MINI PROJECT RM-Dafpus.docx

8/15/2019 MINI PROJECT RM-Dafpus.docx

1/44

MINI PROJECT

ANALISIS KELENGKAPAN BERKAS REKAM MEDIS

DI PUSKESMAS BRONDONG

Program Internship Dokter Indonesia

Disusun Oleh :

dr. DINA DI RA!MAA"I

Dokter Pendamping :

dr. !#. K!OIRI$A!

PUSKESMAS BRONDONG

LAMONGAN

%AA "IMUR

&'()


2/44

!ALAMAN PENGESA!AN

ANALISIS KELENGKAPAN BERKAS REKAM MEDIS

DI PUSKESMAS BRONDONG

Disusun oleh

dr. Dina Dwi Rahmawati

Lamongan, Januari 2016

engetahui,

Dokter Pendamping,

!epala "P# Puskesmas $rondong,

dr. %&. !hoiri'ah

()P. 1*6 101 21 1*+++022000


3/44

KA"A PENGAN"AR

Pu&i s'ukur penulis pan&atkan kehadirat llah -# 'ang telah

melimpahkan petun&uk, kekuatan, dan hida'ah/('a, sehingga ini Pro&et 'ang

er&udul nalisis !elengkapan $erkas Rekam edis di Puskesmas $rondong3

ini dapat disusun dan diselesaikan dengan aik.

ini Pro&et ini disusun untuk melengkapi seagian pers'aratan untuk

mengikuti tugas dalam menempuh Program Dokter )nternship )ndonesia.

Penulisan mini pro&et ini dapat terwu&ud tentu sa&a tidak lepas dari imingan,

pengarahan, dan antuan dari eragai pihak 'ang tidak dapat penulis seutkan

satu persatu. Pada kesempatan ini, penulis ingin men'ampaikan penghargaan dan

terima kasih kepada :

1. dr. %&. !hoiri'ah selaku !epala Puskesmas dan Pendamping atas

kesaarann'a memiming penulis dan memerikan ilmu serta

meluangkan waktu selama pen'usunan mini pro&et ini.

2. -eluruh kar'awan Puskemas $rondong 'ang telah memantu

memerikan in4ormasi sehingga memudahkan penulis dalam

men'elesaikan mini pro&et ini.

5. -emua pihak 'ang tidak dapat penulis seutkan satu persatu 'ang telah

memantu dalam men'elesaikan mini pro&et ini.

Penulis men'adari ahwa mini pro&et ini masih an'ak kekurangann'a,

sehingga penulis sangat mengharapkan kritik dan saran dari eragai pihak untuk

mendukung pen'empurnaan mini pro&et ini. khir kata, penulis mengharapkan

mini pro&et ini dapat erman4aat agi pemaa semuan'a.

Lamongan, Januari 2016

Penulis


4/44

DA*"AR ISI


5/44

BAB I

PENDA!ULUAN

A. LA"AR BELAKANG MASALA!

Pemangunan kesehatan ditu&ukan untuk meningkatkan kesadaran,

ken'amanan, dan kemampuan hidup sehat agi setiap orang dalam rangka

mewu&udkan dera&at kesehatan 'ang optimal seagai salah satu unsur

kese&ahteraan umum seagaimana 'ang diamanatkan di dalam pemukaan

"ndang/"ndang Dasar (egara Repulik )ndonesia #ahun 1*7.

Dokter, dokter gigi, dan paramedis 'ang lain seagai salah satu

komponen utama pemeri pela'anan kesehatan kepada mas'arakat

mempun'ai peranan 'ang sangat penting karena terkait langsung dengan

mutu pela'anan. Pen'elenggaraan upa'a kesehatan harus dilakukan oleh

tenaga kesehatan 'ang memiliki etik dan moral tinggi, keadilan, dan

kewenangan 'ang seara terus menerus harus ditingkatkan.

-alah satu unsur utama dalam sistem pela'anan kesehatan 'ang

prima adalah tersedian'a pela'anan medis oleh dokter dan dokter gigi

dengan kualitas 'ang terpelihara sesuai dengan amanah "ndang/"ndang

(omor 2* #ahun 200 tentang Praktik !edokteran. Dalam

pen'elenggaraan praktik kedokteran, setiap dokter dan dokter gigi wa&i

mengau pada standar, pedoman, dan prosedur 'ang erlaku sehingga

mas'arakat mendapat pela'anan medis seara pro4esional dan aman.

-eagai salah satu 4ungsi pengaturan dalam "ndang/"ndang Praktik

!edokteran 'ang dimaksud adalah pengaturan tentang rekam medis 'aitu

pada Pasal 6 dan Pasal 8.

Rekam medis merupakan ukti tertulis tentang proses pela'anan

dierikan oleh dokter dan tenaga kesehatan lainn'a kepada pasien, hal ini

merupakan erminan ker&asama leih dari satu orang tenaga kesehatan

untuk men'emuhkan pasien. $ukti tertulis pela'anan 'ang dilakukan

setelah pemeriksaan tindakan, sehingga pengoatan dapat

dipertanggung&awakan.

Proses pela'anan diawali dengan identi4ikasi pasien aik &ati diri,

maupun per&alanan pen'akit, pemeriksaan, pengoatan, dan tindakan

medis lainn'a 'ang akan di&adikan dasar di dalam menentukan tindakan


6/44

leih lan&ut dalam upa'a pela'anan maupun tindakan medis lainn'a 'ang

dierikan kepada seorang pasien 'ang datang ke pusat pela'anan

kesehatan. Jadi 4alsa4ah Rekam edis menantumkan nilai dministrasi,

Legal, 9inansial, Riset, dukasi, Dokumen, kurat, )n4ormati4, dan dapat

dipertanggung&awakan.

$erdasarkan sur;ei 'ang dilakukan di Puskesmas $rondong pada

ulan Desemer 2017 terhadap 70 rekam medis, aru terdapat 2* rekam

medis atau 7+< 'ang terisi dengan lengkap dan sesuai dengan standar

ketentuan penulisan rekam medis. Dengan demikian, pada kesempatan kali

ini penulis ermaksud untuk melakukan analisis terhadap kelengkapan

erkas rekam medis 'ang ada di Puskesmas $rondong.

B. PERN$A"AAN MASALA!

$erdasarkan latar elakang di atas maka dapat dirumuskan

pern'ataan masalah dalam mini pro&et ini, 'aitu kurang lengkapn'a

pengisian erkas rekam medis oleh tenaga kesehatan di Puskesmas

$rondong pada tahun 2017.

+. "U%UAN

dapun tu&uan dari mini pro&et 'ang disusun ini adalah seagai erikut :

a. -eagai salah satu pedoman dalam melakukan analisis terhadap

kelengkapan erkas rekam medis.

. -eagai salah satu upa'a meningkatkan pela'anan kesehatan 'ang

ermutu dan pro4esional agi mas'arakat.

D. MAN*AA"a. $agi penulis, seagai sarana dalam meningkatkan pengalaman dan

pengetahuan 'ang erguna dalam menerapkan ilmu pengetahuan 'ang

diperoleh seelum dan selama melaksanakan internship.

. $agi tenaga medis dan paramedis, diharapkan mini pro&et ini dapat

meningkatkan kesadaran dalam melengkapi pengisian erkas rekam

medis.

. $agi puskesmas, mini pro&et diharapkan dapat memantu dan

mendukung upa'a peningkatan kualitas pela'anan kesehatan kepada


7/44

mas'arakat.


8/44

BAB II

"IN%AUAN PUS"AKA

A. SE%ARA! REKAM MEDIS

Lahirn'a rekam medis er&alan se&a&ar dengan lahirn'a ilmu kedokteran

karenan'a se&ak =aman $atu > Paleolithic? leih kurang 27.000 - di -pan'ol

rekam medis telah ada, tetapi dalam entuk 'ang primiti4 sekali erupa

pahatan pada dinding gua.

Pada @aman esir !uno > Egyptian Period ? telah dikenal Dewa #hoth

ahli pengoatan 'ang dianggap Dewa !ei&aksanaan dikenal seagai dewa

erkepala ilis. )a mengarang 56 / 2 uah uku. Diantaran'a 6 uku

mengenai masalah kedokteran >tuuh manusia, pen'akit, oat/oatan pen'akit

mata dan keidanan?

)mhotep adalah dokter 'ang pertama men&alankan rekam medis. %idup

di @aman Piramid 5.000/2.700 -. )a adalah pegawai negeri tinggi, !epala

rsitek (egri serta penasehat edis 9iraAun, kemudian ia dihormati seagai

medical demiggod seperti Aesculapius : )a memuat Papyrus >dokumen ilmu

kedokteran kuno 'ang erisi 5 kasus pemedahan?.

Papyrus ini selama eraad/aad menghilang dan aru diketemukan

pada aad B)B oleh seorang erkeangsaan )nggris ernama dwin -mith,

hingga kemudian dinamakan : Edwin Smith Papyrus. Papyrus ini saat ini

disimpan di New York Academy of Medicine, USA.

Lemaran pap'rus lain diketemukan pada tahun 1*82 di kaki mumi di

(eropolis ditulis se&ak tahun 1770 -, 'ang kemudian di&ual pada seorang

archeolog Jerman ernama Ceorg ers hingga kemudian dikenal seagai Papyrus Eers.

-eelum perang dunia ke )) pap'rus ini erada di Uni!ersity of

"eip#ing . Di "eip#ing >Polandia? isi Papyrus Eers diketahui adalah oser;asi

'ang ermat mengenai pen'akit dan pengoatan 'ang diker&akan seara teliti

dan mendalam.

Pada @aman unani dikenal Aesculapius 'ang dianggap seagai dewa

kedokteran dan mempun'ai tongkat dililit ular 'ang hingga kini masih dipakai


9/44

seagai simol ilmu kedokteran diseluruh dunia. esulapius melakukan

praktek ilmu kedokteran di Delphi, ekas reruntuhan kuiln'a erada di dekat

gunung Parna =eus.

)lmu kedokteran di unani disearkan oleh sepuluh dokter 'ang diseut

eslepadae sedang kuil tempat penderita diseut esulapia >115 -?.

-elain kuil terseut pengoatan lainn'a di kota pidaurus >-ered Cro;e? atau

diseelah $arat lthena.

Pada 60 - dikenal %ipporates 'ang hingga kini diseut seagai

$apak )lmu !edokteran. )a 'ang mulai mengen'ampingkan ramalan dan

pengoatan seara mistik dengan praktek kedokteran seara ilmu pengetahuan

modern.

%iporates 'ang memuat sumpah %iporates dan an'ak menulis

tentang pengoatan pen'akit, dengan oser;asi penelitian 'ang ermat dan

sampai kini dianggap enar. %asil pemeriksaan pasienn'a >rekam medis?

dia&arkan pada Putra %iporates #hesalius, Raon, dan DeEEippus 'ang

hingga kini masih dapat diaa oleh para dokter. !eermatan ara ker&a

%iporates dalam pengelolaan rekam medisn'a sangat menguntungkan para

dokter sekarang.

Calen 'ang hidup 600 tahun sesudah %iporates >150/121 -? di kota

Roma adalah orang pertama 'ang memperkenalkan 4ungsi sesungguhn'a dari

arteri >pemuluh darah? dan dalam salah satu uku karangann'a ia

menggamarkan rasa sakit 'ang diakiatkan serangan atu gin&al. Di @aman

ini telah mempun'ai ma&alah kedokteran ernama Romana ta Diurna.

Orang 'ang pertama kali men'eutkan perkataan rumah sakit

> $ospital ? atau $opitalia dalam ahasa latin>%osper F %ost F #amu? adalah-anto Jerome. )stilah terseut ia pergunakan sewaktu menulis mengenai

rumah sakit 'ang didirikan oleh Paiola di Roma #ahun 5*0.

Pada @aman $'@antium ilmu kedokteran han'a menapai 5 aad

pertama walaupun @aman ini leih dari 1000 tahun. Pengarang uku ilmu

kedokteran pada @aman ini adalah : etius, leEander, Oriasius dan Paul

satu/satun'a peker&aan rekam medis 'ang dilakukan 'aitu atatan para rahi

>dokter kuno?.


10/44

Pada @aman ahudi ilmu kedokteran telah tertera di dalam kita )n&il

dan #almud, dua kita agama !risten dan ahudi. $angsa %irani termasuk

penipta dari Proph'laEis. $uku Le;itius erisi sanitasi dan higiene seperti :

e4ek men'entuh enda kotor, &enis makanan 'ang harus dimakan dan

mengandung gi@i tinggi, dan ara memersihkan iu 'ang aru melahirkan.

Pada @aman )slam dikenal dokter/dokter 'ang eragama )slam dan

praktek di rumah sakit Persia >)ran? antara lain )mam Co@ali >Rha@es? tahun

+67 G *27 -, 'ang telah menulis an'ak uku kedokteran, antara lain

mengenai pengoatan pen'akit aar %reatise on Smallpo& and Measles3

'ang merupakan uku pertama 'ang memahas pen'akit menular. )a &uga

merupakan dokter pertama 'ang menggunakan alkohol dan usus kaming

untuk men&ahit luka.

!emudian )nu -ina >;iena? hidup *+0G1058 'ang eker&a

erdasarkan tulisan %iporates dan menggaungkan dengan sumer/sumer

kedokteran lainn'a 'ang ia dapat. )a telah menggunakan sistem penatatan

klinis 'ang aik.

Rumah -akit -# $artholomeus di London merintis hal/hal 'ang harus

diker&akan oleh suatu medical record management . Rumah sakit ini 'ang

memulai memuat atatan >record ? dari para penderita 'ang dirawat di rumah

sakitn'a. Pada tahun 1668 rumah sakit ini mempelopori pendirian

perpustakaan kedokteran. Rumah sakit ini masih erdiri dan eerapa rekam

medis pasienn'a 'ang pernah dirawat ditahun 1158 masih ada. Pendiri rumah

sakit ini ernama Rahera. Rumah sakit ini mengeluarkan uku ernama 'ook

of (oundation yang erisi riwayat dari )* kasus penyakit. -# $artholomeus

mendapat dukungan dan perhatian pemerintah atas usaha usahan'a 'ang telahdi&alankan.

ndreas Hesalius hidup pada tahun 171 G 177, adalah seorang

erkeangsaan $elgia, dokter 'ang mempela&ari ilmu anatomi melalui

pemedahan ma'at orang kriminal dengan ara menuri ma'at, hal 'ang

dilarang keras oleh gere&a !hatolik. %asil pemedahan ma'at men&adi

pengetahuan natomi 'ang sangat erman4aat. )a &uga selalu memuat rekam

medis atas segala hal 'ang di&umpain'a. %asil rekam medis terseut


11/44

diukukan dengan nama (arica >175?. !emudian ia men&adi pro4esor pada

Uni!ersity of Padua >)talia?.

Dokter illiam %ar;e' adalah seorang dokter 'ang eker&a di R- -#

$arthelemew 'ang menekankan dimana dokter harus ertanggung &awa atas

segala atatan rekam medisn'a. -etiap dokter harus menatat laporan

instruksi medis dari pasien.

!apten Jhon Crant adalah orang 'ang pertama kali mempela&ari Hital

-tatistik pada tahun 1661. )a melakukan penelitian atas 'ilis of Mortality

>angka !ematian?.

Pada aad BH))) $en'amin 9ranklin dari "- mempelopori erdirin'a

rumah sakit Penns'l;ania di Philadelpia >1872?. Rekam medis sudah ada pada

tahun 1+85 dan indeks pasien aru disimpan.

#ahun 1881 Rumah -akit (ew ork diuka, pada tahun 18*5 register

pasien diker&akan. #ahun 1+62 mulai dioa menggunakan indeks pen'akit.

Pada tahun 1*1 istilah/istilah kepen'akitan aru dapat diterangkan.

Pada tahun 1+01 Rumah -akit "mum assausset di $oston diuka

memiliki rekam medis dan katalog lengkap. #ahun 1+81 mulai diinstruksikan

ahwa pasien dirawat harus diuat !)"P >!artu )ndeks "tama Pasien?.

#ahun 1+80/1+*5 "irary 'ureu mulai menger&akan penelitian katalog

pasien. #ahun 1+*7 /1+68 ('. Cree hiting 'erors terpilih seagai

Presiden pertama dari Association of +ecord "irarian of North America. )a

adalah ahli medical record pertama di rumah sakit.

Pada aad BB rekam medis aru men&adi pusat perhatian seara khusus

pada eerapa rumah sakit, perkumpulan ikatan dokterIrumah sakit di negara/

negara arat.#ahun 1*02 American $ospital Association untuk pertama kalin'a

melakukan diskusi rekam medis. #ahun 1*07 eerapa uah pikiran dokter

dierikan untuk peraikan rekam medis. #ahun 1*07 Dokter Ceorge ilson

seorang dokter keangsaan merika dalam rapat tahunan American Medical

Association ke 76 memaakan naskahn'a : Aclinical -hart for %he +ecord

of Patient in Small $ospital 'ang kemudian diteritkan dalam ournal of

American Association terit 25/*/1*07. )si naskah itu adalah tentang


12/44

pentingn'a nilai medical record 'ang lengkap isin'a demi kepentingan pasien

maupun agi pihak rumah sakit.

Dengan demikian dunia internasional sudah men'adari agaimana

pentingn'a tulisan/tulisan serta atatan mengenai pen'akit seseorang sehingga

harus disusun dengan seaik/aikn'a dan atatan medis inilah 'ang kita

namakan dengan rekam medis.

-emen&ak masa pra kemerdekaan rumah sakit di )ndonesia sudah

melakukan kegiatan penatatan, han'a sa&a masih elum dilaksanakan dengan

penataan aik, atau mengikuti sistem 'ang enar, penataan masih tergantung

pada selera pimpinan masing/masing rumah sakit.

Dengan dikeluarkann'a Peraturan Pemerintah (o. 10 tahun 1*60,

kepada semua petugas kesehatan diwa&ikan unatuk men'impan rahasia

kedokteran, termasuk erkas rekam medis. !emudian pada tahun 1*82 dengan

-urat !eputusan enteri !esehatan R) (o.05I$irhupI1*82, ada ke&elasan

agi rumah sakit men'angkut kewa&ian untuk men'elenggarakan medical

record . $a ) ps 5 men'atakan ahwa guna menun&ang terselenggaran'a

renana induk >master plan? 'ang aik, maka setiap rumah sakit:

a. empun'ai dan merawat statistik 'ang up to date.

. emuat medical record 'ang erdasarkan ketentuan ketentuan 'ang

telah ditetapkan.

aksud dan tu&uan dari peraturan/peraturan terseut adalah agar di

institusi pela'anan kesehatan termasuk rumah sakit, pen'elenggaraan rekam

medis dapat er&alan dengan aik. Pada tahun 1*82/1*+* pen'elenggaraan

rekam medis elum er&alan seagaimana 'ang diharapkan.

aka dengan dierlakukann'a Permenkes (o.8*amenkesIperIBHItahun 1*+* tentang rekam medis / medical record 'ang

merupakan landasan hukum semua tenaga medis dan para medis di rumah

sakit 'ang terliat dalam pen'elenggaraan rekam medis harus

melaksanakann'a.

Dalam pasal 22 seagai salah satu pasal permenkes (o. 8*a tahun

1*+* terseut diseutkan ahwa hal/hal tehnis 'ang elum diatur dan petun&uk

pelaksanaan peraturan ini akan ditetapkan oleh Direktur Jenderal sesuai


13/44

dengan idang tugas masing/masing. -e&alan dengan pasal 22 terseut maka

Direktorat Jenderal Pela'anan edik telah men'usun Petun&uk Pelaksanaan

Pen'elenggaraan Rekam edisIedial Reord di Rumah -akit dengan -urat

!eputusan Direktur Jenderal Pela'anan edik (o. 8+ #ahun 1**1 tentang

Petun&uk #eknis Pen'elenggaraan Rekam edis di Rumah -akit. Dengan

adan'a perkemangan akan keutuhan dengan mengantisipasi perkemangan

pela'anan maupun )P#! dilakukan pen'empurnaan petun&uk tentang

pengelolaan rekam medis rumah sakit.

B. PENGER"IAN REKAM MEDIS

Dalam Pasal 6 a'at >1? "ndang/"ndang Repulik )ndonesia (omor 2*

#ahun 200 #entang Praktik !edokteran, 'ang dimaksud dengan rekam medis

adalah erkas 'ang erisi atatan dan dokumen tentang identitas pasien,

pemeriksaan, pengoatan, tindakan dan pela'anan lain 'ang telah dierikan

kepada pasien.

Dalam Peraturan enteri !esehatan (omor 8*aIenkesIPerIB))I1*+*

tentang Rekam edis di&elaskan ahwa rekam medis adalah erkas 'ang

erisikan atatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengoatan,

tindakan dan pela'anan lain kepada pasien pada sarana pela'anan kesehatan.

-esuai dengan pen&elasan terseut menun&ukan ahwa Permenkes

menekankan pengertian rekam medis pada sarana pela'anan kesehatan dan

"ndang/"ndang Praktik !edokteran menun&ukkan pengaturan rekam medis 'ang

leih luas, aik untuk sarana kesehatan maupun di luar sarana kesehatan.

Dalam "ndang/"ndang Repulik )ndonesia (o. tahun 200* tentang

Rumah -akit di&elaskan ahwa pen'elenggaraan rekam medis adalah kewa&iandalam setiap pela'anan kesehatan dan 'ang tertulis dalam rekam medis ersi4at

rahasia dan dimiliki oleh pasien. #u&uan rekam medis adalah untuk menun&ang

terti administrasi dalam rangka upa'a peningkatan pela'anan kesehatan di rumah

sakit.

emahas pengertian rekam medis terleih dahulu akan dikemukakan arti

dari rekam medis itu sendiri. Rekam medis disini diartikan seagai keterangan

aik yang tertulis maupun terekam tentang identitas, anamnese, penentuan fisik


14/44

laoratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang dierikan

kepada pasien, dan pengoatan aik yang dirawat inap, rawat 0alan maupun

yang mendapatkan pelayanan gawat darurat1. !alau diartikan seara dangkal,

rekam medis seakan/akan han'a merupakan atatan dan dokumen tentang

keadaan pasien, namun kalau dika&i leih dalam rekam medis mempun'ai makna

'ang leih luas dari pada han'a sekedar atatan iasa, karena di dalam atatan

terseut sudah terermin segala in4ormasi men'angkut seorang pasien 'ang akan

di&adikan dasar di dalam menentukan tindakan leih lan&ut dalam upa'a pela'anan

maupun tindakan medis lainn'a 'ang dierikan kepada seorang pasien 'ang

datang ke rumah sakit dalam hal ini ke datang ke rumah sakit.

Rekam medis mempun'ai pengertian 'ang sangat luas tidak han'a sekedar

kegiatan penatatan, akan tetapi mempun'ai pengertian seagai satu sistem

pen'elenggaraan rekam medis. -edangkan kegiatan penatatann'a sendiri han'a

merupakan salah satu kegiatan daripada pen'elenggaraan rekam medis.

Pen'elenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan 'ang dimulai

pada saat diteriman'a pasien di rumah sakit, diteruskan kegiatan penatatan data

medik pasien selama pasien itu mendapatkan pela'anan medik di rumah sakit dan

dilan&utkan dengan penanganan erkas rekam medis 'ang meliputi

pen'elenggaraan pen'impanan serta pengeluaran erkas dari tempat pen'impanan

untuk mela'ani permintaanIpemin&aman oleh pasien atau untuk keperluan lainn'a.

+. KEGUNAAN REKAM MEDIS

!egunaan rekam medis menurut Departemen !esehatan R) diseutkan

terdapat 6 kegunaan 'aitu :

1? dministrasi data dan in4ormasi 'ang dihasilkan rekam medis dapat digunakanmana&emen untuk melaksanakan 4ungsin'a guna pengelolaan eragai sumer

da'a.

2? %ukum I Legal

-eagai ukti hukum 'ang dapat memerikan perlindungan hukum terhadap

pasien,pro;ider kesehatan >dokter, perawat dan tenaga kesehatan lainn'a? serta

pengelola dan pemilik sarana pela'anan kesehatan.


15/44

5? !euangan I 9inanial

-etiap &asa 'ang diterima pasien ila diatat dengan lengkap dan enar maka

dapat digunakan untuk menghitung ia'a 'ang harus dia'ar pasien, selain itu

&enis dan &umlah kegiatan pela'anan 'ang teratat dalam 4ormulir dapat digunakan

untuk memprediksi pendapatan dan ia'a sarana pela'anan kesehatan.

? Researh

$eragai maam pen'akit 'ang telah diatat ke dalam dokumen rekam medis

dapat digunakan untuk melakukan penelusuran guna kepentingan penelitian.

7? duation

Para mahasiswa atau pendidik atau peneliti dapat ela&ar dan mengemangkan

ilmun'a dengan menggunakan dokumen rekam medis.

6? -e&arah I dokumentasi

-uatu erkas rekam medis mempun'ai nilai dokumentasi karena isin'a men&adi

sumer ingatan 'ang harus didokumentasikan dan dipakai seagai ahan

pertanggung&awaan dan laporan rumah sakit.

Dengan melihat dari eerapa aspek terseut di atas, rekam medis

mempun'ai kegunaan 'ang sangat luas, karena tidak han'a men'angkut antara

pasien dengan pemeri pela'anan sa&a.

!egunaan rekam medis seara umum adalah:

a.-eagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahli lainn'a 'ang

ikut amil agian di dalam memerikan pela'anan, pengoatan,

perawatan kepada pasien.

. -eagai dasar untuk merenanakan pengoatanIperawatan 'ang harus

dierikan kepada seorang pasien.

.-eagai ukti tertulis atas segala tindakan pela'anan, perkemangan pen'akit, dan pengoatan selama pasienerkun&ungIdirawat di R- .

d. -eagai ahan 'ang erguna untuk analisa, penelitian, dan e;aluasi

terhadap kualitas pela'anan 'ang dierikan kepada pasien.

e.elindungi kepentingan hukum agi pasien, rumah sakit maupun dokter

dan tenaga kesehatan lainn'a.

4. en'ediakan data/data khusus 'ang sangat erguna untuk keperluan

penelitian dan pendidikan.


16/44

g. -eagai dasar di dalam perhitungan ia'a pema'aran pela'anan medik

pasien.

h. en&adi sumer ingatan 'ang harus didokumentasikan serta seagai

ahan pertanggung &awaan dan laporan.

D. MAN*AA" REKAM MEDIS

an4aat rekam medis dalam manual rekam medis diseutkan 6 man4aat

'aitu:

1? Pengoatan Pasien

Rekam medis erman4aat seagai dasar dan petun&uk untuk merenanakan dan

menganalisis pen'akit serta merenanakan pengoatan, perawatan dan tindakan

medis 'ang harus dierikan kepada pasien.

2? Peningkatan !ualitas Pela'anan

emuat Rekam edis agi pen'elenggaraan praktik kedokteran dengan &elas

dan lengkap akan meningkatkan kualitas pela'anan untuk melindungi tenaga

medis dan untuk penapaian kesehatan mas'arakat 'ang optimal.

5? Pendidikan dan Penelitian

Rekam medis 'ang merupakan in4ormasi perkemangan kronologis pen'akit,

pela'anan medis, pengoatan dan tindakan medis, erman4aat untuk ahan

in4ormasi agi perkemangan penga&aran dan penelitian di idang pro4esi

kedokteran dan kedokteran gigi.

? Pemia'aan

$erkas rekam medis dapat di&adikan petun&uk dan ahan untuk menetapkan

pemia'aan dalam pela'anan kesehatan pada sarana kesehatan. atatan terseut

dapat dipakai seagai ukti pemia'aan kepada pasien.7? -tatistik !esehatan

Rekam medis dapat digunakan seagai ahan statistik kesehatan, khususn'a untuk

mempela&ari perkemangan kesehatan mas'arakat dan untuk menentukan &umlah

penderita pada pen'akit/pen'akit tertentu.

6? Pemuktian asalah %ukum, Disiplin dan tik

Rekam medis merupakan alat ukti tertulis utama, sehingga erman4aat dalam

pen'elesaian masalah hukum, disiplin dan etik.


17/44

E. MA+AM,MA+AM BERKAS REKAM MEDIS

a. $erkas Rekam edis akti4

dalah erkas rekam medis 'ang masih akti4 digunakan di sarana pela'anan

kesehatan seperti rumah sakit dan masih tersimpan di tempat pen'impanan erkas

rekam medis.

. $erkas rekam medis in/akti4

dalah erkas rekam medis 'ang apaila telah disimpan minimal selama lima

tahun di unit ker&a rekam medis dihitung se&ak tanggal terakhir pasien terseut

dila'ani pada sarana pela'anan kesehatan atau lima tahun setelah meninggal

dunia.

*. KOMPONEN REKAM MEDIS

Penatatan rekam medis dilakukan dengan mengelompokkan data terseut

men&adi komponen, 'aitu:

. )denti4ikasi, meliputi :

1? (ama lengkap.

2? (ama orang tua.

5? #empat dan tanggal lahir.

? -oial seurit' numer.

7? Peker&aan.

6? Jenis kelamin.

8? -tatus perkawinan.

+? tnik.

$. -osial,meliputi :1? Ras.

2? -tatus dalam keluarga.

5? Peker&aan.

? %oi dan kegemaran.

7? )n4ormasi keluarga > 4amil' in4ormation ?.

6? Ca'a hidup >li4e st'le?.

8? -ikap >attitude?.


18/44

. edikal, meliputi :

a. Data langsung >diret patient data?, 'aitu :

1? Riwa'at pen'akitIoperasi 'ang lalu.

2? atatan perawat.

5? Hital signs.

? atatan perkemangan.

7? C, 4oto serta ukti langsung lainn'a.

. Data dokter atau pro4esional lainn'a, meliputi :

1? Laporan laoratorium.

2? Laporan operasi, termasuk anestesi, pasa anestesi, dan patologi.

5? Diagnosis dan sinar B.

? Perintah dokter.

6? Laporan khusus.

D. 9inansial, meliputi :

1? Perusahaan tempat eker&a.

2? !edudukan.

5? lamat perusahaan.

? Orang 'ang ertanggung &awa menanggung ia'a.

7? Jenis akupan.

6? (omer asuransi.

8? ara pema'aran.

G. ISI REKAM MEDIS-euah rekam medis harus mampu men'a&ikan in4ormasi tentang

pela'anan dan kesehatan. Rekam medis harus diuat seara tertulis, lengkap dan

&elas atau seara elektronik. Rekam medis erisi tentang semua tindakan terhadap

pasien aik pasien rawat &alan, rawat inap, dan gawat darurat.


19/44

)si rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari

sekurang/kurangn'a memuat :

1? )dentitas pasien.

2? #anggal dan waktu.

5? %asil anamnesis, menakup sekurang/kurangn'a keluhan dan riwa'at pen'akit.

? %asil pemeriksaan 4isik dan penun&ang medik.

7? Diagnosis.

6? Renana penatalaksanaan.

8? Pengoatan danIatau tindakan.

+? Persetu&uan tindakan ila diperlukan.

*? atatan oser;asi klinis dan hasil pengoatan.

10? Ringkasan pulang >disharge summar'?.

11? (ama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu

'ang memerikan pela'anan kesehatan.

12? Pela'anan lain 'ang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu, dan

15? "ntuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.

-edangkan rekam medis untuk pasien rawat &alan pada sarana pela'anan

kesehatan sekurang/kurangn'a memuat:


2? #anggal dan waktu.

5? %asil anamnesis, sekurang/kurangn'a keluhan dan riwa'at pen'akit.

? %asil pemeriksaan 4isik dan penun&ang medik.

7? Diagnosis.

6? Renana penatalaksanaan.8? Pengoatan danIatau tindakan.

+? Pela'anan lain 'ang telah dierikan oleh pasien.

*? "ntuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik, dan

10? Persetu&uan tindakan ila diperlukan.


20/44

Rekam medis untuk pasien gawat darurat sekurang/kurangn'a memuat:


2? !ondisi saat pasien tia di sarana pela'anan kesehatan.

5? )dentitas pengantar pasien.

? #anggal dan waktu.

7? %asil anamnesis,sekurang/kurangn'a memuat keluhan dan riwa'at pen'akit.

6? %asil pemeriksaan 4isik dan penun&ang medik.

8? Diagnosis.

+? Pengoatan dan atauItindakan.

*? Ringkasan kondisi pasien seelum meninggalkan pela'anan unit gawat darurat

dan renana tindak lan&ut.

10? (ama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu

'ang memerikan pela'anan kesehatan.

11? -arana transportasi 'ang digunakan agi pasien 'ang akan dipindahkan ke

sarana pela'anan kesehatan lain,dan

12? Pela'anan lain 'ang telah dierikan kepada pasien.

Pendelegasian emuat Rekam edis

-elain dokter dan dokter gigi 'ang memuatImengisi rekam medis, tenaga

kesehatan lain 'ang memerikan pela'anan langsung kepada pasien dapat

memuatImengisi rekam medis atas perintahI pendelegasian seara tertulis dari

dokter dan dokter gigi 'ang men&alankan praktik kedokteran.

!. ASPEK !UKUM REKAM MEDIS

enurut anual Rekam edis 'ang diuat oleh !onsil !edokteran)ndonesia aspek hukum rekam medis seperti terseut diawah ini:

"ata +ara Pen-eenggaraan Rekam Medis

Pasal 6 a'at >1? "" Praktik !edokteran menegaskan ahwa dokter dan

dokter gigi wa&i memuat rekam medis dalam men&alankan praktik kedokteran.

-etelah memerikan pela'anan praktik kedokteran kepada pasien, dokter dan

dokter gigi segera melengkapi rekam medis dengan mengisi atau menulis semua


21/44

pela'anan praktik kedokteran 'ang telah dilakukann'a. -etiap atatan dalam

rekam medis harus diuuhi nama, waktu, dan tanda tangan petugas 'ang

memerikan pela'anan atau tindakan. paila dalam penatatan rekam medis

menggunakan teknlogi in4ormasi elektronik, kewa&ian memuuhi tanda tangan

dapat diganti dengan menggunakan nomor identitas priadiIpersonal identi4iation

numer >P)(?. Dalam hal ter&adi kesalahan saat melakukan penatatan pada rekam

medis, atatan dan erkas tidak oleh dihilangkan atau dihapus dengan ara

apapun. Peruahan atatan atas kesalahan dalam rekam medis han'a dapat

dilakukan dengan penoretan dan kemudian diuuhi para4 petugas 'ang

ersangkutan. Leih lan&ut pen&elasan tentang tata ara ini dapat diaa pada

Peraturan enteri !esehatan tentang Rekam edis dan pedoman

pelaksanaann'a.

Kepemiikan Rekam Medis

-esuai "" Praktik !edokteran, erkas rekam medis men&adi milik dokter,

dokter gigi, atau sarana pela'anan kesehatan, sedangkan isi rekam medis dan

lampiran dokumen men&adi milik pasien.

Penentuan pemilikan Rekam edis sering diperdeatkan di lingkungan

rumah sakit. Para dokter sering memawa erkas rekam medis karena merasa

erwenang penuh atas pasienn'a, sementara itu petugas rekam medis erkeras

mempertahankan erkas rekam medis di lingkungan ker&an'a. Dilain pihak

pasien sering memaksa untuk memawaImemaa erkas 'ang memuat riwa'at

sakitn'a. kiatn'a timul pertan'aan tentang pemilikan sah rekam medis.

-eara hukum tidak ada antahan ahwa pemilikan rekam medis pasien

oleh rumah sakit. Rumah sakit seagai pemilik segala atatan 'ang ada di rumahsakit, termasuk rekam medis. %al ini mengingat karena atatan/atatan 'ang

terdapat dalam erkas rekam medis merupakan rangkaian kegiatan pela'anan

'ang dierikan oleh unit pela'anan kesehatan kepada pasien. Jadi ukti

dokumentasi terseut adalah seagai tanda ukti rumah sakit terhadap segala

usahan'a dalam men'emuhkan pasien. )si rekam medis menun&ukkan pula aik

urukn'a upa'a pen'emuhan 'ang dilakukan instansi pela'anan kesehatan


22/44

terseut. $eerapa hal 'ang perlu mendapat perhatian agi para petugas

pela'anan kesehatan 'ang terliat pada pela'anan kesehatan kepada pasien. :

1. #idak diperkenankan untuk memawa erkas rekam medis keluar dari instansi

pela'anan kesehatan, keuali atas i@in pimpinan dan dengan sepengetahuan

kepala )nstalasi Rekam edis, 'ang peraturann'a digariskan oleh Pimpinan

R-.

2. Petugas Rekam edis antara lain ertanggung &awa penuh terhadap

kelengkapan dan pen'ediaan erkas 'ang sewaktu/waktu dapat diutuhkan

oleh pasien.

5. Petugas ini harus etul/etul men&aga agar erkas terseut tersimpan dan

tertata dengan aik dan terlindung dari kemungkinan penurian erkas atau

pemooran isi erkas rekam medis.

. )tulah sean'a maka Petugas Rekam edis harus mengha'ati eragai

peraturan mengenai prosedur pen'elesaian pengisian erkas agi para aparat

pela'anan kesehatan maupun tata ara pengolahan erkas seara terperini,

'ang kesemuan'a dilakukan demi men&aga agar erkas rekam medis dapat

memerikan perlindungan hukum agi rumah sakit, petugas pela'anan

kesehatan maupun pasien.

Dalam kaitan ini oleh ataupun tidakn'a pasien mengerti akan isi

daripada rekam medis adalah amat tergantung pada kesanggupan pasien untuk

mendengar in4ormasi mengenai pen'akitn'a 'ang di&elaskan oleh dokter 'ang

merawatn'a.

%al ini tidak erarti ahwa pasien diperkenankan untuk memawa

erkasn'a pulang. Resume pasien 'ang dikeluarkan oleh dokter rumah sakit sertaditeruskan kepada dokter ru&ukan sudah dianggap memadai. paila dokter

ru&ukan menghendaki in4ormasi mengenai pen'akit pasien 'ang leih terperini

maka pihak rumah sakit diperkenankan untuk mem4otoop' dan melegalisir

halaman/halaman 'ang di4otoop' terseut serta meneruskan kepada dokter

ru&ukan terseut. %arus diingat ahwa Rumah -akit wa&i memegang erkas asli,

keuali untuk resep oat pasien.


23/44

Dengan adan'a minat pihak ketiga seperti adan/adan asuransi, polisi,

pengadilan dan lain seagain'a terhadap rekam medis seorang pasien maka

tampak ahwa rekam medis telah men&adi milik umum. (amun pengertian umum

disini ukanlah dalam arti eas diaa mas'arakat, karena walaupun agaimana

rekam medis han'a dapat dikeluarkan agi eragai maksudIkepentingan

erdasarkan otoritas pemerintahIadan 'ang erwenang 'ang seara hukum dapat

dipertanggung&awakan. $ilamana peraturan seara khusus elum ada maka

perihal pen'iaran atau penerusan in4ormasi kepada pasien, dokter, orang lain 'ang

ditun&uk adalah ersi4at administrati4, pihak Rumah -akit akan memperhatikan

eragai 4aktor 'ang terliat seelum men&awa permohonan pasien atau pihak

lainn'a untuk melihat erkas rekam medis. Dalam hal ini Rumah -akit

ertanggung &awa seara moral dan hukum sehingga karenan'a erupa'a untuk

men&aga agar &angan sampai ter&adi orang 'ang tidak erwenang dapat

memperoleh in4ormasi 'ang terdapat dalam rekam medis pasien. Pengamanan

harus dimulai se&ak pasien masuk, selama pasien dirawat dan sesudah pasien

pulang.

Pen-impanan Rekam Medis

Rekam medis harus disimpan dan di&aga kerahasiaan oleh dokter, dokter

gigi dan pimpinan sarana kesehatan. $atas waktu lama pen'impanan menurut

Peraturan enteri !esehatan paling lama 7 tahun dan resume rekam medis paling

sedikit 27 tahun.

Kerahasiaan Rekam Medis

-eara umum telah disadari ahwa in4ormasi 'ang didapat dari rekammedis si4atn'a rahasia. #etapi kalau dianalisa, konsep kerahasiaan ini, akan

ditemui an'ak pengeualian. ang men&adi masalah disini ialah 3$agi siapa

rekam medis itu dirahasiakan dan dalam keadaan agaimana rekam medis

dirahasiakan. )n4ormasi di dalam rekam medis ersi4at rahasia karena hal ini

men&elaskan huungan 'ang khusus antara pasien dan dokter 'ang wa&i

dilindungi dari pemooran sesuai dengan kode etik kedokteran dan peraturan

perundangan 'ang erlaku.


24/44


25/44

memiliki kewaspadaan 'ang tinggi agar terhindar dari kemungkinan tuntutan ke

pengadilan.

-umer hukum 'ang isa di&adikan auan di dalam masalah kerahasiaan

suatu sumer in4ormasi 'ang men'angkut rekam medis pasien dapat dilihat pada

Peraturan Pemerintah (o. 10 tahun 1*66 'aitu mengenai a&i -impan Rahasia

!edokteran3. Dengan adan'a Peraturan Pemerintah itu maka siapapun 'ang

eker&a di rumah sakit, khususn'a agi mereka 'ang erhuungan dengan data

rekam medis wa&i memperhatikan ketentuan terseut.

Pasal 1 :

ang dimaksud dengan rahasia kedokteran ialah segala sesuatu 'ang diketahui

oleh orang/orang terseut dalam pasal 5 pada waktu atau selama melakukan

peker&aann'a dalam lapangan kedokteran.

Pasal 5:

ang diwa&ikan men'impan rahasia 'ang dimaksud dalam pasal 1 ialah:

a. #enaga kesehatan menurut pasal 2 "ndang/undang #enaga !esehatan

>Lemaran (egara #h. 1*65 (o. 8+?

. ahasiswa kedokteran, murid 'ang ertugas dalam lapangan

pemeriksaan, pengoatan dan I atau perawatan K orang lain 'ang

ditetapkan oleh enteri !esehatan.

I. *AK"OR $ANG MEMPENGARU!I KELENGKAPAN REKAM MEDIS

enurut penelitian =aenal -ugi'anto >2007? nalisis Perilaku Dokter Dalam engisi !elengkapan Data Rekam edis di Rumah -akit "ngaran 4aktor

'ang dapat mempengaruhi penulisan rekam medis adalah:

1? sikap dokter,

2? pengetahuan dokter,

5? &aatan struktural,

? &enis kepegawaian dokter.


26/44

BAB III

ME"ODE KEGIA"AN

A. SASARAN KEGIA"AN

-asaran dari mini pro&et ini adalah dokter umum, dokter gigi,

perawat, dan seluruh tenaga medis di Puskesmas $rondong.

B. BEN"UK KEGIA"AN

$entuk kegiatan dari mini pro&et ini adalah erupa pen'ampaian

in4ormasi 'ang dierikan kepada dokter umum, dokter gigi, perawat, dan

seluruh tenaga medis di Puskesmas $rondong tentang pengisian erkasrekam medis 'ang sesuai dengan standar, serta pengumpulan data melalui

oser;asi langsung terhadap rekam medis aik seelum maupun setelah

dilakukan pen'ampaian in4ormasi.

+. AK"U DAN LOKASI KEGIA"AN

ini pro&et ini dilaksanakan pada ulan (o;emer 2017 G Januari

2016 di Puskesmas $rondong.

D. LANGKA!,LANGKA! KEGIA"AN1. )denti4ikasi masalah.

2. Penentuan &udul mini pro&et.

5. Penger&aan mini pro&et $a ) / $a ))).

. Pen'ampaian in4ormasi tentang kelengkapan pengisian erkas rekam

medis.

7. onitoring dan e;aluasi setelah pen'ampaian in4ormasi.

6. Penger&aan mini pro&et $a )H G $a H).

E. %ADAL KEGIA"AN

No "angga Kegiatan Peaksana "empat Dana

1 8 (o;

2017

Penentuan &udul

mini pro&et

dr Dina dan

#im Puskesmas

$rondong

"P# Puskesmas

$rondong

-wadana

2 1 (o; Judul mini pro&et dr Dina dan "P# Puskesmas -wadana


27/44

2017 disetu&ui dokter

pendamping

dr %& !hoiri'ah $rondong

5 (o; G Des

2017

Penger&aan mini pro&et

$a ) G $a )))

dr Dina "P# Puskesmas

$rondong

-wadana

2+ Jan

2016

Pen'ampaian in4ormasi

tentang kelengkapan

pengisian erkas rekam

medis

dr Dina dan

#im Puskesmas

$rondong

"P# Puskesmas

$rondong

-wadana

7 1 9e

2016

onitoring dan

e;aluasi setelah

pen'ampaian in4ormasi.

dr Dina dan

#im Puskesmas

$rondong

"P# Puskesmas

$rondong

-wadana

6 Des 2017

G Jan 2016

Penger&aan mini pro&et$a )H G $a H)

dr Dina "P# Puskesmas

$rondong

-wadana


28/44

BAB I/

!ASIL

A. GAMBARAN UMUM PUSKESMAS BRONDONG

(0 Kondisi Geogra1is

!eamatan $rondong merupakan agian wila'ah !aupaten

Lamongan 'ang terletak di elahan utara, kurang leih 70 km dari )u

!ota !aupaten Lamongan, erada pada koordinat antara 06 75A

50,+1AA G 8 25A6AA Lintang -elatan dan 112 18A 01,22AA G 112 55A12AA

$u&ur #imur, dengan atas :

a Batas ia-ah

-eelah "tara : Laut Jawa

-eelah #imur : !eamatan Pairan

-eelah -elatan : !eamatan Laren

-eelah $arat : !eamatan Palang !aupaten #uan

2 L3as ia-ah

Luas wila'ah !eamatan $rondong meliputi area seluas 8.015,62

ha atau 80.15 km2. ila'ah !eamatan $rondong terdiri atas * Desa, 1

!elurahan, 25 Dusun, 2 Lingkungan !elurahan, 78 R, 262 R#, dan

22.605 !!.

#ael 1. Data Luas ila'ah, Jumlah Desa, dan Dusun di !eamatan $rondong

NO.DESA 4

KELURA!AN

LUAS ILA$A!

5 km & 0

%UMLA!

DUSUNKE"ERANGAN

1 $rondong 255,80 2 !elurahan

2 -umeragung 16,00 2 Desa

5 -eda'ulawas 1.06,00 5 Desa

-endanghar&o 8,+0 5 Desa

7 Lemor 1.608,50 1 Desa

6 #logoretno 58,70 2 Desa

8 $rengkok 1.078,10 Desa


29/44

+ Lauhan 65,50 5 Desa

* -idomukti 60*,20 5 Desa

10 Lohgung 2*0,80 2 Desa

Jumlah 8.015,60 27

#ael. 2 Jumlah Penduduk dan $alita di !eamatan $rondong

No Desa4ke3rahan%3mah pend3d3k %3mah 2aita

L P L6P L P L6P

1 $rengkok 7165 768 10+58 5*+ 5*5 8*1

2 $rondong 7*7 7**8 11*52 25 17 +5+

5 Lauhan 5+55 5**2 8+27 2*7 286 781

Lemor 1275 1567 2672 ** *7 1*

7 Lohgung 1* 177 2** 112 108 21*

6 -eda'ulawas 6675 6680 15525 715 62 *87

8 -endanghar&o 2*1* 5061 7*+0 227 212 58

+ -idomukti 2607 256 1 17+ 17 522

* -umeragung 1565 15*1 287 107 *6 201

10 #logoretno 67 80* 157 70 * **

#otal 50+77 52880 65627 258+ 226* 68

&0 Pea-anan Kesehatan -ang Ada

Camaran sumer da'a kesehatan dikelompokan dalam sarana kesehatan

dan tenaga kesehatan.

a. Sarana Kesehatan

Pada a ini diuraikan mengenai sarana kesehatan di antaran'a

puskesmas, rumah sakit, sarana upa'a kesehatan ersumerda'a mas'arakat

>"!$?, dan institusi pendidikan tenaga kesehatan.

1. Puskesmas

Di !eamatan $rondong terdapat 1 Puskesmas dan 5 Puskesmas

Pemantu serta 5 Ponkesdes dan 10 Poskesdes.

2. Rumah -akitI$P --#

)ndikator 'ang digunakan untuk menilai perkemangan sarana

rumah sakit >R-? antara lain dengan melihat perkemangan 4asilitas

perawatan 'ang iasan'a diukur dengan &umlah rumah sakit dan tempat


30/44

tidurn'a serta dengan rasio terhadap &umlah penduduk.

Jumlah $P swasta di !eamatan $rondong pada tahun 2011 sean'ak 5

uah, Rumah -akit elum ada.

5. -arana Produksi dan Distriusi -ediaan 9armasi dan lat !esehatan

-alah satu indikator penting untuk menggamarkan ketersediaan

sarana pela'anan kesehatan adalah &umlah sarana produksi dan distriusi

sediaan 4armasi dan alat kesehatan. Data 'ang erhasil dikumpulkan tahun

2011 adalah &umlah apotek di !eamatan $rondong sean'ak 2 uah.

. -arana !esehatan $ersumer Da'a as'arakat

Dalam rangka menigkatkan akupan pela'anan kesehatan kepada

mas'arakat eragai upa'a dilakukan dengan meman4aatkan potensi dan

sumer da'a 'ang ada di mas'arakat. "pa'a kesehatan ersumer da'a

mas'arakat >"!$? diantaran'a adalah pos'andu, polindes, Pos Oat

Desa >POD?.

Pos'andu merupakan salah satu entuk "!$ 'ang paling dikenal

oleh mas'arakat. Pos'andu men'elenggarakan minimal 7 program prioritas, 'aitu kesehatan iu dan anak, keluarga erenana, peraikan gi@i,

imunisasi, dan penaggulangan diare. "ntuk memantau perkemangann'a

pos'andu dikelompokkan men&adi strata, 'aitu pos'andu pratama,

pos'andu mad'a, pos'andu purnama, dan pos'andu mandiri.

Jumlah pos'andu di !eamatan $rondong menurut hasil kompilasi

dari Pro4il !esehatan tahun 2017, ahwa &umlah seluruh pos'andu 'ang

ada sean'ak + uah.

Poskesdes dan Poskesdes merupakan salah satu entuk peran serta

mas'arakat dalam rangka mendekatkan pela'anan keidanan, melalui

pen'ediaan tempat pertolongan persalinan dan pala'anan kesehatan iu

dan anak termasuk keluarga erenana.


31/44

2. "enaga Kesehatan

-eagaimana diketahui ahwa pen'elenggaraan upa'a kesehatan tidak

han'a dilakukan pemerintah, tapi &uga diselenggarakan oleh swasta. Oleh

karena itu gamaran situasi ketersediaan tenaga kesehatan aik 'ang disektor

pemerintah maupun swasta perlu diketahui. Data ketenagaan ini diperoleh dari

hasil pengumpulan data oleh -u $agian Program.

Jumlah dan &enis sumer da'a manusia di Puskesmas $rondong

sean'ak 60 orang, 'ang tersear di $P sean'ak 1 orang dokter umum dan 5

orang perawat, di )CD dan rawat inap sean'ak 2 orang dokter umum dan 15

orang perawat, di poli gigi sean'ak 1 orang dokter gigi dan 1 orang perawat

gigi, 20 orang idan, dan sisan'a tenaga medis dan non medis 'ang lain.

B. !ASIL KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS

-ampel dari mini pro&et ini erupa rekam medis di Puskesmas $rondong

periode Desemer 2017. Jumlah sampel rekam medis 'ang digunakan sean'ak

70 rekam medis pasien. ini pro&et ini menggunakan data erupa data persentase

kelengkapan isi rekam medis 'ang dipilih seara Simple +andom Sampling 'ang

diperoleh dari unit rekam medis Puskesmas $rondong. ini pro&et ini ertu&uan

menganalisis kelengkapan pengisian erkas rekam medis di Puskesmas $rondong.

Dari 70 rekam medis 'ang men&adi sampel, didapatkan hasil kelengkapan

pengisian erkas rekam medis di Puskesmas $rondong seesar 7+


32/44

#ael erikut dapat memperlihatkan &umlah dan persentase kelengkapan

maupun ketidaklengkapan rekam medis 'ang ada di Puskesmas $rondong.

#ael 5. Jumlah dan Persentase !elengkapan aupun !etidaklengkapan

$erkas Rekam edis 'ang da di Puskesmas $rondong.

No Keterangan %3mah RM Persentase

1 RM engkap &7 )89

2 RM tidak engkap &( :&9

5 / !etidaklengkapan Re;iew

)denti4ikasi Pasien

6 12<

/ !etidaklengkapan Re;iew

Laporan Penting

7 10<


utenti4ikasi

5 6<


Penatatan 'ang $enar

8 1<

"ota )' (''9

Diagram erikut memperlihatkan &umlah dan persentase kelengkapan

maupun ketidaklengkapan rekam medis 'ang ada di Puskesmas $rondong.

Diagram 1. Jumlah $erkas Rekam edis 'ang Lengkap dan #idak Lengkap

di Puskesmas $rondong


33/44

0

5

10

15

20

25

30

35

Diagram 2. Persentase $erkas Rekam edis 'ang Lengkap dan #idak Lengkap

di Puskesmas $rondong

58%

12%

10%

6%

14%R Lengkap !etidaklengkapan Re;iew )denti4ikasi Pasien

!etidaklengkapan Re;iew Laporan Penting !etidaklengkapan Re;iew utenti4ikasi

!etidaklengkapan Re;iew Penatatan 'ang $enar

Persentase Ketidakengkapan Pengisian Berkas Rekam Medis Pasien


34/44

(0 Anaisa Ketidakengkapan Re;ie< Identi1ikasi Pasien

!elengkapan pengisian identitas pada lemar rekam medis sangat penting

untuk menentukan milik siapa lemaran rekam medis terseut. -etiap lemaran

erkas rekam medis minimal memuat nama pasien dan nomor rekam medis. Dari

hasil rekapitulasi analisa ketidaklengkapan pengisian erkas rekam medis pasien,

terdapat rata/rata ketidaklengkapan identi4ikasi pasien seara keseluruhan

sean'ak 6 rekam medis atau 12


35/44

atatan terseut masih isa teraa, kemudian dieri atatan disampingn'a ahwa

atatan terseut salah.

Pern'ataan ini diperkuat dengan adan'a Peraturan enteri !esehatan

Repulik )ndonesia (o.8*aI(!-IPRIB))I1*+* pasal 6 'ang erun'i :

a? Pemetulan kesalahan atatan dilakukan pada tulisan 'ang salah dan dieri

para4 oleh petugas 'ang ersangkutan.

? Penghapusan tulisan dengan ara apapun tidak diperolehkan.

Dalam mini pro&et ini penulis menemukan kesalahan dalam penatatan

erkas rekam medis 'ang kemudian diperaiki dengan menghapus oleh dokter

atau perawat. %al ini menun&ukkan ahwa peraikan kesalahan penatatan 'ang

dilakukan oleh pengisi erkas rekam medis elum mengikuti aturan 'ang ada atau

sesuai dengan standar. Dari hasil oser;asi terhadap 70 erkas rekam medis

terdapat kesalahan penatatan erkas rekam medis dengan penoretan dan tipe/eE

sean'ak 8 rekam medis atau 1


36/44

#ael erikut dapat memperlihatkan hasil e;aluasi &umlah dan persentase

kelengkapan maupun ketidaklengkapan rekam medis 'ang ada di Puskesmas

$rondong.

#ael . %asil ;aluasi Jumlah dan Persentase !elengkapan aupun

!etidaklengkapan $erkas Rekam edis 'ang da di Puskesmas $rondong.

No Keterangan %3mah RM Persentase

1 RM engkap =8 ?@9

2 RM tidak engkap (& &:9


)denti4ikasi Pasien

2 <

/ !etidaklengkapan Re;iew

Laporan Penting

2 <


utenti4ikasi

2 <


Penatatan 'ang $enar

6 12<

"ota )' (''9


37/44

BAB /

PEMBA!ASAN

Puskesmas seagai sarana kesehatan harus senantiasa meningkatkan mutu

pela'anan sesuai dengan harapan pelanggan 'ang dapat dilakukan melalui

peningkatan kualitas ker&a untuk meningkatkan kepuasan pemakai &asa. Pela'anan

'ang ermutu ukan han'a pada pela'anan medis sa&a, tetapi &uga pada pela'anan

penun&ang seperti penanganan rekam medis 'ang men&adi salah satu indikator

mutu pela'anan 'ang dapat diketahui melalui kelengkapan pengisian rekam

medis.

Pern'ataan ini didukung oleh teori 'ang mengatakan ahwa hasil analisa

erkas rekam medis menentukan peringkat suatu unit atau sarana kesehatan.

paila hasil analisa dari seagian esar erkas rekam medis aik dapat

disimpulkan mutu pela'anan kesehatan 'ang diselenggarakan adalah aik, erarti

unit atau sarana pela'anan kesehatan terseut termasuk unit atau sarana pela'anan

kesehatan 'ang mutu pela'anan kesehatann'a adalah aik.

Rekam medis 'ang erkualitas erarti rekam medis terseut erisi data

'ang lengkap, sehingga dapat diolah men&adi seuah in4ormasi. rti dari

pern'ataan diatas adalah seuah rekam medis 'ang ermutu selalu akan terisi

lengkap oleh data dan mampu diolah men&adi in4ormasi 'ang erman4aat seagai

pemuktian dalam perkara hukum sehingga tidak men'ulitkan dokter dalam

menghadapi tuntutan malpraktek.

Pengisian data rekam medis oleh para petugas kesehatan di puskesmas

masih elum maksimal. Padahal pengisian rekam medis merupakan kegiatan 'ang

sangat penting untuk memerikan pela'anan 'ang aik kepada pasien dan datarekam medis sangat diperlukan untuk kepentingan mana&emen, pasien, dan

petugas kesehatan sendiri. Dari hasil sur;ei awal, terdapat ketidaklengkapan

dalam pengisian dokumen rekam medis di Puskesmas $rondong. dapun tu&uan

mini pro&et ini 'aitu untuk melakukan analisis kelengkapan pengisian rekam

medis di Puskesmas $rondong.

-ampel mini pro&et ini erupa dokumen rekam medis Puskesmas

$rondong periode Desemer 2017 dengan perinian 70 rekam medis 'ang dipilih


38/44

seara Simple +andom Sampling . Dari 70 rekam medis 'ang men&adi sampel

didapatkan hasil kelengkapan pengisian rekam medis seesar 7+


39/44


40/44

ditulisn'a, disisi lain masih ada &uga dokter dan tenaga medis 'ang lain 'ang

melupakan pentingn'a kelengkapan pengisian erkas rekam medis.


41/44

BAB /I

KESIMPULAN DAN SARAN

A. KESIMPULAN

Dari hasil dan pemahasan 'ang telah diuraikan seelumn'a, dapat

disimpulkan ahwa terdapat ketidaklengkapan dalam pengisian erkas

rekam medis di Puskesmas $rondong, 'aitu didapatkan hasil ahwa dari

70 sampel rekam medis, terdapat rekam medis 'ang lengkap sean'ak 2*

rekam medis atau 7+


42/44


43/44

DA*"AR PUS"AKA

Dahlan, . -opi'udin. 'esar Sampel dan -ara Pengamilan Sampel dalam

Penelitian 2edokteran dan 2esehatan. disi 5. Jakarta: -alema edikaM2010.

Dahlan, . -opi'udin. "angkah3"angkah Memuat Proposal Penelitian 'idang

2edokteran dan 2esehatan. disi 2. Jakarta: -agung -etoM 200*.

Dahlan, -o4wan. $ukum 2esehatan +amu3+amu 'agi Profesi 4okter.

-emarang: $adan Penerit "ni;ersitas DiponegoroM 2007.

Depkes >Dit&en anmed?. Pedoman Pengelolaan +ekam Medis di 5ndonesia,

Re;isi ), JakartaM 2008.

Ca4ur, !, , . Pentingnya Peningkatan Profesionalisme +ekam Medis dalam

Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan 2esehatan. 2umpulan MakalahSeminar Nasional dalam 2ongres dan +akernas 53555 P6+M525. JakartaM

2005.

Cuwandi, J. +ahasia Medis. Jakarta: $alai Penerit 9akultas !edokteran

"ni;ersitas )ndonesiaM 2007.

%ana4iah J, mir . Etika 2edokteran dan $ukum 2esehatan. disi . Jakarta:

Penerit $uku !edokteran CM 2008.

%u44man, na !. $ealth 5nformation Management. disi 10. $erw'n, Ph'siian

Reord o, 1**. homepage on the internet. ;ailale 4rom :

http:IIdigili.ui.a.idIopaIthemesIliri2Idetai l.&sp

)s4and'arie . %anggung0awa $ukum dan Sanksi 'agi 4okter . $uku 1. Jakarta:

Prestas PustakaM 2006.

!onsil !edokteran )ndonesia. Manual +ekam Medis. 2006 homepage on the

internet. ;ailale 4rom : http:IIinam.or.idIdownloadIanual


44/44

"ndang/"ndang Repulik )ndonesia (omor #ahun 200* tentang +umah Sakit.

homepage on internet. ;ailale 4rom:

http:IIdepkes.go.idIdownloadsI""Q(o.QQ#hQ200*QttgQRumahQ-akit.pd

4

"ndang/"ndang Repulik )ndonesia (omor 6 #ahun 200 tentang Praktik

2edokteran. homepage on internet. ;ailale 4rom:

http:IIdinkes.demakka.go.idI;2010IdokumenIuuQpraktikQkedokteran.pd4
http://depkes.go.id/downloads/UU_No._44_Th_2009_ttg_Rumah_Sakit.pdfhttp://depkes.go.id/downloads/UU_No._44_Th_2009_ttg_Rumah_Sakit.pdfhttp://dinkes.demakkab.go.id/v2010/dokumen/uu_praktik_kedokteran.pdfhttp://depkes.go.id/downloads/UU_No._44_Th_2009_ttg_Rumah_Sakit.pdfhttp://depkes.go.id/downloads/UU_No._44_Th_2009_ttg_Rumah_Sakit.pdfhttp://dinkes.demakkab.go.id/v2010/dokumen/uu_praktik_kedokteran.pdf

Documents

MINI PROJECT RM-Dafpus.docx