MINISTERIO DE SALUD ISSN 0122 - 9907 quincenal · Responder estas preguntas implica reconocer que el acceso a los servicios de salud por parte de las personas pobres no afiliadas

317Inf Quinc Epidemiol Nac 2001;6(21):317-28

Volum en 7, núm ero 21 - Bogotá, D .C . - 15 de noviem bre de l 2001

Contenido

Convocatoria de Biomédica ................................................................... 317

Algunos aspectos sobre la guerra biológica y química(continuación) .......................................................................................... 318

Financiamiento y acceso a la salud en el Distrito de Cartagenade Indias ................................................................................................... 319

SIVIGILA: semanas epidemilológicas 41 y 42(del 7 al 20 de octubre del 2001) ............................................................ 325

quincenal

ISSN 0122 - 9907MIN ISTERIO DE SALUDD irecc ión G en era l de

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El Comité Editorial de la revista Biomédica dedicará un número delvolumen 22 del 2002 al tema de los desplazados y su impacto en lasalud pública. Con el fin de enriquecer el contenido de dicho número,convocamos a los investigadores con trayectoria en los estudios eneste campo a participar en esta convocatoria enviando sus artículos.

Los artículos que participen deberán llenar los siguientes requisitos:1. ser trabajos originales;

2. ajustarse a las normas de presentación de artículos originalesde la revista Biomédica;

3. a fecha límite de recepción de artículos es el 15 de abril del 2002;

4. todos los trabajos remitidos serán sometidos al proceso deevaluación por pares que regularmente sigue la revista;

5. con base en las evaluaciones de los pares académicos, elCómité Editorial de Biomédica aceptará, devolverá paracorrecciones o rechazará los artículos para la publicación.

6. Los artículos deberán ser enviados por correo al Comité Editorialde Biomédica, Avenida Calle 26 No. 51-60, zona 6, CAN o a losapartados aéreos 80080 y 80334, Bogotá, D.C., Colombia.

Convocatoria de Biomédica


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Referencias

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4. Organización Mundial de la Salud. Normas de vigilancia recomendadas por la Washington, D.C.:OPS; 1997.

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8. Sahfazand S et al. Inhalation, epidemiology, diagnosis, and management. Chest 1999;116(5).

Financiamiento y acceso a la salud en el Distrito de Cartagena de Indias

Nelson Alvis, Universidad de Cartagena, Cartagena, Colombia.

Con el propósito de cumplir el mandato constitucional de garantizar el derecho a la salud y ala seguridad social a todos los colombianos, el Congreso de la República promulgó en 1993la Ley 100, mediante la cual creó el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS)orientado por los principios constitucionales de universalidad, solidaridad y eficiencia.

El SGSSS, que representa la mayor reforma del sector salud emprendida en Colombia en laultima década, estableció que todos los colombianos deberían estar obligatoriamenteafiliados al sistema mediante uno de los regímenes propuestos en la ley: contributivo paralas personas con capacidad de pago y el subsidiado para aquellos pobres sin capacidad depago, identificados como beneficiarios de subsidios. De igual modo, planteó fuentes mixtaspara el financiamiento del SGSSS: el aporte de los particulares representado en lascotizaciones de los asalariados y sus patronos y la de los trabajadores independientes, porun lado, y los aportes que el estado debe hacer, en concurrencia con la solidaridad de loscotizantes del régimen contributivo, a fin de lograr el financiamiento de los servicios de saluda las personas más pobres y vulnerables, mediante el otorgamiento de un subsidio.

Además, como uno de los antecedentes esgrimidos para el montaje del nuevo sistema erala gran dispersión de fondos, el SGSSS creó un único fondo (Fondo de Solidaridad y Garantía,FOSYGA) en el cual debían depositarse todos los recursos destinados a financiar el sistema.Pero ante los altos costos que implicaba el aseguramiento inmediato de toda la poblacióncolombiana, se estimó un período de transición (1993-2001) en el cual se lograría laincorporación de todos los colombianos al SGSSS y, además, todos los recursos debíanrecolectarse en el FOSYGA desde donde se giraría una Unidad de Pago por Capitación(UPC) a las distintas aseguradoras: Empresas Promotoras de Salud (EPS) para los afiliadoscontributivos y Administradoras del Régimen Subsidiado (ARS) para los subsidiados.


El insumo básico para el estudio de la sostenibilidad financiera del SGSSS lo constituyó laencuesta CASEN (encuesta de caracterización socioeconómica) elaborada por elDepartamento Nacional de Planeación en mayo de 1993. Sin embargo, la información brutacontenida en dicha encuesta, necesitó de supuestos que permitieran proyectar los ingresosy egresos del SGSSS. Estos supuestos incluían el cálculo de los ingresos de los hogarescolombianos durante el período de transición para el cual se asumió que el crecimientoeconómico del país, representado por la evolución del PIB, debía estar por encima del 3,5%,lo cual implicaba el crecimiento de los asalariados de 3,5% y de los independientes del 2,1%(3). Además, se estimó por parte del Ministerio de Salud, como salario promedio para elcálculo de la sostenibilidad financiera del SGSSS, 2,5 salarios mínimos. En tal sentido, eldesempleo en Colombia, que para 1993 era de 7,8%, debía disminuir y el crecimientoeconómico que era de 5,3%, por lo menos, debía mantenerse. Como puede observarse, lasposibilidades de financiamiento de la afil iación al SGSSS son dependientes delcomportamiento del empleo y del crecimiento real de los salarios.

Sin embargo, no sucedió así; para el período de transición, el país no sólo no creció al ritmoesperado sino que la tasa de desempleo se multiplicó por tres y se deterioró el ingreso realde los hogares colombianos.

Esta situación condujo, no sólo al estancamiento en el proceso de afiliación al SGSSS, sinoa mantener, por lo menos, al 40% de los colombianos por fuera del sistema. A esta población,que en su mayoría son pobres, el Ministerio de Salud les ha denominado ‘vinculados’ y elacceso a los servicios de salud deben hacerlo a través de la Red de Hospitales Públicos(Empresas Sociales del Estado) cuyo financiamiento depende de la transferencia de recursos,tanto por situado fiscal como por ingresos corrientes de la Nación a los respectivos entesterritoriales.

Para el caso de Cartagena de Indias, según la Dirección de Salud, en el 2000, de los 949.897habitantes del distrito, el 58% de la población pertenecía al SISBEN; de ésta, el 37% (351.907personas) pertenecían a los niveles 1 y 2, de los cuales el 39% (137.129) se encuentraafiliada a una ARS. La población vinculada para estos estratos de pobreza, es decir, la queestá por fuera del SGSSS, era del 61% de los pobres y del 22,6% de la población total.

Es de preguntarse, entonces, ¿cómo acceden los pobres ‘vinculados’ de Cartagena al sistemade salud? ¿Cómo se financia la prestación de sus servicios? ¿Con cuánto dinero cuenta elDistrito para tal fin?

Responder estas preguntas implica reconocer que el acceso a los servicios de salud porparte de las personas pobres no afiliadas al SGSSS, depende esencialmente de cuatrofactores: 1) la cobertura de afiliación de pobres al régimen subsidiado; 2) la disponibilidad derecursos por parte del ente territorial, los cuales provienen de transferencias por ingresoscorrientes y situado fiscal, prioritariamente, además de los que por esfuerzo propio ésteasigne; 3) la eficiencia de los hospitales públicos, la cual como mínimo se mediría por elhecho de estar abiertos y prestando servicios, y 4) la tendencia de la pobreza, es decir, nosólo el número de pobres sino la manera como el desempleo y la precariedad del empleoafectan los ingresos del hogar y, por tanto, la disponibilidad de recursos para gastar ensalud.

Comportamiento de estas variables en el distrito de Cartagena de Indias

La Encuesta Nacional de Calidad de Vida realizada por el DANE en 1997, reveló que el57,19% de la población colombiana está cubierta por la seguridad social, el 37,63% por elrégimen contributivo y el 19,56% por el régimen subsidiado. Con respecto a la afiliación alrégimen subsidiado en Cartagena de Indias, como ya lo hemos comentado, sólo el 39% delos pobres de Cartagena están afiliados a una ARS, lo que equivale al 13,88% de la poblacióntotal.


Con relación a la disponibilidad de recursos destinados a atender a la población pobre(vinculada) no afiliada al SGSSS, ésta se puede analizar observando la tendencia de lastransferencias por situado fiscal e ingresos corrientes. Aunque, en términos corrientes, talesrecursos parecerían haberse incrementado, en términos reales (pesos constantes de 1994)tales recursos se redujeron en cerca del 40%. Esta reducción en la disponibilidad de recursoscondujo a una pérdida igual de la disponibilidad per capita de los mismos (figura 1). Aunquela tendencia de reducción per capita es menor que la de la totalidad de los recursos, esto sedebe al aumento de cobertura del régimen subsidiado.

Figura 1. Recursos para financiar la salud de los vinculados en miles de pesos constantes de 1994,Cartagena de Indias, 1994-2000.

Dados los respectivos valores de UPC definidos por el Consejo Nacional de SeguridadSocial en Salud para el 2000, se puede afirmar que tanto en Cartagena de Indias como en elresto del país, existen tres tipos de poblaciones: 1) los afiliados al SGSSS mediante elrégimen contributivo para quienes el SGSSS dispone anualmente de cerca de US $120 percapita para atender su salud y que reciben un Plan Obligatorio de Servicios (POS) el cual,salvo algunas excepciones de procedimientos estéticos y otros, contiene la mayoría de losservicios; 2) los afiliados al régimen subsidiado para quienes el SGSSS dispone de cerca deUS $64 y que tienen derecho a un POS de menor tamaño que cubre parcialmente los servicios,y 3) la población pobre no afiliada al SGSSS, para la cual, en el caso del Distrito de Cartagena,se dispone de US $38 per capita para atender sus problemas de salud y que, supuestamente,tendría derecho a todos los servicios a través de la Red Pública de Hospitales. Esto constituyeuna grave situación de iniquidad frente a la distribución de los recursos, no sólo dentro delsistema sino dentro del marco de transferencias que la nación hace a los entes territoriales.Aquí hay que preguntarse ahora, con la evolución del valor per capita para los vinculados enCartagena, ¿tendrán acceso efectivo a todos los servicios?

Esta situación es coincidente con los resultados de los estudios realizados por el Programade Mejoramiento de los Servicios de Salud del Ministerio de Salud, en donde se estimó el percapita para la población pobre del país distribuido por departamento (cuadro 1) en los que serevela una media de $165.011 para los 24 departamentos estudiados, entre ellos, el deBolívar que presenta un per capita de $81.660 siendo sólo superado por Magdalena como elde peor comportamiento. Es decir, Bolívar y su capital Cartagena de Indias están ubicadosen situación de marginalidad frente a la distribución de los recursos destinados a la salud,pues sólo reciben menos de la mitad del per capita del promedio nacional. Esta aberrantesituación de iniquidad, coloca a esta región en desventaja estructural frente al resto del paíshacia el logro de las metas propuestas por el SGSSS.

Con relación al tercer factor, la eficiencia de los hospitales públicos, se puede decir que laconstante en la red de hospitales de Cartagena a partir de 1995, ha sido la crisis para elfinanciamiento independiente de sus condiciones de eficiencia, lo cual ha llevado a que -entre 1995 y el 2000 - la red hospitalaria hubiese estado físicamente cerrada por espacio decerca de 6 meses (al agregar todos los períodos de cese de actividades en la prestación delservicio). Esto sin contar el cierre de camas hospitalarias, como es el caso del Hospital

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Universitario de Cartagena que redujo en cerca de 30% su disponibilidad de camas. Esimportante resaltar que la transferencia efectiva de recursos a estos hospitales se ha reducidoefectivamente, dada la reducción en la disponibilidad de los mismos por parte del distrito.

Por ultimo, el desempleo y la precariedad del empleo en el distrito de Cartagena de Indias,marcan una tendencia del empobrecimiento de los hogares (figura 2).

Figura 2. Desempleo en Colombia y Cartagena de Indias, 1990-2000.

Al conjugar estas variables, la resultante en el análisis cualitativo, es una pérdida progresivapor parte de los pobres vinculados de Cartagena de Indias, de la capacidad de acceder aservicios de salud de manera oportuna y, por lo menos, con los estándares de calidaddispuestos para los afiliados al SGSSS. Esto se constituye claramente en una situación deiniquidad.

¿Qué hacer frente a esta situación?

Es indudable que de continuar esta tendencia, no sólo se agravará la situación dedesigualdad de los pobres de Cartagena con respecto a sus posibilidades de acceso a los

Departamento per cápita pobre no afiliado

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Fuente: Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud. Ministerio de Salud 2000.

Cuadro 1. Distribución por departamento de la Unidad de capacitación por pobre no afiliado.

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Cartagena Promedio Nacional

Fuente: DANE


servicios de salud, sino que la administración distrital se verá cada vez más abocada a uncolapso en su capacidad de respuesta frente al deber de garantizar el acceso a la salud a laspersonas más pobres y vulnerables. En tal sentido, es perentorio que se diseñen nuevasestrategias encaminadas a dos propósitos:

1. Mejorar la disponibilidad de recursos: se necesita una mayor participación en lastransferencias, procurando corregir las desigualdades en el acceso a la salud de loshabitantes del distrito de Cartagena de Indias.

De igual modo, el Consejo Distrital de Cartagena es responsable de las asignaciones quede recursos propios se destinen para el sector salud. En tal sentido, en la aprobación delnuevo plan de desarrollo y, por ende, del plan plurianual de inversiones, debe quedar clarocómo atender esta situación en las respectivas apropiaciones presupuestales. Es decir, senecesitan decisiones audaces por parte de los concejales con respecto al uso de losrecursos destinados a la inversión social en los próximos tres años.

2. Mejorar la eficiencia en el uso de los recursos

• Se debe crear, organizar y ponerse en funcionamiento el Sistema Distrital de Salud, el cualdebe ser mucho más que un agregado de instituciones y debe estar orientado por losprincipios de integración funcional y eficiencia respecto a la prestación de servicios entodos sus niveles de atención.

• La Dirección de Salud debe asumir su papel de rector y ente coordinador del sistema, a finde que, realizados los respectivos estudios técnicos, se defina una verdadera redhospitalaria en todos los niveles de atención y un adecuado sistema de referencia ycontrarreferencia que integre a los sectores público y privado a fin de optimizar el uso delos recursos destinados a garantizar la salud de los cartageneros.

• Se debe replantear la estrategia de transferencias de recursos a los hospitales, con quienesse deben concertar planes de desarrollo institucional que les permitan ser más eficientesen términos sociales y económicos. Es de anotar que el presente estudio no analiza loscostos ineficientes de los hospitales públicos, lo cual agrava aún más la situación.

• La Dirección de Salud, como apoyo técnico, debe orientar las políticas institucionales delos hospitales públicos y, en concurrencia con Planeación Distrital, presentar proyectosante el Fondo Nacional de Regalías con el propósito de mejorar la infraestructura física ytecnológica de los hospitales, centros y puestos de atención y, a la vez, construir y poner enfuncionamiento el Laboratorio de Salud Pública del Distrito, que le permita servir deobservatorio de los cambios en materia de salud, mantener la vigilancia y control del perfilepidemiológico y planear y ejecutar las intervenciones adecuadas.

• De igual modo, la Dirección de Salud debe disponer de un sistema de información queintegre los datos de cobertura, calidad y eficiencia en el uso de los recursos y los conviertaen información insumo para la toma de decisiones. Esto permitirá no sólo fortalecer elsistema de vigilancia y control, sino excluir las posibilidades de evasión y elusión en elrégimen contributivo, la doble afiliación al SGSSS y los subsidios cruzados, es decir,asignación de subsidios a personas con capacidad de pago. Invertir en este sentido esplantear un proyecto con una alta tasa de retorno en términos de eficiencia del uso de losrecursos en salud. Debe, entonces, actualizarse el SISBEN, aplicándolo técnicamente ydefinir la tasa de inmigración que determine el flujo de desplazados, cuyos costos desalud asume el distrito sin que se estimen claramente sus fuentes y montos definanciamiento.

• La participación de la comunidad debe ser un eje que atraviese los escenarios dedecisiones, a fin de incorporar al ciudadano como actor y a la comunidad como decisor dela política pública de salud del distrito.


Por último, queda claro que el problema no sólo es de financiamiento, ubicando fuentes yusos de recursos, sino de voluntad política combinada con decisiones técnicas que optimicenla aplicación de los recursos y mejoren la calidad de vida de los pobres de Cartagena deIndias.

Referencias

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Miguel Germán Rueda Jorge Boshell

Ministro de Salud (e) Director, INS

Dirección General de Subdirección de Epidemiología ySalud Pública Laboratorio Nacional de Referencia

Comité editorial

Isabel Cristina Ruiz Fernando de la HozVíctor Hugo Alvarez Martha Velandia

Diana Carolina CáceresJacqueline Acosta

Editores Martha Velandia

Carlos A. Hernández

Apoyo logísticoJorge Eliécer González Gabriel Perdomo

Francisco Rodríguez

Diagramación e impresiónDivisión de Biblioteca y Publicaciones, INS

Ministerio de Salud Instituto Nacional de Salud Carrera 13 No. 32-76 Avenida calle 26 No. 51-60

Bogotá, D.C., Colombia Bogotá, D.C., Colombiae-mail [email protected] e-mail [email protected]

El Informe Quincenal Epidemiológico Nacional, IQEN, es una publicación quincenal de la DirecciónGeneral de Salud Pública del Ministerio de Salud y de la Subdirección de Epidemiología y LaboratorioNacional de Referencia del Instituto Nacional de Salud, con un tiraje de 3.500 ejemplares.

Los datos y análisis son provisionales y pueden estar sujetos a cambio. Las contribuciones noinstitucionales, enviadas por los autores para estudio de publicación, son de exclusiva responsabilidadde los mismos y todas deberán ceñirse a las normas éticas internacionales vigentes.

Los editores del IQEN agradecen, de antemano, el envío de sus contribuciones al boletín a través de losepidemiólogos locales o de las direcciones distritales y departamentales de salud, al Grupo de Vigilanciaen Salud Pública del Ministerio de Salud, teléfonos 336-5066, extensiones 1400, 1414 y FAX 336-5066,extensión 1431, o a la Subdirección de Epidemiología y LNR del Instituto Nacional de Salud, a los teléfonos220-7700, extensiones 540, 541, 543 o 548 o al FAX 220-0934 o a cualquiera de las direccioneselectrónicas.

Cualquier información contenida en el boletín IQEN es del dominio público y puede ser citada o reproduci-da mencionando la fuente.

Cita sugerida: Quintero J, Rodríguez F, Rodríguez D, Porras A, et al. Algunos aspectos sobre la guerrabiológica y química. Inf Quinc Epidem Nac 2001;6(20):301-12.

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MINISTERIO DE SALUD ISSN 0122 - 9907 quincenal · Responder estas preguntas implica reconocer que el acceso a los servicios de salud por parte de las personas pobres no afiliadas