Reglamento General de Hospitales del Ministerio de Salud de Nicaragua

MINISTERIO DE SALUD

REGLAMENTO GENERAL DE HOSPITALES

Nicaragua, 2020

2

ÍNDICE

INTRODUCCIÓN..................................................................1

CAPITULO I: DISPOSICIONES GENERALES................ 3

CAPÍTULO II: ORGANIZACIÓN DEL HOSPITAL..........8

SECCIÓN I FUNCIONES DEL HOSPITAL...........8

SECCIÓN II CLASIFICACIÓN YCATEGORIZACIÓN DE LOS HOSPITALES.....15

SECCIÓN III: MODELO DE GESTION/DEPENDENCIAS ORGANIZATIVAS.................21

SECCIÓN IV: NIVELES JERÁRQUICOS............26

SECCIÓN V: ÓRGANOS DE ASESORÍA A LADIRECCIÓN DEL HOSPITAL................................. 37

SECCIÓN VI: DE LAS REUNIONES....................47

CAPÍTULO III: DE LA ORGANIZACIÓN DELHOSPITAL...........................................................................48

SECCIÓN I: ORGANIZACIÓN DEL HOSPITAL............................................................................................48

3

SECCIÓN III: DE LAS ACTIVIDADESHOSPITALARIAS:......................................................73

SECCIÓN III: DE LAS REUNIONES DELHOSPITAL.....................................................................79

CAPITULO IV. DE LOS TRABAJADORES DELHOSPITAL...........................................................................83

CAPÍTULO V: DE LA PRESTACION DE SERVICIOS YLA CALIDAD.......................................................................84

SECCIÓN I: DE LA CALIDAD DE LAATENCIÓN.....................................................................84

SECCIÓN II: INDICADORES HOSPITARIOS DEANALISIS OBLIGATORIO.......................................91

CAPÍTULO VI. DE LA ÉTICA MÉDICA..........................96

CAPÍTULO VII. DE LOS NOMBRAMIENTO YCLASIFICACIÓN DE LOS PUESTOS............................ 97

CAPÍTULO VIII. DEL PROCESO DE ATENCIÓN........99

4

SECCIÓN I: DE LOS INGRESOS DEPACIENTES...................................................................99

SECCIÓN II: DEL PASE DE VISITA.................103

SECCIÓN III: LISTA BÁSICA DEMEDICAMENTOS....................................................108

SECCIÓN IV: DEL EGRESO DEL PACIENTE.........................................................................................111

SECCIÓN V DE LA AMBULTORIA GENERAL YESPECIALIZADA (CONSULTA EXTERNA)...115

SECCIÓN VI: DE LOS DERECHOS Y DEBERESDE LOS PACIENTES:.............................................118

SECCIÓN VII: DE LOS ACOMPAÑANTES,MADRE ACOMPAÑANTE Y VISITANTES:...125

CAPÍTULO IX: DEL EXPEDIENTE CLÍNICO.............131

CAPITULO X DE LA ATENCIÓN A EXTRANJEROS.............................................................................................133

5

CAPITULO XI DE LA DONACIÓN Y TRASPLANTE DEÓRGANOS, TEJIDOS Y CÉLULAS.............................. 133

CAPITULO XII: DE LAS SITUACIONES DEDESASTRES Y EMERGENCIAS SANITARIAS..........134

SECCIÓN I: DE LA GESTIÓN DE LAATENCIÓN HOSPITALARIA EN CASO DEEMERGENCIAS Y DESASTRES........................ 134

SECCIÓN II: DE LA ARTICULACIÓN DE LAATENCIÓN PREHOSPITALARIA ENURGENCIAS MEDICO QUIRURGICAS...........135

CAPITULO XIII: DE LAS ESTADÍSTICAS YREGISTROS MÉDICOS E INFORMÁTICA.................142

SECCIÓN I: DE LAS ESTADÍSTICAS YREGISTRO MÉDICO...............................................142

SECCIÓN II: DE LA INFORMÁTICA................144

SECCIÓN III: DE LA SEGURIDADINFORMÁTICA..........................................................145

6

CAPITULO XIV: DE LAS ACTUACIONES DELPERSONAL DE SALUD DURANTE EL PROCESO DEATENCIÓN A PACIENTES............................................146

CAPITULO XV: DISPOSICIONES FINALES:.............147

1

INTRODUCCIÓN

En el Marco de la Política Nacional de Salud, elGobierno de Reconciliación y Unidad Nacional(GRUN), ha dispuesto restituir los derechos de lasalud en la población, para lo cual crea el Modelode Salud Familiar y Comunitaria, que se definecomo la forma organizativa para la promoción,prevención, tratamiento y rehabilitación desde lacomunidad, con activa participación de la misma,en donde el hospital forma parte de las redesintegradas de servicios de Salud lo queconsecuentemente mejora la capacidad derespuesta a los problemas y necesidades ensalud de las familias nicaragüenses con calidad,seguridad y cariño.

El hospital es una unidad compleja de acciones yservicios de salud que utiliza recursostecnológicos, financieros, profesionales a travésde una organización brindando servicios depromoción, prevención, tratamiento y

2

rehabilitación basados en las mejores evidencia yconocimientos a través de la atención deurgencia/emergencia, hospitalización y consultaambulatoria general y especializada a personascon diferentes necesidades en salud o con riesgode enfermarse y la atención del embarazo, partoy puerperio. Provee servicios de atención de cortay larga estancia, y presta servicios de atención enotras unidades de salud o en la comunidad.

La regulación del hospital la ejerce el Ministeriode Salud (MINSA) como un mandato del (GRUN)en cumplimiento de la política de restitución delos derechos de los usuarios, acompañantes ytrabajadores de la Salud, para lo cual emite elpresente Reglamento General de Hospitales(RGH).

En el RGH se establecen las pautas organizativasque regirán el funcionamiento de los servicios ylas funciones de los trabajadores de la salud, asícomo la aplicabilidad de los deberes y derechos

3

de pacientes, acompañantes y visitantes en loshospitales, constituyéndose por tanto en la basetécnica metodológica a partir de la cual seelaborará a nivel de cada Hospital los Manualesnecesarios para su aplicación.

CAPITULO I: DISPOSICIONES GENERALES

Arto. 1: El presente Reglamento General deHospitales del Ministerio de Salud tiene por objetoestablecer las funciones, atribuciones yorganización de los hospitales públicos delMinisterio de Salud (MINSA) y su articulación enlas Redes Integradas de Salud, en el marco delModelo de Salud Familiar y Comunitaria (MOSAFC)para atender las necesidades de salud de lapoblación, adecuando culturalmente el modelosegún las necesidades de atención de los pueblosoriginarios y afrodescendientes.

4

Arto. 2: Los hospitales públicos sonestablecimientos del Sistema Nacional de Salud,que proporcionan atención gratuita en Saludtanto en emergencia, atención ambulatoria enmedicina general y especializada y hospitalización,dependen jerárquicamente de la Dirección delSistema Local de Atención Integral en Salud(SILAIS) en que están ubicados.

Arto. 3. El hospital para su funcionamientoutiliza recursos técnicos, financieros yprofesionales que actuando con un modelo degestión definido provee servicios de promoción,prevención, atención, tratamiento y rehabilitacióna persona con problemas de salud, integrandosus acciones en la comunidad en un sistema deredes.

Arto. 4: Los hospitales desarrollan sus accionescon un enfoque preventivo que integra lapromoción de la salud, la curación deenfermedades y padecimientos para evitar

5

mayores complicaciones o la muerte, así como larehabilitación de discapacidades temporales opermanentes.

Arto. 5: La atención hospitalaria está basada enlos principios del Modelo de Salud Familiar yComunitario, de acuerdo con su nivel deresolución, garantizando el mayor beneficio conel menor riesgo para la población nicaragüense.

Arto. 6: El personal de la carrera sanitaria en loshospitales, así como el personal en formación,son servidores públicos que tienen el compromisomoral y legal de cumplir y hacer cumplir losmandatos de la Constitución Política de laRepública, la Ley General de Salud y suReglamento, la Ley de Carrera Sanitaria y suReglamento, Convenio Colectivo y Salarial, elpresente Reglamento, otra lineamiento aplicable,así como la Política Nacional de Salud, losprincipios éticos, normativa institucionalexpresada en normas, manuales, guías y

6

protocolos, así como las disposiciones delMinisterio de Salud. Para ello cumple con lossiguientes valores profesionales en sudesempeño diario:

1.Compromiso: que es la obligación legal y moralde priorizar la salud de las y los nicaragüensesen el marco del MOSAFC, en forma gratuita.

2.Equidad: que es garantizar el acceso de laspersonas, familias y comunidades a losrecursos que dispone el hospital y la RedIntegrada de Salud, según sus necesidades ysin distingos político, religioso, económico,étnico ni cultural, para desarrollar y mantenersu salud.

3.Ética: que se refiere al comportamiento de lostrabajadores de la salud en relación con suactuación para no dañar y hacer el bien a lospacientes, familias, comunidades, así comopara sus compañeras y compañeros de trabajo,

7

reflejado en conductas cotidianas sobre la basede los valores cristianos, ideales socialistas,prácticas solidarias en el contexto de la culturanicaragüense.

4. Profesionalismo: expresado en el dominio,aplicación de conocimientos, competencias yexperiencias requeridas para garantizar lacalidad técnica y el trato cariñoso en laprestación de los servicios de salud.

5.Solidaridad: es una práctica de ayuda mutuaentre los seres humanos y los pueblos para darapoyo mediante acciones concretas al alivio deldolor. Promueve y alienta relaciones deentendimiento, respeto y dignificación entretrabajadores de la salud, pacientes, familias ycomunidades.

6.Los hospitales implementaran y desarrollaranlos centros de costo de las actividades en salud

8

para la evaluación de resultados y usoeficientes de los recursos.

7.No discriminación: es un accionar común queconlleve a abolir prácticas excluyentes, y quefavorezca a los más empobrecidos,desfavorecidos y marginados.

CAPÍTULO II: ORGANIZACIÓN DEL HOSPITAL

SECCIÓN I FUNCIONES DEL HOSPITAL

Arto. 7: La prestación de servicios es la principalresponsabilidad del hospital, y para ello cumplelas normativas técnicas emitida por la DirecciónGeneral de Servicios de Salud del Ministerio deSalud y es conducida y monitorizada con el SILAIS.Las normativas están inducidas a:

a)Proporcionar instrumentos para planificar,organizar, gestionar, ejecutar, controlarevaluar y analizar.

9

b)Especificar los aspectos médicos funcionalesde acuerdo a la organización hospitalaria.

c)Definir los instrumentos de articulación entrediferentes unidades con los sistemasmunicipales de salud, a nivel departamental,regional y nacional.

d)Fortalecer la cultura de la calidad con laaplicación de protocolos, definición deprocesos, precisando estándares eindicadores de calidad.

e)Velar por la organización y funcionamientode las diversas estructuras de la calidad.

f) Proporcionar normativas para el diseño deprocesos de gestión.

g)Controlar la aplicación de las directrices,normas, procedimientos científicos y técnicos,gestión clínica y gerencial para el

10

funcionamiento de los hospitales y Centrosde Alta Tecnología del MINSA.

h)Fomentar la investigación científica en saludy promueve, impulsa y asegura lacapacitación permanente y el desarrollo desus recursos humanos.

i) Evaluar sistemática y periódicamente lagestión, producción, costos y calidad de laprestación de los servicios brindados apoblación, conforme estándares de calidadnacionales e internacionales.

Arto. 8: La Dirección del SILAIS es la instanciafacultada para nombrar a los directores dehospitales conforme a los procedimientosestablecidos.

Arto. 9: El director del hospital es elrepresentante legal de la institución y estáfacultado para representarlo judicial y extrajudicialmente.

11

Arto. 10: Las funciones específicas de loshospitales son:

1.Organizar y ejecutar las prestaciones deservicios en función de la Política Nacional deSalud.

2.Brindar atención aplicando técnicas yprocedimientos diagnósticos y terapéuticos deacuerdo con las normas, manuales, guías yprotocolos vigentes, siempre basándose enevidencia científica y de acuerdo con sucapacidad resolutiva.

3.Asegurar el cuidado de calidad, que es un fin yla más alta dedicación al paciente incorporandoen los procesos a profesionales y técnicos de lasalud.

4.Garantizar la seguridad a pacientes,acompañantes, visitantes y los trabajadores dela salud en el establecimiento.

12

5.Brindar atención en salud a la población delárea de influencia y otros demandantes conservicios integrales, gratuitos, con calidad,debiendo evaluarse los resultados de susacciones.

6.Acercar los servicios especializados a lasfamilias, desarrollando jornadas de atenciónespecializada en comunidades y barrios.

7.Garantizar la atención progresiva a lospacientes que atiende, trabajando en formaarticulada con los establecimientos de la RedIntegrada de Salud a la que pertenece, tanto enel campo de la medicina, enfermería y serviciosde apoyo al diagnóstico, como en las disciplinasadministrativo-gerenciales que posee.

8.Garantizar en la Red Integrada la asesoríacientífica técnica, aporte de profesionalescalificados para la prestación de servicios

13

programados, capacitación en servicios clínicos(pasantías).

9.Brindar asistencia remota a través detelemedicina en la atención, docencia einvestigación en salud, organización debrigadas, jornadas y apoyo a las ferias de salud.

10. Garantizar la atención continua a la poblaciónen situaciones de emergencias, desastres ycalamidades, organizándose como hospitalseguro.

11. Realizar acciones educativas para elfortalecimiento de las competencias de sustrabajadores y para los trabajadores de la redintegrada de salud a la que pertenece, enfunción de alcanzar la excelencia en suaccionar.

12. Desarrollar actividades docentes para laformación de personal de salud auxiliar, técnico

14

y profesional, pudiendo abarcar las áreas depre y post grado.

13. Fomentar investigaciones aplicadas en lasáreas clínica, epidemiológica y gerencial comopráctica cotidiana de los trabajadores, así comoimplementar procesos de innovación para laresolución de problemas de salud de lapoblación de influencia.

14. Fomentar la atención en salud en medicinanatural y terapia completarías a los usuarios.

15. Mantener la estructura y organizaciónsuficiente como hospital seguro y amigable conel medio ambiente.

16. Ejercer una administración y gestiónfinanciera y de recursos eficiente ytransparente.

15

SECCIÓN II CLASIFICACIÓN Y CATEGORIZACIÓNDE LOS HOSPITALES

Arto. 11: Los hospitales públicos del Ministeriode Salud se clasifican de acuerdo a su nivel deresolución dada por la cartera de servicios ycapacidad instalada, cobertura geográfica, perfilepidemiológico de su área de influencia, grado decomplejidad, actividades de formación docente einvestigación en: Primarios, Departamentales,Regionales y de Referencia Nacional.Administrativamente dependen de los SILAIScorrespondiente.

Arto. 12: Los hospitales primarios sonestablecimientos de salud que atienden con lascuatro especialidades básicas: Medicina Interna,Cirugía General, Pediatría y Ginecobstetricia.Cuenta con servicios de Urgencia/emergencia,atención del parto y puerperio, atenciónquirúrgica electiva, atención ambulatoria enmedicina general y especializada y el servicios de

16

hospitalización, así mismo se cuentan con lasunidades de Unidad de suministro de sangre yhemoderivados, atención en Unidad de Atencióna Febriles, Unidad de Atención de pacientesRespiratorios, Medicina Natural y TerapiasComplementarias, cuenta con una dotación de 40camas censables o menos para internamientodeterminadas por las necesidades de la poblaciónde los municipios de su área de influencia ycumple con los estándares de habilitaciónestablecidos.

Se encuentran ubicados en cabecerasmunicipales con áreas de influenciaeminentemente rurales, distintas a la cabeceradepartamental. Cuenta con personal médicogeneral y especialistas en pediatría,ginecoobstetricia, cirugía general, medicinainterna, anestesiología, radiología, odontología,personal de enfermería, técnicos de laboratorio,así como con otros profesionales y técnicos de lasalud. Esta conducido por un Director,

17

Responsable de Atención Médica y Responsablede Enfermería.

Arto. 13: Los hospitales Departamentales seubican en las cabeceras departamentales o enmunicipios con alta concentración poblacional,cuenta con las especialidades de MedicinaInterna, Cirugía General, Pediatría,Ginecoobstetricia, Neonatología, Perinatología,Ortopedia y Traumatología, Psiquiatría,Radiología, Anestesia, Fisioterapia yrehabilitación y servicios de hospitalización conuna dotación mayor de 40 camas censables.Ofrecen servicios de emergencia, atenciónambulatoria en medicina general y especializada,Servicio de Medicina Transfusional, Cirugía MayorAmbulatoria, Medicina Natural y TerapiasComplementarias, hospital de día, organiza suunidad de Cuidados Intensivos y su sala deatención a pacientes con síndromes respiratoriosgraves, unidad de atención a febriles y la clínicade Salud Renal.

18

Se pueden incorporar otras especialidadesmédicas quirúrgicas, de acuerdo con el perfilepidemiológico del área de influencia. Dispone deservicios de diagnóstico por imágenes,laboratorio clínico y de cito-patología y serviciode medicina transfusional.

Arto. 14: Los hospitales regionales constituyen elcentro de referencia y hospitalización de la región,atiende con especialidades y subespecialidadesdefinidas de acuerdo al perfil demográfico yepidemiológico, según los estándares delMinisterio de Salud. Tiene una dotación mayor de100 camas censables, además de contar con lasespecialidades y tecnología con que estáequipado el hospital departamental y cumplir conlas funciones de un hospital departamentalgeneral para la población del SILAIS donde estáubicado, está dotado de otras especialidadesmédico quirúrgicas, de acuerdo con el perfilepidemiológico de su región, las que se organizanen departamentos de la siguiente manera:

19

1.En medicina las especialidades de MedicinaInterna, Cardiología, Nefrología, NeurologíaNeumología, Reumatología, Infectología,Dermatología, Medicina Crítica adulto, CuidadosPaliativos, Hemato Oncología Radiología,Psiquiatría y Endocrinología.

2.En cirugía las especialidades de Cirugía General,Cirugía Oncológica, Ortopedia y Traumatología,Urología, Maxilo-Facial, Otorrinolaringología,Cirugía Plástica, Neurocirugía, Cirugía Vascular,Cirugía Oncológica y Oftalmología.

3.En pediatría, Pediatría General, CirugíaPediátrica, Cuidados Críticos Pediátricos,Infectología, Cardiología, Neurología,Neumología y Neonatología (con cuidadosintensivos para recién nacidos).

4.Ginecoobstetricia incluye la atenciónespecializada de Alto Riesgo Obstétrico (ARO),Perinatología y Ginecología.

20

Arto. 15: Los hospitales con servicios dereferencia nacional pueden estar ubicados encualquier SILAIS del país; son establecimientos desalud con atención ambulatoria y servicios dehospitalización, cuentan con servicios de altaespecialización que requieren de elevadacomplejidad técnica para la resolución deproblemas de salud determinados y sondesignados por el Ministerio de Salud paracompletar el desarrollo vertical y horizontal de losservicios de salud del país, brindando además elservicio de Medicina Natural y TerapiasComplementarias

En su estructura pueden contener servicios detercer nivel de atención. Estos hospitales conservicios de referencia nacional pueden serhospitales uniperfiles, entendidos como unidadeshospitalarias que prestan servicios especializadosde una patología específica o especialidad y lasconexas con la misma.

21

Arto. 16: Los hospitales pueden recibir ladesignación de Hospital Escuela cuando realizanformación de especialistas, bajo la conducción delhospital y a partir de los Convenios suscritosentre el Ministerio de Salud y las Universidadesen el área de la salud. Otros hospitales tienencategoría docente cuando están a cargo de laformación de pregrado y en las carreras de lasciencias de la salud y perfeccionamiento de losprofesionales y técnicos de la salud. Debencontar con la estructura, recursos humanos,técnicos y materiales, que les permita cumplircon los estándares mínimos establecidos para lacertificación de la institución docente, emitida porlas comisiones correspondientes.

SECCIÓN III: MODELO DE GESTION/DEPENDENCIAS ORGANIZATIVAS

Arto. 17 Modelo de gestión es la implementacióndel enfoque de la gestión clínica de pacientes, delos profesionales médicos de departamentos y

22

servicios integrado con la gerencia del cuidadodel personal de enfermería en las salas. Searticula en la conformación de equipos de trabajomultidisciplinarios y la conducción a través depropuestas de las dependencias.

Arto. 18: Las dependencias organizativas sonagrupaciones de funciones y actividades afinesque cumplen objetivos específicos en laprestación de servicios a los pacientes, así comolas que apoyan estas funciones y actividades.

Arto. 19: Las dependencias organizativas seclasifican en: de apoyo y sustantivas.

1. Las dependencias organizativas de apoyoconcentran las acciones de coordinación yejecución en los sistemas horizontales de gestióncomo la administración, finanzas, compras,recursos humanos, abastecimiento, asesorías,comunicación social, intendencia entre otras.Estas funciones se organizan en la subdirección

23

administrativa con sus oficinas y unidades. Laoficina de recursos humanos y la de estadísticasdependen de la dirección del hospital. Suaccionar facilita el cumplimiento de lasdependencias organizativas sustantivas yactividades que tienen relación directa con lospacientes.

2. Las dependencias organizativas sustantivasson aquellas relacionadas directamente con laatención de los pacientes y con la formación yespecialización de trabajadores de la salud oestudiantes de carreras de la salud. Ellas integranáreas específicas de la atención hospitalaria a lospacientes de acuerdo con la especializaciónmédica, el enfoque de cuidados o losrequerimientos del perfil epidemiológico de suárea de acción. Son dependencias organizativassustantivas la Subdirección médica con susdepartamentos y servicios, la Subdireccióndocente y Departamento docente.

24

Departamento: es una unidad organizativa queagrupa un conjunto de especialidades yactividades afines que generan productos,(partos, cirugías, nacimientos, egresos etc.) en elcontexto de un proceso de atención en salud,utilizando recursos humanos, terapéuticos, ymedios diagnósticos comunes en la prestación deservicios directa o indirectamente. Se organizanen Cirugía, Gineco-Obstetricia, Pediatría, MedicinaInterna, Medios diagnósticos, Cuidados Críticos,Emergencia e Insumos Médicos.

Servicio: es una unidad organizativadependiente del departamento y que genera unaatención clínica específica, utilizando recursoshumanos, terapéuticos y medios diagnósticosespecíficos. Brinda atención directa e indirecta alpaciente a través de actividades que desarrollanprincipalmente el personal médico y deenfermería.

25

Arto. 20: Las Subdirecciones y Jefaturas de losDepartamentos, Servicios médicos y docentes,deben ser ejercidas por personal de saludrespectivo. La Subdirección administrativa y lasJefaturas de las Oficinas y Unidades no Médicos,deben ser ejercidas por el profesional idóneo parael servicio a brindar. Su nombramiento se basaen lo estipulado en la Ley de Carrera Sanitaria ysu Reglamento, así como por los Manuales ydisposiciones del Ministerio de Salud.

Arto.21: La hospitalización de los pacientes sedebe realizar en los departamentos o servicioscorrespondientes, y agruparse de acuerdo a perfilclínico quirúrgico, sexo y edad encorrespondencia a las necesidades de atención ycuidados de los pacientes y la preparacióntécnica del personal. Los ambientes físicos seránpolivalentes. El ingreso de los pacientes debe deser a través de un proceso de hospitalización biendefinido

26

Arto. 22: La atención médica, la docencia y lainvestigación son componentes indisolubles de unmismo proceso. El Director y Subdirector médicodel hospital tienen la obligación de dirigirintegralmente el mismo, e instruir a Jefes deDepartamentos y Servicios para que dentro delplan estratégico del hospital y/o operacional,planifiquen, organicen, dirijan y controlen lasactividades de atención médica, docencia einvestigación en sus áreas correspondientesasegurando la Gestión Clínica en sus ámbitos detrabajo.

SECCIÓN IV: NIVELES JERÁRQUICOS

Arto. 23: El Hospital tiene los siguientes NivelesJerárquicos:

1. I Nivel: Dirección del Hospital depende de laDirección del SILAIS, se exceptúa a estadisposición los hospitales primarios quedependen jerárquicamente del director municipal

27

2. II Nivel: Subdirecciones dependen del o laDirectora del Hospital.

3. III Nivel: Departamentos y Oficinas, dependendel o la Subdirectora correspondiente.

4. IV Nivel: Servicios y Unidades dependen dejefes de Departamento u Oficina y tienen a cargomédicos especialistas y Generales. Licenciados,técnicos superiores.

Arto 24: El o la Titular del MINSA autorizamediante acuerdo Ministerial, la conformación denuevas Subdirecciones, Departamentos, Servicios,Unidades u Oficinas, unidades estratégicas deatención en salud no contempladas en elpresente Reglamento, a solicitud de la direccióndel hospital, con el visto bueno de la dirección delSILAIS y con el análisis técnico de la DirecciónGeneral de Servicios de Salud.

28

Arto. 25: La estructura organizacional y degestión de los hospitales de acuerdo a suclasificación, será de la siguiente manera:

En los Hospitales Primarios: Dirección,Departamento Médico-Quirúrgico, DepartamentoAdministrativo, Departamento de Servicios deDiagnósticos y de Apoyo, Departamento deEnfermería, que dependerán de la dirección.

En los Hospitales Departamentales y Regionales:Dirección, Subdirección Médica conDepartamentos Médico-Quirúrgicos, de ServiciosDiagnósticos y de Apoyo y de estos se puedenorganizar los servicios; SubdirecciónAdministrativa, contando con las Oficinas y deestas las Unidades; De acuerdo con suclasificación docente: podrán tener Subdireccióndocente o Departamento, Departamento deEnfermería, la Oficina de Recursos Humanos,Insumos Médicos y la Oficina de Estadísticas que

29

dependerán directamente de la Dirección delHospital.

Los Hospitales con servicios de referencianacional: Dirección, Subdirección Médica conDepartamentos Médico-Quirúrgicos, de ServiciosDiagnósticos y de Apoyo y de estos se puedenorganizar los servicios; SubdirecciónAdministrativa, contando con las Oficinas y deestas las Unidades; Subdirección docente,departamento de Enfermería. De acuerdo a lacomplejidad del servicio podrá contar con undepartamento de emergencia, un departamentode medios diagnósticos y un departamento decuidados críticos. Las estructuras de Vigilanciaepidemiológica con la sala de situación, Oficinade Recursos Humanos, Insumos Médicos yEstadísticas dependerán directamente de laDirección del Hospital. En el caso de loshospitales uniperfiles cuentan con Director,Subdirector médico, Subdirector administrativo,Jefe de enfermería, docente y responsables de los

30

diferentes servicios clínicos que le seanaprobados en su Manual de Organización yFunciones.

Arto. 26: El Director es el responsable degarantizar el cumplimiento de las políticas deSalud, velar por el uso eficiente de los recursos,garantizar el funcionamiento de la prestación delos servicios a los pacientes a través de losdepartamentos y servicios de la institución,garantizar disponibilidad de instalaciones ymateriales; garantizar la mejora continua de lacalidad (planificar, evaluar y reorientar las tareas),participar activamente en actividades de lacomunidad, establecer las coordinacionesnecesarias para articular el hospital en redesincluyendo el sistema de referencia y contrareferencia.

Arto. 27: El Subdirector Médico es responsablede la conducción y buen funcionamiento de laprestación del servicio a los pacientes a través de

31

los departamentos y servicios de la institución.Igualmente deberá establecer las coordinacionesnecesarias para articular el hospital en redesincluyendo el sistema de referencia y contrareferencia, en caso de ausencia del Director, seráquien lo sustituya.

Arto. 28: Los Jefes de Departamentos Médico –Quirúrgicos, Jefes de Servicios, garantizarán laprestación de servicios de salud de calidad através de la participación activa de laplanificación, ejecución y evaluación bajo elconcepto de gestión clínica, y establecerán lascoordinaciones necesarias para articular elhospital en redes incluyendo el sistema dereferencia y contra referencia.

Arto. 29: El Jefe de los Servicios Diagnósticos yde Apoyo debe coordinar lo concerniente aaquellos servicios del hospital, que sirvan parafacilitar que el área clínica establezca mejores

32

diagnósticos y manejos en la atención de lapoblación y garantizar el flujo de la atención.

Arto. 30: El Subdirector Administrativo es elencargado de coordinar las actividades deaseguramiento logístico y el control económico,para facilitar a las áreas clínicas y serviciosdiagnósticos, lo necesario para realizar su función,para lo cual debe contar con el apoyo de lasOficinas y Unidades correspondientes.

Arto. 31: La Jefatura de Enfermería se subordinaa la Dirección del Hospital, tiene las siguientesfunciones.

1. Planificar, organizar, dirigir y controlar laprestación de los servicios de enfermería en elHospital.

2. Gerenciar integralmente lo relacionado alcuidado de enfermería, en las áreas dehospitalización, consulta externa, emergencia yotras que se le deleguen.

33

3. Cumplir eficientemente y con calidad lasactividades de enfermería, dirigidas a la atencióndirecta o indirecta del paciente en las unidadesorganizativas.

4. Garantizar el cumplimiento de las normativas yaplicación de estándares en las Unidadesorganizativas donde labora el personal deenfermería.

5. Garantizar el cumplimiento de las normas decontrol interno en los servicios, salas,departamentos y las normativas específicasestablecidas por la institución.

6. Resguardar el equipamiento, instrumental yequipo de las diferentes salas y servicios.

7. Vigilar que el personal de la carrera sanitaria ypersonal en formación que acude a las salas oservicios cumpla las medidas de prevención deinfecciones asociadas a la atención en salud.

34

8. Participar en las comisiones y comités decalidad y técnico-administrativas del hospital quese determine, así como las correspondientes alservicio o al departamento al cual pertenece. 9.Participar en los trabajos de los comitésintrahospitalarios que se determine, a fin decontribuir a evaluar la marcha y calidad de laatención que el hospital brinda a sus pacientes.

10. Controlar y supervisar la calidad de loscuidados brindados al paciente por el personal deenfermería del hospital, así como el orden ylimpieza de las salas asignadas.

11. Exigir el cumplimiento del trabajo delpersonal de enfermería, demandando disciplina yresponsabilidad en la ejecución de las tareasasignadas.

12. Velar por la organización del trabajo en losdiferentes servicios y departamentos del hospital.

35

13.Promover activamente procesos deinvestigación científica enfocado al cuidado delpaciente.

Arto. 32: El Subdirector o Jefe de DepartamentoDocente tiene como función principal lacoordinación y control de los aspectosmetodológicos para las actividades de docencia,investigación y educación continua. Dependenjerárquicamente del Director del Hospital, debecoordinar con todas las áreas de la institución.Recibe asesoría y monitoreo de la oficina deDocencia del SILAIS y de la Dirección General deDocencia del Nivel Central del Ministerio de Salud.

Arto. 33: La actividad docente relacionada conlas Residencias Médicas e Internado Rotatorio enHospitales Escuela y Docentes será autorizada ysupervisada por la Dirección General de Docenciadel Ministerio de Salud. Los Residentes e Internosy los recursos en formación de otras carreras dela salud se rigen por el presente Reglamento y

36

por el Reglamento de Internos y Residentesvigente.

Arto. 34: Los Hospitales deben elaborar suManual de Organización y Funciones tomandocomo marco de referencia el Reglamento Generalde Hospitales y otros documentos pertinentes.Este manual será sometido a la Dirección Generalde Servicios de Salud y a la División General dePlanificación y Desarrollo, para su revisión,aprobación y autorización, a través del SILAIScorrespondiente. Este Manual será actualizadocada dos años utilizando el procedimientoseñalado en este artículo. La División General dePlanificación y Desarrollo en conjunto con laDirección General de Servicios de Salud emitiránlas pautas que servirán de guía para el diseño delManual de Organización y Funciones por nivel deresolución.

37

SECCIÓN V: ÓRGANOS DE ASESORÍA A LADIRECCIÓN DEL HOSPITAL

Arto. 35: La gestión del hospital debe deintegrar la opinión de los miembros de lainstitución y estimular el respeto mutuo en cadauna de sus estancias deliberativa y debe decontar con órganos asesores:

1. Consejo Técnico de Dirección

2. Consejo Técnico Ampliado

3. Consejo de Gestión de la Calidad

4. Consejo de Desarrollo Científico -y Formacióny desarrollo de Recursos Humanos.

Arto. 36: El Consejo Técnico de Dirección delHospital es el máximo órgano consultivo y deasesoría en los temas de diseño, gestión de lacalidad, planificación, implementación, control yevaluación de las políticas, estrategias, planes yprogramas de trabajo de la institución. En él se

38

evalúa la producción de servicios del hospital, eldesarrollo de los servicios generales y de apoyo ala provisión de servicios y los temas deabastecimiento, la situación del personal de lacarrera sanitaria, la situación de la infraestructuray los temas presupuestarios. Analiza lasatisfacción de los pacientes, familiares yvisitantes con la atención brindada por el hospital.Se realiza una vez a la semana.

Arto. 37: El Consejo Técnico de Dirección,funcionará de acuerdo a la normativa vigente.Sus integrantes son:

1. Director del Hospital quien lo preside.

2. Delegado Sindical

3. Subdirectores

4. Jefe/a de Enfermería

5. Responsable de la Oficina de Estadística

39

6. Responsable del departamento de InsumosMédicos

7. Responsable de la Oficina de RecursosHumanos.

8. Epidemiólogo de hospital

9. Otro funcionario que deba asistir a criterio delDirector del Hospital.

Arto. 38: El Consejo Técnico de Dirección esresponsable de evaluar la calidad de la prestaciónde servicios para ello cuenta con un Comité deGestión de la Calidad quien le proporciona lainformación estadística, análisis y propuestaspara la mejora continua de la calidad. El análisisdebe de ser sistemático y periódico, utilizandocomo herramienta el Tablero de Indicadores deGestión Hospitalaria, el análisis de los eventoscentinelas, y el análisis de las diferentes subcomisiones de la calidad. Se rigen por normascorrespondientes.

40

Arto. 39: El Consejo Técnico Ampliado: es elórgano consultivo y de asesoría en los temas dediseño, planificación, implementación, control yevaluación de las políticas, estrategias, planes yprogramas de trabajo de la institución.

Permite informar y analizar el cumplimiento delos objetivos del plan institucional de corto plazode las metas institucionales en función demejorar la calidad y cobertura de la atención enlos servicios de la Red Integrada de Salud. Enesta sesión de análisis y reflexión los jefes deservicios presentarán las debilidades y retos, lasfortalezas y oportunidades de mejora, losavances en el cumplimiento de lineamientos ymetas institucionales, así como la propuesta parala mejora a las dificultades planteadas. Serealizará con una frecuencia de al menos unconsejo técnico ampliado al mes.

Arto. 40: En el Consejo técnico Ampliadoparticipan:

41

1. Miembros del Consejo Técnico de Dirección

2. Los Jefes de Departamentos y Servicios de lasáreas de atención a pacientes

3. Los Responsables de Oficinas y Secciones delas áreas administrativas.

4. Los presidentes de comités y comisiones delhospital

5. Delegados del SILAIS

6. Cualquier otra persona que el Directorconsidere necesario.

Arto. 41: El Comité de Gestión de la Calidad esun órgano operativo que conduce el diseño deprocesos, estándares e indicadores y a su vezanaliza el resultado de los mismos. Es coordinadooperativamente por el subdirector médico quieneleva al Consejo Técnico de Dirección laspropuestas de planes y mejoras en los procesosde atención a fin de garantizar la calidad de la

42

atención y seguridad de las personas. Estáconformado por los profesionales que coordinanlos diferentes sub comités y jefes dedepartamentos o servicios.

Arto. 42: El Comité de gestión de la Calidadcomprende un componente de diseño de lacalidad y un segundo componente evaluación dela misma.

En su componente de diseño de la calidad,además de los coordinadores de subcomités,participaran los jefes de departamento y deservicios.

El componente de evaluación de la calidad estáconformado por los siguientes subcomités:

1. Subcomité de auditoría médica y evaluacióndel expediente clínico.

2. Subcomité de análisis de fallecidos.

43

3. Subcomité de prevención y control deInfecciones Asociadas a la Atención en Salud.

4. Subcomité de evaluación de la satisfacción yseguridad del paciente, familiares de lapoblación.

5. Subcomité de uso racional de insumosmédicos.

6. Subcomité de medicina Transfusional

7. Subcomité de intervenciones Quirúrgicas

8. Subcomité para Gestión de la Emergencias yDesastres

9. Comisión de Ética Médica

10. Otro que el Director considere necesario.

Arto. 43: En el caso de los Hospitales Primarioscon el objetivo de evitar la fragmentación ensubcomités lo que dificulta el proceso deintegración por la cantidad de recursos humanos,

44

pueden organizar las sesiones fusionando variossubcomités para garantizar la participación activade diferentes áreas del hospital, pueden ser:

1.Subcomité de intervenciones quirúrgicas ymedicina transfusional.

2.Subcomité Prevención y control deinfecciones y uso racional de medicamentos einsumos médicos.

3.Subcomité Auditoria y evaluación delExpediente Clínico y Análisis de Fallecidos

4.Otros

Arto. 44: Cada subcomité deberá contar con suManual de Organización y Funciones, el quedeberá ser actualizado al menos cada dos años.

Arto. 45: El Consejo de Desarrollo Científico yFormación de Recursos Humanos es el órgano

45

asesor del Director para las políticas deinvestigación. Así mismo, es el coordinador de lapromoción y el control de todas las actividadescientíficas, de la innovación tecnológica y deformación de recursos humanos de la institución.

Arto. 46: El Consejo de Desarrollo Científico yFormación de Recursos Humanos, está integradopor:

1. El subdirector o jefe de departamentodocente, quien lo preside.

2. El responsable de educación continua.

3. Jefes de departamento y serviciosinvolucrados.

4. En casos de existir formación de pre y post -grado, deben incorporarse los responsablesrespectivos.

5. El responsable de la Oficina de RecursosHumanos

46

Arto.47: El Consejo de Desarrollo Científico yFormación de Recursos Humanos tiene lassiguientes atribuciones:

1. Proponer el plan de Formación y desarrollo delos recursos humanos de acuerdo a lasnecesidades actuales y futuras del hospital.

2. Proponer y actualizar las líneas deinvestigación del hospital al Consejo deDirección.

3. Evaluar la calidad, incluyendo la ética de lasinvestigaciones que se planifiquen y lleven acabo en el hospital.

4. Promover y coordinar las actividadescientíficas de la institución.

5. Evaluar el cumplimiento de las políticas deformación de recursos humanos del hospital.

47

SECCIÓN VI: DE LAS REUNIONES

Art. 48.- Con el objeto de garantizar la actividadadministrativa y asistencial, se debe realizarreuniones de carácter ordinario, para mejorar eltrabajo y elevar los niveles de atención médico-hospitalaria, educacionales, científicos-técnicos yadministrativos, con la participación activa de lostrabajadores. Ninguna reunión programada oextraordinaria podrá interferir con el pase devisita médica y otras actividades sustantivas delHospital. Podrán efectuarse reuniones de carácterextraordinario que se consideren necesarias porla Dirección del hospital.

Art. 49 - En el Hospital se realizan las siguientesreuniones ordinarias:

1.Entrega de turno y entrega de guardiavespertina

2.Reunión con pacientes y acompañantes.

48

3.Sesiones Clínico Quirúrgicas, ClínicoRadiológicas o Anatomo clínicas.

4.Reunión con los trabajadores del Hospital,para analizar la organización y eficiencia delos servicios, la satisfacción del usuario yotros temas de interés general.

5.Reunión del Equipo de Dirección del hospitalcon la Directiva Sindical.

CAPÍTULO III: DE LA ORGANIZACIÓN DELHOSPITAL

SECCIÓN I: ORGANIZACIÓN DEL HOSPITAL

Arto. 50: El Hospital, en el desarrollo del Modelode Salud Familiar y Comunitaria, se organiza paraatender las necesidades en salud de la poblaciónde su área de influencia en sus instalaciones, enlos establecimientos de la red de servicios o enlos barrios y comunidades del sector.

49

Arto. 51: El Hospital tiene la siguienteorganización:

1.El equipo de dirección, encabezado por eldirector general del Hospital, subdirectores,jefaturas de departamentos.

2.Estructura de departamentos y servicios en lasáreas clínicos, quirúrgicos, de apoyo aldiagnóstico y tratamiento.

3.Oficinas y secciones en las áreas administrativofinanciera.

4.En el caso de los hospitales primarios esto seorganizarán de la siguiente manera: DirectorMédico, Jefe de enfermería y el responsable dela oficina de administración y recursoshumanos.

Arto. 52: La Dirección Superior del Ministerio deSalud es responsable de autorizar la clasificaciónde los hospitales de acuerdo a su categoría,

50

tamaño, grado de complejidad, nivelesjerárquicos de organización y organigrama, asícomo las atribuciones que le confiere el presenteReglamento.

Arto. 53: La dirección del hospital debe estar acargo de una persona con dedicación exclusiva aesta actividad, graduado en medicina u otracarrera de la ciencia de la salud, tener laformación académica para la administración ygestión de hospitales, tener cualidadesdemostradas para el desempeño del cargo.

Arto. 54: La dirección es la máxima autoridad enel hospital y el titular del mismo funge como surepresentante legal, por lo que respalda con sufirma toda la documentación oficial del Hospital,sea administrativo-financiera, médico legal o deotra índole que sea requerida. Se subordina aldirector de SILAIS.

Arto. 55: Son funciones del director del hospital:

51

1.Cumplir con las Leyes, Reglamentos,Normativas y toda disposición de lasestructuras del gobierno, vinculantes alejercicio de su cargo

2.Planificar, organizar, dirigir y controlar lasactividades asistenciales, docente-educativas,investigativas y de implementación deprogramas de calidad en las diferentesestructuras organizativas del Hospital.

3.Asegurar la atención médica ininterrumpida,garantizando la aplicación de normas deatención, protocolos, guías clínicas, manuales ytodos los instrumentos regulatorios aplicablesal hospital.

4.Conducir el trabajo de las subdirecciones ydepartamentos u oficinas directamentesubordinadas a él, así como los Consejos, lasComisiones del Hospital.

52

5. Elaborar y actualizar el programa MédicoFuncional y el Plan de Desarrollo del Hospital.

6.Cumplir y hacer cumplir la legislación vigenteen relación con la atención hospitalaria, eldesarrollo de la institución, instrucciones,normativas y procedimientos que emanen de laDirección Superior del Ministerio de Salud parala buena marcha del Hospital.

7.Garantizar la inserción del Hospital en elfuncionamiento de la Red Integrada de Salud ala que pertenece, otros hospitales, centros ypuestos de salud, así como también en losbarrios y comunidades de los sectores de salud.

8.Promover y exigir respeto y consideración a lapersonalidad del paciente, sus familiares yacompañantes, así como para todo el personalde salud de su Hospital y del Sistema Nacionalde Salud.

53

9.Analizar y hacer uso de la informaciónestadística del Hospital para el análisis y planesde mejora del hospital.

10. Mantener coordinaciones permanentes conlos Gabinetes de la Familia, Comunidad y Vida,Promotoría Social, sindicatos en el ámbitoterritorial del hospital.

11. Garantizar la correcta ejecución delpresupuesto del hospital aprobando lastransacciones financieras.

12. Vigilar y cuidar el patrimonio del hospital y lacorrecta aplicación de los procesos deadministración integral de los recursoshumanos y aprobar el movimiento de personal.

13. Fomentar el desarrollo de las investigacionesaplicadas, apoyando la ejecución deinvestigaciones de epidemiología clínica,gerencia del cuidado, medicina y salud basadaen la evidencia, así como de gerencia y

54

economía hospitalaria, promoviendo lainnovación en la prestación de los serviciosbrindados a la población

14. Velar por el cumplimiento de las normas dehigiene y seguridad de los pacientes y delpersonal del hospital.

15. Elaborar los planes de emergenciahospitalaria y preparar a los recursos a travésde simulacros.

16. Garantizar el funcionamiento del hospital ensituaciones de emergencias y de desastres.

17. Realizar evaluación de la gestión deldesempeño de los servidores bajo suresponsabilidad directa de acuerdo con lanormativa vigente.

18. Mantener la habilitación del hospital y susservicios.

55

19. Cumplir con cualquier función que le seadesignada por los niveles jerárquicos superiores.

Arto. 56: De las Subdirecciones: Están a cargode un subdirector y son el segundo niveljerárquico en el Hospital, su función es dirigir lasunidades organizativas subordinadas a él, paragarantizar la atención en salud directa, indirectay de apoyo a los pacientes y acompañantes.Dependen directamente del director y susestructuras organizativas se agrupan endepartamentos, servicios, oficinas y secciones.

Arto. 57: En el Hospital pueden existir lassiguientes subdirecciones:

1.Atención Médica: le compete asegurar eladecuado funcionamiento para la atención a lospacientes con calidad, seguridad y humanismo.A este cargo se subordinan los jefes dedepartamentos o servicios de atención directaa pacientes clínicos y quirúrgicos,

56

departamento de apoyo diagnóstico yterapéutico y el departamento de atenciónambulatoria. Coordina el Comité de Gestión dela Calidad. En caso de ausencia temporal deldirector, asume el mando del hospital elsubdirector de atención médica.

2.Docencia e Investigación: tiene como funciónprincipal la orientación y control de losaspectos metodológicos para las actividades dela docencia, ciencia y técnica.

Le corresponde la planificación, ejecución,monitoreo y evaluación de los planes dedesarrollo y formación de los recursos depregrado, postgrado, personal de salud,pacientes y población en general. De estadirección dependen el Consejo Científico yFormación y desarrollo de Recursos Humanos,el departamento de pre y postgrado y eldepartamento de educación permanente. Se

57

establece como subdirección cuando el hospitalcuenta con docencia de postgrado.

3.Administrativo Financiero: Organiza, dirige ycontrola las actividades de aseguramientologístico, y el control presupuestario quegaranticen los recursos suficientes y necesariospara la prestación de servicios con calidad yseguridad, para pacientes acompañantes,trabajadores y otros visitantes. De este cargodependen las oficinas de finanzas, serviciosadministrativos, almacén, máquinas ymantenimiento.

Arto. 58: De los Departamentos y Oficinas: Sonunidades organizativas que dependen de lassubdirecciones y que a su vez se subdividen enservicios. En caso de la subdirección docente estase divide en departamento de post y pre grado.

Arto. 59: Las unidades organizativas en el áreade atención directa a pacientes se denominan

58

Departamentos y Servicios y en el áreaadministrativa se denominan Oficinas y Secciones.De estas unidades organizativas, las siguientesdependerán directamente de la dirección delestablecimiento hospitalario:

1.Departamento de Enfermería: le compete laparticipación en el reclutamiento del personal,organización de trabajo, monitoreo, supervisión,evaluación, desempeño, capacitación y apoyo alas gestiones de desarrollo de recursoshumanos. Garantiza el proceso de los cuidadosgenerales y específicos a los pacientes, através de acciones de planificación,organización, dirección y control trabajandoestrechamente con el resto de lassubdirecciones, especialmente la de AtenciónMédica. Implementa y asegura el cumplimientodel plan de la calidad y seguridad en losprocesos de enfermería centrado en el paciente.

59

2.Departamento de Insumos médicos: garantizael adecuado abastecimiento de medicamentos,materiales de reposición periódica, reactivos delaboratorio y patología. Supervisa el usoracional y cuidado de los insumos médicos enlos diferentes servicios.

3.Oficina de Recursos Humanos: encargada delproceso de reclutamiento, administración ybajas de los recursos humanos, apoyatécnicamente en el proceso del a gestión de laevaluación del desempeño de los miembros dela carrera sanitaria.

4.Oficina de Estadísticas: Garantiza los procesosde admisión, resguardo y manejo del archivoclínico de expedientes, agendas de cita y de larecopilación, presentación y análisis de losdatos estadísticos del hospital, así como velarpor la calidad de los mismos.

60

Arto. 60: De los Servicios y Secciones: Son lasestructuras organizativas básicas del hospital.

1.En el área de atención directa de pacientes sedenominan Servicios y garantizan productosfinales del Hospital como egresos y consultas, oatenciones de apoyo al diagnóstico o a laterapia que requieren los pacientes enhospitalización para lograr su egreso o enconsulta (externa o emergencia).

2.En el área administrativa se denominanSecciones y son estructuras que tienen a cargoun proceso de trabajo administrativo quecontribuye a una eficiente gestión del hospital,a fin de garantizar atención con calidad.

Arto. 61: La persona designada para ocupar elcargo de Jefe de Departamento, Jefe de servicios,Jefe de oficinas y Jefe de Sección debe reunir losrequisitos siguientes:

61

1.Ser Graduado Universitario en la especialidadafín.

2.Tener la preparación o adiestramiento para elcargo.

3. Gozar del reconocimiento de buena conducta ycomportamiento ética

Arto. 62: Los Jefes de departamento, Jefe deservicios, Jefe de oficinas y Jefe de Sección debecumplir con los deberes, atribuciones y funcionessiguientes:

1.Concurrir diariamente a su unidad,supervisando todo el trabajo del personal bajosu dependencia, uso de uniforme, orden ylimpieza del servicio a cargo, así como en elcumplimiento de las normas y regulacionesestablecidas en función de la atención alpaciente

62

2.Participar en la comisión de provisión depuestos

3.Garantizar el cumplimiento del horarioestablecido del personal a cargo.

4.Asignar las responsabilidades de trabajo de supersonal a cargo, estableciendo la debidajerarquía de manera tal que cada uno de lostrabajadores conozca sus deberes yobligaciones.

5.Supervisar la calidad del trabajo del personalbajo su dependencia

6.Dirigir, controlar y hacer cumplir las actividadesdocentes, de capacitación ciencia e innovacióntecnológica.

7.Desarrollar la integración con los demásdepartamentos del hospital.

8.Fomentar todas las acciones de optimizacióndel trato, cuidar la educación formal de todos

63

los integrantes de la unidad y lograr, medianteun trabajo gradual y progresivo, que el personalactúe acorde a los principios del Modelo deSalud Familiar y Comunitaria.

9.Participar en la reunión semanal de pacientes yfamiliares en los Servicios de atención médica,para evaluar el grado de satisfacción, tanto delos pacientes como de los trabajadores sobre lacalidad del servicio que prestan.

10. En los casos de los servicios relacionadosdirectamente con la atención al paciente, losresponsables deben controlar las siguientesactividades:

a.La realización con calidad de las historiasclínicas y las evoluciones diarias, las quedeben reflejar de manera integral lacondición clínico evolutiva del paciente, asícomo el adecuado cierre de las historiasclínicas.

64

b.Las indicaciones terapéuticas, que deberántener siempre una adecuada fundamentaciónclínica, asegurando siempre el uso racionalde los insumos médicos.

c.Asegurar las interconsultas en los casos quelo requieran con otros especialistas que seannecesarias.

d. El trabajo del médico de asistencial con elpaciente ingresado, de tal modo que elmédico de manera integral responda portodo lo concerniente al paciente, aun cuandohubieren participado en interconsultas otratamientos otros especialistas.

e.La calidad de la atención a todos lospacientes y velar que se asegure laadecuada atención con monitorizaciónestricta a los pacientes graves.

f. La elaboración y ejecución del plan detrabajo del servicio, cuidando de la

65

distribución equitativa de todas las tareasentre su personal.

g.La correcta utilización de los recursoshumanos y materiales asignados a suservicio.

h.El cumplimiento de las normativasestablecidas.

i. La elaboración e implementación delprograma de educación continua en suservicio.

j. Cumplir cualquier otra función que se leasigne por el nivel jerárquico superior.

Arto. 63: Funciones del Personal MédicoAsistencial del Hospital

66

Los médicos que ejercen atención médica a lospacientes tendrán los siguientes deberes uobligaciones:

a) Cumplir con el horario establecido utilizandocorrectamente su uniforme, con el debido porte yaspecto, portando en forma visible suidentificación. No se permitirán el uso deuniforme con emblemas o distintivos que no seande su hospital.

b) Brindar a cada paciente la atención médicapermanente e ininterrumpida, de la más altacalidad posible, según su especialidad, deacuerdo con las disposiciones normativas.

c) Garantizar que se realicen historias clínicas concalidad en lo referente a anamnesis y examenfísico en todos los casos dentro de las primeras24 horas después del ingreso del paciente. En lospacientes clínico-quirúrgicos urgentes las

67

historias clínicas deberán realizarseinmediatamente después del ingreso.

d) Ser responsable de la preparación de lahistoria clínica completa de cada paciente. Estaincluirá los datos de identidad personal, motivode ingreso o consulta, historia de la enfermedadactual, interrogatorio por sistema, antecedentespatológicos personales y familiares, hallazgospatológicos, laboratorio clínico y otros,tratamiento médico quirúrgico, reporte operatorio,notas de evolución, diagnóstico definitivo,condición y epicrisis de alta, contra referencia yreporte de patología, cuando ello sea factible.

e) Pasar visita diariamente a todos y cada uno delos pacientes a su cuidado, tomando las medidas(diagnósticas o terapéuticas) o indicando porescrito las que se derivan del proceso evolutivode cada paciente. La responsabilidad de laactuación es asumida por la máxima jerarquíamedica que encabeza la nota.

68

f) Dar el alta a los pacientes por orden escrita,asegurándose que la historia clínica estécompleta, que se ha realizado la epicrisis de alta,llevando la hoja correspondiente para talpropósito, todo la cual certificará con su nombrecompleto y firma.

g) Participar en las reuniones científicas ytécnico-administrativas del hospital, a las cualessea convocado, así como las correspondientes alservicio o al departamento al cual pertenece.

h) Participar en los trabajos de los subcomités delComité de Gestión de la Calidad a los cuales seaconvocado, a fin de contribuir a evaluar lamarcha y calidad de la atención médica que elhospital brinda a sus pacientes.

i) Participar en las actividades de atenciónmédica durante los turnos y consultas externas,de acuerdo con las regulaciones establecidas ylas necesidades médicas de la institución.

69

j) Controlar y supervisar la calidad de la atenciónbrindada al paciente por el personal de salud delhospital.

k) Exigir el cumplimiento del trabajo del personala él subordinado, demandando disciplina yresponsabilidad en la ejecución de las tareasasignadas.

l) Participar en el programa de educaciónpermanente y ser docente cuando se le asigne.

m). Junto al personal de enfermería es elresponsable directo del orden y aseo de las salas,cuidos del equipo médico, mobiliarios ypatrimonio del hospital en la sala en que labora;así mismo vela por el manejo adecuado de losdesechos hospitalarios de las salas.

o) Cumplir cualquier otra responsabilidad a fin asu cargo que sea emanada por los nivelessuperiores.

70

Arto. 64: - El personal de enfermería enfunciones directas del cuidado de los pacientestendrá los siguientes deberes u obligaciones:

a) Cumplir con el horario establecido utilizandocorrectamente su uniforme, con el debido porte yaspecto portando en forma visible suidentificación.

b) Brindar a cada paciente los cuidados deenfermería necesarios en forma permanente eininterrumpida, de la más alta calidad posible, deacuerdo con las normativas y estándaresestablecidos.

c) Es responsable de la toma de signos vitales ycumplimiento de los cinco exactos.

d) Actualizar las hojas de cuidados de enfermería,así como toda la documentación administrativade enfermería.

71

e) Participa con el médico en el pase de visitadiaria a los pacientes a su cuidado y asiste en losprocesos de curaciones o la realización decualquier procedimiento médicos al paciente.

f) Hacer uso racional del material de reposiciónperiódica y de medicamentos a su disposiciónpara la atención a los pacientes.

g) Aplicar las técnicas de limpieza, desinfección yestériles en la manipulación de medicamentos,materiales de reposición periódica, instrumental,equipos y otros necesarios en el desempeño desu labor.

h) Realizar limpieza concurrente y terminal en launidad del paciente.

i) Cumplir y hacer cumplir estrictamente con lasmedidas de prevención de infecciones asociadasa la atención en salud a todo el personal de lacarrera salud, pacientes y acompañantes.

72

j) Cuidar el instrumental y equipos médicos de susala.

k Mantener ordenados los carros de paro y decuraciones.

l) Cumplir con los turnos de enfermería asignados,de acuerdo con las reglamentacionesestablecidas y las necesidades de la institución.

m). No delegar la responsabilidad de los cuidos yatención de los pacientes a los acompañantes depacientes.

n). Cumplir con la entrega de alimentos a cadapaciente según indicación médica en su sala.

o). Participa activamente en la proyeccióncomunitaria del hospital.

p) Cumplir cualquier otra responsabilidad que seestablezca por los niveles superiores.

73

SECCIÓN III: DE LAS ACTIVIDADESHOSPITALARIAS:

Arto. 65: Del Turno Médico: Es el período detiempo en horarios vespertinos, nocturnos, finesde semana y días feriados durante el cual serealiza la prestación de servicios de formaininterrumpida para la atención a los pacientes.

Arto. 66: De los Turnos Médicos: estos turnosdeben ser realizados por personal médico condiferentes niveles de competencias, resolución yperfiles, los turnos médicos se realizan depresencia física y su duración no debe de sermayor de 24 horas, salvo en situaciones deemergencias y en cumplimiento de disposicionesde las autoridades superiores. Se reconoce losturnos médicos al llamado según la disposición derecursos médicos especializados y el nivelorganizativo hospitalario

74

Arto. 67: Jefe de Turno Médico: Durante el turnoes el director en funciones en el hospital y elmáximo responsable de jerarquizar la actividadhospitalaria durante el horario del turno médico,responderá por su gestión al final del mismo. Esun médico designado por la dirección del hospital,encargado de organizar la atención de lospacientes, la adecuada distribución del personal,la coordinación de los procesos administrativos yelabora un informe del turno. El jefe de turnomédico hace equipo de trabajo con la supervisorade enfermería y el fiscal de turno, quienessesionaran de manera operativa al menos tresveces durante el turno. El jefe de turno médicotiene entre sus responsabilidades la de localizar einformar inmediatamente al Director antecontingencias que se presenten durante eseperíodo de tiempo. Se debe respetar lasdecisiones del jefe de turno y solo podrán serrevocadas por instrucciones del director o elsubdirector médico del hospital.

75

Arto. 68: De las funciones del Jefe del TurnoMedico

1.Recibir el hospital en la Reunión de Entrega deTurno Vespertina que dirige el Sub Director deAtención Médica.

2.Jerarquizar la actividad hospitalaria en el turnocorrespondiente, priorizando aquellasatenciones de mayor complejidad.

3.Recibir las visitas, supervisiones e inspeccionesen el horario del turno.

4.Atender personalmente a las autoridadessuperiores en caso que lo requieran.

5.Activar el Plan de Aviso del hospital ensituación de emergencia o desastre.

6.Incrementar y asegurar la atención en lassituaciones que lo requieran por su magnitud ointensidad: recepción masiva de lesionados,

76

intoxicados u otros desastres y dar la primerainformación a las autoridades competentes.

7.Entregar el hospital en la Reunión de Entregade Turno Matutina.

8.Exigir y controlar la organización, disciplina yfuncionamiento del hospital.

Arto. 69: De la Epidemiología Hospitalaria: Cadahospital, cuenta con un órgano asesor para elabordaje epidemiológico de acuerdo con el perfily complejidad del hospital. Esta es funcionaldurante las situaciones ordinarias y deemergencias; depende del Director del Hospital.Tiene la responsabilidad de promover y asesoraren la elaboración y ejecución del programa devigilancia, prevención y control de infeccionesasociadas a la atención de salud, la vigilancia dela resistencia antimicrobiana, así como para la

77

preparación y atención ante situaciones deemergencias y desastres.

Arto. 70: Sus funciones son:

1.Incorporar el método epidemiológico alabordaje de los problemas de salud en todaslas disciplinas médicas.

2.Elaborar y controlar el cumplimiento delPrograma de Vigilancia, Prevención y Control deInfecciones Asociadas a la Atención en Salud.

3.En coordinación con la Sub DirecciónAdministrativa implementa el Plan de Manejode Desechos Hospitalarios.

4.Fomentar el desarrollo de la promoción desalud y de la prevención de enfermedades einfecciones en el hospital.

5.Es responsable de organizar la informaciónepidemiológica y mantener actualizada la salade situaciones del hospital.

78

6.Mantener funcional un sistema de vigilanciaintegral de los principales riesgos de lapoblación que atiende.

7.Investigar acerca de los factores determinantesy condicionantes de salud.

8.Incorporar la metodología para la evaluación delas tecnologías sanitarias, facilitando laintegración con el Primer Nivel de Atención,entre otros.

9.Monitorizar y notificar los casos de morbilidadmaterna-neonatal severa, Casos FebrilesGraves, Casos de pacientes con patologíasRespiratorias, así como otros eventos sujetos avigilancia obligatoria.

10. Establecer proyecciones de tendenciaepidemiológica.

11. Realiza estudios de brote de patologíasinfecto contagiosas.

79

SECCIÓN III: DE LAS REUNIONES DEL HOSPITAL

Arto. 71: La entrega de guardia es el actomediante el cual el médico jefe de turno, rindeinformación oral y escrita detallada de lasactividades surgidas en la unidad durante elturno en las 24 horas pasadas desde el punto devista asistencial y de las repercusiones que eneste han tenido los aspectos administrativos y deapoyo. En él se evalúan de manera puntual losingresos realizados y la evolución de lospacientes graves, así como informar o ratificar elplan de trabajo del día y las principalesdificultades y medidas a tomar para asegurar eltrabajo del hospital en esa jornada. Se realizaráde acuerdo a lo dispuesto en la Guía de entregade Guardia.

Arto. 72: En la entrega de guardia la asistenciade los integrantes es de carácter obligatorio yparticiparan:

80

1.Director del Hospital quien lo preside.

2.Subdirectores

3.Jefe de turno médico

4.Delegado Sindical

5.Jefe/a de Enfermería

6.Responsable de Insumos médicos

7.Responsables del laboratorio clínico

8.Responsable de la Oficina de Estadística.

9.Delegado de la sede SILAIS

10. Otro funcionario que deba asistir a criterio delDirector del Hospital.

Arto. 73: Entrega de Turno Vespertino: Es lareunión diaria que tiene por objeto la entrega depacientes entre el personal clínico y la entregaadministrativa del turno entre el jefe de turno con

81

subdirector médico, administrativo, enfermería yel fiscal y se regirá por la normativa vigente.

Arto. 74: Despachos: Estos se realizarán porNiveles con sus subalternos (subdirecciones,Departamentos/Oficinas y Servicios/Secciones).

Arto. 75: Actividades Docentes: Todo hospitaldebe contar con un plan de actividades docentesasistenciales que incluya sesión docente deanatomo-clínica, análisis de mortalidad yauditoria del manejo del expediente clínico, pasesde visitas docentes, presentación de casos,revisión bibliográfica, entre otros, de manera quese establezca la periodicidad de estas actividadesy se fortalezcan los procesos de formación decompetencias del personal hospitalario.

Arto. 76: Asamblea de Trabajadores: es unasesión de trabajo trimestral en la que la direccióndel hospital en conjunto con la dirigencia sindicalinforma los resultados de la gestión en salud,

82

propiciando el intercambio con los trabajadorespara juntos trazar estrategias tendientes amejorar la calidad de la atención y la satisfacciónde la población. Esta puede ser convocada por eldirector del hospital de manera extraordinaria.

Arto. 77: Auditoria Social: Es una sesión detrabajo con la participación de los trabajadores dela salud, dirigentes sindicales, la comunidadorganizada en los Gabinetes de FamiliaComunidad y Vida, Promotoría Solidaria,Movimientos sociales, alcaldías y otrasinstituciones de gobierno. Estas serán realizadassegún se disponga en los mecanismos decoordinación vigentes. La auditoría social analizael desempeño institucional, logros alcanzados ydesafíos.

Arto. 78: Despacho Laboral con RepresentantesSindicales: Los despachos con RepresentantesSindicales se realizarán según se establece en elconvenio colectivo.

83

CAPITULO IV. DE LOS TRABAJADORES DELHOSPITAL.

Arto. 79: De conformidad con las Políticas deSalud y el Modelo de Salud Familiar y Comunitaria,el personal de Carrera Sanitaria estácomprometido con la población nicaragüense atrabajar de acuerdo con las formas organizativasseñaladas en normativas y en el presentereglamento que garanticen mejorar sus nivelesde salud y bienestar.

Arto. 80: Son deberes y derechos de laspersonas que integran la Carrera Sanitaria loestablecido en la Ley 760. Ley de la CarreraSanitaria, así como sus articulados y Reglamentode la Ley.

Arto. 81: Cumplir con todo lo establecido en elConvenio Colectivo y Salarial vigente, y con todaslas orientaciones, circulares, memorandoorientadas por las estructuras organizativas del

84

Hospital, SILAIS y estructura superior delMinisterio de Salud.

Arto. 82: Los Miembros de la Carrera Sanitariaserán ubicados en sus áreas de trabajo deacuerdo con su perfil y podrán ser movilizadosatendiendo a las necesidades de la institución, sinmenoscabo de lo establecido en el ConvenioColectivo y Salarial vigente.

CAPÍTULO V: DE LA PRESTACION DE SERVICIOS YLA CALIDAD

SECCIÓN I: DE LA GESTION DE LA CALIDAD DE LAATENCIÓN

Arto. 83: La producción de servicios se rige porel Plan Plurianual de Salud, Plan Institucional deCorto Plazo Orientado a Resultados, AcuerdosSociales y otros que las autoridades designen. Suvaloración se realizará con instrumentos decontrol y análisis como el tablero de indicadoresde gestión hospitalaria, reportes de vigilancia

85

epidemiológica, informes de estadísticas vitales,estadísticas de morbimortalidad general, deproducción de servicios, informes financieros, deinsumos y de gestión de recursos humanos.

Arto. 84. La valoración de la calidad de laactividad hospitalaria se realiza a través de laautoevaluación del hospital, con los instrumentosy metodologías correspondientes, e informa alSILAIS los resultados y planes de mejora.

Arto. 85: El SILAIS analizara la pertinencia o node las propuestas de gestión para alcanzar laeficiencia, eficacia y calidad para dar suaprobación.

Arto. 86: La gestión de la calidad es unprocedimiento de previsión, que armoniza unconjunto de acciones y herramientas con elobjetivo definir procesos, métodos, estándarespara asegurar que la provisión de servicios seatécnicamente correcta y satisfaga las

86

necesidades de los pacientes. Procura que laatención se realice con la mayor excelenciatécnica posible, garantizando la disminución delos riesgos de sufrir daños durante el proceso yestableciendo una vinculación de empatía entrelos trabajadores y los pacientes.

Arto. 87: El hospital a través de la gestión de lacalidad debe diseñar un sistema de identificaciónde indicadores, su medición, así como elmonitoreo y evaluación que identifique aciertos ydesviaciones de las metas y objetivos, que debende ser plasmados en herramientas gerenciales deorden práctico y que a su vez permita brindarrecomendaciones.

Arto. 88: Todos los procesos definidos por elComité de Gestión de la Calidad con susrespectivos estándares e indicadores deberán serescritos y oficializados por la dirección y serviránde base de comparación con lo realizado. Losobjetivos del comité de calidad son:

87

1.Fortalecer la organización y los procesos deatención y gerencia de la prestación deservicios en cada hospital.

2.Aumentar la capacidad de análisis de losindicadores hospitalarios.

3.Fortalecer la formulación de planes de mejorapara la solución de los problemas encontrados.

4. Fortalec9

: La Dirección General de Servicios de Saludestablecerá y actualizará las pautas para lagestión de la calidad en los servicios hospitalariosen el marco del Modelo de Salud Familiar yComunitaria, en consenso con los equipos dedirección de SILAIS y de hospitales y con expertosen el ramo, que servirá de base y de lineamientosgenerales para los programas locales.

Arto. 89: El director en el hospital es elresponsable de establecer y hacer cumplir

88

Programas de Calidad, el SILAIS acompañará enla planificación, ejecución y monitoreo de lasacciones, y establecerá las coordinaciones con elPrimer Nivel de Atención para la integración deeste Programa, en aquellos aspectos de calidadque deben abordarse como Sistema Integrado deRedes. En cada Hospital, el subdirector deAtención Medica es el responsable de coordinar ycontrolar el Programa. Tiene la responsabilidadde atender y asesorar a los diferentes subComités de la Calidad. Las funciones delsubdirector en relación con el programa decalidad son:

1. Adecuar, implementar y desarrollar elPrograma de Gestión y de la mejora continua dela calidad en los servicios hospitalarios.

2. Capacitar a los miembros de los Comités ydiferentes jefes del Hospital.

89

3. Facilitar el desarrollo de investigacionesrelacionadas con la Calidad Hospitalaria, enfunción de los problemas identificados.

4. Realizar el análisis mensual de la gestión de lacalidad y sus indicadores a través del Tablero deIndicadores de Gestión Hospitalaria, la ejecuciónde los Programas y sus resultados. En el análisisdeben de participar los jefes de servicios,coordinadores de los subcomités y otrosparticipantes que se consideren necesarios. Elinforme debe ser presentado ante el Consejo deDirección.

Arto. 90: Los hospitales cuentan con un conjuntode indicadores que expresan cuantitativamente elfuncionamiento del hospital, que permiten valorarla forma en que se está gestionando en áreascomo uso de recursos (eficiencia), cumplimientode las actividades programadas (eficacia),curación y satisfacción de los pacientes (calidad),señalando las posibilidades del cumplimiento o no

90

de las metas propuestas a fin de identificarintervenciones correctivas o preventivas.

Arto. 91: Los indicadores se integran en elTablero de indicadores de Gestión Hospitalaria,que es una herramienta de uso local para lagerencia de la Calidad del Hospital y se agrupa enindicadores de estructura, de proceso y deresultado. El resumen mensual que incluye elseñalamiento de las posibles mejoras deberá serenviado a la dirección del SILAIS.

Arto. 92: Para cada variable incluida en elTablero de indicadores de Gestión Hospitalariadebe obtenerse la actividad realizada, la prevista,la tendencia de los datos, para poder tomardecisiones basadas en el análisis de losindicadores hospitalarios y plantear los planes demejora continua. El análisis puede orientarse conel documento Guía para el Análisis de IndicadoresHospitalario.

91

SECCIÓN II: INDICADORES HOSPITARIOS DEANALISIS OBLIGATORIO

Arto. 93: Son indicadores obligatorios para lagestión hospitalaria los siguientes:

De la Producción y rendimiento de camas:

1.Ingresos

2.Egresos

3.Índice ocupacional

4.Estancia media

5.Giro cama

6.Presión de Urgencia.

7.Intervalos de sustitución

De los resultados

8.Tasa de mortalidad bruta

9.Tasa de mortalidad neta

10. Tasa de eventos de IAAS por 1000días/estancia.

92

11. Diez primeras causas de egresohospitalario

12. Porcentaje de Reingresos.

13. Porcentaje de personas que declararoncomo satisfactorio el servicio del hospital enla última encuesta de satisfacción del usuario.

14. Tasa de egresos por 1,000 habitantes.(índice de frecuentación de medición anual)

De servicios ambulatorios

15. Relación entre consultas ambulatoria yconsultas de Emergencia.

16. Rendimiento de consultorios en laconsulta externa

17. Diez primeras causas de consulta

18. Razón de consultas médicas efectuadaspor horas contratadas y asignada a consultaexterna.

19. Porcentaje de ingresos desde la consultaexterna en relación a las consultas brindadas

De los servicios quirúrgicos

93

20. Tiempo de esperas quirúrgicas porespecialidad

21. Porcentaje de Cirugías ProgramadasRealizadas

22. Porcentaje de Cirugías MayoresProgramadas

23. Cirugías Mayores Ambulatoria.

24. Rendimiento de quirófano.

25. Porcentaje de ReintervencionesQuirúrgicas.

26. Porcentaje de suspensiones quirúrgicas

De la atención materno-infantil

27. Porcentaje de Niños que recibenLactancia Materna en los primeros 30minutos.

28. Índice de cesárea.

29. Numero de complicaciones obstétrica

30. Porcentaje de cesáreas primitivas

94

31. Tasa Hospitalaria de Recién Nacidos conAsfixia Severa al Nacer (por 1,000 NV).

32. Tasa Hospitalaria de Mortalidad Perinatal(por 1,000 NV).

33. Letalidad por EDA en menores de 1 año.

34. Letalidad por Neumonía en menores de 1año.

De los insumos y recursos

35. Medicamentos por egreso

36. Medicamentos por consulta externa

37. Medicamentos por consulta deemergencia

38. Exámenes de laboratorio por egreso

39. Exámenes de laboratorio por consultaexterna

40. Exámenes de laboratorio por consulta deemergencia

41. Estudios por imágenes por egreso

95

42. Estudios por imágenes por consultaexterna

43. Estudios por imágenes por consulta deemergencia

44. Porcentaje de ejecución del gastooperativo y Nivel de Endeudamiento deGastos Operativos del período. (alimentos,combustible, útiles de oficina, papeleríaimpresa, productos sanitarios, medicamentosde emergencia, reparación de equipos, pagospor estudios especiales.)

45. Razón de camas censables hospitalariaspor mil habitantes

46. Porcentaje de abastecimiento de Insumosmédicos: códigos programados, códigosatendidos, % de cero atendidos, códigos encero, en medicamentos; MRP y reactivos delaboratorios.

Arto. 94: Cada Jefe de departamento o serviciocon su equipo de trabajo analizaranmensualmente cada indicador que le compete,interpretando y explicando de acuerdo alestándar o meta proyectada, las razones de su

96

desviación o el efecto del mismo, generando estoplan de mejora para corregir las desviaciones. Lasubdirección médica hará los análisis respectivoscon sus jefes de departamento y servicio yrendirá informe en el Consejo Técnico deDirección.

CAPÍTULO VI. DE LA ÉTICA MÉDICA

Arto. 95: La Ética Médica constituye el cimientopara la organización y el funcionamiento delHospital. La Dirección del Hospital establece supropio programa para promover y cultivar losvalores éticos en sus trabajadores comointegrantes del Sistema Nacional de Salud ygarantiza la sistemática evaluación delcumplimiento de los principios éticos en lainstitución, identificando los problemas yadoptando las medidas necesarias.

Entendemos como ética médica el conjunto denormas y reglas de conducta en el accionar de la

97

prestación de servicios que no afecta la moral, nila conciencia social de las personas que acuden alos servicios, respetando sus creencias ycostumbres.

Arto. 96: En cada hospital funciona unaComisión de Ética Médica, cuya estructura,atribuciones, funciones y procedimientos seestablecen por el Ministerio de Salud. El Director,Subdirectores y los Jefes dedepartamento/Servicios/ oficinas y secciones sonlos responsables de la realización del trabajoeducativo ético sistemático con los profesionales,técnicos, trabajadores administrativos y deservicio y estudiantes en el área bajo suresponsabilidad.

CAPÍTULO VII. DE LOS NOMBRAMIENTO YCLASIFICACIÓN DE LOS PUESTOS.

Arto. 97: Los nombramientos de subdirectores,de los Jefes/Responsables de

98

Departamento/Oficina y de losJefes/Responsables de Servicio/Sección serealizan de acuerdo con lo señalado en la Ley deCarrera Sanitaria.

Arto. 98: Provisión de puesto: Entiéndase comoun proceso, por medio del cual se seleccionan ycontratan los recursos que poseen las mejorescompetencias para ocupar un puesto dentro delMinisterio de Salud e ingresar a la CarreraSanitaria. Cada Jefe de departamento, servicio,oficina o sección debe participar en la comisiónde provisión de puestos del personal que lecompete. Se debe asegurar el cumplimiento delproceso de inducción al desempeño del cargo, asícomo también el periodo de prueba para valoraractitud y aptitud del miembro de la carrearasanitaria seleccionado conforme dicta lasnormativas vigentes.

99

CAPÍTULO VIII. DEL PROCESO DE ATENCIÓN.

SECCIÓN I: DE LOS INGRESOS DE PACIENTES

Arto. 99: Es considerado como ingreso, todopaciente que cumple criterios para su admisión,necesita atención médica, cuidados deenfermería y que cumple un procesoadministrativo para su internación. Los ingresosse producen desde la consulta externa o laemergencia. En el servicio de emergencia, lospacientes que no cumplan criterios dehospitalización inmediata pueden ser observadospor un período de hasta 24 horas, luego de esteperíodo el médico responsable de la emergenciadebe tomarla decisión de ingresarlo o darle dealta con referencia a otra unidad de salud o a laconsulta externa.

Arto. 100: El ingreso está determinado por lacondición clínica del paciente y el nivel deresolución de la unidad para dar respuesta a esta

100

condición, sin menoscabo de lo establecido en lanorma de referencia y contrarreferenciaaprobadas por el MINSA.

Arto. 101: El personal médico del hospital es elúnico autorizado para disponer el ingreso de unpaciente en el hospital, después de unavaloración adecuada.

Arto. 102: Son condicionantes y modalidadesespeciales para el ingreso de un paciente lassiguientes:

1.Los pacientes con condición clínica deemergencia o urgencia, medico quirúrgica conalteración de sus funciones vitales que acudenpor demanda espontánea o son referidos deotros establecimientos de salud, seráningresados a través del Servicio de Emergencia.

2.Los pacientes con condición clínica que noameritan atención de emergencia, ni deurgencia o bien son situaciones clínicas que

101

admiten programación de su atención, dedemanda espontánea o referida por otrosestablecimientos de salud deberán serevaluados y referidos hacia la consulta externa,salvo normas específicas que indiquen locontrario. El procedimiento de admisión serealizará de acuerdo a las normascorrespondientes.

3.El ingreso debe cumplir con la norma delmanejo del expediente clínico y debe tenerorden firmada por uno de los facultativospertenecientes al cuerpo médico del hospital.

4.Al momento del ingreso debe garantizarse elcumplimiento de todos los procedimientosadministrativos, diagnósticos y terapéuticosnecesarios y disponibles para el proceso deatención del paciente y cuidados de enfermería,así como el cumplimiento de todas las normasvinculantes para garantizar la calidad de laatención.

102

5.La orden de ingreso será avalada con firma ysello que contenga el código de registrosanitario del médico asistencial, está deberáser refrendada por el Jefe de emergencia o elmédico de mayor jerarquía de la misma ydurante los turnos deberá ser avalado por eljefe de turno médico o el médico de mayorjerarquía en el área de emergencia.

6.Las órdenes de ingresos desde la consultaexterna deberán ser rubricadas y selladas porel médico responsable de la atención,cumpliendo con las correspondientesdisposiciones administrativas. Y se acompañaracon un resumen clínico que indiquen lacondición del paciente y el objetivo del ingreso,así como las medidas iniciales del manejo.

7.Todos los pacientes que ingresan en el hospital,tanto urgente como electivo, tendrán que serregistrados en el sistema de movimientohospitalario del Departamento de Admisión.

103

Arto. 103: Se establece el ingreso directo ensituaciones especiales simplificando los tramitesen el departamento de emergencia, lo quesignifica que el proceso de admisión se realizarádirectamente en la sala para lo cual el personalde admisión realizará las accionescorrespondientes

SECCIÓN II: DEL PASE DE VISITA

Arto. 104: El Pase de Visita es la actividadfundamental para organizar y brindar atenciónmédica y cuidados de enfermería a los pacienteshospitalizados y desarrollar la educación duranteel trabajo mismo al frente del paciente ingresado.

Para facilitar el trabajo asistencial y la docencia eljefe de servicio asignará un número determinadode camas o pacientes a los médicos asignados alservicio quien será responsable de la conduccióndel proceso de atención de dichos pacientes.Independientemente de dicha distribución el jefe

104

de servicio asume la responsabilidad y totalidadde la atención del servicio. La subdirecciónmédica en conjunto con la subdirección dedocencia programará las actividades docentesasistenciales que fundamentalmente constituyenel pase de visita diario, el pase de visita colectivoy el pase de visita docente, en la medida de loposible cada pase de visita debe contener unaactitud docente.

Arto. 105: El Pase de visita conjunto se realizade acuerdo a la programación, debe iniciar a las8:00 a.m. y es conducida por el Jefe deDepartamento o Servicio. En su desarrollo seregistrará en el expediente clínico elrazonamiento médico de los presentes, seconsignarán resultados de estudios auxiliares deldiagnóstico y las conclusiones haciendocorrelación clínica en el avalúo de la condiciónclínica, examen físico, estudios auxiliares yrespuesta al tratamiento. Además, debe quedarplasmado el nombre y la firma de los

105

participantes que estuvieron presentes en ladiscusión y al final la firma y sello del especialistaa cargo del paciente. La metodología del manejodel expediente clínico se regirá por el SistemaOrientado por Problemas (SOAP) consignado en lanormativa vigente.

Arto. 106: El Pase de Visita es una actividadasistencial y docente ya que constituye laactividad más importante para transmisión deconocimientos y valores. Es conducido por el Jefede Departamento o Servicio, participanespecialistas, residentes, médicos generales,internos, estudiantes de pregrado, alumnos de lasdiferentes carreras, recursos de enfermería ytécnicos.

Durante su desarrollo con cada paciente sepresenta la condición que motivó su ingreso, laevolución de la patología, posibilidadesdiagnósticas, terapéuticas con el sistema medicoorientado por problemas (SOAP) y ordenes

106

concretas de alimentación, medicamento,exámenes de laboratorio y normas (AMEN). En sudesarrollo el responsable de la sala designará almédico o estudiante para las presentaciones decasos.

Arto. 107: En casos especiales en donde seamerite la participación de especialistas dediversas disciplinas de acuerdo al nivel degravedad el jefe de servicio convocará a unaevaluación multidisciplinaria, entendiendo éstacomo la presencia física de los especialistas, enuna discusión colectiva y recomendaciones porconsenso. La responsabilidad de la aplicación delas recomendaciones corresponde al médicotratante. Es necesario que al final del pase devisita se describa la condición clínica de cadapaciente como A, B, C o D.

A: Paciente puede enviarse a su casa por suspropios medios.

107

B: Paciente puede enviarse a su casa con apoyoinstitucional.

C: Paciente no se puede enviar a casa, pero secambia de ubicación hospitalaria.

D: Paciente no puede ser movilizado de la unidad.

Arto. 108: El médico responsable de la salafirmará y sellará todas las actuaciones médicasplasmadas en el expediente Clínico. El personalmédico que encabeza la nota debe estar presenteen el pase de visita y el asume la responsabilidaddel contenido de la misma.

Arto. 109: Es responsabilidad de enfermeríadurante el pase de visita realizar el trabajoconjunto con el médico responsable, así comovelar por el cumplimiento de todo lo dispuesto enlas normas para garantizar la atención de calidad.

Arto. 110: En caso de encontrar cuerposextraños en una intervención de urgencia, se

108

debe poner una nota explícita e informar y remitira la Dirección del Hospital mediante un informemédico para el trámite legal correspondiente. Elcuerpo extraño encontrado será entregado a laDirección del hospital quien se encarga de suresguardo.

Arto. 111: En los casos de muerte violenta osospecha de la misma, inclusive aquellas queocurran durante el proceso de tratamiento, delesiones, accidentes, tentativas de suicidio uotros eventos relevantes, debe ser comunicado ala Dirección del Hospital y proceder con el manejode cadáveres de acuerdo a lo legalmenteestablecido, con el informe médicocorrespondiente. Estos casos deben serregistrados en el libro de incidencias.

SECCIÓN III: LISTA BÁSICA DE MEDICAMENTOS.

Arto. 112: El hospital programará anualmenterequerimientos de insumos médicos y material de

109

reposición periódica conforme a las proyeccionestomando en cuenta Lista Básica de Medicamentosvigentes, las especialidades médicas con quecuenta y las características de la morbilidad de lapoblación.

Arto. 113: Los médicos del hospital estánobligados a prescribir medicamentos aprobadosen Lista Básica de Medicamentos autorizadassegún la categoría de establecimientohospitalario. La dirección de insumos médicos delhospital informará periódicamente a los médicosprescriptores la lista de existencia de losfármacos con sus nombres genéricos, elcontenido y concentración de los mismos. Laemisión de la receta deberá realizarse de acuerdoal listado de los medicamentos reportados.

Arto. 114: Cuando el diagnóstico y evolucióndel paciente requiera la prescripción de unmedicamento que no esté incluido en la listabásica de medicamentos, el Jefe de

110

Departamento o Servicio debe tramitarinstitucionalmente la solución ante el subdirectormédico, presentando el correspondiente resumenclínico, la justificación de la solicitud yexpresando que no existe sustituto en lainstitución y que está en riesgo la vida delpaciente. Queda terminantemente prohibido ysujeto a sanciones enviar a comprarmedicamentos al paciente.

Arto. 115: El Director del hospital tramitará antela Dirección General de Insumos Médicos losmedicamentos necesarios que no están incluidosen el Cuadro de Lista Básica de Medicamentos,presentando el correspondiente resumen clínico,la justificación de la solicitud y expresando queno existe sustituto en la institución y que está enriesgo la vida del paciente.

111

SECCIÓN IV: DEL EGRESO DEL PACIENTE

Arto. 116: Se considera egreso cualquiera de lassiguientes condiciones:

1.Alta: cuando se considera resuelto el problemao en vías de resolución, no represente un riesgopara sí, para la comunidad o para ambos. Queel estado del paciente permita el tratamientoambulatorio o en su defecto la figura dehospitalización domiciliar (evaluar adherenciaal tratamiento, cercanía a establecimientos desalud, patología y disposición del personal), encoordinación con los servicios del Primer Nivelde Atención.

2.Referido: cuando por indicación médica setransfiere a otra unidad de salud que ofertaotro nivel de resolución.

3. Fallecido: cuando se ha constatado el cese delas funciones vitales.

112

4.Abandono: cuando se muestra la decisión derenunciar a su estadía en el hospital. En casode abandono por petición firmada del enfermoo familiar responsable.

5.Fuga: cuando se abandona la institución sininformar a ningún funcionario del hospital.

Ante la decisión del paciente o su familiar deabandono hospitalario, el subdirector médico conel jefe de servicio, y durante el turno, el jefe deguardia con la supervisora de enfermería debeabordar al paciente y sus familiares para evitarque esta situación suceda.

En caso de fuga o abandono se deberá informaral SILAIS correspondiente para su búsqueda yseguimiento por el ESAFC.

En caso necesario por desastres se podrá aplicarun plan de evacuación del hospital de acuerdo ala clasificación A, B, C, D.

113

Arto. 117: Estarán facultados para indicar unegreso hospitalario el médico de asistencia, losJefes de Servicios, Subdirector Médico, Director yen ausencia de éstos el Jefe de la Guardia Médica.

Arto. 118: Las altas serán avaladas con firma ysello del médico tratante y en situaciones que seconsideren necesarias al médico designado.

Arto. 119: El egreso condiciona:

1.El cierre del expediente clínico será segúnNormativa, asegurando el registro deldiagnóstico de egreso en la nota de evolución yen hoja de admisión asegurando la descripcióndetallada del o de los diagnósticos.

2.Elaboración de Epicrisis, referencia o contrareferencia.

3.Todo egreso de paciente embarazada, puérpera,neonato o de situaciones especiales deberá serreportado a través de vigilancia epidemiológica

114

a la sede de cada SILAIS para su debidoseguimiento.

4.En caso de alta una cita, referencia o Contrareferencia en el nivel de resolución quecorresponda.

5.El cierre del expediente de acuerdo a lasnormas es responsabilidad del jefe de servicio.

Arto. 120: Todos los pacientes que egresen delhospital, tendrán que ser registrados en elsistema de movimiento hospitalario delDepartamento de Admisión y el expedienteclínico se entregará al personal de Admisión,siendo responsable de este trámite el personal deenfermería de la sala. Los pacientes egresadosdeberán tener el seguimiento de la atenciónmédica posterior de acuerdo a su patología(consulta externa del hospital, centro de salud yequipo de salud familiar y comunitaria).

115

Arto. 121: A los pacientes que egresen fallecidosy los fetos muertos de más de 500 gramos depeso o 20 semanas o más de tiempo de gestación,se les realizará según disponibilidad necropsiacon fines diagnósticos y científicos, previaaprobación por los familiares.

Arto. 122: En los casos médico-legales ladisposición de la realización de la necropsiacorresponderá a la autoridad judicial competente.

SECCIÓN V DE LA CONSULTA AMBULATORIAGENERAL Y ESPECIALIZADA (CONSULTA EXTERNA)

Arto. 123: La consulta externa se brinda en loshospitales con los propósitos de ofrecer unaatención especializada de forma ambulatoria alos casos que por su complejidad no se lesgarantice en los Centros y Puestos de Salud, asícomo en aquellos pacientes egresados que supatología lo requiera de forma temporal.

116

Arto. 124: Para organizar el trabajo en laconsulta externa, a los pacientes se les entregarápreviamente una orden de citas registradas en latarjeta, siguiendo un orden de acuerdo a lacomplejidad de su patología, lugar de residenciay el momento de la entrega del turno. Lasmujeres en estado de embarazo, puerperio, losneonatos y lactantes menores, adolescentes,pacientes de la tercera edad y pacientes condiscapacidad siendo grupos de poblaciónprioritaria para el país recibirá sus citas en formaprioritaria. El orden de las citas será respetado ypara atender pacientes sin citas, pero que, por sucondición vulnerable o la lejanía de su residencia,recibirán atención al final de la lista programadao según disposición particular del director osubdirector médico de la unidad. La agenda decitas es controlada por la oficina de estadísticas.

Arto. 125: Los horarios de las consultas externasse establecerán de acuerdo a las característicasde la población, así como el perfil y la

117

complejidad de los hospitales. La organización dela atención médica en las consultas se realizaráutilizando los horarios escalonados.

Arto. 126: Las actividades en Consulta Externadeben comenzar a las 7:00 a.m. y funcionar almenos ocho horas diario; las modificaciones ensu horario de comienzo, supresión o sustitucióndel médico tienen que estar autorizadas por elDirector o Subdirector médico.

Arto. 127: Quincenalmente el Jefe de losservicios ambulatorios general y especializados(Consulta Externa) con los Jefes de Departamentoo Servicio realizarán análisis de la población depacientes que se atienden en las consultasexternas hospitalarias, a través e indicadorescomo la relación de consultas de primera vezfrente a las subsecuentes, plazo para otorgar lascitas de primera vez y las subsecuentes porespecialidad, productividad de las horas médicaspor médico y por especialidad, tiempos de espera

118

a la consulta o retraso de la atención en función ala hora de cita otorgada. Producto del análisis seharán contra referencia de pacientes que a losque se les puede dar seguimiento en hospitalesprimarios y en centros de salud, así comotambién dar altas razonadas de pacientes que noameritan seguimiento en la consulta externahospitalaria.

Arto. 128: Como parte del Sistema Integrado deRedes y en el marco del MOSAFC los especialistasdel hospital realizarán las consultas externas quesean factibles a nivel de los centros de salud ypuestos de salud, así como en jornadas y feriasde salud.

SECCIÓN VI: DE LOS DERECHOS Y DEBERES DELOS PACIENTES:

Arto. 129: Todo paciente que permanece en elrégimen de internamiento, tiene los siguientes

119

derechos dentro del marco de las disposicionesespecíficas propias de cada unidad:

1.Recibir trato digno y humanizado, sindiscriminación por su raza, credo político oreligioso, ni por su preferencia sexual.

2.Recibir todos los cuidados y la atención,diagnóstica y terapéutica, totalmente gratuitade acuerdo con lo establecido.

3.Conocer el nombre del personal que están acargo de su tratamiento y cuidados.

4.Recibir en todo momento un trato digno yadecuado por todo el personal del hospital.

5.Ser informado permanentemente por el médicotratante del estado y curso del proceso deatención, procedimientos diagnósticos,terapéuticos y/o pronósticos relacionados consu padecimiento, información realizadamediante entrevistas individuales o colectivas

120

de acuerdo con las características de lainstitución.

6.Recibir las orientaciones correspondientes a suingreso en el hospital sobre: servicio, sala,habitación y cama que se le ha asignado,horario oficial de visitas.

7.Ser llamado por su nombre y apellidos.

8.Autorizar por escrito la realización deinvestigaciones de acuerdo con los conveniosinternacionales sobre investigación con sereshumanos. En caso de ser menor de edad o suscondiciones físicas o mentales no le permitierandecidir, este derecho lo ejercerá la personalegalmente autorizada.

9.Recibir del personal de enfermería asignado ladieta indicada, en los horarios establecidos ycon la presentación adecuada.

121

10. Que se respeten sus horas de descansoestablecidas por la institución y por el médicoasistencial.

11. Recibir instrucción para la educación sanitariapor el personal de salud según corresponda.

12. Elevar a la Dirección del hospital,verbalmente o por escrito cualquier queja sobreel proceso de la atención recibida por parte delpersonal, así como sugerencias quecontribuyan a mejorar la calidad del servicioque se les presta.

13. Recibir a su egreso los siguientesdocumentos:

√ Epicrisis completa, con letra legible queincluya el nombre del médico responsable desu atención directa durante su estadía en elhospital.

122

√ Cita para la consulta de seguimiento cuandovaya a ser atendido en la misma unidad.

√ Recetas y medicamentos prescritos por elmédico tratante.

√ Constancia de reposo, cuando a criteriomédico sea necesario.

√ Cualquier información que se considerenecesario para la adecuada recuperación desu estado de salud.

14. Solicitar asistencia espiritual para él y suacompañante respetándose la libertad de cultoy creencia de los mismos.

Arto. 130: Todo paciente ingresado tendrá lossiguientes deberes:

1.Firmar la hoja de consentimiento informado unavez se le haya explicado y aceptado losprocedimientos de atención médico-quirúrgicay/o diagnóstica, expresando su anuencia o

123

rechazo lo cual no será impedimento para seratendido y en caso de no saber firmar, plasmarsu huella digital. En caso de ser menor de edado sus condiciones físicas o mentales no lepermitieran decidir, este derecho lo ejercerá elconyugue, la madre, el padre o tutorlegalmente acreditado.

2.Cumplir las normas y reglamentos del hospital.

3.Guardar el debido respeto al personal de salud,pacientes y acompañantes.

4.Guardar el orden y disciplina en el hospital ycuidar del buen estado y conservación deledificio y demás propiedades que la instituciónpone a su servicio.

5.Mantener una higiene personal adecuada ycontribuir a mantener la higiene del ambiente.

6.En ningún área del hospital se permite ingerirbebidas alcohólicas, ni drogas, ni fumar.

124

7.No portar armas de fuego ni objetos cortopunzante

8.Consumir los alimentos prescritos por el médicoy suministrados por el hospital.

9.Permanecer en la sala de hospitalización a laque ha sido asignado a menos que exista unajustificación por parte del personal médico o deenfermería de su sala.

10. Firmar constancia de abandono voluntario delservicio y del hospital, en caso de solicitudexpresa de renuncia al tratamiento y/oprocedimientos diagnósticos o terapéuticos.

11. No visitar las habitaciones de otros pacienteso áreas que no corresponden a su proceso deatención.

12. Cumplir las indicaciones terapéuticas delpersonal de asistencia.

125

13. Cooperar con la docencia del personal enformación del hospital, previa información yconsentimiento al paciente.

14. Informar a las autoridades del hospital lasirregularidades que observe, para lograr elmejor funcionamiento del mismo.

15. Cumplir con las normas propias del serviciodonde se encuentre internado.

SECCIÓN VII: DE LOS ACOMPAÑANTES, MADREACOMPAÑANTE Y VISITANTES:

Arto. 131: Se permite acompañantes en losservicios abiertos para los pacientes graves,niños y las personas que tengan algunadiscapacidad y en los casos que lo ameriten.

1.En los servicios de hospitalización sólo sepermitirá un acompañante por paciente, en lassalas de mujeres la persona acompañante

126

deberá ser mujer; en el servicio de pediatríaserá indistinto (padre, madre o tutor legal).

2.Serán autorizados mediante documentaciónescrita (tarjeta de acompañante).

3.En la observación se permite acompañantespara los niñas y niños y a las personas condiscapacidad y en los casos que a criterio delmédico que atiende el caso. Sólo se permitiráun acompañante por paciente.

4.Los acompañantes pueden permanecer durantetodo el día incluso durante el pase de visita,excepto cuando se realizan procedimientos a sufamiliar o a otro paciente en la sala.

5.No introducir alimentos, bebidas alcohólicas uotras drogas, ni hacer ruidos innecesarios, asícomo tampoco crear situaciones que puedanmolestar a los demás pacientes y no incurrir enactos inmorales.

127

6.Participar activamente durante el pase de visitay recibir la información del estado clínico de supaciente durante la misma y medianteentrevistas individuales con el médico tratanteen horarios establecidos.

7.Recibir de parte del trabajador de la salud,educación sanitaria en relación al cuidado ymanejo de sus pacientes.

8.Elevar verbalmente o por escrito a lasautoridades del hospital, cualquier queja osugerencia que tienda a superar o mejorar laprovisión de servicio.

9.Cumplir obligatoriamente con cualquier otradisposición del hospital.

10. Velar por el debido cuido del mobiliario einstalaciones del hospital

Arto. 132: La permanencia de la madreacompañante en las unidades de cuidados

128

intensivos, neonatología y recuperación debe deser autorizada por el jefe de servicio, jefe dedepartamento, por director o subdirector médico,en las otras salas de hospitalización pediátricoses un derecho.

Arto. 133: Derechos de la Madre acompañante:

1.Permanecer al lado de su hijo/a enfermo, todoel tiempo que dure su hospitalización.

2.Recibir de todo el personal del hospital lacomprensión, solidaridad y calidez durante supermanencia en la unidad.

3.A que en el proceso de admisión y atención sele instruye sobre las disposiciones en cuanto a:

√ Servicio, sala, habitación, acompañantes,cama y/o cuna que se le ha asignado a suhijo/a.

√ Servicios con visitas y su horario.

129

√ Entrada de ropa, alimentos, acompañantes ymedios de educación y recreación, que leofrece el hospital.

√ Disciplina e higiene durante su permanenciaen la sala.

√ Medidas de higiene personal, cuido, higiene yalimentación a su hijo/a

√ Orientaciones e instrucciones para evitarinfecciones cruzadas.

√ Organización del servicio.

4.Disfrutar de las actividades culturales,recreativas y de otra índole que el hospitalpone a su disposición.

5.Autorizar o no la participación del paciente enprocesos de investigaciones.

130

6.Recibir la información por parte del médicotratante del estado clínico de su hijo/a,mediante entrevistas personales.

7.La madre debe recibir al egreso la siguienteinformación:

√ El método de tratamiento, alimentación,educación, higiene y medicamentos a seguir,en comunicación clara y en términoscomprensibles.

√ Información completa del proceso patológicoque sufrió el niño (a), resultado de lasinvestigaciones, así como el pronóstico yposibles implicaciones futuras.

√ Epicrisis, con letra legible, sin siglas niabreviaturas.

√ Constancia médica del tiempo que el niño hapermanecido ingresado, si lo solicita.

131

√ La cita para la consulta de seguimiento en elestablecimiento de salud que corresponda.

√ Las recetas y medicamentos prescritos por elmédico tratante.

Arto. 134: Los visitantes deben cumplir con lasobligaciones definidas por el establecimiento desalud al igual que con los deberes de losacompañantes.

CAPÍTULO IX: DEL EXPEDIENTE CLÍNICO.

Arto. 135: El expediente clínico es undocumento médico legal, que cuenta con unanorma que regula su manejo. En donde lasalteraciones dolosas y su manejo constituyen undelito por lo que el jefe de servicio debeestablecer los mecanismos eficientes paragarantizar el buen manejo del mismo y la salvaguarda de su contenido.

132

Arto. 136: Es el conjunto de documentos queconcentran toda la información del paciente,relativas a su atención en cuanto a su diagnóstico,tratamiento, evolución, pronóstico, exámenes delaboratorio y otros relacionados con supadecimiento.

Arto. 137: Los criterios, conceptos, reglas yprocedimientos contenidos en la Norma para elManejo del Expediente Clínico son de estricto yobligatorio cumplimiento.

Arto. 138: El Director del Hospital, equipo dedirección y trabajadores de la carrera sanitariadeberán realizar acciones encaminadas a cumplircon lo establecido en la Norma para el Manejo delExpediente Clínico, siendo el Subcomité deExpediente Clínico la entidad responsable deverificar que los procesos se cumplan en losservicios.

133

Arto. 139: El expediente clínico es propiedad delhospital, por lo tanto, no puede ser sustraido,cambiado o alterado.

Arto. 140: Cada paciente debe tener solamenteun expediente clínico, independiente del númerode ingresos, conteniendo tantas historias clínicascomo ingresos generase.

Arto. 141: Es responsabilidad del jefe de cadaservicio elaborar resúmenes clínicos.

CAPITULO X DE LA ATENCIÓN A EXTRANJEROS.

Arto. 142. Los extranjeros que durante supermanencia en el país necesitan atención deemergencia médica podrán recibirla en cualquierhospital y de forma gratuita.

CAPITULO XI DE LA DONACIÓN Y TRASPLANTE DEÓRGANOS, TEJIDOS Y CÉLULAS.

Arto. 143: Se establece la donación y trasplantede órganos, tejidos y células en los hospitales

134

autorizados por el Ministerio de Salud, en loscuales se cumplirá con la legislación vigente.

CAPITULO XII: DE LAS SITUACIONES DEDESASTRES Y EMERGENCIAS SANITARIAS

SECCIÓN I: DE LA GESTIÓN DE LA ATENCIÓNHOSPITALARIA EN CASO DE EMERGENCIAS YDESASTRES.

Arto. 144: Los Hospitales elaborarán,actualizarán, divulgarán y cumplirán los Planes deGestión de la Atención Hospitalaria anteEmergencia y Desastres en correspondencia conlas disposiciones vigentes, realizando lossimulacros correspondientes y participando en losejercicios nacionales.

Arto. 145: En situaciones de emergenciasanitaria, se hace necesario la aplicación del plande liberación de camas, para lo cual en el pase devisita se describe la condición clínica de cadapaciente como A, B, C o D.

135

Arto. 146: El Jefe del servicio del hospitalentregará diariamente al subdirector médico elresumen del estado de los pacientes segúncategorías dada por la condición clínica.

SECCIÓN II: DE LA ARTICULACIÓN DE LAATENCIÓN PREHOSPITALARIA EN URGENCIASMEDICO QUIRURGICAS

Arto. 147: El hospital establecerá coordinacióncon los diferentes organismos de atención prehospitalarios existentes, que proporcionanasistencias a personas con urgencias medicoquirúrgicas en el sitio del accidente o de desastre,para que informen número de pacientes, tipo delesión, terapéutica inicial lo cual servirá parapreparar el equipó hospitalario y los insumos parala atención, de igual manera podrán brindarasesoría clínica a los equipos desplegados en elsitio del accidente y mejorar la sobrevida de lospacientes.

136

Arto. 148: La atención médica de urgencia seorganizará utilizando los siguientes principios:

1.Clasificar los pacientes y brindar su atenciónestableciendo las prioridades en función delpeligro para la vida (Código de Colores).

➢Rojo: Pacientes que presentan peligroinminente para la vida Y REQUIEREresucitación y atención inmediata

➢Naranja: pacientes que requieren atención deemergencia, que pone en peligro para la vida,deben ser atendidos en los 10 a 15 minutos

➢Amarillo: Pacientes que requieren atenciónmédica hospitalaria de urgencia, pero nopone en riesgo su vida de manera inmediata.Deben ser atendidos en los primeros 60minutos.

137

➢Verde: Pacientes que no tienen peligro parala vida, y pueden ser atendidos en lassiguientes 2 horas de su llegada.

➢Azul: Pacientes que no tienen peligro para lavida, y pueden ser atendidos en lassiguientes 4 horas de su llegada.

2.Dedicación exclusiva de los profesionales,técnicos y trabajadores de servicios a laatención médica en el Departamento o Serviciode Emergencia.

3.Enfoque multidisciplinario.

4.Aseguramiento a servicios de apoyo aldiagnóstico.

5. Garantía de las medidas y equipos deprotección personal a los miembros de lacarrera sanitaria que participan en el procesode atención.

138

Arto. 149: Los Departamento o Servicio deEmergencia desde el punto de vista estructuraltendrán como áreas fundamentales.

1.Área triage

2.Área de Choque (Roja).

3.Área para los pacientes de menor riesgo para lavida (Amarilla).

Formando parte de éstas o vinculadasfuncionalmente a ellas se ubican los MediosDiagnósticos, la Unidad de Cuidados Intensivos(UCI), los Salones de Operaciones de Urgencias,Consultas y Sala de Observación.

Arto. 150: El Departamento o Servicio deEmergencia se organizará de acuerdo con lasnecesidades de atención de la población dereferencia que atiende el hospital, lascaracterísticas de la Red Integrada de Salud delsitio donde está ubicado el centro y los recursos

139

humanos disponibles en la unidad, teniendo encuenta los siguientes aspectos:

1.La atención de los pacientes de urgencia estaráa cargo de un médico o de un equipo demédicos, la cual dependerá del grado de laurgencia y el número de pacientes afectados.

2.El personal médico y de enfermería seráresponsable de la atención de todos lospacientes que lleguen al Departamento oServicio de Emergencia, de los que ingresen yde los casos ya hospitalizados que requieran suatención en cualquier sala en ausencia delpersonal médico del mismo.

3.El personal médico y de enfermería garantizarálos mecanismos para el aprendizaje enservicios de los estudiantes, internos yresidentes que se les asigne.

4.Las interconsultas en el Departamento oServicio de Emergencia serán solicitadas

140

personalmente por el médico de emergencia,quien será responsable de presentar el caso almédico interconsultante.

5.El personal médico será responsable de laatención de los pacientes en la sala deobservación, definiendo la conducta a seguir encada caso. Los pacientes aquí ingresadosdeberán tener la documentacióncorrespondiente y serán evaluados con unaperiodicidad no mayor de dos horas, debiendopermanecer en esta unidad no más de 24 horas.

6. Se garantizará la presencia de un clasificador(médico o enfermero) de casos, que permitapriorizar la atención de los pacientes deacuerdo a su condición.

7.En el caso de los pacientes quirúrgicos, una vezdeterminada la intervención de urgencia, eltiempo que media entre la decisión de laoperación y el anuncio de la misma no debe

141

sobrepasar los 30 minutos. El cirujano deasistencia será responsable de cumplir estaactividad.

8.El médico de asistencia y el enfermeroencargado de los pacientes que acuden alDepartamento o Servicio de Emergencia son losresponsables de que se cumplan todos lospasos para una adecuada atención y seguridadmientras el paciente se mantenga en estaunidad, así como garantizar el trasladoadecuado o el ingreso en otras unidadesorganizativas del hospital. En el caso detraslado a otras instituciones, el Jefe de laGuardia asumirá esta responsabilidad.

9.Cuando en la atención de un paciente coincidanmédicos de guardia de varias especialidades,las conductas evolutiva y definitiva a seguirserán consensuada entre todos los jefes de lasmismas, y si no hay acuerdo, se solicitará lapresencia del equipo de dirección o un asesor

142

médico especialista nacional o punto focal, paragarantizar la mejor atención a los pacientes.

10. La emergencia deberá contar con un flujoclaro y definido de los pacientes.

Arto. 151: Cada hospital establecerá de acuerdoa su capacidad la plantilla fija de médicos,enfermeras, técnicos y trabajadores de serviciospara los Servicios de Urgencias

CAPITULO XIII: DE LAS ESTADÍSTICAS YREGISTROS MÉDICOS E INFORMÁTICA

SECCIÓN I: DE LAS ESTADÍSTICAS Y REGISTROMÉDICO

Arto. 152: La Oficina de Estadística y RegistrosMédicos, es responsable de la recolección, controlde calidad del dato, tabulación, procesamiento dela información de las actividades relacionadascon la atención de los pacientes y de la custodia

143

de los expedientes clínicos de pacientes y otrosdocumentos que requieran procesamientoestadístico. La oficina deberá registrar toda lainformación de los programas que se desarrollandentro de la unidad.

Arto. 153: La Oficina de Estadística y RegistroMédico, de acuerdo al desarrollo y complejidaddel Hospital podrá conformar las siguientes áreas:

1.Admisión

2.Archivo

3.Recolección y Procesamiento de datos.

Arto. 154: La oficina de Estadística y RegistroMédico para su funcionamiento se ajusta a lasnormativas vigentes.

Arto. 155: En la emergencia debe de contarsecon un libro de registro y un libro de incidencias.

144

SECCIÓN II: DE LA INFORMÁTICA

Arto. 156: En los Hospitales se desarrolla elSistema Informático Hospitalario (SIH) cuyoobjetivo es potenciar los procesos de dirección,incrementar la eficiencia administrativa y mejorarla calidad del proceso, Asistencial y Docente –Investigativo, mediante una mayor rapidez en elmanejo de la información, así como la posibilidadde consultar oportunamente los datos para latoma de decisiones, con lo cual se mejorará lacalidad de atención.

Arto. 157: Informática es la unidad encargadade lograr que el Hospital provea la información desalud de forma eficiente, además de suministrarel soporte informático, automatizado e integradode los sistemas de información requeridos paralos procesos organizacionales; esta unidaddepende de la Oficina de Estadísticas.

145

SECCIÓN III: DE LA SEGURIDAD INFORMÁTICA

Arto. 158: El hospital que cuente con medios decómputo, desarrolle o explote aplicaciones decualquier complejidad y/o se encuentreconectada a redes externas o Internet, tendráque crear un plan para protección de datos y laseguridad informática. Para ello deberá:

1.Elaborar el Plan de Seguridad Informática,como parte integrante del Plan de DesarrolloInformático de la institución o territorio, basadoen las orientaciones metodológicas de la oficinanacional de informática del Ministerio de Salud

2.Incluir los Planes de Contingencia como parteintegrante del Plan de Seguridad Informática ysu actualización dinámica de acuerdo a lascircunstancias existentes.

3.Garantizar la documentación usuario y técnicade los sistemas informáticos en desarrollo

146

CAPITULO XIV: DE LAS ACTUACIONES DELPERSONAL DE SALUD DURANTE EL PROCESO DE

ATENCIÓN A PACIENTES.

Arto. 159: Las actuaciones que el personal desalud realiza en el proceso de atención alpaciente en el hospital en ocasión de prestarseatención facultativa por algún padecimiento, quesean contrarias a lo establecido en las normas,protocolos, manuales y guías clínicas vigentespara el proceso de atención a pacientes en elhospital, tendrán efectos administrativos ylegales.

Arto. 160: Las conductas médicas se regirán porlas Orientaciones Metodológicas sobre lasacciones Médico Legales y las normasestablecidas. También se consideran actuacionesmédico legales las actividades que se expresanen forma de declaraciones, dictámenes, informes,certificados o reportes emitidos expresamentepor el Director del Hospital.

147

CAPITULO XV: DISPOSICIONES FINALES:

Arto. 161: Los médicos internos y médicosresidentes deben cumplir todas lasresponsabilidades asignadas en el reglamento demédicos internos, médicos residentes y en elpresente Reglamento en lo que corresponda. Enel caso de los estudiantes de las diferentescarreras de la salud que acuden a los hospitalesse regirán en lo aplicable por el presentereglamento a lo que corresponde.

Arto. 162: El director del hospital está facultadoa establecer turnos administrativos con el fin deapoyar la gestión del Jefe de turno médico.

Arto. 163: Los comités y subcomités son regidosen su organización y funcionamiento de acuerdoa lo establecido en la Ley General de Salud,manuales y reglamento interno.

Arto. 164: Todo lo relacionado al cumplimientodel presente reglamento está estrechamente

148

vinculado con lo dispuesto en leyes, reglamentosy normativas vigentes en el Ministerio de Salud.

Arto. 165: Las violaciones de cualquiera de lasdisposiciones contenidas en el presenteReglamento, serán objeto de la aplicación demedidas disciplinarias contempladas para lostrabajadores de la salud en la legislación vigentesobre la materia.

Artículo 166.- Deróguense todas lasdisposiciones contenidas en los Reglamentos detodos los Centros Hospitalarios en lo que seoponga al presente Reglamento.

Artículo 167.- Este Reglamento entrara envigencia desde su publicación en La Gaceta,Diario Oficial.