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Métodos de avaliação dos resultados do tratamento das lesões do Ligamento Cruzado Anterior
André Coelho Almeida
Dissertação – Artigo de Revisão Bibliográfica
Mestrado Integrado em Medicina ano lectivo 2012/2013
Porto, Junho de 2013
André Coelho Almeida
Nº aluno: 071001176
Contactos: 967184191
Métodos de avaliação dos resultados do tratamento das lesões do Ligamento Cruzado Anterior
Dissertação de Candidatura ao grau de Mestre
em Medicina Submetida ao Instituto de
Ciências Biomédicas de Abel Salazar da
Universidade do Porto
Orientador – Dr. Adélio Vilaça
Assistente hospitalar de Ortopedia no Centro
Hospitalar do Porto
Docente Assistente convidado de Anatomia
Sistemática I e Ortopedia
Afiliação – Instituto de Ciências Biomédicas de
Abel Salazar da Universidade do Porto
Porto, Junho de 2013
Métodos de avaliação dos resultados do tratamento das lesões do Ligamento Cruzado Anterior
André Coelho Almeida – Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar
Agradecimentos
Deixo aqui o meu sincero agradecimento a todos aqueles que deram a sua
contribuição na concretização desta Dissertação.
Agradeço ao Dr. Adélio Vilaça por ter aceite orientar o meu trabalho, pela sua
disponibilidade e prontidão;
Á minha família, pelo apoio incondicional que sempre me prestaram ao longo de
todos estes anos;
Aos meus avós, onde quer que eles estejam;
Ao grupo de amigos da minha segunda casa, Bandeirinha, por 6 anos fantásticos;
Aos meus amigos e colegas que me acompanharam ao longo destes anos, nas
“minhas” três cidades.
A todos, o meu muito obrigado
Métodos de avaliação dos resultados do tratamento das lesões do Ligamento Cruzado Anterior
André Coelho Almeida – Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar
Índice
1. Abstract 2
2. Resumo 3
3. Introdução 4
4. Cinemática 5
5. Tratamento conservador e cirúrgico – avaliação de resultados
6
a) Escalas clínicas 6
b) Dispositivos mecânicos 9
6. Comparação de métodos 16
7. Conclusão 22
8. Bibliografia 23
Anexos 27
I - Lysholm-Tegner 28
II - Cincinnati Knee Rating 29
III - IDKC (International Knee Documentation Committee) 30
IV - KOOS (Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score) 32
Métodos de avaliação dos resultados do tratamento das lesões do Ligamento Cruzado Anterior
André Coelho Almeida – Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar 2
1. Abstract
Introduction: The assessment and monitoring of patients undergoing treatment of
injuries of the anterior cruciate ligament are held, by the vast majority of professionals,
through history and physical examination, with, however, a lack of patterning and with a
strong subjective component. There are scales, with answers that can be given by the
patient or by the patient and examiner, and devices that take measurements of both laxity
backwards displacement of the tibia over the femur, and rotation, to make the
assessment, of the injuries and the treatment, as objective as possible, and improve the
outcomes and follow-up.
Objectives: To present the scales most often used, and the measuring
instruments, the posterior-anterior and rotational (static and dynamic) laxity in the
evaluation of the outcomes of anterior cruciate ligament injuries and conclude on the most
suitable and its applicability.
Development: The survey was conducted on the PubMed ® database between
January and May 2013, and selected the free use or available articles through access
ICBAS-CHP. The articles that were used reported the most common scales and
measuring instruments for posterior-anterior and rotational laxity, either research or
literature review. This review includes the following methods: Lysholm-Tegner, Cincinnati
knee rating, IKDC, KOOS, Rolimeter, KT-1000®, GNRB®, stress radiographs (Telos®
and Lerat), MRI dynamic (Porto-Knee Testing Device®) e accelerometers (KneeKG®).
There's a presentation of the advantages and target assessment, comparative aspects,
differences and limitations of each method.
Conclusion: several methods can be used, but it’s not possible to define a method as the
"gold standard" for the outcomes evaluation. The improvement of the instruments is
necessary, maximizing advantages and eliminating disadvantages, and more studies are
needed, with patient follow-up, that allow the comparison between the methods.
Keywords: Anterior cruciate ligament, Outcomes, Evaluation, Pivot Shift, Knee laxity,
Rotatory laxity, Scores, ACL Kinematics, ACL injury, Systematic review
Métodos de avaliação dos resultados do tratamento das lesões do Ligamento Cruzado Anterior
André Coelho Almeida – Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar 3
2. Resumo
Introdução: A avaliação e seguimento dos doentes sujeitos a tratamento das
lesões do Ligamento Cruzado Anterior, são realizados, pela grande maioria dos
profissionais, através da anamnese e exame objectivo, tendo, no entanto, falta de
padronização e uma forte componente subjectiva. Existem escalas, com respostas que
podem ser dadas pelo doente ou pelo doente e examinador, e aparelhos, que fazem
medições, tanto da translação postero-anterior da tíbia sobre o fémur, como da rotação,
para tornar a avaliação, das lesões e do tratamento, o mais objectiva possível, e melhorar
os resultados obtidos e seguimento dos doentes.
Objectivos: Apresentar as escalas, mais frequentemente usadas, e os
instrumentos de medição, da laxidez articular, postero-anterior e rotacional (estática e
dinâmica) na avaliação dos resultados do tratamento das lesões do Ligamento Cruzado
Anterior e concluir sobre o mais adequado e sua aplicabilidade.
Desenvolvimento: A pesquisa foi realizada na base de dados PubMed®, entre
Janeiro e Maio 2013, e escolhidos os artigos de uso livre ou disponíveis através de
acesso ICBAS-CHP. Foram utilizados os artigos que referiam as escalas mais frequentes
e instrumentos de medição de laxidez postero-anterior e rotacional, quer de pesquisa,
quer revisão bibliográfica. A presente revisão inclui os seguintes métodos: Lysholm-
Tegner, Cincinnati knee rating, IKDC, KOOS, Rolímetro, KT-1000®, GNRB®,
Radiografias de stress (Telos® e método Lerat), Ressonância magnética dinâmica (Porto-
Knee Testing Device®) e acelerómetros (KneeKG®), Tem uma apresentação das
vantagens e alvo de avaliação, aspectos comparativos, diferenças e limitações.
Conclusão: vários métodos podem ser utilizados, mas não é possível definir um
método como “gold standard” para a avaliação dos resultados. É necessária a melhoria
dos instrumentos, maximizando vantagens e eliminando desvantagens e mais estudos,
com seguimento de doentes, que permitam a comparação entre os métodos.
Palavras-chave: Ligamento Cruzado Anterior, Resultados, Avaliação, Pivot Shift, Laxidez
do Joelho, Laxidez rotacional, Escalas, Cinemática do LCA, Lesão do LCA, Revisão
sistemática
Métodos de avaliação dos resultados do tratamento das lesões do Ligamento Cruzado Anterior
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3. Introdução
As lesões do Ligamento Cruzado Anterior (LCA) são das mais graves e frequentes
na prática desportiva, principalmente em desportos que exijam, frequentemente,
movimentos rotativos, de aceleração-desaceleração e paragens rápidas sobre a
articulação do joelho [1]. A ruptura do Ligamento Cruzado Anterior altera a cinemática do
joelho e, muitas vezes, resulta em instabilidade com incapacidade funcional e dor. A
abordagem poderá ser conservadora ou cirúrgica, dependendo de vários aspectos, e é
um desafio, devendo incluir a avaliação de factores individuais (como o tempo desde a
lesão, o nível de actividade do doente, instabilidade articular, possibilidade de programas
de reabilitação pós-operatória ou de fisioterapia), além de factores técnicos, económicos
e do sistema de saúde, sem esquecer, a futura qualidade de vida [2]. Seja qual for a
abordagem de tratamento usada, não existe um consenso acerca do tratamento óptimo,
com artigos a documentarem melhores resultados clínicos com tratamento cirúrgico e
outros com tratamento conservador, o que pode estar relacionado com a ausência de um
método ou conjunto de métodos padronizado para realizar a avaliação dos resultados do
tratamento realizado [2]. Existem scores que permitem avaliar a função, os sintomas e a
qualidade de vida dos doentes após tratamento, mas, para avaliar os resultados do
tratamento, não se deve ter em conta só a qualidade de vida e a sintomatologia, mas
também a laxidez articular, que assume grande importância na avaliação e seguimento
dos doentes pós-tratamento da lesão do LCA. Posto isto, e devido ao exame clínico ter
um forte componente subjectivo, com diferentes sensibilidades e especificidades,
dependendo do examinador e do doente, foram criados dispositivos mecânicos e
electrónicos com o objectivo de tentar quantificar, de forma mais consistente, a laxidez
articular e, consequentemente, os resultados do tratamento e seguimento dos doentes [2,
3, 4, 5].
O objectivo desta revisão é apresentar as escalas, mais frequentemente usadas, e
os instrumentos de medição, não-invasivos, da laxidez articular, postero-anterior e
rotacional, estática e dinâmica, na avaliação dos resultados do tratamento das lesões do
LCA, contrabalançando vantagens e desvantagens, para concluir qual o mais adequado.
Na primeira parte serão focados, de forma muito resumida, alguns aspectos relacionados
com a cinemática e funcionalidade, na segunda parte serão apresentados os métodos de
avaliação e serão referidos alguns aspectos, provenientes de comparação entre os
instrumentos e limitações. Finda-se a revisão com uma pequena conclusão acerca da
aplicabilidade dos instrumentos.
Métodos de avaliação dos resultados do tratamento das lesões do Ligamento Cruzado Anterior
André Coelho Almeida – Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar 5
4. Cinemática
O Ligamento Cruzado Anterior está dividido em 2 feixes, com inserções
diferentes, o que faz com que suportem forças em direcções diferentes e,
consequentemente, tenham diferentes reacções e função, ao longo do movimento. O
feixe antero-medial está inserido na região anterior da tíbia e medial da espinha da tíbia e
está mais anterior na inserção na região supero-medial do côndilo fémural externo,
ficando mais anterior na extensão da articulação. O feixe posterior, está inserido mais
lateralmente na tíbia que o feixe anterior e mais posterior no fémur, ficando mais posterior
no joelho em extensão. Posto isto, o feixe antero-medial é mais longo e o postero-lateral
sofre mais tensão. Durante o movimento, o feixe antero-medial permanece,
relativamente, isométrico, tendendo a ficar mais tenso na flexão. Por sua vez, o feixe
postero-lateral fica mais tenso na extensão, frouxo a 20º de flexão e volta a ficar mais
tenso na flexão máxima [6]. Ao ser estirado na extensão, bloqueia a translação anterior
da tíbia e durante a flexão permite que a tíbia rode internamente, mesmo com a
contracção do quadricipete. Este suporta a função de sustentação de peso, no joelho em
extensão e permite o movimento durante a flexão. Como demonstrado em alguns
estudos, a rotação interna aumenta com a flexão do joelho. Toda a harmonia do
movimento é perturbada nas lesões ligamentares, conduzindo a laxidez e instabilidade [6,
7, 8]. Com a insuficiência ligamentar, a translação anterior da tíbia no compartimento
lateral é exagerada, e quando é aplicada uma força postero-anterior na tíbia, ocorre uma
translação anterior e automaticamente rotação interna (Teste de Lachman), mas também
é possível avaliar a laxidez rotacional, que resulta no fenómeno Pivot Shift. O Teste de
Pivot Shift, bem realizado, é o teste clínico mais específico para detectar lesão do LCA e
reproduz o movimento de rotação do compartimento antero-lateral do joelho, sendo o
resultado proveniente da flexão do joelho com valgismo e rotação interna da tíbia
combinados. No joelho com lesão, a translação anterior da tíbia é maior no
compartimento lateral, que no medial, causando instabilidade antero-lateral, algo que não
acontece no joelho estável [7, 8]. Define-se um teste positivo, quando há uma subluxação
anterior da tíbia, sobre o fémur, durante o movimento de flexão, sendo um sinal de
insuficiência funcional do LCA, e que pode ser objectivamente quantificado, por alguns
métodos [9].
Métodos de avaliação dos resultados do tratamento das lesões do Ligamento Cruzado Anterior
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5. Tratamento conservador e cirúrgico – avaliação de resultados
O resultado do tratamento realizado nas lesões do Ligamento Cruzado Anterior é,
actualmente, avaliado por testes manuais, como Lachman e Slocum, que são
determinados pelos examinadores de forma subjectiva, o que resulta em inconsistência
entre examinadores, no entanto, continuam a ser realizados pelos clínicos, pela sua
simplicidade e rapidez de realização [4, 10, 11]. No entanto, existem escalas próprias,
que podem ser usadas e permitem avaliar a evolução do doente, pós-tratamento. Nos
últimos anos, tem vindo a ser dada alguma ênfase ao estudo mais preciso da laxidez
anterior, pois a sua medição é importante para estabelecer o diagnóstico de lesão do
Ligamento Cruzado Anterior, avaliação do prognóstico e efectividade do tratamento. A
avaliação manual é dependente do examinador, não sendo objectivada em número e
como tal, têm-se criado alguns sistemas para realizar avaliações mais objectivas [12, 13].
Igualmente, muitos autores têm-se debruçado sobre o estudo do teste Pivot Shift e de
como o medir adequadamente. Quando realizado, o teste do Pivot Shift, varia com a
velocidade, ângulo de abdução da anca e a magnitude da força, que não são os mesmos
em cada teste, tornando o método complexo [14]. Para além disto, a presença dos outros
tecidos moles e/ou lesões no joelho tornam a interpretação do teste mais complicada.
Para avaliar o Pivot Shift, uma medida de estabilidade rotacional, é necessário definir o
ângulo e o plano em que a medição vai ocorrer, com um método que seja, idealmente,
simples, de uso conveniente, rápido e discriminativo [6]. Recentemente, a aceleração foi
relacionada com a qualidade do movimento da articulação, durante o teste, tendo sido
desenvolvidos dispositivos que a permitem medir. No grupo de dispositivos
desenvolvidos, existem os que avaliam apenas a translação anterior, com alguma força
manual ou totalmente robotizada, e os que avaliam também o movimento de rotação. Os
sistemas robóticos trouxeram algumas vantagens, como o controlo da força aplicada
durante os testes, podendo aumentar a precisão e a reprodutibilidade [4, 6, 15].
a. Escalas clínicas
Foram publicadas várias escalas nas últimas décadas, muitas delas não validadas
e/ou não adequadas para o uso, especificamente, nas lesões do Ligamento Cruzado
Anterior. Algumas são amplamente usadas e referidas em vários estudos, como a escala
de Lysholm-Tegner, Cincinnati Knee Rating, IDKC (International Knee Documentation
Committee) e KOOS (Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score).
A escala de Lysholm foi publicada em 1985, tendo como principal objectivo da sua
criação, a avaliação dos resultados das lesões do Ligamento Cruzado Anterior, com
especial atenção na instabilidade articular. Inclui 8 tópicos de avaliação (1-limp, 2-
Métodos de avaliação dos resultados do tratamento das lesões do Ligamento Cruzado Anterior
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support, 3-looking, 4-instability, 5-Pain, 6-swelling, 7-stair climbing, 8-squatting). É uma
escala com capacidade para detectar, eficazmente, alterações durante o seguimento
cirúrgico e pós-cirúrgico [16]. Sofreu algumas modificações ao longo dos anos, a mais
relevante, feita por Tegner [17, 18], com a adição da avaliação do nível de actividade
física anterior à lesão (Anexo I). Com as alterações efectuadas, tornou-se numa das
poucas escalas que considera a influência do nível de actividade nos sintomas. Gradua
as actividades de vida diária, lazer e desporto competitivo. Actualmente, a escala
Lysholm-Tegner é a mais utilizada e é referida, por alguns autores, como sendo a melhor
das escalas, com uma construção aceitável e válida, tendo sido adequadamente testada.
É uma escala fácil de usar para o seguimento clínico dos doentes [16, 17, 18]. Além disto,
permite avaliar as lesões que poderiam estar presentes em doentes mais sedentários,
através da necessidade de graduar actividades, cuja realização é solicitada ao doente
[19]. O desenvolvimento desta escala teve, como ponto de partida, a realização de um
estudo onde participaram doentes com lesão do Ligamento Cruzado Anterior
documentada e a sua generalização, para outras condições, poderá não ser correcta,
como nas lesões condrais, meniscais, ou patologia mista da articulação, assim como, o
facto da classificação de actividades ser descrita com desportos tipicamente europeus,
pode limitar o seu uso, em indivíduos que pratiquem desportos não referidos [15, 19, 20].
O seu preenchimento deverá ser realizado pelo doente, não devendo ser limitado em
termos de tempo, e tendo ajuda na compreensão, se necessário, de alguns termos. No
entanto, a linguagem apresenta-se simples, e a sua realização não requer mais de cinco
minutos [15].
Cincinnati knee Rating foi, inicialmente, referida em estudos em 1983 e, após
algumas modificações (inicialmente tinha 6 questões), é assumida até ao momento, a
escala de 1986. Está dividida em 8 questões/tópicos, onde são avaliados sintomas
descritos pelo doente, actividade física, dados do exame físico e os testes funcionais
(Anexo II). A cada sintoma/dado são atribuídos pontos, sendo feita a soma no final,
dando o resultado [16, 18]. Poderá ser difícil de realizar em doentes com uma redução do
nível de actividade física e requer que o preenchimento seja feito pelo examinador,
explicando cada questão de forma correcta ao doente, de forma a clarificar o conceito de
dor e limitação funcional [16, 18]. Na resposta a cada questão, deverá ter ponderada a
actividade física do doente, relativamente aos desportos praticados e a sua frequência,
com intuito de evitar surgimento de resultados de 90 pontos (100 possíveis) em
indivíduos que praticam desporto sem corrida ou saltos, e valores inferiores a 90 (100
possíveis) em indivíduos que praticam exercícios que exijam mais carga articular (saltos,
corrida e rotações rápidas). A avaliação, compreensão e decisão destas situações requer
Métodos de avaliação dos resultados do tratamento das lesões do Ligamento Cruzado Anterior
André Coelho Almeida – Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar 8
um examinador experiente ou devidamente treinado e o tempo de realização depende da
capacidade de compreensão e resposta por parte do doente [18, 19].
IKDC (International Knee Documentation Committee – subjective knee evaluation
form) foi desenvolvido a partir de 1991, sofrendo diversas alterações, com o intuito de
avaliar a melhoria ou deterioração da função e sintomatologia das lesões que acometem
a articulação do joelho, com bons níveis de discriminação [15, 16, 18, 20].
Desde 2001, o formulário não tem sofrido alterações e mantém sete questões
sobre os sintomas do doente, uma questão sobre a sua actividade desportiva, nove
tópicos, acerca das suas actividades de vida diária, onde o doente gradua (em cinco
níveis) de “sem dificuldade” a “não realizável” e um tópico final sobre a avaliação da
função do joelho (antes e depois da lesão). Deverá ser sempre realizado na presença do
examinador, preferencialmente pelo doente, sendo de linguagem simples e de rápida
resposta [15, 18].
Esta escala foi já adaptada para diversos idiomas, estando disponível em
Português (adaptada no Brasil). É adequado o seu uso em doentes com lesão única ou
multi-patologia articular do joelho e, embora, aparentemente, a escala possa ter
elementos importantes de avaliação para os doentes, estes não contribuíram para a
selecção e revisão das questões. Além disto, é relativamente comum e foi demonstrado
nos testes iniciais, que 10% dos doentes não responderam a três ou mais questões [15].
A obtenção do score final (anexo III) obedece a uma fórmula de cálculo que poderá ser
usada mesmo em situações em que fiquem respostas por obter, com intervalo entre 0-
100, com o valor máximo a significar não haver limitação nas actividades desportivas e
de vida diária e sem sintomatologia [15, 18].
KOOS (Knee Injury and osteoarthritis Outcome Score) é um questionário
publicado em 1998, que pretende avaliar a forma como o doente classifica a
funcionalidade do joelho, quer em termos de sinais e sintomas, quer em actividades, e os
problemas associados que surgiram e surgem. Encontra-se dividido em cinco grupos de
questões – cinco sub-escalas – com cinco respostas possíveis, que são quantificadas de
0 a 4, com resultado final de 0-100. Foi desenvolvida e estudada para a osteoatrose, mas
também é utilizada para avaliar as lesões que a causam, inclusive as lesões do
Ligamento Cruzado Anterior [15, 18, 20, 21]. As perguntas são simples e de rápida
resposta, devendo ser realizado pelo doente e demora cerca de 15 minutos. A pontuação
final é calculada pela soma directa das pontuações atribuídas a cada resposta, sendo
que, no caso de existirem duas respostas à mesma pergunta, é validada a resposta com
pontuação mais baixa. A pontuação 0 deve ser interpretada como existência de
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problemas extremos e a pontuação 100 diz respeito a ausência de problemas [15]. A
escala está adaptada para diversas línguas, inclusive português (anexo IV).
b. Dispositivos mecânicos
O desenvolvimento de dispositivos teve e tem como intuito, objectivar os dados
obtidos, através de medições, e ser possível comparar os diversos resultados, para
conhecer, de forma mais objectiva possível, a presença de lesão e evolução do doente
pós-tratamento. O seu uso, pretende evitar erros subjectivos e avaliador-dependente,
assim como, padronizar procedimentos, tentando, por exemplo, estimular o doente a
relaxar a musculatura durante os testes [5, 10, 22].
A maioria dos dispositivos avalia a estabilidade anterior do complexo articular do
joelho e/ou a estabilidade rotacional do mesmo (Pivot Shift). Estudos recentes
demonstram que este teste, bem executado, pode atingir uma especificidade de 98%,
mas apenas uma sensibilidade de 24% [23].
A quantificação da laxidez anterior pode ser realizada, entre outros, com os
Rolimetros, KT-1000®, GNRB® e Radiografias de Stress. Por sua vez, a avaliação do
teste Pivot Shift tem sido mais complicada de realizar, com algumas divergências quanto
aos métodos, mas tendo sido desenvolvidos acelerómetros, Ressonância Magnética
Dinâmica e o KneeKG® [10, 22, 24].
O Rolímetro (Imagem I) foi concebido por R.Jakob e é usado para quantificar a
mobilidade anterior e posterior tíbio-femoral. É feito de aço, com 2 superfícies circulares
conectadas por uma barra, e tem um sistema móvel de encaixe para fazer a medição,
tendo, como referência, a
tuberosidade anterior da tíbia.
O aparelho é fixado através de
pulseira no terço inferior da
perna e é posicionado
superiormente sobre a rótula. A
medição é realizada após o
Lachman ou Slocum, em três
medições, sendo o resultado a
média, tendo como condição
chave, a aplicação do máximo de tracção. A precisão é de 1 mm e, como tal, o aparelho
não possibilita nenhuma forma para conseguir “uniformizar” as forças aplicadas, é
dependente do examinador e da posição do joelho, pois não existe uma padronização do
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método de medição, devendo o examinador anotar a posição usada para quando fizer a
reavaliação, e é afectado pelo não relaxamento do doente [5, 25, 26].
O artrómetro KT1000® (MEDmetric, San Diego – EUA), (Imagem II) é mais antigo
que o Rolímetro e foi desenvolvido, em 1982, para medir a translação anterior e posterior
da tíbia. É o artrómetro que mais vezes é referido na literatura anglo-saxónica e mede a
mudança de posição, através de dois sensores, colocados na rótula e na região proximal
na tíbia, em milímetros, sob tracção anterior e posterior. O doente encontra-se em
decúbito dorsal e os seus joelhos mantidos em flexão (entre 25º-35º). O ângulo de flexão
do joelho é diferente de doente para
doente, dependendo do tamanho dos
membros, devendo o examinador registar
o ângulo de flexão utilizado durante o
teste, para servir como referência na
reavaliação. O pistão de força é colocado
sobre a tuberosidade anterior da tíbia e a
força é exercida em 3 níveis de
intensidade. Em cada nível é medida a
translação anterior, em milímetros, e de
acordo com o fabricante, a precisão é de
0.5mm [5, 10]. O teste é realizado no
joelho sem lesão, para determinar os valores normais no doente. Foi reportado, por
vários estudos, que existe variabilidade intra e inter-observador, requerendo um
examinador experiente, que constitui um factor importante com influência nos resultados
obtidos [5, 25, 27]. Segundo o fabricante, no nível de força máxima, uma diferença de
menos de 3mm de deslocamento anterior, é considerada normal, sendo que acima de
5mm é considerado diagnóstico de lesão do Ligamento Cruzado Anterior. A zona de 3-
5mm (inclusive) é considerada “zona cinzenta”, com possibilidade de existir lesão parcial
ou total, embora alguns autores afirmem que com valores (diferença entre os dois
joelhos) superiores a 3 mm, o KT-1000® tenha uma sensibilidade de 100% para
diagnóstico de rupturas crónicas completas [5, 13, 25].
O artrómetro GNRB® (GeNouRoB, França) é um dos métodos mais recentes para
medição da laxidez anterior. O doente é deitado em decúbito dorsal, com os braços
colocados ao longo do corpo, sendo, o joelho saudável, investigado em primeiro lugar. O
membro inferior é posicionado com o joelho em rotação neutra e o joelho deve ser
colocado de modo a que o bordo inferior da rótula fique ao nível do suporte para a
mesma, devendo a linha de articulação ser palpável (Imagem III). Um sistema eléctrico
®
Métodos de avaliação dos resultados do tratamento das lesões do Ligamento Cruzado Anterior
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exerce, lentamente, através de um suporte na região supero-posterior da perna, um
aumento de cargas de acordo com o examinador (67, 89, 134, 150 ou 250 N), no sentido
postero-anterior, estando o sensor de medida (transdutor) na tuberosidade anterior da
tíbia. São colocados eléctrodos de superfície na região posterior da coxa, para verificar a
existência de actividade dos isquiotibiais, sendo exibido um alerta pelo aparelho, aquando
da actividade contráctil, e o operador pode manter ou eliminar o registo. Habitualmente,
se o joelho não é doloroso, a pressão de carga não faz provocar nenhuma reacção
contráctil dos isquiotibiais,
mas se o joelho for doloroso,
despoleta contracção
muscular e o teste não
deverá ser realizado. O
transdutor de deslocamento
(a precisão dada pela
empresa é de 0,1 mm)
regista o movimento relativo
da tuberosidade anterior da
tíbia. O teste é repetido em ambos os joelhos, e a quantidade de translação tibial é
comparada entre os dois membros, sendo, os dados obtidos, processados por
computador para produzir uma curva força-deslocamento [5, 12, 13]. O deslocamento é
representado no eixo X e o Eixo Y é para a força. O declive da curva obtida determina a
elasticidade do Ligamento Cruzado Anterior, para ambos os membros [5, 13].
É um artrómetro fácil e rápido de usar, com bastante precisão, que permite avaliar
a elasticidade ligamentar, com boa reprodutibilidade e com baixa dependência do
examinador. Ainda que, com a tentativa de minimizar a influência dos tecidos moles, as
medições poderão ser afectadas em indivíduos com algum grau de obesidade [5, 12, 13].
Relativamente às Radiografias de Stress, são úteis para medição da translação da
tíbia relativamente ao fémur, sem interferência do volume dos tecidos moles. Na maioria
dos artigos encontrados, as radiografias de stress são obtidas usando o dispositivo
Telos® (Telos GmbH, Laubscher, Suiça), ou mais empiricamente com o método
desenvolvido por Lerat. No caso do método Telos®, o doente é colocado em decúbito
lateral, com o joelho em 20º de flexão, em marquesa própria (Imagem IV). É aplicada a
força na região postero-superior da perna, no sentido anterior, com os resultados a serem
avaliados pelas radiografias inicial e final e comparados com o membro contralateral [27].
O método Lerat (Imagem IV) refere-se ao uso de uma carga, aplicada no terço inferior da
coxa, com a perna colocada num suporte de estabilização, para induzir translação
Métodos de avaliação dos resultados do tratamento das lesões do Ligamento Cruzado Anterior
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posterior do fémur sobre a tíbia, com o joelho relaxado habitualmente entre 20-25º de
flexão [12, 13]. Este sistema é dependente da experiência do examinador e os valores
não são tão simples de medir através das radiografias, como se pensaria, não havendo
uniformidade relativamente ao local das medições, método do examinador, força aplicada
(local da força), além das situações inerentes à posição adoptada na obtenção da
radiografia e contracção muscular. Em ambos os métodos, o cut-off, para concluir
aumento da laxidez anterior do joelho, é uma translação anterior da tíbia superior a 5mm,
sendo o método recomendado para medida, traçar uma linha
perpendicular, tangente à borda mais posterior dos côndilos, e traçar uma linha
perpendicular e tangente à borda posterior do platô médio da tíbia. Ambas vão cruzar
uma linha tangente ao platô tibial médio, paralela aos pratos tibiais, e nos pontos de
cruzamento é medida a distância entre as duas linhas previamente traçadas.
Estes sistemas têm custos altos, sujeitam o doente a radiação e, dado que, nos
joelhos com défice no Ligamento Cruzado Anterior, há aumento de rotação, estes
aparelhos apresentam a limitação de só medirem a translação postero-anterior, sendo
que, alguns estudos referem que não há correlação entre a medição da translação nos
testes estáticos e o teste Pivot Shift [28, 29].
A ressonância magnética, tradicionalmente, obtém imagens estáticas que não
serviriam para avaliar correctamente a laxidez ligamentar do joelho e, como tal, alguns
investigadores começaram a executar o teste Slocum e o Pivot Shift com medição
através de ressonância, na fase inicial, durante e após a aplicação máxima da força.
Estudos recentes demonstram diferenças cinemáticas nos joelhos com deficiência
funcional do Ligamento Cruzado Anterior e nos joelhos pós-reconstrução ligamentar [30].
A obtenção das imagens para conseguir realizar um programa protocolado, requer o uso
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de aparelho especial, para que seja possível ter um tempo curto de realização aplicar as
forças correctamente. Habitualmente, os movimentos de translação anterior e rotação
interna são aplicados com o
joelho a 30º, com alinhamento
na posição neutra [9, 31, 32]. O
sistema base da medição por
ressonância magnética, comum
a alguns métodos
desenvolvidos, tem o doente
em posição de decúbito dorsal
e as forças, de rotação e
compressão-translação anterior, são aplicadas através de uma bota especial (Imagem V),
em aderência com a marquesa e com os dispositivos de peso [31, 32]. As medições são
determinadas sem força aplicada e com aplicação de força, para os compartimentos
medial e lateral, obtendo o resultado da translação e rotação. Dependendo do protocolo
proposto, que pode variar segundo o examinador e o aparelho, as medições são obtidas
por segmentação automática e compiladas no final, em modelo 3D, por computador que
calcula os parâmetros de rotação e translação [32]. Especificamente, um dos dispositivos
de ressonância magnética dinâmica desenvolvidos, o Porto-knee testing device® (Porto,
Portugal) permite medir a translação anterior, em milímetros, do compartimento medial e
do lateral, de forma mecanizada, através da variação de pressões dentro de um suporte
colocado na região posterior da perna, cuja insuflação executa a força no sentido
anterior, estando a região da coxa estabilizada e aderida ao aparelho através de bandas
e a tibiotársica estabilizada e fixada a um suporte plantar. Este último exerce forças de
rotação e compressão, quando é pretendida a avaliação dos compartimentos medial ou
lateral do joelho, na região posterior da planta do pé, através do insuflamento (aumento
de pressão). Na posição inicial de teste, o membro é fixo a 30 graus de flexão, em
posição neutra, e são aplicadas, pelo dispositivo e com controlo do examinador, as forças
pretendidas (em unidades de pressão kPa) e obtidas as imagens. O cálculo da diferença
entre os valores obtidos nas translações dos compartimentos, permite aferir,
matematicamente, a laxidez rotacional – Pivot Shift [6, 32]. Uma diferença de 3.5mm
entre os compartimentos, foi correlacionada com aumento de laxidez rotacional e Pivot
Shift positivo. Uma das desvantagens, comuns a todos os métodos por ressonância, é a
disponibilidade e custo [32].
Outros dispositivos, que poderão ser utilizados e que continuam em constante
desenvolvimento, são os sistemas por sensores, que permitem saber a aceleração e
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translação anterior da tíbia, de forma não invasiva, através de sensores colocados sobre
a pele (Imagem VI). De um modo global, é
realizado o Pivot Shift e um sistema
informático compara a mobilidade, através
da medição da posição inicial e final. Com
intuito de objectivar os resultados, o Pivot
Shift é realizado dez vezes [33, 34]. Uma
mão do examinador é colocada
lateralmente sobre a cabeça do perónio e a
outra é colocada sobre a extremidade
distal da tíbia, aplicando força no sentido
do valgismo e rotação interna [34]. Uma das principais vantagens deste método é a
possibilidade de ter várias medições, em diversos momentos durante o teste, que
permitem uma visualização a três dimensões [6]. Uma das principais desvantagens do
método é não haver instrumentalização das forças, o que dificulta a comparação ao longo
do tempo e aumenta a variabilidade intra e inter-examinador [35]. Com a capacidade de
medição criada por sensores, surgiu a possibilidade de obter a velocidade da subluxação
do joelho.
Os acelerómetros são constituídos, no geral, por um sistema electromagnético
com um transmissor, que produz um campo electromagnético, e três receptores. Dois são
colocados na tíbia e fémur e o terceiro é usado para “digitalizar” anatomicamente o osso,
configurando um sistema de coordenadas 3D, que é processado e analisado através de
computador, com obtenção de dados através de uma conexão sem fios [6, 10, 22, 33].
Possibilita a obtenção de vários parâmetros físicos (máxima e mínima aceleração,
posições articulares no movimento, declive, desvio padrão) aquando da realização do
teste Pivot Shift, mas também, durante, por exemplo, a marcha [9, 34, 36]. Este método
começou por ser realizado intra-operatório, mas com a evolução dos sistemas, tornou-se
um método não-invasivo, rápido de realizar e muito promissor, com nível aceitável de
repetição intra-examinador, que permite detectar, correctamente, a existência ou
persistência de défice, no Ligamento Cruzado Anterior, com uma probabilidade de 70%
[9]. Tal, como os seus antecessores, mantém as mesmas desvantagens, não havendo
instrumentalização padronizada das forças e, como tal, existe variabilidade intra e inter-
observador. No entanto, o desenvolvimento deste método adicionou alguma inovação, ao
permitir o seu uso durante a marcha, contribuindo para a criação de dispositivos mais
bem adaptados, como o KneeKG® [9, 24, 34].
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O KneeKG® (Emovi Inc, Montreal, Canadá) é composto por sensores fixados, um
sistema de captura de movimento por infra-vermelhos (Imagem VII) e um computador.
Foi desenhado para avaliar o impacto do tratamento na funcionalidade do joelho e para
obter etiologia funcional dos sintomas que o doente tem e que possa vir a desenvolver.
Para além disto, permite optimizar a terapia
conservadora, participação e satisfação do doente.
Os sensores são fixados a bandas que se encontram
bem aderidas à perna do doente, e entre si, que leva
a uma mobilidade mínima sobre a pele, aumentando
a sua fiabilidade. O sistema analisa e mede a
posição em 3D e o movimento do joelho, fornecendo
parâmetros físicos, tal como os acelerómetros
anteriores. Inicialmente, é calibrado o aparelho para
identificar a posição articular. São capturados todos
os movimentos durante uma caminhada, com cerca
de 20-25 minutos, como tempo para realização do
exame num joelho. Durante o movimento, é mostrada
uma reconstrução 3D da tíbia e fémur, sendo, como
tal, um método bastante rápido [24].
O sistema permite quantificar, com precisão, a rotação da tíbia e do fémur e
avaliar a laxidez ligamentar. A mobilidade dos sensores sobre a pele é mínima, levando a
uma baixa variabilidade intra e inter-observador [24].
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6. Comparação de métodos
Relativamente às escalas clínicas, é difícil realizar comparações acerca das
mesmas, pois não foram testadas nos mesmos doentes, nem com os mesmos espaços
temporais e avaliadores.
Segundo Johnson e Smith [19], a escala de Lysholm-Tegner foi bem testada, é
fácil de usar e tem uma base de dados, já com alguns anos, podendo ser utilizado para
estudos. A construção da escala é válida, tendo sido utilizada por diversos investigadores
e tendo boa correlação com a qualidade de vida e recuperação do doente. Também
apresenta uma boa correlação com o resultado obtido pelo IKDC [15]. Dado o tempo de
existência, esta escala tornou-se uma referência em estudos comparativos, mas,
provavelmente, a escala de Cincinnatti tem a melhor qualidade metodológica. Contudo, a
sua utilização e o modo de cálculo é um pouco complexo, requer um examinador
experiente ou devidamente treinado e o tempo de realização depende da capacidade de
compreensão e resposta por parte do doente, podendo limitar a sua utilização na prática
diária [18, 19]. O problema do uso na prática clínica é igualmente referido com os
questionários IKDC e KOOS, embora, Farshad et al [2] tenham reportado que o IKDC
apresentou uma relação elevada entre o estado da lesão do Ligamento Cruzado Anterior
e a qualidade de vida do doente.
As subescalas KOOS apresentam boa consistência, com uma disponibilidade em
vários idiomas e, o uso de escalas individuais, para cada subescala, aumenta a
interpretação clínica necessária e permite estudar o impacto, da intervenção terapêutica,
em cada nível. No entanto, quando aplicadas em doentes mais velhos ou com pouca
actividade física, o examinador tem de ter o cuidado na avaliação de alguns parâmetros,
como “desporto”, para que o doente não deixe de as preencher ou preencha
incorrectamente [15].
Para avaliação da ruptura do Ligamento Cruzado Anterior, as escalas utilizadas
apresentam boa relação com a presença da lesão, seguimento pós-tratamento e
qualidade de vida [2, 5, 15].
No caso dos métodos de avaliação, através de equipamentos mecânicos, Balash
et al [25] compararam o Rolímetro com os métodos de avaliação clínica e com o KT-
1000®, em trinta doentes saudáveis e trinta doentes com instabilidade do joelho,
documentada, e obtiveram resultados a favor do Rolímetro, relativamente ao teste de
Lachman, mostrando mais precisão e sendo útil em examinadores menos experientes,
sendo um método de baixo custo, quando comparado com o KT-1000®. No entanto, a
sua precisão de medição é de 1mm e é difícil tornar o teste válido intra e inter examinador
para a avaliação de resultados do tratamento e evolução do doente [5, 26]. Arneja e Leith
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Tabela 1: medição da laxidez postero-anterior em doente saudável, por
examinadores experientes (E1-E7) e menos experientes (E8-E15), usando os
métodos GNRB® e KT-1000®. Verifica-se existência de “efeito examinador”, mais
acentuado com o KT-1000®. Adaptado de [5]
[4] testaram a validade do KT-1000®, considerando-o um bom método de diagnóstico,
mas que deverá ser cautelosamente usado como medida para avaliar os resultados,
devendo ser usado em associação com outro método. Por sua vez, Ranger et al [37],
referem que o KT-1000® é um bom artrómetro para testar a laxidez do joelho, após a
reconstrução. Quando considerado um cut-off diferencial entre os membros de 3mm, na
medição da laxidez, com aplicação de força quantificada em 134N, como já foi referido
acima, estudos indicam que a sensibilidade para lesões completas pode ir até 100% de
sensibilidade, sendo que Boyer et al. [13] referem 72%. O KT-1000® é uma boa
ferramenta para medir a laxidez postero-anterior, mas carece de capacidade para medir a
rotação [32]. Comparativamente ao GNRB®, parece ter menos reprodutibilidade intra e
inter examinador, independentemente da experiência, apresentando resultados menos
precisos e apresentando um
“efeito examinador” (tabela
1). Alguns estudos afirmam
que a reprodutibilidade do
KT-1000® só pode ser
possível se as medições
forem realizadas por um
examinador bem treinado e
se o dispositivo for bem
posicionado sobre a linha articular [5, 27]. Para obter os melhores resultados, o KT-
1000® deve ser sempre utilizado em ambos os joelhos e o valor ser comparado, em
contraste com o uso apenas no joelho com lesão e comparação durante o follow-up [38].
Quando utilizados em doentes saudáveis, ambos os métodos, KT-1000® e o GNRB®,
este último apresenta melhores índices de reprodutibilidade, sendo algumas das
prováveis causas para esta divergência, a diferença de força aplicada pelo examinador,
com o KT-1000®, a pressão aplicada na rótula e a direcção da força não ser bem
controlada [5]. A colocação e fixação do membro, em posição estável, no uso do GNRB®,
afigura-se como outra vantagem quando comparados estes três aparelhos (Rolímetro,
KT-1000® e GNRB®), aumentando a reprodutibilidade inter-examinador, com o controlo
da rotação do pé e posição do joelho a ser sugerido como um factor de incremento de
precisão. A contracção dos isquio-tibiais não é bem controlada em ambos os três
métodos, podendo diminuir a translação anterior, surgindo falsos negativos e incoerência
nos valores de follow-up [5]. No caso do GNRB® esta situação é corrigida através da
medição da actividade dos isquiotibiais, pelos sensores, alertando o examinador, o que
pode minimizar o surgimento de medições incorrectas, através da repetição dos testes.
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Tabela 2: valores obtidos para a sensibilidade e especificidade,
segundo o cut-off em estudo comparativo Telos® vs Lerat .
Adaptada de [12]
De acordo com Robert et al [13], um valor superior a 3 mm, obtido no joelho com lesão,
relativamente ao joelho “saudável”, aquando da aplicação de força de 250N, confirma a
presença de ruptura completa do Ligamento Cruzado Anterior com uma sensibilidade de
70% e especificidade de 99%, e um cut-off de 1.5-3.0mm, tem 87% de especificidade
(com 80% sensibilidade) para detectar lesão parcial. Neste tipo de dispositivos, de
avaliação da laxidez anterior, o joelho deverá estar em posição de rotação neutra, já que
a rotação externa aumenta o deslocamento anterior [13]. O GNRB® pode ter vantagens
de uso dado o seu melhor controlo da força e da sua direcção, o controlo da actividade
dos isquio-tibiais e a precisão do transdutor, maior que no KT-1000®, na medição da
translação anterior e pode ser usado como follow-up clínico em doentes com lesão do
Ligamento Cruzado Anterior [5, 13].
Os métodos Telos® e Lerat poderão ser utilizados para medição da laxidez
anterior, embora o alargamento do seu uso para avaliar os resultados do tratamento das
lesões do Ligamento Cruzado Anterior, possa ser mais complexo e difícil, dada a
exposição do doente a radiação e aos custos inerentes a estes aparelhos. O sistema
Telos®, radiografias de stress passivo, é fácil de executar, tal como o Lerat. A qualidade
de imagem é excelente, como se desejaria, para que seja possível realizar uma medição
manual das translações, entre o platô tibial e o condilo femural [12]. Robert et al [13]
refere que um cut-off de 6 mm confere uma sensibilidade de 87% e especificidade de
90% para existência de laxidez do compartimento medial, no Lerat. Beldame e
colaboradores [12] realizaram um estudo (tabela 2) para comparar o método Telos®,
Lerat e GNRB® na medição da laxidez anterior, com 150 doentes, em que o uso das
radiografias de stress Lerat apresentava
uma sensibilidade inferior a 40% e uma
especificidade superior a 89%, sugerindo
que o método poderá ser usado para
avaliação de prognóstico e terapêutica.
Contudo, recentemente, foi reportada
baixa sensibilidade e especificidade para
este método, o que corrobou esta ideia
[12, 13]. Os métodos radiográficos são
úteis no pré-operatório, mas com a radiação e as diferenças na execução dos traçados
nas radiografias, tornam os métodos pouco reprodutíveis [13], podendo ter, o seu uso,
como indicações, a obesidade, onde o grande volume de tecidos moles, pode afectar a
medição da translação anterior com métodos mecânicos, como o GNRB® ou KT-1000®
[12].
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Os métodos que medem a translação anterior, através de sensores, apresentam
uma reprodutibilidade semelhante ao KT-1000®, mas estão dependentes da experiência
do examinador e do posicionamento do doente. A translação medida é, habitualmente,
inferior à do KT-1000®, pois envolve apenas a mobilidade interóssea,
independentemente dos tecidos moles [12].
Os sistemas através de sensores e acelerómetros são métodos fáceis de usar,
com vantagem de permitirem medir a translação anterior e aceleração, mas apresentam
algumas limitações quanto à sua aplicação. No ligamento cruzado reconstruído, é
detectada uma cinemática anormal do joelho, não sendo clara a possibilidade de estar
relacionada com o resultado clínico. Embora tenha sido demonstrado que o uso do teste
Pivot Shift esteja relacionado com o resultado funcional, é difícil de quantificar e a sua
variabilidade pode ser secundária ao grau de lesão, geometria articular e diferenças entre
sexo. Além disto, há dificuldade em estabelecer, objectivamente, quais os parâmetros
que definem um Pivot Shift de baixo grau ou de alto grau [9]. Contrariamente a esta ideia,
uma revisão sistemática realizada por Ayeni et al [39] refere que o teste Pivot Shift tem
boa correlação com o resultado funcional e com as escalas clínicas (IKDC, Lysholm-
Tegner), projectando a ideia de que terá de se padronizar a graduação e execução do
teste.
Os acelerómetros são mais sensíveis na detecção de lesões de rotura total, com
aceleração máxima claramente aumentada, o mesmo não acontecendo nas lesões
parciais, onde a aceleração obtida é semelhante à obtida no joelho sem lesão. Além
disto, a presença de outras lesões concomitantes, como lesão condral ou meniscal,
modificam os resultados obtidos [34]. Araujo et al [33] realizaram um estudo comparativo
entre um sistema electromagnético, um acelerómetro e um método radiográfico, com
tentativa de padronizar o Pivot Shift, realizado por 12 cirurgiões experientes, e
demonstraram resultados consistentes entre os examinadores, com o uso do sistema
electromagnético e uma boa correlação com a mobilidade óssea, obtida através de
imagem radiológica. Concluem também, que apresenta algumas desvantagens como o
preço elevado do mesmo, possibilidade de interferência com outras redes sem fio e
possíveis artefactos provenientes do deslocamento dos sensores e movimento da pele.
Por sua vez, embora o acelerómetro tenha um custo mais baixo e uma rede sem fios
simples e intuitiva de usar, a avaliação do fenómeno do Pivot Shift não é completamente
entendido com este método e os investigadores não utilizaram estes métodos em ambos
os joelhos, apenas no joelho com lesão. Por sua vez, Lopomo et al [11], encontraram
uma boa correlação e reprodutibilidade nas medições dos parâmetros cinemáticos de
movimento postero-anterior. Ahldén et al [36] ao estudarem a relação entre o Pivot Shift e
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a aceleração da tíbia, referiram uma boa correlação entre o valor máximo obtido pelo
acelerómetro e o grau do Pivot Shift. Podem permitir uma avaliação quantitativa da
laxidez dinâmica, que outros métodos, mais convencionais, não podem [6].
A laxidez rotacional apresenta diferenças entre géneros, o que faz com que as
medições comparativas em ambos os membros adquiram ainda mais importância. A
ressonância magnética dinâmica mostrou que a laxidez rotacional é maior em joelhos de
indivíduos do sexo feminino, tendo como causas possíveis as diferenças hormonais,
menos rigidez articular e alinhamento do membro inferior [31]. Ao avaliar a rotação
interna e externa máximas, ambos os sexos apresentam valores de rotação interna
similares, mas são obtidos valores de rotação externa maiores no sexo feminino.
Haughmon et al [31] referem que a medição do Pivot Shift, através da ressonância
magnética dinâmica é reprodutível, com capacidade para detectar as diferenças entre
géneros, tendo, ou não, joelhos com lesão e também entre joelhos saudáveis e com
lesão. Pode dar informações, não só acerca da estabilidade do joelho, mas também,
sobre o estado dos tecidos moles. Existe efectivamente um aumento da laxidez rotacional
no joelho com lesão do Ligamento Cruzado Anterior. Uma das principais limitações deste
método, é o posicionamento do joelho no inicio do exame, em que grau de rotação
(interna ou externa) se deve iniciar e o preço associado a estes aparelhos. Espregueira-
Mendes et al [32] afirmam que, uma das principais vantagens, do Porto-Knee Testing
Device®, é a capacidade de avaliar o joelho, em qualquer ângulo de rotação, não
apresentando, no entanto, correlação com o resultado do teste de Lachman o que poderá
indicar que o uso do Lachman não é adequado para a prática clínica, no seguimento das
lesões do Ligamento Cruzado Anterior. Ao contrário do referido acerca dos
acelerómetros, não foi encontrada diferença nos resultados clínicos em doentes com
lesão meniscal pelo Porto-Knee Testing Device®, nem pelo KT-1000®. Contudo,
Espregueira-Mendes et al [32], no seu estudo, referem que o KT-1000® não apresenta
resultados estatisticamente significativos quando compara a translação anterior do
compartimento medial e lateral, sendo uma ferramenta válida apenas para medição da
translação postero-anterior. Ao contrário do KT-1000® e dos acelerómetros, onde a
identificação de lesões parciais é complicada e dá origem a falsos negativos, a
ressonância magnética dinâmica pelo Porto-Knee Testing Device® parece conseguir
identificar correctamente as lesões isoladas do feixe antero-medial ou postero-lateral,
com indução de tensão ligamentar durante o exame, sendo provavelmente, uma das
mais promissoras vantagens deste método, que requererá mais investigação [32]. O
método provou ser confiável na medição da laxidez postero-anterior, quando comparado
com o KT-1000®, e da laxidez rotacional quando comparado com o pivot-shift sob
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anestesia, no joelho com Ligamento Cruzado Anterior deficiente. Poderá ser importante o
seu uso nas indicações do tratamento conservador/cirúrgico e na identificação das lesões
(parciais vs totais) [32]. O teste Pivot Shift deve ser realizado usando uma técnica
padronizada, que tenha alta capacidade para ser repetida, rápida, não invasiva e que
possa ser usado na clínica, sem um custo demasiado elevado [6, 7, 10, 14, 22, 32, 33,
39]. Embora os métodos tenham melhorado, existem ainda limitações no controlo da
força aplicada, na direcção da mesma e na posição do membro, o que pode afectar
negativamente os resultados dos testes, podendo ser melhorados pela padronização de
procedimentos [6, 10, 35, 39]. Para além disto, é necessário ter em conta, que os
resultados do tratamento podem ser afectados por vários factores, como a idade, o
género e o nível de actividade física que o indivíduo praticou, pratica e quer praticar… A
“apenas” obtenção de dados objectivos poderá não ser suficiente para obter bons
resultados e boas avaliações [3].
Métodos de avaliação dos resultados do tratamento das lesões do Ligamento Cruzado Anterior
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7. Conclusão
Vários métodos podem ser usados para avaliar os resultados do tratamento das
lesões do Ligamento Cruzado Anterior. No âmbito das escalas clínicas analisadas,
poderão ser todas utilizadas, dependendo, no entanto, de vários factores inerentes a
cada uma, devendo o examinador ter consciência que são escalas subjectivas e
conhecer as vantagens e desvantagens de cada.
Nos últimos anos, têm sido desenvolvidos vários instrumentos, com intuito de
padronizar as medições, quer de laxidez postero-anterior, quer rotacional, mas os
diversos estudos ainda não definem o “Gold Standard”. Dentro das dificuldades e
desvantagens de alguns métodos, estão a variabilidade inter-individual, as diferenças
entre sexos, detalhes técnicos dos instrumentos e as diferenças entre e intra
examinadores. O aparelho ideal, para aplicação na clínica, deverá ser fácil de usar, não-
invasivo, económico, sensível, específico e que consiga demonstrar uma precisão
elevada nas medições. O Porto-Knee Testing Device® e o acelerómetro KneeKG®
apresentam resultados muito promissores, mas não existem estudos comparativos com
outros métodos e que os testem em maiores populações e com seguimento de doentes.
O seu elevado custo e os tempos para realização das avaliações, também constituem um
factor desfavorável. Além disto, dada a divergência existente nos outros aparelhos, que
estudam do Pivot Shift, e até que exista padronização do mesmo, o GNRB® parece ser
um bom método para o uso clínico, dentro dos critérios acima indicados. Ainda assim,
não é possível definir um método como protótipo, nem existe na literatura nenhum estudo
realizado, comparando a sensibilidade e especificidade de todos os métodos referidos,
entre si, não sendo, por isso, possível concluir acerca do método que deva ser adoptado,
isoladamente, como melhor, dado que todos, além de vantagens, têm lacunas que devem
ser colmatadas. Para além disto, não foi possível ter acesso, a todos os artigos recentes
publicados, em algumas revistas, o que constitui uma limitação desta revisão.
Para que seja possível encontrar um método “Gold Standard”, será necessária, no
futuro, a melhoria e desenvolvimento de dispositivos, realização de estudos, que incluam
a aplicação dos instrumentos em seguimento de doentes, e adopção de um padrão
metodológico, combinado com a definição de uma manobra comum e facilmente
executável (minimamente dependentes do examinador), para permitir uma comparação
significativa dos resultados do tratamento e seguimento dos doentes.
Métodos de avaliação dos resultados do tratamento das lesões do Ligamento Cruzado Anterior
André Coelho Almeida – Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar 23
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ANEXOS
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I. Lysholm-Tegner
Adaptado de: Tegner Y, Lysholm J. Rating systems in the evaluation of knee ligament injuries.
Clinical orthopaedics and related research 1985; 198:43-9 [17]
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II. Cincinnati Knee Rating
Adaptado de: Chaory K, Poiraudeau S. Les grilles d’évaluations dans la ligamentoplastie du LCA.
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III. IKDC – Subjective Knee Evaluation Form
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Adaptado de: The American Orthopaedic Society for Sports Medicine. 2000 IKDC Knee forms
[online] 2001 [cited em 2013 Mai 25]; Disponivel em: URL:
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III. KOOS (Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score)
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Adaptado de: Gonçalves RS, Cabri J, Pinheiro JP, Ferreira PL, Gil J. Reliability, validity and
responsiveness of the Portuguese version of the Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score--
Physical Function Short-form (KOOS-PS). Osteoarthritis and Cartilage 2010; 18(3): 372-6 [41]