MIASIS CUTÁNEAS Manifestaciones clínicas

Sesión del 20 de mayo de 1967 *

MIASIS CUTÁNEASNuevos estudios personales

Manifestaciones clínicas y visceralesTest diagnóstico de sensibilidad cutánea

DR. EMILIO RODRÍGUEZ-VIGIL

Jefe del Servicio de Pediatría y Puericulturadel Hospital General de Asturias

DRES. M. CONCEPCIÓN SOLER REGALJ. MANUEL BEARES ORDAS y F. JAVIER SANZ ÁLVAREZ

Médicos Residentes

Oviedo (Asturias)

Se denominan miasis las enfermedades producidas por la parasita-ción de los tejidos animales . vivos por larvas de ciertos dípteros.

Se clasifican según el órgano o tejido parasitado (cuadro I), lo cualresulta muy práctico para el clínico. Sin embargo, es más científica laclasificación de las miasis basada en los hábitos y biología de la mosca(cuadro II). Pasan de treinta las especies de moscas capaces de deter-minar miasis, aunque las verdaderamente importantes son muchas me-nos (cuadro III).

Nuestra experiencia se limita a las miasis cutdneas por larvas deHypoderma bovis, conocidas entre nosotros como miasis de tumoresambulatorios o periódicos (cuadro IV).

En las zonas ganaderas del Norte de España, y muy especialmente

* Sesión extraordinaria a cargo de la Sociedad Castellano-Astur-Leonesade Pediatría, celebrada en la Academia de Ciencias Módicas de Cataluña y Ba-leares, de Barcelona.

MIASIS CUTÁNEAS

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CUADROCLASIFICACIÓN DE LAS MIASIS

SEGÚN SU LOCALIZACIÓN

1. Cutánea (en la piel o debajo de ella).2. Intestinal (esófago, estómago, intestino).

Oral.Nasal.Aura!.

3. Atrial. Ocular.Sinusal.Vaginal.Uretra'.

4. Heridas de cualquier causa y localización.5. Externa (chupadoras de sangre).

en Asturias, las miasis del ganado vacuno por larvas de Hipodermabovis son de una frecuencia extraordinaria. Por consiguiente, no debesorprender que sea en estas regiones donde se sigan observando miasisen la especie humana, particularmente en la infancia. Desde que ini-ciamos nuestro entrenamiento pediátrico al lado del Prof. ARCE, haceya veinte años, no hemos dejado de ver casos de esta enfermedad. EnAsturias nuestro contacto con las miasis cutáneas ha sido relativamenteintenso y continuado. En esta región, muchos médicos generales, der-matólogos y pedíatras tienen oportunidad de ver casos todos los añosy para ellos el diagnóstico resulta fácil. Desde 1961 acuden a nuestro

CUADRO IICLASIFICACIÓN DE LAS MIASIS

SEGYIN LOS HÁBITOS DE LA MOSCA

1. Especifica. La larva se vuelve inevitablemente parásita.a) En la habitación del huésped.19) En su cuerpo.c) En la piel herida.

2. Sennespecifica. La larva crece en ros tejidos orgánicosvegetales o animales en descomposición y más rara vezen el cuerpo del animal o del hombre.

3. Accidental. La larva crece en las heridas o lesiones cu-táneas, de modo accidental, no obligadamente.

Familia OESTRIDAli.

DerMatObia ... (1B) cutánea.Gasterehilus (1A) atrial, cutánea, intestinalHipoderma (1A) cutánea.Oestrus (1A) atrial.Rhinoestrus (1A) atrial.

Familia CALLIPHORIDAE.

Auchmeromya ... (1B) chupadora de sangre.Calliphora (2C) heridas.Callitroga (1C) atrial, cutánea, heridas.Chrysomia (1C) atrial, heridas.Cordilobia (1B) cutánea.Lucilia ... (2C) heridas.Phormia (2C) heridas.

Familia SARCOPHAGIDAE.

Sarcophaga (2C) heridas.Wohlfahrtia (1C) atrial, cutánea, heridas.

(A) Pelos y cuerpo del huésped.(B) Habitación externa del huésped.(C) Lesiones cutáneas del huésped.

(1) Específica(2) Semiespecífica.(3) Accidental.

Textbook of Parasitology. David L. Belding.Appleton Century-Prefts. New York. 1961.

66 EMILIO RODRÍGUEZ-VIGIL Y COLABORADORES

CUADRO IIIMOSCAS CAPACES DE PRODUCIR MIASIS

DE IMPORTANCIA MEDICA VETERINARIA Y HUMANA

CUADRO IVCLASIFICACIÓN CLÍNICA DE LAS MIASIS CUTÁNEAS

1. Miasis rampante, migratoria, larva migrans o creeping

disease (Gasterophilus intestinalis, Hypoderma bovis).

2. Miasis forunculosa (Dermatobia cyaniventris).3. Miasis de tumores ambulatorios o periódicos (Hypoderma

bovis).4. Miasis de forma mixta (Gasterophilus intestinalis, Hypo-

derma bovis).5. Miasis con manifestaciones viscerales (Hypoderma bovis).

MIASIS CUTÁNEAS 67

Servicio del Hospital General de Asturias de cuatro a seis casos al ario.Pese a ello, tenemos la impresión de que el conocimiento que se tienesobre tan importante problema es muy incompleto. Las descripcionesclásicas y las aportaciones más recientes 1 , 2 , 3 ,4 , 7 , a las que nos hemosreferido en anteriores trabajos sobre el tema 6 , 7 , refieren los caracteresclínicos más llamativos, los tumores ambulatorios o periódicos, los sur-cos visibles en algunos casos, la eosinofilia sanguínea, la salida espon-tánea o provocada de la larva. La enfermedad, aparentemente bienconocida, es menospreciada y los médicos aguardan el afloramiento de lalarva o intentan extraerla o matarla por diversos procedimientos. Encualquier caso, el paciente suele ser visto de modo incompleto en unao pocas ocasiones y las oportunidades de ver algo nuevo o distinto sonescasas. Estamos persuadidos de que solamente estas circunstancias hanhecho posible el que nuestra información sobre esta forma de miasiscutánea sea tan superficial, tan efectivamente epidérmica.

La confusión con la fiebre reumática ya había sido señalada porARCE, y nosotros hemos tenido diversas oportunidades de comprobaresta confusión. En algún caso se confundió con leucemias eosin6filas.No cuesta trabajo imaginar la perplejidad del clínico más avezado anteun paciente con miasis, si no conoce previamente la enfermedad. Aunconociéndola bastante bien hay casos en los que el diagnóstico encierradificultades. Nosotros dedicamos una publicación a la descripción deun síndrome reumatoide desencadenado por una miasis 6, y más recien-temente, con nuestro colaborador JIMÉNEZ PINDADO, estudiamos las re-percusiones que la parasitación determinaba sobre el espectro proteicodel plasma'.

Como siempre ocurre, a medida que conocíamos más y,. mejor elproblema de las miasis cutáneas por larvas de Hypoderma, n'Os hacía-mos más conscientes de las lagunas de este conocimiento. Y con unmaterial relativamente pequeño, representado por esos cuatro o seiscasos que anualmente venimos estudiando, apenas podemos ir mordis-queando en los secretos que con toda seguridad encierra la historianatural de la enfermedad.

Como se sabe, la Hypoderma bovis es una mosca zumbadora queocasiona una miasis específica del ganado vacuno; sin este ganado, quees el huésped natural durante la fase larvaria, del parásito, no podrácompletarse su ciclo vital. En el cuadro V tratamos de representar esteciclo en la vaca y su frustración en el ser humano. A finales de la pri-mavera y comienzos del verano la mosca, que tiene un tamaño tres ocuatro veces mayor que la doméstica, deposita sus huevos en los pelosde las patas y cuello de la vaca. Es llamativo el hecho, bien conocidode nuestros campesinos, de que esta mosca, que no pica ni chupa san-gre, aterroriza al ganado vacuno con su peculiar zumbido y le hace

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68 EMILIO RODRÍGUEZ-VIGIL • Y COLABORADORES

CUADRO V

ESQUEMA DE LA BIOLOGÍA

DE LA M'ASÍS POR HYPODERMA BOVIS

precipitarse en alocada y peligrosa carrera. Los huevos quedan adheri-dos a los pelos, del mismo modo que las liendres en la pediculosi.s. Alcabo de pocos días, de cada huevo sale una pequeña larva muy agresivaque, recorriendo el pelo hasta su implantación en la piel, atraviesa éstae inicia una emigración a través del tejido celular subcutáneo, de lascavidades torácicas o abdominal y de las vísceras en ellas contenidas.Esta emigración dura varios meses y durante ella la larva sufre cincomudas. A finales del invierno y con los primeros calores de la primaverapróxima la larva alcanza su última etapa en los lomos de la vaca. Pue-den verse entonces un número variable de tumoraciones en la piel delos lomos, desde unas pocas hasta un centenar, y cada una de ellas alojauna larva madura. Pero no todas estas larvas van a proseguir su ciclo.Personalmente hemos podido comprobar cómo algunos de estos tumo-res no llegan a perforarse, sino que van aplanándose paulatina y lenta-mente hasta desaparecer. En otras ocasiones, la larva perfora el cueroen el vértice de la tumoración y, a pesar de ello, no logra aflorar; si l a.extraemos podemos comprobar que está muerta, macerada y retraída.Cuando sale espontáneamente lo hace alargándose, puesto que su diá-metro es superior al del orificio de la piel, e incluso se produce un

MIASIS CUTÁNEAS 69

Fig. 1.— Momento de la salida de una larva de uno delos múltiples tumores del lomo de una vaca.

ruido peculiar al tiempo de desprenderse y caer junto con unas gotasde exudado amarillento. La larva, de tres a cuatro centímetros y me-dio de longitud, tiene un color blancuzco o claramente moreno (figu-ras 1 y 2). Pero es muy delicada. Mediante •suaves presiones sobre lastumoraciones perforadas, hemos extraído varias docenas de larvas vi-vas en un intento de conservarlas, estudiarlas y presenciar su transfor-mación en ninfas y mosca. No lo hemos logrado jamás. Aun salidas

Fig. 2. — Larva de Hypoderma procedente del ganadovacuno.

-


Fig. 3. — Mosca adulta de Hypoderma bovis. Tomadade E. R. Noble y G. A. Noble; Parasitología, Ed. Inter-

americana, S. A. México, 1967.

espontáneamente y caídas en el medio más favorable, corren muchosriesgos, pues bandadas de pájaros suelen acompañar a las vacas y sealimentan con larvas, moscas y todo tipo de gusanos. Las que sobre-viven a tantos riesgos se transforman en ninfas mediante un endure-

Fig. 4. — Momento de la salida de una larva de lapiel de un niño.

MIASIS CUTÁNEAS 71

cimiento de su cubierta y al cabo de unas semanas se abre un opérculoen un extremo de la ninfa y sale la mosca adulta (fig. 3); Tras una co-pulación la hembra es fecundada y puede poner uno o dos centenaresde huevos. El ciclo vital se ha completado, pero son una minoría laslarvas que lo consiguen aunque hayan parasitado su huésped especí-fico que es la vaca. No todos los animales vacunos padecen miasiscon la misma intensidad, pues la enfermedad es particularmente im-portante en animales jóvenes, mientras que en los que tienen varioso muchos años es raro que la parasitación llegue a producir más queunos pocos tumores en sus lomos. Creemos que ello sea debido a queel animal haya «aprendido» a defenderse de la mosca y que su res-puesta inmunitaria cree un medio hostil para el largo período larva-rio que, de este modo, no podrá completarse.

Fig. 5. — Aspecto de la larva recién salida.

Es muy diferente el aspecto que tiene la larva al ser extraída dela piel de un niño (fig. 4). Su color blanco, su longitud de uno a unoy medio centímetros, su diámetro mucho menor. Y, sin embargo, es-tudiada mediante cortes de su porción posterior, se reconoce que es lamisma. Es una larva inmatura, a la que faltan una o dos mudas. Estosignifica una cosa que no se ha señalado bastante y que tiene graninterés (fig. 5): el niño es un verdadero «callejón sin salida» para lalarva que jamás podrá alcanzar en él su debida madurez. Es indife-rente que muera dentro de su organismo o que llegue a aflorar a la su-perficie cutánea; la larva va a morir irremisiblemente. Es ésta unaprimera conclusión que deseamos dejar señalada en esta oportunidad.El «atolladero larvario» por confusión del huésped no es nada nuevoen parasitología. Es el mismo caso de la ascáride del perro o del gato(toxocara canis y catis) cuando parasita un niño, determinando la toxo-cariosis humana.


El afloramiento larvario se efectúa en la especie humana en lostres últimos meses del año, sobre todo en noviembre y diciembre. Ra-rísima vez más tarde. Rara vez antes de octubre. Mucho antes, portanto, que en el ganado vacuno, como hemos dicho.

Deseamos insistir en otro hecho que ya habíamos señalado enotras ocasiones, creemos que por primera vez ; es el de la frecuentemuerte del parásito antes de su afloramiento. Esto quiere decir queno debe sostenerse el erróneo criterio de que sin ver la larva no sepuede hacer un diagnóstico de miasis. En varios pacientes hemos aguar-dado la salida de la larva y tal espera resultó vana. En los casos quehoy deseamos presentar a esta SOCIEDAD CATALANA DE PEDIATRÍA estoshechos quedan plenamente confirmados.

Precisamente por estas razones hemos iniciado una investigacióncon un test de sensibilidad cutánea aprovechando una larva recién ex-traída de un niño. Es pronto para enjuiciar su valor, pero nuestra im-presión es optimista. En seis testigos la inyección intradérmica deO'2 cc. de la solución preparada por nosotros produce una reaccióneritematosa inmediata, inespecífica, de unos 2 cm. de diámetro, quese desvanece de modo definitivo en un par de horas o poco más. Enlos individuos parasitados la reacción inicial es de caracteres seme-jantes, aunque acaso un poco más intensos. Pero ya no va a desvane-cerse de un modo total. Al cabo de unas horas, de cuatro a seis, ellugar de la inyección se indura, se edematiza, y el halo eritematosose extiende en un diámetro de cinco centímetros o más. Esta reacciónpositiva y específica va a persistir varios días. La lectura a las 24 y48 horas tiene, por tanto, gran valor. Que nosotros sepamos, es ésteel primer intento de conseguir una reacción cutánea específica par-tiendo de antígenos contenidos en la larva de Hypoderma. En ariossucesivos trataremos de probar mejor este test cutáneo cuya técnicaes semejante a la intradermorreacción de Mantoux.

La clínica de la miasis cutánea de tumores ambulatorios ha sidoreiteradamente descrita en nuestro medio y se puede resumir así : Apa-rición de pequeñas tumoraciones cutáneas de presentación brusca quepersisten unas horas o pocos días y desaparecen sin dejar rastro. Alcabo de diez a quince días aparece con los mismos caracteres en otrolugar, con una cierta tendencia centrípeta hacia el tronco. Y así unnúmero variable de veces. En algunos pacientes pueden observarse unossurcos violáceos o amarillentos entre dos tumoraciones marcando elpaso de la larva. Con toda seguridad estos colores son debidos a lasmodificaciones de la hemoglobina extravasada, como consecuencia deldiscurrir de la larva por el tejido celular produciendo pequeños des-garros vasculares.

MIASIS CUTÁNEAS 73

Habitualmente no se señalan más detalles sobre la clínica. La pre-sencia de grandes eosinofilias, rebeldes a tratamientos esteroideos, com-pletan la visión de un proceso que, efectivamente, suele presentar uncuadro bastante monomorfo. El estado general se altera poco, aunquelos niños pueden mostrarse desganados en el juego y para la alimen-tación, así como desmejorar un poco.

El paso de la larva en la proximidad de tejidos laxos o muy reac-tivos determina edemas más o menos importantes a nivel de la bolsaescrotal, párpados, regiones periarticulares. Ya habíamos señalado nos-otros la posibilidad de producción de edemas más difusos afectando aun miembro completo o a una parte de éste, a una gran parte del tron-co, etc. El edema puede producirse a nivel del tejido celular retro-ocular, determinando protrusión del bulbo y la lógica preocupaciónsobre el porvenir de un órgano tan importante al no poder conocersecon seguridad si el parásito se ha introducido en la órbita o sola-mente ha pasado en sus inmediaciones.

El cuadro clínico puede hacerse más intenso y abigarrado cuandola parasitación es por varias larvas. En tales casos los intervalos entrelos diversos tumores son menores en el tiempo y mayores en la dis-tancia, sobrepasando con mucho las posibilidades teóricas de su capa-cidad de migración.

Las sensaciones subjetivas de los pacientes son muy variables. Mu-chos niños no manifiestan ninguna molestia local, algunos solamenteperciben sensación de tensión en el lugar de aparición de uno de lostumores, los menos acusan verdaderos dolores de predominio nocturnoo sensaciones de ser roídos. Los dolores, como hemos tenido oportuni-dad de ver en algún caso, pueden alcanzar mucha intensidad e impe-dir el descanso.

Por fin, en una de estas tumoraciones locales se percibe una per-foración de la piel y basta una suave presión para que el parásitosalga. En este momento la lesión local se parece mucho a las formasclínicas de miasis forunculosa. Por consiguiente, podemos decir que laclasificación clínica de las miasis cutáneas, aunque llena de validez entérminos generales, no debe bastar para excluir el diagnóstico de lamiasis de tumores periódicos, porque existan unos surcos que remedena las formas rampantes o ,,ereeping disease» o porque, al final, asemejea las formas forunculosas en las que, como se sabe, la larva no cam-bia de sitio.

Pero las cosas no son siempre tan sencillas.Con objeto de proporcionar una visión más completa sobre este

problema presentamos una historia clínica común o habitual, precisa-mente la del paciente que nos proporcionó la larva con la que hici-mos las investigaciones preliminares sobre un test de sensibilidad cu-tánea. A continuación, Y a modo de resumen, podrá verse la forma clí-

74 EMILIO RODRÍGUEZ-VIGIL 'Y COLABORADORES

nica que nosotros hemos individualizado en una publicación anteriorcon el título de «Síndrome reumatoide por miusis» 6 . Por fin, damos aconocer dos historias clínicas aún más interesantes, si cabe, porque nosdemuestran la posibilidad de manifestaciones viscerales en la miasis cu-tánea, hecho hasta ahora completamente desconocido.

CASO 1. - Angel García Suárez, de 4 años de edad, natural de Turón, con-cejo de Mieres. Sin antecedentes familiares ni personales de interés. Donde vivehabitualmente no hay vacas, pero pasa pequeñas y frecuentes temporadas en casade una abuela en una aldea próxima donde sí las hay.

Acude a nuestra consulta el día 28-XI-1966. Refieren sus padres que el día13 de octubre le apareció bruscamente una hinchazón en la parte derecha dela cabeza y de la cara, con edema del párpado de este lado. El niño estaba unpoco pálido, pero no tenía fiebre. Le desapareció en tres o cuatro días sin dejarrastro.

Siguió haciendo vida normal, aunque en diversas ocasiones se quejaba dedolores imprecisos por diversas partes del cuerpo y especialmente en sus miem-bros inferiores a nivel de las rodillas, si bien no pudieron verle ninguna anorma-lidad local.

Diez días antes de acudir a la consulta aquejé un dolor fuerte en el hombroderecho, pero no hubo tumefacción ni cambio de color a este nivel.

Hace dos días volvieron a percibir una hinchazón en la parte posterior de-recha de la cabeza, por detrás del pabellón auricular. Al día siguiente obser-varon los padres un pequeño orificio en la parte más acuminada de la tumefac-ción, por donde salieron unas gotas de sangre, y les parece que desde entoncesse atenuó la hinchazón.

En la exploración se aprecia un niño sin aspecto de enfermedad, en buenestado de nutrición y desarrollo. La piel y las mucosas están bien coloreadas. Muypequeñas adenitis de cuello en regiones submaxilar y laterocervical posterior. Laexploración restante resultó normal, salvo la presencia de una hernia inguinal de-recha que se reduce con facilidad.

En la región esternal se apreciaron dos puntitos costrosos muy juntos. En laregión del omoplato derecho había otros dos puntitos semejantes. Entre unode éstos y el orificio retroauricular que había sangrado se aprecia un surcoverdoso. En la región retroauricular se aprecia una tumefacción discreta, sin cam-bios de coloración de la piel, esbozando fóvea a la presión digital. En el centrose puede ver un pequeño punto costroso, húmedo, con aspecto semejante a losobservados en la región esternal y sobre la paletilla. Hacemos una expresión suavey una larva salió proyectada por este punto, junto con unas cuantas gotas deserosidad amarillenta, dejando un orificio redondo.

Cinco días más tarde, el 4-XII-1966, le aparece una tumoración en la partemás externa de la región inguinal derecha, y al día siguiente pudimos apreciarvestigios del edema local y un pequeño surco sobre la cresta ilíaca. Intentamosextraer sin éxito otra larva, sin duda existente en este. lugar. Esta segunda larvanunca lleg6 a aflorar y debió morir poco después, puesto que el niño se quedólibre de síntomas.

Cursé con leucocitosis y una eosinofilia de 17 por ciento el día que fue

rae

M1ASIS CUTÁNEAS 75

visto por primera vez en nuestro Servicio. La velocidad de sedimentación glo-bular era de 29 mm. a la La hora. El proteinograma esta comprendido entre loslímites normales.

Test cutáneo intensamente positivo. El antígeno, como hemos dicho, se pre-paró precisamente con la larva de Flypoderma obtenida de este mismo pacientey se realizó el día 5-XII-1966.

EPICRISIS.

Este paciente presenta una forma muy común de la enfermedad.Sin embargo, merece destacar algún hecho que nos parece de interés.En primer lugar presentaba una verdadera hernia inguinal derecha. Enno pocas ocasiones se han hecho diagnósticos erróneos de hernia conmotivo de edemas escrotales, como ocurrió precisamente en otra delas observaciones que hoy presentamos. En segundo lugar, llamamosla atención sobre un signo hasta ahora silenciado en las publicacionessobre la clínica de la enfermedad que nos ocupa; en la región medio-esternal y en la escapular derecha se pudieron apreciar pequeñas le-siones costrosas con una apariencia semejante a la que puede versepocas horas después de la salida de una larva, lo que demuestra pa-tentemente que ésta puede hacer perforaciones de la piel sin decidir-se a salir. En este caso el camino del parásito quedó marcado por un.surco hasta su última etapa en la región retroauricular derecha. Podría-mos conjeturar que la perforación de la piel humana le resulta fácil.y que una vez realizada no se decide a salir, «sabedora» de su inma-turez. Pero, prescindiendo de análisis hipotéticos, deseamos destacareste síntoma que consideramos de relativa frecuencia y que anteriormen-te habíamos interpretado erróneamente como verdaderos afloramientosno detectados por familiäres o médicos. Por fin, puede verse claramen-te cómo una larva no llegó a perforar la piel. El test cutáneo resultómuy positivo; tras una fase inicial de eritema inespecífico, poco másintenso que el mostrado por seis testigos, inició una reacción local fran-ca con edema tenso central y un gran halo de eritema a las seis horasde la inyección intradérmica de 0'2 cc. de la solución conteniendo el.antígeno. La reacción local persistió varios días.

CASO 2. — María del Carmen Cadavieco, de 4 años de edad, procedentede Santa Marina de Piedramuelles, en el concejo de Oviedo. No tiene antece-dentes patológicos importantes, salvo que ha sufrido amigdalitis con alguna fre-cuencia. Vive en un caserío muy cerca de la ciudad de Oviedo en contacto íntimocon ganado vacuno.

besde el mes de mayo de 1961 hasta el mes de diciembre del mismo añoPresentó un cuadro caracterizado por dolores articulares erráticos, que a vecesse acompañaron de clara tumefacción local y de intenso dolor poco sensible a lostratamientosc antialgicos. Cursó con febrícula, desmejoramiento, leucocitosis, eosi-nena (de 12 a 46 por ciento). Velocidad de sedimentación globular ligeramente

76 EMILIO RODRÍGUEZ-VICIL Y COLABORADORES

alterada, pruebas de actividad reumática negativas y sin alteraciones en el pro-teinograma.

Fue considerada como reumática y tratada como tal, incluso con esteroides,sin apreciarse mejoría. Ingresó en el Hospital por presentar tumefacción del pár-pado inferior izquierdo y se pensó en la existencia de una sinusitis etmoidalhasta que se perforó la tumefacción y salió una larva. Otras dos larvas fueronobtenidas de la región abdominal de esta paciente.

No volvió a sentir ninguna molestia y en poco tiempo había recuperado suestado de salud habitual.

EPICRISIS.

El caso de esta paciente justificó la individualización de una for-ma clínica de la miasis cutánea. Con el título de «Síndrome reuma-toide por miasis» fue publicado en «Revista Española de Pediatría»(1962) con la colaboración del Dr. SANCHIS BAYARRL por entonces jefedel Laboratorio de Bacteriología del Hospital General.

Como hemos dicho y ha podido verse en la observación anterior,los dolores articulares son muy habituales en el curso de la miasis, porlo que no debe sorprender que la confusión con enfermedades reumá-ticas sea fácil al médico no conocedor del problema. Pero en este caso,con casi seis meses de manifestaciones articulares, la confusión resul-taba poco menos que obligada en aquel entonces.

OBSERVACIÓN 3. — Balbino González Hernández, de 3 afios de edad, naturalde Cangas del Narcea. No tiene antecedentes patológicos familiares ni personalesde interés. En su aldea hay muchas vacas, pues la ganadería constituye el prin-cipal ingreso de los vecinos. No había recibido ninguna vacuna.

Le vemos en consulta el día 29-X-I966, refiriéndonos la familia que a finalesdel mes de agosto le apareció una hinchazón en la parte derecha de la frente.Al día siguiente esta hinchazón pareció descender sobre el ojo y los párpados sehicieron edematosos. El nulo no se quejó de molestias dolorosas. En tres días todohabía desaparecido y no le dieron importancia. Veinte días más tarde aparecióuna tumefacción dolorosa en el hombro y brazo derecho; el pequetio se quejabade dolor intenso, no movía el miembro y quiso acostarse. No le pusieron el ter-mómetro, pero les pareció que no tenía fiebre.

Coincidiendo con el cuadro descrito, aparece una tumefacción en la bolsaescrotal y, consultado el médico, se hace el diagnóstico de hernia y se le colocaun braguero. Las molestias locales continuaron unos días, pero la tumefacciónfue desapareciendo y, cuando todo parecía resuelto, unos días después reaparecela hinchazón de la bolsa acompafiándose de dolor; anduvo con estas molestiaspocos días y después pareció quedar bien. Pasa una corta temporada sin sínto-mas llamativos, pero hace diez días vuelven a observar tumefacción de la bolsaescrotal y entonces le quitan el braguero. Dos o tres días más tarde le apreciaroninflamación en todo el muslo derecho y en esta situación permaneció tres días.El nulo había desmejorado bastante, le notaron febril y deciden traerlo a nues-tra consulta.

MIASIS CUTÁNEAS 77

n4 •

3-1.11 14--hl9—X11

Fig. 6. — Representación gráfica de las manifestacionescutáneas que se observaron durante el primer mes depermanencia en el hospital. Pueden verse tumores, surcos

y orificios recubiertos de- costra.

Fig. 7. — Surcos y orificios de afloramiento frustrado.Fig. 8. — Otro detalle de lesiones cutáneas poco después del representado en

la figura anterior. Pueden verse surcos, orificios y tumor.

311


Fig. 9. — Representación radiológica de la evolución de la pleuresía. A) En el •momento del ingreso. B) Desaparición del primer brote. C) Aspecto durante larecaída. D) Desaparición total de la imagen de engrosamiento pleural al ser

dado de alta..

mIASIS CUTÁNEAS 79

CUADRO VIEXÁMENES MORFOLÓGICOS DE SANGRE PERIFÉRICA

Paciente: Balbino González Hernández

Feche LeococItc.i.- 80810. syados Segment. Monocit. Linfoc 09 Hb. 0. Memat :,3,.,2,,,

30-0-66. 66.000 E.7 -- 15 18 12,5 40% 50

7-61-66 31.500 15 21 12 400 7

29-61-61 25.800 30 7 1 (2 13,5 436 11

9-011-60 12.7. .6, 10 43 7 40 2

14-811-6E 14 7 40

24-611-ee 11.080 22 31 7 39 13, 5 42 6

17-1-67 15.000 12 4 25 7 51 14,2 4436 15

26-1-67 13.640 2 , 78 4 14

2-11-67 12.720 4 56 10 50 12,7 39 8 47

15-11-67 14.526 44 0 44 15 43% 15

27-11-4 7 9. 680 5 65 2 28 13,5 405

10-111-67 6.680 18 2 16 4 60 13,5 40%

19-111-77 7.74 1, 30 5 41 14,7 4

En la exploración inicial se aprecia un niño en regular estado de nutrición,con la piel algo pálida y las mucosas bien coloreadas, pero sin sensación de gra-vedad. Hay una tumefacción del muslo derecho y de la región glútea izquierda,sin cambios de coloración en la piel. Presenta una respiración algo ruda y dis-minución ,del murmullo vesicular en el hemitórax derecho, donde hay una clarasubmatidez a la percusión. La auscultación de corazón es normal. En radioscopiase comprueba la existencia de un derrame pleural y, con la sospecha de miasis,ingresa en el Hospital General.

El niño se quedó sin fiebre inmediatamente. Permaneció ingresado hasta elmes de marzo de 1967 y pudo ser atentamente vigilado. Recibió un tratamientocon esteroides a los pocos días de su ingreso y cuando sufrió una agravación orecidiva del derrame pleura'.

CUADRO VIIPROTEINOGRAMAs


?echa 1006ei903toteles

4013lilna '1.ob41i48ci, Globulina e', Globulina 'ì Globulina,'

30-0-66 76 grs.e 44,03gr 8. 2,75 10,46 4,95 13,76

24-611-34 76-- 51,4'l 2,22 5,94 7,42 10,39

2-11-67 74 4,3,7 ) 12,36 9,51 10,


CUADRO VIIIOTROS DATOS COMPLEMENTARIOS


Orina : normal.Tuberculina: negativa reiteradamente y en concentraciones

crecientes.Parásitos en heces: algunos huevos de tricocéfalos.Actividad reumática: Test Streifeld y Saslaw del Trafuril,

negativo. Test de Látex reactivo, positivo. Proteína C. re-

activa, negativo. Título de antiestreptolisinas, 12 U.E.C.G.: Ritmo sinusal. Frecuencia 120/m.

PR= 0'10. QRS =0'07. QT= VM.AP= 60°. AQRS =40° (Q1, Q2, Q3). AT= O°.qR en D, y D„ con T positiva. R/S en V, y V2 con T

positiva.qR en V, y V, con T positiva.Probable crecimiento ventrículo izquierdo.

En las figs. 6, 7 y 8 representamos los surcos y tumores que se le apre-ciaron desde su ingreso, completamente característicos de la rniasis cutánea. A me-diados del mes de diciembre se observaron unos puntitos costrosos en la regiónde la raíz del muslo izquierdo. Sin embargo, las larvas, pues probablemente setrataba de dos, nunca llegaron a salir a la superficie.

CUADRO IXCARACTERES DEL LÍQUIDO PLEURAL


Citología: Parecida a la sangre con abundantes eosinófilos(500 eosinófilos por mm").

Bacteriología : Frotis y cultivos estériles (oct. y nov.).Albúmina: 50 g. por mil.Rivalta : Positivo.Morfología de los eosin6filos : Tamaño celular normal.Núcleo : La estructura cromatínica es normal. Se ven algunos

elementos trisegmentados.Protoplasma: Granulaciones de tamaño normal y sin altera-

ciones tintoriales. De 100 eosinófilos observados, se ob-servan vacuolas en un 25 por ciento, en número de 1 a 8(coloración con el May-Grunwall-Giemsa).

=Lb:

a

1

MIASIS CUTÁNEAS 81

En la fig. 9, A, B, C y D, pueden verse distintos momentos de la evoluciónradiológica de la pleuresía. El considerable derrame pleural que presentaba alingreso había desaparecido casi totalmente al cabo de mes y medio. Permanecióen este estado hasta el 22 de enero de 1967, en que volvió a mostrar los signosclínicos de ocupación pleural con la consiguiente representación radiográfica, quesiguió una evolución comparable a la primera vez, para quedar prácticamentereducida a un ligero engrosamiento de la pleura parietal a finales del mes deInarzo, poco antes de ser dado de alta.

Fig. 10. — Test cutáneo positivo.

estudios complementariosServicio (cuadros VI, VII,

En los cuadros adjuntos se detallan los diferentesque se practicaron durante su permanencia en nuestroVIII, IX).

El test cutáneo con antígeno larvario fue intensamlocal persistió muchos días (fig. 10).

ente positivo y la reacción

EPICRISIS.En este paciente pudieron observarse .los signos clínicos más des-

tacados de la miasis cutánea : tumores ambulatorios, edemas más di-fusos, surcos larvarios, puntos de afloramiento frustrado, dolores y tu-mefacción articulares, ligero desmejoramiento, leucocitosis y eosinofiliamarcadas. Pero además permitió observar, por vez primera en la his-toria de las miasis cutáneas, una manifestación visceral tan llamativa


como el derrame pleural, cuya relación con la parasitosis quedó per-fectamente demostrada, y cuya evolución en brotes de característicassemejantes a las mostradas por la pericarditis del enfermo siguiente,plantea el dilema de si se trata de una reacción alérgica a distancia,una reacción alérgica de vecindad ante la proximidad de la larva enel tejido subcutáneo del tórax, o una respuesta local de la misma na-turaleza ante una migración más profunda del parásito ya en con-tacto con la pleura. Por ahora, nosotros nos aventuramos a considerareste derrame pleural como una manifestación alérgica a distancia, sibien somos conscientes de la inusitada rareza del derrame seroso pleu-ral o pericárdico en el curso de las reacciones alérgicas más intensasy de la misma enfermedad del suero. La semejanza con las pleuresíasy pericarditis reumáticas es evidente.

Destacamos lo que anteriormente hemos señalado y que ya hemosvisto en más ocasiones : la confusión del edema escrotal uni o bilateralcon hernias inguinales que en este paciente no existían; la posibilidadde que la larva puede hacer perforaciones de la piel sin decidirse asalir y que representan un alto en el camino, muy fácil de seguir eneste caso por la notable visibilidad del surco. Por fin, el que la larvamuera en la profundidad de la piel de su huésped equivocado, el niño,sin llegar a aflorar.

OBSERVACIÓN 4. — Eulogio Hernández Pardo, de 11 arios de edad, naturalde Yernes, concejo de Tameza. No tiene antecedentes familiares ni personales deinterés.

Acude a nuestra consulta el 10-IX-1966 por presentar una tumefacción im-portante en el miembro inferior izquierdo. Diversas tumefacciones fugaces y errá-ticas acompañadas de dolor, así como artralgias de distinta localización se levienen apreciando desde varias semanas. En los últimos días acusa dolorimientoen el pecho.

En la exploración se aprecia una hinchazón que deja huella a la presióndigital y que se extiende por la pierna, pie, articulación tibiotarsiana izquierdas,con otra pequeña zona de características semejantes en la mejilla izquierda. Nohay cambios de color de la piel y tampoco parece existir ningún aumento de latemperatura local.

Hay un aumento del área de matidez cardíaca. Los tonos cardíacos sonpuros, pero se oye un frote sistodiastólico en el mesocardio.

Presenta un pequeño bocio sin relación aparente con el proceso actual.En la fig. 11 pueden verse las distintas fases radiológicas de la pericarditis

que presentaba esta paciente. En los cuadros X, XI y XII, los estudios comple-mentarios que se practicaron durante su estancia en el Hospital.

El test cutáneo resultó intensamente positivo.Durante su permanencia y tras el tratamiento inicial con esteroides que

redujo el derrame pericárdico (fig. 11 B) en pocos días, el niño se encontró bienun par de semanas. El 15-X-1966 se vuelve a comprobar derrame pericárdico

Fig. 11. — Evolución radiológica de la pericarditis.

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( fig. 11 C) que siguió la misma nipida evolución favorable que en el primer brote(fig. 11 ll).


CUADRO XEXÁMENES MORFOLÓGICOS DE SANGRE PERIFÉRICA

Paciente: Eulogio Hernández Pardo

Feche LeucocitoMEosinóf. Cayados Segment. Monocitos Linfocit. Hb V Hemet. ;122;,.

10/10/2 20.320 6.0 21 2 16 12,5 37 20

19/10/66 16.500 69 8 23 14,5 42 11

29/1X/66 11.156 50 2 , 14 41 47

7/0/66 15.050 44 23 1 32 44

26/0/66 li .200 u 13,5 41

21 /0766 1 7,200 48 -- 23 1 32 52

51/2/66 13.200 40 1 28 3 28 13 39 11

5/111/66 32 2 39 1 25 15 43 6

El 5-XII-1966 le apareció de modo brusco un edema a tensión en antebrazoy mano izquierdos, llegando a formarse flictenas. Evolucionó con el tratamientoen dos días. No se observaron surcos ni tumoraciones cutáneas y tampoco sepudo comprobar la salida de la larva. La exploración resultó normal y así sigueen la actualidad.

CUADRO XIOTROS DATOS COMPLEMENTARIOS


Orina : normal.Tuberculina : negativa reiteradamente y en concentraciones

crecientes.Parásitos en heces: huevos de aseiírides y de tricocéfalos.Células L.E.: negativas reiteradamente.Pruebas de actividad reumática : Test del Trafuril, rubefac-

ción + + ±. Proteína C reactiva, negativa. Título de an-tiestreptolisinas, 100 13. Test de Látex reactiva, negativo.

Baciloscopia en esputos : no se observan bacilos acidorresis-tentes.

Metabolismo basal: 12 por ciento.

MIASIS CUTÁNEAS 85

CUADRO XIIOTROS DATOS COMPLEMENTARIOS


Colesterina : 2'3 g. por mil.Proteinograma : Proteínas totales, 86 g. por mil. Albúmina,

52'83 g. por mil. Globulina alfa„ 4'25 g. por mil. Glo-bulina a1fa2 , 5'65 g. por mil. Globulina beta, 5'95 g. pormil. Globulina gamma, 17'02 g. por mil.

E.C.G.: Ritmo normal. Frecuencia, 105/m.PR= 0'16. QRS =0'08. VM + 0'02.AP= O°. AQRS =30'. AT= 30°.T aplastada en ll„ D„ VL, VF y de V, a V,.Isquemia subepieardica difusa.Pericarditis (fig. 12).

Morfología de los eosinófilos : Tamaño celular normal. Nú-cleo: la estructura eromatínica es normal. Protoplasma :granulaciones más finas de lo habitual. Vacuolas en el17 por ciento.

111111111111111111111 P11111. Illeil ' 1111111111111M111111EM11111113 MI INKI 13 111,11"h I ' I I lif .11h EhiPEIZEIIIIIMIEW ZB 31

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1 JIPA

V , y V

Fig. 12.

EPICRISIS.Este paciente presentó una clínica compatible con miasis, caracte-

rizada por artralgias y tumefacciones difusas de miembros de presen-tación brusca y resolución . rápida. Expulsó algún ascaride con un pre-parado de piperazinas. La falta de tumores, surcos, afloramientos lar-varios frustrados y, sobre todo, la imposibilidad de demostrar una lar-va, harían este diagnóstico un tanto incierto. La reacción cutánea in-

y,


tensamente positiva y con caracteres semejantes a los casos anterioresnos parece suficientemente demostrativa. La pericarditis, como hemosseñalado para el caso anterior, es excepcional en las enfermedades alér-gicas; en este caso es indudable esta etiología y podríamos compararestos derrames pericardicos a verdaderos edemas de QUINCICÉ del peri-

cardio.

COMENTARIO.

Después de lo que dejamos dicho solamente deseamos llamar laatención sobre el hecho curioso de que no se incluyan las miasis en lasrelaciones de grandes eosinofilias, ni siquiera en capítulos dedicados alas eosinofilias parasitarias 8 , 9 . Sin embargo, la miasis cumple los me-jores requisitos al tratarse de un parásito tisular que, además, equi-vocó su huésped. Como se sabe, otros parásitos habituales del niño,como los ascarides y oxiuros, no producen eosinofilia mientras perma-necen en el intestino, comportándose como parásitos de superficie,mientras que las reacciones eosinófilas son intensas durante la fase tisu-lar larvaria de estos mismos parásitos. Y se sabe también de la impor-tancia de estas reacciones en la toxocariosis cuando diversos tejidoshumanos son parasitados por larvas de ascárides de perro o gato, lar-vas que también han equivocado el huésped y el camino.

Esto nos lleva de la mano a recordar lo que ocurre con la llama- -da eosinofilia tropical que, si algún día del pasado fue atribuida a algúnagente específico, se atribuye hoy legítimamente a agentes diferentespara cada país o continente En Asturias, desde agosto a diciembre,es la miasis lo primero en que hay que pensar ante una eosinofilia.Y creemos que a partir de ahora este pensamiento está justificado aunen ausencia de un patrón clínico claro, pues con toda seguridad hayformas en las que la larva perezca y se reabsorba antes de dar lugara manifestaciones cutáneas evidentes. No tenemos aún la suficiente ex-periencia sobre la ayuda que podemos esperar del test cutáneo con an-tígeno larvario de cuyo ensayo preliminar hemos dado cuenta hoy anteesta SOCIEDAD CATALANA DE PEDIATRÍA.

CONCLUSIONES.

1. La miasis cutánea por 11Upoderma bovis es una miasis espe-cífica del ganado vacuno. Sin vacas no puede completarse en ningúncaso el ciclo vital del parasito.

2. El individuo humano, por tanto, es un verdadero «callejónsin salida» o «atolladero larvario». El parásito ha equivocado el hués-ped y la larva no puede completar su ciclo vital.

3. En muchos casos la larva muere y se reabsorbe sin llegar aaflorar a la piel.

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MIASIS CUTÁNEAS 87

4. El afloramiento de la larva en el ser humano se realiza enlos últimos meses del ario (octubre, noviembre y diciembre). En el ga-nado vacuno se efectúa en la primavera. Estas diferencias de tiempoestán en relación con circunstancias íntimas impuestas por un mediohostil y conllevan a la salida de una larva inmatura, a falta de doso tres mudas, y, por tanto, sin ninguna posibilidad de sobrevivir.

5. Aparte de las formas habituales con tumores ambulatorios,con surcos, con edemas más difusos, creemos que deben ser tenidas encuenta las formas reumatoideas y las formas con manifestaciones vis-cerales. Creemos que tienen que existir formas abortivas en las que elúnico signo puede ser la eosinofilia.

6. Nuestras observaciones de miasis con manifestaciones viscera-les, pleuresía en un caso, pericarditis en otro, no han sido mencio-nadas hasta el presente, según nuestra información. Las pleuresías sonmuy excepcionales en el curso de reacciones alérgicas o enfermedaddel suero y las pericarditis lo son aún más 9 ,'. Estas formas incremen-tan notablemente las posibilidades de confusión con la fiebre reumática.

7. En el curso de su migración por el tejido celular subcutáneo,dejando o sin dejar surco visible, la larva puede hacer una o variasperforaciones de la piel sin decidirse a salir. No es infrecuente el sor-prender en el curso de la exploración estos orificios que hacen pensaren una salida no percibida. Este signo, nada incomún, queda muy biendemostrado en nuestra observación núm. 3, en la que pueden verseestas perforaciones frustradas en pleno trayecto de la larva que siguiósu peregrinación sin llegar a aflorar. Este signo tampoco ha sido men-cionado hasta el presente según nuestra información.

8. Un test de sensibilidad específica mediante una inyección in-tradérmica con un antígeno larvario de Hypoderma bovis, nos ha pro-porcionado excelente resultado en una investigación preliminar. Su ma-yor utilidad es el diagnóstico cierto antes de la salida y comprobaciónde la larva, en las formas comunes, en las abortivas y en las comple-jas que nosotros hemos descrito, en las que la larva puede no llegara salir.

No tenemos noticias de un intento de esta naturaleza en el diag-nóstico de las miasis cutáneas por Hypoderma bovis.

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Documents

MIASIS CUTÁNEAS Manifestaciones clínicas