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21/12/2010
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METRORRAGIE del PRIMO TRIMESTRE di GRAVIDANZA
ABORTO GRAVIDANZA ECTOPICAABORTO GRAVIDANZA ECTOPICA
PATOLOGIA del TROFOBLASTO
METRORRAGIA
L’ABORTO
• Interruzione della gravidanza prima della
capacità di vita autonoma
– 180° giorno
– 22 settimane22 settimane
– Peso fetale inferiore a 500 g.
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Capacità di vita
INTERRUZIONE DELLA GRAVIDANZA
Capacità di vita autonoma
MORTE INTRAUTERINA
t t l
ABORTOPARTO PREMATURO
morte neonatale
sopravvivenza
DEFINIZIONI
Spontaneo Provocato
Sporadico RipetutoAbitualeRicorrente
TerapeuticoEugenico
CompletoIncompletoRitenuto
Minaccia d’abortoAborto in attoAborto ritenuto
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Nonostante l’aborto spontaneo sia la più comunepatologia della gravidanza (10-15% dellegravidanze) l’epidemiologia è ancora poco studiata
EPIDEMIOLOGIA
gravidanze) l epidemiologia è ancora poco studiata
Difficoltà ad ottenere unadefinizione chiara dell’evento(aborti subclinici, conoscenzao meno del cariotipo)
Difficoltà nella definizione deisoggetti esposti al rischioabortivo (effetto competitivodell’IVG)
Aborto spontaneo: etiopatogenesi
• Cause materne (generali, locali) GENERALI
• Malattie infettive (rosolia, CMV, toxoplasmosi)• Malattie sistemiche (diabete ipert)• Malattie sistemiche (diabete, ipert)• Malattie autoimmuniLOCALI
• Malformazioni uterine • Insufficienza cervico-istmica• Fibromi• Esiti anomali di parti pregressi
• Cause paterne (?)• alcolismo• tabagismo• intossicazioni profess.• anomalie spermatiche
• Cause ovulari• Genetiche• Alterazioni annessi fetali
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ABORTO SPONTANEO
COMPLETO: quando si ha l’espulsione completa del prodotto del concepimento
RITENUTO: quando la gravidanza è interrotta ma il feto non è espulso
-
-
INCOMPLETO: quando si ha l’espulsione parziale del prodotto del concepimento
-
non è espulso
MANIFESTAZIONI CLINICHE
MINACCIA D’ABORTOMINACCIA D ABORTO
ABORTO IN ATTO
ABORTO RITENUTO
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DIAGNOSI
• ANAMNESI
• ESAME CLINICO OSTETRICO
• DOSAGGIO ORMONALE beta-hCGDOSAGGIO ORMONALE beta-hCG
• ECOGRAFIA
Anamnesi mirata• Epoca di gravidanza (U.M.)• Caratteristiche della perdita ematica
– Tempo di comparsa– Modalità di inizio– Andamento nel tempop– Ev. presenza di frustoli non ematici, vescicole
• Sintomi associati– Dolore (localizzazione, entità, andamento nel tempo,
correlazione con la perdita)
• Decorso della attuale gravidanza– Precedenti ricoveri, controlli clinici e strumentali
• Datazione della gravidanza • sviluppo uterino • identificazione embrione
– Iperemesi
• Anamnesi patologica remota– Coagulopatie– Malformazioni genitali o altra patologia uterina– Malattie che aumentano il rischio anestesiologico
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Clinica dell’aborto spontaneo
• Metrorragia• Metrorragia
• Dolori addominali
Classificazione clinica aborto spontaneo
MINACCIA
Collo chiuso, feto vitale
INEVITABILE
Collo aperto, emorragia
INCOMPLETO
Espulsione parziale
della camera
INTERNO
Collo chiuso, feto non vitale
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Valori normali di hCG (media)
140
020406080
100120
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 24 36
hCG
(m
UI/
ml)
m
iglia
ia
Settimane di amenorrea
Kadar R, Romero R. 1999
Diagnosi ecografica di aborto
Sacco vuoto (> 20 mm) (gravidanza anembrionica)
Embrione senza attività cardiaca (> 5 mm)
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MINACCIA D’ABORTO
Sintomatologia…
Dolore blando al basso ventre (può anche mancare)
Esame obiettivo…
Lievi perdite ematiche vaginali di colore scuro prive di materialeovulare
Utero corrispondente all’epoca di gestazione, collo impervio
MINACCIA D’ABORTO
Ecografia…Evidenza di distacco di placenta più o meno ampio
i i l
con emorragia sottocorialeRilievo del BCF
La sonda transvaginale consente la visualizzazione di embrioni di 1.5-3mm corrispondenti a circa 36 giorni di epoca gestazionale, epoca in cuil’attività cardiaca potrebbe non ancora essere evidenziabile E’ pertanto utile raccomandare una certa prudenza tutte le volte in cuisi evidenzia un embrione minore di 4mm e con assenza di attività
d è f b l l ll f d l h
Terapia…
Riposo a letto, antispastici e progesterone
cardiaca: è preferibile ripetere il controllo ecografico dopo qualche giornoprima di formulare la diagnosi di aborto interno
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ABORTO IN ATTO
Sintomatologia…
Dolore intenso al basso ventre dovuto a contrazioni uterine Dolore intenso al basso ventre dovuto a contrazioni uterine espulsive (dura fino all’espulsione del feto)
Perdite ematiche vaginali abbondanti, rosso vive, con coaguli frammisti a materiale ovulare. Le perdite cessano con la completaespulsione del materiale abortivo. Se l’aborto è incompleto la perdita ematica continua se pur ridotta
Progressiva espulsione del prodotto del concepimento
Esame obiettivo…
Progressiva espulsione del prodotto del concepimento
Utero contratto e di volume ridotto rispetto all’epoca di gestazione
Canale cervicale interamente pervio
Ecografia…
ABORTO IN ATTO
In caso di aborto completo avvenuto si evidenzia una cavità uterina
Terapia…
vuota, priva di camera gestazionale
In caso di aborto incompleto si evidenzia in cavità uterina una raccolta di materiale non omogenea nel contesto della quale non è riconoscibile il feto.
Il BCF ed i MAF non sono rilevabili
Nell’aborto completo, accertata la completa espulsione del materialeabortivo, non si necessita di alcuna terapia
Nell’aborto incompleto, si rende necessario lo svuotamento della cavità uterina attraverso tecniche chirurgiche quali il raschiamento o l’isterosuzione
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ABORTO RITENUTO
Sintomatologia…
Scomparsa dei fenomeni simpatico-gravidici: nausea, vomito,
Assenza di sintomatologia algica (la pz. riferisce solo di non sentire più il bambino)
gtensione al seno, alterazione dell’umore, etc.
Esame obiettivo…
Utero contratto e di volume ridotto rispetto all’epoca di gestazione
Canale cervicale impervio e duro
Canale cervicale impervio e duro
Ecografia…
Si evidenzia in cavità la camera gestazionale ma senza i segni di vita del feto (mancano il BCF e i MAF)
Il feto presenta dimensioni inferiori rispetto all’epoca di gestazione
ABORTO RITENUTO
Terapia…
Dilatazione cervicale con sonde di Hegar o con terapia medica
Dopo la dilazione se lo svuotamento della cavità uterina non è spontaneo si attua attraverso tecniche chirurgiche quali il raschiamento o l’isterosuzione
Dilatazione cervicale con sonde di Hegar o con terapia medica mediante somministrazione di candelette vaginali di analogo della prostaglandina
Emorragia con anemia secondariaInfezioni Sepsi pelviperitoneale o generalizzata
Complicazioni…
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MINACCIA
d’ ABORTO
ABORTO in ATTO ABORTO RITENUTO
EMORRAGIA lieve notevole Lieve o assente
DOLORE lieve in sede l b l
Notevole in sede l b l
Assentelombo-sacrale
e pelvicalombo-sacrale e
pelvica
VOLUME UTERINO
come per l’epoca
come per l’epoca ridotto
CANALE CERVICALE
Chiuso pervio chiuso
Beta hCG Positività normale o negatività
Positività normale o negatività
Positività normale o negatività
BCF positivo negativo negativo
Management
Minaccia d’aborto• Riposo a letto• Progesterone• Antispastici• Emostatici
Aborto in attoAborto interno
• Svuotamento e Revisione Strumentale della cavità uterina
• Monitoraggio beta-hCG• Controlli ecografici
uterina
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Svuotamento e RCS
•Dilatazione cervicale con sonde di Hegar o con terapia medica mediante somministrazione di candelette vaginali di analogo della prostaglandina E1•Dopo la dilazione se lo svuotamento della cavità uterina non è spontaneo si attua attraverso tecniche chirurgiche quali il raschiamento o l’isterosuzione
Complicazioni…
Emorragia con anemia secondariaInfezioni Sepsi pelviperitoneale o generalizzata
p
Raschiamento(Dilatation and Curettage)
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Blighted ovum: assenza dell’embrione e del battitocardiaco all’interno del sacco gestazionale
FORME PARTICOLARI
Aborto ripetuto: quando la paziente ha avuto in precedenza due aborti consecutivi
Aborto abituale o ricorrente: quando i precedenti aborti consecutivi sono stati tre o più, prima della 20asettimana
Aborto terapeutico: eseguito per salvaguardare la vita della madre o la sua salute fisica e psichica
Aborto eugenico: eseguito quando vi è una malattia accertata dal prodotto del concepimento
assenza dell’embrione e del battito cardiaco all’interno del
Blighted ovum
assenza dell embrione e del battito cardiaco all interno delsacco gestazionale
mancata crescita del sacco gestazionale
Ecografia
g
mancata visualizzazione del polo embrionario in in un sacco gestazionale di diametro maggiore o uguale a 15 mm
mancata visualizzazione del sacco vitellino in un sacco gestazionale con diametro medio di 8 mm
sacco gestazionale spesso di forma irregolare
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ABORTO RICORRENTE
Per aborto abituale la presenza di tre o più aborti spontanei consecutivi
CAUSECause genetiche (aneuploidie ricorrenti secondarie a
traslocazioni cromosomiche bilanciate nei genitori)
Fattori anatomici (malformazioni uterine)
Trombofilia
Malattie materne (tireopatie, diabete)
Malattie autoimmuni
Infezioni del tratto genitale
Cause endocrine
CAUSE GENETICHE
L’incidenza di cromosomopatie maggiori negliaborti spontanei varia tra il 40% ed il 60%:
52% di trisomie autosomiche
19% di monosomie del cromosoma X (45X0)
22% di poliploidie (di cui il 16% di triploidie)
7% di aberrazioni strutturali
8% mosaicismi o monosomie autosomiche
La trisomia 16 rimane di gran lunga più frequentenei prodotti abortivi (30% di tutte le trisomie)
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FATTORI ANATOMICI
Anomalie mulleriane
Incontinenza Cervicale Leiomiomi
Sinechie Endouterine
TROMBOFILIA
Gli stati trombofilici sono un gruppo didisordini genetici (raramente acquisiti) dellacascata della coagulazione che comportanocascata della coagulazione che comportanoipercoagulabilità e rischio di trombosi
Le principali condizioni trombofiliche sono:
il deficit di proteina C il deficit di proteina S il deficit di antitrombina III il fattore V Leiden (anche fetale) > 3-4% razza caucasica la variante 20210 della protrombina > 1-3% l’omozigosi per la variante termolabile della MTHFR > 2-3%- Iperomocisteinemia (anche embriotossicità) -
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TROMBOFILIA E ABORTIVITA’
Eventi trombotici che interessino il latot f t l d ll l tmaterno o fetale della placenta possono
condurre ad insufficienza placentare che puòesitare in complicanze precoci (aborto I- IItrimestre) o tardive (morte endouterina,preeclampsia, IUGR, distacco di placenta)
Lo studio di tutti i fattori trombofilici sembra essere indicatoperaltro solo nelle pazienti con perdite fetali del II e III trimestre >Nelle pazienti esclusivamente con abortività del I trimestre puòessere utile la ricerca del fattore V Leiden e dell’iperomocistinemia
AUTOIMMUNITA’
Alcune malattie autoimmuni si associano conl’aumentata incidenza di aborto spontaneo (LES,sclerodermia sistemica progressiva sindrome dasclerodermia sistemica progressiva, sindrome daanticorpi antifosfolipidi primaria e secondaria) per:
Danno diretto al trofoblasto da parte degli anticorpianticardiolipina (aCL) Azione inibitoria degli aPL sulla crescita del trofoblasto,inibizione della produzione di HCG e interferenza con lacapacità invasiva del trofoblasto Interferenza con l’annessina V placentare (proteina adazione anticoagulante spiazzata dagli aCL dai siti fosfolipidiciplacentari annullando l’effetto della proteina stessa) Vasculopatia deciduale e infarti placentari
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CAUSE ENDOCRINE
Deficit della fase luteinica (LPD)Qualora si esegua diagnosi di insufficienzadel corpo luteo è opportuno intraprendereuna terapia di supporto con progesterone lacui efficacia è ampiamente dimostrata
Distiroidismo
E’ oggi ritenuto poco probabile un nesso tradistiroidismi e patologia abortiva. Si devesoltanto ricordare che secondo alcuni aaprognosticamente sfavorevole l’esito disuccessive gravidanze
PCO
Questo quadro è più correlato a condizioni disterilità che di abortività ricorrente. I fattoriche potrebbero essere correlati allaaumentata percentuale di aborti spontanei:
Diabete
elevati livelli di LH, qualità intrinsecadell’ovocita, iporesponsività endometriale,iperinsulinemia
E’ da escludere un nesso tra abortivitàricorrente e diabete se non nelle forme piùgravi e scompensate di sempre minoreosservazione in gravidanza per il più diffuso“compenso pre-concezionale”
Inquadramento delle coppie con aborti ripetuti
Mappa cromosomica ad entrambi i genitoriMappa cromosomica ad entrambi i genitori
Ecografia/isteroscopia per la diagnosi di malformazioni uterine
Ricerca di anticorpi antifosfolipidi e LAC
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Legge 194 del 22/5/78
INTERRUZIONE VOLONTARIA DELLA GRAVIDANZA
(IVG)
- Entro i primi 90 giorni (12 settimane) per circostanze checomportano un serio pericolo per la salute fisica o psichicadella donna, in relazione al suo stato di salute, alle suecondizioni economiche, sociali o familiari, o allecircostanze in cui è avvenuto il concepimento o a previsionidi anomalie o malformazioni del concepito.
- Dopo i primi 90 giorni, quando la gravidanza o il partocomportino un grave pericolo per la donna o quando sianoaccertati processi patologici del nascituro che determininoun grave pericolo per la salute fisica o psichica delladonna.
L 194 d l 22/5/78
INTERRUZIONE VOLONTARIA DELLA GRAVIDANZA
(IVG)
Legge no194 del 22/5/78- Il personale sanitario può sollevare l’obiezione di coscienza con preventiva dichiarazione al medico provinciale e al Direttore Sanitario.
PROCEDURA:Svuotamento mediante dilatazione e isterosuzione
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GRAVIDANZA EXTRAUTERINA
(GEU)
GRAVIDANZA EXTRAUTERINA (GEU)
ANNIDAMENTO DELL’UOVO FECONDATO AL DI FUORI DELLA
CAVITA’ UTERINA, SUA NORMALE SEDE DI IMPIANTO
COSTITUISCE UN’URGENZA OSTETRICA
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Zigote: inizio della vita
QUANDO E DOVE INIZIA LA GRAVIDANZA
OvocitaOvocita
Blastocisti7 ° giorno
Blastocisti: impianto
IMPIANTO DELLA BLASTOCISTI
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SEDI DI ANNIDAMENTO ECTOPICO
La localizzazione ectopica più frequente
è quella tubaricache rappresenta
oltre il 95%
Cervicaldelle localizzazioni
extrauterine
GRAVIDANZA TUBARICA
Maggiore incidenza in donne di età compresa fra 20 e 30 anni nullipare
L’annidamento può avvenire in qualsiasi tratto della tuba ma in circa la metà dei casi avviene in sede
tuba, ma in circa la metà dei casi avviene in sede ampollare
La recidiva e del 1-2%
Strong evidence for association Pelvic Inflammatory Disease > RR 4 Previous ectopic pregnancy > RR 7-13p p g y Endometriosis Previous tubal/pelvic surgery Infertility and infertility treatments > RR 4 Uterotubal anomalies History of in utero exposure to diethylstilbestrol Cigarette / age > 35 / non-white ethnic groups
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EVOLUZIONE E COMPLICANZE
GEU IN EVOLUZIONE
La gravidanza tubarica si interrompe precocemente
l’azione angioerosiva del trofoblasto sulla parete tubarica
l’impossibilità della parete tubarica di espandersi e di adattarsi all’aumento di volume dell’embrione
Due possibili quadri
ROTTURA DELLA TUBA ABORTO TUBARICO
GE in evoluzioneAborto tubarico (6-8 ws)
QUADRO CLINICO
Aborto tubarico (6 8 ws)Rottura tubarica (<14 ws)
CRITERI DIAGNOSTICI
CLINICA SIEROLOGIAECOGRAFIALAPAROSCOPIA
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DIAGNOSI
CLINICA Amenorrea Algie pelviche Metrorragia
SIEROLOGICA ß hCG sierica
ECOGRAFICA Segni diretti Segni indiretti
ß-hCG sierica Progesterone
LAPAROSCOPICA Di conferma in caso di dubbio diagnostico
QUADRO CLINICOAborto tubarico
Ematosalpinge
Ematocele Peritubarico e Retrouterino
CLINICA
Dolore localizzato nella fossa
iliaca corrispondente
Ematocele Peritubarico e Retrouterino
ESAME OBIETTIVO
Utero di volume circa
d i ( tEmorragia distillante del
Pozzi dai genitali esterni
(dovuta allo sfaldamento
della decidua uterina)
doppio (aumento
consensuale),
laterodeviato
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QUADRO CLINICOGravidanza Tubarica in evoluzione
Progressivo incremento della camera gestazionaleP i ti t dProgressivo stiramento ed assottigliamento della parete tubarica
CLINICA
Modesti fenomeni simpatici
ESAME OBIETTIVO
Utero di volume circa Modesti fenomeni simpatici
Dolore addominale
Dolore in fossa iliaca
Massa annessiale
Spotting vaginale
doppio (aumento
consensuale)
Annesso palpabile
Dolore evocato nel
fornice corrispondente
QUADRO CLINICORottura di tuba
Erosione e rottura della parete tubarica
Emorragia dalla parete
Emorragia massiva per rottura A. Tubarica
Emoperitoneo
CLINICA
Improvviso dolore acuto
( l di l )
ESAME OBIETTIVOPolso piccolo e frequente, pallore sudorazione,
(a colpo di pugnale)
Shock EmorragicotachicardiaAddome ligneo (reazione di difesa)Segno di Douglas Proust (dolore alla compressione del fornice vaginale post)
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Valori normali di hCG (media)
140
SIEROLOGIA
020406080
100120140
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 24 36
Settimane di amenorrea
hCG
(m
UI/
ml)
m
iglia
ia
Una gravidanza ectopica può essere sospettata se,
praticando due dosaggi a distanza di 48 ore, la ß-hCG non aumenta di almeno il 66%
Kadar R, Romero R. 1999Nel 15% delle GI l’incremento è < 66%Nel 13% delle GE l’incremento è > 66% !
Eco TV- segni diretti: echi embrionali ed attività cardiaca a livello della tuba, sacco gestazionale nella tuba
ECOGRAFIA
- segni indiretti: Cavità Uterina Vuota con reazione
deciduale (fenomeno di Aria-Stella), riscontro di massa
annessiale, versamento libero nel Douglas
Dosaggio Beta hCGlivelli sierici inferiori alla gravidanza uterina e- livelli sierici inferiori alla gravidanza uterina e
mancato raddoppiamento nelle 48 h- Con ß-hCG sierica ≥ 1000 mUI/ml (DZ) si deve visualizzare la camera ovulare in cavità uterina
con ecografia transvaginale, se ciò non avviene va posto il sospetto di gravidanza ectopica
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ECOGRAFIA
• Patologia vie urinarie
• Pelviperitonite (da appendicite)
Ipogastrio
Diagnosi differenziale
•Appendicite acuta
•Diverticolite
•Perforazione o necrosi di neoplasia del sigma
V l l d l i
Fossa iliaca dx
Fossa iliaca sin
Ipogastrio
Appendicite acuta
•Ileite acuta o riacutizzazione di m. di Crohn
•Necrosi o perforazione di neoplasie ileo-ciecali
•Patologia vie urinarie
•Volvolo del sigma
•Patologia vie urinarie
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Terapia
In relazione:
- Quadro clinico - Amenorrea
- Dati Ecografici - Dati di laboratorio
Attesa Terapiamedica
Terapiachirurgica
Paziente “stabile” e pressoché asintomatica
TERAPIA D’ATTESA
Nel 15-20% dei casi si risolve spontaneamente
p
Camera gestazionale < 3.5 cm diametro max
Assenza di attività cardiaca embrionale
Emoperitoneo < 100 ml
Livello iniziale della ß-hCG < 1500 mUI/mL
Riduzione della ß-hCG a 48 h di almeno il 45%
Il tasso di riassorbimento è compreso tra il 64.0% e il 76.9% con un tempo di negativizzazione
della ß-hCG di 22.2 ± 11.1 giorni
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Terapia Medica
No IUP visualizzata
hCG > 2000
oppure
hCG < 2000 aumenta < 50% in 48 hhCG < 2000 aumenta < 50% in 48 h
Massa annessiale < 3.5 cm
TERAPIA MEDICA
Il methotrexate (MTX) blocca la sintesi di cofattori
MTXNADPH+H+ NADP+
diidrofolato
Il methotrexate (MTX) blocca la sintesi di cofattori ridotti e quindi del DNA con spiccato tropismo per
cellule in rapida replicazione (trofoblasto)
diidrofolato reduttasi
DIIDROFOLATO TETRAIDROFOLATO
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Nausea, vomito, diarrea
METHOTREXATE TOSSICITA’
Mielosoppressione (anemia, leucopenia, piastrinopenia)
Epatotossicità ( transaminasi)
Stomatiti Fibrosi polmonare Alopecia e fotosensibilità
à Nefrotossicità (creatinuria ed ematuria)
L t i
Terapia chirurgica
Laparoscopica Laparotomica
•Salpingotomia (conservativo)Salpingotomia (conservativo)
•Salpingectomia (demolitivo)
21/12/2010
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La condotta chirurgica dipende da :
TERAPIA CHIRURGICA
Stato della parete tubaricaStato della parete tubarica
Localizzazione G.E.U.Localizzazione G.E.U.
Dimensioni G.E.U.Dimensioni G.E.U.
Accessibilità (aderenze)Accessibilità (aderenze)
Eventuali complicazioni Eventuali complicazioni (bleeding incontrollabile)(bleeding incontrollabile)
Condizione generaliCondizione generali
Controindicazioni a laparoscopia
Trattamento laparotomico
Shock emodinamicoShock emodinamico
Localizzazione interstizialeLocalizzazione interstiziale
Emoperitoneo imponenteEmoperitoneo imponente(> 1500 cc)(> 1500 cc)
Di i i GEU > 6Di i i GEU > 6 Dimensioni GEU > 6 cmDimensioni GEU > 6 cm
Aderenze estese e severeAderenze estese e severe
21/12/2010
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Mola vescicolare
D fi i i i l i d l f bl• Definizione: iperplasia del trofoblasto con degenerazione idropica dei villi che può evolvere verso una neoplasia maligna
• Frequenza: 1:1600 gravidanze
• Eziologia: eccesso di cromosomi paterni
• Due varietà: completa e parziale
Mola vescicolare (idatidea)
Iperplasia del trofoblasto con degenerazione idropicadegenerazione idropica
(vescicolare) dei villi
epitelio sinciziale e epitelio sinciziale e citotrofoblastico con attività proliferativa ed invasiva produzione di HCG in quantità tanto più elevata quanto maggiore è il tessuto epiteliale attivo
21/12/2010
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Anatomia patologica
I villi sono trasformati in vescichette (mola vescicolare)
Iperplasia del trofoblasto
Edema e rigonfiamento dei villi
proliferazione dell’epitelio di rivestimento degenerazione idropica dei villi scomparsa dei capillari fetali dentro il villo
Malattia trofoblastica gestazionale
• Patologie benigne• Patologie benigne– Mola vescicolare (idatiforme) completa
– Mola vescicolare (idatiforme) parziale
• Neoplasie maligne– Mola invasiva
– Coriocarcinoma
– Tumore del sito placentare
21/12/2010
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Varietà di mola vescicolare
Embrione e/o cavità amniotica
completa parziale
Clinica
• Metrorragia (perdite ematiche di colore scuro, et o ag a (pe d te e at c e d co o e scu o,discontinue, ingravescenti)
• Sintomi da eccessiva crescita trofoblastica:– Utero aumentato di volume in rapporto all’epoca di
amenorrea, di consistenza “molliccia”– -HCG elevato (>100,000 mIU/ml) – Accentuati fenomeni neurovegetativi– Aumento di volume delle ovaie per presenza di cisti
teco-luteiniche• Pre-eclampsia• Ipertiroidismo (-HCG simile a TRH)
21/12/2010
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Clinica
• In > 90% diagnosi istologica dopo aborto del primo trimestre
• In < 10%:– Riscontro ecografico occasionale nel secondo
trimestre di una voluminosa placenta con vescicole associata ad un feto polimalformato
– Raramente sintomi di crescita trofoblastica eccessiva (utero voluminoso, cisti ovariche)
Diagnosi
In caso di mola completa immagine ecografica “a tempesta di neve”tempesta di neve
Diagnosi più facile dopo la 12° w Dosaggio HCG
In caso di mola parziale si In caso di mola parziale si evidenzia embrione morto precocemente o suoi annessi senza embrione
21/12/2010
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Diagnosi: dimostrazione ecografica di trofoblasto ispessito con vescicole
embrione
Mola completa
Mola parzialeMola parziale
Mola invasiva
La proliferazione trofoblastica invade localmente anche il pmiometrio ma non mestastatizza
Dopo alcune settimane dalla estrazione di una mola vescicolare: ripresa delle perdite ematiche utero aumentato di volume portio congesta utero aumentato di volume, portio congesta riscontro ecografico di alterazione della parete uterina dolori pelvici
monitoraggio HCG controllo ecografico
21/12/2010
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Coriocarcinoma
Deriva da una mola vescicolare maDeriva da una mola vescicolare ma anche da gravidanze a termine, aborti
e gravidanze extrauterine
Neoplasia altamente maligna e metastatizzante (istologia: trofoblasto
con atipie senza villi)
Terapia
Asportazione del tessuto molare mediante svuotamento e revisione cavitaria strumentale
monitoraggio HCG controllo ecografico
• Esclusione di neoplasia persistente (20% dei casi di mola completa, 5% dei casi di mola parziale):– Ricerca di metastasi (eco epatica, Rx torace)
Qualora la HCG non si riduce a zero in 60-90 giornichemioterapia (metotrexate)
– Controlli seriati b-hCG fino alla scomparsa (1/sett fino a scomparsa per 2 settimane poi 1/mese per 12 mesi)
– contraccezione