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SAE minucurso
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MINICURSO DE
SISTEMATIZAÇÃO DA
ASSISTÊNCIA DE
ENFERMAGEM
PROFº RAFAEL DE ABREU LIMA
CONSIDERAÇÕES INICIAIS
• A enfermagem é uma profissão secular. Ao longo de sua história, passou por diversas fases, contudo, aqueles que exerciam a profissão estavam sempre buscando melhores condições de trabalho, bem como sua melhoria da qualidade de assistência;
• Durante muito tempo na maioria das instituições de saúde, ou não havia ou não era utilizado um método para sistematizar a assistência de enfermagem;
• O Processo de Enfermagem (PE) foi criado
e considerado uma conquista da classe,
sendo um método de organizar e
sistematizar os cuidados prestados, uma
determinação legalizada;
CONCEITO
• O PE ou Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) é um método para organização e prestação de assistência de enfermagem.
• É uma atividade privativa do enfermeiro que norteia as atividades de toda a equipe de Enfermagem, já que técnicos e auxiliares desempenham suas funções a partir da prescrição do enfermeiro.
BASES LEGAIS PARA
IMPLEMENTAÇÃO DA SAE
• Lei 7498/86
• Decreto 94.406/86
• Resol. COFEN 311/06 - Cód. de Ética
• Resol. COFEN 159/97- C. de Enfermagem
• Resol. COFEN 267/01- Home Care
• Resol. COFEN 272/02- Etapas da SAE
OBJETIVOS DA SAE
• Foi desenvolvida como método específico
para aplicação da abordagem científica ou
da solução de problemas da prática de
enfermagem;
• Resolver e Tratar os problemas dos
pacientes de maneira INDIVIDUALIZADA
E HOLÍSTICA.
• A SAE organiza o trabalho de enfermagem
através da operacionalização de todas as
fases da metodologia de planejamento;
• A negligencia da SAE é uma das principais
razões da desorganização e falta de
confiança das atividades de enfermagem;
Este minicurso tem como objetivo principal
esclarecer aos acadêmicos de Enfermagem e
Enfermeiros a importância da SAE,
detalhando suas etapas e seu
desenvolvimento e auxiliando-os a traçar
estratégias para que sua implantação possa
ser realizada com facilidade.
IMPLANTAÇÃO DA SAE
1- Reavaliar a Organização do Serviço de
Enfermagem;
Regimento, Organograma, Normas,
Rotinas, Protocolos, Procedimentos,
Portarias, Relatórios Gerenciais, Livro de
Ocorrências da Unidade, Censo, Cadastro
(Funcionários – Materiais - Equipamentos),
Escala de Atribuições...
2- Conscientização da Instituição, dos
Enfermeiros, Outros Profissionais;
3- Profissionais comprometidos com a
melhora da Assistência ;
4- Serviço de Educação Continuada na
Unidade de Saúde;
5- Sistema de Informação Atualizado.
LEGALIZAÇÃO
• Resolução COFEN 272/02: dispõe sobre a SAE
Art. 1º: Incube privativamente ao enfermeiro a implantação, planejamento, execução e avaliação da SAE;
Art. 2º: A implementação deve ocorrer em toda instituição de saúde pública e privada;
Art. 3º: A SAE deve ser registrada formalmente em prontuário do cliente, devendo constar histórico de enfermagem, prescrição de enfermagem e evolução de enfermagem;
FASES DA SAE
1- Investigação (Histórico e Exame Físico)
2- Diagnóstico de Enfermagem
3- Planejamento
4- Implementação
5- Avaliação
Investigação Diagnóstico
Processo
PlanejamentoAvaliação
Implementação
COMPONENTE PROPÓSITO AÇÕES PRINCIPAIS
Investigação Reunir, verificar e
comunicar os dados
Obtenção da História + Exame
Físico
Diagnóstico de
Enfermagem
Identificar as NHB
Afetadas
Formular D E
Interpretação dos Dados
Formulação de D E
Planejamento
Determinar as
prioridades assistenciais
Projetar as Estratégias
Determinar critérios de
resultados
Identificar objetivos
Seleção e delegação de ações de
enfermagem
Consulta
Escrever Plano Assistencial
Implementação
Complementar as ações
para execução do plano
Reavaliação do Paciente
Revisão e Modificação do Plano
Execução das Ações
Avaliação
Determinar a extensão do
alcance dos objetivos da
assistência
Comparação de respostas
Análise dos resultados e
conclusões
Modificação do Plano
RESUMO DO PROCESSO
TEORIAS
DE
ENFERMAGEM
CONCEITOS• Teorias: Conjunto de conceitos inter-relacionados
que proporcionam visão sistemática de um
fenômeno que é por sua natureza, explicativo e
profético;
• Teorias de Enfermagem: Forma de relacionar
conceitos, através do uso de definições que sejam
úteis ao desenvolvimento de inter-relações
significativas para a descrição ou definição da
prática;
• As Teorias de Enfermagem não são meros conteúdos teóricos, traduzem em seus conceitos e modelos o infinito do trabalho profissional da Enfermagem;
• As Teorias nos indicam, sugerem, apontam uma direção de como ver fatos e eventos para, assim, direcionar o planejamento e determinação das intervenções de Enfermagem;
• As Teorias de Enfermagem são orientadas para a tese das necessidades e problemas.
TEORIA AMBIENTAL
Florence Nightingale
• Associa o estado de saúde do cliente aos
fatores ambientais, percebidos por meio da
observação e coleta de dados.
• Trabalha-se com enfoque em caracteres
ambientais gerais como: iluminação, ruído,
ventilação, higiene ambiental e pessoal,
água pura, ambiente externo, utensílios do
paciente e aspecto nutricional.
TEORIA DE SOLUÇÃO DE PROBLEMAS
Faye Abdellah
• Enfatiza a atenção nos cuidados de Enfermagem para satisfazer as necessidades físicas, psíquicas, sociais e espirituais do indivíduo e família, com competências referentes às relações interpessoais, de psicologia, crescimento e desenvolvimento, comunicação e sociologia;
• Além de conhecimentos das ciências básicas e competências específicas da Enfermagem.
TEORIA DA DEFINIÇÃO DAS
PRÁTICAS DE ENFERMAGEM
Virgínia Henderson
• Define a Enfermagem como auxílio ao indivíduo, doente ou sadio, na realização de atividades que contribuam para a saúde, recuperação ou morte pacífica e traquila;
• O indivíduo realizaria sem auxílio se tivesse força, vontade ou conhecimento necessário, realizando de forma que ele alcance, adquira a independência tão rapidamente quanto possível
TEORIA DO AUTO-CUIDADO
Dorothea Orem
• Consiste basicamente na idéia de que os indivíduos, quando capazes, devem cuidar de sí mesmo,quando existe incapacidade, entra o trabalho do enfermeiro no processo do cuidar;
• Uma das características que compõe a Teoria do Auto-Cuidado é a Teoria do Déficit, composta por 3 teorias inter-relacionadas: Déficit do Auto-Cuidado, Cuidado e Sistemas de Enfermagem.
TEORIA DAS N. H. B.
Wanda de Aguiar Horta
• Nesta teoria, a enfermagem tem como propósito
assistir o ser humano no atendimento de suas
necessidades básicas e, para isso, busca sempre
acumular conhecimentos e técnicas empíricas,
relacionadas entre sí, que procuram explicar os
fatos à luz do universo natural.
• Necessidades
Psicossociais/Psicobiológicas/Psicoespirituais
TEORIA
DE
MASLOW
TEORIA
DE
MOHANA
TEORIA
DAS
N.H.B.
TEORIA DO PROCESSO
INTERPERSSOAL
Hildegard Peplau
• Focaliza o indivíduo, o enfermeiro e o
processo interativo entre ambos;
• O enfermeiro espera desenvolver uma
relação enfermeiro-cliente em que ele seja
uma pessoa de recurso, conselheiro e
defensor;
• Teoria orientada para Interação.
TEORIA DOS SISTEMAS
Betty Neuman
• Tem enfoque holístico do indivíduo, fisiológico,
sociocultural, de desenvolvimento, psico-
espiritual, ajustando-se e sendo ajustado pelo
ambiente, visto como um estressor;
• Assistir o indivíduo, família e comunidade na
obtenção e manutenção de nível máximo de bem-
estar total através de intervenções propositais, com
ações situadas nos níveis primários, secundário e
terciário de prevenção
TEORIA DA OBTENÇÃO DE METAS
Imogene King
• A estrutura conceitual preconizada por King inclui
meta, estrutura, função, recursos e tomada de
decisão como elementos essenciais para o trabalho
do enfermeiro;
• Nesse processo, o enfermeiro interage com cliente
por meio de percepção, comunicação, transação, o
ser, o papel de cada um, o estresse envolvido, o
crescimento e desenvolvimento, o tempo e o
espaço, estabelecendo-se metas a serem obtidas.
MODELOS TEÓRICOS EM
ENFERMAGEM
O holismo - conservação da integridadeMyra E. Levine1967
Pessoas e ambiente são campos de energia que evoluem
Martha Rogers1970
Necessidades humanas básicasWanda de A. Horta1970
O autocuidado mantém a integridadeDorothea E. Orem1971
Alcance dos objetivosImogene M. King1971
Estímulos rompem um sistema adaptativoIrmã Callista Roy1974
Cuidado transculturalMadeleine M. Leininger1978
Cuidado essencial - ajuda mútuaP. Benner & J. Wrubel1989
Os problemas do paciente determinam o cuidado
Faye Abdellah1960
O processo interpessoal - maturação para a personalidade
Hildegard E. Peplau1952
Ênfase PrincipalTeoristaAno
HISTÓRICO
DE
ENFERMAGEM
CONSIDERAÇÕES INICIAIS
• A coleta de dados é a primeira fase do processo deenfermagem;
• Momento de interação entre profissionais eclientes;
• Interação entre os Instrumentos Básicos daEnfermagem;
• Melhora na qualidade da assistência;
• Favorece o desenvolvimento dos papéis científicosda Enfermagem e demonstra a complexidade docuidado;
• Composta por ENTREVISTA e EXAME FÍSICO;
• É um processo organizado e sistemático de coleta
de dados utilizado para avaliar as necessidades
específicas e as condições de saúde do paciente;
• Coleta de dados é subsídio para o Diagnóstico de
Enfermagem e as Intervenções, afim de minimizar
ou satisfazer as necessidades do cliente;
• Atentar para as formas de comunicação: Verbal e
Não Verbal;
TIPOS DE COLETA DE DADOS
• Objetivos: informações referentes ao paciente
colhidas por meio da observação e mensuração;
Ex: métodos propedêuticos, exames, ssvv...
• Subjetivos: informações obtidas no momento da
entrevista,onde o paciente expressa a percepção
que ele tem de sí mesmo;
Ex: HDA, Queixas, História Pregressa
FONTES DE DADOS
• Primário: Informações dadas pelo próprio
paciente;
• Secundário: Informações dadas por
familiares, membros da equipe de saúde,
exames, prontuário do paciente;
CONTEÚDO DA ENTREVISTA
• Identificação;
• Queixa Principal;
• História da Doença Atual;
• Antecedentes Móbidos Pessoais;
• Antecedentes Mórbidos Familiares;
• Hábitos de Vida e Hábitos Sociais;
• SSVV e Ectoscopia (Estado Geral);
• Percepções do Entrevistador.
DADOS DA IDENTIFICAÇÃO
• Nome (Iniciais + leito/enfermaria)
• Idade
• Sexo
• Cor
• Estado civil
• Profissão / Ocupação
• Procedência (Residência / Outros)
• Naturalidade e Nacionalidade
QUEIXA PRINCIPAL
• Sempre entre aspas e com as palavras
usadas pelo paciente;
• Se possível colocar a sua duração;
EX: “Vim operar da barriga!”
“Tô com dor nos quartos!”
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL
• Descrever em ordem cronológica e deimportância;
• Fazer a semiologia dos sintomas;
• Inquirir sobre os sintomas associados ecorrelatos;
• Não induzir respostas;
• Apurar evolução, exames e tto. realizados;
• A história deverá ter: Início, meio e fim.
ANTECEDENTES MÓRBIDOS
PESSOAIS
• História Patológica Pregressa:
DIC’s, Alergias, Infecções/Infestações, Doenças de Base,
Cirurgias (tipo, período, anestesias,complicações e resultados) eTraumatismos (tipo, período, complicações e seqüelas).
• História Fisiológica:
Condições da Gestação,Nascimento (eutócico/distócico), Quadro
Vacinal, Crescimento e Desenvolvimento Psicomotor,Puberdade (menarca,telarca, pubarca), História Sexual ( ciclomenstrual, libido, coitarca, gestações, abortos, promiscuidade eopção) e Climatério (sintomas, período)
ANTECEDENTES MÓRBIDOS
FAMILIARES
• Ancestrais: estado de saúde, “causas
mortis”, idade;
• Doenças Familiares: CA, HAS, DM, AVC,
Cardiopatias, Nefropatias, Ortopatias,
Psicopatias;
HÁBITOS DE VIDA E HÁBITOS
SOCIAIS
• Nutrição: (quantidades, tipos, preferências)
• Hidratação: (quantidades, tipos, preferências)
• Atividade/ Oculpação
• Atividade Física e Lazer: (esportes e hobbies)
• Sono e Repouso: (insônia)
• Habitação: (tipo de casa, saneamento, instalaçõessanitárias, água potável, criação de animais)
• Hábitos: (tabaco, álcool, drogas ilícitas,medicamentos...)
SINAIS VITAIS E ECTOSCOPIA
• SSVV: PA, Pulso/FC, FR, TºC e Dor;
• Estado Geral: EGB, EGR e EGG;
• Coloração e Hidratação da pele;
• Nível de Consciência e Orientação;
• Estado Nutricional;
• Fácies típica e atípica;
• Fala e linguagem;
• Postura e posição no leito;
• Lesões dermatológicas.
PERCEPÇÕES DO ENTREVISTADOR
• Avaliação da entrevista;
• Veracidade dos fatos;
• Gestos e mímicas produzidas pelo paciente
durante a entrevista;
• Momentos de fuga, após determinadas
perguntas;
• Timbre de voz e estado emocional.
DIAGNÓSTICO
DE
ENFERMAGEM
CONSIDERAÇÕES INICIAIS
• Linguagem padronizada;
• Importante para realização de uma intervenção de enfermagem correta, sistematizada;
• Permite maior confiabilidade autonomia;
• Oferece a base para intervenções de Enfermagem para que sejam alcançados os resultados pelos quais o enfermeiro é responsabilizado.
CONCEITO
Julgamento clínico das respostas do
indivíduo,da família ou da comunidade aos
processos vitais ou aos problemas de saúde
reais ou potenciais, os quais fornecem a
base para a seleção das intervenções de
enfermagem, para atingir resultados, pelos
quais o enfermeiro é responsável.
HISTÓRICO
• 1859 (Enfermagem Moderna) com Florence
de Nightingale, quando afirmou que “a
enfermagem desconhecia os seus elementos
específicos, ou seja, seus elementos ou
fenômenos.”
• 1953, Vera Fry, também numatentativa de classificar os fenômenosde interesse da enfermagem,identificou 5 áreas de necessidades docliente:
1- Necessidade de tratamento e medicação;
2- Necessidade de higiene pessoal;
3- Necessidade ambiental;
4- Necessidade de ensino e orientação;
5- Necessidade humana e pessoal.
• 1960 (EUA), Faye Abdellah desenvolveu a
primeira classificação de relevância para a
prática da enfermagem, com 21 problemas
de enfermagem (21 problemas de
Abdellah), descrevendo os objetivos
terapêuticos da enfermagem, seu
desenvolvimento, focalizando as principais
necessidades do cliente e os problemas de
enfermagem, de acordo com os modelos da
época (dec. 50).
• 1961 (BRA), Horta com seu modelo de processo deenfermagem determinou que as necessidades sãouniversais, porém a forma de manifestação varia depessoa para pessoa, devido a idade, sexo,escolaridade, cultura, fatores sócio-econômicos, ciclode saúde-enfermidade e enfermidade;
• 1964 (BRA), Mohana classificou as necessidades empsicobiológicas, psicossociais e psicoespirituais;
• Horta então introduziu em cada nível proposto porMohana, subgupos de necessidades de forma a ajustarseu modelo para a prática assistencial de enfermageme formulou a sua Teoria;
• 1966, Henderson identificou e listou 14NHB, que compreende as funções daenfermagem, que tinham como objetivodescrever os cuidados necessários ao serhumano para conservar ou recuperar suasaúde, independente de cuidados médicos.
NHB: respiração, alimentação, eliminação,movimento, sono e repouso, vestimentas,temperatura corporal, higiene, controle doambiente, comunicação, prática religiosa,realização, atividade de lazer e aprendizagem
• 1973, Grupo Nacional de Classificação de
Diagnósticos de Enfermagem, denominado
NANDA, I Conferência sobre classificação
dos Diagnósticos de Enfermagem;
• 1982, NANDA desenvolveu uma lista de
diagnóstico de enfermagem, em ordem
alfabética, originando a Taxonomia I, mais
utilizada no mundo;
NANDA: Nort American Nursing Diagnosis Association
Taxonomia I: 9 Padrões de Resposta da
Pessoa Humana:
Trocar, Comunicar, Relacionar, Valorizar,
Escolher Mover, Perceber, Conhecer e
Sentir.
• 2000, Taxonomia II, determinada na 14ªConferência da NANDA;
• Com 07 eixos ou dimensões da resposta humanaque devem ser levados em conta no processodiagnóstico;
• Compreende 3 níveis: domínios, classes ediagnósticos;
• 13 Domínios / 47 Classes / 188 Diagnósticos
7 EIXOS – DIMENSÕES DA RESPOSTA HUMANA
Eixos que devem ser levados em conta no processo diagnóstico
Eixo 1 O conceito diagnóstico
Eixo 2 Tempo (de agudo a crônico, curta duração, longa duração
Eixo 3 Unidade de cuidado (indivíduo, família, comunidade,
grupo-alvo)
Eixo 4 Idade (de feto a idoso)
Eixo 5 Potencialidade (real, risco para, oportunidade ou potencial
para crescimento/aumento)
Eixo 6 Descritor (limite ou especificação do significado do
conceito diagnóstico)
Eixo 7 Topologia (partes/regiões do corpo
13 DOMÍNIOS E 47 CLASSES
Promoção da
SaúdeNutrição
Eliminação/
Troca
Atividade/
Repouso
Consciência
Da Saúde
Controle da
Saúde
Ingestão
Digestão
Absorção
Metabolismo
Hidratação
Sistema
Urinária
Sistema
Gastrintestinal
Sistema
Respiração
Sistema
Tegumentar
Sono/
Repouso
Atividade/
Exercício
Equilíbrio de
Energia
Respostas
Cardiovasc e
Pulmonar
Autocuidado
Percepção/
CogniçãoSexualidade
Relacionamentos
de Papel
Auto-
Percepção
Enfrentamento
Tolerância ao
Estresse
Atenção
Orientação
Sensação/
Percepção
Cognição
Comunicação
Autoconceito
Auto-estima
Imagem
Corporal
Identidade
Sexual
Função
Sexual
Reprodução
Resposta
Pós-Trauma
Resposta
de
Enfrentar
Estresse
Neurocom-
portamental
Papeis de
Cuidador
Relações
Familiares
Desempenho
De Papel
Segurança/
ProteçãoConforto
Crescimento/
Desenvolvimento
Princípios
de
Vida
Valores
Crenças
Coerência
Entre
Valor/Crença/
Ação
Infecção
Lesão
Física
Violência
Riscos
Ambientais
Processos
Defensivos
Termorregu-
lação
Conforto
Físico
Conforto
Ambiental
Conforto
Social
Crescimento
Desenvolvimento
COMPONENTES DO DIAGNÓSTICO
• Título: estabelece um nome para umdiagnóstico. É um termo ou expressãoconcisa que representa um padrão deindícios relacionados.
• Definição: é a descrição clara e precisa;delineia seu significado e ajuda adiferenciá-lo de diagnósticos similares.
• Características Definidoras: são indícios/inferências observáveis que se agrupam comomanifestações de um diagnóstico de enfermagemreal ou de bem estar.
• Fatores Relacionados: fatores que parecemmostrar algum tipo de relação padronizada com odiagnóstico de enfermagem
• Fatores de Risco: fatores ambientais e elementosfisiológicos, psicológicos, genéticos ou químicosque aumentam a vulnerabilidade de um indivíduo,uma família ou uma comunidade a um eventoinsalubre.
DIAGNÓSTICO REAL
X
DIAGNÓSTICO DE RISCO
• Diagnóstico Real: TÍTULO + DEFINIÇÃO + CARACTERÍSTICAS
DEFINIDORAS + FATORES RELACIONADOS
• Diagnóstico de Risco:TÍTULO + DEFINIÇÃO + FATORES DE RISCO
EXEMPLO DE DIAGNÓSTICO REAL DE
ENFERMAGEM - NANDA
Eliminação Urinária Prejudicada
Distúrbio na eliminação de urina.
1- Dano sensório-motor
2- Infecção do Trato Urinário
3- Múltiplas causas
4- Obstrução Anatômica
Disúria, Poliúria, Hesitação Urinária
Incontinência, Noctúria
Retenção Urinária, Urgência Urinária
TÍTULO
DEFINIÇÃO
CARACTERÍSTICA
DEFINIDORAS(MANIFESTAÇÕES)
FATORES
RELACIONADOS(CAUSAS)
EXEMPLO DE DIAGNÓSTICO DE
RISCO DE ENFERMAGEM - NANDA
Risco de Infecção
Risco aumentado de ser invadido
por organismos patogênicos.
1-Agentes farmacêutico (imunossupressor)
2- Defesas primárias inadequadas
3-Conhecimento insuficiente para evitar
exposição a patógenos
4- Desnutrição
5- Doença crônica
6- Traumas...
TÍTULO
DEFINIÇÃO
FATORES DE RISCO
PLANEJAMENTO
CONSIDERAÇÕES INICIAIS• O Planejamento visa traçar um programa de ações
objetivas a partir dos diagnósticos de enfermagem;
• Um Planejamento Eficaz é aquele elaborado apartir da interação enfermeiro/paciente, buscandoproporcionar maior participação no cuidado emelhor qualidade na assistência;
• O Planejamento é a fase que envolve estratégiasque tem por finalidade reforçar as respostassaudáveis do paciente, prevenir, minimizar oucorrigir as não saudáveis;
O PLANEJAMENTO É CONSIDERADO UM PROCESSO INTELECTUAL POR
QUE DETERMINA, CONSCIENTEMENTE, UM CURSO
DE AÇÃO BASEADA EM OBJETIVOS, FATOS E
ESTIMATIVAS SUBMETIDAS A ANÁLISE.
FASES DO PROCESSO DE
PLANEJAMENTO
• 1ª FASE: Estabelecimento de diagnóstico
prioritário;
• 2ª FASE: Definição dos resultados e metas
de enfermagem;
• 3ª FASE: Prescrição das intervenções de
enfermagem;
• 4ª FASE: Registro do Plano de Cuidados
3ª FASE: PRESCRIÇÃO DAS
INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM;
• F fazer
• A auxiliar / ajudar
• O orientar
• S supervisionar
• E encaminhar
• Nesta 3ª etapa há a determinação dos resultados esperados (metas específicas) e a identificação das intervenções para alcançar os resultados;
• As intervenções planejadas devem ser destinadas a alcançar os resultados esperados e a prevenir, resolver ou controlar as alterações encontradas durante o Diagnóstico de Enfermagem;
SISTEMAS DE CLASSIFICAÇÃO
• INTERVENÇÃO = NIC
Nursing Interventions Classification
• RESULTADOS = NOC
Nursing Outcomes Classification
ESTRUTURA DA NIC
• 3 Níveis
1º nível representado por 7 DOMÍNIOS: fisiológico
básico e complexo, comportamental, segurança,
família, sistema de saúde e comunidade;
2º nível representado por 30 CLASSES:
organizadas dentro dos domínios
3º nível constituído por 486 INTERVENÇÕES DE
ENFERMAGEM
ESTRUTURA NOC
• Possui 260 RESULTADOS, dispostos em ordem alfabética, sendo que destes 247 estão relacionados ao INDIVÍDUO, 7 a FAMÍLIA e 6 à COMUNIDADE;
• 7 DOMÍNIOS da NOC estão distribuídos em: saúde ocupacional, saúde fisiológica, saúde psicossocial, comportamento e conhecimento em saúde, saúde percebida, saúde da família e saúde da comunidade.
IMPLEMENTAÇÃO
CONSIDERAÇÕES• É a concretização do plano de atendimento
ou assistencial pelo roteiro aprazado que coordena a ação da equipe de Enfermagem na execução dos cuidados adequados ao atendimento das necessidades básicas e específicas do ser humano;
• O momento da realização pode ser:
admissional, complementar, diária ou de alta
• Dividida para fins didáticos em 2 etapas
distintas e interdependentes:
Prescrição de Enfermagem (Enfermeiro)
Execução da prescrição (Equipe de
enfermagem)
DIRETRIZES DA PRESCRIÇÃO
DE ENFERMAGEM
• Dirigidas pelos diagnósticos de enfermagem
(DE)
• Utilizar verbos no infinitivo e de ação:
Fazer/ Orientar/ Encaminhar
• Numerada de acordo com o DE
• Atividade privativa do enfermeiro
• Letra legível e sem rasura
• Validade do horário de acordo com período
• Deve determinar detalhadamente a ação
(o que/ quem/ como/ quando/ onde)
• Divisão de trabalhos por período
• Checagem com rubrica
• Data, nome e COREN (utilizar carimbo)
CONCEITO
• É o relato aprazado das mudanças sucessivas que ocorrem no ser humano enquanto está sob assistência profissional;
• É a avaliação global da Prescrição de Enfermagem;
• É a análise das respostas do cliente frente aos cuidados de Enfermagem prescritos em função dos resultados obtidos no prazo determinado
• A avaliação determina se:
Os resultados foram atingidos;
Se as intervenções de enfermagem foram
efetivas e se são necessárias de
modificação.
INDICADORES – QUALIFICADORES
DE AVALIAÇÃO
• Ausente – Presente
• Melhorado – Piorado
• Mantido – Resolvido
EVOLUÇÃO COMO REGISTRO
DE AVALIAÇÃO
Evolução é o registro feito pelo
Enfermeiro após a avaliação do estado
geral do cliente. Deve ser feita
diariamente, ou refeita, na vigência de
alteração no estado de saúde
OBSERVAÇÕES
• A fonte primária de dados é o cliente, mas há a família e os outros cuidadores;
• O enfermeiro redefine as prioridades –reflexão crítica;
• Quando as metas não são alcançadas o enfermeiro identifica as variáveis ou fatores que interferem e realiza mudanças;
• Reavaliar garante uma base de dados atual e precisa.
NORMAS PARA EXECUÇÃO
• EXCLUSIVA DO ENFERMEIRO;
• Diária, complementar e de alta;
• Realizada em impresso próprio;
• Constar assinatura e Coren do enfermeiro.
PARA ELABORAR UMA
EVOLUÇÃO
• Entrevista
• Exame Físico
• Analisar dados sobre o estado de saúde do
cliente nas ultimas 24 horas(anotações de
enfermagem, prescrição médica e de
enfermagem...) , comparar resultados e
pedidos de exames, reexame da prescrição.
DIFERENÇA ENTRE ANOTAÇÃO E
EVOLUÇÃO
ANOTAÇÃO DE
ENFERMAGEM
EVOLUÇÃO DE
ENFERMAGEM
Dados brutos Dados analisados
Equipe de enfermagem Enfermeiro/a
Momento Período
Pontual Processada e
contextualizada
Observação Reflexão
MODELOS
Cliente: ________________ Enfermaria: _______
Leito: _____ Data:_______
Diagnóstico de Enfermagem Resultados Esperados Intervenções
OBS: ASS/CARIMBO:
CLIENTE:_________________________ ENFERMARIA_________
LEITO:_______ DATA:_________
PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM / PLANO TERAPÊUTICO
PRESCRIÇÃO HORÁRIO
CARIMBO:
“Uma profissão que não conhece
suas próprias correntes de
pensamento se empobrece e dá a
impressão que somente sabe fazer
o seu trabalho pelo treinamento
de fórmulas, rotinas e
procedimentos padronizados...(LEOPARDI, 1999)
OBRIGADO POR SUA
ATENÇÃO!
VAMOS PRATICAR
UM POUCO????