MIC GHID DE PREVENIRE A

TUBERCULOZEI

Incidenta Globala TB in Ro : 1972-2008

138,8

110

6155,8

70

102,6

134,1142,2

135,7134,6

123,6114,2

109,8107,8

0

20

40

60

80

100

120

140

160

1972 1975 1980 1985 1990 1995 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Nr .cazuri noi si recidive : 1972-2008

29403 29163

26722

2464123649 23183

25166 24776

22348

2039719497 19108

4374 4244 4152 4075

3098528580

27470

23271

16256

1267713553

23363

30806

35082

2656723897

25847

21538

14997

1151912093

21036

27883

32183

4387423744182733

3573

17331259146023272923

2899

1158

0

5000

10000

15000

20000

25000

30000

35000

40000

1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Total Cazuri noi Recidive

Numarul CN si R in penitenciaries in

Romania, in perioda 2006 - 2008

Din numarul total de

CN si R, sus

mentionat,

aproximativ 200

cazuri au fost

notificate anual in

sistemul penitenciar.

Tip

caz/an

Caz

nou

Recidi-

va

TOTAL

2006 185 72 257

2007 148 39 187

2008 149 53 202

Incidenţa (cazuri noi) în penitenciare, în

comparaţie cu populaţia generală

TRANSMITEREA AEROGENĂ DIRECTĂ PRIN

PICĂTURILE FLUGGE (1899)

Transmiterea indirectă –pe calea aerului

– această cale este calea de transmitere

în TUBERCULOZĂ

Picăturile de secreţie Flugge, prin deshidratare,

păstrând nucleul de substanţe organice şi microorganisme rezultă Nuclei de picătură (Wells, 1934).

Aceşti nuclei de picătură persistă în aer ore, pot fi purtaţi la o distanţă 10-12 m, de la o încăpere la alta sau de la un etaj la altul

Au dimensiuni < 5 µm , rol în transmiterea aeropurtată , ex. bacilul Koch

Necesar: cameră de izolare respiratorie, mască N95, FFP2

PATOGENEZA, EPIDEMIOLOGIA ŞI TRANSMITEREA ÎN TB

De obicei, nu se transmite prin contactul cu suprafeţele contaminate

Nucleii de picătură pătrund până la nivelul alveolelor pulmonare.

Obişnuit, după 2-12 săptămâni de la infecţia cu M. tuberculosis , răspunsul imun limitează multiplicarea bacililor, iar rezultatele testelor imunologice devin pozitive (IDR -PPD) Totuşi, unii bacili rămân viabili pentru mulţi ani. Aceasta este Tuberculoza latentă.Aceste persoane sunt asimptomatice şi nu sunt contagioase.

Riscul mai mare pentru persoanele expuse de a face boala, depinde de:

→ concentraţia nuceilor de picătură infecţioşi în aer;

→ durata expunerii în mediu închis (împărţind acelaşi spaţiu aerian cu persoane care au TB pulmonară) pentru o perioadă de zile sau săptămâni, nu minute sau ore

→personal expus, neprotejat (fără echipament de protecţie) faţă de pacienţi TB

→copii, adolescenţi în contact cu adulţii din categorii de risc crescut

→zone cu incidenţa crescută a TB (ex. în spitale cu profil TB incidenţa cazurilor TB poate fi de până la 10 ori mai mare decât în populaţia generală –cf unui studiu efectuat de Sp. Universitar Iaşi

Contagiozitatea

Contagiozitatea este mai mare dacă:

bolnavul cu TB are examenul de microscopie al sputei pozitiv;

este TB cavitară;

Este TB laringiană (sau este interesat arborele bronşic)

Este prezentă tusea >3 săptămâni;

Dacă bolnavul nu păstrează igiena tusei (nu îşi acoperă gura, nasul când

tuşeşete)

Tratament TSS incorect/întrerupt/de scurtă durată

În timpul inducerii aerosolilor →ex. inducerea sputei

Înainte de începerea TSS (şi în primele 2-3 săptămâni de tratament)

Factori de mediu care cresc riscul

transmiterii

Spaţii închise, mici, cu ventilaţie inadecvată, cu

insuficientă diluare sau îndepărtare a nucleilor de

picătură infecţioşi;

Recircularea dintr-o parte în alta a aerului

conţinând nuclei de picătură infecţioşi;

Curăţarea şi dezinfecţia inadecvate (de ex a

echipamentelor medicale)

Factori de risc pentru personal

Riscul variază în funcţie de locul de muncă, de eficienţa măsurilor de

control, ex proceduri de inducere a sputei, procedurilor de izolare

respiratorie (camere de izolare respiratorie);

Utilizarea procedurilor de protecţie respiratorie;

Măsuri de control a mediului

Uneori transmiterea a implicat tulpini cu MDR (multidrog rezistenţă)

Diferenţa între Infecţia latentă TB şi Boala

- TB

Infecţie latentă =Infectarea unei persoane, fără a avea simptome, fără a determina şi leziuni, ci doar pozitivitatea unor teste (PPD, IGRA- (testul de eliberare a interferonului gamma).

5-10% din persoanele cu infecţie latentă (netratată) fac boala;

Risc mai mare pentru ca Infecţia latentă să evolueze spre boală:

- în primii 2 ani de la infectare

- imunitatea scăzută: inf HIV (cel mai mare risc), cancer, trat cu corticosteroizi,

- Persoane cu afecţiuni cronice: DZ, afecţiuni renale,

- Persoane cu TB netratat/incorect tratat în antecedente

- copii până la 4 ani

TB – boală – Majoritatea cazurilor se dezvoltă la plămâni, dar 15% sunt extrapulmonare (ex. oase, creier, renal, etc).

Apar simptomele: tuse cu durată mai mare de 3 săptămâni, subfebrilitate, transpirţii nocturne,

oboseală, scădere în greutate, hemoptizie uneori (spută hemoptoică) Cu rare excepţii, TB este contagioasă doar când se dezvoltă în plămâni sau

laringe.

Diagnosticul TB latente

Astfel de teste imunologice sunt: intradermoreacţia la tuberculină (PPD) şi

IGRA - Interferon-Gamma Release Assays: măsoară reactivitatea imună la M.t: Leucocitele persoanelor infectate cu M.t. vor elibera gamma interferon la contactul cu antigene provenite de la M.t. Principiul pe scurt al metodei: - IN VIVO: BK impresioneaza anumiti receptori aflati pe suprafata limfocitul CD4. - IN VITRO: Limfocitul CD4 vine in contact cu un antigen de sinteza si determina producerea de interferon gama masurat cantitativ prin metoda Elisa.

TESTUL EVIDENTIAZA PREZENTA IN SANGE A BK (RECENT SAU IN URMA CU 6 LUNI)

Limitele testelor imunologice IGRA:

Timpul de prelucrare este 8-16 ore de la recoltare;

Erori de recoltare, transport, interpretare scad acurateţea testelor;

Nu se poate prevedea care dintre cazurile cu infecţie latentă va evolua spre TB-boală;

Utilizare limitată pentru: persoane expuse recent la infecţie, imunocompromişi, copii < 5 ani;

Cost ridicat Poate fi utilizat acest test în locul testului IDR la tuberculină, de ex pt investigarea contacţilor

IDR la tuberculina

Rata de conversie a testelor privind infecţia TB

Este % dintre lucrători ale căror teste privind infecţia latentă TB au devenit

pozitive într-o anumită perioadă de timp, aceasta facilitând nu numai

tratamentul infecţiei latente TB , dar şi necesitatea investigării cazului sursă,

precum şi revizuirea măsurilor de control TB în acea zonă. Conversia se

interpretează ca infecţie nouă, iar infecţia recentă se asociază cu un risc de

progresie spre TB – boală.

De ex, pentru IDR la tuberculină, un diametru al induraţiei ≥10 mm. Se calculează

rata conversiei: nr de persoane cu test pozitiv/nr. de lucrători care au efectuat

testulX100

Exemplu: centru medical clasificat cu risc mediu, face anual pentru lucrători testul

IDR la tuberculină. Din 1000 lucrători, au fost testaţi 934:

924 sunt negativi, 10 sunt pozitivi.rata conversiei este 1,07%

Bazele pentru controlul TB: Ierarhia controlului include măsurile administrative, de mediu şi

respiratorii

Măsurile de control administrative

→ primul şi cel mai important nivel

de control

Controlul mediului→al II-lea

nivel de control

CONTROL RESPIRATOR Primele 2 măsuri minimizează nr.

zonelor de expunere la bK, de aceea

minimizează nr. persoanelor expuse

-atribuirea responsabilităţii pentru

controlul TB

- Se bazează pe reducerea răspândirii şi a

concentraţiei nucleilor de picătură

infecţioşi în aerul ambiental

Rolul Controlului Respirator: reduce,

dar nu elimină riscul de expunere în

zonele în care bK poate totuşi apare

- Evaluarea riscului TB în diferite

zone

Măsuri primare:

Avem nevoie de controlul surselor de bacil

Koch: (suspecţi, bolnavi) prin:

Constă în aplicarea echipamentului de

protecţie al persoanelor care intră în

aceste zone şi care pot avea risc de

expunere

- Plan scris de control TB

utilizarea exhaustoarelor de ventilaţie, ex

hote la laborator, presiune negativă,

camere de izolare respiratorie

- Implementarea unui program de

protecţie respiratorie

- Asigurarea că recomandările

laboratorului privind recoltările sunt

respectate şi, de asemenea,

raportarea rezultatelor către

practicieni şi către SPCIN

diluarea şi îndepărtarea aerului

contaminat prin ventilaţia naturală

-Antrenarea personalului să utilizeze

măsurile de protecţie respiratorie

- Implementarea practicii corecte

privind managementul suspecţilor şi

bolnavilor TB

Măsuri secundare: controlul curenţilor de

aer pentru a preveni contaminarea în

zonele din jurul camerelor de izolare

respiratorie, filtre HEPA, radiaţii ultraviolete

- Obişnuirea pacienţilor să utilizeze

măsurile de igienă uzuale şi igiena

tusei, portul măştii simple pentru

pacienţii contagioşi

- Formarea şi antrenarea

personalului cu focus pe prevenirea

TB, transmitere, simptomele bolii

- Screeningul şi evaluarea

personalului expus (program de

screening privind TB)

PROGRAMUL DE CONTROL

AL INFECŢIEI TB

Fiecare secţie /compartiment trebuie să aibă un plan de control TB care să facă

parte din Programul în ansamblu de control TB . Măsurile din fiecare secţie /departament vor

diferi în funcţie de posibilitatea venirii în contact cu bolnavi /suspecţi TB.

Programul (scris) trebuie să aibă măduri administrative, ecologice(de mediu)

şi respiratorii

Trebuie desemnate de către conducere persoanele care se vor ocupa de acest program

(persoane cu experienţă în tratamentul TB, controlul infecţiilor, controlul condiţiilor de mediu şi

protecţia respiratorie). Aceste persoane trebuie să aibă parte de o formare continuă în

domeniu.

Trebuie desemnată o persoană căreia să i se adreseze problemele semnalate din teren

Cazurile suspecte de TB trebuie rapid diagnosticate, iar măsurile privind condiţiile de mediu şi

protecţie respiratorie trebuie prompt luate, de asemenea, investigarea contacţilor

Evaluarea riscului de transmitere în fiecare departament

Program de protecţie respiratorie

Formarea şi antrenarea personalului cu focus pe prevenirea TB, transmitere, simptomele bolii

Screeningul şi evaluarea personalului expus (program de screening privind TB)

Evaluarea riscului pe fiecare secţie/compartiment este în funcţie de posibilitatea apariţiei bolnavilor/suspecţilor TB

Determinarea tipului de măsuri (administrative, de mediu şi respiratorii) necesare unui departament reprezintă o evaluare

continuă a calităţii Programului de control TB şi identificarea îmbunătăţirilor în măsurile de control – similar unei revizuiri a

programului

Foaie de lucru pentru Evaluarea riscului

Scoring:

or Y = Yes

X or N = No

NA = Not Applicable

1. INCIDENŢA TB= nr cazuri TB în anul

precedent/100.000.persoane

- Care este incidenţa TB în comunitatea dvs

(deservită de spital) şi care este incidenţa

comparativ cu media naţională?

- Care este incidenţa Tb în secţia/compartimentul

dvs? – se referă la personal

- Se internează sau sunt depistaţi ulterior pacienţi

cu TB în secţia dvs? Dacă da, câţi pacienţi sunt

trataţi în secţia dvs în decurs de 1 an? Dacă nu,

unitatea dvs are un plan de triaj al pacienţilor

suspecţi/confirmaţi cu TB?

- au existat focare TB în secţia dvs care să

presupună continuarea unei transmiteri?

Incidenţa

România ___________________

penitenciare

unitatea _______________________

secţie 1 _________________

secţie2 _________________

secţie 3 _________________

Nr. pacienţi

Anul Suspect Confirmat

1 an în urmă _______ _______

2 ani în urmă _______ _______

5 ani în urmă _______ _______

Foaie de lucru pentru Evaluarea riscului

Scoring:

√ or Y = Yes

X or N = No

NA = Not Applicable

2. CLASIFICAREA RISCULUI

Internare:

- câte paturi are secţia

- câţi pacienţi cu TB se depistează pe an

- în funcţie de nr de paturi şi de cazurile TB depistate pe an se clasifică

riscul.

- secţia dvs are un plan de triaj a cazurilor suspecte/confirmate de TB?

Externare:

- câţi pacienţi au fost evaluaţi pentru TB, dintre pacienţii externaţi, în anul

precedent?

- unitatea dvs este una cu profil TB? Dacă da, clasificarea este cel puţin de

risc mediu

- există dovezi că în comunitatea deservită de unitate (penitenciare

arondate) incidenţa TB este înaltă?

- există dovezi că există transmitere de la o persoană la alta în secţia dvs?

S-a observat pozitivarea (conversia) IDR la tuberculină sau BAMT la

personal?

- există dovezi de continuare a transmiterii în rândul personalului?

- există o incidenţă mare a persoanelor imunocompromise (pacienţi sau

personal) în secţia dvs?

- au fost pacienţi cu MDR –TB în secţia dvs în ultimii 5 ani?

- Când a fost prima dată clasificat riscul în secţia dvs?

- Considerând pctele de mai sus, secţia dvs are nevoie de o clasificare mai

înaltă a riscului?

- Depinzând de nr de pacienţi cu TB evaluaţi pe an care este riscul în secţia

dvs?

Nr paturi______________________

În anul precedent _________________

Cu 5 ani în urmă___________________

___ Risc scăzut

___ Risc mediu

___ Potenţial de continuare a transmiterii

Anul precedent_________________

Cu 5 ani în urmă ___________________

Anul pt MDR -TB______________

Anul clasificării

___ Risc scăzut

___ Risc mediu

___ Potenţial de continuare a transmiterii

Foaie de lucru pentru Evaluarea riscului

Scoring:

√ or Y = Yes

X or N = No

NA = Not Applicable

3. SCREENINGUL PERSONALULUI PENTRU Infecţia cu M.tuberculosis

Secţia dvs are un program de sreening TB pentru lucrători? Dacă da,

cine a fost inclus:

___ Medici

___ Asistenţi

___ dietetician

___ Administraţie

___ Persoane angajate cu contract

___ Personal tehnic, muncitori, personal de întreţinere, personal care

asigură transportul

voluntari, elevi, studenţi, alte categorii

Se realizează testarea la tuberculină?

Se realizează testarea cu QuantiFERON?

Cât de frecvent se testează personalul pentru infecţia cu M.

Tuberculosis?

Sunt date ale testărilor anterioare? Cine are aceste date?

Care este rata conversiei în anul precedent?

Rata conversiei a crescut/scăzut în ultimii 5 ani?

Există zone unde rata conversiei a depăşit media anuală a unităţii?

Frecvenţa ____________________

Secţia_____________________

1 an în urmă___________________

2 ani în urmă ___________________

3 ani în urmă___________________

4 ani în urmă__________________

5 ani în urmă ___________________

___ Creştere

___ Descreştere

-Nicio schimbare în ultimii 5 ani

Foaie de lucru pentru Evaluarea riscului Scoring: √ or Y = Yes ,

X or N = No, NA = Not Applicable

4.PROGRAMUL DE CONTROL

Unitatea are un program scris de control TB?

Cine este responsabilul controlului TB?

Când a fost acest program prima dată scris?

Când a fost ultima revizuire?

Există o echipă de control al TB în unitate?

Dacă da, cine este în această echipă: medici,

asistenţi, epidemiolog, personal de laborator,

farmacist, inginer, personal responsabil cu protecţia

muncii, administrator, personal din controlul calităţii

Dacă nu, ce echipă este responsabilă cu controlul

infecţiilor?

Nume_______________________

Data ________________________

Data ________________________

Foaie de lucru pentru Evaluarea riscului

Scoring:

√ or Y = Yes

X or N = No

NA = Not Applicable

5. IMPLEMENTAREA CONTROLULUI TB se bazează pe o revizuire a

planului de către echipa de control

Este o persoană desemnată să implementeze măsurile?

Bazându-ne pe datele medicale consemnate, care este nr de zile:

de la prezentarea pacientului până la recoltarea sputei

colectarea sputei până la primirea de către laborator

primirea probei până când rezultatul microscopiei ajunge la secţie

diagnostic până la iniţierea TSS

de la primirea probei de către laborator până când rezultatul culturii

ajunge la secţie

de la primirea probei de către laborator până când rezultatul

antibiogramei ajunge la secţie

de la primirea antibiogramei la ajustarea TSS, dacă este indicat

de la admiterea în spital până la plasarea în izolarea respiratorie

Prin ce mijloace sunt observate deficienţele programului de control,

prin ce mecanisme se corectează acestea

Se realizează controlul calităţii de rutină

Există educaţia medicală continuă la personalului medical privin

controlul infecţiei TB?

Nume

Mijloace, mecanisme

Exemple:

Spital cu 150 paturi, aflat într-un oraş mic. În timpul anului precedent, s-au internat

2 pacienţi cu TB. Unul a fost izolat imediat în camera de izolare respiratorie, iar

celălalt a stat 2 zile pe o altă secţie până când a fost izolat. Investigarea contacţilor

dintre personalul expus nu a identificat cazuri secundare → RISC REDUS

Ambulatoriu în care de două ori pe săptămână se investighează TB. În timpul

anului trecut, s-au identificat 6 cazuri de TB (boală) şi 50 cazuri infecţie latentă

TB.Nu s-au identificat cazuri secundare TB →RISC MEDIU, deoarece se

investighează TB.

Spital din reţeaua publică, într-un oraş mare. Spitalul internează în medie 150

pacienţi cu TB/an. Spitalul are un Program de control TB şi are camere de izolare

respiratorie suficiente.Rata anuală a conversiei pentru infecţia latentă TB la

personal este 0,5%.Nu au apărut cazuri secundare la personal.Spitalul are

colaborare strâsă cu departamentul de sănătate publică →RISC MEDIU, datorită

programului de control, dar cu specificarea zonelor unde riscul de transmitere este

mare

Exemple:

Unitate corecţională, o parte din cei încarceraţi provin din zone unde TB este endemică. În anul precedent au fost diagnosticate 2 cazuri de TB→RISC MEDIU (unităţile corecţionale trebuie clasificate cel puţin cu risc mediu)

Spital situat în oraş mare, internează 35 pacienţi pe an cu TB (boală). Utilizează testul QFT –G pentru a determina infecţia latentă TB şi a constatat o rată a conversiei la personal de 1%/ pe an pentru infecţia latentă.Totuşi, dintre lucrătorii de la pneumologie, 3 din 20 ( 15%) au avut testul QFT-G pozitiv. Toţi trei au fost evaluaţi, a fost exclusă TB – boală, au fost diagnosticaţi cu Infecţie latentă TB şi au primit tratament pentru infecţia latentă.Niciunul nu fusese expus în afara spitalului. Pe secţie se realiza inducerea şi recoltarea sputei, iar ventilaţia în acest spaţiu era inadecvată→ RISC POTENŢIAL DE TRANSMITERE ÎN SECŢIA DE PNEUMOLOGIE. În rest, riscul a fost clasificat drept MEDIU. Ca urmare, au fost instalate camere de recoltare a sputei, iar la o reevaluare peste 3 luni nu a mai fost observat riscul de transmitere, care a fost clasificat din nou drept MEDIU şi pe această secţie.

Clinică pentru persoane infectate HIV. Populaţia pacienţilor infectaţi este de 2000. Clinica are Program de control TB şi camere de izolare respiratorie. Toţi pacienţii sunt incluşi în screening pentru TB atunci când sunt luaţi în evidenţă. Se iau măsuri rapide de control la pacienţii care au manifestări respiratorii. În timpul anului precedent, 7 pacienţi au fost diagnosticaţi cu TB – boală.Toţi au fost izolaţi respirator imediat. A fost anunţat departamentul de sănătate publică →RISC MEDIU

CONCLUZII

Rezultatele epidemiologice de până acum arata

scaderea incidentei globale a TB,

scaderea incidentei la copii

scaderea mortalitatii prin TB si

cresterea proportiei de succese terapeutice

Astfel se confirmă eficacitatea măsurilor întreprinse până acum în controlul tuberculozei in cadrul PNCT.

Cu toate aceste rezultate favorabile , atentia trebuie indreptata asupra creşterii nivelului de trai si a modalitatilor de stimulare a compliantei pacientilor TB , ca fiind condiţii absolut necesare menţinerii trendului descendent al endemiei TB în România.