Minimal invasiver Aortenklappenersatz beim geriatrischen Patienten als Alternative zum herzchirurgischen Eingriff P. Weiler, ÖÄK Diplomlehrgang für Geriatrie,

Minimal invasiver Aortenklappenersatz beim geriatrischen Patienten als Alternative zum herzchirurgischen Eingriff

P. Weiler, ÖÄK Diplomlehrgang für Geriatrie, 11. September 2015, Linz

Schätzungen zur Inzidenz der Aortenstenose*

27 EU-Länder, USA, Kanada, Japan 2005

Schweiz 2005

27 EU-Länder, USA, Kanada, Japan 2025

Schweiz2036

Population 938 532 000 7 459128 1 000 108 000 8 200 000

Menschen > 65 Jahre

15,4% 16% 21,6% 28%

Anz. Menschen > 65 Jahre

144 635 000 1 193 000 217 759 000 2 296 000

Inzidenz der Aorten-klappensklerose unter Pat. > 65 Jahre

26% 26% 35% 35%

Anz. Patienten mit Aortenklappensklerose

37 605 000 310 000 76 216 000 803 600

Inzidenz Aortenstenose (>2,5m/sec)

2% 2% 3% 3%

Anz. Patienten mit Aortenstenose

2 893 000 24 000 6 533 000 69 000

* U.S. Census Bureau 2006. Stewart BF, Siscoick D, Lind BK, Gardin JM, Gottdiener JS, Smith VE, et al. J Am Coll. cardiol. 1997;29(3); 630-4. Die Bevölkerung der Schweiz, Bundesamt für Statistik. Bevölkerungswachstum und demografische Alterung: ein Blick in die Zunkunft, Bundesamt für Statistik.P



http://images2.fanpop.com/image/photos/10500000/Save-Our-Scrubs-scrubs-10506764-2246-1566.jpg

Aortenstenose

• sorgfältige Anamnese

• Auskultation günstigste Screeningmethode

• bei Multimorbidität Symptomzuordnung oft schwierig

• Echokardiographie: Gradient oft unterschätzt

• Red. LVF (low flow gradient), bei kleinem Cavum

(paradoxical low flow gradient)


Welche Beschwerden macht eine Aortenstenose?

Eingeschränkte körperliche Leistungsfähigkeit Kurzatmigkeit und Luftnot (Belastungs-,

Ruhedyspnoe) Brustenge (Angina pectoris) Herzrhythmusstörungen (Herzstolpern/Herzrasen) Schwindel bis hin zu Bewusstlosigkeit

(Synkope) Schwellungen der Beine (Ödeme)


Echocardiographic criteria for the definition of severe valve stenosis: an

integrative approach

Aorticstenosis Valve area (cm²) <1.0Indexed valve area (cm²/m² BSA) <0.6Mean gradient (mmHg) > 40Maximum jet velocity (m/s) >4,0Velocity ratio <0,25




Behandlungsoptionen bei schwerer Aortenklappenstenose *

Behandlungsoption Pro Contra

med.-konservatives Vorgehen Begrenzte symptomatische Verbesserung

Prognose

Chirurgisch-konventioneller Aortenklappenersatz

SymptomverbesserungPrognose Langzeitergebnisse

Extrakorporelle ZirkulationVollnarkose/IntubationSternotomieRehabilitationsdauer

Ballon-Valvuloplastik Begrenzte symptomatische Verbesserung

Hohe RestenoserateHohe Morbidität

Transkatheter Aorten-klappenimplantation

Symptomverbesserungminimal-invasiver Eingriffkeine Extrakorporelle ZirkulationRehabilitationsdauer

z.Z. keine LangzeitdatenHohe Schrittmacher-bedürftigkeit

* Cardiovascular medicine 2010;13(6):197-203

Kriterien zur OP-Indikation bei schwerer AS

• Auftreten von belastungsinduzierten Symptomen (Dyspnoe, Angina pectoris), symptomatische Hypotension, höhergr. Herzrhythmusstörungen, Überleitungsstörungen

• rasche Progression (Zunahme vom Vmax von 0,3 m/s und Zunahme von APmean von 7 mmHg pro Jahr, Abnahme der AÖF um mehr als 0,12 cm² pro Jahr)

• hochgradige AS: (AÖF < 0,6 cm²) Vmax 5 m/s, Pmean > 60 mmHg, progressive Verschlechterung der LV-Funktion (EF < 50%)

• bei bestehender OP-Indikation wegen koronarer Herzkrankheit, Aortenerkrankungen oder anderer Klappenvitien.

Bonow RO et al. ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of patients with valvular heart disease. Cirrculation 2006; 114: 84-231

Management of severe aortic stenosis

Severe AS

SymptomsNo Yes

Contraindication for AVR

No Yes

High risk for TAVI Short life expectancy

No Yes

TAVI Med RX

No Yes

AVR or TAVI

LVEF <50No Yes

Physically active

No Yes

Exercise test

Symptoms or fall in blood pressure below baseline

No Yes

Presence of risk factors and low/intermediate individual surgical risk

No Yes AVR

Re-evaluation 6 months


BACKGROUND

0 6 12 18 24 30 360%

20%

40%

60%

80%

100%

ALL – CAUSE MORTALITY

30.7%

50.8%

43.0%

68.0%

54.1%

80.9%

MONTHS

HR [95% CI] = 0.53 [0.41, 0.68]p (log rank) < 0.0001

Standard RxTAVI

0 6 12 18 24 30 360%

20%

40%

60%

80%

100%

SAVR

TAVI

26.8%

24.3%

34.6%

33.7%

44.8%

44.2%

HR [95% CI] = 0.93 [0.74, 1.15]p (log rank) = 0.483

PARTNER B PARTNER A

MONTHS

Aktuelle GuidelinesEurop. Gesellschaft für Kardiologie

Europ. Gesellschaft für Herz- und Thoraxchirurgie

TAVI bei schwerer symptomatischer Aortenstenose nach Evaluierung durch Heart Team:- bei Inoperabilität sowie - aufgrund des individuellen Risikoprofils

oder anatomischer Gegebenheiten Basis PartnerstudieSmith CR et al. NEJM 2011; 364.2187-98Leon MB, Smith CR, Mack M, et. al. NEJM2010; 363.1597-607Vahanian A et al. Eur Heart J 2012

Die Patientenselektion hat einen großen Einfluss auf die Prognose der Patienten


Heart Team

Interventionelle /Nichtinterventionelle Kardiologen

Herzchirurgen Anästhesisten

Spezialisten der Bildgebung

Echo/CR/MRT Geriater


Ein multidimensionales geriatrisches Assessment mit gegebenenfalls nötiger präoperativer Intervention verbessert Outcome-Parameter:

Mortalität und Funktionalität !


Häufigkeit relevanter geriatrischer Probleme bei Patienten, die eine TAVI erhalten

Problembereich Kriterium HäufigkeitEinschränkung der Kognition MMSE <27 Punkte 32,8%

Einschränkung der Mobilität TUG ≥20 Sekunden 38,7%

Malnutrition MNA <12 Punkte 44,5%Einschränkung der Selbstständigkeit für BADL

BADL mit ≥ 1 einge-schränkte Aktivität 26,9%

Einschränkung der Selbstständigkeit für IADL

IADL mit ≥ 1 einge-schränkte Aktivität 60,5%

BADL – Basic Activities of Daily Living, IADL – Instrumental Activities of Daily Living, MMSE – Mini Mental State ExamMNA – Mini Nutritional Assessment, TUG – Timed Get Up and Go Test

Bei Malnutrition 10-fach erhöhtes Risiko innerhalb von 30 Tage nach TAVI zu sterben

3-fach erhöhtes Risiko der funktionellen Verschlechterung innerhalb von 6 Monaten

Stortecky S, Schoenenberger AW, Moser A, et al. JACC Cardiovasc Interv. 2012; 5: 489-96Schoenenberger AW, Strotecky S, Neumann S, et al. Eur Heart J. 2012 Sept 24.


Prof. Alain Cribier

P. Weiler, ÖÄK Diplomlehrgang für Geriatrie, 12. September 2014, Salzburg

Carpentier-EdwardsTissue Valves

1976

Magna Valve

Starr-EdwardsMechanical Valve

1960

Mitral Heart Valve

Historie – TAVI - Herzklappen

SAPIEN 3 SystemTransfemoral, Transapikal,

Transaortal

3rd Generation

CE available Feb 2014

Edwards Commander System

Edwards Certitude System

RetroFlex 3 System

Ascendra System

2007

1st TAVI-Valve

NovaFlex+ System

Ascendra+ System

2nd Generation

Commercially Available

CAUTION: Edwards SAPIEN 3 valve, Edwards Commander and Edwards Certitude Systems are exclusively for clinical investigations. To be used by qualified investigators only. Not available for commercial use until validly CE marked.

Source: Edwards Lifesciences 2012 Investor Conference



Aktuelle 1-Jahres-Daten Sapien 3 – StudieProspektive Multicenterstudie (150 Patienten/16

Zentren/5 Länder)Quelle: Webb J., EuroPCR 2015

Überlebensraten


Herzinsuffizienzsymptomatik


Paravalvuläre Lecks


Schlaganfallrisiko

TF-TAVI TAA-TAVI

30 Tage nach TAVI 1,1% 5,7%

1 Jahr nach TAVI 2,1% 8,3%

Notwendigkeit Schrittmacher-Implantation

14,6% 17,2%


Studie Studien- art

Pat. Anz. STS/log.EuroSCORE

Mortalität30 d/1y

Blutungs-kompl.

Cerebr.-Vask. Ereignisse 30 d /1y

SM-Rate30 d/1y

PARTNER Ia (SP)

RCT 351 11,8/29,3 3,4/24,2% 11,0% 5,5/8,3% 3,8/7,5%

PARTNER Ib (SP)

RCT 179 11,2/26,4 5,0/30,7% 16,2% 6,7/10,6% 3,4%

GARY TV(mixed)

Register 2694 N/A 51%/- 15,9% 3,7%/- 23,7%

GARY TA(mixed)

Register 1181 N/A 7,7%/- 4,1% 3,5%/- 9,9%

FRANCE-2 (mixed)

Register 3933 -/21,8% 9,5/24,1% 11,8% 4,6% 15,8%

US-TVT (SP)

Register 7710 7%/- 5,5%/- N/A 2,0% N/A

SOURCE (SP)

Register 2706 -/20,5% 6,3/19,5% N/A 6,3% 10,5%

ADVANCE(CV)

Register 1015 -/19,4% 4,5/17,9% 20,7% 3,0% 26,3/29,2%

CV = Medtronic CoreValve, SP = Edwards Sapien; cerebro.-vask. Ereignisse beinhalten TIA bzw. Insulte Quelle: J.Kardiologie 2015 22(7-8)

Register

P

5-Year Survival: Metastatic Cancer

Breast Cance

r

Lung Cance

r

Colorectal C

ancer

Prosta

te Cance

r

Ovarian Cance

r

Severe In

operable AS05

101520253035

23

412

30 28

3

National Institutes of Health. National Cancer Institute. Surveillance Epidemiology and End Resutls. Cancer Fact Sheets.

Documents

Minimal invasiver Aortenklappenersatz beim geriatrischen Patienten als Alternative zum herzchirurgischen Eingriff P. Weiler, ÖÄK Diplomlehrgang für Geriatrie,