Mineralstoffe und Spurenelemente – ein Fall für die Beratung. In der Apotheke

In der Apotheke

Mineralstoffe und Spurenelemente – ein Fall für die BeratungMIRIAM UDE | SUSANNE HENGSTLER | MARTIN SCHULZ | WALTER E. MÜLLER | KRISTINA LEUNER

Mineralstoff oder Spurenelement?Unter „Nahrungsergänzungsmitteln“ werden im engerenSinne Produkte verstanden, die ausschließlich Mikronähr-stoffe enthalten [1]. Sie sind neben Diätetika die einzigenLebensmittel, die in der Apotheke abgegeben werden dür-

Mit dem Wunsch nach einem Mineralstoffpräparat kommenviele Kunden in die Apotheke, denn trotz eines ausreichendenNahrungsangebotes hierzulande sind oder fühlen sich einigeMenschen mit Mineralstoffen und Spurenelementen unter-versorgt. Gründe hierfür können in einer Fehl- oder Mangel-ernährung liegen und treten häufig in Verbindung mit chroni-schen Erkrankungen auf. Neben der Auswahl eines geeignetenPräparates sollte eine umfassende Beratung vor allem zur Anwendung und zu möglichen Interaktionen erfolgen.

fen. Nahrungsergänzungsmittel sind per Definition von Arz-neimitteln abzugrenzen. In diesem Artikel werden Mine-ralstoffe und Spurenelemente behandelt, die sowohl als Arz-neimittel wie auch als Nahrungsergänzungsmittel geltenkönnen.

Definitionsgemäß werden Mineralstoffe und Spuren-elemente gesondert betrachtet. Unter Mineralstoffen, dieauch als Mengenelemente bezeichnet werden, versteht mansolche anorganischen Verbindungen, die im Organismus ineiner Konzentration von mehr als 50 mg pro kg Körperge-wicht vorkommen [2]. Zu dieser Gruppe zählen unter an-derem Calcium und Magnesium. Bei einer Menge von we-niger als 50 mg pro kg Körpergewicht spricht man von ei-nem Spurenelement. Auch Eisen ist dieser Gruppezuzuordnen, obwohl es mit einem Vorkommen von ca.60 mg pro kg Körpergewicht eigentlich ebenfalls zu den Mi-neralstoffen gehören sollte. Diese Sonderstellung lässt sichmit seinen physiologischen Eigenschaften erklären.

Die Bedeutung von Calcium, Magnesium und Eisen fürdie physiologischen Vorgänge im Körper werden detailliertim Beitrag von Christian Ude in dieser Ausgabe besprochen.

Nährstoffbedarf: Referenzwerte des D-A-CH-Verbandes

Die Deutsche Gesellschaft für Ernährung e.V. (DGE) hat zu-sammen mit der Österreichischen Gesellschaft für Ernäh-rung (ÖGE), der Schweizerischen Gesellschaft für Ernäh-rungsforschung (SGE) sowie der Schweizerischen Vereini-gung für Ernährung (SVE) gemeinsame Referenzwerte fürdie Nährstoffzufuhr festgelegt [3] (siehe Tabellen 1–3). An-hand dieser Referenzwerte lassen sich für die Praxis annä-herungsweise Empfehlungen für die tägliche Zufuhr vonMineralstoffen, Spurenelementen und Vitaminen generie-ren. Die angegebenen Mengen sollen den Bedarf eines ge-sunden Menschen decken.

Supplementkonsum in der BevölkerungIn den letzten Jahrzehnten hat der Konsum von Nahrungs-ergänzungsmitteln weltweit stetig zugenommen [4]. Im Jahr2001 wurden fast vier Millionen Euro für Nahrungsergän-

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DOI:10.1002/pauz.200800317

(Quelle: ABDA-Bilddatenbank)

M I N E R A L S T O F F E U N D S P U R E N E L E M E N T E | K L I N I S C H E PH A R M A Z I E

zung ausgegeben. In der GISELA-Studie (Longitudinal stu-dy of an ageing population in Giessen), welche im Jahr2002 durchgeführt wurde, wurde gezeigt, dass von den 388der über 60-jährigen Studienteilnehmer fast die Hälfte min-destens ein Supplement innerhalb von drei Tagen einnahm.Magnesium war das am meisten ergänzte Mineral. Die Teil-nehmer griffen am häufigsten zu Monomineralpräparaten,weniger zu Multimineralpräparaten.

Ernährung als MineralstofflieferantCalcium, welches über die Nahrung aufgenommen wird,wird nur bis zu ca. 40 % resorbiert [5]. Die Resorption er-folgt im proximalen Dünndarm über einen aktiven Trans-port [6]. Dies sollte bedacht werden, wenn Milch oderMilchprodukte als Calcium-Quelle verwendet werden. Be-sonders reich an dem Mineral sind neben Milch und Milch-produkten vor allem Hartkäse wie Parmesan, aber auch Ge-müse wie Brokkoli (ca. 105 mg/100 g), Grünkohl (ca.230 mg/100 g) und Spinat (ca. 126 mg/100 g) sind als Cal-cium-Lieferanten möglich. Sollte eine Lactoseintoleranz vor-liegen, können Sojamilch, Mandeln und Gemüse als Calci-um-Quelle dienen. Bei einigen Lebensmitteln wie Spinatund Rhabarber sollte der Gehalt an Oxalsäure bedacht wer-den, da durch die Bildung von schwer löslichem Calcium-oxalat das Mineral nur in geringem Ausmaß bioverfügbar ist.Auch gleichzeitig enthaltenes Phosphat setzt die Biover-fügbarkeit von Calcium herab.

Magnesium findet sich in Getreide wie Weizenkeimen(ca. 250 mg/100 g) und Haferflocken (ca. 140 mg/100 g).In Mais ist das Mineral mit ca. 120 mg/100 g vertreten. DesWeiteren eignen sich Milch und Milchprodukte, Leber, Ge-flügel, Fisch, Kartoffeln, viele Gemüsearten, Sojabohnen so-wie Beerenobst, Orangen und Bananen als Magnesium-Lie-feranten [7]. Die Resorptionsquote liegt bei 20 bis 30 %und kann bei einer Unterversorgung deutlich gesteigert sein[6]. Leider gehen beim Kochen und Blanchieren durch Aus-waschen hohe Mengen an Magnesium verloren. Weiterhinwird bei der Ausmahlung von Getreide durch die Abtren-nung der Kleie der Magnesium-Gehalt reduziert.

Lebensmittel tierischer Herkunft enthalten teilweise Ei-sen in Form des Häm-Eisens. Dieses wird besser absorbiert(15 bis 40 %) als Eisen aus Nicht-Häm-Eisen-Produkten mitzwei- oder dreiwertigem Eisen (1–15 %). Zu den Häm-Ei-senprodukten zählen Fleisch (2–5 mg/100 g), Geflügel (ca.2 mg/100 g) und Fisch (0,5–1 mg/100 g). Zu den Nicht-Häm-Eisen-Produkten tierischer Herkunft zählen Leber (ca.7 mg/100 g), Eier (2–3 mg/100 g) und Kuhmilch (0,1–0,4 mg/100 g).

Pflanzliche Nicht-Häm-Eisen-Produkte sind Hülsen-früchte (1,9–14,0 mg/100 g), Vollkornmehl (ca. 4 mg/100 g), Weißmehl (ca. 1,5 mg/100 g) und rohes grünesBlattgemüse (0,4–18 mg/100 g). Die Aufnahme des Nicht-Häm-Eisens aus pflanzlichen Produkten wird durch Be-gleitstoffe wie Phytate, Polyphenole und Tannine vermin-dert [8–10].

Calcium – Stärkung nicht nur für die KnochenCalcium-Mangel

Die Ursachen für die Entstehung eines Mangels an Calciumsind vielfältig. Zuerst sollte an eine ausreichende Zufuhrvon Vitamin D3 gedacht werden, um die Calcium-Resorpti-on und -Speicherung im Körper zu optimieren. Gerade beiälteren Menschen kommt es aufgrund einer vermindertenSonnenlichtexposition häufig zu einem Vitamin-D-Mangel,welcher im Hinblick auf die Calcium-Resorption berück-sichtigt werden sollte.

Eine ganze Reihe von Arzneimitteln beeinflussen denKnochenstoffwechsel negativ, indem sie die Absorptions-bzw. Exkretionsmechanismen verändern [6]. Zu nennensind hier Glucocorticoide, da diese Vitamin-D-antagonis-tisch wirken, die Knochenneubildung hemmen und die in-testinale Calcium-Resorption vermindern. Bei langfristigerAnwendung steigt daher das Osteoporose-Risiko deutlich.Man spricht dann von einer sekundären Osteoporose. In derWachstumsphase kommt es durch chronische Unterver-sorgung mit Calcium infolge eines Vitamin-D-Mangels zurRachitis. Dort ist die Mineralisation der Knochenmatrix ge-stört.

Frauen in der Menopause sollten ebenfalls an eine aus-reichende Versorgung mit Calcium denken, denn die Hor-monumstellung führt zu einer Verschlechterung der Calci-um-Bilanz. Resorptionsstörungen, wie sie unter anderembei Darmerkrankungen wie der Zöliakie oder Morbus Crohnauftreten, aber auch bei Gallensekretionsstörungen vor-kommen, sollten ebenfalls bedacht werden.

Bemerkbar macht sich ein Calcium-Mangel in der Regelnur sehr unspezifisch durch Müdigkeit, eine erhöhte Er-regbarkeit des Nervensystems sowie brüchige Nägel undtrockene, schuppige Haut.

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TA B . 1 R E F E R E N Z W E R T E F Ü R D I E

C A LC I U M Z U F U H R [ 3 ]

SSääuugglliinnggee0 bis unter 4 Monate1 2204 bis unter 12 Monate 400KKiinnddeerr uunndd JJuuggeennddlliicchhee1 bis unter 4 Jahre 6004 bis unter 7 Jahre 7007 bis unter 10 Jahre 90010 bis unter 13 Jahre 110013 bis unter 15 Jahre 1200JJuuggeennddlliicchhee uunndd EErrwwaacchhsseennee15 bis unter 19 Jahre 120019 bis 65 Jahre und älter 1000SScchhwwaannggeerree2 1000SSttiilllleennddee3 10001 Hierbei handelt es sich um einen Schätzwert 2 Schwangere < 19 Jahre 1200 mg3 Stillende < 19 Jahre 1200 mg

Alter Calcium[mg/Tag]

Hinterfragen der EigendiagnoseKommt ein Patient mit dem konkreten Wunsch nach einemCalcium-Präparat in die Apotheke, sollte zunächst kritischhinterfragt werden, welche Gründe es für die Supplemen-tierung gibt. Bei Patienten, die aufgrund einer der oben ge-nannten Erkrankungen Calcium ergänzend einnehmen sol-len, steckt meist eine ärztliche Empfehlung hinter dem Prä-paratewunsch. Dieser Sachverhalt sollte erfragt werden. Dieempfohlene Dosierung richtet sich nach der vorliegendenErkrankung bzw. nach der Ausprägung des Mangels.

Patienten, die unter calciumhaltigen Nierensteinen lei-den, sollte von der Einnahme von zusätzlichem Calcium ab-geraten werden. Bei aufgetretenen Harnsteinen in der ver-gangenen Krankengeschichte sollte während der Einnah-me von Calcium die Kontrolle der Calcium-Ausscheidung imUrin erfolgen. Diesen Patienten ist eine erhöhte Flüssig-keitszufuhr zu empfehlen.

Grundsätzlich sollte stets hinterfragt werden, wie langeund wie häufig der Patient an den geschilderten Symptomenleidet, um die Grenzen der Selbstmedikation abzuklären.Patienten, die wegen unklarer, nicht erklärbarer Sympto-matik wie Müdigkeit oder Abgeschlagenheit in die Apo-theke kommen, sollte der Arztbesuch angeraten werden.

AnwendungsgebieteNeben dem Ausgleich eines nahrungsbedingten Calcium-Mangels kann Calcium unterstützend bei Allergien einge-setzt werden [10, 11]. Allerdings wird die Wirksamkeit die-ses Minerals bei Allergien noch diskutiert [1].

Eine Substitution von Calcium könnte möglicherweiseeinen geringen positiven Effekt auf die Senkung von Blut-hochdruck zeigen. In einer doppelblinden, placebokon-trollierten Studie an Patienten mit milder bis mittelschwe-rer Hypertonie führte die tägliche Gabe von 1000 bis1500 mg Calcium zu einer sehr geringen, aber signifikan-ten Senkung des Blutdrucks [13]. Der Einsatz von Calciumbei dieser Indikation hat sich auch in anderen Studien alseffektiv bewiesen. Neuere Untersuchungen kritisieren dienicht eindeutige Datenlage dieser Studien, so dass Hyper-tonikern eine allgemeine Calcium-Supplementation nichtempfohlen werden sollte [14].

Patienten, die an einem Kolonkarzinom erkrankt sind,sollen möglicherweise ebenfalls von Calcium profitieren[15]. Sowohl in der Prävention wie auch zur Rezidivpro-phylaxe gilt die Einnahme als sinnvoll. Allerdings ist die Datenlage nicht ausreichend, und ein Effekt der Calcium-Zu-fuhr auf die Entstehung eines Kolonkarzinoms wird kon-trovers diskutiert [16]. Zur Senkung des Kolonkarzinomri-sikos wird Männern eine tägliche Calcium-Aufnahme von1800 mg und Frauen von 1500 mg empfohlen [17]. ZurMinderung der Rückfallhäufigkeit kolorektaler Adenomewurde in einer doppelblinden, randomisierten und place-bokontrollierten Studie gefunden, dass die tägliche Gabevon 1200 mg Calcium das Wiederauftreten eines Adenomssignifikant reduzieren kann [18]. Natürlich sollte die Ein-

nahme von Calcium bei dieser Indikation nur nach Rück-sprache mit dem Arzt erfolgen.

Die auch in der Bevölkerung sicher bekannteste Indi-kation für die Substitution von Calcium ist die Osteoporo-se. An dieser Stelle soll auf den Beitrag von Reiner Bartl indiesem Heft verwiesen werden.

Die regelmäßige Aufnahme von 1200 bis 2000 mg Cal-cium pro Tag in der Schwangerschaft ist nicht nur im Hin-blick auf eine gesunde Entwicklung des Ungeborenen undVerhütung einer späteren Osteoporose von Bedeutung, son-dern kann auch das Risiko einer schwangerschaftsbeding-ten Hypertonie bzw. Präeklampsie senken [19, 20].

Auswahl der PräparateCalcium zur oralen Substitution wird als Mono- oder Kom-binationspräparat mit Vitamin D3 in Tabletten-, Brausetab-letten-, Kautabletten- und Pelletform angeboten und ist alsTrinkampulle sowie in injizierbarer Form erhältlich.

Calcium-Präparate sollten ausreichend hoch dosiert wer-den. Ein gesunder Erwachsener benötigt 1000 mg Calciumpro Tag, so die empfohlene Menge laut D-A-CH-Verband.Nähere Angaben zu empfohlenen Dosierungen, abhängigvom Alter und besonderen Lebensumständen, sind in Ta-belle 1 zu finden. Die zur Einnahme empfohlenen Salzewerden im Artikel von Christian Ude in diesem Heft be-sprochen.

Vor allem bei Patienten, die Calcium wegen einer be-stehenden Osteoporose einnehmen, sollte stets die Kom-bination mit Vitamin D3 der Monosubstanz vorgezogen wer-den.

Einnahmehinweise Wird Calcium in Form von Brausetabletten eingenommen,sollte die Tablette in ca. 200 mL Wasser aufgelöst und un-mittelbar danach getrunken werden. Die Einnahme kannunabhängig von einer Mahlzeit erfolgen.

Vorsicht ist geboten bei der gleichzeitigen Einnahmevon Corticosteroiden, da diese die Calcium-Resorption ver-ringern können. Aber auch Schilddrüsenhormone und Ab-führmittel haben einen negativen Einfluss auf die Resorp-tion von Calcium. Die Resorption von verschiedenen Anti-biotika, wie z.B. Tetracyclinen, wird durch die gleichzeitigeZufuhr von Calcium und Produkten, die Calcium enthalten,wie Milch und Milchprodukte, vermindert. Aus diesemGrund sollten laut Fachinformation Tetracyclin-Präparatemindestens zwei Stunden vor oder vier bis sechs Stundennach der Zufuhr von Calcium eingenommen werden (sie-he Fachinformation Calcium-Sandoz® Forte/Fortissimum,Calcium 500 Heumann Brausetabletten).

In der Behandlung der Osteoporose mit Bisphospho-naten sollte die Calcium-Einnahme im Abstand von min-destens drei Stunden erfolgen, da sonst die gastrointestina-le Resorption der oral applizierten Bisphosphonate einge-schränkt wird.

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Werden Antacida eingenommen, sollte berücksichtigtwerden, dass Calciumcarbonat auch säurebindende Eigen-schaften hat.

Mögliche Nebenwirkungen, die während der Einnahmedes Minerals auftreten können, sind unter anderem gas-trointestinale Beschwerden wie Blähungen, Verstopfungen,Diarrhö, Übelkeit und Erbrechen.

Magnesium, das MuskelmineralMagnesiummangel

Eine Hypomagnesiämie ist in den meisten Fällen mit ande-ren Elektrolytstörungen assoziiert wie Hypokaliämie undHypocalciämie. Primäre Störungen des Magnesium-Haus-haltes sind eher selten [21].

Ein Mangel an Magnesium kann neben einer zu gerin-gen Zufuhr auch medikamentös bedingt sein. So kann diechronische Einnahme von Abführmitteln, Diuretika (vor al-lem Schleifendiuretika), ACE-Hemmern, Aminoglykosiden,Ciclosporin, Digitalis-Präparaten und Glucocorticoiden ei-nen Magnesium-Mangel bedingen [6]. Auch Darmerkran-kungen, die zu Resorptionsstörungen führen, wie MorbusCrohn oder Colitis Ulcerosa, können als Ursache in Fragekommen. Resorptionsstörungen können weiterhin bei ho-her Calcium-Zufuhr und eiweißreicher Ernährung auftre-ten. Alkohol fördert die Magnesium-Ausscheidung undhemmt die Magnesium-Resorption.

Ein erhöhter Verlust an Magnesium ist bei Durchfall, Er-brechen und starkem Schwitzen zu erwarten, muss aber inder Regel nicht durch Supplemente ausgeglichen werden.

Die Symptome, die auf einen Magnesium-Mangel hin-weisen können, sind unspezifisch. Sie können das Herz-Kreislauf-System betreffen und sich in Herzrhythmusstö-rungen und Tachykardie äußern. Die bei Magnesium-Man-gel erhöhte Empfindlichkeit gegenüber Katecholaminenerhöht das Risiko für Herzrhythmusstörungen. Dies ist mitdem Fehlen des physiologischen Calcium-Antagonisten Mag-nesium zu erklären, welcher den Calcium-Influx in die Herz-muskelzelle reduziert und die Katecholamin-Ausschüttunghemmt.

Symptome wie Kopfschmerzen und Migräne könnenebenfalls auf einen Mangel des Minerals hindeuten, aberauch Schwindel und Konzentrationsschwäche [22].

Die wohl prominenteste und mitunter sehr schmerz-hafte Mangelsymptomatik besteht in Muskel- und Waden-krämpfen. In ZNS und Muskulatur äußert sich ein Mangelin nervösen Störungen wie Zittern, Unruhe, Schwindel so-wie neuromuskuläre Übererregbarkeit mit Neigungen zuMuskelkrämpfen [7].

Hinterfragen der EigendiagnoseWie auch bei einem Kundenwunsch nach einem anderenMineral gilt der Grundsatz, den Patienten nach der Eigen-diagnose und dem Anwendungswunsch zu fragen. Sollteder Patient wegen seiner Beschwerden noch kein Magne-sium-Präparat eingenommen haben, ist im Rahmen der Be-ratung bei der Abgabe vor allem auf mögliche Nebenwir-

kungen und Kontraindikationen hinzuweisen. Die Abgabeist in der Regel für die Selbstmedikation unter Beachtungaller relevanten Komedikationen und Grunderkrankungenrelativ unkritisch. Sollten Beschwerden wie Muskelkrämp-fe trotz länger dauernder Magnesium-Zufuhr persistieren,sollte der Arztbesuch angeraten werden.

AnwendungsgebieteZahlreiche Studien weisen auf einen Zusammenhang zwi-schen Magnesium-Mangel und Störungen im Kohlenhy-dratstoffwechsel hin [23]. Magnesium ist am ersten Schrittder Glykolyse beteiligt und kann die Glucoseverwertungverbessern sowie die Insulinsensitivität erhöhen. Daher soll-te bei einem bestehenden Diabetes Typ 2 möglicherweiseauch an die Magnesium-Versorgung gedacht werden. DieseIndikation ist kein Fall für die Selbstmedikation, und dieEinnahme von Magnesium sollte hierbei nur nach Rück-sprache mit dem Arzt erfolgen.

Auch im Rahmen von Herz-Kreislauf-Erkrankungenscheint Magnesium eine Rolle zu spielen. Magnesium-Kali-um-Kombinationen werden in der Therapie der KHK undHerzinsuffizienz eingesetzt, da dort der Mangel beider Mi-neralien eine Rolle spielen kann. Allerdings gibt es keine ge-nerelle Empfehlung für die Substitution bei KHK und Herz-insuffizienz.

Auch auf den Blutdruck scheint Magnesium als natürli-cher Calcium-Antagonist durch gefäßerweiternde und blut-drucksenkende Eigenschaften positive Effekte zu haben. Al-lerdings sehen einige Autoren die Wirkung von Magnesiumauf den Blutdruck kritisch [14]. Wie auch bei Calcium soll-ten weitere Untersuchungen folgen, um eine Empfehlunggeben zu können. Magnesium wird auch zur Prophylaxe der


TA B . 2 R E F E R E N Z W E R T E F Ü R D I E M AG N E S I U M -

Z U F U H R [ 3 ]

SSääuugglliinnggee0 bis unter 4 Monate1 244 bis unter 12 Monate 60KKiinnddeerr uunndd JJuuggeennddlliicchhee1 bis unter 4 Jahre 804 bis unter 7 Jahre 1207 bis unter 10 Jahre 17010 bis unter 13 Jahre 230 25013 bis unter 15 Jahre 310EErrwwaacchhsseennee15 bis unter 19 Jahre 400 35019 bis unter 25 Jahre 400 31025 bis unter 65 Jahre und älter 350 300SScchhwwaannggeerree2 310SSttiilllleennddee 3901 Hierbei handelt es sich um einen Schätzwert 2 Schwangere < 19 Jahre 350 mgm = männlich, w = weiblich

Alter Magnesium [mg/Tag]

m w


Patient mit Präparatewunsch

Apotheker: u.a. Frage nach Anwender des Arzneimittels ; Vgl. [25]

1. Lebensalter

2. Begleitumstände(Schwangerschaft,Stillzeit etc.)

3. Mögliche, häufigauftretende Symptomeeines MangelsCAVE: unspezifisch!(hier nur eine Auswahl)

4. Mögliche, häufigeIndikationen für eineSubstitution(hier nur eine Auswahl)

5. MöglicheInteraktionen

6. Überdosierung

7. Einnahmehinweise

8. Ernährung

Ca2+• Säuglinge und Kinder�grundsätzlich ja, Rücksprache�mit dem Arzt empfohlen• Erwachsene und ältere Personen�nach Abklärung Medikation�möglich

Ca2+• Schwangerschaft und Stillzeit:Supplementierung möglich• Schwangere und Stillende:1000 mg pro Tag

Mg2+• Säuglinge und Kinder�grundsätzlich ja, Rücksprache�mit dem Arzt empfohlen• Erwachsene und ältere Personen�nach Abklärung Medikation�möglich

Mg2+• Schwangerschaft und Stillzeit:Supplementierung möglich• Schwangere: 310 mg pro TagStillende: 390 mg pro Tag

Fe2+• Säuglinge und Kinder�nur nach Rücksprache�mit dem Arzt• Erwachsene und ältere Personen�nach Abklärung Medikation�möglich

Fe2+• Schwangerschaft und Stillzeitnach Rücksprache mit dem Arzt

Apotheker: Hinterfragen der Eigendiagnose

Ca2+• brüchige Nägel• Müdigkeit• Übererregbarkeit des�Nervensystems

Ca2+• langfristige GC-Gabe• Osteoporose• Resorptionsstörungenwie Morbus Crohn

Mg2+• Muskelkrämpfe• Herzrhythmusstörungen• Tachykardie

Mg2+• Muskelkrämpfe• Migräne (Leitlinie Dt.Gesellschaft f. Neurologie!)• (Hypertonie ?) s. Artikel• (Diabetes Typ II ?) s. Artikel

Fe2+• Müdigkeit• Leistungsabfall• Rhagaden• Blasse Haut und Schleimhaut

Fe2+• nachgewiesene�Eisenmangelanämie

Apotheker: Grenzen der Selbstmedikation

Ca2+• Tetracycline• Glucocorticoide• Schilddrüsenhormone• Bisphoshonate• Magnesium

Ca2+• > 2000 mg/Tag über mehrereMonate• Symptome: u.a. Erbrechen, Dehydratation, Verstopfung• Maßnahme: Präparat absetzen,evtl. Rehydratation

Mg2+• Tetracycline• Eisen• Natriumfluorid• einige Muskelrelaxantien• Calcium

Mg2+• v.a. bei Niereninsuffizienz• Symptome: Magen-Darm-Beschwerden,kardiovaskuläre Symptome• Maßnahme: Mg-Spiegelbestimmen, Intensivmedizin

Fe2+• Tetracycline• Gyrasehemmer• L-Thyroxin• Bisphosphonate• Calcium, Magnesium, Zink

Fe2+• Erwachsene : mittlere DLab 200-300 mg/kg KG/Tag • Symptome: hämorrhagischeGastroenteritis, Leberschädi-gung, Schock• Maßnahme: Deferoxamin

Apotheker: Auswahl des Präparates / Information

Ca2+• unabhängig von Mahlzeiten• Brausetabletten in ca. 200 mLWasser• Erwachsene 1000 mg pro Tag• Abstand zu interagierenden Arzneimitteln

Ca2+• reich: Milch, Milchprodukte,Brokkoli, Grünkohl, Mandeln• Patienten mit Lactose-intoleranz: Sojamilch, Mandeln, Gemüse• CAVE: Oxalathaltige Nahrung

Mg2+• unabhängig von Mahlzeiten• Erwachsene 300 – 400 mgpro Tag• Abstand zu interagierenden Arzneimitteln

Mg2+• reich: Milch, Milchprodukte, Leber, Geflügel, Fisch, Gemüse, Beerenobst• Kochen und Blanchieren: Magnesiumverlust

Fe2+• am besten nüchtern mit einemGlas Orangensaft • Erwachsene: je nach Eisen-mangel 50-200 mg pro Tag• Abstand zu interagierenden Arzneimitteln

Fe2+• reich: Fleisch, Geflügel, Fisch • schlechter verfügbar: Eier, Milchprodukte, Getreide, Hülsenfrüchte, grünes Blattgemüse

Apotheker: Abgabe des Präparates

A B B . 1 | B E R AT U N G S S C H E M A

Patienten, die ein Calcium-, Magnesium- oder Eisen-Präparat in der Apotheke wünschen, können nach dem dargestelltenSchema beraten werden.


Migräne in einer Dosierung von zweimal 300 mg eingesetzt.Der Nutzen ist laut Leitlinie der Deutschen Gesellschaft fürNeurologie umstritten, Magnesium gehört hier sicher nurzu den Mitteln der zweiten Wahl.

Bei nächtlichen Wadenkrämpfen, generellen Muskel-krämpfen und Muskelzuckungen greifen viele Patienten inder Selbstmedikation zu Magnesium-Präparaten, auch wenndie Datenlage hierzu sehr dürftig ist. Es ist darauf zu ach-ten, die Präparate ausreichend hoch zu dosieren. Eine Ein-nahmemenge von 300 mg wird empfohlen.

Magnesium wird außerdem seit langem in der Prophy-laxe der Präeklampsie eingesetzt, allerdings wird der Einsatzin der Wissenschaft sehr kontrovers diskutiert. Die Einnah-me sollte nur nach Rücksprache mit dem Arzt erfolgen. Dieschwangerschaftsbedingte Hypertonie ist keine Indikationfür die Selbstmedikation.

Grundsätzlich sollte bei bestehender und geplanterSchwangerschaft an eine Magnesium-Substitution gedachtwerden. Hierzu wird eine tägliche Dosierung von 300 bis500 mg empfohlen.

Sportler können von einer Zufuhr von Magnesium pro-fitieren, da sie über den Schweiß dieses Mineral verlieren.Wegen des Flüssigkeitsverlustes ist eine tägliche Einnahmevon zwei- bis dreimal 150 mg, z.B. in Form einer Brause-tablette, empfehlenswert. Bei Freizeitsportlern ist eine ge-nerelle Supplementierung nicht notwendig.

Auswahl der PräparateMagnesium ist in Form von Tabletten, Brausetabletten, Pel-lets für die Einnahme ohne Wasser und Kapseln erhältlich.Erwachsene sollten pro Tag 300 bis 400 mg Magnesium zusich nehmen, wobei Männer einen höheren Bedarf als Frau-en haben. Die täglichen Zufuhrmengen laut DGE, die in derRegel über die Nahrung zugeführt werden, finden sich imTabelle 2.

Einnahmehinweise Grundsätzlich sollte ein Patient, der ein Magnesium-Präpa-rat einnehmen möchte oder sollte, darauf hingewiesen wer-den, dass nur eine mehrwöchige Supplementierung die in-trazelluläre Konzentration erhöht [24].

Magnesium-Präparate sollten nicht gleichzeitig mit Ei-sen, Tetracyclinen oder Natriumfluorid eingenommen wer-den, da eine wechselseitige Behinderung der enteralen Re-sorption auftreten kann. Zwischen der Einnahme von Mag-nesium und den genannten Präparaten sollte daher einIntervall von zwei bis drei Stunden eingehalten werden.

Von einer Magnesium-Gabe abgesehen werden solltebei Patienten mit schwerer Niereninsuffizienz (Glomerulä-re Filtrationsrate < 30 mL/min). Besonders risikoreich fürdie Entstehung einer Hypermagnesiämie ist die längerfris-tige Gabe von magnesiumhaltigen Laxantien und Antacida[21]. Für Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktionempfiehlt sich eine engmaschige Kontrolle der Retentions-parameter, der Urinausscheidung sowie der Magnesium-Se-rumkonzentration.

Unter oraler Magnesiumtherapie sind bei intakter Nie-renfunktion bislang kaum Nebenwirkungen beobachtetworden. Je nach individueller Reaktion des Patienten undHöhe der Dosierung ist das Auftreten von weichen Stühlenbis hin zum Durchfall möglich. Es empfiehlt sich dann, dieTherapie vorübergehend zu unterbrechen und nach Besse-rung der Symptome bzw. deren Verschwinden die Einnah-me mit geringerer Dosis weiterzuführen. Bei hochdosierterund längerer Einnahme können insbesondere bei einge-schränkter Nierenfunktion Müdigkeitserscheinungen auf-treten. Dies kann auf eine Hypermagnesiämie hinweisen. Indiesem Fall sollte die Dosis reduziert oder die Medikationvorübergehend abgesetzt werden.

Eisen – Nährstoff für das BlutEisen-Mangel

Ein Eisen-Mangel macht sich bei den betroffenen Patientenmeist durch folgende Symptome bemerkbar [1]:

• fahle, blasse Haut und Schleimhäute (Lippenrot, Hand-innenflächen),

• Mundwinkelrhagaden,

• brüchige Nägel mit Rillenbildung,

• stumpfe Haare,

• rasche Ermüdbarkeit, Gefühl von Erschöpfung, Mangelan Antrieb,

• Schwindelanfälle auf Grund der Sauerstoffminderungdes Gehirns,

• Kälteempfindlichkeit.

Diese Symptome sind jedoch eher unspezifisch und könnenebenso auf eine andere Erkrankung hindeuten. Aus diesemGrund ist besonders bei erstmaligem Präparatewunsch ei-ne ärztliche Diagnosestellung und kontinuierliche Überwa-chung des Hämoglobinwertes anzuraten. Als Interventi-onspunkt wird ein Hämoglobinwert (Hb-Wert) von< 12 g/dL angesehen. Normale Hb-Werte sind bei der Fraubei etwa 14 g/dL und beim Mann bei etwa 16 g/dL [1].

Mögliche Gründe für einen Eisen-Mangel können in star-ken Blutverlusten (z.B. Menstruation), häufigem Blutspen-den, einseitiger Ernährung, vermehrtem Eisen-Bedarf in derWachstumsperiode, während der Schwangerschaft und Still-zeit, chronischen Entzündungen, Krebserkrankungen oderin der Einnahme bestimmter Arzneimittel wie z.B. Cumarin-Derivate oder NSAR liegen. Die häufigste Form der Anämiestellt die Eisen-Mangelanämie mit Störungen in der Hämo-globinsynthese dar. Weitere Ursachen einer Anämie kön-nen einen Erythropoetinmangel (renale Anämie), Folsäure-mangel, Vitamin-B12-Mangel, Zytostatika-Therapie, hämoly-tische Anämie und akute oder chronische Blutungenbetreffen [1, 2].

Hinterfragen der EigendiagnoseZunächst sollten bei einem Präparatewunsch die Be-schwerden und die Ursachen des möglichen Eisen-Mangelssowie deren Dauer besprochen werden. Wurde bisherschon mit einem Eisen-Präparat behandelt? Wenn ja, war


dies auf ärztliche Verordnung und wird seither regelmäßigder Hb-Wert kontrolliert? Oder kommt der Kunde zum ers-ten Mal mit dem Wunsch nach einem Eisen-Präparat in dieApotheke? Wer beziehungsweise was hat ihn dazu moti-viert?

Anhand der geschilderten Beschwerden und deren Ver-lauf ist zu entscheiden, inwieweit eine Selbstmedikationmöglich ist oder der Arztbesuch anzuraten ist. Bei Verdachtauf Blutungen, chronische Nierenerkrankungen, Dialysepa-tienten, Fehl- oder Unterernährung, chronische Diarrhö,Schwangerschaft, Stillzeit und bei Kindern ist ein Arztbe-such und dessen regelmäßige Überwachung des Hb-Wertesunbedingt anzuraten.

AnwendungsgebieteTypische Indikationen für eine Eisensubstitution sind dernachgewiesene Eisen-Mangel im Kindesalter, in der Puber-tät, bei Menorrhagie, in Schwangerschaft und Stillzeit, beider Erythropoetin-Therapie, im Leistungssport und bei Phe-nylketonurie. Eine weitere mögliche Indikation für die Ei-sen-Substitution stellt die sekundäre Form des Restless-legs-Syndroms dar, wenn dieses durch einen Eisen-Mangel be-dingt ist [25].

Auswahl der PräparateEisen-Arzneimittel im Rahmen der Selbstmedikation solltennur empfohlen werden, wenn die Eisen-Mangelanämie be-legt ist und deren Ursache abgeklärt ist.

Von der Deutschen Gesellschaft für Ernährung wird fürerwachsene Frauen und Männer eine tägliche Eisenaufnah-me von 10 bzw. 15 mg, für Schwangere von 30 mg und fürStillende von 20 mg empfohlen [3] (Tab. 3).

Wegen der besseren Bioverfügbarkeit und Verträglich-keit sollten zweiwertige organische Eisen-Verbindungen zurSubstitution ausgewählt werden. Die tägliche Eisendosis ori-entiert sich am Ausmaß des Eisendefizits, welches bei nach-gewiesenem Eisen-Mangel und der Therapie dessen regel-mäßig durch Diagnostik von Hämoglobinwert, Erythrozy-tenzahl und Hämatokrit kontrolliert werden sollte. Bei einermittleren Eisen-Mangelanämie mit einem Hb-Wert von etwa9 g/dL beträgt der tägliche Eisenbedarf etwa 40 bis 60 mgelementares Eisen. Bei einer Resorptionsquote von ca. 10bis 20 % muss ein Vielfaches des Tagesbedarfs eingenom-men werden.

Eine Formel zur groben Berechnung der Gesamtdosislautet: Hb-Defizit in g/dL x 250 = mg Gesamtdosis [1]. Dertherapeutische Effekt der Eisengabe lässt sich mittels An-stieg des Hb-Wertes erkennen. Ein mittlerer täglicher An-stieg in den ersten 4 Wochen nach Beginn der Eisen-Sub-stitution um 0,1 bis 0,2 g/d pro Tag wird als ausreichendangesehen. Nach der Beseitigung des Eisen-Defizites solltedie Therapie noch einige Wochen weitergeführt werden,um die Eisen-Speicher aufzufüllen, so dass mit einer Ge-samttherapiedauer von etwa vier bis sechs Monaten zu rech-nen ist. Zusätzlich sollte auf eine ausgewogene Ernährunggeachtet werden und vermehrt eisenreiche Lebensmittel inden Speiseplan aufgenommen werden.

EinnahmehinweiseEisen-Präparate mit zweiwertigem Eisen sind auf Grund derbesseren Bioverfügbarkeit und Verträglichkeit empfehlens-werter als solche mit dreiwertigem Eisen. Zur Verfügung ste-hen Eisen-Tabletten in schnell freisetzender und retardier-ter Formulierung, Brausetabletten, flüssige orale Darrei-chungsformen und parenterale Lösungen.

Um die Bioverfügbarkeit von oralen Eisen-Präparaten zuerhöhen, sollte die Einnahme möglichst eine halbe Stundevor den Mahlzeiten erfolgen, da die Eisenaufnahme durcheine gleichzeitige Aufnahme von Speisen oder gerbstoff-haltigen Getränken vermindert wird. Bei Problemen mit derVerträglichkeit kann das Eisen-Präparat zum Essen genom-men werden, jedoch mit einer einhergehenden Verminde-rung der Bioverfügbarkeit. Es ist sinnvoll, die Tagesdosis aufzwei bis vier Einzeldosen zu verteilen, wobei hier die zu er-wartende Compliance des Patienten zu berücksichtigen ist.

Die Einnahme des Eisen-Präparates mit sauren, Vitamin-C-haltigen Fruchtsäften, wie z.B. Orangensaft, kann emp-fohlen werden, da die Ascorbinsäure auf Grund ihrer antioxidativen Wirkung dazu beiträgt, dass das Eisen in derresorbierbaren zweiwertigen Form verbleibt bzw. dreiwer-tiges in die zweiwertige Form umgewandelt wird.

Unter der Gabe von Eisen-Präparaten kommt es häufig(50 %) zu gastrointestinalen Störungen wie Übelkeit, Er-brechen, Diarrhö aber auch Obstipation [1]. Bei Auftreten


TA B . 3 R E F E R E N Z W E R T E F Ü R D I E E I S E N -

Z U F U H R [ 3 ]

SSääuugglliinnggee2

0 bis unter 4 Monate3,4 0,54 bis unter 12 Monate 8KKiinnddeerr uunndd JJuuggeennddlliicchhee1 bis unter 7 Jahre 8 87 bis unter 10 Jahre 10 1010 bis unter 19 Jahre 12 15EErrwwaacchhsseennee19 bis unter 51 Jahre 10 1551 Jahre und älter 10 10SScchhwwaannggeerree 30SSttiilllleennddee5 201 Nichtmenstruierende Frauen, die nicht schwanger sind oder nicht

stillen: 10 mg/Tag2 Ausgenommen Unreifgeborene3 Hierbei handelt es sich um einen Schätzwert4 Ein Eisenbedarf besteht infolge der dem Neugeborenen von der Pla-

zenta als Hb-Eisen mitgegebenen Eisenmenge erst ab dem 4. Monat5 Diese Angabe gilt für stillende und nicht stillende Frauen nach der

Geburt zum Ausgleich der Verluste während der Schwangerschaftm = männlich, w = weiblich

Alter Eisen [mg/Tag]

m w1


dieser Symptome ist zunächst die Gabe der Eisendosis inmagensaftresistenten Pellets zu versuchen; sollten hierbeidie Beschwerden weiterbestehen, ist die Gabe zu einerMahlzeit zu befürworten. Als weitere Nebenwirkungen kön-nen vor allem Krämpfe, unbedenkliche Dunkelfärbungendes Stuhls und allergische Hautreaktionen auftreten [1].

Die langfristige, über die Bedarfsempfehlungen hinaus-gehende Eisenzufuhr ist nicht zu empfehlen, da dadurchvor allem das Risiko für Herzinfarkt und Kolonkarzinome so-wie das der sekundären Hämochromatose ansteigt [26].

Die Aufnahme von Bisphosphonaten, Gyrasehemmern,Tetracyclinen, Levodopa und Methyldopa oder L-Thyroxinwird bei gleichzeitiger Eisengabe vermindert.

Bei gleichzeitiger Gabe von Antacida (Aluminium-, Cal-cium- und Magnesium-Salze) und Cholestyramin wird dieAufnahme von Eisen vermindert.

Bei den bisher genannten Arzneistoffen sollte der Ab-stand zwischen beiden Einnahmen mindestens zwei bis dreiStunden betragen.

Die gleichzeitige Einnahme von nichtsteroidalen Antir-heumatika (NSAR) kann die Reizwirkung des Eisens auf dieSchleimhaut des Magen-Darm-Traktes verstärken (laut Fach-information Eisen-Sandoz® Brausetabletten, Ferrum Haus-mann® Retardkapseln).

Unter Erythropoetin-Therapie ist ein erhöhter Eisen-Be-darf durch die vermehrte Erythropoese möglich.

Eisen kann auch mit einer Reihe von Nahrungsmittelninteragieren. Tannine und Polyphenole in Tee, Kaffee undRotwein, sowie Milch und Milchprodukte vermindern dieEisenresorption durch Komplexbildung, weshalb ein Ab-stand von zwei bis drei Stunden eingehalten werden sollte.

Oxal-, Phosphor- und Phytinsäure aus Getreide-, Reis-und Sojaprodukten vermindern ebenso die Eisen-Aufnah-me durch Bildung schwerlöslicher Komplexe.

Die gleichzeitige Einnahme von Calcium-, Magnesium-oder Zink-Präparaten setzt die Eisen-Aufnahme herab, wes-halb eine zeitversetzte Einnahme günstiger ist.

Bei der Eisen-Speicherkrankheit (Hämochromatose) undEisen-Verwertungsstörungen (Thalassämie, Bleianämie, si-deroachrestische Anämie) dürfen Eisen-Präparate nicht an-gewendet werden.

ZusammenfassungNahrungsergänzungsmittel sind heute aus der Apotheke nichtmehr wegzudenken. Trotzdem ist nicht jede Supplementie-rung ein Fall für die Selbstmedikation. Bei der Abgabe von Calcium-, Magnesium- oder Eisen-Präparaten sollte der Apo-theker den Patienten auf Besonderheiten der Einnahme, Ne-benwirkungen, Wechselwirkungen und Limitationen derSelbstmedikation hinweisen. Konkrete, individualisierte Emp-fehlungen sind von größerem Nutzen als der allgemeine Hinweis auf eine „ausgewogene und gesunde Ernährung“.Hinweise zur Erstattungsfähigkeit von Calcium-, Magnesium-oder Eisen-Präparaten sind in Tabelle 4 gegeben.

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TA B . 4 E R S TAT T U N G S F Ä H I G K E I T L AU T G BA ( G E M E I N SA M E R B U N D E SAU S S C H U S S )

Calcium-Verbindungen (mindestens 300 mg • nur zur Behandlung der manifesten OsteoporoseCalcium-Ion pro Dosiereinheit) und Vitamin D • nur zeitgleich zur Steroidtherapie bei Erkrankungen, die voraussichtlich (freie oder fixe Kombination) einer mindestens sechsmonatigen Steroidtherapie in einer Dosis von

wenigstens 7,5 mg Prednisolonäquivalent bedürfen• bei Bisphosphonat-Behandlung gemäß Angabe in der jeweiligen Fach-

information bei zwingender NotwendigkeitCalcium-Verbindungen als Monopräparate • nur bei Pseudohypo- und Hypoparathyreodismus

• nur bei Bisphosphonat-Behandlung gemäß Angabe in der jeweiligen Fachinformation bei zwingender Notwendigkeit

Eisen-(II)-Verbindungen • nur zur Behandlung von gesicherter EisenmangelanämieMagnesium-Verbindungen, oral • nur bei angeborenen MagnesiumverlusterkrankungenMagnesium-Verbindungen, parenteral • nur zur Behandlung bei nachgewiesenem Magnesiummangel und zur

Behandlung bei erhöhtem EklampsierisikoAusschnitt aus: Abschnitt F der Arzneimittel-Richtlinie (inkl. OTC-Übersicht) zuletzt geändert am 19.07.2007, Beschluss veröffentlicht im BAnz. Nr. 186 (S. 7694) vom 05.10.2007.

Supplement Indikation

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Die Autoren:Miriam Ude (geb. 1979); 2001–2005 Pharmaziestu-dium an der Goethe-Universität Frankfurt; 2006 Approbation als Apothekerin; seit Juni 2007 wissen-schaftliche Mitarbeiterin in der Klinischen Pharma-zie am Pharmakologischen Institut für Natur-wissenschaftler der Goethe-Universität Frankfurt bei Prof. Walter E. Müller und Prof. Martin Schulz;seit November 2007 Weiterbildung zur Fachapothe-kerin für Arzneimittelinformation.

Susanne Hengstler (geb. 1979); 2002–2006 Phar-maziestudium an der Goethe-Universität Frankfurt;2007 Approbation als Apothekerin; seit September2007 wissenschaftliche Mitarbeiterin in der Klini-schen Pharmazie am Pharmakologischen Institut fürNaturwissenschaftler der Goethe-Universität Frank-furt bei Prof. Walter E. Müller und Prof. MartinSchulz; seit September 2007 Weiterbildung zurFachapothekerin für Arzneimittelinformation; seitSeptember 2007 Dozentin für Pharmazeutische Gesetzeskunde an der PTA-Lehranstalt in Hagen.

Prof. Dr. Martin Schulz (geb. 1959);1978–1982Pharmaziestudium (Approbation 1983) und 1984–1986 Medizinstudium an der Universität Hamburg;1983–1984 Krankenhausapotheke; 1988 Promotionin Pharmakologie; 1988–2008 Leiter des ZAPP derABDA; 1989 Fachpharmakologe DGPT; seit 1992stellvertretender-, ab 2009 Vorsitzender der Arznei-mittelkommission der Deutschen Apotheker; 1993Fachapotheker für Arzneimittelinformation; 2001–2005 Lehrauftrag für Klinische Pharmazie an derGoethe-Universität Frankfurt; seit 2002 zusätzlichGeschäftsführer Pharmazie des Deutschen Arznei-prüfungsinstitutes e.V. (DAPI); seit 2005 Honorar-professor der Goethe-Universität Frankfurt; seit2008 Geschäftsführer Arzneimittel der ABDA, derBAK und des DAV.

Prof. Dr. Walter E. Müller (geb. 1947); 1968–1974Pharmaziestudium in Frankfurt; Promotion an derUniversität Mainz; bis 1978 Ausbildung zum Fach-pharmakologen in Mainz und an der Johns HopkinsUniversity, Baltimore; 1980 Habilitation für das FachPharmakologie und Toxikologie in Mainz; 1983–1989 Leiter des Psychopharmakologischen Laborsam Zentralinstitut für Seelische Gesundheit inMannheim; dort 1989 Abteilungsleiter und Berufungzum Professor für Psychopharmakologie; seit 1997Ordinarius und Direktor des Pharmakologischen Instituts für Naturwissenschaftler an der Goethe-Universität Frankfurt.

Dr. Kristina Leuner (geb. 1976); 1995–2000 Phar-maziestudium an der Freien Universität Berlin; 2001Approbation als Apothekerin; 2005 Promotion amPharmakologischen Institut für Naturwissenschaft-ler der Goethe-Universität, Frankfurt bei Prof. WalterE. Müller; seit 2005 Postdoktorandin, Fachapotheke-rin für Arzneimittelinformation.

AAnnsscchhrriifftt::Dr. Kristina LeunerPharmakologisches Institut der Goethe-UniversitätBiozentrum NiederurselMax-von-Laue-Str. 960438 Frankfurt am [email protected]


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Mineralstoffe und Spurenelemente – ein Fall für die Beratung. In der Apotheke