Miopatii-curs 10.2014.pptx

  • Published on
    22-Dec-2015

  • View
    24

  • Download
    3

Embed Size (px)

Transcript

Miopatiile inflamatorii

Miopatiile inflamatoriiConf dr Gabriela UdreaSpitalul Clinic Dr I Cantacuzino 20141Miopatiile inflamatoriiMiopatiile inflamatorii idiopatice grup de afectiuni autoimune caracterizate prin slabiciune musculara proximala, anduranta musculara scazuta si inflamatie a musculaturii striate.Rate de morbiditate si mortalitate semnificativ crescute in relatie cu complicatiile cardiace, pulmonare si musculare.Afectiuni rare, cu o incidenta anuala de 5-10 cazuri la 1 milion de persoane peste tot in lume. Distributie bimodala: grupele de varsta 10-15 ani/ 45-60 de ani exceptand miozita cu corpi de incluzie care apare la pacientii peste 50 de ani. Predomina la femei cu exceptia miozitei cu corpi de incluzie care este mai frecventa la barbati.

2Clasificarea clinico-patologica a miozitelorI PM la adultII DM la adultIII PM/DM asociata neoplazieiIV PM/DM juvenilaV PM/DM overlapVI Miozita cu corpi de incluziuneVII Alte mioziteVincze Melinda, Danko K. Idiopathic inflammatory myopathies . Best Practice & Research Clinical Rheumatology. 26 (2012) 25453Miopatiile inflamatorii idiopatice grup de afectiuni autoimune caracterizate prin slabiciune muscular proximala, anduranta muscular scazuta si inflamatie a musculaturii striate.Alte miozite: granulomatoasa, eozinofilica, osifianta,focala nodulara, miofasceita macrofagica, miopatia autoimuna necrotizanta3Polimiozita si IBM patogenieLeziunea CD8/MHC-I este caracteristica PM si IBM (Nu apare in distrofiile inflamatorii sau miopatiile non-imune). LT CD8+ si macrofagele trimit prelungiri in fibrele musculare non-necrotice.LT CD8+ contin perforina si granule granzym care sunt directionate catre suprafata fibrelor musculare necroza fibrelor musculare. In mod normal fibrele musculare nu exprima cantitati detectabile de antigene MHC de clasa I si II. In PM si IBM expresia in exces a MHC este un eveniment precoce. Up reglarea MHC-I este in legatura cu expresia continua in exces a IFN- sau TNF.

4Mecanismele imune implicate in PM par similare celor responsabile pentru miozita cu corpi de incluzie. Pacientii au o serie de trasaturi imunohistologice:Infiltrat celular inflamator fascicular care invadeaza fibrele musculare [Hohlfeld R. The immunobiology of muscle. Immunol Today 1994.15: 269]Injurie difuza a fibrelor musculare prin fascicul , cu marime variabila a fibrelor musculare si lipsa vasculopatiei sau a depunerilor de complexe imune circulanteInjuria miofibrilelor de catre LT citotoxice CD8+ care inconjura si invadeaza miofibrileleExpresia crescuta a Ag MHC clasa I pe fibrele musculare

4Dermatomiozita patogenie

Tinta : endoteliul capilar perifascicular Infiltrat inflam LB si LT CD4+ in regiunea perimisiala, perivascularaCelule CD4+ =celule dendritice plasmocitoide producatoare de interferonVacuolizare si necroza capilarelorReducerea numarului capilarelorLeziuni musculare ischemiceGreenberg SA. Proposed immunologic models of the inflammatory myopathies and potential therapeutic implications. Neurology 2007; 69:20085Dermatomiozita patogenie:Este bine stabilit ca patologia musculara a dermatomiozitei este caracterizata prin injuria atat a capilarelor cat si a miofibrilelor perifasciculare.Celulele CD4+ pozitive celule dendritice plasmocitoide sunt celule imune producatoare de interferoni tip 1 ( alfa, beta si posibil omega). La pacientii cu DM proteinele inducatoare de interferon 1 cum sunt proteina A rezistenta la myxovirus (MxA), histidil tRNA sintetaza (Jo-1), STAT-1, MHC clasa I, cristalin alfa B sunt intens exprimate pe miofibrilele perifasciculare.Rolul autoAC ramane sa fie explorat. Anti Jo1 (anti histidil tRNA sintetaza )-unul din ac numiti autoAC specifici miozitei (MSA)au o relativa dar nu absoluta specificitate pentru PM si DM [ Mimori T, et al. Autoantibodies in idiopathic inflammatory myopathy: an update on clinical and pathophysiological significance. Curr Opin Rheumatol 2007;19:523].O asociere pozitiva intre titrul anti Jo-1 si activitatea bolii a fost descrisa la pacientii cu miopatii inflamatorii [Stone KB et al. Anti Jo-1 antibody levels correlate with disease activity in idiopathic inflammatory myopathy. Arthritis Rheum 2007;56:3125].Este posibil ca primele lezate sa fie capilarele printr-un atac mediat anticorpic asupra unui antigen endotelial si atrofia perifasciculara sa apara ca o consecinta a lipsei de aport de sange la aceste miofibrile in particular [ Dalakas MC et al. Polymyositis and dermatomyositis. Lancet 2003;362:971]5Miopatiile inflamatorii:manifestari clinice-slabiciune musculara proximala, simetrica extremitatea superioara si inferioara, cu debut insidios si inrautatire graduala in cateva luni=cea mai frecv manifestare a DM si PM- muschii nu sunt durerosi ( pot apare dureri usoare la 25-50% din pacienti) NB: Mialgia este proeminenta in polimialgia reumatica, in fibromialgie sau in miozita virala sau bacteriana!- atrofia musculara apare in boala avansata, severacentura pelvin : dificultate n flexia coapsei/abdomen (urcat/cobort scara) centura scapular : dificultate n ridicarea braelor (pieptnat / mbrcat)m. cefei : ridicarea dificil a capului de pe pern, nu poate menine vertical capulm. faringian/esofag superior : disfagie, regurgitaie pe nas alimentem. laringian : disfonie, disartriem. respiratori : intercostali, diafragm, dispnee, pn. de aspiraie

6Manifestari cutanate - dermatomiozita- semnul Gottron eruptie eritematoasa, cu scuame ce apare simetric pe articulatiile MCF si IF; poate sa apara pe fata extensoare a coatelor si genunchilor mimand psoriazisul;- rash-ul heliotrop eruptie violacee a pleoapelor superioare adesea acompaniata de edem palpebral;- semnul Shawl sau semnul V - semnul Shawl este o eruptie eritematoasa difuza, plata care apare la nivelul toracelui si umerilor sau intr-o distributie in V la nivelul decolteului; sunt accentuate de expunerea la lumina ultravioleta;- eritroderma se refera la eritemul prezent in semnul Shawl dar observat intr-o varietate de arii cutanate, incluzand regiunea malara si fruntea;- modificarile periunghiale patul unghial capilar in DM poate fi eritematos cu modificari vasculare asemanatoare SS, LES: anse capilare modificate, alternand cu arii de dilatatie si eritem periunghial

7Manifestari cutanate - dermatomiozita- mainile mecanicului (PM, DM) o ingrosare si o fisurare a pielii la nivelul pulpei si aspectului lateral al degetelor cu aspect de linii murdare, neregulate ca ale unui muncitor; leziuni asociate cu sindromul antisintetazei;- modificari psoriaziforme la nivelul scalpului modificarile la nivelul scalpului se aseamana psoriazisului si apar intr-un procent mare la pacientii cu dermatomiozita; dermatomiozita scalpului adesea confundata cu psoriazisul !- eritemul flagelat centripet prezenta vergeturilor- calcinoza cutanata depozitarea de calciu in piele apare frecvent in DM juvenila, este neobisnuita in DM a adultului8Manifestari cutanate - dermatomiozitaPapule Gottron si teleangiectazie periunghiala- dermatomiozitaFotosensibilitate cu evitarea spatiului interdigital - dermatomiozita9Manifestari cutanate - dermatomiozitaMana mecaniculuiEritem facial in dermatomiozita10Manifestari cutanate - dermatomiozitaRash heliotrop - dermatomiozitaRash-ul decolteului in dermatomiozita11Miopatiile inflamatorii:manifestari clinice (ct)Manifestari cardiace : miozit + miocardit in DM si PM nu asa de severa incat sa conduca la insuf cardiaca Ac anti-SRP (particul semnal de recunoatere)CK-MB este crescut in muschiul care se regenereaza; IMA poate fi suspectat in aceste conditii; diferentierea o face dozarea troponinei I plasmatice !Manifestari pulmonare : PIF = asociat sdr antisintetaza Ac anti Jo. 1, - KJ (+ S. Raynaud) - asociata cu insuf pulmonara rapid progresiva - 10% din pacientii cu DM sau PMInsuf respiratorie prin slabiciunea mm perete toracic si a diafragmuluiBronhopneumonie de aspiraie12Sindromul antisintetaza : 30% din pacientii cu DM sau PM au o constelatie de semne care include debutul acut, simptomele constitutionale ( febra), sindr Raynaud , mainile mecanicului, artrita si boala pulmonara difuza.12Miopatiile inflamatorii:manifestari clinice (ct)Manifestari digestive : - slabiciunea musc striate 1/3 sup a esofagului si a mm orofaringieni disfagie, regurgitatie nazala si/sau aspiratie - frecventa la varstnici incidenta crescuta a pneumoniilor bacteriene Altele : pacientii cu boala severa pot prezenta febra, scadere in greutate, sindr Raynaud, poliartrita neerozivaNeoplazia : rata crescuta a neoplaziei, cu un risc mai mare la pacientii cu DM

13Miopatiile inflamatorii teste paracliniceHLG: leucocitoza (50%cz), trombocitozaReactanti de faza acuta :VSH, CRP crescute (50%cz)MioglobinuriaFR + ( 50% cz)Enzime musculare :-CK crescut (5-50x)- monitorizarea activ miozitei- CK normal: PM boala cronica, boala finalamiozita cu corpi cu incluzii miopatie indusa de cortizon- LDH, TGO, TGP, aldolaza crescuteNB: in practica curenta se determina : CK si aldolaza

14NB 1: La un moment dat in evolutia bolii toti pacientii cu DM si PM au o crestere a cel putin unei enzime musculare! Cei mai multi au cresteri ale tuturor enzimelor musculareNB 2: studiu DM si PM : CK normal la 5%, aldolaza la 4%, LDH la 9% si TGO la 15%.In cazurile severe conc serica a CK poate creste de 50 de ori. Desi s-a observat o corelatie intre severitatea slabiciunii musculare si gradul cresterii enzimelor musculare , gradul disfunctiei musculare este mult mai mare decat o sugereaza concentratia enzimelor.NB3! Slabiciunea musculara cu enzime relativ normale este mai frecventa in DM decat in PM.14Miopatiile inflamatorii teste paraclinice (ct)Teste imunologice:- Ac antinucleari pozitivi la 80% din pacientii cu DM si PM si la 15% din pacientii cu miozita cu corpi de incluziune- Ac si bolile de t conjunctiv : anti-Ro, anti-La, anti-Sm, anti-RNP- Ac specifici miozitei : la 30% din pacientii cu DM si PM - Ac anti