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MINISTERE DE L’EDUCATION REPUBLIQUE DU MALI Un Peuple – Un But – Une Foi
***************
UNIVERSITE DE BAMAKO
FACULTE DE MEDECINE, DE PHARMACIE ET D’ODONTO-STOMATOLOGIE
ANNEE UNIVERSITAIRE : 2001-2002 N°………/
THESE
LLEESS EEVVEENNTTRRAATTIIOONNSS PPOOSSTT--OOPPEERRAATTOOIIRREESS DDAANNSS LLEE
SSEERRVVIICCEE DDEE CCHHIIRRUURRGGIIEE «« BB »» DDEE LL’’HHOOPPIITTAALL DDUU PPOOIINNTT «« GG »»
Présentée et soutenue publiquement le …../…../2002 Devant la Faculté de Médecine, de Pharmacie et d’Odontostomatologie
Par M : Moro SISSOKO
Pour obtenir le Grade de Docteur en Médecine (DIPLOME D’ETAT)
Jury
PRESIDENT : Professeur agrégé Gangaly DIALLO MEMBRES Docteur Cheick Mohamed Chérif CISSE Docteur Filifing SISSOKO DIRECTEUR DE THESE Professeur agrégé Abdoul Kader TRAORE dit DIOP
SOMMAIRE
I- INTRODUCTION 1
Objectifs 4
II- GENERALITES 5
1- Evacuation et système de référence /évacuation dans le cercle de Kayes 5
2- Motifs d’évacuation 11
3- Physiologie de l’accouchement 16
4- Thérapeutiques obstétricales 19
III- METHODOLOGIE 23
1- Cadre d’étude 23
2- Type d’étude 31
3- Période d’étude 31
4- Population d’étude 31
5- Echantillonnage 31
6- Supports 32
IV- RESULTATS 33
V- COMMENTAIRES ET DISCUSSION 64
VI- CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS 75
VII- REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES 79
ANNEXES
RESUME
ABREVIATIONS
ASACO : Association de Santé Communautaire
BGR : Bassin généralement rétréci
CPN : Consultation prénatale
CSA-R : Centre de Santé d’Arrondissement Revitalisé
CSC : Centre de Santé de Cercle
CSCOM : Centre de Santé Communautaire
DFP : Disproportion foeto-pelvienne
FMPOS : Faculté de Médecine, de Pharmacie et d’Odonto-stomatologie
HRP : Hématome rétro placentaire
HTA : Hypertension artérielle
SFA : Souffrance fœtale aiguë
OMS : Organisation Mondiale de la Santé
PP : Placenta praevia
RPM : Rupture prématurée des membranes
RU : Rupture utérine
DDEEDDIICCAACCEESS
Je dédie ce travail :
A Feu mon Père Daouda MACALOU :
Tu as été pour moi un exemple de courage, de persévérance et de franchise dans
l’accomplissement du travail bien fait.
Tu m’as appris le sens de l’honneur, de la dignité, de la justice et le respect de soit.
Dommage que tes yeux se sont fermés sous la pression de l’ombre de la mort avant la
réalisation de ce travail. Puisse cette thèse m’offrir l’occasion de me rendre digne de
tes conseils, de ton estime et de ta confiance.
Dort en paix !
Aux Feues mes grand-mères : Hawa MACALOU, et Bakou DIAKITE, vos
bénédiction incessantes ont été pour moi une force incalculable dans ma formation.
Dormez en paix !
A mes mamans : Fanta FAYNKE et Damba DIAKITE
Pour la tendresse et toute l’affection dont j’ai bénéficié de votre part.
A mes frères et sœurs :
En gage de ma profonde affection.
Que se resserre d’avantage nos liens fraternels car l’union fait la force.
A mes oncles, tantes, cousins et cousines, vous m’avez apporté un grand soutien
durant ces longues années. Ce travail est le fruit de votre solidarité.
A Madame SOUMARE Néné SISSOKO, pour les louables services qu’elle a rendu aux femmes de Kayes.
REMERCIEMENTS
A Dieu le Tout Puissant, pour m’avoir permis de réaliser ce travail. Puisse ALLAH
continuer à m’aider, car nul ne peut se passer de son aide à lui.
Le Clément et le Miséricordieux.
A tout le corps professoral de la FMPOS, ce travail est avant tout le votre.
A la Famille DIAKITE, Bamako, pour l’attention particulière dont j’ai fait l’objet
pendant ces années d’étude.
Aux Docteurs : Singou DICKO et Drissa B TRAORE. Vous avez été pour moi des frères, des amis des confidents. Vos soutiens tant matériels que moraux ne m’ont jamais fait défaut. Votre souci constant pour la bonne finition de ce travail l’atteste. Puisse t-il être une source de fierté pour vous. Puisse le Tout Puissant resserrer nos liens d’avantage. Amen ! Aux Docteurs Boubacar TRAORE, Aziz DIALLO et Malick Pathé SIDIBE pour
leur soutien moral.
Aux Docteurs Louis MEDINA, Georges S.A. REYDES, nous avons bénéficié de
vos expériences professionnelles, soyez en remercier.
A tout le personnel de l’hôpital régional de Kayes et du Cabinet du Fleuve.
L’entente dont j’ai bénéficié au près de vous m’a permis de passer aisément mon
séjour.
A mes amis : Seydou SISSOKO, Sema KEITA, Birama SISSOKO, Tounko
TRAORE, Seydou SISSOKO, Mamadou B KEITA, Zanké DIARRA, Daouda
DIARRA, Mamadou DIARRA, Mahamoudane NIANG, Alpha M DIALLO.
A monsieur Nouhoum Timbiné pour sa collaboration.
A Madame Haoua DIALLO, pour son apport dans la réalisation de ce travail.
A tous mes collègues de l’Hôpital Gabriel TOURE, du Point « G ».
AUX MEMBRES DU JURY
A notre maître et président du jury :
Professeur Mamadou Marouf KEITA
Professeur titulaire de pédiatrie
Chef de service de la pédiatrie de l’hôpital Gabriel Touré
Président de l’Association Malienne des Pédiatres
Président de l’APANF
Président du Comité d’éthique de la Faculté de Médecine, de Pharmacie et
d’Odontostomatologie du Mali
Vous nous faites un grand honneur et un réel plaisir en acceptant de présider ce jury de
thèse malgré vos multiples occupations.
La qualité et la clarté de votre enseignement, votre disponibilité et surtout votre
rigueur scientifique font de vous un grand maître dans l’art médical.
Le savoir être et le savoir faire font de vous un grand maître.
Veuillez recevoir, Monsieur le président, cher maître, l’expression de notre sincère
reconnaissance.
A notre maître et juge
Docteur Adama DIAWARA
Maître assistant de santé publique à la Faculté de Médecine, de Pharmacie et
d’Odontostomatologie
Chef division assurance qualité et économie du médicament à la direction
nationale de la pharmacie et du médicament
Cher maître, c’est un réel plaisir et un grand honneur de vous compter parmi les membres de ce jury. Votre rigueur et votre simplicité ont été toujours à la disposition de la jeune génération pour le grand bien de la santé. Nous apprécions grandement votre dynamisme et votre générosité. Nous vous en sommes gré reconnaissant et vous remercions pour votre disponibilité. A notre maître et juge Docteur Mamadou TRAORE Gynécologue accoucheur Maître assistant à la Faculté de Médecine, de Pharmacie et d’Odontostomatologie Cher maître, votre simplicité et votre modestie font de vous un homme admirable. Excellent homme de science, vous constituez pour nous un repère par votre rigueur et votre attachement au travail bien fait. Veuillez accepter cher maître, nos sentiments d’estime et de respect.
A notre maître et juge Docteur Moulaye CISSOUMA Gestionnaire de service de santé Directeur de l’hôpital régional Fousseyni DAOU de Kayes Cher maître, votre présence dans ce jury de thèse est un grand honneur pour nous. Votre abord facile, votre simplicité, votre respect et votre amour pour le travail bien fait nous ont fortement impressionné. Cher maître, veuillez accepter l’expression de notre profonde reconnaissance et de notre respect. A notre maître et Directeur de Thèse Professeur Amadou Ingré DOLO Maître de conférence agrégé à la Faculté de Médecine, de Pharmacie et d’Odontostomatologie Président de la Société Médicale du Mali Président du Réseau de Prévention de la mortalité maternelle du Mali Chef du service de gynécologie obstétrique de l’hôpital Gabriel Touré Cher maître, nous vous remercions de la confiance que vous nous avez placé pour faire ce travail. Nous avons vite apprécié vos immenses qualités humaines et scientifiques. Votre disponibilité, votre rigueur, votre courage et surtout votre sens social élevé font de vous un maître exemplaire. Nous sommes très honorés d’être parmi vos élèves. Soyez assuré cher maître de notre sincère admiration, de notre profonde gratitude et de notre attachement total et de notre désir à continuer avec vous.
FICHE SIGNALITIQUE
Nom : SISSOKO Prénom : MORO TITRE : Les éventrations post-opératoires dans le service de chirurgie « B » de l’hôpital du Point « G ». Ville de soutenance : BAMAKO Pays de soutenance : MALI Secteur d’intérêt : Chirurgie abdomino-pelvienne. Lieur de dépôt : Bibliothèque de la Faculté de Médecine, de Pharmacie et d’Odonto-Stomatologie du Mali. Résumé : Il s’agit d’une étude rétrospective qui s’est déroulée du 1er Janvier 1990 au 31 Décembre 2000, soit 11 ans dans le service de chirurgie « B » de l’hôpital du Point «G». L’objectif général était d’étudier les éventrations post-opératoires. Cette étude a intéressé tous les patients ayant subi une intervention chirurgicale pour éventration post-opératoire. L’âge moyen de nos patients est de 40,9±16,9 ans avec un sexe ratio de 1,8 en faveur du sexe féminin. Il ressort de cette étude que les laparotomies initiales effectuées en urgence 73,1% et les suppurations pariétales (34,6%), sont fréquemment associées à une éventration post-opératoire. Son diagnostic est surtout clinique, cependant l’électromyographie et la TDM peuvent apprécier le contenu et l’état des muscles. La fréquence des éventrations post-opératoires a été de 0,5%, leur morbidité de 53,8%, et enfin leur mortalité de 0%. Mots clés : éventration, post-opératoire, diagnostic, indications opératoires.
Abréviation
FPP= Fermeture plan par plan
HTA= Hypertension artérielle
cm= centimètre
IMC= Indice de masse corporelle
Kg= kilogramme
TDM= Tomodensitométrie
PIA = Pression intra-abdominale
EPO = Eventration post-opératoire
PIL = Pression intraluminale
FMPOS = Faculté de Médecine, de Pharmacie et
d’Odontostomatologie
SOMMAIRE
Dédicaces
Remerciements
1- INTRODUCTION 1
2- GENERALITES 3
2-1- Définition 3
2-2- Rappel anatomique de l’abdomen 3
2-2-1- Anatomie de la paroi abdominale 3
2-2-1-1- Le cadre osseux 3
2-2-1-2- Les muscles et l’aponévrose 4
2-2-2- La cavité abdominale 5
2-2-2-1- La cavité péritonéale 6
2-2-2-1-1- Le péritoine 6
2-2-2-1-2- Les Mésos 6
2-2-2-1-3- Topographie des viscères 6
2-2-2-1-3-1- Viscères fixes 7
2-2-2-1-3-2- Viscères libres 7
2-2-2-1-3-3- Etage sus et sous-mésocoliques 7
2-2-2-2- L’espace rétro-péritonéale 8
2-3- Les points faibles de l’abdomen 8
2-3-1- La ligne latérale 9
2-3-2- L’ombilic et les orifices de ligne blanche 9
2-3-3- Le canal inguinal 9
2-3-4- Le triangle lombaire 10
2-3-5- Le quadrilatère lombaire 10
2-5- Physiologie des différentes parois abdominales 11
2-5-1- Paroi antéro-latérale de l’abdomen 11
2-5-2- Paroi postérieure de l’abdomen 11
2-5-3- Paroi postéro-inférieure de l’abdomen 12
2-6- Innervation des différentes parois abdominales 12
2-7- Physiopathologie des éventrations 13
2-7-1- Troubles musculaires 13
2-7-2- Troubles respiratoires 14
2-7-3- Troubles viscéraux 15
2-7-4- Troubles vasculaires 16
2-7-5- Altération des téguments 17
2-8- Etiologie et pathogénie 17
2-9- Etude anatomique 17
2-10- Etude clinique 18
2-11- Diagnostic différentiel 19
2-12- Traitement 22
2-12-1- But 22
2-12-2- Moyens 22
2-12-3- Méthodes 22
2-12-4- Indications du traitement 23
2-13- Les complications 23
2-13-1- Les complications précoces 23
2-13-2- Les complications tardives 23
2-13-3- Autres complications 24
3- METHODOLOGIE 25
3-1- Cadre de l’étude 25
3-2- Type d’étude 25
3-3- Patients 25
3-3-1- Critères d’inclusion 26
3-3-2- Critères de non inclusion 26
3-4- Enquête 26
3-4-1- Conception et confection de la fiche d’enquête 26
3-4-2- Enquête à domicile 26
3-5- Etape de saisie et d’analyse de données 27
4- RESULTATS 28
4-1- Fréquence générale 28
4-2- Données socio-administratives 28
4-3- Données cliniques de la phase pré-éventration 38
4-4- Données cliniques de la phase post-éventration 43
5- COMMENTAIRES ET DISCUSSION 54
6- CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS 62
7- BIBLIOGRAPHIE 64
- ANNEXES
- RESUME
1- INTRODUCTION
Une éventration abdominale post-opératoire se définit comme une protrusion
viscérale sous-cutanée consécutive à une solution de continuité musculo-
aponévrotique secondaire à une incision chirurgicale [17].
L’éventration peut survenir sur tous les types d’incision favorisée par le
drainage et les incidents post-opératoires. Elle peut être précoce ou tardive,
des années après l’intervention [19].
C’est une pathologie qui peut handicaper le patient pour toute activité
physique, entraîner souvent une béance inesthétique de l’abdomen et qui est
perçue par le patient comme un échec de la première intervention. Sa
survenue peut allonger la durée d’hospitalisation et accroître les frais
médicaux.
En France l’incidence des éventrations post-opératoires varie de 2 à 10% et les
récidives de 10 à 50% [24].
Au Maroc, Hrora [17] de 1987 à 1994 a étudié 81 cas d’éventrations post-
opératoires dont 65 femmes (80.2%) et 16 hommes (19.8%) d’âge moyen de
49.5ans avec des extrêmes de 18 à 81 ans avec une morbidité de 12,3% et une
mortalité 0%.
De 1973 à 1980 une étude a été effectuée au Sénégal sur 72 éventrations post-
opératoires dont 53 femmes et 19 hommes d’âge moyen de 39,22 ans (soit 40,5
ans pour les femmes et 35,68 ans pour les hommes) avec une morbidité de
31,9% et une mortalité de 2,7% [29].
L’éventration post-opératoire est une affection essentiellement chirurgicale.
Le taux de mortalité et de récidive sont fonction de la technique opératoire
utilisée.
- Chez Baulieux [4] sur 25 patients, la mortalité a été de 0% et la récidive de
0%.
- Chez Arnaud [3] sur 96 patients, la mortalité a été 2% et la récidive 4%.
- Chez Adloff [1] sur 130 patients, la mortalité a été 1.5% et la récidive
4.5%.
Très peu d’études ont été effectuées sur les éventrations post-opératoires en
Afrique, l’étude sénégalaise étant une des rares exceptions qui confirme la
règle.
Au Mali, il n’y a pas eu d’étude spécifique sur les éventrations post-
opératoires. C’est pour cette raison que nous avons initié ce travail avec les
objectifs suivants :
1-1 – Objectif général :
Etudier les éventrations post-opératoires dans le Service de la Chirurgie
«B» de l’Hôpital National du Point « G ».
1-2 – Objectifs spécifiques :
- Déterminer la fréquence des éventrations post-opératoires en Chirurgie
«B»
- Déterminer les étiologies et les facteurs favorisants ;
- D’étudier la mortalité et la morbidité ;
- Décrire les suites opératoires à long terme.
2- GENERALITES
2-1 - DEFINITION :
L’éventration post-opératoire se définit comme une protrusion viscérale sous
cutanée qui est la conséquence de la non-consolidation des plans musculo-
apponévrotiques, elle-même due à un échec de la cicatrisation de première
intention à la suite d’une laparotomie.
2-2 - RAPPELS ANATOMIQUES DE L’ABDOMEN
2-2-1- ANATOMIE DE LA PAROI ABDOMINALE
Le tronc se compose du thorax, de l’abdomen, du pelvis et du dos.
L’abdomen , au sens strict, est situé entre le thorax et le pelvis. La cavité
abdominale proprement dite est séparée de la cavité thoracique par le
diaphragme et de la cavité pelvienne en bas et en arrière par un plan arbitraire
qui suit les lignes terminales des os du pelvis. Une partie considérable de cette
cavité abdominale est recouverte par les os de la cage thoracique .
Les parois de l’abdomen sont ostéo-musculaires et aponévrotiques.
2-2-1-1- Le cadre osseux
Il est constitué par :
- En arrière (et sur la ligne médiane) : la colonne vertébrale (soit à ce niveau,
la douzième vertèbre thoracique et les cinq vertèbres lombaires), flanquée par
la très volumineuse masse des muscles spinaux extenseurs.
- En haut : la partie inférieure de la cage thoracique, avant tous les 7 ou 8
dernières côtes (et le processus xiphoïde) où s’insèrent les muscles pariétaux
de l’abdomen ;
- En bas : le bassin, c’est à dire les deux os coxaux, réunis en avant par la
symphyse pubienne et articulés en arrière avec le sacrum.
2-2-1-2- Les muscles et l’aponévrose
On retrouve :
2-2-1-2-1- En bas le périnée :
C’est une cloison musculo-aponévrotique comportant trois plans successifs :
superficiel, moyen et profond.
2-2-1-2-2- En haut le diaphragme :
C’est une cloison musculo-aponévrotique mobile , jouant un rôle majeur dans
la physiologie respiratoire.
Il a la forme d’une coupole insérée sur le pourtour inférieur de la cage
thoracique, qui remonte à l’intérieur même du thorax osseux.
Ainsi, les viscères abdominaux les plus hauts situés (rate, foie, estomac) sont
masqués par le thorax osseux et méritent le nom d’organes thoraco-
abdominaux.
2-2-1-2-3- latéralement : une sangle musculo-aponévrotique tendue
entre le squelette thoracique (partie inférieure) et la ceinture pelvienne, ferme
la cavité abdominale ; on lui reconnaît deux segments :
- un segment antéro-latéral, constitué lui-même de deux portions
Une portion latérale, formée de chaque coté par la superposition de trois
muscles plats et larges : oblique externe, oblique interne et transverse de
l’abdomen ;
Une portion antérieure, formée de chaque coté de la ligne médiane par les
muscles de l’abdomen (et les inconstants muscles pyramidaux de l’abdomen).
- un segment postérieur, ou lombaire constitué par la superposition
de 4 plans musculo-aponévrotiques :
. premier plan, superficiel : muscle oblique externe et muscle grand
dorsal avec son aponévrose d’insertion, l’aponévrose lombaire ;
. deuxième plan : muscle oblique interne et muscle dentelé postérieur et
inférieur ;
. troisième plan : aponévrose postérieure du muscle transverse et la
masse des muscles spinaux extenseurs (débordant sur les plans adjacents ;
. quatrième plan : muscle carré des lombes.
2-2-1-3- Au total, on peut individualiser à l’abdomen six parois :
- 2 parois antéro-latérales ;
- 2 parois postérieures ;
- 1 paroi supérieure : le diaphragme (fascicule « thorax ») ;
- 1 paroi inférieure : le plancher pelvien (fascicule « petit bassin »)
2-2-2- LA CAVITE ABDOMINALE :
Elle contient la plupart des organes de l’appareil digestif (estomac, intestins,
foie, pancréas), une partie de l’appareil uro-génital (reins et uretères), la rate,
les glandes surrénales et certaines parties des plexus autonomes. Elle renferme
également le péritoine (grande membrane séreuse de l’appareil digestif). La
cavité abdominale est subdivisée en deux grandes régions :
- la cavité péritonéale, en avant ;
- l’espace rétro-péritonéal, en arrière
2-2-2-1- La cavité péritonéale
2-2-2-1-1- Le péritoine :
a) c’est une membrane séreuse, constituée de deux feuillets :
- feuillet pariétal (péritoine pariétal), tapissant la face profonde des parois
( antérieure et postérieure) ;
- feuillet viscéral (péritoine viscéral), tapissant la face superficielle des
viscères abdominaux ( tube digestif et annexes).
b) ces feuillets délimitent ainsi une cavité virtuelle : la cavité péritonéale
2-2-2-1-2- Les mésos
Il existe différents types de mésos dont les principaux sont :
- le mésogastre postérieur,
- le mésoappendice,
- le mésocôlon : qui comprend quatre parties :
o le mésocôlon ascendant,
o le mésocôlon transverse,
o le mésocôlon descendant,
o et le mésocôlon sigmoïde.
2-2-2-1-3- Topographie des viscères : on distingue
Les viscères « fixés » au péritoine pariétal postérieur « primitif » ; le
feuillet péritonéal, qui les recouvre en avant, constitue finalement le
péritoine pariétal postérieur,
Les viscères « libres », reliés au péritoine pariétal postérieur par un méso
libre
2-2-2-1-3-1- viscères fixes :
a) Divers viscères apparaissent fixes, « accolés » aux plans postérieurs:
- face postérieure du foie, dans l’aire du ligament coronaire ;
- œsophage abdominal et fundus ;
- duodénum (sauf le segment initial)
- pancréas ( sauf la queue) ;
- colon ascendant, angle droit et gauche, colon descendant.
b) Tous ces plans d’accolement peuvent être clivés chirurgicalement (
ces organes pouvant être mobilisés), notamment :
- le mésoduodénum accolé (fascia de Treitz), fixant le duodénum
et la tête du pancréas ;
- le mésocôlon ascendant accolé (fascia du Toldt droit), fixant le
colon ascendant et l’angle droit ;
- le mésocôlon descendant accolé (fascia du Toldt gauche) fixant
l’angle gauche, le côlon descendant et le corps du pancréas
(prolongement supérieur du fascia).
2-2-2-1-3-2- viscères libres :
Divers viscères apparaissent « libres », reliés soit au plan postérieur, soit aux
viscères voisins : foie, rate, l’estomac ( sauf le fundus), queue du pancréas,
jéjuno-iléum, cæcum (totalement libre), côlon transverse, côlon sigmoïde.
2-2-2-1-3-3- Etages sus et sous-mésocoliques
L’importance du mésocôlon transverse unissant à la paroi postérieure le côlon
transverse, est considérable : il subdivise en deux étages la cavité abdominale :
a) l’étage sus-mésocolique, avec la rate, le foie, l’œsophage abdominal,
l’estomac, les deux premières parties du duodénum, la quasi-totalité du
pancréas (à l’exception du processus uncinatus)
b) l’étage sous-mésocolique avec le côlon ( latéralement), le jéjuno-
iléum (relié à la paroi par le mésentère), le processus uncinatus ( du
pancréas) et les deux dernières portions du duodénum.
2-2-2-2- L’espace rétro-péritonéal
a) Définition : c’est l’espace situé en arrière du péritoine pariétal postérieur
(primitif).
b) Contenu : il contient (englobé dans un tissu conjonctif cellulo-graisseux
plus ou moins abondant) :
Latéralement (régions rétro-péritonéales latérales) : les reins les uretères
et surrénales.
Dans la région médiane (région rétro-péritonéale médiane) : les gros
vaisseaux pré vertébraux (aorte abdominale à gauche, veine cave
inférieure à droite, les lymphatiques sous diaphragmatiques et les
chaînes nerveuses ganglionnaires sympathiques).
2-3 - LES POINTS FAIBLES DE L’ABDOMEN
La paroi abdominale, constituée par des muscles et aponévroses(traversés par
divers éléments vasculaires ou nerveux ) présente des zones de moindre
résistance parfois à l’origine des hernies :
• la ligne latérale ;
• l’ombilic ;
• le canal inguinal ;
• et l’anneau crural .
2-3-1- LA «LIGNE LATERALE» ( ligne de Spiegel )
• Les trois muscles larges se terminent à distance du muscle droit par une
nappe aponévrotique .
• Leur limite latérale n’est pas située sur une même ligne ; ainsi, le long
du bord latéral du muscle droit existe une zone de moindre résistance
qui peut être le siège de hernies latérales (très rares ).
2-3-2- L’OMBILIC ET LES ORIFICES DE LIGNE BLANCHE
- Au voisinage de l’ombilic et au-dessus de lui , la ligne blanche présente
quelques petits orifices (vasculaires ou nerveux) ,dans lesquels le péritoine
peut s’engager, réalisant une hernie de la ligne blanche.
En fait ,la plupart des hernies épigastriques siègent en regard de
l’ombilic,
- Structure :
De la superficie à la profondeur, on retrouve successivement :
. la peau ;
. l’anneau ombilical ;
. les insertions des cordons fibreux ;
. le fascia ombilicalis ;
. le péritoine.
2-3-3- LE CANAL INGUINAL
• Le canal inguinal est un passage oblique, de trois à cinq centimètres
de long , à travers la paroi abdominale. Il est occupé chez l’homme
par le cordon spermatique ,et chez la femme par le ligament rond de
l’utérus. Il contient le nerf ilio-inguinal ( petit abdomino-génital ) et
il est situé au-dessus de la partie médiale de l’arcade inguinale.
Formé par les insertions terminales des muscles larges,
il comporte quatre parois et deux orifices :
- Paroi antérieure,
- Paroi supérieure,
- Paroi inférieure,
-Paroi postérieure,
-Anneau inguinal profond ( orifice profond ),
-Anneau inguinal superficiel ( orifice superficiel ).
2-3-4- Le triangle lombaire : Il est limité par les constituants du plan
musculo-aponévrotique superficiel :
• en bas : la crête iliaque ;
• en avant : le bord postérieur du muscle oblique externe ;
• en arrière : le bord latéral du muscle grand dorsal .
Dans l’aire de ce triangle , la paroi n’est constituée que par le muscle oblique
interne et par l’aponévrose postérieur du transverse .
Au total , par ce point faible de la paroi peuvent s’extérioriser des collections
suppurées ( phlegmons peri-néphrétiques ) ou des hernies lombaires (
exceptionnelles).
2-3-5- Le quadrilatère lombaire :
Constitution : de forme grossièrement losangique ; dans l’aire de ce losange, la
paroi n’est constituée ( en arrière du losange ) que par l’aponévrose
postérieure du transverse ( doublée, vers la ligne médiane , par le muscle carré
des lombes ) .
En fait, la faiblesse de cette zone est très théorique , celle-ci étant recouverte en
arrière par les constituants du plan superficiel ( muscles grand dorsal et
oblique externe ) .
Il est limité par les constituants du deuxième plan musculo-aponévrotique :
• vers la ligne médiane :les muscles spinaux extenseurs;
• latéralement :le bord postérieur du muscle oblique interne;
• en haut et vers la ligne médiane : le bord postérieur du muscle
dentelé postérieur et inférieur ;
• en haut et latéralement : le bord inférieur de la douzième côte
2-5- PHYSIOLOGIE DES DIFFERENTES PAROIS ABDOMINALES
2-5-1- La paroi antéro-latérale de l’abdomen
• Ces muscles constituent une sangle abdominale particulièrement solide
(notamment du fait de leur obliquité différente) : leur contraction
diminue le volume de la cavité abdominale, jouant un rôle lors de
l’expiration forcée, de la miction, de la défécation, du vomissement.
• Ainsi, les muscles obliques et muscles droits, prenant appui sur le
bassin, abaissent les côtes et la cage thoracique provoquant l’expiration.
A l’opposé, prenant appui sur le thorax, ils portent le bassin en haut et
en avant. Enfin, la contraction unilatérale des muscles obliques entraîne
une rotation du thorax.
2-5-2-Paroi postérieur de l’abdomen :
• Si le point fixe est la colonne vertébrale, il permet l’inclinaison
latérale du bassin.
• Si le point fixe est le bassin, il permet l’inclinaison latérale de la
colonne vertébrale.
2- 5-3- Paroi postéro-inférieure de l’abdomen :
• Le muscle psoas iliatique fléchit la cuisse sur le bassin, et lui imprime
une rotation externe, si le point fixe est le bassin (et la colonne
vertébrale).
• Il fléchit le tronc en avant, et imprime un mouvement de rotation du
bassin, du côté opposé, si le point fixe est le fémur.
• En clinique, la mise en tension du grand psoas exacerbe parfois des
douleurs de la fosse iliaque (douleurs appendiculaires)
2-6- INNERVATION DES DIFFERENTES PAROIS ABDOMINALES
2-6-1- Paroi antéro-latérale de l’abdomen :
• Ces muscles sont innervés par les nerfs thoraco-abdominaux et par le
nerf subcostal (soit les six derniers nerfs dorsaux).
• De plus, ils pourraient recevoir des fibres motrices des nerfs ilio-
hypogastrique (grand nerf abdomino-génital) et ilio-inguinal (petit
nerf abdomino-génital)
2-6-2- paroi postérieure de l’abdomen
Le muscle carré des lombes est innervé par le nerf subcostal et par les branches
ventrales (antérieures) du plexus lombaire
2-6-3- Paroi postéro-inférieure de l’abdomen
L’innervation est assurée par les branches du plexus lombaire.
• Trois à quatre filets issus des racines du nerf fémoral (ou du nerf
fémoral lui-même) pour le grand psoas,
• Trois à quatre filets issus du nerf fémoral pour l’iliaque.
2-7- PHYSIOPATHOLOGIE DES EVENTRATIONS
L’éventration ne met pas simplement le chirurgien en présence d’une brèche
pariétale, dont l’existence impliquerait exclusivement les gestes mécaniques de
réparation, mais elle détermine l’apparition de désordres généraux divers qui
constituent les éléments de ce que l’on pourrait appeler « l’éventration maladie
».
Les signes de « l’éventration maladie », qui rassemblent les troubles
physiopathologiques qui peuvent être observés chez les malades présentant
une grande éventration, apparaissent dans les circonstances diverses, relèvent
de causes différentes, et peuvent être rangés en cinq groupes principaux :
• troubles musculaires ;
• troubles respiratoires ;
• troubles viscéraux ;
• troubles vasculaires.
• altération des téguments
2-7-1- Troubles musculaires :
L’éventration est une « désinsertion musculaire », qui évolue en trois temps
successifs :
La désinsertion des muscles abdominaux s’effectue d’abord dans un plan
frontal. La ligne blanche représente un lieu d’insertion des muscles
abdominaux. Le fonctionnement des muscles larges implique que leur
insertion médiale, sur la ligne blanche, soit intacte. Les éventrations médianes
représentent une véritable désinsertion de la sangle musculaire latérale : les
fibres des muscles larges se rétractent, subissent une atrophie, parfois une
sclérose, souvent une dégénérescence scléro-adipeuse. Plusieurs études
histologiques ont montré que l’importance des lésions musculaires (atrophie et
dégénérescence scléroadipeuse) était proportionnelle au diamètre du collet et
à la durée d’évolution de l’éventration.
- La paroi abdominale s’ouvre ensuite comme une porte sous la
pression des viscères abdominaux, qui ont tendance à s’échapper,
en profitant de la désinsertion musculaire. Sur une coupe
horizontale de l’abdomen, il est remarquable de constater le
changement d’orientation des muscles pariétaux, et en particulier
des muscles droits, ceux-ci étant représentés sur la paroi
abdominale par les insertions postéro-latérales des muscles larges.
- Enfin les droits se sagittalisent tout à fait, la porte est grande
ouverte, et la contraction des muscles va désormais s’effectuer de
telle façon qu’ils vont avoir tendance à expulser le contenu de
l’abdomen, avec un mouvement qui ressemble beaucoup à une
énucléation
2-7-2- Troubles respiratoires
La paroi abdominale participe largement à la mécanique ventilatoire.
Solidaire de la pompe diaphragmatique, elle joue également un rôle dans la
circulation de retour et la statique du tronc. La perte de substance pariétale et
la protrusion des viscères vont entraîner une diminution de la pression
abdominale, un abaissement du diaphragme, puis son atonie progressive. Les
désordres respiratoires qui en résultent doivent être au premier plan des
préoccupations du chirurgien.
Eventration : Maladie respiratoire.
Les travaux de Rives ont consacré l’existence d’une maladie respiratoire, qui
est la conséquence de la baisse de pression abdominale.
Lorsque le contenu de l’éventration est mobile, au travers d’un orifice pariétal
largement perméable, on peut observer l’existence d’un véritable volet
abdominal dont les mouvements sont ceux d’une respiration paradoxale de
l’abdomen, par analogie avec ce que l’on observe dans les volets thoraciques.
L’insuffisance respiratoire chronique qui en résulte est souvent latente, en
particulier chez l’obèse, dont les épreuves fonctionnelles respiratoires sont peu
perturbées. Au contraire la gazométrie sanguine peut être très modifiée. Cette
maladie respiratoire de l’éventré se rapproche de l’emphysème pulmonaire.
Elle doit être prise en considération pendant la préparation à l’intervention.
A l’inverse lorsque le contenu de l’éventration est fixé dans le « deuxième
abdomen » et perd son droit de domicile, la cavité abdominale, partiellement
déshabitée, voit son volume se réduire. Ici encore les troubles respiratoires
peuvent être masqués, en particulier chez l’obèse. Le danger apparaîtra
surtout au moment de l’intervention : la réintégration chirurgicale des
viscères, toujours possible sous curarisation, va refouler le diaphragme et
provoquer, lors du réveil, lorsque le tonus des muscles abdominaux redevient
normal, une détresse respiratoire progressive par augmentation de la pression
intra-abdominale. Cette détresse respiratoire postopératoire reste la première
cause de mortalité dans le traitement des grandes éventrations.
2-7-3- Les troubles viscéraux
Ils surviennent à la suite d’une chute de la pression intra-abdominale, en
particulier chez les malades présentant une grande éventration mobile.
Les muscles s‘écartant l’un de l’autre, le péritoine est soufflé progressivement
dans la graisse sous-cutanée par la pression qu’exercent les organes
abdominaux qui s’y engagent : surtout l’intestin grêle et le côlon. Le péritoine
constitue alors une sorte de sac qui contient de l`intestin en position debout,
ou à l’effort, lequel intestin réintègre l`abdomen au repos , en position allongée
, le sac s`affaissant alors .
Conséquences : le développement progressif du sac, l`alourdissement de son
contenu sont, à la longue habituellement, source d'une gêne qui peut devenir
invalidante. Dans certains cas extrêmes, la peau est tellement distendue
qu’elle risque de se rompre. Enfin, et c’est un risque non négligeable,
l’éventration peut s’étrangler : le contenu du sac est devenu trop volumineux,
s’œdématie, est étranglé dans l’orifice musculaire, ne peut plus réintégrer
l’abdomen. Les douleurs sont souvent intenses, une occlusion intestinale
s’installe : une intervention en urgence est indispensable.
2-7-4- Les troubles vasculaires :
Ils sont très mal connus, nous nous bornerons a émettre quelques hypothèses.
- Les grosses veines de l’abdomen, à l’intérieur desquelles règne
normalement une faible pression, et qui subissent l’influence de la
pression abdominale, ont tendance à subir un effet de dilatation, qui va
se traduire par un agrandissement et un arrondissement de leur surface
de section. Ces modifications intéressent sans doute la veine cave et ses
principaux affluents, mais vraisemblablement aussi les principaux
rameaux de l’arbre porte.
- Les petites veines, et en particulier les veines intraviscérales, dont le
réseau est particulièrement riche au niveau de la sous-muqueuse,
subissent certainement le contre-coup des changements intervenus dans
le gradient pression intraluminale (PIL)/pression intra-abdominale
(PIA), et cela devrait se traduire par une gêne dans le fonctionnement de
l’unité capillaire et des veinules les plus périphériques.
- Les artères ne semblent pas participer à ces perturbations.
2-7-5- Altération des téguments :
La peau est réduite à un derme mal vascularisé, dépourvu, au devant du
sac, de son tissu sous-cutané de soutien. L’hypoxie tégumentaire aboutira
parfois à l’apparition d’un ulcère trophique, rond, toujours médian et
symétrique, siégeant au sommet de la tuméfaction.
D’autres troubles cutanés sont moins spécifiques : l’excédent
cutanéograisseux en tablier abdominal, le port d’une ceinture de
contention, favorisent les lésions d’intertrigo surinfecté.
2-8- ETIOLOGIE ET PATHOGENIE
Les éventrations postopératoires résultent d’un défaut de cicatrisation des
muscles sectionnés, puis recousus en fin d’intervention. Les principales
causes de cette cicatrisation imparfaites sont l’infection de la plaie
(lorsqu’elle survient, c’est en postopératoire immédiat, dans les quinze
premiers jours), et surtout une tension chronique excessive exercée sur les
muscles, comme en réalise l’obésité.
- Devenue plus rare grâce au soin particulier qu’il faut apporter à la
réparation pariétale par affrontement des différents plans, l'éventration
postopératoire est malgré tout favorisée par certaines voies d’abord
abdominales(cœliotomie sus-et surtout sous-ombilicale, incision
transversale de l’hypochondre droit, incision de Jalaguier) et surtout par la
survenue d’une suppuration pariétale souvent induite par un
drainage sur des lésions suppurées. Il se forme un tissu fibreux en bande
large entre les deux berges de la voie d’abord qui n’offre qu’une résistance
médiocre à la poussée abdominale. C’est pourquoi, si l’éventration post-
opératoire n’est pas l’apanage exclusif de la pratique de guerre, elle trouve
là réunies, les meilleurs conditions de sa survenue: septicité des plaies,
délabrements pariétaux, incisions non systématisées responsables de
section musculaires ou nerveuses, sujet à mauvais état général.
2-9- ETUDE ANATOMIQUE :
Selon les dimensions de l’orifice de l’éventration, il est de petites et de
grosses éventrations, distinction importante sur le plan thérapeutique.
La petite éventration siège sur une petite cicatrice ou sur un court segment
d’une longue incision. L’orifice est petit et quel que soit le développement
secondaire du sac dans le tissu cellulo-adipeux sous-cutané, la réparation
en est aisée. Les grosses éventrations posent au contraire des problèmes
plus complexes.
Quelle que soit la taille de l’orifice, la paroi d’une éventration est constituée
par les plans suivants :
- la peau amincie porte la cicatrice distendue de l’intervention
précédente.
- le tissu cellulo-adipeux sous-cutané dans lequel s’est développé le
sac d’éventration a pratiquement disparu à ce niveau.
- le plan musculo-aponévrotique cicatriciel est tellement distendu
et mince qu’il peut manquer complétement.
- le sac péritonéal est donc parfois libre, parfois totalement
adhérant à la face profonde de la cicatrice cutanée. Il peut être
complexe et diverticulaire. Ses dimensions sont indépendantes de
la taille de l’orifice de l’éventration.
- le sac, parfois cloisonné par des brides ou des diaphragmes
contient de l’intestin et de l’épiploon libres ou adhérents.
L’étranglement est donc possible au niveau d’un orifice étroit ou
dans le sac. L’aspect anatomique est très proche de celui des
hernies ombilicales de l’adulte. Dans les éventrations
traumatiques accidentelles, le sac péritonéal peut manquer et
l’intestin est directement situé sous les téguments très amincis.
2-10- ETUDE CLINIQUE
Accidentelle ou post-opératoire, l’éventration apparaît dans les semaines ou
mois suivant l’effraction de la paroi musculo-aponévrotique. Un effort est
souvent invoqué par le malade à l’origine de cette brusque rupture des plans
cicatriciels profonds. La voussure de l’éventration, de taille variable au repos,
s’accentue sous l’effet de l’hyperpression abdominale (effort de porter, toux...).
Comme dans les volumineuses hernies ombilicales, la percussion et la
palpation permettent de reconnaître le contenu épiploïque ou intestinal. Si les
viscères sont adhérents la réductibilité n’est qu’incomplète, voire impossible.
Après réduction même partielle, les doigts explorent le pourtour rigide et
inextensible de l’orifice dont on apprécie les dimensions.
Cette tentative de réduction peut, dans les éventrations volumineuses,
provoquer l’apparition ou la recrudescence de troubles fonctionnels d’ordre
digestifs, respiratoires ou cardio-vasculaires. Douleurs abdominales, troubles
du transit avec ballonnement post-prandial et angoisse, subocclusion sont
courants. Les éventrations anciennes peuvent, comme les hernies ombilicales
volumineuses, avoir perdu véritablement « droit de cité » dans l’abdomen.
L’affaissement et l’atonie diaphragmatique, la distension des viscères creux
encore intra- abdominaux, la surcharge graisseuse des épiploons et méso
encore en place, l’ectasie veineuse, sont les conséquences du déséquilibre des
pressions abdomino-thoraciques. La réintégration trop brutale des viscères en
protusion serait mal tolérée. La constitution progressive d’un
pneumopéritoine pré-opératoire constitue alors une utile préparation à
l’intervention.
2-11- DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
Le terme d’éventration couvre en réalité deux lésions assez différentes : les
éventrations spontanées et les éventrations traumatiques.
2-11-1- Eventration spontanée :
Véritables aplasies de la paroi abdominale, elles relèvent d’étiologies
différentes selon l’âge auquel elles apparaissent.
2-11-1-1- Les éventrations du nouveau-né se révèlent dès la naissance. Ce sont
l’omphalocèle et l’écartement congénital de la ligne blanche
2-11-1-2- L’éventration de l`enfance se manifeste différemment selon sa cause.
- L’éventration rachitique apparaît tôt au cours du premier âge ou plus tard,
entre cinq et dix ans . Elle siège au niveau de la ligne blanche qu`elle intéresse
en totalité ou seulement dans l’un de ses segments sus-ou sous-ombilicaux.
Elle se présente comme une distension plus ou moins large de la ligne blanche
entre les bords internes des deux muscles droits. Elle peut être améliorée par le
traitement du rachitisme.
- L’éventration paralytique est rare et surtout due à la poliomyélite. C’est une
zone de dimension variable qui, flasque et dépressible, siège au niveau de la
paroi antéro-latérale de l’abdomen. L’examen électrique en fait la preuve et
permet d’en suivre l'évolution parfois régressive sous traitement .
- L’éventration congénitale ou laparocèle. C`est une hernie ventrale par arrêt
de développement musculo-aponévrotique. Elle siège au niveau des muscles
larges de l’abdomen. Volumineuse et sessile, elle a un orifice large limité par
un rebord saillant. Elle contient de l’intestin et de l’épiploon. L’étranglement y
est rare.
2-11-1-3- L’éventration de l’adulte et du vieillard :
- Elle est rarement d’origine paralytique : lésions radiculo-
médullaires ou atteinte des nerfs périphériques. Elle est plus
souvent l’apanage du vieillard obèse et ptosique, hernieux de
surcroît. Chez la femme, l’éventration par diastasis des muscles
droits succède à des grossesses répétées et accompagne souvent
un prolapsus génital. Ces grosses éventrations occasionnent des
troubles fonctionnels gastro-intestinaux variés : douleurs,
pesanteurs, distensions. L ‘examen en poussées abdominales fait
saillir la masse viscérale entre les bords internes des deux muscles
droits. La paroi relachée est flasque, couverte de vergetures. Le
diastasis en tranchée entre les deux muscles grands droits peut
atteindre 8 à 10 centimètres. L’éventration du post-partum est
susceptible de régression totale. Parfois elle augmente de volume
et aggrave sa symptomatologie fonctionnelle.
2-11-2- Les éventrations traumatiques :
Accidentelles ou post-opératoires, ce sont les plus fréquentes.
Les éventrations accidentelles relèvent de trois mécanismes :
- Une effraction de la paroi musculo-aponévrotique avec plus ou
moins vaste perte de substance ;
- Une contusion abdominale avec une rupture sous-cutanée de la
paroi;
- Une éventration paralytique par section des derniers nerfs
intercostaux à la suite de certaines interventions ou de plaies
pénétrantes de la base du thorax ou de la région lombaire.
2-12- TRAITEMENTS
2-12-1-But :
- Reconstituer une paroi normale,
- Prévenir les troubles respiratoires,
- Eviter les pièges de l’infection résiduelle
2-12-2- Moyens :
a) Médicaux :C’est un problème mécanique, aucun médicament ne saurait
être efficace.
Les bandages, ceintures, corsets…., ne représentent pas une solution radicale,
ne pouvant corriger le défaut de clôture des muscles, mais peuvent être
bénéfiques en limitant le volume du sac d’éventration et la gêne qu’il
engendre. Certaines localisations se prêtent mieux à cette contention que
d’autres(les orifices situés à proximité des côtes, du pubis, sont difficiles à
appareiller).
b) chirurgicaux :
La chirurgie reste la seule façon d’obtenir une correction des désordres en
supprimant le sac péritonéal et en fermant l’orifice musculaire.
2-12-3- Méthodes :
Les méthodes thérapeutiques proposées pour la cure des éventrations
postopératoires sont nombreuses et peuvent être classées en trois groupes :
- Les raphies ou les plasties aponévrotiques,
- Les autogreffes,
- Et les prothèses.
N.B. les autogreffes de peau ou d’autres matériaux biologiques(fascia-lata) ne
sont plus utilisées.
2-12-4- Indications du traitement :
Elles sont essentiellement fonction :
- de la taille et du siège de l’éventration,
- de l’existence ou non d’interventions antérieures sur cette
éventration,
- d’antécédents éventuels de sepsis,
- et enfin de l’âge, du morphotype et de la fonction respiratoire du
malade.
2-13- LES COMPLICATIONS
2-13-1- Les complications précoces :
2-13-1-1- Sepsis : la principale complication est bien entendu le sepsis .
Celui-ci est plus ou moins grave selon son siège et selon le
siège de la prothèse.
2-13-1-2- Hématomes ou séromes : Ils sont le plus souvent liés à des
décollements importants, et dans certains cas à un drainage
insuffisant.
2-13-2- Les complications tardives
Elles sont dominées par l’existence d’une suppuration prolongée ou sa
réapparition plusieurs mois ou même plusieurs années après la mise en place
d’une prothèse.
Cette suppuration est en général fistulisée à la peau au niveau de l’ancienne
incision.
2-13-3- Autres complications :
Ce sont des complications exceptionnelles :
L’éviscération peut survenir après plastie ou raphie, exceptionnellement
après mise en place d’une prothèse,
La nécrose cutanée peut être la conséquence de décollements importants,
Les migrations digestives des prothèses intra-péritonéales sont plus
exceptionnelles encore.
3- METHODOLOGIE
3-1- Cadre de l’étude :
L’hôpital national du point « G » est l’un des trois hôpitaux nationaux du Mali.
C’est un centre de référence de 3ème niveau. Il est situé à 8km du centre ville
de Bamako au nord sur la colline du point « G ». Au niveau de cet hôpital sont
référés les malades des villes de Bamako et ceux de l’intérieur du pays. Il
compte actuellement quinze services répartis en plusieurs spécialités, parmi
lesquelles le service de chirurgie « B » et vingt cinq pavillons d’hospitalisation.
Le service de chirurgie « B » a vu le jour en décembre 1978 avec l’arrivée du
professeur A.K. KOUMARE. Il compte quatre salles de première catégorie de
deux lits chacune, quatre salles de deuxième catégorie (dont trois
fonctionnelles actuellement) de quatre lits chacune et deux salles de troisième
catégorie de huit lits chacune.
3-2- Type d’étude
Il s’agit d’une étude rétrospective portant sur des patients hospitalisés pour
une éventration postopératoire dans le service de chirurgie « B » de l’hôpital
national du point « G ».
Elle s’est étendue sur une période de 11 ans allant du 1er janvier 1990 au 31
décembre 2000.
3-3- Patients
Il s’agit des patients de tout sexe et de tout âge.
3-3-1 Critères d’inclusion
Ont été inclus dans cette étude tout patient ayant subi une intervention
chirurgicale pour éventration postopératoire dans le service de chirurgie « B »
de l’hôpital national du point « G ».
3-3-2- Critères de non inclusion
- les cas d’éventrations spontanées,
- les cas d’éventrations traumatiques
- tous les dossiers incomplets.
3-4- Enquête
3-4-1- Conception et confection de la fiche d’enquête
La fiche d’enquête a été faite par l’étudiant, l’équipe de chirurgie « B » et enfin
corrigée par le directeur de thèse. Un pré-test a été effectué sur un échantillon
de 10 dossiers pour valider le questionnaire qui comporte :
• les renseignements socio-administratifs,
• les conditions cliniques pré-éventration
• les renseignements cliniques sur l’éventration
• le traitement
• le suivi post-opératoire.
3-4-2- Enquête à domicile
C’est la phase de consultation postopératoire après sortie de l’hôpital. Elle a
duré 1 mois.
Il s’est agi d’aller retrouver les malades à domicile, l’adresse ayant été notée
avec précision pour la circonstance dans la majorité des cas. Les malades revus
sont interrogés et examinés. Pour ceux portés absents lors de deux à trois
passages de l’enquêteur, les informations fournies par le parent le plus proche
sur leur état de santé ont été retenues.
3-5- L’étape de saisie et d’analyse des données
Il a été effectué dans la cellule informatique du service de chirurgie « B » et à
domicile par nous même sur logiciel Epi-Info (6.0) après une formation
pratique en informatique. Le traitement de texte a été fait sur le logiciel Word
98.
Les tests statistiques utilisés ont été le Khi2 et l’exact test de Fisher pour les
petits effectifs.
4- RESULTATS Il s’agit d’une étude rétrospective qui a porté sur 26 patients ayant subi une
laparotomie pour éventration postopératoire dans le service de chirurgie « B »
de l’Hôpital du Point « G » de 1990 à 2000.
4-1- Fréquence générale
Pendant les 11 ans couverts par l’étude le service de chirurgie « B » a effectué
5150 interventions chirurgicales dont 4182 laparotomies sur un total de 5252
malades.
Les éventrations postopératoires ont donc représenté 0,49% des malades
hospitalisés, 0,50% des interventions chirurgicales et 0,62% des laparotomies.
4-2- Données socio-administratives
Tableau I : Répartition des malades en fonction des tranches d’âge
Tranche d’âge (année) Effectif Pourcentage
1-15 2 7,6
16-31 5 19,2
32-47 11 42,3
48-63 6 23
64-79 2 7,6
Total 26 100
L’âge moyen est de 40,9 ans ± 16,9 avec des extrêmes de 5 et 70 ans.
7,6
19,2
42,3
23
7,6
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
1à15 16-31 32-47 48-63 64-79
Tranche d'âge
Pour
cent
age
Graphique I : Répartition des malades en fonction des tranches d’âge
Tableau II : Répartition des malades en fonction du sexe Sexe Effectif Pourcentage
Masculin 9 34,6
Féminin 17 65,4
Total 26 100
Le sexe-ratio est de 1,8 en faveur du sexe féminin.
65,4
34,6
Masculin Féminin
Graphique II : Répartition des malades en fonction du sexe
Tableau III : Répartition des malades en fonction du poids
Poids (kg) Effectif Pourcentage
1-10 0 0
11-20 0 0
21-30 2 7,6
31-40 0 0
41-50 1 3,8
51-60 6 23
61-70 6 23
71-80 7 26,9
81-90 4 15,3
Total 26 100
Le poids moyen est de 68,4kg ± 28,8 avec des extrêmes de 21 et 85 kg.
Tableau IV : Répartition des malades en fonction de la principale activité
Principale activité Effectif Pourcentage
Paysan 3 11,5
Ménagère 15 57,5
Commerçant 2 7,7
Tailleur 2 7,7
Chauffeur 2 7,7
Forgeron 1 3,8
Menuisier 1 3,8
Total 26 100
Tableau V : Répartition des malades en fonction du lieu de résidence
Résidence Effectif Pourcentage
Kayes 4 15,4
Koulikoro 5 19,2
Sikasso 1 3,8
Ségou 5 19,2
Mopti 1 3,8
Gao 1 3,8
Bamako 9 34,6
Total 26 100
Tableau VI : Répartition des malades en fonction de l’ethnie
Ethnie Effectif Pourcentage
Bambara 8 30,8
Peulh 7 26,9
Malinké 4 15,4
Sarakolé 3 11,5
Sonrhaï 2 7,7
Dogon 2 7,7
Total 26 100
Tableau VII : Répartition des malades en fonction de la catégorie
d’hospitalisation
Catégorie hospitalisation Effectif Pourcentage
1ère 4 15,3
2ème 9 34,5
3ème 13 50
Indéterminé 2 7,6
Total 26 100
Tableau VIII : Répartition des malades en fonction du mode de référence
Mode de référence Effectif Pourcentage
Venu de lui même 15 57,7 Médecin 10 38,5 Indéterminé 1 3,8 Total 26 100
Tableau IX : Répartition des malades en fonction de la durée d’hospitalisation
globale
Durée hospitalisation globale (jours)
Effectif Pourcentage
1-10 6 23,1 11-20 13 50 21-30 4 15,3 31-40 0 0 41-50 1 3,8 51-60 0 0 61-70 2 7,6 Total 26 100
La durée moyenne d’hospitalisation a été de 20,8 jours ±16,7 avec les extrêmes de
4 et 68 jours.
23,1
50
15,3
7,6
00
3,8
0
10
20
30
40
50
60
1à10 11à20 21à30 31à40 41à50 51à60 61à70
Durée d'hospitalisation globale
Pou
rcen
tage
Graphique III : Répartition des malades en fonction de la durée d’hospitalisation
globale
Tableau X : Répartition des malades en fonction de la durée d'hospitalisation
postopératoire
Durée hospitalisation postopératoire (jours)
Effectif Pourcentage
1-10 14 53,8 11-20 10 38,4 21-30 2 7 Total 26 100
La plupart de nos patients avait une durée d’hospitalisation postopératoire
située entre 1-10 jours avec 14 cas soit 53,8%, avec une moyenne de 12,6 jours ±
5,9 avec des extrêmes de 3 et 28 jours.
53,8
38,4
7
0
10
20
30
40
50
60
Pourcentage
1à10 11à20 21-30Durée d'hospitalisation postopératoire
Graphique IV: : Répartition des malades en fonction de la durée
d'hospitalisation postopératoire
4-3- Données cliniques de la phase pré-éventration
Tableau XI : Répartition des malades en fonction de la pathologie initiale en
cause
Pathologie initiale en cause Effectif Pourcentage
Péritonite 8 30,7
Occlusion 4 15,3
GEU 3 11,5
Appendicite 2 7,6
Césarienne 2 7,6
Hernie de la ligne blanche 2 7,6
Kyste de l’ovaire 1 3,8
Fibrome utérin 1 3,8
Hernie ombilicale 1 3,8
HID 1 3,8
Prolapsus génital 1 3,8
Total 26 100
Tableau XII : répartition des malades en fonction de la classification
d’Altemeier
Classification d’Altemeier Effectif Pourcentage
Classe I
(Chirurgie propre)
5 19,2
Classe II
(Chirurgie propre contaminée)
7 26,9
Classe IV
(Chirurgie sale)
14 53,8
Total 26 100
Selon la classification d’Altemeier la chirurgie sale a été la plus représentée
avec 14 cas soit 53,8%.
Tableau XIII : répartition des malades en fonction du type d’intervention
initiale
Intervention initiale Effectif Pourcentage
Intervention « réglée » prévue à
l’avance
7 26,9
Intervention en urgence 19 73,1
Total 26 100
La plupart de nos patient ont été opérés en urgence avec 19 cas soit 73,1%.
Tableau XIV : répartition des malades en fonction des complications
postopératoires précoces de l’intervention initiale
Complications postopératoires
précoces
Effectif Pourcentage
Toux 3 11,5
Eviscération 4 15,3
Hématome plaie opératoire 2 7,6
Dysurie 1 3,8
Détresse respiratoire 0 0
Occlusion 0 0
Retard du transit 2 7,6
Vomissement 3 11,5
Infection pariétale 9 34,6
Aucune 2 7,6
Total 26 100
Tableau XV : Répartition des malades en fonction du type d’incision initiale
Type d’incision Effectif Pourcentage
Médiane sus-ombilicale 5 19,2
Médiane sous-ombilicale 3 11,5
A cheval sur l’ombilic 5 19,2
Xypho-pubienne 9 34,6
Mac Burney 2 7,6
Pfannenstiel 2 7,6
Total 26 100
Tableau XVI : Répartition des malades en fonction de la fermeture pariétale
(initiale)
Fermeture pariétale Effectif Pourcentage
FPP 7 26,9
En deux plans 18 69,2
Indéterminé 1 3,8
Total 26 100
A l’intervention initiale 18 de nos patients avaient reçu une fermeture en deux
plans soit 69,2%.
NB : en deux plans il s’agit du plan musculo-aponévrotique et le plan cutané.
Tableau XVII : Répartition des malades en fonction des facteurs de morbidité
Facteurs de morbidité Effectif Pourcentage
Infection pariétale
postopératoire
9 34,6
Diabète 1 3,8
HTA 1 3,8
Poly-opéré 3 11,5
Aucun 12 46,1
Total 26 100
NB : poly-opéré : c’est des patients qui ont subi au moins deux interventions
chirurgicales.
4-4- Données cliniques de la phase post-éventration
Tableau XVIII : Répartition des malades en fonction du motif de consultation
Motif de consultation Effectif Pourcentage
Douleur abdominale 2 7,6 Tuméfaction 9 34,6 Troubles digestifs 2 7,6 Masse abdominale 9 34,6 Eventration 4 15,3 Total 26 100
Tableau XIX : Répartition des malades en fonction du délai d’apparition par
rapport à l’intervention initiale
Délai apparition/intervention initiale (mois)
Effectif Pourcentage
1 4 15,3 2 12 46,1 3 5 19,2 6 1 3,8 7 2 7,6 14 1 3,8 15 1 3,8
Total 26 100
La période d’apparition de l’éventration s’est située le plus souvent dans les 3
premiers mois (21/26 cas), soit 85,6%. La mode est à 2 mois.
Tableau XX : Répartition des malades en fonction du délai de consultation
Délai de consultation
(mois)
Effectif Pourcentage
1 11 42,3
2 4 15,3
3 2 7,6
4 1 3,8
5 2 7,6
6 2 7,6
7 1 3,8
11 1 3,8
21 2 7,6
Total 26 100
La plupart de nos patients avait consulté dès le 1er mois après l’apparition de
l’éventration.
Tableau XXI : Répartition des malades en fonction du siège de l’éventration
Siège de l’éventration Effectif Pourcentage
Médiane sus-ombilicale 12 46,1
Médiane sous-ombilicale 6 23,1
Mac Burney 1 3,8
Pfannenstiel 3 11,5
A cheval sur l’ombilic 4 15,3
Total 26 100
Tableau XXII : Répartition des malades en fonction de la dimension de
l’éventration
Dimension éventration
(cm)
Effectif Pourcentage
1-5 9 34,6
6-10 14 53,8
11-20 2 7,6
21-30 1 3,8
Total 26 100
Le mode se situe dans l’intervalle de 6 à 10cm avec une dimension moyenne
de 8,8 cm ±7,9.
NB : dans notre étude c’est le volume du sac herniaire qui a été pris comme
dimension.
Tableau XXIII : Répartition des malades en fonction de signes fonctionnels
Signes fonctionnels Effectif Pourcentage
Nausées 4 15,3
Fièvre 3 11,5
Epigastralgie 2 7,6
Douleurs abdominales 5 19,2
Trouble du transit 6 23
Troubles respiratoires 2 7,6
Trouble cardio-vasculaire 2 7,6
Autres * 5 19,2
*= ballonnement, palpitation, hoquet, régurgitation, éructation.
Tableau XXIV : Répartition des patients en fonctions de signes physiques
Signes physiques Effectif Pourcentage
Expansivité 1 3,8
Impulsivité +
réductibilité
24 92,4
Indéterminé 1 3,8
Total 26 100
L’éventration était à la fois impulsive et réductible chez la plupart de nos
patients.
Tableau XXV : Répartition des malades en fonction du traitement reçu avant
l’intervention
Traitement reçu avant
l’intervention
Effectif Pourcentage
Aucun 20 76,9
Médical 4 15,4
Indéterminé 2 7,7
Total 26 100
Tableau XXVI : Répartition des malades en fonction de la technique opératoire
effectuée
Technique opératoire effectuée Effectif Pourcentage
Cure en paletot 23 88,4
Plaque résorbable 2 7,6
Plaque non résorbable 1 3,8
Total 26 100
Tableau XXVII : Répartition des malades en fonction de la fermeture pariétale
Fermeture pariétale Effectif Pourcentage
FPP 23 88,4
En deux plans 1 3,8
Indéterminé 2 7,6
Total 26 100
Tableau XXVIII : Répartition des malades en fonction des complications
peropératoires
Complications
peropératoires
Effectif Pourcentage
Aucune 23 88,4
Indéterminé 3 11,5
Total 26 100
Aucune complication peropératoire n’a été signalée dans la plupart des cas
soit 88,4%. La mortalité est de 0%.
Tableau XXIX : Répartition des malades en fonction des suites opératoires
précoces
Suites opératoires précoces Effectif Pourcentage
Suites simples 16 61,5
Compliquées 10 38,4
Total 26 100
Tableau XXX : Répartition des malades en fonction des complications précoces
Complications précoces Effectif Pourcentage
Douleur abdominale 4 40
Infection urinaire 1 10
Infectieuse (abcès de paroi) 2 20
Hématome 1 10
Occlusion intestinale 1 10
Péritonite 1 10
Total 10 100
La douleur abdominale a été la complication précoce la plus représentée avec
4 cas soit 40%.
Le taux de morbidité est de 38,4% et celui de la mortalité est de 0%.
Tableau XXXI : Répartition des malades en fonction des suites opératoires
après 6 mois
Suites simples à 6 mois Effectif Pourcentage
Oui 19 73,1
Non 7 26,9
Total 26 100
Tableau XXXII : Répartition des malades en fonction des complications après 6
mois
Complications à 6 mois Effectif Pourcentage
Inconfort minime ne nécessitant aucun
remède
3 42,8
Inconfort minime nécessitant un recours
aux antalgiques
2 28,6
Inconfort majeur survenu à l’effort 2 28,6
Récidive 0 0
Total 7 100
L’inconfort minime a été la complication la plus représentée après 6 mois avec
3 cas soit 42,8%.
NB : inconfort : c’est un manque de bien-être, l’incommodité suite à une
douleur.
Tableau XXXIII : Répartition des malades en fonction des suites opératoires
après 1 an.
Suites simples à 1 an Effectif Pourcentage
Oui 17 65,3
Non 9 34,6
Total 26 100
Tableau XXXIV : Répartition des malades en fonction des complications après
1 an
Complications à 1 an Effectif Pourcentage
Inconfort minime ne nécessitant aucun
remède
3 33,3
Inconfort minime nécessitant un recours
aux antalgiques
1 11,1
Inconfort majeur survenu à l’effort 4 44,4
Récidive 0 0
Occlusion intestinale 1 11,1
Total 9 100
Tableau XXXV : Répartition des malades en fonction des suites opératoires
après 5 ans
Suites simples à 5 ans Effectif Pourcentage
Oui 18 69,2
Non 8 30,8
Total 26 100
Tableau XXXVI : répartition des malades en fonction des complications à 5 ans
Complications à 5 ans Effectif Pourcentage
Inconfort minime ne nécessitant aucun
remède
1 12,5
Inconfort minime nécessitant un recours
aux antalgiques
1 12,5
Inconfort majeur survenu à l’effort 2 25
Occlusion intestinale 1 12,5
Péritonite 1 12,5
Récidive 0 0
Décès 2 25
Total 8 100
Après 5 ans nous avons enregistré 2 inconforts survenues à l’effort et 2 décès .
NB : ces 2 décès étaient dus respectivement à des complications du diabète et
de l’HTA. L’un des patients avait 57 ans (diabétique), et l’autre 63 ans
(hypertendu).
Tableau XXXVII : Répartition des malades en fonction du mode de suivi
Mode de suivi Effectif Pourcentage
Venu de lui-même 2 7,6
Sur rendez-vous 4 15,3
Vu à domicile 15 57,7
Perdu de vue 4 15,3
Téléphone 1 3,8
Total 26 100
5- COMMENTAIRES ET DISCUSSION
5-1- Méthodologie
Il s’agissait d’une étude rétrospective portant sur 26 patients ayant subi une
intervention chirurgicale pour éventration postopératoire dans le service de
chirurgie « B » de l’Hôpital du Point « G » du 1er janvier 1990 au 31 décembre
2000.
Ces cas d’éventration ont été recensés à partir de dossiers hospitaliers des
malades et des comptes-rendus opératoires de registres du bloc opératoire.
Cependant nous avons rencontré des difficultés quant à la collecte des
dossiers, soit :
parce que plusieurs de ces dossiers étaient introuvables, soulevant ainsi
le problème de la conservation des documents ;
par une insuffisance d’information dans certains dossiers par rapport à
notre fiche d’enquête. A cet effet, 3 dossiers ont été éliminés.
Ces difficultés illustrent le handicap majeur des études rétrospectives, à savoir
la perte d’information.
Le suivi postopératoire a nécessité une enquête à domicile pour retrouver les
patients. En plus de l’enquête à domicile d’autres patients sont venus d’eux-
mêmes, sur rendez-vous ou contactés au téléphone. C’est ainsi que nous avons
retrouvé 22 de nos patients sur 26 soit un taux de 84,7%. Yéna [32] et Dembélé
[12] avaient respectivement retrouvé 56,5% et 96,23% de leurs patients lors
d’études antérieures effectuées dans le même service.
Malgré l’enquête à domicile et les autres moyens employés par le service, 4
patients sont perdus de vue (15,3%) par suite de changement de lieux
d’habitation.
L’étude de Dembélé était une étude prospective dont la phase de suivi
postopératoire avait été effectuée juste après la sortie des patients de l’hôpital
et n’avait duré que 2 mois, ce qui explique la différence entre notre série et la
sienne.
Outre Dembélé et Yéna, d’autres auteurs ont expérimenté l’enquête à domicile
dans le service de chirurgie « B » à cause du fait que peu de patients se
présentaient spontanément ou sur convocation dans le service pour le suivi,
contrairement à ce qui se passe dans les pays occidentaux.
5-2- Résultats
5-2-1- Fréquence
5-2-1-1- Fréquence des éventrations
Au cours de notre étude, sur les 4182 patients ayant subi une laparotomie nous
avons enregistré 26 éventrations soit 0,62%.
- Eypasch [15] sur 700000 laparotomies par an il a enregistré 15%
d’éventrations. – USA [23] sur 4 millions de laparotomies primaires par an,
200000 éventrations ont été enregistrés soit un taux de 20%.
Il existe une différence statistiquement significative entre ces deux études et
notre série soit respectivement (khi2=677,24 p=10-6 ; khi2=991,23 p=10-6 ).
Cela est dû au fait que notre échantillon est petit, mais aussi et surtout la
technique chirurgicale pourrait être un facteur déterminant pour expliquer
cette différence.
55--22--11--22-- FFrrééqquueennccee ddeess éévveennttrraattiioonn ss ppaa rr rraappppoorrtt aauu ttyyppee dd’’iinntteerrvveennttiioonn iinniittiiaallee
Sur les 26 patients, 7 avaient subi une intervention « réglée » soit 26,9%.
Quant à Sow [29] sur ses 72 éventrations, 22 patients ont subi une intervention
réglée soit 30,55%. Cette différence n’est pas statistiquement significative
(khi2=0,12 p=0,72)
Le taux de laparotomie effectué en urgence au cours de notre étude a été de 19
cas soit 73,1% contre 46 cas soit 63,88% pour Sow [29]. Il n’existe pas de
différence statistiquement significative entre ces deux études (khi2=0,72
p=0,39).
Par contre, dans notre étude (comme dans celle de Sow), les éventrations après
chirurgie d’urgence sont beaucoup plus fréquentes qu’après chirurgie réglée
(Khi2=11,08 p=0,00087).
On peut en déduire que les interventions effectuées en urgence représentent
plus de risque pour l’apparition des éventrations et cela pour les raisons
suivantes :
- mauvaise préparation préopératoire des patients,
- sévérité de l’atteinte de l’état général des patients
- existence fréquente de lésions préalablement infectées (classes III et IV
d’Altemeier).
5-2-1-3- Le sexe
Dans notre série, nous avons trouvé une prédominance du sexe féminin avec
65,4% contre 73,6% pour Sow [29] et 52,7% pour Oussoultzoglou [24]. Cette
prédominance féminine pourrait s’expliquer par :
- soit le fait de leur surpoids pathologique dans la majeure partie
des cas,
- soit la multiparité,
qui sont des facteurs favorisants non négligeables des éventrations
postopératoires [24, 29]. Cependant dans notre série, la notion de parité n’était
pas systématiquement noté sur l’ensemble des dossiers, ce qui l’a rendu
inexploitable.
5-2-1-4- L’âge
Tableau XXXVIII : Répartition de la moyenne d’âge selon les auteurs
Age
Auteurs
Tranche d’âge Moyenne
Oussoultzoglou [24] (France) 18-85 ans 58,34 ±11,37 ans
Drouart [13] (Belgique) 35-81 ans 56,5 ans
Sow [29] (Sénégal ) 20-65 ans 39,22 ans
Notre série (Mali) 5-70 ans 49,9 ±16,9 ans
χ²=8,31 p=0,040
Dans notre série la moyenne d’âge est de 49,9 ±16,9 ans avec des extrêmes de 5
et 70 ans.
Nous convenons avec Sow [29] et Drouart [13] que le pic d’âge se situe vers la
4ème décade (khi2=0,98 p=0,324 et khi2=0,21 p=0,64). Cependant nous notons
une différence entre notre étude et celle de Oussoultzoglou [24] (khi2=1624
p=10-6) . Cela s’explique certainement :
- par le jeune âge de la population africaine en général
- par un meilleur état nutritionnel des populations européennes
d’une part et par leur vieillissement d’autre part ; le premier
facteur leur fait éviter des déficiences pariétales à l’âge jeune ; le
deuxième facteur augmente ces déficiences.
5-2-1-5- Clinique
5-2-1-5-1- Motifs de consultation
La tuméfaction et la masse abdominale (34,6%) ont été les motifs de consultation
les plus fréquents. Ce résultat diffère de celui de Sow [29] dont la plupart des
patients avaient consulté pour douleur abdominale soit (51,4%). Ceci est dû au
fait que :
- soit parce que notre échantillon est petit,
- soit parce que les sièges des éventrations étaient différents dans la
plupart des cas pour ces deux études.
- ou par le biais de recrutement
5-2-1-5-2- Le poids
Le poids moyen de nos patients était de 68,4kg ±28,8 contre 76,8kg±13,9 pour
Oussoultzoglou [24]. Il existe une différence statistiquement significative
(p=0,009). Cela pourrait s’expliquer par le fait que la plupart des européens
sont obèses par rapport aux africains.
5-2-1-5-3- La durée d’hospitalisation postopératoire
Dans notre série la durée moyenne d’hospitalisation postopératoire est de 12,6
jours±5,9 contre 11,6 jours±6,2 pour Oussoultzoglou [24] .
Nous constatons qu’il n’y a pas une différence significative entre ces deux
études, cela est dû au fait que la plupart de nos patients ont eu une suite
opératoire simple de même que ceux Oussoultzoglou [24]. (p=0,05)
5-2-1-5-4- Topographie des éventrations
Tableau XXXIX: Répartition des résultats en fonction du siège médian
Auteurs
Siège médian Nombre de malade
par série
Fréquence
Oussoultzoglou [24] 159 186 85,5%
Sow [ 29] 68 72 94,44%
Notre série 18 26 69,23%
Nous convenons avec Oussoultzoglou [24] qu’un pourcentage élevé
d’éventration survient après une laparotomie médiane. Cependant on note
une différence entre notre série et celle de Sow [29] et Oussoultzoglou [24] qui
s’explique par le fait que notre échantillon est petit.
5-2-1-5-5- Dimension des éventrations
Dans notre série, la quasi totalité était des éventrations moyennes dont le
diamètre était compris entre 6 et 10 cm avec 14 cas soit 53,8% contre 5 et 10 cm
pour Sow [29] avec 68 cas soit 99,44%. Nous n’avons jamais rencontré
d’éventration ayant « perdu droit de cité dans l’abdomen ».
5-2-1-5-6- Facteurs de morbidité
Chez la plupart de nos patients, nous avons pu retrouver des anomalies sous
la forme de facteurs favorisants ; ces tares sont très variées et le plus souvent
intriquées. C’est ainsi que nous avons relevé :
- une infection pariétale postopératoire chez 9 patients,
- diabète chez 1 patient,
- HTA chez 1 patient,
- Poly-opérés chez 3 patients.
L’IMC (l’indice de masse corporelle) étant le rapport du poids en (kg) au carré
de la taille en (cm²) , nous n’avons pas pu mettre en évidence d’une manière
objective l’obésité comme facteur de morbidité car la taille n’était pas prise en
compte au moment de la confection des dossiers.
Tableau XL: Facteur de morbidité selon les auteurs
Auteurs
Facteurs de morbidité
Drouart
[13]
Sow [29] Notre série
Suppuration pariétale 4 0 9
Asthme 0 1 0
Diabète 2 0 1
Obésité 12 6 0
HTA 0 1 1
Tuberculose 0 1 0
Poly-opérés 1 12 3
Cirrhose 2 1 0
Insuffisance respiratoire 2 0 0
Si la suppuration pariétale a été le facteur de morbidité le plus important dans
notre série, l’obésité et les interventions multiples étaient des facteurs
favorisants non négligeables respectivement chez Drouart [13] et Sow [29].
Cependant, l’obésité , les interventions multiples et la suppuration pariétale
sont des facteurs qui concourent à l’échec de la cicatrisation en première
intention avec perte de l’étanchéité de la paroi abdominale et des troubles
généraux qui s’en suivent, donc exposent le patient à une éventration
postopératoire.
Tableau XLI: Pronostic en fonction des auteurs
Pronostic
Auteurs
Technique Mortalité Récidive Recul
Arnaud [3] Welti-Eudel 2% 4% 12-96 mois
Adloff [1] Welti-Eudel 1,5% 4,5% 12-36 mois
Baulieux [4] Sans plastie 0 0 4-16 mois
Drouart [13] Sans plastie 0 4,3% 3-42 mois
Burgard [8] Sans plastie 0 3,6% 20-65 mois
Becouarin [5] Welti-Eudel 1,2% 4,3% 36 mois
Oussoultzoglou [24] Sans plastie 0 16% 6-180 mois
Notre série Paletot et
Prothèses
0 0 6-60 mois
Nous avons obtenu de même que Baulieux [4] un taux de mortalité et de
récidive à 0%.
Certes notre échantillon est petit, mais il faut noter qu’une plus grande co-
morbidité est notée dans les autres séries (tableau XL) et la technique
opératoire était différente dans la plupart des cas.
6- CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
6-1- CONCLUSION
Au cours de cette étude nous avons recensé 26 patients dont le diagnostic
d’éventration postopératoire avait été posé dans le service de chirurgie « B » de
l’Hôpital du Point « G ».
Les éventrations postopératoires ont eu une fréquence de 0,5% sur l’ensemble
des laparotomies effectuées. Leur taux de morbidité a été de 53,8% et celui de
la mortalité 0%.
C’est une affection de l’adolescent et de l’adulte avec le maximum de
fréquence entre 32 et 47 ans, rare chez le nourrisson et le vieillard.
Les femmes sont les plus représentées avec 65,4%.
Son diagnostic est surtout clinique, basé essentiellement sur l’interrogatoire et
l’examen physique.
La tuméfaction et masse abdominale sont les motifs de consultation les plus
fréquents de nos patients avec 34,6%.
Dans notre série, les laparotomies initiales effectuées en urgence sont les plus
pourvoyeuses d’éventration postopératoire avec une fréquence de 73,1% ; 9
cas de suppuration pariétale soit 34,6%.
Notre étude n’ayant pas fait ressortir l’aspect financier de ce problème,
d’autres études pourraient être réalisées tout en faisant ressortir les causes de
la suppuration pariétale lors des interventions en urgence qui minimiserait la
fréquence des éventrations postopératoires.
C’est une maladie iatrogène souvent en relation avec une faute chirurgicale dont le traitement bénéficie actuellement des progrès sur la
physiopathologie, des techniques chirurgicales nouvelles et de l’apport de matériel synthétique. Mais le meilleur traitement reste ici la prévention.
6-2- RECOMMANDATIONS
Ainsi, au terme de notre étude nous recommandons :
Une meilleure organisation des services d’urgences chirurgicales pour
une prise en charge adéquate des cas d’urgences ;
L’amélioration de l’hygiène hospitalière, en particulier au niveau du
bloc opératoire ;
L’’intervention dans les meilleurs délais une fois le diagnostic
d’éventration postopératoire posé pour éviter non seulement
l’augmentation de son volume mais aussi et surtout les complications
d’ordre respiratoire ;
Une meilleure préparation pré-opératoire des patients ;
Un parage minutieux des plaies post-opératoires infectées ;
L’utilisation du bourdonnet en cas d’urgence chirurgicale.
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prothèse non resorbable en position pré-péritonéale.
Maroc Médical, Tome 19, N° 2 Juin 1996.
18. Leguerrier A. -Nouveaux Dossiers d’anatomie
19. Lucien L. -Semiologie chirurgicale 4é édition N° 1646 Masson, Paris New-
York Barcelone Milan, 617 LEG 1978.
20. Masson et Cie . -Actualités chirurgicales 75é Congrès Français de chirurgie
21. Masson
Pathologie chirurgicale 3é édition, Paris 1971, 1978, ISBN : 2 – 225 – 70235 –7
22. Micheau. PH, Groulleau. J.L , Rouge.D. - Grandes éventrations : clivage
extensif profond de la paroi et prothèse.
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23. National Center for Health Statistics.- Detailed diagnoses and procedures.
National Hospital discharge survery, series 13, N°122.
24. Oussoultzoglou E. , Baulieux. J. , De la Roche E, Peyregne.V., Adham.M,
Berthoux. N, Ducerf C -Cure chirurgicale des grandes éventrations par
prothèses intra-péritonéale.
Ann. Chir, 1999, 53, N° 1
25. Reith.H.B , Dittrich. H, Kozuschek.W. -Morphologie et intégration
biologique des auto dermoplasties dans les grandes éventrations
J. chir. ( Paris), 1995, 132, N° 5
26. Richard.M – Kadio, KOSSOKO.H , Cornet. L - Cure d’une monstrueuse éventration par abdomino-plastie
Méd. Tropicale. Volume 52 – N° 4. Octobre . Décembre 19992.
27. Rives.J , Lardennois. B et Pire.J. cl -Physiopathologie des éventrations
28. Slim-K, Ben Slimene.T, Largueche.S, Khalfallah.T , Ben Hamza. K,
Mzabi.R. -Le traitement des éventrations post-opératoires de la paroi
abdominale intérêt de la prothèse de Mersilène
Tunisie . Méd. Vol 67, N° 8/9 Août/Septembre 1989.
29. Sow. M.L , Touré C.T, Sarré B, Benchekroun. A et Diop A. -La technique
de Welti et Eudel dans le traitement des grandes éventrations post-opératoires
de petite et moyenne dimensions.
Dakar Médical, 1982, 27, 1, 77 – 87
30. Vilain. R. et Soyer. R -Traitement chirurgical des éventrations
Ann. Chir , 1997 , 51 , N° 5
31. Internet
http : // www.ifrance.com/surgeonpepper/eventrations.htm.
32. Yéna S.
Evaluation de 10 ans de chirurgie thyroïdienne dans le service de chirurgie
« B » de l’hôpital national du Point « G ».
Thèse Med, Bamako, 1989, N°5.
EVENTRATION POST-OPERATOIRE
FICHE D’ENQUETE I. RESEIGNEMENT SOCIO-ADMINISTRATIFS Q1. Nº d’hospitalisation …………………………………………/__/__/__/__/__/__/__/
Q2. Nº Fiche d’enquête……………………………………………………/__/__/__/__/
Q3. Nº du dossier: …………………………………………/__/__/__/__/__/__/__/__/
Q4. Prénom et Nom : …………………………………………………………………..
Q5. Age (en année) : ……………………………………………………………………
Q6. Sexe : …………………………………………………………………………../__/
1= Masculin 2 = Féminin
Q7. Religion : ………………………………………………………………………/__/
1= Musulmane 2 = Chrétienne 3=Autres
Q8. : Date de consultation : ……………………………………/__/__/__/__/__/__/__/
Q9. Poids (en kg) : …………………………………………………………./__/__/__/
Q10. Profession : …………………………………………………………………/__/
1 = paysan 2 = Ménagère 3 = Militaire 4 = Ouvrier
5 = cadre moyen 6 = Cadre Supérieur 7 = Commerçant 8 = Indéterminée, 9=Autres à
préciser : …………………………….
Q11 : Adresse habituelle …………………………………………………………………...
Q12 : Contact à Bamako : ………………………………………………………………….
Q13. Lieu de provenance (région) :……………………………………………………./__/
1 = Kayes 2 = Koulikoro 3 = Sikasso 4 = Ségou 5 = Mopti 6 = Tombouctou
7 = Gao 8 = Kidal 9 = Bamako 10 = Indéterminée 11 = Autres ( à préciser)
Q14. Nationalité : ………………………………………………………………………….
1 = malienne 2 = Autres (à préciser)
Q15. Ethnie : ……………………………………………………………………………….
1 = Bambara 2 = Malinké 3 = Sarakolé 4 = Bobo 5 = Sonrhaï
6 = Kassonké 7 = Dogon 8 = Peulh 9 = Sénoufo 10 = Indéterminée
11=Autres à préciser : …………………………….
Q16. Catégorie d’hospitalisation : …………………………………………………………
1 = 1ère Catégorie 2 = 2ème catégorie 3 = 3ème Catégorie
Q17. Adressé (e) par ……………………………………………………………………….
1 = Venu de lui même 2= médecin 3 = Infirmier 4 = Indéterminé
5 = Autres (à préciser).
Q18. Date d’hospitalisation : ……………………………………./__/__/__/__/__/__/__/
Q19. Durée d’hospitalisation (en jours). ………………………………………/__/__/__/__/
Q20. Durée d’hospitalisation postopératoire : ……………………………/__/__/__/__/__/
Q21. Mode de recrutement : …………………………………………………………….
1 = En consultation 2 = En urgence 3 = Indéterminé.
II.CONDITIONS CLINIQUES PRE-EVENTRATION :
Q22. Pathologie en cause…………………………………………………………………..
Q23. Pathologies associées : ……………………………………………………………..
1 = Aucune 2 = Anémie 3 = Dénutrition 4 = Obésité
5 = Toux 6 = Dysurie 7 = Constipation 8 = Diarrhée
9 = Indéterminée 10 = Autres
Q24. Technique chirurgicale…………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………
Q25. Incision : …………………………………………………………………………/__/
1 = Médiane sus ombilicale 2 = Médiane sous ombilicale 3 = A cheval sur L’ombilic
4 = Xyppho-pubienne 5 = Sous costale droite 6 = Sous costale gauche
7 = Fosse iliaque gauche 8 = Fosse iliaque droite 9 = Flan droit
10 = Flan gauche 11 = Lombo-iliaque gauche 12 = lombo-iliaque droite
Q26. complications per-opératoires : ………………………………………/__/
1 = Aucune 2 = hémorragie 3 = perforation 4 = Arrêt cardiaque
5 = Lésion du contenu du sac 6 = autres
Q27. Fermeture pariétale : ………………………………………………………../__/
1 = fermeture plan/ plan (FPP) 2 = en un plan, 3= Bourdonnet 4=fermeture
secondaire
Q28. Type de suture : ……………………………………………………………./__/
1 = en X 2 = En U 3 = En surjet 4 = Autres
Q29. Fils sur l’aponévrose ; ……………………………………………………./__/
1 = Résorbable 2 = Non résorbable 3 = Semi résorbable
Q30. Drainage……………………………………………………………………../__/
1 = A Distance 2 = trans incisionnel
Q31. Complication post-opératoires immédiates………………………………………/__/
1 = Aucune 2 = Eviscération 3 = Hématome plaie opératoire
2 = Dysurie 5 = Détresse respiratoire 6 = Occlusion
7 = Retard du transit 8 = Vomissement 9 = Autres
III – RENSEIGNEMENTS CLINIQUES SUR L’EVENTRATION:
Q32. Motif de consultation:……………………………………………………………/__/
1 = Préjudice esthétique 2 = Douleurs abdominales 3 = Tuméfaction
4 = Troubles digestives a = Occlusion b = Ulcération
5 = Masse abdominale 6=Autres
Q33. Délai d’application par rapport à l’intervention initiale………………………../__/
Q34. Age de la pathologie : ………………………………………………………../__/__/
Q35. Délai de consultation : ………………………………………………………..
Q36. Siège de l’éventration…………………………………………………………/__/__/
1 = Médiane sus-ombilical 2 = Médiane sous-ombilical 3 = Autres
Q37. Dimension de l’éventration………………………………………………………/__/
Q38. Contenu…………………………………………………………………………../__/
Q39. Signes associés : …………………………………………………………………/__/
1 = Fièvre 2 = Vomissement 3 = Nausées 4 = Autres
Q40. Signes physiques : ………………………………………………………………./__/
1 = Impulsivité 2 = Expansivité 3 = Réductibilité
Q41. Signes fonctionnels : ……………………………………………………………./__/
1 = Douleurs 2 = Troubles du transit 3 = Troubles cutanés
4 = Indéterminé 5 = Autres
42 = Signes généraux :
a) Etat général………………………………………………………………./__/
1 = Bon 2 = Altéré 3 = Passable
b) Conjonctives : …………………………………………………………………./__/
1 = Colorées 2 = Pâles 3 = Ictères
c) TA (en Cm Hg) :……………………………………………………………………
d) Pouls :………………………………………………………………………………
e) Température (en ºC) :………………………………………………………………
Q43. Antécédents médicaux :…………………………………………………………./__/
1 = Diabète 2 = Tuberculose 3 = HTA 4= Asthme 5 = Ictère
6 = Indéterminé 7 = Autres.
Q44. ATCD Chirurgicaux : ……………………………………………………/__/
1 = Poly opéré avec récidive de l’éventration 2 = Gastrectomie totale
3 = Gastrectomie partielle 4 = Appendicectomie 5 = Césarienne
6 = Cure herniaire a = droite b = gauche c = ligne blanche d = crurale
e = inguino-scrotale f = bilatérale
7 = Indéterminé 8 = Autres.
IV. TRAITEMENT :
Q45. Traitement reçu avant l’intervention : ………………………………………./__/
1 = Aucun 2 = Médical 3 = Traditionnel 4 = Indéterminé 5 = Autres
Q46. Traitement chirurgical : ………………………………………………………/__/
1 = Oui 2 = Nom
Q47. Technique opératoire :………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Q48. Fermeture pariétale : ……………………………………………………………/__/
1 = Fermeture plan par plan (FPP) 2 = En un plan 3 = En surjet
4 = Point en x 5 = Point en U 6 = Avec plaque résorbable
7 = Avec plaque non résorbable 8 = Sans plaque 9 = Autres
Q49. Suture : ………………………………………………………………………….……
………………………………………………………………………………………………
Q50. Complications peropératoires :…………………………………………………/__/
1 = Aucune 2 = Hémorragie 3 = Perforation Intestinale 4 = Décès
5=Indéterminée 6=Autres
Q51. Transfusion peropératoires : ……………………………………………………/__/
1 = Oui 2 = Non 3 = Indéterminé
V.SUIVI POST – OPERATOIRE :
Q52. Suite opératoires précoces :
A). Simple : …………………………………………………………………………./__/
1= Oui 2 Non
B). Complications : …………………………………………………………………./__/
1 = pulmonaire 2 = Douleur 3 = Urinaire 4 = Thrombophlébite
5 = Infection 6 = Hématome 7 = Retard du transit 4 = Occlusion
9 = Péritonite 10 = Décès 11 = Autres
Q53. Suites à 6 mois :
A). Simples : …………………………………………………………………./__/
1 = Oui 2 = Non
B). Complications : …………………………………………………………………… /__/
1 = Pulmonaire 2= Urinaire
3 = douleur
a = Inconfort minime ne nécessitant aucun remède
b = Recours aux antalgiques
c = Inconfort majeur survenant à l’effort
d = inconfort majeur survenant au changement de position
4 = Récidive avec étranglement 5 = Récidive sans étranglement
6 = Occlusion 7 = Péritonite 9 = Décès 10 = Autres
Q54. Mode de suivi à 6 mois………………………………………………………../__ /
1 = Venu de lui même 2 = Sur rendez-vous 3 = vu à domicile
4 = Sur Convocation 5 = Perdu de vue 6 = Autres
Q55. Suites à un an
A) Simples : ……………………………………………………………………/__/
1 = Oui 2 = Non
B) Complications : ………………………………………………………/__/
1 = Pulmonaire 2 = Urinaire 3 Douleur :
a = Inconfort minime ne nécessitant aucun remède
b = recours aux antalgiques
c = Inconfort majeur survenant à l’effort
d = Inconfort majeur survenant au changement de postion
4 = Récidive avec étrangement 5 = Récidive sans étranglement
6 = Occlusion 7 = Péritonite 9 = Décès 10 = Autres
Q56. Mode de suivi à 1 an : /__/
1=venu de lui-même 2=sur rendez-vous 3=vu à domicile
4=sur convocation 5=perdu de vue 6=autres
Q57. Suites à 5 ans :
A). Simples : …………………………………………………………………./__/
1 = oui 2 = Non
B). Complications : ……………………………………………………………/__/
1 = pulmonaire 2 = Urinaire
3 = douleur
a = Inconfort minime ne nécessitant aucun remède
b = recours aux antalgiques
c = Inconfort majeur survenant à a l’effort
d = Inconfort majeur survenant au changement de position
4 = Récidive avec étranglement 5 = Récidive sana étranglement
6 = Occlusion 7 = péritonite 9 = Décès 10 = autres
Q58. Mode de suivi à 5 ans : ………………………………………………………/__/
1 = venu de lui même 2 = Sur rendez-vous 3 = Vue à domicile
4 = Sur convocation 5 = Perdu de vue 6 = autres
