Upload
others
View
2
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Mikológia
Dr. Ghidán Ágoston
2014.10.27.
Mikológia rövid története
• orvosi mikológia régebbi tudomány, mint
az orvosi bakteriológia
• első kórokozó leírása: 1839 Gruby Dávid
és Schönlein
• Candida albicans, mint kórokozó – 1839
• Megelőzték Koch és Pasteur munkásságát
A gombák felépítése
– eukaryota sejtek
– membránnal határolt sejtmag
– osztódáskor a magállomány kromoszómákba
rendeződik
– eukaryotákra jellemző sejtorganellumokkal
rendelkezik (mitokondriumok, ER, Golgi-
ekvivalens organellum).
– a sejtfal kitint, ritkábban cellulózt tartalmaz
Az emberpathogen gombák és baktériumok közötti néhány fontosabb különbség
Gombák Baktériumok
Sejttérfogat Sarjadzó gomba: 20-50um Fonalas gomba:
nem határozható meg, de lényegesen
nagyobb, mint a sarjadzó gombáké
1-5 um
Sejtmag Eukaryota (maghártya van) Prokaryota (maghártya nincs)
Citoplazma mitokondriumokat és endoplazmatikus
retikulumot tartalmaz
nincsenek mitokondriumok és
endoplazmatikus retikulum
Citoplazma-
membrán
Szterolokat tartalmaz (főleg ergoszterol) Nem tartalmaz szterolokat (kivéve egyes
Mycoplasmákat)
Sejtfal Glukánok, mannánok, kitin, glikoprotein
komplexek
Muramilsav-peptidek, teikolsav, diamino-
pimelinsav
Metabolizmus Heterotróf, aerob, fakultatív anaerob. Nem
ismeretesek autotrófok
Obligát és fakultatív aerobok, illetve
anaerobok. Heterotrófok és autotrófok
Dimorfizmus Sok fajra jellemző Nincs
Kemoterápiás
szerek
Amphotericin B, Griseofulvin, imidazolok,
Flucytosinra érzékenyek
Amphotericin B, Griseofulvin,
imidazolok, Flucytosinra rezisztensek
• egysejtű gombák: sarjadzó- vagy
élesztőgombák
• többsejtű gombák: fonalas gomba
• dimorf gombák: környezeti viszonyoktól
függően lehet sarjadzó vagy fonalas
– In vitro micélumokat képeznek, iv vivo 37 °C-
on sarjadzóak viselkednek
Fogalmak
• hifa: gombafonal
• micélium: gombafonalak szövedéke
• vegetatív micélium: táptalajba behatolva
a tápanyagot veszi föl
• légmicélium: a szaporodásért felelős
képletek fejlődnek a táptalaj felszíne felett
• thallus: fonalas gombák telepei
• sarjadzás:
– élesztőgombák osztódással szaporodnak - a
leánysejtek nem mindig válnak –
pszeudohifa képződik
A gombák metabolizmusa
Szén- és nitrogénforrás.– valamennyien heterotrófok - szerves szénforrást igényel
– exoenzimek termelése – tápanyag lebontása
Oxigéntenzió- obligát aerobok - fonalas gombák
- fakultatív anaerobok – néhány sarjadzógomba
pH- enyhén savas közeg (pH 5.5 – 7.2)
Víz- nagy a nedvességigényük
- a spórák szárazságtűrők, a micéliumok érzékenyek a kiszáradásra
Hőmérséklet- Psycrophilek, thermophilek, mesophilek, az optimális tenyésztési hőmérséklet 20-30°C
A gombák életciklusa
Szexuális és/vagy aszexuális úton
Aszexuális szaporodás (anamorph gombák)
• teljes sejtosztódás: miközben az új sejt képződését nem kíséri a gaméták magfúziója
• sporuláció: a sarjadzás és a hifák fragmentációja
Arthrosporák: a hifák fragmentációja során keletkeznek
Chlamydosporák: a hifa szemgentumainak megvastagodásával képződnek
Konidiumok: olyan spórák, melyek a hifák végén vagy oldalán jelennek meg
Blastosporák: élesztősejtekre jellemzőek, sarjadzássalkeletkeznek
Sporangiosporák: a sporangiumnak nevezett zsákszerű képletben fejlődnek
Szexuális szaporodás (teleomorph gombák)
• haploid állapot a jellemző - életciklusuk túlnyomó részét az aszexuális fázis jellemzi
• amelyek ivaros szaporodásra is képesek - diploidállapot jön létre
• a donorsejt (hím) haploid magja bejut a recipiens (nő) sejtbe, majd bekövetkezik a magfúzió, diploid, zigóta jellegű sejtet eredményezve
• ezután meiózis: a diploid zigótából négy haploid sejtmag lesz - kialakul a szexuális spóra - melyeknek három típusa van:
zigospóra
ascospóra
basidiospora
A gombák rendszerezése
• makroszkópikus gombák
• mikroszkópikus gombák
A humánpatogén mikroszkópikus gombák taxonómiai beosztása a szexuális reprodukció módján alapszik:
Zygomycotina (pl. Rhizopus, Mucor)
Ascomycotina (pl. Penicillum, Aspergillus, Histoplasma)
Basidomycotina (pl. Cryptococcus neoformans)
Deuteromycotina („Fungi imperfecti”)
• 1-3 csoport: szexuális és aszexuális spórát képeznek
• 4. csoport: nincs szexuális életciklusa
Gombás betegségek
patogenezise
• allergén hatás – pl. allergiás
bronchopulmonaris aspergillosis
• toxinképző hatás - mycotoxicosis
• szövetkárosító hatás - mycosis
A mikózisok rizikófaktorai
Intrinsic tényezők
Fiziológiás: - kor
- stressz
- terhesség
- táplálkozási állapot, nem
Patológiás: - celluláris imm. veleszületett/szerzett károsodása
- neutropenia
- diabetes mellitus
- kollagén betegségek
- vírus/baktérium okozta betegségek
Extrinsic tényezők
Fizikiai: - égés
- protézisek
- foglalkozási expozíció
- trauma
- radioaktív sugárzás
Gyógyszerfüggő: - corticosteroidok
- cytotoxikus kezelés
- antibiotikumok
- orális fogamzásgátlók
- kábítószer
Műtéti: - katéterek
- hasi műtétek
- szív és keringési r. műtétei
A mikózisok csoportosítása
Superficialis mycosisok
- a bőr legfelszínesebb rétegeit támadják meg, főleg a már elhalt szaruképleteket
Dermatomycosisok• Dermatophytonok okozta dermatomycosisok
• Ide tartoznak:
Trichophyton genus
Microsporum genus
Epidermohyton genus
- csak a bőrt és függelékeit támadják meg (haj, köröm, szőrzet)
- keratinophilia: a szaruképleteken történő szaporodási hajlam
- krónikus gyulladás kíséri
Terjedési módjuk, adaptációjuk:
zoophilek (állatokhoz adaptált);
geophilek (talajban élők);
antropophilek (emberhez adaptált)
Subcutan mycosisok- bőr, bőralatti kötőszövet, csontok fertőzése
- legtöbbször talajjal szennyezett tárgyakkal történő sérülés
- Magyarországon Sporothrix schenkii a leggyakoribb
- a bőrbe vagy subcutisba jutott kórokozó subcutan
granulomát képez – tályogok, fekélyek alakulnak ki
- lymphoid úton vagy direkt terjed - kialakul a mycetoma - a felszín felé megnyílt, fájdalmas, többnyire elszíneződött, purulens elváltozás jellemzi
Szisztémás mycosisok és oppurtunista mycosisok
- a kórokozók többsége a talajban élő szaprofita
- a betegség a spórák belégzésével kezdődik – kezdetben pulmonális folyamat
- a krónikus forma granulomatosus, szuppuratív laesiókkal jár - direkt vagy hematogén úton terjed a szervezetben
- általában emberről emberre illetve állatról emberre nem terjednek
Ebbe a csoportba a következő gombák tartoznak:
Coccidioides immitis
Histoplasma capsulatum
Cryptococcis neoformans
Blastomyces dermatidis
Opportunista kórokozók
• szaprofiták, a természetben igen elterjedtek - az
egészséges szervezetet nem betegítik meg
Candida albicans
Aspergillus fumigatus
mucormycosisok kórokozói
A szervezet védekezési mechanizmusai
• aspecifikus védelem: bőr - épsége fontos
(a subcutan mycosisok)
• normál flóra: a patogén gombák
visszaszorítása
• csillószőrős hengerhám csillófunkciója
• az alveoláris macrophagok
• monocyta-macrophagokban az intracellulárisan
szaporodó gombák disszeminálódhatnak
• a celluláris immunválasznak nagyobb szerepe
van
• a CD4+ T-helper sejtek a legfontosabbak
• Th sejtek hiánya: opportunista mycosisok
(AIDS) és szisztémás mycosisok gyors
disszeminációja jellemzi
Laboratóriumi doagnosztika
A gombák tenyésztése
Sabouraud táptalaj:
– glükóz
– pepton
– enyhén savas (pH = 5,6)
– cikloheximid: penészgátló
– antibiotikum (chloramphenicol és gentamycin)
– néha vért a dimorf gombák jobb kitenyésztése céljából
– minimálisan 4 hétig kell inkubálni a negatív eredmény
kimondásához
– párhuzamos inkubáció szükséges 26°C-on és 37°C-on
Mikroszkópos vizsgálatok
- közvetlenül a mintavételi anyagból készült keneteken
- natív vizsgálatoknál 30%-os KOH-oldattal történő előkezelés során a zavaró szaruképletek feloldódnak - keratolízis
- a festett készítmények (tusfestés, PAS, Giemsa) több és pontosabb információt nyújtanak a natív készítményeknél
- Wood fény (UV)
Biokémiai próbák
- Szénhidrát-felhasználás: minimál táptalajon egy-egy cukor hozzáadása után a species növekedését különböző módon lehet detektálni
- Szénhidrát-fermentáció: savképzés, gázképzés, CO2
képzése
- Ureáz-próba: fenolvörös indikátor lila színe jelzi az ammóniaképződést pozitív reakció esetében
- Nitrátfelhasználás: pozitív: a gomba képes nitrogénforrásként a nitrátot felhasználni minimál táptalajon
- In vitro hajperforációs teszt: dermatophytonok vizsgálata -sterilezett emberi hajszálba vagy lószőrbe egyes dermatophyton speciesek radiális irányban behatolnak, mások csak felszínes eróziót okoznak penetráció nélkül
• Állatpatogenitási tesztek
• Egyéb identifikáló módszerek
- sejtfalkomponensek vizsgálata
kromatográfiával
- DNS guanin:citozin arányának
vizsgálata
- aminosavszekvencia-analízise
- PCR
Szerológia
- ha a kórokozó nehezen tenyészthető
A leggyakoribb mikoszerológiai módszerek:
– Komplement kötési reakció
– Latexagglutináció
– ELISA
– Immunfluoreszcencia
Bőrpróbák- IV. típusú túlérzékenységi reakció
- antigén intradermális beadása:
pl: Coccidioidosis; Histoplasmosis; Blastomycosis;
Candidiasis; Cryptococcosis
A mycosisok terápiája
- eukaryota gombát eukaryota gazdasejt
között kezelünk
Az antifungális szer támadáspontja lehet:
• a gombasejt membránja
– kötődik az ergoszterolhoz → poliének
– meggátolja a szterolok bioszintézisét → azol
• a gomba jellegzetes sejtorganellumainak
összeépülésének gátlása
• a gomba anyagcsereútjainak gátlása
Poliének
• a membránban lévő szterolokhoz (gomba
esetében koleszterin helyett ergoszterol)
irreverzibilisen kötődnek
• ezáltal a membrán integritása megbomlik
• toxikusak
• mellékhatás: haemolytikus anaemia
• nystatin, piramicin, amphotericin-B
Azolszármazékok (imidazolok, triazolok, fluortartalmú azolok)
• kevésbé toxikusak
• imidazolszármazékok: – az ergoszterol bioszintézisét gátolják: clotrimazol,
ketokonazol
• triazolszármazékok:– a citokróm P450-hez kötődve a lanoszterol →
ergoszterol átalakulást gátolják: itrakonazol
Fluórtartalmú azolszármazékok
• hatásmechanizmusa az intrakonazoléhoz hasonló
• fő képviselője a csoportnak a flukonazol
Organellumok összeépülését gátló szerek
• Griseofulvin – orálisan alkalmazva nagyobb hatást fejt ki, mint
lokálisan
– a keratinba nem képes behatolni - külsőleg nem ér el fungisztatikus koncentrációt
– dermatomycosisok ellen hatásos
– per os adagolás szükséges - de beépül a még ép keratinba
• 5-fluorocytosin (Flucytosin) – az uracil antimetabolitja
– az RNS és DNS szintézisét gátolja
– szisztémás kezelésre alkalmas kombinációban
Szuperficiális mycosisok
Pityriasis versicolor
• kórokozó: Malassezia furfur
• a bőrön megjelenő hipopigmentált foltok,
maculák, melyek a napbarnított bőrön
tűnnek elő világosabb színükkel
• lokális antifungális szerekkel kezelendő
Subcutan mycosisok
Sporotrichosis
• Sporothrix schenkii - geophil
• dimorf
• blastosporái szivarra emlékeztetnek
• fertőződés módja: földdel szennyezett szúrt sebzés
• leggyakrabban tövisszúrás (ritkán inhalációval)
• szisztémás is lehet: legyengült immunrendszer mellett
• kertészek, mezőgazdasági munkások betegsége
• terápia: azolszármazékok és per os alkalmazott káliumjodid
Dermatophytonok
• a terjedés és a rezervoár alapján lehet:– zoophil (M. canis),
– geophil (M. gypseum)
– antropophil
• az antropophil dermatophytosisok közösen használt eszközök, ruhadarabok, papucs, vagy közvetlen kontaktus útján terjednek
• a betegség kialakulásában nagy szerepe van a nedvességnek, melegnek, párás éghajlatnak
• krónikus fertőzések, a bőrön hámlást, hiperkeratózist okoznak
• ritkábban kör alakú, radiálisn terjedő gyulladásos zóna jelenik meg, olykor súlyosabb, ödémás erythematosus laesiók kísérik
• kórkép: tinea
• egy species többféle elváltozást okozhat
• de egy elváltozás hátterében több species
is állhat
• a hajas fejbőrön a hajszálak jellegzetes
töredezettségét, átmeneti kopasz foltokat
okozhat
• a köröm érintettsége: megvastagodás,
töredezés, elszíneződés
A dermatophyton-fertőzések fontosabb klinikai megjelenési formái
Bőrjelenség Elhelyezkedés Klinikai kép Leggyakoribb kórokozó
Tinea corporis bőrön (bárhol) Kör alakú vörös folt,
viszketés
M. canis
T. mentagrophytes
Tinea imbricata bőrön Koncentrikus terjedés T. concentricum
Tinea pedis Cipőt viselő
emberek lábán
viszketés, vörös bőr,
hámlás, fissurák
T. rubrum
T. mentagrophytes
E. floccosum
Tinea capitis Hajas fejbőr Kerek kopasz foltok M. canis, T. tonsurans
Tinea barbae Szakáll Oedemás, erythematosus
laesio
T. rubrum
T. mentagrophytes
Tinea unguium Köröm A körmök distalisan me
gvastagodnak, elszíneződnek,
T. rubrum
T. mentagrophytes
E. floccosum
Favus Hajas fejbőr Vaskos, sárga lerakódások
Irreverzibilis kopaszság
T. schoenleinii
• diagnosztika
– a bőről és körömről vett kaparék
– keratolízis
– Wood-fény
• terápia
– lokális vagy szisztémás antifungális
gyógyszeres terápia (Griseofulvin)
Szisztémás és opportunista
mikózisok
Coccidioides immitis
• dimorf gomba, talajban él
• kórkép: coccidioidosis
• szövetekben: a spherula endospórákat tartalmaz
• a talajból levegő útján terjednek az emberre
Patogenezis
• légúti fertőzés - 60%ban tünetmentes
• 40% influenzaszerű betegséget okoz, felső- és
alsó légúti gyulladás alakul ki
• 1%ban disszeminálódik a szervezetben - fatális
kimenetelű
Diagnózis
• köpet, genny, biopsziás anyag
• spherulák egyszerű mikroszkópos vizsgálattal kimutathatók
• tenyésztés, bőrpróbák, szerológiai vizsgálatok
Terápia
• a tünetmentes vagy enyhe fertőzés nem igényel kezelést
• tüdőre lokalizálódó akut fertőzés esetén per os ketokonazol
• krónikus illetve disszeminált állapotban iv. amphotericin-B terápia indikált
• meningitis esetén fluconazol, amphotericin-B intratecálisan
• kemoterápiára nem reagáló tüdőcavernák sebészi eltávolítása
Blastomyces dermatitidis
• dimorf, granulomatosus szisztémás
mycosist okoz
• spórák inhaláció útján a tüdőbe jutnak
majd szóródnak
• pulmonalis blastomycosis: tünetek nem
specifikusak, előfordulhat produktív vagy
száraz, szaggató köhögés, mellkasi
fájdalom, dyspnoe, láz, verejtékezés
• disszeminált blastomycosis:
– a hematogén szóródás
– bőr, prostata, vese, mellékhere, here,
csigolya, pajzsmirigy, szájnyálkahártya, agy,
nyirokcsomó, csontvelő érintettség
• terápia:
– orális itraconazolt, amphotericin-B
– a kezeletlen blastomycosis lassan progrediál,
halálos kimenetelű
Histoplasma capsulatum
• dimorf gomba
Patogenesis
• histoplasmosis: a belégzett conidiumok
(guano) az alveoláris macrophagokban
azonnal sarjadzani kezdenek -
legtöbbször tünetmentes marad
• granulmatosus gócok meszes cavernákká
alakulhatnak
• súlyosabb esetben pneumónia alakul ki
• ritkán generalizálódhat: egyszerre több
szervben is granulomát képezve,
melyekben szövettanilag fokális necrosis
mutatható ki
• terápia: csak a disszeminált formánál
szükséges iv. amphotericin-B adása
Cryptococcus neoformans
• főleg a galambürülékkel szennyezett talajban található
• opportunista mycosis kórokozója
• nem dimorf, szövetekben sarjadzó, kifejezett tok vesz körül
Patogenesis
• cryptococcosis: immunszupresszió esetén okoz tüneteket
• meningitis, ritkán más szervek is érintettek lehetnek: bőr, nyirokcsomók, nyelv
Terápia
• flucytosin, amphotericin-B
Aspergillus fajok
• ubiquiter: pl. a kenyér vagy a nedves lakások penészei
Aspergillus fumigatus; Aspergillus flavus
Aspergillosisnak három megjelenési formája ismert:
• külső szervi aspegillosis: – sérült bőrt, égési sebet, sérült corneát, külső hallójáratot
kolonizálja
• belső szervi aspergillosis: – tüdő érintett, aspergillomát („Aspergillus-kosár”) képez
• allergiás bronchopulmonalis aspergillosis: – predisponáló tényező az ún. „atopiás alkat”, jellemző a magas
IgE titer és asthmás tünetek dominálnak a klinikai képben
Terápia: amphotericin-B vagy flucytosin
Penicillium genus
• a környezetben igen elterjedtek
• a spórk a levegőben megtalálhatóak
• immunszupresszió, égési sérülés, hosszantartó
katéterezés esetén: opportunista mycosisok
kórokozóivá válhatnak
• allergizáló hatásúak, aminek az lehet az
eredménye, hogy túlérzékenységi reakció
(anaphylaxiás típusú) léphet fel olyan egyénnél
is penicillinkezeléskor, aki előzőleg még soha
nem kapott penicillin készítményt
Zygo-, Phyco-, Mucormikózisok
• opoortunista mycosisok kórokozói:
• a fertőzésre hajlamosít:
– immunhiányos betegség
– diabetes mellitusban
– leukaemia
– égési trauma
• a leggyakoribb a rhinocerebralis forma
• az invázió során szövetelhalás alakul ki általában az orrnyálkahártyán illetve a szájpadon
• a tünetek: fájdalom, láz, orbitális cellulitis, gennyes orrváladék ürülése és nyálkahártyanecrosis
• az agyat is érintő elváltozás miatt:– sinus cavernosus thrombosis jelei,
– convulsiók, aphasia vagy hemiplegia
• terápia: – a hatásos terápia a predisponáló tényezők
megszűntetése
– ez kiegészítendő iv. amphotericin-B-vel
Candida genus
• legfontosabb a Candida albicans
• a normál flóra tagja– bőrön, nyálkahártyákon, gastrointestinalis traktusban
• az emberi szervezetet a születés után kolonizálja
A gombának három jellegzetes mikroszkópikus megjelenési formája van:
• exsudatumokból készített kenetben Gram-pozitív élesztősejtekként láthatók, melyek oválisak, 3-6 μm nagyságúak
• táptalajon szobahőmérsékleten pszeudohifák és chlamydosporák jelennek meg
• szérum jelenlétében 37°C-on a blastospórákból csíratömlő (blastocysta) képződése figyelhető meg
Candidiasisok
• normál immunfunkció mellett is kialakulhat
• többnyire valamilyen átmeneti, gyakran lokális tényező predisponál
Soor:
• főleg gyerekeknél, újszülötteknél fordul elő
• a buccalis nyálkahártya körülírt apró, fehér felrakódásai jellemzik
• a betegség spontán gyógyul vagy glicerins borax oldatot kell alkalmazni
Vaginalis fluor:
• predisponáló tényező a hüvely pH-jának emelkedése
• normál körülmények között a lactobacillusok visszatartják a C. albicans elszaporodását
Interdigitalis candidiasis:
• predispoáló tényező a nedvesség, elhízás
Paronychia:
• hasonlít a dermatophytonok által okozott elváltozásokra, azonban ez fájdalmas, többnyire a köröm eltávolítását teszi szükségessé
Súlyos candidasisokGeneralizált orális candidasis:
• a buccalis nyálkahártya mellett a szájpenész a nyelvre is kiterjed
• a HIV-fertőzés indikátorai közül gyakran az első
Candidás oesophagitis:
• szintén az ún. AIDS-related complex (ARC) részeként tartjuk számon
• többi szerv candidiasisa is követheti
Candidás endocarditis:
• szintén az ARC része
• műbillentyűt viselők, intravénás kábítószer élvezők veszélyeztettettek
Krónikus mucocutan candidiasis:
• gyermekek celluláris immundeficientiájának korai indikátora lehet
Terápia
• ketokonazol, iv. amphotericin-B
• a vaginalis fluor kezelésére lokális
klotrimazol
• a bőr- és nyálkahártya-elváltozások
kezelésére különböző fungosztatikus
vagy fungicid dezinficiensek lokális
használata szokásos