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MESA 2. ABORDAJE INTEGRAL DEL PACIENTE CRÍTICO El paciente crítico. Alteraciones respiratorias: valoración de la capacidad funcional. Dra. Amparo Solé Jover UTP. HU la Fe
AGENDA
Paciente crítico
Insuficiencia respiratoria. Mecanismos
Valoración funcional. Volúmenes y capacidades
Ventilación mecánica. Parámetros Destete respiratorio
PACIENTE CRÍTICO
ENFERMO CRÍTICO
Reconocer gravedad
ENFERMO CRÍTICO. Índices/escalas
PACIENTES CON INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA (I.R.)
• Origen neuromuscular
• Secundaria a enfermedades obstructivas agudas y crónicas de las vías respiratorias
• Procesos alveolares: edema pulmonar cardiogénicos, no cardiogénico, neumonía, atelectasias post cirugía….
• Enfermedades vasculares embolia pulmonar aguda/crónica
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA criterios gravedad: Pa02/Fi02
• Leve: Pa02/Fi02≤ 300 mmHg
• Moderado: Pa02/Fi02≤ 200 mmHg
• Grave: Pa02/Fi02≤ 100 mmHg
• +
• PCP ≤ 18mmHg ó No presión en AI ( distress)
Distress: Pa02/Fi02, RX infiltrados, PCP normal
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA: MECANISMOS
ALGORITMO DIAGNÓSTICO
PARTES DEL APARATO RESPIRATORIO APARATO RESPIRATORIO
JOHN B. WEST& ANDREW M. LUKS. FISIOLOGIA RESPIRATORIA: FUNDAMENTOS (10ª ED.), 2016
VENTILACIÓN TOTAL=
SUMA DE LA V ALVEOLAR (VA)+ ESPACIO MUERTO (Vd)
MECANISMOS DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
< 15 mmHg
Gasometría FIO2 0.21 & BP 760 mmHg
PaO2 90-95 mmHg
PaCO2 35-45 mmHg
pH 7.38 – 7.42
PaCO2 respiratorio componente
Base exceso - 2 to + 2
metabolic componente
I.R. EXTRAPULMONAR -O -POR DISMINUCIÓN DE
VE –O- CON (A-a)O2 NORMAL.
1.- Lesión de centros y vías nerviosas
2.- Afectación de la unión mioneural
3.- Afectación de músculos respiratorios
4.- Anormalidades de la caja torácica
5.- Afectación pleural
6.- Obstrucción de la vía aérea superior
EXTRA
PULMONAR
Esta CO2 elevado?
Hipoventilación
(A-a)O2 aumentado?
Hipoventilación aislada
Hipoventilación otro mecanismos
(A-a)O2 aumentado?
Hipoxemia se corrige con 02?
Shunt DesequilibrioV/Q
Pi02
No SI
No SI
SI No
SI No
Disminución del estímulo
inspiratorio
-Enfermedad neuromuscular
Atelectasia
Ocupación espacio alveolar
Shunt intracardiaco
Fístulas a-v pulmonares
Enfermedad de las vías aereas
Enfermedad intersticial
Enfermedad alveolar
Enfermedad vascular pulmonar
Altitud
Fi02
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LA I.R.
MECÁNICA RESPIRATORIA:
VALORACIÓN FUNCIONAL
VENTILACIÓN
VOLUMENES Y CAPACIDADES
PULMONARES
• Volumen Residual .VR
• Volumen de reserva espiratoria .VRE
• Volumen corriente. VC
• Volumen de reserva inspiratoria. VRI
VOLUMENES (4)
• Capacidad pulmonar total
• Capacidad vital
• Capacidad inspiratoria
• Capacidad residual funcional
CAPACIDADES (4) cada una
incluyes dos o mas volúmenes
VOLUMENES PULMONARES
• Volumen de aire que se inspira o espira en cada respiracion normal: 500 ml aproximadamente ( ciclo respiratorio)
Volumen Corriente
(VC)
• Volumen adicional que se puede inspirar en una inspiración forzada
Volumen de reserva inspiratorio (VRI)
• Volumen adicional que se puede espirar en una espiración forzada Volumen de reserva
espiratoria (VRE)
• Volumen que se queda el los pulmones despues de una espiración forzada= 1200 ml
Volumen residual (VR)
CAPACIDADES PULMONARES
• Capacidad pulmonar total
• Capacidad vital
• Capacidad inspiratoria
• Capacidad residual funcional
CAPACIDADES (4) cada una
incluyes dos o mas volúmenes
Volumen
residual
Volumen
reserva esp
Volumen
corriente
Volumen
Reserva
inspiratoria
Espacio
muerto
CRF: capacidad
residual funcional
Volumen
residual
Volumen
reserva
espiratoria
Volúmenes Pulmonares estáticos: CRF
volume
time
diaphragm
elasticity
abdominal muscles
diaphragm
neck muscles
elasticityelasticity
abdominal muscles&
Volúmenes estáticos y las fuerzas que los
determinan
PATRONES EN ESPIROMETRIA
Localización del
Trastorno Respuesta al CO2
VE P0.1 EMGdi
Sueño Hiperv.
voluntaria
PIM
PEM
Flujos Raw, CL (A-a)O2
Metabólico
Hipovent. 1ª
Hipov.
A. central
N
N
N
N
N
Médula, nervios
y músculos
Hipov.
A. central
N
N
Aparato ventilat.
Caja, pulmones
N N
Variable
N
Anor.
Anorm.
.
ESQUEMA DE ESTUDIO DE UN
PACIENTE CON HIPOVENTILACIÓN
PATRONES EN FUNCION PULMONAR
Ventilación pulmonar. Conceptos
• El diafragma
• -Intercostales externos
• -Esternocleidomastoideos
• -Escalenos
Músculos Respiratorios Inspiratorios
• Es un cuerpo elástico- tendencia a recuperar su volume de reposos después de haber sido distentido.
• Dos elementos: la elasticidad pulmonar 1/3 y el surfactante 2/3 del total
Propiedades elásticas del
Pulmón
• Cambio en el volumen pulmonar por unidad de increment de presión intrapulmonar.
• Valor normal: 200 ml/cm H2O. Significado: a un increment de la presión intrapulmonar 1 cm de H2O los pulmones incrementan en 200 ml su volumen.
Distensibilidad Pulmonar
P atmosférica
P alveolar
P pleural
Ventilación pulmonar
Ventilación alveolar -Hay que restar el espacio muerto (que es variable)
Volumen respiratorio minuto: -Cantidad total de aire nuevo que pasa hacia las vías respiratorias por minuto (VC x FR= 500ml x12= 6 litros /min)
El Transporte de C02
El Transporte de 02
Es 20 veces más soluble que el 02 -Se transporta en tres formas: HCO3 la más importante 60% Disuelto en plasma 10% Compuestos carbamínicos 30%
> 97% del O2 están ligadas a la Hb (forma reversible). La cantidad de O2 disuelta ,aunque es la que determina la presión parcial del 02 (ej: 94mmHG) constituye una fracción mínima del total de O2
La mayoría el O2 va unido al Fe de la Hg
Conceptos (I): Compliance y resistencia
• La Compliance (C) distensibilidad
– Es la fuerza que debe aplicarse para sacar a un cuerpo elástico del reposo.
– La elasticidad es la fuerza que debe hacer para regresar al reposo
– Compliance = V/ P
• Distensibilidad depende de la elasticidad pulmonar y de la tensión superficial
de los alveolos (papel del surfactante pulmonar)
• Resistencias pulmonares
– Resistencias elásticas (estáticas): dependen de la distensibilidad pulmonar.
Son las más importantes en condiciones normales
– Resistencias aéreas (dinámicas): dependen del diámetro de las vías aéreas y
del flujo del aire. Pueden ser importantes en patología del estrechamiento de
las vías aéreas (asma, bronquitis crónica…)
Conceptos (II): COMPLIACE
Conceptos (II): COMPLIACE
Factors determining FRC in adults
FRC (PL = - Pw)
Modified from Knowles et al. J.A.P. 14: 525-530, 1959
PL = PALV - PPL
PW = PPL - PATM
PRS = PALV - PATM
6
airflow
PAtmPAlv
R
PV
VPAlv V
4rπ
lη8PΔ=R Poiseuille’s law
alveolar pressure muscular strength
elasticity
airflow is dependent on:
resistance airway collapse
airway obstruction
Conceptos (III): FLUJO AEREO. Curva F/V
F-V curve in lung emphysema
flow
volume
airway mechanics in lung emphysema
alveolus airway mouth
P
Pmusc
Pcw
Plung
Plung
+
+expiration
-
-inspiration
Juego de fuerza de elasticidad de caja y pulmón en los diferentes niveles de
capacidad vital
Función Muscular. La Presión Inspiratoria /
Espiratoria Máxima (PI max) y PEmax)
• La Presión Inspiratoria
Máxima (PI max)
– inspiración forzada máxima y
da la idea del esfuerzo
respiratorio que presenta el
enfermo
• PI max por encima de - 20
cm de H2O traduce un
esfuerzo respiratorio óptimo
para intentar el inicio de la
supresión del ventilador
MEDICIÓN DEL IMPULSO RESPIRATORIO O PRESIÓN DE OCLUSIÓN P01 (P01)
Valoración del impulso respiratorio nervioso central (drive respiratorio)
Fuerza de la musculatura respiratoria
El rango normal se sitúa entre 0 y -2 cmH2O
Valores superiores a -6 cmH2O (más negativo), pueden indicar que el paciente no está confortable e incluso podría quedar exhausto durante la prueba de ventilación espontánea
P01
VENTILACIÓN MECÁNICA.
DESTETE
• Fuerza de los músculos respiratorios.
• Normal PImax superior a 100 cmH2O (presión negativa).
• Destete satisfactorio umbral de presión entre -20 y -30 cmH2O
Presión inspiratoria
máxima. PImax
• P0,1 suele ser menor de 2 cmH2O. Este índice es una medida del estimulo respiratorio; un estimulo elevado durante la respiración espontánea podría dar lugar a un desequilibrio entre la carga mecánica y la función neuromuscular.
Presión de oclusión de la
vía aérea (P0,1)
• El valor normal de la capacidad vital se encuentra entre 65 y 75 mL/Kg. Se ha sugerido que un valor mayor de 10 mL/kg predice el éxito del destete
Capacidad vital
ENFERMO CRITICO:DESTETE. Medidas de la
función neuromuscular
Parámetro Tolerancia/ aceptable
Oxygen fraction (FI,O2) ≤40%
Positive end-expiratory pressure
(PEEP) ≤8 cmH2O
Arterial oxygen tension
(PaO2/FIO2) >150 mmHg
Arterial oxygen saturation ≥90%
MacIntyre Neil .CHEST. Volume 132, Issue 3, Pages 1049-1056 (September 2007)
CRITERIOS DESTETE VENTILACION MECANICA (I)
DESTETE parámetros medidos en ventilador y en respiración
espontánea
Parameters Studies, No. Threshold Values Range of Positive
LRs
Measured on ventilator
minute ventilation [ VE] 20 10 to 15 L/min 0.81 to 2.37
Pimax 36 −15 to −30 cm H2O 0.23 to 3.01‡
P0.1/Pimax ratio 4 0.30 2.14 to 25.3
CROP 2 13 1.05 to 19.74
Measured during a brief
period of spontaneous
breathing
RR 24 30 to 38 1.00 to 3.89
Vt 18 325 to 408 mL (4 to 6
mL/kg) 0.71 to 3.83
MacIntyre Neil .CHEST. Volume 132, Issue 3, Pages 1049-1056 (September 2007)** CROP = dynamic compliance × Pa o 2/alveolar P o 2 × P imax)/RR; RR = respiratory rate
CRITERIOS DESTETE VENTILACION MECANICA
(II)
Parámetros a valorar dentro de la PRUEBA de
VENTILACIÓN ESPONTÁNEA
CV • Tensión arterial (TA)
• frecuencia cardíaca (FC).
MECÁNICA respi y Gases
• Saturación, frecuencia respiratoria, volumen corriente, índice f/vt
• P 01.
Permeabilidad VIA AEREA
• Nivel de consciencia, nivel de secreciones,
• Fuerza inspiratoria negativa y
• test de fuga
SIGNOS de respuesta
disfuncional
• ansiedad,
• respiración paradójica, inquietud,
• sudoración y uso de musculatura accesoria
ENFERMO CRITICO:DESTETE. Tabla 5 –
Causas de fracaso del destete Causas de fracaso del destete
• A1. Hipercapnia ( Aumento de la carga respiratoria Aumento de la resistencia (PEEP intrínseca, secreciones)
Disminución de la compliance (PEEP intrínseca, edema de pulmón, neumonía, distensión abdominal) Aumento en las necesidades ventilatorias (fiebre, acidosis metabólica, sobrealimentación) Disminución de la fuerza muscular Alteraciones electrolíticas, Sepsis Malnutrición, Fármacos (aminoglucósidos, esteroides),
Polineuropatia del enfermo crítico
• A2. Hipoxemia
A. Alteraciones en el intercambio gaseoso
B. Fracaso de los músculos respiratorios
C. Factores cardiovasculares
D. Factores no cardiopulmonares
Trabajo en equipo multidisciplinar
Para el abordaje de un paciente tan complejo