Upload
fergus
View
79
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
METEX. METEX studie expectatief beleid vs. methotrexaat Norah van Mello. Achtergrond METEX studie Studie protocol. serum HCG. Diagnostisch algoritme EUG. IUG. ZOL. echo uterus. > 50% daling. ? . vervolgen. ja. nee. echo adnexa. intra-uteriene vruchtzak?. < 50% daling - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
METEX studieMETEX studie expectatief beleid vs.
methotrexaat
Norah van Mello
MET
EX
Achtergrond METEX studie
Studie protocol
ja
< 50% dalingof stijging
EUG
EUG
ectopischevruchtzak?
echoadnexa
intra-uterienevruchtzak?
nee ja
echouterus
nee
serumHCG
ja
HCG >2000 IU/L ?nee
ja
echoscopie na 48 uur
nee
ja
nee
IUG
ectopic massof
vrij vocht?
HCG > 1500 IU/L ? HCG >1500 IU/L ?serumHCG
nee
echoscopiena 48 uur
IUG of EUGzichtbaar?
serumHCG
ZOL
ja
nee
IUG of EUGzichtbaar?
procentueelverschil?
? > 50% daling
> 50% stijging
EUGIUG
nee
IUG
vervolgen
serumHCG
Diagnostisch algoritme EUG
Ankum et al. Hum Reprod 1993, BW Mol et al. Fertil Steril 1998
IUG
EUG Ectopische ring (DZ en/of HA) Ectopische massa/vrij vocht + serum hCG > 1,500 IU/l ZOL + serum hCG > 2,000 IU/l
Ectopische massa/vrij vocht + hCG < 1,500 IU/l
ZOL + hCG < 2,000 IU/l
Resultaat algoritme
Behandeling EUG
Chirurgie
Laparoscopie
MTX
Fixed multiple dose
Single dose
Systemisch
Salpingectomie
Salpingostomie
serum hCG < 3.000 IU/L
geen foetale hartactie
serum hCG < 1.500 IU/L geen foetale hartactie
F Mol F Mol et al. Hum Reprod Update. Hum Reprod Update
Afwachtend beleidMTX
Fixed multiple dose
Single dose
Systemisch
Behandeling plateau hCG/ ZOL?
MTX 1 mg/kg im dag 0,2,4,6
CF 0.1 mg/kg oraal dag 1,3,5,7
MTX 1 mg/kg im
Evidence MTX Fixed multiple dose MTX vs salpingotomie
n=100 Geen foetale hartactie Mean serum hCG 1,950 IU/l (110-19,500)
Single/variable dose MTX vs salpingotomie n=265 geen foetale hartactie massa < 3.5 cm Upper limit serum hCG < 5,000/10,000 Mean serum hCG 927-3,162 IU/L
Hajenius 1998, Fernandez 1998; Saraj 1998; Sowter 2001; El-Sherbiny Hajenius 1998, Fernandez 1998; Saraj 1998; Sowter 2001; El-Sherbiny 20032003
MTX im vs salpingotomie
Geen verschil in fertiliteit
MTX goedkoper bij lage serum hCG waarden(< 3,000 IU/l)
MTX negatieve impact op kwaliteit van leven + bijwerkingen
MTX in verschillende dosesMTX single/variable dose vs fixed multiple dose
n= 159 OR 0.89, 95% CI 0.32-2.50
Klauser 2005, Alleyassing 2006
MTX in lagere doses25 mg/m² vs 50 mg/m²
n=100 OR 0.68, 95% CI 0.30-1.54
Yalcinkaya 2000
Evidence MTX ‘Fixed multiple dose regimen’ kosten
effectief bij serum hCG < 3,000 IU/l
‘Single dose regimen’ kosten effectief bij serum hCG < 1,500 IU/l
Cochrane, Hajenius 2007Cochrane, Hajenius 2007
Evidence expectatief beleid Placebo gecontrolleerde RCT Expectatief beleid vs lage dosis MTX oraal
Inclusie serum hCG < 5,000 IU/L
Korhonen 1996Korhonen 1996
ja
< 50% dalingof stijging
EUG
EUG
ectopischevruchtzak?
echoadnexa
intra-uterienevruchtzak?
nee ja
echouterus
nee
serumHCG
ja
HCG >2000 IU/L ?nee
ja
echoscopie na 48 uur
nee
ja
nee
IUG
ectopic massof
vrij vocht?
HCG > 1500 IU/L ? HCG >1500 IU/L ?serumHCG
nee
echoscopiena 48 uur
IUG of EUGzichtbaar?
serumHCG
ZOL
ja
nee
IUG of EUGzichtbaar?
procentueelverschil?
? > 50% daling
> 50% stijging
EUGIUG
nee
IUG
vervolgen
serumHCG
Diagnostisch algoritme
Ankum et al. Hum Reprod 1993, BW Mol et al. Fertil Steril 1998
ja
< 50% dalingof stijging
EUG
EUG
ectopischevruchtzak?
echoadnexa
intra-uterienevruchtzak?
nee ja
echouterus
nee
serumHCG
ja
HCG >2000 IU/L ?nee
ja
nee
ja
nee
IUG
ectopic massof
vrij vocht?
HCG > 1500 IU/L ? HCG >1500 IU/L ?serumHCG
nee
echoscopiena 48 uur
IUG of EUGzichtbaar?
serumHCG
ZOL
ja
nee
IUG of EUGzichtbaar?
procentueelverschil?
? > 50% daling
> 50% stijging
EUGIUG
nee
IUG
vervolgen
serumHCG
Expectatief beleid deels in diagnostisch stroomdiagram
Ankum et al. Hum Reprod 1993, BW Mol et al. Fertil Steril 1998
echoscopie na 48 uur
echoscopie na 48 uur
ja
EUG
EUG
ectopischevruchtzak?
echoadnexa
intra-uterienevruchtzak?
nee ja
echouterus
nee
serumHCG
ja
HCG >2000 IU/L ?nee
ja
echoscopie na 48 uur
nee
ja
nee
IUG
ectopic massof
vrij vocht?
HCG > 1500 IU/L ? HCG >1500 IU/L ?serumHCG
nee
echoscopiena 48 uur
IUG of EUGzichtbaar?
serumHCG
ZOL
ja
nee
IUG of EUGzichtbaar?
procentueelverschil?
? > 50% daling
> 50% stijging
EUGIUG
nee
IUG
vervolgen
serumHCG
Persisterende ZOLt96hr serum hCG < 50% daling of stijging tov
t0
Ankum et al. Hum Reprod 1993, BW Mol et al. Fertil Steril 1998
< 50% dalingof stijging
METEX studie (n=72)P: ZOL + hCG plateau < 2,000 IU/l
zichtbare EUG + hCG plateau < 1,500 IU/l
I: expectatief beleid
C: methotrexaat single dose
O: succesvolle behandeling (hCG < 2 IU/l) kwaliteit van leven kosten (fertiliteit)
MET
EX
Methoden Exclusie criteria:
Leeftijd <18jr, verdenking tubaruptuur, contra-indicatie MTX
Expectatief beleid: geen interventie Methotrexaat behandeling: 1 mg/kg im
Follow-up: wekelijks poliklinisch serum hCG Progesteron dag 0, dag 7 MTX groep Hb, Ht, Tr, L, lever- en nier functie
Succesvolle behandeling: > 15% daling hCG
Kwaliteit van leven voor en na behandeling
MET
EX
Expectatieve groep
> 15% daling succesvolle behandeling
> 15% stijging start MTX
Plateau = < 15% daling en < 15% stijging Serum hCG na 48 uur
Bij aanhoudend plateauend hCG of stijging start MTX
In alle gevallen bij klinische symptomen chirurgische interventie
Follow-up dag 7MTX groep
> 15% daling succesvolle behandeling
< 15% daling of stijgend hCG MTX herhalen tot 4 x max.
MET
EX
Deelnemende centra Academisch Medisch Centrum, Amsterdam Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam BovenIJ Ziekenhuis, Amsterdam Maxima Medisch Centrum, Veldhoven Deventer ziekenhuis Tergooiziekenhuizen, Blaricum Erasmus MC, Rotterdam Spaarne ziekenhuis, Hoofddorp Kennemer gasthuis, Haarlem Gemini ziekenhuis, Den Helder Medisch centrum Alkmaar Zaans medisch centrum
MET
EX
P: tubaire EUG met normale contralaterale tuba
I: salpingotomie
C: salpingectomie
O: spontane IUG persisterende trofoblast, recidief EUG, kosten
ESEP studie (n=450)
www.studies-obsgyn.nlwww.esepstudy.nl
ESEP
Inclusie tot 29-10-08n=257ES
EP
1 0 03
0 03 3
11
22
1417
36 6
38
14 3 4
04
0 0 1 0
2016 14
0 14
10
2 4
58
11
1 0 02
0 02 3 4
12
7
2 3 2 2 31 2 3 4
02
7 6
0 02 4
0 1
26
9
0
11
0
10
20
30
40
50
60
70Ve
nlo
Ede
Maa
stric
htW
ater
land
Gel
reB
rono
voU
MC
Utr
echt
LUM
CD
even
ter
AM
CM
axim
a M
CO
LVG
Bov
enIJ
Luca
s A
ndre
as AZG
Twee
Ste
den
Ant
oniu
sN
ijmeg
enR
dG D
elft
GH
Z, G
ouda
MST
Flev
ozkh
Spaa
rne
Ter G
ooi
Ken
nem
erG
emin
iZM
CSa
hlgr
ensk
aSk
ovde NA
LVa
rber
gH
alm
stad
Upp
sala
aka
dem
iska
Ore
bro
KK
Kar
lsta
dSo
ders
jukh
uset
KK
Kin
gs E
PU,U
KW
ake
Fore
st,U
SA
ESEPINeSL-AgeM-ovinALIFE
TRUSTMETEX
Follikel diameterBedrust
SETI
Ongoing studies
Completed studies
Fert
ilite
it
stud
ies