Mise en page 1 - SFHTA · 2015. 12. 13. · JM, Herpin D. Estimation of the number of patients treated for hypertension, diabetes or hyperlipidemia inFrance :FLAHSstudy2002.ArchMalCoeurVaiss

1HTA-INFO – NUMÉRO 25 – DÉCEMBRE 2008

médicament, médecin et machine

Éditions Imothep Médecine-Sciences19, avenue Duquesne – 75007 PARIS

Tél. : 0147058438Fax : 0145558442E-mail : [email protected] : www.imothep.com

Rédacteur en chef: Michel BeaufilsDirecteur de la rédaction: Nicolas Postel-VinayDirecteur de la publication: Yveline Postel-VinayComité de rédaction: Bernard Chamontin,Gilles Chatellier, Xavier Girerd, Daniel Herpin,Pierre-François Plouin, Jean-Michel Mallion,BernardWaeber, Faïez ZannadSecrétariat de rédaction: Yveline Postel-VinayGraphiste: Sylvie Philippe, Yveline Postel-Vinay

© 2008 HTA-INFO. Tous droits de traduction, d’adaptation etde reproduction, par tous procédés, réservés pour tous pays.Les opinions exprimées dans HTA-INFO ne reflètent pas néces-sairement la position de la SFHTA, et n’engagent que la respon-sabilité de leurs auteurs. Titres et intertitres sont de l’éditeur.Iconographie : Imothep Médecine-Sciences. Impression :SH Imprimeurs, 22590 Pordic. Dépôt légal 4e trimestre 2008.ISSN 1276-1362.

Numéro 25

DÉ C EM B R E 2 0 0 8

É D I T O R I A LÉ D I T O R I A L

HTA-INFOSanté publique ..............................3

Étude TRANSCEND .....................6

Analyse ....................................................8

Programme des Journées .10

Recommandations ESH .........12

Chroniques bestiales ...............15

Entretien ...............................................16

Note de lecture .............................17

Histoire ..................................................20

Nouvelles des sponsors .......22

S O M M A I R ES O M M A I R E

F i l i a l e d e l a S o c i é t é F r a n ç a i s e d e C a r d i o l o g i e www.sfhta.org

L E T T R E D E L A S O C I É T É F R A N Ç A I S ED ’ H Y P E R T E N S I O N A R T É R I E L L E

HTA-INFO

« Un tiers des hypertendus traités ne sont pas contrôlés. » Cette affirmation estde plus en plus souvent répétée dans la littérature médicale pour signifier un

positionnement : en débutant ainsi son article, l’auteur suggère qu’il se range dans lecamp des médecins exigeants, avant d’annoncer qu’il va parler des solutions.À ce stade, deux possibilités : soit l’auteur apporte des réponses en publiant lesrésultats d’un essai au travers duquel il a soumis ses propositions à l’épreuve desfaits ; soit il donne ses idées, après avoir compilé quelques articles.

La chimie inventée au siècle dernier montrant ses limites (non-atteinte des objectifsdans plusieurs essais récents), il est tentant d’essayer de nouvelles démarches. Et sion mettait un peu de technologie en renfort du médicament ? À l’heure du passeNavigo, de la carte bancaire et des smartphones, pourquoi ne pas glisser des pucesélectroniques sur les piluliers, instaurer via Internet un dialogue interactif avec lespatients en surveillant électroniquement leurs faits et gestes ? Quelques publicationss’y penchent depuis une dizaine d’années. Une des dernières en date,1 qui évaluel’impact d’un « service web » de telemonitoring d’hypertendus pratiquant l’autome-sure, porte un message important : la machine seule peine à prouver son utilitélorsqu’elle n’est pas couplée à l’intervention – humaine – du professionnel (un phar-macien dans l’exemple cité). Pourquoi souligner cette donnée ici ? Parce que les deuxmots clés – médicament et machine – sous-tendent des enjeux financiers : ceux del’industrie du médicament et des opérateurs en nouvelles technologies.

Voici plus d’un demi-siècle que cliniciens et chercheurs élaborent avec les firmespharmaceutiques des connaissances qui sont diffusées de façon réglée au traversdes congrès et publications scientifiques. Dans ce cadre, les industriels du médica-ment ne vantent pas leurs médicaments sans avoir, au préalable, fourni des preuvesd’efficacité. Les opérateurs en nouvelles technologies dédiées à la e-santé suivront-ilscette démarche ? Pas sûr. Eux aussi ont compris l’intérêt marketing de la formule « untiers des patients ne sont pas contrôlés » et ne se privent pas de la citer en préam-bule de la promotion de leurs solutions qu’ils présentent directement au grandpublic. On peut redouter que ces nouveaux acteurs ne tombent dans l’allégation desanté avant même de produire des résultats. La télémédecine va nous aider à mieuxcontrôler les hypertendus ? C’est à l’avenir probable, mais dans quelles conditionsd’usage ? Dans l’intérêt de nos patients, espérons que la réponse à cette passion-nante question soit formulée par les publications – avant les publicités. �

1. Green B, Cook A, Ralston D, et al. Effectiveness of Home Blood Pressure Monitoring, Web Communication andPharmacist Care on Hypertension Control. JAMA 2008 ; 299(24): 2857-67.

Nicolas Postel-Vinay

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V I E D E L A S O C I É T ÉV I E D E L A S O C I É T É

2 HTA-INFO – NUMÉRO 25 – DÉCEMBRE 2008

Avec la SFHTA, je voussouhaite un bon congrès.

Vous apprécierez les séancesscientifiques que le Comité deprogramme a profilées pourplusieurs cibles : Aussi bienpour les jeunes et moins jeuneschercheurs que pour les pra-ticiens ; le résumé du pro-gramme est publié dans cenuméro d’HTA-INFO.

Venez rencontrer des collèguesdes autres sociétés savantes« sœurs » et des Sociétés Belgeet Suisse d’hypertension. Venezégalement rencontrer l’équipede la SFHTA sur notre standpour vous renseigner sur lesbourses de recherche, devenirmembre, recommander à unami de devenir membre, vousinscrire sur la liste de diffusiondu nouveau site Internet de laSFHTA.

Les membres sont invités àparticiper à l’assemblée géné-rale qui se tiendra le vendredi19 décembre 2008, de 12h00à 12 h 30, à l’amphithéâtreBordeaux. �

Faiez Zannad,Président de la SFHTA

Bienvenue aux 28es journées del’hypertension artérielle

IMPORTANT:À l’ordre du jour de l’assemblée générale du 19 décembre 2008, la présentation des activités de la SFHTAet une proposition de modification des statuts. En cas d’empêchement, vous pouvez vous faire représenter(voir sur place à notre stand).



S A N T É P U B L I Q U ES A N T É P U B L I Q U E

L’Étude nationale nutrition santé, qui décrit les apports alimentaires, l’état nutri-tionnel et l’activité physique d’un échantillon national de sujets vivant en Francemétropolitaine en 2006, a aussi mesuré la pression artérielle sur cette populationreprésentative. Ces nouvelles données permettent d’actualiser les données épidé-miologiques relatives au niveau tensionnel d’une population représentatived’adultes vivant en France métropolitaine en 2006-2007.

Pour connaître la prévalence de l’hyper-tension artérielle et de son traitement

dans la population générale des sujets vivanten France, on disposait jusqu’à présent desdonnées issues de l’enquête Insee sur la santéet les soins médicaux réalisée sur la popula-tion générale en 1991-1992,1 de l’enquêteIHPAF réalisée en 1997 sur une populationde salariés à l’occasion d’une visite de méde-cine du travail2 et des enquêtes FLAHS(French League Against Hypertension Survey)fondées sur le questionnement par voie pos-tale du panel de la population qui réside enFrance métropolitaine de la TNS-Sofres.3 Laréalisation de l’Étude nationale nutritionsanté (ENNS), qui comporte la descriptiondes apports alimentaires, de l’état nutrition-nel et de l’activité physique d’un échantillonnational de sujets vivant en France métropo-litaine en 2006 mais qui a aussi mesuré lapression artérielle de cette population repré-sentative, permet d’obtenir les données lesplus actuelles concernant l’épidémiologiede la pression artérielle, de ses possiblesdéterminants nutritionnels et de ses traite-ments pour la population vivant en Francemétropolitaine.4

Population et paramètresmesurés dans ENNSSélection de la populationLa population cible était celle des adultes de18 à 74 ans et des enfants de 3 à 17 ans rési-dant dans des ménages ordinaires en Francemétropolitaine entre février 2006 etfévrier 2007. Le recrutement des sujets a étéprogrammé sur un an afin de tenir comptede la saisonnalité de l’alimentation; il a étéréalisé en trois vagues d’environ quatre moissur l’année d’étude. La sélection des sujets a

été effectuée d’après un plan de sondage àtrois degrés: tirage des unités primaires (UP,communes ou regroupements de com-munes) avec une stratification régionale(huit grandes régions) et sur le type de zone(zones urbaines avec trois classes selon lenombre d’habitants dans l’UP, zone rurale);tirage des foyers dans ces UP sur des basestéléphoniques (liste « blanche », liste« rouge », foyers avec téléphone[s] porta-ble[s] uniquement); tirage d’un individu ausein du foyer selon la méthode de la dateanniversaire.

Enquête alimentaireSur les 4 483 adultes déclarés éligibles,3115 ont participé au volet alimentaire etont répondu aux différents questionnaires.L’enquête alimentaire comprenait trois rap-pels des vingt-quatre heures répartis aléatoi-rement sur quinze jours (dont un rappel desvingt-quatre heures un jour de week-end).Ces rappels ont été réalisés par des diététi-ciens qui demandaient aux sujets de décrirede la manière la plus précise possible l’en-semble des aliments et boissons consommésla veille de l’entretien, en détaillant la natureet la composition de ces consommations,ainsi que leur quantité à l’aide d’un manuelvalidé de photographies des portions, demesures ménagères ou de grammages. Lessujets n’étaient pas informés à l’avance desjours de rappel tirés au sort afin qu’ils modi-fient le moins possible leur comportementalimentaire en raison de leur participation àl’étude. Ces données ont été complétées pardes questionnaires sur l’utilisation desmatières grasses ajoutées, la consommationde sel et son usage lors de la préparation desrepas, et la consommation de compléments

alimentaires. Des questionnaires ont permisde recueillir des informations sur les caracté-ristiques sociodémographiques, les régimesalimentaires particuliers, la prise de médica-ments (déclarée par les sujets et vérifiéed’après les emballages ou les ordonnances),le tabagisme, la connaissance antérieure d’undiabète, d’une hypercholestérolémie oud’une hypertension artérielle.

Mesure de la pression artérielleChez 2266 sujets, des mesures de la pres-sion artérielle ont été obtenues au coursd’un examen effectué par un profession-nel de santé dans un centre de santé ou àdomicile. Un tensiomètre Omron M5-Iavec brassard adapté à la corpulence a étéutilisé pour mesurer sur le bras gauche lapression artérielle à trois reprises à uneminute d’intervalle. En cas de différencesupérieure à 10 mmHg entre la deuxièmeet la troisième mesure, une nouvelle sériede trois mesures était effectuée. Lamoyenne des deux dernières mesures aété calculée pour caractériser les PAS etPAD de chaque individu. L’HTA a étédéfinie par une PA supérieure ou égale à140/90 mmHg et/ou la prise d’un antihy-pertenseur. Les hypertendus traités étaientconsidérés comme contrôlés si la PAS/PADétait inférieure à 140/90 mmHg.

Méthode statistiqueLa population évaluée a comporté 1428 fem-mes (63 %) et 838 hommes (37 %), etplusieurs jeux de pondérations ont étécalculés pour tenir compte des probabilitésd’inclusion et redresser les données selonles caractéristiques de population fourniespar l’Insee.

Épidémiologie del’HTA en France :les nouvelles données ENNS


Figure 2 – HTA traitée et contrôlée en France métropolitaine en 2006 selon l’âge

Pressions artériellesdans la population vivanten France métropolitainePour l’ensemble de la population, lespressions artérielles moyennes mesuréesont été pour la PAS de 123,6 mmHg(IC 95 %: 122,6-124,6) et pour la PADde 77,8 mmHg (IC 95 %: 77,0-78,5). LaPAS/PAD est plus élevée chez les hommesde plus de 10,2/�3,1 mmHg, et la PASaugmente avec l’âge, mais la PAD se stabi-lise après 45 ans.5 Une PA supérieure ouégale à 140/90 mmHg est notée chez28,3 % des hommes et 17,7 % desfemmes, et la prévalence de l’HTA est de34,1 % et 27,8 % respectivement. Selonla classification de l’OMS, on note unepression optimale chez 39,7 %, unepression normale chez 22,7 %, unepression normale haute chez 14,5 %, unehypertension grade 1 chez 17,3 %, unehypertension grade 2 chez 4,7 %, unehypertension grade 3 chez 1 %, une hyper-tension systolique isolée chez 8,3 %.Lorsque l’hypertension artérielle est définiepar une pression artérielle – systolique oudiastolique – élevée et/ou la prise d’un trai-tement antihypertenseur,dans la popula-tion des adultes de 18-74 ans vivant en

France métropolitaine, la prévalences’élève à 31 % (28,4-33,6), sans diffé-rence statistiquement significative entreles hommes (34,2 % [29,9-38,4]) et lesfemmes (27,8 % [24,7-30,8]). Laconnaissance d’une HTA varie selon lesexe (hommes 46,9 %; femmes 58,8 %).Chez les hommes, un effet indépendantde la corpulence et de la consommationd’alcool est associé à l’HTA. Chez lesfemmes, l’HTA est augmentée chez lespersonnes les moins diplômées. Aucunerelation entre le niveau tensionnel et lapratique d’une activité physique modéréeou élevée n’est mise en évidence.

Traitement et contrôlechez les hypertendus traitésChez 2266 sujets âgés de 18 à 74 ans, laprise d’un médicament antihypertenseurconcerne 15,6 % des sujets.6 L’HTA traitéeaugmente avec l’âge : 2,4 % (18-44 ans),13,5 % (45-54 ans), 31,4 % (55-64 ans)et à 47,3 % (65-74 ans) (Figure 1). Sil’HTA est traitée par des médicamentsantihypertenseurs, elle est contrôlée(� 140/90 mmHg) pour 50,9 % dessujets. Le contrôle est d’autant meilleurque le sujet est plus jeune : 76,5 %

(18-44 ans), 57 % (45-54 ans), 51 %(55-64 ans) et 42,5 % (65-74 ans)(Figure 2). Le contrôle est toujours meil-leur chez les femmes (hommes 41,8 %;femmes 58,5 %) pour tous les âges.En cas de non-contrôle tensionnel, leniveau tensionnel est de grade 1 chez34,6 % de la population des traités. Unemonothérapie pharmacologique est pres-crite chez 40,6 %, une bithérapie phar-macologique chez 41,1 %. Chez lessujets ne prenant qu’un seul médica-ment, une bithérapie fixe est prescritechez 37,2 %. Chez les sujets prenantdeux médicaments, une bithérapie fixeest prescrite chez 36,4 %. Le contrôletensionnel est obtenu par une monothé-rapie pharmacologique chez 59,3 % dessujets âgés de 18-44 ans et chez 21,1 %des 65-74 ans.

Consommation de seldans la population vivanten France métropolitaineLa moyenne des apports en sel d’après lesrappels des vingt-quatre heures est esti-mée à 8,5 g/j (8,3-8,7).7 Les hommesavaient des apports estimés supérieurs àceux des femmes: 9,9 g/j (9,5-10,3) versus

Figure 1 – HTA traitée en France métropolitaine en 2006 selon l’âge


EN BREFChez les adultes âgés de 18 à 74 ans, la prévalence d’une PAS/PAD supérieure ou égale à 140/90 mmHg est de 23 % alors qu’untraitement antihypertenseur est pris par 15,6 % de l’ensemble de cette population. Si l’HTA est traitée, elle est contrôlée chez 50,9 %des sujets, avec un contrôle meilleur chez les femmes (58,5 %), mais plus faible après 65 ans (42,5 %). Les apports en NaCl parl’alimentation sont très différents selon le sexe car estimés comme inférieurs à 8 g/j chez 33,5 % des hommes mais chez 73,6 % desfemmes.




7,1 g/j (6,8-7,3). Les apports estimésétaient inférieurs à 6 g/j pour 12,9 %(10,2-15,6) des hommes et 41,6 %(38,5-44,7) des femmes. Par ailleurs, ilsdépassaient 12 g/j chez 23,7 % (20,1-27,3) des hommes et 4,9 % (3,7-6,1) desfemmes. Les apports inférieurs à 6 g/jétaient toujours plus fréquents chez lesfemmes que chez les hommes, quel quesoit l’âge, de même que ceux supérieurs à12 g/j étaient toujours plus fréquentschez les hommes que chez les femmes.Ces distributions étaient, par ailleurs,stables avec l’âge chez les hommescomme chez les femmes. Ainsi, 53,5 %(50,9-56,1) des adultes (33,5 % [29,5-37,4] des hommes et 73,6 % [71,0-76,2]des femmes) avaient des apports infé-rieurs à 8 g/j.

Des enseignements pertinentsENNS apporte des informations impor-tantes permettant d’actualiser les donnéesépidémiologiques relatives au niveau ten-sionnel d’une population représentatived’adultes vivant en France métropolitaineen 2006-2007. En indiquant que 23 %

des adultes de 18 à 75 ans ont unePAS/PAD supérieure ou égale à à 140/90mmHg et qu’un traitement antihyperten-seur est pris par 15,6 % de l’ensemble decette population, l’ENNS confirme quel’HTA est une préoccupation majeure desanté publique. L’observation que le contrôletensionnel, évalué en consultation, estobtenu chez 50,9 % des sujets traités par desmédicaments indique que le résultat ducontrôle tensionnel est proche de celuiobservé aux États-Unis pour la mêmepériode.7 Il existe des différences entre leshommes et les femmes concernant la qualitédu contrôle tensionnel, et l’observation dedifférences dans la consommation de chlo-rure de sodium entre les deux sexes suggèreque des comportements nutritionnels pour-raient jouer un rôle dans l’épidémiologie del’HTA actuellement observée en France. �

Xavier Girerd*, ParisBernard Chamontin, Toulouse

*Pour la Fondation pour la Recherche en HTA

1. Frérot L, Le Fur Ph, Le Pape A, Sermet C. L’hypertensionartérielle en France: prévalence et prise en charge théra-

peutique. Bulletin d’information en économie de la santé.Biblio n° 1276, Credes septembre 1999.

2. Lang T, de Gaudemaris R, Chatellier G, Hamici L, DièneE. Epidemiology group of the Société française d’hyper-tension artérielle and the IHPAF Working physiciansgroup. Prevalence and therapeutic control of hypertensionin 30,000 subjects in the workplace. Hypertension2001; 38(3) : 449-54.

3.Girerd X, Mourad JJ, Vaïsse B, Poncelet P, MallionJM, Herpin D. Estimation of the number of patientstreated for hypertension, diabetes or hyperlipidemiain France : FLAHS study 2002. Arch Mal Coeur Vaiss2003 ; 96(7-8) : 750-3.

4. Étude nationale nutrition santé ENNS, 2006. Situationnutritionnelle en France en 2006 selon les indicateursd’objectif et les repères du Programme nationalnutrition santé (PNNS) Colloque du Programmenational nutrition santé (PNNS), 12 décembre 2007.www.invs.sante.fr

5.Godet-Thobie H, Vernay M, Noukpoape A, Salanave B,Malon A, Castetbon K, De Peretti Ch. Pression artériellemoyenne et hypertension artérielle chez les adultes de18 à 74 ans, ENNS 2006-2007. BEH 2008; 49.

6.Girerd X, Godet-Thobie H, Vernay M, Chamontin B,Castetbon K, De Peretti Ch. Traitement et contrôle del’hypertension artérielle chez les adultes vivant en Francemétropolitaine. ENNS 2006-2007. Journées de l’hyper-tension, 18-19 décembre 2008, Paris.

7. Cutler JA, Sorlie PD, Wolz M, Thom T, Fields LE, Roc-cella EJ. Trends in hypertension prevalence, awareness,treatment, and control rates in United States adultsbetween 1988-1994 and 1999-2004. Hypertension2008; 52(5) : 801-2.


Information aux patients : protéger le cerveauLa nouvelle campagne 2009 commence le 16 décembre 2008.Cette année, le CFLHTA a choisi pour thème le cerveau

Le plan présidentiel Alzheimer a influencé le Comité français de lutte contre l’hyperten-sion artérielle (CFLHTA) dans le choix du thème de sa nouvelle campagne : cette annéele cerveau. L’idée est bonne à plusieurs titres : en communication, le choix du calendriera son importance, et il est logique de s’inscrire dans la dynamique de santé publique duplan national ; les accidents vasculaires cérébraux sont une conséquence majeure del’HTA ; enfin, de nombreuses études ont récemment démontré que les traitements anti-hypertenseurs ont un effet protecteur sur les fonctions cognitives, y compris la maladied’Alzheimer. Le traitement de l’hypertension artérielle a le plus haut niveau de preuved’un effet préventif sur ces troubles cognitifs qui inquiètent tant les patients.Outre les actions de sensibilisation auprès de la presse (à qui le CFLHTA rappellequ’une baisse de 9 mmHg permet une réduction de 42 % du risque d’AVC), le Comitéédite une nouvelle brochure destinée aux patients. Intitulé, Je protège mon cerveau en

soignant mon hypertension, ce document explique, en termes simples et adaptés au grand public, ce qu’est un accident vas-culaire cérébral, l’existence possible de troubles de la mémoire et l’importance du contrôle de la pression artérielle. Sept conseilssimples pour « bien vivre son hypertension » sont rappelés. Disponible sous la forme d’un livret de douze pages format A5, cetteinformation doit être relayée par tous les cliniciens, services d’hypertension artérielle, mais aussi par les spécialistes et les géné-ralistes. Le livret est téléchargeable sur les sites comitehta.org et peut être commandé gratuitement sur brochures-patients.com.



Étude TRANSCEND:une étude négative dontil faut cependant tenir compteL’étude TRANSCEND1 a comparé, chez des patients à haut risque cardiovasculaire, les effets préventifs d’un antagonistedes récepteurs AT1 de l’angiotensine II (ARA2), le telmisartan (80 mg/j), à ceux d’un placebo sur la survenue des événementscardiovasculaires. Au terme d’un suivi moyen de cinquante-six mois, cette étude montre que le telmisartan ne fait pas mieuxque le placebo pour prévenir les complications, et cela quel que soit le critère considéré, qu’il s’agisse du critère principalou des critères secondaires.

P remière étude à comparer directe-ment un ARA2 à un placebo chez

des patients à haut risque cardiovascu-laire (CV), TRANSCEND méritel’attention. On sait que le blocage dusystème rénine-angiotensine est devenuune priorité chez ces patients, et, queles IEC ont montré leur grande effica-cité, en particulier lors des étudesHOPE, micro-HOPE et EUROPA.Cependant, 20 % des patients sousIEC sont intolérants et présentent dela toux, et beaucoup plus rarementdes angio-œdèmes. Quelle alternativepeut-on leur proposer ? Quelle est lapreuve de l’efficacité des ARA2 chez cespatients ? On avait jusqu’à présent peude preuves par les grands essais. L’étudeCHARM-Alternative avait montré quele candésartan était supérieur au pla-cebo chez les insuffisants cardiaquesavec fraction d’éjection basse. L’étudeLIFE, qui ne comparait pas le losartanau placebo mais à l’aténolol et incluaitdes hypertendus avec HVG, montraitla supériorité du losartan. L’étudeTRANSCEND est donc la première dece type. Elle concerne des patientsà haut risque CV (n � 5926), 75 %d’entre eux sont porteurs d’insuffisancecoronarienne, 76 % sont hypertendus,47 % ont fait un infarctus du myo-carde, 22 % un AVC, et 36 % sontdiabétiques.

Résultat inattendu :pas de supériorité du telmisartanversus placeboLes résultats négatifs ont surpris lacommunauté médicale, qui s’attendaità une confirmation de l’étude HOPE.

En effet, quel que soit le paramètreconsidéré, le telmisartan n’a pas montréd’efficacité supérieure à celle du pla-cebo, qu’il s’agisse du critère principalcombiné (décès CV, infarctus du myo-carde, AVC, ou hospitalisation pourinsuffisance cardiaque) ou qu’il s’agissed’un critère secondaire majeur, sembla-ble à celui de l’étude HOPE (critèrescombinés moins les hospitalisationspour insuffisance cardiaque). Il ne fautpas se laisser abuser par la figure 3de l’article du Lancet qui montre unedifférence significative (p � 0,048)entre telmisartan et placebo pour le cri-tère secondaire de type HOPE (c’est-à-dire sans inclure les hospitalisationspour insuffisance cardiaque dans lecritère combiné). En effet, cette com-paraison n’est pas ajustée. Quand lesauteurs tiennent compte du recouvre-ment des critères primaires et secon-daires, estimé à 87 %, et des comparai-sons multiples, le p devient non signifi-catif, égal à 0,068.

Pourquoi cette étudeest-elle négative ?La première hypothèse est qu’il s’agissed’un manque de puissance. C’est pro-bable, car lorsque les 5926 patients del’étude TRANSCEND sont combinésaux 20 332 patients de l’étude PRO-FESS, le telmisartan devient significati-vement supérieur au placebo pour les cri-tères combinés, avec cependant, commele soulignent les auteurs de l’article, unbénéfice modeste : une diminution de8 % des décès CV, infarctus du myo-carde et AVC, que l’on inclut l’insuffi-sance cardiaque dans ce critère ou non.

Comment expliquer ce manque depuissance ? Probablement parce que cespatients, même s’ils sont sélectionnéscomme étant à haut risque CV, fontmoins d’événements que prévu, et enparticulier d’insuffisance cardiaque.S’ils font moins d’événements, c’estprobablement qu’ils sont mieux soignésque dans les études préalables surlesquelles était basé le calcul du nombrede sujets. Ils reçoivent plus souventdes statines et des antiagrégeants pla-quettaires que dans l’étude HOPE.Ils reçoivent plus souvent des diuré-tiques et des bêtabloquants que dansl’étude EUROPA (75 % vs 27 %).Surtout, le traitement antihypertenseurreste inchangé dans le groupe telmisar-tan, avec un même pourcentage depatients traités par bêtabloquants,diurétiques ou antagonistes calciques,alors que les diurétiques sont plus sou-vent prescrits dans le groupe placebo(40 % à la fin de l’étude versus 33 % audébut), de même que les antagonistescalciques (46 % à la fin de l’étude ver-sus 40 % au début). À ce propos, onpeut retenir que dans l’étude VALUE,qui comparait l’amlodipine au valsar-tan, la seule différence significativeconcernait les infarctus du myocarde,moins nombreux sous amlodipine quesous valsartan.En conclusion, plutôt que de dire qu’ils’agit de « la faute à pas de chance »,comme semblent le penser les auteursde l’article, la négativité de l’étude estprobablement liée à la plus grande dif-ficulté de démontrer une différencedans une population certes à hautrisque CV, mais mieux soignée que les

A N A L Y S EA N A L Y S E



années précédentes, et chez qui l’aug-mentation des traitements antihyper-tenseurs et protecteurs CV dans le brasplacebo a pu compenser les effets béné-fiques de l’ajout du telmisartan.De la même manière, on peut dire quela population de TRANSCEND était àmoindre risque d’insuffisance cardiaqueque dans les essais précédents. Un argu-ment indirect est apporté par la compa-raison des études HOPE (ramipril) etPROGRESS (périndopril), d’un côté,avec les études DREAM (ramipril) etADVANCE (périndopril), de l’autre.Ces études ont utilisé le même IECdans des populations différentes. Leramipril et le périndopril ont respecti-vement montré une efficacité dansles études HOPE et PROGRESS, alorsqu’ils n’ont pas montré d’effet significa-tif de réduction dans les étudesDREAM et ADVANCE.

Rôle de la baissede pression artérielleLe telmisartan baisse la PAS de4 mmHg de plus que le placebo, et ladifférence est de 2,2 mmHg pour laPAD. On ne retrouve dans l’article nila méthodologie qui a permis de pren-dre en compte la différence de baissede pression, ni le type d’ajustementeffectué. On se serait attendu à ce que,grâce à cette baisse de PAS, le telmisar-tan soit plus efficace que le placebo surles différents critères. Si l’on tientcompte de la méta-analyse de Verdec-

chia,2 on peut calculer que 4 mmHg dedifférence de PAS expliquerait uneréduction de risque de 10 % pour lesévénements coronariens et les AVC.On remarque que dans TRANSCENDles rapports de risque sont en faveurdu telmisartan et deux fois supérieurs(0,79 et 0,83 respectivement pour l’in-suffisance coronarienne et les AVC),mais la différence n’est pas significative.Il est donc probable que la baisse sup-plémentaire de pression artérielle soustelmisartan explique au moins la moitiéde cette différence, même si elle n’estpas significative. Il faut remarquer quecette population est composée d’hyper-tendus à prédominance systolique. Eneffet, la PA dans les conditions de baseest de 141/82 mmHg. Cela supposeque la moitié des patients ont une PASnon normalisée (> 140 mmHg), etque la normalisation de la PAD corres-pond probablement, dans cette popula-tion d’âge moyen 66 ans, à une aug-mentation des pressions pulsées cen-trale et périphérique. Dans cettepopulation, le rôle de la baisse de PASdans la réduction des événements CVest important.

Les nouveaux cas de diabètePourquoi n’y a-t-il pas eu de diminu-tion des nouveaux cas de diabète ? Celan’est pas très étonnant non plus. Eneffet, l’étude DREAM, qui avait étéspécialement conçue pour démontrer lasupériorité d’un IEC sur un placebo,

n’avait retrouvé qu’une baisse nonsignificative de 9 %. Les autres études,comme LIFE, avaient utilisé descomparateurs favorables (bêtabloquantset diurétiques) dont on sait qu’ils aug-mentent de 20 % les nouveaux casde diabète dans les différentes méta-analyses. En comparant à un placeboplutôt qu’à un bêtabloquant, l’étudeTRANSCEND perdait de la puissancede démonstration.

En conclusion :en cas d’intolérance aux IEC,ne privons pas les patientsd’ARA2Les populations des essais cliniquesévoluent. Les patients sont de mieux enmieux soignés. Il devient de plus enplus difficile de dégager une supérioritéd’un médicament par rapport à un pla-cebo, tous autres traitements restantégaux par ailleurs. Pour le clinicien, laconclusion pratique devrait resterconservatrice : on ne doit pas priverd’ARA2 des patients à haut risquecardiovasculaire, qui nécessitent unblocage du système rénine-angioten-sine, et qui sont intolérants aux IEC. �

Stéphane Laurent*, Paris

*service de pharmacologie et UMRS Inserm-872Hôpital européen Georges-Pompidou

1. Lancet 2008 ; 372 : 1174-83.2. Hypertension 2005 ; 46 : 386-92.


Fondation de recherche en hypertensionartérielle et dons en ligne :faîtes connaître le site à vos patients

Destinée à promouvoir et à financer la recherche, la Fondation derecherche en hypertension artérielle (FRHTA) mérite d’être connuedu grand public. Accessible sur frhta.org, une rubrique « En savoirplus sur l’hypertension artérielle » explique aux patients pourquoil’HTA est un défi majeur de santé publique et quels sont les dangersde l’hypertension. Les activités de la fondation sont clairementprésentées. Désormais, les internautes sont invités à faire des donsen ligne : « chaque don fait avancer la recherche, et sans votresoutien rien n’est possible! », indique le site.



La lecture des résultats de ONTARGET, COOPERATE, AMADEO et AVOID fait évoluerle concept du double blocage par IEC et ARA2 en cas de protéinurie persistante.

Depuis plusieurs années, des étudesimportantes (CALM en 20001, par

exemple, et encore plus, COOPERATEen 20032) ont apporté un soutien impor-tant au concept qu’un double blocage dusystème rénine angiotensine permettraitune néphroprotection plus importanteque le blocage simple par un inhibiteur del’enzyme de conversion (IEC) ou par unantagoniste des récepteurs AT1 de l’angio-tensine II (ARA2). Ces données ont per-mis la rédaction de recommandationspubliées par la HAS (RC, 2004) propo-sant d’utiliser un double blocage par IECet ARA2 en cas de protéinurie persistantesupérieur à 0,5 g par vingt-quatre heuresmalgré l’utilisation d’un IEC ou d’unARA2 utilisé seul. Cependant, plusieurspublications récentes ont permis de faireévoluer ce concept dont l’étude ONTAR-GET publiée avant l’été 2008.3

ONTARGET:une étude doubleLes patients inclus avaient les caractéris-tiques suivantes : âge 55 ans ou plus, dia-bète compliqué, pas nécessairementhypertendus, coronariens ou auxantécédents d’AVC, d’artériopathie desmembres inférieurs sans insuffisance car-diaque. Cette étude était en fait double :– la première était une étude de non-infériorité : elle avait pour but d’évaluersi un traitement à base de telmisartanétait non inférieur à un traitement àbase de ramipril. Cette étude est posi-tive : équivalence en termes de protec-tion entre le telmisartan 80 mg versusramipril 10 mg en termes de décèscardiovasculaire, angor, AVC, infarctuset insuffisance cardiaque. Concernantla tolérance, on notait un peu plus depatients toujours sous telmisartanversus ramipril à la fin de l’étude, moinsd’angio-œdèmes et de toux sous telmi-sartan ; à l’inverse, moins de symp-

tômes d’hypotension sous ramipril ;– la deuxième était une étude desupériorité : elle évaluait si l’associationramipril-telmisartan était supérieure autraitement par ramipril. Cette étudeest négative : cette association n’apportepas de bénéfice cardiovasculaire, et onnote de plus un surrisque rénal : aug-mentation significative d’arrêt de traite-ment à cause d’une altération de lafonction rénale de 58 % dans le grouperamipril � telmisartan. Augmentationsignificative de 37 % d’altération de lafonction rénale (définie par l’investiga-teur) et surrisque de 37 % pour ce quiconcerne le recours à la dialyse.

COOPERATE:des données erronéesLa toxicité rénale mise en évidencedans cette comparaison (car l’étudeONTARGET n’est pas une étude denéphroprotection) semblait étonnanteà la lumière des résultats de l’étudeCOOPERATE montrant une efficacitéremarquable de l’association trandola-pril-losartan versus losartan et versustrandolapril sur le critère de jugementhabituel qu’est le doublement de lacréatinine, l’insuffisance chronique ter-minale. Cependant, l’analyse des don-nées de COOPERATE publiée dans leLancet, en mai 2008,4 vient démontrerde manière très claire que les donnéesde cette étude sont fausses. Il s’agit pos-siblement d’une fraude ou au moinsd’erreurs monumentales (pour toutdire, inimaginables).À la lumière de cette analyse, les résul-tats d’ONTARGET étaient moins éton-nants, mais il restait une question nonrésolue: la cause du recours plus fréquentà la dialyse dans le groupe ramipril-telmisartan et la cohérence avec lesautres données rénales de cette étude.Une deuxième publication (les données

rénales de COOPERATE) a apportédes données importantes.5 La créatini-némie a été mesurée avant la périodede run-in, six semaines après la rando-misation, après deux ans de suivi età la fin du suivi ONTARGET (cequi est peu…). Le rapport albu-mine/créatinine a été mesuré avant lapériode de run-in, après deux ans desuivi et à l’avant-dernière visite du suivi(ce qui est encore moins). Une valeurdu rapport albumine/créatinine com-prise entre 3,4 et 33,8 mg/mmol decréatinine urinaire définissait lamicroalbuminurie, et une valeur supé-rieure ou égale à 33,9 mg/mmol défi-nissait la macroalbuminurie. La créati-ninémie initiale était de 93,7 plusou moins 22,8 mL/min/1,73 m² (com-parable dans les trois groupes) ; 6 157avaient un débit de filtration gloméru-laire (DFG) estimé inférieur à60 mL/min/1,73 m² et 263 patientsavaient un DFG estimé inférieur à30 mL/min/1,73 m².Au cours du suivi, le taux de patientsayant présenté :– un recours à la dialyse nécessaire pen-dant deux mois ou moins (donc dialysepour insuffisance rénale aiguë) était de0,15 %, 0,23 % et 0,33 % respective-ment dans le groupe ramipril, telmisar-tan et ramipril-telmisartan (différencesignificative entre ramipril et ramipril-telmisartan) ;– un recours à la dialyse nécessaire plusde deux mois (donc dialyse pour insuf-fisance rénale chronique dans la plupartdes cas, mais peut-être pas tous)était de 0,39 %, 0,36 % et 0,40 %respectivement dans le groupe ramipril,telmisartan et ramipril-telmisartan(pas de différence significative).– Un doublement de créatininémieétait de 1,63 %, 1,81 % et 1,95 % res-pectivement dans le groupe ramipril,


Leçons néphrologiquesdes essais 2008



telmisartan et ramipril-telmisartan (pasde différence significative).De plus, le débit de filtration gloméru-laire estimé (formule MDRD simpli-fiée) a diminué plus dans le grouperamipril-telmisartan (�6,11 � 17,9mL/min/1,73 m² ; p � 0,0001) et tel-misartan (�4,12 � 17,4 mL/min/1,73 m² ; p � 0,0001) que dans legroupe ramipril (�2,82 � 17,2mL/min/1,73 m²). À l’inverse, l’excrétionurinaire d’albumine (en moyenne de0,81 au départ) augmentait moins aucours du temps sous telmisartan (de0,83 à 1,25 mg/mmol ; p � 0,033 vsramipril) ou sous ramipril-telmisartan(de 0,81 à 1,22 mg/mmol ; p � 0,0028vs ramipril) que dans le groupe ramipril(de 0,81 à 1,32 mg/mmol).

NéphroprotectionEnfin, des études ont apporté des pers-pectives intéressantes dans le domaine dela néphroprotection en 2008: un traite-ment à base de telmisartan 80 mg parjour s’est révélé plus efficace sur la protéi-nurie que le losartan à la dose de 100 mgpar jour, pendant un an, chez 860patients diabétiques de type 2 hyperten-dus protéinuriques, malgré une pressionartérielle comparable (étude AMADEO,�35,5 % vs �27 %).6 D’autre part,l’aliskiren associée au losartan a permisune réduction supplémentaire de l’ordrede 20 % par rapport au traitement parlosartan (100 mg/jour) pendant six mois(étude AVOID).7

Que penser de l’ensemblede ces données ?Résumé en huit points1. Un traitement à base de telmisartan àla dose de 80 mg par jour s’est révélé àpeu près équivalent en termes de protec-tion cardiovasculaire à un traitement àbase de ramipril à la dose de 10 mg parjour dans l’étude ONTARGET avec un

peu plus de patients toujours sous telmi-sartan versus ramipril à la fin de l’étude,moins d’angio-œdèmes et de toux sousTelmisartan, et moins de symptômesd’hypotension sous ramipril.2. ONTARGET n’est pas une étude denéphroprotection, mais une étude de pro-tection cardiovasculaire effectuée sur ungroupe de patients à haut risque cardio-vasculaire, mais à risque rénal faible: sur leplan rénal, c’est surtout la toxicité del’association IEC-ARA2 qui a été testée.3. Il y a à présent peu de rationnel pourutiliser l’association IEC-ARA2 dans lebut d’apporter une néphroprotectionqui ne serait pas suffisamment marquéesous IEC ou ARA2 utilisés seuls. Lavoie de réflexion est actuellement cellede l’augmentation des doses au-delà desdoses usuelles (« ultradoses »), en espé-rant que là encore que les données ulté-rieures ne mettent pas en évidence plusde toxicité rénale que de bénéfices.8

4. Les critères de jugement en néphro-logie sont nombreux, et il est intéres-sant que l’évolution du DFG estimé etcelle de l’excrétion urinaire d’albumineaient été divergentes au cours du suividans l’étude ONTARGET. Le groupeayant permis la réduction la plus mar-quée de l’excrétion urinaire d’albumineest celui, paradoxalement, où le DFG adiminué le plus au cours du temps. Onatteint ici les limites d’un concept quel’on croyait parfaitement établi. L’étudeONTARGET, qui n’est pas une étudede néphroprotection, nous indique quece concept a certaines limites.5. Bien que l’aliskiren (premier médica-ment antirénine par voie orale) associéeau losartan réduise l’excrétion urinaired’albumine plus efficacement que lelosartan seul, il est trop tôt pour savoirsi l’association aliskiren-ARA2 apporteune meilleure néphroprotection.6. Au sein des ARA2, il est possible(mais pas prouvé de manière indubita-

ble) que certains ARA2 apportent unenéphroprotection plus importante auxdoses maximales de l’AMM (mais lesdoses de l’AMM sont-elles les dosesoptimales en termes de réduction de laPA et de néphroprotection ?).7. Les IEC et les ARA2 ont-ils le mêmepotentiel de néphroprotection ? Laquestion reste ouverte…8. Faut-il revisiter les recommandationsproposant l’association IEC-ARA2chez les patients ayant une protéinuriesupérieure à 0,5 g par jour malgré untraitement IEC ou ARA2 pour assurerune néphroprotection optimale? Un toi-lettage ne serait pas inutile en 2009. �

Jean-Michel Halimi, Tours

Service de néphrologie-immunologie cliniquehôpital Bretonneau, CHU Tours

1. Mogensen CE, et al. Randomised controlled trial ofdual blockade of renin-angiotensin system in patientswith hypertension, microalbuminuria, and non-insulindependent diabetes : the candesartan and lisinoprilmicroalbuminuria (CALM) study. BMJ 2000 ; 321 :1440-4.

2. Nakao, et al. Combination treatment of angiotensin-II receptor blocker and angiotensin-converting-enzyme inhibitor in non-diabetic renal disease(COOPERATE) : a randomised controlled trial. Lancet2003 ; 361 : 114-21.

3. Yusuf S, et al. Telmisartan, ramipril, or both in patientsat high risk for vascular events. N Engl J Med 2008 ;358(15) : 1547-59.

4. Kunz R, et al. The COOPERATE trial : a letter of concern.Lancet 2008 May 10; 371(9624) : 1575-6.

5. Mann JF, et al. Renal outcomes with telmisartan, rami-pril, or both, in people at high vascular risk (theONTARGET study) : a multicentre, randomised,double-blind, controlled trial. Lancet 2008 Aug 16 ;372(9638) : 547-53.

6. Bakris G, et al. Telmisartan is more effective thanlosartan in reducing proteinuria in patients with dia-betic néphropathy. Kidney Int 2008 ; 74(3) : 364-9.

7. Parving HH, et al. Aliskiren combined with losartanin type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med2008 ; 358(23) : 2433-46.

8. Hou FF, et al. Renoprotection of Optimal Antiproteinu-ric Doses (ROAD) Study : a randomized controlledstudy of benazepril and losartan in chronic renalinsufficiency. J Am Soc Nephrol 2007 ; 18(6) :1889-98.


Centres de références européens en HTASur le site de la SFHTA, trouvez les adresses des centres de références européens issus de vingt et un pays.Quatre-vingts centres de références européens sont référencés par l’ESH, dont dix sont Français.La liste des Europeans spécialists sera bientôt disponible.




1 1HTA-INFO – NUMÉRO 25 – DÉCEMBRE 2008


P ubliées en août 2008 dans Journal ofHypertension,1 huit ans après les pre-

mières,2 les nouvelles recommandationsinternationales, issues cette fois-ci dugroupe de la mesure de l’European Societyof Hypertension (ESH) constituent unemise au point de dix-sept pages auxquelless’ajoutent huit pages de références (186citations) et de suggestions de lecture clas-sées par thèmes. Ce document étaitattendu en raison de l’usage croissant del’automesure (AMT), de la parution denombreuses données ces dernières annéesnécessitant un besoin d’actualisation et,enfin, de la nécessité d’entourer une pra-tique qui, impliquant les patients, a besoind’un cadre consensuel. L’essentiel de sarédaction épouse la forme d’avis d’experts,car les études contrôlées randomisées res-tent sur ce sujet en nombre limité et nepermettent guère de s’exprimer en niveaude preuve, comme les signataires le préci-sent eux-mêmes.Après une courte introduction, rappelantnotamment les travaux de Georges Picke-ring et Maurice Sokolow dans les années1960, qui avaient évoqué les différencesentre méthodes de mesure au cabinet et enambulatoire, avec existence de l’hyperten-sion blouse blanche et l’hypertension mas-quée, les auteurs soulignent d’emblée que,sur le terrain, les critères de coût et defaisabilité sont des paramètres clés pour lechoix d’une méthode de mesure. À ce titre,le coût des appareils d’automesure n’appa-raît plus comme une limite à un usagerépandu en pratique courante, du moins

dans les pays développés ; sa faisabilité estgrande, son acceptation par les patientsremarquable alors que l’usage de la MAPAest limité à certaines situations.

Un outil validepour l’évaluation du pronosticCes guidelines indiquent que « les preuvesdisponibles attestent fortement que l’AMTest un outil valide pour l’évaluation dupronostic ». Pour étayer cette affirmation,les auteurs ont retenu douze publicationsattestant que la valeur pronostique entermes de morbimortalité cardiovasculairede l’automesure est au moins égale ousupérieure à celle de la mesure au cabinet,sans pouvoir s’empêcher de rappeler quecette dernière reste « la référence ». Le textesouligne que peu de choses sont connuessur la valeur pronostique du rythme car-diaque à domicile. Les auteurs n’ont relevéqu’une seule étude indiquant qu’une aug-mentation de 5 battements par minutesdes pulsations comptabilisées au domicilecorrespond à une majoration de 17 % durisque de mortalité, mais dans ce travailaucune comparaison n’a été faite au pro-nostic issu des pulsations cliniques. À la finde ce paragraphe, les auteurs souhaitentque l’on étudie mieux, d’une part, lesautres renseignements issus de l’AMT, telsque fréquence cardiaque, pression pulsée,et, d’autre part, la relation pronostique del’automesure avec des événements plusprécis tels que l’atteinte coronarienne.

Méthodes de mesureet choix de l’appareilLes procédures d’automesure se résumenten douze points (Encadré I). Certainsaspects méthodologiques concernant lamesure sont proches de ceux établis en2000 et répétés depuis par d’autres recom-mandations:3,4 nécessité d’une surveillance

médicale et d’une éducation du patient ;pas de besoin d’un recalibrage fréquent desappareils automatiques ; nécessité d’unevalidation indépendante; besoin de dispo-ser de validation complémentaire pour despopulations spécifiques (personnes âgées,enfants, grossesse, prééclampsie, insuffi-sance rénale terminale) ; s’assurer de la qua-lité des études de validation ; importancedu processus de validation ; enfin, persis-tance d’un débat sur la pertinence d’unevérification de l’appareil au moment dupremier usage pour le patient.D’autres aspects méthodologiques ontconsidérablement évolué : ces recomman-dations rappellent qu’il n’existe toujourspas de solution simple et satisfaisanteconcernant la taille des brassards humé-raux, remémorent les différentes taillesproposées par les autres sociétés savantes eten proposent pour les enfants. Si le patientn’est pas en mesure de prendre sa pressionartérielle (PA) lui-même, le recours à unetierce personne (par exemple, un membrede la famille) est possible, encore que celapuisse influer sur le résultat. Surtout, cesguidelines privilégient nettement les appa-reils équipés d’un brassard huméral, vali-dés, bien sûr. Dans son argumentaire,


Les premières recommandations internationales pour l’automesure remontent àl’an 2000. Huit ans plus tard, il devenait nécessaire de disposer d’un nouveautexte ; on en rêvait, l’ESH l’a fait.

R E C O M M A N D A T I O N SR E C O M M A N D A T I O N S

Recommandations ESH pourl’automesure :huit ans après

Encadré I – Conditions de mesure•• 55 mmiinnuutteess ddee rreeppooss ;; •• 3300 mmiinnuutteess ssaannss ccaafféé nnii ttaabbaacc..•• PPoossiittiioonn aassssiissee;; ddooss aappppuuyyéé,, bbrraass rreeppoossaanntt ssuurruunnee ttaabbllee..

•• PPllaacceemmeenntt ccoorrrreecctt dduu bbrraassssaarrdd..•• IImmmmoobbiillee ;; jjaammbbeess nnoonn ccrrooiissééeess;; ssaannss ppaarrlleerr ;; rreellaaxxéé..•• RRééppéétteerr llaa mmeessuurree àà uunnee oouu ddeeuuxx mmiinnuutteess dd’’iinntteerrvvaallllee..•• RRééssuullttaattss rreeccooppiiééss ssii ll’’aappppaarreeiill nnee mméémmoorriissee ppaass..•• 77 jjoouurrss ddee mmeessuurree..•• 22 mmeessuurreess àà cchhaaqquuee sseessssiioonn..•• MMaattiinn eett ssooiirr ((aavvaanntt llaa pprriissee dduu mmééddiiccaammeenntt eett llee rreeppaass))..•• ÉÉlliimmiinneerr ddee ll’’aannaallyyssee llee pprreemmiieerr jjoouurr ddee mmeessuurree..•• SSuuiivvii àà lloonngg tteerrmmee:: 11 oouu 22 mmeessuurreess ppaarr sseemmaaiinnee oouuuunnee sseemmaaiinnee ppaarr mmooiiss ((ddéébbaattttuu))..



le texte se défie des appareils de poignet enutilisation courante, évoquant de « fortesréserves ». Cet avis est plus tranché encoredans un encadré, qui indique que : « lesappareils de poignet ne sont pas recom-mandés ». Toutefois, chez la personneobèse ou très âgée, en cas de difficultésd’usage des appareils à brassard huméral, laplace des appareils de poignet mérite d’êtreévaluée, soulignent plus loin les auteurs.Au regard de l’habitude française de la règle dite « des trois » (3 fois le matin, 3 fois le soir, pendant 3 jours) mais aussidu texte des recommandations de 2000, legroupe de l’ESH propose un schéma opti-mal différent fondé sur la revue des étudesde pronostic cardiovasculaire ayant utilisél’automesure et des études de reproductibi-lité : deux mesures le matin et le soir, pen-dant sept jours. Pour le calcul de lamoyenne, le premier jour de mesure doitêtre exclu. S’agit-il d’une contradictionfranche par rapport aux textes précédents?Sans doute pas pour la pratique courante,puisque le texte rappelle bien qu’un mini-mum de douze mesures consécutives,prises matin et soir, est requis.Concernant la fréquence des mesures enpratique courante, le patient est invité àfaire une campagne d’AMT avant chaquevisite au cabinet du médecin. Mais il per-siste encore un débat sur ce point, et il n’apas été trouvé de consensus sur la périodi-cité des mesures entre chaque consultation.Et les auteurs d’évoquer les possibilitésd’auto-ajustement inadapté du traitementainsi que des consultations en urgence nonjustifiées.

Intérêts cliniquesLa question des valeurs seuils et des valeurscibles en automesure fait l’objet d’un utiledéveloppement fondé sur les études dediagnostic-pronostic cardiovasculaire ayantutilisé l’automesure et sur les essais danslesquels on a comparé l’efficacité du traite-ment selon que l’adaptation avait été faitesur les mesures cliniques ou sur l’AMT. Enrésumé, on retiendra que la valeur seuildéfinissant l’hypertension (HTA) demeurefixée à 135/85 mmHg, comme déjà retenuen 2000; elle est considérée comme équi-valent au seuil de 140/90 mmHg enmesure au cabinet. Ce seuil est valablepour les adultes, homme ou femme, (et

femmes enceintes incluses, précise le texte).En revanche, faute d’étude prospective, legroupe d’experts n’a pas souhaité approu-ver des valeurs dites « optimales » ou « normales » (120/80 et 130/85 mmHgrespectivement) proposées ailleurs. Demême, les valeurs cibles à atteindre soustraitement ne sont pas définies, sachantqu’il est logique de les situer au-dessous de135/85 mmHg. Comme pour la mesureconventionnelle, les valeurs cibles en AMTdoivent probablement être adaptées aurisque du patient, diabète, antécédent d’ac-cident vasculaire cérébral, atteinte corona-rienne ou rénale, mais on ne dispose d’au-cune donnée spécifique de l’automesure.Rappelant les définitions des HTA blouseblanche et masquée, et les considérationspronostiques s’y afférant, le texte prendacte de l’absence de consensus sur laconduite à tenir vis-à-vis de l’HTA mas-quée… Enfin, le texte rappelle le possibleintérêt de l’AMT dans l’amélioration del’observance.Indications et utilités de l’automesure sontrésumées par les encadrés II et IIIconformes aux données des recommanda-tions précédentes.4

Applications spéciales – Automesure et populations particulièresCette deuxième conférence de consensus aanalysé en détail la littérature sur les appli-cations de l’automesure dans des popula-tions particulières. Nous en résumons ici

les principaux éléments, mais il faut sereporter au document princeps et lire lestextes conseillés pour de plus amples préci-sions.Enfant – La mesure chez l’enfant recouvredes questions encore non résolues, et trèspeu de données sur la validité des appareilsoscillométriques ou leur usage sont dispo-nibles. Des valeurs de PA normale à domi-cile ont été publiées en 2007, elles sontreprises par ces guidelines. Une publicationfait état d’une meilleure reproductibilité del’automesure que la pression au cabinet,avec une reproductibilité comparable à laMAPA. Faute de recommandations sur lafréquence de mesure, le texte suggère dereprendre le schéma proposé pour les adultes (matin et soir, pendant unminimum de 3 jours et préférentiellement 7 jours).Personne âgée – Chez la personne âgée, lamesure tensionnelle à l’extérieur du cabi-net médical est justifiée par la plus grandefréquence de l’effet blouse blanche, la plusgrande variabilité de la PA et des hypoten-sions. La valeur cible sous traitement est lamême que chez l’adulte, 135/85 mmHg.Les limites physiques ou cognitives sont àprendre en compte. La mesure debout estrecommandée lorsqu’une hypotension estsuspectée.Personne obèse – La personne obèse posele problème de l’adaptation du brassard,que cela soit en mesure au cabinet ou enautomesure. L’alternative offerte par lesappareils de poignet doit faire l’objet detravaux complémentaires.Arythmie – L’existence d’une arythmie estsource de difficultés, quelle que soit laméthode de mesure; elle l’est en particulierpour les appareils oscillométriques, qui nesont pas adaptés. Des recherches sont encours, avec la mise au point d’algorithmescapables de détecter l’arythmie. Mais enl’état, aucun appareil n’est validé. Aussi l’al-ternative d’une automesure avec méthodeauscultatoire paraît possible après éduca-tion du patient, quoique les limites soientnombreuses.Grossesse – L’automesure au cours de lagrossesse a un intérêt potentiel. Cepen-dant, il n’existe pas de seuils ni de règles deprise en charge de l’hypertension desfemmes enceintes établies avec l’AMT. Les recommandations suggèrent son utili-


Encadré II – Indications de l’automesure chez les hypertendus

•• TToouuss ppaattiieennttss ssoouuss ttrraaiitteemmeenntt mmééddiiccaammeenntteeuuxx..•• ÉÉvvaalluuaattiioonn ddee ll’’HHTTAA bblloouussee bbllaanncchhee..•• ÉÉvvaalluuaattiioonn ddee ll’’HHTTAA mmaassqquuééee..•• ÉÉvvaalluuaattiioonn ddee ll’’HHTTAA rrééssiissttaannttee..•• AAmméélliioorraattiioonn ddee ll’’oobbsseerrvvaannccee..•• AAmméélliioorraattiioonn dduu ccoonnttrrôôllee ddee ll’’HHTTAA..

Encadré III – Utilité à long terme de l’automesure chez les patients traités

Avantages•• 55 mmiinnuutteess ddee rreeppooss ;; 3300 mmiinnuutteess ssaannss ccaafféé nnii ttaabbaacc..•• PPoossiittiioonn aassssiissee;; ddooss aappppuuyyéé,, bbrraass rreeppoossaanntt ssuurr uunneettaabbllee..

•• PPllaacceemmeenntt ccoorrrreecctt dduu bbrraassssaarrdd..Limites•• PPoossssiibbllee aannxxiiééttéé..•• RRiissqquuee dd’’aauuttoommééddiiccaattiioonn..



sation en lien quotidien avec la maternité (same-day self-referral). Les appareils validésdans cette indication sont peu nombreux.La mesure se fait en position assise, brasreposé sur la table, comme c’est l’usage. Ilsemble y avoir une sous-estimation duniveau tensionnel par automesure, plusparticulièrement lors de la prééclampsie.Insuffisance rénale – Chez l’insuffisantrénal, l’automesure est recommandée dansle but d’obtenir un meilleur contrôle ten-sionnel, lequel est déterminant dans cettesituation à risque. Sa meilleure valeur pré-dictive, comparée à la mesure au cabinet, aété démontrée en termes de prédiction desévénements cardiovasculaires mais égale-ment d’évolution vers le stade terminal del’insuffisance rénale chronique. Chez l’hé-modialysé, l’AMT est mieux corrélée à lamesure ambulatoire interdialytique que lesmesures tensionnelles faites, avant et après,la séance d’hémodialyse. Au stade terminalde l’insuffisance rénale, une diminution dela performance des appareils oscillomé-triques a été signalée en raison de la rigi-dité artérielle, et peu d’appareils ont étévalidés chez ces patients.

Diabète – La rigidité artérielle peut êtresource de manque de fiabilité des appareilsd’automesure chez le diabétique, mais lasupériorité prédictive de l’automesurecomparée à celle du cabinet est démontrée.L’utilité de l’AMT est accrue par la forteprévalence de l’HTA masquée dans cettepopulation (pouvant atteindre 47 %).Aussi, elle doit être proposée même chezles sujets contrôlés au cabinet. La tension

cible en automesure paraît logiquementinférieure à celle proposée au cabinet.Ajoutons, pour conclure cette brève pré-sentation, que le document offre un com-paratif automesure/MAPA détaillé, déve-loppe les applications de l’automesurepour la recherche (Encadré IV) et fait lepoint sur la télémédecine. �

Nicolas Postel-VinayGuillaume Bobrie*Roland Asmar**

*unité d’hypertension artérielle, hôpital européen Georges-Pompidou, Paris** Centre de médecine CardioVasculaire

1. Parat, Stergiou G, Asmar R, et al. European Societyof Hypertension guidelines for blood pressure monito-ring at home : a summary report of the Second inter-national consensus conference on Home blood pres-sure monitoring. J Hypertens 2008 ; 26 : 1505-30.

2. Asmar R. Zanchetti A. Guidelines for the use of self-blood pressure monitoring : a summary report of thefirst international consensus conference. J Hypertens2000 ; 18 (5) : 493-508.

3. Recommandations HAS 2005 pour la prise encharge de l’hypertension artérielle (www.sfhta.org).

4. Recommandations ESH 2007 pour la prise encharge de l’hypertension artérielle (www.sfhta.org).

Encadré IV – Utilité de l’automesure dans les essais cliniques

Avantages•• IInnttéérrêêtt ddee mmuullttiipplleess ddoonnnnééeess aappppoorrttaanntt uunnee mmeeiilllleeuurreerreepprroodduuccttiibbiilliittéé..

•• RRéédduuccttiioonn dduu nnoommbbrree ddee ssuujjeettss àà iinncclluurree..•• PPiilloottaaggee dduu ttrraaiitteemmeenntt ((iinniittiiaattiioonn eett ttiittrraattiioonn))..•• IIddeennttiiffiiccaattiioonn ddeess ssuujjeettss HHTTAA bblloouussee bbllaanncchhee eettmmaassqquuééee..

•• MMiinniimmiissaattiioonn ddee ll’’eeffffeett ppllaacceebboo..•• VVéérriiffiiccaattiioonn ddee llaa dduurrééee dd’’aaccttiioonn dduu mmééddiiccaammeennttaannttiihhyyppeerrtteennsseeuurr ((rraappppoorrtt mmaattiinn//ssooiirr))..

•• PPoossssiibbiilliittéé ddee mmeessuurree ppeennddaanntt uunnee lloonngguuee ppéérriiooddee..•• AAmméélliioorraattiioonn ddee ll’’oobbsseerrvvaannccee..•• PPrriissee eenn cchhaarrggee ddeess ssyymmppttôômmeess tteellss qquuee vveerrttiiggeess,,ffaattiigguuee,, ssyyssttoolliiqquuee << 110000 mmmmHHgg..

•• AAnnaallyyssee dduu tteemmppss dduu ppiicc dd’’aaccttiioonn ddeess mmééddiiccaammeennttss..

Les appareilsLes appareils doivent être le plus simple possibled’emploi (« un seul bouton à appuyer ») et de préfé-rence automatisés ; dotés d’une mémoire suffisante ;avec plusieurs tailles de brassard disponibles. Defaçon optionnelle, ils peuvent être dotés d’un détec-teur automatique de mouvement du bras ou d’aryth-mie ainsi que d’une analyse séparée des moyennesdu matin et du soir.

TélémédecineLes erreurs de recopiage des résultats sont évitées avec les tensiomètresconnectés (via le téléphone et/ou Internet) à des systèmes dits de télémonitoring.Ils permettent une présentation complète des résultats simplifiant leur interpréta-tion. Dans certaines études, leur emploi a permis l’obtention d’un meilleurcontrôle, rendant envisageable l’autotitration du traitement et facilite la comparai-son des antihypertenseurs entre eux. Ces avancées sont à mettre en balanceavec les limites de la méthode (coût, nécessité d’un apprentissage, exigencesd’équipement informatique).

Vous cherchez les recommandations en HTA? La rubrique, « Recommandations » desfhta.org met à votre disposition les principales recommandations concernantl’HTA. Recommandations courtes, argumen-taire, versions française ou anglaise. Au fil de l’année 2009, elle s’enrichira d’autres documents et fonctionnalité.

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C H R O N I Q U E S B E S T I A L E SC H R O N I Q U E S B E S T I A L E S

Pas d’a prioripour les sourisDans la ronde de la science, le physiologiste tend la main au pharmacologue tandis que le généticien, savant récemment venu se joindre aux danseurs,leur apporte une cage remplie de souris ; il n’en est pas peu fier.

Dans cette cage, on y trouve desminces, des obèses, des nues, des

sourdes, des épileptiques, des bronchi-tiques, des hépatiques jaunes comme descoings – voire des fluorescentes – et biend’autres qui reproduisent des maladiesproches des nôtres. Notre nouvel amigénéticien parle de modèles murins*qu’il fait défiler devant ses collèguesmédusés, pour attiser leur soif deconnaissance.Celles qui m’intéressent ici ont des vicescachés ! Le physiologiste préfère les sourishyper- ou hypotendues et celles qui pei-nent du cœur, qui cachent bien leurjeu… sauf aux chercheurs ! Nous dispo-sons maintenant de formidables moyenspour les reconnaître. La carte d’identitécardiovasculaire des souris mutantes estune information que les généticiens vien-nent parfois nous supplier d’obtenir, etnotre regard quasiment inquisiteur per-met le recueil de ces données. La techno-logie s’est développée à pas de géantsgrâce aux appareils de mesure devenus…minuscules ! Les implants de télémétrieassurent le recueil et la transmission radiod’un signal de pression artérielle de qua-lité. Le génie informatique opère ensuiteet permet une gestion raisonnée de quan-tité de données.

Si les canons de la beauté des souris nouséchappent, les oscillations de leur tensionartérielle ou de leur rythme cardiaquesont l’objet de notre convoitise. Une foisces oscillations décrites, chez des souriséquipées depuis longtemps, bien calmesdans leurs cages, il nous restait à préciserla nature de celles-ci, et, comme toutobsédé du groupe BaVar (Baroréflexe etVariabilité) de la SFHTA, deux questionsnous ont taraudés : quid de leur baroré-flexe, quid de leur variabilité ? Oscillent-elles par le sympathique ou par le vague ?Comme nous l’avions déjà fait chez lerat1, il y a près de 20 ans, nous avonsappliqué les règles de la physiologie sous-tractive, à l’aide d’outils pharmacolo-giques. Nous avons bloqué les différentesbranches du système nerveux autonome,pour en observer les conséquences maisnous avons ajouté une approche origi-nale. Plutôt que de définir visuellementdes zones de variation spectrale de nossouris, nous avons testé la significationdes variations de chaque zone du spectre,et les zones significatives ont ainsi permisde définir les bornes optimales des varia-tions sympathiques ou vagales de chacundes spectres (pression artérielle, fréquencecardiaque).2,3 Cette approche sans a priori offre une réponse appropriée

au généticien en quête de mesure cardio-vasculaire. La silhouette et l’habit d’une souris peuvent nous attirer mais c’est soncœur et ses artères qui nous retiennent.On ne refera pas l’homme ! �

Jean-Luc Elghozi*, Paris

*Centre de recherche des [email protected]

1. Japundzic N, Grichois ML, Zitoun P, Laude D,Elghozi J.-L. Spectral analysis of blood pressure andheart rate in conscious rats : effects of autonomicblockers. J Auton Nerv Syst 1990 ; 30 : 91-100.

2. Baudrie V, Laude D, Elghozi J.-L. Optimal frequencyranges for extracting information on cardiovascularautonomic control from the blood pressure and pulseinterval spectrograms in mice. Am J Physiol RegulIntegr Comp Physiol 2007 ; 292 : R904-R912.

3. Laude D, Baudrie V, Elghozi J.-L. Applicability ofrecent methods used to estimate spontaneous baro-reflex sensitivity to resting mice. Am J Physiol RegulIntegr Comp Physiol 2008 ; 294 : R142-150.

*Terme impropre car le murin est une chauve-souris dela famille des vespertilionidés, qui hante les clochers etles châteaux ! Notre ami devrait parler de muridéspour qualifier la famille des rongeurs à longue queue(rats, souris, mulots, campagnols).

Souris à vendre : demandez le catalogueVous avez besoin de 3000 souris, toutes de même poids, même âge et d’un type précis? Pour étudier la toxicité d’unemolécule ou travailler sur le diabète, vous avez besoin d’un modèle précis, par exemple : la ZnT-8 knockout mouse?

Facile! Pianotez sur Google le mot « genoway », et d’un clic (de souris bien sûr) vous découvrez le catalogue d’unspécialiste de souris génétiquement modifiées. Jusqu’ici habituée à livrer des animaux sur-mesure (l’artisanat) Genoway se lance dans l’industrialisation de son activité. Pas vraiment simple, car stocker des animaux vivants (six mois d’élevage et avec une espérance de vie totale qui ne dépasse guère dix-huit mois)

est un défi. Il est relevé par cette société lyonnaise qui, en 2007, faisait un chiffre d’affaire supérieur à six millions d’euros selon le quotidien Les Échos. Comme quoi on trouve vraiment

de tout sur Internet.



HTA-INFO – Une publicationrécente pour une idée pas exactement neuve ?

Michel Azizi – La nouvelle approchethérapeutique de l’hypertension arté-rielle fondée sur une immunisationactive contre l’angiotensine II, un descomposants du système rénine-angio-tensine, chez des patients hypertendus,rapportée dans le Lancet en 2008, parTissot, et al. (Suisse), pourrait être unealternative thérapeutique intéressantepar rapport à une prise médicamen-teuse quotidienne. Mais on doit rappe-ler que les tentatives d’immunisationcontre le système rénine-angiotensineont démarré il y a environ vingt-cinqans. La première approche a consisté enune immunisation active contre larénine chez le marmouset et le rat, chezqui elle entraînait une baisse de la pres-sion artérielle, une disparition de l’acti-vité rénine plasmatique, et une fortesensibilité à la déplétion sodée. Cepen-dant, les marmousets développaientaussi une maladie auto-immune intra-rénale caractérisée par une rétractiondu flocculus, une hyperplasie mésan-giale, des lésions vasculaires inflamma-toires, une infiltration lymphocytaire T et macrophagique (aveccolocalisation du marquage antirénineet immunoglobuline au niveau des cel-lules de l’appareil juxtaglomérulaire etrecrutement de cellules marquées parles anticorps antirénine jusqu’aux arté-rioles interlobulaires). Cette voie d’im-munisation a été abandonnée à partir

de 1990. Des alternatives successivesont tenté d’immuniser des animaux,puis des sujets sains contre l’angioten-sine I, et plus récemment contre l’an-giotensine II. La tentative d’immunisa-tion contre l’angiotensine I s’est soldéepar un échec caractérisé par l’apparitiond’anticorps qui n’avaient pas d’effica-cité tensionnelle ni biologique. Une première étude avec le vaccinCYT006-AngQB dirigé contre l’angio-tensine II chez le volontaire saindémontrait sa tolérance et son efficacitéen termes de réponse anticorps. Tissot,et al. ont rapporté les résultats de l’essaimulticentrique de phase 2A du vaccinCYT006-AngQB dirigé contre l’angio-tensine IIchez des patients hypertendus. Il s’agitd’un essai en double aveugle, rando-misé, chez soixante-douze patientsayant une hypertension artérielle légèreà modérée qui ont reçu trois injectionsvaccinales de 100 µg ou 300 µg ou unplacebo, réalisées aux semaines 0, 4 et12. L’évaluation du bénéfice tensionnelétait réalisée par mesure ambulatoire depression artérielle obtenue avant, puisquatorze semaines après traitement.L’administration du vaccin a été bientolérée : les effets secondaires les plusfréquents ont été une réaction localelégère au site d’injection ou la survenuede symptômes d’allure grippale chez10 % des participants, se résolvant enun à deux jours après injection. Tousles patients ayant reçu le vaccin actifont eu après la première injection uneforte réponse anticorps contre l’angio-

tensine II, qui a été amplifiée par lesinjections suivantes. L’augmentationdes concentrations d’anticorps étaitdose-dépendante. La réponse anticorpsétait réversible avec une demi-vie detrois à quatre mois pour la plus fortedose (300 µg).

– Et la pression artérielle baisse ?

– Oui. Chez les quarante-huit patientsayant reçu l’injection de 300 µg de vac-cin, une baisse significative des pres-sions artérielles systolique et diastoliquecomparée aux valeurs de base et au pla-cebo a été observée. Ainsi, la baisse depression systolique en mesure ambula-toire de vingt-quatre heures était de 7 mmHg en moyenne, et la baisse depression artérielle diastolique était de 4 mmHg versus une baisse avec le pla-cebo de 1 et 2 mmHg respectivement.La baisse de PA reste modeste, et nepeut pas être interprétée facilement, caril manquait un groupe contrôle actiftraité par un inhibiteur du systèmerénine-angiotensine administré par voieorale. Les injections étaient associées àune activation modeste de la libérationde rénine par interruption du feedbacknégatif de l’angiotensine II, dans tousles cas nettement plus faible que cellehabituellement observée avec un inhibi-teur du système rénine-angiotensineadministré par voie orale. Ces résultatslaissent envisager la possibilité de testerle vaccin auprès d’une plus large popu-lation de patients, mais il reste de nom-breux problèmes à régler.

E N T R E T I E NE N T R E T I E N

Un « vaccin » contre l’HTA: tout nouveau tout beau? questions à Michel AziziLa presse grand public s’est fait largement l’écho de la publication du Lancet concernant le premier essai d’immunisationantiangiotensine II chez l’homme. Le message a été simplifié à l’extrême, et des patients astreints à un traitementmédicamenteux quotidien se prennent à espérer qu’on puisse les libérer : une simple injection, assimilée à une « vaccination », offrant des effets hypotenseurs permanents. Qu’en penser ? Pour le savoir, HTA-INFO a interrogé Michel Azizi (hôpital européen Georges-Pompidou, Paris). Il souligne les inconvénients des effets permanents de cette innovation thérapeutique, qui doit donc être accueillie avec prudence.



– Les difficultés sont-elles liées aux risques d’un blocage tropimportant du système rénine angiotensine?

– En effet, il faut évaluer la toléranceimmunologique et les effets béné-fiques à long terme de ce type d’ap-proche thérapeutique. Les résultats de l’étude publiée dans le Lancet,même s’ils sont intéressants sur le plan scientifique, restent très préliminaires. Rappelons qu’ils portent, uniquement, sur quarante-huit patients exposéspendant trois mois ! Nous disposons,aujourd’hui, d’un arsenal thérapeu-tique médicamenteux important pourcontrôler la pression artérielle despatients qui nécessiteront le plus sou-vent des plurithérapies antihyperten-sives. De plus, les différentes classesmédicamenteuses disponibles à ce jour ont démontré leur efficacité àréduire les accidents cardio vasculaireset rénaux de l’hypertension avec unbon profil de tolérance, alors qu’il faudra de nombreuses années pourque la même efficacité avec une tolérance similaire soit démontréepour un « vaccin antiangiotensine II ».En outre, l’immunisation antiangio-tensine II pourrait engendrer deuxtypes de risque.

Le premier risque est d’ordre immuni-taire, car cette immunisation s’intègredans le contexte de toutes les vaccina-tions effectuées pour la protection vis-à-vis des maladies infectieuses, et nulne peut dire quels seront ses effets àlong terme sur l’immunité. L’autrerisque est lié au blocage permanent dusystème rénine-angiotensine tant quedes anticorps neutralisant l’angio -tensine II seront présents dans l’orga-nisme, ce qui peut poser un réel pro-blème de sécurité, si l’on devait leverrapidement l’inhibition de ce système :par exemple, au cours d’une anesthésiegénérale, les inhibiteurs du systèmerénine-angiotensine actifs par voieorale, qui ont un effet rapidementréversible, sont habituellement inter-rompus ; dans les conditions où le sys-tème rénine-angiotensine doit êtreactivé par nécessité pour maintenir unepression artérielle et une fonctionrénale à un niveau tolérable, par exem-ple, au cours des épisodes de canicule,d’une déshydratation (diarrhée, fiè-vre…) ou d’une hémorragie, un traite-ment médicamenteux pourra toujoursêtre momentanément interrompu, alorsque les anticorps antiangiotensine IIseront encore circulants, prolongeantles conséquences de la neutralisation del’angiotensine II.

On connaît déjà les effets négatifs d’un blocage trop complet du systèmerénine-angiotensine à travers les résultats des essais étudiant le blocagecombiné par un IEC et un ARA2comme les essais Ontarget, Valiant etCharm Added (augmentation du risque d’hypotension, de syncope, d’insuffi-sance rénale).

– Et, qu’en est-il des limites de l’immunisation antiangiotensine?

– Effectivement, l’approche d’immuni-sation a d’autres limites également :� on ne sait pas quel devra être lenombre de rappels nécessaires pourmaintenir une immunisation correcte ;� l’immunisation antiangiotensine IIciblant uniquement le système rénine-angiotensine n’évitera ni le recours àd’autres classes d’antihypertenseur admi-nistré par voie orale pour contrôler lapression artérielle, ni le recours aux sta-tines, aux antidiabétiques oraux et à l’as-pirine, en particulier chez des patients àhaut risque vasculaire ou diabétique ;� par ses effets prolongés, l’immunisa-tion antiangiotensine II a un risquetératogène élevé lié au blocage persis-tant du système rénine-angiotensinechez la femme en âge de procréer(comme les IEC et les ARA2, maisceux-ci peuvent être interrompus dès ledébut d’une grossesse).Selon Joël Ménard, il est nécessaire dedisposer d’études d’exposition à longterme chez l’animal afin de connaître avec précision les conséquences immu-nitaires, hémodynamiques et rénales decette approche ; il est nécessaire d’infor-mer de façon loyale, claire et précise lespatients volontaires qui participeront àce type de recherche ; il faut cibler lespatients qui pourraient le plus bénéfi-cier de cette approche, en particulierceux ayant une insuffisance cardiaque ;il faut estimer les conséquences poten-tielles de cette approche immunolo-gique contre un composant du systèmerénine-angiotensine lorsque s’y asso-cient d’autres thérapeutiques immuno-logiques (vaccinations contre les mala-dies infectieuses, traitement des cancerset des maladies inflammatoires). �

E N T R E T I E NE N T R E T I E N



D ifférentes méthodes quantitatives(équations de Framingham) ou

semi-quantitatives (échelles SCORE,comptage des facteurs) ont été proposées,sans succès probant si l’on se réfère auxenquêtes de pratiques. À la décharge descliniciens, il est bon de rappeler que tousces calculateurs ont leurs limites, commel’impossibilité théorique de leur utilisationchez les hypertendus traités. En outre, ladéfinition même du « haut risque » a faitl’objet de débats nourris (risque absolu vsrisque relatif ; risque à court terme vs risqueau cours de la vie), et sa translation dansl’imaginaire des praticiens et des patientsn’était pas aisée. Enfin, les algorithmes pro-posés étaient complexes, et rares étaient les

calculateurs qui donnaient le risque globalde maladies cardiovasculaires au profit decalculateurs spécifiques du risque d’AVCou de coronaropathies. Ces limites ontconduit certains auteurs à proposer unoutil simplifié, particulièrement adapté auxsoins primaires et aisément explicable auxpatients.1

Des paramètres disponibles en médecine généraleSur la base des données de 8 491 sujetsâgés de 30 à 74 ans de la cohorte de Fra-mingham, D’Agostino, et al. ont validéune équation du risque de développer unemaladie cardiovasculaire (AVC, IDM,AOMI, insuffisance cardiaque) en ne

tenant compte que de paramètres couram-ment disponibles en médecine générale.Ainsi, deux équations spécifiques ont étéproposées, pour les hommes et les femmes,en utilisant l’âge, le cholestérol total etHDL, la PAS, la notion d’HTA traitée ounon, le statut tabagique et l’existence d’undiabète. Ainsi, pour les hommes par exem-ple, des points sont alloués pour chacun deces paramètres selon le tableau 1. Cetableau a le mérite de montrer d’emblée lepoids du facteur « âge » dans l’évaluationdu risque; il objective aussi de façon nettele risque résiduel des hypertendus traités,2

donnée méconnue des cliniciens et nonprise en compte par les précédentesméthodes de calcul du risque.


Tableau 1

Points alloués en fonction des valeurs des paramètres chez un homme

Tableau 2

Risque à dix anspour un homme de développer une maladie cardiovasculaire(MCV)

PointsProbabilité

de survenue d’une MCV (%)

��2 � 1

�2 1,1

�1 1,4

0 1,61 1,92 2,33 2,84 3,35 3,96 4,77 5,68 6,79 7,9

10 9,411 11,212 13,313 15,614 18,415 21,616 25,317 29,4

18 � > 30

Calcul du risque CV :enfin une méthode pratique?Voici plusieurs années que les recommandations tentent d’imposer la notion de risque cardio -vasculaire (CV) comme prérequis indispensable à la prise en charge des populations porteusesd’un des facteurs du risque cardiovasculaire, dont l’hypertension artérielle. Cependant, cetteapproche, séduisante et étayée, n’a pas suscité de grandes modifications dans les habitudes des praticiens. Une nouvelle méthode de calcul est proposée pour les soins primaires.

Points Âge HDL-C Cholestérol TTl PAS si non traité PAS si traitement Fumeur Diabète

� 2 60 � � 120

� 1 50-59

0 30-34 45-49 < 160 120-129 � 120 NON NON

1 35-44 160-199 130-139

2 35-39 � 35 200-239 140-159 120-129

3 240-279 160 � 130-139 OUI

4 280 � 140-159 OUI

5 40-44 160 �

6 45-49

7

8 50-54

9

10 55-59

11 60-64

12 65-69

13

14 70-74

15 75 �



Tableau 3

Âge vasculaireen fonction du score calculé (pour un homme)

Tension et tuba en hausseLe médecin italien Antonio Maria Valsalva (1666-1723) découvrit une manœuvre astucieuse pour évacuer le pus des otitesperforées (perforation spontanée ou paracentèse) : se boucher le nez et pousser très fort. Imaginait-il alors que cette manœuvre allait faire couler autant… d’encre?

Nous pratiquons la manœuvre de Valsalva sans le savoir. Aux toilettes

déjà, lorsqu’on pousse, mais aussilorsqu’on éternue, lorsqu’on soulève une charge, lorsqu’on équilibre sa pres-sion, de part et d’autre du tympan, qu’on vole haut (avion) ou qu’on descende bas (plongée). Les médecins la recom-mandent pour stopper une crise de Bou-veret. Mais il n’y a pas que les trompesd’Eustache ! D’autres trompes (cors,trompettes, trombones ou tubas) larequièrent dans la pratique de l’art. Sur-tout dans la pratique de l’aigu, lorsqu’onjoue tout haut !L’équipe de Jean-Luc Elghozi démontre,avec l’aide de musiciens du Conservatoirede Paris, que Valsalva est bien présentdans le monde de la musique.* Les cordesont d’autres soucis, de posture notam-ment ! C’est dans les cuivres et les instru-ments à anche double (hautbois, basson)qu’on souffle contre la résistance la plus

élevée. Pour jouer une note aiguë, le« cuivre » serre ses lèvres pour vibrer àune haute fréquence, et l’orifice labiallaissant échapper l’air devient tout petit.La contre-pression avoisine alors100 mmHg. Le thorax est serré avecl’aide des intercostaux, le diaphragmecontracté est remonté avec l’aide desmuscles abdominaux ; bref le sang ne revient plus au cœur, les veines du cou sont turgescentes, le débit sanguins’effondre et la tension baisse. La perfu-

sion ophtalmique peut diminuer et unesyncope survenir… mais le baroréflexeveille et le cœur s’accélère, la tensionremonte, les yeux voient la partition et le cerveau reperfusé déchiffre les notes ! À l’arrêt du trait musical, le musicienreprend son souffle. Les vannes sontlevées, et le sang afflue au cœur. La ten-sion monte très haut, et le baroréflexe(décidément très utile) donne un coup de frein cardiaque pour limiter la montéede pression devenue menaçante. Pourmieux comprendre le sort tensionnel que la musique impose aux musiciens, ilfaut faire plus que parcourir cette note delecture et lire l’article de Clinical Autono-mic Research. �

HTA INFO

*. Elghozi JL, Girard A, Fritsch P, Laude D, Petitprez J.-L. Tuba players reproduce a Valsalva maneuver whileplaying high notes. Clinical Autonomic Research2008 ; 18 : 96-104.

Un volet médecin et un volet patientLa somme des points ainsi obtenue estalors transformée en deux informations :l’une, destinée au médecin, correspond aurisque de développer une maladie cardio-vasculaire à dix ans (Tableau 2) ; l’autre,destinée au patient, transforme l’informa-tion en « âge vasculaire », notion aisémentcompréhensible par tout un chacun(Tableau 3). Par cette façon d’exprimer lerisque, le patient pourra aisément compa-rer son « âge vasculaire » (« l’âge de sesartères ») à son âge réel, et sera potentielle-ment à même de matérialiser le bénéficeattendu de l’arrêt du tabagisme et d’objec-tifs tensionnels ou lipidiques plus stricts.Même si cette méthode de calcul partageavec toutes les équations du risque issues dela cohorte de Framingham certaines limitesà son extrapolation, elle a l’avantage de pré-

senter des atouts non négligeables permet-tant d’espérer sa réussite. Très aisément (enthéorie) applicable en cabinet de médecinegénérale, elle matérialise le risque et quanti-fie le bénéfice, deux qualités qui faisaientcruellement défaut aux précédentes tech-niques. Aux experts de la communicationscientifique la charge de diffuser cet outilafin que la prévention fondée sur l’évalua-tion du risque cardiovasculaire globalpuisse enfin être couramment pratiquée. �

Jean-Jacques Mourad, Tours

1. D’Agostino RB, et al. General Cardiovascular Risk Pro-file for Use in Primary Care : The Framingham heartstudy. Circulation 2008; 117: 743-53.

2. Blacher J, et al. Residual coronary risk in men aged 50-59 years treated for hypertension and hyperlipi-daemia in the population : the PRIME study. J Hyper-tens 2004; 22 : 415-23.

Points Âge vasculaire (ans)� 0 � 30

0 30

1 32

2 34

3 36

4 38

5 40

6 42

7 45

8 48

9 51

10 54

11 57

12 60

13 64

14 68

15 72

16 76

> 16 > 80

N o t e d e l e c t u r e



A vec le recul de l’Histoire, on sait que le tensiomètre de Potain, qui était

une amélioration de celui de Victor Bash, a été balayé par le brassard gonflable de Riva-Rocci inventé en 1896. C’est ce dernier qui reste d’actualité en équipanttoujours les tensiomètres électroniques duXXIe siècle. On sait aussi que les théories dePotain sur l’hypertension n’ont pas vraimentfait date et, d’ailleurs, ne sont pas citées par la notice du Jama publiée en 1966.2 Ilfaut donc chercher ailleurs les raisons de sarenommée. Potain se signala par ses travauxsur l’auscultation (il fut un élève de Bouil-laud) et son humanité. Source de progrèsimmenses à la fin du XIXe siècle, l’ausculta-tion vasculaire est supplantée par les investi-gations techniques modernes, performantescertes, mais assez froides au regard du rap-port médecin-malade. Et c’est sur ce dernier

point que Potain se distinguait, aux diresmême des Anglo-Saxons, moins suspectsd’hagiographie que ses compatriotes.1,2

Celui qui fut un des premiers cliniciensfrançais à mesurer la pression artérielle au litdu malade, et non pas seulement au labora-toire comme le faisait Marey, était un grandclinicien. Pour cela, relisons le portrait qu’entraçât Léon Daudet.3

Son ouïe valait celle des Indiens de Fenimore Cooper« Je vois son tablier, que dépasse le manchedu stéthoscope, sa vareuse, le gros crayonbleu avec lequel il dessinait, sur les draps, les courbes d’une fièvre ou la cadence d’unrythme cardiaque, l’appareil à l’aide duquelil enregistrait le mouvement du pouls, latension artérielle. […] C’était un clinicienextrêmement ferme et qui avait le senti-

ment de sa valeur. Appelé en même tempsque Charcot au chevet d’Alphonse Daudet,souffrant d’une forte bronchite, il recom-mença l’auscultation que son illustreconfrère venait d’achever, sans tenir aucuncompte du “mais je suis fixé” de celui-ci.Une autre fois, cinq ou six professeursnotoires discutaient, sur le cas d’unmalade, d’une sciatique compliquée.Aucun ne l’avait examiné. On en était auchoix du remède. Alors Potain lança: “Ehbien, messieurs, je demande, moi, à voircette jambe”. Il se méfiait des théories etdes thèses et ne généralisait qu’exception-nellement. Quand il avait achevé un exa-men, il tombait dans une longue médita-tion, que nous nous gardions d’interrompre,le regard en introspection, le visage inclinéde côté, ainsi que s’il percevait, de très loin,le confidentiel chuchotement de la nature.

H I S T O I R EH I S T O I R E

Pierre Carl Potain :héroïque laideur et grand cœur

Pierre Carl Potain (1825-1901) est resté dans nos mémoires pour avoir donné son nom à deux instruments : un tensiomètreet une seringue d’évacuation du liquide pleural (aspirateur de Potain). Peu nombreux sont ceux qui se souviennent de sontraité sur la tension artérielle, et seuls quelques érudits sauront mentionner sa thèse sur les bruits vasculaires anormaux soutenue en 1853. Moins d’une semaine après son décès, le British Medical Journal publiait une notice nécrologique précisant qu’à part quelques publications mineures « il n’écrivit rien » (« he wrote nothing »).1 Est-ce tout pour ce professeurde médecine qui fréquenta l’hôpital Saint-Antoine, l’hôpital Necker et la Charité dont le service était très recherché?

Léon Daudet décrivait Potain ainsi :

« Il était d’une petite santé, d’un physique souffreteux,à la fois sublime et ingrat, qui l’apparentait àPascal et à Érasme. De chaque côté de songrand nez, ses yeux divergents, globuleux etpleins de pitié se conjoignaient pour observer sonconsultant, pour pénétrer au fond de ses cryptes,dans ses replis les plus secrets. Sa voix basse etdouce effleurait le secondaire, résumait le principal,réconfortait, rassurait. Ses oreilles avaient la courbede l’auscultation. […] Au chevet des agonisants, leDr Potain devenait immatériel, impalpable, telqu’une lueur de phare sur les flots. Combien ontdisparu, emportant la vision angélique de cettehéroïque laideur! Une mère me disait : “Sa mèrea dû pleurer à le regarder quand il était enfant.Mais quelle joie pour elle, dans le Ciel, quand ellele voit faire aujourd’hui !” » �©

Imot

hep

MS



Il en oubliait la circonstance, ses obliga-tions, l’heure de son repas. Il sortait decette rêverie brusquement quelquefois, parun “ah bah!” retentissant, à l’aide duquel ilse raillait de lui-même.

« Je me rappelle, à la Charité, un malheu-reux atteint d’un énorme anévrisme del’aorte, lequel avait rongé peu à peu la cagethoracique et battait sous la peau. Nousattendions, d’une minute à l’autre, l’issuefatale. M. Potain, chaque jour, passait unegrande heure auprès de ce condamné. Ilrevenait dans l’après-midi s’informer de sesnouvelles. Il souffrait visiblement de sonimpuissance. Un après-midi, jugeant lemoment terrible arrivé, par un beau soleild’été qui tombait des hautes fenêtres dansla triste salle, il demanda de la ouate et desbandes, emmaillota lui-même, avec des

précautions infinies, le torse tremblant. Ilachevait à peine, que ce pansement in extre-mis devint rouge comme une écharpe detoréador… et voici le maître qui serre avecamour, contre son épaule trempée de sang,la pauvre tête épouvantée et oscillante, luifait ainsi franchir le grand passage. […] Soncours à l’hôpital était très suivi, bien qu’ilparlât trop bas, avec des sursauts de la voixqui étonnaient ses auditeurs. On ne pouvaitapprendre qu’à son école la pathologie ducœur et des vaisseaux, les signes prémoni-toires de la tuberculose et de la néphriteinterstitielle. Il fallait le voir ausculter avec delongs appuis, des interruptions, des reprises,pour se rendre compte des paysages auditifs,visuels, dans lesquels il se promenait parl’imagination, des perspectives qu’il décou-vrait, en véritable explorateur de l’organisme.Aucun souffle, aucun frémissement, aucun

bruit de galop, si léger fût-il, ne lui échap-pait. Son ouïe valait celle de tous Les Indiensde Fenimore Cooper. Elle décomposait lessons superposés. Elle distinguait l’impercep-tible durcissement d’une valvule, le retraitd’un filet de sang. Jugeant le détail, Potainappréciait l’ensemble avec une sagacitéincomparable, prévoyait les complications etcombinait les remèdes en conséquence. Il estun des très rares médecins qui aient su admi-nistrer la digitale et la quinine, de même quel’Anglais Sydenham fut presque le seul àsavoir jouer de son opium. » �

Imothep MS

1. Pierre Karl Édouard Potain. BMJ 12 janvier 1901 : p. 121.

2. Pierre Carl Potain. JAMA 1966; 196: 134.3. Pierre Léon Daudet. « Devant la douleur ». Grasset (éd.)

1931, Paris. 258 pp.

H I S T O I R EH I S T O I R E

L’Arbre vasculaire. Nouvelles voies de guérisonPierre Corvol, Nicolas Postel-VinayÉditions Odile Jacob, novembre 2008ISBN: 978-2-7381-2059-5

Étonnant Arbre vasculaire

Le Collège de France, entend faire connaître larecherche « en train de se faire », l’enseignantpartageant avec son auditoire son chemine-ment, ses interrogations, ses idées. Avec pourtitre L’Arbre vasculaire. Nouvelles voies de gué-rison, c’est bien de recherche et de science enmarche que l’ouvrage de Pierre Corvol et Nico-las Postel-Vinay, nous parle. Avec liberté etrigueur; avec culture et plaisir. Nous sommesloin d’un traité médical classique, et plus loinencore d’un livre de vulgarisation pour les habi-tués du café du Commerce. Mieux, les hyperten-siologues que nous sommes, pourtant bardés deconnaissances sur les vaisseaux, ne sont pashabitués à un tel propos. Et pour cause, lesmécanismes de l’angiogenèse sont de décou-

verte trop récente pour les avoir entendus sur lesbancs de la faculté, et nous ne pouvons pas toujourssuivre tous les articles fondamentaux qui paraissentsur le sujet. Mais comme les journaux grand publiccommencent à présenter à leurs lecteurs les pro-messes de nouveaux antiangio géniques, il y aurgence, pour nous médecins, à ne pas perdre ce fil.Démonstration est faite que les vaisseaux ne sontpas de simples tuyaux, et pour s’en convaincre, ilfaut montrer leur genèse, leur vie, leur pathologie.Non pas en les disséquant, comme il est tradition-nel de le faire, mais en les regardant sous le prismede la physiologie des vaisseaux et de l’angioge-nèse. On découvre alors leur place comme ciblethérapeutique, ici en cancérologie et en ophtalmo-logie, ailleurs – peut-être – en pathologie liée àl’obésité, le diabète, la prééclampsie ou aux désor-dres neurologiques.La biologie cellulaire et moléculaire est complexe,voire rébarbative, si elle est analytique et ponc-tuelle. Synthétisée par un scientifique (Pierre Cor-vol) qui comprend (plutôt que sait) la science,confrontée à l’aiguillon d’un témoin (Nicolas Postel-Vinay) qui représente et aide le lecteur, elle devientsimple. Un exemple. Le Vascular Endothelial GrowthFactor (VEGF) est le plus célèbre facteur de crois-sance vasculaire. Tout comprendre du VEGF (avecdes niveaux de lecture progressifs, des encadréspour les détails) devient réellement facile. Les anti-

VEGF et leur rôle thérapeutique (« limiter lacroissance des tumeurs en agissant sur les vais-seaux qui les irriguent », par exemple) trouventleur place naturelle dans un panorama solide dela biologie cellulaire.Cet ouvrage, s’adresse à un large public: méde-cins spécialistes (cardiologues, néphrologues,pneumologues, cancérologues, ophtalmolo-gistes, gynécologues, etc.), étudiants en méde-cine et en science (pour mieux comprendre etordonner l’enseignement reçu en biologie cellu-laire), chercheurs, médecins ou non (pour faire lelien de la recherche fondamentale avec la viedes médicaments, notamment, quand est discutéleur problématique prix de commercialisation).Trouver des mots simples pour parler de chosescompliquées est difficile. Transcrire en langagecourant une recherche ponctuelle est relative-ment facile. Mais embrasser dans un seulouvrage un ensemble aussi vaste que la placedes vaisseaux dans la genèse et les dérègle-ments du corps humain est difficile à concevoir.Les auteurs y sont parvenus, et soutiennent notreattention en intégrant le propos dans un ensem-ble culturel et familier de mots et de choses. Ana-logie avec tout ce que sous-tend le mot d’arbre:arborescences végétales, animales, humaines;arbre de Jessé; sève et sang; même la mandra-gore trouve sa place dans la visite curieuse dumonde qui introduit l’ouvrage. Ce propos inéditfait voir l’arbre artériel d’une tout autre façon quecelle avec laquelle nous le considérions jusqu’ici;c’est une belle surprise.�

Xavier Jeunemaitre, Paris



� Le « Journal de néphro-cardiologie »

Édité par l’agence santé Compliance avec le soutien des laboratoires Menarini, ce journalenrichit son offre avec le site Internetwww.nephrocardio.com. Il s’agit d’une news -letter gratuite adressée par mail ou fax, deux foispar mois, à ses abonnés. L’objectif est d’apporterdes informations pratiques sur la néphrologie etles interactions entre le cœur et le rein aussibien sous forme de cas cliniques que d’articlesde synthèse. Des thèmes très variés y sont trai-tés, comme l’échocardiographie de l’hémo -dialysé, le point de vue du néphrologue sur lesrecommandations européennes de l’HTA ouencore le type de patient à adresser au néphro-logue dans l’urgence et en dehors de l’urgence.Ces informations, destinées aussi bien aux cardio logues qu’aux néphrologues, sont éditéessous l’égide d’un comité d’experts pluridis -ciplinaire (néphrologue, hypertensiologue, car-diologue et diabétologue). Cette lettre d’informa-tion permet donc de répondre aux principalesquestions qu’un cardiologue peut se poser ennéphrologie, et vice-versa. De plus, le journal seveut également interactif grâce à son service de« Questions-Réponses » qui permet aux méde-cins de poser une question liée à la néphrologiepar fax au 01 58365366 ou par e-mail : [email protected]. Une réponse leur estalors adressée par le comité d’experts dans lessoixante-douze heures au maximum. Le siteInternet répertorie toutes les archives du Journalde néphro-cardiologie et offre également la possibilité de s’abonner en ligne gratuitement. Si vous êtes intéressé pour recevoir ce journalpar mail, vous pouvez vous rendre sur le sitewww.nephrocardio.com et vous inscrire en ligne.Cette opération signe une nouvelle fois l’engage-ment de Menarini dans la formation en néphro-cardiologie.�

PM

D’après un communiqué du laboratoire Menarini

� Cinquante ans de recherche MSD-Chibret dans l’HTALes laboratoires MSD-Chibret dans le domaine del’HTA ont fait le point sur cinquante ans de décou-vertes. Depuis le chlorothiazide (non commerciali-sée en France) au méthyldopa (Aldomet®), àl’acide éthacrynique (également non commercia-lisé en France), à l’amiloride, le maléate d’énala-pril (Renitec®) et le maléate de timolol, cet indus-triel a fortement participé à la lutte contre l’HTA.Le losartan a rejoint ce palmarès. Depuis 1997,l’engagement des laboratoires MSD-ChibretFrance est notable, sachant que les usines de LaVallée (Le Puy-en-Velay, Auvergne) produisent lelosartan pour le monde entier. Cette molécule estdisponible sous plusieurs formes, dont leFortzaar® 100/12,5 (association fixe de losartan100 mg et 12,5 mg d’hydrochlorothiazide). Selonle Guide – Affection de longue durée, Diabète detype 2, publié par la HAS (juillet 2007), cette asso-ciation est particulièrement adaptée aux patientshypertendus diabétiques, population à haut risquecardiovasculaire. Son action est maintenue pen-dant vingt-quatre heures. Par ailleurs, Cozaar® estle seul AA2 à avoir démontré, d’une part, une pro-tection cardiovasculaire (chez les patients hyper-tendus avec HVG), et d’autre part, une protectionrénale (chez les patients hypertendus diabétiquesavec IR). Les résultats de l’étude LIFE ont permisd’élargir les indications du losartan, notamment,pour le patient diabétique, car on a constaté uneréduction de 24 % du risque relatif de morbi -mortalité cardio vasculaire. Par ailleurs, l’étudeRENAAL, menée avec le losartan à la dose de100 mg en association avec un antihypertenseurversus placebo en association avec un antihyper-tenseur, montre que le losartan réduit de 16 % lerisque relatif d’aggravation de l’atteinte rénale. Àcela s’ajoute une baisse de 35 % du nombre depatients présentant une protéinurie.� DG

D’après un dossier de presse des laboratoires MSD-Chibret

� Dispositifs d’automesure Microlife

Les limites de la mesure au cabinet médical et –symétriquement – les avantages de l’automesure

tensionnelle à domicile sont de mieux en mieuxcernés. Les dernières recommandations ESH surl’automesure (ESH, août 2008) contribuent à lesdéfinir, soulignant notamment la meilleure prédic-tion du risque et la détection des HTA blouseblanche et masquée avec l’automesure au domi-cile. Dans ce contexte, en lien avec des experts,Microlife a développé le nouveau WatchBP™ Sys-tem dont les caractéristiques techniques répon-dent aux exigences décrites dans les recomman-dations. Les appareils développés par Microlifesont validés. Le WatchBP Home dédié à l’autome-sure effectue trois mesures consécutives automa-tiquement, et en mode « diagnostic » se pro-gramme sur sept jours, ce qui fait dire qu’il « faitde l’application des recommandations un gesteaussi simple que d’appuyer sur un bouton ». L’in-terprétation de l’ensemble des données par lemédecin peut être effectuée grâce au MicrolifeWatchBP Analyzer. Pour en savoir plus, voir le sitewww.watchbp.com.� YPV

D’après une conférence de presse Microlifeau Congrès de l’ESH (Berlin, juin 2008)

� Étude ADVANCE, nouveaux résultatsL’association Preterax® et Diamicron® 30, évaluéedans l’étude ADVANCE, montre une diminution dela mortalité des patients diabétiques ainsi que leurscomplications cardiovasculaires et rénales. Selon denouvelles données présentées lors du congrès euro-péen de diabétologie (European Association for theStudy of Diabetes – [EASD]), l’ajout de Preterax® àun traitement par Diamicron® 30 chez tous lespatients diabétiques double la protection cardio-vasculaire (�24 %), double la protection rénale(�28,7 %), et réduit de 65% les nouveaux cas ouaggravations de néphropathies (�33 %), cela parrapport aux patients recevant Diamicron® 30 plustout autre traitement antihypertenseur.Ces derniers résultats de l’essai ADVANCE (Actionin Diabetes and Vascular Disease), l’essai le plusimportant jamais réalisé dans le diabète, validentl’efficacité, en termes de morbimortalité cardio-vasculaire et rénale, d’une nouvelle stratégie detraitement associant Preterax® et Diamicron® 30.Les derniers résultats sont conformes à ceux dubras « glycémie » d’ADVANCE récemment publiésdans le New England Journal of Medicine. Ilsmontrent qu’une stratégie intensive fondée sur laprescription systématique d’une sulfonylurée, Dia-micron® 30 (gliclazide à libération modifiée),jusqu’à la dose maximale de quatre compriméspar jour, associée à d’autres médicamentsconventionnels, diminue sans risque les taux de

N O U V E L L E S D E N O S S P O N S O R SN O U V E L L E S D E N O S S P O N S O R S


glycémie jusqu’aux taux d’hémoglobine A1c de6,5 % et protège les patients contre les complica-tions graves du diabète.Au total, 11140 patients atteints de diabète detype 2, issus de vingt pays à travers le monde, ontparticipé à cette étude multicentrique, randomiséeayant fait l’objet d’un suivi de cinq ans. À l’heureactuelle, il est établi que la prévention des compli-cations graves du diabète nécessite une interven-tion multifactorielle, puisque les nouveaux résul-tats d’ADVANCE montrent que les avantagesdécoulant du contrôle intensif de la glycémie parDiamicron® 30 et de la réduction de la pressionartérielle par Preterax® sont indépendants etentièrement complémentaires sur la réduction dela mortalité cardiovasculaire (�24%) et des com-plications rénales (�33%). Cette nouvelle preuvereprésente une avancée dans la prise en chargedu diabétique de type 2.ADVANCE est une étude conçue et réaliséepar le George Institute for International Health (Aus-tralie) ; est co-sponsorisée par le National Health andMedical Research Council du gouvernementaustralien et les laboratoires Servier. � DG

D’après les résultats de l’étude ADVANCE*

* Patel A. ADVANCE Collaborative Group, MacMahon S,Chalmers J, Neal B, Woodward M, Billot L, Harrap S,Poulter N, Marre M, Cooper M, Glasziou P, Grobbee DE,Hamet P, Heller S, Liu LS, Mancia G, Mogensen CE, PanCY, Rodgers A, Williams B. Effects of a fixed combina-tion of perindopril and indapamide on macrovascularand microvascular outcomes in patients with type 2 dia-betes mellitus (the ADVANCE trial) : a randomised control-led trial. Lancet 2007; 370: 829-40.

� Tensoval Duo Control et automesure en pharmacieLa place du pharmacien est importante dansl’éducation au bon geste d’automesure. Commer-cialisant en pharmacie deux tensiomètres validésAfssaps et AAMI (Tensoval Confort, Tensoval DuoControl), Hartmann soutient une étude de faisabi-

lité du dépistage de l’hypertension artérielle parautomesure chez des sujets non traités initiée parle site automesure.com. Ce travail est actuelle-ment en cours, en partenariat avec le conseildépartemental de l’Ordre des pharmaciens deNancy; les premiers résultats seront disponibleslors du Congrès des Journées d’hypertension arté-rielle (décembre 2008). Les pharmaciens prêtentaux patients volontaires un Tensoval Duo Controlet leur demandent de restituer leurs mesures sui-vant la règle des trois. L’objectif est d’évaluer l’efficience de ce mode de recrutement. Le nou-veau Tensoval Duo Control a été validé en 2007suivant le protocole BHS (grade A) avec la particu-larité de coupler la méthode oscillométrique etauscultatoire (Korotkoff Sensor). Ce dispositiflimite les erreurs de mesure en cas de fibrillationauriculaire.� PM

D’après le laboratoire Paul Hartmann, Châtenois, 67607 Sélestat Cedex

� HYVET-COG: traitement antihypertenseur et prévention des démencesBien que le lien entre l’hypertension artérielle et lapotentielle survenue des démences, y compris detype Alzheimer, ait été observé sur le plan épidé-miologique, les bénéfices d’un traitement antihy-pertenseur sur la fonction cognitive restent peudocumentés. Dans un article du Lancet Neurology,l’équipe de l’Imperial College de Londres menéepar le Pr Bulpitt a publié les résultats cognitifs del’étude de morbimortalité HYVET (HYVET-COG)*.HYVET est une étude randomisée, en doubleaveugle, menée chez 3845 patients hypertendusâgés de plus de 80 ans traités par indapamide � périndopril versus placebo. L’étude principale a été arrêtée prématurément en raison d’une réduc-tion significative des AVC (critère primaire) et de lamortalité totale. Les investigateurs principauxd’HYVET précisent que la combinaison des résul-tats d’HYVET-COG avec ceux obtenus dans lesétudes PROGRESS, SYST-EUR et SHEP permetd’établir qu’un traitement antihypertenseur réduitsignificativement les risques de démence de 13 %. L’originalité de cette étude réside dans lechoix des patients enrôlés: des hypertendus âgésde 80 ans ou plus avec une PAS comprise entre 160 et 200 mmHg et une PAD inférieure à 110 mmHg. L’objectif tensionnel pour les investi-gateurs était une PAS à 150 mmHg et une PAD à 80 mmHg. Afin de pouvoir évaluer les effets dutraitement par indapamide � périndopril sur laprévention des démences et du déclin cognitif, lespatients ne devaient pas présenter de signes

cliniques de démence à l’inclusion. La fonctioncognitive des patients a été évaluée lors du recru-tement puis de façon annuelle à l’aide d’un teststandard : le Mini Mental State Examination(MMSE). Les survenues potentielles de démenceétaient repérées par un résultat au test MMSE inférieur à 24 ou par une baisse du résultat supérieur à 3 points au cours d’uneannée. Le diagnostic définitif des démences étaitensuite effectué selon des critères standard par un comité d’experts. En conclusion, l’ajout des résultats d’HYVET à ceux obtenus précédem-ment a, pour la première fois, permis de faire pencher la balance en faveur d’un traitement anti-hypertenseur dans la prévention des démenceschez le sujet âgé. L’association indapamide-périndopril était le traitement choisi dans deuxétudes sur quatre.� PM

D’après l’étude de morbimortalité HYVET (HYVET-COG)

* Incident dementia and blood pressure lowering in theHypertension in the Very Elderly Trial cognitive functionassessment (HYVET-COG) : a double-blind, placebocontrolled trial. www.thelancet.com/neurology Publishedonline July 8, 2008. DOI : 10.1016/S1474-4422(08)70143-1. Cet essai est soutenu par la British HeartFoundation et l’Institut de recherches internationales Servier.

� Recherche : l’engagement de Boehringer IngelheimÀ l’occasion d’une conférence de presse, Boehringer Ingelheim a rappelé son engagementdans la recherche, à hauteur d’environ 20 % de son chiffre d’affaires (2 milliards d’euros),orienté vers des patho logies lourdes (sida, mala-die de Parkinson, épisodes dépressifs majeurs,asthme, affections cardiovasculaires). En 2008,Boehringer Ingelheim a mis à disposition des professionnels les résultats d’études de trèsgrande envergure: ONTARGET (25000 patients),TRANSCEND, PRoFESS, ainsi qu’une étude sur unmédicament anticoagulant bientôt sur le marché,l’étude RELY. Par ailleurs, d’autres essais dyna-miques en matière de protection cardiovasculaire,d’hémostase, de diabète de type 2 et d’hyperten-sion essentielle sont menés. Ces travaux montrentque le telmisartan (Micardis®) est aussi efficaceque le ramipril pour prévenir les complications car-diovasculaires chez les patients insuffisantsrénaux chroniques. Ils ont permis de relativiserl’intérêt potentiel du double blocage du systèmerénine-angiotensine par rapport à la mono -thérapie. Ils indiquent que le telmisartan estmieux toléré. TRANSCEND, reprenant la métho-dologie de l’étude HOPE, montre un bénéfice de13 % du telmisartan par rapport au placebo, un


N O U V E L L E S D E N O S S P O N S O R SN O U V E L L E S D E N O S S P O N S O R S



La Société française d’hypertension artérielle et le comité de rédaction d’HTA-INFO remercient pour leur soutien les laboratoires :

SOC I É T É F RANÇA I S ED ’H YPER TENSION AR TÉR IELLE

Filiale de la Société Française de Cardiologie

5, rue des colonnes du Trône – 75012 Paris

B UR EAUPrésident

Faïez Zannad

Président sortantBernard Chamontin

Vice-présidentXavier Jeunemaitre

Secrétaire généralXavier Girerd

Secrétaire général adjointDaniel Herpin

Secrétaire scientifique des JournéesMichel Beaufils

Conseil d’administrationJ. Amar, J.-F. Arnal, M. Azizi, M. Beaufils, A. Benetos,J. Blacher, G. Bobrie, P. Bousquet, B. Chamontin, T. Denolle, J. Ferrieres, X. Girerd, J.-M. Halimi, O. Hanon, D. Herpin, X. Jeunemaitre, S. Laurent,G. London, J.-M. Mallion, J.-J. Mourad, C. Mounier-Vehier, F. Pinet, J. Ribstein, B. Schnebert, C. Thuillez,B. Vaisse, F. Zannad

Conseillers scientifiquesH. Ben Maiz (Tunisie), M. Burnier (Suisse), J. de Champ-lain (Canada), C. Jazra (Liban), A. Persu (Bruxelles),M. Temmar (Algérie), D. Zaïd (Maroc)

Comment s’exprimer au traversd’HTA-INFO?

HTA-INFO, lettre de la Société française d’hyper-tension artérielle, est adressée gratuitement auxmembres de la Société.Les correspondances à la rédaction peuventêtre adressées à Michel Beaufils (hôpital Tenon,4, rue de la Chine, 75020 Paris) ou à NicolasPostel-Vinay (éditions Imothep, 19, avenueDuquesne, 75007 Paris). Les demandes d’in-sertion d’articles, d’annonces de congrès ou deréunions, d’informations pratiques diverses sontsoumises au comité de rédaction.

HTA-INFO


Documents

Mise en page 1 - SFHTA · 2015. 12. 13. · JM, Herpin D. Estimation of the number of patients treated for hypertension, diabetes or hyperlipidemia inFrance :FLAHSstudy2002.ArchMalCoeurVaiss