MERCADO DE LA SALUD

EconomíaSe dice usualmente, que la economía es la ciencia – o quizás, el arte – queestudia la forma en que los seres humanos resuelven el problema de cómosatisfacer sus necesidades materiales ilimitadas, frente a una disponibilidadescasa de recursos.

EscasezSe puede definir la escasez como la deficiencia -ya sea en cantidad o calidad debienes y servicios que es posible adquirir con los recursos disponibles,frente a las cantidades que la gente desea.

Escasez y asignación de los recursosEs imposible satisfacer todos los deseos de la gente.Esto plantea la necesidad de identificar prioridades -según juicios de valor- paraluego asignar los recursos en función de las mismas.

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¿Qué es la salud?

Algunos la definen como un estado de bienestar físico y espiritual que permite a losseres humanos desarrollar al máximo su potencial.

Economía de la salud

La economía de la salud es la ciencia que estudia las consecuencias de la escasez en elsistema de salud.Entendemos por sistema de salud la forma en que se organizan las instituciones queproveen, aseguran, regulan y supervisan los servicios de salud en un país.

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¿Qué produce el sector salud?

Produce una amplia gama de bienes y servicios, desde agua limpia hasta cirugíaestética y trasplante de órganos.

Esta producción puede clasificarse en:

• Bienes públicos

• Bienes meritorios

• Bienes privados

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Bienes públicos: aquellos que benefician a toda la colectividad, sin que sepueda identificar una persona en particular.

Como ejemplo de ello tenemos la producción de agua limpia, alcantarilladosanitario, control de vectores, limpieza del aire, educación masiva para la salud.

Bienes meritorios: aquellos cuyo consumo produce un efecto social mayorque el beneficio del individuo que lo consume. Por ejemplo, los servicios deplanificación familiar, las vacunaciones, el control de las enfermedades de transmisión sexual, la educación para el control de los accidentes de tránsito, los servicios de emergencia para trauma.

Bienes privados: son los que benefician exclusivamente a la persona que losconsume. La mayoría de los servicios curativos que ofrece un sistema de salud, asícomo los insumos, medicamentos y tecnología, caen dentro de la categoría de bienes privados.

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¿Quién debe financiar cada uno?

Los bienes públicos y meritorios deben ser financiados por el gobierno, porque el sector privado no tiene ningún interés en hacerlo y la sociedad los necesita.

Los bienes privados pueden ser financiados por el sector privado con mayor eficiencia. Sin embargo, incluso este mercado tiene grandes imperfecciones y requiere intervención estatal.

Libre Mercado

Para que el mercado libre asigne eficientemente los bienes privados, debe reinar la “soberanía del consumidor”, es decir, éste debe tener suficiente conocimiento sobre los precios, calidad y otros beneficios, a fin de poder escoger y tomar decisionesracionales. Esto no sucede en el sector salud.

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Desde la óptica social o colectiva, la salud es considerada como parte del capital social ligado al crecimiento y desarrollo de las sociedades, y así pasa a ser considerado como un bien meritorio

Económicamente bienes tutelares, meritorios o preferentes, son aquellos bienes oservicios que, en opinión de las autoridades de una sociedad, resultan de importanciavital para el país, porque el hecho de que todos puedan alcanzarlo deriva en un mayorgrado de bienestar general para el conjunto de la población. Luego, su acceso yconsumo debe ser protegido, y un modo de lograr esto es hacer que eso no dependade la capacidad adquisitiva individual

Las sociedades modernas occidentales convalidan esta valoración y de hecho aceptanque los individuos que las componen tengan diferentes niveles de acceso al consumode bienes en general, pero respecto al bien salud, no conciben ni aceptan que alguienno pueda tener acceso al tratamiento de una enfermedad por falta de medioseconómicos para obtenerlo.

Hay una diferencia algo sutil, pero visualizable, en la sensación colectiva por la cual lasalud no es el bien u objeto directamente motivante. Puede decirse que de modotransitivo e indirecto, lo es la enfermedad, con su connotación de sufrimiento yamenaza hacia el bienestar individual y común lo que la sociedad no tolera.

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Mayoría de los Estados han elevado la salud al rango de un derecho social que debiera ser universal, incorporándolo a las constituciones y asignando los medios para hacerlo efectivo.

• Reparación y prevención de la salud a través de la adecuada atención médica.• Esto último está representado por los sistemas de salud o cobertura médica, oportunamente definidos por la OMS, como el conjunto de medios directos y específicos destinados

– Diagnóstico temprano

– Tratamiento oportuno

– Rehabilitación

– Prevención y del fomento de la salud

La función de producción de salud

• La relación entre el nivel de salud alcanzado y los “recursos” (factores de producción) empleados para conseguirlo.

• A diferencia de la de otros bienes y servicios, esta función de producción es de naturaleza compleja, multifactorial y multidimensional, aceptándose clásicamente que los resultados de salud de la población están condicionados en los países occidentales por cuatro grandes factores o determinantes.

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FACTORES o DETERMINANTES DE LA SALUD1) Biología o HerenciaAquí no opera la decisión o elección a nivel de políticas colectivas o conductasindividuales. Panel de especialistas mundiales concluyó que en las principales causasde muerte la genética es responsable por aproximadamente el 27% de los casos(Asenjo, 1993).

2) Ambiente en el que vivimosEs obvio que hay lugares más saludables que otros. Los factores ambientalesrepresentan, en promedio, el 19% de los casos de enfermedad (Dever, 1993).

3) Estilos de vida(Incluyen entre otros, nutrición, tabaquismo, sedentarismo, conductas de riesgo,adicciones, prácticas laborales, etc.). Epidemiológicamente se ha cuantificado queun 43% de la veces la enfermedad y aún yendo más lejos la muerte reconoce comocausa mediata a los hábitos nocivos que signaron a la persona a lo largo de la vida.

4) Sistema Sanitario(Hospitales, seguros médicos, consultorios, médicos, laboratorios, medicamentos,etc.) Responsabilidad = 11% de los casos de enfermedad o muerte.Reflexión: la escasa incidencia que finalmente tienen los recursos formales de losservicios de salud en contraposición al monto de los recursos destinados a tal fin, queen todo Occidente consumen aproximadamente el 90% de los recursos de salud.

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OTROS FACTORES “NO TAN” DE SALUD DE LA SALUDLa salud de la población se ve influida simultáneamente por factores generales tales como:Organización social y política

Factores demográficos (edad promedio, distribución por grupo Etario) Factores ecológicos (ambiente de trabajo, contaminación ambiental)

Factores económicos (el nivel general de prosperidad)

Factores sociales (diferencias entre ingresos, cohesión social, relaciones familiares ysociales, estilos de vida, consumo)

Consideraciones culturales (valores sociales dominantes, niveles de educación einformación)

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Confirmamos que la función de producción de salud es multifactorial y Multidimensional, y cuál es el verdadero peso relativo de los servicios de salud o dicho de otro modo, del mercado de la salud

Entonces . . . . referencia a tener en cuenta: a pesar de indudable protagonismo, el mercado de los servicios sanitarios provee sólo uno de los factores de producción de salud, y que ellos son un medio y no un fin en sí mismos.

Luego, la demanda de servicios sanitarios es una demanda derivada de la de salud.

MERCADO DE LA SALUD DEFINICIÓN DE LA SALUD

En la mayoría de los países, los mercados y los precios que se fijan en ellos, desempeñan un papel capital, en la asignación de los recursos a los distintos usos.

• Es toda institución social en la que los bienes y servicios, así como los factores productivos, se intercambian.

• Lo esencial de todo mercado es que los compradores (demandantes) y losvendedores (oferentes) de un bien o servicio entran en contacto librementepara comercializarlo.

• Siempre que se de esta circunstancia, estamos ante un mecanismo deasignación de recursos denominado mercado.

• Los demandantes y oferentes se “ponen de acuerdo” sobre el precio de unbien o servicio, produciéndose el intercambio de cantidades determinadasdel bien por una cantidad de dinero.

• El precio de un bien es su relación de cambio por dinero, esto es, lacantidad de pesos que se necesitan para obtener a cambio una unidad delbien.

Los precios, determinados en muchos mercados, guían nuestra decisión decomprar un determinado bien o servicio y la decisión del oferente de venderla.

La sociedad asigna los recursos escasos a aquellos bienes y servicios demandadosa través del sistema de precios. Fijando los precios para todos los bienes y servicios, el mercado permite la coordinación de los compradores y los vendedores y, por tanto, asegura la viabilidad de un sistema capitalista de mercado.

El libre juego de la oferta y la demanda es una pieza clave en el funcionamientode toda economía de mercado. Una gran parte del análisis económico se dedica aestudiar la forma en que se determinan los precios en los mercados; la forma enque estos sirven para coordinar las decisiones de las empresas, de las economíasdomésticas y de los gobiernos.

Los mercados participan en la asignación de los recursos de todas las economías,pero ninguna se basa exclusivamente en ellos.

Dos casos extremos: una economía en la que no hay mercados y una en la que sólohay mercados

MERCADO DE LA SALUD PRECIOS

La economía planificada

En teoría, los recursos escasos podrían asignarse a los diversos usos posibles sintener que utilizar mercados o precios. Por ejemplo, en una economía autoritaria,el Estado tomaría todas las decisiones relacionadas con la producción y elconsumo. Asignaría los recursos a las diversas industrias, indicaría a susempleados la cantidad exacta que habría que producir y la manera de realizar eltrabajo y especificaría la cantidad de cada bien y servicio que debería consumircada miembro de la sociedad.

Sin embargo, esto resulta imposible si se tiene en cuenta la infinidad de decisionesque se toman diariamente, principalmente por medio del juego de loscomportamientos y preferencias individuales a través de los mercados. Resulta difícilimaginar que una economía de este tipo pudiera asignar eficientemente los recursos.

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La economía de libre mercado

Aquí el Estado no interviene en la asignación de los recursos, sino que son las economías domésticas y las empresas las que toman todas las decisionesrelacionadas con la asignación de los recursos.

En este tipo de economías, los individuos buscan su interés personal y tratan de beneficiarse lo más posible, sin la interferencia del Estado. Como sostuvo Adam Smith, los individuos que buscan su interés personal en una economía de mercado se ven llevados “como por una mano invisible” a hacer cosas que redundan en interés de otros y de la economía en su conjunto. En este tipo de economías, los precios determinan no sólo lo que se produce y cómo sino también para quien.

Sin embargo, no existen economías puras de libre mercado como las mencionadas.Para que los mecanismos mencionados sean ciertos, se necesitan una serie desupuestos técnicos e institucionales que no siempre se dan.

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Las economías mixtas

Las economías autoritarias y de libre mercado son casos extremos muy poco realistas. En la práctica, tanto el Estado como el sector privado (empresas y consumidores)desempeñan un importante papel en la manera en que se decide el“qué”, el “cómo” y el “para quien” del conjunto de la sociedad.

El capitalismo occidental puede definirse como un sistema económico mixto, en elcual el Estado tiene una ingerencia variable, sin llegar a anular la iniciativa privada.

El Estado interviene en el funcionamiento de los mercados, especialmente en aquellos con características particulares, de muchas formas y por muchas razones. La mayoría de los gobiernos desempeñan un importante papel en la decisión del “para quien” – en el caso del mercado de la salud, por ejemplo, ofreciendo asistencia gratuita a los necesitados-. Normalmente, el Estado produce algunos bienes y servicios (como salud, educación, defensa nacional, etc), y regula el funcionamiento de muchos mercados (por ej. controlando precios y tarifas de bienes y servicios básicos como la electricidad, el agua, etc).

Existen ciertos casos en donde las características de los bienes y servicios que seintercambian hacen especialmente necesaria la participación del Estado para lograruna adecuada asignación de los recursos. El mercado de la salud es uno de ellos.

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Morfología del Mercado de la salud

Jorge Katz: Para el cuidado, mantención y recuperación de la salud se emplea un conjunto de elementos (médicos, otros profesionales de la salud y otro personal, equipos e instrumental, servicios de hospitalización públicos y privados, vacunas y fármacos e insumos sanitarios y generales). Estos recursos son combinados en proporciones variables, las que normalmente son decididas por los profesionales médicos.

Blumberg estimó en un estudio a fines de los setenta que el 70% del gasto en servicios de salud de una comunidad depende de las decisiones de los médicos.

Cada uno de los servicios e insumos mencionados identifica un mercado particular en el que actúan distintos actores del sistema. En tales mercados prevalece un precio (o más bien un espectro de precios), alcanzado en virtud de ciertas reglas conductuales de los agentes (proveedores y pacientes) que se desenvuelven enmarcados por estructuras de mercado más o menos competitivas (...) se trata en general de mercados imperfectos en los que la oferta tiene relativa capacidad para crear su propia demanda.

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Desde la perspectiva de la demanda

Los consumidores buscan mantener o reparar su salud a través de los servicios médicos, estando entonces dispuestos a adquirirlos a veces directamente, o en la mayoría de los casos demandando seguros médicos que les provean esos servicios a través de un pago previo, buscando de esta manera neutralizar el riesgo financiero además del sanitario que saben que les ocasionará un evento de enfermedad.

Desde la perspectiva de la oferta

La respuesta a la demanda de los consumidores se organiza en distintos submercados,que a su vez mantienen importantes interconexiones entre sí, influenciando y modificando su accionar entre unos y otros por distintos mecanismos. “Submercados” (Mercados de salud):

Mercado de Recursos Humanos que a su vez comprende el de los Servicios Médicos yel de la Educación Profesional.

Mercado de Servicios Institucionales (hospitalización pública y privada)

Mercado de Medicamentos.

Mercado de los seguros de salud o de financiamiento.

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FALLAS DEL MERCADO DE LA SALUD

La eficiencia

Eficiencia técnica: consiste en obtener el producto buscado utilizando el mínimo de recursos o factores de producción posibles.

Eficiencia de gestión: consiste en obtener el producto buscado al mínimo costo posible. Es decir: maximizamos la producción a un costo dado. Acá hay que tener en cuenta que en sí es un concepto relativo, y entonces necesitaremos términos de comparación, por ejemplo con otras organizaciones o países.

Eficiencia económica o asignativa: “Es la producción al menor costo social de los bienes y servicios que más valora la sociedad y la distribución de los mismos de una forma socialmente óptima”. Estamos aquí al mayor nivel de eficiencia, pudiendo decirse que presupone las anteriores, y además toma en cuenta las preferencias de la demanda (los ciudadanos).

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Los mercados perfectamente competitivos

Para que un mercado tenga competencia perfecta deben cumplirse determinadas condiciones:

Múltiples y anónimos productores y consumidores , pequeños en relación con elmercado.· Ausencia de obstáculos al movimiento de los precios. (ninguno controla precios)

· Libre entrada y salida del mercado. (no hay barreras de ingreso ni de egreso)

· Un producto homogéneo. (no diferenciado)

· Información perfecta. (compradores bien informados)

· En general, ausencia de interferencias al libre juego de la oferta y la demanda.

En este mercado perfecto ideal, todos los individuos pretenden maximizar susutilidades, conocen perfectamente el producto en cuestión, que es aceptablementehomogéneo, pueden entrar y salir del mercado cuando quieran y se entienden víaprecios.

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Las fallas del Mercado de servicios de salud

Los servicios de salud forman parte de los llamados " mercados imperfectos", dado quepresentan una serie de fallas que afectan negativamente la soberanía del consumidor yque derivan en deseconomías limitando seriamente su eficiencia. Se trata pues de unmercado de competencia imperfecta que no logra un equilibrio, o máximo beneficiosocial, a partir de la simple interacción de las fuerzas del mercado, y cuyos efectosfinales no llevan al bienestar de la población.

Incertidumbre o falta de información

Una de las fallas capitales en nuestro mercado de salud, más claramente visiblecuando la pensamos en relación al evento de riesgo por el cual actuaremos comoconsumidores de servicios de atención médica: la enfermedad.

Incertidumbre respecto a la incidencia y gravedad de la enfermedad:

¿Nos enfermaremos o no? ¿Cuándo? ¿Por cuánto tiempo? ¿De qué y con quégravedad? ¿Cuánte gastaré? ¿Podré seguir produciendo?Los consumidores toman seguros públicos o privados, o una mezcla de ambos.

Incertidumbre o falta de información Efectos secundarios

Selección por riesgos: defecto precontractual de la oferta, por el cual las aseguradoras tratan de maximizar de modo oportunista sus beneficios seleccionandolos buenos riesgos y rechazando o desviando los riesgos desfavorables o altos.Selección adversa: La no admisión por parte de las aseguradoras privadas de individuos de alto riesgo en sistemas de cobertura sanitaria dado que las pérdidas esperadas por su causa, son superiores a las primas que pagarán estos individuos. Así se produce una pérdida de bienestar.Supone información oculta por parte del consumidor de su situación de riesgo.Abuso o riesgo moral: es otra variante de oportunismo postcontractual. Consumo excesivo o superfluo pues el consumidor debe pagar el seguro, consuma o no consuma. (Moral Hazard). “abuso del asegurado”.El consumidor racional tiende a considerar que sus beneficios son elevados mientras los costos de utilización se reparten entre todos los aportantes. El abuso moral muchas veces es estimulado por los profesionales de salud quienes para satisfacer al paciente realizan ó solicitan prácticas que no resultan costo-efectivas.La implementación de copagos y coseguros son herramientas que se utilizan para disuadir estos incentivos al sobreconsumo, pero pueden también constituir barreras de acceso a la atención, ya que reflejan la aversión al riesgo de las propias compañías aseguradoras.

Incertidumbre respecto a la eficacia y efectividad de los tratamientos

Dentro de las ciencias prácticas, la medicina es acaso una de las más inciertas. Hay incertidumbre por parte del paciente en cuanto a la efectividad del tratamiento, a suduración, su costo final, su calidad, etc. Pero también hay de parte del profesionalprestador un grado lógico de incertidumbre por ejemplo respecto a lo acertado deldiagnóstico, a la respuesta y tolerancia al tratamiento instituido, a la conducta delpaciente respecto al cumplimiento de lo prescripto, y tantas otras que en conjuntoexplican la variabilidad presente en la práctica médica.

Solución: regulación del ejercicio profesional, la habilitación, acreditación ycategorización de prestadores, etc.

Efectos secundarios: entre ellos el más grave es el poder monopolista que imprimeo puede imprimir esta limitación de la entrada de oferentes al mercado. Vale decir,quienes tienen la capacidad de regular también tienen el poder de crear unmonopolio, regulando la entrada a la profesión, la especialidad, o el ejercicio a nivelregional en beneficio naturalmente de los intereses de quienes están regulando.

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Asimetría de la informaciónAsimetría o diferencia en el grado de información que posee el médico respecto delpaciente, o sea entre las dos partes que contratan el servicio (por extensión de laoferta respecto a la demanda de atención médica.) Es fácil observar que la soberaníadel consumidor informado que elige y decide libremente en este caso no se da enabsoluto.

Si bien la relación médico–paciente es el caso más típico, esta asimetría se replica enmúltiples oportunidades en este mercado. Un ejemplo típico lo constituye el submercado de medicamentos. Si a ello le sumamos la presencia de un tercerpagador, que va a pagar por esa droga que no eligió ni va a consumir, vemos que laalta imperfección del mercado queda reflejada en una frase “el que elige noconsume; el que consume no elige ni paga y el que paga no elige ni consume.”

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Las fallas del Estado en SanidadComo en la mayoría de los mercados, en sanidad, el Estado también falla como mecanismo de asignación de los recursos.Fallas públicas por acciónLa creación de grandes empresas deficitarias en los sectores másdiversos, programas de inversión superfluos o más allá de las reales posibilidades,controles sobre el sector privado, grandes déficits fiscales y gastos innecesarios.Fallas públicas por omisiónFalencias tales como el deterioro de servicios e infraestructura, ausencia deregulaciones, etc.Vale para ambas fallas: falta de incentivos organizativos e individuales.Las organizaciones públicas son monopolios con inmortalidad garantizada porque nopueden quebrar. Los servicios no son pagados directamente por el consumidor, con locual éste no actual como cliente y existe una ausencia de relación entre los ingresos(coactivos) y los gastos. En cuanto a los incentivos individuales, normalmente laprevención de la alternativa política, la prevención de que los funcionarios acompañena los gobiernos salientes, ha llevado a establecer una estabilidad en el empleo. Sinembargo, se ha evitado un problema pero se ha creado otro: una persona no puedeser despedida cuando hay un cambio de gobierno pero posiblemente tampoco lo seapor vagancia o por incompetencia manifiesta. (Ortún Rubio, 1995).

MERCADO Y ESTADOA grandes rasgos, los ámbitos de la participación estatal pueden agruparse en:

Financiación: está dada por la medida en que los fondos provienen de presupuestospúblicos en lugar de surgir de la renta disponible de los individuos.

Provisión, hace referencia a la titularidad pública de los centros de servicios sanitarios.

Regulación se refleja en la influencia del Estado en el accionar del sector tanto públicocomo privado.

Cabasés (1982): parece que sería útil obviar la dicotomía público-privado comoeje de la discusión e intentar establecer la gama apropiada de actividades queha de desempeñar el sector público y las que corresponden al mercado,determinadas por su contribución al bienestar social.

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La atención médica puede ser provista en:

· Hospitales o en servicios locales· Por especialistas o por generalistas· Los hospitales pueden ser públicos o privados· Pueden operar con lucro o sin él· Médicos serán pagos de distintas maneras (habitualmente por una combinación de métodos).· Financiada mediante impuestos generales o por la seguridad social, o incluso de ingresos privados, y en general por alguna combinación de los tres.

Consenso que hay dos tipos mayores de sistemas de atención médica públicaen Europa

· Servicios nacionales de salud, basados en impuestos generales (Dinamarca, Suecia, Reino Unido, Italia y Grecia, España y Portugal).· Sistemas de seguro de salud, basados en contribuciones desde las nóminas salariales (Francia, Alemania y Austria).

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Sistemas de seguro de salud

· El grado de elección del proveedor permitido a los usuarios junto con el pago de servicios por arancel que alienta a los proveedores a suministrar altos niveles de servicio de alta calidad parece producir mayores niveles de satisfacción de los usuarios.· La cobertura está segmentada, garantizada por fondos de enfermedad organizados por región, ocupación o lugar de trabajo.· En la práctica, los sistemas de seguro de salud tienden a consumir un nivel relativamente alto de recursos financieros.

Los servicios nacionales de salud

· Cobertura universal, garantizada por órganos públicos tales como autoridades de salud, gobiernos regionales o locales.· Permiten un mayor grado de equidad financiera entre los usuarios· En general, entre los mayores países europeos, el gasto es menor donde el control de los presupuestos centralizados es mayor.

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Diferentes clases de sistemas generan diferentes clases de problemasÉstos encarados por los distintos países de diferentes maneras

Pero si la excesiva competencia parece hacer las cosas demasiado caras,demasiado control afecta la calidad de los servicios: “Listas de espera,gerenciamiento ineficiente de los servicios de salud (especialmente hospitales)y limitaciones en la elección del proveedor son los problemas más comunesinformados por los países con sistemas nacionales de salud.Por el otro lado, sobreoferta y sobre consumo son los principales problemasinformados por aquéllos con sistemas de seguridad social, y las funciones definanciamiento y seguro de los sistemas de seguridad social levantan quejasacerca de su equidad.

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