ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. P DENGAN GANGGUAN SISTEM KARDIOVASKULER PADA KASUS MIOKARDITIS

Tanggal Masuk: 14 April 2014Jam: 10.00 WitaRuang : KenangaRumah Sakit: Rumah Sakit Umum Provinsi NTBNo RM: 045499Tanggal Pengkajian: 17 April 2013, Pukul : 13.00 WitaA. Pengkajian1. Biodata a. Identitas Klien Nama : Tn PUmur: 70 tahunJenis Kelamin: Laki-LakiAgama: IslamSuku/bangsa: Sasak/IndonesiaPendidikan: SDPekerjaan: TaniAlamat: Tunjang/ Gn. Sarib. Identitas Penanggung Jawab Nama: Ny RUsia: 48 TahunJenis kelamin: PerempuanAgama: IslamPendidikan : Tidak Tamat SDPekerjaan: IRT (Ibu Rumah Tangga)Hubungan dengan klien: Anak

2. Riwayat Kesehatana. Keluhan UtamaKlien mengeluh sesak napas b. Riwayat Penyakit SekarangKlien datang ke IGD Rumah Sakit Provinsi hari senin 14 April 2014, Jam 08:00 wita dengan keluhan nyeri dada sejak 3 hari yang lalu. Nyeri dirasakan terus menerus, Klien juga mengatakan sering sesak ketika melakukan aktivitas. Kemudian klien diberikan terapi Ketorolak 1 amp Iv, O2 3 lpm dan di pasang infus RL 18 tpm. Dan selanjutnya klien dirujuk untuk rawat inap di ruang kenanga pada tanggal 14 April 2014, jam 10:00 WitaPada saat di kaji pada tanggal 17 April jam 13:00 wita klien mengeluh sesak napas, klien mengatakan nyeri dada sejak 6 hari yang lalu dan nyeri di rasakan terus menerus klien juga mengatakan cepat lelah ketika melakukan aktivitas. Klien mengatakan semua kebutuhan seperti mandi, makan, BAB/BAK dibantu oleh keluarganya, klien mengeluh lemas dan klien mengatakan semua aktivitasnya dibantu oleh keluarga dan perawat. Klien tampak meringis kesakitan dan tampak lemah.Tampak terpasang oksigen 3 liter/menit, Infus RL 18 tpm dan terapi sesuai anjuran dokter.c. Riwayat Penyakit DahuluKlien mengatakan klien pernah mengalami penyakit yg sama (Miokarditis) sekitar 3 tahun yang lalu.d. Riwayat Penyakit KeluargaKlien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti Hipertensi, Diabetes Militus atau seperti penyakit yang sedang di alami klien.

Skema :3.1.3. Genogram Keluarga

Keterangan :: Laki-Laki

: Perempuan: Pasien

: Meninggal Laki- Laki: Meninggal Perempuan: Garis perkawinan: Lingkungan tinggal serumah: Garis keturunan

3. Kebutuhan Dasar Khusus menurut Callista Roya. Fungsi Fisiologis1) Pola NutrisiSebelum Sakit: Klien mengatakan biasa makan 2 3 x/hari dengan kualitas dan kuantitas cukup, seperti nasi, sayur, tahu, tempe, ikan laut, klien dapat menghabiskan porsi yang telah disediakan. Klien minum air putih dalam sehari 7 gelas/hari. (1 gelas = 220 cc)Saat Sakit:Klien mengatakan tidak ada nafsu makan, klien hanya menghabiskan sepertiga bagian dari porsi yang disediakan dan minum 4 gelas/hari. (1 gelas = 220 cc). Klien makan dengan dibantu keluarga.2) Pola EliminasiSebelum Sakit:Klien mengatakan frekuensi BAB 1 2 x/hari dengan konsistensi lembek, bau khas feces, warna kuning coklat-kecoklatan dan BAK 3 4 x/hari warna kuning jernih, bau khas urine dan tidak pernah mengalami kesulitan dalam BAK. Klien tidak merasa sakit atau nyeri saat kencing.Saat Sakit:Klien mengatakan tidak pernah BAB, BAK 2 3 x/hari dengan warna kuning jernih, bau khas urine, klien tidak merasa sakit saat BAK. 3) Integritas KulitSebelum Sakit:Klien mengatakan bahwa kulit klien selalu dalam keadaan yang baik, lembab, tidak mengalami penyakit kulit, turgor kulit baik.Saat Sakit:Kulit klien tampak lembab, bersih, tidak ada penyakit kulit, edema pitting 6 mm dan kembali ke bentuk awal selama 15 detik, CRT < 2 detik.

4) Fungsi NeurosensoriSebelum Sakit:Klien mengatakan bahwa sebelum sakit klien biasa mengalami pusing-pusing biasa dan bisa hilang dengan istirahat, penglihatannya sedikit kabur.Saat Sakit:Klien mengeluh penglihatan kabur, pusing, TD 110/70 mmHg.5) Pernafasan (Oksigenasi)Sebelum Sakit:Klien mengatakan tidak pernah sesak, kecuali 3 tahun yang lalu saat menderita penyakit yang sama, klien bernafas dengan normal, klien tidak merasakan nyeri dan tidak terasa berat saat bernafas (RR : 20 x/menit).Saat Sakit:Klien mengeluh sesak napas, terasa tidak nyaman di dadanya. Tampak terpasang O2 3 lpm (RR : 28 x/menit).6) Pola Aktivitas dan IstirahatSebelum Sakit:Klien mengatakan sebelum sakit klien biasa tidur 7-9 jam/hari, klien tidur dari pukul 21.00-06.00 WITA tidak mengalami gangguan selama tidur, tidak terbangun tengah malam, bila terbangun hanya ketika ingin BAK.Saat Sakit:Klien mengatakan mengalami gangguan saat tidur, sering terbangun karena nyeri dada, klien tidur hanya 4 jam sehari yaitu pukul 23.00-03.00. klien tampak pucat.7) Cairan dan ElektrolitSebelum Sakit:Klien mengatakan biasa minum 6-8 gelas/hari (1 gelas = 220 cc).Saat Sakit:Klien mengatakan hanya minum 3-4 gelas/hari (1 gelas = 220 cc).8) Fungsi EndokrinSebelum Sakit:Klien mengatakan klien tidak mengalami penyakit kencing manis, atau penyakit yang berhubungan.Saat Sakit:Klien juga tidak mengalami gangguan pada sistem endokrin.9) Indera PerasaSebelum Sakit:Klien mengatakan bahwa sebelum sakit klien bisa membedakan rasa, klien tidak mengalami masalah pada indera perasa.Saat Sakit:Klien mengatakan bisa membedakan rasa.b. Mode Konsep Diri1) Klien mengalami gangguan mode konsep fisik diri karena terjadi perubahan fisik klien yang ditandai dengan penglihatan kabur, terpasang infus, terpasang oksigen, mendapatkan perawatan diruang intensif.2) Klien mengalami gangguan mode konsep personal diri karena merasa cemas dengan penyakit yang dialaminya.c. Mode Peran dan FungsiKlien mengalami perubahan fungsi dan peran yaitu dari seorang ayah menjadi seorang kakek, klien menerima perubahan fungsi dan peran tersebut.d. Independent ModeKlien mengalami gangguan kecemasan yang berat akan penyakitnya karena kurangnya pengetahuan dan informasi mengenai penyakit yang dialaminya.

4. Pemeriksaan Fisika. Keadaan Umum: Lemahb. Kesadaran: Compos Mentisc. Tanda-tanda VitalTekanan Darah: 110/70 mmHgNadi: 100 x/menitSuhu: 38,6 oCRespirasi: 28 kali/menitd. Pemeriksaan Head To Toes1) Kepala Inspeksi:Rambut lurus, ubanan, agak kusut, tidak ada ketombe.Palpasi:Tidak teraba adanya benjolan/massa, tidak ada lesi.2) MataInspeksi:Simetris, dengan pupil normal (Isokor), konjungtiva pucat, tidak ada masa/benjolan, penglihatan klien agak kabur, tidak menggunakan alat bantu penglihatan.3) HidungInspeksi:Bentuk simetris, tidak ada polip, lubang hidung bersih, terlihat napas cuping hidung, terpasang selang O2 3 lpm.4) Mulut dan gigiInspeksi:Mukosa mulut kering, mulut bau, gigi lengkap agak kotor dan kuning.5) TelingaInspeksi:Simetris, tidak ada penumpukan serumen, pendengaran normal.

6) LeherInspeksi:Tidak tampak pembesaran kelenjar tiroid, kelenjar limfe dan pembesaran vena jugularis.Palpasi:Tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid, tidak teraba adanya massa.7) Thorak1. Paru-paru Inspeksi:Bentuk simetris, tampak tarikan dinding dada, penggunaan otot bantu pernafasan.Auskultasi:Terdengar suara nafas ronkhiPalpasi:Teraba adanya pembengkakan, ada nyeri tekanPerkusi: Hiper sonor kiri dan kanan2. JantungInspeksi : Ictus cordis tidak tampakPalpasi : Teraba adanya pembengkakan, adanya nyeri tekan. Ictus cordis pada intra costa V dan VIPerkusi : Suara sonor (resonan)Auskultasi : Terdengar irama gallop (S3 dan S4)8) AbdomenInspeksi: Simetris, tidak ada luka bekas operasi, tidak ada pembengkakan pada abdomen.Auskultasi:Bising usus 12 x/menit.Palpasi:tidak ada nyeri tekan abdomen.Perkusi:Tidak terjadi distensi abdomen.9) GenetaliaInspeksi :Tidak ada lesi, tidak terpasang kateter.10) Ekstermitas AtasInspeksi :Terpasang infuse RL 18 tpm pada ekstremitas kiri.Palpasi:Akral dingin, CRT kurang dari 2 detik.11) Ekstremitas BawahInspeksi: Tidak ada oedema.Palpasi: Akral dingin

5. Pemeriksaan PenunjangJenis pemeriksaan

HasilNilai normal

Gula darahSewaktu

SGOT

SGPT

Total Protein

Albumin

Globulin

61 Mg %

43 UL

24 UL

5,2 gr %

1,8 gr %

3,4 gr %< 160