11

GINECOLOGÍA

MIOMA UTERINO

UNIVERSIDAD PRIVADA

SAN JUAN BAUTISTA

22

MIOMA UTERINOMIOMA UTERINO

Tumor benigno originado en el miometrio, formado por las células musculares lisas

del miometrio y estroma conjuntivo.

JLMNJLMN 33

MIOMA?

FIBROMA MIOMA LEIOMIOMA FIBROLEIOMIOMA

44

PATOLOGÍAPATOLOGÍA

Inician proliferación Inician proliferación autónomaautónoma

Clon cél. músc lisas Clon cél. músc lisas inmadurasinmaduras

Formándose nódulosFormándose nódulos TumoraciónTumoración

Proliferación de fibras Proliferación de fibras musculares dispuestas en musculares dispuestas en fascículos orientadas en fascículos orientadas en distintas direcciones distintas direcciones separados por tej.conectivo separados por tej.conectivo

55

ETIOLOGÍA PATOGENIAETIOLOGÍA PATOGENIA Es un tumor derivado de la fibra muscular del derivado de la fibra muscular del

útero, encapsulado, rica en colágeno y rara vez se útero, encapsulado, rica en colágeno y rara vez se malignizamaligniza

Factores Involucrados en su desarrollo:a) Esteroides Ováricosa) Esteroides Ováricosb) Factores de Crecimiento; Hormonas y sus b) Factores de Crecimiento; Hormonas y sus receptoresreceptores

-Factor de crecimiento Epidérmico-Factor de crecimiento Epidérmico

-Factor de crecimiento Insulínico-Factor de crecimiento Insulínico -Hormona de crecimiento-Hormona de crecimiento

c) Citoquininasc) Citoquininas

66

CLASIFICACIÓN

MIOMAS CORPORALES MIOMAS CERVICALES

-95%-HORMONODEPENDIENTES-ÚNICOS O MÚLTIPLES

-5%- NO HORMONO DEPENDIENTES

INTRAMURALES

SUBSEROSOS

SUBMUCOSOS

JLMNJLMN 77

Miomas CorporalesMiomas Corporales

JLMNJLMN88

MIOMAS INTRAMURALESMIOMAS INTRAMURALES

Más frecuentes.(60-70%)Más frecuentes.(60-70%) Desarrollo en MiometrioDesarrollo en Miometrio Comienzo / expandiendoComienzo / expandiendo Aumento Vol.. UterinoAumento Vol.. Uterino Cavidad se deformaCavidad se deforma No repercusión No repercusión

endometrial.endometrial.

JLMNJLMN 99

Mioma SubserosoMioma Subseroso Primitivamente todos son Primitivamente todos son

intramurales externos.intramurales externos. Con seudocápsula Con seudocápsula Deforman la superficie Deforman la superficie

externa uterinaexterna uterina Gruesos vasosGruesos vasos 50% sobresale superficie50% sobresale superficie PediculadosPediculados Miomas parasitos :Miomas parasitos :

intraligamentario.intraligamentario.

JLMNJLMN 1010

Mioma submucososMioma submucosos

Crecimiento centrípetoCrecimiento centrípeto Vol.. fuera mas del Vol.. fuera mas del

50% : intracavitario50% : intracavitario Sésiles o pediculados Sésiles o pediculados Si el pedículo es largo Si el pedículo es largo

se expulsan por orificio se expulsan por orificio externo dilatado del externo dilatado del cervix (mioma cervix (mioma abortado)abortado)

JLMNJLMN 1111

Miomas CervicalesMiomas Cervicales

Mas frct. IntramuralMas frct. Intramural Dx. es precozDx. es precoz

Se deforma OE, forma Se deforma OE, forma semilunar semilunar

Presión y compresión Presión y compresión de órganos vecinos. de órganos vecinos.

JLMNJLMN 1212

EVOLUCIÓNEVOLUCIÓN

1. Degeneración hialina (65%)2. Degeneración mixoide o quística(15%)3. Calcificación (4-10%)4. Necrosis o necrosis aséptica5. Infección y supuración ( miomas

submucosos con focos de necrobiosis)

EVOLUCIONEVOLUCION

6.6. Atrofia ( menopausia, uso de agonistas de Atrofia ( menopausia, uso de agonistas de GnRH)GnRH)

7.7. Degeneración sarcomatosa ( rara) 1%.Degeneración sarcomatosa ( rara) 1%. 8.8. Torsión del pedículo ( en los subserosos o Torsión del pedículo ( en los subserosos o

submucosos pediculados).submucosos pediculados).

1313

1414

CLÍNICACLÍNICA FRECUENCIA : FRECUENCIA : Es el mas común de los tumores uterinos Es el mas común de los tumores uterinos

25-40% 25-40%

EDAD :EDAD : 35 –55 AÑOS35 –55 AÑOS

1515

SINTOMATOLGÍASINTOMATOLGÍA

Dependerán del Dependerán del númeronúmero de nódulos de nódulos presentes , de su presentes , de su volumenvolumen y y

particularmente de su particularmente de su ubicaciónubicación..

Desarrollo asintomático al inicio.Desarrollo asintomático al inicio.

1616

SINTOMATOLOGIA LOCALSINTOMATOLOGIA LOCAL

HipermenorreaHipermenorreaMetrorragiasMetrorragiasDolorDolorSíntomas de compresiónSíntomas de compresiónFlujoFlujo Infertilidad Infertilidad

1717

SINTOMATOLOGIA GENERALSINTOMATOLOGIA GENERAL Anemia Anemia Cuadro toxiinfeccioso ( en casos de infección)Cuadro toxiinfeccioso ( en casos de infección)

En resumen...En resumen...- Mioma intramural: Mioma intramural: hipermenorrea- Mioma submucosos: Mioma submucosos: metrorragias- Mioma cervical e intralig: Mioma cervical e intralig: sínt.compresivos.- Mioma subseroso: Mioma subseroso: asintomático o doloroso en

torceduras del pedículo- .

JLMNJLMN 1818

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

ClínicoClínico UltrasonografíaUltrasonografía HisterosalpingografíaHisterosalpingografía TomografíaTomografía Resonancia magnéticaResonancia magnética Urograma excretorUrograma excretor

                             

  

1919

TratamientoTratamiento de la de la

miomatosis miomatosis uterinauterina

Tratamiento médicoTratamiento médico

Debe perseguir dos objetivos :Debe perseguir dos objetivos :

a) Alivio de los síntomas (menorragias) a) Alivio de los síntomas (menorragias)

b) Reducción del tamaño del tumor.b) Reducción del tamaño del tumor.

El ideal debería ser la regresión del tumor, los tratamientos El ideal debería ser la regresión del tumor, los tratamientos médicos han tenido en el pasado un papel limitado en el médicos han tenido en el pasado un papel limitado en el manejo de los miomas. Sin embargo, con los recientes manejo de los miomas. Sin embargo, con los recientes avances , se le ha dado importancia, tanto como tratamiento avances , se le ha dado importancia, tanto como tratamiento sintomático en los miomas como adyuvante en la cirugía.sintomático en los miomas como adyuvante en la cirugía.

Conducta Conducta expectanteexpectante

Varias pueden ser las Varias pueden ser las circunstancias ante las circunstancias ante las cuales nos debemos cuales nos debemos de abstener de de abstener de tratamiento.tratamiento.

Leiomiomas pequeños y asintomáticosLeiomiomas pequeños y asintomáticos

Hacer controles periódicos a la mujer (cada 3-6 meses), Hacer controles periódicos a la mujer (cada 3-6 meses), cuando el mioma excede de un tamaño de 12 semanas cuando el mioma excede de un tamaño de 12 semanas de gestación se indica conducta quirúrgica.de gestación se indica conducta quirúrgica.

La proximidad de la menopausiaLa proximidad de la menopausia para miomas para miomas pequeños y asintomáticos.pequeños y asintomáticos.

Durante la gestaciónDurante la gestación

TRATAMIENTO MEDICOTRATAMIENTO MEDICO

2424

ProgestágenosProgestágenos

Son ampliamente utilizados en el tratamiento de HUD, pero Son ampliamente utilizados en el tratamiento de HUD, pero generalmente se consideran como no efectivos en la generalmente se consideran como no efectivos en la menorragia secundaria al mioma.menorragia secundaria al mioma.

Sin embargo pueden estar especialmente indicados en Sin embargo pueden estar especialmente indicados en pacientes perimenopáusicas con miomas, si la pacientes perimenopáusicas con miomas, si la hemorragia hemorragia es debida a una disfunción anovulatoriaes debida a una disfunción anovulatoria, más que a , más que a consecuencia directa del mioma.consecuencia directa del mioma.

No hay evidencia tampoco de que los progestágenos No hay evidencia tampoco de que los progestágenos produzcan una alteración del tamaño del mioma, aunque se produzcan una alteración del tamaño del mioma, aunque se han señalado cambios degenerativos después de la han señalado cambios degenerativos después de la administración de altas dosis de AMP.administración de altas dosis de AMP.

Inhibidores de la síntesis de Inhibidores de la síntesis de prostaglandinas (PG)prostaglandinas (PG)

Se han señalado sus efectos beneficiosos en el Se han señalado sus efectos beneficiosos en el tratamiento de las HUD, pero no así en cuanto al tratamiento de las HUD, pero no así en cuanto al tratamiento de las menorragias debidas a miomastratamiento de las menorragias debidas a miomas..

Sin embargo se pueden usar en el alivio del dolor Sin embargo se pueden usar en el alivio del dolor pélvico de mujeres con miomas, incluyendo el dolor pélvico de mujeres con miomas, incluyendo el dolor de la degeneración del mismo.de la degeneración del mismo.

Antagonistas de la progesteronaAntagonistas de la progesterona Mifepristone: RU 486 Mifepristone: RU 486

(Antiprogesterona)(Antiprogesterona)

La aplicación de antagonistas GNRH ha evidenciado La aplicación de antagonistas GNRH ha evidenciado una rápida involución de los miomas uterinos, en la una rápida involución de los miomas uterinos, en la misma proporción y más rápidamente que la obtenida misma proporción y más rápidamente que la obtenida con análogos GNRH. con análogos GNRH.

Recientes trabajos (12) demuestran la disminución del Recientes trabajos (12) demuestran la disminución del volumen del mioma uterino, cuando se administra a dosis volumen del mioma uterino, cuando se administra a dosis de 25-50 mg/día de una forma continua de Mifepristone, de 25-50 mg/día de una forma continua de Mifepristone, abriéndose una vía de futuras perspectivas en el abriéndose una vía de futuras perspectivas en el tratamiento médico del mioma uterinotratamiento médico del mioma uterino..

Otros autores han realizado (13) con Otros autores han realizado (13) con dosis distintas, controles idénticos dosis distintas, controles idénticos

con los siguientes hallazgoscon los siguientes hallazgos::

––  4 semanas de tratamiento < de tamaño, 22%4 semanas de tratamiento < de tamaño, 22% – – 8 semanas de tratamiento < de tamaño, 39%8 semanas de tratamiento < de tamaño, 39% – – 12 semanas de tratamiento < de tamaño, 49%12 semanas de tratamiento < de tamaño, 49%

2. Estos resultados se consiguieron tanto con 25 como con 50 2. Estos resultados se consiguieron tanto con 25 como con 50 mg/día.mg/día.

3. Se obtuvieron 100% de amenorreas3. Se obtuvieron 100% de amenorreas

4. Se objetivó aumento de LH y descenso de androstendiona 4. Se objetivó aumento de LH y descenso de androstendiona y testosterona; sin hirsutismo.y testosterona; sin hirsutismo.

Análogos GN RHAnálogos GN RH

– – Abolición de la función hipotálamo-hipofisaria o Abolición de la función hipotálamo-hipofisaria o desaparición de la secreción de FSH-LH, y caída del desaparición de la secreción de FSH-LH, y caída del estradiol a cifras similares a mujeres castradas estradiol a cifras similares a mujeres castradas

– – Disminución de la vascularización tumoral o reducción del Disminución de la vascularización tumoral o reducción del flujo de la arteria uterina demostrado por estudios con flujo de la arteria uterina demostrado por estudios con Doppler. Doppler. facilitándonos la intervención laparoscópica y facilitándonos la intervención laparoscópica y cirugía conservadora.cirugía conservadora.

Se pueden utilizar la goserelina (3.6 mg/día), buserelina Se pueden utilizar la goserelina (3.6 mg/día), buserelina (3.75 mg/día), triptorelina, leuprolide, etc.(3.75 mg/día), triptorelina, leuprolide, etc.

IndicacionesIndicaciones

En el caso de la miomatosis uterina se puede reducir el En el caso de la miomatosis uterina se puede reducir el tamaño del 30 al 70%, por disminución del factor de tamaño del 30 al 70%, por disminución del factor de crecimiento local ( efecto transitorio)crecimiento local ( efecto transitorio)

Por el hecho de su efecto transitorio (reducción tumoral), sus Por el hecho de su efecto transitorio (reducción tumoral), sus efectos osteoporóticos por hipoestronismo o supresión de la efectos osteoporóticos por hipoestronismo o supresión de la función ováricafunción ovárica

hacen que los análogos GN RH se utilicen a corto tiempo, hacen que los análogos GN RH se utilicen a corto tiempo, y elloy ello preferentemente como coadyuvantes a la cirugía.preferentemente como coadyuvantes a la cirugía.

Tratamiento quirúrgicoTratamiento quirúrgico

Histerectomía abdominalHisterectomía abdominal

Patología anexial importante.Patología anexial importante. Miomas voluminosos.Miomas voluminosos. Uteros muy grandesUteros muy grandes

Histerectomía Abdominal Total con doble Anexectomía.

•Después de la menopausia.

• Patología anexial bilateral.

Conservando anexosConservando anexos

Entre 45 años y menopausiaEntre 45 años y menopausia

Si se desea o solamente se puede conservar un Si se desea o solamente se puede conservar un anexo/ovario, siempre el derecho.anexo/ovario, siempre el derecho.

Histerectomía LaparoscópicaHisterectomía Laparoscópica

La histerectomía vaginal/abdominal, asistida o realizada en su La histerectomía vaginal/abdominal, asistida o realizada en su totalidad con laparoscopia, está en desarrollototalidad con laparoscopia, está en desarrollo

Se indica en: miomas únicos con tamaño mediano o pequeñoSe indica en: miomas únicos con tamaño mediano o pequeño miomas pediculados subserososmiomas pediculados subserosos pacientes que no tengan otras patologias.pacientes que no tengan otras patologias.

La mortalidad operatoria varia del 0.86 al 1.25 La mortalidad operatoria varia del 0.86 al 1.25 incrementándose con la edad, y si dicha cirugía se realiza de incrementándose con la edad, y si dicha cirugía se realiza de urgencia.urgencia.

La morbilidad digestiva, ureteral, vesical, infecciosa y La morbilidad digestiva, ureteral, vesical, infecciosa y hemorrágica oscila entre el 0 y 6.5 por mil.hemorrágica oscila entre el 0 y 6.5 por mil.

MIOMECTOMIAMIOMECTOMIA

Cuando se desea preservar la fertilidadCuando se desea preservar la fertilidad Para miomas solitarios pediculados.Para miomas solitarios pediculados. Se puede realizar por laparoscopía o laparotomía.Se puede realizar por laparoscopía o laparotomía. La miomectomía múltiple es mas compleja y puede La miomectomía múltiple es mas compleja y puede

complicarse con importante pérdida sanguínea, ileo complicarse con importante pérdida sanguínea, ileo paralítico y dolor.paralítico y dolor.

3535

Miomectomía por laparoscopia: Miomectomía por laparoscopia: indicacionesindicaciones

La miomectomía por endoscopía aborda especialmente los La miomectomía por endoscopía aborda especialmente los pediculados, subserosos y los intramurales superficiales o pediculados, subserosos y los intramurales superficiales o poco profundospoco profundos..

La miomectomía por laparoscopía aborda con dificultad La miomectomía por laparoscopía aborda con dificultad miomas mayores de 7 cm. de diámetro y los situados en los miomas mayores de 7 cm. de diámetro y los situados en los laterales del útero o intraligamentarios por su relación con laterales del útero o intraligamentarios por su relación con los vasos uterinoslos vasos uterinos..

Esterilidad, infertilidadEsterilidad, infertilidad La histeroscopía quirúrgica en los miomas submucosos, y La histeroscopía quirúrgica en los miomas submucosos, y la miomectomía en miomas que dificultan la funcionalidad la miomectomía en miomas que dificultan la funcionalidad tubárica están indicados.tubárica están indicados.

Tratamientos Mínimamente Invasivos

Miolisis Laparoscópica

Embolización Art.Uterinas (Radiologia intervencionista)

LAPAROSCOPIC MYOLISIS :Hum Reprod Update. 2000 Nov-Dec;6(6):609-13

•DONNEZ J Y COL •DPTO GINECOLOGÍA, UNIVERSIDAD CATÓLICA DE LOVAIN, BRUSELAS, BÉLGICA.

FINALES DE LOS 80 : YAG LASER

MEDIADOS DE LOS 90: AGUJA BIPOLAR

HOY: TERMOTERAPIA INTERSTICIAL

DIFUSA CON LASER DIODO.

SE REALIZA POR LAPAROSCOPIA

DEGENERA LAS PROTEINAS Y DESTRUYE

LA VASCULARIZACION

RESULTADOS

EXCELENTES CON LOS 3 MÉTODOS.DRAMÁTICO CAMBIO EN EL TAMAÑO DE LOS FIBROMAS. MÉTODO RECOMENDADO POR ELLOS PARA PACIENTES SELECTAS: MAYORES DE 40 Ó QUE YA NO QUIERAN EMBARAZARSE

Aguja bipolar para miolisis

PROCEDIMIENTO

EMBOLISMO DE LA ARTERIA EMBOLISMO DE LA ARTERIA UTERINAUTERINA

4242

La EAU debe ser realizada por un médico La EAU debe ser realizada por un médico radiológo entrenado en técnicas invasivas y radiológo entrenado en técnicas invasivas y consiste en la cateterización de la arteria consiste en la cateterización de la arteria femoral, para luego realizar una arteriografía. Se femoral, para luego realizar una arteriografía. Se cateteriza luego la arteria Ilíaca Interna y se cateteriza luego la arteria Ilíaca Interna y se emboliza la arteria uterina con partículas de emboliza la arteria uterina con partículas de PVD   (polivinil alcohol) de distintos tamaños. El PVD   (polivinil alcohol) de distintos tamaños. El procedimiento dura aproximadamente entre 1-2 procedimiento dura aproximadamente entre 1-2 hrs.hrs.

Embolización arteria uterina

„ Es útil para miomas sintomáticos ycomo alternativa a la miomectomíae histerectomía en casos bienseleccionados

Se entra por la arteria femoral, se introduce un catéter y al llegar a las uterinas se inyectan las microesferas.

Se coloca un catéter selectivo a nivel de la arteria Uterina izquierda, visualizándose la hipertrofia de la misma y la hipervascularización a nivel del mioma.

Luego de la embolización de las dos arterias Uterinas Luego de la embolización de las dos arterias Uterinas con partículas de PVA, se realiza una arteriografía con partículas de PVA, se realiza una arteriografía digital que revela ausencia de flujo proveniente de las digital que revela ausencia de flujo proveniente de las arterias Uterinas hacia los miomas. Todo el resto de la arterias Uterinas hacia los miomas. Todo el resto de la vascularización permanece intacta.vascularización permanece intacta.

El síndrome postembolización (fiebre, naúseas, vómitos El síndrome postembolización (fiebre, naúseas, vómitos y dolor abdominal grave en algunas ocasiones), se y dolor abdominal grave en algunas ocasiones), se presenta en el 30% de pacientes tratadas. presenta en el 30% de pacientes tratadas.

COAGULACIÓN BIPOLAR LAPAROSCÓPICA COAGULACIÓN BIPOLAR LAPAROSCÓPICA DE LOS VASOS UTERINOS DE LOS VASOS UTERINOS

Coagulación y corte de la arteria uterina izquierda en su origen en la hipogástrica.

- Coagulación bipolar de la arteria utéro ovárica derecha.

NUEVO TTO NO INVASIVO

Ablación Ultrasónica guiada por resonancia magnética (ExAblate 2000 )

Ultrasonido guiado en tiempo real por resonancia magnética.

FOCUS EXABLATEFOCUS EXABLATE

Combinación de dos tecnologias:Combinación de dos tecnologias: Ultrasonido y resonancia magnéticaUltrasonido y resonancia magnética

Las ondas de energía originada por el ultrasonido Las ondas de energía originada por el ultrasonido atraviesan la piel, grasa, músculos y los tejidos blandos atraviesan la piel, grasa, músculos y los tejidos blandos y generan calor en el sitio focalmente elegido en tiempo y generan calor en el sitio focalmente elegido en tiempo real causando necrosis o muerte celular del mioma real causando necrosis o muerte celular del mioma (ablación térmica).(ablación térmica).

Indicado para preservar la fertilidad y en pacientes con Indicado para preservar la fertilidad y en pacientes con alto riesgo para cirugía.alto riesgo para cirugía.

5151

•Imagen sagital

•Localizar fibroma •Posición Pac.

Marcación mecánica del área a tratar ( línea naranja)

Zonas de aplicación automática de calor ultrasónico ( circ verdes)

Imagen termal.

Azul: temp suficiente para producir necrosis

Inyección de contraste post tratamiento muestra área donde no hay perfusión, que confirma necrosis local