Semmelweis Egyetem

Doktori Iskola

Patológiai Tudományok Iskolája

Minõségfejlesztés az egészségügyben;

surveillance a sebészeti és intenzív betegellátó osztályokon,

valamint gyermek intenzív és perinatális intenzív centrumokban

dr. Gulácsi László

Budapesti Közgazdaságtudományi és Államigazgatási Egyetem, Közszolgálati Tanszék

Program és témavezetõ:

Dr. Rozgonyi Ferenc

Tanszékvezetõ egyetemi tanár, MTA doktor

Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi Kar

Orvosi Mikrobiológai Intézet

Semmelweis Egyetem Doktori Iskola

Patológia Tudományok Iskola

Budapest

2002

Tartalom

1. Bevezetés 1 2. A minõségfejlesztés és koncepciója 4

2.1. Minõségfejlesztés 1990 és 1997 között illetve 1997 után hazánkban 4

2.2. A minõség és a minõségfejlesztés 7

2.2.1. A minõség definíciója 8

2.2.2. A minõségbiztosítás és célja az egészségügyben 8

2.3. Az infekciókontroll/surveillance mint minõségbiztosítási program 9

3. A kórházi fertõzések epidemiológiája és jelentõsége; nemzetközi kitekintés 10 3.1.1. Kórházi sebfertõzés 11

3.2. Az intenzív osztályok jelentõsége és költségei az egészségügyben 12

3.2.1. Kórházi fertõzések intenzív betegellátó osztályokon, gyermek

intenzív és perinatális intenzív centrumokban 13

4. Célkitûzések 16 5. A dolgozatban alkalmazott surveillance program felépítése és módszerei 18

5.1. A felmérés részei 19

5.1.1. Országos adatgyûjtés, retrospektív kérdõíves felmérés, és kórlapelemzés

(Fázis 1.) 19

5.1.2. Kórházi sebfertõzés surveillance (Fázis 2.) 20

5.1.3. Surveillance intenzív betegellátó osztályokon, gyermek intenzív és

perinatális intenzív centrumokban (Fázis 3.) 29

6. Eredmények 35 6.1. Sebfertõzés surveillance 36

6.1.1. Országos adatgyûjtés, retrospektív kérdõíves felmérés, és kórlapelemzés

(Fázis 1) 36

6.1.2. A kórházi sebfertõzés surveillance eredményei; Demonstrációs és

Stabilizációs Fázis (Fázis 2) 37

6.2. Surveillance intenzív betegellátó osztályokon gyermek intenzív és

perinatális intenzív centrumokban: eredmények 53

6.2.1. Nozokomiális fertõzések 54

6.2.2. Általános betegforgalmi adatok 55

6.2.3. Eszközök 55

6.2.4. Eszközös fertõzések 56

6.2.5. Az eszközhasználat és az eszközhasználattal összefüggõ fertõzések

arányainak megoszlása az interdiszciplináris osztályok esetén 57

6.2.6. Mortalitás 58

7. Megbeszélés 59 7.1. Sebfertõzés surveillance 59

7.1.1. Az ellentmondások elemzése 60

7.1.2. A kórházi sebfertõzés surveillance eredményei; Demonstrációs és

Stabilizációs Fázis (Fázis 2) 63

7.1.3. A hazai HELICS program és a CDC NNIS vizsgálat

eredményeinek összehasonlító statisztikai elemzése 72

7.1.4. A változást elõidézõ szervezet a sebészeti sebfertõzés infekciókontroll

területén 75

7.2. Surveillance intenzív betegellátó osztályokon gyermek intenzív és

perinatális intenzív centrumokban: eltérések CDC és a hazai

HELICS surveillance eredményei között 76

7.2.1. Eszközös nozokomiális fertõzések; 76

7.2.2. Az eltérések lehetséges magyarázatai 79

7.3. A magyarországi HELICS surveillance validitása 82

8. Az eredmények jelentõsége és hasznosításuk; ajánlások 83 9. Összefoglalás 94 10. Summary 95 11. Irodalom 96 12. Köszönetnyilvánítás 109 13. Mellékletek 112

A dolgozatban elõforduló fontosabb rövidítések

ÁNTSZ - Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálat APACHE - Acute Physiology, Age and Chronic Health Evaluation, az intenzív

betegellátásban használatos, mortalitást elõrejelzõ pontrendszer ASA - Az American Society of Anesthesiologists Physical Status Measure által

kialakított és használatra javasolt ASA stádiumbeosztás, a betegek általános állapotát írja le

BIOMED/PECO - Les Pays d'Europe Centrale et Orientale, a hazai program a Cooperation in Science and Technology with Central and Eastern European Countries and with the New Independent States of the former Soviet Union' program része volt, European Commission, Directorate General XII., Science Research and Development

BNO - Betegségek Nemzetközi Osztályozása SI - Blood Stream Infection CCHSA - Canadian Council on Health Services Accreditation CDC - Centers for Disease Control and Prevention, Egyesült Államok COMAC/HSR/QA - Concerted Action on Quality Assurance in Hospitals, Biomedical

and Health Research (The BIOMED 1 Programme) of the European Union DRG - Diagnosis Related Groups / az Egyesült Államokban kifejlesztett

egészségügyi finanszírozási módszer, a hazai HBCS a DRG egy adaptációjának tekinthetõ

EFQM European Foundation for Quality Management Gyógyinfok - Egészségügyi Minisztérium, Gyógyító Ellátás Információs Központja HBCS - Homogén Betegség Csoport HELICS - Hospitals in Europe Link for Infection Control Through Surveillance, az

Európai Unió Kórházi Infekciókontroll Surveillance Programja ICU - Intensive Care Unit IBO - Intenzív Betegellátó Osztály JCAHO - Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organisations

(Egyesült Államok) JCIA - Joint Commission International Accreditation (Egyesült Államok) ISO - International Organisation for Standardisation MAT - Minõségügyi és Akkreditálási Tanács NNIS -National Nosocomial Infections Surveillance System (Egyesült Államok) OTA - The Office of Technology Assessment (Egyesült Államok) PIC - Perinatal Intensive Care Unit SAPS - Simplified Acute Physiology Score SENIC - Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control (Egyesült

Államok) SSI - Surgical Site Infection VAP - Ventilator Associated Pneumonia UTI - Urinary Tract Infection

A dolgozatban elõforduló fontosabb kifejezések benchmarking - az a folyamat, amellyel azonosítjuk, megértjük és adaptáljuk a világ

bármely szervezetének kiemelkedõ gyakorlatát és folyamatait annak érdekében, hogy segítsük saját szervezetünket a teljesítmény fejlesztésében

surveillance - a surveillance a megbetegedés elõfordulásának és megoszlásának, továbbá a megbetegedés rizikóját növelõ vagy csökkentõ körülményeknek, eseményeknek aktív, szisztematikus és folyamatos megfigyelése az adott populációban. A surveillance folyamatos tevékenység, amely a következõket foglalja magában: a) a megfigyelt történések a pontos leírását és definiálása; b) szisztematikus adatgyûjtés; c) az adatok analízise és interpretálása; valamint d) a kapott információk gyakorlati felhasználása

aktív surveillance - a kórházi fertõzések területén végzett aktív surveillance azt jelenti, hogy az alap adatokat az infekciókontroll nõvér gyûjti össze

outcome - kimenet, eredmény percentilis - a rangsorba rendezett sokaságot (értékeket) 2,3,4,5, ... k egyenlõ részre

osztjuk, és az osztópontoknak megfelelõ érvértéket megállapítjuk, amennyiben a k = 100, percentilisrõl beszélünk.

1

1. BEVEZETÉS

A fejlett országok tapasztalatai azt mutatják, hogy a minõségfejlesztésnek fontos szerepe

van a kórházi (nozokomiális) fertõzések kontrollja terén (17, 19, 85, 173). A hospitalizált

betegek 3-20%-a esetén jelentkezõ nozokomiális infekciók jelentõsen megnövelik a

morbiditást és a mortalitást, ezért minden országban fontos népegészségügyi problémát

jelentenek, amelyek a tapasztalatok szerint az esetek 40%-50%-ában megelõzhetõk (161, 162,

173, 174). A nozokomiális infekciók kontrollja a fejlett országokban fontos népegészségügyi

prioritás (130, 131). Az infekciókontrollnak minõségfejlesztés terén betöltött szerepét pedig

jól tükrözi, hogy az egészségügyi intézmények akkreditációs kézikönyveiben önálló fejezet

foglalkozik az infekciókontroll/surveillance tevékenységgel és indikátoraival (92, 98, 99, 100,

165). A nozokomiális infekciók költségvonzata is számottevõ, esetenként 600-6000 dollár

többletköltséget okoznak. Wenzel (174) szerint az Egyesült Államokban évente 5–10 milliárd

dollárra, Wilcox és Dave (176) szerint az Egyesült Királyságban évente 1 milliárd fontra

becsülhetõ a nozokomiális infekciók költsége. Vannak kórházak, ahol a teljes költségvetés

10%-át emésztik fel a nozokomiális fertõzésekkel kapcsolatos költségek (115). Currie és

Maynard (27) számításai szerint a nozokomiális fertõzések összes költsége az Egyesült

Királyságban az egészségügyre fordított teljes költségek 5-10%-a tehetõ. A különbözõ

országokban a DRG finanszírozás bevezetésével ezeknek a költségeknek az automatikus

finanszírozása jórészt megszûnt, a nozokomiális fertõzések által okozott többletkiadások a

kórházak költségvetését terhelik. A kórházi fertõzések száma összességében magasabb, mint

a rosszindulatú daganatos megbetegedések és a balesetek miatti kórházi esetek száma

együttesen és legalább négyszer több mint a miokardiális infarktusok miatti kórházi felvételek

száma. Az általuk okozta mortalitás a halálozások gyakorisági sorában a 4-10. helyet foglalja

el (78, 172, 173, 174). Az Egyesült Királyságban a nozokomiális fertõzések miatti halálozás

magasabb, mint a közúti balesetek miatti mortalitás. Wilcox és Dave (176) a népesség

elöregedése és az intenzív orvosi technológiák egyre nagyobb fokú alkalmazása miatt a

nozokomiális fertõzések szempontjából magasabb rizikójú betegek száma növekszik (173, 47,

52).

2

Williams (171) szerint az esetek nagy részében nincs összefüggés az adott megbetegedés

okozta problémák nagysága és az azok csökkentésére irányuló lehetõségek között. Ha

valamely megbetegedésnek jelentõs morbiditással és mortalitással járó következménye van,

nem feltétlenül jelenti azt, hogy tenni is lehet ellene valamit. A kettõ között akkor lehet

kapcsolatot teremteni, ha hatékony és a költség-hatékony beavatkozások állnak rendelkezésre.

Ennek a meggondolásnak sok gyakorlati konzekvenciája van a minõségbiztosításra

vonatkozóan. Ennek alapján olyan területeket célszerû további minõségfejlesztésre

kiválasztani, ahol jelentõs mértékû, egészségi állapotban jelentkezõ - haszon érhetõ el, de

jelentõs a különbség az adott esetben észlelhetõ hatékonyság és a hatásosság között (75, 76,

77). Az infekciókontroll tipikusan ilyen területe a minõségfejlesztésnek. Tudományos

bizonyítékok/tények támasztják alá, hogy a nozokomiális infekciók kialakulása jelentõs

mértékben megelõzhetõ, illetve elõre jelezhetõ. Ezzel szemben a hatásos infekciókontroll a

gyakorlatban csak igen korlátozottan látszik érvényesülni, a hatékonyság alacsony, az

infekciók elõfordulása nõ, illetve nem csökken a rendelkezésre álló tudományos

tényeknek/bizonyítékoknak megfelelõ mértékben. A hatásosság és a hatékonyság szembeötlõ

különbsége, és a kettõ közötti szakadék költség-hatékony áthidalhatóságát bizonyító

evidenciák miatt az infekciókontroll a legnépszerûbb, legelterjedtebb minõségbiztosítási

tevékenység a fejlett országokban.

A mai értelemben vett infekciókontroll tevékenység a hatvanas évek elején kezdõdött,

mintegy válaszlépésként a nozokomiális fertõzések számának hatalmas mértékû növekedésére.

Az infekciókontroll célja a betegek és a személyzet nozokomiális infekció rizikójának felmérése

és csökkentése, az intézményekben bekövetkezõ sporadikus és járvány formájában jelentkezõ

infekciók tekintetében egyaránt. Szerepe különösen a sebészeti és intenzív osztályokon jelentõs,

amelyet az ezeken az osztályokon ápolt betegek nagy száma, a nozokomiális fertõzések jelentõs

kockázata és az infekciókontroll segítségével elérhetõ igen jelentõs eredmények (mortalitás,

morbiditás és költség kontroll) magyaráznak. Az infekciókontroll a minõségbiztosítás egyik

leggyakrabban megkövetelt (törvényi szabályozás, akkreditáció), hatékony és költség-hatékony

területe. Az európai kórházak többségében az infekciókontroll fontos része a kórházak

mûködésének. A 267, nagyrész nyugat európai kórház részvételével 1991 és 1994 között

3

lebonyolított elsõ (COMAC/HSR), és a 198 kórház részvételével, 1994-1997 között lezajlott

második (BIOMED/PECO) Egyeztetett Európai Kórházi Minõségbiztosítási Program1 alapján

elmondható, hogy a kórházak 76-90%-ában mûködik infekciókontroll bizottság és valamilyen

surveillance technikát is alkalmaznak (71, 72). A nozokomiális fertõzésekkel kapcsolatos teendõk

és az infekciókontroll - az érintett betegek nagy száma és jelentõs költségvonzata miatt - élénken

foglalkoztatják a gyakorló orvost, az egészségügyi intézmények menedzsmentjét, a finanszírozót

és a probléma nagyságrendje miatt a népegészségügyi szakembereket is (46, 63, 65, 66, 67, 68,

69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 107, 108, 117, 118, 119, 123). Az infekciókontroll elmúlt

évtizedekben tapasztalható nagyfokú elterjedésének oka az, hogy a megfelelõ

infekciókontroll/surveillance módszerekkel a fertõzések rizikója - sok esetben száma - jelentõs

mértékben csökkenthetõ, amely a morbiditás és a mortalitás csökkenése mellett jelentõs költség

megtakarítást is eredményezhet. Az Egyesült Államokban, az 1970-es években lezajlott SENIC

Program (Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control) sikere óta a surveillance

haszna igen sok országban egyértelmûen bebizonyosodott (40, 41, 55, 140, 145). Azonban ez a

tevékenység rendkívül munkaigényes, ezért olyan alternatív megoldások szükségesek, amelyek

csökkentik az adatgyûjtéshez szükséges idõt. Napjainkban a legfontosabb kérdés az, hogy hogyan

lehet hatékony surveillance-t folytatni a lehetõ legrövidebb idõ alatt, költség-hatékonyan. Az

infekciókontroll surveillance a nozokomiális infekciók epidemiológiájának vizsgálatával, a

legfontosabb külsõ és belsõ rizikótényezõk feltárásával és lehetõség szerinti elõrejelzésével

(NNIS rizikó index), ennek eredményeképpen a fertõzések rizikójának a csökkentésével

jelentõsen javíthatja az egészségügy hatékonyságát (minõség, szövõdmények elkerülése, a

betegek biztonsága), és az elkerült szövõdmények eredményeképpen annak költség-

hatékonyságát is. A minõségfejlesztés - jelen esetben a surveillance - fõ célja a nozokomiális

infekciókkal kapcsolatos folyamatok és eredmények elemzése és a kapott adatok

összehasonlítása, más, azonos profilú szolgáltató eredményeivel. Annak vizsgálata, hogy a

szakmai elõírások, javaslatok (definíciók, irányelv, indikátor, az adatfeldolgozás módja és az

eredmények értelmezése) megfelelnek-e a tudományos bizonyítékoknak, a nemzetközileg

elfogadott legjobb szakmai gyakorlatnak. Emellett azt vizsgálja, hogy a szakmai folyamatok és

azok eredményei jól mérhetõk-e (indikátorok), a tervezett/várt eredményeket (jelent eseten az

infekció rizikó csökkentése) az alkalmazott irányelv vagy terápiás protokoll segítségével elérték-

e, illetve eltérés esetén melyek az eltérés legfõbb okai és milyen további beavatkozás szükséges.

4

Az eredmények hozzásegítik az adott területek szakembereit (jelen esetben a sebészeket, az

intenzív osztályok orvosait, mikrobiológusokat és másokat) ahhoz, hogy van-e szükség

beavatkozásra, és ha igen, akkor milyen beavatkozás látszik célszerûnek – jelen esetben a kórházi

infekció megfelelõbb kontrollja érdekében.

A disszertáció fõ célja, a célkitûzéseknek megfelelõen az infekciókontroll/surveillance

minõségfejlesztési vetületének vizsgálata. A terület mikrobiológiai és infektológiai oldalról

történõ vizsgálata nem tartozik a jelen dolgozat célkitûzései közé.

2. A MINÕSÉGFEJLESZTÉS ÉS KONCEPCIÓJA

Magyarországon 1990-tõl jelent meg az egészségügyben, a mai értelemben is érvényes

megközelítésben, és terminológiával a minõségbiztosítás. Megjelenésében nemzetközi

tapasztalatok, a külföldi szakirodalom, a hazai szakemberek fejlett országokban nyert

tapasztalatai, és külföldi, majd hazai szakemberek itthoni publikációi játszottak szerepet (1, 2,

43, 61, 62, 110, 114, 120, 148, 156, 157, 164).

2.1. Minõségfejlesztés 1990 és 1997 között illetve 1997 után hazánkban

Az alfejezetben a hazai minõségfejlesztéssel kapcsolatos legfontosabb jogszabályok és

struktúrák kerülnek ismertetésre, amelyek között különleges jelentõséggel rendelkezik a

Magyar Köztársaság 1997. évi CLIV. Törvénye az egészségügyrõl, amely jogszabályi

kötelezettséggé tette a minõségfejlesztési tevékenységet az egészségügyi intézmények

számára.

a) Minõségfejlesztés 1990 és 1997 között

Az 1990-es évek elejétõl kezdve több Kormányrendelet is foglalkozott a minõséggel

(3495/1990, 3545/1992, 2006/1993). 1990-ben a 49/1990. (IX. 15.) Kormányrendelet a

Népjóléti Miniszter feladat- és hatáskörérõl szólva megfogalmazza “a hatáskörébe tartozó

minõségvédelmi, minõségszabályozási és hatósági minõségellenõrzési feladatokat”, és

5

felvázolja “közremûködését a nemzeti szabvány kidolgozásában, továbbá a nemzetközi és az

európai kötelezettségeken alapuló, a nemzeti szabványosítással és az akkreditálással

összefüggõ jogalkotói munkában”. minõségbiztosítás szükségessége a Népjóléti Minisztérium

Cselekvési Programjának (1991) a 7., “Minõségkontroll és Minõségbiztosítás” fejezetében is

fontos teendõként került említésre, amely szerint: ''Az ellátás szakmai (személyi és tárgyi)

követelmény rendszerének kidolgozása, az ellátó hálózat mûködése feletti szakmai ellenõrzés

legfelsõbb szinten állami feladat. Ezt a Népjóléti Minisztérium irányítja, a tisztiorvosi

szolgálaton keresztül, nagymértékben támaszkodva az országos orvosszakmai intézetek és

kollégiumok szakértelmére és munkájára. Az állami ellenõrzés mellett az ellátó hálózat

minden intézményében ki kell alakítani a kollegiális minõségellenõrzés szervezetét is.

A Népjóléti Minisztériumban, 1991-ben alakult meg a Minõségügyi és Akkreditálási

Tanács (MAT) amely fõként az egészségügyi termékek megfelelõségének szabályázására volt

hivatott. Tárcaközi szinten 1992-ben jött létre a Minõségügyi Tárcaközi Bizottság, késõbb

Jogharmonizációs Tárcaközi Bizottság és a Szabványügyi Albizottság, amelyek feladata a

minõségüggyel kapcsolatos kormányzati feladatok folyamatos feltárása, tárcaközi

egyeztetése, koordinálása és a végrehajtás figyelemmel kísérése volt. Az egészségügyi ágazat

“ ... minõségpolitikájának hosszú távú célja az emberi élet és egészség magas színvonalon

tartása, az egészségkárosodás megelõzése, késleltetése, betegség és rászorultság esetén az

optimális gyógyítás, ápolás és gondozás biztosítása, megfelelõ minõségben.” (167)

Az 1994-ben elfogadott kormányprogram alapján a Népjóléti Minisztérium

Egészségpolitikai Fõosztályának keretében 1994 decemberében megkezdõdött egy, a

minõségügyért felelõs egység kialakítása. Ennek megfelelõen létrejött a III/5. Egészségügyi

Tervezési és Minõségügyi Osztály. A Népjóléti Minisztérium az 1995 szeptember 1.-én

megalakított Egészségügyi Minõségfejlesztési Tanács révén igyekezett koordinálni a

minõségfejlesztésben érdekelt szervezeteket és szakértõket, az Állami Népegészségügyi és

Tisztiorvosi Szolgálatot (ÁNTSZ), Országos Egészségbiztosítási Pénztárt (OEP),

Kórházszövetséget, a Magyar Orvosi Kamarát és más szervezeteket. Különbözõ

minõségfejlesztõ programtervezetek kerültek kidolgozásra, valamint a munkacsoport

hozzájárult az ún. “egészségügyi minimum feltételrendszer” kidolgozásához és elõkészítette

az új egészségügyi törvény minõségüggyel kapcsolatos szakaszait. A Népjóléti Minisztérium

1994-ben hozta létre az “Egészségügyi Minõségfejlesztési Konzultációs Központ”-ját

(EMIKK).

6

Az államigazgatás és jogszabályalkotás sem maradt el, így az 1107/1994. (XI. 23.)

Kormányhatározatban az Egészségügyi Cselekvési Program kimondta, hogy “szükséges és

elengedhetetlen az egészségügyi ellátások szakmai szabályozásának megújítása. Ehhez ki kell

építeni az egységes minõségbiztosítási, minõség-ellenõrzési és intézményminõsítési

(akkreditációs) rendszert”. A 16/1995. (IV. 13.) NM. rendelet az Orvosi Szakmai Kollégiumokról

megfogalmazta, a kollégium közremûködését az egészségügyi minõségbiztosítás feltételeinek

kidolgozásában és a minõség tanúsításával kapcsolatos szakmai állásfoglalások kialakításában.

1995-ben törvényi szabályozás alapján megalakult a Nemzeti Akkreditációs Tanács,

amely az egészségügy területén elsõsorban a laboratóriumok akkreditációs rendszerét

dolgozta ki, s ezeket részben be is vezette. A Népjóléti Minisztérium kezdeményezésére

1996-ban bevezetésre kerültek a kórházi Minimum Standardok, amelyeknek való megfelelés

képezi az engedélyezés alapját.

b) Minõségfejlesztés 1997 után

Hazánkban 1997 óta a minõség, hatásosság és hatékonyság követelménye az

egészségügyben, törvényben rögzített. A Magyar Köztársaság 1997. évi CLIV. törvénye az

egészségügyrõl kimondja ''Az egészségügyi szolgáltatások szakmai követelményei'' címû

fejezetben, hogy e követelmények célja az egészségügyi szolgáltatások megfelelõ

minõségének biztosítása, különös tekintettel azok hatásosságára és hatékonyságára. Az 1997.

évi CLIV. egészségügyrõl szóló törvény 1999. 01. 01-jei hatállyal kötelezõvé tette a

minõségügyi rendszerek mûködtetését az egészségügyi intézményekben: “Minden

egészségügyi intézményben biztosítani kell a belsõ minõségügyi rendszer mûködését,

amelynek célja:

- a szolgáltatások minõségének folyamatos fejlesztése, a szolgáltatás folyamatainak

megismerése és részletes tervezése, ide értve a lehetséges hibák megelõzésének tervezését

is,

- a szolgáltatás során felmerülõ hiányosságok idõben történõ felismerése, a

megszüntetéséhez szükséges intézkedések megtétele és ezek ellenõrzése,

- a hiányosságok okainak feltárása, az azokból fakadó költségek, károk csökkentése,

- megfelelés a szakmai és minõségügyi követelményeknek, és a saját követelményrendszer

fejlesztése”

7

Az egészségügyi törvény kötelezõen elõírja, hogy az egészségügyi intézményeknek sokféle

minõségfejlesztéssel kapcsolatos tevékenységet kell folytatnia. Azt azonban a törvény nem írja

elõ, hogy a gyakorlatban pontosan milyen minõségügyi rendszert kell mûködtetni, konkrétan

milyen folyamatokat kell kialakítani, milyen struktúra, folyamat vagy outcome indikátorokat kell

képezni, használni, illetve, hogy segítségükkel a betegellátás minõségét hogyan kell mérni és

interpretálni. A minõségfejlesztéssel kapcsolatos, fenti kérdések megválaszolásában, a hazánkban

elterjedt ISO illetve a várhatóan elterjedõ EFQM modellen alapuló minõségügyi rendszerek sem

sokat segítenek. Az ISO 9000 alapú minõségügyi rendszerek betegellátással kapcsolatos

standardokat nem tartalmaznak, az EFQM Kiválóság Modell kilenc fõ területének pontos

tartalmát pedig szintén a csak a betegellátás céljainak és a tudományos bizonyítékokon alapuló

egészségügy eredményeinek ismeretében (ide tartozik a dolgozatban ismertetésre kerülõ

infekciókontroll/surveillance is), lehet meghatározni (77).

2.2. A minõség és a minõségfejlesztés

A minõség jelentését számos szerzõ tárgyalta mind az ipar, mind az egészségügy területén

(20, 24, 28, 32, 45, 49, 104, 147, 159, 170, 179). A szerzõk definíciói igen nagymértékben

különböznek egymástól, amely a minõség multidimenzionális karakterére utal. Az egészségügy

minõségének legfontosabb dimenziói a következõk: a hozzáférhetõség; a megfelelõ idõben

történés; a hatásosság; a hatékonyság; a megfelelõség; az eredményesség; a folyamatosság; a

személyesség; a bizalmasság; a betegek és családtagjaik részvétele; a biztonságos mûködés; és a

segítõ funkciók. A népegészségügy feladataival foglalkozó, Egyesült Államokbeli “Essential

Public Health Services Work Group” (38) szerint a hatékonyság, hozzáférhetõség, és a

méltányosság, mind az individuális mind a populáció-alapú szolgáltatások esetén a

népegészségügy legfontosabb feladatai közé tartozik (38). A hatékonysággal foglalkozó

valamennyi vizsgálat kulcsfontosságú lépése az aktuális klinikai praxis összevetése

valamilyen standarddal, amely lehet “abszolút” (azaz a szolgáltatás explicit célja), illetve

“összehasonlító” standard (azaz azonos célú más szervezettel történõ összehasonlítás).

8

2.2.1. A minõség definíciója

Az Egyesült Államok technológiaelemzési intézete (138) szerint az egészségügy

minõsége “az a mérték/fokozat, amellyel az ellátás folyamatai növelik a betegek által kívánt

eredmény elérésének a valószínûségét, és csökkentik a betegek által nemkívánatos eredmény

bekövetkezésének valószínûségét, az orvostudomány adott fejlettségi szintjétõl függõen.” …

“Az, hogy a betegeknél mely eredmény (egészség és elégedettség) a legfontosabb, az

individuális betegtõl és a körülményektõl függ”. Donabedian (32) kiemeli, hogy: “A minõség

az egyén és a társadalom értékítélete alapján a legmagasabb elérhetõ nettó haszon várható

képessége”. “Az egészségügy ellátás minõsége” Donabedian (35) véleménye szerint “három

részbõl áll: az ellátás technikai oldalának jó minõsége, amelyet a hatékonysággal

jellemezhetünk, az interperszonális kapcsolatok jó minõsége, amelyet részben az ellátás

technikai oldalához való hozzájárulással értékelhetünk; és a környezet kényelme, komfortja.”

Az Egyesült Államokban található Institute of Medicine (94) definíciója szerint: “Az egyén és

a társadalom egészségügyi ellátásának a minõsége az a mérték/fokozat, amely megfelel az

adott idõszakban fennálló szakmai tudásnak, és tükrözi a jól informált vevõ preferenciáit,

azzal az átváltási aránnyal kapcsolatosan, amely az egészség kívánt eredményének növelése

és más fogyasztási alternatívák között áll fenn.”

2.2.2. A minõségbiztosítás és célja az egészségügyben

A minõségbiztosítás a British Standards Institution, (14) definíciója szerint “Egy olyan

vezetési rendszer, amelynek az a célja, hogy maximálisan biztosítsa az adott elfogadható szintû

minõségû szolgáltatások elérését, a minimális teljes költségráfordítás mellett.” A

minõségbiztosítás és minõségfejlesztés között Donabedian szerint nincs lényegi különbség, ezért

a két kifejezést azonos jelentés tartalommal használjuk (96). Donabedian (35) véleménye szerint:

“A minõségbiztosítás biztosítja és emeli a minõséget, a rendszer tervezése és fejlesztése, valamint

a tevékenységek monitorozásán keresztül.” … “A minõségbiztosítás alapvetõen egy a problémák

megtalálására és megoldására irányuló erõfeszítés – amely olyan irányban változtatja meg a

tevékenységet, a szakemberek, intézmények és rendszerek viselkedését, hogy azok sokkal

megfelelõbbek és elfogadhatóbbak legyenek (az egészséggel kapcsolatos eredmény vagy a

költségek vagy mindkét területen).”

9

A minõségbiztosítás fogalmi keretét Donabedian alakította ki. A struktúra, folyamat és

eredmény általa kidolgozott modellje széles körben elfogadott és fontos eszköze a kutatásnak

és a minõség fejlesztésének (31, 33, 34). A szakirodalom igen sokféleképpen írja le és

definiálja a minõségbiztosítást. Az Egészségügyi Világszervezet szerint, a minõségbiztosítás

célja “az egészségügy eredményének a fejlesztése az egészségi állapot, a funkcionális

képességek, a betegek jóléte és a vevõi elégedettség terén” (178). Berwick (10) definíciója

sokkal konkrétabb, véleménye szerint a minõségbiztosítás egyik legfontosabb célja a ’praxis

variációk szûkítése’ – amely a hatás pontos szintjének és eredményének, a rizikónak és a

költségnek a pontos leírását követeli meg. Reerink (146) véleménye szerint: “A

minõségbiztosítás célja az egészségügyi szolgáltatások elemzése és szükség esetén

fejlesztése. A tevékenység középpontjában a hatékonyság és az eredményesség fejlesztése áll

nem pedig a költségek elleni küzdelem.”

2.3. Az infekciókontroll/surveillance mint minõségbiztosítási program

A dolgozatban tárgyalt minõségbiztosítási program célja az volt, hogy az egészségügyi

törvény elvárásainak megfelelõ, mérhetõ, összehasonlítható, infekciókontroll/surveillance

programot hozzon létre. A program, eleget tesz a minõségbiztosítási tevékenységek alapvetõ

feltételeinek: a CDC NNIS rendszer validitása bizonyított, szenzitivitása és specificitása jó

(16), megfelel a tudományos bizonyítékokon alapuló egészségügy követelményeinek (50, 83,

101). Megemlítendõ az is, hogy a dolgozatban tárgyalásra kerülõ

infekciókontroll/surveillance alapján történik a fejlett országok akkreditációs rendszereinek

infekciókontroll tevékenysége, illetve a CDC NNIS alapján jelentõs erõfeszítések történnek

az egységes Európai Uniós infekciókontroll standardok bevezetése érdekében (103). A CDC

NNIS definíciókat és indikátorokat használja a világ legnagyobb, a fejlett országok csaknem

mindegyikére kiterjedõ Maryland Indikátor rendszer, valamint használatát javasolja az

Európai Unió EFQM Health Care Bizottsága. Ennek megfelelõen elmondható, hogy habár az

infekciókontroll/surveillance végzésének sokféle lehetséges módja van, hazánkban a HELICS

Program során kialakított és a dolgozatban bemutatásra kerülõ módszer az, amely várhatóan

Magyarországon is az alapját fogja képezni a minõségbiztosításnak az infekciókontroll

területén.

A hazai HELICS Program, mint minõségbiztosítási program módszertanában követte a

10

minõségfejlesztés legeredményesebbnek bizonyult stratégiáját. Elsõ lépésben (Demonstrációs

Fázis = break through program) az “áttörés” alapelvét követtük. Meg kellett találni azokat a

pontokat/területeket, ahol potenciális befogadóképesség volt található a minõségbiztosítás

iránt, az egyébként közömbös vagy éppenséggel, eziránt ellenséges szervezetben. Ezen a

módon és ezeken a pontokon kezdõdhetett el a munka, amely elõször kisebb kiterjedésû volt,

viszont alkalmas volt arra, hogy valamely eredmény felmutatásával megerõsítse a minõség

iránti elkötelezettséget és csökkentse a szembenállást. A minõségfejlesztés szerepe – a

legfelsõbb szinten és a szervezet minden szintjén – alapvetõ, az “áttörés” stratégiájának

kialakításában, a potenciálisan fogadóképes területek megtalálásában, amely területen a

minõségbiztosítás elérheti elsõ eredményeit és megteremtheti további mûködését lehetõvé

tevõ legitimációját. Amennyiben azután késõbb a változást kiváltó, a minõségbiztosítást

befogadni képes területek a szervezeten belül stratégiailag fontos pozícióra tesznek szert,

akkor a kis kiterjedésû minõségbiztosítási programot fel lehet váltani gyors, nagy

programokkal. A második lépés (Stabilizációs Fázis) során a munka az infekciókontroll

minõségügyi rendszerének kialakításáról folyamatosan az orvosi, ápolási tevékenységre

tevõdött át, fõ cél volt, hogy az infekciókontroll/surveilalnce beépüljön a napi gyakorlatba. A

minõségbiztosítás sikerének minimális feltétele ugyanis az, hogy az egészségügyi

szakemberek hozzájáruljanak a minõségbiztosításhoz, legjobb azonban az, ha a szakemberek

a részvételükön keresztül, “tulajdonosaivá” válnak a folyamatoknak. Még jobb, ha megvan a

lehetõségük arra, hogy kontrollálják a minõségbiztosítási folyamatokat, és képesek legyenek a

minõség fejlõdését elõidézõ változásokat kezdeményezni és véghezvinni, mint ahogyan

történt a program Stabilizációs Fázisában.

3. A KÓRHÁZI FERTÕZÉSEK EPIDEMIOLÓGIÁJA ÉS

JELENTÕSÉGE; NEMZETKÖZI KITEKINTÉS

A kórházi fertõzések jelentõs egészségi, népegészségügyi és gazdasági problémát

jelentenek valamennyi országban, így hazánkban is. Ezek a fertõzések azonban más

fertõzésektõl eltérõ speciális diagnosztikai problémákat is felvetnek, hiszen nemcsak a

fertõzést (pl. véráram fertõzés) kell diagnosztizálni, hanem azt is meg kell tudni mondani,

hogy a fertõzés kórházi eredetû fertõzés vagy “behurcolt”, fertõzés volt-e, kialakulása

eszközhasználattal (katéter, lélegeztetés) összefüggésbe hozható-e, és meg kell tudni

11

állapítani azt is, hogy a nozokomiális fertõzés melyik osztályon történt. A kapott eredmények

csak akkor interpretálhatók megfelelõen, ha ismerjük az intézmény beavatkozásainak

összetételét és a beteg összetételt, azaz ismert az adott kórház/klinika illetve az adott osztály

rizikó profilja és a betegeket is képesek vagyunk rizikó csoportokba sorolni. Az így kapott

információk, egyrészt feltétlenül szükségesek ahhoz, hogy a fertõzéshez vezetõ okok

feltárhatók és a minõségfejlesztés eszközeivel, vagy más módon kontrollálhatók legyenek,

másrészt ezeknek az információknak az esetek egy részében terápiás jelentõségük is van. A

CDC és a HELICS ezen célok elérése érdekében hozta létre az infekciókontroll/surveillance

minõségfejlesztési módszerét és a klinikumban használatos diagnosztikától sok esetben eltérõ

definíciós rendszerét.

Sebészeti osztályok és betegforgalom

Magyarországon, más országokhoz hasonlóan, az egészségügyi beavatkozások közel fele

valamilyen mûtét, illetve sebészeti/mûtétes kategóriába sorolt beavatkozás. Ezeknek a

beavatkozásoknak a száma évente közelítõleg egy millió eset. Ilyen esetszám mellett minden

egyes, a sebfertõzés arányában megnyilvánuló százalék eltérés, tízezres nagyságrendû

sebfertõzést, százas nagyságrendû halálozást és nagy valószínûséggel százmilliós

nagyságrendû költségeket jelent évente. A sebészeti sebfertõzések azonban, megfelelõ

infekciókontroll/surveillance metodika alkalmazásával igen jó hatásfokkal, költség-hatékony

módon megelõzhetõk.

3.1.1. Kórházi sebfertõzés

A nemzetközi tapasztalatok szerint a mûtétre került betegek 2,8-7,4%-ánál jelentkezik

kórházi sebfertõzés (Surgical Site Infection, SSI), amely az összes kórházi fertõzések 24-

29%-át teszi ki. A többlet ápolási idõ átlagosan 7,3 nap fertõzött esetenként, a többletköltség

3152 dollár átlagosan, amely az összes nozokomiális fertõzések által okozott többletköltségek

50-57%-a (78, 83, 173). Más szerzõk szerint a betegek a sebészeti sebfertõzés miatt átlagosan

10-12 nappal tartózkodtak többet a kórházban (3, 154). Nem elhanyagolható az sem, hogy a

sebfertõzések 19-65%-a (152) illetve más szerzõk szerint 62%-a a kórházból való

hazabocsátás után következik be (93), amely jelentõs terhet ró a kórházon kívüli ellátásra. A

12

nozokomiális sebfertõzések által közvetlenül okozott halálozást az esetek 0,6%-ára, a

közvetve okozott halálozást pedig a megmûtött esetek 1,9%-ára becsülik (93).

Az infekciókontroll/surveillance jó költség-hatékonyságú minõségbiztosítási program

(78, 173, 177). Alkalmazásával a kórházi sebfertõzések száma 32%-kal, a profilaktikus célú

antibiotikum felhasználás pedig megfelelõ indikáció esetén akár 50%-kal is csökkenthetõ (92,

161, 162, 132). Ez igen jelentõs tétel, hiszen a kórházi antibiotikum profilakszis az összes

antibiotikum felhasználásnak átlagosan 30%-át teszi ki. A minõségbiztosítás segítségével

elérhetõ haszon nagyságát jelzi, hogy a profilaktikus antibiotikum adás területén tízszeres

különbség is megfigyelhetõ egyes országok között, azonos kórházi fertõzési arány mellett

(125). Az elkerülhetõ költségek csökkentése azért is lényeges, mert a prospektív kórházi

finanszírozás (DRG/HBCS) nem ismeri el a kórházi fertõzések okozta többletköltségeket. Az

Egyesült Államokban a DRG finanszírozás a kórházi fertõzések miatt ténylegesen felmerülõ

költségek 1-5%-át, hazánkban a HBCS 1-3%-át téríti meg, a költségek fennmaradó része a

kórházakat terhelik (72, 73, 81, 173).

3.2. Az intenzív osztályok jelentõsége és költségei az egészségügyben

Európában az intenzív osztályok átlagos ágyszáma a kórházi ágyszám 3,2%-a, illetve a

klinikai ágyszám 4,2%-a, az Egyesült Államokban pedig a kórházi ágyak 7%-a intenzív ágy

(36). Általában az intenzív ellátást nyújtó ágyak nem haladják meg a kórházi ágyak 5%-át, a

felvett betegek száma nem éri el az összes kórházi betegek 10%-át, ennek ellenére a

nozokomiális fertõzések több mint 20-25%-a ezeken az osztályokon következik be (9, 141).

Az intenzív betegellátó osztályokon (IBO) és a perinatális intenzív osztályokon (PIC) igen

jelentõs az infekció bekövetkezésének a rizikója. Ezeken az osztályokon, a kritikus állapotú

betegek esetén az invazív diagnosztikus és terápiás beavatkozások igen nagy, egyre emelkedõ

számban fordulnak elõ. Az IBO-kon és a PIC-eken folyó életfontosságú gyógyszeres terápiák

és beavatkozások azonban gyengít(het)ik illetve teljesen megszûntet(het)ik a szervezet –

súlyos állapotú betegek esetén egyébként is csökkent szintû – fertõzésekkel szembeni

ellenállását (54, 105, 106, 107). Éppen ezért az IBO-kon és a PIC-eken a felvételre kerülõ

betegek 1/3-ánál jelentkezik valamilyen nem várt szövõdmény. A tapasztalatok szerint a

‘szövõdményes’ csoportban a halálozási arány több mint a négyszerese a

‘szövõdménymentes’ csoporténak és eléri a 40%-ot (9). A nozokomiális fertõzések ezeknek a

13

szövõdményeknek igen fontos részét alkotják. A kórházi nozokomiális fertõzések 25%-a az

intenzív osztályokon ápolt súlyos betegek esetén következik be, átlagosan 40 000 $

többletköltséget okozva esetenként. (37, 81) Az Egyesült Államokban az IBO-kon az átlagos

kórházi infekciós ráta 9,2 infekció 100 hospitalizált betegenként. Ez az arány más

összevetésben 23,7 infekció 1000 ápolási naponként. Az infekciók száma pozitív korrelációt

mutat a betegek az osztályon töltött napjai számával, illetve az invazív technikák

alkalmazásának gyakoriságával (56, 97).

3.2.1. Kórházi fertõzések intenzív betegellátó osztályokon, gyermek intenzív és perinatális

intenzív centrumokban

A nozokomiális fertõzéseken belül a legtöbb figyelem világszerte a véráram elsõdleges

és másodlagos fertõzéseire, az alsólégutak fertõzéseire, ezen belül is a pneumóniára illetve a

húgyúti fertõzésekre irányul. Az eddigi tapasztalatok szerint a nozokomiális fertõzések

megoszlása az intenzív ellátást nyújtó osztályokon (IBO, PIC) nem egyenletes. A centrális

vénás intravaszkuláris katéter, illetve a tartós húgycsõ katéter használata esetén a

nozokomiális fertõzés rizikója kiemelkedõen magas (149). A szakirodalom szerint az intenzív

osztályokon a legtöbb nozokomiális infekció 'eszközhasználat' (katéter, lélegeztetés)

következtében alakul ki (54). Azoknál a betegeknél, akiknél “eszközök” kerültek használatra

szignifikánsan magasabb a nozokomiális fertõzések elõfordulása, mint azoknál a betegeknél,

akiknél ’eszközöket’ nem alkalmaztak (60). Az “eszközök” használatával összefüggõ

infekciók alkotják a nozokomiális fertõzések legnagyobb, jelentõs részben megelõzhetõ,

részét. Az intenzív osztályok nozokomiális infekciós viszonyainak az összehasonlítása

céljából is - a jól definiálható - az ’eszközök’ használatával összefüggõ nozokomiális

infekciók aránya a legmegfelelõbb. Finkelstein és mtsai. (47) vizsgálatai szerint általános

intenzív osztályon a lélegeztetéssel összefüggõ nozokomiális pneumónia 20/1000 lélegeztetett

nap, 12 véráram fertõzés/1000 centrális vénás intravaszkuláris katéter nap, és 14 urológai

fertõzés / 1000 katéter nap.

3.2.1.1. Nozokomiális pneumónia

A pneumónia a második leggyakoribb nozokomiális fertõzés, amely a kórházi fertõzések 3-

14

18%-ában fordul elõ, és a nozokomiális infekciók miatt bekövetkezett halálesetek 60%-át okozza

(21). Más szerzõk a harmadik leggyakoribb nozokomiális fertõzésnek tartják az urológiai és a

sebfertõzések után, amely a hospitalizált betegek (IBO) 10–20%-a esetén jelentkezik és a

nozokomiális fertõzések miatt bekövetkezett halálesetek 50%-át okozza. A nozokomiális

pneumónia átlagosan 8-9 nappal nyújtja meg az ápolási idõt, ezeknek az eseteknek a közvetlen

költségét az Egyesült Államokban 1982-es áron, éves szinten, 2 milliárd dollárra becsülték. A

betegenkénti többletköltség 1255 dollár volt. Az intubált és lélegeztetett betegek esetén a

pneumónia kialakulásának a rizikója 21-szer magasabb, mint a nem intubált betegeké. További

rizikófaktorok közé tartozik a 70 év feletti életkor, krónikus tüdõbetegség, nagyobb mennyiségû

aspiráció, mellkasi (14-szer magasabb rizikó) illetve a has felsõ régiójában végzett mûtét (3,4-

szer magasabb rizikó), koponyasérülés, koponyaûri nyomásfokozódás, ill. a hisztamin 2 típusú

(H2) receptor blokkolók használata, amelyen nem változtat az, hogy a beteg antacidákat kapott-e

vagy sem (54). Többen felhívták a figyelmet arra, hogy az intenzív osztályon a nozokomiális

pneumónia közvetlenül összefügg a lélegeztetéssel és annak idõtartamával (53, 58, 59, 113, 180).

A lélegeztetéssel összefüggõ pneumónia klinikai diagnózisa rendkívül nehéz és a diagnózis

megbízhatósága alacsony. A legmegbízhatóbb módszer a fiberoszkópos bronchoscopia

invazivitása és költségessége miatt elsõként használandó diagnosztikai módszerként általában

nem javasolt. A légzõtraktusból vett vizsgálati anyagok jól használhatók a VAP (Ventilator

Associated Pneumonia) betegek elkülönítésére az azonos tüneteket mutató pneumóniától. A

diagnosztikus határt elérõ baktériummennyiség szintje, amely alapján a VAP diagnózisa

felállítható, azonban attól függõen változik, hogy milyen a pneumónia fennállásának

valószínûsége, milyen a ventilláció hossza, milyen antbiotikum adás történt és milyen a beteg

immunológiai állapota (48).

3.2.1.2. Nozokomiális véráramfertõzés

Az intravasculáris eszközök használata a fejlett országokban igen gyakorivá vált az

elmúlt két évtizedben (60, 95, 134). Az Egyesült Államokban évente 150 millió

intravaszkuláris eszközt, ezen belül 5 millió centrális vénás katétert alkalmaznak a kórházak,

amellyel 30 millió beteget kezelnek, ez az összes hospitalizált betegszám 50%-a. (95, 150)

Garrouste-Orgeas és mtsai. (52) csaknem 20 000 kórházba felvett betegre kiterjedõ

vizsgálatuk során azt tapasztalták, hogy a nozokomiális véráramfertõzés incidenciája 6/1000

kórházi felvételenként és 65/1000 IBO felvételenként. Ezeknek az eseteknek a felismerése

15

igen fontos, mivel a nozokomiális fertõzéseknek ez a formája jelentõs mértékben megelõzhetõ

(121).

A véráramfertõzés jelentõs hatással van a mortalitásra is. A szeptikus esetekben egyes

szerzõk szerint a mortalitás 48%-os, más források szerint 19,6%-osnak bizonyult (116, 150).

A SAPS II>40 is azt mutatta, hogy a véráram fertõzés jelentõsen befolyásolja az IBO kezelés

eredményét, különösen a lélegeztetett és a neutropeniás betegek esetében (52). A véráram

fertõzések egyik fontos rizikótényezõje a centrális vénás intravaszkuláris katéterek

alkalmazása. A felmérések szerint azoknál a betegeknél, akiknél intravasculáris eszközök

kerültek használatra szignifikánsan magasabb a nozokomiális véráramfertõzések elõfordulása,

mint azoknál a betegeknél, akiknél ilyen eszközöket nem alkalmaztak (60). Az Egyesült

Királyságban folytatott felmérés szerint a centrális intravaszkuláris katéterek alkalmazása

esetén a véráram fertõzés incidenciája 4–18%-ra, a mortalitás pedig 10–20%-ra tehetõ (39).

Ezt tükrözi a CDC 1996-ban publikált jelentése is, amely szerint a centrális intravaszkuláris

katéterrel összefüggõ fertõzési arányszám a különbözõ profilú intenzív osztályokon

viszonylag kisfokú ingadozással a 4,8–7,0%-os sávban mozog. Kivételt képez az égési

intenzív osztály, ahol ez az arány 14,8%-os. Az Egyesült Államokban, Wenzel (173)

számításai szerint, a centrális intravaszkuláris katéterek használatával összefüggõ

nozokomiális véráram fertõzések esetenként átlagosan 6000 dollár többletköltséget okoznak.

3.2.1.3. Nozokomiális húgyúti fertõzés

A leggyakoribb nozokomiális fertõzés a húgyúti (Urinary Tract Infection, UTI), amely az

összes nozokomiális fertõzés 40%-át teszi ki (15, 158). Más szerzõk szerint a nozokomiális

fertõzések 35–60%-a urológiai fertõzés (150). Az Egyesült Államokban az akut ellátást

biztosító kórházakba felvételre kerülõ 33 millió beteg közül 3-6 millió beteg esetén

alkalmaznak húgycsõ katétert évente. Az urológiai fertõzések aránya 2,39 fertõzés, 100

kórházi felvételenként. Saint (149) szerint az Egyesült Államokban a hospitalizált betegek

25%-ánál alkalmaznak hosszabb rövidebb ideig húgycsõ katétert kórházi tartózkodásuk alatt.

Ezek a katéterek a fõ okai az akut ellátást nyújtó kórházakban a morbiditásnak, hiszen a

nozokomiális fertõzések 40%-át okozzák. Az incidencia 2-10 nap idõtartamú katéterezés

mellett 26%. A legtöbb fertõzés tünetmentesen zajlik, illetve nem kerül felismerésre, emiatt a

húgyúti fertõzések esetén alkalmazott surveilance szenzitivitása alacsonyabb, mint a

nozokomiális pneumónia illetve a nozokomiális véráramfertõzés esetén alkalmazott

16

surveillance szenzitivitása. A Jepsen által vezetett, 8 európai országra kiterjedõ felmérés

szerint a hospitalizált betegek 11%-a esetén alkalmaznak tartós húgycsõ katétert. Azoknál a

betegeknél, akik esetén a katétert 7 napnál rövidebb ideig alkalmazták, a bakteriúria

elõfordulása 10–30% volt. Azokban az esetekben, ahol a katéter használatára hosszabb távon

is sor került (>28 nap) az urológiai fertõzés elkerülhetetlenül bekövetkezett (15, 102, 160,

181).

A nozokomiális húgyúti fertõzések legnagyobb részét (csaknem kizárólagosan) a húgyúti

katéterek illetve más eszközös beavatkozások okozzák (15). Ennek megfelelõen elmondható,

hogy maga a katéteres illetve más eszközös beavatkozás a legfontosabb rizikó faktor. A beteg

alapbetegsége és aktuális állapota, betegségének súlyossága kisebb jelentõségû rizikótényezõ.

Ezt a véleményt alátámasztják a CDC adatai is miszerint a különbözõ profilú IBO-k katéter

használatával összefüggõ nozokomiális húgyúti fertõzéseinek aránya viszonylag szûk sávban,

5,7% és 10,1% között mozog (44). A nozokomiális húgyúti fertõzések okozzák a

nozokomiális szepszisek és az ahhoz kapcsolódó mortalitás egy bizonyos hányadát. Az

urológiai infekciók miatti mortalitást sokan hajlamosak alábecsülni, holott az összes

bakteriaemia 0,5-3,9%-a mögött húgycsõ katéter használatával összefüggõ húgyúti fertõzés

áll. A véráram fertõzések több mint 17%-ának a hátterében húgycsõ katéterek okozta fertõzés

áll, ezen a területen csak az intravaszkuláris katéterek okoznak több véráram fertõzést.

Minden 27 bakteriúriás betegbõl 1 esetben bakteriémia is kifejlõdik. A nozokomiális

bakteriúria a halálozás esélyét 2,8 szorosára emeli (standardizált vizsgálat), a bakteriúria

csökkentésével csökkenthetõ a mortalitás. A CDC 1992-es felmérése szerint a nozokomiális

urológiai fertõzések kezelése 500 millió dollárt emészt fel, amely a nozokomiális fertõzések

4,5 milliárd dollárra becsült költségének 14%-a. Átlagos többletköltség 676 $ betegenként.

4. CÉLKITÛZÉSEK

Az 1992 és 1998 között, 105 hazai kórházi osztály részvételével lebonyolított

minõségfejlesztési program, amelynek részei a sebészeti sebfertõzés és az intenzív

osztályokon végzett infekciókontroll surveillance programok voltak, legfontosabb

célkitûzései:

17

a) minõségfejlesztés

- alkalmazhatók-e a minõségfejlesztés módszerei az egészségügy átalakulásának fázisában,

a magyarországi kórházakban?

- a minõségfejlesztés (jelen esetben infekciókontroll surveillance) hozzájárul-e a

hatékonyság és a költség-hatékonyság növekedéséhez?

Ha a minõségfejlesztés alkalmazható az egészségügy átalakulásának a periódusában,

akkor:

- melyek azok a területek és intézmények, amelyek a szervezeti innováció területén

“behatolási kapuként” azonosíthatók,

- milyen módon változik az infekciókontroll területén a struktúra, folyamatok és az

eredmény?

- milyen tudásra van szükség a változások eléréséhez, és hogyan állapítható meg, hogy a

változás egyben fejlõdés is?

- hogyan tehetõ a gyakorlati felhasználásra alkalmassá, intézményesíthetõvé, fenntarthatóvá

és fejleszthetõvé az infekciókontroll, mint minõségfejlesztési tevékenység?

b) infekciókontroll, surveillance

A HELICS Program során a figyelem a sebészeti sebfertõzésre és az intenzív

osztályokon a leggyakoribb eszközös fertõzések vizsgálatára irányult. Ennek oka a

szakirodalom szerint az, hogy intenzív osztályokon a nozokomiális infekciók legnagyobb

része 'eszközhasználattal' (katéter, lélegeztetõgép) kapcsolatosan alakul ki. Megkönnyíti az

infekciókontroll surveillance végzését, hogy az ’eszközhasználattal’ összefüggõ fertõzések

esetére kidolgozott, sok országban alkalmazott definíciós rendszer és metodika áll

rendelkezésre.

A surveillance célja:

- a sebészeti osztályokon a sebfertõzések epidemiológiájának a vizsgálata,

- az intenzív osztályokon a centrális intravaszkuláris katéter, lélegeztetõgép, és húgycsõ

18

katéter használati szokások felmérése, és

- az alkalmazásukkal összefüggõ pneumónia, véráram és urológiai fertõzés vizsgálata

multicentrikus, aktív surveillance alkalmazásával, valamint

- az alapállapot megismerése, a fertõzési rizikó számszerûsítésére és a rizikó csökkentésére

alkalmas minõségfejlesztési módszerek adaptálása és bevezetése a gyakorlatba.

5. A DOLGOZATBAN ALKALMAZOTT SURVEILLANCE

PROGRAM FELÉPÍTÉSE ÉS MÓDSZEREI

A sebészeti és az intenzív osztályokon végzett infekciókontroll során, “beteg” illetve

“osztály alapú” prospektív aktív surveillance került alkalmazásra. Ez a surveillance, képzett

szakemberek által végzett standardizált adatgyûjtés és feldolgozás, amely tudományos

evidenciákkal igazoltan és költség-hatékony módon teszi lehetõvé a fertõzési rizikó

felmérését, csökkentését, a helyes kórházi aszeptikus betegellátó tevékenység és antibiotikum

politika kialakítását (55, 40, 140, 145).

A nemzetközi tapasztalatok szerint többféle módszer is rendelkezésre áll, végezhetõ

surveillance:

- az orvosok jelentése alapján: így 100 nozokomiális fertõzés közül 14-34 eset kerül

rögzítésre, a nozokomiális fertõzések igen sokféle módon, egy-egy orvos betegei között

kis számban jelennek meg, ami megakadályozza a nozokomiális fertõzések felismerését

és a beavatkozást,

- a mikrobiológiai laboratórium vizsgálati jelentése alapján: 100 nozokomiális fertõzés

közül 33-71 eset kerül felismerésre és rögzítésre,

- a beteg-dokumentáció ellenõrzése alapján: szenzitivitása kedvezõ 100 eset közül 66-70

kerül felismerésre, sok esetben a nozokomiális fertõzés lehetõsége csak hosszas és

költséges adatgyûjtés alapján valószínûsíthetõ, a költséghatékonyság alacsony, valamint

- porspektív aktív surveillance segítségével: szenzitivitása 80-95%-os, egyesíti magában

valamennyi módszer elõnyeit, és költség-hatékony (11, 12, 36, 89, 126, 141, 153, 169).

Randomizált kontrollált vizsgálatokkal igazolt, hogy az aktív nozokomiális infekció

19

surveillance alkalmazásával fertõzések száma 30%-al csökkenthetõ (176). A surveillance által

szolgáltatott adatok lehetõvé teszik a kórházi antibiotikum politika kialakítását és a korszerû

asepsis megvalósítását, emellett költség-hatékony, minden 100 egység költség

megtakarításból 6 egység elegendõ a program költségeinek fedezésére (78).

5.1. A felmérés részei

A magyarországi HELICS infekciókontroll surveillance program 1992-1998 között,

három nagyobb lépésben zajlott. (1. táblázat)

1. Táblázat.

Magyarországi infekciókontroll surveillance program, 1992-1998

A felmérés

részei

TEVÉKENYSÉGEK,

IDÕTARTAM

Adatforrás,

részvétel

Fázis 1. Adatgyûjtés országos szinten, 1992-1998

Retrospektív kérdõíves felmérés,

1993

Kórlapelemzés, 1994

Gyógyinfok adatbázis

20 kórház, 412 800 kiírt beteg

6 kórház, 928 kórlap elemzése

Fázis 2. Sebfertõzés surveillance, 1994-1996 45 sebészeti osztály 18 485 mûtött betege

Fázis 3. IBO és PIC surveillance, 1996-1998 60 IBO és PIC osztály 16 319 betege

5.1.1. Országos adatgyûjtés, retrospektív kérdõíves felmérés, és kórlapelemzés (Fázis 1.)

A nososocomiális infekciók magyarországi epidemiológiájának felmérése céljából 1992

és 1998 között több ízben került sor a Gyógyinfok által gyûjtött adatok áttekintésére. Az aktív

surveillance kialakítása elõtt 1993-ban kiterjedt retrospektív adatgyûjtésre került sor 20

kórházban (14 246 aktív és 1594 krónikus ágy, 412 800 kiírt beteg) az 1992-ben, a

kórházakban dokumentált, kórházi informatikai központban vagy a dokumentációs osztályon

20

megtalálható, nozokomiális fertõzések összegyûjtése céljából. A 20 kórház összeállításában a

fõ szempont az volt, hogy a csoportban valamennyi fekvõbeteg intézmény típus: egyetemi

klinika, megyei kórház, nagy ágyszámú és kis ágyszámú városi kórház egyaránt képviseltetve

legyen.

A 20 intézmény közül 5 volt megyei kórház (a 19 megyei kórház 26%-a) amely

segítségével képet lehetett alkotni a megyei kórházak infekciókontroll viszonyairól. A fõ cél a

sebfertõzés prevalenciájának megismerése valamint a kórházak közötti eltérések vizsgálata

volt. Ezt követõen 6 önként jelentkezõ kórházban 928 kórlapot tekintett át a dolgozat

szerzõje. A kórlapok kiválasztása, véletlenszerûen történt. Egy adott sebészeti osztályon, egy

adott héten mûtétre került betegek kórlapjai kerültek áttekintésre. A kórlapelemzéshez az

adott osztályon dolgozó szakorvos és a higiénikus (fõ)orvos nyújtott segítséget.

5.1.2. Kórházi sebfertõzés surveillance (Fázis 2.)

A HELICS Program keretében a sebfertõzés surveillance két fázisból állt. A “pilot”

funkciójú Demonstrációs Fázis 1995-ben, az eredmények implementálását célul kitûzõ

Stabilizációs Fázis 1996-ban került lebonyolításra. (2. táblázat) A dolgozat nagyobb

terjedelmet szentel a sebfertõzés surveillance-nek, mint az intenzív osztályos surveillancenak.

Ennek az oka egyrészt az, hogy az infekciókontroll/surveillance minõségbiztosítási rendszer

kiépítése ebben a szakaszban történt, másrészt pedig az, hogy a sebfertõzés surveillance

jobban kidolgozott “fejlettebb” minõségbiztosítási program (rizikó index, “beteg” alapú

surveillance), mint az intenzív osztályos surveillance (“osztály” alapú felmérés, rizikó index-

el nem rendelkezünk).

a) A sebfertõzés surveillance adatlapjainak kialakítása, tesztelése és eljuttatása a

kórházakhoz (Fázis 2.1)

A hazai HELICS Program során használt adatgyûjtési ívek kialakítására és a program

felépítésére a CDC NNIS (133) és a HELICS Program (87) definíciói és módszertana alapján

került sor a résztvevõ kórházak nagyszámú szakemberével együttmûködve. A cél a hazai

viszonyokhoz adaptált surveillance módszertan létrehozása volt. A közös munka során több

mint harminc változat készült, a definíciók és a végleges formátum elfogadását a résztvevõ

21

kórházakkal és osztályokkal folytatott hosszas egyeztetés elõzte meg. Az alkalmazott

metodika és definíciók, a program indítása elõtt a Népjóléti Minisztériumban tartott

konszenzus konferencián kerültek elfogadásra (68, 69, 70, 71). Eztán az adatgyûjtõ lapok és a

program leírása valamennyi kórház számára postázásra került. A Demonstrációs Fázis során

25, a Stabilizációs Fázis során 20 kórház tett eleget a belépési kritériumoknak, amelynek a

leglényegesebb elemei a következõk voltak: a) kórház (fõ)igazgatójának a programban való

részvételrõl adott szándéknyilatkozata és a programleírás valamint az adatmenedzsmentre

vonatkozó paragrafusok elfogadása; b) infekciókontroll bizottság létrehozása a kórházban; c)

legalább két szakképezett és tapasztalt sebészeti osztályos nõvér biztosítása a program idejére,

részvételük a surveillance oktatásban és egy mûszakban történõ foglalkoztatásuk a program

ideje alatt, valamint a munkájuk végzéséhez szükséges eszközök (pl. számítógép használat)

biztosítása.

22

2. táblázat

Magyarországi sebészeti sebfertõzés surveillance, 1994-1996

Fázisok

Tevékenységek,

idõtartam

ADATFORRÁS, RÉSZVÉTEL

Fázis 2.1

1994

A surveillance adatgyûjtõ lap kialakítása3 és tesztelése

A surveillance céljait és pontos leírását

tartalmazó összefoglaló és a surveillance adatgyûjtõ lap eljuttatása a kórházaknak

500 kérdõív tesztelése 3 kórházban

25 kórház, 20,1%-os reprezentáció1

Fázis 2.2

1994/ 1995

A felmérés protokolljának megfelelõen infekciókontroll nõvér tréning osztályonként két nõvér (1994)

Három-hónapos Demonstrációs Fázis

lebonyolítása (1995) havonta konzultáció az infekciókontroll nõvérek részére

Az eredmények kiértékelése.

46 nõvér 1 hetes infekciókontroll tréningje

25 kórház 8858 mûtött betege, kórházi és hazabocsátás utáni

surveillance

Konszenzus konferencia 300 fõ részvételével

Fázis 2.3

1996

A surveillance céljait és pontos leírását tartalmazó összefoglaló és a surveillance adatgyûjtõ ív (5. Melléklet) lap eljuttatása

a kórházaknak

Hat-hónapos Stabilizációs Fázis lebonyolítása havonta tréning és

konzultáció az infekciókontroll nõvérek részére

Eredmények kiértékelése, standardok készítése elfogadása és publikálása

20 kórház - 16%-os reprezentáció, 9627 mûtétre került betege2

Kórházi surveillance végzése (hazabocsátás utáni surveillance

nem volt)

Konszenzus konferencia 400 fõ részvételével, standardok elfogadása (6. Melléklet)

1 A megyei kórházak reprezentációja a mintánkban 68.4%-os, a kórházi ágyszámé 28%-os,

míg a reprezentáció az összes kórházak szintjén 20.1%. 2 A megyei kórházak reprezentációja 47.3%-os, a kórházi ágyszámé 23%-os, míg a

reprezentáció az összes kórházak szintjén 16.1%. 3 A CDC által kidolgozott (NNIS Manual, 1996) és az európai HELICS Program során átvett

surveillance módszertan és protokoll valamint definíciók kerültek alkalmazásra. (86, 87, 88) b) Demonstrációs Fázis: kórházi sebfertõzés surveillance (Fázis 2.2)

23

A Demonstrációs Fázis elõkészítése hazánkban két évig (1993-95) tartott, amelyet 3

hónapos aktív surveillance (a betegek aktív megfigyelése) követett 1995 elsõ három

hónapjában. Ennek során a surveillance módszertanának, az ehhez szükséges definícióknak,

kérdõíveknek a kialakítása, tesztelése, validálása, gyakorlati kipróbálása és bevezetése történt

meg 25 magyarországi kórházban.

Ennek a fázisnak a következõ céljai voltak:

- a finanszírozó, szolgáltató és a fogyasztó számára egyaránt meggyõzõ módon bizonyítani,

hogy a surveillance tevékenység javítja a betegellátás minõségét és csökkenti a kórházi

költségeket,

- a sebfertõzés surveillance végzéséhez szükséges 46 infekciókontroll nõvér képzése,

- standard javaslatok kialakítására és publikálására az infekciókontroll területén.

A Demonstrációs Fázis, mint “áttörési” (break through) program gyors és költség-

hatékony módja annak, hogy felhívjuk a figyelmet arra, hogy a probléma epidemiológiailag

korrekt módon leírható, és megoldható, amennyiben a szükséges eszközök (pénz, jogi és

regulációs háttér), menedzsment (irányelvek, protokollok, standardok), szakemberek és idõ a

rendelkezésre áll. A Demonstrációs Fázisnak nem volt célja az adott probléma megoldása,

azaz kórházi sebfertõzés rizikójának a csökkentése.

c) Stabilizációs Fázis (Fázis 2.3)

A Stabilizációs Fázis célja a Demonstrációs Fázis eredményeinek felhasználásával, az

aktív kórházi sebfertõzés surveillance gyakorlati meghonosítása egyre több magyarországi

kórházban, 1996 folyamán. A Stabilizációs Fázis végére a résztvevõ kórházakban

megvalósult a surveillance folyamatos végzése, ami a napi rutin munka részévé vált. Ezt

segítették elõ az elfogadott és publikált standardok (68, 69, 70).

24

5.1.2.1. A felmérésben résztvevõ intézmények/osztályok, esetszám és a vizsgált

eredmény

A magyarországi program során a CDC által kidolgozott és az európai HELICS Program

során átvett surveillance módszertan és protokoll valamint definíciók kerültek alkalmazásra

(25, 26, 42, 86). Az infekciókontroll surveillance-ban résztvevő intézmények/osztályok és

betegek kiválasztása (bekerülési kritérium), a diagnózis az esetszám és az alkalmazott

eredmény a következőképpen került meghatározásra:

Surveillance típusa: beteg alapú, aktív, prospektív surveillance, amelyet az tesz lehetõvé,

hogy a sebfertõzés esetén ismertek a fertõzési rizikó okai és a beteg szintjén kalkulálható

rizikó index is rendelkezésre áll.

Adatgyûjtési protokoll: A vizsgált beteg populációba a Demonstrációs Fázis (3 hónap -

1995 január 2 - március 31) és a Stabilizációs Fázis (6 hónap - 1996. január 15 - július 14) a

kórházvezetés által a programban való részvételre felkért mûtétes osztályokon mûtétre került

(választott mûtéti csoportba esõ) valamennyi 14 éven felüli beteg beletartozott. Az aktív

surveillance programban részt vevõ infekciókontroll nõvér a program minden napján

meglátogatta az osztályon fekvõ betegeket, részt vett a viziteken, kötözéseken, és valamennyi

választott mûtéti csoportba esõ mûtétre került betegrõl kitöltötte a kérdõívet. (5. Melléklet) A

nõvér követte a beteget abban az estben, ha a beteg a mûtét után egy vagy több más kórházi

osztályra is áthelyezésre került.

Intézmények/osztályok:

- Demonstrációs Fázis: 13 megyei kórház, 10 városi kórház és 2 orvostudományi egyetemi

klinika, összesen 25 intézmény,

- Stabilizációs Fázis: 9 megyei kórház, 10 városi kórház és 1 egyetemi klinika. A 9 megyei

kórház közül valamennyi részt vett a Demonstrációs Fázisban is, a 10 városi kórház közül

viszont 4 cserélõdött, azaz 6 volt végig azonos a program során.

Betegek: 14 életévét betöltött, sebészeti osztályra felvételt nyert, mûtétre került betegek

vettek részt a vizsgálatban, a minta megoszlása a következõ volt:

25

- Demonstrációs Fázis: 3 hónap alatt a részvevõ kórházak sebészeti osztályaira felvételre

került, mûtétre került 8858 beteg.

- Stabilizációs Fázis: 6 hónap alatt felvételre került és mûtétre került 9627 beteg.

Diagnózis:

- Demonstrációs Fázis: gyakran elõforduló “tömeges” mûtétek, a diagnózis összetétel

részletesen nem került specifikálásra,

- Stabilizációs Fázis: Az egy mûtéti csoportra/mûtétre esõ elemszám növelése érdekében a

kórházak az alábbiakban felsoroltak közül választhattak mûtéti csoportokat: inguinális

hernia mûtét; császármetszés; appendectomia; cholecystectomia; abdominalis

hysterectomia; explorativ laparotomia; csípõprotézis beültetés; mastectomia; coronaria

bypass; hosszú csöves csontok törésének nyitott osteosynthesise; vastagbél mûtétek.

Esetszám:

- Demonstrációs Fázis: legalább 300 mûtéti eset kórházanként

- Stabilizációs Fázis: A fenti mûtéti csoport felsorolásból választott kettõ esetén a javasolt

minimális mûtéti esetszám (és a kitöltött adatgyûjtõ ívek száma) 300 volt (150-150

mûtét/mûtéti csoport esetén). Amennyiben: a) két mûtéti csoportnál több kerül

kiválasztásra, minden egyes további mûtéti csoport esetén a mûtéti esetszámot további

100-al volt szükséges megnövelni, amely hozzáadódott a minimálisan szükséges 300

mûtéthez (és a kitöltött adatgyûjtõ ívekhez); b) amennyiben az adott kórházban a felsorolt

csoportokba kevés mûtéti esetszám tartozott (kis kórházakban) a surveillance tevékenység

valamennyi mûtétre kiterjedt. Ebben az esetben a minimális mûtéti esetszám és a kitöltött

kérdõívek száma 600 volt; c) ha az adott kórházban, a felsorolásban szereplõ mûtéti

csoportokon kívül más mûtéti beavatkozásra (vagy beavatkozás csoportra) is kiterjedt a

surveillance tevékenység, a minimális mûtéti esetszám 150 volt mûtéti csoportonként.

Eredmény: Mindkét fázisban a sebészeti sebfertõzés volt a vizsgált eredmény, szerte a

világon használt CDC definíciók alapján. (3. Melléklet)

Indikátorok: Az Egyesült Államok akkreditációs szervezete a Joint Commission on

Accreditation of Health Care Organization (JCAHO) a CDC definíciók alapján a következõ

kórházi sebfertõzés indikátor használatát javasolja/várja el az akut ellátást nyújtó kórházaktól

26

(98, 99):

Kórházi sebfertõzés:

Számláló: a fekvõbeteg ellátás keretében elvégzett, kiválasztott mûtétre került

azon betegek száma, akiknek a sebe elfertõzõdött.

Nevezõ: azoknak a betegeknek a száma, akiken a fekvõbeteg ellátás keretében a

kiválasztott mûtétet elvégezték.

5.1.2.2. Módszer: rizikóbeosztás és összehasonlítás

A rizikó kalkulációja a surveillance egyik legfontosabb koncepciója, hiszen enélkül nem

tudható, hogy mekkora és hogyan található meg az infekciókontroll célpopulációja, mekkora a

nozokomiális sebfertõzési rizikó (hány beteg sebfertõzésének kialakulása várható), ennek mi az

oka (beteg állapota, mûtõ, mûszerezettség, szaktudás, kórházhigiéne állapota stb.) és hány

sebfertõzés elõzhetõ meg. Ezeknek a tényezõknek az ismerete nélkül nem képezhetõ tudományos

alapokon nyugvó indikátor, irányelv és protokoll sem. A BNO és WHO kódok egyáltalán nem, a

HBCS kódok pedig nem kielégítõ jósló értékkel (kb. 35%) írják le a betegség súlyosságát, a

kórházi fertõzések rizikóját. A nozokomiális fertõzések rizikóját az ASA stádiumbeosztás és a

hagyományos “nozokomiális környezet” szerinti beosztás sem írja le megfelelõen. Az American

Society of Anesthesiologists Physical Status Measure által kialakított és használatra javasolt ASA

Stádiumbeosztás a mûtétre kerülõ betegek általános állapotát írja le. Közvetlenül nem

használható a nozokomiális fertõzések rizikójának meghatározására, a fertõzések

bekövetkezésének elõrejelzésére (4). Ugyanez mondható el a hagyományos ’nozokomiális

környezet’ jóslóerejérõl is. Az ASA beosztás, a nozokomiális környezet és a mûtéti beavatkozás

idõtartama együttesen azonban már alkalmas a sebfertõzési rizikó leírására és elõrejelzésére. A

CDC definíciók és a surveillance módszer mellett a CDC által kifejlesztett NNIS rizikó

besorolásra épült a magyarországi infekciókontroll surveillance is. A NNIS (National

Nosocomial Infection Surveillance System, Egyesült Államok) index a tapasztalatok szerint jól

használható a rizikóbeosztás céljaira. Az index az ASA stádiumbeosztás (4. Melléklet), a

nozokomiális környezet, és a mûtét hosszának kombinációja. (A fertõzési rizikó, a

legkülönbözõbb rizikó tényezõk egységes alapra hozott közérthetõ kifejezése)

A mûtéti beavatkozás specifikus NNIS Index (17, 25), használata során a beteg 0-tól 3-ig

terjedõ pontszámot kaphat:

27

(1) amennyiben a beteg az ASA: 3, 4 vagy 5-ös kategóriába esik, a pontszám: 1, ha nem

akkor a pontszám: 0,

(2) amennyiben a nozokomiális környezet C vagy D, akkor a pontszám: 1, ha nem akkor

a pontszám: 0, és

(3) amennyiben a beavatkozás idõtartama (T idõ) a 75 percentilis fölé esik, a pontszám:

1, ha nem, akkor a pontszám: 0. Ha a percentilis az adott kórház adatai alapján nem ismert,

akkor a 16. táblázat utolsó oszlopában található T idõ használható a pontszám kiszámításához.

A NNIS index szignifikánsan (P<0.001) elõre jelzi a mortalitást általános sebészeti

osztályokon. Annak a betegnek, akinek egy nozokomiális fertõzése van a halálozási rizikója

7,5%, míg annak a betegnek, akinek két nozokomiális fertõzése van a halálozás rizikója

17,1% (30).

5.1.2.2.1. Rizikócsoportok képzése

A NNIS Index validálása céljából a CDC munkatársai felmérést végeztek, 84 691

mûtétre került Medicare beteg adatai alapján összehasonlították a NNIS Index nozokomiális

fertõzésekre vonatkozó jósló erejét a nozokomiális környezet (A,B,C,D) jósló erejével.

Sikerült bizonyítani, hogy a NNIS index alapján sokkal hatékonyabban lehet a betegeket

rizikó csoportokba sorolni, mint (a NNIS index képzése során is felhasznált) a nozokomiális

környezet alapján, illetve azt is, hogy a rizikócsoportos besorolás az infekciókontroll és a

minõség fejlesztés hasznos eszköze. (3. táblázat.)

28

3. táblázat

Tradicionális és rizikó alapú beosztás, 84 691 mûtétre került hospitalizált beteg adatainak

elemzése alapján, NNIS (RI - Risk Index)

Tradicionális beosztás

RI=0

RI=1

RI=2

RI=3

Összesen

'A' aszeptikus környezet 1,0 2,3 5,4 - 2,1

'B' fakultatív szeptikus

környezet 2,1 4,0 9,5 - 3,3

'C' szeptikus környezet - 3,4 6,8 13,2 6,4

'D' igen szeptikus környezet - 3,1 8,1 12,8 7,1

Összesen 1,5 2,9 6,8 13,0 3,2

A táblázat RI=0 oszlopában a NNIS Index=0 értékkel jellemezhetõ mûtétek találhatóak,

az RI=1 oszlopban a NNIS Index=1, az RI=2-ben a NNIS Index=2, az RI=3-ban a NNIS

Index=3 értékkel jellemezhetõek. Az utolsó oszlopban található az összes mûtét rizikója a

nozokomiális környezet kategóriái szerint (17, 25). Megfigyelhetõ, hogy az egyes

nozokomiális kategóriákon belül nagyobb eltérés is fennállhat a kórházi fertõzésre való

hajlam, rizikó területén, mint a két szélsõ nozokomiális környezet kategória között A-D. A

táblázat adatai a CDC NNIS programjának empirikus adatain alapulnak. A 3. táblázat adatait

a közvetlenül megfigyelhetõ nozokomiális sebfertõzések százalékos adataiból származtatták,

mégpedig oly módon, hogy a bal-felsõ adatnégyzetben található sebfertõzési értékkel

osztották az összes többi százalékos értéket. Ennek megfelelõen a kezdõ és egyben

legalacsonyabb értéket (az 'A' aszeptikus környezet RI = 0 kategóriája) tekintjük a rizikó

összehasonlítás alapértékének - 1.0).

A “Risk Index” szükségességének magyarázata az, hogy a “nozokomiális környezet”

kategóriája nem veszi figyelembe a betegek eltérõ állapotát (ASA), és egyéb intrinsic vagy

extrinsic nozokomiális fertõzési rizikó-tényezõket. Ez a vizsgálati eredmény adott

magyarázatot arra a problémára is, miszerint, ezt megelõzõen a szerzõk nem találtak

egyértelmû kapcsolatot a nozokomiális környezet és a fertõzési rizikó között, hiszen nincs is

ilyen egyértelmû kapcsolat. A táblázatban található számok a rizikó egymáshoz való

viszonyát mutatják. A NNIS Rizikó Indexet kifejlesztõ szakemberek az RI = 0, aseptikus

29

környezet 'A', kategóriájú mûtét nozokomiális rizikóját tekintették egységnyinek, ehhez

képest például az RI = 1, “igen szeptikus környezet 'D'” kategóriába tartozó operáció rizikója

3,1-szer magasabb. Az egyes ’RI’ oszlopokban a különbözõ rizikó kategóriák, míg az

“összesen” oszlopban a tradicionális beosztás átlagos rizikó értéke került feltüntetésre.

5.1.3. Surveillance intenzív betegellátó osztályokon, gyermek intenzív és perinatális

intenzív centrumokban (Fázis 3.)

A GYOGYINFOK szerint 1995-ben, 78 intézményben a 105 intenzív osztály 1081

ágyán, 40212 beteget kezeltek, akik összesen 244212 napot töltöttek az osztályokon. (4.

táblázat) A program indítása elõtt az intenzív osztályokon bekövetkezett nozokomiális

infekciókról a Gyógyinfok segítségével megpróbáltunk használható adatokhoz jutni, amely

nem sikerült. A nozokomiális infekciók az esetek jelentõs részében nem kerülnek rögzítésre a

kórházakban, ami azonban ennél is lényegesebb az (elvileg) gyûjtendõ adatok nem

alkalmasak modern kórházi epidemiológiai, infekciókontroll vizsgálatok céljaira. Ennek a

felismerésnek az eredményeképpen alakítottuk ki a program céljait, amelyek között nem

szerepelt a napi rutinban gyûjtött adatok dokumentációs pontosságának növelése.

30

4. táblázat

Magyarországi infekciókontroll surveillance program: intenzív osztályokon - 1997-1998

Fázisok

Tevékenységek, idõtartam

Adatforrás, részvétel

Fázis 3.1

1996

IBO és PIC surveillance adatgyûjtõ

lap kialakítása1 és tesztelése

A surveillance céljait és leírását

tartalmazó összefoglaló és a

surveilance adatgyûjtõ lap (7-9

Melléklet) eljuttatása a kórházaknak.

1000 kérdõív tesztelése 10 intenzív

osztályon

60 intenzív osztály, 57%-os

reprezentáció

Fázis 3.2

1997/

1998

A felmérés protokolljának

megfelelõen infekciókontroll nõvér

tréning osztályonként két nõvér

Hat-tizenkét hónapos Demonstrációs

Fázis (1997-1998) havonta

konzultáció az infekciókontroll

nõvérek részére

Eredmények kiértékelése

120 nõvér 3 napos tréningje

60 IBO és PIC osztály, 16 319 betege,

80 836 ápolási nap

Konszenzus konferencia 300 fõ

részvételével, a módszertan

elfogadása

1 A CDC által kidolgozott (NNIS Manual, 1996) és az európai HELICS Program során

átvett surveillance módszertan és protokoll valamint definíciók kerültek alkalmazásra. (86 87, 88)

a) Az intenzív surveillance adatlap kialakítása, tesztelése és eljuttatása a kórházakhoz

(Fázis 3.1)

A hazai intenzív osztályos HELICS Program során használt adatgyûjtési ívek

kialakítására és a program felépítésére a CDC NNIS (NNIS Manual, 1994 és 1996) és a

31

HELICS Program (88) definíciói és módszertana alapján került sor a résztvevõ kórházak

nagyszámú szakemberével együttmûködve. A cél ebben az esetben is a hazai viszonyokhoz

adaptált surveillance módszertan létrehozása volt, amelyhez az Aneszteziológiai és

Intenzívterápiás Szakmai Kollégium nyújtott nélkülözhetetlen segítséget. Az elkészítés során

kialakított adatgyûjtõ lapok és metodika több intenzív osztályon is kipróbálásra került, majd a

végleges változat a résztvevõ kórházak és osztályok részvételével, Népjóléti Minisztériumban

tartott konszenzus konferencián került elfogadásra (72, 73, 74). Eztán az adatgyûjtõ lapok és a

program leírása valamennyi kórház számára postázásra került. A belépési kritériumok és a

program további technikai menedzselése megegyezik az 5.1.2/a pontban leírtakkal.

b) Az intenzív osztályos surveillance Demonstrációs Fázisának lebonyolítása (Fázis 3.2)

A naponta, a betegágy mellett adatgyûjtést egy, a surveillance végzése szempontjából is

képzett, intenzív osztályos nõvér és a kórház epidemiológiai felügyelõ nõvére végezte, az

intenzív osztály fõorvosa, a kórházhigiénikus (fõ)orvos és a kórházi infekciókontroll bizottság

vezetésével. A felmérés megbízhatóságának, egységességének és megfelelõségének a

biztosítása érdekében, a résztvevõ 60 osztály nõvérei (és sok esetben orvosai) havonta, a

program vetetõi által szervezett konzultáción és esetmegbeszélésen vettek részt. A

megbeszélések közötti idõszakban, telefonos tanácsadás is rendelkezésre állt számukra,

amelyet szintén a program vezetõi biztosítottak.

5.1.3.1. A felmérésben résztvevõ intézmények/osztályok, esetszám és a vizsgált

eredmény

Surveillance típusa: egység (unit/osztály) alapú, aktív, prospektív surveillance, hiszen a

fertõzési rizikó osztály típus és eszköz szintjén ismert és kalkulálható. A fertõzési rizikónak a

beteg szintjén történõ számszerûsítése nem megoldott, és a beteg szintjén kalkulálható rizikó

index nem áll rendelkezésre.

Adatgyûjtési protokoll: A surveillance idõtartama 6 hónap, kisebb betegforgalmú

osztályokon hosszabb (8-10 hónap) volt. A felmérésbe valamennyi beteg beletartozott, aki az

intenzív osztályokra felvételre került és a felvétel és az elbocsátás napja különbözött.

Nozokomiális infekciónak volt tekintendõ minden olyan fertõzés, amely a felvételkor nem

32

volt jelen még lappangó formában sem. A más osztályokra távozó betegeket 48 órás

idõtartamban követték, ugyanis a 48 órán belül jelentkezõ infekciók intenzív osztály

eredetûeknek tekintendõk. Ha a beteg a hónap utolsó napján kerül át más osztályra és ott 48

órán belül nozokomiális infekció jelentkezett, ezt az infekciót a hónap utolsó napjához kellett

beírni az adatgyûjtõ íven.

Intézmények/osztályok: A hazai 105 intenzív terápiás osztály közül 60 osztály (57%)

vett részt a programban, amelynek a reprezentativitása így jónak mondható. Az osztályok

legnagyobb része egyetemek, országos intézetek, megyei kórházak és nagy budapesti

kórházak intenzív osztályi voltak. A programban 38 intenzív osztály, 5 gyermek intenzív

osztály és 17 perinatális intenzív centrum vett részt.

Betegek/Diagnózis: A 38 intenzív osztály közül az esetszám nagysága a 28

interdiszciplináris (belgyógyászati-sebészeti) osztály eredményeinek összehasonlítását teszi

lehetõvé. A programban 10 más profilú intenzív osztály (sebészet, idegsebészet,

belgyógyászat, szív és tüdõgyógyászat, koronária, szívsebészet) is részt vett, amelyek adatai,

a kis elemszám miatt tájékozódó jellegûek, összehasonlításra nem használhatók. Hasonló a

helyzet az 5 gyermek intenzív osztály esetén is. A 17 PIC eredményei tájékozódó jellegû

összehasonlítást tesznek lehetõvé. Az esetszám és a vizsgált ápolási napok száma a perinatális

intenzív osztályokon elsõ ránézésre nagynak tûnik (16319 beteg, 80836 ápolási nap).

Azonban ennek a betegpopulációnak az esetén, az elemzés a legfontosabb (rizikó) tényezõ, a

születési súly szerinti öt vizsgálati csoportban történik. Így azonban az egy súlykategóriában

található esetszám már nem érte el a statisztikailag az összehasonlíthatósághoz szükséges

nagyságot.

Esetszám: A betegszám a 38 intenzív osztályon, a vizsgált féléves periódusban, összesen

8385 volt, az interdiszciplináris intenzív osztályok betegszáma pedig elérte a 5456 fõt. A

gyermek intenzív osztályok esetszáma 338, míg a perinatális intenzív centrumokban a

vizsgált populáció száma 2140 fõ volt. A ápolási napok számát tekintve a 38 intenzív

osztályon, a vizsgált féléves periódusban, összesen 42 860 ápolási napot rögzítettek, az

interdiszciplináris intenzív osztályokon pedig az ápolási napok száma 31 505 volt. A gyermek

intenzív osztályokon ez az érték 3206, míg a perinatális intenzív centrumokban a vizsgált

ápolási napok száma 31 665-nak adódott.

33

Eredmény indikátorok:

- centrális vénás intravaszkuláris katéterrel összefüggõ véráram fertõzési arány,

- lélegeztetõ-géppel összefüggõ pneumónia arány, és

- húgycsõ katéterrel kapcsolatos urológiai fertõzési arány

5.1.3.2. Módszer: rizikóbeosztás és összehasonlítás - indikátorok

A intenzív osztályokon végzett surveillance során a CDC definíciókat (6. és 7.

Mellékletek) és a CDC által kifejlesztett adatgyûjtõ ívek (8. Melléklet) kerületek használatra.

A surveillance során a tréningben és folyamatos konzultációban részesülõ nõvér a kórház

infekciókontroll nõvérével együtt naponta töltötte ki az adatgyûjtõ ívet és a gyûjtött adatok

segítségével a következõ arányszámokat számította:

a) eszközök

Centrális intravaszkuláris katéter használati gyakoriság = centrális vénás napok száma /

összes ápolási napok száma x 100

Lélegeztetõgép használati gyakoriság = lélegeztetõgépes napok száma / összes ápolási

napok száma x 100

Húgycsõ katéter használati gyakoriság = húgycsõ katéter napok száma / összes ápolási

napok száma x 100

Összes eszközhasználati gyakoriság = centrális intravaszkuláris napok + lélegeztetõgépes

napok + húgycsõ katéter napok száma / összes ápolási napok száma x 100

b) nozokomiális fertõzések; eredmény indikátorok

Centrális intravaszkuláris katéterrel összefüggõ véráram fertõzési arány = a véráram

fertõzések száma azoknál a betegeknél, akiknél centrális vénás katéter került alkalmazásra /

centrális vénás katéter napok száma x 1000

34

Lélegeztetõgéppel összefüggõ pneumónia arány = a pneumóniák száma a lélegeztetett

betegeknél / lélegeztetõgépes napok száma x 1000

Húgycsõ katéterrel kapcsolatos urológiai fertõzési arány = urológiai fertõzések száma

azoknál a betegeknél, akiknél húgycsõ katéter volt használatban / húgycsõ katéter napok

száma x 1000

Nozokomiális fertõzések aránya ápolási napok szerint = infekciók száma / ápolási napok

száma x 1000

c) átlagos bentfekvési idõ

Az átlagos bentfekvési idõ a fertõzések kialakulásának fontos rizikó faktora.

Átlagos bentfekvési idõ = a+b+c/d+e

a = azoknak a napoknak a száma, amelyeket a hónap elsõ napján az osztályon levõ

betegek addig az intenzív osztályon töltöttek

b = a vizsgált hónapban az összes ápolási napok száma

c = a betegek az adott vizsgált hónapot követõen még hosszabb-rövidebb ideig az

osztályon fognak tartózkodni. Az általuk, a vizsgált hónap utolsó napjáig az osztályon

eltöltött ápolási napok számának rögzítése.

d = a betegek száma az intenzív osztályon a hónap elsõ napján

e = azoknak a betegeknek a száma, akik a vizsgált hónapban kerültek felvételre

5.1.3.2.1. Rizikócsoportok képzése - legfontosabb rizikótényezõk

Az IBO-kon és a PIC-eken nem rendelkezünk olyan, a fertõzések rizikóját az egyes

betegek esetén, a priori elõrejelzõ index-szel, mint a sebfertõzések rizikóját igen jó

hatásfokkal kategorizáló NNIS index, ezért végeztünk ’osztály alapú’ surveillance-ot a

sebészeti sebfertõzés surveillance során alkalmazott ’beteg-alapú’ surveillance helyett. A

betegek állapotának súlyosságát mérõ APACHE II. és III., SAPS II. illetve, más

pontrendszereket a mortalitás elõrejelzése céljából hozták létre, nem pedig a nozokomiális

35

fertõzések rizikójának mérésére, s így ezek erre nem is alkalmasak (116). Hazánkban az

Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Szakmai Kollégium a SAPS II használata mellett

foglalt állást (6).

Az intenzív osztályon a nozokomiális infekciók bekövetkezésének a rizikója a következõ

tényezõktõl függ:

- a beteg betegségének a súlyossága és adott aktuális állapota,

- az invazív beavatkozások típusa és azok hossza,

- a beteg-egészségügyi személyzet között kapcsolat gyakoriságának és hosszának

megnövekedése

- az IBO és a PIC osztályokon eltöltött idõ, és

- a krízisek gyakorisága.

A felsorolt rizikótényezõk közül a surveillance során az invazív beavatkozások típusát és

hosszát, valamint az IBO és a PIC osztályokon eltöltött idõt vizsgáltuk. A surveillance során

kísérletet tettünk az APACHE II. vagy III. vagy SAPS II. illetve más – PIC-en használatos -

pontrendszerek használatára. Ezeket a mortalitást elõrejelzõ pontrendszereket azonban csak

az osztályok egy (kisebb) részében használták, ráadásul különbözõ pontrendszerek eltérõ

verziói kerültek alkalmazásra, amely az összehasonlítást lehetetlenné tette volna. Problémát

jelentett az osztályok egy része esetén tapasztalt alacsony esetszám és a pontrendszerekkel

kapcsolatos adminisztrációs teher is. Ezeket a problémákat figyelembe véve és a programban

résztvevõ IBO osztályok vezetõinek a javaslata alapján, a pontrendszerek használata nem volt

része a programnak.

6. EREDMÉNYEK

A sebészeti sebfertõzés surveillance Demonstrációs és Stabilizációs fázisának

eredményeképpen csaknem 18 485 mûtétre került betegrõl rendelkezünk részletes, a

nozokomiális fertõzés rizikójára vonatkozó információkkal. Az intenzív osztályokon végzett

surveillance eredményeképpen pedig 60 intenzív osztály 16319 betegérõl, illetve 80836

ápolási napjáról áll rendelkezésre részletes információ. A kapott eredmények az 5. táblázaton

kerültek feltüntetésre.

36

6.1. Sebfertõzés surveillance

A sebfertõzés surveillance passzív (Fázis 1) és aktív fázisból állt (Fázis 2). Az egyes

fázisokban különbözõ módszerek kerültek alkalmazásra, amelyek eltérõ eredményekre

vezettek.

5. táblázat

Magyarországi infekciókontroll surveillance program, 1992-1998

A felmérés

részei

Tevékenységek, idõtartam,

adatforrás és részvétel

Eredmények

Fázis 1.

Adatgyûjtés országos szinten, 1992-

1998 – Gyógyinfok

Retrospektív kérdõíves felmérés,

1993, 20 kórház, 412 800 kiírt beteg

Kórlapelemzés, 1994, 6 kórházban,

928 kórlap elemzése,

0,3% sebfertõzés

0,4% összes nozokomiális fertõzés

3,1% kórházi sebfertõzés

Fázis 2.

Sebfertõzés surveillance, 1994-

1996, Demonstrációs és

Stabilizációs Fázis, 45 sebészeti

osztály 18 485 mûtött betege

7,2% sebfertõzés; Demonstrációs

Fázis

3,9% sebfertõzés; Stabilizációs Fázis

Fázis 3.

IBO és PIC surveillance, 1996-

1998, 60 IBO és PIC osztály 16 319

betege

9,2% nozokomiális fertõzés

6.1.1. Országos adatgyûjtés, retrospektív kérdõíves felmérés, és kórlapelemzés (Fázis 1)

Az országos adatgyûjtés (Gyógyinfok - 1992-1998) azt mutatta, hogy a sebfertõzési

arány hazánkban átlagosan 0,3%. A 20 kórház, 412 800 betegére kiterjedõ passzív

37

retrospektív kérdõíves felmérés eredményeként az összes kórházi nozokomiális fertõzés

aránya 0,4%-osnak (az alacsony esetszám miatt a fertõzések megoszlását külön nem

vizsgáltuk), míg a 6 kórház, 928 kórlapjára kiterjedõ retrospektív elemzés során a kórházi

sebfertõzési arány 3,1%-osnak adódott. A kapott eredmények jelentõsen ellentmondtak a

nemzetközi szakirodalomban publikált eredményeknek.

6.1.2. A kórházi sebfertõzés surveillance eredményei; Demonstrációs és Stabilizációs Fázis

(Fázis 2)

A Demonstrációs Fázisban a 8858 mûtétre került beteg adatainak elemzése szerint a

hazai kórházakban a sebfertõzés aránya 5,3%. A mûtött betegek közül 2798 esetben végeztek

kórházi elbocsátás utáni surveillance-ot, ennyi esetben találtak dokumentumot, amely a

betegek állapotát rögzítette a mûtétet követõ 3-4. hét végén. (A betegek 32,9%-a jelent meg a

mûtét után 3-4 héttel orvosánál.) A kórházból történõ hazabocsátást követõ surveillance során

173 sebfertõzést rögzítettek, amely 38,4%-a kórházi surveillance során talált értéknek. A

sebfertõzés aránya ennek alapján nem 5,3%, mint azt a kórházi surveillance mutatta, hanem

7,3%-os. A Stabilizációs Fázis során 9627 mûtéten átesett beteg került be a vizsgált

populációba, ekkor a nozokomiális sebfertõzési arány 3,9%-osnak adódott. (Kórházi

elbocsátás utáni surveillance a Stabilizációs Fázisban nem történt.) Ennek alapján, elsõ

megközelítésként elmondhatjuk, hogy hazánkban, az átlagot reprezentáló kórház sebészeti

osztályán, minden 100 mûtétre kerülõ betegénél öt esetben sebfertõzés bekövetkezése

várható. A kórházi elbocsátás utáni surveillance eredményét figyelembe véve minden 100-ból

7-8 mûtétre került betegnél alakul ki sebfertõzés hazánkban. Ez az átlagos várható fertõzési

szám minden kórházban könnyen kalkulálható. Alacsony vagy magas kórházi értéke

közvetlenül nem értékelhetõ jónak vagy rossznak, hiszen az adott kórházban a surveillance

kezdetén nem ismert az, hogy a betegek, diagnózistól, kortól, és az adott kórháztól (mûtõk,

orvosok, menedzsment, kórházhigiéne) függõ fertõzési rizikója mennyiben tér el a

magyarországi HELICS program, csak statisztikai értéként létezõ “általános kórházától”.

Ennek az eltérésnek meghatározása, amely nem más, mint az adott kórház 'nozokomiális

fertõzési rizikó profilja', az infekciókontroll egyik célja. Így állapítható meg, hogy mi az

infekciókontroll pontos tevékenységi köre, kiterjedése illetve lehetõségének korlátja, azaz mi

az elérhetõ haszon az adott kórházban.

38

6.1.2.1. Nozokomiális környezet

A 6. táblázaton látható, hogy a mûtétes esetek legnagyobb része, mind CDC mind a hazai

HELICS program során, az 'A' - aszeptikus környezetbe volt sorolható.

6. táblázat

A nozokomiális környezet és nozokomiális fertõzések a hazai HELICS Program

Demonstrációs és Stabilizációs Fázisa során vizsgált mûtött betegek adatai, valamint a CDC

által publikált eredmények alapján

Nozokomiális környezet

CDC1 (n=84 691)

E – Eset %

F – Fertõzés %

Demonstrációs Fázis2

(n=8 495)5

E – Eset és (%)

F4 – Fertõzés és (%)

Stabilizációs Fázis3

(n=9 621)5

E – Eset és (%)

F4 – Fertõzés és (%)

'A'

aszeptikus környezet

E 58,0 %

F 2,1 %

E 4485 (54,2%)

F 172 (3,8%)

E 4768 (50,5%)

F 109 (2,3%)

'B'

fakultatív szeptikus

környezet

E 36,0 %

F 3,3 %

E 2766 (32,8%)

F 136 (4,9%)

E 3502 (36,4%)

F 102 (3,4%)

'C'

szeptikus környezet

E 4,0 %

F 6,4%

E 1095 (12,8%)

F 102 (10,9%)

E 1094 (10,4%)

F 108 (9,9%)

'D'

igen szeptikus

környezet

E 2,0 %

F 7,1 %

E 148 (1,7%)

F 21 (14,2%)

E 257 (2,7%)

F 33 (12,8%)

Összesen

Fertõzések aránya és

száma

E 100%

F – 3,3%

E 8495 (100%)

F 451 (5,3%)

E 9621 (100%)

F 370 (3,9%)

39

1 Culver et al., 1991 2 25 kórházban 3 20 kórházban 4 a fertõzések után zárójelben a fertõzések száma került feltüntetésre 5 a HELICS program sebfertõzés surveillance vizsgálatban 18 402 kérdõív került

kitöltésre, azonban a kérdõív nem minden kérdõse került minden esetben kitöltésre, ezért a feldolgozás során eltérõek lehetnek a különbözõ kérdésekre vonatkozó adatok és esetszámok

A CDC anyagában az esetek 58,0%-a, a HELICS Demonstrációs Fázisa esetén 54,2%-a,

míg a HELICS Stabilizációs Fázisa esetén a mûtétes esetek 50,5%-a volt ebbe a kategóriába

sorolható. Az aszeptikus környezetbe sorolható betegek 50%-ot meghaladó részesedése azonban

a fertõzések legalacsonyabb százalékos arányával jellemezhetõ, amely a CDC vizsgálata

eredményeként 2,1%-os, a HELICS Program két fázisa esetén pedig 3,8%-os illetve 2,4%-os

értéknek adódott. A százalékos értékek összehasonlítása során óvatosság indokolt, hiszen a

három vizsgált betegpopuláció diagnózis összetétele eltért egymástól, ezért a statisztikai

szignifikancia számításához a módszertani feltételek nem álltak fenn. A kapott adatok azonban

nem utalnak lényeges, szakmailag szignifikáns eltérés fennállására. (A statisztikai szignifikancia

értékeit a diagnózisok alapján kalkuláltuk, ahol az összehasonlíthatóság feltételei fennálltak. Lásd

7.1.3. fejezet.) A 6. táblázaton látható, hogy míg az ’A’ és ’B’ típusú fertõzések esetén a CDC és

a hazai HELICS sebfertõzési arányok között nincs számottevõ különbség, addig a ’C’ és a ’D’

kategóriák esetén a magyarországi sebfertõzések aránya magasabb a CDC által közölt százalékos

értékeknél. A táblázat alapján a nozokomiális fertõzések várható számának durva kalkulációja

más hazai fekvõbeteg intézményekben is elvégezhetõ. Várhatóan a mûtétre kerülõ esetek közül:

a) az aszeptikus környezetbe sorolható esetek 2,3-3,8%-ában; b) a fakultatív szeptikus környezet

3,4-4,9%-ában; c) a szeptikus környezet, 9,9-10,9%-ában; míg d) az igen szeptikus környezetbe

sorolható esetek 12,8-14,2%-ában alakul ki várhatóan sebfertõzés. Ezek az adatok, elsõ

megközelítésben, jól használhatók a kórházakban a minõségfejlesztés során, összehasonlító

’benchmarking’ célokra. Ebbõl a célból a CDC NNIS programjának adatai is széles körben

használatosak (57). A nemzetközi szakirodalom szerint a nozokomiális fertõzések száma

legnagyobb mértékben az ’A’ (populációnkban az esetek 50,5-54,2%-a), kisebb mértékben a ’B’

típusú (populációnkban az esetek 32,8-36,4%-a) nozokomiális környezet esetén elõzhetõ meg

illetve csökkenthetõ. Felmérésünk szerint ide sorolható az esetek 83,8 - 90,6%-a, azaz az esetek

nagy része olyan nozokomiális kategóriába tartozik, amelyek estén a nozokomiális fertõzések az

esetek jelentõs részében megelõzhetõk. A ’C’ és a ’D’ esetben, mivel a mûtéti beavatkozás

fertõzött bennékû testüregek megnyitásával jár, illetve a már kialakult szeptikus

40

környezetben/miatt történik, a nozokomiális sebfertõzés megelõzésének esélye sokkal

kedvezõtlenebb, a fertõzés rizikója magas. Ennek megfelelõen, a fertõzések százalékos

eltérésébõl az adott kórház, vagy osztály sebészetének a minõségére következtetni nem lehet. A

nozokomiális környezet alapján valamilyen mértékben elõre jelezhetõ a bekövetkezõ fertõzés, ill.

összehasonlítható több intézmény és sebészeti osztály. A fertõzések kialakulásának rizikója és

bekövetkezése azonban nem csak a nozokomiális környezet függvénye. (Egy nozokomiális

környezetbe tartozó mûtétek esetén is több fertõzési rizikó csoport is létezhet.) Az interpretáció és

az összehasonlítás pontossága további tényezõk felhasználásának segítségével lényegesen

javítható. Figyelembe veendõ az ASA besorolás és a mûtét várható hossza is.

6.1.2.1.1. Nozokomiális környezet sebfertõzések megoszlása és antibiotikum adás

A 7. táblázat a nozokomiális környezet megoszlását és az antibiotikum adás eloszlását

tünteti fel. A második oszlop tartalmazza az esetszámot mind a Demonstrációs (D), mind a

Stabilizációs (S) Fázis esetén. A harmadik oszlopban találhatók azok száma illetve aránya,

akik antibiotikum adásban részesültek. A táblázat az elõzõekben már felvetett problémát

demonstrálja, az ’A’ kategóriában a betegek 25-30% részesült antibiotikum profilaxisban,

amely az irányelvek alapján igen magas értéknek látszik, míg azokban az esetekben, amikor

az irányelvek elõírják az antibiotikum adását, és ezek a ’B’, ’C’ és a ’D’ kategóriák, a betegek

30-40%-a nem részesült antibiotikum profilaxisban, illetve terápiában (163). A 8. táblázat

sebfertõzések és az antibiotikum terápia összefüggését mutatja. A második oszlopban

található a sebfertõzések száma a Demonstrációs (D) és a Stabilizációs (S) Fázis esetén. A

harmadik oszlop rubrikáinak felsõ fele tünteti fel az antibiotikum terápiában részesült betegek

számát és arányát a Demonstrációs Fázis esetén (DII), azt, hogy a fertõzöttek száma hányad

része azoknak, akik antibiotikum adásban részesültek a Demonstrációs Fázisban (D1), illetve

azok arányát, akik antibiotikum adásban részesültek de sebfertõzésük nem volt (DNI). A

harmadik oszlop rubrikáinak alsó fele a Stabilizációs Fázis adatait tartalmazza a fentiekkel

azonos módon.

41

7. táblázat

Nozokomiális környezet és az antibiotikum felhasználás, a Demonstrációs Fázis 8 554 és

a Stabilizációs Fázis 9621 kérdõíve alapján

Nozokomiális

környezet Demonstrációs Fázis (n=8 495)1

Antibiotikum adás (n=3 097)1

E - Eset (%) A – Antibiotikum adás (%)

Stabilizációs Fázis (n=9 621)1

Antibiotikum adás (n=3 667)1

E – Eset (%) A – Antibiotikum adás (%)

’A’ aszeptikus környezet

E 4485 (54,2%) A 1160 (25,9%)

E 4768 (49,5%) A 1404 (29,4%)

’B’ fakultatív szeptikus környezet

E 2766 (32,8%) A 1166 (42,1%)

E 3502 (36,4%) A 1497 (42,7%)

’C’ szeptikus környezet

E 1095 (12,8%) A 653 (59,6%)

E 1094 (11,4%) A 651 (59,5%)

’D’ igen szeptikus környezet

E 149 (1,7%) A 64,2

E 357 (2,7%) A 44,7%

Összesen2

E 84951 (100%) A 36,2%

E 100% A 38,1%

1 a HELICS program sebfertõzés surveillance vizsgálatban 18 402 kérdõív került kitöltésre, azonban a kérdõív nem minden kérdõse került minden esetben kitöltésre, ezért a feldolgozás során eltérõek lehetnek a különbözõ kérdésekre vonatkozó adatok és esetszámok

2 több esetben a nozokomiális környezet nem volt feltüntetve.

Ezen a táblázaton is látható, hogy a betegek egy része akkor sem részesült antibiotikum

profilaxisban illetve terápiában, amikor az indokolt lett volna (’C’ és ’D’ kategória), míg az

’A’ és a ’B’ kategóriájú betegek nagy valószínûséggel indokolatlanul részesültek

antibiotikum profilaxisban.

42

8. táblázat

Nozokomiális környezet és az antibiotikum felhasználás, a Demonstrációs Fázis 8 554 és

a Stabilizációs Fázis 9621 kérdõíve alapján

Nozokomiális környezet

Fertõzések száma és %-a

D – Demonstrációs fázis S – Stabilizációs fázis

Antibiotikum felhasználás

II – Fertõzött és antibiotikumot kapott NI – Nem fertõzött és antibiotikumot

kapott D – Demonstrációs

S – Stabilizációs

’A’ aszeptikus környezet

D 172 (3.8%)

S 109 (2.3%)

DII 122 (70.9%) D1 4.8% DNI2 1054 (23.5%)

SII 85 (78.0%) D1 7.8%

SNI2 1319 (27.7%)

’B’ fakultatív szeptikus környezet

D 136 (4.9%)

S 120 (3.4%)

DII 136 (100%) D1 11.7% DNI2 1088 (39.3%)

SII 81 (68.0%) S1 8.0%

SNI2 1416 (40.4%)

’C’ szeptikus környezet

D 120 (10.9%)

S 108 (9.9%)

DII 120 (100%) D1 18.4% DNI2 572 (52.2%)

SII 89 (82.4%) S1 16.6%

SNI2 562 (51.4%)

’D’ ien szeptikus

környezet

D 21 (14.2%)

S 33 (12.8%)

DII 20 (100%) D1 22.1% DNI2 78 (52.7%)

SII 24 (72.7%) S1 28.7% SNI2 91 (35.4%)

Összesen4

D 449 (5.27%)

S 370 (3.9%)

DII 398 (88.2%) DNI 2792 (32.6%)

SII 279 (75.4%)

SNI 3388 (35.2%) 1A kategórián belül a fertõzött esetek száma (számláló) azoknak az arányában, akik

antibiotikumot kaptak az adott kategóriában összesen (nevezõ). 2 Az adott 'Nozokomiális Környezet' kategóriába tartózó esetszám százalékában. adott ASA kategóriába tartózó esetszám százalékában. 3 Az esetszám alacsonyabb, mint a fertõzött esetek összes száma, mivel a kérdõívek nem

minden esetben tartalmazták a nozokomiális környezete. 4 60 esetben a nozokomiális környezet nem volt feltüntetve

43

6.1.2.2. ASA stádium és a nozokomiális sebfertõzések

Az ASA stádium és nozokomiális infekciók összefüggéseit a 9. táblázat szemlélteti. Jól

látható, hogy a hazai sebfertõzés surveillance programban eltérõ összetételû beteg populáció vett

részt. A Demonstrációs Fázisban, nagyobb arányban voltak a magasabb rizikójú, a magasabb

ASA stádiumba tartozó, a ’C’ és ’D’ nozokomiális környezettel jellemezhetõ és a hosszabb

mûtétek. (5. Melléklet) A Stabilizációs Fázis HELICS protokollja törekedett arra, hogy ezek a

mûtétek ne kerüljenek bele a HELICS Programba. Erre azért volt szükség, mert az alacsonyabb

nozokomiális környezetbe (6. táblázat) és ASA stádiumba (ASA elsõ három stádiuma) esõ beteg

száma igen nagy, amely egyrészt biztosítja a megfelelõ epidemiológiai vizsgálatok végzéséhez

szükséges esetszámot, illetve ezek a kategóriák azok, amelyek esetén a minõségbiztosítás

eredményeképpen a legnagyobb mértékben csökkenthetõ a nozokomiális fertõzések száma. A 9.

táblázatban látható, hogy az ASA 1 és 2 stádiumban valószínûleg nincs lényeges különbség a

CDC és a magyarországi HELICS által közölt nozokomiális fertõzések arányai között. Az ASA

3. és 4. stádiumban azonban a hazai fertõzési arányok magasabbak. Az ASA 5. kategóriában a

túlságosan kicsi esetszám miatt az adatok interpretációja jelentõs nehézségekbe ütközik.

6.1.2.2.1. ASA stádium, sebfertõzések megoszlása és antibiotikum adás

Az ASA stádium és az antibiotikum adás összefüggéseit a 10. táblázat szemlélteti. Jól

látható, hogy az antibiotikum adás és az ASA stádium (azaz a beteg állapota) összefüggést

mutat.

44

9. táblázat

ASA stádium és nozokomiális fertõzések a hazai HELICS Program Demonstrációs és

Stabilizációs Fázisa során vizsgált mûtött betegek adatai, valamint a CDC által publikált

eredmények alapján

ASA Stádium

CDC1 (n=84 691) E – Eset % F – Fertõzés %

Demonstrációs Fázis2

(n=8 464)7

E – Eset és (%) F4 – Fertõzés és (%)

Stabilizációs Fázis3

(n=9 609)7

E – Eset és (%) F4 – Fertõzés és (%)

ASA 1

E 26,0 % F 1,5 %

E 2670 (31,5%) F 47 (1,8%)

E 1810 (18,8%) F 23 (1,3%)

ASA 2

37,0 % 2,1 %

E 2617 (30,9%) F 101 (3,9%)

E 3260 (33,9%) F 77 (2,4%)

ASA 3

26,0 % 3,7 %

E 2048 (24,2%) F 142 (6,9%)

E 2614 (27,2%) F 137 (5,2%)

ASA 4

11,0 % 5,5 %

E 282 (3,3%) F 23 (8,2%)

E 344 (3,6%) F 24 (7,0%)

ASA 5

0,4 % 7,1 %

E 30 (0,6%) F 4 (13,3%)

E 35 (0,4%) F 1 (2,9%)

ASA 6

?

E 817 (9,5%) F 68 (8,0%)

E 1546 (16,%) F 107 (6,9%)

Összesen5

? E 8464 (100%)6 F 3855 (4,5%)

E 9609 (100%)6 F 3695 (3,8%)

1 Culver et al., 1991 2 25 kórházban 3 20 kórházban 4 a fertõzések után zárójelben a fertõzések száma került feltüntetésre 5 Az esetszám alacsonyabb, mint a fertõzött esetek összes száma, mivel a kérdõívek nem

minden esetben tartalmazták az ASA stádiumot. 6 a HELICS program sebfertõzés surveillance vizsgálatban 18 402 kérdõív került

kitöltésre, azonban a kérdõív nem minden kérdõse került minden esetben kitöltésre, ezért a feldolgozás során eltérõek lehetnek a különbözõ kérdésekre vonatkozó adatok és esetszámok

45

10. táblázat

ASA stádiumbeosztás és az antibiotikum felhasználás, a demonstrációs fázis 8 464 és a

stabilizációs fázis 9 609 kérdõíve alapján

ASA Stádium1

Demonstrációs Fázis2 (n=8 464)4

Antibiotikum adás (n=3059) E - Eset és (%) A – Antibiotikum adás és (%)

Stabilizációs Fázis3 (n=9 609)4

Antibiotikum adás (n=3658) E – Eset és (%) A – Antibiotikum adás és (%)

ASA 1

E 2670 (31,5%) A 519 (19,4%)

E 1810 (18,8%) A 404 (22,3%)

ASA 2

E 2617 (30,9%) A 813 (31,0%)

E 3260 (33,9%) A 1033 (21,7%)

ASA 3

E 2048 (24,2%) A 982 (47,9%)

E 2614 (27,2%) A 1134 (43,4%)

ASA 4

E 282 (3,3%) A 181 (64,1%)

E 344 (3,6%) A 197 (57,3%)

ASA 5

E 30 (0,6%) A 22 (73,3%)

E 35 (0,4%) A 28 (80,0%)

ASA 6

E 817 (9,5%) A 542 (66,3%)

E 1546 (16,1%) A 862 ( 55,8%)

Összesen

E 8464 (100%) A 3059 (36,0%)

E 9609 (100%) A 3658 (38,1%)

1 ASA Stádiumbeosztás - 4. Melléklet 2 25 kórházban 3 20 kórházban 4 a HELICS program sebfertõzés surveillance vizsgálatban 18 402 kérdõív került

kitöltésre, azonban a kérdõív nem minden kérdõse került minden esetben kitöltésre, ezért a feldolgozás során eltérõek lehetnek a különbözõ kérdésekre vonatkozó adatok és esetszámok

A táblázat azt mutatja, hogy az ASA 1. Stádiumba tartozó betegek az esetek 20%-ában

míg az ASA 2. Stádiumba tartozó betegek az esetek 20-30%-ában kaptak antibiotikumot,

ezzel szemben az ASA 4. Stádiumba tartozó betegek az esetek 30-40% illetve az ASA 5.

46

Stádiumba tartozó betegek az esetek 20-30%-ában nem kaptak antibiotikumot. (Az ASA

stádium önmagában nem indikál antibiotikum adást, felületes, kis mûtétek esetén

antibiotikum adása nagy valószínûséggel nem szükséges – ilyen mûtétek azonban a

surveillance programba nem kerültek beválogatásra. A programban résztvevõ szakemberek

véleménye szerint a programban vizsgált mûtétek nagy többsége esetén az antibiotikum adása

indokolt lett volna.)

Az elsõ esetben talán túlságosan magas, a második esetben pedig nagy valószínûséggel

túlságosan is alacsony azon betegek aránya, akik antibiotikum profilaxisban részesültek,

hiszen ez utóbbi kategóriába tartozás már önmagában is jelentõs nozokomiális fertõzési

rizikót jelent. A magasabb fertõzési rizikót és a magasabb fertõzési arányt az ASA beosztás

magasabb kategóriában szemlélteti a 11. táblázat.

A 11. táblázat felépítése és jelölései megegyezik a 8. táblázatnál elmondottakkal. A

táblázaton látható, hogy a fertõzött esetek átlagosan csak az esetek kétharmadában részesültek

antibiotikum terápiában.

6.1.2.3. Az infekció kiterjedése/lokalizációja

A sebfertõzések három részre oszthatók: a) lokális felületes; b) lokális mély; és (c)

regionális. A Stabilizációs Fázisban a fertõzések megoszlása a következõ volt: lokális

felületes 69,5%, lokális mély 25,1%, regionális 5,4%. Ezen fertõzések kialakulása, elsõ

diagnosztizálásuk idõpontja, megtalálásuk aránya (szenzitivitás) és a gyógykezelésük is

különbözõ, a részletes elemzés során célszerû ezeket külön vizsgálni. (A CDC által

használatos sebfertõzés beosztás 1998-tól megváltozott, a ’regionális’ kategória már nem

használatos. A jelenlegi beosztás szerint a sebfertõzések két részre oszthatók: a) lokális

felületes; és b) lokális mély.)

47

11. táblázat

ASA stádiumbeosztás, a fertõzések száma és az antibiotikum felhasználás, a

Demonstrációs Fázis 8 464 és a Stabilizációs Fázis 9 609 kérdõíve alapján

ASA stádium

Fertõzések száma és százaléka D – demonstrációs fázis S – stabilizációs fázis

Antibiotikum felhasználás II – fertõzött és antibiotikumot kapott NI – nem fertõzött és antibiotikumot kapott D – demonstrációs S – stabilizációs

ASA 1

D 47 (1,76%) S 23 (1,27%)

DII 29 (61,7%) D1 9.0% DNI2 490 (18,3%) SII 13 (56,5%) S1 5,7% SNI2 391 (21,6%)

ASA 2

D 101 (3,85%) S 77 (2,36%)

DII 66 (65,3%) D1 12,4% DNI2 742 (28,6%) SII 57 (74,0%) S1 7,5% SNI2 976 (29,9%)

ASA 3

D 142 (6,93%) S 137 (5,24%)

DII 102 (71,8%) D1 14,5% DNI2 880 (43,0%) SII 101 (73,7%) S1 12,8% SNI2 1033 (39,5%)

ASA 4

D 23 (8,15%) S 24 (6,97%)

DII 21 (91,3%) D1 12,7% DNI2 160 (56,7%) SII 17 (70,8%) S1 12,2% SNI2 180 (52,3%)

ASA 5

D 4 (13,3%) S 1 (2,85%)

DII 4 (100%) D1 18,2% DNI2 18 (60,0%) SII 1 (100%) S1 3,6% SNI2 27 (77,1%)

ASA 6

D 68 (8,3%) S 107 (6,92%)

DII 58 (82,3%) D1 12,5% DNI2 484 (59,2%) SII 89 (83,2%) S1 12,4% SNI2 773 (50,0%)

Összesen

D 3853 (4,5%) S 3693 (3,8%)

DII 280 (72,7%) DNI2 2774 (32,8%) SII 278 (75,3%) SNI2 3380 (35,2%)

48

1A kategórián belül a fertõzött esetek száma (számláló) azoknak az arányában, akik antibiotikumot kaptak az adott kategóriában összesen (nevezõ).

2 Az adott ASA kategóriába tartózó esetszám százalékában. 3 Az esetszám alacsonyabb, mint a fertõzött esetek összes száma, mivel a kérdõívek nem

minden esetben tartalmazták az ASA stádiumot.

6.1.2.4. Fertõzési arányok gyakori mûtétek esetén

A mûtétes szakmák hazai képviselõi, a mûtétes osztályok, a Demonstrációs Fázis

tapasztalatai szerint, igen sok fajta mûtétet végeznek. Ennek következtében egy adott mûtéti

csoportba tartozó mûtétbõl az egy kórházra, osztályra, sebészre esõ esetszám, az

epidemiológiai vizsgálatok számára alacsony. Az egy intézmény/osztály, team és sebész által

mûtött egy adott mûtéti csoportba tartozó esetek száma, a mûtéti mortalitás és más mûtéti

eredmény egymással összefüggõ tényezõk. Az eredmények azt mutatták, hogy a nagyobb

mennyiség jobb minõséget eredményez (7, 8, 135).

Az igen sok, kis esetszámban elõforduló mûtét nehézségeket okoz a

surveillance/infekciókontroll területén. Ennek oka az, hogy a surveillance/infekciókontroll

tevékenység epidemiológiai, statisztikai módszereken alapul, amelyek esetén a minimális

mintaelemszám (minimum 30 eset) rögzített, illetve az eredmények megbízhatósága is

nagymértékben függ a mintaelemszámtól. A megoldás a fejlett országok gyakorlatának

megfelelõen a profilszûkítés és ezen a módon az egy mûtétes csoportba tartozó esetszám

növelése lehet. Ez a tevékenység nem egészségügyi rendszer illetve finanszírozás függõ,

ennek megfelelõen ez nem is az egészségpolitikai, hanem helyi menedzsment feladat. A

vizsgálatok során a nagy minta elemszám ellenére a Demonstrációs Fázisban problémát

jelentett, hogy az egyes mûtétek esetszáma sok esetben alacsony (>30) volt, és ez nehezítette

az elemzést. Ez több országban is problémát jelentett, emiatt a HELICS Programban

résztvevõk, a CDC/NNIS tapasztalatokat követve a hasonló típusú mûtéteket, mûtéti

csoportokba vonták össze, ami a saját felmérésünk során is az esetszám jelentõs mértékû

növekedését eredményezte. A HELICS Program során vizsgált gyakori mûtétek hazai és a

nemzetközi szakirodalomban közölt sebfertõzési arányai a 12. táblázatban kerültek

feltüntetésre, amelynek az adatai alapján az adott kórházban/osztályon kiszámolható a várható

fertõzési esetszám a mûtétre került betegek esetén.

49

12. táblázat

Egyes mûtétek és mûtéti csoportok sebfertõzési arányai, a HELICS programban

résztvevõ / 18 402 magyarországi mûtött beteg adatai alapján

Mûtétek és mûtéti csoportok gyakorisága

Demonstrációs Fázis Fertõzések %-a

Stabilizációs Fázis Fertõzések %-a I antibiotikumot kapott (I)

Inguinális hernia mûtétek 4,4% (n=771) 1,53% (n=1223) I - 117 (9,4%)

Császármetszés 3,4% (n=88) 2,54% (n=159) I - 130 (81,8%)

Appendectomia 3,4% (n=441)

3,69% (n=623) I - 343 (55,5%)

Colecystectomia Cholecystectomia Cholecystectomia laparoscopica

5,8% (n=1316) 5,5% (n=651) 6,0% (n=665)

2,63% (n=2679) 5,44% (n=1084) I - 629 (58,0%) 0,62% (n=1595) I - 452 (28,3)

Hysterectomia (f) 4,06% (n=123) I - 70 (56,9%)

Laparotomia (f) 9,37% (n= 96) I - 64 (66,7%)

Csípõ protézis beültetés2 (f) 1,89% (158) I - 147 (93,0)

Mastectomia 9,1% (n=99) 9,60% (n=125) I - 25 (0,2%)

Hosszú csontok töréseinek nyitott osteosynthesise

(f) 2,85% (n=561) I - 211 (37,6%)

Vastagbél mûtétek (f) 7,01% (n= 228) I - 210 (92,1%)

(f) nem megfelelõ mûtéti esetszám, kisebb, mint 30 2 a Csípõ protézis beültetés esetén a nozokomiális sebfertõzés követési ideje 1 év. A hazai

HELICS program során ez nem volt megoldható így az a fertõzési arány nem hasonlítható össze az irodalom által közölt adatokkal.

Minden 100 elvégzett appendectomia esetén például 3-4, cholecystectomia esetén 5-6

sebfertõzésre kell számítanunk és így tovább. A táblázatban a HELICS program során is

kiemelt figyelemmel követett sebészeti beavatkozások, kórházi fertõzései kerültek

50

feltüntetésre. A százalékos arányok azonban csak tájékoztató jellegûek, hiszen a felmérések,

az esetek túlnyomóan nagy részében, nem terjedtek ki a betegek rizikójának

megállapításárára. A sebfertõzés százalékos arányai pedig csak rizikó kategóriákon belül

értelmezhetõk.

6.1.2.5. A fertõzési arányok és a NNIS Index hazánkban

A magyarországi HELICS Program adataiból kalkulált NNIS Index megoszlása és a

nozokomiális környezettel való kapcsolata a 13. táblázaton látható. A magyarországi HELICS

Demonstrációs Fázisában a viszonylag problémamentes, tömegesen elõforduló mûtétek

elemzésére törekedtünk, ennek megfelelõen az ASA 3.,4.,5., valamint a C., D., és a “hosszú

mûtétek” kategóriájában nem rendelkezünk az Index kalkulálásához elegendõ adattal. A

táblázat azonban így is jól tükrözi a kórházi fertõzési rizikó viszonyokat. Vizsgálatunkban a

legalacsonyabb rizikót, az (RI=0 - aseptikus környezet 'A') kategóriát tekintettük viszonyítási

alapnak. A 13. Táblázatban található számok a rizikó egymáshoz való viszonyát mutatják.

Egységnyi az RI=0 - aseptikus környezet 'A', kategóriájú mûtét nozokomiális rizikója. Ehhez

képest például az (RI=1 - igen szeptikus környezet 'D') kategóriába tartozó operáció fertõzési

rizikója 8,1-szer magasabb.

A 13. táblázatban található rizikó indexek a HELICS Demonstrációs Program során

megfigyelt konkrét sebfertõzési arányokon alapulnak. A rizikó relatív összehasonlításának

megkönnyítése érdekében a táblázat a százalékos arányok (RI=0 - A aseptikus környezet)

által standardizált adatokat tartalmazza. A táblázat valamennyi eleme az RI=0, A környezet,

azaz a 14. táblázatban látható '2,8' értékkel van elosztva.

51

13. táblázat

Tradicionális és rizikó alapú beosztás, 8554 mûtétre került hospitalizált beteg adatainak

elemzése alapján, Magyarországi HELICS Demonstrációs Fázis, 1995 (RI - Risk Index)

Tradicionális beosztás

RI=0

RI=1

RI=2

RI=3

Összesen

'A' aszeptikus környezet 1,0 2,4 5,3 - 1,4 'B' fakultatív szeptikus környezet

1,3 2,9 8,4 - 1,8

'C' szeptikus környezet - 4,6 (f) (f) 3,9

'D' igen szeptikus környezet - 8,1 (f) (f) 5,1 Összesen 1,1 3,0 7,1 (f)

(f) nem megfelelõ mûtéti esetszám, kisebb, mint 30

14. táblázat

Kórházi fertõzések, 8554 mûtétre került hospitalizált beteg adatainak elemzése alapján,

Magyarországi HELICS Demonstrációs Fázis, 1995 (RI - Risk Index)

Tradicionális beosztás

RI=0

RI=1

RI=2

RI=3

Összesen

'A' aszeptikus környezet 2,8% 6,7% 14,8% - 3,8% 'B' fakultatív szeptikus 3,6% 8,1% 23,5% - 4,9% 'C' szeptikus környezet - 13,0% (f) (f) 10,9%

'D' igen szeptikus környezet - 22,6% (f) (f) 14,2% Összesen 3,1% 8,5% 19,9% (f)

(f) nem megfelelõ mûtéti esetszám, kisebb, mint 30

A táblázaton látható, hogy a nozokomiális környezet ismerete önmagában nem elegendõ

a nozokomiális fertõzések rizikójának a meghatározásához, ehhez a rizikóbeosztás ismerete is

szükséges. Látható az is, hogy a ’A’ kategórián belül 5,3-szoros rizikóeltérés is lehetséges. A

14. táblázat a valós fertõzési arányokat tünteti fel abszolút értékben. A 15. táblázat a

Stabilizációs Fázis során tapasztalt rizikó megoszlást mutatja. A Demonstrációs és a

52

Stabilizációs Fázis beteg és eset összetétele különbözõ volt, amit a 14. és a 15. táblázat

adatainak különbözõsége is jól tükröz.

15. táblázat

Kórházi fertõzések, 9627 mûtétre került hospitalizált beteg adatainak elemzése alapján,

magyarországi HELICS Stabilizációs Fázis, 1996 (RI - Risk Index)

Tradicionális beosztás

RI=0

RI=1

RI=2

RI=3

Összesen

'A' aszeptikus környezet 1,3% 3,7% 9,1% - 2,6% 'B' fakultatív szeptikus környezet 2,5% 4,1% 6,7% - 3,5% 'C' szeptikus környezet - 5,5% 10,3% 8,0% 8,6%

'D' igen szeptikus környezet - (f) (f) (f) 20,5% Összesen 1,8% 4,1% 10,4% 8,0% 3,8%

(f) nem megfelelõ mûtéti esetszám, kisebb, mint 30

6.1.2.6. Sebfertõzések a posztoperatív napok függvényében

Valamennyi szerzõ véleménye megegyezik abban, hogy a kórházi benttartózkodás

hossza, más tényezõk mellett, a nozokomiális fertõzések kialakulásának egyik fontos

rizikófaktora (51, 81, 132). Ebbõl következõen a vizsgálatok és az eset menedzsment

megfelelõsége, amely a minõségbiztosítás meghatározása szerint: a megfelelõ vizsgálat (vagy

beavatkozás) megfelelõ idõben a megfelelõ helyen a megfelelõen képzett és motivált

személyzet általi pontosan a megfelelõ elvégzését jelenti, egyértelmûen rizikó csökkentõ

tényezõ. (1. ábra) A kórházi benttartózkodás hosszának rizikója, azonban a paciensektõl is

nagymértékben függ. Leromlott szervezetû betegnél a fertõzés hamarabb jelentkezik, a

kifogástalan fizikai állapotú paciensnél pedig késõbb. A kórházból történõ elbocsátás

idõpontja is meghatározza a kórházi fertõzések kórházban jelentkezõ arányát, hiszen a

fertõzések 19%-65%-a kórházból való eltávozás után manifesztálódik (152). Azonos infekció

szám mellett is különbség mutatkozik a kórházak között abban az esetben, ha az ápolási

napok száma különbözõ. A kórházi benttartózkodás, a posztoperatív napok száma illetve a

53

fertõzések elõfordulása közötti összefüggést az 1. ábra mutatja, az eloszlás megfelel a

nemzetközi szakirodalom által publikáltnak. A lokális mély fertõzések a 6.-7. posztoperatív

napon kezdtek megjelenni, a 12. nap után számuk meghaladta a lokális felületes fertõzések

számát. A 17. nap után a fertõzések kizárólag lokális mély és regionális fertõzések voltak. Az

idõbeli egymásutánságon kívül, oki összefüggés nincs a fertõzések megjelenése között. A

fertõzések igen nagy valószínûséggel lokális felületes illetve lokális mély fertõzésként

kezdõdnek, amelyek egymásba is átmehetnek.

6.2. Surveillance intenzív betegellátó osztályokon gyermek intenzív és

perinatális intenzív centrumokban: eredmények

A surveillance során a nosocomiális fertõzések felderítésére és az eszközhasználati

gyakoriság rögzítésére törekedtünk, hiszen ez utóbbi gyakorisága szoros összefüggést mutat

az infekciók kialakulásával.

1. ábra

A posztoperatív napok megoszlásának és a fertõzések számának összefüggése; 8554

mûtéten átesett beteg adatai alapján – magyarországi HELICS program

54

6.2.1. Nozokomiális fertõzések

A felmérés során rögzített fertõzések alakulását a 16. táblázat mutatja.

16. táblázat

A véráram fertõzések, a pneumóniák és az urológia fertõzések megoszlása az intenzív

osztályok típusa és az eszközhasználat szerint

Osztályok Véráram fertõzés Centrális katéter függõ

Véráram fertõzés Nem eszköz függõ

Pneumónia Lélegezte-tõgép függõ

Pneumónia Nem eszköz-függõ

Urológiai fertõzés Katéter függõ

Urológiai fertõzés Nem eszköz függõ

Összesen

ITO összesen (38 osztály)

114

16%

49

7%

246

35%

65

9%

164

24%

58

9%

696

Interdisz-ciplináris ITO-k (28 osztály)

84

16%

44

8%

204

37%

51

9%

121

22%

42

8%

546

Gyermek intenzív (5 osztály)

16

25%

9

14%

26

40%

3

4%

9

14%

2

3%

65

PIC (17 osztály)

50 (*)

25%

26

13%

72

36%

52

26%

- - 200

Összesen 264 128 548 171 294 102 1507

A 16. táblázaton látható, hogy az “eszközhasználattal” összefüggõ nozokomiális

fertõzések aránya jelentõsen meghaladja a “nem eszközfüggõ” nozokomiális fertõzések

arányát az intenzív osztályok valamennyi típusa esetén. A hazai HELICS Program során

kapott adatok jó egybeesést mutatnak a CDC/NNIS által közölt adatokkal. Elmondható, hogy

az “eszközfüggõ” nozokomiális fertõzések kontrollja céljából kialakított surveillance módszer

validitása hazai kórházi körülményeink között is magas.

55

6.2.2. Általános betegforgalmi adatok

A 17. táblázatban általános betegforgalmi adatok találhatóak. Az adatnégyzetek felsõ

sorában az adott típusú intenzív osztályokra vonatkozó átlagok, ezek alatt a legnagyobb és a

legkisebb elõforduló értékek találhatóak. A 17. táblázaton látható, hogy az egyes osztályok

eltérései igen nagyfokúak, valamennyi vizsgált igénybevételi indikátor esetén.

6.2.3. Eszközök

Az eszközök használatának gyakorisága a következõképpen alakult:

- centrális vénás intravaszkuláris katéter használati gyakoriság: A centrális

intravaszkuláris katéter használati gyakoriság a programban részvevõ 38 intenzív osztály

esetén 52,52. A 38 intenzív osztály közül 28 sorolható az interdiszciplináris (belgyógyászati-

sebészeti) kategóriába, amelyek összehasonlíthatóak egymással, ezen osztályok esetén a

centrális intravaszkuláris katéter használati gyakoriság 56,03-nak adódott. (Centrális

intravaszkuláris katéter használati gyakoriság = centrális vénás napok száma / összes ápolási

napok száma x 100)

- lélegeztetõ-gép használati gyakoriság: A lélegeztetõ-gép használati gyakoriság a

programban részvevõ 38 intenzív osztály esetén 33,83. A 38 intenzív osztály közül 28

sorolható az interdiszciplináris (belgyógyászati-sebészeti) kategóriába amelyek

összehasonlíthatóak egymással, ezen osztályok esetén a lélegeztetõ-gép használati gyakoriság

38,63-nak adódott. (Lélegeztetõgép használati gyakoriság = lélegeztetõgépes napok száma /

összes ápolási napok száma x 100)

56

17. táblázat

Általános betegforgalmi adatok

Osztályok Átlagos betegforgalom

Átlagos ápolási napok/osztály

Átlagos ápolási nap/eset

ITO Összesen (38 osztály)

226,6 ± 93,2

Max:552 Min: 64

1158,4 ± 445,0

Max:2741 Min: 290

5,7 ± 1,7

Max:13,7 Min: 3,7

Interdiszciplináris ITO-k

(28 osztály)

202,1 ± 87,6

Max: 432 Min: 64

1158,4 ± 445,0

Max: 2741 Min: 290

6,2 ± 1,7

Max: 13,7 Min: 3,7

Gyermek intenzív (5 osztály)

67,6 ± 33,5

Max: 115 Min: 27

641,2 ± 420

Max: 1330 Min: 194

9,4 ± 2,3

Max: 11,5 Min: 5,2

PIC (17 osztály)

129,9 ± 4,2

Max: 360 Min: 26

1862,7 ± 937,6

Max: 3643 Min: 240

16,3 ± 5,5

Max: 28,9 Min: 6,9

- húgycsõ katéter használati gyakoriság: Az húgycsõ katéter használati gyakoriság a

részvevõ 38 intenzív osztály esetén 65,34. A 38 intenzív osztály közül 28 sorolható az

interdiszciplináris (belgyógyászati-sebészeti) kategóriába, ezen osztályok esetén az húgycsõ

katéter használati gyakoriság 67,61-nak adódott. (Húgycsõ katéter használati gyakoriság =

húgycsõ katéter napok száma / összes ápolási napok száma x 100)

6.2.4. Eszközös fertõzések

Az eszköz használatával összefüggõ fertõzések a következõképpen alakultak.

57

6.2.4.1. Centrális intravaszkuláris katéterrel összefüggõ véráram fertõzési arány

Centrális intravaszkuláris katéterrel összefüggõ véráram fertõzési arány a résztvevõ 38

hazai intenzív osztály adatai alapján 5,06. Az interdiszciplináris (belgyógyászati-sebészeti)

osztályok esetén a centrális intravaszkuláris katéterrel összefüggõ véráram fertõzési arány

4,87. (Centrális intravaszkuláris katéterrel összefüggõ véráram fertõzési arány = a véráram

fertõzések száma azoknál a betegeknél, akiknél centrális vénás katéter került alkalmazásra /

centrális vénás katéter napok száma x 1000)

6.2.4.2. Lélegeztetõgéppel összefüggõ pneumónia arány

Lélegeztetõgéppel összefüggõ pneumónia arány a programban résztvevõ 38 hazai

intenzív osztály adatai alapján 16,96. Az interdiszciplináris (belgyógyászati-sebészeti)

osztályok esetén a lélegeztetõgéppel összefüggõ pneumónia arány 16,76. (Lélegeztetõgéppel

összefüggõ pneumónia arány = a pneumóniák száma a lélegeztetett betegeknél /

lélegeztetõgépes napok száma x 1000)

6.2.4.3. Húgycsõ katéterrel kapcsolatos urológiai fertõzési arány

Az húgycsõ katéterrel kapcsolatos urológiai fertõzési arány a programban résztvevõ 38

hazai intenzív osztály adatai alapján 5,85. Az interdiszciplináris (belgyógyászati-sebészeti)

osztályok esetén az húgycsõ katéterrel kapcsolatos urológiai fertõzési arány 5,686. (Húgycsõ

katéterrel kapcsolatos urológiai fertõzési arány = urológiai fertõzések száma azoknál a

betegeknél, akiknél húgycsõ katéter volt használatban / húgycsõ katéter napok száma x 1000)

6.2.5. Az eszközhasználat és az eszközhasználattal összefüggõ fertõzések arányainak

megoszlása az interdiszciplináris osztályok esetén

A 18. táblázaton látható, hogy résztvevõ interdiszciplináris osztályok esetén igen nagy a

különbség az eszközhasználat és az eszközhasználattal összefüggõ fertõzések arányaiban. Az

58

okok feltárása céljából, további surveillance felmérések szükségesek.

6.2.6. Mortalitás

Az intenzív osztályokra felvett betegek megbetegedésének súlyosságáról nem

rendelkezünk adatokkal, mivel a megbetegedés súlyosságát jellemzõ score-ok (APACHE,

SAPS) használata hazánkban (a vizsgálatunk idején) nem terjed el olyan mértékben, hogy ez

statisztikailag elemezhetõ lenne. A mortalitási rizikó ismerete nélkül a kapott mortalitási

adatok értelmezhetetlenek lettek volna, ezért a program során ezen adatok gyûjtésétõl el

kellett tekintenünk.

18. táblázat

Az eszközhasználat és az eszközhasználattal összefüggõ fertõzések arányának

megoszlása a 28 interdiszciplináris intenzív osztály között.

Interdiszcip-lináris intenzív osztályok

Eszköz1 Centrális Katéter

Eszköz1 Lélegeztetõ-gép

Eszköz1 Húgycsõ Katéter

Fertõzés Véráram fertõzés

Fertõzés Pneumónia

Fertõzés Urológiai fertõzés

1 32,4 21,7 62,3 4,7 19,8 2,5

2 32,1 47,2 54,7 0,0 56,9 7,7

3 66,0 57,1 78,4 5,2 41,3 3,9

4 84,1 55,7 90,2 11,6 10,5 1,1

5 2,7 4,6 6,1 0,0 0,0 0,0

6 93,2 38,3 92,0 3,0 46,8 6,0

7 39,1 30,7 67,0 2,9 1,7 1,7

8 44,7 28,8 47,1 4,3 13,4 1,0

9 88,6 38,6 82,0 15,3 40,1 8,7

10 65,5 55,0 100,0 1,7 28,8 4,8

11 78,4 56,2 63,1 10,9 24,7 11,0

12 47,7 45,5 70,3 1,1 9,3 3,8

13 78,9 60,0 80,1 0,0 2,7 4,0

14 83,1 72,8 97,0 0,9 14,6 2,9

15 55,7 17,5 57,9 0,0 21,3 4,8

59

16 95,3 43,0 94,0 2,8 22,4 3,7

17 85,4 55,9 93,2 0,0 18,3 0,7

18 53,5 28,1 83,1 3,5 33,3 4,5

19 49,4 44,7 83,1 0,0 24,8 13,3

20 64,2 20,0 100,0 32,6 34,9 153,3

21 60,7 26,6 62,4 11,7 25,9 0,0

22 16,4 10,7 49,7 22,2 100,0 7,3

23 27,8 21,9 39,5 47,2 87,0 54,4

24 16,0 15,0 100,0 0,0 28,8 0,0

25 53,2 23,4 61,5 0,0 13,7 0,0

26 25,7 12,4 51,1 0,0 40,5 19,6

27 77,7 66,8 78,5 9,0 22,6 9,0

28 78,2 80,2 100,0 6,7 3,3 18,0

Átlag 56,0 38,6 67,6 4,8 16,8 5,7

7. MEGBESZÉLÉS

7.1. Sebfertõzés surveillance

A surveillance során mind passzív mind aktív adatgyûjtésre is sor került. A passzív

adatgyûjtés eredményei alapján tájékozódásra és elõzetes munkahipotézisek felállítására

került sor. A konklúziók levonásához az aktív surveillance által feltárt eredményeket vettük

alapul.

7.1.1. Országos adatgyûjtés, retrospektív kérdõíves felmérés, és kórlapelemzés (Fázis 1)

Az országos adatgyûjtés eredményeként a sebfertõzési arány hazánkban átlagosan 0,3%-

osnak mutatkozott, a 20 kórház, 412800 betegére kiterjedõ passzív retrospektív felmérés

szerint a nozokomiális fertõzés aránya 0,4%-os, míg a 6 kórház, 928 kórlapjára kiterjedõ

60

retrospektív elemzés alapján a kórházi sebfertõzési arány 3,1%-os volt. A kapott eredmények

jelentõsen ellentmondtak a nemzetközi szakirodalomban publikált eredményeknek.

7.1.1. Az ellentmondások elemzése

A kórházi infekciókról a hazai felmérésünk alapján kirajzolódó kép és a nemzetközi

publikációk által közölt adatok nem feleltek meg egymásnak. Az ellentmondások okainak

feltárása során, és a megoldás megtalálása érdekében a következõ 5 minõségbiztosítási

alapelvbõl volt célszerû kiindulni. A szakirodalom alapján feltételeztük, hogy a problémák

80%-a rendszerfüggõ, 20% pedig a munkatársak együttmûködésének a megnyerésével

oldható meg (Pareto szabály) (75, 76, 77).

Az alapelvek a következõk:

- Minden rendszer/szervezet, pontosan azt az eredményt produkálja, amelynek az elérése

céljából megtervezték és létre hozták.

- A fejlõdés célok megfogalmazását követeli meg.

- A fejlõdés megköveteli a változásokat.

- A fejlõdéshez tudás szükséges.

- A fejlõdés önmagában is egy rendszer.

A kórházi fertõzések alacsony jelentési aránya miatt sokan az orvosok felelõsségét

vetették fel, valamilyen érdekeltségi rendszer bevezetését illetve szigorú büntetéseket

javasoltak a helyzet javítása érdekében. Ezeket a véleményeket tükrözte elsõ, 1993-ban

végzett felmérésünk is (64, 65). Nullhipotézisünk ebben a kérdésben az volt, hogy ezek a

módszerek szükségesek bizonyos jól definiált esetekben - ez külföldi példákkal is

alátámasztható - azonban nem ezek a döntõ lépések. A magyarázat az érvényben levõ

elõírásokban, irányelvekben, módszertani problémákban, képzett személyzet és a

menedzsment érdekeltségének hiányában keresendõ.

Elsõként a programnak ebben a fázisában, hatályban levõ, infekciókontrollal kapcsolatos

módszertani leveleket és hazai publikációkat tekintettük át. Ezek közül kiemeljük az Országos

Sebészeti Intézet, Országos Szülészeti és Nõgyógyászati Intézet és az Országos Urológiai

Intézet által 1985-ben kiadott ''Állásfoglalás a fertõzéses szövõdmények nozokomiális

61

eredetének elbírálása kérdésében, Módszertani levél'' egyes részeit (128).

A módszertani levél, többek között a következõket tartalmazza: ''... B.) pontban részletezett

fakultatív septicus környezetben végzett beavatkozást követõ sporadikus fertõzés csak abban az

esetben tekinthetõ nozokomiális eredetûnek, ha a mûtét során megnyitott üreges szerv

bennékébõl történt laboratóriumi (bakteriológiai) vizsgálat annak fertõzöttségét kizárta, illetve ha

az innen kimutatott baktériumtól eltérõ baktérium mutatható ki a seb váladékából. Szülészeti

esemény, valamint nõgyógyászati mûtét esetében sporadikusan kialakuló fertõzés akkor

véleményezhetõ nozokomiális eredetûnek, ha a fertõzött seb váladékából a hüvelyváladéktól

eltérõ baktérium mutatható ki (szülészeti eseményt követõen a hüvely- és méhûri váladék egyezõ

volta a nozokomiális eredetet nem zárja ki, de nem is erõsíti meg). … Nozokomiális eredetûnek

kell viszont a fertõzést tekinteni, ha - halmozottan (egymással összefüggõ 2 vagy több eset)

fordul elõ és - a halmozottan elõforduló esetek sebváladékából ill. hüvelyi és méhûri váladékából

végzett bakteriológiai vizsgálat során sero- ill. fágtipusát, valamint a bakteriocin meghatározást

tekintve is azonos baktérium tenyészthetõ ki, melynek jelenléte a fertõzéssel okozati

összefüggésbe hozható, és ebbõl következõen járványtörzsnek tekinthetõ. ... A C-D pontokban

összefoglalt - septicus illetve igen septicus környezetben végzett - beavatkozás, valamint

szülészeti esemény, ill. nõgyógyászati mûtét utáni sporadikus fertõzés nem tekinthetõ

nozokomiális eredetûnek.''

A módszertani levél tehát kizárja a nozokomiális fertõzések körébõl a sporadikusan

elõforduló fertõzéseket, illetve bizonyításukat gyakorlatilag lehetetlen feltételekhez köti. A

nozokomiális fertõzések 96-98%-a sporadikusan, 2-4%-a járványosan fordul elõ. (105) Ennek

megfelelõen ez a módszertani levél a kórházi fertõzések 96-98%-át kizárja a kórházi

fertõzések körébõl. A fennmaradó fertõzések a tapasztalatok szerint, igen jó hatásfokkal és

nagy biztonsággal felismerésre kerülnek, a rendszer mûködése tehát - a módszertani levél

útmutatása szerint – megfelelõnek tekinthetõ, hiszen az történik, ami le van írva.

Munkahipotézisként feltételeztük, hogy a passzív surveillance során tapasztalt 0.3-0.4%-os

fertõzési arány megfeleltethetõ a járványosan elõforduló 2%-4%-nak, ebben az esetben az

összes nozokomiális fertõzés aránya 11-15%-os szint között volt becsülhetõ, amely adat

legalább is nincs ellentmondásban a nemzetközi szakirodalomban közölt adatokkal.

Ennek megfelelõen a továbbiakban is a minõségbiztosítási alapelveknek megfelelõen

került sor a program további felépítésére:

- megfogalmazásra kerültek az infekciókontroll surveillance program céljai: a kórházi

62

sebfertõzés és az eszközhasználattal összefüggõ pneumónia, elsõdleges véráram fertõzés

és az urológiai fertõzések rizikójának kalkulálása és csökkentése, sebészeti illetve intenzív

osztályokon,

- a szükséges változások: infekciókontroll bizottságok létrehozása, infekciókontroll nõvérek

képzése, dokumentáció kialakítása, és az adatok egységes interpretálása és prezentálása,

- a fejlõdéshez szükséges tudás: a HELICS csoport által átvett a CDC által létrehozott

nozokomiális infekció definíciók (amelyek különböznek a pnemumónia, elsõdleges

véráram fertõzés, urológiai fertõzés, szokásosan használt diagnosztikai célú klinikai

definícióitól, hiszen ebben az esetben nem csak a dignózison, hanem annak nozokomiális

eredetén is hangsúly van), surveillance protokoll, adatfeldolgozás és az eredmények

megjelenítésének formája.

Ezeknek a meggondolásoknak az alapján épültek fel a program továbbiakban tárgyalásra

kerülõ részei.

A publikációk egy része a mûtéteket, a mûtéti környezet szerinti osztályozásban adja

meg. van Griethuysen és mtsai. (166) például hollandiai korházakban folytatott felmérései

eredményeképpen 1,5-1,9%-os sebfertõzési arányt közölt 'A' aszeptikus környezet esetén.

Noel és mtsai. (137) aszeptikus környezet esetén a sebfertõzés incidenciáját 90%-osnak

találták, amelynek az 50%-a kórházból való hazabocsátás után került felismerésre. Hasonló

eredményeket közölt Poulsen és Meyer (145), akik az aszeptikus környezet esetén 9,2%-os

sebfertõzési arányt publikált, amelynek 50%-a tartozott a felületes és 50%-a a mély

sebfertõzések közé.

Az eddigi legnagyobb európai felmérés (DANOP) eredményi szerint, amely 11 ország,

31 nagy egészségügyi intézményének 9156 mûtétes esetére terjedt ki, a mûtétek 62,4%-a

tartozott az aszeptikus környezetbe, 'A' kategóriába, ahol a fertõzések aránya 2.1%-nak

bizonyult. A 22,5%, fakultatív szeptikus környezet 'B', nozokomiális környezettel

jellemezhetõ mûtét esetén a fertõzési arány 6,3%, a 7,6%-ban elõforduló szeptikus környezet

'C', mûtétek esetén a fertõzési arány 11,0%, míg a 7,1%-ban elõforduló igen szeptikus

környezet 'D', nozokomiális környezetû mûtétek esetén a fertõzések aránya 10%-osnak

bizonyult (111).

63

7.1.2. A kórházi sebfertõzés surveillance eredményei; Demonstrációs és Stabilizációs Fázis

(Fázis 2)

A hazai HELICS Program Demonstrációs Fázisa szerint, amelynek során 8858 mûtött beteg

adataira támaszkodhatunk, a sebfertõzés aránya a bentfekvés alatt 5,3%-nak, az elbocsátás utáni

surveillance során 1,9%-nak, összesen 7,2%-nak adódott. A Stabilizációs Fázis során, amely

esetén a surveillance 9627 mûtétre került betegre terjedt ki, a kórházi sebfertõzés 3,9% volt,

ebben az esetben hazabocsátás utáni surveillance nem történt. Ennek alapján feltételezhetõ, hogy

országosan évente 60000 sebfertõzés, összesen 160000 postoperatív fertõzés (a sebfertõzés,

húgyúti fertõzés, pneumónia, a véráram elsõdleges fertõzése és egyéb postoperatív fertõzés),

valamint 352 közvetlen és 1115 közvetve a postoperatív fertõzések által okozott halálozás

elõfordulása valószínûsíthetõ. Ezek az értékek valószínûleg a valóság valamilyen mértékû

alábecslését jelentik, hiszen a vizsgálat a rövid mûtéti idejû, viszonylag problémamentes,

tömegesen elõforduló esetekre terjedt ki, és a programban részt vevõk sem rendelkeztek a

szükséges rutinnal. A nemzetközi adatok, a NNIS publikációk alapján hazánkban a kórházi

sebfertõzések éves hipotetikus értéke, az évenkénti 1,1-1,2 millió sebészeti beavatkozás mellett,

nagy valószínûséggel 30-80000 között lehet. A NNIS adatok alapján a közvetlenül a

nozokomiális fertõzések miatt bekövetkezett halálozás 200 - 500 között (felmérésünk szerint

350), míg a nozokomiális fertõzések által közvetve okozott halálozás 600-1600 között (saját

felmérésünk szerint 1110) valószínûsíthetõ. A mûtét utáni kórházi sebfertõzések azonban a

posztoperatív fertõzéseknek csak egy részét képezik. Szintén a NNIS adatok alapján

feltételezhetõ, hogy a kórházi kezelés következtében jelentkezõ húgyúti fertõzések száma

közelítõleg 20000 - 60000, a pneumóniáké 13000-33000, a véráram elsõdleges fertõzéseié 6000 -

16 000, az egyéb nozokomiális fertõzéseké pedig 12000 – 33000. Az éves posztoperatív

nososcomiális fertõzések száma a NNIS adatok alapján hazánkban nagy valószínûséggel 85000-

225000 eset között ingadozik. Felmérésünk ezen a ponton sem mond ellent a nemzetközi

tapasztalatoknak.

7.1.2.1. Eltérések a CDC és a hazai HELICS adatok között; lehetséges magyarázatok

A 6. és a 9. táblázat azt mutatja, hogy a CDC adatok és a hazai HELICS Program esetén

a sebfertõzések megoszlása és aránya eltér egymástól. A két betegpopuláció eltéréseit nem

64

vizsgáltuk, erre nézve nem áll rendelkezésre megfelelõ adat, azonban mindkét minta esetén

ismert a nozokomiális környezet, az ASA kategória és a NNIS rizikó index szerinti

nozokomiális sebfertõzési megoszlás, ezért bizonyos összehasonlítás, legalábbis hipotézisek

felállítása tehetõ.

Az 6. táblázat azt mutatja, hogy míg az ’A’ és ’B’ típusú fertõzések esetén a CDC és a

hazai HELICS sebfertõzési arányok között nincs számottevõ különbség, addig a ’C’ és a ’D’

kategóriák esetén a magyarországi sebfertõzések aránya lényegesen magasabb a CDC által

közölt amerikai arányszámoknál. A 9. táblázatban látható, hogy az ASA 1 és 2 stádiumban

valószínûleg nincs lényeges különbség a CDC és a magyarországi HELICS által közölt

nozokomiális fertõzések arányai között. Az ASA 3. és 4. stádiumban azonban a hazai

fertõzési arányok magasabbak. Ez különösen vonatkozik a Stabilizációs Fázisra, amely esetén

a fertõzés abszolút száma ugyan alacsonyabb, de mivel ez esetben ’szûrt’ alacsonyabb

rizikójú beteg populációról van szó, ez az adat nagyobb figyelmet érdemel. A 20. táblázat a

NNIS indexek percentilisei segítségével azt mutatja, hogy - néhány kivételtõl eltekintve - míg

az alacsonyabb rizikó kategóriákban a különbség a hazai HELICS adatok és a CDC adatok

között nem voltak számottevõek addig a magasabb rizikó kategóriákban a hazai fertõzési

arányok lényegesen magasabbak az amerikainál. (Kivétel volt a cholecystectomia és a

csípõprotézis beültetés, amely esetekben az alacsony rizikó kategóriákban is lényegesen

magasabbak voltak a magyarországi sebfertõzési arányok.)

Célszerű lenne elemezni, hogy a különbség az eltérő ’patient mix’ miatt tapasztalható, a

surveillace pontatlanságáról van-e szó, vagy esetleg a magyarázat az, hogy a hazai sebészeti

osztályokon a magasabb rizikójú betegek csoportjában magasabb a sebfertőzések aránya, mint

az Egyesült Államokban. A megvizsgálandó kérdés ez utóbbi esetben az, hogy ennek oka

vajon a hazai lakosság rosszabb egészségi állapota, a hazánkban rendelkezésre álló kevesebb

anyagi forrás, az orvosi vagy ápolási tevékenység alacsonyabb szintje, vagy a magasabb

morbiditási (esetleg mortalitási arány) arány oka a hazánkban kevésbé fejlett

minőségbiztosításban keresendő (esetleg más hipotézisek is felvethetők). A további lépés

attól függ, hogy ezek közül melyik hipotézist nem tudjuk elvetni. A kérdés relevanciáját

statisztikai adatok támasztják alá, amelyek szerint Magyarországon a magasabb rizikó

kategóriába sorolható sebészeti betegek esetén magasabb a nozokomiális fertőzés rizikója és

aránya, mint az Egyesült Államokban (76).

A 19. táblázat néhány kiemelt mûtét fertõzési rizikó értékeit tartalmazza, a CDC NNIS

65

felmérésének alapján (25).

19. táblázat

Rizikó alapú beosztás, kiemelt mûtétek esetén, CDC NNIS, Egyesült Államok (RI - Risk

Index)

Mûtétek

RI=0

RI=1

RI=2

RI=3

T (óra)

Appendectomia 2,4 2,3 9,4 9,7 1

Cholecystectomia 1,4 2,0 7,1 11,5 2

Vastagbél mûtétek 3,2 8,5 16,1 22,2 3

Laparotomia 1,5 4,1 14,0 13,9 2

Császármetszés 4,2 5,8 11,4 - 1

Abdominális hysterectomia

1,4 4,1 5,1 - 2

Vaginális hysterectomia

1,0 1,2 - - 2

Hernia mûtét 0,9 1,9 5,2 - 2

Mastectomia 0,8 2,4 - - 2

Látható például, hogy a vaginális hysterectomia kórházi fertõzési rizikója RI=0

rizikócsoportba tartozó mûtét esetén 22,2-szer kisebb kórházi fertõzési rizikóval terhelt, mint

a vastagbél mûtétek RI=3 rizikócsoportba tartozó mûtét esetén.Látható az is, hogy a hazai

HELICS vizsgálatok szerint a császármetszés fertõzési rizikója 4,2-szeresen haladja meg a

vaginális hysterectomia kórházi sebfertõzési rizikóját. A császármetszés fertõzési rizikója és

fertõzési aránya (3,36 – 4,45% - 21. táblázat) a CDC által közölt percentilis értékek alapján

hazánkban a NNIS kórházak értékeinél magasabbnak tûnik, az okok feltárása további

kutatómunkát igényel.

7.1.2.2. Összehasonlító elemzés a Stabilizációs Fázis eredményei alapján

A NNIS Index és nozokomiális infekciók összefüggéseit a 20. táblázat szemlélteti. Az

66

elsõ és a második oszlopban a mûtéti típusok és a Stabilizációs Fázis során vizsgált elemszám

van feltüntetve. A harmadik-ötödik oszlop tartalmazza az egyes mûtéti típusok esetén

tapasztalt sebfertõzések megoszlását rizikócsoportok szerint (az R=3 rizikócsoport

képzéséhez az elemszám nem elegendõ), zárójelben pedig a CDC felmérési alapján az

Egyesült Államokban tapasztalt percentilisek találhatóak (17). Az inguinális hernia mûtétek

esetén látható hogy az RI=0, azaz a nulla rizikójú eseteknél a sebfertõzési arány 1,6%-nak

bizonyult, amely értéknél az amerikai kórházak 75%-a közöl alacsonyabb értéket. Az R=1

rizikócsoportba tartozó inguinális hernia mûtétek hazai sebfertõzési aránya 2,9%. Inguinális

hernia mûtét esetén az amerikai kórházak 50-75%-a közöl ennél alacsonyabb értéket.

Összefoglalva elmondható, hogy ha a zárójelben levõ érték 50%, akkor az amerikai kórházak

fele alacsonyabb, másik fele magasabb értéket közöl, mint a hazai sebfertõzési arány. Ha a

zárójelben levõ érték 25% az azt jelenti, hogy az amerikai kórházak 25%- annál alacsonyabb,

75% annál magasabb értéket közöl. Ha a zárójelben levõ érték 75%, vagy 90%, az azt jelenti,

hogy az amerikai kórházak 75%-a vagy 90%-a az adott értéknél alacsonyabb sebfertõzési

arány mellett dolgozik. A táblázat kiértékelésénél figyelembe kell vennünk azt is, hogy a

hazai surveillance validitása nagy valószínûséggel nem éri el az amerikai, a CDC által végzett

surveillance validitását, azaz a hazai surveillance szenzitivitása és specificitása alacsonyabb.

Ez azt jelenti, hogy a program során valószínûleg nem találtunk meg minden sebfertõzést, ill.

sebfertõzésként kerültek rögzítésre olyan esetek, amikor ez a diagnózis nem volt megfelelõ.

Összességében elmondható, hogy a 20. táblázat által mutatott kép a valóságosnál jobb.

67

20. táblázat

NNIS index és a nozokomiális fertõzések a HELICS Program 18 402 mûtött betege

adatai alapján; összehasonlítás: Magyarország - Egyesült Államok (RI - Risk Index)

Mûtétek, mûtéti csoportok

Esetszám1 RI=0 %2

RI=1 %2

RI=2 %2

Inguinális hernia mûtétek

1223

1,6 (75%) 2,9 (50-75%) F

Cholecystectomia 2679 1,1 (75-90%) 1,2 (25-50%) 5,1 (50-75%)

Appendectomia 623 0,5 (50-75%) 2,8 (25-50%) 9,3 $ (>90%)

Vastagbélmûtétek 228 N 5,9 (50-75%) 10,8 (50-75%)

Laparotomia 96 N 6,1 (75-90%) 16,7 $ (>90%)

Mastectomia 125 0 (<25%) 15,9 (>90%) F

Hysterectomia 123 1,2 (50-75%) 9,1 (>90%) f

Csípõ protézis beültetés

158 1,7 (75-90%) 2,0 (50-75%) f

Hosszú csontok töréseinek nyitott osteosynthesise

561 0,8 (50-75%) 3,0 (75-90%) f

1 Esetszám, ebben az esetben csak a feldolgozás szempontjából tökéletesen kitöltött kérdõíveket vettük figyelembe, ezért az esetszám kisebb, mint a betegek száma

% - Sebfertõzés százaléka az adott kategóriában (Magyarország) 2 - Zárójelben az amerikai sebfertõzési eloszlás percentilise (NNIS System) f - Esetszám kevesebb, mint 30 N - Ebben a kategóriában adatot nem közöltek $ - 2 és 3 rizikó kategória kombinációja

Az aktív surveillance vizsgálatunknál alkalmazott, nagy vizsgálati elemszám is csak a

gyakoribb mûtétekkel kapcsolatos infekciókontroll kérdések vizsgálatát tette lehetõvé, a

finomabb analízis azonban ezekben az esetekben sem teljes.

7.1.2.2.1. Rizikó és fertõzések

A mûtéti idõ hossza igen fontos rizikótényezõje a nozokomiális sebfertõzés

68

kialakulásának. Néhány általunk vizsgált gyakori mûtét átlagos hosszát a 16. táblázatban

feltüntetjük. A CDC a NNIS programja során arra a megállapításra jutott, hogy adott mûtétet

tekintve magasabb a sebfertõzés rizikója abban az esetben, ha a beavatkozás idõtartama (T

idõ) a 75 percentilis fölé esik. A mûtéti idõ vizsgálata során, még 1995-ben a Demonstrációs

Fázis során feltûnt, hogy hazánkban a mûtéti idõ általában lényegesen rövidebb, mint az

Egyesült Államokban. A jelenség okát nem ismerjük, ez további vizsgálatot igényel. A

program során kapott mûtéti idõk felhasználásával kalkuláltuk a NNIS indexet. Mivel a

mûtéti idõ igen fontos összetevõje a NNIS indexnek, és mint említettük a mûtéti idõ

lényegesen rövidebb hazánkban, elvégeztük a hazai NNIS index validálását is. A kérdés az

volt, hogy van-e lényeges különbség a hazai és az amerikai mûtéti hosszúság felhasználásával

kalkulált NNIS indexek között. Lényeges eltérés nem adódott. Ennek oka az, hogy a NNIS

index számításakor a mûtéti idõket a legközelebbi fél vagy egész órára kerekítjük, így adott

esetben egyébként statisztikailag a szignifikáns különbségek nem jelennek meg

különbségként a NNIS indexben. A 21. táblázat elsõ oszlopban a táblázat tartalmazza a hazai

adatok alapján nyert átlagos mûtéti idõt (AMT) és a CDC adatai alapján a T idõt. A CDC nem

közli külön a hagyományos és a laparoszkópiás cholecystectomia eredményeit. A CDC

anyagban a mûtétek túlnyomó többsége nem laparoszkópiás, mivel a laparoszkópiás

cholecystectomia legnagyobb részét nem kórházban, hanem egynapos sebészet keretében

végzik, a NNIS programban pedig legnagyobb arányban kórházak vesznek részt. A második

oszlopban találhatók a rizikócsoportok és fertõzési arányok. Az adatok statisztikai

feldolgozása azt mutatta, hogy a mûtéti típusok egy részében négy jól elhatárolható

rizikócsoport különíthetõ el, a 0,1,2 és 3-as rizikócsoport, ez a tapasztalat például a

cholecystectomia és a vastagbélmûtétek esetén.

69

21. táblázat

Egyes mûtétek és mûtéti csoportok átlagos mûtéti idõtartama magyarországi felmérés

alapján, a rizikócsoportok száma és percentilis adatok sebfertõzési aránya (CDC)

Mûtétek/csoportok Idõtartam (perc)

HELICS; Magyarország

ÁMT1 T Idõ2

Rizikó csoportok

és Fertõzési arányok

CDC3

PCT

10%

fertõzési arányok

(%)

idõ(p)

PCT

25%

fertõzési arányok

(%)

idõ(p)

PCT

50%

fertõzési arányok

(%)

idõ(p)

PCT

75%

fertõzési arányok

(%)

idõ(p)

PCT

90%

fertõzési arányok

(%)

idõ(p)

Inguinális hernia mûtétek (1994 eset) ÁMT: 41+-14 perc

T idõ: 2 óra

0 (0,93%)

1 (2,06%)

2,3 (3,1%)

0,00%

0,00%

0,00%

0,00%

p: 40

0,54%

1,10%

p: 65

1,52%

3,11%

p: 95

2,44%

5,10%

Császármetszés (247 eset)

ÁMT: 62+-18 perc T idõ: 1 óra

0 (3,36%)

1 (4,45%)

0,38%

0,00%

1,30%

1,31%

p: 35

2,76%

3,76%

p: 45

5,00%

6,83%

p: 57

7,77%

9,50%

Appendectomia (1064 eset)

ÁMT: 37+-13 perc

T idõ: 1 óra

0 (1,3%)

1 (3,11%)

2,3 (6,25%)

0,00%

0,00%

0,00%

0,00%

0,00%

1,83%

p: 32

0,71%

2,48%

5,03%

p: 49

2,01%

5,32%

8,03%

p: 70

3,58%

5,89%

9,53%

Cholecystectomia (3995 eset)

T idõ: 1 óra

Cholecystectomia ÁMT: 64+-22 perc Cholecystectomia

laparoscopica ÁMT: 61+-20 perc

0 (0,54%)

1 (0,81%)

2 (2,25%)

3 (3,98)

0,00%

0,00%

0,00%

0,00%

0,00%

0,00%

0,00%

1,15%

p: 50

0,00%

0,46%

2,06%

2,94%

p: 73

0,76%

1,31%

4,30%

6,67%

p: 110

1,27%

1,92%

5,58%

9,09%

Hysterectomia (123 eset)

AMT: 81+-25 perc

0 (1,60%)

1 (2,84%)

0,00%

0,00%

0,36%

0,00%

1,41%

1,79%

2,65%

3,20%

5,00%

4,78%

70

T idõ: 2 óra

2,3

(6,12%)

0,00%

2,78%

p: 59

4,88%

p: 83

8,16%

p: 118

10,84%

Laparotomia (96 eset)

AMT: 65 +- 33 perc

T idõ: 2 óra

0 (1,94%)

1 (3,32%)

2 (6,92%)

0,00%

0,00%

0,32%

0,00%

1,41%

2,30%

p: 45

1,51%

3,38%

6,31%

p: 75

2,54%

5,10%

9,29%

p: 113

4,41%

7,85%

14,51%

Csípõ protézis beültetés (158 eset) AMT: 100+-25 perc

T Idõ: 3 óra

0 (0,69%)

1,2,3 (1,70%)

0,00%

0,00%

0,00%

0,00%

p: 82

0,00%

0,99%

p: 123

1,18%

2,63%

p: 165

1,77%

3,70%

Mastectomia (224 eset)

AMT: 70 +-27 perc T idõ: 2 óra

0,1 (1,72%)

2,3

(4,96%)

0,00%

0,00%

p: 55

1,33%

P: 95

2,02%

p: 135

4,27%

Hosszú csontok töréseinek nyitott osteosynthesise

(561 eset) AMT: 64+-30 perc

T idõ: 2 óra

0 (0,81%)

1 (1,44%)

2,3 (2,91%)

0,00%

0,00%

0,00%

0,00%

0,00%

0,00%

p: 50

0,00%

1,01%

2,40%

p: 82

1,19%

1,64%

4,38%

p: 130

2,37%

2,94%

8,70%

Vastagbél mûtétek (228 eset)

AMT: 112+-37 perc

T idõ: 3 óra

0 (4,32%)

1 (6,51%)

2 (10,53%)

3 (13,90%)

0,00%

0,00%

4,50%

1,81%

3,41%

6,64%

p: 84

3,39%

5,56%

9,31%

p: 125

6,02%

8,08%

16,9%

p: 180

9,04%

10,10%

17,50%

1ÁMT - Átlagos Mûtéti idõ a magyarországi HELICS Program alapján, saját felmérésünk

2 T Idõ - Az az idõküszöb amely felett a nozokomiális fertõzési rizikó jelentõsen megnövekszik, a CDC közlése alapján.

(%) PCT - Percentilis (Statisztikai vizsgálatok során megkereshetjük pl. azt az értéket amelynél az összes elõforduló értékeknek fele kisebb (másik fele nagyobb), vagy azt, amelyiknél az összes értékek egyharmada, kétharmada (1,2,3 negyede stb.) kisebb (a fennmaradó rész nagyobb.) Tehát a rangsorba rendezett sokaságot (értékeket) 2,3,4,5, ... k egyenlõ részre osztjuk, és az osztópontoknak megfelelõ érvértéket megállapítjuk. Amennyiben a k = 100, percentilisrõl beszélünk

3 CDC - NNIS System Semiannual Report, Aggregated data from the National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System, December, 1996

(p) idõ, percekben kifejezve a hazai felmérés alapján

71

Vannak olyan mûtétek/mûtéti csoportok azonban, ahol csak három rizikócsoport

különíthetõ el például ilyenek a hernia mûtétek, ahol a 2-es és 3-as rizikócsoport nem

különíthetõ el egymástól így a kategóriák száma három. Anyagunkban olyan mûtét is

elõfordul (császármetszés), ahol csak a 0 és 1 rizikócsoport létezik. A harmadik-hetedik

oszlopban több, a gyakorlatban igen jól hasznosítható értéket is találunk, amelyek a CDC

NNIS programjából származnak. A percentilis értékek megkönnyítik a kórházi infekció

arányok összehasonlítását. A 10 percntilis értéke azt jelenti, hogy az összes többi kórház

infekciós adatait figyelembe véve csak a kórházak 10%-ának az adatai alacsonyabbak (a

kórházak 90%-ában ezek az adatok magasabbak). Ha a percentilis 25% akkor az esetek 25%-

ában alacsonyabb a kórházi fertõzési arány a kórházak 75%-ában magasabb.

7.1.2.2.2. Mûtéti idõ

A mûtéti idõ a hazai felmérés alapján lényegesen alacsonyabbnak mutatkozott, mint a

CDC anyagában. A 2. ábra mutatja a mûtéti idõk megoszlását néhány kiválasztott mûtéti típus

esetén. A besatírozott téglalapok közepén levõ pont a medián értéke. A téglalapok alsó széle

felel meg a 25 percentilisnek, míg a téglalapok felsõ széle a 75 percentilis értékét

reprezentálja. A vonalak alsó pontja felel meg a 10 percentilisnek, a felsõ pont pedig a 90

percentilisnek. A nyíllal jelölt érték jelöli az Egyesült Államokban mért mûtéti idõket a CDC

NNIS anyaga alapján. Látható, hogy a magyarországi 90 percentilis minden esetben (kivéve

az exploratív laparotómiát) alacsonyabb, mint az amerikai 75 percentilis. A mûtéti idõ

definíciója mindkét országban azonos. A jelenség okának vizsgálata további kutatásokat

igényel.

72

2. ábra

Mûtéti idõ; a hazai HELICS Program és a CDC-minta összehasonlítása

7.1.3. A hazai HELICS program és a CDC NNIS vizsgálat eredményeinek összehasonlító

statisztikai elemzése

Az adatok, ellenõrzés után a Microsoft Excel (7.0) szoftverrel kerültek számítógépes

bevitelre. Az adatgyûjtési íveken észlelt adathibák esetén a korrekciót az adatokat gyûjtõ

infekciókontroll nõvérek végezték. Az adatok analízise az Microsoft Excel, SPSS (6.0) és az

EpiInfo (6.04b) szoftver használatával történt. Kumulatív sebfertõzési arányt kalkuláltunk, a

programban résztvevõ valamennyi kórház adatainak a felhasználásával. A kumulatív sebfertõzési

arányok kerültek összehasonlításra a CDC NNIS kórházak adataival, mind a nozokomiális

környezet mind a NNIS rizikó index kategóriáinak szintjén. A statisztikai elemzés során a Yates

által korrigált chi-square tesztet használtuk abban az esetben h a statisztikai sokaság normális

eloszlása feltételezhetõ volt és a Fisher teszt került használatra akkor abban az esetben ha a

sokaság normális eloszlása nem állt fenn. Az eltérõ rizikót is figyelembe vevõ kumulatív

sebfertõzési arányok kerültek összehasonlításra a hazai HELICS és a CDC NNIS programok

73

adatainak esetén. Abban az esetben, ha a NNIS program az egyes rizikó kategóriákat összevontan

kezeli, a hazai rizikó kategóriákat is összevontuk, a megfelelõ összehasonlítás fenntartása

érdekében. A rizikót is figyelembe vevõ sebészeti sebfertõzési arányt cholecystectomia esetén

az egyes kórházak szintjén is kalkuláltuk, ebben az esetben a konfidencia intervallum

meghatározása a Pratt módszerrel történt, amelyhez a SAS (6.12, SAS) szoftver

alkalmazására került sor. A fertõzések számának szignifikáns növekedése volt megfigyelhetõ

a magasabb rizikó kategóriákban ’aszeptikus környezet’ (p < 0.001), ’fakultatív szeptikus

környezet’ (p < 0.001), és ’szeptikus környezet’(p < 0.001). A 22. táblázat azt mutatja, hogy a

kumulatív, NNIS rizikó index figyelembevételével kalkulált sebfertõzési arány a

magyarországi kórházakban bizonyos sebészeti beavatkozások esetén magasabb, mint a NNIS

programban résztvevõ kórházak sebfertõzési arányai. A cholecystectomia sebfertõzési aránya

a magyarországi kórházakban az összes rizikókategóriában jelentõsen magasabb mint a NNIS

kórházak hasonló adatai. Magasabbak a hazai sebfertõzési adatok a NNIS fertõzési adatoknál

a hosszú csöves csontok mûtétei, a laparoscopiás beavatkozások és a mastectomia esetén is. A

hernia mûtétek és az appendectomiák sebfertõzési arányai hasonlóak hazánkban és az

Egyesült Államokban. Más beavatkozások esetén nem találtunk szignifikáns eltéréseket.

74

22 táblázat

Kumulatív műtéti eljárás-specifikus sebészeti sebfertőzés arány vizsgálata a NNIS Rizikó Index1 alapján; a magyarországi és a NNIS rendszer

kórházainak (Egyesült Államok) összehasonlítása 2

Sebfertőzések száma / 100 beavatkozás eloszlása a NNIS Risk Index Kategóriák alapján1

0 1 2 3

magyar NNIS p3‡ magyar NNIS p3‡ magyar NNIS P3 Magyar NNIS p 3

Cholecystectomia 1,1 0,5 0,006 1,2 0,8 0,402 5,1 2,3 < 0,001 12,5 4,0 < 0,001

Hernia műtétek 1,4 0,9 0,226 1,7 2,1 0,992 9,14 3,1 0,301 5 5

Appendectomia 0,4 1,3 0,368 3,9 3,1 0,570 9,1 6,3 0,197 5 5

Csöves csontok 0,8 0,8 1,000 2,9 1,4 0,015 10,34 2,9 0,054 5 5

Vastagbél műtétek 6,34 4,3 0,507 5,64 6,5 1,000 10,64 10,5 0,893 2,04 13,9 0,027

Csípő protézis 2,64 0,7 0,236 1,9 1,7 1,000 5 5 5 5

Abdominális hysterectomia 1,24 1,6 1,000 9,14 2,8 0,068 04 6,1 1,000 5 5

Mastectomia 9,2 1,7 < 0,001 5 5 16,74 5,0 0,269 5 5

Laparotomia 04 1,9 1,000 5,64 3,3 0,262 14,84 6,9 0,116 22,24 9,9 0,2341 NNIS Rizikó Index - 5.1.2.2.1. fejezet 2 Forrás: 17, 76 3 A kumulatív sebfertőzési arányok összehasonlítása során a Yates által korrigált chi-square tesztet használtuk 4 amennyiben a mintaelemszám 100-nálkisebb volt 5 összevont rizikó kategóriák

75

7.1.4. A változást elõidézõ szervezet a sebészeti sebfertõzés infekciókontroll területén

Egy minõségbiztosítási program során a változást elõidézõ tényezõ, a “változást elõidézõ

szervezet” azonosítása azért fontos, mert ha a “változást elõidézõ szervezet” funkciót betöltõ

szervezetben/intézményekben elérjük a kívánt változást akkor a többi intézmény könnyebben

követi a minõségbiztosítás terén élenjárók példáját. Ideális esetben ezek száma nem túl nagy,

így a folyamat áttekinthetõ.

(Változást elõidézõ szervezet: az adott minõségbiztosítási vagy más programot -

szervezeti innováció - elsõként vagy elsõk között alkalmazó olyan szervezet, amely ezután

nagyban hozzájárul a program elterjedéséhez.) Az elsõ számú ’változást elõidézõ szervezet’

ebben a programban az orvostudományi egyetem, hiszen a program kialakítása és szakmai

vezetése jelentõs részben az egyetemen történt. A hazai orvostudományi egyetemek

korlátozott száma azonban statisztikai vizsgálat elvégzésére nem ad módot.

A hazai HELICS Programban résztvevõ kórházak ágyszámuk és a progresszív

betegellátásban elfoglalt helyük szerint is különböztek egymástól. A Demonstrációs Fázisban

résztvevõ 25 kórház közül 13 volt megyei kórház (1500-2200 ágy), amelyek a megyei

kórházak 68,4%-át reprezentálták, 10 volt közülük városi kórház (400-1000 ágy), a

fennmaradó két intézmény egyetemi klinika volt. A Stabilizációs Fázis során a résztvevõ 20

kórházból 9 volt megyei kórház (a megyei kórházak 47%-a), valamennyien részt vettek a

Stabilizációs Fázisban is. A 10 városi kórház közül 4 cserélõdött, azaz 6 volt végig azonos a

program során. A részvételi arány az egyes fázisokban azt mutatja, hogy a megyei kórházak

nagyobb valószínûséggel vesznek részt az infekciókontroll programokban. (A Fisher Yates

korrekciós, Chi-négyzet érték: 29,02, p<0.05 illetve 10,5, p<0,05 ). (23. és 24. táblázat)

A megyei kórházak ezen a téren, a HELICS Program tapasztalatai alapján változást

elõsegítõ szervezeteknek tekinthetõk. Ezekben az intézményekben fõ állású kórházhigiénikus

fõorvos dolgozik, sokan közülük már 1995/1996-ban teljesíteni tudta a CDC-nek és a

HELICS standardnak azt az ajánlását, hogy 250 ágyanként egy szakképzett infekciókontroll

nõvért alkalmazzon. Ennek megfelelõen ez a statisztikai módszerekkel igazolt állítás jó

egyezést mutat a napi tapasztalatokkal.

76

23. táblázat

A részvételi arány a Demonstrációs Fázis során

Kórházak

Igen

Nem

megyei kórházak

13 6

egyéb kórházak1

12

93

1 Valamennyi nem-megyei kórház

24. táblázat

A részvétel változása a Demonstrációs és a Stabilizációs Fázis során

Kórházak

Igen

Nem

megyei kórházak

9

4

egyéb kórházak (*)

5

7

7.2. Surveillance intenzív betegellátó osztályokon gyermek intenzív és

perinatális intenzív centrumokban: eltérések CDC és a hazai HELICS

surveillance eredményei között

7.2.1. Eszközös nozokomiális fertõzések;

Az eszköz használatával összefüggõ fertõzések a következõképpen alakultak.

77

7.2.1.1. Centrális intravaszkuláris katéterrel összefüggõ véráram fertõzési arány

Centrális intravaszkuláris katéterrel összefüggõ véráram fertõzési arány a programban

résztvevõ 38 hazai intenzív osztály adatai alapján 5,06. Az interdiszciplináris

(belgyógyászati-sebészeti) osztályok esetén a centrális intravaszkuláris katéterrel összefüggõ

véráram fertõzési arány 4,87. (Centrális intravaszkuláris katéterrel összefüggõ véráram

fertõzési arány = a véráram fertõzések száma azoknál a betegeknél, akiknél centrális vénás

katéter került alkalmazásra / centrális vénás katéter napok száma x 1000) Magyarországi és

amerikai (CDC) interdiszciplináris (belgyógyászati-sebészeti) intenzív osztályokon

elõforduló, centrális intravaszkuláris katéterrel összefüggõ véráram fertõzési arány

percentiliseket a 25. táblázat mutatja.

7.2.1.2. Lélegeztetõgéppel összefüggõ pneumónia arány

Lélegeztetõgéppel összefüggõ pneumónia arány a programban résztvevõ 38 hazai

intenzív osztály adatai alapján 16,96. Az interdiszciplináris (belgyógyászati-sebészeti)

osztályok esetén a lélegeztetõgéppel összefüggõ pneumónia arány 16,76. (Lélegeztetõgéppel

összefüggõ pneumónia arány = a pneumóniák száma a lélegeztetett betegeknél /

lélegeztetõgépes napok száma x 1000) A magyarországi és amerikai (CDC) interdiszciplináris

(belgyógyászati-sebészeti) intenzív osztályokon elõforduló, lélegeztetõ-géppel összefüggõ

pneumónia arány percentilisek a 26. táblázatban kerültek feltüntetésre.

25. táblázat

Magyarországi és az Egyesült Államokbeli (CDC) interdiszciplináris (belgyógyászati-

sebészeti) intenzív osztályokon elõforduló, centrális intravaszkuláris katéterrel összefüggõ

véráram fertõzési arány1

Osztály 10% Percentili

s

25% Percentilis

50% Percentilis

75% Percentilis

90% Percentilis

Interdiszciplináris, CDC1

0,2 2,2 4,5 6,3 8,5

Interdiszciplináris, magyar osztály

alapján

0,0 0,0 2,0 6,0 10,4

78

1 Forrás: NNIS, 1996

26. táblázat

Magyarországi és az Egyesült Államokbeli (CDC) interdiszciplináris (belgyógyászati-

sebészeti) intenzív osztályokon elõforduló, lélegeztetõ-géppel összefüggõ pneumónia arány

Osztály

10% Percentilis

25% Percentilis

50% Percentilis

75% Percentilis

90% Percentilis

Interdiszciplináris, CDC1 3,8 7,3 11,7 14,9 19,5

Interdiszciplináris, magyar osztály alapján

2,0 3,0 8,0 15,0 22,0

1 Forrás: NNIS, 1996

7.2.1.3. Húgycsõ katéterrel kapcsolatos urológiai fertõzési arány

Az húgycsõ katéterrel kapcsolatos urológiai fertõzési arány a programban résztvevõ 38

hazai intenzív osztály adatai alapján 5,85. Az interdiszciplináris (belgyógyászati-sebészeti)

osztályok esetén az húgycsõ katéterrel kapcsolatos urológiai fertõzési arány 5,686. (Húgycsõ

katéterrel kapcsolatos urológiai fertõzési arány = urológiai fertõzések száma azoknál a

betegeknél, akiknél húgycsõ katéter volt használatban / húgycsõ katéter napok száma x 1000)

A magyarországi és amerikai (CDC) interdiszciplináris (belgyógyászati-sebészeti) intenzív

osztályokon elõforduló, húgycsõ katéterrel kapcsolatos urológiai fertõzési arány percentilisek

a 27. táblázatban láthatók.

79

27. táblázat

Magyarországi és az Egyesült Államokbeli (CDC) interdiszciplináris (belgyógyászati-

sebészeti) intenzív osztályokon elõforduló, húgycsõ katéterrel kapcsolatos urológiai fertõzési

arány

Osztály

10% Percentilis

25% Percentilis

50% Percentilis

75% Percentilis

90% Percentilis

Interdiszciplináris, CDC1 1,2 3,2 5,4 7,5 10,2

Interdiszciplináris, magyar osztály alapján

0,0 1,0 4,0 6,5 11,8

Forrás: NNIS, 1996

7.2.2. Az eltérések lehetséges magyarázatai

A program során az infekciókontroll surveillance 38 intenzív és 5 gyermek intenzív

osztály valamint 17 perinatális intenzív centrum 10863 betegére terjedt ki, a vizsgált ápolási

napok száma 77 731 volt. A surveillance során 264 véráramfertõzés (ezek közül 156 centrális

katéter használatával összefüggõ), 464 pneumónia (ezek közül 344 lélegeztetõgép

használatával összefüggõ) és 233 urológiai fertõzés (ezek közül 173 húgycsõ katéter

használatával összefüggõ) került rögzítésre. A program során észlelt nozokomiális fertõzések

száma összesen 961 volt. A program során a CDC által kidolgozott definíciókat valamint a

CDC és a HELICS által kidolgozott metodikát használtuk. Ez biztosítja azt, hogy az adatok

összehasonlíthatóak a CDC által, illetve a más országokban publikált adatokkal.

Ha a hazai intenzív osztály eredménye a magas amerikai percentilisekkel egyezik meg,

akkor célszerû elemezni a magasabb fertõzési arány elõfordulásának okát, amely egyaránt

jelenthet mûszerezettségi, személyzeti vagy egyéb hiányosságokat, de bekövetkezhetett az

amerikaitól esetlegesen eltérõ intenzív osztályra küldési szokások vagy a különbözõ beteg

összetétel, illetve az eltérõ súlyosságú betegpopuláció miatt is. Az intenzív osztályok

besorolása, például interdiszciplináris osztály, nem jelenti azt, hogy standardizált a

betegpopuláció, azaz ugyanannyi és ugyanolyan a sebészeti és a belgyógyászati eset, kor,

nem, diagnózis, betegség súlyosság tekintetében. Ezek minden országban jelenlevõ

80

problémák, amelyeken részben segít a magas esetszám, a standardizált definíciós rendszer és

metodika.

Amennyiben a hazai osztály nozokomiális fertõzései alacsonyabbak az amerikai

percentiliseknél szintén több magyarázat is lehetséges. Elképzelhetõ, hogy ténylegesen

alacsonyabb a nozokomiális fertõzések száma, hiszen azoknak az osztályoknak a

nozokomiális fertõzési aránya, ahol ezek megelõzését fontosnak tartják alacsonyabb, mint

más osztályokon. A különbségek elemzésekor felmerülhetnek az amerikai és magyar intenzív

osztályok eltérõ klasszifikációjából adódó különbségek, különbség lehet országok között és

országon belül abban is, hogy az egyes intenzív osztályok 'mennyire intenzív' ellátást

nyújtanak, és megemlítendõ az eltérõ beteg összetétel és betegség súlyosság is amely

magyarázhatja a különbségek egy részét. Igen alacsony rögzített nozokomiális fertõzési arány

esetén felmerül az is, hogy esetleg a surveillance nem volt elég alapos, nem került rögzítésre

minden fertõzés. A felmérésben résztvevõ hazai 60 intenzív osztály nagy valószínûséggel

ebbõl a szempontból is különbözik egymástól, annak ellenére, hogy a részvétel önkéntes volt.

Összefoglalóan elmondható, hogy a CDC adatokkal történõ összehasonlítás annál pontosabb

képet ad az adott osztály nozokomiális fertõzési viszonyairól, minél pontosabban betartásra

kerültek a surveillance metodikai elõírásai.

Az adatok interpretációjának nehézségeit a CDC adatközlési módszere is jól tükrözi,

amely nem más, mint a percentilisek összehasonlítása. Az intenzív osztályokon alkalmazott

orvosi technikák és technológiák nagyon gyorsan változnak, a fentebb említett -

betegösszetételbõl, betegség súlyosságból, az eszközhasználat eltéréseibõl adódó -

különbségek értékelése (risk adjustment) távolról sem megoldott. Az intenzív osztályokon

alkalmazható minõségi indikátorok 'minõsége' és megbízhatósága, a közel évtizedes hatalmas

munka ellenére még az Egyesült Államokban sem megfelelõ. Ennek megfelelõen, az

osztályok normatív értékelése, - jók és rosszak - pusztán a surveillance adatokra támaszkodva

lehetetlen. Ez annál is inkább így van, mivel a tapasztalat azt mutatja, hogy a legtöbb esetben

az adott osztály a nozokomiális fertõzések egy részét igen jól kézben tudja tartani (pl.

pneumónia) míg más fertõzések esetén az arány magasabb, mint más osztályokon. A

minõségi megítélés ilyenkor szinte lehetetlen, hiszen azt is meg kellene mondani ebben az

esetben, hogy hány 'véráram fertõzés egyenlõ egy pneumóniával'. Éppen ezért a legcélszerûbb

az adatok összehasonlítható formában való visszajuttatása azok számára, akik azt értelmezni

81

tudják, azaz az intenzív osztályon dolgozó orvosok számára. Amint az a fenti adatok alapján

látható (24. táblázat), az egyes interdiszciplináris intenzív osztályokra a program 6 hónapja

során felvett betegek és a megfigyelt betegnapok számában, a bentfekvési idõt valamint a

vizsgált eszközök (centrális intravaszkuláris katéter, lélegeztetõgép, húgycsõ katéter)

használatának arányait tekintve is igen nagy különbségek figyelhetõek meg. Ezek mind olyan

tényezõk, amelyek jelentõsen befolyásolják a nozokomiális fertõzések kialakulását.

A felvett betegek megbetegedésének súlyosságáról nem rendelkezünk adatokkal, mivel a

megbetegedés súlyosságát jellemzõ score-ok (APACHE, SAPS) használata hazánkban nem

terjed el olyan mértékben, hogy ez statisztikailag elemezhetõ lenne. Ezek a score-ok

egyébként is a mortalitás valószínûségének elõrejelzése érdekében készültek, a nozokomiális

fertõzések bekövetkezési esélyének elõrejelzésére nem alkalmasak.

Fel kell hívni a figyelmet arra is, hogy a nozokomiális fertõzés típusa, kialakulása,

súlyossága függ az eszközhasználat (pl. centrális katéter, lélegeztetõgép, húgycsõ katéter)

gyakoriságától, alkalmazásának hosszától, behelyezésének helyétõl, miközben a

hagyományos kórházhigiéne által figyelt baktérium flóra és annak tulajdonsága ugyanaz is

lehet, ezekben az egyes esetekben.

Mit is jelent az, hogy a 10863 beteg 77731 napos bentfekvése során 961 noscomiális

infekciót rögzítettek a résztvevõ 60 intenzív osztály szakemberei? Jó-e ez vagy rossz,

mennyinek kellene lenni? Ezekre a kérdésekre a választ jelenleg nem ismerjük, nincs olyan

indikátor, amely ezt pontosan mutatná. Ezekre és hasonló kérdésekre való válaszadás nem is

tartozott a felmérés céljai közé. Az adatok helyes értelmezése egyrészt a fenti meggondolások

miatt nagyon nehéz, az adatok félreértelmezése viszont nagyon könnyû.

A hazai HELICS Program felhívta a figyelmet arra, hogy a követett gyakorlat (és nagy

valószínûséggel a felszereltség) az intenzív osztályokon nagymértékben eltérõ, amint azt az

eszköz (centrális katéter, lélegeztetõgép, húgycsõ katéter) használat adatai mutatják. Ezen a

ponton felmerül az a lehetõség, hogy esetleg azonos nevû osztályok teljesen más

betegcsoportot látnak el, mint ahogyan ez volt az egyik konklúziója egy több európai ország

intenzív osztályait összehasonlító tanulmánynak is (127).

A nemzetközi szakirodalom tükrözi azt is, hogy az intenzív osztályokon a

82

mûszerezettség fejlõdése, az egyre magasabb színvonalú intenzív ellátás, amely a gazdasági

lehetõségek bõvülésével elõbb-utóbb hazánkban is bekövetkezik, együtt járhat a centrális

katéter használattal összefüggõ véráram fertõzés, a lélegeztetõgép használattal összefüggõ

pneumónia és az húgycsõ katéter használattal összefüggõ urológiai fertõzések morbiditásának

és mortalitásának a jelentõs növekedésével. Az azonban, hogy a nozokomiális fertõzések

száma és az esetek súlyossága hogy alakul függ a megfelelõ szakmai irányelvektõl,

protokolloktól (csak az a beteg és annyi idõre kerüljön az intenzív osztályra ameddig arra

ténylegesen szüksége van, ott viszont pontosan az állapotának megfelelõ ellátásban

részesüljön) és az infekciókontroll, tágabb értelemben a kórházi epidemiológia

felkészültségétõl.

7.3. A magyarországi HELICS surveillance validitása

A hazai infekciókontroll surveillance program validitását több tényezõ is megalapozza,

ezek közül a legfontosabbak:

- az alkalmazott surveillance sokfélesége: A program során szakértõi becslés, országos

adatgyûjtés, retrospektív surveillance, kórlapelemzés és aktív prospektív surveillance történt.

- mintaelemszám nagysága/aránya: A program elõkészítése során 20 kórházban a

nozokomiális infekciók retrospektív kérdõíves felmérése történt (1993) amely a kórházak

412 800 kiírt betegére vonatkozott ki, a klórlap elemzés (1994) pedig, 6 kórház, 928

kórlapjának elemzésére terjedt ki. A sebfertõzés surveillance (1994-1996) 45 sebészeti

osztály több 18 485 mûtött betegére, míg a intenzív osztályokon végett surveillance

(1996-1998) 60 intenzív osztály 16 319 betegére terjedt ki.

- résztvevõ intézmények sokfélesége és földrajzi reprezentativitása: A surveillance

programban szinte minden fekvõbeteg intézmény típushoz (városi kórház, megyei kórház,

országos intézet, egyetemi klinika) tartozó kórház részt vett az ország egész területérõl.

- multidiszciplináris szakmai csoportok: A programokat a kórházak szintjén

infekciókontroll bizottságok irányították, amelyek tagjai: a résztvevõ osztály fõorvosa,

kórházhigiénés (fõ)orvos, ápolási igazgató, patológus illetve más szakmák képviselõi

voltak.

- képzett személyzet: A surveillance-ot technikailag valamennyi kórházban, kimondottan

ennek a programnak a lebonyolítása céljából képzett infekciókontroll nõvérek végezték,

83

akik az esetek megbeszélése és a standardizált adatgyûjtés biztosítása céljából havonta

konzultáción vettek részt. Az infekciókontroll nõvérek munkáját a program teljes idején,

minden munkanapon elérhetõ telefonos tanácsadás lehetõsége is segítette.

- megfelelés a szakirodalomnak/szakértõk véleményének: A surveillance menete és

eredményei, annak teljes idõtartama során jó egyezést mutatott a szakirodalommal, illetve

azzal szöges ellentétben álló történések illetve eredmények nem voltak tapasztalhatóak.

- publikációk/konszenzus konferenciák: A surveillance vizsgálatunk eredményei

nagyszámú elõadáson (itthon és külföldön egyaránt) elhangzottak, illetve publikálásra

kerültek, többek között az infekciókontroll nemzetközileg egyik legrangosabbnak számító

lapjában is (1. és 2. Melléklet), valamint a program eredményei két nagy létszámú

konszenzuskonferencián is bemutatásra kerültek. Ezek során a program eredményeinek

validitását lényegesen érintõ megállapítás mindezidáig nem merült fel.

Így talán jogos az a feltételezés, hogy a surveillance eredményei alkalmasak a

konzekvenciák levonásához és megfelelõ alapját képezik a hazai infekciókontroll további

fejlõdésének.

8. AZ EREDMÉNYEK JELENTÕSÉGE ÉS HASZNOSÍTÁSUK;

AJÁNLÁSOK

Az 1992 és 1998 között, 105 hazai kórházi osztály részvételével lebonyolított

minõségfejlesztési program, amelynek részei a sebészeti sebfertõzés és az intenzív

osztályokon végzett infekciókontroll surveillance programok legfontosabb célkitûzéseit

nagyrészt sikerült teljesíteni.

A program során sikerült bizonyítani azt, hogy a minõségfejlesztés módszerei

alkalmazhatók az egészségügy átalakulásának fázisában, a magyarországi kórházakban, és a

minõségfejlesztés (jelen esetben infekciókontroll surveillance) hozzájárul a hatékonyság

növekedéséhez. A program alapján feltételezhetõ, hogy az infekciókontroll surveillance a

költség-hatékonyságot is javítja, azáltal hogy a megfelelõ adatok visszajuttatása után a

szakemberek meg tudják hozni a megfelelõ szakmai döntéseket, direkt bizonyítékokkal

84

azonban erre nézve a program alapján nem rendelkezünk.

A dolgozatban ismertetett HELICS infekciókontroll/surveillance program jelentõsége hat

pontban foglalható össze: a) a minõségfejlesztés módszerei meghonosíthatók egészségügy

átalakulásának jelenlegi fázisában, hazánkban; b) az infekciókontroll/surveillance

minõségfejlesztési program hozzájárul a hatékonyság fejlesztéséhez, és nagy valószínûséggel

a költség-hatékonyság növekedéséhez; c) a technikai és a hallgatólagos tudás szerepe fontos a

minõségfejlesztés területén; d) a minõségfejlesztés és az egészségi állapot közötti kapcsolat;

e) az egészségügyi törvény minõségfejlesztési céljainak való megfelelés; f) a betegek a

személyzet és a látogatók biztonságának védelme.

a) A minõségfejlesztés módszerei (jelen esetben infekciókontoll survellance)

bevezethetõk és megvalósíthatók az egészségügy átalakulásának jelenlegi fázisában, a

magyarországi kórházakban.

A minõségfejlesztés megvalósíthatósága azonban nem szükségszerûen jelenti azt, hogy a

’minõség koncepció’ teljesen megvalósításra került a kórházakban. A

minõségfejlesztés/minõségügyi rendszer elemei különbözõ okok miatt kerülhetnek

implementálásra a kórházakban, ezek közül csak az egyik az egészségügyi szolgáltatások

minõségének fejlesztése. A kórházak társadalmilag legitim és racionálisnak tekintett elemeket

vesznek fel a formális struktúráikba (pl. ISO minõségügyi rendszer) annak érdekében, hogy

maximalizálják legitimitásukat, ezzel fokozzák finanszírozási lehetõségeiket, s ily módon

fejlesztik ’túlélési’ képességüket. A bizonytalanság az imitáció támogatásában jelentõs

szerepet játszó befolyásoló tényezõ: minél kevésbé találnak megértésre a szervezet

technológiái, azaz minél bizonytalanabbak a kapcsolatok a célok és az eszközök között, minél

kevésbé egyértelmûek a szervezet céljai és minél több bizonytalanság származik a

környezetbõl, annál nagyobb mértékben alakítják a kórházak struktúráikat és folyamataikat

olyan szervezetek mintájára, amelyeket sikeresnek észlelnek. A szervezetek ilyen feltételek

között, problémáik kezelésére a lehetõ legkisebb ráfordítással járó megoldásokat keresik.

Olyan szervezeteket választanak modellnek, amelyeket sikeresebbnek vagy legitimebbnek

gondolnak.

A társadalomban élõ vélekedések, elképzelések, feltevések és elvárások generálisan

rögzítik, miként kell kinézniük a vállalatoknak, az iskoláknak vagy a kórházaknak, miért

85

hasznosak, milyen feladatokat kell ellátniuk és milyeneket nem. Konkrétan ez annyit tesz:

számos, a szervezetekben fellehetõ munkakört, osztályt, eljárásmódot vagy programot a

közvélemény és a kiszemelt vevõk szemlélete tesz szükségessé vagy törvények

kényszerítenek ki. A szervezetek adoptálják ezeket, éspedig a munkateljesítményre és az

eredményre gyakorolt hatásaiktól függetlenül. Ezen feltételezést nagymértékben alátámasztja

az EFQM minõségügyi rendszer követelményrendszere is, amely sok “elvárást” és szubjektív

elemet tartalmaz. A ’tudományos alapú’ egészségügy és az “elvárásoknak megfelelõ” számos

ponton potenciálisan ellentmondó követelményeket fogalmaz meg.

b) Az infekciókontroll surveillance minõségfejlesztési program hozzájárul a hatékonyság

fejlesztéséhez és nagy valószínûséggel a költség-hatékonyság növekedéséhez

A HELICS Program eredményei azt mutatják, hogy dolgozatban tárgyalt

infekciókontroll surveillance minõségfejlesztési program hozzájárul a hatékonyság

fejlesztéséhez mind a struktúra, mind a folyamatok területén. A struktúra minõségének a

fejlesztése terén elért eredmények közül kiemelendõ a kórházi infekciókontroll bizottságok

létrehozása, az infekciókontroll nõvérek képzése és a hozzájárulás ennek az új szakmának a

magyarországi meghonosításához, a hazai infekciókontroll standardok kialakítása és

közzététele, valamint a NNIS rizikó index használatának a bevezetése a gyakorlatba. A

folyamatok fejlesztése terén elért eredmények közül kiemelhetõ, hogy az infekciókontroll

intézményesült, beépült a kórházak funkciói közé, helyett kapott a vezetés, képzés, a

dokumentáció és folyamatai között. Mindez megteremti a struktúra és a folyamatok oldaláról

a lehetõségét annak, hogy az eredmény minõsége is javuljon. Igazolást nyert, hogy a sebészeti

sebfertõzés (SSI), a centrális intravaszkuláris katéter használatával összefüggõ

véráramfertõzés (BSI), a lélegeztetéssel összefüggõ pneumónia (VAP) és a katéter

használatával összefüggõ urológiai fertõzés (UTI) surveillance, a sebészeti és az intenzív

ellátás minõségének vizsgálatához megfelelõ eredmény elemzési modell magyarországi

kórházakban. Ez a tény megteremti a lehetõségét az eredmény fejlesztésének.

A programnak nem volt célja az eredmény minõségének a direkt fejlesztése. A cél a

CDC/HELICS definíciók és a surveillance módszertan meghonosítása, az

összehasonlíthatóság megteremtése és ennek eredményeként az eredmény elemezhetõségének

kialakítása volt hazánkban. Ezt a célt a program elérte.

Arra nézve, hogy a surveillance, a nemzetközi szakirodalomnak megfelelõen hazánkban

86

is költség-hatékony-e nem rendelkezünk bizonyítékokkal, habár a program az ezen a téren (pl.

antibiotikum adás túl-használata az ’A’ és ’B’ nozokomiális környezet és az ASA alsóbb

kategóriái esetén), rejlõ lehetõségek egy részét feltárta. A költség-hatékonyság vizsgálatát

nagymértékben nehezíti egyrészt az, hogy hazánkban nincs konszenzus a kórházi

költségszámítás módszertana terén, így ez nehézségekbe ütközik. A másik problematikus

kérdés az, (s ezt a hazai HELICS Program tapasztalatai egyértelmûen alátámasztják), hogy az

infekciókontroll program során sok szakember-idõt és anyagi forrást kellett fordítani olyan

területek (mindenekelõtt a kórházi dokumentáció) minõségének fejlesztésére, amelyeket az

infekciókontroll tevékenységtõl függetlenül is jelentõsen fejleszteni kell. Így az

infekciókontroll program költség-hatékonysága torzítás nélkül, még megfelelõ

költségszámítás mellett is nehezen lenne becsülhetõ.

c) A technikai és a hallgatólagos tudás szerepe fontos a minõségfejlesztés területén

A hatékony surveillance létrehozásához szükséges, de nem elégséges a megfelelõ

metodika és az annak használatához szükséges technikai ismeretek. Szükség van az adott

egészségügyi intézményben, például kórházban, dolgozó munkatársaknak a szervezet

mûködésével és egymással való együttmûködéssel kapcsolatos, nehezen megfogalmazható és

átadható “hallgatólagos tudására” (143), illetve az infekciókontroll és a surveillance

intézményesülésére. Ezen tényezõk, együttesen teremtik meg a hatékony és költség-hatékony

infekciókontroll lehetõségét. A hallgatólagos tudás és a technikai tudás egyensúlya szoros

kapcsolatban van az egészségügyi intézmények, új technológiákat - jelen esetben a minõség

és minõségfejlesztés koncepcióját - befogadni képes “tudásfelszívó képességével”, amelyek

hazánkban (és valószínûleg más országban is) különleges problémákat is felvetnek. A

hallgatólagos tudás ugyanis a napi gyakorlat során halmozódik fel, jellegére pedig erõsen

rányomja a bélyegét az az intézményes berendezkedés, amely például a kórház mûködésének

keretéül szolgál. Mivel a hazai kórházak hosszú évtizedekig más körülmények között

mûködtek, mint a fejlett országokban található kórházak, ezért olyan képességeik hiányoznak,

amelyek a fejlett országokban a hallgatólagos tudás elemeiként alakulnak ki. Folyamatos

tanulmányok során lehet szert tenni olyan alapokra, amelyekre ráépülhetnek például az

infekciókontrollal kapcsolatos szervezési ismeretek is, de az ezekhez kapcsolódó készségeket

csak a gyakorlatban lehet megszerezni, például úgy, hogy mások példáját utánozzuk. Míg a

fejlett országokban az új minõségfejlesztési módszerek esetén (ilyen volt például az

87

infekciókontroll surveillance egy-két évtizeddel ezelõtt) csak a specifikus (technikai) ismertek

átvétele volt szükséges, hazánkban az új módszereket bevezetni kívánók olyan szervezettel

találják szemben magukat, amelyben alapvetõ ismertek és készségek is hiányoznak ahhoz,

hogy a minõségfejlesztés egyes elemei a szervezet napi mûködésébe viszonylag könnyen és

gyorsan beépíthetõk legyenek.

Hazánkban, az új környezetben való mûködéshez szükséges hallgatólagos tudás nem

halmozódott ugyan még fel, de ezt részben ellensúlyozza a könnyen átadható technikai tudás

viszonylag magas szintje, ami a magas fokú oktatásból/iskolázottságból adódik.

A minõségfejlesztés története nem sok példát ismer e két tudásfajta szintjének ilyen

eltérésére, hiszen a szakemberek (és a társadalom) birtokában levõ hallgatólagos tudás és

technikai ismeretszint általában egymással kölcsönhatásban fejlõdik. A külföldi oktatók és

konzultánsok a minõségfejlesztés illetve konkrétan az infekciókontroll terén tapasztalható

ismerethiányt a technikai tudás hiányosságaival azonosították, és olyasmit kívánnak

megtanítani, ami régóta köztudott volt. A surveillance metodika és az ezzel kapcsolatos

epidemiológiai és statisztikai módszerek valamit az alkalmazott definíciók a résztvevõk nagy

többsége – de korántsem mindegyike - számára valóban ismeretlen volt, azonban ez a ’tudás

hiány’ nem vonatkozott a mikrobiológiára, kórházhigiénére, az orvosi és ápolási szakma

kérdéseire, sõt még az általános elméleti tudásra sem a szervezet elmélet és a

kórházmenedzsment területén, ahol a résztvevõk egy része megfelelõ ismeretekkel

rendelkezett. A másik oldalról, a hazai résztvevõk nem voltak tisztában a hallgatólagos tudás

megszerzésének fontosságával. A sokszor említett ’szemléletváltás’ követelménye túlságosan

is absztrakt, megfelelõ minõségfejlesztési programok nélkül nem opercionalizálható.

Ennek megfelelõen a hazai surveillance programban résztvevõ szakemberek nagy része a

technikai tudásuk további elmélyítésétõl várták a sikert, kisebb részük pedig nem tartotta

szükségesnek új ismeretek megszerzését. Az infekciókontroll surveillance metodika, mint

minõségfejlesztési program bevezetését és meghonosítását a hazai kórházakban

nagymértékben segítette az európai HELICS Program. A HELICS a CDC protokollokat és

definíciókat vette át, de a célok megvalósítása során akaratlanul is az európai szokásokat,

realitásokat és nem utolsó sorban, az európai kórházakban meglevõ ’hallgatólagos tudást’

vette alapul, amely ugyan jelentõsen eltér a magyarországitól, de a hazai szakemberek

számára érthetõbb. Ez a tény a hazai problémák megértését és az infekciókontroll program

88

hazai felépítését nagymértékben segítette.

d) A minõségfejlesztés és az egészségi állapot közötti kapcsolat

A születéskor várható élettartam a kelet és közép európai országokban a férfiak esetén 7

évvel, a nõk esetén átlagosan 5 évvel rövidebb, mint a nyugat európai országokban. A

szakirodalomban néhány indirekt bizonyíték arra utal, hogy a minõségfejlesztés, az

egészségügyi ellátás hatékonyságának és eredményességének javítása eredményeként

hozzájárulhat a lakosság egészségi állapotának a fejlesztéséhez. Az, hogy az egészségügy

hatékonyságának és eredményességének a kelet-közép és nyugat európai országok között

fennálló különbsége mennyiben járul hozzá a kelet-nyugati élettartam szakadékhoz (East-

West life expectancy gap) nem ismeretes, vannak bizonyítékok, amelyek arra utalnak, hogy

az egészségügy szerepe a várható élettartam különbségének csökkentésében nem annyira

korlátozott, amint azt gyakran gondolják. (168) Eszerint a vélemény szerint, az egészségügyi

ellátás minõségének a fejlesztése azok közé a módszerek közé tartozik, amelyek csökkentik

az egészségi állapot különbségeit Magyarország és a nyugat-európai országok között.

Erre utalhat például az, hogy hazánkban a appendicitis műtét mortalitásának relatív

rizikója 3,67-szer magasabb férfiak esetén és 4,06-szor magasabb nők esetén mint a Nyugat-

Európai országokban, ez az arány a az abdominalis hernia műtét esetén 1,66-szor magasabb

nők esetén és 2,63-szor magasabb a férfiak esetén. (168) A magasabb sebfertőzési arány a

magasabb rizikó csoportba sorolható betegek esetén magasabb mortalitást okozhat. A

mortalitás egy része esetleg kapcsolatba hozható többek között az anasztézia rizikójával is. A

műtét utáni 0-3 napon bekövetkezett halálozás a feltételezések szerint összefügghet az

anesztéziával, a műtéti beavatkozással, illetve valamilyen kísérőbetegséggel. A 4-28 napon

belüli halálozás esetleg a nozokomiális infekciók vagy más kísérőbetegségek miatt is

bekövetkezhet. A hazai szívbetegség és diabetes morbiditás is szignifikáns szerepet játszhat a

magasabb hazai appenicitis és abdominális hernia mortalitásban. Lehetséges, hogy jelentős

számú a posztoperativ myocardialis infarktusok száma. Ezeknek és más, az előzőekben fel

nem vetett lehetőségeknek az interpretálása és a valódi okok megállapítása chart review és

surveillance végzése, illetve további kutatás nélkül nem lehetséges.

89

e) Az egészségügyi törvénynek való megfelelés - 1997. évi CLIV. törvény az

egészségügyrõl

A HELICS Program egyik fontos eredménye az, hogy elõsegítette a gyakorlatilag

minden fejlett országban használatos infekciókontroll/surveillance tevékenység bevezetését és

széles körben történõ elterjesztését hazánkban. Ezzel hatékony és költség-hatékony módon

járul hozzá az egészségügy minõségének a fejlesztéséhez, az infekciókontroll területén eleget

téve az egészségügyi törvény ellátás minõségére vonatkozó elõírásainak.

Hazánkban az 1997. évi CLIV. törvény az egészségügyrõl alapján az egészségügyi

szolgáltatók kötelessége a szolgáltatások minõségének a biztosítása. A ’minõség’ fontosságát

mutatja az is, hogy a törvény szövegében negyvenhét esetben szerepel a ’minõség’

önmagában vagy szóösszetétel részeként. Ebbõl a szempontból a legnagyobb a jelentõsége a

35-ös, 107-es, 119-es, 120-as és a 121-es paragrafusnak. (Az egészségügyi törvény szövege

dõlt betûvel szedve.)

- 35. § Népegészségügy

a 3-as bekezdés, a ’A népegészségügyi tevékenység keretében’ végzendõ feladatok

felsorolásának ’e’ pontja keretében megállapítja, hogy: ’’a szolgáltatásokat hatékonyságuk,

hozzáférhetõségük és egyéb minõségi jellemzõik szerint rendszeresen értékelni kell.’’

- 107. § Az egészségügyi szolgáltatások szakmai követelményrendszerének célja

A paragrafus ’b’ pontjában a következõ megállapítás található:

b) az egészségügyi szolgáltatások megfelelõ minõségének biztosítása, különös tekintettel

azok hatásosságára és hatékonyságára,

- Az egészségügyi szolgáltatások minõségének biztosítása

A minõségi rendszer

119. § (1) A minõségi rendszer célja az egészségügyi szolgáltatások minõségének

biztosítása.

90

(2) Az (1) bekezdésben meghatározott cél elérése érdekében a minõségi rendszer

magában foglalja a minõségi követelmények meghatározását, ezek teljesítésének ellenõrzését,

értékelését, szükség szerint tanúsítását és a folyamatos minõségfejlesztést.

120. § Az egészségügyi szolgáltatások minõségét és minõségfejlesztését az egészségügyi

szolgáltató minõségbiztosítási, minõségfejlesztési és ellenõrzési rendszere (a továbbiakban:

belsõ minõségügyi rendszer), valamint a szakmai felügyeletet gyakorló szervezet

minõségbiztosítási, minõségfejlesztési és ellenõrzési rendszere, továbbá a megfelelõség-

tanúsítás (a továbbiakban: külsõ minõségi rendszer) biztosítja.

A belsõ minõségügyi rendszer

121. § Minden egészségügyi intézmény biztosítja a belsõ minõségügyi rendszer

mûködését, amelynek célja

a) a szolgáltatások minõségének folyamatos fejlesztése, a szolgáltatás folyamatainak

megismerése és részletes tervezése, ideértve a lehetséges hibák megelõzésének tervezését is,

b) a szolgáltatás során felmerülõ hiányosságok idõben történõ felismerése, a

megszüntetéséhez szükséges intézkedések megtétele és ezek ellenõrzése,

c) a hiányosságok okainak feltárása, az azokból fakadó költségek, károk csökkentése,

d) a szakmai és minõségügyi követelményeknek való megfelelés és a saját

követelményrendszer fejlesztése.

Látható, hogy az egészségügyi törvény elõírja a szolgáltatások minõségének folyamatos,

költség-hatékony fejlesztését, az összehasonlíthatóság megteremtését és a külsõ és belsõ

minõségügyi rendszer folyamatos mûködtetését. Ezeknek a céloknak az elérését és

feladatoknak való megfelelést biztosítja a CDC NNIS eredményeket felhasználó, hazai

HELICS metodika és protokollok használata.

f) A betegek a személyzet és a látogatók biztonsága

Az infekciókontroll a minõségfejlesztés kiemelt területe valamennyi országban. Ennek

oka az, hogy a nozokomiális fertõzések illetve a fertõzés rizikója igen nagyszámú embert

91

(betegek, személyzet, látogatók) érint(het), a nozokomiális fertõzések következményei pedig

mind a morbiditás és a mortalitás terén, mind a költségek terén igen jelentõsek.

Az ellátás biztonsága, a betegek, a személyzet és a látogatók védelme valamennyi

egészségügyben alkalmazott minõségügyi tevékenység (ISO, EFQM, standardokon alapuló

akkreditáció) központi fontosságú célkitûzése és követelménye. Ennek a követelménynek tesz

eleget hatékony és költség-hatékony módon a HELICS Program során hazánkban bevezetésre

került infekciókontrol/surveillance metodika.

Javaslatok

A kórházi fertõzések jelentõs egészségi és népegészségi valamint anyagi problémát

jelentenek, amelynek a kontrolljához sok esetben csökkentéséhez tudományos

tényeken/bizonyítékokon alapuló, költség-hatékony infekciókontroll surveillance módszerrel

rendelkezünk, amelyet kiterjedten használnak a fejlett országokban. Alkalmazásával költség-

hatékonyan javítható az ellátás minõsége, javul a betegek életminõsége és a látogatók és a

személyzet biztonsága, azaz használatával az egészségügyi intézmény megfelel az

egészségügyi törvény számos rendelkezésének.

Az 1992 és 1998 között lezajlott hazai HELICS Program tapasztalatai alapján a

következõ szempontokból és szinteken fogalmazhatók meg javaslatok:

- Egészségpolitika: Az egészségpolitika jogi, szakmai, finanszírozási és ellenõrzési oldalról

célszerû, ha segítséget nyújt a modern infekciókontroll hazai kialakításához és

végzéséhez. Célszerû a szakmai szervezetekkel közösen kialakítani illetve idõrõl-idõre

felülvizsgálni a minimálisan betartandó infekciókontroll standardokat, valamint

infekciókontroll indikátorokat használatára javaslatot tenni, valamint az ezekhez

szükséges forrásokat az intézmények rendelkezésére bocsátani. Ki kell építeni az

infekciókontroll továbbfejlõdéséhez szükséges intézményi és kutatási hátteret, illetve az

ellenõrzés megfelelõ módszereit, amely az intézmények számára megteremtik a korrekt

összehasonlítás lehetõségét, amely a minõség fejlõdésének az alapja.

- Adatminõség: A szerzõ tapasztalatai szerint a hazai minõségfejlesztési programok során,

és ezek közül az infekciókontroll sem kivétel, a rendelkezésre álló idõ és források 80-

90%-át a hiányzó jó minõségû adatok gyûjtéséhez, és adatgyûjtéshez valamint annak

92

interpretációjához szükséges személyzet képzése emészti fel. A szakirodalomban nem

ismeretes olyan hosszú távon is sikeres minõségfejlesztési program, amely esetén ez ilyen

módon megoldható lett volna. Az adatminõség (alapvetõ adatok, egységes definíciók,

standardizált pontos adatrögzítés és ellenõrzés) igen lényeges javítása (amely egy teljesen

más minõségbiztosítási program eredménye lehet) nélkül hazánkban a minõségfejlesztés

szerepe a továbbiakban is korlátozott lehet.

- Betegtájékoztatás: Az egészségügyi törvénybõl adódóan a betegnek értesülnie kell a

személyére kalkulált mûtéti rizikójával. Mivel a legtöbb elégedetlenség, panasz,

követelés, és kereset az elégtelen kommunikáció következménye, a mûtét elõtt, a rizikóról

kapott pontosabb információ várhatóan javítani fogja a betegek elégedettségét. (1997. Évi

CLIV törvény az egészségügyrõl, 13 § (1) A beteg jogosult a számára egyéniesített

formában megadott teljes körû tájékoztatásra. (2) A betegnek joga van arra, hogy részletes

tájékoztatást kapjon: a) … g) az ellátás folyamatáról és várható kimenetelérõl.)

- Finanszírozás (külsõ és belsõ): A fertõzési rizikó nagysága és a költségek szoros

kapcsolatban állnak egymással. A személyre szabott rizikó (és az osztályra jellemzõ rizikó

profil) figyelembevételével adjusztált HBCS sokkal leírja a tényleges költségeket, mint a

jelenleg használt. (Az Egyesült Államokban jelenleg van bevezetés alatt a rizikó adjusztált

DRG finanszírozás, hiszen így a magasabb rizikójú eseteket ellátó intézmények – a

progresszív ellátás felsõ szintjein – nagyobb térítésben részesülnek.) A rizikót az

intézmények belsõ elszámolása során is célszerû figyelembe venni.

- Oktatás, képzés, munkatársak: Az egészségügy minden szintjén szükséges a képzett

infekciókontroll szakemberek jelenléte és folyamatos képzése. A nagyobb

intézményekben feltehetõen megoldható az, hogy 250 ágyanként alkalmazzanak egy

infekciókontroll szakembert, emellett azonban osztályonként legalább két szakember

képzésére is szükség van. A kisebb kórházak esetén, ahol fõ állású kórházhigiénikus orvos

sem dolgozik célszerû a szakemberek közös foglalkoztatása.

- Minõségfejlesztés: Függetlenül attól, hogy az intézmény milyen alapon szervezi

minõségügyi rendszerét (standardok, EFQM vagy ISO) az infekciókontroll (amely többek

között magában foglalja a biztonság, a veszélyes hulladék, víz, étkezés, mosás,

93

fertõtlenítés, szállítás területeit is) munka struktúrájáról, folyamatairól és kimenetérõl

pontos dokumentációval kell, hogy rendelkezzék. A dolgozatban tárgyalt HELICS

metodika ennek a célnak maradéktalanul megfelel, célszerû valamennyi kórházban ezen

az alapon szervezni az infekciókontroll tevékenységet.

94

9. ÖSSZEFOGLALÁS

1992-1998 között, 105 kórházi osztály és klinika részvételével, infekciókontroll surveillance program került lebonyolításra hazánkban, az európai HELICS Program részeként.

Célok: A programnak három fõ célja volt: 1) Annak vizsgálata, hogy implementálható-e

a minõségfejlesztés, ebben az esetben infekciókontroll surveillance, az átmeneti periódusban levõ magyarországi kórházakban? 2) A sebfertõzések, és az eszközök (lélegeztetés, centrális intravaszkuláris és húgycsõ katéter) használatával összefüggõ nozokomiális pneumónia, véráramfertõzés és urológiai fertõzés epidemiológiájának vizsgálata, multicentrikus, aktív prospektív surveillance alkalmazásával. 3) Annak igazolása, hogy a sebészeti sebfertõzés (SSI), a centrális intravaszkuláris katéter használatával összefüggõ véráramfertõzés (BSI), a lélegeztetéssel összefüggõ pneumónia (VAP) és a katéter használatával összefüggõ urológiai fertõzés (UTI) surveillance, a sebészeti és az intenzív ellátás minõségének vizsgálatához megfelelõ eredmény elemzési modell magyarországi kórházakban.

A HELICS Program felépítése: A program három fázisból állt: 1a) Nozokomiális

infekciókra vonatkozó adatok gyûjtése országos szinten, 1992-1998 között; 1b) Retrospektív kérdõíves felmérés 1993-ban 20 kórház részvételével; 1c) Kórlapelemzés, 1994-ben 6 kórház, 928 kórlapjának elemzése; 2) Aktív prospektív sebfertõzés surveillance, 1994-1996 között 45 sebészeti osztály 18 485 mûtött betegére vonatkozóan. 3) Intenzív osztályokon végzett aktív prospektív surveillance 1996-1998 között 60 intenzív osztály 16 319 betegére kiterjedõen.

Fõbb eredmények: 1) Az infekciókontroll/surveillance minõségbiztosítási program

implementálható a hazai kórházakban; 2a) A program eredményei alapján feltételezett kórházi sebfertõzési arány 13-24 szerese (3,9-7,2%) a Gyógyinfok által rögzített sebfertõzési aránynak (0.3%). 2b) Az intenzív osztályokon az eszköz használatával összefüggõ nozokomiális pneumónia, véráramfertõzés és urológiai fertõzés arányai, amelyek a Gyógyinfok adatbázisában nem állnak rendelkezésre, a program során 9,2%-osnak bizonyult. 3) A program eredményeként megkezdõdött az infekciókontroll intézményesülése: infekciókontroll bizottságok jöttek létre a kórházakban, több mint száz infekciókontroll nõvér részesült képzésben és lett államilag elismert, listába vett foglalkozás ’epidemiológiai felügyelõ nõvér’ néven, infekciókontroll standardok készültek, kerültek elfogadásra és publikálásra, az infekciókontroll surveillance és a fertõzési rizikó számszerûsítésére és csökkentésére alkalmas minõségfejlesztési módszerek beépültek a napi gyakorlatba, valamint létrejött az infekciókontroll szakmai szövetsége a Magyar Infekciókontroll Egyesület.

Konklúzió: 1) Jelentõs morbiditása, mortalitása és költségvonzata miatt a kórházi

infekció, hazánkban jelentõs népegészségügyi probléma. 2) Jól felépített surveillance program által szolgáltatott adatok nélkül megfelelõ egészségpolitikai illetve kórházi szintû döntés nem hozható, hiszen ennek hiányában a döntéshozók számára még a probléma érzékelése sem lehetséges. 3) Az infekciókontroll fontos eszköze az aktív prospektív surveillance. 4) Rizikó felmérést, dokumentációt, irányelveket, költségelemzést, életminõség mérést és az infekciók arányának elõrejelzését is tartalmazó infekciókontroll mûködtetése kell ahhoz, hogy megszerezhetõ legyen az orvosi és ápolási szakma, a finanszírozó és a média támogatása. 5) Az infekciókontroll kialakítása során a technikai tudás mellett nagy figyelmet kell

95

fordítanunk a ’hallgatólagos tudás’ (tacit knowledge) szerepére is. 6) A nozokomiális fertõzések rizikója, incidenciája és prevalenciája megfelelõ infekciókontroll programok eredményeként csökkenthetõ.

10. SUMMARY

Objectives: This project held three objectives: 1) To investigate whether quality assurance can be implemented and used in Hungarian hospitals in the transition period of the health care system. 2) To establish the current patterns of nosocomial infections (NI), utilisation of devices (central line intravascular catheter, ventilation, urological catheter) and device associated noscoomial pneumonia, blood stream infection and urinary tract infection, by multi-hospital surveillance. 3) The HELICS programme sought to demonstrate that surgical site infection (SSI), catheter associated blood stream infection (BSI) ventilator associated pneumonia (VAP) and urinary tract infection (UTI) surveillance is a feasible outcome measurement model for evaluating the quality of surgical and intensive care in Hungarian hospitals and identifying areas for improvement.

Design: Data were collected from several sources in 3 phases: 1a) Retrospective national

data describing the prevalence of NI between 1992 and 1998. 1b) Retrospective NI data gathered within 20 general public hospitals in 1993. 1c) Retrospective chart review to identify NI across 928 adult patient records drawn from 6 hospitals in 1994. 2) Prospective active surveillance of 18 485 adult surgical patients in 45 surgical departments between 1994-1996. 3) Prospective active surveillance of 16 319 intensive care patients in 60 ICUs between 1996-1998.

Main results: 1) Quality improvement programmes in general and surveillance in

particular can be implemented in Hungarian hospitals. 2a) The actual prevalence of NI is estimated to be 13-24 folds higher (3.9-7.2%) than the officially published rate (0.3%) in Hungary. 2b) The prevalence of VAP, BSI and ÚTI was found to be 9,2% by Hungarian HELICS programme. 3) As a result of the programme: institutionalisation of infection control (IC) activities were initiated; IC committees were created; more than a 100 IC nurses were trained as part of the programme to foster professionalisation. This profession was first introduced and was put on the official list of the ‘health care professions’ in Hungary by the programmes presented in this thesis. IC standards were created and published; professional society of IC was created to assist the institutionalisation of infection control and (Association of Hungarian Professionals in Infection Control - Magyar Infekciókontroll Egyesület).

Conclusion: 1) Due to the large burden in terms of morbidity, mortality and economic cost, NI is one of the major public health problem in Hungary. 2) Quality improvement should be identified as an important tool of health policy and planning. According to our experience, some form of quality assurance activity has to be in place in order to allow for a particular problem, and the extent of the burden it creates, to be identified. It is showed that the magnitude of the real problem was in contrast to the officially reported data. 3) The active prospective surveillance is recognised as an important tool of IC. 4) Appropriate NI surveillance and documentation, including risk assessment, NI guidelines, NI costing and disease forecast tools have to be implemented, in addition disease-specific NI quality of life tools have to be created, if health care professionals and managers want opinion leaders, media and financing organisations to be on their side. 5) Both technical and tacit knowledge has to be taken into serious consideration in creating IC programmes. 6) Incidence and prevalence of NI can be decreased by appropriate infection control activities.

96

11. IRODALOM

1. Ajkay Z, A minõségbiztosítás kórházi rendszere, Egészségügyi Gazdasági Szemle 1992;30,2:61-66.

2. Agócs L, A quality control lehetõsége sebészeti osztályokon, Egészségügyi Gazdasági

Szemle 1992;30,2:108-115.

3. Akgün EA, Eksik A, Erbaydar T et al., Estimation of increased hospital stay due to nosocomial infections in surgical patients; comparison of matched groups, Journal of Hospital Infection 1995;30:149-154.

4. A mûtét elõtti betegvizsgálatról és a mûtéti elõkészítésrõl az Aneszteziológiai és

Intenzívterápiás, továbbá a Sebész Szakmai Kollégium ajánlása, Kórház, 1995;2,3:22-26.

5. A mûtéti szisztémás antibiotikus profilaxis, Az Infektológiai Szakmai Kollégium,

valamint az Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Szakmai Kollégium által elfogadott ajánlás, Aneszteziológia és Intenzív terápia (1991-1998), 1995, Budapest.

6. Az intenzív betegellátásban általánosan használható betegség-súlyossági és

prognosztikai rendszerek, Az Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Szakmai Kollégium által elfogadott ajánlás, Aneszteziológia és Intenzív terápia (1991-1998), 1997, Budapest.

7. Banta D, Bos M, The relation between quantity and quality with coronary artery

bypass graft (CABG) surgery, Health Policy, 1991;18,1:1-10.

8. Banta D, Engel G, Scherstén T, Volume and outcome of organ transplantation, International Journal of technology Assessment in Health Care, 1992;8,3:490-505.

9. Bennett JV, Brachman PS, Hospital infections, Little Brown, 1992, Boston.

10. Berwick D, Improving the appropriateness of care, in Weber V., (ed.) Quality connection, Institute for Healthcare Improvement, Boston, 1994;3:1:1-6.

11. Bion J, Rationing intensive care, BMJ, 1995;310:682-683.

12. Bonvissuto CA, Avoiding unnecessary critical care costs, Healthcare Financial Management, 1994,11:47-51.

13. Boulétreau A, Dettenkofer M, Forster DH, et al., Comparison of effectiveness and

required time of two surveillance methods in intensive care patients Journal of Hospital Infection, 1999; 41:281-289.

14. British Standards Institution, Quality System Part 1: Specification for

97

Design/Development, Production, Installation and Servicing, Milton Keynes, 1987, London.

15. Burke JP, Riley DK Nosocomial urinary tract infections, 139-153 (ED) Mayhall C.G.,

Hospital Epidemiology and Infection Control, Williams and Wilkins, 1996.

16. Cardo DM, Falk PS, Mayhall CG, Validation of surgical wound surveillance, Infection Control and Hospital Epidemiology, 1993;14:211-215.

17. CDC NNIS System, National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) report, data

summary from October 1996-April 1997, Am J Infect Control, 1997;25:477-487.

18. Classen DC, Burke JP, et al., Surveillance for quality assessment: IV. Surveillance using a hospital information system. Infection Control and Hospital Epidemiology, 1991;12:239-244.

19. Chen AY, Daley J, Pappas TN, et al., Growing use of laparoscopic cholecystectomy in

the National Veterans Affairs Surgical Risk Study: effects on volume, patient satisfaction, and selected outcomes. Ann Surg, 1998;227,1:12-24.

20. Codman EA, Case-records and their value, Conference on Hospital Standardisation;

Joint Session of Committee on Standards, October 19-20, 1917, Bulletin of the American College of Surgeons, 1917;3,2:24-27.

21. Craven, DE, Steger KA, Barber, TW, Preventing nosocomial pneumonia: state of the

art and perspectives for the 1990s, The American Journal of Medicine, 1991;91,Suppl. 3B:3B-44S.

22. Credé W, Hierholzer WJ, Surveillance for quality assessment: I. Surveillance in

infection control, success reviewed. Infection Control and Hospital Epidemiology, 1980;10,10:470-474.

23. Credé WB, Hierholzer WJ, Surveillance for quality assessment: III. The critical

assessment of quality indicators. Infection Control and Hospital Epidemiology, 1990;11:197-201.

24. Crosby PB, Quality is Free: the art of making quality certain, McGraw-Hill, New

York, 1979.

25. Culver DH, Horan TC, Gaynes RP et al., Surgical wound infection rates by wound class, operative procedure and patient risk index, The American Journal of Medicine, 1991;91 (suppl. 3B):3B-152S.

26. Culver HD, Horan T, Gaynes R, et al., Surgical wound infection rates by wound class,

operative procedure and patient risk, The American Journal of Medicine, 1991; Suppl. 3B:73-78.

27. Currie E, Maynard A, Hospital acquired infections, Centre for health Economics,

Health economics Consortium, Discussion Paper 56, University of York, Centre for Health Economics, 1989.

98

28. Cyert RM, The management of nonprofit organizations, N.C. Hearth and Company,

Lexington Mass, Toronto, 1975.

29. Cselekvési program egészségügyi rendszerünk megújítására, Népjóléti Minisztérium, Budapest, 1991.

30. Delgado-Rodriguez M, Gómez-Ortega A, Llorca J. et al., Nosocomial infection,

indices of intrinsic infection risk, and in-hospital mortality in general surgery, Journal of Hospital Infection, 1999,41:203-211.

31. Donabedian A, Evaluating the Quality of Medical Care, Millbank Memorial Fund

Quarterly, 1966;44,2:166-206.

32. Donabedian A, Explorations in Quality Assessment and Monitoring, Vol I., The Definition of Quality and Approaches to Its Assessment, Ann Arbor, Health Administration Press. Ann Arbor, Michigan, 1980.

33. Donabedian A, Explorations in Quality Assessment and Monitoring, Vol II., The

Criteria and Standards of Quality, Ann Arbor, Health Administration Press. Ann Arbor, Michigan, 1982.

34. Donabedian A, The assessment of technology and quality, International Journal of

Technology Assessment in Health Care, 1988;4:487-96.

35. Donabedian A, Institutional and professional responsibilities in quality assurance, Quality Assurance in Health Care, 1989;1,1:3-11.

36. Dragsted L, Quist J, Epidemiology of intensive care, International Journal of

Technology Assessment in Health Care, 1992;8,3:395-407.

37. Drummond MF, Davies LM, Evaluation of the costs and benefits of reducing hospital infection, Journal of Hospital Infection, 1991;18, Supplement A:85-93.

38. Eilbert KW, Barry M, Bialek R, et al., Public health expenditures: developing

estimates for improved policy making, Journal of Public Health Management and Practice, 1997;6,2:1-8.

39. Elliott TSJ, Faroquit MH, Tebbs SE, An audit programme for central venous catheter-

associated infections, Journal of Hospital Infection 1995;30,2:181-191.

40. Emmerson AM, The impact of surveys on hospital infection Journal of Hospital Infection 1995;30,Supplement: 421-440.

41. Emmerson AM, Enstone JE, Kelsey MC, The Second National Prtevalence Survey of

Infection in Hospitals: methodology, Journal of Hospital Infection, 1995;30:7-29.

42. Emori TG, Culver DH, Horan TC et al., National nosocomial infections surveillance system (NNIS): description of surveillance methods, American Journal of Infection Control, 1991;19,1:19-35.

99

43. Endrõczy, E, A minõségbiztosítás és az egészségügyi szolgáltatás egyes általános

kérdései, Egészségügyi Gazdasági Szemle, 1998;36,5:437-454.

44. Favero MS, Gaynes RP, NNIS System semi-annual report, December 1995,CDC,1996, 5.

45. Feigenbaum AV, Quality Control, McGraw-Hill, New York, 1991.

46. Filetóth Zs, A nosocomiális fertõzések surveillance-ának helyi adaptálása az Országos Traumatológiai Intézetben, Egészségügyi Gazdasági Szemle, 1995;33,2:226-229.

47. Finkelstein R, Rabino G, Kassis E, et al., Device associated, device-day infection rates

in an Israeli adult general intensive care unit Journal of Hospital Infection, 2000;44:200-205.

48. Flanagan PG, Diagnosis of ventillator-associated pneumonia Journal of Hospital

Infection, 1999;41:87-99.

49. Flexner A, Medical Education; A comparative study, The Macmillan Company, New York, 1925.

50. Garcia R, Barnard B, Kennedy V, The fifth evolutionary era in infection control:

interventional epidemiology, AJIC American Journal of Infection Control, 2000;28,1:30-43.

51. Garibaldi RA, Cushing D, Lerer T, Risk Factors for Postoperative Infection, The

American Journal of Medicine, 1991;91,Suppl. 3B:3B-158S-3-162S.

52. Garrouste-Orgeas M, Chevret S, Mainardi JL, et al., A one-year prospective study of nosocomial bacteraemia in ICU and non-ICU patients and its impact on patient outcome, Journal of Hospital Infection, 2000;44:206-2143.

53. George DL, Epidemiology of nosocomial ventilator-associated pneumonia, Infection

Control and Hospital Epidemiology, 1993;3:163-169.

54. George DL, Nosocomial pneumonia, Chapter 12 in: Mayhall, GG Hospital epidemiology and infection control, Williams & Wilkins, Baltimore, 1996.

55. Glenister HM, Taylor LJ, Bartlett CLR, et al., Introduction of laboratory based

surveillance of hospital infection into six district general Journal of Hospital Infection 1993;25:161-172.

56. Griesenauer S, Meyer PL, Intensive care Unit (Chapter 91), Olmsted R.N., (Ed)

Infection Control and Applied Epidemiology, Principles and Practice, Mosby, 1996.

57. Gross PA, Striving for benchmark infection rates: progress in control for patient mix, The American Journal of Medicine, 1991;91 (suppl 3B):3B-16S.

58. Guideline for Prevention of Nosocomial Pneumonia Hospital Infection program,

100

Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, 1994.

59. Guideline for Prevention of Nosocomial Pneumonia Hospital Infection program, Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, 1997.

60. Guideline for Prevention of Intravascular Device-Related Infections, Public Health

Service, U.S. Department of Health and Human Services, Centres for Disease Control and Prevention, Atlanta, 1999.

61. Gulácsi L, Balitzky A, Minõség és minõségbiztosítás az egészségügyben,

Egészségügyi Gazdasági Szemle, 1992;30,5:299-322

62. Gulácsi L, Balitzky A, Minõség és minõségbiztosítás az egészségügyben, Egészségügyi Gazdasági Szemle, 1992;30,5:299-322.

63. Gulácsi L, Szloboda I, Kórházi akkreditáció; a kórházi infekciókontroll akkreditációs

standardjai, Egészségügyi Gazdasági Szemle, 1994;32,4:450-464.

64. Gulácsi L, Tatár Kiss Zs, Szloboda I, et al., A szövõdménymentes gyógyulásért 1; Kórházi sebfertõzés-surveillance 1992-1995, Egészségügyi Gazdasági Szemle, 1995;33,2:113-141.

65. Gulácsi L, Tatár Kiss Zs, Szloboda I, et al., A szövõdménymentes gyógyulásért 2.;

Kórházi sebfertõzés-surveillance, Egészségügyi Gazdasági Szemle, 1995;33,3:285-309.

66. Gulácsi L, Tatár Kiss Zs, Szloboda I, et al., A szövõdménymentes gyógyulásért 3., Kórházi sebfertõzés surveillance program, stabilizációs fázis: metodika, definiciók, programleírás, Egészségügyi Gazdasági Szemle, 1996;34,2:117-139.

67. Gulácsi L, Tatár Kiss Zs, Szloboda I, et al., Javasolt infekciókontroll standardok aktív

kórházak számára, Egészségügyi Gazdasági Szemle, 1996;34,2:105-112.

68. Gulácsi L, Tatár Kiss Zs, Szloboda I, et al., A szövõdménymentes gyógyulásért 4., Kórházi sebfertõzés surveillance program magyarországi kórházakban, 1992-1994, Egészségügyi Gazdasági Szemle, 1996;34,3:249-265.

69. Gulácsi L, Tatár Kiss Zs, Szloboda I, et al., A szövõdménymentes gyógyulásért 5.,

Kórházi sebfertõzés surveillance program 25 magyarországi kórházban, 1995-1996, Egészségügyi Gazdasági Szemle, 1996;34,4:301-319.

70. Gulácsi L, Tatár Kiss Zs, Kovács A, et al., A szövõdménymentes gyógyulásért 6.,

Kórházi sebfertõzés surveillance program 25 magyarországi kórházban, 1995-1996, Egészségügyi Gazdasági Szemle, 1996;34,5:432-449.

71. Gulácsi L, Tatár Kiss Zs, Kovács A, et al., A szövõdménymentes gyógyulásért 7.,

Javaslatok a kórházi sebfertõzés surveillance program 25 magyarországi kórházban, 1995-1996 alapján, Egészségügyi Gazdasági Szemle, 1996;34,6:23-48.

72. Gulácsi L, Tatár Kiss Zs, Kovács A, Infekciókontroll-surveillance intenzív

osztályokon (IBO) és perinatálisintenzív centrumokban (PIC), epidemiológia és

101

finanszírozás, Egészségügyi Gazdasági Szemle, 1997;35,1:42-57.

73. Gulácsi L, Tatár Kiss Zs, Infekciókontroll-surveillance intenzív betegellátó osztályokon: módszertan, Egészségügyi Gazdasági Szemle, 1997;35,3:284-294.

74. Gulácsi L, Tatár Kiss Zs, Kovács A, Kórházi sebfertõzés surveillance végzésére

vonatkozó javaslatok, Kórház, 1998;5,4:24.

75. Gulácsi L, Tatár Kiss Zs, Pénzes I, et al., Surveillance intenzív betegellátó és intenzív gyermekosztályokon és perinatális intenzív centrumokban, Egészségügyi Gazdasági Szemle, 2000;38,1:67-77.

76. Gulácsi L, Tatár Kiss Zs, Goldman AG, et al., Risk-adjusted infection rates in surgery:

a model for outcome measurement in hospitals developing new quality improvement programmes, Journal of Hospital infection, 2000; 44,1:43-52.

77. Gulácsi L, Minõségfejlesztés az Egészségügyben, Medicina Könyvkiadó Rt.,

Budapest, 2000.

78. Haley RW, Managing Hospital Infection Control for Cost-effectiveness, American Hospital Publishing Inc. Chicago, American Hospital Association, 1986.

79. Haley RW, The financial incentive for hospitals to prevent nosocomial infections

under the prospective payment system, JAMA, 1987;257,12:146-152.

80. Haley RW, Nosocomial Infections in Surgical Patients: Developing valid measures of intrinsic patient risk. The American Journal of Medicine, 1991;91,(Supplement 3B):3B-145S-3B-150S.

81. Haley RW, Measuring the cost of noso-comial infections: methods for estimating

economic burden on the hospital, The American Journal of Medicine, 1991;91(suppl 3B):3B-32S-3B-37S.

82. Haley RW, Surveillance of nosocomial infections. Hospital Infections (ed. Bennett

J.V., Brachman P.S., Sanford I.P.,) Third Edition, Boston, 1993.

83. Haley RW, The scientific basis for using surveillance and risk factor data to reduce nosocomial infection rates. Journal of Hospital Infection, 1995;(Supplement):3-14.

84. Hambraeus A, Establishing and infection control structure. Journal of Hospital

Infection, 1995;30 (Supplement):232-240.

85. Harper JJ, Pneumonia mortality reduction and quality improvement in a community hospital, QRB, 1993;4:124 138.

86. HELICS Protocol, Hospitals in Europe Link for Infection Control through

Surveillance (HELICS) protocol: surgical wound infection surveillance. Brussels: Institute of Hygiene and Epidemiology; 1994.

87. HELICS Protocol, Surgical Wound Infection Surveillance, Hospitals in Europe Link

102

for Infection Control through Surveillance, Institute of Hygiene and Epidemiology, Brussels, CBO, Utrecht, Statens Seruminstiut Copenhagen, Université Claude Bernard, Lyon, Commission of the European Communities, 1995.

88. HELICS protocol for nosocomial infection surveillance in intensive care units,

Hospitals in Europe Link for Infection Control through Surveillance, CBO, Utrecht, 1997.

89. Holmes JH, Bouwer H, Kool GA, De organisatie van de afdeling intensive care,

Medisch Contact, 1995;310:330-332.

90. Horan TC, Distribution of post-surgical infections, NNIS 1986-1992. Infect. Control. Hosp. Epidemiol, 1993;14:73:25-29.

91. Horan TC, Culver DH, Gaynes RP et al., Nosocomial infections in surgical patients in

the United states, January 1986-June 1992, Infection Control and Hospital Epidemiology, 1993;14,2:73-80.

92. Huskins WC, Soule B, O’Boyle C, et al., Hospital infection prevention and control: A

Model for improving the quality of hospital care in low- and middle-income countries, Infection Control and Hospital Epidemiology, 1998;10,2:125-135.

93. Hyryla MLJ, Sintonen, H, The use of health services in the management of wound

infection, Journal of Hospital Infection, 1994;26:1-14. 94. Institute of Medicine (1990) http://www.os.dhhs.gov

95. Intravascular Device-related Infections Prevention Guideline, US Department of Health & Human Services, Public Health Service, Washington, 1995.

96. Jaeger BJ, Kaluzny AD, McLaughlin CP, TQM/CQI: from industry to health care, in:

McLaughlin CP, Kaluzny AD Continuous quality improvement in health care, AN Aspen Publication, 1994.

97. Jarvis WJ, Edwards JR, Culver DH, et al., Nosocomial infection rates in adult and

paediatric intensive care units in the United States, The American Journal of Medicine, 1991;91,Suppl 3B:3B-185S-3B-191S.

98. Joint Commission, Comprehensive Accreditation Manual for Hospitals, Appendix C,

1996;584-587.

99. Joint Commission for Accreditation of Healthcare Organizations. Comprehensive Accreditation Manual for Hospitals: The Official Handbook (CAMH), 1999.

100. Joint Commission for Accreditation of Healthcare Organizations. Comprehensive

Accreditation Manual for Hospitals: The Official Handbook (CAMH), JCAHO, 2001.

101. Jenner EA, Mackintosh C, Scott GM, Infection control – evidence into practice, Journal of Hospital Infection, 1999;42:91-104.

103

102. Jepsen OB, Laesen SO, Urinary tract infection and bacteraemia in hospitalized medical patients - a European multicentre prevalence survey on nosocomial infection, J.Hosp.Infect. 1982;3:241-252 .

103. Jepsen, OB, Towards European Union standards in hospital infection control, Journal

of Hospital Infection, 1995;30,(Supplement),64-68. 104. Juran JM, Quality Control Handbook, 3rd Edition, McGraw-Hill, New York,

1974.

105. Kende É (1992) Kórházi fertõzések, kórházi járványok, Pro. Hygiene Kft., Budapest.

106. Kende É, Minõségi indikátor-e a nosoco-miális fertõzések aránya? Orvosi Hetilap, 1994;135,52:859-2862.

107. Kende É, Böröcz K, Jákó Z, Mi a nosocomiális surveillance és mi haszna van belõle a

kórháznak? Kórház, 1995;2,2:44-48

108. Kincses J, Az egészségügyi szolgáltatások minõségének biztosítása a Heves Megyei Kórház központi intenzív osztályán, Egészségügyi Gazdasági Szemle, 1998;36,4:406-417.

109. Kirkland KB, Briggs JP, Trivette SL, et al., The impact of surgical-site infections in

the 90s: attributable mortality, excess length of hospitalisation, and extra costs, Infection Control and Hospital Epidemiology, 2000;20,11:725-723.

110. Kiss F, Minõségbiztosítás a kórházi ápolási és gondozási gyakorlatban, Egészségügyi

Gazdasági Szemle, 1993;31,3:289-300.

111. Kjaeldgaard P, Workshop on the DANOP-Data Computerised System for Surveillance of Surgical Wound Infections. Health for All 2000 WHO, 1989.

112. Klazinga N, Quality Management of Medical Specialist care in the Netherlands,

Belvedere, 1996. 113. Kollef MH, Ventilator-associated pneumonia, JAMA, 1993;270,16:1965-1973.

114. Kullmann, L, László G, A kórházi minõségbiztosítás és minõség-ellenõrzés gyakorlati feladatai, Egészségügyi Gazdasági Szemle, 1993;31,6:487-493.

115. Kunaratanpruk S, Silpapojakul K, Unnecessary hospital infection control practices in

Thailand: a survey, Journal of Hospital Infection, 1998;40:55-59.

116. Le Gall JR, Lemeshow S, Saulnies F, A new simplified acute physiology score (SAPS II) based on a European/North American multicenter study, JAMA, 1993;270,24:2957-2963.

117. Lehel F, A nosocomiális fertõzések felügyeleti rendszerének kialakítása egy

kórházban, Kórház, 1994;1,7:17-24.

104

118. Losoncy Gy, A nosocomiális infekciók surveillance rendszere, Országos Traumatológiai Intézet, Budapest, 1994.

119. Losoncy Gy, Szalka A, A klinikai epidemiológia alapjai, a nosocomiális fertõzések

járványtana, Medicina Könyvkiadó Rt. Budapest, 2001.

120. Lukács J, Fónyad L, Az intézményi kármegelõzés és minõségbiztosítás, Egészségügyi Gazdasági Szemle, 1998;36,6:501-568.

121. Maki DD, Infections due to infusion therapy, 849-899, (ED) (Bennett J.V., Brachman

P.S., Sanford J.P., Hospital infections, third edition, Little Brown, 1992

122. Martone WJ, Gaynes RP, Nosocomial infection rates for interhospital comparison; limitations and possible solutions. Infection Control and Hospital Epidemiology, 1991;12,10,609-621.

123. Mayer Á, Szirányi E, Simon K, Nosocomiális sebfertõzés-surveillance a Szent-Imre

Kórház sebészeti osztályán, Egészségügyi Gazdasági szemle, 1999;37,6:639-643.

124. McGeer A, Credé WB, Hierholzer WJ, Surveillance for quality assessment: II. surveillance for noninfectious process: back to basis. Infection Control and Hospital Epidemiology, 1990;11:36-41.

125. Mertens R, Berg JM. et al., International comparison of results of infection

surveillance: the Netherlands Versus Belgium, Infection Control and Hospital Epidemiology, 1994;15:9,574-580.

126. Miranda DR, Critically examining intensive care, International Journal of Technology

Assessment in Health Care, 1992;8:3:444-465.

127. Miranda DR, Ryan DW, Schaufeli WB, et al., Organisation and management of intensive care; A prospective study in 12 European countries, Springer, 1998.

128. Állásfoglalás a fertõzéses szövõdmények nosocomiális eredetének elbírálása

kérdésében, Módszertani levél, Országos Sebészeti Intézet, Országos Szülészeti és Nõgyógyászati Intézet és az Országos Urológiai Intézet, Orvosi Hetilap, 1986;127,7:403-406.

129. Moir-Bossy BR, Hutton RM, Thompson JR, Wound infection after cesarean section,

Journal of hospital infection, 1984,5:359-370. 130. National Priorities Guidance 1999-2001, Department of Health, London, 1999. 131. National Priorities Guidance 2000-2001, Department of Health, London, 2000.

132. Nichols LR, Surgical wound infection. The American Journal of Medicine, 1991;(Supplement 3B):3B-54S-3B-62S.

133. NNIS Manual, National Nosocomial Infections Surveillance System, Public Health

Service, U.S. Department of Health and Human Services, Centres for Disease Control

105

and Prevention, Atlanta, 1994.

134. NNIS Manual, National Nosocomial Infections Surveillance System, Public Health Service, U.S. Department of Health and Human Services, Centres for Disease Control and Prevention, Atlanta, 1996.

135. Nathens AB, Jurkovich GJ, Maier RV, Relationship between trauma center volume

and outcomes, JAMA, 2001;285,9:1164-1171.

136. National Nosocomial Infection Surveillance, Semiannual report, US Department of Health & Human Services, Public Health Service, Washington, 1996.

137. Noel I, Hollyoak V, Galloway A, A survey of the incidence and care of postoperative

7ound infections in the community, Journal of Hospital Infection, 1997,36:267-273.

138. Office of Technology Assessment, The quality of medical care: information for consumers, Publication no. OTA-H-386. Washington, DC: OTA, OTA, 1988.

139. Palmer RH, Donabedian A, Povar GJ, Striving for quality in health care; an inquiry

into policy and practice, Health Administration Press, Ann Arbor, Michigan, 1991.

140. Perl TM, Surveillance, reporting and the use computers, in: Wenzel R, ed. Prevention and Control of Nosocomial Infections 3rd ed Baltimore, MD: Williams & Wilkins 127-161, 1997.

141. Pittet D, Herwald L, Massanari RM, The Intensive Care Unit, 505-439, (ed) Bennett

JW, Brachman PS, Sanford JP, Hospital Infection, Third Edition, Little Brown, 1992.

142. Pittet D, Tarara D, Wenzel RP, Nosocomial bloodstream infection in critically ill patients, Excess length of stay, extra costs and attributable mortality, JAMA, 1994;271:1598-1601.

143. Polányi M, Personal knowledge: Towards a post-critical philosophy, Routledge and

Kegan Paul, London, 1958.

145. Poulsen KB, Meyer M, Infection registration underestimates the rusk of surgical wound 4nfections, Journal of Hospital Infection, 1996;33:207-216.

145. Pottinger JM, Herwaldt LA, Perl TM, Basics of surveillance – An Overview Infection

Control and Hospital Epidemiology, 1997;18:513-527.

146. Reerink E, Quality assurance in health care system in The Netherlands, Australian Clinical Review, 1987;3,2:11-15.

147. Reerink E, Defining quality of care: Mission Impossible? in: Quality Assurance in

Health Care, 1990;2,3/4:197-202.

148. Rubecz I, A minõségbiztosítás és minõség-ellenõrzés egyes gyakorlati feladatai a Zala 8egyei Kórházban, Egészségügyi Gazdasági Szemle, 1993;31,6:555-565.

106

149. Saint S, Clinical and economic consequences of nosocomial catheter-related bacteruria, AJIC, 2000;28,1:68-75.

150. Sands KE, Bates DW, Lanken PN et al., Epidemiology of sepsis syndrome in 8

academic medical centers, JAMA, 1997;278,3:234-240.

151. Schaberg DR, Haley RW, Nosocomial bacteruria: prospective study of case clustering and antimicrobial resistance, Annals of Internal Medicine, 1980; 93:420-424.

152. Sheretz RJ, Garibaldi RA, Marosok RD, Consensus paper on the surveillance of

surgical wound infections, American Journal of Infection Control, 1992;9,2:263-270.

153. Shortell S, Zimmermann JE, The performance of intensive care units: does good management make a difference?, Medical Care, 1994;32,5:508-525.

154. Simchen E, Wax Y, Pevsner B et al., The Israeli study of surgical infections, Infection

4ontrol and Hospital Epidemiology, 1988;9,6:232-240.

155. Simchen E, Rozin, R, Wax Y, The Israeli study of surgical infection of drains and the 5isk of wound infection in operations for hernia, Surgery, Gynecology & Obstetrics, 1990;170, 331-337.

156. Simay A, A minõség és minõségfejlesztés alapelvei az általános orvosi praxisban,

Egészségügyi Gazdasági Szemle, 1995; 33,2:221-223.

157. Simon Kis G, Bolváry G, Dárday V et al., Minõségbiztosítás az egészségügyi 7llátásban, Egészségügyi Gazdasági Szemle, 1995;33,2:161-165.

158. Stamm WE, Catheter-associated urinary tract infections: epidemiology, pathogenesis,

and prevention, The American Journal of Medicine, 1996;91. (suppl 3B), 3B-65S-3B-71S

159. Steffen GE, Quality of Medical Care: a definition, JAMA, 1988,260:56-61.

160. Stickler DJ, Zimakoff J, Complications of urinary tract infections associated with devices used for long-term bladder management, Journal of Hospital Infection 1994;28,177-194.

161. Sunol R, Improvement of antibiotic prophylaxis, Winner: Spanish Team, The Golden

Helix Award 1992/93 European Finalists, Golden Helix News, The Journal of the Golden Helix Award for Quality Improvement in European Health Care, September 1993;1:3-3-4.

162. Sunol R, Project to improve quality of surgical antibiotic prophylaxis in a university

hospital. Hospital De La Santa Creu I Pau Barcelona, 1993.

163. Szalka A, Ajánlás a mutéti szisztémás antibiotikum-profilaxisra: a fertozo és trópusi betegségek szakmai kollégiuma által elfogadott és támogatott ajánlás. Kórhaz, 1994;1,2:12-17.

107

164. Tamás L, Bugovics E, Benkõ J, et aé., Minõségügyi rendszer kiépítése a gyõri Petz Aladár Megyei Kórházban, Egészségügyi Gazdasági Szemle, 1997;35,6:544-550.

165. Tatár Kiss Zs, Gulácsi L, Infekciókontroll, prevenció és surveillance in: Gulácsi L

Minõségfejlesztés az Egészségügyben, Budapest, Medicina, 2000.

166. van Griethuysen, AJA, Spies-van Rooijen H, Hoogenboom-Verdegaal KA, Surveillance of wound infections and new theatre: unexpected lack of improvement, Journal of Hospital Infection, 1996,34:99-106.

167. Várszegi J, Kovács A, Rubecz I, A hazai egészségügyi minõségfejlesztés története, in:

Gulácsi L, Minõségfejlesztés az Egészségügyben, Medicina, Budapest, 2000.

168. Velkova A, Wolleswinkel-van den Bosch J, Mackenbach J, The East-west life expectancy gap: differences in mortality from conditions amenable to medical intervention, International Journal of Epidemiology 1997;26,1:75-84.

169. Wallen G, Evers CAM, Aandacht voor kwaliteit op afdelingen intensive care, Medisch

Contact, 1992;47:147-150.

170. Welch CE, Grover PL, An Overview of Quality Assurance, Medical Care, 1991;29(supplement):8-28.

171. Williams A, Measuring the burden of disease: what’s the use? Eurohealth,

1999;5,2:31-33.

172. Wenzel RP, Nosocomial infections, diagnosis-related-groups, and study on the efficacy of nosocomial infection control; economic implications for hospitals under the prospective payment system. The American Journal of Medicine, 1985;78(suppl):3-6.

173. Wenzel RP, Pfaller MA, Infection control: the premier quality assessment program in

United States hospitals, The American Journal of Medicine, 1991;91 (suppl 3B):3B-27S.

174. Wenzel RP, Nosocomial infections, Diagnosis Related Groups, and Study on the

Efficacy of Nosocomial Infection Control, The American Journal of Medicine, 1991;78 (suppl 6B):3-7.

175. Quality in health care, WHO, Geneva, 1988.

176. Wilcox MH, Dave J, The hospital-acquired infection and the value of infection control, Journal of Hospital Infection, 2000;45:81-84.

177. Wong ES, Surgical site infections, in: Mayhall, CG Hospital Epidemiology and

infection control, Williams & Wilkins, 1992.

178. World Health Organization, (1988) Regional Office for Europe, Quality assurance of health services. Thirty-eight Session, Technical Discussions, Copenhagen, 12-17 September 1988. (Document no. EUR/RC38/Tech.Disc./1).

108

179. Worning AM, Mainz J, Klazinga N, Policy on Quality Development for the Medical Profession, Ugeskr-Lager, 1992;154,49:3523-3533.

180. Wounderink RG, Mayhall CG, Gibert C, Methodology for clinical investigation of

ventilator-associated pneumonia: epidemiology and therapeutic intervention, Infection Control and Hospital Epidemiology, 1992;10,3:667-675.

181. Zimakoff J, Pontoppidan B (1993) Management of urinary bladder function in Danish

hospitals, nursing homes and home care, Journal of Hospital Infection 1993;24,183-199.

182. Yalcin AN, Bakir M, Bakici Z et al., Postoperative wound infections, Journal of Hospital Infection, 1995;29,7:305-309.

109

12. KÖSZÖNETNYILVÁNÍTÁS

A dolgozat szerzõje köszönetét fejezi ki témavezetõjének Prof. Dr. Rozgonyi Ferencnek (tanszékvezetõ egyetemi tanár Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi Kar Orvosi Mikrobiológai Intézet) a disszertáció elkészítéséhez nyújtott pótolhatatlan segítségért.

A szerzõ köszönetet mond dr. Félegyházi Árpádnak (Erzsébet Kórház, Sopron), dr. Bob

Gaynesnek (CDC) Prof. dr. Donald Goldmannak (Harvard Egyetem), dr. Charles Huskinsnak (Mayo Klinika), dr. Kovács Attilának (OTH), dr. Lukács Tóth Gyulának (Kórház-Rendelõintézet, Gyöngyös), Prof. dr. Pénzes Istvánnak (SOTE), dr. Somogyvári Zsoltnak (Váci Kórház-Rendelõintézet), és dr. Újhelyi Enikõnek (Fõvárosi László Kórház) a program sikeres megvalósítását elõsegítõ értékes közremûködésükért.

A dolgozat jelenlegi formájának elkészítéséhez nyújtott értékes megjegyzéseikért,

javaslataikért a szerzõ köszönetet mond dr. Báthy Rózsának, dr. Berényi Éduának, dr. Dobos Ágnesnek, dr. Gondos Tibornak, Kovács Zsuzsának, dr. Málovics Ilonának, dr. Molnár Zsuzsának, Molnár Zsuzsának, dr. Nagy Kamillának, dr. Obbágy Verának, dr. Orosi Piroskának, dr. Orosz Mártának, dr. Rákay Erzsébetnek, dr. Tatár Kiss Zsuzsának, dr. Topár Józsefnek Prof. dr. Uray Évának.

Külön köszönet illeti a Magyarországi Szövetség az Egészségügy Minõségének és

Gazdaságosságának Fejlesztésére és a Magyar Infekciókontroll Egyesület tagjait a programban való részvételükért, az Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Szakmai Kollégium vezetését a program személyes támogatásáért és aktív részvételükért az intenzív osztályon lebonyolított infekciókontroll surveillance tevékenységben, valamint Center for Disease Control and Prevention, CDC, Atlanta, a Dutch Institute for Quality Improvement, CBO munkatársait szakmai segítségükért, tanácsaikért.

Sokat segített az Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálat és a Magyar

Kórházszövetség is azzal, hogy a hazai HELICS program a támogatásukkal valósulhatott meg.

Az Európai Unió Kórházi Infekciókontroll Surveillance Programjában ('Hospitals in

Europe Link for Infection Control Through Surveillance, HELICS) Hollandia, Belgium, Franciaország, Spanyolország, Portugália, Olaszország, Egyesült Királyság, Dánia, Svédország, Németország, Ausztria, Svájc, Finnország és Magyarország vett részt. A programot az Európai Unió országaiban a Commission of the European Communities (Directorate General V.) finanszírozta. Hazánkban a ''Szövõdménymentes Gyógyulásért; Kórházi Sebfertõzés Surveillance címet viselõ HELICS Programot a Holland Egészségügyi, Jóléti és Sport Minisztérium, a ’Magyarországi Szövetség az Egészségügy Minõségének és Gazdaságosságának Fejlesztésére, a Johnson & Johnson, a US Agency for International Development, USAID és a Magyar Infekciókontroll Egyesület támogatta, amiért a szerzõ ezúton is köszönetet mond.

A szerzõ ezúton is köszönetet mond a HELICS programban résztvevõ valamennyi

kórház vezetõjének, orvosainak, nõvéreinek és más szakembereknek.

110

A HELICS Programban; A “Szövõdménymentes Gyógyulásért; Kórházi Sebfertõzés

Surveillance” programban résztvevõ intézmények listája Debreceni Orvostudományi Egyetem, Debrecen; Pécsi Orvostudományi Egyetem, Pécs;

Szegedi Orvostudomány Egyetem, Szeged; Országos Traumatológiai Intézet, Budapest; Hetényi Géza Megyei Kórház-Rendelõintézet, Szolnok; Kenézy Gyula Megyei Kórház-Rendelõintézet, Debrecen; Markhot Ferenc Megyei Kórház-Rendelõintézet, Eger; Pest Megyei Flór Ferenc Kórház-Rendelõintézet, Kistarcsa; Jósa András, Megyei Kórház-Rendelõintézet, Nyíregyháza, Szent László Kórház, Budapest, Bugát Pál Városi Kórház-Rendelõintézet, Gyöngyös; Kátai Gábor Városi Kórház-Rendelõintézet, Karcag; Siófok Városi Kórház-Rendelõintézet, Siófok; Fehérgyarmat Városi Kórház-Rendelõintézet, Fehérgyarmat; Mátészalka Városi Kórház-Rendelõintézet, Mátészalka; Zala Megyei Kórház-Rendelõintézet, Zalaegerszeg; MÁV Kórház-Rendelõintézet, Szolnok, Városi Kórház-Rendelõintézet, Vásárosnamény, Városi Kórház-Rendelõintézet, Kazincbarcika; Szent Borbála, Megyei Kórház-Rendelõintézet, Tatabánya; Pándy Kálmán, Megyi Kórház-Rendelõintézet, Gyula, Markusovszky Megyi Kórház-Rendelõintézet, Szombathely, Városi Kórház, Tata, Almási Balogh Pál Kórház-Rendelõintézet, Ózd, Városi-Kórház Rendelõintézet, Kisvárda; Erzsébet Kórház-Rendelõintézet, Sopron; Hollós József Megyei Kórház-Rendelõintézet, Kecskemét, Városi-Rendelõintézet, Nagyatád, Fõvárosi Bajcsy-Zsilinszky Kórház-Rendelõintézet, Budapest; Semmelweis Orvostudományi Egyetem Pulmonológia Klinika, Budapest, Semmelweis Megyi Kórház-Rendelõintézet, Miskolc, Szent György Megyi Kórház-Rendelõintézet, Székesfehérvár

A HELICS Programban; A “Surveillance Intenzív Betegellátó Osztályokon (IBO)

Gyermek Intenzív és Perinatális Intenzív Centrumokban (PIC)” programban résztvevõ intézmények listája

Résztvevõ Intenzív Betegellátó Osztályok (IBO) Jahn Ferenc Dél-pesti Kórház-Rendelõintézet, Budapest; Uzsoki utcai Kórház, Budapest Szent János Kórház-Rendelõintézet, Budapest; Péterfy Sándor utcai Kórház-

Rendelõintézet, Budapest, Szent Imre Kórház-Rendelõintézet, Budapest, Semmelweis Orvostudományi Egyetem, Pulmonológiai Klinika. Budapest, MÁV Kórház-Rendelõintézet, Budapest, Szent László Kórház, Budapest; Bajcsy-Zsilinszky Kórház-Rendelõintézet, Budapest; Jávorszky Ödön Városi Kórház és Szakambulanciái, Vác; MÁV Kórház-Rendelõintézet, Szolnok; Hetényi Géza Kórház-Rendelõintézet, Szolnok; Jósa András Megyei Kórház-Rendelõintézet, Nyíregyháza; Bugát Pál Kórház, Gyöngyös

Pándy Kálmán Kórház-Rendelõintézet, Gyula; Erzsébet Kórház, Sopron; Semmelweis Kórház-Rendelõintézet, Miskolc; Szent György Kórház-Rendelõintézet, Székesfehérvár; Flór Ferenc Kórház, Kistarcsa; Markusovszky Megyei Kórház-Rendelõintézet, Szombathely; Zala Megyei Kórház-Rendelõintézet, Zalaegerszeg; Petz Aladár Megyei Kórház, Gyõr, Almási Balogh Pál Kórház-Rendelõintézet, Ózd, Kátai Gábor Városi Kórház-Rendelõintézet, Karcag; Mátészalka Város Területi Kórháza, Mátészalka; Városi Önkormányzat Kórháza, Nagyatád; Markhot Ferenc Megyei Kórház-Rendelõintézet, Eger, Szent Borbála Kórház-Rendelõintézet, Tatabánya, Hollós József Kórház-Rendelõintézet, Kecskemét; Debreceni Orvostudományi Egyetem, I. Belgyógyászati Klinika, Debrecen, Debreceni Orvostudományi Egyetem, I. Sebészeti Klinika, Debrecen; Debreceni Orvostudományi Egyetem, III. Belgyógyászati Klinika, Intenzív Osztály, Debrecen; Debreceni Orvostudományi Egyetem, Szív és Tüdõgyógyászati Klinika, Debrecen, Debreceni Orvostudományi Egyetem, Szívsebészeti Klinika, Intenzív Osztály, Debrecen; Debreceni Orvostudományi Egyetem, Idegsebészeti Klinika, Intenzív Osztály, Debrecen; Pécsi Orvostudományi Egyetem Aneszteziológiai és

111

Intenzív Therápiás Intézet, Pécs, Pécsi Orvostudományi Egyetem Idegsebészeti Klinika, Pécs; Kenézy Gyula Megyei Kórház-Rendelõintézet, Debrecen

Résztvevõ Perinatális Intenzív Centrumok (PIC) Semmelweis Orvostudományi Egyetem, I. sz. Szülészeti és Nõgyógyászati Klinika,

Budapest, Semmelweis Orvostudományi Eegyetem, I. sz. Gyermekgyógyászati Klinika, Budapest; Semmelweis Orvostudományi Eegyetem, II. sz. Gyermekgyógyászati Klinika, Budapest, Schöpf Mérei Ágost Kórház és Anyavédelmi Központ, Budapest; Hetényi Géza Megyi Kórház-Rendelõintézet, Szolnok; Jósa András Megyei Kórház-Rendelõntézet, Nyíregyháza; Pándy Kálmán Megyi Kórház-Rendelõintézet, Gyula; Semmelweis Kórház, Miskolc; Szent György Kórház-Rendelõntézet, Székesfehérvár

Flór Ferenc Kórház, Kistarcsa; Markusovszky Kórház, Szombathely; Zala Megyei Kórház-Rendelõntézete, Zalaegerszeg; Petz Aladár Megyei Kórház, Gyõr; Hollós József Kórház-Rendelõntézet, Kecskemét; Debreceni Orvostudományi Egyetem, Gyermekgyógyászati Klinika, Debrecen; Pécsi Orvostudományi Egyetem Gyermekklinika Perinatális Intenzív Centrum, Pécs

Résztvevõ Csecsemõ és Gyermek Intenzív Osztályok Szent László Kórház, Budapest; Hetényi Géza Kórház-Rendelõntézet, Szolnok; Pándy

Kálmán Megyei Kórház-Rendelõintézet, Gyula; Semmelweis Kórház, Gyermekegészségügyi Központ, Miskolc; Petz Aladár Megyei Kórház-Rendelõntézet, Gyõr

112

13. MELLÉKLETEK

1. Melléklet – a szerzõnek a dolgozat témájába vágó angol nyelvû publikációi

2. Melléklet - HELICS Publikációk / a szerzõnek a dolgozat témájába vágó magyar nyelvû

publikációi

3. Melléklet - A sebfertõzés surveillance definíciói (CDC)

4. Melléklet - ASA Stádiumbeosztás

5. Melléklet – Kérdõív: Stabilizációs program, 1996; A szövõdménymentes gyógyulásért

kórházi sebfertõzés surveillance

6. Melléklet - Standardok; kórházi sebfertõzés surveillance

7. Melléklet - Fertõzés típusok IBO és PIC osztályokon: definíciók

8. Melléklet - Nozokomiális fertõzések intenzív osztályon: definíciók

9. Melléklet – Kérdõív: Surveillance intenzív betegellátó osztályokon, 19

113

A szerzõnek a dolgozat témájába vágó angol nyelvû publikációi

I. Gulácsi, L., Tatár-Kiss, Zs., Goldman, A.G., Huskins, W.C. (2000) Risk-adjusted

infection rates in surgery: a model for outcome measurement in hospitals developing

new quality improvement programmes, Journal of Hospital Infection 44, 1, 43-52

Impact factor: 2,234

II. Huskins CW, Soule BM, O'Boyle C, Gulácsi L, O'Rourke E, Goldmann D (1998)

Hospital infection prevention and control: a model for improving the quality of hospital

care in low- and middle-income countries, Infection Control And Hospital

Epidemiology 19, 2, 125-135

Impact factor: 2,278

HELICS Publikációk /

a szerzõnek a dolgozat témájába vágó magyar nyelvû publikációi

1 Gulácsi L, A sebfertõzés rizikótényezõinek vizsgálata, Egészségügyi Menedzsment,

2001;3, 6, 81-85.

2. Gulácsi L, Minõségfejlesztés az Egészségügyben, Medicina Könyvkiadó Rt.,

Budapest, 2000.

3. Gulácsi L, Tatár Kiss Zs, Pénzes I, Újhelyi E, Félegyházi Á, Somogyvári Zs,

Surveillance intenzív betegellátó és intenzív gyermekosztályokon és perinatális

intenzív centrumokban, Egészségügyi Gazdasági Szemle, 2000:38,1:67-77.

4. Gulácsi L, Tatár Kiss Zs, Kovács A, Kórházi sebfertõzés surveillance végzésére

vonatkozó javaslatok, Kórház 1998;5,4:24.

5. Gulácsi L, Tatár-Kiss Zs, Infekciókontroll-surveillance intenzív betegellátó

osztályokon: módszertan, Egészségügyi Gazdasági Szemle, 1997;35,3,284-294.

6. Gulácsi L, Tatár Kiss Zs, Kovács A, Infekciókontroll-surveillance intenzív

osztályokon (IBO) és perinatális intenzív centrumokban (PIC), epidemiológia és

finanszírozás, Egészségügyi Gazdasági Szemle, 1997;35,1,42-57.

7. Gulácsi L, Tatár Kiss Zs, Kovács A, Vass L, Lukács Tóth Gy, Bessenyei L, Horváth

É, A szövõdménymentes gyógyulásért 7., Javaslatok a kórházi sebfertõzés

surveillance program 25 magyarországi kórházban, 1995-1996 alapján, Egészségügyi

114

Gazdasági Szemle, 1996;34,6:23-48.

8. Gulácsi L, Tatár Kiss Zs, Kovács A, Vass L, Lukács Tóth Gy, Bessenyei L, Horváth

É, A szövõdménymentes gyógyulásért 6., Kórházi sebfertõzés surveillance program

25 magyarországi kórházban, 1995-1996, Egészségügyi Gazdasági Szemle,

1996;34,5: 432-449.

9. Gulácsi L, Tatár Kiss Zs, Szloboda I, Kovács A, Vass L, Lukács Tóth Gy, Bessenyei

L, Horváth É, A szövõdménymentes gyógyulásért 5., Kórházi sebfertõzés surveillance

program 25 magyarországi kórházban, 1995-1996, Egészségügyi Gazdasági Szemle,

1996;34,4,301-319.

10. Gulácsi, L, Tatár Kiss Zs, Szloboda I, Kovács A, Vass L, Lukács Tóth Gy, Bessenyei

L, Horváth É, A szövõdménymentes gyógyulásért 4., Kórházi sebfertõzés surveillance

program magyarországi kórházakban, 1992-1994., Egészségügyi Gazdasági

Szemle,1996;34,3:249-265.

11. Gulácsi L, Tatár Kiss Zs, Szloboda I, Kovács A, Vass L, Lukács Tóth Gy, Javasolt

infekciókontroll standardok aktív kórházak számára, Egészségügyi Gazdasági

Szemle,1996; 34,2:105-112.

12. Gulácsi L, Tatár Kiss Zs, Szloboda I, Kovács A, Vass L, Lukács Tóth Gy, Bessenyei

L, Horváth É, A szövõdménymentes gyógyulásért 3., Kórházi sebfertõzés surveillance

program, stabilizációs fázis: metodika, definíciók, programleírás., Egészségügyi

Gazdasági Szemle, 1996;34, 2:117-139.

13. Gulácsi L, Tatár Kiss Zs, Szloboda I, Kovács A, Lukács Tóth Gy, A

szövõdménymentes gyógyulásért 2., Kórházi sebfertõzés-surveillance, Egészségügyi

Gazdasági Szemle, 1995;33,3:285-309.

14. Gulácsi L, Tatár Kiss Zs, Szloboda I, Hangyál Zs, Kovács A, Lukács Tóth Gy, Balassa

B, A szövõdménymentes gyógyulásért 1., Kórházi sebfertõzés-surveillance 1992-

1995, Egészségügyi Gazdasági Szemle, 1995;33,2:113-141.

115

A sebfertõzés surveillance definíciói (CDC)

A CDC által létrehozott definíciók igen széleskörûen használatosak, jelenleg nemzetközi

standardnak tekinthetõk.

Lokális felületes (a bemetszési sebzés fertõzései): A fertõzés a mûtétet követõ 30 napon

belül jelentkezik, csak a seb felületes és szubkután szöveteit érinti és legalább egy jelen van

az alábbiakban felsoroltak közül:

1. Gennyes szivárgás a seb felületes részébõl.

2. Mikroorganizmus mutatható ki az incizió felületes területébõl aseptikus körülmények

között nyert váladékból vagy szövetbõl.

3. Legalább egy jelen van (volt) a következõ tünetek közül, abban az esetben, ha a seb

újrafeltárásra került:

• fájdalom vagy érzékenység,

• lokális duzzanat,

• bõrpír, égõ érzés

Figyelem! Negatív tenyésztés mellett és abban az esetben, ha a seb újra feltárására nem

került sor, a 3. pontban felsorolt tünetek NEM vehetõk figyelembe az infekció

besorolásánál.

4. A sebész vagy a beteg más kezelõorvosa lokális felületes (szuperficiális) fertõzést

diagnosztizál.

Lokális mély: A lokális mély fertõzés a mûtétet követõ 30 napon belül jelentkezik

amennyiben implantáció nem történt. Amennyiben implantátum beültetésre került a mûtéttõl

számított 1 éven belül jelentkezõ fertõzés sorolandó ebbe a kategóriába.

A fertõzés az incízió mély szöveti rétegeit a fasciát és/vagy az izomszövetet is érinti,

ezen felül legalább egy jelen van az alábbiakban felsoroltak közül.

1) Gennyes szivárgás a seb (incizió) mély rétegeibõl, amely nem érinti a sebészeti

területen található szervet, illetve anatómiai területet.

2. A seb (incizió) mély rétege spontán szétválik, vagy ha a seb újbóli sebészeti feltárására

került sor és a betegnek legalább egy tünete jelen van a következõk közül:

• láz, (>38C)

• lokális fájdalom vagy érzékenység, azt az esetet kivéve, amikor a mikrobiológiai

116

vizsgálat negatív eredményre vezetett.

Figyelem! Abban az esetben, ha a seb újbóli sebészeti feltárására került sor, a 2. pontban

felsorolt tünetek NEM vehetõk figyelembe az infekció kategorizálásánál.

3. Amennyiben abscessus vagy más egyértelmûen infekcióra utaló jel volt található a seb

feltárása, kórszövettani vagy radiológiai vizsgálata során.

4. A lokális mély sebfertõzés diagnózisa a sebésztõl vagy a beteg más kezelõorvosától

származik.

Besorolási utasítás problematikus esetekben

1. Amennyiben felületes és mély fertõzés egyaránt fennáll, lokális mély fertõzés

rögzítendõ.

2. Amennyiben felületes és/vagy mély és/vagy regionális fertõzés egyaránt fennáll,

regionális fertõzés rögzítendõ.

ASA Stádiumbeosztás

ASA 1.: Ebbe a csoportba azok a betegek tartoznak, akiknek a mûtétes osztályra való

felvétel okaként szereplõ diagnózison kívül semmiféle fizikális, laboratóriumi és pszihológiai

eltérése, megbetegedése nincs. A felvétel oka a mûtét elvégzése. Az a megbetegedés, amely

miatt a mûtét lehetõsége, szükségessége felmerül lokalizált (pl. appendicitis, hernia, fractura).

Szisztémás, testrészekre vagy egész testre kiterjedõ hatásokat ez a diagnózis nem okoz.

Példaként említhetõ az az egyébként egészséges ember akinek inguinális hernia miatt mûtéti

beavatkozásra van szüksége.

ASA 2.: Enyhe vagy közepes fokú, gyógyszeresen jól befolyásolható, a mûtét kiváltó

okával összefüggõ vagy attól független, szisztémás megbetegedésben szenvedõk tartoznak

ebbe a kategóriába. Példaként említhetõ az enyhe diabetes, essencialis hypertonia, varicositas

vagy anaemia.

ASA 3.: Súlyos szisztémás megbetegedések tartoznak ide, amelyeknek a lefolyása

pontosan nem prognosztizálható. Példaként említhetõ a súlyos diabetes vascularis

117

elváltozásokkal, cardialis és/vagy pulmonális insufficientia, angina pectoris, gyógyult

myocardialis infarctus. Ebbe a kategóriába azok a betegségek tartoznak, amelyek folyamatos

kontroll vizsgálatot, gondozást igényelnek, amelyek célja az állapot romlásának minél

lassúbbá tétele. A beteg ezen kezelések mellett hosszabb-rövidebb idõszakokban tünetmentes,

munkaképes is lehet.

ASA 4.:Ebbe a csoportba azok a betegek tartoznak akik súlyos, életet közvetlenül

veszélyeztetõ betegségben szenvednek, a tervezett mûtét emiatt az esetek egy részében nem is

hajtható végre. Részben azért, mert a beteg állapota nem teszi lehetõvé, részben azért mert az

állapot javítására igen kicsi az esély. Például igen elõrehaladott cardialis, pulmonalis,

hepaticus, renális elégtelenség esetén.

ASA 5.: Ebbe a csoportba a moribund állapotba tartozó betegek tartoznak, akiknek a 24

órát meghaladó túlélésre igen kevés esélyük van, mintegy utolsó esélyként merül fel a

sebészeti beavatkozás lehetõsége. Például az aneurysma ruptura, shockban levõ betegnél,

jelentõs cerebrális trauma gyorsan emelkedõ intracranialis nyomással, massiv pulmonalis

embolus.

ASA 6.: A sürgõsségi, baleseti operációk nem tartoznak egyik fenti kategóriába sem.

Ekkor az esetek változatossága és az idõ rövidsége a mûtéti elõkészítés máskor alkalmazott

lépéseit az esetek jelentõs részében nem teszi lehetõvé, az anamnézis és a vizsgálati

eredmények is csak részlegesen vagy egyáltalán nem állnak rendelkezésre. ASA 6 stádiumba

tartozik minden mûtét, amely nem szerepelt a mûtéti kiírásban.

118

Kérdõív: Stabilizációs program, 1996: “A szövõdménymentes gyógyulásért; kórházi

sebfertõzés surveillance”

KÉRDÕÍV

1. A KÓRHÁZ KÓDJA 1 2 3 4

AZ OSZTÁLY KÓDJA 5 6 7 8 2. A BETEG NEVE:

3. A BETEG TÖRZSSZÁMA 9 10 11 12 13 14 15

4. SZÜLETÉSI ÉV 16 17 18 19 5. (A) A KÓRHÁZI FELVÉTEL IDÕPONTJA

20 21 év 22 23 hónap 24 25 nap (B) A PROGRAMBAN RÉSZTVEVÕ OSZTÁLYRA TÖRTÉNT FELVÉTEL

IDÕPONTJA

26 27 év 28 29 hónap 30 31 nap 32 33 óra 6. A KÓRHÁZBÓL VALÓ KIÍRÁS IDÕPONTJA

34 35 év 36 37 hónap 38 39 nap 7. A BEAVATKOZÁS (MÛTÉT) WHO KÓD(JAI)

1. A kórházi ápolást indokló fõdiagnózis miatt végzett beavatkozás

40 41 42 43 44 45 2. A kórházi ápolást indokló fõdiagnózis miatti további beavatkozás

46 47 48 49 50 51

3. Kisérõbetegség miatt végzett beavatkozás

52 53 54 55 56 57 4. Szövõdmény miatt végzett beavatkozás

119

58 59 60 61 62 63

8. ASA STÁDIUMBEOSZTÁS 64 9. A MÛTÉT IDÕPONTJA

65 66 év 67 68 hónap 69 70 nap

MÛTÉT KEZDETE 71 72 óra 73 74 perc

MÛTÉT BEFEJEZÉSE 75 76 óra 77 78 perc 10. HÁNY ÓRÁVAL A MÛTÉT ELÕTT TÖRTÉNT A BOROTVÁLÁS?

óra perc

79 80 81 82 NEM VOLT BOROTVÁLÁS 83

11. A MÛTÉT JELLEGE V A Kérjük karikázza be a megfelelõt. A rövidítések jelentése: V - Választott idõpontban végzett mûtét (elektív) A - Akut mûtét (sürgõs) 12. NOSOCOMIÁLIS KÖRNYEZET

A B C D Kérjük karikázza be a megfelelõt. A rövidítések jelentése:

A - Aszeptikus környezet B - Fakultatív szeptikus környezet C - Szeptikus környezet D - Szeptikus környezet

13. DRENÁLT VOLT-E A SEB?

igen nem

14. AZ INFEKCIÓ KITERJEDÉSE ÉS AZ ÉSZLELÉS DÁTUMA(I) hónap, nap

120

Lokális, felületes 84 85 86 87

Lokális, mély 88 89 90 91

Regionális 92 93 94 95

15. KÉRJÜK, SOROLJA FEL A BENTFEKVÉS ALATT KAPOTT VALAMENNYI

ANTIBIOTIKUM NEVÉT ÉS DÓZISÁT

ANTIBIOTIKUM NEVE ÉS DÓZISA

AZ ALKALMAZÁS MÓDJA

ALKALMAZÁS KEZDETE

hónap, nap

ALKALMAZÁS VÉGE

hónap, nap

NÉV: ……...

(mg,g,NE)

… amp.iv./im.

….tabl./caps.

NÉV: ……....(mg,g,

NE)

… amp.iv./im.

….tabl./caps

NÉV: ……....(mg,g,

NE)

… amp.iv./im.

….tabl./caps

NÉV: ……....(mg,g,

NE)

… amp.iv./im.

….tabl./caps

NÉV: ……....(mg,g,

NE)

… amp.iv./im.

….tabl./caps

NÉV: ……….(mg,g,

NE)

… amp.iv./im.

….tabl./caps

121

16. LABORATÓRIUMI VIZSGÁLAT(OK)

SORSZÁM

VIZSGÁLATI

ANYAG

MINTAVÉTEL DÁTUMA

EREDMÉNY KIADÁSÁNA

K DÁTUMA

AMB. WHO

KÓDOK

17. ANTIBIOGRAM

LABORATÓRIUMI VIZSGÁLAT SORSZÁMA

ANTIBIOTIKUM NEVE

KÓROKOZÓ 1.

KÓD:

KÓROKOZÓ 2.

KÓD:

KÓROKOZÓ 3.

KÓD:

KÓROKOZÓ 4.

KÓD:

122

18. A KÓRHÁZI BENTFEKVÉS ALATT - A SEBFERTÕZÉSEN KÍVÜL -KIALAKULT TOVÁBBI NOSOCOMIÁLIS FERTÕZÉS(EK)

U PN DE TH/TR SEPS EGYB NEM

Kérjük karikázza be a megfelelõt. A rövidítések jelentése:

U Urogenitális fertõzés PN Pneumónia DE Decubitus TH/TR Thrombosis/thrombophlebitis SEPS Szekunder szepszis EGYB Egyéb NEM NEM alakult ki

19. A BETEG TOVÁBBI SORSA

1 2 3 4 Kérjük karikázza be a megfelelõt. A rövidítések jelentése: 1. Belsõ kórházi áthelyezés 2. Más intézetbe áthelyezve

3. Otthonába bocsátva 4. Meghalt 20 A HALÁLESET ÖSSZEFÜGGÉSBE HOZHATÓ-E A SEBFERTÕZÉSSEL, VAGY

MÁS NOSOCOMIÁLIS FERTÕZÉSSEL?

Igen 96, Nem 97

Halál közvetlen oka a klinikus szerint 98 99 100 101 102 (A 6 típusjelû BNO kód)

BONCOLÁS TÖRTÉNT-E Igen 103, Nem 104

Kórbonctani alapbetegség 105 106 107 108 109

A hálál közvetlen oka a kórbonctan szerint 110 111 112 113 114

Kórbonctani kísérõbetegség 115 116 117 118 119

123

120 121 122 123 124

KÓRHÁZI SEBFERTÕZÉS SURVEILLANCE KRITÉRIUMOK: Mûtéti csoportonként a minimális mûtéti szám, és a kitöltött kérdõívek száma 150, két mûtéti csoport esetén 300 volt. Amennyiben a felsorolt 11 mûtéti csoportból kettõnél több kerül kiválasztásra, minden egyes további mûtéti csoport esetén a mûtéti esetszám, és a kitöltött kérdõívek száma további 100-al szükséges, hogy növekedjék, amely hozzáadódik a minimálisan szükséges 300 mûtéthez (és a kitöltött kérdõívekhez). Javasoljuk, hogy a felméréshez olyan mûtéteket, mûtéti csoportokat válasszanak, amelyekbõl a kórházban évente legalább 150 fordul elõ. Abban az esetben, ha az adott kórházban a felsorolt mûtéti csoportokba kevés mûtéti esetszám tartozik (kis kórházakban) a surveillance tevékenység a felsorolt 11 mûtéti csoporton kívüli valamennyi kórházi mûtétre is kiterjedhet. Ekkor a minimális mûtéti esetszám (és a kitöltött kérdõívek száma) 600 kórházanként. Más mûtétek, mûtéti csoportok, esetszám Amennyiben az adott kórházban a felsorolásban szereplõ 11 mûtéti csoporton kívül más mûtét(ek)re vagy mûtéti csoport(ok)ra is kiterjed az aktív surveillance tevékenység, a minimális mûtéti esetszám (és a kitöltött kérdõívek száma) 150 mûtétenként, vagy mûtéti csoportonként.

Mûtéti csoportok

(1) INGUINÁLIS HERNIA MÛTÉT - WHO KÓD 55300 Hernioplastica inguinofemoralis 55310 Hernioplastica inguinofemoralis c. inplant. 55320 Hernioplastica inguinofemoralis bilateralis 55330 Hernioplastica inguinofemoralis bilat. c. inplant. (2) CSÁSZÁRMETSZÉS- WHO KÓD 57420 Császármetszés-extraperitonealis 54410 Császármetszés-cervicalis, transversalis (3) APPENDECTOMIA - WHO KÓD 54700 Appendectomia 54701 Appendectomia et drainage 54710 Oncotomia periappendicularis 54792 Appendicostoma zárás 54791 Appendicostoma (4) CHOLECYSTECTOMIA - WHO KÓD 55110 Cholecystectomia 55118 Cholecystectomia laparoscopica 55131 Cholecystectomia choledochotomiamque + Kehr drainage 55112 Cholecystectomia choledochotomiamque. sut.choled (5) ABDOMINALIS HYSTERECTOMIA - WHO KÓD 56801 Hysterotomia et drainage 56870 Kismedencei evisceratio 56850 Méheltávolítás radicalis-hasi (kiterjesztett) 56830 Méheltávolítás - hasi

124

(6) EXPLORATÍV LAPAROTOMIA - WHO KÓD 55410 Laparotomia exploratíva 16940 Laparoscopia (7) CSÍPÕ PROTÉZIS BEÜLTETÉS - WHÓ KÓD 58150 TEP total csípõ protézis, primer (cement) 58151 TEP total csípõ protézis, primer (cement nélküli) 58156 Csípõ vápa csere, cementes-cementesre 58154 Csípõ prot. eltávolítás (cementes) 5815A Csípõ vápa+szár csere, cementes-cementesre 58152 TEP total csípõ protezis, primer luxatios tip.(cem.) 58152 TEP total csípõ protezis, primer luxatios tip.(cem.) 58159 Csípõ szár csere, cementes-cement nélkülire 5815C Csípõ protézis fej csere 5815B Csípõ vápa, szár csere, cementes-cement nélkülire 58155 Csípõ prot. eltávolítás (cement nélküli) 58157 Csípõ vápa csere cementes-cement nélkülire (8) MASTECTOMIA - WHO KÓD 58620 Mastectomia c. lymphadenect.reg. 58610 Mastectomia 58631 Mastectomia c.lymphadenect. reg. et excis.m.pec 58641 Mastectomia c. lymphadenect.axill.,parast.,supracl. 58650 Mastectomia subcutanea 58640 Mastectomia c. lymphadenect. reg. et excis.par.th 58652 Mastectomia subcutanea c.preserv.cutis et mamill. 58651 Mastectomia subcutanea et implantatio prothesis (9) CORONARIA BYPASS - WHO KÓD 53622 Mammaria impl. LAD coronariara 53615 Bypass a jobb+CX coronariakon és/vagy ágaikon 53617 Bypass a jobb+LAD+CX coronariakon és/vagy ágaikon 53611 Bypass a jobb coronarian és/vagy ágain 53614 Bypass a jobb + LAD coronariakon és/vagy ágaikon 53616 Bypass a LAD + CX coronariakon és/vagy ágaikon 53613 Bypass a CX coronariakon és/vagy ágaikon 53612 Bypass a LAD coronarian és/vagy ágain (10) HOSSZÚ CSONTOK TÖRÉSÉNEK NYITOTT OSTEOSYNTHESISE - WHO

KÓD 5790A Ender szegezés 57924 Csavarozás 57922 Húzóhurkos rögzítés 57929 Karmos lemezelés 57925 KFI lemezelés 57902 Combnyakszegezés 57904 Combnyak csavarozás-feltárás 83620 Velõûrsinezés 57923 Cerclage csonttörés rögzítése

125

57927 Keskeny keresztszalag lemezelés 57928 Széles DC lemezelés 5792P 135 fokos szögletlemezelés 5792N 95 fokos szögletlemezelés,condylus lemezelés 57926 Kis DC lemezelés 5792A Támasztó lemezelés 57920 Intraossealis drótvarrat 57873 Csont belsõ rögzítés-egyéb okból 57901 Goetze cerclage 5792H Felcsõ lemezelés 5792G T lemezelés 83624 Gamma-szegezés 83623 Rush-szegezés 5792B Ender lemezelés 5792D Rekonstrukciós lemez felhelyezés 83621 Hacketal-kötegszegezés 57907 Pugh szegezés 83627 Velõûrszegezés nyilt 83628 Velõûrszegezés, reteszelt - nyilt 83629 Velõûrszeg dinamizálás, retesz eltávolítás 57906 Jewett szegezés 5790E Verbund-osteosynthesis 5792E Lóhere lemez felhelyezés 83310 Wagner apparatus 57921 Kettõs lemezelés (11) VASTAGBÉL MÛTÉTEK -WHO KÓD 54523 Polypectomia colontos-colonoscopos 54551 Haemicolectomia dextra 54688 Adhaesiolysis interintestinalis 54550 Resectio intestini crassi 54553 Res.sigmae seu rectosigm., anast. intraperit. 54581 Ileo-transversostoma 54556 Res.intest. crassi sec. Hartmann 54613 Sigmoideostomia 54612 Transversostomia 54555 Res.rectosigmoidealis, anast.infraperit.instrum. 54611 Coecostomia 54642 Stoma correctio vastagbélen 54521 Sutura intestini crassi 54554 Res.sigmae seu rectosigm., anast. infraperit. 57557 Resectio intestini crassi, anastomosis instrument. 54552 Haemicolectomia sinistra 54522 Excisio e colontos 54590 Colo-colostoma 54820 Proctotomia interne 54681 Desinvaginatio ileocoecalis 54500 Enterotomia 54502 Colotomia 54582 Ileo-sigmoideostoma

126

54603 Resectio colontos antepositus 54602 Intepositio colontos 15560 Biopsia intestini crassi intraoperatíva 54686 Detorsio sigmae 54583 Ileo-rectostoma 54682 Desinvaginatio intestini crassi 54563 Proctocolectomia et anast. ileo-rectalis sec. Kasai 54853 Megacolon congenitum definitiv m_téte 54564 Proctocolectomia + reservoire + ileo-analis. anast 54561 Proctocolectomia et ileostomia 54661 Coecopexia 54562 Proctocolectomia et reservoire sec. Cock 54810 Proctoctomia 55641 Colon conduit 54685 Detorsio coeci

127

Standardok: kórházi sebfertõzés surveillance

1. Személyzet Kiváló: Az infekciókontroll tevékenységet tanúsítással rendelkezõ szakember(ek)

végzi(k). Megfelelõ: Az infekciókontroll tevékenységet képzett szakember(ek) végzi(k). Nem megfelelõ: Az infekciókontroll tevékenységet megfelelõ képzettséggel nem

rendelkezõ személyzet végzi. 2. Az aktív surveillance tevékenység helyszíne, kritériuma Megfelelõ: Az aktív surveillance tevékenység kórházi ellátást nyújtó intézményben, a

kritériumoknak megfelelõen történik. Nem megfelelõ: Az aktív surveillance tevékenység nem kórházi ellátást nyújtó

intézményben, és/vagy nem a kritériumoknak megfelelõen történik. 3. Multidiszciplináris infekciókontroll bizottság Kiváló: Az infekciókontroll tevékenységet a kórházban multidiszciplináris

Infekciókontroll Bizottság irányítja, amely munkáját idõszakonként (évente, kétévente) felülvizsgálatra kerülõ írott irányelvek, feladatok valamint prevenciós és tájékoztatási stratégia (feed-back) alapján végzi.

Megfelelõ: Az infekciókontroll tevékenységet a kórházban multidiszciplináris Infekciókontroll Bizottság irányítja.

Nem megfelelõ: a kórházban nem mûködik multidiszciplináris Infekciókontroll Bizottság.

4. Feltételek, források Kiváló: Kellõ számú infekciókontroll szakember dolgozik a kórházban, teljes

munkaidõben, megfelelõen ellátva a munkája végzéséhez szükséges felszereléssel. Megfelelõ: Infekciókontroll szakember dolgozik a kórházban, teljes munkaidõben (kis kórházak esetén kellõ óraszámban), megfelelõen ellátva a munkája végzéséhez szükséges felszereléssel.

Nem megfelelõ: A kórházban nem dolgozik teljes munkaidõben (kis kórházak esetén kellõ óraszámban) infekciókontroll szakember, illetve a munkája végzéséhez szükséges források, felszerelések nem állnak rendelkezésre.

5. Aktív surveillance Kiváló: Az aktív surveillance tevékenység - CDC, HELICS illetve más kritériumok és

metodika alkalmazásával - több mint egy szakma, osztály vagy más kórházi egység(ek) területén, folyamatosan történik.

Megfelelõ: Aktív surveillance tevékenység - CDC, HELICS illetve más kritériumok és metodika alkalmazásával - legalább egy szakma, osztály vagy más kórházi egység területén, a kritérium teljesítéséhez megfelelõ idõtartamban történik.

Nem megfelelõ: A kórházban aktív surveillance tevékenység nem folyik, illetve nem a megfelelõ definíciók és metodika alkalmazásával, és/vagy nem a kritérium teljesítéséhez megfelelõ idõtartamban.

6. Definíciók Megfelelõ: A kórházban a surveillance tevékenység a CDC, HELICS, illetve egyéb

definiciók alkalmazásával folyik, amelyek evidenciákkal igazolt szenzitivitása legalább 80%,

128

specificitása pedig 97% felett van. Nem megfelelõ: A kórházban a surveillance tevékenység olyan definíciók

alkalmazásával folyik, amelyek szenzitivitása 80%, specificitása pedig 97% alatt van. 7. Az adatok kezelése Megfelelõ: Az aktív surveillance során gyûjtött adatok feldolgozása, írott kórházi

adatmanagement politika alapján történik, amely során a beteg és a kórház adatait szigorúan bizalmasan kezelik. A nyert adatok és az információ csak azokhoz kerül vissza (directed feed-back) akiknek feltétlenül szükségük van azok ismeretére az ellátás minõségének folyamatos javítása érdekében.

Nem megfelelõ: Az adatok gyûjtése és az információ visszajuttatása nem írott kórházi adat menedzsment politika alapján történik.

129

Fertõzés típusok IBO és PIC osztályokon: definíciók Lélegeztetéssel összefüggõ nozokomiális pneumónia esetén a beteg lélegzését

tracheostomián vagy endotracheális tubuson keresztül lélegeztetéssel, eszköz segítségével tartják fenn vagy kontrollálják az infekció megjelenését megelõzõ 48 óra alatt. A lélegeztetéssel összefüggõ pneumónia esetén a tüdõ térfogatát megváltoztató módszerek (lung expansion devices), úgymint a CPAP és hypoCPAP (continuous positve airway pressure), NEM sorolhatók a lélegeztetéshez, kivéve, ha ezek tracheostomiához vagy nasotracheális intubációhoz csatlakoznak.

Lélegeztetéssel nem összefüggõ nozokomiális pneumónia esetén a beteg nem került

lélegeztetésre ill. a fertõzés jelentkezése elõtt a tracheostomián vagy endotracheális tubuson keresztül, eszköz segítségével fenntartott vagy kontrollált lélegeztetés az infekció megjelenését megelõzõen kevesebb, mint 48 óráig tartott.

Centrális vénás intravaszkuláris katéter használatával összefüggõ nozokomiális véráram

fertõzés esetén a betegnek a szívében, a szívén át a pulmonális artériában, vagy a szívhez közeli, illetve a nagy központi erek egyikében katétert helyeztek el a véráramfertõzést megelõzõen 48 órával. Amennyiben a centrális intravaszkuláris katéter használatának idõtartama a 48 órát meghaladja, akkor a jelentkezõ véráramfertõzés centrális intravaszkuláris katéter használatával összefüggõ fertõzésnek tekintendõ.

Centrális vénás intravaszkuláris katéter használatával össze nem függõ nozokomiális

véráram fertõzés esetén a betegnek a szívében, a szívén át a pulmonális artériában, vagy a szívhez közeli, illetve a nagy központi erek egyikében katétert nem helyeztek el illetve. az eszközös beavatkozás a véráramfertõzést megelõzõen 48 óránál rövidebb idõvel történt. Amennyiben a centrális intravaszkuláris katéter használatára perifériás katéter használatával együtt 48 órát meghaladóan kerül sor és a véráramfertõzés egyértelmûen a perifériás katéter használatával függ össze, akkor a fertõzés centrális intravaszkuláris katéter használatával össze nem függõ nozokomiális fertõzésnek minõsül. Az 1. Surveillance lapon a 48 órát nem meghaladó centrális intravaszkuláris katéter használatot is rögzíteni kell.

Húgycsõ katéter használatával összefüggõ nozokomiális urológiai fertõzés esetén a

betegnél állandó húgycsõ katéter alkalmazására került sor az urológiai fertõzés pozitív laboratóriumi eredményének (eredményeinek), vagy a tünetek ill. panaszok megjelenése elõtt 7 nappal. (Ennek megfelelõen, ha a katéter felhelyezése során nyert vizelet ill. a 7 napos katéter használatot nem meghaladó esetben (esetekben) nyert vizelet mikrobiológiai pozitivitása esetén a fertõzés katéter használatával össze nem függõ urológiai fertõzésnek minõsül.)

Húgycsõ katéter használatával össze nem függõ nozokomiális urológiai fertõzés esetén a

betegnél állandó húgycsõ katéter alkalmazására nem került sor illetve az urológiai fertõzés pozitív laboratóriumi eredményének (eredményeinek), vagy a tünetek ill. panaszok megjelenése elõtt 7 nappal nem került sor a katéter felhelyezésére. Nozokomiális fertõzés: Tünetekkel járó húgyúti fertõzés (THF), Tünetmentes bakteriúria (TMB).

130

Nozokomiális fertõzések intenzív osztályon: definíciók

A klinikai sepsis diagnózisához a következõ kritérium teljesülése szükséges: Kritérium: A beteg legalább egy tünettel rendelkezik az alábbiak közül, amelyeknek

nincs más ismert oka: láz (>38 C0), hypotensio (systolés nyomás< 90 mm), vagy olyguria (<20 ml/h) és

a vér bakteriológiai vizsgálatára nem került sor, vagy ha igen, ennek eredménye negatív volt és

más terület fertõzésére utaló tünet nincsen és

a kezelõorvos sepsisnek megfelelõ kezelést rendelt el(*). (*) A felsorolásban nem szereplõ más tünetek pl. tachycardia, irritabilitás, haspuffadás

és így tovább, amelyek az esetek egy részében a diagnózis felállítását megkönnyítik ebben a pontban veendõk figyelembe.

A nozokomiális pneumónia (NP) A diagnózishoz a következõ kritériumok közül legalább egynek teljesülnie kell:

Kritérium 1.: A betegnél a tüdõ fizikális vizsgálatánál szörtyzörej vagy tompulat mutatható ki és az alábbi tünetek közül legalább még egy fennáll:

a) fokozódó köpet ürítés vagy a köpet eddigi karakterének megváltozása, b) kórokozó kimutatása vérbõl c) kórokozó kimutatása transtracheális aspiratumból, trachea illetve bronchus váladékból.

Kritérium 2.: A betegnél a röntgenvizsgálat új, vagy progresszív beszûrõdést, infiltrációt (consolidatio), cavitatiot vagy pleurális érintettséget mutat ki és az alábbi tünetek közül legalább még egy szintén fennáll:

a) fokozódó köpet ürítés vagy a köpet eddigi karakterének megváltozása, b) kórokozó kimutatása vérbõl c) kórokozó kimutatása transtracheális aspiratumból, trachea illetve bronchus váladékból. d) vírus izolálása, vagy vírus antigén kimutatása a beteg légúti váladékaiból, e) a kórokozókra jellemzõ IgM vagy IgG antitest titerek kimutatása a beteg serumából, f) pneumoniát igazoló szövettani lelet. A tünetekkel járó húgyúti fertõzés (THF) A diagnózishoz a következõ kritériumok közül legalább egynek teljesülnie kell:

Kritérium 1.: A beteg legalább egy tünettel rendelkezik az alábbiak közül, amelyeknek nincs más ismert oka: láz (>38 C0), hirtelen vizelési inger, gyakori vizelés, dysuria vagy suprapubikus feszülés és a betegnek pozitív vizelet kultúrája van (105) vagy annál magasabb csíraszám cm3 - ként és kettõnél nem több kórokozó species a vizeletmintában). Kritérium 2.: A beteg legalább egy tünettel rendelkezik az alábbiak közül, amelyeknek

131

nincs más ismert oka: láz (>38 C0), hirtelen vizelési inger, gyakori vizelés, dysuria vagy suprapubikus feszülés és legalább kettõ az alábbiak közül:

a) pozitív fehérvérsejt eszterase és/vagy nitrát gyorsteszt eredmény b) pyuria (a vizeletben 10 vagy annál több fehérvérsejt mm3 - ként (> 10 fvs./mm3), vagy

>fvs/high power field vizeletüledékenként) c) Gram festéssel baktériumok kimutatása a vizeletüledékben d) legalább két vizeletmintából ugyanannak az uro-pathogen mikróbának a kitenyésztése

(Gram negatív baktérium vagy S. saprophyticus), amelyben a csíraszám legalább 102/ml e) egy vizeletmintából egyetlen uropathogen mikróba kitenyésztése 105 vagy annál

alacsonyabb csíraszám ml-ként, abban az esetben, ha a beteg elõzõleg hatásos antibiotikum kezelést kapott,

f) a kezelõorvos húgyúti fertõzést diagnosztizált, g) a kezelõorvos a húgyúti fertõzés ellen adekvát terápiát rendelt el. A tünetmentes bakteriúria (TMB) A diagnózishoz az alábbi kritériumok közül legalább egyenek teljesülnie kell: Kritérium 1.: A betegnél állandó húgyúti katétert kötöttek be legalább 7 nappal a

vizelettenyésztés elõtt és a vizelettenyésztés eredménye pozitív, >105 csíraszám ml-ként és kettõnél nem több baktérium-species a vizeletmintában és a betegnek nincs láza (> 38 C0), vizelési inger, gyakori vizelés, dysuria vagy suprapubikus érzékenység nem észlelhetõ.

Kritérium 2.: A betegnél nem kötöttek be állandó katétert 7 nappal az elsõ pozitív

vizelettenyésztés elõtt és a betegnek legalább két pozitív vizelettenyésztési eredménye van, >105 csíraszám ml-ként és kettõnél nem több baktérium-species a vizeletmintában és a betegnek nincs láza (> 38 C0), vizelési inger, gyakori vizelés, dysuria vagy suprapubicalis érzékenység nem észlelhetõ.

Megjegyzés: Az húgycsõ katéterrõl kitenyészõ pozitív laboratóriumi kultúra a bakteriúria

diagnózisánál nem fogadható el. A laboratóriumi vizsgálatra kerülõ vizelet megfelelõ technikával, középsugár vizeletbõl

vagy katéterrel nyerhetõ. Gyermekek esetén a laboratóriumi vizsgálatra kerülõ vizelet katéter segítségével vagy suprapubilkális úton nyerhetõ, a vizeletgyûjtõ zsákból származó minta mikrobiológiai laboratóriumi eredménye nem fogadható el.

132

Kérdõív: Surveillance intenzív betegellátó osztályokon, 1997

I. KÉRDÕÍV /Kérdõív sorszáma:…………../

A kórház neve: IBO helyi kód:

1. A kórház kódja: 125 126 127 128

2. Az IBO osztály kódja (Gyógyinfok): 129 130 131 132 3. Az osztály profilja: (K) Koronária, (B) Belgyógyászati, (BM)

Belgyógyászati/Mûtétes, (I) Idegsebészeti, (T) Tüdõ, (S) Sebészeti, (TR) Trauma, (M) Más ...........................

4. (4/1) Az adott IBO-n tartózkodó beteg száma,

(d) a hónap elsõ napján: (f) a következõ hónap elsõ napján:

(4/2) Hány napot töltöttek ezek a betegek az osztályon

(a) a hónap elsõ napján: (c) a következõ hónap elsõ napján:

133

5. Adatlap Dátum (év,hónap):

Dátum ÚF OB UK CK PK L 1. nap 2. nap 3. nap 4. nap 5. nap 6. nap 7. nap 8. nap 9. nap 10.nap 11.nap 12.nap 13.nap 14.nap 15.nap 16.nap 17.nap 18.nap 19.nap 20.nap 21.nap 22.nap 23.nap 24.nap 25.nap 26.nap 27.nap 28.nap 29.nap 30.nap 31.nap Összes

ÚF=Új Felvétel száma, OB=Osztályon levõ Betegek száma, UK=Urológiai Katéter,

CK=Centrális intravaszkuláris Katéter száma, PK=Perifériás érKatéter, L=Lélegeztetés

134

II. KÉRDÕÍV /Kérdõív sorszáma:………/

A kórház neve IBO helyi kód:

1. A kórház kódja: 133 134 135 136

2. 2. Az IBO kódja (Gyógyinfok): 137 138 139 140

3. Fertõzések adatlap Dátum (év hónap):

FERTÕZÉS TIPUSOK

Fertõzések

(esetszám)

Eszközös illetve betegnapok száma

Arányszámok

Kórokozó és kódja

Lélegeztetéssel összefüggõ nosocomiális pneumónia

Lélegeztetéssel nem összefüggõ nosocomiális pneumónia

Centrális vénás intravaszkuláris

katéter használatával összefüggõ nosocomiális véráram fertõzés

Centrális vénás intravaszkuláris katéter használatával össze nem függõ nosocomiális véráram fertõzés

Urológiai katéter használatával összefüggő nosocomiális urológiai fertőzés

Urológiai katéter használatával össze nem függõ nosocomiális

Urológiai fertõzés

Összesen

135

4. IBO-n meghaltak száma: 5. Fertõzés miatt meghaltak száma: 6. Nosocomiális fertõzés miatt meghaltak száma: