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BRUNO HENRIQUE ANDRADE GALVÃO
Microbiota conjuntival em peri-operatório de pacientes com
degeneração macular relacionada à idade submetidos ao
tratamento com antiangiogênico intravítreo
Recife – PE 2010
Universidade Federal de Pernambuco Centro de Ciências da Saúde
Programa de Pós-Graduação em Medicina Tropical
Microbiota conjuntival em peri-operatório de pacientes com
degeneração macular relacionada à idade submetidos ao tratamento
com antiangiogênico intravítreo
BRUNO HENRIQUE ANDRADE GALVÃO Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Medicina Tropical do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal de Pernambuco como parte dos requisitos para obtenção do título de Mestre em Medicina Tropical. Área de Concentração: Doenças Infecciosas e
Parasitárias.
Orientadora: Profª. Drª. Célia Maria Machado Barbosa de Castro
Recife, PE
2010
Galvão, Bruno Henrique Andrade
Microbiota conjuntival em peri-operatório de pacientes com degeneração macular relacionada à idade submetidos ao tratamento com antiangiogênico intravítreo / Bruno Henrique Andrade Galvão. – Recife: O Autor, 2010.
94 folhas: il., fig., tab. e quadros. Dissertação (mestrado) – Universidade Federal de
Pernambuco. CCS. Medicina Tropical, 2010.
Inclui bibliografia, anexos e apêndices.
1. Degeneração macular. 2. Microbiota conjuntival. 3. Microbiologia ocular. I. Título.
617.711 CDU (2.ed.) UFPE 617.73
CDD (20.ed.) CCS2010-119
UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
REITOR
Amaro Henrique Pessoa Lins
VICE-REITOR
Gilson Edmar Gonçalves e Silva
PRÓ-REITOR PARA ASSUNTOS DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO
Anísio Brasileiro de Freitas Dourado
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DIRETOR
José Thadeu Pinheiro
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM MEDICINA TROPICAL NÍVEL MESTRADO E DOUTORADO
COORDENADORA
Maria Rosângela Cunha Duarte Coêlho
VICE-COORDENADORA
Heloísa Ramos Lacerda Melo
CORPO DOCENTE
Ana Lúcia Coutinho Domingues
Célia Maria Machado Barbosa de Castro
Edmundo Pessoa de Almeida Lopes Neto
Fábio André dos Santos Brayner
Heloísa Ramos Lacerda de Melo
Maria Amélia Vieira Maciel
Maria de Fátima Pessoa Militão de Albuquerque
Maria do Amparo Andrade
Maria Rosângela Cunha Duarte Coêlho
Marli Tenório Cordeiro
Ricardo Arraes de Alencar Ximenes
Valdênia Maria Oliveira de Souza
Vera Magalhães da Silveira
Dedico
A Deus, meu caminho e vida.
A Zivonaldo e Silvana, meus pais.
AGRADECIMENTOS
“E aprendi que se depende sempre, de tanta, muita, diferente gente...
E é tão bonito quando a gente sente que nunca está sozinho por mais que
pense estar. Minha profunda gratidão à grande equipe que fez deste
trabalho, um grande trabalho!
A minha família, especialmente meu PAI e minha MÃE por serem à
base de tudo da minha vida e por ter me proporcionado o melhor. E a
minha irmã Thaíse Galvão.
A minha orientadora, Célia Maria Machado Barbosa de Castro,
uma mulher de referência no âmbito pessoal e profissional, grande Mãe
Científica, Pesquisadora, Amiga, Professora, Orientadora, enfim não
consigo descrever resumidamente todas as qualidades desta pessoa tão
carinhosa e gentil, muitíssimo obrigado!!!
A minha Amiga, Irmã, Professora, Companheira de todas as horas
Wylla Tatiana Ferreira e Silva, a pesquisadora NATURE.
Aos colegas do Setor de Microbiologia Clínica do Laboratório de Imunopatologia Keizo Asami (LIKA)/UFPE, em especial Karla Melo,
Simone Fraga, Kedma Magalhães que sempre me deram uma palavra
amiga. E também aos estagiários Rafael Acioli e Guilherme Firmino, que
sem vocês este trabalho seria mais complicado. E Fátima Diniz pelo apoio
e ensinamentos.
Ao Programa de Pós-graduação em Medicina Tropical/UFPE, ao
Conselho Nacional de Pesquisa (CNPq), à Coordenação de
Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES), à Fundação de
Amparo à Pesquisa em Pernambuco (FACEPE).
A todos os Professores do Programa de Pós-graduação em Medicina Tropical/UFPE, em especial Ricardo Ximenes pelo aprendizado
diário (quando crescer quero ser igaul a este grande mestre) e a
Rosângela Coêlho pelos conselhos e confiança depositados em mim.
A todos os funcionários do Programa de Pós-graduação em Medicina Tropical/UFPE, Walter Leite, Jupira e Sônia Inês agradeço todo
carinho e ajuda diária.
Aos professores e funcionários do Departamento de Medicina Tropical, a secretária Luzia sempre carinhosa, e em especial aos
professores e funcionários da disciplina Microbiologia e Imunologia,
Professoras Ana Catarina, Cleide Miranda, Ivanise Aca, Maria Amélia e
aos funcionários Dejanira, Graça, Mário e Rosalva.
Ao Núcleo de Pesquisa, Ensino e Assistência em Infectologia (NEPAI)/HC, a Profª Sylvia Lemos e em especial a Profª Conceição Lira,
por ser sobretudo AMIGA, CONSELHEIRA, INCENTIVADORA e por
acreditar em mim. Aos colegas Edjane, Everton e Raiana pela ajuda e ao
meu AMIGO Bartolomeu pela ajuda, amizade fora e dentro da
universidade e por fim a Solange pela pessoa de garnde coração e
generosidade.
A Fundação Altino Ventura (FAV) pela colaboração para
realização deste trabalho, em especial pela ajuda aos médicos Kleper
Leitão e Marcos Eugênio, a equipe da CCIH que não mediu esforço nas
várias semanas de trabalho, meu muito obrigado a Bartolomeu Santos,
Elizabeth Ramos e Rogéria Loiola, sem vocês esse trabalho teria se
tornado mais complicado.
Aos alunos aos quais tenho tido a honra de ensinar, mas, sobretudo,
com os quais, de aprender!
Aos meus amigos, que conquistei durante a vida acadêmica: Cybelle
Rolim, Vanessa Sá Leal, Michelle Galindo, Marília Gabriela, Sônia
Marinho, Roberta Bento, Lisiane Santos, Luciana Orange, Karla Romana e
Carlos Weber ...“os mais certos das horas incertas... Naqueles momentos
difíceis... Com palavras de força, de fé e de carinho... Com verdades em
frases abertas...”
Aos meus colegas de turma de mestrado, André, Diogo, Daniela,
Emanuelle, Frederico, Katherine, Kledoaldo, Luciana, Poliana e em
especial a minha eterna AMIGA Lígia Helena e aos amigos da turma de
doutorado Ana Isabel, Ana Líria, Antônio Carlos, Kedma Magalhães,
Marília Gabriela que nos deram muita força durante todo curso de
mestrado.
Aos meus amigos que sempre me ajudam nos momentos que mais
preciso: Magda Rosângela, Edinaldo... pelo incentivo, apoio e
compreensão.
Aos meus amigos do departamento de Anatomia e Nutrição/UFPE,
pelo apoio, incentivo, confiança, companheirismo e, sobretudo a
AMIZADE, com todo carinho Amanda Marcelino e Aline Isabel.
Aos PACIENTES, que gentilmente concordaram em participar do
estudo. Todo o meu respeito e solidariedade.
Àqueles que, por uma “razão” ou “estação”, de mim se
aproximaram com palavras, atitudes ou gestos de amizade.
E por tudo, agradeçamos a Deus!
"O olho atento das horas paradas",
“O olhar além dos limites é quem liberta: " O olho da máscara dentro do olho
O olho da carne dentro da pele O olho entre os lençois/ O olho insuportável dos limites
O olho sem algemas".
Tanussi Cardoso
RESUMO
Introdução: A injeção intravítrea representa um dos maiores desafios na terapêutica
oftalmológica atual para o tratamento da degeneração macular relacionada à idade, na
forma exsudativa, embora as injeções intravítreas possam levar a endoftalmite pós-
cirurgica, onde a fonte pricipal é a microbiota conjuntival. Objetivos: descrever a
microbiota conjuntival bacteriana e fúngica de portadores de degeneração macular
relacionada à idade no peri-operatório com uso de injeção intravítrea de antiangiogênico
em um esquema terapêutico trimestral. Métodos: foi realizado um estudo de série de
casos com 35 pacientes submetidos a injeção intravítrea de antiangiogênico para o
tratamento de DMRI e 30 pacientes controles sadios, na Fundação Altino Ventura-PE.
O material da conjuntiva foi coletado em 4 momentos: (t0) antes da primeira aplicação
de antiangiogênico; (t1) após uso tópico de 3 dias de antibiótico; (t2) antes da terceira
aplicação de antiangiogênico e (t3) no retorno de 30 dias após término, para o grupo
DMRI. Com relação ao grupo controle, foi feita apenas uma coleta para o islomento
bacteriano e fúngico, correspondente a t0. A coleta foi através de swab no fundo de saco
conjuntival inferior, e colocado em meio BHI.O processo de investigação
microbiológica seguia as seguintes etapas:bacterioscopia, cultura e antibiograma.
Resultados: para o grupo DMRI, o houve crescimento positivo das culturas para os
momentos t0, t1, t2 e t3, cujos percentuais foram respectivamente de 91,4%; 28,6%;
74,3% e 94,3%. Para o grupo controle, foi realizada a cultura da microbiota apenas no
momento t0, evidenciando-se um percentual de 93,3% de culturas positivas. Para ambos
os grupos houve maior freqüência de bactérias Gram-positivas em todos momentos,
prevalecendo às espécies Staphyloccocus aureus e Staphyloccocus coagulase negativo.
Os fungos mais frequentemente isolados Aspergillus sp e Penicillium sp para ambos
grupos.Conclusão: não houve diferença na distribuição dos micro-organismos isolados
na conjuntiva dos portadores de DMRI, comparada aos pacientes controles.
Descritores: Degeneração macular, Microbiota conjuntival, Microbiologia ocular.
ABSTRACT
Introduction: Intravitreal injection represents a major challenge in current ophthalmic
therapy for the treatment of macular degeneration age-related, in exsudative form, though
intravitreal injection can lead to post-surgical endophthalmitis, whose the main source is
the conjunctival microbiota. Objectives: To describe the conjunctival fungi and bacterial
flora of patients with macular degeneration related to age in the perioperative period and
the use anti-angiogenic intravitreal injection in a regimen quarterly. Methods: We
performed a study of a cases series with 35 patients undergoing intravitreal
antiangiogenic drug for the treatment of AMD patients and 30 healthy controls, at the
Altino Ventura Foundation-PE. The Conjunctival material was collected in 4 stages: (t0)
before first application of antiangiogenic, (t1) after topical use of antibiotics in 3 days,
(t2) before the 3th application of antiangiogenic and (t3) in the 30th day after termination,
for the AMD group. With respect to the control group was made just a collection for the
bacterial and fungal isolation, corresponding to t0. The collect was through swab in the
conjunctival sac below, and incubated in BHI broth. The process of microbiological
investigation followed the following steps: bacterioscopy, culture and antibiogram.
Results: For the AMD group, the growth was positive for cultures in times t0, t1, t2 and
t3, the percentages were respectively 91.4%, 28.6%, 74.3% and 94.3%. For the control
group was performed microbial culture only at the time t0, evidencing a percentage of
93.3% for positive cultures. For both groups there was a higher frequency of Gram-
positive at all times, prevailing species Staphylococcus aureus and Staphylococcus
coagulase-negative. The fungi most frequently isolated were Aspergillus sp and
Penicillium sp for groups both. Conclusion: no difference in the distribution of
microorganisms isolated in the conjunctiva of patients with AMD, compared to control
patients
Keywords: Macular degeneration, Conjunctival microbiota, Microbiology eye.
SUMÁRIO
1- INTRODUÇÃO ........................................................................................................ 14
2- REVISÃO DA LITERATURA ............................................................................... 18
2.1- ANATOMIA E FISIOLOGIA DO OLHO................................................................................... 18
2.2- ASPECTOS IMUNOLÓGICOS DO OLHO ............................................................................... 23
2.3- MICROBIOTA CONJUNTIVAL ................................................................................................ 27
2.3.1 Constituição ............................................................................................................................... 27
2.3.2 Fatores que interferem na microbiota conjuntival .................................................................... 31
2.4- DEGENERAÇÃO MACULAR RELACIONADA À IDADE .................................................... 31
2.4.1 Conceito ..................................................................................................................................... 31
2.4.2 Classificação ............................................................................................................................. 33
2.4.3 Tratamento ................................................................................................................................ 34
2.4.4 Injeção intravítrea de antiangiogênico e endoftalmite infecciosa ............................................. 36
3- PERGUNTA CONDUTORA .................................................................................. 39
4- OBJETIVOS ............................................................................................................. 41
4.1- OBJETIVO GERAL ..................................................................................................................... 41
4-2 - OBJETIVOS ESPECÍFICOS ...................................................................................................... 41
5- MÉTODOS ............................................................................................................... 43
5.1 LOCAL DE ESTUDO ........................................................................................................................... 43
5.2 TIPO DE ESTUDO ............................................................................................................................... 43
5.3 POPULAÇÃO-ALVO ........................................................................................................................... 43
5.4 CRITÉRIOS PARA SELEÇÃO NA PESQUISA ......................................................................................... 44
5.4.1 Critérios de inclusão ................................................................................................................. 44
5.4.2 Critérios de exclusão ................................................................................................................. 44
5.5 PROCEDIMENTOS ............................................................................................................................. 45
5.5.1 Exame oftalmológico ................................................................................................................. 45
5.5.2 Coleta das amostras e análise laboratorial ............................................................................... 46
5.6 APRESENTAÇÃO DOS DADOS ............................................................................................................ 50
5.7 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS ................................................................................................................. 50
6- RESULTADOS ......................................................................................................... 52
7- CONCLUSÕES ........................................................................................................ 74
8- PERSPECTIVAS ..................................................................................................... 76
9- REFERÊNCIAS ....................................................................................................... 78
ANEXOS ....................................................................................................................... 87
APÊNDICES ................................................................................................................. 93
13
_________________INTRODUÇÃO
14
1- INTRODUÇÃO
Endoftalmite infecciosa é uma das maiores preocupações em procedimentos
cirúrgicos oftalmológicos. Apresenta prognóstico visual ruim, levando à cegueira legal
em até 38% dos casos (KARACAL, KYMES e APTE, 2007). Há um risco potencial de
endoftalmite infecciosa após injeção intravítrea com agentes utilizados na terapia
padrão, para uma série de doenças envolvendo a retina (TA, 2007; JAGER et al., 2004).
Dentre essas doenças, destaca-se a degeneração macular relacionada à idade (DMRI),
uma das principais causas de cegueira legal em indivíduos acima de 50 anos de idade
(NEHEMY, 2006).
Acredita-se que em sua maioria, a fonte do agente infeccioso, seja bactérias e/ou
fungos da própria microbiota conjuntival (MC), dos pacientes operados (SPEAKER et
al, 1991; De CARO et al., 2008). Este fato é bem comprovado em relação à cirurgia de
catarata (facectomia) e sugere-se que reduzindo ou eliminando as colônias microbianas
na superfície ocular pode haver diminuição na incidência de endoftalmite pós-operatória
(CIULLA, STARR e MASKET, 2002; HAMMOUDI, ADBODELL e WONG, 2007).
Injeção intravítrea de substância antiangiogênica tem se tornado um
procedimento comum na prática oftalmológica para tratamento de doenças vítreo-
retinianas. Nos últimos anos houve crescimento exponencial do número de injeções,
principalmente, após disponibilização dos agentes terapêuticos antiangiogênicos para o
tratamento da DMRI tipo exsudativa (MOSHFEGHI, 2008).
15
Com o aumento das injeções intravítreas, particularmente para DMRI, cresce a
preocupação com as complicações associadas. Existe um risco inerente este
procedimento à endoftalmite infecciosa (TA et al, 2007; JAGER et al., 2004). Bactérias
da MC têm fundamental importância na etiologia da endoftalmite. Há comprovações de
que bactérias isoladas a partir de amostras vítreas de endoftalmite pós-facectomia foram
geneticamente iguais às bactérias da MC dos pacientes implicados (SPEAKER et al.,
1991; LEONG et al., 2002; BANNERMAN et al., 1997).
Na utilização de injeções intravítreas, entretanto, esta relação direta de
endoftalmite após injeção e microbiota conjuntival ainda não esta comprovada de forma
satisfatória (De CARO et al., 2008). A literatura sobre profilaxia antibiótica tópica em
portadores de DMRI exsudativa, com indicação de injeção intravítrea de
antiangiogênico, ainda é escassa apesar de haver a necessidade desse tipo de tratamento
com ranibizumab, droga aplicada no olho ou injetada em alguns casos, chegando à
repetição do procedimento por até 24 meses consecutivos (ROSENFELD et al., 2006;
HEIER et al., 2006).
As bactérias constituem o grupo mais comum de agentes causadores de
endoftalmite. Assim, uma vez havendo redução ou eliminação das colônias bacterianas
da superfície ocular, poderar haver diminuição na incidência de endoftalmite pós-
operatória. Várias medidas são propostas neste sentido, entre elas o uso de iodo-
povidona (PVPI) no pré-operatório, uso de antibiótico tópico no peri-operatório e
isolamento dos cílios. Porém, em revisão da literatura, o uso de PVPI no preparo pré-
operatório foi a única medida considerada comprovadamente capaz de diminuir a
incidência de endoftalmite pós-operatória. Isto vale especialmente no caso de DMRI
16
exsudativa. Ressaltando que existem diferenças no perfil microbiológico da conjuntiva
ocular e escassa literatura, isso reforça a necessidade de realização de avaliações
periódicas a partir da cultura de secreção conjuntival nos serviços de oftalmologia, para
que orientações de mudanças e tratamento das complicações infecciosas possam ser
programados.
Diante do exposto, faz-se necessário a realização de estudos para esclarecer o
tipo de MC antes, durante e após os procedimentos cirúrgicos oftalmológicos. Assim, o
presente estudo pretende descrever as bactérias e os fungos conjuntivais de pacientes
com DMRI exsudativa, no peri-operatório do procedimento de injeção intravítrea de
antiangiogênico, em um centro oftalmológico de referência no estado de Pernambuco.
17
_____REVISÃO DA LITERATURA
18
2- REVISÃO DA LITERATURA
2.1- ANATOMIA E FISIOLOGIA DO OLHO
Os olhos são órgãos receptores altamente complexos, que fazem parte do
sistema sensorial. São encarregados de captar estímulos luminosos para que o sistema
nervoso possa exercer sua função integradora e coordenativa (DANGELO & FANTINI,
2004).
O olho humano é composto pelo globo ocular, pálpebras, músculos do globo
ocular e da pálpebra superior, aponevrose de Tenon, aparelho lacrimal, vasos e nervos
da órbita, observados na Figura 1(ALVES, MORGADO E PRISTA, 1995).
Figura 1: Anatomia do Olho (www.clinorp.com.br/.../anatomia_ocular.jpg)
A parede do globo ocular humano é composta por três camadas: externa –
fibrosa (esclera e córnea), intermediária – músculo-vascular (coroide, corpo ciliar e íris)
e nervosa (retina) e contém meios: humor aquoso, cristalino e humor vítreo (ALVES
MORGADO e PRISTA, 1995; HECHT, 2000).
19
As pálpebras são formações músculo-membranosas que se mantêm lubrificadas
e carregadas de líquido. Possuem duas funções: proteção mecânica do globo ocular e
formação de um meio ótimo para a córnea (PRISTA, ALVES E MORGADO, 1995;
HECHT,200).
A proteção mecânica da superfície ocular é realizada por meio de duas
barreiras anatômicas, que previnem a penetração de patógenos para além da superfície
anterior do globo. A primeira é o septo orbital, um fino tecido de fibras (em
multicamadas) que divide a órbita da pálpebra em espaços pré e pós-septo e servem
como uma barreira física para prevenir infecções. A segunda é a conjuntiva (KLOTZ et
al., 2000).
A conjuntiva é uma membrana mucosa fina e transparente que reveste a
superfície posterior das pálpebras (conjuntiva palpebral ou tarsal), aderindo a elas
intimamente, recobrindo, também a parte anterior do olho (conjuntiva bulbar). No caso
de inflamação, deixa de ser incolor, devido à dilatação dos vasos sanguíneos
(MENDES, 2001a).
Além da função de proteção (recobrimento), a conjuntiva possui as seguintes
funções: mecânica (permite a livre movimentação dos globos oculares, graças às pregas
do fundo de saco); lubrificante, contribuindo para a auto-lubrificação e também da
córnea; e defensiva, através da formação de uma barreira, em conjuntivo com a lisozima
produzida pelas lágrimas, contra a penetração de micro-organismos (MENDES, 2001a).
A conjuntiva contribui para formar o filme lacrimal, o qual é formado por três
camadas: uma fina camada lipídica externa, para a prevenção da evaporação; uma
intermediária aquosa, mais espessa, que contém as glândulas lacrimais; e uma fina
camada de muco mais interna, que se adere à córnea (LEMP, 1973; WOOD, 1999;
20
HECHT, 2000). O filme lacrimal, renovado a cada movimento da pálpebra, fornece uma
importante superfície úmida para a córnea, necessária para a formação de uma
superfície opticamente adequada. A utilização de soluções com pH abaixo de 4,0 ou
superior a 9,0 causa distorção neste filme (HECHT, 2000).
A produção constante de secreções e o movimento das pálpebras removem as
bactérias e poeiras das superfícies ocular pelas vias lacrimais, para a cavidade nasal
(ALVES, MORGADO E PRISTA, 1992; HECHT, 2000).
A lisozima, enzima presente nas lágrimas, também colabora na remoção de
micro-organismos; esta normalmente os destroi, mas possui ação reduzida sobre os
patogênicos (HECHT, 2000). Possui a capacidade de romper a parede celular de
bactérias Gram positivas e até de Gram negativas. Em conseqüência, a conjuntiva
possui uma flora microbiana escassa (PELCZAR et al., 1996; TORTORA E FUNKE,
2000).
Para a manutenção de uma córnea saudável e da acuidade visual, é necessária
uma conjuntiva saudável. Infecções da conjuntiva podem atingir a córnea, causando
perfuração e úlceras córneas (WOOD,1999).
A córnea, fina e transparente, é avascular e formada, principalmente, pelo
epitélio corneal, estroma e endotélio corneal (ALVES, MORGADO E PRISTA, 1992;
HECHT, 2000).
Está em contato direto com o meio ambiente e possui defesas imunes limitadas
(KLOTZ et al., 2000), mas possui outros mecanismos para prevenir infecção bacteriana.
Entre estes, está a produção contínua de lágrimas que, junto com o movimento da
pálpebra, servem para remover fisicamente bactérias dos olhos. As lágrimas são
também importantes para manter a secreção que contém imunoglobulina A, amilase e
21
lisozima, as quais estão envolvidas na proteção do olho contra infecção bacteriana
(WATSON, REYES E MCMURRAY, 1978; MASINICK et al., 1997).
O epitélio corneal íntegro constitui uma barreira eficiente contra a invasão de
bactérias patogênicas. A ocorrência de abrasão na superfície da córnea pode permitir a
penetração de micro-organismo e, conseqüentemente, o desenvolvimento de infecções
na córnea. A cicatrização, devido a traumas, infecção, entre outros, normalmente, forma
uma mancha opaca permanente. Quando a transparência da córnea é alterada, o poder
de resolução e acuidade visual é afetado (HECHT, 2000).
A superfície ocular possui, além da proteção mecânica, proteção imunológica
para a defesa (KLOTZ et al., 2000). Apesar dos olhos estarem bastante protegidos
contra a invasão de micro-organismos, estes são vulneráveis às infecções acarretando
sérias conseqüências ao indivíduo (MIMS et al., 1999).
A maioria dos patógenos oculares não pode penetrar a camada epitelial da
córnea intacta, que é protegida pela pálpebra e pelo filme lacrimal. O organismo possui
mecanismos de defesa ativos e passivos que protegem os tecidos da córnea contra
invasão bacteriana, porém, havendo o fracasso no mecanismo de proteção da córnea ou
o epitélio corneal violado, as bactérias estão livres para invadir a córnea e provocar
infecções. O mecanismo ativo ocorre em 8 a 10 h após o dano córneo (SCHAEFER et
al., 2001).
A esclera é a parte posterior e opaca da túnica externa do olho, que tem o
revestimento fibroso protetor externo do olho que consiste quase inteiramente de
colágeno. É densa e branca, continua-se anteriormente com a córnea e posteriormente
com a bainha dural do nervo óptico. Internamente o globo ocular apresenta
22
compartimentos distintos, assim há um segmento anterior e um segmento posterior, os
quais são separados pela face posterior do cristalino. ( DANGELO & FANTINI, 2004)
O cristalino é uma lente biconvexa, avascular, incolor e quase transparente, está
suspenso atrás da íris pela zônula, a qual o conecta com o corpo ciliar. O segmento
anterior a lente é dividido em duas câmaras, a anterior que vai do endotélio corneano à
face anterior da íris e a posterior que vai da face posterior da íris à face anterior do
cristalino. As câmaras se comunicam através da pupila e são preenchidas por humor
aquoso, o qual se encontra em constante renovação (KNOP, KNOP; 2005a).
O segmento posterior do globo ocular é preenchido pelo humor vítreo, estrutura
que se assemelha a um gel viscoelástico e composto por 98% de água. É delimitado
anteriormente pela face posterior do cristalino e posteriormente pela retina e nervo
óptico, sendo este a continuação das fibras ganglionares da retina e o responsável pela
condução do estímulo elétrico ao cérebro (FORRESTER et al., 2008; DANTAS, 2002).
A retina é uma delicada estrutura responsável pela conversão da informação
relevante do ambiente em impulsos nervosos que são transmitidos ao córtex para
decodificação e análise. Anatomicamente é formada por dez camadas estrutural e
funcionalmente distintas. O tecido retiniano é nutrido de duas maneiras distintas, sendo
uma pela artéria central da retina e seus capilares que nutrem as camadas mais internas
da retina. Ao centro do lado posterior da retina situa-se a mácula lútea, de cor amarela é
uma pequena área oval da retina, com cones fotorreceptores especiais, especializada
para acuidade visual (DANGELO & FANTINI, 2004).
23
Anatomicamente o olho humano apresenta regiões internas e externas que fazem
parte da barreira física que modulam a imunidade ocular, em conjunto atuam na
preservação da integridade e funcionalidade do olho (CALLEGAN et al., 2002).
2.2- ASPECTOS IMUNOLÓGICOS DO OLHO
Em virtude de sua origem embriológica e da presença de fatores fisiológicos
que controlam a resposta imune, o olho apresenta características imunológicas únicas.
A superfície ocular, do ponto de vista imunológico, é composta pela
conjuntiva, glândula lacrimal e pelo sistema de drenagem lacrimal. Essas estruturas
compõem o tecido linfático associado ao olho (EALT- eye associated lymphoid tissue),
conhecido como o mais novo componente do sistema imune de mucosa (KNOP; KNOP,
2002; MEEK et al., 2003).
Linfócitos e plasmócitos formam a principal população de leucócitos na
superfície ocular, constituindo o tecido linfoide que é distribuído por toda conjuntiva,
principalmente na região tarsal. A superfície ocular apresenta características em comum
com o sistema imune de mucosa: linfócitos T CD8+ em maior quantidade que linfócitos
T CD4+ no epitélio (camada basal) e a nível da lâmina própria ocorre o inverso. Os
plasmócitos, em geral, são encontrados na lâmina própria, onde principalmente, IgAs
(complexo excretor) são produzidas (KNOP e KNOP, 2000).
Esta estrutura básica da conjuntiva se estende para todo sistema de drenagem
lacrimal, como canalículo nasolacrimal, saco e ducto nasolacrimal (KNOP e KNOP,
2001; MEEK et al., 2003).
24
Macrófagos, células dendríticas e mastócitos também são encontradas na
conjuntiva e participam da imunidade da mucosa, juntamente com proteínas do sistema
complemento. Os mastócitos atuam produzindo vários fatores, incluindo citocinas, que
recrutam outros leucócitos e organizam a reação inflamatória contra destruição do
patógeno (STAHL et al., 2002)
A glândula lacrimal está intimamente relacionada com a conjuntiva através de
10 a 12 ductos excretores. Apresenta uma maior quantidade de plasmócitos que
linfócitos intraepiteliais. Os linfócitos T CD8+ são mais freqüentes que os linfócitos T
CD4+ na glândula, em contraste com a conjuntiva. O complexo IgAs formado é
transportado por endocitose até a superfície apical onde o componente secretor protege
a imunoglobulina da ação das enzimas presentes no filme lacrimal e não fixa
complemento (WIECZOREK et al., 1988; FRANKLIN; KENYON; TOMASI, 1973).
Existem dois estimuladores do recrutamento das IgAs que permitem sua saída
da glândula lacrimal: o fator transformador de crescimento alfa (TGFα), produzido
pelas células T e macrófagos, e a interleucina-5 produzida pelos linfócitos T CD4+
ativados (De LA TORRE e NUÑEZ, 2002).
O filme lacrimal contribui também para a defesa imune da superfície da
mucosa ocular. Esse apresenta vários componentes, ente os quais, proteínas
antiinflamatórias e antimicrobianas, tais como: lactoferrina, lisozima, fosfolipase A2 e
IgAs. O filme lacrimal é produto do sistema secretor lacrimal, composto pela glândula
lacrimal principal e pelas glândulas acessórias, estas, distribuídas na substância própria
da conjuntiva. Ainda participam da produção do filme lacrimal, glândulas produtoras de
lipídeos e células produtoras de mucina. A mucina também contribui para a proteção da
superfície ocular, formando uma camada sobre o epitélio corneano resistente à
25
degradação enzimática, limitando a adesão de micro-organismos na córnea (SACK et
al, 2005).
Assim, o componente extenso do sistema imune de mucosas juntamente com a
rede de vasos linfáticos que drenam para os linfonodos pré-auriculares e
submandibulares representa o sistema de defesa da superfície ocular que é chamado de
EALT. (KNOP e KNOP, 2002).
Esse mecanismo imunológico, combinado com um sistema fagocitário ativo e
de lisozimas no filme lacrimal, forma a primeira linha de defesa do bulbo ocular contra
a invasão microbiana e estabelecimento de processos infecciosos dos quais, a IgA
secretora parece ser o anticorpo mais importante (SETTIPANE; CONNEL;
SHERMAN, 1965, JAN et al., 2002).
Além da superfície ocular existe o compartimento intraocular, que é composto
por todas as estruturas intraoculares, juntamente com os fluidos intraoculares (humor
aquoso e o vítreo), separados do sangue através de zônulas ocludens (tight junctions)
que se encontram entre as células epiteliais e endoteliais. Os capilares da circulação
vascular retiniana e o epitélio pigmentar da retina contêm zônulas ocludens. Estes
constituem uma efetiva barreira para moléculas solúveis e contribuem para constituição
do humor aquoso e vítreo. Tanto a ausência de linfáticos intraoculares, quanto à barreira
sanguínea ocular oferecem importante contribuição anatômica para a existência do
imunoprivilégio (ALM e KAUFMAN, 2003; MEEK et al ., 2003; KAPLAN, 2007).
Diversos fatores condicionam o imunoprivilégio, como: receptores de
superfície das células parenquimatosas oculares com função imunomodulatória, fatores
imunomoduladores solúveis presentes no humor aquoso, regulação do sistema
complemento dentro do olho, células apresentadoras de antígeno promotoras de
26
tolerância antigênica e como descrita, a barreira sanguínea ocular e a não convencional
via linfática existente no olho (KAPLAN e NIEDERKORN, 2007).
O imunoprivilégio depende da integridade anatômica de todas essas estruturas,
e do adequado funcionamento bioquímico que em conjunto, minimizam o dano visual
que pode ser causado pelas respostas imune celular, principalmente e humoral contra
patógenos potenciais. Acreditava-se que o imunoprivilégio e a inflamação não podiam
coexistir e que a inflamação intraocular o eliminaria. Apos vários estudos, pode-se
pensar que o olho desenvolve múltiplos mecanismos compensatórios para mantê-lo
(MO, WANG e KAPLAN, 2007).
O estímulo antigênico na mucosa ocular é semelhante ao de outras mucosas.
Os linfócitos após entrarem em contato com antígenos sofrem diferenciação em células
efetoras com atividade celular ou humoral, sendo neste caso mais freqüente a IgAs.
Esses linfócitos ativados, através dos vasos linfáticos chegam à circulação sanguínea e,
após contato com outras mucosas, retornam para circulação linfática, o que é chamado
de recirculação linfocitária. Este fato caracteriza a superfície ocular como parte do
tecido linfocitário associado de mucosa (MALT), o que pode esclarecer a presença de
anticorpos na lágrima (McCLELLAN; FRACO; FRACS, 1997; KNOP e KNOP, 2007).
Sapse et al. (1967) relataram que a aplicação de antígenos na conjuntiva resulta
em produção local de células com memórias específicas que respondem a posteriores
aplicações tópicas do mesmo antígeno. Experimentos mostram que animais imunizados
por via sistêmica a um antígeno específico produzem anticorpos circulantes conta o
antígeno, os quais podem ser recuperados no filme lacrimal.
27
2.3- MICROBIOTA CONJUNTIVAL
2.3.1 Constituição
Os olhos possuem uma microbiota equilibrada e bastante específica. A
composição da flora microbiana tem início ao nascer, quando os olhos são rapidamente
colonizados por vários micro-organismos, que se mantêm até a fase adulta com algumas
modificações na composição (KAUFMAN et al., 2003).
A presença de micro-organismos na conjuntiva humana foi descrita já no
século XIX. Acreditava-se na época que somente bactérias aeróbias compunham a
microbiota normal (MARCON et al., 1996). Em 1935, foi evidenciada a existência de
microbiota aeróbia e também facultativa na conjuntiva normal (BURNS, 1997). Só em
1975, ficou demonstrada a presença de bactérias anaeróbias estritas (BURNS, 1989).
Staphylococcus coagulase negativo, Corynebacterium sp e Staphyloccocus
aureus são as espécies bacterianas mais encontradas na microbiota conjuntival norrmal
(De KASPAR et al., 2008). Existe certa variação nos estudos de freqüência relativa,
mas a maioria é concordante no que se refere à bactéria mais prevalente, o
Staphylococcus coagulase negativo (JAGER et al., 2004; RESNIKOFF et al., 2004;
ROSENFELD et al., 2006; ARANTES et al., 2008; De KASPAR et al., 2008; TA et
al., 2007; LOCATELLI , KWITKO e SIMONETTI, 2003).
Staphylococcus coagulase negativo representa um grupo de bactérias onde são
classificadas treze espécies e identificadas por diferentes métodos. Staphylococcus
epidermidis e Staphylococcus saprophyticus são as mais comumente citadas do grupo
pelo potencial patogênico. É questionável, porém, a validade clínica desses métodos
para diferenciar as bactérias do grupo. Determinação da concentração inibitória mínima
28
(CIM) parece ser clinicamente mais importante do que a identificação individual de
cada espécie bacteriana (ANDO e TAKATORI, 1982).
Bactérias consideradas patogênicas também são encontradas, mas em
freqüência reduzidas. Fazem parte deste grupo: Streptococcus pneumoniae,
Enterococcus faecalis, Streptococcus sp, Haemophilus influenza, Haemophilus sp.,
diplococos Gram negativos, entre outros(De KASPAR et al., 2008).
Com a melhoria dos métodos de isolamento e identificação de bactérias
anaeróbias e fungos, tem-se observado cada vez mais estes micro-organismos na
microbiota conjuntival normal (McNATT et al., 1978, CAMPOS et al., 1994). Das
bactérias anaeróbias, Propionibacterium acnes tem se mostrado o mais prevalente na
maioria dos estudos, chegando a níveis de 86% do total de bactérias anaeróbias.
(SEHGAL et al., 1981; CHA et al., 1990) e de 33% numa casuística com bactérias
aeróbias e anaeróbias (ARANTES et al., 2008).
Quanto aos fungos, podem ser encontrado na microbiota conjuntival normal
em taxas que variam de zero até 28%. São considerados habitantes transitórios da
microbiota e dependem de fatores ambientais a serem isolados, como exposição ao
campo e estações do ano. Usualmente, o fungo não permanece no saco conjuntival,
muito menos cresce em condições normais. Mas sua presença, mesmo que transitória,
tem importância e caso haja desequilíbrio no sistema imunológico, como em doenças
crônicas, uso de corticoterapia e antibioticoterapia tópica, pode passar a causar doenças
(CAMPOS et al., 1994; SANTOS et al., 2006; OSATO, 1996; RUBIO, 2006).
A fonte de bactérias do saco conjuntival parece ser a pele das pálpebras. Este
conceito vem do fato que há grande similaridade na microbiota da pele desta região,
quando comparada à microbiota conjuntival. Isto se reflete na grande freqüência de
29
anaeróbios presentes na conjuntiva ocular, semelhante ao que acontece na pele. E
quando a conjuntiva é comparada com outras membranas mucosas do corpo humano,
como a nasofaringe, cavidade oral, trato gastrintestinal e orifícios genito-urinários, há
nítidas diferenças nos organismos cultivados. Os Propionibacterium, por exemplo,
típico da MC, dá lugar aos bacteroides e as bifidobactérias (SEHGAL et al.,1981).
É importante ressaltar que a variedade de micro-organismos da MC encontra-se
em equilíbrio fisiológico entre seu mecanismo patógeno (competição nutritiva, inibição
metabólica e produção enzimática) e o sistema imunológico de seu hospedeiro.
Conseqüentemente, a conjuntiva abriga uma rica microbiota comensal. A presença
dessa, junto com a ação física das pálpebras e o efeito imunológicos da lágrima, impede
a colonização de bactérias patogênicas. No entanto, infecções de estruturas externas dos
olhos não são raras, seja por resultado de micro-organismos agressores ou por
crescimento descontrolado de bactérias devido à quebra do equilíbrio imunológico do
hospedeiro. Doenças como conjuntivite e úlcera de córnea podem surgir a parti daí
(BILEN et al., 2007).
Microbiota conjuntival tem sido relacionada também como principal fonte de
bactérias para infecções intra-oculares pós-operatória e pós-traumáticas (SPEAKER et
al., 1991; LEONG et al., 2002; BANNERMAN et al., 1997; De CARO et al., 2008; TA
et al., 2007). Nas endoftalmites pós-facectomia, bactérias cultivadas a partir do vítreo
foram geneticamente iguais às bactérias da microbiota da conjuntiva, pálpebra e mucosa
nasal em 82% dos casos.
Sobre a micobiota ocular normal, é englobada por fungos presentes nas
pálpebras, canais lacrimais e superfície ocular. Para grande maioria dos autores, os
fungos isolados em conjuntivas sadias são originados da biota anemófila, pois não
30
foram detectadas evidências de que fungos pertençam à biota permanente em olhos
sadios, devido a não repetição dos resultados obtidos em cultivos seriados de
conjuntiva.(ANDRADE et al., 2006).
A exposição quase permanente da conjuntiva ao meio ambiente externo é,
talvez, a razão mais lógica para explicar a variabilidade da flora micótica conjuntival,
levando em conta a procedência dos indivíduos e sua ocupação (SANTOS et al., 2006).
Aliada a estas condições, existe o fato de que o ar ambiental existe um teor de esporos,
maior ou menor, na dependência de fatores ambientais como: clima, umidade e aeração
(DALFRÉ et al., 2007).
Os fungos de maiores freqüências isolados em microbiotas conjuntivais são os
filamentosos. Andrade et al. (2006), isolaram em conjuntiva sadia de diabéticos os
gêneros Aspergillus e Penicillium em maiores frequências e a espécie Acremonium spp.
Para Dalfré et al. (2007), quando estudou a micobiota conjuntival de cortadores de cana-
de-açuçar em Minas Gerais, os fungos mais frequente foram Fusarium sp, Geotrichum
sp, Cladosporium sp, Penicillium sp e Murcor sp.
As cirurgias oculares são consideradas fatores predisponentes ao
desenvolvimento de infecções oculares por ocasionarem perda da integridade da
superfície ocular (HOFLING-LIMA et al., 2005). O conhecimento dos componentes da
micobiota conjuntival orienta formulações das hipóteses diagnósticas nas infecções
micóticas oculares, é importante a certeza da existência, ou não de fungos como
integrante da biota transitória ou permanete na conjuntiva ocular.
31
2.3.2 Fatores que interferem na microbiota conjuntival
Vários são os fatores que podem interferir no perfil da microbiota conjuntival,
tais como: idade (RUBIO, 2006); doenças que afetam a imunidade, como Diabetes
mellitus (BILEN et al., 2007; MARTINS et al., 2004), hanseníase (SANTOS et al.,
2006), síndrome da imunodeficiência adquirida (aids) (CAMPOS et al., 1994) e uso de
drogas imunossupressoras (MILLER, 1977); condições oculares, como uso de lentes de
contato (FLEISZIG et al., 1992), alergia (LIBÓRIO et al., 2005) usuários de
hipotensor ocular para glaucoma (De KASPAR et al., 2004; SEHGAL et al., 1981;
Rubio, 2004), infecção ativa, uso indiscriminado de antibióticos e/ou corticóides
(ANDO e TAKATORI, 1982; SEHGAL et al., 1981); fatores ambientais, como
exposição ao meio rural com consequente maior freqüência de fungos, distribuição
sazonal (MARCON et al., 1996), pacientes internados em UTI (ARAÚJO et al., 2001);
doenças por mecanismos variados, como dermatite atópica e doença de Behçet
(GÜNDÜZ et al., 2008).
2.4- DEGENERAÇÃO MACULAR RELACIONADA À IDADE
2.4.1 Conceito
Segundo dados da Organização Mundial de Saúde (OMS), cerca de 314 milhões
de pessoas são deficientes visuais em todo o mundo, das quais 45 milhões são cegos. O
problema, afeta mais idosos e mulheres. A distribuição geográfica da deficiência visual
não é uniforme, pois, cerca de 85% dos deficientes vivem nos países em
desenvolvimento (WHO, 2009). Entre as principais causas de deficiência visual estão:
32
catarata, glaucoma, degeneração macular relacionada à idade, opacidades corneanas,
retinopatia diabética, tracoma e doenças oftalmológicas da infância (por exemplo,
causadas por deficiência de vitamina A). Há uma tendência global, desde o início dos
anos 90 de diminuição nas taxas de deficiência visual em todo o mundo, com mudança
das principais causas. O número de pessoas cegas em decorrência de doenças
infecciosas é muito reduzido, entretanto, há um aumento significativo do número de
pessoas que têm deficiência visual secundária às doenças crônicas relacionadas ao
aumento da expectativa de vida (WHO, 2009).
Destaca-se que as três doenças que surgiram como potenciais ameaças à visão de
suas populações nos países industrializados foram: retinopatia diabética, degeneração
macular relacionada à idade e glaucoma. Esta é a segunda causa de deficiência visual
em todo o mundo, sendo superada apenas pela catarata. A DMRI é a terceira causa no
mundo, já sendo a principal causa de deficiência visual nos países industrializados
(WHO, 2009).
Degeneração macular relacionada à idade (DMRI) é uma doença progressiva que
acomete a mácula (região central da retina), podendo levar a severo comprometimento
visual, nos estágios mais avançados. Anteriormente chamada de degeneração macular
senil, recebe este nome por afetar tipicamente pacientes na faixa etária acima dos 50
anos de idade (KINI et al., 1978). Caracteriza-se por perda em graus variados da
acuidade visual central, sendo a principal causa de cegueira em pacientes idosos nos
Estados Unidos da América (EUA) (HEIER et al., 2006). No Brasil, também é listada
com uma das principais causas de cegueira irreversível (BENTZON, FAHMY e
MÖLLER, 1975).
33
É mais freqüente em indivíduos da raça branca, de origem caucasiana. Existe
uma relação direta do risco de doença com o aumento da idade. No estudo de Klein
(2007) a prevalência e a incidência da DMRI aumentam com a progressão da idade,
atingindo uma incidência cumulativa de 8% (em 15 anos de seguimento), em pacientes
com 75 anos ou mais. Esses dados remetem ao grande impacto desta doença no âmbito
da saúde pública, adquirindo especial relevância com o crescente aumento da
longevidade verificado nas últimas décadas.
É considerada uma doença de causa multifatorial, não existindo um único
elemento causador direto da doença. Vários fatores são implicados na sua fisiopatologia
e considerados fatores de risco: histórico familiar positivo, tabagismo, cor clara da íris,
catarata e cirurgia de catarata, hipertensão arterial sistêmica, hipercolesterolemia, sexo
feminino e doença cardiovascular (KINI et al., 1978; RODRIGUES et al., 2006).
2.4.2 Classificação
É classificada em duas formas distintas: forma não-neovascular ou atrófica e a
forma neovascular ou exsudativa (KINI et al., 1978).
A forma atrófica, também conhecida como DMRI seca, se caracteriza
essencialmente pela presença de drusas, que são lesões redondas e amareladas,
localizadas ao nível do epitélio pigmentar da retina (EPR). Há também outras
anormalidades do EPR, como atrofia geográfica e áreas de hiperpigmentação.
Representa cerca de 90% dos casos de DMRI e está associada com perda visual menos
grave que a forma neovascular, usualmente mais lenta, levando anos para seu
desenvolvimento (KINI et al., 1978; AGE, 2001).
34
Na forma neovascular, também chamada de DMRI úmida, existe um
crescimento de vasos sangüíneos no espaço sub-retiniano, denominado membrana
neovascular sub-retiniana (MNVSR). A MNVSR estende-se anteriormente através de
um defeito na membrana de Bruch para o espaço do EPR e/ou da retina neurossensorial,
levando ao acúmulo de líquidos no espaço sub-retiniano, sangue ou lipídeos. Esses
efeitos secundários da MNVSR, adicionados a presença de tecido cicatricial ou fibroso,
são o que leva a perda visual mais rápida, ocorrendo em dias ou semanas e mesmo
pouco freqüente, é responsável pela maioria dos casos de cegueira legal por DMRI
(KINI et al., 1978, COMER e CIULLA, 2008).
2.4.3 Tratamento
Não existe um tratamento efetivo para a forma seca da DMRI, onde a atenção é
focada para a prevenção da doença. Exames periódicos e ensino aos pacientes sobre os
sinais precoces da doença são recomendados. Suplementação dietética com
antioxidantes como Vitaminas A e E, zinco e luteína também têm sido propostos. Em
um estudo populacional, houve menos progressão da DMRI em pacientes que fizeram
uso de suplementação dietética em casos selecionados (AGE, 2001, GRAGOUDAS et
al., 2004).
Para a forma neovascular, é necessário inicialmente o reconhecimento do tipo de
MNVSR e também sua localização. Com o auxílio da angiografia fluorescente, as
MNVSR podem ser clássicas, onde se define claramente toda área da lesão já nas fases
iniciais do exame e ocultas, onde a MNVSR fica obscurecida por deslocamento
fibrovascular do EPR ou vazamento de fluorescência de fonte indeterminada. Sobre a
35
localização, é fundamental definir se a MNVSR atinge o centro da mácula, isto é, é
subfoveal ou se não ameaça a fóvea, dita extra-foveal (KINI et al., 1978).
Para os casos de localização extra-foveal, MNVSR clássicas ou clássicas com
componente oculto, porém de limites definidos, o tratamento de eleição permanece a
fotocoagulação por laser térmico. Já para os casos subfoveais ou justafoveais onde não
há segurança nos limites da lesão, tratamento por terapia fotodinâmica com
verterporfirina (PDT) e terapia com antiangiogênico são indicados (KINI et al., 1978,
ROSENFELD et al., 2006).
O PDT é realizado através da administração da verterporfirina endovenosa e
ativação da mesma por irradiação de laser de diodo de 689 nanômetros (nm), atingindo
seletivamente a MNVSR. É indicado para MNVSR predominantemente clássica, mas é
pouco utilizado atualmente pelo seu custo elevado e menor eficácia de tratamento em
relação à terapia com antiangiogênico (KINI et al., 1978).
Recentemente, foram introduzidas na prática oftalmológica, drogas que atuam
bloqueando a ação do fator de crescimento endotelial vascular (Vascular Endotelial
Growth Factor – VEGF). O VEGF é considerado fundamental na angiogênese ocular e
tem papel direto na formação e crescimento das MNVSR. Pegaptanib sódico e
Ranibizumab são exemplos destas medicações e ambos são administrados por injeção
intravítreas periódicas (MOSHFEGHI, 2008).
O pegaptanib sódico (Macugen®, Pfizer) foi o primeiro a ser lançado no
mercado, tendo sua liberação para o uso em janeiro de 2005 nos EUA. Atua
especificamente sobre a isoforma 165 do VEGF, em tese o isômero mais associado com
MNVSR em humanos. Apresenta eficácia semelhante ao PDT, com a vantagem
36
adicional de não ter restrições quanto ao tipo de MNVSR. São indicadas injeções
intravítreas a cada seis semanas por um período de 12 meses (MOSHFEGHI, 2008).
O ranibizumab (Lucentis®, Novartis Ophthalmics) é um fragmento de anticorpo
que se liga e inibe todas isoformas do VEGF. Tem se tornado um tratamento comum
para DMRI, inclusive mudando o paradigma da DMRI exsudativa, que além de
estabilizar a doença, os pacientes passaram a ter melhora visual com o tratamento. No
estudo original de aprovação da medicação, 34% dos pacientes obtiveram ganho de
acuidade visual significante mantido após dois anos de tratamento com injeções mensais
(KINI et al., 1978; MOSHFEGHI , 2008).
O bevacizumab (Avastin®, Genentech) é um anticorpo monoclonal que inibe
todas as isoformas do VEGF humano. Inicialmente aprovado para o tratamento de
câncer metastático colo-retal, passou a ser utilizado por via intravítrea para tratamento
da DMRI exsudativa com resultados promissores (REZENDE FILHO e REZENDE,
2000). Ganhou popularidade no meio médico, mesmo sem aprovação oficial dos órgãos
regulamentadores. Isto se deve em parte a eficácia semelhante quando comparado ao
ranibizumab, e também a enorme diferença de custos: o bevacizumab tem um custo por
dose cerca de 20 vezes menor que o ranibizumab (MOSHFEGHI , 2008).
2.4.4 Injeção intravítrea de antiangiogênico e endoftalmite infecciosa
A injeção intravítrea por si só leva a um risco potencial de endoftalmite
infecciosa. Acredita-se que as bactérias da microbiota conjuntival do paciente poderiam
ganhar acesso direto ao vítreo no momento da injeção, ser carreadas pela ponta da
agulha, causando endoftalmite. E como a inoculação é direta no vítreo, a quantidade de
37
bactérias necessárias para provocar endoftalmite seria bem menor se comparada com a
cirurgia de catarata (FLYNN e SCOTT, 2007; MASON et al., 2008).
Endoftalmite associada à injeção de pegaptanib sódico ocorreu numa freqüência
de 1,3% por pacientes e de 0,16% por injeção (ROSENFELD et al., 2006). Quanto ao
ranibizumab, foi encontrada freqüência de 1,6% por pacientes e de 0,25% por injeção
(MOSHFEGHI , 2008).
Em um estudo com quase 20.000 injeções de antiangiogênicos no período de três
anos, ocorreu endoftalmite confirmada por cultura positiva em dois casos (0,010%).
Bactérias Gram positivas foram identificadas: Staphyloccocus epidermidis e
Streptococcus sanguinis (REZENDE FILHO, 2000). Outros estudos não chegaram a
isolar bactérias nas culturas, sendo consideradas endoftamites suspeitas, sem
confirmação bacteriológica (FLYNN e SCOTT, 2007; DE KASPAR et al., 2004). O
número reduzido de casos de endoftalmite e também, estudos que incluem os casos
suspeitos, não permitem maiores conclusões sobre as características microbiológicas das
endoftamites associadas a injeções de antiangiogênicos (REZENDE FILHO, 2000).
38
______PERGUNTA CONDUTORA
39
3- PERGUNTA CONDUTORA
Qual a frequência e quais os tipos de bactérias e fungos na conjuntiva ocular no
peri-operatório de pacientes com DMRI exsudativa submetidos a injeção intravítrea de
antiangiogênico ?
40
___________________OBJETIVOS
41
4- OBJETIVOS
4.1- OBJETIVO GERAL
Descrever a microbiota conjuntival de portadores de degeneração macular
relacionada à idade (DMRI) no peri-operatório com uso de injeção intravítrea de
antiangiogênico em um esquema terapêutico trimestral.
4-2 - OBJETIVOS ESPECÍFICOS
− Determinar a freqüência bacteriana e fungica dos isolados em quatro momentos
(t0, t1, t2, e t3) antecedentes e posteriores ao procedimento cirurgico;
− Identificar os tipos das bactérias e dos fungos isolados nos quatro momentos
antecedentes e posteriores ao procedimento cirurgico;
− Determinar a sensibilidade “in vitro” das bactérias isoladas a antimicrobianos.
42
_______________METODOLOGIA
43
5- METODOLOGIA
5.1 Local de Estudo
A pesquisa foi realizada na Fundação Altino Ventura (FAV), que fornece
serviços oftalmológicos a pacientes na cidade do Recife (PE) através do Sistema Único
de Saúde (SUS).
As análises microbiológicas das amostras foram realizadas no setor de
Microbiologia Clínica do Laboratório de Imunopatologia Keizo Asami (LIKA) da
Universidade Federal de Pernambuco (UFPE).
5.2 Tipo de estudo
Trata-se de um estudo descritivo de uma série de casos. Estudos deste tipo
investigam a relação exposição-efeito em uma determinada população e em um dado
período de tempo.
5.3 População-alvo
A população-alvo deste estudo foi constituída por 35 pacientes portadores
confirmados de DMRI e 30 pacientes controles sadios, atendidos na FAV durante o
período de novembro de 2008 a novembro de 2009. Os voluntários foram convidados a
participar do estudo, após a explicação dos objetivos, seus riscos e benefícios e
enfatizando-se seus direitos de participar ou não da pesquisa. Para os que concordaram
44
foi solicitada assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido – TCLE
(Apêndice A).
5.4 Critérios para seleção na pesquisa
A seleção dos pacientes voluntários portadores da DMRI em estudos deu-se
através dos seguintes critérios:
5.4.1 Critérios de inclusão
− Idade superior a 50 anos e menor ou igual a 83 anos;
− Presença de MNVSR subfoveal secundária a DMRI, com diagnóstico
confirmado por angiografia fluorescente e tomografia de coerência óptica
(OCT);
− MNVSR predominante clássica (mais de 50% do total de área com MNVSR);
− MNVSR minimamente clássica (área menor que 50% com componenete
clássico) ou oculta sem componente clássico se houvesse sinais de progressão da
doença recente, isto é, perda de uma linha de visão na tabela de Snellen,
aumento igual ou maior que 10% de área ativa da MNVSR documentado por
angiografia e aparecimento de novo sangramento sub-retiniano (REGILLO et
al., 2008; BASHSHUR et al., 2008);
− MNVSR de no máximo 12 discos de área;
− Presença de líquido sub-retiniano, maculopatia cística ou espessura de mácula
central > 250 micras no OCT.
5.4.2 Critérios de exclusão
45
− Uso de antibiótico tópico ou sistêmico nos últimos seis meses;
− Cirurgia ocular nos últimos seis meses;
− Sinais de infecção ocular ou sistêmica ativa;
− Uso de prótese no olho contralateral;
− Usuários de lentes de contato;
− Portadores de olho seco e/ou alergia ocular crônica que usem colírios de forma
regular;
− Portadores de diabetes mellitus;
− Portadores de glaucoma usuários de colírio hipotensor;
− Tratamento prévio para DMRI exsudativa por terapia fotodinâmica com
verterporfina ou terapia com antiangiogênico (bevacizumab, ranibizumab ou
pegaptanib).
5.5 Procedimentos
5.5.1 Exame oftalmológico
Todos os pacientes foram submetidos a um exame oftalmológico completo em
data anterior ao procedimento cirúrgico, pelo oftamologista responsável por esta fase do
estudo, consistindo nas seguintes etapas:
− Aferição da acuidade visual, que foi realizada após refração com melhor
correção óptica para cada paciente. Utilizou-se a tabela de optótipo de Snellen, a
seis metros de distância do paciente;
− Avaliação da biomicroscopia do segmento anterior do olho com lâmpada de
fenda, modelo SL3E de marca Topcon®;
46
− Aferição da pressão intraocular com tonômetro de aplanação tipo Goldmann,
acoplado à lâmpada de fenda, após instilação prévia de uma gota de colírio
anestésico (Visonest®) e uma gota de colírio de fluoresceína;
− Realização da biomicroscopia do segmento posterior com lente de 90 dioptrias
(Volk®) e lâmpada de fenda, para avaliação do pólo posterior, com detalhes da
mácula e nervo óptico;
− Realização da oftalmoscopia binocular indireta, através de oftalmoscópio de
marca Keeler®, e lente de 20 dioptrias (Volk®), para avaliação da periferia da
retina após midríase medicamentosa.
Todos pacientes foram submetidos também a retinografia e angiografia
fluorescente (Retinógrafo TRC-50 IA, software Imagenet for Windows, versão 1.53,
Topcon®) e OCT (Stratus OCTTM, versão do software 4.1, Carl Zeiss Meditec, Inc),
para confirmação do tipo de MNVSR e identificação de tratamento com
antiangiogênico para DMRI.
5.5.2 Coleta das amostras e análise laboratorial
As coletas dos materiais foram realizadas no período de novembro de 2008 a
novembro de 2009, sendo o ínicio desta etapa correspondente à data da cirurgia.
A etapa de coleta do material foi realizada em quatro momentos: (t0) antes da
primeira aplicação de antiangiogênico, no pré-operatório imediato sem administração de
qualquer colírio; (t1) após o uso tópico de três dias de antibiótico profilático; (t2) antes
da terceira aplicação de antiangiogênico e (t3) no retorno de 30 dias após a terceira
47
injeção. Na Tabela 1 é apresentado o detalhamento de cada um destes momentos de
coleta e os tipos de micro-organimos pesquisados em cada fase.
Tabela 1: Detalhamento dos momentos de coleta e micro-organismos isolados. Momentos de
Coleta
Descrição do local Micro-organismo a ser
isolado
t0 Sala de espera anexa ao bloco cirúrgico Bactérias e Fungos
t1 Consultório do ambulatório Bactérias
t2 Sala de espera anexa ao bloco cirúrgico Bactérias
t3 Consultório do ambulatório Bactérias e Fungos
Em todas as etapas de coletas, anteriormente citadas, foi realizada a correta
lavagem das mãos do profissional e utilizou-se swab (haste de plástico com algodão -
estéril) para coletar o conteúdo do fundo do saco conjuntival inferior.
Foi solicitado ao paciente que olhasse para cima e com o primeiro e o segundo
dedos de uma das mãos do profissional, seguravam-se as pálpebras, evertendo a
inferior. Com a outra mão, aplicava-se a extremidade do swab com movimentos de
rotação e deslizamento sobre a superfície da conjuntiva palpebral e fundo de saco
conjuntival inferiores no sentido medial para lateral e lateral para medial, sem tocar nas
margens palpebrais e cílios, a fim de evitar possíveis contaminantes.
Foram utilizados dois swabs, sendo o primeiro para isolamento fúngico em
meio ágar Saboroud utilizando a técnica das cinco pontas, e o segundo, para isolamento
bacteriano em 2 ml de BHI (Brain Heart Infusion), contido em tubo de ensaio. Em
seguida, ambas as amostras dos meios utilizados foram transportadas para o laboratório
em no máximo duas horas após a coleta. Todo o material microbiológico investigado
permaneceu hermeticamente fechado até a análise laboratorial.
48
No setor de Microbiologia Clínica do Laboratório de Imunopatologia Keizo
Asami (LIKA/UFPE), o material foi incubado em estufa bacteriológica em aerobiose a
36° ± 1°C por até 5 dias. Os tubos eram observados a cada 24 horas para verificar o
crescimento de bactérias pela turvação do meio. O material dos tubos que apresentaram
turvação foi semeado em meio ágar Sangue (BBLTM Blood ágar base-infusion ágar)
hemácias de carneiro a 5% e ágar Levine (BBLTM Levine eosin methylene blue ágar)
para isolamento e identificação de bactérias. Caso não houvesse crescimento bacteriano
no período de 5 dias, as culturas eram consideradas negativas (Apêndice B).
As bactérias foram identificadas seguindo as recomendações de Koneman et al.
(2001). Identificadas primeiramente quanto ao tipo, pela coloração de Gram. Para os
cocos Gram-positivos, foi utilizado o teste da catalase para diferenciar os
Staphylococcus (catalase positiva) dos Streptococcus (catalase negativa). As espécies de
Staphylococcus foram identificadas através de uma prova de aglutinação em latéx
(Staphclin®, da Laborclin), quando positiva indicava crescimento de S. aureus e quando
negativa era realizado o teste de sensibilidade a novobiocina. Este quando sensível
indicava crescimento de Staphylococcus epidermidis e quando resistente o crescimento
de Staphylococcus saprophyticus.
Os Streptococcus são primeiramente diferenciados pela hemólise visualizada
no meio ágar sangue. Entre os Streptococcus isolados os que são alfa-hemolíticos,
tiveram seus testes utilizados o crescimento em bile esculina® (Laborclin), crescimento
em meio NaCl 6,5% em BHI e teste de sensibilidade a optoquina (Sensibiodisc-ID®,
Cecon). A partir destes testes puderam ser identificados Enterococcus sp, Streptococcus
do drupo D, Streptococcus do grupo viridans ou Streptococcus pneumonie.
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Para a identificação de Bacilos Gram-positivos esporulados, foi levado em
conta o crescimento em aerobiose e a presença de esporos visualizados pela coloração
de Gram.
As bactérias Gram-negativas foram identificadas através da coloração de Gram
e pelo crescimento no meio ágar Levine, meio seletivo para Gram negativo. Foram
realizados testes bioquímicos para identificação específicas das bactérias (Kit para
enterobactérias®, Laborclin).
Realizou-se o teste de difusão em disco de Kirby-Bauer para as culturas
positivas segundo as recomendações do National Committe for Clinical Laboratory
Standard (CLSI, 2008). Após cultivos em ágar sangue por 24 horas em aerobiose a 36°
± 1°C, colônias eram suspensas em solução salina, sendo a suspensão ajustada à escala
0,5 de Mc Farland (108 UFC/ml). A suspensão bacteriana obtida era semeada de forma
homogênea, com o auxilio de um swab estéril, sobre a superfície de placas contendo
ágar Mueller Hinton (DifcoTM Mueller Hintom ágar). Em seguida, com o auxilio de uma
pinça flambada, eram dispostos os discos de antibióticos sobre a superfície semeada.
Após essa etapa, as placas eram então incubadas a 36° ± 1°C por 24 horas. A leitura dos
halos foi realizada com o auxilio de uma régua.
Os antimicrobianos utilizados foram: tobramicina (10 µg), gentamicina (10
µg), cefalotina (30 µg), cloranfenicol (30 µg), vancomicina (30 µg), neomicina (30 µg),
ciprofloxacina (5 µg), moxifloxacina (5 µg), oxacilina (1 µg), ofloxacina (5 µg),
cefotaxima (30 µg) e cefoxitina (30 µg).
Para os fungos, o material foi semeado em placas de Petri com ágar Sabouraud
e foram conservadas à temperatura ambiente por 28 dias. Após esse período, as placas
que apresentaram crescimento foram consideradas positivas e as características
50
macroscópicas e microscópicas dos cultivos permitiram a identificação de grande parte
dos fungos. Quando necessário, foram realizados para identificação dos fungos, cultivos
em lâminas, provas fisiológicas e provas bioquímicas.
5.6 Apresentação dos dados
Os dados foram apresentados de maneira descritiva. Com o objetivo de
categorizar a amostra estudada foram apresentadas as freqüências (%) e absolutas (N)
das classes de cada variável qualitativa (variáveis categóricas). Para as variáveis
quantitativas (contínuas) foi utilizada média, desvio-padrão, valor mínimo e máximo
para indicar a variabilidade dos dados.
5.7 Considerações Éticas
Este estudo foi submetido à Comissão de Ética em Pesquisa da Fundação
Altino Ventura, tendo sido aprovado sob registro CEP-FAV n° 036/08, carta de
aprovação n° 06/08 (Anexo A).
Todos os pacientes incluídos neste estudo receberam, no início, informações
detalhadas sobre a natureza da investigação e, após os esclarecimentos, assinaram o
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Não houve prejuízo aos mesmos, visto
que a coleta de secreção do saco conjuntival não apresentou risco aos olhos dos
pacientes.
51
_________________RESULTADOS
52
6- RESULTADOS
Os resultados desse estudo deu origem ao artigo intitulado: “Microbiota
conjuntival em peri-operatório de pacientes com degeneração macular relacionada à
idade submetido a tratamento com antiangiogênico intravítreo”. Esse será submetido
como artigo original à revista: Arquivos Brasileiros de Oftalmologia. Publicada pela
Scientific Electronic Library Online – SciELO e classificada como qualis B3 pela
CAPES. Possui fator de impacto igual a 0,1804 (ano de 2008) (ANEXO 2).
53
ARTIGO ORIGINAL
Microbiota conjuntival em peri-operatório de pacientes com degeneração macular relacionada à idade submetido a tratamento com antiangiogênico
intravítreo
Bruno Henrique Andrade Galvão1,2 José Ricardo Diniz 3
Kleper Carvalho de Figueiredo Leitão3
Guilherme Oliveira Firmino1 Rafael Acioli Medeiros1
Célia Maria Machado Barbosa de Castro1,2,4 1Setor de Microbiologia Clínica, Laboratório de Imunopatologia Keizo Asami, Universidade Federal de Pernambuco, Recife, Pernambuco, Brasil. 2Programa de Pós-Graduação em Medicina Tropical, Universidade Federal de Pernambuco, Recife, Pernambuco, Brasil. 3Fundação Altino Ventura, Recife, Pernambuco, Brasil. 4Departamento de Medicina Tropical, Universidade Federal de Pernambuco, Recife, Pernambuco, Brasil. *Endereço para correspondência: Célia Maria Machado Barbosa de Castro 1Setor de Microbiologia Clínica, Laboratório de Imunopatologia Keizo Asami, Universidade Federal de Pernambuco,Campus Universitário, Cidade Universitária, Recife, PE, Brasil. CEP: 50670-901 Tel.: + 55 81 2126 8484 E-mail: [email protected]
54
RESUMO
Objetivos: descrever a microbiota conjuntival bacteriana e fúngica de portadores de degeneração macular relacionada à idade no peri-operatório com uso de injeção intravítrea de antiangiogênico em um esquema terapêutico trimestral. Métodos: foi realizado um estudo de série de casos com 35 pacientes submetidos a injeção intravítrea de antiangiogênico para o tratamento de DMRI e 30 pacientes controles sadios, na Fundação Altino Ventura.O material da conjuntiva foi coletado em 4 momentos: (t0) antes da primeira aplicação de antiangiogênico; (t1) após uso tópico de 3 dias de antibiótico; (t2) antes da terceira aplicação de antiangiogênico e (t3) no retorno de 30 dias após término, para o grupo DMRI. Com relação ao grupo controle, foi feita apenas uma coleta para o islomento bacteriano e fúngico, correspondente a t0. A coleta foi através de swab no fundo de saco conjuntival inferior, e colocado em meio BHI.O processo de investigação microbiológica seguia as seguintes etapas:bacterioscopia, cultura e antibiograma. Resultados: para o grupo DMRI, o houve crescimento positivo das culturas para os momentos t0,t1,t2 e t3, cujos percentuais foram respectivamente de 91,4%; 28,6%; 74,3% e 94,3%. Para o grupo controle, foi realizada a cultura da microbiota apenas no momento t0, evidenciando-se um percentual de 93,3% de culturas positivas. Para ambos os grupos houve maior freqüência de bactérias Gram-positivas em todos momentos, prevalecendo às espécies Staphyloccocus aureus e Staphyloccocus
coagulase negativo. Os fungos mais frequentemente isolados Aspergillus sp e
Penicillium sp para ambos grupos.Conclusão: não houve diferença na distribuição dos micro-organismos isolados na conjuntiva dos portadores de DMRI, comparada aos pacientes controles. Descritores: Degeneração macular relacionada à idade, Microbiota conjuntival, Microbiologia ocular.
INTRODUÇÃO
Degeneração macular relacionada à idade (DMRI) é responsável por perda
visual grave e é a principal causa de cegueira legal nos pacientes com mais de 50 anos
de idade na maioria dos países desenvolvidos(1). DMRI é uma doença caracterizada por
alterações degenerativas na parte central da retina, chamada mácula. Sua prevalência
aumenta com a idade afetando 8,5 a 27,9% da população maior que 75 anos. Das quatro
principais causas de cegueira legal, a DMRI é a única em que a profilaxia não foi ainda
bem establecida(2).
55
Não existe terapia efetiva que promova a cura e o tratamento da DMRI na sua
forma exsudativa representa um dos maiores desafios na terapêutica oftalmológica(3). O
tratamento farmacológico de doenças vitreorretinianas é uma importante modalidade
terapêutica em oftalmologia e, em especial, no tratamento de doenças retinianas como a
DMRI(4). O desenvolvimento de medicamentos, como a classe de drogas
antiangiogênicas, aplicados intra-ocularmente é uma técnica bastante difundida. Pois, é
menos complexa e mais precisa para o fornecimento de quantidades suficientes de
drogas aplicadas diretamente sobre o tecido retiniano (5).
Algumas das desvantagens da injeção intravítrea são os risco inerentes ao
procedimento, que inclui a endoftalmite (4). Esta constitui uma das complicações mais
graves e de pior resultado funcional entre as afecções oftalmológicas, que resulta em
perda parcial ou completa da visão após poucos dias de inoculação. É causada
principalmente por micro-organismos provenientes da microbiota ocular que penetra no
olho após o procedimento cirúrgico (6).
É reconhecida a importância da microbiota conjuntival (MC) na fisiopatologia
da endoftalmite infecciosa (7). Usualmente, a microbiota conjuntival tem sido
relacionada também como principal fonte de bactérias para infecções intraoculares pós-
operatória e pós-traumática (8). Nas endoftamites pós-facectomia, bactérias cultivadas a
parti do vítreo foram geneticamente iguais às bactérias da microbiota da conjuntiva,
pálpebras e mucosa nasal em 82% dos casos (9).
Nas injeções intravítreas, entretanto, esta relação direta de endoftalmite pós
injeção e microbiota conjuntival ainda não foi comprovada de forma satisfatória (10).
Existe escassez de dados na literatura sobre MC e profilaxia com antibióticos tópicos,
nos portadores de DMRI exsudativa com indicação de injeção intravítrea de
56
antiangiogênico, como ocorre no tratamento com ranibizumab, cujo tratamento pode
durar por até 24 meses consecutivos (11,12). Especula-se que bactérias da MC poderiam
ganhar acesso direto ao vítreo no momento da injeção, carreada pela agulha, causando
endoftalmite (4).
O saco conjuntival, em virtude da exposição externa e sua continuidade com a
pele, apresenta microbiota bacteriana normal e fúngica transitória (13). A MC pode ser
fonte de processos infecciosos quando o equilíbrio entre os processos de defesa são
rompidos (8).
Assim, o objetivo deste estudo foi descrever o tipo de microbiota bacteriana e
fúngica de portadores de DMRI exsudativa, no peri-operatório de injeção intravítrea de
antiangiogênico, para um esquema terapêutico trimestral em um centro oftalmológico
de referência no estado de Pernambuco.
MÉTODOS
Foi realizado um estudo de série de casos com 35 pacientes (35 olhos) acima
de 50 anos, submetidos à injeção intravítrea de antiangiogênico para tratamento de
DMRI exsudativa (grupo DMRI), entre novembro de 2008 e novembro de 2009,
atendidos na Fundação Altino Ventura (FAV), centro oftalmológico de referência em
Pernambuco. Trinta pacientes saudáveis, com idade superior a 50 anos, também
atendidos na FAV, compuseram o grupo controle.
Os critérios de exclusão foram: usar prótese no olho contra-lateral, ser portador
de glaucoma usuário de colírio hipotensor, fazer uso de medicação tópica ou lentes de
contato, ter realizado cirurgia ocular nos últimos seis meses, ser portador de diabetes
57
mellitus, com sinais de infecção ocular e ser portador de olho seco e/ou alergia ocular
com uso de colírios de forma regular.
Todos os pacientes foram submetidos previamente a exame oftalmológico
completo. No presente estudo, tanto para os pacientes DMRI como para os controles,
foram realizadas coletas da microbiota conjuntival para identificação bacteriana e
fúngica.
O material da conjuntiva foi coletado em quatro tempos (t), nomeados, neste
estudo, t0, t1, t2, t3. Os tempos foram assim constituídos: (t0) imediatamente antes da
primeira aplicação de antiangiogênico; (t1) quatro dias após a primeira aplicação de
antiangiogênico (um dia seguinte à finalização do uso de antibiótico tópico profilático);
(t2) trinta dias após a segunda aplicação de antiangiogênico, imediatamente antes da
terceira aplicação; (t3) trinta dias após a terceira aplicação de antiangiogênico. Nas
coletas de t0 e t3, foram realizadas as identificações bacterianas e fúngicas; nas de t1 e
t2, apenas bacterianas. Os pacientes do grupo controle foram submetdos a uma única
coleta, com identificações bacterianas e fúngicas.
As coletas foram realizadas com swab, no fundo de saco conjuntival inferior,
no olho portador da patologia em estudo, sem tocar nas pálpebras ou nos cílios. O
material foi inoculado em meio BHI para o isolamento bacteriano e em ágar Sabouraud
para o isolamento fúngico, utilizando a técnica das cinco pontas. Após a coleta, as
amostras da secreção conjuntival foram encaminhadas ao Setor de Microbiologia
Clínica do Laboratório de Imunopatologia Keiso Asami (LIKA/UFPE), dentro de um
período que não ultrapassou duas horas. O material foi incubado em estufa
bacteriológica em aerobiose a 36º C ± 1 por até cinco dias. Os tubos foram observados a
cada 24 horas para verificação do crescimento bacteriano até turvação do meio. Na
58
ausência de crescimento bacteriano no período de cinco dias, as culturas foram
consideradas negativas.
O processo de investigação bacteriana seguiu as seguintes etapas: (1)
Bacterioscopia: através da coloração pelo método de Gram; (2) Cultura: por meio da
utilização de duas placas (ágar Sangue e ágar Levine) para cultivo e posterior
identificação bacteriana; (3) Antibiograma: a partir do isolamento microbiano e
posterior aplicação ao teste de difusão em disco de Kirby-Bauer, utilizando-se ágar
Mueller Hinton. Os discos antibióticos utilizados incluíram: tobramicina (10 µg),
gentamicina (10 µg), cefalotina (30 µg), cloranfenicol (30 µg), vancomicina (30 µg),
neomicina (30 µg), ciprofloxacina (5 µg), moxifloxacina (5 µg), oxacilina (1 µg),
ofloxacina (5 µg), cefotaxima (30 µg) e cefoxitina (30 µg). Após semeio do inoculo, a
placa foi incubada em estufa bacteriológica em aerobiose a 36ºC ± 1 por 18 a 24 horas.
Para os fungos, o material foi semeado em placas de Petri com ágar Sabouraud
e foram conservadas à temperatura ambiente por 28 dias. Após esse período, as placas
que apresentaram crescimento foram consideradas positivas e as características
macroscópicas e microscópicas dos cultivos permitiram a identificação de grande parte
dos fungos. Quando necessário, foram realizados para identificação dos fungos, cultivos
em lâminas, provas fisiológicas e provas bioquímicas.
Os procedimentos metodológicos foram iniciados após concordância do
Comitê de Ética da Fundação Altino Ventura, e mediante assinatura do termo de
consentimento livre e esclarecido por cada um dos pacientes incluídos no estudo.
59
RESULTADOS
Dos 35 pacientes com a patologia (DMRI) em estudo, 19 eram do sexo feminino
(54,3%) e 16 do masculino (45,7%). A média de idade foi de 67,75 ± 12,09 anos.
Quanto aos pacientes controles (C), 17 eram do sexo feminino (56,7%) e 13 do
masculino (43,3%), com média de idade de 69,17 ± 8,62 anos.
Os resultados das culturas bacterianas da conjuntiva dos portadores de DMRI e
C para cada tempo de coleta estão expressos na Tabela 1. Nos pacientes DMRI, houve
maior número de culturas positivas nos tempos 0, 2 e 3 (Tabela 1). Observa-se
igualmente menor número de culturas positivas no tempo de coleta posterior ao uso de
antibiótico tópico profilático (t1) em relação aos demais tempos (Tabela 1). A
distribuição de culturas bacterianas tanto positivas quanto negativas no C foram
semelhantes aquelas dos DMRI em t0 (Tabela 1).
Tabela 1. Culturas bacterianas da conjuntiva de pacientes portadores de DMRI exsudativa no peri-operatório de injeção intravítrea de antiangiogênico para um esquema terapêutico trimestral (DMRI) e de pacientes controles (C) da Fundação Altino Ventura, Pernambuco, 2008-2009
PACIENTES t0 t1 t2 t3
+ - + - + - + - DMRI
N 32 03 10 25 26 09 33 02 % 91,4 8,6 28,6 71,4 74,3 25,7 94,3 5,7
C N 28 02 * * * * * * % 93,3 6,7 * * * * * *
DMRI: Degeneração Macular Relacionada à Idade. C: Controles. n: número de culturas bacterianas. %: percentual do número de culturas bacterianas.* Não houve coletas neste momento (t0) imediatamente antes da primeira aplicação de antiangiogênico; (t1) quatro dias após a primeira aplicação de antiangiogênico; (t2) trinta dias após a segunda aplicação de antiangiogênico; (t3) trinta dias após a terceira aplicação de antiangiogênico
60
Na Tabela 2 estão expressas as freqüências das bactérias isoladas nas culturas
das conjuntivas dos pacientes do grupo DMRI e C. Houve maior freqüência de bactérias
Gram-positivas em todos os tempos de coleta (Tabela 2). Tanto nos C, como nos DMRI,
Staphyloccocus aureus foi a espécie predominante em t0 (Tabela 2). Isto também se
repetiu para os DMRI em t1 (Tabela 2). Em t2 e t3, Staphyloccocus coagulase negativo
foi a mais freqüente (Tabela 2).
61
Tabela 2. Identificação bacteriana da conjuntiva de pacientes portadores de DMRI exsudativa no peri-operatório de injeção intravítrea de antiangiogênico em esquema terapêutico trimestral (DMRI) e de pacientes controles (C) da Fundação Altino Ventura, Pernambuco, 2008-2009
MOMENTOS DE COLETA
DMRI C
Bactérias Freqüência % Bactérias Freqüência %
t0
n = 32 n=28 Staphyloccocus aureus 23 71,87 Staphyloccocus aureus 16 57,15 Staphyloccocus coagulase negativo 8 25,0 Staphyloccocus coagulase negativo 10 35,71 Citrobacter sp. 1 3,13 Serratia sp. 1 03,57
Klebisiella sp. 1 03,57
t1
n = 9 Staphyloccocus aureus 5 55,56 * * *
Staphyloccocus coagulase negativo 2 22,22 * * *
Proteus mirabillis 1 11,11 * * *
Corynebacterium sp 1 11,11 * * *
t2 n = 26
Staphyloccocus aureus 10 38,46 * * *
Staphyloccocus coagulase negativo 16 61,54 * * *
t3
n = 33 Staphyloccocus aureus 10 30,30 * * *
Staphyloccocus coagulase negativo 20 60,61 * * *
Klebisiella sp 1 03,03 * * *
Morganella morganii 1 03,03 * * *
Serratia sp 1 03,03 * * * DMRI: Degeneração Macular Relacionada à Idade. C: Controles. (t0) imediatamente antes da primeira aplicação de antiangiogênico; .* Não houve coletas neste momento; (t1) quatro dias após a primeira aplicação de antiangiogênico; (t2) trinta dias após a segunda aplicação de antiangiogênico; (t3) trinta dias após a terceira aplicação de antiangiogênico
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Os resultados relativos à sensibilidade de colônias bacterianas isoladas da
conjuntiva de pacientes DMRI e C encontram-se na Tabela 3. No DMRI, dentre os
diversos antimicrobianos testados, moxifloxacino foi o único que apresentou 100% de
sensibilidade em todos os tempos de coleta (Tabela 3). Ainda no DMRI, para a
oxacilina, observou-se a menor média de sensibilidade (92,2%) quando considerados
todos os tempos. Vale salientar que em t0 no DMRI, os antibióticos cloranfenicol,
vancomicina e moxifloxacino apresentaram 100% de sensibilidade para todas as
bactérias (Tabela 3). Do mesmo modo, em t0 no grupo controle houve 100% de
sensibilidade aos antibióticos: gentamicina, vancomicina e ofloxacino para todas as
bactérias isoladas (Tabela 3).
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Tabela 3. Sensibilidade antimicrobiana das bactérias conjuntivais nos pacientes portadores de DMRI exsudativa no peri-operatório de injeção intravítrea de antiangiogênico para um esquema terapêutico trimestral (DMRI) e de pacientes controles (C) da Fundação Altino Ventura, Pernambuco, 2008-2009
ANTIMICROBIANO SENSIBILIDADE (%)
DMRI C t0 t1 t2 t3 t0 t1 t2 t3
Cefalotina 97,10 94,30 97,10 94,30 90,00 * * * Cefotaxima 97,10 100,00 91,40 94,30 83,30 * * * Cefoxitina 94,30 100,00 97,10 100,00 93,30 * * * Ciprofloxacina 94,30 94,30 94,30 97,10 90,00 * * * Cloranfenicol 100,00 100,00 94,30 97,10 96,70 * * * Gentamicina 88,60 100,00 100,00 97,10 100,00 * - - Moxifloxacino 100,00 100,00 100,00 100,00 96,70 - - - Neomicina 100,00 97,10 100,00 97,10 96,70 - - - Ofloxacino 97,10 100,00 100,00 100,00 100,00 - - - Oxacilina 85,70 97,10 91,40 94,30 86,70 - - - Tobramicina 88,60 94,30 100,00 94,30 96,70 - - - Vancomicina 100,00 100,00 97,10 94,30 100,00 - - - DMRI: Degeneração Macular Relacionada à Idade. C: Controles. (t0) imediatamente antes da primeira aplicação de antiangiogênico; .* Não houve coletas neste momento; (t1) quatro dias após a primeira aplicação de antiangiogênico; (t2) trinta dias após a segunda aplicação de antiangiogênico; (t3) trinta dias após a terceira aplicação de antiangiogênico
64
Na Tabela 4, pode-se observar a sensibilidade aos antimicrobianos pelas
espécies bacterianas Gram-positivas: Staphyloccocus aureus e Staphyloccocus
coagulase negativo. Moxifloxacino, neomicina e vancomicina apresentaram 100% de
sensibilidade aos isolados Gram-positivos.
Tabela 4. Sensibilidade aos antimicrobianos das espécies bacterianas Gram-positivas de conjuntiva em pacientes portadores de DMRI exsudativa no peri-operatório de injeção intravítrea de antiangiogênico para um esquema terapêutico trimestral (DMRI) e de pacientes controles (C) da Fundação Altino Ventura, Pernambuco, 2008-2009
ANTIMICROBIANO
SENSIBILIDADE (%) Staphyloccocus aureus Staphyloccocus coagulase
negativo t0 t1 t2 t3 t0 t1 t2 t3
Cefalotina 100,0 100,0 100,0 90,0 100,0 100,0 93,7 100,0 Cefotaxima 95,4 100,0 70,0 80,0 100,0 100,0 100,0 100,0 Cefoxitina 90,1 100,0 90,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 Ciprofloxacina 90,1 80,0 90,0 90,0 100,0 100,0 93,7 100,0 Cloranfenicol 100,0 100,0 100,0 90,0 100,0 100,0 93,7 100,0 Gentamicina 86,4 100,0 100,0 90,0 87,5 100,0 100,0 100,0 Moxifloxacino 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 Neomicina 100,0 100,0 100,0 90,0 100,0 100,0 100,0 100,0 Ofloxacino 100,0 100,0 100,0 100,0 87,5 100,0 100,0 100,0 Oxacilina 90,1 100,0 80,0 100,0 75,0 100,0 93,7 100,0 Tobramicina 86,4 80,0 100,0 90,0 87,5 50,0 100,0 95,3 Vancomicina 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 DMRI: Degeneração Macular Relacionada à Idade. C: Controles. (t0) imediatamente antes da primeira aplicação de antiangiogênico; (t1) quatro dias após a primeira aplicação de antiangiogênico; (t2) trinta dias após a segunda aplicação de antiangiogênico; (t3) trinta dias após a terceira aplicação de antiangiogênico.
65
Os resultados das culturas fúngicas da conjuntiva dos pacientes do grupo DMRI
e C para cada tempo de coleta estão expressos na Tabela 5. Nos pacientes DMRI, a
distribuição de culturas positivas e negativas, nos dois tempos de coleta, foi semelhante
(Tabela 5). Nos pacientes C, o número de culturas positivas para fungos foi menor para
o mesmo parâmetro no DMRI (Tabela 5). O isolamento fúngico (não mostrado na tabela
5) em t0 e t3 no grupo DMRI mostrou maior freqüência para: Aspergillus sp,
Penicillium sp e menor freqüência para Rhodotorula sp, Scytalidium sp e Cladosporium
sp (14,29 %). No C foram isoladas em maior freqüência as espécies fúgicas Aspergillus
sp e Penicillium sp (10,00%). Neste grupo, não houve isolamento de fungos
leveduriformes.
Tabela 5. Culturas fúngicas da conjuntiva de pacientes portadores de DMRI exsudativa no peri-operatório de injeção intravítrea de antiangiogênico para um esquema terapêutico trimestral (DMRI) e de pacientes controles (C) da Fundação Altino Ventura, Pernambuco, 2008-2009
PACIENTES t0 t3
+ - + - DMRI N 5 30 6 29 % 14,29 85,71 17,14 82,86 C N 3 27 * * % 10,00 90,00 * *
DMRI: Degeneração Macular Relacionada à Idade. n: número de culturas fúngicas. %: percentual do número de culturas fúngicas. C: Controles. .* Não houve coletas neste momento; (t0) imediatamente antes da primeira aplicação de antiangiogênico; (t1) quatro dias após a primeira aplicação de antiangiogênico; (t2) trinta dias após a segunda aplicação de antiangiogênico; (t3) trinta dias após a terceira aplicação de antiangiogênico.
66
DISCUSSÃO
No presente estudo, foi descrita a microbiota bacteriana e fúngica da conjuntiva
de portadores de DMRI exsudativa durante um esquema terapêutico trimestral de
injeção intravítrea de antiangiogênico. Houve um predomínio de bactérias Gram-
positivas, representadas por Staphylococcus aureus e Staphylococcus coagulase
negativo. Além disso, foi observada uma boa resposta de sensibilidade dos isolados
bacterianos aos antimicrobianos testados. Quanto aos fungos, evidenciou-se baixa
positividade nas culturas, havendo predomínio de fungos filamentosos, como
Penicillium sp e Aspergillus sp. Esses achados foram confrontados a usuários do serviço
de saúde - Fundação Altino Ventura, contudo, não portadores de DMRI. A distribuição
das culturas bacterianas e fúngicas e a sensibilidade bacteriana aos antibióticos
examinados foram semelhantes em ambos os pacientes (DMRI e C).
A frequência de culturas bacterianas positivas na DMRI foi elevada em três (t0,
t2, t3), dos quatro tempos de coleta. Em t1, o número reduzido de culturas positivas
justifica-se possivelmente pela utilização, nos três dias consecutivos anteriores à coleta,
de antibiótico tópico profilático. Esta prática oftalmológica é eficiente para reduzir a
microbiota bacteriana conjuntival no peri-operatório. Os dados aqui apresentados
corroboram os dados encontrados por Arantes et al. (2008). Estes autores verificaram
que o uso de ciprofloxacino e gatifloxacino produziu redução da microbiota bacteriana
conjuntival ao serem administrados no pré-operatório de cirurgia de catarata
A recuperação da microbiota bacteriana, concebida por valores elevados de
culturas positivas em t2 e t3, pode indicar um possível restabelecimento do equilíbrio da
microbiota na superfície do tecido conjuntival. Podendo significar um fator de proteção
contra a colonização do tecido, por micro-organismos oportunistas e patogênicos(8).
67
Em relação à identificação bacteriana, o presente estudo corrobora os achados da
literatura que refere alta freqüência de bactérias Gram-positivas, sobretudo
Staphyloccocus aureus e Staphyloccocus coagulase negativo. Alguns autores
observaram em amostras de Swabs usadas para avaliação da microbiota da conjuntiva
de pacientes submetidos à cirurgia oftalmológica, crescimento entre 27% e 54% de
Staphyloccocus coagulase negativo(14). Staphyloccocus aureus e Staphyloccocus
coagulase negativo constituem micro-organismos relacionados a aproximadamente 70%
dos casos de endoftalmite pós-cirúrgica(12).
Quando comparados os resultados dos dois tempos de coleta finais (t2 e t3) e os
dois tempos de coleta iniciais (t0 e t1), pode-se observar diferenças quanto ao percentual
de S. aureus e S. coagulase negativo, pois, nos tempos inicias houve maiores
freqüências de S. aureus enquanto nos dois tempos finais, S. coagulase negativo foi
mais frequente. A exposição quase permanente da conjuntiva ao meio externo é, talvez,
uma razão plausível para se explicar a existência de uma microbiota conjuntival
variável. Esta microbiota se altera segundo alguns parâmetros, tais como: procedência
dos indivíduos, patologias associadas, ocupação, idade e estado imunetario do
hospedeiro(15). Igualmente, a microbiota conjuntival pode sofrer variações geográficas e
também sazonais. Em um estudo conduzido em Madri (Espanha) com 4.432 pacientes,
verificou-se a distribuição das bactérias da microbiota conjuntival de acordo com os
meses do ano. Sendo sugerido que certas diferenças no isolamento poderiam estar
associadas ao clima(16).
No presente trabalho, em concordância com outros estudos, foi observada uma
baixa freqüência de bactérias Gram-negativas, entretanto, com divergência em relação
aos tipos bacterianos isolados. Enquanto no presente estudo foram encontradas mais
68
freqüentemente Proteus mirabilis, Corynebacterium sp, Serratia sp e Klebisiella sp. Em
outros trabalhos, os seguintes Gram-negativos foram mais freqüentes: Escherichia coli,
Acinetobacter sp(9) e Pseudomonas aeruginosa(17).
De um modo geral no antibiograma, observou-se boa resposta das bactérias
isoladas para os testes de sensibilidade. O antibiótico oxacilina foi que demostrou
menor percentual de sensibilidade para os isolados em todos os momentos de coleta. A
resistência a oxacilina representa grande preocupação para os oftalmologistas, pois
usualmente, está associada à resistência aos beta-lactâmicos e pode apresentar um
padrão de resistência múltipla a outros antimicrobianos, como as quinolonas e
aminoglicosídeos. Em um levantamento no sudeste do Brasil de 2000 a 2003, onde se
avaliou S. aureus e S. coagulase negativo da microbiota conjuntival de pacientes no pré-
operatório, foi observada resistência crescente à oxacilina ao longo do tempo(18).
Moxifloxacino, um dos antimicrobianos comumente usados na prática
oftalmológica como agentes profiláticos em cirurgias, teve 100% de sensibilidade em
ambos os grupos. Este dado reveste-se de importância visto que, é fundamental a
escolha do antibiótico adequado na profilaxia de endoftalmite.
Ressaltase que os achados de sensibilidade aqui mostrados são dados in vitro e
não necessariamente implicam na sensibilidade da bactéria ao antibiótico in vivo. Estes
devem servir como uma orientação geral, e que a eficácia na prática depende da real
concentração inibitória mínima atingida no tecido desejado(15). Como o olho é o órgão
alvo, tem que ser considerada sua penetração nos vários estratos do olho, como na
córnea, conjuntiva, humor aquoso e até no humor vítreo.
69
Dados de um estudo recente indicaram que Staphyloccocus coagulase negativo
apresentou sensibilidade de apenas 2,6% ao clorafenicol enquanto Staphyloccocus
aureus apresentou sensibilidade de 51,7%(14). A sensibilidade dessas bactérias ao
clorafenicol, no presente estudo, foi surpreendentemente maior.
Na DMRI, a investigação da microbiota fúngica da conjuntiva revelou 14,29% e
17,14% (em t0 e t3 respectivamente) de culturas positivas. Embora sejam mais
comumente associados às endoftalmites pós-traumática e endógenas, os agentes
fúngicos também estão implicados na causa de endoftalmite pós-cirúrgica. Os achados
sobre a microbiota fúngica na DMRI do presente estudo, são similares aos de outros
estudos brasileiros realizados em varias regiões: de zero por cento a 72% em
trabalhadores no corte de cana-de-açucar. Estudos têm mostrado a presença de fungos
transitórios na conjuntiva de pacientes sadios(9).
A freqüência das culturas fúngicas positivas entre os não portadores de DMRI
foi semelhante (10,00%) as dos portadores. Estudos realizados em múltiplos países
(desde 1935), investigando a microbiota fúngica em conjuntivas sadias, têm mostrado
resultados bastante heterogêneos, com variações entre 0 e 84,8% de cultivos positivos.
De fato, a freqüência de isolamento de fungos, em conjuntiva sadia, nem sempre é
passível de comparação. Essa variabilidade tem origem na ausência de uniformidade ao
se expressar os resultados. Assim, alguns autores apresentam seus resultados segundo o
número de indivíduos, enquanto outros, segundo o número de olhos com cultivos
positivos(19).
Dos isolados fúngicos observados na DMRI, Aspergillus sp e Penicillium sp
foram os mais freqüentes; Rodhotorula sp, Scytalidium sp e Cladosporium sp, foram os
menos. Vale salientar que esses fungos podem submergir a conjuntiva ocular e estão
70
implicados como causa de endoftalmite pós-cirúrgica. No presente estudo, os portadores
de DMRI exsudativa são submetidos à aplicação mensal de antiangiogênico intravítreo,
por 3 meses consecutivos o que pode indicar cuidados suplementares(19).
Finalmente, este estudo teve como modelo de investigação a descrição da
microbiota bacteriana e fúngica durante o tratamento da DMRI com injeção intravítrea
de antiangiogênico em um esquema terapêutico trimestral. Questiona-se a possibilidade
de afecções oftalmológicas, com um risco potencial de endoftalmite pós-operatória. Esta
preocupação aumenta quando se conhece que o tratamento com drogas
antiangiogênicas, na DMRI é usualmente periódico, sendo necessarias varias injeções
num mesmo paciente ao longo do tempo. A microbiota conjuntival têm fundamental
importância na etiologia da endoftalmite. Daí a importância em se estudar a microbiota
conjuntival na DMRI visando conhecer os possíveis patógenos responsáveis por tais
infecções e contribuir para o planejamento de um tratamento mais adequado, além de
obter um prognóstico favorável das endoftalmites pós-cirúrgicas.
ABSTRACT
Objectives: To describe the conjunctival fungi and bacterial flora of patients with macular degeneration related to age in the perioperative period and the use anti-angiogenic intravitreal injection in a regimen quarterly. Methods: We performed a study of a cases series with 35 patients undergoing intravitreal antiangiogenic drug for the treatment of AMD patients and 30 healthy controls, at the Altino Ventura Foundation. The Conjunctival material was collected in 4 stages: (t0) before first application of antiangiogenic, (t1) after topical use of antibiotics in 3 days, (t2) before the 3th application of antiangiogenic and (t3) in the 30th day after termination, for the AMD group. With respect to the control group was made just a collection for the bacterial and fungal isolation, corresponding to t0. The collect was through swab in the conjunctival sac below, and incubated in BHI broth. The process of microbiological investigation followed the following steps: bacterioscopy, culture and antibiogram. Results: For the AMD group, the growth was positive for cultures in times t0, t1, t2 and t3, the percentages were respectively 91.4%, 28.6%, 74.3% and 94.3%. For the control group was performed microbial culture only at the time t0, evidencing a percentage of 93.3% for positive cultures. For both groups there was a higher frequency of Gram-positive at all times, prevailing species Staphylococcus aureus and Staphylococcus coagulase-negative. The fungi most frequently isolated were Aspergillus sp and Penicillium sp for
71
groups both. Conclusion: no difference in the distribution of microorganisms isolated in the conjunctiva of patients with AMD, compared to control patients Keywords: Macular degeneration, Conjunctival microbiota, Microbiology eye.
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73
_________________CONCLUSÕES
74
7- CONCLUSÕES
O presente estudo possibilitou concluir que:
Houve um maior percentual de culturas positivas para o grupo DMRI nos
momentos t0, t2 e t3, havendo uma diminuição considerada quanto à positividade de
culturas para o momento t1, tempo de coleta posterior ao uso de antibiótico tópico
profilático. Para o grupo controle a distribuição de culturas bacterianas tanto positivas
quanto negativas foram semelhantes aquelas do grupo DMRI em t0.
Quanto às freqüências das bactérias isoladas nas culturas das conjuntivas dos
pacientes do grupo DMRI e Controle. Houve maior freqüência de bactérias Gram-
positivas em todos os tempos de coleta, havendo maiores freqüências de Staphyloccocus
aureus e Staphyloccocus coagulase negativo para todos os tempos de coleta, e em
menor percentual os Gram-negativos isolados foram Citrobacter sp, Proteus mirabillis,
Corynebacterium sp, Klebisiella sp, Morganella morganii e Serratia sp.
Não houve diferença no padrão de resposta das bactérias aos antibióticos
testados em ambos os grupos do estudo.
Não houve diferença na distribuição dos fungos da microbiota conjuntival em
portadores de DMRI com indicação injeção intravítrea de antiangiogênico quando
comparados com grupo controle. O isolamento mostrou maior freqüência para
Aspergillus sp e Penicillium sp em ambos os grupos.
75
.
_______________PERSPECTIVAS
76
8- PERSPECTIVAS
O presente estudo, em virtude da grande utilização na prática clinica despertou
interesse para investigações adicionais a cerca do peri-operatório de pacientes com
DMRI e suas complicações. Estas investigações serão efetuadas por nosso grupo de
pesquisa levando-se em consideração os seguintes pontos:
• Determinar genes de resistência através de biologia molecular em
isolados da microbiota conjuntival para os diversos tempos de coleta;
• Determinar se existe correlação entre as espécies bacterianas e fúngicas e
qual o desfecho de endoftalmite após o tratamento com antiangiogênico.
• Determinar a sensibilidade “in vitro” a antifúngicos dos fungos isolados
de acordo com as recomendações NCCLS.
77
________________REFERÊNCIAS
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______________________ANEXOS
87
ANEXOS
Anexo A
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Anexo B
ISSN 0004-2749 versão impressa
ISSN 1678-2925 versão online
INSTRUÇÕES AOS AUTORES
• Escopo e política • Normas para publicação • Forma e preparação de manuscritos • Envio de manuscritos
Escopo e política
Os Arquivos Brasileiros de Oftalmologia são publicados bimestralmente, tendo como objetivo registrar a produção científica em Oftalmologia, fomentar o estudo, aperfeiçoamento e atualização dos profissionais da especialidade.
São aceitos trabalhos originais, em português, inglês, ou espanhol, sobre experimentação clínica e aplicada, relatos de casos, análises de temas específicos, revisões de literatura, cartas ao editor ou comentários contendo críticas e sugestões sobre as publicações. Artigos com objetivos meramente propagandísticos ou comerciais, não serão aceitos.
Todos os trabalhos, após aprovação pelo Conselho Editoral, serão encaminhados para análise e avaliação de dois revisores, sendo o anonimato garantido em todo o processo de julgamento. Os comentários serão devolvidos aos autores para as modificações no texto ou justificativas de sua conservação. Somente após aprovação final dos editores e revisores, os trabalhos serão encaminhados para publicação.
Normas para publicação
As normas que se seguem foram baseadas no formato proposto pelo International Committee of Medical Journal Editors e publicado no artigo: Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals. Ann Intern Med 1997;126:36-47, e atualizado em maio de 2000. Disponível no endereço eletrônico: http://www.acponline.org/journals/annals/01jan97/unifreqr.htm.
O respeito às instruções é condição obrigatória para que o trabalho seja considerado para análise.
Requisitos técnicos:
Devem ser enviadas:
a) três cópias, em papel tamanho ISO A4 (212x297mm), digitadas em espaço duplo, fonte tamanho 12, margem de 2,5cm de cada lado, com páginas numeradas em algarismos arábicos, iniciando-se cada seção em uma nova página, na seqüência:
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Página de título, resumo e descritores, texto, agradecimentos, referências, tabelas e legendas;
b) permissão para reprodução do material;
c) aprovação de um Comitê de Ética da Instituição onde foi realizado o trabalho, quando referente a intervenções (diagnósticas ou terapêuticas) em seres humanos;
d) carta assinada por todos autores num termo em que se afirme o ineditismo do trabalho. A falta de assinatura será interpretada como desinteresse ou desaprovação à publicação, determinando a exclusão editorial do nome dessa pessoa da relação de autores.
Após as correções sugeridas pelos revisores, a forma definitiva do trabalho deverá ser encaminhada em duas vias, com cópia em disquete 3 ½". Os originais não serão devolvidos.
Forma e preparação de manuscritos
1. Página de identificação
Deve conter:
a) Título do artigo, em português (ou espanhol) e inglês, que deverá ser conciso, porém informativo; b) nome completo de cada autor, com o seu grau acadêmico e afiliação institucional; c) nome do departamento e Instituição aos quais o trabalho deve ser atribuido; d) nome, endereço, fax e e-mail do autor responsável e a quem deve ser encaminhada correspondência; e) fontes de auxilio à pesquisa.
2. Resumo e descritores
A segunda página deve conter o resumo, em português (ou espanhol) e inglês, de não mais que 250 palavras. Deverá ser estruturado, contendo os objetivos do estudo, métodos, principais resultados apresentando dados significativos e as conclusões. Abaixo do resumo, especificar 5 descritores que definam o assunto do trabalho. Os descritores deverão ser baseados no DeCS (Descritores em Ciências da Saúde) publicado pela Bireme que é uma tradução do MeSH (Medical Subject Headings) da National Library of Medicine e disponível no endereço eletrônico: http://decs.bvs.br.
3. Texto
Deverá apresentar as seguintes partes: Introdução, Métodos, Resultados, Discussão, Conclusões e Referências. Em artigos de revisão (sobre um tema, um método, etc), nos de proposições teóricas, comunicações, descrições de casos ou com outras finalidades, divisões diferentes podem ser adotadas, mas convindo que apareçam informações de
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um breve histórico do tema, seu estado atual de conhecimento e as razões do trabalho; métodos de estudo (fontes de consulta, critérios), hipóteses e linhas de estudo, etc. Cartas ao editor devem ser limitadas a duas páginas. A citação dos autores no texto, deverá ser numérica e sequencial, utilizando algarismos arábicos entre parênteses e sobrescritos.
4. Agradecimentos
Inclui colaborações de pessoas que merecem reconhecimento mas que não justificam sua inclusão como autor; agradecimentos por apoio financeiro, auxílio técnico, etc..
5. Referências
Devem ser numeradas consecutivamente, na mesma ordem que foram citadas no texto e identificadas com números arábicos. A apresentação deverá estar baseada no formato denominado "Vancouver Style", conforme exemplos abaixo, e os títulos de periódicos deverão ser abreviados de acordo com o estilo apresentado pela List of Journal Indexed in Index Medicus, da National Library of Medicine.
Para todas as referências, cite todos os autores até seis. Acima de seis, cite os seis primeiros, seguidos da expressão et al.
Artigos de Periódicos:
Costa VP, Vasconcelos JP, Comegno PEC, Jose NK. O uso de mitomicina C em cirurgia combinada. Arq Bras Oftalmol 1999;62:577-84.
Livros:
Bicas HEA. Oftalmologia: fundamentos. São Paulo: Contexto; 1991.
Capítulos de livros:
Gómez de Liaño F, Gómez de Liaño P, Gómez de Liaño R. Exploración del nino estrábico. In: Horta-Barbosa P. editor. Estrabismo. Rio de Janeiro: Cultura Médica; 1997. p. 47-72.
Anais:
Höfling-Lima AL, Belfort Jr R. Infecção herpética do recém-nascido. In: IV Congresso Brasileiro de Prevenção da Cegueira; 1980 Jul 28-30, Belo Horizonte, Brasil; 1980. v.2. p. 205-12.
Teses:
Schor P. Idealização, desenho, construção e teste de um ceratômetro cirúrgico quantitativo [tese]. São Paulo: Universidade Federal de São Paulo; 1997.
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Documentos Eletrônicos:
Monteiro MLR, Scapolan HB. Constrição campimétrica causada por vigabatrin. Arq Bras Oftalmol [periódico online] 2000 [citado 2001 Jan 31]; 63(3): [9 telas]. Disponível em: URL: http://www.cbo.com.br/abo/abo63511.htm
6. Tabelas
Imprimir cada tabela em folha separada, com espaço duplo. A numeração deve ser sequencial, em algarismos arábicos, na ordem em que foram citadas no texto. Todas as tabelas deverão ter título e cabeçalho para todas colunas. No rodapé da tabela deve constar legenda para abreviaturas e testes estatísticos utilizados.
7. Figuras (gráficos, fotografias, ilustrações)
As figuras devem ser, de preferência, apresentadas em preto e branco, no tamanho 6x9cm, contendo no verso, em uma etiqueta, sua numeração, conforme citada no trabalho e uma seta indicando sua posição.
8. Legendas
Imprimir as legendas para as ilustrações usando espaço duplo, uma em cada página separada. Cada legenda deve ser numerada em algarismos arábicos, correspondendo a cada ilustração e na ordem que foram citadas no trabalho.
9. Abreviaturas e Siglas
Devem ser precedidas do nome completo quando citadas pela primeira vez. Nas legendas das tabelas e figuras, devem ser acompanhadas de seu significado. Não devem ser usadas no título e no resumo.
10. Linguagem
É essencial que o trabalho passe previamente por revisão gramatical, evitando-se erros de concordância, pontuação, etc. Quando o uso de uma palavra estrangeira for absolutamente necessário, ela deve aparecer entre aspas (exceto a expressão et al, na referência). Agentes terapêuticos devem ser indicados pelos seus nomes genéricos evitando-se, tanto quanto possível, as citações de marcas comerciais; cabe(m) ao(s) autor(es) a responsabilidade por elas.
Envio dos manuscritos
Os documentos deverão ser enviados, pelo correio, ao endereço abaixo.
© 2002-2009 Conselho Brasileiro de Oftalmologia Alameda Santos, 1343 - 11º andar cj. 1110
01419-001 São Paulo SP Brasil Tel: +55 11 3266-4000 Fax: +55 11 3171-0953
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___________________APÊNDICES
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APÊNDICES
Apêndice A
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Paciente nº:___________________ Iniciais do Paciente: ____________
Título do estudo: Microbiota conjuntival em peri-operatório de pacientes com degeneração macular relacionada à idade submetidos ao tratamento com antiangiogênico intravítreo Centro de estudo: Fundação Altino Ventura
1. Explicação do Estudo
A endoftalmite infecciosa é uma das complicações mais graves da cirurgia intra-ocular.
Podendo ocorrer após a injeção intravítrea de antiangiogênico, prática comum atul para
tratamento de Degeneração Macular Relacionada à Idade – DMRI. Acredita-se que micro-
organismos da própria microbiota conjuntival do paciente ganhe acesso a parte interna do olho e
provoque a infecção. Então atenção é necessária aos componentes desta microbiota, e sua
respostaaos diferentes antibióticos que são usados como agente profiláticos.
Este estudo tem como objetivo avaliar a microbiota conjuntival ocular no Peri-operatório de
injeção intravítrea de antiangiogênico por DMRI.
2. Participação no Estudo
A sua participação consistirá em permitir a coleta de material do olho a ser submetido à
injeção intravítrea de antiangiogênico.
O exame será realizado pelo oftalmologista responsável pelo estudo e no Peri-operatório da
cirurgia. Será coletado material (secreção) da parte externa do olho, inferiormente no saco
conjuntival, sem tocar cílios ou pálpebras, utilizando-se um “swab” (haste plástica com algodão
estéril em uma das extremidades). Este procedimento causa um leve desconforto, MS que em
geral é bem tolerado pelos pacientes.
Os pacientes seguirão normalmente suas programações cirúrgicas e este exame em nada
atrapalha ou acrescenta risco adicional à cirurgia. Inclusive é considerado exame pré-operatório
de rotina em alguns serviços para o conhecimento da microbita conjuntival e instituição de
profilaxia antibiótica adequada.
Caso aceite participar desta pesquisa, está garantido que poderá desistir a qualquer
momento, bastando para isso. Informar a sua decisão de desistência, da maneira mais
conveniente. Sua recusa não trará nenhum prejuízo em sua relação com o pesquisador, com a
instituição (FAV) ou ao seu tratamento.
3. Benefícios
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O beneficio potencial desta pesquisa é permitir um melhor conhecimento da microbiota
conjuntival nos pacientes, possibilitando escolha adequada de profilaxia antibiótica e até mesmo
terapêutica de uma possível endoftalmite.
4. Confidencialidade:
Os resultados do estudo poderão ser publicados, porém o seu nome e sua identidade nunca
serão revelados, de forma que você não poderá ser identificado e a sua identidade será mantida
em sigilo.
A sua participação é voluntária. As informações obtidas serão analisadas sem divuldgação
ou identificação dos participantes, sendo utilizadas apenas nessa pesquisa. Caso esses dados
interessem a alguma outra pesquisa, você será consultado e os dados só serão fornecidos com a
sua autorização.
5. Garantia de acesso:
Você terá a garantia de que terá acesso ao pesquisador responsável, para esclarecimento de
eventuais dúvidas. O principal é José Ricrdo Diniz, que pode ser encontrado no endereço da
Rua da Soledade, 170, Bairro – Boa Vista (Fundação Altino Ventura) e pelo telefone (81)
99761298. Se tiver alguma consideração ou dúvida sobre a ética da pesquisa, entre em contato
com o Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) – Rua da Soledade, 170, Boa Vista, Recife – PE,
CEP: 50070-040, fone (81) 3302-4300, FAX: (81) 3421-8971, email
6. Consentimento
Eu entendi a descrição do estudo e ceito livremente participar desta pesquisa como voluntário.
Eu tive a oportunidade de perguntar ao seu entrevistador as minhas dúvidas e recebi respostas
satisfatórias.
Nome (Sujeito da pesquisa) ............................................................................................................
Assinatura .......................................................................................................................................
Data da asssinatura..........................................................................................................................
Nome (testemunha) .........................................................................................................................
Assinatura ........................................................................................................................................
Data da assinatura.............................................................................................................................
Nome (pesquisador).........................................................................................................................
Assinatura ........................................................................................................................................
Data da assinatura.............................................................................................................................
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Apêndice B
Formulário de Coleta de Dados Paciente:______________________________________________________ Registro: _____________ Sexo: □Masculino □ Feminino Data de Nascimento___/___/_____ Endereço: _____________________________________________________ Dados Microbiológicos: 1ª Coleta (t0) Cultura: □Positiva; □Negativa Micro-organismo: ______________________________________________ Bacterioscopia: ________________________________________________ Antibiograma: □ tobramicina (10 µg), □ gentamicina (10 µg), □ cefalotina (30 µg), □ cloranfenicol (30 µg), □ vancomicina (30 µg), □ neomicina (30 µg), □ ciprofloxacina (5 µg), □ moxifloxacina (5 µg), □ oxacilina (1 µg), □ ofloxacina (5 µg), □ cefotaxima (30 µg), □ cefoxitina (30 µg). 2ª Coleta (t1) Cultura: □Positiva; □Negativa Micro-organismo: ______________________________________________ Bacterioscopia: ________________________________________________ Antibiograma: □ tobramicina (10 µg), □ gentamicina (10 µg), □ cefalotina (30 µg), □ cloranfenicol (30 µg), □ vancomicina (30 µg), □ neomicina (30 µg), □ ciprofloxacina (5 µg), □ moxifloxacina (5 µg), □ oxacilina (1 µg), □ ofloxacina (5 µg), □ cefotaxima (30 µg), □ cefoxitina (30 µg). 3ª Coleta (t2) Cultura: □Positiva; □Negativa Micro-organismo: ______________________________________________ Bacterioscopia: ________________________________________________ Antibiograma: □ tobramicina (10 µg), □ gentamicina (10 µg), □ cefalotina (30 µg), □ cloranfenicol (30 µg), □ vancomicina (30 µg), □ neomicina (30 µg), □ ciprofloxacina (5 µg), □ moxifloxacina (5 µg), □ oxacilina (1 µg), □ ofloxacina (5 µg), □ cefotaxima (30 µg), □ cefoxitina (30 µg). 4ª Coleta (t3) Cultura: □Positiva; □Negativa Micro-organismo: ______________________________________________ Bacterioscopia: ________________________________________________ Antibiograma: □ tobramicina (10 µg), □ gentamicina (10 µg), □ cefalotina (30 µg), □ cloranfenicol (30 µg), □ vancomicina (30 µg), □ neomicina (30 µg), □ ciprofloxacina (5 µg), □ moxifloxacina (5 µg), □ oxacilina (1 µg), □ ofloxacina (5 µg), □ cefotaxima (30 µg), □ cefoxitina (30 µg).
