والتعاون االستثمار وزارة جائزةفـــي للتمـــيز األولـــي الدولـــي

للشركات مجـــال المجتمعية المسئولية

التقديم استمارة

أقسام جميع على اإلجابة التقديم يرجى . استمارة من االستبعاد لتجنبتقديم االستمارة المفضل المثال هذه سبيل على الداعمة بالوثائق مصحوبة

المصاحبة الفيديو، ومقاطع والصور، المعتمدة، الرسمية التقارير الحصر الللشركات االجتماعية المسؤولية .لمشاريع

لتتمكنمن للتحرير قابلة إلكترونية نسخة فيشكل االستمارة هذا إرسال تممرة إرساله إعادة ثم الشركة بخاتم وختمها وتوقيعها طباعته، ثم تعبئتها

البريد عبر بتنسيق إلكترونية ونسخ مطبوعة نسخة شكل في أخرىاإللكتروني.

البنود على اإلضافة أو الحذف أو التعديل األحوال، من حال بأي يجوز الالخاص الجزء ذلك من ويستثنى االستمارة، بهذه الوارد والمحتوى الرئيسيةتحتفظ القسم، هذا في الواردة بنفسالبنود تكراره يمكنك والذي بالمشاريع

أو تعديل إجراء حال في تقديم استمارة أي باستبعاد لالستثمار العامة الهيئة. االستمارة هذه على إضافة أو حذف

إلزامي ( *) حقل أنه إلى .تشير

: التالية أجزاء إلى التقديم استمارة تنقسم

واإلعالن. 1 واألحكام الشروط

الطلب . 2 ملفمقدم

للشركة. 3 المجتمعية المسئولية نشاط على عامة نظرة

للشركات. 4 االجتماعية للمسؤولية الشركة مشاريع

1/1/2019

1الهيئة – – 1.0إصدار: الدولي والتعاون االستثمار وزارة محفوظة الحقوق والمناطق كافة لالستثمار العامة

الحرة3 – – - نصر مدينة المعارض أرض سالم صالح تليفون – – 11562طريق اإللكتروني 24055452القاهرة :البريد

CSR@gafinet.org.eg

واإلعالن .1 والشروط األحكام

: التالية االلتزامات يتضمن مسئوال التزاًما هذه االستخدام تمثلشروط1-. ودقيق حقيقي إلكتروني بريد وعنوان مستخدم اسم إدخال2-. بالشركة المسئول الموظف عن دقيقة اتصال بيانات إدخال3-. / الشركة عن ودقيقة صحيحة بيانات معلومات تقديم4-. / وصدقها دقتها وكذلك تقديمها قبل البيانات المعلومات فحص من التأكد عن الكاملة المسؤولية تحملأو -5 حزبية أو ألغراضسياسية تستخدم ال المذكورة للشركات االجتماعية المسؤولية أنشطة جميع بأن اإلقرار

. المدنية الحقوق أو اإلنسان لحقوق انتهاك أو تمييز أو فساد أو دينيةمن -6 الشركة استبعاد في الكامل القانوني الحق لديها المسابقة لهذه المنظمة الجهة أن على الموافقة

. / الشركة من المقدمة البيانات المعلومات دقة أو صدق عدم ثبوت حالة في المسابقة في المشاركةوإجراء -7 التوضيحات من المزيد لطلب المشاركة بالشركات االتصال المسابقة لهذه المنظمة للجهة يحق

األمر لزم إذا إضافية تحقق .عملياتأي -8 أو جائزة أي على الحصول لها يحق ال أنه على وتوافق المتقدمة الشركة تعي أن من  يجب شكل

. أشكال اإلنترنت على االستمارة هذه ملء بمجرد التقديرالحصري -9 لالختصاص وتخضع المصرية، للقوانين عنها الناشئة أو بالجوائز المتعلقة المنازعات جميع تخضع

. الصلة ذات المصرية للمحاكمالحرة، -10 والمناطق لالستثمار العامة للهيئة ً ملكا تكون المسابقة عن الناشئة الفكرية الملكية حقوق جميع

. الدولي والتعاون االستثمار وزارةيمكن -11 وال المشاركة الشركات لجميع ملزًما التحكيم لجنة قبل من الفائزة للشركات النهائي االختيار يعتبر

. عليه الطعن

واألحكام الشروط على أوافق

) الطلب ) مقدم اسم أنا *أقر

أعاله المذكورة واللوائح القواعد كافة على والموافقة بااللتزام مني إثبات هذا ان. وصحيحة حقيقية مني المقدمة المعلومات جميع وأن

2الهيئة – – 1.0إصدار: الدولي والتعاون االستثمار وزارة محفوظة الحقوق والمناطق كافة لالستثمار العامة

الحرة3 – – - نصر مدينة المعارض أرض سالم صالح تليفون – – 11562طريق اإللكتروني 24055452القاهرة :البريد

CSR@gafinet.org.eg

لطلب .1 ملفمقدمالشركة .1.1 بيانات

الشركة *اسم) المختصر) وليس الكامل االسم

الرئيسي ا االقتصادي لنشاطللشركة

) التأسيس) لعقد وفقا

الزراعي المعلومات ونظم االتصاالتاإلنشائي المالي الصناعي الخدمي السياحي

التأسيس وتاريخ * رقم) التأسيس) لعقد وفقا

الرقم التاريخ

التجاري السجل وتاريخ * رقمالرقم تاريخ

التأشير

للشركة القانوني الشخصالواحد *الشكل شركةتضامن شركةبسيطة توصية شركةمساهمة شركةمحدودة مسؤولية شركةباألسهم توصية شركةفردية منشأة

العمالة عامل( 10-0) * حجمعامل( 10-50 )عامل( 50-250 )

3الهيئة – – 1.0إصدار: الدولي والتعاون االستثمار وزارة محفوظة الحقوق والمناطق كافة لالستثمار العامة

الحرة3 – – - نصر مدينة المعارض أرض سالم صالح تليفون – – 11562طريق اإللكتروني 24055452القاهرة :البريد

CSR@gafinet.org.eg

من عامل 250أكثر

الشركة رأسمال *إجمالي

*العملة

امريكي دوالرمصري جنيهيورو استرليني جنيهريالسعودي

للشركة .1.2 الرئيسي المقرالجغرافي اإلسكندريةمنطقة *الموقع

الجديد والوادي أسيوطالقناة الدلتا الكبرى القاهرة

الصعيد شمالالصعيد جنوب

*المحافظة

*المدينة

*العنوان

الهاتف *رقم

للشركة اإللكتروني الموقع

الشركة/ .1.3 مصانع مواقع) / الشركة ) مصانع مواقع كافة إضافة رجاء

الجغرافي اإلسكندريةمنطقة *الموقعالجديد والوادي أسيوط

القناة الدلتا الكبرى القاهرة

الصعيد شمالالصعيد جنوب

/ الموقع في المصانع المواقع عدد*الجغرافي *المحافظة

*المدينة

*العنوان

4الهيئة – – 1.0إصدار: الدولي والتعاون االستثمار وزارة محفوظة الحقوق والمناطق كافة لالستثمار العامة

الحرة3 – – - نصر مدينة المعارض أرض سالم صالح تليفون – – 11562طريق اإللكتروني 24055452القاهرة :البريد

CSR@gafinet.org.eg

الهاتف رقم

الشركة / .1.4 مدير رئيسمجلسإدارة بياناتالكامل *االسم

األخيراألولالوظيفة

الهاتف *رقمالمحمول *رقم

اإللكتروني *البريد

العنوان

للشركة .2 المجتمعية المسئولية نشاط على عامة نظرةالمجتمعية .2.1 للمسئولية الشركة حوكمة

المسئولية عناصر كل اختيار برجاء / الشركة تتبناها تطبقها التي المجتمعية

*

المجتمعية للمسئولية إدارة . وحدة ) تكون قد للشركة معين إداري شكل تحت وظيفة أو تنظيمية وحدة هي

تابع/ وظيفي مسمي أو للشركة المجتمعية للمسئولية بالكامل مخصصة إدارة) أخري إلدارة

المجتمعية للمسئولية مديرالمجتمعية ) المسئولية إستراتجية وتنفيذ إدارة بمسئولية مكلف موظف هو

) أخري إلى شركة من الوظيفي المسمي يختلف وقد للشركة،

المجتمعية المسئولية استراتيجيةذات) المجاالت إلى باإلضافة والتوجه والرسالة الرؤية تعرض تخطيط وثيقة هي

المجتمعية المسئولية وتحدد تعزز التي األنشطة أو المشروعات وتفاصيل األوليةللشركة(

المجتمعية المسئولية مشروعات / أجندة ) إطار في الشركة قبل من والمنفذة المعدة المشروعات المبادرات كل هي

للشركة المجتمعية (المسئولية

لـ مخصصة إدارة وجود فيحال " بوصف" قم ، المجتمعية المسؤولية

إدارتها *هيكلعن) يزيد ال (250فيما كلمة

واستراتيجية ومهمة رؤية بإيجاز صفبالشركة المجتمعية *المسئولية

عن) يزيد ال (250فيما كلمة ) وجدت) إن الوثيقة تحميل برجاء

بالشركة / .2.2 المجتمعية المسئولية مسئولي الموظفين الموظف بيانات

5الهيئة – – 1.0إصدار: الدولي والتعاون االستثمار وزارة محفوظة الحقوق والمناطق كافة لالستثمار العامة

الحرة3 – – - نصر مدينة المعارض أرض سالم صالح تليفون – – 11562طريق اإللكتروني 24055452القاهرة :البريد

CSR@gafinet.org.eg

الكامل *االسماألخيراألول

الوظيفةالهاتف *رقم

المحمول *رقماإللكتروني *البريد

العنوان

واالستدامة .2.3 االجتماعية المسؤولية تجاه العام النهجالشركة استراتيجية بموائمة كيفتقوم

الرؤية مع المجتمعية المسئولية تجاهالخاصة والعمليات والقيم والرسالة

*بالشركة؟عن) يزيد ال (250فيما كلمة

المجتمعية .2.4 المسئولية مجاالتالمجتمعية " " المسؤولية مجاالت هي ما

الشركة؟ بها تهتم *التيالبيئة الصحية الرعايةاالجتماعية التنميةالثقافية التنميةالتعليم التدريب العلمي البحثأخري

" أخري " حالة في التوضيح *رجاءعن) يزيد ال (250فيما كلمة

المجتمعية .2.5 المسئولية لمشروعات الجغرافي االنتشار ) للشركة ) المجتمعية المسئولية مشروعات تغطيها التي الجغرافية المناطق كل إضافة رجاء

التي الجغرافية المناطق باختيار قمالمسئولية " مشروعات تغطيها

للشركة" * المجتمعية

اإلسكندريةمنطقة الجديد والوادي أسيوط

القناة الدلتا الكبرى القاهرة

الصعيد شمالالصعيد جنوب

* المحافظة

المدينة

القرية

المجتمعية .2.6 المسئولية تطبيقالمسؤولية " بأعمال الشركة كيفتقوم

؟ " *المجتمعيةبنفسها المجتمعي العمل مؤسسات بمشاركةآخرين شركاء بمشاركة

6الهيئة – – 1.0إصدار: الدولي والتعاون االستثمار وزارة محفوظة الحقوق والمناطق كافة لالستثمار العامة

الحرة3 – – - نصر مدينة المعارض أرض سالم صالح تليفون – – 11562طريق اإللكتروني 24055452القاهرة :البريد

CSR@gafinet.org.eg

العمل ) مؤسسات مشاركة حالة في) أسماءهم توضيح رجاء *المجتمعي،

توضيح) رجاء آخرين، شركاء فيحالة *(أسماءهم

العاملين .2.7 تطوع سياسةللعاملين تطوع سياسة يوجد هل

* بالشركة؟نعم ال

بشكل توضيحها يرجى وجودها، حالة فيمختصر

عن) يزيد ال (250فيما كلمة 2.8. / المجتمعية المسئولية االستدامة تقرير

/ سنوي دوري تقرير الشركة تنشر هل" المجتمعية " المسؤولية بشأن

* االستدامة؟/

نعم

ال بشكل توضيحه يرجى وجوده، حالة في

مختصرعن) يزيد ال (250فيما كلمة

وجد إن التقرير ملف تحميل *يرجي

2.9.التي للميزانية السنوي المتوسط هو ما

لمشروعات الشركة تخصصها " ؟ المجتمعية *المسؤولية

امريكي * العملة دوالرمصري جنيهيورو استرليني جنيهريالسعودي

المسئولية مشاريع عدد إجماليفي التنفيذ حيز التيفي المجتمعية

الحالي *الوقت

3. / " القائمة " التنفيذ حيز المجتمعية المسؤولية 1بياناتمشروعات

ملخصالمشروع .3.1المشروع *اسم

المشروع .3.2 مدة : البدء *تاريخ

) / / ششسس) ىي: االنتهاء *تاريخ

) / / ششسس) ىي

1 . مشروع لكل المطلوبة المعلومات جميع وملء الجدول تكرار يرجى المشاريع، من العديد وجود حالة في7

الهيئة – – 1.0إصدار: الدولي والتعاون االستثمار وزارة محفوظة الحقوق والمناطق كافة لالستثمار العامةالحرة

3 – – - نصر مدينة المعارض أرض سالم صالح تليفون – – 11562طريق اإللكتروني 24055452القاهرة :البريدCSR@gafinet.org.eg

للمشروع .3.3 األساسالمنطقيهي وما المشروع هذا اختيار تم لماذا

هذا يسعى التي الرئيسية التحدياتمعالجتها؟ إلى * المشروععن) يزيد ال (250فيما كلمة

على ) التحديات؟ هذا انتشار مدى ماموقع األشخاصفي عدد المثال، سبيل

* (المشروععن) يزيد ال (250فيما كلمة

المشروع .3.4 مجالالمسؤولية نشاط تركيز مجاالت هي ما

يرجى للشركة، الرئيسي االجتماعية: يلي ما بين من *االختيار

البيئة الصحية الرعايةاالجتماعية التنميةالثقافية التنميةالتعليم التدريب العلمي البحثأخري

" أخري " فيحالة التوضيح *رجاءعن) يزيد ال (250فيما كلمة

المشروع .3.5 وصفهي للمشروع ما العامة األهداف

يشمل للقياسمما القابلة واألهدافلتنفيذها الزمني واإلطار قياسها *طرق

عن) يزيد ال (700فيما كلمة المشروع وتطور تصميم وضحوالتقنيات واألدوات واألنشطة

لتنفيذه *المستخدمةعن) يزيد ال (250فيما كلمة

للمشروع المحددة *الميزانيةامريكي *العملة دوالر

مصري جنيهيورو استرليني جنيهريالسعودي

للمشروع .3.6 الجغرافية التغطيةللمشروع الجغرافي اإلسكندريةمنطقة * الموقع

الجديد والوادي أسيوطالقناة الدلتا الكبرى القاهرة

الصعيد شمالالصعيد جنوب

*المحافظة

المدينة

8الهيئة – – 1.0إصدار: الدولي والتعاون االستثمار وزارة محفوظة الحقوق والمناطق كافة لالستثمار العامة

الحرة3 – – - نصر مدينة المعارض أرض سالم صالح تليفون – – 11562طريق اإللكتروني 24055452القاهرة :البريد

CSR@gafinet.org.eg

القرية

غير ) .3.7 المنظمات المجتمعية، التنمية مؤسسات للشركة آخرين شركاء يوجد هل ) وتقييمه ... ومراقبته المشروع تنفيذ في الخ الحكومية

*االسم

*دوره

*مسئولياتهتنفيذ) في الشركاء بها يقوم التي المهام

المشروع(*إسهاماته

تنفيذ) في للشركاء الفعلية االنجازاتالمشروع(

الموظفين .3.8 تطوعتطوعوا الذين الشركة موظفي عدد كم

) وجد ) إن المشروع؟ في *للمشاركة

المشروع .3.9 تأثيرمن للمستفيدين المستهدف العدد هو ما

*المشروع؟اختيار تم كيفولماذا اشرح

*المستفيدين؟المشروع ونتائج انجازات توضيح

البيئية) ...( االجتماعية، *االقتصادية،

والتقييم .3.10 المراقبة آليةوتقييم مراقبة آلية توجد هل

المجتمعية؟ المسئولية *لمشروعاتنعم ال

وتقييم مراقبة عن المسئول من ) ؟ ) خارجي أو داخلي طرف *المشروع

والتقييم المراقبة تكرار دورية هي ما* للمشروع؟

المراقبة آللية العام اإلطار بإيجاز صفتقييم في المستخدمة والتقييم

*المشروع) مستند) إرفاق أو

المشروع .3.11 استدامةالمشروع نطاق لتوسيع هناكخطة هل

اخرى؟ مواقع في تكراره *أونعم ال

انتهى إذا والجهود النتائج كيفستستمرالشركة؟ * مشروع

طويل التأثير المنظمة كيفتضمنللمشروع؟ *المدى

هذا لتطور الشركة رؤية هي ماالخمسسنوات خالل المشروع

9الهيئة – – 1.0إصدار: الدولي والتعاون االستثمار وزارة محفوظة الحقوق والمناطق كافة لالستثمار العامة

الحرة3 – – - نصر مدينة المعارض أرض سالم صالح تليفون – – 11562طريق اإللكتروني 24055452القاهرة :البريد

CSR@gafinet.org.eg

*القادمة؟

10الهيئة – – 1.0إصدار: الدولي والتعاون االستثمار وزارة محفوظة الحقوق والمناطق كافة لالستثمار العامة

الحرة3 – – - نصر مدينة المعارض أرض سالم صالح تليفون – – 11562طريق اإللكتروني 24055452القاهرة :البريد

CSR@gafinet.org.eg