Embed Size (px)
Citation preview
Corresponcléncia:
A. Roca ComasServei de PediatriaHospital Universitari GermansTrias i PujolCarretera del Canyet s/n08916 Badalona
But Soc Cat Pediatr 1992;52:191-194
A. Roca Comas,M. Artigas López,S. Gallego Melcón,P. Garcia Álvarez,C. Rodrigo Gonzalo de LíriaServei de PediatriaHospital Universitari GermansTrias i PujolBadalona
Miitis aguda postviral
ResumEs presenten quatre casos de miitis aguda transitòria, en infants de 4 a 9
anys d'edat, que aparegué entre 1 setmana i 10 dies després d'un procésaparentment víric banal, i que es caracteritza per afectar exclusivament lamusculatura del panxell i dóna lloc a dificultat a la marxa. El diagnòstic de
miitis aguda transitòria es pot efectuar mitjançant la història clínica,l'augment dels enzims musculars i, eventualment, la demostració del virus
implicat mitjançant serologia o cultiu. Malgrat que es tracta d'un procésrelativament freqüent, n'hi ha pocs casos comunicats a la literatura
espanyola.
Paraules clau: MiTtis vírica. Virus influenza. Transtorn de la marxa.Infància.
ResumenSe presentan cuatro casos de miositis aguda transitoria, en niños de 4 a
9 años de edad, que apareció entre 1 semana y 10 días después de unproceso aparentemente vírico banal, y que se caracteriza por afectarexclusivamente a la musculatura de la pantorrilla dando lugar a dificultad enla marcha. El diagnóstico de miositis aguda transitoria se puede efectuarmediante la historia clínica, el aumento de las enzimas musculares y,eventualmente la demostración del virus implicado mediante serología ocultivo. A pesar de tratarse de un proceso relativamente frecuente, haypocos casos comunicados en la literatura española.
Palabras clave: Miositis vírica. Virus influenza. Trastorno de la marcha.Infancia.
SummaryFour patients, aged 4 to 9 years, presented a transient acute myositis
occuring 7 to 10 days after the onset of an apparently banal viral infection.Only the calf muscles were affected, leading to difficulty to walk. Diagnosis ofacute transient myositis is based on clinical findings, demonstration of
increased muscle enzymes and, eventually, serologic evidence of viralinfection. To date, few cases of acute postviral myositis have been reported
in our country.
Key words: Viral myositis. Influenza virus. Limb pain. Childhood.
191
Cas 1 2 3 4
Sexe V V V VEdat (anys) 5 8 4 7Antecedent* CVA SF CVA CVA
7 dies 7 dies 10 dies 7 diesDolor panxell moderat intens moderat intensArtralgies/Artritis —Mialgies — — —Estat general bo bo bo boComplicacions cap cap cap capDuració símptomes 3 dies 5 dies 3 dies 6 dies
*Antecedents: CVA (catarro, vies altes).
*Antecedents: SF (Síndrome Febril Aguda sense focalitat).
But Soc Cat Pediatr 1992;52
Introducció
Les malalties víriques ocupen un lloc important dinsde la patologia infecciosa, entre altres raons per l'ele-vada freqüència amb què es presenten. Relacionatsamb aquestes infeccions poden aparèixer símptomesmusculars que, clínicament, engloben des de miálgiesinespecífiques fins a greus episodis de rabdmiálisi ambfallada renal associada. Els virus que s'han descrit coma agents etiológics de miálgies o de miitis són múlti-ples, i entre ells es poden destacar com a més habi-tuals els echovirus, coxsackie, influenza, parainfluenza,Epstein-Barr, hepatitis B, rubèola, xarampió, virusrespiratori sincitial, adenovirus i retrovirus o virus de laimmunodeficiäncia humana1,2.
L'aparició de miálgies en el curs de la infecció perinfluenza és ben coneguda i és un dels elements inte-grants del quadre clínic de la grip 3 . Es tracta d'unsímptoma que no és específic d'aquesta afecció i quetambé es presenta en altres infeccions produïdes pervirus, ricketsiosi (p.s. Febre de les Muntanyes Roca-lloses), borreliosi (B. burgdorfen), parasitosi (toxoplas-mosi, triquinosi) i en l'endocarditis bacteriana l . Tanma-teix, hi ha una entitat exclusiva de la infecció per virusinfluenza que es coneix com a miitis aguda benigna omiitis aguda transitòria postgripal, que apareix en lafase de convalescència d'una infecció per virus influenza.Es tracta d'una síndrome clínica ben definida que escaracteritza per afectar quasi exclusivament la muscu-latura del panxe114.
La infecció per virus influenza és molt freqüent en lapoblació infantil. El 16% d'infants amb quadres respi-ratoris que afecten el tracte respiratori inferior són oca-sionats pel virus influenzas . En un estudi prospectiu quees va fer durant 5 anys als Estats Units de Nordamärical'aïllament de virus influenza entre la població generalque tenia algun símptoma respiratori va ser del 29.5%,però en la població de menys de 19 anys aquesta pro-porció s'incrementava fins prop del 50% 6 . Tanmateix,malgrat aquesta elevada freqüència, són pocs els casoscomunicats de miitis postgripal. Des de la descripcióinicial feta per Lundberg el 1957 fins a la revisió que vafer H. Stang el 1989 només s'havien comunicat 180casos en la literatura anglesa7 . A Espanya solaments'han publicat alguns treballs en què es comunicaaquesta entitat. El 1987 A. San José comunicava 3 ca-sos de miitis aguda benignas . En una revisió feta per C.Neipp Lindenau es recollien 7 casos més 3 . Posterior-ment, a la Reunió Anual de l'AEP el 1991, es comuni-caven 23 casos més 10,11 . En aquest article presentem 4casos de miitis aguda postgripal.
Casos clínics
Durant el mes de febrer de 1991 van ser vistos en elnostre centre 4 infants, d'edats compreses entre els 4 iels 9 anys, perquè presentaven dolor als panxells.
La història clínica era molt similar en tots (Taula 1).Tres tenien l'antecedent d'un quadre catarral amb febre,tos i rinorrea d'una setmana a 10 dies abans del comen-çament del dolor muscular. El quart infant referia unasíndrome febril sense altra simptomatologia en lasetmana previa.
TAULA IPRINCIPALS DADES CLÍNIQUES
Tots presentaven un intens dolor a tots dos panxells,que havien notat en el moment de llevar-se. En dosd'ells, la marxa era pràcticament impossible per l'intensdolor. No referien dolors musculars en altres àrees, nitampoc arträlgies ni altres manifestacions clíniques.
En l'exploració física destacava l'intens dolor a lapalpació, i també la tumefacció del múscul tríceps sural,que s'exacerbava amb la dorsiflexió del peu. Nos'objectivaren signes inflamatoris en altres músculs oarticulacions. L'exploració neurológica, i també la restade l'exploració física, va ser normal.
Els exàmens complementaris (Taula II) evidenciarenun augment dels enzims musculars, amb un majorincrement de la OK que de la GOT, en tots els infants.L'hemograma va ser normal en dos infants i es vaobjectivar una leucopänia moderada en els altres dos.La VSG no va superar en cap cas els 20 mm en laprimera hora. En tots els infants es va fer una urianálisii es va determinar la urea plasmätica. En els quatrecasos, ambdues proves van ser normals.
192
But Soc Cat Pediatr 1992;52
TAULA II
EXÀMENS COMPLEMENTARIS
Cas 1 2 3 4
GOT 58 82 75 210
CK 468 852 512 4.900
Leucòcits/mm 2.600 3.000 9.600 5.200
L'evolució fou excel . lent en tots els casos ambtractament simptomàtic amb Paracetamol, amb la totaldesaparició de la simptomatologia en 6 dies. Als 10dies del començament dels símptomes es va practicaruna segona determinació dels enzims musculars, queva ser normal en els quatre infants.
S'ha fet un estudi serológic amb 2 mostres obtin-gudes el primer dia i al cap d'un mes respectivament,i nvestigant-se virus influenza A i B, parainfluenza,adenovirus, echovirus, coxsckie i virus respiratorisincitial mitjançant tècniques de fixació del complement;Mycoplasma pneumoniae mitjançant aglutinació dePartícules en gel i Legionella mitjançant immunofluo-rescencia indirecta, sense evidenciar-se una sera-conversió significativa en cap cas.
DiSCUSSiÓLa història clínica dels 4 malalts és molt similar a la
miitis aguda postgripal i els seus símptomes principalsSón el dolor intens a la musculatura de tots dos pan-xells amb la seva freqüent tumefacció, juntament ambla dificultat o impossibilitat a la deambulació, mésevident en caminar de taló 7 - 14 . Clínicament, aquestquadre apareix a la fase de convalescència d'una gripocasionada pel serotip B, i, no tan sovint, per I
En els exàmens complementaris de la militis agudaPbstviral és característic observar l'augment de l'aldo-l asa i OK sériques i, en menys quantia, de la GOT.Uh emograma pot mostrar una discreta leucopénia7,14.
En el curs d'una setmana a 10 dies desapareixtotalment la simptomatologia i es normalitzen els en-zim s musculars. Excepcionalment s'ha comunicat alguncas que ha desenvolupat una insuficiencia renal agudaocasionada per una intensa mioglobinüria3 . També s'hacomunicat algun cas que ha presentat una recaigudade característiques similars al primer episodi 4, 7.
L 'electromiograma i la biòpsia muscular no estanJust ificades de manera rutinaria, tenint en compte labe nignitat de la malaltia. En els pocs casos en que'han efectuat mostren canvis degeneratius inespecíficszbnes de necrosi muscular amb un infiltrat de poli-
rnorfonuclears4.
Entitats que han de ser considerades en el diag-nòstic diferencial inclouen la dermatopolimiositis, lasíndrome de Guillain-Barré, les miïtis bacterianes(clostridium, estafilococs, anaerobis) i parasitàries(trichinella spiralis, taenia so//um) i les malaltiesprimàries musculars.
La patogénia de la miitis postviral és controvertida,ja que la majoria d'autors postulen un mecanismeimmunológic en no poder aïllar generalment el virus enel teixit muscular. Tanmateix, alguns treballs handemostrat la presencia del virus en el múscul, la qualcosa fa suposar una acció directa del virus sobre elmúscul. Aquesta possibilitat es veu reforçada perestudis d'infectivitat del virus influenza B en cultiusmusculars, en els quals es comprova l'aparició decanvis miopätics i reproducció viral a les cél-lulesmusculars15.
El diagnòstic es confirma en demostrar la infeccióper virus influenza mitjançant mètodes serológics o elcultiu víric. Tanmateix, una història clínica i exàmens delaboratori característics, juntament amb l'exclusiód'altres causes de miopatia sol permetre efectuar eldiagnòstic de miitis aguda postgripal, encara que falti laconfirmació dels estudis virológics. En la revisióefectuada per Farrell i col, de 159 casos revisats noméstenien la confirmació virológica o serológica 45 4 • AEspanya, de tots els casos comunicats, només en 1cas hi ha partícules virus-like a la biòpsia muscular9.Algun autor explica l'elevat nombre de serologiesnegatives en infants per una pobra resposta delsistema immunológic davant del que probablement ésla primera infecció pel virus de la grip7.
En el nostre cas, el quadre clínic és similar al'ocasionat pel virus influenza; tanmateix, en cap cas laserologia no fou positiva. D'altra banda, la serie comu-nicada per Pineda i col. recull 11 casos de miitis a lanostra mateixa àrea geogràfica i en el mateix períodede temps que clínicament són superposables a la miitispostgripal. També en aquest cas els estudis serológicsvan ser negatius il . Per tal com són diversos els virusque poden ocasionar quadres de miïtis, és probableque l'agent etiológic d'aquestes mi litis no sigui el virusinfluenza, encara que el quadre clínic sigui moltsemblant a l'ocasionat per aquest virus.
La incidencia real de miitis postviral ésdesconeguda, tenint en compte els pocs casos comu-nicats. Tanmateix, és una entitat que s'ha de tenir encompte davant un quadre de dolor als panxells idificultat per a la marxa, que apareix després d'unquadre febril o respiratori.
'A4,13,14.
193
But Soc Cat Pediatr 1992;52
Bibliografia1. Morton N Swartz. Myositis. En Mandell, Douglas, Benet eds. Principes and Practice of infectious disease.
Churchill Livingstone lnc, Nova York 1990; 812-817.
2. Charles Grose. Bacterial Myositis and Pyomyositis. En Feigin, Cherry eds. Textbook of pediatrics infectiousdisease. WB Saunders Co Ed, Filadèlfia 1987; 780.
3. Thomas R Cate. Clinical Manifestations and Consequences of Influenza. Am J Med 1987; 82 (6A): 15-19.
4. Farrell MK, Partin JC, Bove KE, Jacobs R, Hilton PK. Epidemic influenza myopathy in Cincinnati in 1977. J Pediatr1980; 96(3): 545-551.
5. Wilfert CM, Brunell PA. Implementation of Influenza Control Measures in Pediatrics. Am J Med 1987; 82 (6A): 50-51.
6. Monto AS. Influenza: Quantifying Morbidity and Mortality. Am J Med 1987; 82 (6A): 20-25.
7. Stang H. Acute Transient Myositis associated with Influenza Virus Infection. Pediatr Infect Dis J 1989; 8: 257-258.
8. San José A, Knobel H, Fernández JM, Bosch JA. Miositis aguda benigna. Med Clin 1987; 88: 82.
9. Neipp Lindenau C, Guillem Lanuza G, Vargas Torcal F. Miositis aguda transitoria postgripal. An Esp Pediatr 1988;28: 153-155.
10. García-Consuegra J, Muñoz J, Piñeiro A, Merino R. Miositis aguda benigna, descripción de 12 casos. XXII ReunióAnual de l'Associació Espanyola de Pediatria, 1991.
11. Pineda V, Crous A, Peiró R, Terradas MD, Traveria X, Gabau E. Miositis Aguda Transitoria asociada a infecciónde vías respiratorias altas. XXII Reunió Anual de l'Associació Espanyola de Pediatria, 1991.
12. Robin M, Benichou JJ, Labrune B. Myosite aiguä grippale. Arch Fr Pediatr 1986; 43: 665.
13. Abe Mass. Severe influenza myositis. Med J Aust 1985; 142: 330.
14. Norton L, Gorman RL. Benign acute childhood myositis: An unusual cause of refusal to walk. Pediatr Emerg Care1986; 2:170-172.
15. Servidei S, Miranda AF, Gamboa ET. Infectivity of influenza B virus in cultured human muscle. Acta Neuropathol1987; 73: 67-76.
Roca Comas A, Artigas López M, Gallego Melcón S, Garcia Álvarez P, Rodrigo Gonzalo de Líria C.MiTtis aguda postviral. But Soc Cat Pediatr 1992; 52:191-194.
194
