulsificação, a
despeito de sua extensão reduzida, podem ocasionar a secção da inervação em sua
origem, principalmente nos quadrantes nasal e temporal (em humanos), causando
42
hipoestesia (SITOMPUL et al., 2008; KIM et al., 2009). Adicionalmente, o uso do
ultrassom por tempo prolongado e queimaduras na área da incisão por aquecimento
excessivo da caneta de facoemulsificação podem gerar danos ainda mais graves à
inervação (SITOMPUL et al., 2008). A denervação corneana pós-operatória leva ao
comprometimento do reflexo de piscar e lacrimejamento podendo resultar em danos
epiteliais (BELMONTE; ACOSTA; GALLAR, 2004) e retardos na cicatrização
(ROSZKOWSKA et al., 2004).
Estudos sobre a sensibilidade corneana, a produção lacrimal ou ambos os
parâmetros, após facectomias, especialmente pela técnica de facoemulsificação
ainda são escassos, no homem (KHANAL et al., 2008; LIU; GU; XU, 2008;
SITOMPUL et al., 2008; GHARAEE et al., 2009; KIM et al., 2009; OH et al., 2012;
KASETSUWAN et al., 2013; JIANG et al., 2016), e mais ainda em cães (BOLZAN et
al., 2014; GÓES, 2014; GEMENSKY-METZLER et al., 2015).
Khanal et al. (2008) avaliaram a sensibilidade da área central da córnea, com
estesiômetro de não contato, e a função lacrimal, após facoemulsificação, em
humanos, aos três, 14, 30 e 90 dias após a cirurgia. Os autores observaram
diminuição da sensibilidade na primeira avaliação após a cirurgia, não ocorrendo
retorno à normalidade decorridos três meses do procedimento. A produção lacrimal
também sofreu decréscimo imediato, contudo, encontrava-se normal em um mês de
pós-operatório.
Sitompul et al. (2008) confrontaram dados sobre a sensibilidade corneana,
obtidos com o estesiômetro de Cochet-Bonnet, e produção lacrimal, após facectomia
convencional com incisão escleral manual reduzida e por facoemulsificação com
incisão em córnea clara, em pacientes humanos, em um, sete e 15 dias após a
cirurgia. Diminuição significativa da sensibilidade foi observada em todos os
períodos de avaliação. Incremento da produção lacrimal foi verificado no primeiro
dia, com ambas as técnicas, seguido por redução aos sete e 15 dias após a cirurgia.
Retorno à normalidade ocorreu aos 15 dias, com a incisão escleral, mas, os valores
mantiveram-se abaixo dos basais aos sete e 15 dias pós-operatórios, com a incisão
corneana.
Oh et al. (2012) investigaram a relação entre sensibilidade corneana e
produção lacrimal, em pacientes humanos submetidos à facoemulsificação, em um,
30 e 90 dias após a cirurgia. Os autores constataram, com o estesiômetro de
Cochet-Bonnet, diminuição da sensibilidade, nas regiões central e temporal da
43
córnea, no primeiro dia e retorno à normalidade entre um e três meses de pós-
operatório. Decréscimo da produção lacrimal aquosa não foi detectado pelo teste de
Schirmer; todavia, os autores reportaram deficiência qualitativa da lágrima, verificada
por redução do tempo de quebra do filme lacrimal, o qual não retornou aos valores
basais decorridos três meses da cirurgia.
Kim et al. (2009) estudaram apenas a sensibilidade da córnea, em pacientes
humanos submetidos à facoemulsificação realizada por incisões temporal e superior,
em córnea clara, aos sete, 30 e 90 dias após o procedimento. Os pesquisadores
constataram diminuição da sensibilidade corneana nas regiões adjacentes às
incisões e no centro, com o estesiômetro de Cochet-Bonnet, sendo mais relevante
na primeira avaliação com restabelecimento de valores próximos aos normais, em
três meses.
Estudos abrangendo somente a produção lacrimal após a facoemulsificação,
em pacientes humanos, foram conduzidos por Gharaee et al. (2009), que aferiram o
parâmetro antes e três meses após a cirurgia, sem observar alterações e, por
Kasetsuwan et al. (2013), que o mensuraram aos sete, 30 e 90 dias após o
procedimento, registrando diminuição dos valores obtidos com o teste de Schirmer
em 11,9% de 92 pacientes, aos sete dias, havendo restauração gradativa em 30 e
90 dias.
A influência da facoemulsificação sobre a produção lacrimal, em pacientes
humanos normais e diabéticos, foi estudada por Liu, Gu e Xu (2008), em um, três,
sete, 30, 90 e 180 dias após a cirurgia. Os autores referiram acréscimo significativo
do parâmetro, na primeira avaliação, em ambos os grupos, e redução relevante aos
180 dias, nos diabéticos. Ainda, observaram valores basais e pós-operatórios
inferiores, nos diabéticos, em todos os períodos de avaliação.
A diminuição da produção lacrimal também foi reportada por Jiang et al.
(2016), em estudo retrospectivo com dados de 174 pacientes com diabetes e 474
não diabéticos submetidos à facoemulsificação, obtidos aos sete, 30 e 90 dias pós-
operatórios. Esses autores referiram incidência de olho seco (teste de Schirmer com
valor inferior a 7 mm) em 17,1% dos diabéticos e de 8,1% dos normais, aos sete
dias. Nos diabéticos, a redução persistiu em 4,8% dos pacientes, aos 30 dias e
retornou ao normal em 90 dias; nos pacientes sem diabetes, não foi mais constatada
aos 30 e 90 dias.
44
Em cães, os efeitos da facoemulsificação sobre a sensibilidade da córnea e
sua possível influência sobre a produção lacrimal foram investigados em 20
pacientes não diabéticos, aos sete, 15, 30, 90 e 180 dias após a cirurgia. A
sensibilidade foi mensurada com o estesiômetro de Cochet-Bonnet e a produção
lacrimal pelos testes da lágrima de Schirmer e do fenol vermelho, não sendo
verificadas alterações em quaisquer avaliações (BOLZAN et al., 2014; GÓES, 2014).
Gemensky-Metzler et al. (2015), em estudo retrospectivo, analisaram somente
a produção lacrimal de 118 cães diabéticos e 117 normais, antes e depois da
facoemulsificação, constatando diminuição do parâmetro em ambos os grupos,
principalmente nas duas primeiras semanas após o procedimento. Nos animais
diabéticos, essa redução foi mais acentuada.
A produção lacrimal, em cães diabéticos, pode sofrer maior comprometimento
após a facoemulsificação devido ao uso de fármacos como atropina (pré e pós-
operatório) e anestésicos gerais (trans-operatório), aumentando o risco de
desencadeamento de ceratite ulcerativa (CULLEN et al., 2003). Adicionalmente, o
uso tópico de anti-inflamatórios não esteroidais pode resultar em diminuição da
sensibilidade corneana e agravar a possibilidade de ocorrência de lesão corneana,
principalmente com a utilização prolongada, como no pós-operatório das
facectomias (CULLEN et al., 2003).
45
3 OBJETIVO
O objetivo desse estudo foi avaliar a sensibilidade corneana e sua influência
sobre a produção lacrimal de cães diabéticos submetidos à facoemulsificação.
46
4 MATERIAIS E MÉTODOS
4.1 ASPECTOS ÉTICOS
A pesquisa foi conduzida de acordo com os critérios da Association for
Research in Vision and Ophthalmology (ARVO, 2016) e sob anuência e vigilância da
Comissão de Ética no Uso de Animais da Faculdade de Medicina Veterinária e
Zootecnia da Universidade de São Paulo - CEUA-FMVZ/USP, São Paulo (S.P.), com
protocolo nº 9894241014.
4.2 DELINEAMENTO EXPERIMENTAL
4.2.1 Seleção dos animais
O grupo experimental foi constituído por dez cães. A seleção destes animais
teve, como critério de inclusão, que fossem acometidos por catarata secundária ao
diabetes melittus e, de exclusão, a ocorrência de outras afecções oculares e/ou
enfermidades sistêmicas. Os animais foram selecionados junto à rotina do Serviço
de Oftalmologia da FMVZ/USP.
A seleção prévia fundamentou-se em avaliação clínica rotineira e exame
oftálmico com teste da lágrima de Schirmer, biomicroscopia em lâmpada de fenda,
tonometria de aplanação, oftalmoscopia binocular indireta e prova da fluoresceína,
em cães com catarata e suspeita de diabetes mellitus.
Os critérios de inclusão adotados foram: ocorrência de catarata com
confirmação do diagnóstico de diabetes mellitus. Como parâmetros para exclusão,
foram estabelecidos: doença(s) sistêmica(s) concomitante(s) exceto o diabetes
mellitus; alteração(ões) ocular(es) além da catarata e produção lacrimal inferior a 15
mm/min com o teste da lágrima de Schirmer.
47
O diagnóstico do diabetes mellitus foi estabelecido pela presença de sinais
clínicos sugestivos da doença e pela dosagem da glicose sanguínea (glicemia),
seguida ou não da verificação de glicosúria. Os pacientes foram acompanhados pelo
Serviço de Clínica Médica de Pequenos Animais da FMVZ/USP, sendo liberados
para realização da cirurgia somente quando estivessem com os índices glicêmicos
estabilizados. Visando-se a um melhor controle da doença, os animais inteiros foram
submetidos à castração prévia.
Exames laboratoriais (hemograma completo, glicemia e perfil bioquímico renal
e hepático), eletrocardiograma, ultrassonografia ocular e eletrorretinograma de
campo total compuseram, ainda, a avaliação pré-operatória dos pacientes.
4.2.2 Parâmetros avaliados e momentos de avaliação
Os parâmetros mensurados, em sequência, foram: a produção lacrimal
aquosa, pelo teste de Schirmer1, e a sensibilidade corneana, por estesiometria, com
o estesiômetro de Cochet-Bonnet2.
Os momentos estabelecidos para as avaliações, baseados em estudos
prévios (KHANAL et al., 2008; SITOMPUL et al., 2008; KIM et al., 2009; OH et al.,
2012), foram: M0 (previamente à cirurgia - valores basais); M1 (sete dias após a
cirurgia); M2 (15 dias após a cirurgia); M3 (30 dias após a cirurgia); M4 (90 dias após
a cirurgia) e M5 (180 dias após a cirurgia). As medidas foram realizadas no período
da manhã.
Os procedimentos cirúrgicos foram realizados em um único olho (olho tratado
- OT) e o olho não operado foi utilizado como controle (olho controle - OC). As
mensurações foram executadas em ambos os olhos, iniciando-se pelo OC.
Previamente aos períodos de avaliação, foi solicitada ao proprietário a suspensão
das medicações tópicas prescritas para não haver alteração dos valores referentes à
produção lacrimal.
Em seguida à obtenção dos dados inerentes ao estudo, procedeu-se à
avaliação oftálmica clínica, para verificar a ocorrência de blefarospasmo, hiperemia e
1Teste da lágrima de Schirmer - Ophthalmos S.A. 2Estesiômetro de Cochet-Bonnet®- Luneau Ophtalmologie.
48
edema corneano, os quais foram classificados em: ausente (-); leve (+); moderado
(++) e intenso (+++). Tonometria e teste da fluoresceína também foram realizados;
assim como inspeção da ferida cirúrgica até a remoção das suturas. O exame
objetivou a detecção de possíveis complicações como deiscência, uveíte e
glaucoma, as quais poderiam interferir com os resultados do estudo.
4.2.3 Facoemulsificação
Os procedimentos cirúrgicos foram realizados pelo mesmo cirurgião. Os
pacientes foram mantidos sob anestesia geral inalatória, com ventilação controlada,
em decorrência da utilização de bloqueador neuromuscular (0,6 mg/kg de rocurônio,
por via intravenosa) para acinesia e centralização do bulbo. Os animais foram
posicionados em decúbito lateral. O preparo do campo operatório abrangeu
depilação da região periocular e antissepsia da pele com polivinilpirrolidona-iodo
(PVPI). Cantotomia lateral foi realizada para melhor exposição do bulbo e as
pálpebras foram contidas com blefarostato de Castroviejo. Os procedimentos
subsequentes foram conduzidos com auxílio de microscópio cirúrgico3 e
facoemulsificador3.
A técnica cirúrgica adotada foi a facoemulsificação bimanual com incisões em
córnea clara. Incisão principal de 2,75 mm foi realizada com bisturi angulado
descartável (2,75 mm) e a auxiliar (side port), com bisturi reto 15º. As incisões
localizaram-se entre 1 a 2 e 10 a 11 horas, na dependência do olho a ser operado.
A cápsula anterior do cristalino foi corada com azul de tripano e a câmara
anterior preenchida com viscoelástico, o qual foi empregado no decorrer da cirurgia
visando-se à proteção dos tecidos intraoculares e manutenção dos espaços.
Capsulorrexe circular contínua foi realizada com pinça de Utrata, seguida por
hidrodissecção, rotação e emulsificação do núcleo com caneta apropriada acoplada
ao facoemulsificador. Restos corticais foram aspirados com caneta de
irrigação/aspiração e substâncias viscoelásticas removidas; solução salina
balanceada foi empregada na irrigação ocular.
3Laureate® World Phaco System - Alcon Brasil.
49
A córnea foi suturada com pontos simples separados, com fio de sutura seda
8-0 agulhado; quando necessário, a câmara anterior foi preenchida com solução
salina balanceada antes do término da síntese. A cantotomia foi reparada com
pontos simples separados, com fio de sutura seda 4-0 agulhado.
4.2.3.1 Cuidados pré e pós-operatórios
Os cuidados pré-operatórios foram iniciados 72 horas antes da cirurgia, com a
instilação de colírios de gatifloxacino 0,3% e cetorolaco de trometamina, a cada 6
horas, obedecendo-se um intervalo de 15 minutos entre as instilações. Colírio de
atropina 1% foi instilado a cada 12 horas, iniciando-se 24 horas antes do
procedimento cirúrgico. Cetoprofeno 10%, na dose de 1 mg/kg, foi aplicado, por via
intravenosa, 30 minutos antes do procedimento cirúrgico.
No período pós-operatório imediato, visando-se à analgesia, aplicaram-se
dipirona sódica (25 mg/kg) e cloridrato de tramadol (2 mg/kg), por via intravenosa
Enrofloxacina foi prescrita, por via oral, na dose de 5 mg/kg, a cada 12 horas, por 10
dias, em associação a meloxican na dose de 0,1 mg/kg durante 5 dias.
Os colírios antibiótico e anti-inflamatório foram mantidos por 20 dias. Após
este período, foi instilado colírio com cetorolaco de trometamina, por 45 dias,
durante os quais foi progressivamente suspenso. Colírios de tropicamida 1% e
dorzolamida 2% foram prescritos após o procedimento cirúrgico, sendo utilizados a
cada 8 horas, por 15 e 5 dias, respectivamente.
Os pacientes permaneceram com colar protetor até a retirada dos pontos da
cantorrafia, a qual ocorreu aos 15 dias após a cirurgia. Os pontos da ferida corneana
que não se desprenderam espontaneamente foram retirados aos 30 dias.
50
4.2.4 Teste da lágrima de Schirmer
O teste da lágrima de Schirmer4 foi efetuado, sem instilação de anestésico
tópico, com a aplicação de tira de papel filtro padronizada no terço lateral do fórnice
inferior (Figura 10) durante 1 minuto, após o qual foi retirada, sendo feita
imediatamente a leitura e o registro dos valores obtidos, em milímetros (mm).
Figura 10 - Realização do teste da lágrima de Schirmer, em olho tratado (OT) de cão diabético
Fonte: (SERVIÇO DE OFTALMOLOGIA - FMVZ/USP, 2014).
4.2.5 Estesiometria
A sensibilidade corneana foi avaliada pelo estesiômetro de Cochet-Bonnet5
com o filamento de náilon de 0,12 mm de diâmetro e comprimento inicial de 60 mm.
O filamento era direcionado à região central da córnea, perpendicularmente,
exercendo-se leve pressão, até obtenção de um encurvamento discreto
(aproximadamente 5%) do seu comprimento (Figura 11).
4Teste da lágrima de Schirmer - Ophthalmos S.A. 5Estesiômetro de Cochet-Bonnet®- Luneau Ophtalmologie.
51
Figura 11 - Mensuração da sensibilidade corneana, com estesiômetro de Cochet-Bonnet®, em cão
Fonte: (SERVIÇO DE OFTALMOLOGIA - FMVZ/USP, 2014).
O exame foi conduzido em ambiente fechado, objetivando-se evitar correntes
de ar. O paciente era minimamente contido, permanecendo em estação ou decúbito
ventral. O procedimento foi repetido com reduções gradativas de 0,5 cm do
comprimento do filamento. O maior comprimento, capaz de desencadear o reflexo
de piscar, foi considerado o limiar de sensibilidade da área central da córnea. Para
confirmar a resposta do paciente, a área central foi testada três vezes, com intervalo
mínimo de 60 segundos entre as medidas. Os valores obtidos foram registrados em
centímetros (cm) e, posteriormente, convertidos em g/mm², com auxílio de dados
específicos fornecidos pelo fabricante (Tabela 1).
Tabela 1 - Conversão dos valores de estesiometria de cm para g/mm²
Comprimento do filamento em cm
6 5,5 5 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1,0 0,5
Valores médios das pressões em g/mm²
0,4 0,5 0,55 0,7 0,8 1 1,4 1,8 2,8 5,1 10,3 15,9
Fonte: (LUNEAU OPHTHALMOLOGIE, 2016).
4.2.6 Análise estatística
Foi empregado o teste de D’Agostino-Person para avaliar a normalidade das
variáveis. As variáveis com distribuição normal foram analisadas por meio de análise
de variância (ANOVA) para medidas repetidas de dupla via (Grupo e Tempo),
seguida de pós-teste de Tukey quando p<0,05.
52
As variáveis sem distribuição normal foram analisadas por meio do teste de
Friedman (ANOVA não paramétrico para medidas repetidas), seguida do pós-teste
de Dunn, quando p<0,05, para comparação entre os tempos em cada grupo.
As diferenças entre os olhos tratados e olhos controle foram avaliados em
cada tempo por meio do teste de Mann-Whitney.
O teste de correlação de Pearson foi utilizado para correlacionar os valores de
produção lacrimal (em mm/min) e sensibilidade corneana (em cm).
O nível de significância estabelecido foi de 5% (p<0,05). Os testes estatísticos
foram realizados em programas de computador6.
6GraphPad Prism5 - GraphPad Software.
53
5 RESULTADOS
Inicialmente, foram avaliados 12 cães, dos quais apenas dez foram incluídos
no delineamento final, sendo nove fêmeas e um macho, com faixa etária de seis a
14 anos (média de idade de 8,7 ± 2,3 anos), pesando entre 4,7 a 23 kg (peso médio
de 12,5 ± 9,0 kg). Os dados referentes à identificação e caracterização dos
pacientes estão referidos na Tabela 2, assim como o tipo de catarata apresentado,
de acordo com o estágio de evolução. Todos os pacientes eram portadores de
catarata bilateral.
Tabela 2 - Identificação e caracterização dos dez cães diabéticos incluídos no estudo
ANIMAL SEXO IDADE (anos)
PESO (kg)
RAÇA TIPO DE CATARATA (estágio de maturação)
OC OT
1 F 9 6,8 Poodle Hipermadura Hipermadura (OD)
2 F 7 5,5 Poodle Imatura Madura (OE)
3 F 7 4,7 Lhasa Apso Madura Madura (OD)
4 M 8 8,5 Schnauzer Imatura Imatura (OD)
5 F 6 11,6 Cocker Spaniel Imatura Imatura (OD)
6 F 7 10,0 Schnauzer Hipermadura Madura (OD)
7 F 9 31,8 Labrador Madura Madura (OD)
8 F 14 5,5 SRD Madura Madura (OD)
9 F 9 23,0 Border Collie Hipermadura Hipermadura (OD)
10 F 11 18,0 SRD Hipermadura Hipermadura (OE)
Fonte: (RODRIGUEZ, E. A. K., 2017). Nota: OC = olho controle; OT = olho tratado; OD = olho direito; OE = olho esquerdo; F = fêmea; M = macho; SRD = sem raça definida.
No decorrer do estudo, dois animais foram excluídos por ocorrência de
complicações pós-operatórias e ocorrência de doença sistêmica. Os dados
referentes a estes pacientes não foram incluídos nos resultados analisados. Um dos
animais cujos dados foram incluídos no estudo (cão 10), veio a óbito durante o
experimento, antes da realização da última mensuração (M5) e, para a realização da
estatística, os dados obtidos em M4 foram replicados para M5.
54
Os valores de médias e desvios-padrão (DP), além de medianas e valores
mínimos e máximos relativos à produção lacrimal aquosa e à estesiometria corneana
(em cm e g/mm2), dos OC e OT de dez cães diabéticos, antes e após a
facoemulsificação estão dispostos na Tabela 3.
55
Tabela 3 - Valores médios e respectivos desvios-padrão (DP), medianas, valores mínimos e máximos, primeiro quartil (PQ) e terceiro quartil (TQ), relativos à produção lacrimal aquosa, mensurada pelo teste da lágrima de Schirmer (em mm/min), e à estesiometria corneana (em cm e g/mm2), medida com o estesiômetro de Cochet-Bonnet®, nos OC e OT de dez cães diabéticos, antes (M0) e após a facoemulsificação (M1 a M5)
M0 M1 M2 M3 M4 M5
OC OT OC OT OC OT OC OT OC OT OC OT PIO Média 10,0 9,0 9,0 9,0 10,0 9,0 10,0 9,0 10,0 9,0 9,0 10,0 (mmHg) DP 1,9 1,5 1,2 1,4 1,7 1,3 1,6 1,4 2,0 2,0 1,6 1,4 Mediana 10,0 9,0 9,0 9,0 10,0 9,0 10,0 9,0 10,0 10,0 9,0 9,0 Mínimo 7,0 7,0 8,0 8,0 7,0 7,0 7,0 7,0 8,0 7,0 8,0 8,0 Máximo 14,0 11,0 11,0 12,0 13,0 12,0 12,0 12,0 15,0 12,0 12,0 12,0 TLS1 Média 22,0 22,0 21,0 20,0 22,0 23,0 22,0 20,0 22,0 22,0 24,0 22,0 (mm/min) DP 4,3 2,5 3,2 5,1 4,2 5,5 4,9 4,3 5,8 4,8 6,6 5,0 Mediana 22,5 21,5 21,0 22,0 24,0 23,0 22,0 21,0 23,0 22,5 25,0 23,5 Mínimo 15,0 19,0 15,0 10,0 13,0 11,0 13,0 13,0 11,0 14,0 12,0 14,0 Máximo 28,0 26,0 26,0 25,0 26,0 28,0 30,0 26,0 29,0 29,0 35,0 28,0 Estesiometria Média 2,3 2,2 2,2 1,4 2,2 1,6 2,0 1,5 2,2 1,9 2,1 1,7 (cm) DP 0,4 0,6 0,4 0,5 0,4 0,6 0,5 0,5 0,3 0,3 0,2 0,5 Mediana 2,3 2,0 2,0 1,5*† 2,0 1,5 2,0 1,5 2,0 2,0 2,0 1,5 Mínimo 1,5 1,5 1,5 0,5 1,5 0,5 1,0 1,0 2,0 1,5 2,0 1,0 Máximo 3,0 3,0 3,0 2,0 3,0 3,0 3,0 2,0 2,5 2,5 2,5 2,5 Estesiometria Média 2,5 3,0 2,6 7,1 2,6 6,1 3,5 6,3 2,4 3,6 2,6 4,7 (g/mm2) DP 1,1 1,5 1,0 4,4 1,0 4,1 2,6 3,6 0,5 1,3 0,4 2,4 Mediana 2,3 2,8 2,8 5,1*† 2,8 5,1 2,8 5,1 2,8 2,8 2,8 5,1 Mínimo 1,4 1,4 1,4 2,8 1,4 1,4 1,4 2,8 1,8 1,8 1,8 1,8 Máximo 5,1 5,1 5,1 15,9 5,1 15,9 10,3 10,3 2,8 5,1 2,8 10,3
Fonte: (RODRIGUEZ, E. A. K., 2017). Nota: OC = olho controle; OT = olho tratado; PIO - pressão intraocular; TLS1 = teste da lágrima de Schirmer tipo 1; * = p<0,05 diferente de M0; † = P<0,05 OT diferente de OC.
56
Nas Figuras 12 e 13, encontram-se as representações gráficas dos valores
mínimos e máximos e dos percentis de 25, 50 (medianas) e 75% relativos à
estesiometria corneana (em cm e g/mm2, respectivamente), dos OC e OT de dez
cães diabéticos, antes e após a facoemulsificação.
Figura 12 - Interpretação gráfica dos valores mínimos e máximos e dos percentis de 25, 50 (medianas) e 75% relativos à sensibilidade corneana, medida por estesiometria (em cm), com o estesiômetro de Cochet-Bonnet®, nos OC e OT de dez cães diabéticos, antes (M0) e após a facoemulsificação (M1 a M5)
Estesiometria (cm)
Fonte: (RODRIGUEZ, E. A. K., 2017). Nota: • valor outlier; * p<0,05 diferente de M0; † p<0,05 OC diferente de OT. OC = olho controle; OT = olho tratado.
Figura 13 - Interpretação gráfica dos valores mínimos e máximos e dos percentis de 25, 50 (medianas) e 75% relativos à sensibilidade corneana, medida por estesiometria (em g/mm2), com o estesiômetro de Cochet-Bonnet®, nos olhos nos OC e OT de dez cães diabéticos, antes (M0) e após a facoemulsificação (M1 a M5)
Estesiometria (g/mm2)
Fonte: (RODRIGUEZ, E. A. K., 2017) Nota: •Valor outlier; * p<0,05 diferente de M0; † p<0,05 OC diferente de OT. OC = olho controle; OT = olho tratado.
57
À estesiometria, observou-se diferença de sensibilidade nos OT, na avaliação
pós-operatória (p=0,0138), tanto em cm quanto em g/mm2, verificando-se que, em
M1 (Figuras 12 e 13), os OT apresentaram menor sensibilidade na comparação com
o momento basal (M0) (p<0,05). Adicionalmente, observou-se a mesma diminuição
para os OT em relação aos OC, em M1 (p<0,0032) (Figuras 12 e 13).
Na Figura 14, encontram-se as representações gráficas dos valores mínimos
e máximos e dos percentis de 25, 50 (medianas) e 75% relativos à produção
lacrimal, nos OC e OT de dez cães diabéticos, antes e após a facoemulsificação.
Não houve diferença significativa em nenhum dos momentos avaliados, para OC e
OT.
Figura 14 - Interpretação gráfica dos valores de médias e desvios-padrão relativos à produção lacrimal, mensurada pelo teste da lágrima de Schirmer (em mm/min), nos OC e OT de dez cães diabéticos, antes (M0) e após a facoemulsificação (M1 a M5)
Produção lacrimal
Fonte: (RODRIGUEZ, E. A. K., 2017). Nota: OC = olho controle; OT = olho tratado.
Na Figura 15, encontram-se as representações gráficas dos valores mínimos
e máximos e dos percentis de 25, 50 (medianas) e 75% relativos à pressão
intraocular dos OC e OT de dez cães diabéticos, antes e após a facoemulsificação.
Não houve diferença significativa em nenhum dos momentos avaliados, para OC e
OT.
58
Figura 15 - Interpretação gráfica dos valores de médias e desvios-padrão relativos à pressão intraocular (em mmHg), mensurada por tonometria de aplanação com o tonômetro TonoPen Avia®, nos OC e OT de dez cães diabéticos, antes (M0) e após a facoemulsificação (M1 a M5)
PIO
Fonte: (RODRIGUEZ, E. A. K., 2017). Nota: OC = olho controle; OT = olho tratado.
Em relação às manifestações clínicas de hiperemia, blefarospasmo e edema
corneano, não foram encontradas diferenças significativas entre OC e OT, nos
diferentes momentos avaliados, como demonstrado nas Figuras 16, 17 e 18,
respectivamente.
Figura 16 - Interpretação gráfica da hiperemia observada nos OC e OT de dez cães diabéticos, antes (M0) e após a facoemulsificação (M1 a M5)
Fonte: (RODRIGUEZ, E. A. K., 2017) Nota: (—) mediana. OC = olho controle; OT = olho tratado.
59
Figura 17 - Interpretação gráfica do blefarospasmo observado nos OC e OT de dez cães diabéticos, antes (M0) e após a facoemulsificação (M1 a M5)
Fonte: (RODRIGUEZ, E. A. K., 2017) Nota: (—) mediana. OC = olho controle; OT = olho tratado.
Figura 18 - Interpretação gráfica do edema corneano observado nos OC e OT de dez cães diabéticos, antes (M0) e após a facoemulsificação (M1 a M5)
Fonte: (RODRIGUEZ, E. A. K., 2017) Nota: (—) mediana. OC = olho controle; OT = olho tratado.
Correlação positiva fraca entre os valores da estesiometria e produção
lacrimal foi evidenciada (r=0,1861; p=0,0419), em OC e OT (Figura 19). Analisando-
se isoladamente os OT, averiguou-se manutenção de correlação fraca, entre os
parâmetros (r=0,2877; P=0,0258) (Figura 20).
60
Figura 19 - Interpretação gráfica da correlação entre os valores de estesiometria (em cm) e produção lacrimal (em mm/min) provenientes dos OC e OT de dez cães diabéticos, antes (M0) e após a facoemulsificação (M1 a M5).
Produção lacrimal (mm/min)
Fonte: (RODRIGUEZ, E. A. K., 2017)
Figura 20 - Interpretação gráfica da correlação entre os valores de estesiometria (em cm) e produção lacrimal (em mm/min) provenientes dos OT de dez cães diabéticos, antes (M0) e após a facoemulsificação (M1 a M5)
Produção lacrimal (mm/min)
Fonte: (RODRIGUEZ, E. A. K., 2017)
61
6 DISCUSSÃO
Em pacientes humanos diabéticos, a preocupação com as repercussões
cirúrgicas sobre a SO pode ser constatada em estudos sobre a sensibilidade
corneana (SCHWARTZ, 1974; MCNAMARA, 1998; ROSENBERG et al., 2000;
MURPHY et al., 2004; COUSEN et al., 2007; JAVADI; ZAREI-GHANAVATI, 2008;
MESSMER et al., 2010) e produção e função lacrimais (GOEBBELS, 2000; YOON;
IM; SEO, 2004; COUSEN et al., 2007; SKARBEZ et al., 2010; EISSA; KHALIL; EL-
GENDY, 2016; JIANG et al., 2016), incluindo-se pesquisas no pós-operatório de
facoemulsificação (LIU; GU; XU, 2008; MISRA et al., 2015; JIANG et al., 2016),
conduzidas ainda de modo incipiente na Medicina Veterinária (GEMENSKY-
METZLER et al., 2015).
O aumento do número de cirurgias de catarata realizadas em cães diabéticos
e a escassez de estudos quanto à possível repercussão sobre a SO, principalmente
no tocante à sensibilidade corneana e produção lagrimal, justificaram a execução e
relevância deste estudo. A obtenção destes dados contribui para estabelecer e
padronizar protocolos pós-operatórios cada vez mais efetivos e direcionados aos
cuidados relativos aos parâmetros avaliados, nas facectomias, sobretudo em cães
diabéticos, os quais seriam mais suscetíveis a alterações da SO (GOOD et al., 2003;
CULLEN et al., 2005; WILLIAMS et al., 2007; GEMENSKY-METZLER et al., 2015).
Em cães diabéticos, os parâmetros avaliados neste estudo, foram reportados
em publicações escassas; sendo duas referentes à provável interferência do
diabetes mellitus sobre a sensibilidade da córnea (MACRAE et al., 1982; GOOD et
al., 2003), duas abordando a possível correlação entre ceratoestesiometria e a
produção lacrimal aquosa (CULLEN et al., 2005; WILLIAMS et al., 2007) e outra
relativa à produção lacrimal após a facoemulsificação (GEMENSKY-METZLER et al.,
2015).
O estudo foi desenvolvido na espécie canina pela elevada incidência de
diabetes mellitus e, consequentemente, de catarata secundária, principal
complicação ocular decorrente da doença (BASHER; ROBERTS, 1995; BEAM;
CORREA; DAVIDSON, 1999; RICHTER, GUSCETTI, SPIESS, 2002; DAVIDSON;
NELMS, 2013; OFRI, 2013) e segunda causa mais comum de catarata, no cão
(WILKIE; COLITZ, 2013).
62
Os critérios de inclusão e exclusão adotados basearam-se naqueles
reportados por Good et al. (2003), ao avaliarem a ceratoestesiometria em cães
diabéticos. Para tanto, foram realizadas avaliações sistêmica e ocular, incluindo-se
exames físicos (geral e oftálmico) e laboratoriais. Nas avaliações conduzidas no
decorrer do estudo, buscou-se verificar a ocorrência de alterações sistêmicas e
oftálmicas que pudessem interferir nos parâmetros investigados. Um dos pacientes
inicialmente selecionado apresentou sinais clínicos e alterações sanguíneas
compatíveis com hiperadrenocorticismo, endocrinopatia que também pode resultar
em diminuição da produção lagrimal (WILLIAMS et al., 2007), o que levou à
exclusão dos seus dados.
Os sinais clínicos relativos ao exame oftálmico graduados foram
blefarospasmo, hiperemia conjuntival e edema corneano. Também foi aferida a PIO
e verificada a coloração da córnea pela fluoresceína. Avaliaram-se estes sinais por
serem associados à inflamação, hipertensão ocular e dor, decorrentes diretamente
do procedimento cirúrgico ou de possíveis complicações secundárias a ele (KLEIN
et al., 2011; LIM et al., 2011; ZAHN, 2016). Um cão foi excluído da pesquisa por
manifestar glaucoma pós-operatório, considerado uma das principais complicações
após a facoemulsificação (KLEIN et al., 2011; LIM et al., 2011; ZAHN, 2016).
Os períodos de avaliação estabelecidos no delineamento experimental
fundamentaram-se em metodologias descritas na literatura, em pesquisas similares
(KHANAL et al., 2008; SITOMPUL et al., 2008; KIM et al., 2009; OH et al., 2012). O
período inicial de coleta de dados (aos sete dias pós-operatórios) possivelmente
permitiu minimizar a interferência ocasionada pelo incômodo proveniente do trauma
cirúrgico recente. Quanto ao momento final de avaliação, optou-se por 180 dias
como no relato de Liu et al. (2008), que constataram diminuição da produção
lagrimal ainda neste período em pacientes humanos diabéticos. Em pessoas não
diabéticas, as alterações da SO mantiveram-se (KHANAL et al., 2008; OH et al.,
2012) ou tenderam à normalidade até os 90 dias (KHANAL et al., 2008; KIM et al.,
2009; OH et al., 2012; KASETSUWAN et al.; 2013).
A aferição dos parâmetros determinados foi realizada com testes
preconizados na literatura e considerados como padrão, que foram a estesiometria,
com o estesiômetro de Cochet-Bonnet, e o teste da lágrima de Schirmer
(FEATHERSTONE; HEINRICH, 2013). A produção lacrimal foi mensurada antes da
sensibilidade corneana considerando-se que determinados procedimentos, como
63
colheita de material para citologia córneo-conjuntival podem desencadear
lacrimejamento reflexo (MAGGS, 2013a), o que provavelmente também ocorreria
com a estimulação da córnea com o filamento de náilon do estesiômetro.
A sensibilidade corneana foi averiguada com o estesiômetro de Cochet-
Bonnet por ser o único dispositivo comercializado para tal finalidade e, mesmo
apresentando algumas limitações, considerado confiável na aferição do parâmetro,
em estudos prévios com animais (MACRAE et al., 1982; BARRET et al., 1991;
BROOKS; CLARK; LESTER, 2000; GOOD et al., 2003; KAPS; RICHTER; SPIESS,
2003; KAFARNIK; ALLGOEWER; REESE, 2004; KLAUMANN et al., 2004; WIESER;
TICHY; NELL, 2013) e seres humanos (BRENNAN; BRUCE, 1991; SITOMPUL et
al., 2008; KIM et al., 2009; OH et al., 2012).
A região central da córnea foi eleita para o contato com o filamento de náilon
do estesiômetro por ter sido considerada a área mais sensível, em diversas estudos,
tanto em animais (BARRET et al., 1991; BROOKS; CLARK; LESTER, 2000;
BLOCKER; VAN DER WOERDT, 2001; GOOD et al., 2003; KAPS; RICHTER;
SPIESS, 2003; KAFARNIK; ALLGOEWER; REESE, 2004; TROST, SKALICKY;
NELL, 2007) quanto em humanos (SITOMPUL et al., 2008; KIM et al., 2009; OH et
al., 2012). Ademais, na maioria dos estudos em cães diabéticos, as medidas foram
obtidas nesta região (MACRAE et al., 1982; CULLEN et al., 2005); Good et al.
(2003) avaliaram a área central e porções periféricas e Williams et al. (2007) não
especificaram o local das mensurações.
Na literatura, os dados oriundos da estesiometria corneana, em cães, foram
descritos em cm ou mm (MACRAE et al., 1982; BARRET et al., 1991; KAFARNIK;
ALLGOEWER; REESE, 2004; CULLEN et al., 2005; KLAUMANN et al., 2008;
WIESER; TICHY; NELL, 2013) ou convertidos em g/mm2 (GOOD et al., 2003;
WIESER; TICHY; NELL, 2013). Visando-se facilitar a comparação dos resultados
com os de outros estudos, optou-se por registrá-los em cm e também convertê-los
em g/mm2.
Os valores basais da estesiometria corneana (M0), considerando-se o
comprimento do filamento, nos OC e OT (2,3 ± 0,4 e 2,2 ± 0,6 cm, respectivamente)
foram compatíveis com os referidos por MacRae et al. (1982), em cães diabéticos
com controle glicêmico adequado (1,8 ± 0,8 cm). Também se assemelham aos de
Cullen et al. (2005) que referiram valores médios de 2,8 ± 1,5 cm, em cães
diabéticos com catarata. Quanto às médias da pressão exercida pelo filamento, em
64
OC e OT (2,5 ± 1,1 e 3,0 ± 1,5 g/mm2, respectivamente), foram similares à obtida por
Good et al. (2003), com valor correspondente a 2,8 g/mm2, em cães diabéticos, e
inferiores à descrita por MacRae et al. (1982), com valor correspondente de 8,4 ± 3,3
g/mm2, em cães diabéticos com glicemia bem controlada.
Comparativamente aos valores relatados em cães normais, que podem variar
de 1,5 a 2,9 cm (MACRAE et al., 1982; BARRET et al., 1991; KAFARNIK;
ALLGOEWER; REESE, 2004; KLAUMANN et al., 2008; WIESER; TICHY; NELL,
2013), os valores basais ainda se encontrariam dentro da faixa de normalidade;
contudo foram inferiores aos relatados por Cullen et al. (2005) e por Góes (2014).
Todavia, considerando-se os valores convertidos em pressão na pesquisa de Góes
(2014) - 1,4 ± 0,3 g/mm2, os resultados foram parecidos, embora um pouco
inferiores. Também se equipararam aos de Wieser, Tichy e Nell (2013) - 2,16 ± 1,40
g/mm2, mas, foram inferiores aos referidos por MacRae et al. (1982), de 6,6 ± 2,4
g/mm2.
As divergências observadas em relação aos valores de conversão em g/mm2
podem ser imputadas à mudança do filamento pelo fabricante do estesiômetro, entre
1990 e 2010, com alteração da tabela de conversão. O novo filamento, usado nesta
pesquisa, possui o mesmo comprimento e diâmetro, mas é mais leve e promove
menos pressão que o antigo, usado em alguns outros estudos. Outra possibilidade é
a conversão dos valores referentes ao comprimento do filamento após o cálculo das
médias, os quais tem que ser calculados individualmente, como feito neste estudo,
já que o incremento do comprimento é linear e o da pressão exponencial (WIESER;
TICHY; NELL, 2013).
À estesiometria, nas avaliações pós-cirúrgicas, foram verificadas diferenças
significativas apenas no sétimo dia após o procedimento cirúrgico (em M1), tanto
para os registros em cm quanto em g/mm2. Houve redução da sensibilidade nos OT
em relação aos valores basais (M0), assim como na comparação aos dos OC, o que
difere dos dados de Góes (2014) que não verificou nenhuma diferença entre o valor
basal e os pós-operatórios, em estudo similar, em cães não diabéticos. Esses
achados são condizentes aos de Khanal et al. (2008), Sitompul et al. (2008), Kim et
al. (2009) e Oh et al. (2012) que reportaram hipoestesia corneana mais acentuada
nos períodos pós-operatórios iniciais da facoemulsificação (primeiro a 15º dias), em
pacientes humanos não diabéticos. Quanto ao retorno à normalidade, verificado já
aos 15 dias (em M2), há acordância com Sitompul et al. (2008) e divergência de
65
Khanal et al. (2008), que descreveu alteração até 90 dias, bem como de Kim et al.
(2009) e Oh et al. (2012), que notaram tendência de normalização entre 30 e 90
dias.
A hipoestesia corneana constatada na primeira avaliação pós-operatória (em
M1) provavelmente resultou da secção da inervação no sítio da incisão como
referido por Sitompul et al. (2008) e Kim et al. (2009). No casos de pacientes
diabéticos, como os estudados, ainda pode ser intensificada pelas alterações
intrínsecas à própria doença metabólica que culminam em neuropatia (VINIK, 1999;
ROSENBERG et al., 2000; GAGLIARDI, 2003; GOOD et al., 2003), referida como
comum nos cães diabéticos, por Munuma (1995).
Misra et al. (2015) reportaram acometimento da inervação da córnea após a
facoemulsificação, verificado à microscopia confocal, em pacientes humanos com e
sem diabetes, sendo mais perceptível nos diabéticos. Nesse contexto, pode se
correlacionar esses achados à hipoestesia observada nos cães desta pesquisa e
sua ausência em cães não diabéticos, no estudo de Góes (2014).
A cessação da hipoestesia da córnea notada já aos 15 dias pós-operatórios
(em M2), diferindo de estudos em pacientes humanos (KHANAL et al., 2008; KIM et
al., 2009; OH et al., 2012), pode ser decorrente de diferenças entre as espécies,
relativas à inervação e sensibilidade corneanas. A córnea canina apresenta menor
quantidade de troncos nervosos estromais que a humana, o que pode contribuir à
redução da sensibilidade (BROOKS; CLARK; LESTER, 2000; KAPS; RICHTER;
SPIESS, 2003). O limiar positivo ao toque com o estesiômetro de Cochet-Bonnet,
em humanos, é de aproximadamente 5,8 cm (GARCIA et al., 2009) e 0,86 ± 0,13
g/mm2 (ALVARENGA et al., 2003), evidenciando níveis superiores aos de cães.
Talvez, em córneas menos sensíveis, como as dos cães, o estesiômetro não tenha
sido capaz de detectar alterações e possa ser necessário associar outros recursos
diagnósticos, como a microscopia confocal (KAFARNIK; FRITSCHE; REESE, 2007;
2008; PATEL; MCGHEE, 2009), para detectar e quantificar precisamente eventuais
variações na sensibilidade corneana decorrentes da facoemulsificação.
Outro aspecto que poderia influenciar a sensibilidade da córnea seria o uso
tópico de anti-inflamatórios não esteroidais no período pós-operatório (CHEN,
GALLAR, BELMONT, 1997; ACOSTA et al., 2007). Acosta et al. (2005) descobriram
que o diclofenaco causou redução da sensibilidade corneana de pessoas hígidas,
mediante estímulos mecânicos, químicos e térmicos. Cantarella (2012) realizou a
66
ceratoestesiometria em cães tratados com flurbiprofeno sódico 0,03%, diclofenaco
sódico 0,1%, cetrolaco de trometamina 0,5% e cloreto de benzalcônio 0,01%,
verificando que o cetrolaco de trometanina 0,5%, também utilizado neste estudo,
não alterou a sensibilidade da córnea quando confrontado ao parâmetro basal. Tal
achado permitiu descartar a possibilidade de interferência medicamentosa sobre a
ceratoestesiometria.
Quanto à produção lacrimal, os valores basais (M0), nos OC e OT (22 ± 4,3 e
22 ± 2,5 cm, respectivamente) corroboraram os reportados como normais na
literatura (GELATT et al., 1975; SAITO; KOTANI, 2001; FEATHERSTONE;
HEINRICH, 2013). Tais achados destoam dos referidos em cães diabéticos, por
Cullen et al. (2005) e Williams et al. (2007), respectivamente 15,6 ± 6,4 e 12,3 ± 5,3
mm/min; contudo, assemelham-se aos de Gemensky-Metzler et al. (2015), com
média de 19,4 ± 4,6 mm/min e também inseridos na faixa de normalidade. Além
disso, os resultados são divergentes dos relatos que apontam diminuição da
produção lacrimal, em pacientes humanos diabéticos (GOEBBELS, 2000; YOON;
IM; SEO, 2004; COUSEN et al., 2007; LIU, GU, XU, 2008; GUPTA et al., 2010;
SKARBEZ et al., 2010; EISSA; KHALIL; EL-GENDY, 2016; JIANG et al., 2016) e
mesmo em ratos (ESCH et al., 2002).
A discrepância entre os valores de produção lacrimal deste estudo com os
descritos na literatura pode estar relacionada ao número de animais incluídos, a
diversidade de raças (e, consequentemente, do tamanho), o tempo de evolução do
diabetes mellitus e o controle glicêmico. Ainda, podem ser decorrentes de
dificuldades na reprodutibilidade dos resultados do teste de Schirmer, devido às
características inerentes aos pacientes (HARTLEY; WILLIAMS; ADAMS, 2006) e ao
próprio teste (CHO; YAP, 1993; WOERDT; ADAMCAK, 2000), à flutuação da
produção lacrimal (BERGER; KING, 1998), execução do procedimento e influência
das condições ambientais (SERIN et al., 2007).
Relativamente à produção lacrimal aquosa, não foram observadas diferenças
significativas entre os valores basais (M0) e os pós-operatórios (M1 a M5). Esses
resultados são semelhantes aos de Góes (2014), em cães não diabéticos, e
Gharaee et al. (2009), em humanos não diabéticos. Entretanto, diferem de
Gemensky-Metzler et al. (2015) que reportaram redução do parâmetro em cães
diabéticos e normais, especialmente aos 15 dias após o procedimento, sendo mais
intensa nos diabéticos. Também são discordantes dos achados de Khanal et al.
67
(2008), Sitompul et al. (2008), Kasetsuwan et al. (2013) e Jiang et al. (2016) que
referiram queda da produção lacrimal, em humanos não diabéticos, e de Liu, Gu e
Xu (2008) e Jiang et al. (2016), em pessoas com diabetes. Esses autores citaram
redução com retorno à normalidade em 15 (SITOMPUL et al.; 2008), 30 a 90 dias,
(KHANAL et al., 2008; KASETSUWAN et al., 2013; JIANG et al., 2016) e 180 dias,
somente nos diabéticos (LIU; GU; XU, 2008).
Possivelmente, a hipoestesia corneana detectada somente aos 15 dias pós-
operatórios (M1) não tenha sido suficiente para acarretar decréscimo da produção
lacrimal. Oh et al. (2012) também reportaram hipoestesia corneana, com
normalização mais tardia (entre 30 e 90 dias de pós-operatório) sem redução da
produção lacrimal, após a facoemulsificação em pessoas não diabéticas. Entretanto,
verificaram decréscimo do tempo de quebra do filme lacrimal, que permaneceu até
90 dias depois da cirurgia, o que não foi avaliado neste estudo.
Correlação positiva entre a estesiometria corneana e a produção lacrimal,
apesar de fraca, foi constatada nesta pesquisa, corroborando os achados de Wieser,
Tichy e Nell (2013) que, ao compararem os parâmetros em diversas espécies
domésticas, incluindo a canina, também verificaram uma correlação pequena,
porém, positiva. Os autores sugeriram que essa correlação mínima pode resultar da
dificuldade na obtenção dos resultados ocasionada pela influência que vários fatores
exercem sobre os testes e pela baixa especificidade e reprodutibilidade dos
mesmos.
Os resultados observados nesta pesquisa, reforçam a necessidade de
preparação adequada da SO previamente à facoemulsificação, não somente em
pacientes com doença vigente, mas também naqueles com sinais ou sintomas
mínimos de acometimento da SO, já que a cirurgia ocasionará danos adicionais
(MOVAHEDAN; DJALILIAN, 2012). Ressalta-se, ainda, a maior necessidades destes
cuidados nos pacientes diabéticos, predispostos a alterações da SO, como
hipoestesia corneana, retardo na reepitelização de defeitos na córnea e diminuição
da produção lacrimal (YOON; IM; SEO, 2004; COUSEN et al., 2007).
68
7 CONCLUSÕES
Os resultados deste estudo permitiram concluir que, em cães diabéticos, a
facoemulsificação resultou em comprometimento da superfície ocular no tocante à
sensibilidade corneana, causando hipoestesia no período pós-operatório imediato.
Todavia, a cirurgia não exerceu influência detectável sobre a produção lacrimal
aquosa, a despeito de se observar correlação positiva fraca entre os dois
parâmetros. Estes achados reiteram a necessidade de adoção de medidas
terapêuticas profiláticas quanto à possível ocorrência de ceratoepiteliopatias.
Os dados da pesquisa apontam, ainda, para a necessidade de avaliação mais
minuciosa dos possíveis efeitos da facoemulsificação sobre a SO de cães
diabéticos, buscando-se investigar aspectos morfológicos e funcionais relativos aos
tecidos e às estruturas que a compõem, assim como do filme lacrimal. Tais
informações podem trazer contribuições quanto à prevenção de danos à SO
decorrentes da cirurgia.
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82
APÊNDICE A - VALORES INDIVIDUAIS RELATIVOS À SENSIBILIDADE CORNEANA, MEDIDA POR ESTESIOMETRIA (EM CM), COM O ESTESIÔMETRO DE COCHET-BONNET®, EM OT E OC DE DEZ CÃES DIABÉTICOS, ANTES (M0) E APÓS A FACOEMULSIFICAÇÃO (M1 A M5)
ANIMAL M0 M1 M2 M3 M4 M5
OT OC OT OC OT OC OT OC OT OC OT OC
1 2 2 0,5 2 0,5 2 1 2 1,5 2 2,5 2
2 2,5 2,5 1,5 2,5 1,5 2,5 1,5 2 2 2,5 2 2,5
3 3 2,5 1 2 1,5 2 1,5 2 1,5 2 1,5 2
4 2 2 2 2 2 2,5 1 2 2 2 1,5 2
5 3 3 2 3 3 3 2 3 2,5 2,5 1,5 2
6 2,5 2,5 2 2,5 1,5 2 2 1 2 2,5 1 2
7 1,5 2 1,5 1,5 1,5 2 1 2 1,5 2 1,5 2
8 1,5 2,5 1 2 1,5 1,5 2 2,5 2 2 1,5 2
9 1,5 2 1,5 2 1,5 2 2 2 2 2,5 2,5 2,5
10 2 1,5 1 2,5 1 2,5 1 1,5 1,5 2 NR NR
Fonte: (RODRIGUEZ, E. A. K., 2017). Nota: OC = olho controle; OT = olho tratado; NR = não realizado.
83
APÊNDICE B - VALORES INDIVIDUAIS RELATIVOS À SENSIBILIDADE CORNEANA, MEDIDA POR ESTESIOMETRIA (EM G/MM2), COM O ESTESIÔMETRO DE COCHET-BONNET®, EM OT E OC DE DEZ CÃES DIABÉTICOS, ANTES (M0) E APÓS A FACOEMULSIFICAÇÃO (M1 A M5)
ANIMAL M0 M1 M2 M3 M4 M5
OT OC OT OC OT OC OT OC OT OC OT OC
1 2,8 2,8 15,9 2,8 15,9 2,8 10,3 2,8 5,1 2,8 1,8 2,8
2 1,8 1,8 5,1 1,8 5,1 1,8 5,1 2,8 2,8 1,8 2,8 1,8
3 1,4 1,8 10,3 2,8 5,1 2,8 5,1 2,8 5,1 2,8 5,1 2,8
4 2,8 2,8 2,8 2,8 2,8 1,8 10,3 2,8 2,8 2,8 5,1 2,8
5 1,4 1,4 2,8 1,4 1,4 1,4 2,8 1,4 1,8 1,8 5,1 2,8
6 1,8 1,8 2,8 1,8 5,1 2,8 2,8 10,3 2,8 1,8 10,3 2,8
7 5,1 2,8 5,1 5,1 5,1 2,8 10,3 2,8 5,1 2,8 5,1 2,8
8 5,1 1,8 10,3 2,8 5,1 5,1 2,8 1,8 2,8 2,8 5,1 2,8
9 5,1 2,8 5,1 2,8 5,1 2,8 2,8 2,8 2,8 1,8 1,8 1,8
10 2,8 5,1 10,3 1,8 10,3 1,8 10,3 5,1 5,1 2,8 NR NR
Fonte: (RODRIGUEZ, E. A. K., 2017). Nota: OC = olho controle; OT = olho tratado; NR = não realizado.
84
APÊNDICE C - VALORES INDIVIDUAIS RELATIVOS À PRODUÇÃO LACRIMAL AQUOSA, MENSURADA PELO TESTE DA LÁGRIMA DE SCHIRMER (EM MM/MIN), EM OT E OC DE DEZ CÃES DIABÉTICOS, ANTES (M0) E APÓS A FACOEMULSIFICAÇÃO (M1 A M5)
ANIMAL M0 M1 M2 M3 M4 M5
OT OC OT OC OT OC OT OC OT OC OT OC
1 26 28 24 21 25 24 26 25 27 25 24 27
2 23 25 25 26 28 26 26 25 23 22 28 26
3 21 21 19 18 16 20 16 19 14 14 19 16
4 20 21 23 24 28 24 20 20 22 20 23 24
5 24 24 21 21 22 18 22 20 29 28 27 28
6 21 23 24 22 23 24 23 24 24 18 15 19
7 26 26 24 19 23 24 16 26 22 25 24 27
8 19 15 10 15 22 19 13 13 14 11 14 12
9 20 22 21 23 28 26 22 30 24 29 28 >35
10 22 15 13 19 11 13 19 18 21 24 NR NR
Fonte: (RODRIGUEZ, E. A. K., 2017). Nota: OC = olho controle; OT = olho tratado; NR = não realizado.
85
APÊNDICE D - VALORES INDIVIDUAIS RELATIVOS À PRESSÃO INTRAOCULAR (EM MMHG), OBTIDOS POR TONOMETRIA DE APLANAÇÃO COM
O TONÔMETRO TONOPEN AVIA, EM OT E OC DE DEZ CÃES DIABÉTICOS, ANTES (M0) E APÓS A FACOEMULSIFICAÇÃO (M1 A M5)
ANIMAL M0 M1 M2 M3 M4 M5
OT OC OT OC OT OC OT OC OT OC OT OC
1 8 10,3 9 7,6 8,3 9 8,6 8 6,6 8,6 9,6 8,6
2 11 12 10 9,6 10 9 8,6 11 11,6 14,6 9,3 9
3 8,3 9 8,3 9,3 8,3 10,6 8,3 10 7,3 12 7,6 12
4 8,6 8,6 10,6 9,6 8,3 9,6 8,6 10 11,3 10,3 9,3 8,6
5 8 8,3 7,6 7,6 9 10,6 6,6 10 7 8,6 7,6 8,3
6 7 7 8,6 8 6,6 7,6 8 6,6 10 7,6 9,3 8
7 11 13,6 9,6 11,3 8,6 13 10,3 10,3 7,6 9,6 9 8
8 10,6 10,3 12,3 9,6 9,6 10,3 9,6 11,3 9,6 10 10,3 11,6
9 10 10 9,3 10,6 8,6 10,6 12 12 11,3 10,3 12 11,3
10 10,3 10,3 8 9,3 11,6 7,3 9,3 8,6 11 8,6 NR NR
Fonte: (RODRIGUEZ, E. A. K., 2017). Nota: OC = olho controle; OT = olho tratado; NR = não realizado.
86
APÊNDICE E - VALORES INDIVIDUAIS RELATIVOS À OCORRÊNCIA E GRADUAÇÃO DA HIPEREMIA CONJUNTIVAL, EM AUSENTE (-), LEVE (+), MODERADO (++) E INTENSO (+++), EM OT E OC DE DEZ CÃES DIABÉTICOS, ANTES (M0) E APÓS A FACOEMULSIFICAÇÃO (M1 A M5)
ANIMAL M0 M1 M2 M3 M4 M5
OT OC OT OC OT OC OT OC OT OC OT OC
1 + + + + + + + + - + - +
2 + + + + + + - + - + - +
3 + + + + + + + + + - + -
4 - - ++ + ++ + + - - - - -
5 - - - - ++ - ++ - ++ - + -
6 - - - - - - + - - - - -
7 - - - - ++ - + - - - - +
8 - - + - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - - - - -
10 + + + + - - - - - - NR NR
Fonte: (RODRIGUEZ, E. A. K., 2017). Nota: OC = olho controle; OT = olho tratado; NR = não realizado.
87
APÊNDICE F - VALORES INDIVIDUAIS RELATIVOS À OCORRÊNCIA E GRADUAÇÃO DO BLEFAROSPASMO, EM AUSENTE (-), LEVE (+), MODERADO (++) E INTENSO (+++), EM OT E OC DE DEZ CÃES DIABÉTICOS, ANTES (M0) E APÓS A FACOEMULSIFICAÇÃO (M1 A M5)
ANIMAL M0 M1 M2 M3 M4 M5
OT OC OT OC OT OC OT OC OT OC OT OC
1 - - - - - - - - - - - -
2 - - - - - - - - - - - -
3 - - - - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - - - - -
5 - - - - - - + - - - - -
6 - - - - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - - - NR NR
Fonte: (RODRIGUEZ, E. A. K., 2017). Nota: OC = olho controle; OT = olho tratado; NR = não realizado.
88
APÊNDICE G - VALORES INDIVIDUAIS RELATIVOS À OCORRÊNCIA E GRADUAÇÃO DO EDEMA CORNEANO, EM AUSENTE (-), LEVE (+), MODERADO (++) E INTENSO (+++), EM OT E OC DE DEZ CÃES DIABÉTICOS, ANTES (M0) E APÓS A FACOEMULSIFICAÇÃO (M1 A M5)
ANIMAL M0 M1 M2 M3 M4 M5
OT OC OT OC OT OC OT OC OT OC OT OC
1 - - - - - - - - - - - -
2 - - - - - - - - - - - -
3 - - - - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - - - NR NR
Fonte: (RODRIGUEZ, E. A. K., 2017). Nota: OC = olho controle; OT = olho tratado; NR = não realizado.