Mis on funktsionaalse häälehäire taga ?

Kristi Arefjeva/Kristel Kalling

KNK arstid

16.04.2019

• Häälehäire ,milles puudub strukturaalne patoloogia ehk anatoomiline ja orgaaniline põhjus .

• Hääle kõrguse, valjuse või fonatoorse kvaliteedi oluline erinevus teistest sama vanuse, soo, kultuurilise tausta ja rassi või etnilise päritoluga inimestest

• Hääletekke, neelamis - ja hingamisfunktsioonide puudulikkus

Funktsionaalne düsfoonia (FD)

Hääle tekke momendid

• Sügav sissehingamine – häälepilu avatud/häälepilu ahenemine/häälekurdude pinge muutus

• Kopsudest tungib õhk suure rõhu all läbi kitsenenud häälepilu , pannes häälekurrud horisontaalsuunaliselt võnkuma .

• Võnkumine kandub õhulainetusena neelu- ,suu- ja ninaõõnde , siinustesse - kus hääl omandab isikupärase tämbri.

• Suuõõnes muudetakse hääl peamiselt keele tegevuse toimel artikuleeritud kõneks.

HÄÄL

RESPIRATSIOON HINGMISTEED,KOPSUD

FONATSIOON

KÕRI PIIRKOND

RESONATSIOON

SUU/NINA/SIINUSED

ARTIKULATSIOON KEEL/PEHME

SUULAGI/HUULED

Funktsionaalse häälehäire tekib…1. Vale hingamine• Efektiivseim on diafragmaal- e. kõhuhingamine(kiire sisse -ja aeglane

väljahingamine)

2. Vale jõud• Liiga pikk liigse lihasjõu kasutamine viib lihasnõrkusele ja viib

hääleväsimusele3. Vale tämber• Optimaalse hääle kvaliteedi annab pehme, mõõdukas HP sulgus• HP liigne sulgus annab glotaalse ataki4. Vale häälekõrgus ja registeri muutused• Optimaalne on kõrgus ,mis annab puhtama ja parima hääle selleks

kuluva väheseima pingutusega• Pikka aega vale ,liiga kõrge häälekõrgus viib nooduliteni• Pikka aega vale ,liiga madal häälekõrgus viib kontaktgranuloomini

• Vanus

• sugu

• töövaldkond( Martins et al., 2015).

Täiskasvanud :

•naistel esineb sagedamini spetsiifilise põhjuseta düsfooniat(66% ; 40-60 aastastel (~ 48 a)) (Hoffmann Roy,1997)

•võrreldes meestega –kellel sagedmini kr larüngiiti (Cohen et al., 2012).

• Täiskasvanutel (19 - 60 a) häälehäiretega pt on sagedamini diagnoositud : – FD (20.5%)

– reflukslarüngiit (12.5%)

– häälepaela polüüp(12%) (Martins et al., 2015)

Levimus :

Levimus :

• FD -N vs M 1.5:1.0 (Martins et al.,

2015).

• FD esinemus eakatel on kõrgem (Cohen et al., 2012) ,

• seega varieerub esinemine 4.8% - 29.1%

(de Araújo Pernambuco, 2014).

• Lastel on sagedamini FD diagnoositud poistel(Martins et al., 2015)

• Lastel on sagedus

1.4% -6.0% (Black, Vahratian, & Hoffman, 2015).

Paljud juhud mitte diagnoositud / diagnoositud ja mitteravitud

Teadlikkus: arvamus,et probleem iseeneslikult taandubSotsiaalne külg: arvamus,et häälehäire toob (s.h. kähe hääl) positiivse/negatiivse sotsiaalse tähelepanu

Pearson Education,2006

– õpetajad– tootmise/tehase töölised– müügimehed– lauljad/näitlejad/ preestrid (Cohen et al., 2012; ).

– giididesineb :

• funktsionaalne häälehäire (41%)• häälepaelte noodulid/hüpertroofia(15%)• reflux/larüngiit (11%) Van Houtte et al., 2009).

• Sagedasem ja pikem hääle probleem on õpetajatel (11.0%) vs mitte õpetajad(6.2%)Roy et al., 2004).

Suurem risk häälehäireks elukutseliselt on :

Funktsionaalsete düsfooniate vormid

Habituaalne• Hüperfunktsionaalne

düsfoonia lapseeas

• Mutatsiooni düsfoonia

• Hüperfunktsionaalne düsfoonia

• Hüpofunktsionaalnedüsfoonia

• Fonasteenia

• Ventrikulaarne düsfoonia

• Habituaalne afoonia

Psühhogeenne• Afoonia, düsfoonia

( seotud ärvuse ja stressifooni tõusuga)

• Psühhiaatriliste haiguste korral häälehäired

Düsfoonia korral kaasuvad kaebused :

• Kõris tükitunne, ebamugavus

• Valud kõri piirkonnas -tekivad enamasti päeva lõpuks

• Rääkimisel suukuivus, neelatamise –köhatamise vajadus sageli

• Kaela piikonna pinged jm

• Hääle väsimus tavaliselt

Põhjus pole enamasti orgaanilist laadi

• Karedus hääles(ebanormaalne hp vibratsioon); • Hingeldav kõneviis; • Pinges kvaliteet (kõlab nagu tõstaks ja kõneleks samal ajal ); • Lämbuv kvaliteet (nagu hinge kinni pidamisega kõne); • Ebanormaalne häälekõrgus (liiga kõrge/madal , helikõrguse

murdumine, väheneb helikõrguse vähenemine); • Ebanormaalne valjus (liiga kõrge /madal ,ebakindel valjus); • Ebanormaalne resonants (hüpernasaalsus, hüponasal, cul de sac

resonance); • Afoonia (häälekadu); • Fonatsioonil nö murdumine • Asteenia (nõrk hääl ) • Nö märja kõlaga hääl• Kare hääl• Impulssiga hääl (vale registri kasutus); • Kriiskav/kiljuv hääl (kõrge ,karjatusele sarnane hääl)

Düsfoonia sümptomid :

Häält mõjutavad tegurid.

• Kahjulikud tegurid - ärritajad – Suits, alkohol, liigne kofeiin– Gaseeritud joogid(energiajoogd jm)

• Töökeskond:– Müra– Kemikaalid, tolm– Liigne kuivus/õhutemperatuuri suured kõikumised ,

tuuletõmbus

• Ravimid (hormoonid ,analgeetikumi , antidepressandidjm)

• Vähene vedeliku tarbimine• Liiga palju ,liiga valjult hääle kasutus

Hääle väärkasutus / kuritarvitamine põhjustab hääleprobleeme.

Mehhaaniline /mitteverbaalne kuritarvitamine –

• harjumuslik köhatamine

• köha

• nutmine /hüsteeriahood

• suitsetamine/alkohol

• ravimid

• kuivus

– on kõrile ja häälele negatiivse toimega .

Verbaalne kahjustamine :

• rääkimine tugeva atakiga

• rääkimine/laulmine valel kõrgusel

• liiga palju

• liiga valjult

Funktsionaalne häälehäire lastel• Rääkima hakkamisest düsfoonilised- millega võrrelda?• Vanus 2-16 a (enam 8-14a)• 6-23% esinemissagedus ,kooliealistel kuni 38% (Maddern,1991)

• Vali rääkimine - karjumine, sosistamine, kuivus ( Glaze,1996)

• 65% lastest pärit suuremast perest (2 ja enam last)• 30% perekondlik anamnees (düsfoonia vennal ,vanematel) (Dejonckere PH;1999 ;

Andrews M ;2000)

• 83% agressivne ja hüperaktiivne käitumine (Angelillo N;2008)

Düsfooniat põhjustavad muutused häälepaeltel:– 59,9% - esimesel v keskmisel kolmandikul sulgus ebaühtlane– 29% - noodulid (Campisi P;2000; Martins et al., 2015), võib olla 16.9% kooliealistel lastel /2 x

kõrgem poistel ( Kiliҫ, Okur, Yildirim, & Güzelsoy, 2004).

– 5,5% - hp kerge turse

• Ei ravita, sest arvatakse, et läheb ise üle• Muudab lapse elu, negat tähelepanu, piirab tegevusi, mõjutab õppimist• Raske uurida ,ravida (Connor,2008 )

Hääl ja puberteet.

• poistel puberteedi ajal kõri struktuuride kasvades ja testosterooni hulgasuurenedes

• madaldub 1 oktaavi võrra, toimub paari aastaga. Selle aja jooksul kähedus hääles ja kõrguse murdumine-füsioloogiliselt normipärane muutus

Hääl ja vanus - häälepaelte atroofia / bresbüfoonia /

bresbülarüngis.

Häälepaelte limaskesta pind muutub :• õhemaks ja kuivemaks• väheneb elastsus

Väheneb hingamistugi –võib põhjustadapikemas lauses hingamispause .

Esineda võivad neuroloogilised muutused(pea-ja seljaaju tasemel) – mis muudavadlihaste kontroll hääle tekkes : • Tempo aeglustus - silbid ja sõnad on

enam nö väljavenitatud

Kõik kokku muudab vanema inimese häälevähem nö särtskaks.

• 72% üle 40 aastastest esineb mingil määral häälepaelte atroofiat

San Diego Center for Voice and Swallowing Disorders

• 29% üle 65 a esineb häälekaebust Roy N.;2007

• Presbylarynx kujuneb välja ca 65 eluaastaks

Stemple Glaze Klaben, 2000

• Üle 60 a on hääleprobleemide põhjuseks– presbyphonia– reflux/põletik– häälepaelte parees– Reinke ödeem(suitsetajad)– kasvaja (Martins et al., 2015)

M: HP atrofeeruvad ( alates 30 ea väheneb 1% testosterooni aastas) häälekõrgus tõuseb

(125 Hz -> ~145-150 Hz )

Naistel: limaskestad paksenevad, vibreeriv mass suureneb,

häälekõrgus väheneb

(220 Hz ->190-200 Hz- )

•Taandub hääle valjus ja hääle projektsioon•Väheneb hääle taluvus/kandvus•Raskendatud hääle kuuldavus müras•Treemori esinemine hääles (värin)

Vanusega tekkivad hääle muutused

Naise hääl .

PRE-MENSTRUAL VOCAL SYNDROME/MENOPAUS

Pre-Menstrual Vocal Syndrome (PMVS)30-33 % naistel esineb• Kõri on tundlik östrogeeni muutustele• HP turse,vee retentsioonist• Vaskulaarsuse muutumine vokaallihastel • Subepitaliaalsete kapilaaride turse –mille tõttu NSAIDide

kasutamine võib viia hematoomi tekkele häälepaelas • Esineda võib düsfoonia ja hääle kähedus- (refluksi

provokatsioonist progesterooni vähenedes)Menopausi periood :• Häälekõrgus madaldub• Limaskestade kuivuse teke• Ravi - võimalusel hormoonasendusravi (günekoloogile)

Sood R .2016

• Mõnedel naistel düsfoonia menstruatsiooni, ovulatsiooni, raseduse või menopausi vältel- vastavalt endokrinoloogilistele muutusetele

Filipa La ;2008 ;

ILO (Inducible laryngeal obstruction )–funktsionaalne häire

• Sümptomeid kirjeldati esmakordselt 1800 a , Christopher KL,1983

• Paradoksaalse häälepaelte sulgus inspiratsiooni ajal ja patsiendil sageli esineb respiratoorne distress

• Episoodiline häälepaelte adduktsioonsissehingamise ajal, sulgedes üle 50% hingamispilust

• Põhikaebuseks : hingamisraskus (õhuvoolu takistuse tõttu inspiratsioonil)

• Kaasneb: ärevus• Sümptomid nagu kõri pk kitsenemine , köha ja hingeldus võivad paanika hoo ajal

ägeneda –Praaven Buddiga ,2016

ILO • Sagedus 3-10%• Peamiselt lastel ja noortel täiskasvanutel

10– 14.5a –( Powell,2000)

20-40 a ( (6-83 vanuses )Praveen, 2016)

• N/ M 3:1 (Yelken, 2009)

– 70-98% valge rassi naistel– Eriti aktiivsel sportijatel ( Nielsen2013,Tilles

2013)

Hüperfunktsionaalne kõri kaitserefleks:• Ärritajad• Psühholoogiline seisund (stress)• Funktsionaalsed häired• Neuroloogilised häired ( Christopher, 2006 )

Kindlad põhjused pole teada –multifaktoriaalne ( Matrka 2014)

Episoodiline ootamatu häälepaelte adduktsioon inspiratsioonil (Hoyte ,2013)

• Sissehingatavad ärritajad ( pollutsioon, kemikaal, parfüüm, tolm )

(Bhargava,2000)

või ärritavate ainete nagu glutaaraldehüüd ja klooride inhalatsioon ujujatel ja sukeldujatel . (Matrka, 2014)

• GERD /LPRD (Koufman,1994 Loughlin,1998)

• Infektsioon (sinusiit , post nasal drip )-allergiline foon/viirused

• Astma• Ekstreemsete temperatuuride

vahetus• Kehaline koormus (kõndimine, jooksmine,

rattasõitjm) (Hodges 2016)

• Tsentraalsed neuroloogilised haigused

(Arnold-Chiari malformatsioon, aju akvaduktistenoos , parkinsonism, ALS) (Maschka,1997)

• Emotsionaalne stress• Mõned vokaalsed manöövrid –

rääkimine , laulmine naermine (Hodges ;2016)

• Psüühilised faktorid

Tüüpilised ILO sümptomid

• Inspiratoorne raskendatus

• Krooniline köha (pikalt ravitud -ravile allumatu)

• Köha ägenemine ärritajast (suits,parfüüm vm)

• Düspnoe episoodid, hingeldus füüsilisel koormusel

• Hingamistsükli lühenemine

• Vilina ja striidori allumatus steroid või bronhodilataator-ravile

• Ärevus

• Häälekähedus ja –väsimus

• Kõripinge

• Düsfaagia

• GERD/ LPR (raviks PPI)

• Sportlasel hoog treeningul Newman,1995 Wood ,1986

• Anamnees

• NASOFARÜNGOLARÜNGOSKOOPIA diagnoosi annab ainult leid (Tervonen,2009)

• Dünaamiline larüngoskoopia

• Kõne hindamine

• Hingamistestid

• Metakoliin- test/spiromeetria(Hirschberg ,1995)

• glotaalne

• supraglotaalnevorm

• kombineeritud vorm

Ravi on sümptomitest sõltuv:

•kõneravi

•medikamentoosne ravi

•psühhoteraapia

•kirurgiline ravi

Hüperpingeline düsfoonia

• Pikk hääle väärkasutus• Professionaalsed häälekasutajadKäheLiiga: vali /kõrge/pingutatudHääle katkemisedVahel spastiline

HP patoloogiata- liiga pingul ja kokkusurutudValehäälepaelte hüpertroofiaKaelalihaste pinge, täitunud veenid, tõstetud rindkere ja õlad

Hüpopingeline düsfoonia

• Pikk hüperfunktsionaalne düsfooniaviib häirunud kõrikontrollile ja

lihasväsimuseleKähe, kare, ka afooniaSageli madal hääl (madal Fo) Sageli vaikne, nõrk ,asteeniline häälHääleväsimust

HP patoloogiata,vähene pingsusHp vahelt sulgusdefekt(õhuleke)Nõrk hingamistugi /Kõrilihaste pinge

Lihaspingeline düsfooniadiagnostika

• Anamnees• Väline hindamine (hingamine, kehaasend)• Palpatsioon• Häälekvaliteedi hindamine

Subjektiivne- uurija poolne, patsiendi poolne, küsimustikud

Objektiivne- akustiline, aerodünaamiline, EGG• Indirektne larüngoskoopia• Videolarüngostroboskoopia• L-EMG• Muu – radioloogilised meetodid, spirograafia

Campisi ,2002 Dixon-Wood,2012

kk2015

Lihaspingelise düsfoonia ravi1. Kaudne ravi• nõustamine häälehügieeni /-režiimi osas• pt teadlikkuse tõstmine

2. Otsene raviarst: Medikamentoosne ravi

Kirurgiline ravilogopeed: kõneravi (73% ) – rätsepatöö!muu: Füsioteraapia, nõelravi

HomeopaatiaManuaalteraapia, osteopaatiaHingamistreeningAlexanderi tehnika Pilates, joogaTai chi

Mesuda, 2007 Tasko Van Houtte,2011

Psühhogeensed häälehäired• Puudub struktuurne patoloogia • Esineb psühholoogiline etioloogia

• Jagatakse:Konversiooni afoonia ( afoonia - täielik häälekadu)

Konversiooni düsfoonia (düsfoonia - erinevad häälekvaliteedi muutused)

Puberfoonia/mutatsiooni falsett

Konversiooni tummus (muteness)

Tasko Panian, 2003

Psühhogeenne lihaspingeline düsfoonia

• Äkki tekkiv• Psühhikat häiriva juhtumi järgne

Aronson

• Pole olnud ägedat haigust• Progresserub harva või üldse mitte, pigem muutumatu• Afoonia, sosistav, monotoonne, ühtlane, vähese

düsfooniaga• Häälepaelad sulguvad köhimisel,naermisel

• Kõristruktuur normaalne• Funktsioon - arütenoidid avatud, valehäälepaelte

kompressioon, sfinkter- supraglottis• Suurepärane kõneravi tulemus

1-3 kõneravi korraga normaliseerumineBoone McFarlane Cookman Panian2003

Konversiooni afoonia I

• 80% patsientidest on naised Aronson 2011

• ˇ 25-56 a;• ETIOL: Emotsionaalselt labiilsed inimesed: kaasuvana psühhikahäireid 80%,

neist kombineeritud ärevuse- depressiooni häire (36%) ja generaliseerunud ärevushäire(20%) Bhatia, 2000

läbikukkumine, suhteprobleemid abikaasaga• Võib olla vallandanud orgaaniline häire : külmetus, larüngiit, väsimus

• Elukutselt : Koduperenaine/õpetaja /müüja/meedik jt Baker J 2008

• ISELOOMULIK: Äkki tekkinud täielik häälekadu• Vabatahtlik sosistamine : terve kõri korral• Mittekindel hääl (kõrgus,amplituut)• Mitteverbaalne fonatsioon: Köha, naer, nutt normaalsed• Pole aspiratsiooni

Aronson Panian, 2003

Konversiooni afoonia II

• Fonatsioonil HP avatud kogu ulatuses/sulguvad köha korral• Supraglotaalne hüperkontraktsioon

• RAVI:• Suurepärane kõneravi tulemus• 1-3 kõneravi korraga normaliseerumine• Abi psühhoteraapiast• Akupunktuur

Aronson Panian, 2003

Konversiooni mutism

• Tahtmine, kuid mitte selle elluviimine ( öelda välja kartust, viha)

• Esines rohkelt sõjaaegselt noortel naistel lühiaegselt pärast traumaatilist kahjustust L.U. Thorpe 1984

• Pole suuteline olulise isikuga suhtlema

• Häbi/viha väljendada tundeid läbi kõne

• Keeldub psühholoogist,psühhiaatrist

• Logopeedi nõustamine(vajalik käitumuslik ja psühhodünaamiline ravi koostööna )

Aronson, 1990 Panian,2003

Puberfoonia/mutatsiooni falsett• Võimetus muuta puberteedi eelset kõrget häälekõrgust täiskasvanud mehele

omaseks madalamaks häälekõrguseks

• Juveniilne hääl: naise täiskasvanud eas lapselik häälAronson

• Patsient ei proovigi foneerida,artikuleerida õigesti• Häälekvaliteet (nõrk, kähe, monotoonne)

• Ükskõiksus kaebuse suhtes• Emotionaalne stress• Hilinenud sekunaadrsete sugutunnuste väljendumine Vaidya, Sudhakar 2006

• vastuhakk puberteetilistele muutusetele Martin, Stephanie 2013

• Ujedus varasest hääle nö murdumisest Sinha, Vikas (2012)

• Ujedus tekkivast täiskasvanuks saamise ees Colton, Raymond H. 2011

• Ülemäärane teise meesisiku või venna imetlus • Ülemäärane emalik hoolitsus Stanley Medical College Chennai (2015

Vokaalsed tikid ja Tourette’i sündroomVokaalsed tikid

äkilised,järsud,korduvad vokalisatsioonid

•Poistel 2 x sagedamini , algavad 4-6 eluaasta vahel, väljendunudim 10-12 a, noorukieas taanunumalt•Võib esineda üksiku või komplsekse tikina•Võib esienda geneetiline soodumus , soodustavad faktorid : •Madal sünnikaal,raseduseaegne ema suitsetamine, stress ja vähene uneaeg Black, K. J. 2016

•Raviks kognitiiv käitumisteraapia American Psychiatric Association. (2013)

• Tourette’i sündroom: 0,5 %-l kõikidest koolilastest C.Gillberg 2003

vokaalsed tikid üheaegselt teiste motoorsete tikkidega peas,kehas,jäsemetesPearson Education,2006

Kaasuda võib ka obsessiv- kompulsiivne häire Hüperaktiivsus Raviks psühhoteraapia https://www.youtube.com/watch?v=M8clZP-PI2Y

Hääle muutuste hindamiseks

• Eelkõige anamnees • KNK arsti läbivaatus • Küsimustik – häälemuutuste hindamiseks• Indirektne larüngoskoopia

/videolarüngoskoopia(stroboskoopia) • Logopeediline hindamine • Vajadusel täiendavad uuringud: RÖ,CT,MRT• Pulmonoloogi konsultatsioon ja spirogramm• Neuroloogi või endokrinoloogi konsultatsioon• Jt.

logopeed

Vokoloog

teadlased

Eriarst

psühholoog

perearst

Füsioterapeaut

Pilates

Alexander

Osteopaat

Hääleseadja

lauluõpetaja

KNK-arst

larüngoloog

INTERDISTSIPLINAARSUS

Tänan!