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“Mobilidade espacial e distribuição da leishmaniose tegumentar na
Região Amazônica”
por
Ana Cecília de Oliveira Valdés
Dissertação apresentada com vistas à obtenção do título de Mestre em
Ciências na área de Saúde Pública.
Orientadora principal: Prof.ª Dr.ª Rosely Magalhães de Oliveira
Segundo orientador: Prof. Paulo Chagastelles Sabroza
Rio de Janeiro, abril de 2012.
Esta dissertação, intitulada
“Mobilidade espacial e distribuição da leishmaniose tegumentar na
Região Amazônica”
apresentada por
Ana Cecília de Oliveira Valdés
foi avaliada pela Banca Examinadora composta pelos seguintes membros:
Prof.ª Dr.ª Helia Kawa
Prof. Dr. Christovam de Castro Barcellos Neto
Prof.ª Dr.ª Rosely Magalhães de Oliveira – Orientadora principal
Dissertação defendida e aprovada em 24 de abril de 2012.
Catalogação na fonte
Instituto de Comunicação e Informação Científica e Tecnológica
Biblioteca de Saúde Pública
V145 Valdés, Ana Cecília de Oliveira
Mobilidade espacial e distribuição da Leishmaniose Tegumentar
na Região Amazônica. / Ana Cecília de Oliveira Valdés. -- 2012.
xii, 114 f. : il. ; tab. ; graf. ; mapas
Orientador: Oliveira, Rosely Magalhães de
Sabroza, Paulo Chagastelles
Dissertação (Mestrado) – Escola Nacional de Saúde Pública
Sergio Arouca, Rio de Janeiro, 2012
1. Leishmaniose Tegumentar Difusa - epidemiologia.
2. Leishmaniose Tegumentar Difusa - transmissão.
3. Distribuição Espacial da População. 4. Conglomerados Espaço-
Temporais. I. Título.
CDD - 22.ed. – 616.9364098113
AGRADECIMENTOS
A minha mãe pela base sólida que sempre me impulsionou para alcançar meus
objetivos e ao meu namorado, Francisco Aguiar, pelo apoio e grande paciência ao longo
dessa jornada.
Aos meus orientadores, Profª Drª Rosely Magalhães de Oliveira e Profº Paulo
Chagastelles Sabroza, pela dedicação e empenho para a realização deste trabalho.
Meus amigos do Departamento de Endemias: Hélia Kawa, Valdenir Bandeira,
Waldemir Bandeira, Leila Mattos, Celina Toledo, Waneska Barros e Amâncio que
sempre colaboraram para meu processo de aprendizagem.
Aos Professores do curso de Mestrado, por terem disponibilizado tantos
conhecimentos.
Aos meus amigos que, mesmo com toda a ausência provocada por este curso,
sempre estavam ao meu lado. Em especial Marcela Fonseca, Rômulo Maciel, Ana Paula
Amaral, Carolina Barbieri, Leonardo Ferreira, Natália Victor e Renata Passos.
Aos meus amigos de turma que ao longo desses dois anos vivenciaram comigo
todo esse processo, por vezes angustiante, de aprendizagem. Em especial ao grupo das
“Gatonas” (Amanda Mello, Alessandra Peregrino, Ivana Gonçalves, Katia Poça,
Margarete Afonso, Mariana Belo, Tatiana Gamarra), digo que sem vocês o caminho
seria mais árduo.
A Lidiane Toledo, Ana Paula Resendes, Andrea Sobral e Silvia Oliveira por
sempre, prontamente, terem me ajudado com o esclarecimento de minhas dúvidas em
epidemiologia/estatística. Não menos importante, Francisco Aguiar lendo e opinando
em meus textos.
SUMÁRIO
1. Introdução 01
2. Referencial Teórico
2.1. Aspectos clínicos e epidemiológicos 09
2.2. Organização do espaço e da LT 11
2.3. Mobilidade Espacial e a dispersão de casos de LT 14
2.2 Vigilância e Monitoramento da LT em Unidades Territoriais 19
3. Objetivos
3.1 Objetivo Geral 22
3.2 Objetivo Específico 22
4. Materiais e Métodos 23
Aspectos Éticos 34
5. Resultados 35
5.1 Principais transformações sóciodemográficas, ambientais e da
ocupação e do uso do solo ocorridos na Amazônia Legal, a partir
da década de 1990. 36
5.2 Distribuição espacial da LT na Amazônia Legal segundo
diferentes unidades de análise 60
5.3 Caracterização do pólo de maior relevância epidemiológica
para LT na Amazônia Legal, no período de 2007 a 2009, considerando
município de infecção. 82
6. Discussão/Conclusão 96
7. Referências Bibliográficas 102
8. Anexos 110
LISTA DE FIGURAS, TABELAS E QUADROS
Figura 1: Distribuição da leishmaniose tegumentar no mundo, 2005-2009 02
Gráfico 1: Série Histórica de casos de Leishmaniose tegumentar, no período
de 1980 a 2009 03
Gráfico 2: Média de Casos da LTA, segundo unidade federada brasileira, no
período de 2001 a 2009 04
Figura 2: Densidade média de casos de LT no Brasil, destacando circuitos
espaciais de produção, 2006-2008 e 2009 07
Figura 3: Amazônia Legal, segundo limites estaduais e municipais, 2010 24
Tabela 1: Características gerais dos estados pertencentes à Amazônia Legal,
2010 25
Quadro 1: síntese das tipologias utilizadas para as análises 29
Quadro 2: Períodos identificados para evolução da estrutura espacial na
Amazônia e primeiros condicionantes 37
Tabela 2: Incremento populacional rural e urbano, Amazônia Legal, 1970 a
2010 49
Tabela 3: Proporção de população urbana, Amazônia Legal e Brasil, 1970 a
2010. 50
Tabela 4: Proporção de população urbana, estados da Amazônia Legal, 1970 a
2010 50
Tabela 5: Pessoas não naturais da unidade da federação, por tempo
ininterrupto de residência na unidade da federação 51
Tabela 6: Pessoas não naturais da unidade da federação que tinham menos de
10 anos de residência na unidade da federação por tempo ininterrupto de
residência na unidade de federação, Amazônia Legal, 2000 52
Tabela 7: Pessoas não naturais da unidade da federação que tinham menos de
10 anos de residência na unidade da federação por tempo ininterrupto de
residência na unidade de federação e lugar de residência anterior, 2000 53
Tabela 8: Área de desflorestamento e área de floresta, estados da Amazônia
Legal, 2009. 55
Figura 4: Desmatamento, Amazônia Legal, 2008 56
Figura 5: Terra indígena, área militar, unidade de conservação integral,
unidade de conservação de uso sustentável, Amazônia Legal. 56
Quadro 3: Mudanças estruturais na Amazônia 59
Tabela 9: Número de casos de LT, proporções de menores de 10 anos, sexo
masculino, zona de moradia e casos migrantes, segundo município de infecção,
estados da Amazônia Legal e Brasil, período 2007-2009 60
Tabela 10: Principais municípios da Amazônia Legal, segundo média de casos
de LT autóctones e alóctones, por município de residência, média 2007-2009 61
Tabela 11: Principais municípios da Amazônia Legal, segundo média de casos
de LT autóctones e migrantes, por município de infecção, média 2007-2009 62
Gráfico 3: Distribuição dos principais municípios da Amazônia Legal,
segundo número de casos por município de residência e município de infecção,
média 2007-2009. 63
Tabela 12: Nome dos circuitos de produção da LT, Amazônia Legal, 2007-
2009 64
Figura 9: Kernel de densidade média de casos de LT, segundo município de
residência, Amazônia Legal, média 2007-2009. 65
Figura 10: Kernel de densidade média de casos de LT, segundo município de
infecção, Amazônia Legal, média 2007-2009. 65
Figura 11: Kernel de densidade média de casos de LT, segundo município de
infecção, circuitos de produção da LT, Amazônia Legal, média 2007-2009 66
Tabela 13: distribuição de casos de LT, segundo município de infecção,
Amazônia Legal, 2007-2008-2009. 67
Tabela 14: Número e proporção de casos autóctones e migrantes de LT,
segundo circuitos de produção da LTA, por município de infecção, Amazônia
Legal, 2007-2008-2009. 68
Tabela 15: Distribuição de casos autóctones e alóctones de LT, proporção de
casos autóctones e alóctones, segundo município de residência, Amazônia
Legal, 2007-2008-2009. 69
Figura 11: Fluxos dos casos de LT, Amazônia Legal, 2007-2009 70
Figura 12: Fluxos dos casos de LT a partir da média de casos, Amazônia
Legal, 2007-2009. 71
Tabela 16: Média de casos de LT por fluxos, Amazônia Legal, 2007-2009 72
Tabela 17: Casos de LT com município de residência diferente do município
de infecção, total de fluxos e principal fluxo, segundo unidade da federação da
Amazônia Legal, 2007-2009 73
Tabela 18: Principais fluxos de casos de LT, considerando deslocamento do 74
município de residência para o município de infecção, segundo média de casos
no período de 2007 – 2009
Tabela 19: Média de casos segundo município de residência, média de casos
alóctones, média de casos no fluxo, segundo fluxo, 2007-2009. 75
Tabela 20: Média de casos segundo município de infecção, média de casos
migrantes, média de casos no fluxo, segundo município de infecção, 2007-
2009. 76
Figura 13: Kernel de densidade média de casos de LT, segundo município de
infecção, mapeamento de fluxos, Amazônia Legal, média 2007-2009. 77
Figura 14: Principais fluxos de casos de LT, identificados para o estado do
Amazonas, casos autóctones, alóctones e migrante, média 2007 a 2009. 78
Figura 15: Principais fluxos de casos de LT, identificados para os estados do
Amapá e Pará, casos autóctones, alóctones e migrante, média 2007 a 2009. 79
Figura 16: Principais fluxos de casos de LT, identificados para o estado do
Roraima, casos autóctones, alóctones e migrante, média 2007 a 2009. 80
Figura 17: localização do município de Paragominas/PA 83
Figura 18: Assentamentos homologados, Terras indígenas e Propriedades
rurais cadastradas, Paragominas, 2011 83
Figura 19: Vista aérea da área urbana de Paragominas 84
Tabela 21: indicadores populacionais, Paragominas e circuitos, 2000-2010 84
Tabela 22: produção de carvão vegetal, madeira em tora e área desmatada,
Paragominas e circuitos 86
Figura 20: pólos de produção madeireira, 2009 86
Tabela 22: produção de carvão vegetal, madeira em tora e área desmatada,
Paragominas e circuitos 87
Tabela 24: Indicadores de infra-estrutura urbana: energia elétrica,
Paragominas e circuitos, 2000-2010 87
Tabela 25: Indicadores de infra-estrutura urbana: água, esgotamento sanitário,
coleta de lixo, Paragominas e circuitos, 2000-2010 87
Figura 21: Kernel de densidade média de casos, mapeamento de fluxos,
Grande Região de Tucuruí (PA/MA), 2007-2009. 89
Figura 22: Kernel de densidade de casos, mapeamento de fluxos e mapa de
pontos com média de casos autóctones, alóctones e migrantes do Pólo de
Paragominas/PA, 2007-2009. 90
Gráfico 4: proporção de casos autóctones, alóctones e migrantes, Paragominas,
2007 a 2009. 91
Gráfico 5: número de casos segundo município de infecção, casos autóctones e
migrantes, Paragominas/PA, 2007 a 2009. 91
Tabela 26: Distribuição dos casos autóctones, migrantes e alóctones, segundo
faixa etária, sexo, zona de moradia, Paragominas, região de Tucuruí, 2007-
2009 92
Tabela 27: Distribuição dos casos autóctones, migrantes e alóctones, segundo
escolaridade, 2007-2009 93
Tabela 28: Distribuição dos casos autóctones, migrantes e alóctones, segundo
forma clínica, diagnóstico, desfecho, 2007-2009 94
LISTA DE ANEXOS
Anexo A – Figura 7: Distribuição dos casos autóctones de leishmaniose
tegumentar na Amazônia Legal no ano de 2007 a 2009. 109
Anexo B – Figura 8: Distribuição dos casos migrantes de leishmaniose
tegumentar na Amazônia Legal no ano de 2007 a 2009. 110
Anexo C – Figura 9: Distribuição dos casos alóctones de leishmaniose
tegumentar na Amazônia Legal no ano de 2007 a 2009. 111
Anexo D – Lista de municípios pertencentes aos circuitos 112
LISTA DE SIGLAS
Sigla Significado
ENSP Escola Nacional de Saúde Pública
FIOCRUZ Fundação Oswaldo Cruz
Greg Grande Região
LT Leishmaniose Tegumentar
MS Ministério da Saúde
SVS Secretaria de Vigilância em Saúde
SUS Sistema Único de Saúde
UF Unidade Federada
ZFM Zona Franca de Manaus
RESUMO
Introdução: A Leishmaniose Tegumentar é uma doença endêmica no Brasil.
Sua transmissão depende de características específicas, como: vetores estritamente
limitados a certos fatores ambientais, diversidade de agentes e reservatórios.
Apresenta padrões de transmissão urbano e rural, relacionados ao tipo de trabalho,
deslocamentos para áreas endêmicas e tipo de moradia dos indivíduos infectados, o
que torna necessário o conhecimento do território e ao fluxo de pessoas nas áreas
onde a doença se insere para ações de vigilância. Objetivo: Estudar a relação da
mobilidade espacial de pessoas e a distribuição espaço temporal da leishmaniose
tegumentar, na Amazônia Legal, no período de 2007 a 2009, considerando os fluxos
no território a partir do município de residência para o município provável de
infecção e os processos de produção e trabalho ocorridos na região a partir de década
de 1990. Material e Método: estudo epidemiológico descritivo voltado para o
entendimento da relação entre a mobilidade espacial e a distribuição de casos da LT
na Região da Amazônia Legal, identificando áreas de relevância epidemiológica,
considerando os fluxos no território a partir do município de residência para o
município provável de infecção. Assim como as transformações ocorridas na
Amazônia Legal, principalmente no processo de trabalho, que contribuíram para o
processo de produção e reprodução da LT nesta área. Resultados: Foram
identificados 09 circuitos, formados por 15,01% dos municípios da região, 15182
casos (39,71%), detecção média 46,14 casos/100.000 hab. e densidade média 4,40
casos/km2. Coincidindo com as regiões dos circuitos quando analisados por
município de residência, porém com redução do quantitativo de municípios
envolvidos. Quanto aos fluxos, 5891 casos (11,69%) apresentam município de
residência diferente do município de infecção. Sendo identificados inúmeros fluxos
com baixa média de casos. Estes fluxos ocorreram, geralmente entre municípios
próximos. Os fluxos de entrada e saída do pólo de relevância epidemiológica
(Paragominas) foram associados ao tipo de economia da região (mineração), que
serve como atrativo para chegada de trabalhadores e a saída destes indivíduos devido
às precárias condições de estrutura urbana ainda presentes no município. Conclusão:
A análise de dados utilizando município de infecção e fluxos de pessoas permitem
perceber a diferença dos pólos de relevância epidemiológica, quando utilizado
diferentes critérios. Atualmente utiliza-se somente o município de residência. Este
associado aos demais critérios, permite o aperfeiçoamento das ações de vigilância,
identificação de padrões de transmissão, novas áreas de relevância epidemiológica,
principalmente os relacionados aos processos de trabalho, viabilizando a melhoria do
controle da endemia.
Palavras chaves: Leishmaniose Tegumentar, mobilidade espacial.
ABSTRACT
Introduction: Cutaneous Leishmaniasis is an endemic disease in Brazil. Its
transmission depends on specific features, such as vectors strictly limited to certain
environmental factors, the diversity of agents and reservoirs. Presents patterns of urban
and rural transmission, related to the type of work, shifts to endemic areas and state of
residence of infected individuals, which makes it necessary to know the territory and the
flow of people in the areas where the disease is inserted for surveillance activities.
Objective: To correlate the spatial mobility of people and space-time distribution of
cutaneous leishmaniasis in the Amazon, in the period 2007 to 2009, considering the
flow in the territory from the municipality of residence for the county and the suspected
infection processes production and work that occurred in the region from the 1990s.
Methods: Descriptive epidemiologic study aimed at understanding the relationship
between mobility and spatial distribution of cases of LT in the Amazon region,
identifying areas of epidemiological relevance, considering the flow in the territory
from the municipality of residence for the city likely infection. As the changes occurring
in the Amazon, especially in the work process, which contributed to the process of
production and reproduction of LT in this area. Results: We identified 09 circuits,
consisting of 15.01% of the municipalities in the region, 15,182 cases (39.71%),
detecting an average 46.14 cases per 100,000 inhabitants. 4.40 and average density
cases/km2. Coinciding with the areas of circuits when analyzed by municipality of
residence, but with a reduced quantity of the municipalities involved. As for flows,
5891 cases (11.69%) present municipality of residence other than the county of
infection. Being identified numerous streams with low average cases. These flows
generally occurred between neighboring municipalities. Flows into and out of pole
epidemiological relevance (Paragominas) were associated with the type of the region's
economy (mining), which serves as an attraction for the arrival of workers and the
output of these individuals due to poor conditions of urban structure still present in the
city. Conclusion: Data analysis using county of infection and allow the flow of people
realize the difference between the poles of epidemiological relevance when used
different criteria. Currently it is used only to place of residence. This associated with the
other criteria, allows the improvement of surveillance, identification of patterns of
transmission, new areas of epidemiological relevance, especially those related to work
processes, enabling the improvement in disease control.
1
1. INTRODUÇÃO
O presente estudo é fruto de questionamentos levantados no projeto:
“Desenvolvimento de Processos de Vigilância e Monitoramento de Endemias", do
Departamento de Endemias Samuel Pessoa/Fundação Oswaldo Cruz e Secretaria de
Vigilância em Saúde/Ministério da Saúde, durante o qual se levantou a necessidade de
utilizar uma abordagem que considerasse os deslocamentos dos indivíduos com
leishmaniose tegumentar (LT) infectados entre seus locais de moradia e infecção por
diversas situações (moradia, trabalho, lazer, dentre outras).
A relevância deste tipo de abordagem deve-se ao fato de que a produção da referida
doença apresenta característica focal (BASANO, 2004; KAWA, 2002), relacionada a
condições de receptividade específicas para sua transmissão, criando padrões de riscos
muitas vezes relacionados à mobilidade espacial de pessoas. Portanto, as análises que
envolvem o processo de produção e reprodução desta endemia, além de uma análise do
perfil epidemiológico dos seus casos por residência, requerem uma caracterização que
englobe outros indicadores relacionados às características socioambientais do território,
onde estão inseridos os distintos grupos sociais. Alguns deles, por motivos situacionais, se
deslocam para áreas onde se tornam expostos à doença.
A LT é uma doença infecciosa, não contagiosa, causada por protozoário do gênero
Leishmania, de ampla distribuição mundial, estando presente em 88 países em quatro
continentes: América, Europa, Ásia e África (BASANO, 2004). A figura 1 demonstra a
distribuição mundial da doença, referente aos casos de 2009.
A Leishmaniose Tegumentar é considerada pela Organização Mundial da Saúde
(OMS) como uma das seis principais doenças infecciosas, tanto pelo seu alto coeficiente de
detecção, quanto pela sua capacidade de produzir deformidades (Christovam: “causar
sequelas”). No continente Americano, distribui-se desde o sul dos Estados Unidos até o
norte da Argentina (MS/SVS, 2007).
2
Figura 1: Distribuição da leishmaniose tegumentar no mundo, 2005-2009
Fonte: Construído a partir de dados do OMS, 2010.
Até a década de 1950, a LT no Brasil era distribuída em praticamente todo território
nacional, coincidindo com o desflorestamento provocado pela construção de estradas e
instalação de aglomerados populacionais. Deste período até a década de 1960, a doença
apresentou um aparente declínio, podendo estar relacionado com o desmatamento já
completado nas regiões mais urbanizadas do país, além da relativa estabilidade das
populações rurais (VALE e FURTADO, 2005). Mesmo assim, novos surtos foram
observados em áreas de colonização antiga em áreas urbanas, como Rio de Janeiro e Minas
Gerais, contrariando a ideia de que com o fim do desmatamento a doença passaria a
inexistir (SABROZA, 1981).
Em meados da década de 1980, foi observado franco crescimento da endemia no
Brasil, tanto em magnitude, quanto em expansão geográfica, com surtos epidêmicos em
todas as regiões brasileiras. Nas áreas de colonização recente, localizados na nova área de
expansão da fronteira agrícola, a expansão esteve associada com a derrubada de matas para
construção de estradas, novos núcleos populacionais e ampliação de atividades agrícolas,
3
sendo mais comum na Amazônia e Centro-Oeste, onde atingem principalmente a população
migrante, poupando, frequentemente os indígenas (VALE e FURTADO, 2005).
Através de banco de dados do Sistema de Informação dos Agravos de Notificação
SINAN, é possível construir uma série com casos de LT a partir dos anos 80 (Gráfico 1), e
observar que o número de casos registrados passou de 3000 para 35748, com picos de
transmissão a cada 5 anos. A partir de 1996, observa-se uma aparente diminuição no
número de casos registrados, com uma tendência à queda a partir de 2003.
Para os anos de 1994 a 2009, segundo os dados coletados no SINAN, o Brasil
apresentou média anual de 28201 de casos autóctones registrados, com coeficiente de
detecção médio de 16,25 casos/100.000 habitantes, com grande distribuição territorial e
casos em todos os estados brasileiros. Segundo a SVS/MS, foi confirmada em 2003 a
autoctonia da LT em todos os estados brasileiros (MS/SVS, 2007). No gráfico 2, construído
a partir de dados do SINAN, observou-se uma maior concentração de casos nos estados do
Pará, Mato Grosso, Maranhão, Bahia e Amazonas, todos com média superior a 2000 casos
por ano. O estado do Pará se destaca com a maior média e os estados do Rio Grande do
Norte e Rio Grande do Sul com os menores (gráfico 2).
Gráfico 1: Série Histórica de casos de leishmaniose tegumentar, no período de 1980 a 2009
Fonte: Construído a partir de dados do SINAN, 2010
4
Gráfico 2: Média de Casos da leishmaniose tegumentar, segundo unidade federada
brasileira, no período de 2001 a 2009
Fonte: Construído a partir de dados do SINAN, 2010
No Brasil, o registro de casos da leishmaniose tegumentar é obrigatório e está
incluído na lista do Sistema de Doenças de Notificação Compulsória do Ministério da
Saúde. Até o ano de 1996, as informações sobre a LT disponíveis no Sistema de
Informação dos Agravos de Notificação eram sistematizadas em relatórios padronizados de
indicadores operacionais distribuídos por unidade da federação. A partir deste ano, ocorreu
reestruturação do sistema de informação do programa e o mesmo passou a ser orientado
para a Vigilância e Monitoramento da LT, tendo o município de residência como unidade
territorial para a consolidação e análise dos dados (FUNASA, 2002). Porém, tais
informações agregadas pelos municípios de residência não permitem analisar os padrões
territoriais de ocorrência de acordo com os locais de infecção e assim conhecer outras áreas
de relevância epidemiológica, pois é comum que municípios menores encaminhem
pacientes para centros de referências de outros municípios, como também o deslocamento
Média de casos
5
de trabalhadores para município diferente do município de moradia, devido a processos
dinâmicos da economia (CECHINEL, 2009).
Segundo essa metodologia perspectiva, o projeto “Desenvolvimento de Processos
de Vigilância e Monitoramento de Endemias", realizado através do convênio entre a
Secretaria de Vigilância em Saúde/Ministério da Saúde e o Departamento de Endemias
Samuel Pessoa (ENSP/FIOCRUZ), desenvolveu uma metodologia que busca a
identificação de áreas prioritárias de ação, prevenção e controle da endemia. Nesta
metodologia, foi inserida a utilização do cálculo de densidade de casos (número de casos de
LT, por município de residência, por km²) e indicadores que permitam a identificação de
características socioambientais dos lugares de produção da doença. A consolidação e
análise dos dados, além de considerarem estados e município de residência dos casos,
passou a considerar como unidades espaciais de análise os circuitos espaciais e polos de
produção da doença. Estes são calculados a partir da densidade média dos últimos três anos
da doença, comparados com o ano de estudo, permitindo verificar se houve aumento ou
redução da frequência de casos nestas áreas.
Nessa metodologia, o conceito de circuito espacial de produção de Leishmaniose
Tegumentar foi definido como uma região extensa, complexa e contínua, determinada a
partir da elevada concentração de casos em um período de três anos, constituído por
diversos polos, superpondo a mais de um município ou estado, decorrentes de processos
socioambientais particulares e dinâmicos. Os circuitos podem apresentar tendência à
expansão ou retração, em função das características de seus determinantes (FUNASA,
2002). Já o polo é definido como uma unidade espacial que se destaca por sua densidade
intensa de casos em contraste com áreas vizinhas, podendo ser considerado como um
núcleo atrator e de limites pouco definidos. Mais que o circuito, apresenta variabilidade na
extensão, onde os limites e intensidade de transmissão variam a cada momento. Do ponto
de vista epidemiológico, um polo sinaliza uma área de transmissão intensa e frequente,
possivelmente com características diferenciadas do restante da sua região (FUNASA,
2002).
Aplicando-se esta metodologia, no período de 2001 a 2009, foram identificados 36
circuitos espaciais de produção da doença, segundo município de residência, que foram
6
consideradas áreas de grande relevância epidemiológica no Brasil, no projeto
“Desenvolvimento de Processos de Vigilância e Monitoramento de Endemias".
A análise realizada para identificação das áreas prioritárias de 2009 (figura 2), que
considerou a densidade média de casos de 2006 a 2008, comparada à densidade de casos de
2009, permitiu identificar para o Brasil um total de 26 circuitos de produção ativos,
englobando 43,7% (9.071) do total de casos registrados, distribuídos em 349 (6,27%)
municípios brasileiros (DENSP/SVS, 2009). Na Amazônia Legal, mesmo considerando o
grande tamanho de seus municípios, foram identificados 10 circuitos ativos (38,46%). Estes
se encontram localizados em áreas bastante específicas do território da Amazônia Legal.
Observou-se também uma grande extensão de área sem densidade relevante de casos.
Porém, quando se compara a densidade média de casos no período de 2006-2008 com a
densidade de 2009, observa-se uma redução da frequência de casos dentro dos circuitos.
Mesmo com alta concentração de casos em áreas específicas, ocorreu um aumento da
dispersão dos casos fora dos circuitos, isto pode estar relacionado ao fato de os casos serem
registrados por local de residência, porém com indivíduos se deslocando como volantes dos
seus municípios de origem para outros onde haja a doença. Por exemplo, trabalhadores em
atividades extrativistas que se deslocam para áreas de transmissão para doença, em
decorrência do esgotamento das possibilidades de trabalho nas frentes mais consolidadas ou
para abertura de novas frentes secundárias de trabalho.
7
Figura 2: Densidade média de casos de leishmaniose tegumentar no Brasil, destacando
circuitos espaciais de produção, 2006-2008 e 2009
Fonte: Construído a partir de dados do DENSP e SVS, 2009
8
Diante do acima exposto, o presente estudo busca responder às seguintes questões:
Qual a relação entre mobilidade espacial e a distribuição de casos de
leishmaniose tegumentar na Amazônia Legal?
Quais são os processos econômicos, demográficos, de uso e ocupação do solo,
relacionados aos fluxos de pessoas no território, envolvidos na configuração dos
polos e circuitos espaciais da produção da leishmaniose tegumentar?
Para responder a tais questões, o estudo tem como pressuposto:
Os processos envolvidos na produção e difusão da leishmaniose tegumentar são de
grande complexidade e estão relacionados aos aspectos biológicos, ambientais e
socioeconômicos, incluindo-se aqueles relacionados à mobilidade espacial da população,
em deslocamentos específicos de alguns grupos sociais, gerando fluxos no território.
Segundo Sabroza et al. (1992) e Sabroza (2005), as mudanças ocorridas no processo
de trabalho, com a perda de suas relações permanentes e vínculo com a terra, criaram
frequentes e repetitivos deslocamentos de trabalhadores, moradores de centros urbanos,
para frentes de trabalho dispersas em sua região, caracterizando um processo pendular de
grande mobilidade espacial e exposição a riscos.
9
2. REFERÊNCIAL TEÓRICO
2.1 Aspectos clínicos e epidemiológicos
A leishmaniose tegumentar é uma doença infecciosa, não contagiosa, causada por
diferentes espécies de protozoários do gênero Leishmania, que acomete pele e mucosas.
Considerada primariamente como uma infecção zoonótica de animais domésticos e
silvestres que atinge o homem secundariamente. Esta pode ocorrer em ambos os sexos e
todas as faixas etárias (MS/SVS, 2007). No país, para o ano de 2009, foi estimado o seu
predomínio em maiores de 10 anos, representando quase 90% dos casos e o sexo
masculino, com 72,62% (DENSP/SVS, 2009).
Além de sua magnitude e difusão territorial, a LT é uma doença em que há o risco
de produzir deformidades no ser humano quando não tratada, gerando reflexo nos campos
psicológico, econômico e social (BASANO, 2004). Sua apresentação clínica exibe
polimorfismo e gravidade dos sinais e sintomas variáveis, dentro de um espectro amplo,
incluindo úlceras cutâneas múltiplas ou únicas e lesões mucosas, existindo certa
correspondência entre sua apresentação e as diferentes espécies do parasito (BASANO,
2004). Cada espécie de Leishmania apresenta particularidades concernentes aos vetores,
reservatórios, padrões epidemiológicos, distribuição geográfica e até mesmo à resposta
terapêutica (VALE; FURTADO, 2005).
Sua manifestação clínica depende da espécie de Leishmania envolvida e da relação
do parasito com seu hospedeiro, expressando-se primariamente através de lesões cutâneas
que após um período variável de dias ou meses poderiam evoluir para a cura clínica,
mesmo na ausência de qualquer medicação específica. Alguns desses indivíduos podem
apresentar tardiamente manifestação secundária da doença, com lesões da mucosa do
oronasofaringe que pode levar a sequelas deformantes e/ou funcionais (KAWA, 1998). O
período de incubação no ser humano é de, em media, dois a três meses, podendo variar de
duas semanas a dois anos.
A LT é uma zoonose causada por um protozoário da família Trypanosomatidae,
gênero Leishmania. É transmitida através da picada de insetos da família Psychodidae,
subfamília Phlebotominae (conhecidos popularmente como “mosquito-palha”, “tatuquira”,
“birigui”, entre outros) em animais silvestres e domésticos, que desempenham o papel de
reservatórios naturais da infecção (KAWA, 2003). No Brasil, três subespécies deste
10
parasito parecem determinar a leishmaniose cutânea no homem: Leishmania braziliensis
guyanensis, Leishmania mexicana amazonensis e Leishmania braziliensis braziliensis:
- Leishmania braziliensis guyanensis: caracteriza-se por lesões metastáticas,
linfangite e linfadenopatias a partir do local de inoculação do agente e é associado
exclusivamente à forma cutânea da LT, sendo muito raro o comprometimento mucoso por
essa espécie (MS/SVS, 2007). Sua transmissão é restrita ao norte do Rio Amazonas,
estabelecendo-se até as Guianas (LAISON & SHAW, 1978, 1979; MILER et al, 1981 apud
KAWA, 2003). O flebotomínio mais importante, a Ltzomia umbralitis (LAISON, WARD
& SHAW, 1976; WARD & FRAIHA, 1977; apud KAWA, 2003), é frequentemente
encontrada em animais silvestres infectados, como a preguiça real (Choloepus didactilus) e
seguidamente o tamanduá mambira (Tamanduá tetradactila), seus principais reservatórios
(LAISON, WARD & SHAW, 1976, apud KAWA, 2003; MS/SVS, 2007).
- Leishmania mexicana amazonensis: associada à forma cutâneo-difusa da doença.
É extremante grave e resistente a qualquer tipo de terapia. Sua transmissão pode ser
observada nas áreas de florestas primárias e secundárias da Amazônia Legal (Amazonas,
Pará, Rondônia, Tocantins e Maranhão), Nordeste (Bahia), Sudeste (Minas e São Paulo)
Centro-Oeste (Goiás) e Região Sul (Paraná) (MS/SVS, 2007). O flebotomínio mais
importante é a Ltzomia flaviscutellata, porém esta espécie é muito pouco antropofílicas, o
que justifica uma menor frequência na infecção humana por esta Leishmania (MS/SVS,
2007). Seus principais reservatórios silvestres são os roedores, Proechimys guyanensis e
Oryzonis capito (SHAW & LAISON, 1968; LAISON & SHAW, 1979, apud KAWA,
2003).
- Leishmania braziensis braziensis: A mais importante no Brasil e América Latina,
associada à forma cutâneo-mucosa, apresentando casos registrados em praticamente todos
os estado da federação (KAWA, 2003; MS/SVS, 2007) e pode ser encontrada tanto em
áreas de colonização recente como nas de ocupação antiga. Vários flebotomínios estão
associados à sua transmissão: Lu welcomei na região amazônica (LAINSON et al., 1973,
apud KAWA, 2003); Lu intermedia e Lu pessoai nos focos da região do rio Mogi-Guaçu,
em São Paulo (FORATTINI et al., 1972, apud KAWA, 2003); Lu intermedia nos focos do
Rio de Janeiro, Espírito Santo e no foco de Jampruca em Minas Gerais (NERY-
GUIMARÃES, 1955; MARTINS et al., 1956; ARAÚJO FILHO, 1978, apud KAWA,
11
2003); e Lu whitmani nos focos de Três Braços e da localidade Corte da Pedra na Bahia, e
Caratinga em Minas Gerais (MAYRINK et al., 1979; BARRETO et al., 1982; SANTOS et
al., 2000, apud KAWA, 2003). Seus principais reservatórios são os roedores silvestres em
Pernambuco, felídeos (Felis catus) no Rio de Janeiro, canídeos (Canis familiaris) no Ceará,
Bahia, Espírito Santo, Rio de Janeiro e São Paulo e equídeos (Equus caballus, Equus
asinus) nos estados do Ceará, Bahia e Rio de Janeiro. Embora o papel desempenhado por
estes animais no ciclo de transmissão ainda não tenha sido bem definido (MS/SVS, 2007).
Em relação ao tratamento, as drogas de primeira escolha preconizadas pelo
Ministério da Saúde para a terapêutica das leishmanioses são os antimoniais pentavalentes
(Sb+5
). As doses e o tempo da terapia variam conforme a manifestação clínica da doença,
porém o tratamento apresenta limitações pelo fato de ser prolongado e de provocar diversas
reações colaterais, o que pode levar os pacientes ao seu abandono. Caso não haja resposta
satisfatória com o tratamento, recorre-se às drogas de segunda escolha, as quais são a
anfotericina B, anfotericina lipossomal (off label) e a pentamidina.
O critério de cura é clínico. Na forma cutânea é definido pelo aspecto clínico das
lesões: reepitelização das lesões ulceradas ou não ulceradas, regressão total da infiltração e
eritema, até três meses após a conclusão do esquema terapêutico. Recomendando-se
acompanhamento mensal por três meses consecutivos para ser avaliada a cura clínica. Uma
vez curado, o mesmo deverá ser acompanhado de dois em dois meses até completar 12
meses após o tratamento. E na forma mucosa é definido pela regressão de todos os sinais e
comprovado pelo exame otorrinolaringológico, até seis meses após a conclusão do esquema
terapêutico (MS/SVS, 2007; GONTIJO, 2003).
2.2 Organização do espaço e distribuição da LT
A LT é uma doença que pode ser descrita como uma doença de focos naturais,
como também em focos artificiais frutos da atividade humana sobre a natureza. Esta ação
humana gera reorganização do espaço, tornando a categoria espaço fundamental para
avaliação de alterações na epidemiologia da doença.
Na literatura podemos identificar distintos padrões de transmissão da endemia, de
acordo com a sua distribuição:
12
- Padrão Silvestre: ocorre em área de vegetação primária e é fundamentalmente
uma zoonose de animais silvestres que ocasionalmente acomete humanos quando estes
entram em contato com a floresta ou em áreas recentemente desmatadas (MS/SVS, 2007).
Em tais situações, a doença é caracterizada como uma enfermidade tipicamente
profissional, que atinge o homem nas frentes agrícolas e durante a abertura de estradas,
extração de madeira, de treinamentos militares e ecoturismo (MS/SVS, 2007). Como
doença ocupacional ainda se mantém em áreas de florestas preservadas na região
amazônica e no centro-oeste brasileiro, onde a sua transmissão se intensifica na medida em
que avançam os limites da fronteira agrícola (KAWA, 2003).
- Padrão Intermediário: apresenta características de paisagem e processo de
ocupação tanto do padrão silvestre, quanto do peridomiciliar. Os focos localizam-se em
áreas de regiões serranas, que foram desmatadas ou, em áreas de floresta, cobertas
originalmente por floresta tropical úmida, semelhante à Mata Atlântica (VALIM, 1993). O
local de transmissão ainda não se encontra totalmente esclarecido. Os focos responsáveis
por este padrão localizam-se no Nordeste, nos estados do Ceará e da Bahia, e na região
Sudeste, em Minas Gerais (VALIM, 1993).
- Padrão Peridomiciliar: este padrão ocorre em áreas agrícolas, área urbana de
ocupação antiga, que apresentam bolsões residuais de floresta secundárias, devido ao
desmatamento acentuado nessas regiões. Pode ser observado nas regiões Sul e Sudeste do
Brasil, onde as florestas foram praticamente devastadas durante um longo processo de
ocupação (SABROZA, 1981).
Esta classificação em diferentes padrões tem como base o conceito de foco natural
definido por Pavlovsky (1964). Este autor denominou doença de foco natural a algumas
doenças transmissíveis, em especial as zoonoses, cujos agentes causais circulam entre
animais selvagens na natureza e que, sob certas circunstâncias, podem ser transmitidos ao
homem. Definiu também o conceito de foco antropúrgico, onde introduz a ideia da
transformação do espaço de circulação de agentes da doença pela ação humana. A
modificação do espaço ou paisagem determina alterações ecológicas na biocenose,
alterando a circulação do agente infeccioso.
A LT depende de fatores comportamentais e soambientais específicos para sua
transmissão. Seus vetores são estritamente limitados por certos fatores ambientais, tornando
13
necessários estudos sobre a distribuição e freqüuência a partir da delimitação da área
endêmica e dos grupos de risco, pois uma frequência extremamente baixa na população
geral pode ser muito importante em grupos específicos (SABROZA, 1995).
Como destacado por Costa e Teixeira em 1999, a concepção do espaço geográfico
na geografia crítica, apresenta-se para a epidemiologia como forma de melhor aproximar
dos processos interativos que influenciam na ocorrência da saúde e da doença nas
coletividades. E, segundo Milton Santos (1988), a inter-relação entre fixos e fluxos sua
distribuição, organização, disposição, construção, processos de mudanças e sua
continuidade em diferentes velocidades refletem a estrutura do espaço geográfico.
A importância de estudar os fenômenos populacionais com uma visão mais
abrangente, considerando a historicidade de sua determinação, deve-se também ao fato de
estes processos não serem lineares e as pessoas não serem igualmente atingidas pelas
transformações de suas realidades. Como afirmou Silva (1986), é o reconhecimento da
historicidade do processo saúde-doença, que permite apreender a participação dos fatores
não biológicos envolvidos em sua transmissão.
Nessa perspectiva, os estudos em saúde coletiva que trabalhem o conceito de espaço
utilizado pela geografia crítica propiciam uma visão mais abrangente sobre o processo de
produção das doenças, encontrando neste conceito, a possibilidade de apreender a dinâmica
das inter-relações que ocorrem no espaço, onde os determinantes do processo saúde-doença
são estabelecidos (GOUVEIA, 2008). O espaço é visto, ao mesmo tempo, como produto e
produtor de diferenciações sociais e ambientais, processo que tem importantes reflexos
sobre a saúde dos grupos sociais envolvidos (BARCELLOS et. al., 2002).
Como já foi dito, a LT é uma enfermidade que ocorre sob determinadas condições
ecológicas, que apresenta diversos padrões epidemiológicos segundo seu local de
ocorrência. Assim, as indicações das atividades voltadas para seu controle vão depender
essencialmente das características entomológicas e epidemiológicas que traduzem a
situação particular do processo endêmico-epidêmico de cada localidade, permitindo, assim,
o conhecimento das condições de receptividade. Essas são definidas por Sabroza e outros
(1995), como: “conjunto de características ambientais, sociais e comportamentais que
permitem a reprodução dos parasitos e sua manutenção nas comunidades”. Este enfoque
territorial, estabelecendo relações entre os indicadores epidemiológicos, ambientais e
14
sociais, permite a representação das vulnerabilidades, pois os processos organização do
espaço geram a produção de espaços desiguais, caracterizando o território como uma
fragmentação de diversidades (SABROZA, 1992).
Para Sabroza, Toledo e Osanai e outros (1992) o desenvolvimento do conhecimento
científico, de forma geral, influenciou profundamente no controle das doenças
transmissíveis e contribuiu para ultrapassar os conceitos de unicausalidade das doenças e de
grupo de risco. Propiciou-se, assim, uma forma de pensar o coletivo de formas distintas, o
ambiente como potencial agente no processo de transmissão de doenças e/ou agravamento
de seu quadro. As doenças deixam de ser percebidas apenas como ente biológico e passam
a ter um componente social, comportamental, ambiental, que envolve entre outras facetas:
infraestrutura de habitação, saneamento e educação. Assim, com apontam Kawa e Sabroza
(2002, p.26): “A ocorrência das doenças endêmicas depende tanto das características
biológicas dos elementos que participam no ciclo de transmissão como de determinantes
históricos, sociais e ambientais”.
Logo, o binômio saúde e doença pode ser considerado um processo social, fruto de
uma historicidade que deve ser analisado a partir de três dimensões distintas: o enfoque
singular, que visa intervenções preventivas e curativas que incidem nos indivíduos; o
enfoque particular, por variações entre grupos sociais, que reforça o papel das intervenções
de caráter preventivo e o de promoção de coletividades em diferentes perfis de saúde,
condições de vida e trabalho; e o geral, correspondendo a processos em nível de formação
socioespacial (CASTELLANOS, 1997). A relevância de cada enfoque depende do
problema de estudo, pois a delimitação do problema prevê necessariamente a delimitação
do nível de abordagem, que deve operacionalizar diferentes conceitos capazes de
estabelecer conexões entre os processos histórico-sociais e a doença (GOUVEIA, 2008).
2.3 Mobilidade Espacial e a Dispersão da LT
Historicamente, a LT apresenta relação com a mobilidade populacional e o próprio
processo de trabalho desde sua primeira referência no Brasil. De acordo com Basano (2004)
encontra-se no documento da Pastoral Religiosa Político-Geográfica de 1827, citado no
livro de Tello intitulado “Antiguidad de la Syfilis en el Peru”, o relato da viagem de Frei
Dom Hipólito Sanches de Fayas e Quiros de Tabatinga até o Peru, percorrendo as regiões
15
do vale amazônico. Do Vale e Furtado (2005) citam o ponto de vista de Eduardo Rabello,
que considera mais razoável supor que a endemia seria proveniente do Peru e da Bolívia,
disseminando-se nos estados do Norte do país por indivíduos que para lá se dirigiram em
busca de trabalho nos seringais e retornariam infectados às suas origens.
Pessoa (1967) faz referência à Sergent e Sergent, que em 1905 introduziu a ideia de
que a leishmaniose cutânea fosse transmitida por insetos do gênero Phlebotomus. Em 1908,
começaram a aparecer à Santa Casa de São Paulo diversos doentes vindos de regiões com
casos da doença. Como sua maioria era precedente de Bauru, noroeste de São Paulo, esta
ficou conhecida como Úlcera de Bauru. Recebia também outras denominações, como
feridas bravas ou úlcera do Noroeste.
Em 30 de março de 1909, Adolfo Lindenberg noticiou a descoberta do parasito da
úlcera de Bauru, quando encontrou o parasito em indivíduos que trabalhavam em áreas de
desmatamentos na construção de rodovias no interior de São Paulo. Descoberta
posteriormente confirmada por Carini e Paranhos (MS/SVS, 2007; PESSOA, 1967). Em
1911, Pedroso e Dias da Silva, conseguiram culturas das leishmanias encontradas nas
úlceras de Bauru. Neste mesmo ano, Splendore identificou as leishmanias nas lesões
mucosas. Ainda em 1911, Gaspar Vianna considerando o agente etiológico da leishmaniose
cutâneo-mucosa diferente da L. Tropica, propôs-lhe o nome de L. brasiliensis. Em 1912,
novamente Gaspar Viana, descobre a ação específica do tártaro emético que constituiu por
muitos anos a forma de tratamento (PESSOA, 1967). No ano de 1922, Aragão, pela
primeira vez, demonstrou o papel do flebotomíneo na transmissão da leishmaniose
tegumentar e Forattini (1958) encontrou roedores silvestres parasitados em áreas florestais
do Estado de São Paulo (MS/SVS, 2007).
Durante as três primeiras décadas do século XX, a incidência aumentou
acompanhando o desmatamento e a instalação de núcleos de colonização, ocupado por
pessoas provenientes de várias regiões, sem experiência anterior com a doença
(SABROZA, 1981). O processo de difusão da LT no Brasil foi associado principalmente ao
ciclo econômico da borracha, entre 1880 e 1912, que atraiu milhares de nordestinos, que
após o declínio da borracha retornaram às terras de origem ou foram atraídos para o ciclo
do café na região sudeste do Brasil (VALE; FURTADO, 2005). Essa migração deu-se por
volta de 1930, quando se iniciou a grande epidemia da LT. Outros ciclos relacionados às
16
mobilidades sociais como ao sul da Amazônia, com a construção de rodovias nas décadas
de 1960-70 (Belém-Brasília), à mineração do ouro (1975-1985) e à exploração de madeiras
(1980-90) teriam contribuído para essa expansão (NEGRÃO, 2009). Deve-se ainda destacar
a urbanização da doença verificada nas regiões metropolitanas do Rio de Janeiro e Belo
Horizonte (VALE; FURTADO, 2005).
Até a década de 1950, a LT disseminou-se por praticamente todo o território
nacional, coincidindo com o desmatamento provocado pela construção de rodovias,
ferrovias e a instalação de aglomerados populacionais, com grande incidência nos Estados
de São Paulo, Paraná, Minas Gerais, Ceará e Pernambuco (VALE; FURTADO, 2005). Na
década de 1960, a doença entrou em declínio, com o desmatamento já completado nas
regiões mais urbanizadas do país, além da relativa estabilidade das populações rurais,
porém, a partir de década de 80, houve um franco crescimento da LT, tanto em magnitude,
quanto em expansão geográfica, em áreas de colonização antiga em diversos estados (MS,
2000; MONTEIRO et al., 2009).
Para Negrão (2009), a expansão agropecuária para as áreas de cerrados da região
Centro-Oeste veio acompanhada por aumento do número de casos humanos de
leishmaniose tegumentar, conforme registros em Goiás, nas décadas de 1960 a 1980;
Rondônia na década de 70; Mato Grosso do Sul, desde final da década de 80 e Centro-
Oeste como um todo, na década de 80 e início da década de 90. Nessas regiões, os padrões
silvestre e ocupacional estão associados à transmissão da doença, em focos naturais de
ambientes pouco alterados, onde há novos processos de produção e trabalho, a exemplo do
que ocorreu na região Sudeste do Brasil, nas primeiras décadas do Século XX.
Sabroza e outros (1995), apontaram que a doença na região Norte e Centro-Oeste
acompanharam o movimento migratório dos garimpeiros e os processos de expansão da
fronteira agrícola. No Nordeste seguiu as áreas desmatadas e de floresta. Na região Sudeste,
atingiu as áreas de agricultura tradicional e, até mesmo, as periferias dos grandes centros
urbanos, como o Rio de Janeiro.
Soares (2006) relata que durante a Ditadura Militar a questão da LT na Amazônia
foi tratada como problema de segurança nacional, por sua vinculação com o risco de
ocorrência da doença em militares e milicianos nas frentes de guerrilha. Por isto, não se
dispõe de registros para este período, embora a importância da endemia tenha justificado a
17
consolidação de um grupo de pesquisa no Instituto Evandro Chagas de Belém, orientado
especificamente para estudar os ciclos silvestres da doença naquela região.
Estudando 66 casos de LT ocorridos em 1958 no Amapá, Forattini e outros (1959)
destacaram que as principais atividades desenvolvidas pelos grupos humanos estavam
relacionadas à mineração e agricultura, tanto em caráter permanente quanto transitório (em
busca de novas áreas de plantio com abandono das antigas já esgotadas). Os autores
chamam atenção para a relação entre os movimentos migratórios e o uso do solo como
fatores de organização do espaço e produção de condições de receptividade à LT.
Destacam, também, que além da derrubada das matas, houve a posterior colonização com
construção de moradias precárias, pela presença de casos em mulheres e menores de 10
anos.
Gouveia (2008) destaca que em 1967, Barreto descreveu a ocorrência de condições
ótimas para da LT no Oeste Paulista, e ressaltou a importância dos movimentos migratórios
e da instalação de agrupamentos urbanos na imediata vizinhança das matas, tendo
igualmente destacado como relevante o deslocamento e afluxo de trabalhadores na
disseminação do ciclo de transmissão da doença, estabelecido no Oeste Paulista, para o
Mato Grosso e Paraná, assim como a influência dos movimentos migratórios ligados à
construção de rodovias e ferrovias. Para Barreto, este tipo de atividade incrementou a
densidade demográfica da região, com expansão dos núcleos populacionais existentes e
instalação de novos, refletindo no surgimento de surtos. A construção da Estrada de Ferro
Noroeste do Brasil em 1905 e da Estrada de Ferro Sorocabana são exemplos de como a
organização espacial promovida por este tipo de atividade favoreceu a ocorrência de LT,
que primeiro foi detectada nos trabalhadores da construção e depois nos colonizadores, que
se estabeleceram na região após a abertura das estradas.
Martins e outros (2004) relacionaram brevemente ocorrência de casos de LT à
mobilidade espacial no município de Buriticupu (Maranhão), entre 1996-1998, à
possibilidade de novos surtos epidêmicos de LT, tendo em vista que no período chuvoso,
ambos os sexos foram acometidos aproximadamente na mesma proporção. Nesta época há
a sazonalidade no cultivo, e os agricultores (homens e mulheres) manejam o solo. Nas
outras fases do cultivo as mulheres tendem a permanecer por mais tempo em suas
residências ou se deslocarem pouco para as áreas de alto risco (roça mata, dentre outros). O
18
enfoque do trabalho é processo de ocupação como produtor de grandes modificações
socioambientais e paisagísticas que colaboram para a ocorrência da doença. Os autores
citaram ainda a formação de aglomerados semiurbanizados e a construção de ferrovias
como processos que contribuem significativamente para a criação de fatores relacionados
ao surgimento dos surtos.
O trabalho realizado por Monteiro e outros (2009), no estado do Paraná, entre 1987
e 2004, apontou a mobilidade populacional como importante aspecto da produção da LT.
Os autores observaram que os casos rurais foram predominantemente autóctones, enquanto
os urbanos, na maioria eram migrantes, com prevalência do sexo masculino. Os casos
migrantes foram na maioria relacionados com a mobilidade intra e intermunicipais.
Estudo realizado por Buzanovsky (2009) verificou que dos 293 casos registrados de
2005 a 2007 em Parauapebas (Pará), quase metade (47%) eram importados de outros
municípios, apontando um intenso fluxo intermunicipal. Esta grande quantidade de casos
importados foi explicada pela grande atração populacional exercida pelo município de
Parauapebas em função dos projetos de mineração desenvolvidos no complexo de Carajás e
pelo grande crescimento urbano e rural que vem sofrendo, assim como pela melhor
infraestrutura de atendimento à saúde da cidade, se comparada à de outros municípios no
entorno, atraindo inúmeros doentes para a realização do diagnóstico e tratamento.
Em recente dissertação de mestrado, Ferreira (2010) analisou a distribuição dos
casos de LT por local provável de infecção dos casos dos residentes em Ji-Paraná
(Rondônia), notificados no período de 2002 a 2008. Dos 458 casos investigados, observou-
se que apenas 16,4% se infectaram no mesmo município de moradia, sendo a área rural
responsável pela totalidade dos casos. Em relação aos outros 33% o provável local de
infecção distribuiu-se em 38 municípios do estado de Rondônia e 41,9% no estado do Mato
Grosso, resultado das atividades laborais ligadas diretamente à floresta, evidenciando
possíveis mudanças na produção da doença, que antes se dava aparentemente em
decorrência da ocupação do solo no próprio município.
Segundo Bertha Becker em estudo denominado “Mobilidade espacial da população:
conceitos, tipologia, contextos”:
os deslocamentos de populações em contextos variados e envolvendo ao longo do
tempo escalas espaciais diferenciadas conferiam complexibilidade crescente ao
conceito de mobilidade como expressão de organizações sociais, situações
conjunturais e relações de trabalho particulares. A cada nova ordem mundial
19
correspondeu uma nova ordem econômica com a emergência de novos fluxos
demográficos. (Becker, 1997, p. 319).
Na conjuntura do Capitalismo Técnico-Científico, segundo Sabroza (2010), a
desterritorialização, a ausência de vínculo empregatício estável e a ruptura familiar
tradicional levaram a uma grande mobilidade, com maior taxa de contato social e exposição
a ambientes e situações de risco. O fluxo migratório não resulta no assentamento da
população. Ao contrário, as condições de trabalho e de uso e posse da terra fazem com que
os deslocamentos iniciados sejam seguidos por uma mobilidade continuada, numa
desconcentração dos locais com atividades de maior risco para a produção desta endemia.
Mobilidade e pauperização contribuem de modo determinante para o desgaste das
condições de saúde e dificultam a consolidação dos direitos de cidadania, fundamentais
para a concretização da proteção à saúde e ao ambiente (SABROZA et. al., 1992). Assim,
uma fração crescente da população brasileira passa a não integrar o circuito principal da
economia, aquele que se moderniza e aumenta sua articulação com o mercado mundial
(SANTOS, 1979 apud SABROZA et. al., 1992).
2.4 Vigilância e Monitoramento da Leishmaniose Tegumentar em Unidades
Territoriais
A LT é uma doença com diversidade de agentes, reservatórios e vetores que
apresenta diferentes padrões de transmissão e um conhecimento ainda limitado sobre
alguns aspectos, o que a torna de difícil controle (MS/SVS, 2007).
A Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde para o processo de
vigilância e monitoramento de endemias, recomenda a definição de áreas de maior
produção da doença em unidades territoriais. Preconiza-se avaliar as características
ambientais, sociais e econômicas em uma perspectiva mais ampla e ainda ações voltadas
para o diagnóstico precoce e tratamento apropriado dos casos detectados, bem como
estratégias de controle flexíveis, distintas e adequadas a cada padrão de transmissão
(MS/SVS, 2007).
De acordo com a política de saúde vigente no Brasil, o controle das leishmanioses é
da responsabilidade do SUS, em que as Secretarias Municipais de Saúde, apoiadas pelas
Secretarias Estaduais de Saúde, deverão, segundo a orientação do Programa Nacional de
20
Leishmanioses/Secretaria de Vigilância em Saúde, ter a responsabilidade de organizar a
rede básica para atendimento ao paciente e instituir as ações de combate ao vetor (GOMES,
2008).
Segundo Basano (2004), o controle da LT deve ser abordado, de maneira
abrangente, sob quatro aspectos: vigilância epidemiológica, medidas de atuação na cadeia
de transmissão, medidas educativas e medidas administrativas. A vigilância epidemiológica
abrange desde a detecção do caso, a sua confirmação, o registro de sua terapêutica, o
registro das variáveis básicas, fluxo de atendimento e informação, até finalizar com as
análises de dados distribuídos em indicadores epidemiológicos (casos autóctones em
valores absolutos e os coeficientes gerais e proporcionais) e indicadores operacionais
(proporção de métodos diagnósticos auxiliares, cura, abandono e tratamento regular),
visualizando e caracterizando a distribuição da doença e de seu perfil clínico e
epidemiológico.
Em 2002, o Centro Nacional de Epidemiologia - FUNASA em parceria com o
Departamento de Endemias Samuel Pessoa - ENSP/FIOCRUZ, divulgaram os dados
epidemiológicos referentes aos anos de 1994 a 2001 no modelo de Vigilância e
Monitoramento da LT, identificando áreas prioritárias de ação da endemia, que integrasse
diferentes escalas de análises, com variáveis individuais, socioambientais, necessárias para
a descrição das características epidemiológicas dos casos, e variáveis dos espaços críticos
de produção desta endemia (FUNASA, 2002). Tal modelo foi construído a partir da
aplicação de técnicas estatísticas de geoprocessamento e análise da distribuição espaço-
temporal da endemia.
Para o cálculo dos indicadores foi utilizado, além do número casos e do coeficiente
de detecção, o indicador de densidade de casos por área (nº de casos por Km2 do
município), a partir do banco de dados com os casos de 1994 a 2001 (FUNASA, 2002). A
partir deste ano, estes indicadores são atualizados anualmente, sendo o cálculo das
densidades de casos por quilômetro quadrado o indicador base para a elaboração de mapas
temáticos e de grides, que permitem a identificação dos principais circuitos e polos de
produção de LT no Brasil (FUNASA, 2002).
A análise espacial da leishmaniose tegumentar em unidades territoriais permite
identificar a localização dos casos e as principais áreas de produção da doença.
21
Relacionando estas com suas características epidemiológicas, ambientais e sociais, o
modelo contribui para o planejamento das ações, definição de prioridades, tomada de
decisão, racionalização de recursos, monitorizarão e avaliação, para adoção de medidas
eficazes para o controle da doença. Porém, em tal perspectiva os casos são agregados pelo
local de residência, o que não permite avançar em análises que também considere aqueles
indivíduos que se infectaram em outros locais.
22
3. OBJETIVOS
3.1 Objetivo geral
Estudar a relação da mobilidade espacial de pessoas e a distribuição espaço
temporal da leishmaniose tegumentar, na Amazônia Legal, no período de 2007 a 2009,
considerando os fluxos no território a partir do município de residência para o município
provável de infecção e os processos de produção e trabalho ocorridos na região a partir de
década de 1990.
3.2 Objetivos específicos
1. Descrever as principais transformações sociodemográficas, ambientais e da
ocupação e do uso do solo ocorridos na Amazônia Legal, a partir da década de 1990,
identificando mudanças nos processos de produção e trabalho ocorridos na região que
contribuíram para distribuição de LT.
2. Identificar circuitos espaciais de produção da leishmaniose tegumentar e
mapear fluxos de casos de LT no território a partir do município de residência para o
município provável de infecção, identificando pólos de maior relevância epidemiológica
para o período de 2007 a 2009.
3. Caracterizar um polo de relevância epidemiológica para LT na Amazônia
Legal, no período de 2007 a 2009, considerando município de infecção.
23
4. MATERIAIS E MÉTODOS
4.1 Desenho de Estudo
Este trabalho se caracteriza por ser um estudo epidemiológico descritivo voltado
para o entendimento da relação entre a mobilidade espacial e a distribuição de casos da LT
na Região da Amazônia Legal, identificando áreas de relevância epidemiológica, através
das técnicas de análise espacial que considere as diferenças entre o local de moradia e local
de infecção. Contemplou-se ainda, as transformações ocorridas na Amazônia Legal,
principalmente no processo de trabalho, que contribuíram para o processo de produção e
reprodução da LT nesta área.
4.2 Área de Estudo
A área conhecida como Amazônia Legal foi instituída na metade do século XX
através da Lei nº 1806 de 6 de janeiro de 1953, sendo revista pela Lei 5.173 de 27 de
outubro de 1966. Estes dispositivos visavam o planejamento econômico, viabilização de
políticas públicas e proteção do vasto potencial de recursos naturais, até então
desconhecidos. Engloba os estados Acre, Amazonas, Amapá, Pará, Rondônia, Roraima e
Tocantins (região Norte), o estado do Mato Grosso (Centro-Oeste), e parte oeste do
Maranhão (Nordeste), conforme figura 3. Sua superfície é de aproximadamente 5.217.423
km2, o que corresponde a cerca de 60 % do território brasileiro, onde vivem pouco mais de
25 milhões de pessoas de acordo com o Censo 2010 (IBGE, 2010). Entre as unidades da
Federação que a compõem, destacam-se o Amazonas e o Pará que, respectivamente,
possuem áreas de 1.577.820 km2 e 1.253.165 km2, somando mais de 55% do total.
Pertencem à Amazônia Legal mais de dois terços das fronteiras geográficas do País
(DANTAS & FONTELES, 2005; IBGE, 2009).
Encontra-se na Amazônia Legal o município brasileiro com maior área territorial:
Altamira, no Pará, com 160.755 km²; 48 municípios maiores do que o estado do Sergipe
(21.962 km²); e mais de duas centenas de municípios com área inferior a mil km². Esta
fragmentação maior é mais presente nos estados do Maranhão e Tocantins, nordeste do
Pará e a região central de Rondônia (NASCIMENTO, s/d).
Apresentando grande diversidade natural, social, econômica, tecnológica e cultural,
a Amazônia Legal constitui uma região em crescente processo de diferenciação que
24
contraria a imagem difundida de um espaço homogêneo caracterizado pela presença de uma
cobertura florestal (NASCIMENTO, s/d).
Figura 3: Amazônia Legal, segundo limites estaduais e municipais, 2010
Fonte: Construído a partir de dados do IBGE
Dados preliminares do Censo 2010 apontam que os estados pertencentes à
Amazônia Legal apresentam uma proporção 50,30% de homens e 71,82% da população
vivendo nas cidades. O estado do Amapá apresenta atualmente 89,81% de seus habitantes
vivendo nas áreas urbanas (tabela 1).
25
26
O crescimento populacional na região para 2010, em relação a 2000, indica que
todos os estados apresentaram um crescimento médio geométrico anual variando de pelo
menos 1,25 (Rondônia) até 3,45 (Amapá) (tabela 1). O crescimento no país no período foi
de 1,17 (IBGE, 2010).
A região teve a maior taxa de crescimento urbano no país para as décadas de 1980 a
2000 (AMARAL et. al., 2001). Os dados do censo de 2000 já demonstravam que mais de
70% da população na região Norte estava localizada em núcleos urbanos (BECKER, 2005).
De acordo com os dados do censo 2010, esta tendência se mantém (Tabela 1).
Comparando com os dados anteriores, a Amazônia Legal evoluiu de uma região
com população extremamente escassa (8,2 milhões em 1970), passando por 17 milhões em
1991, até atingir 21 milhões de habitantes em 2000. A densidade demográfica, em 1970, era
de 1,7 habitantes por quilômetro quadrado. Em 2000, passou para 4,2 (DANTAS &
FONTELES, 2005) e em 2010 é de 4,74 (IBGE, 2010), não havendo praticamente qualquer
crescimento.
A economia da região é largamente baseada no setor rural (extração de madeira,
pecuária e agricultura), na mineração industrial (em especial ferro e bauxita) e na Zona
Franca de Manaus. O PIB regional totalizou R$ 73 bilhões em 2000 (equivalente a UR$ 40
milhões), representando apenas 6,5% do PIB nacional.
A qualidade de vida dos habitantes da Amazônia, medida pelo Índice de
Desenvolvimento Humano (IDH), revela que a média dos estados da Região (entre 0, 636,
para o Maranhão e 0,773 para o Mato Grosso) foi inferior à média nacional (0,766) no ano
de 2000. Todos os estados apresentaram melhoria do IDH em relação ao índice de 1996
(PNUD, 2000).
4.3 Procedimentos metodológicos
Os procedimentos metodológicos deste estudo envolveram distintas etapas de
investigação, que serão apresentadas tendo como base os objetivos. Sua realização ocorreu
de forma simultânea, porém, para fins de apresentação dos métodos, técnicas e dos
resultados, elaborou-se a seguinte organização:
27
4.3.1 Descrição das principais transformações sociodemográficas, ambientais
e da ocupação e do uso do solo ocorridos na Amazônia Legal, a partir da década de
1990, identificando mudanças nos processos de produção e trabalho ocorridos na
região que contribuíram para a distribuição de LT.
Inicialmente foi realizado um levantamento documental, visando à coleta de
informações sobre o processo de ocupação da região Amazônica, considerando os seus
processos produtivos, de trabalho e uso do solo e como isto influenciou na dinâmica da
população e seus deslocamentos no território. Para tanto, foram consultados diversos tipos
de informações: dissertações, teses, livros e artigos, sites de órgãos públicos e da sociedade
civil.
Também foram consultadas bases de dados do IBGE e INPE, visando à construção
de indicadores relativos à:
- Incremento populacional/migração: foi calculado o quantitativo de pessoas
nascidas e migradas para região com o objetivo de identificar a taxa de
crescimento desta população.
- Densidade populacional: foi calculado o número de pessoas, dividido pela
área total do município e área útil, para identificação da consolidação da área,
quando considerado o processo de ocupação.
- Padrão de uso do solo: residencial, comercial, industrial, agrícola, área
verde, preservação e turismo.
- Proporção de área desmatada: foi calculada a proporção da área da região
que teve sua área desmatada.
- Extração vegetal (carvão vegetal/madeira em tora): este tipo de economia
expõe os indivíduos à doença, bem como exerce grande mobilidade espacial de
pessoas no território.
- Produção de banana/borracha: foi identificada a extensão da produção na
região, tendo em vista que em muitas etapas de produção há mobilidade de
trabalhadores para atender demandas específicas de trabalho.
- Proporção de área maior e menor que 500ha: para identificação de áreas
consolidadas, quando considerado o processo de trabalho. Os conceitos de
28
minifúndio e latifúndio não foram utilizados, tendo em vista que estes variam
de acordo com o local e o tipo de produção.
- Infraestrutura: abastecimento de água, energia elétrica, esgotamento
sanitário, coleta de lixo.
4.3.2 Identificação dos circuitos espaciais de produção da leishmaniose
tegumentar e mapeamento de fluxos de casos de LT no território a partir do
município de residência para o município provável de infecção, identificando pólos de
maior relevância epidemiológica para o período de 2007 a 2009.
A partir dos bancos de dados do SINAN para o período 2007-2009, foram
selecionadas as variáveis de interesse do estudo e verificada a completitude das mesmas.
Em seguida, os mesmo bancos foram organizados em nível municipal segundo local
de residência e local provável de infecção.
Após esse primeiro procedimento foram realizados cálculos de indicadores
epidemiológicos de LT segundo unidades federadas (UF), circuitos e fluxos.
Estes casos foram subdivididos nas seguintes tipologias:
- Casos autóctones: indivíduos que residem e se infectaram no mesmo
município.
- Casos alóctones: refere-se aos casos ocorridos em indivíduos que residem no
município, mas se infectaram em outros municípios. A análise foi realizada
segundo município de residência.
- Casos migrantes: refere-se aos casos ocorridos em indivíduos que se
infectaram no município, mas residem em outros municípios diferentes do
município de infecção. A análise foi realizada segundo o município de
infecção.
O quadro abaixo representa uma síntese dos conceitos de casos autóctones, casos
alóctones e casos migrantes:
29
Quadro 1: síntese das tipologias utilizadas para as análises
Situação do caso Caso
Autóctone Alóctone Migrante
Reside no município? Sim Sim Não
Infectou-se no município Sim Não Sim
A tipologia utilizada no estudo foi adaptada de Monteiro (2009), que define
migração incorporando processos como a urbanização, o turismo e a migração pendular.
Assim pode-se afirmar que tanto para os casos migrantes, quanto alóctones, os
deslocamentos entre municípios não ocorrem de forma definitiva.
A partir dos dados tabulados em nível municipal, foram construídos mapas de
densidade através do mapeamento de kernel. Este tipo de mapa permite a identificação de
clusters, ou seja, áreas de maiores concentrações de casos (áreas quentes), segundo o
indicador de densidade de casos. O programa utilizado para confecção dos mapas foi o
Map-info 9, com tamanho da célula de 12 milhas e raio de 1800 milhas, valores estes os
preconizados no programa das Leishmanioses. A estratificação para definição das áreas
quentes foi à mesma utilizada pelo programa nacional das Leishmanioses, que considerada
como área quente, àquela em que, após o mapeamento de kernel, apresenta densidade
média acima de 10 casos/km2.
A densidade de casos é um indicador de concentração dos casos em determinado
território (bairro, município, estado, país), sendo seu cálculo realizado pela razão entre o
número de casos e a área (km2) do local de ocorrência (FUNASA, 2002).
Como a leishmaniose tegumentar é uma doença focal, seu risco não se distribui por
toda população homogeneamente, logo, o cálculo de densidade de casos auxilia na
identificação de diferenças entre locais com áreas muito grandes ou pequenas, onde os
casos podem estar mais ou menos concentrados, o que se aproxima mais da ideia de
localidade da doença.
Ressalta-se que estes mapas tiveram como base o indicador de densidade média de
casos para os anos de 2007-2009 (média de casos nos três anos de estudo, dividido pela
área do município em km2), segundo município de residência e município de infecção,
30
pertencentes à Amazônia Legal, considerando apenas os casos em que a ficha de
investigação da LT do SINAN tenha sido preenchida para os dois critérios. Para os anos de
estudo, a qualidade do preenchimento das variáveis foi de 95%.
A partir da construção destes mapas, estas áreas quentes foram identificadas por
circuitos, adaptado do conceito já utilizado pelo Ministério da Saúde.
- Circuito: é uma região extensa, complexa e contínua, determinada a partir da
elevada concentração de casos de LT em um período de três anos,
superpondo-se a mais de um município de residência ou estado. Segundo a
SVS (MS, 2007) o circuito é identificado a partir dos municípios de
residência. Neste estudo, os circuitos foram identificados segundo o
município de infecção.
Após a identificação dos circuitos segundo o município de infecção, também foram
construídos mapas de densidade de casos segundo o município de residência, identificando-
se possíveis diferenças entre as áreas quentes, utilizando-se os dois critérios.
A partir da delimitação dos circuitos, foram identificados os municípios
pertencentes a eles. Para os municípios pertencentes aos circuitos, foram calculadas
frequências de casos nas tipologias “autóctones”, “alóctones” e “migrantes”.
Após este reconhecimento, os circuitos segundo o município de infecção, também
foram classificados em duas tipologias:
- Circuito majoritariamente autóctone: grande área com elevada densidade de
casos, em que os processos locais são propícios para produção da LT e os
casos que advém de pessoas residentes no próprio município.
- Circuito com casos autóctones e migrantes: grande área com elevada
densidade de casos, em que os processos locais são propícios para produção
da LT. Além de casos autóctones, as condições locais (economias, lazer,
dentre outras) são atrativas para pessoas que residem em outros municípios.
Estes migrantes, por motivos diversos, ao se deslocarem para o local de
infecção ficaram expostos à endemia.
31
4.3.2.1 Mapeamento dos fluxos
Para a verificação de deslocamentos de casos de LT entre municípios, foram
construídos mapas de fluxos, selecionando os fluxos ocorridos entre os próprios municípios
da Amazônia Legal.
No campo da Saúde Pública, o mapeamento de fluxos é mais comumente utilizado
para estabelecer as redes de deslocamento de pessoas que buscam atendimento pelo
Sistema Único de Saúde (SUS), identificar lacunas na distribuição dos serviços e investigar
em que medida o SUS avançou na promoção da universalização do acesso, auxiliando o
planejamento do setor saúde na identificação da distribuição dos serviços e a de seus
usuários nas várias escalas, de local a nacional (OLIVEIRA, 2004).
Nos mapas de fluxo as cores e os padrões são utilizados para representar diferentes
categorias. A largura das linhas varia de acordo com as quantidades representadas. É um
tipo de mapa que simula movimento, por meio de símbolos, como setas. A utilização das
setas permite direcionar o fenômeno que se descreve, bem como a quantidade e
intensidade, através da espessura ou comprimento da seta (MS/SVS, 2007).
Neste estudo foram verificados fluxos intermunicipais, identificados a partir de
deslocamentos do município de residência para o provável município de infecção.
Utilizaram-se as bases de dados contendo os casos de LT do Sistema de Informação de
Agravos Notificação (SINAN) /Ministério da Saúde, para os anos de 2007, 2008 e 2009.
Foram consideradas como válidas para o estudo todos os casos em que as variáveis “local
de residência” e “provável local de fonte de infecção” foram preenchidas. Anos anteriores
não foram utilizados no estudo, devido à mudança de ficha de notificação realizada em
2006.
O mapeamento de fluxos foi utilizado para demonstrar a dinâmica de transmissão da
LT, auxiliando na identificação das áreas de relevância epidemiológica, ao considerar o
processo de deslocamento dos casos do município de residência para o de provável
infecção.
O nível de agregação do banco de dados de LT, disponibilizado pelo SINAN, foi o
individual, o que permitiu a identificação de diferenças entre os municípios de residência e
o município provável de infecção. O principal indicador foi o número absoluto de casos de
32
LT, pois, cada caso em município de residência diferente do município de infecção
representa um fluxo.
O indicador de deslocamento (fluxo) foi considerado como positivo quando o
código do município de residência foi diferente do código do município de infecção.
Para construção do mapa de fluxos, foi realizada uma matriz de origem (município
de residência) e destino (município de infecção), que foi gerada no programa Microsoft
Excel 2010. Esta base origem-destino foi inserida no programa Terraview 3.5.0. Através do
plugin Flow, foram geradas setas da origem ao destino. Como a base de dados foi
organizada em nível municipal, as setas foram direcionadas ao centróide do polígono
referente ao município de origem e ao município de destino. Na ponta de cada linha há uma
flecha mostrando a direção do deslocamento – ponto de chegada (NOGUEIRA, 2009).
Quanto maior a média de casos se deslocando de um município específico (residência) para
outro específico (infecção), maior a espessura da seta indicativa do fluxo.
Os fluxos identificados foram sobrepostos aos mapas de kernel, segundo densidade
média de casos por município de infecção, permitindo reconhecer se os fluxos com maiores
número de casos se sobrepunham às áreas com maiores densidades de casos dentro e fora
dos circuitos.
4.3.2.2 Identificação dos polos
O conceito de pólo foi adaptado do utilizado pelo Ministério da Saúde:
- Polo: segundo Ministério da Saúde é a unidade espacial que se destaca por sua
densidade intensa de casos em contraste com áreas vizinhas, podendo ser considerado como
um núcleo atrator e de limites pouco definidos, classificado por município de residência.
Neste estudo o conceito foi adaptado segundo os critérios abaixo descritos:
- Pollo de Autóctones: município com elevada densidade de casos, segundo
município de infecção, e proporção significativa de casos autóctones. Ou seja, casos em que
o município de residência é o mesmo de infecção.
- Polo de Migrantes: município com intensa densidade de casos, além de apresentar
grande quantitativo de casos migrantes. Ou seja, indivíduos que se infectaram no
município, mas residem em outros municípios diferentes ao município de infecção. Bem
como diversidade de fluxos, com setas com as maiores médias de casos.
33
4.3.3 Caracterização do pólo de maior relevância epidemiológica para LT na
Amazônia Legal, no período de 2007 a 2009.
Os critérios utilizados para definição da área de maior relevância epidemiológica do
ponto de vista da mobilidade foram às elevadas densidades de casos, calculadas por
município de infecção, e o maior número de setas no mapeamento de fluxos. Após esta
definição, foi escolhido o polo com maior diversidade de setas estando circunscrito a um
circuito.
Para caracterização da área considerada como polo, foram utilizados os mesmos
indicadores utilizados para identificação dos principais processos de ocupação e de uso do
solo ocorridos na Amazônia Legal, visando viabilizar a comparabilidade das
transformações locais ocorridas com o contexto da Amazônia Legal, identificando os
processos que expliquem o deslocamento destes casos.
Além da identificação de características territoriais da doença, foi realizada a
caracterização do perfil epidemiológico dos casos nas tipologias “autóctone”, “alóctone” e
“migrante”:
- Sociodemográficas – idade (dividida em quatro categorias por faixa etária:
menores de 11 anos, entre 11 e 20 anos, entre 21 e 50 anos e acima de 50
anos), sexo (feminino e masculino), local de moradia (rural e urbano),
ocupação (rural e urbana) e escolaridade (nenhuma escolaridade; um a três
anos de estudo; 4 a 7; 8 a 11; 12 anos de estudo ou mais e não se aplica).
- Clínicas - forma clínica (cutânea ou mucosa) e critério de confirmação do
diagnóstico (laboratorial e clínico-epidemiológico).
- Desfecho – evolução do caso (cura ou abandono do tratamento).
Tais indicadores agregados nas três tipologias permitem a comparação entre os
grupos de casos da doença e a identificação de padrões de risco particulares para
determinados grupos expostos à doença.
Os dados de população e a área dos municípios foram extraídos do site do IBGE
(Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística), referentes aos dados dos censos de 2010
(http://www.sidra.ibge.gov.br/bda/tabela/listabl.asp?z=t&o=25&i=P&c=3145).
34
4.4 Aspectos Éticos
O projeto foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Escola
Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca – CEP/ENSP (parecer nº50/11).
A autorização para utilização dos bancos de dados do SINAN, exclusivamente para
os objetivos da pesquisa, foi obtida conjuntamente pela Coordenação do Programa das
Leishmanioses e SINAN (ANEXO B).
Os bancos de dados recebidos diretamente do SINAN já vieram com os nomes dos
pacientes excluídos. Reiterando o anonimato destes indivíduos, respeitando a Resolução
196/96 do Ministério da Saúde, que regulamenta as pesquisas em seres humanos, evitando
danos de qualquer natureza aos envolvidos.
Os dados serão mantidos sob a guarda do grupo de pesquisa, no Departamento de
Endemias Samuel Pessoa/ENSP/FIOCRUZ, garantido seu sigilo e confiabilidade.
35
5. Resultados
36
5.1 Principais transformações sociodemográficas, ambientais e da ocupação
e do uso do solo ocorridos na Amazônia Legal, a partir da década de 1990.
A compreensão dos aspectos relacionados à cultura, política, economia, associadas
à história da região, auxiliam no entendimento sobre a formação Amazônia Legal, nos
processos atualmente em curso e nas grandes diferenças internas que a região apresenta.
Durante séculos, a economia da Amazônia concentrou-se no extrativismo dos
recursos naturais com poucos impactos ambientais negativos. Nas últimas décadas, as
atividades extrativistas vêm sendo cada vez mais associadas à industrialização de produtos
minerais e florestais em escala empresarial, o que causa sérios danos ambientais.
Paralelamente, ocorreu uma expansão de atividades agropecuárias, instaladas com
incentivos fiscais a projetos privados. Foram implantados ainda vários projetos de
colonização, em geral geridos pelo próprio governo, para redirecionar a migração do
Nordeste e abrigar migrantes do Sul, atraídos pela abertura da fronteira econômica. Boa
parte dos projetos agropecuários e de colonização se localizou em áreas impróprias e
utilizaram sistemas de produção inadequados à ecologia da região. (STEINBERGER,
2002).
Baseado na tabela 2, adaptada de Kampel (2011), pode-se identificar diversos
períodos da evolução urbana na Amazônia e seus principias condicionantes. De meados do
século XIX até início da década de 10 do século vinte, o principal condicionante da
estrutura urbana da região era a exploração da borracha, tendo como principais polos Belém
e Manaus.
Com a estagnação e declínio da economia da borracha, a partir de 1913, a estrutura
urbana passou por uma estagnação local, tendo primazia a cidade de Manaus e assim
permanecendo até meados da década de 1960.
Em meados da década de 1960 a região passou por uma intervenção importante do
Estado Brasileiro, promovendo um intenso processo de urbanização regional, utilizando-se
de estratégias desenvolvimentistas implementadas com o objetivo de ocupação do
território. A intensificação da ocupação da Amazônia assumiu prioridade por várias razões,
dentre elas, a de ser percebida como solução social interna decorrente da expulsão de
pequenos agricultores do Nordeste e do Sudeste pela modernização da agricultura
(BECKER, 2009). Na década de 1960, a atenção era voltada para definir uma área para
37
aplicação de políticas territoriais e econômicas que buscassem incorporar a vastidão (pouco
povoada) norte do território brasileiro, numa ideia de integração nacional (NASCIMENTO,
s/d).
Vários planos de incentivo à ocupação da região Amazônica foram implementados
nas últimas décadas do século XX, com vistas a estimular o investimento de capital
doméstico e estrangeiro. Destaca-se a magnitude de investimentos públicos e privados em
infraestrutura, indústrias, exploração de recursos minerais e projetos agropastoris e de
colonização, fazendo a economia regional e a população experimentarem um crescimento
vertiginoso, na medida em que milhares de migrantes chegaram à região (DINIZ, 2002).
Quadro 2: Períodos identificados para evolução da estrutura espacial na Amazônia e
primeiros condicionantes
Fonte: Adaptado de Kampel (2011)
Uma das estratégias utilizadas para acelerar a ocupação regional, foi à
modernização das instituições. Criou-se a Zona Franca de Manaus (Decreto nº. 47.757, de
dois de fevereiro de 1960), um enclave industrial em meio a economia extrativista,
38
próximos às fronteiras do Norte, e implementando-se como poderosa estratégia territorial.
(BECKER, 2009).
Principalmente após os anos sessenta, a Amazônia Legal, com os incentivos
governamentais, apresenta um processo de organização diferenciado do ocorrido no
restante do país. Ribeiro (1998) observou transformações nos padrões espaciais dominantes
na região: segundo localização, hierarquia e articulação. A localização dos núcleos urbanos,
antes orientada pela rede fluvial, foi superada pelos eixos rodoviários. Na hierarquia, Belém
era considerada metrópole de toda a região (a partir do início dos anos 2000 se divide com
Manaus e com as demais cidades-capitais). A precária articulação observada anteriormente
entre os núcleos urbanos deu lugar a vínculos mais estreitos entre os existentes e ao
surgimento de novos. Todos estes motivados pela exploração do potencial econômico da
Amazônia ligado aos recursos naturais florestais (madeira, borracha, guaraná, babaçu, juta,
castanha-do-pará, plantas medicinais, dentre outras), minerais (ferro, manganês, cassiterita,
bauxita, ouro, cobre, níquel e titânio, dentre outros) e aos animais (utilizados para a pesca e
caça) (STEINBERGER, 2002).
Um dos fatores que mais contribuiu na urbanização amazônica foi à implantação de
um conjunto de rodovias que, ao lado da hidrovia do Rio Amazonas, constitui os principais
eixos de ocupação regional, concebidos de maneira a integrar a região e permitir a
exploração do seu território. O primeiro eixo iniciou-se na década de 1960 com a
construção de Brasília e sua ligação rodoviária à Belém (BR-153/010). Foi seguida pela
abertura das rodovias Transamazônica (BR-230) - 1972; Cuiabá-Porto Velho-Rio Branco
(BR-364); Porto Velho-Manaus-Boa Vista (BR-319/174) – 1973 e Cuiabá-Santarém (BR-
163), entre outras. A importância da atuação estatal em transportes pode ser comprovada
pelo fato de que 41 dos municípios mais importantes na demografia urbana regional
localizam-se nestes eixos ou em sua área de influência imediata. (STEINBERGER, 2002)
Em 1970 foi criado o Programa de Integração Nacional, comandado diretamente
pelo governo federal, intensificando sua presença, tendo como principais objetivos a
construção de dois grandes eixos rodoviários (SUDAM/PNUD, 2001). Nesta década, os
incentivos fiscais e a migração generalizada do país inteiro eram induzidos pelo governo
federal, como as frentes de ocupação guiadas pela construção da capital federal em Brasília
e a construção das rodovias federais Belém-Brasília – BR-10 (1958 a 1973) e
39
Transamazônica – BR-230 (1972), favorecendo o estabelecimento de condições reais para a
ocupação da Amazônia.
De 1968 a 1974, o Estado brasileiro implantou uma malha de duplo controle
(técnico e político), constituído de todos os tipos de conexões e redes capazes de controlar
fluxos e estoques na Amazônia, visando a completar a apropriação física e controlar o
território (BECKER, 2009), através de redes de circulação rodoviária, telecomunicação,
urbana, dentre outros, subsidiando o fluxo de capital através de incentivos fiscais e crédito a
baixos juros, indução de fluxos migratórios para o povoamento e formação de um mercado
de território regional, inclusive com projetos de colonização (BECKER, 2009).
A ocupação produtiva da região, nos anos de 1970, foi definida por dois planos
econômicos nacionais: I PND –1972/74 e II PND – 1975-79. No primeiro Plano Nacional
de Desenvolvimento (PND), a região foi considerada uma fronteira de recursos e
estabeleceu como prioridade a integração física da Amazônia ao território nacional, a
ocupação humana dos “espaços vazios”. O desenvolvimento econômico decorreu da
concessão dos incentivos fiscais e outros instrumentos adicionais. O II PND aprofunda a
noção de Amazônia como fronteira de recursos, enfatiza a contribuição que a Região
deverá dar no futuro para melhorar a balança comercial do país e a necessidade de integrá-
la ao mercado (SUDAM/PNUD, 2001).
A política de colonização da Rodovia Transamazônica decorre da necessidade de
promover a integração do Nordeste, região de excedentes relativos de população, à região
amazônica, que possui excedentes relativos de terra. O INCRA foi o órgão encarregado de
implantar o programa, deflagrado logo após a seca de 1970 e contemplava a ocupação da
Amazônia por pequenos produtores que se fixariam às margens das rodovias Cuiabá-
Santarém e Transamazônica. Porém o planejado seria assentar 500 mil colonos em cinco
anos, mas neste período de tempo, não havia atingido a meta de 10 mil colonos
(SUDAM/PNUD, 2001).
Em novembro de 1974, período do II PND foi criado o POLAMAZÔNIA –
Programa de Polos Agropecuários e Agrominerais da Amazônia. O principal objetivo desse
programa era promover o aproveitamento integrado das potencialidades da agropecuária,
industrial, florestal e mineral, em áreas prioritárias da Amazônia Legal. Foram realizadas
40
inúmeras intervenções, especialmente em investimentos de infraestrutura econômica e
social (SUDAM/PNUD, 2001).
Tal processo culminou numa grande modificação estrutural no processo de
povoamento regional que se localizou ao longo das rodovias e não mais ao longo da rede
fluvial e no crescimento demográfico, sobretudo urbano. Com isto, a região passou a ter
uma grande mobilidade espacial, com forte migração e contínua expropriação da terra, com
intensa exploração de recursos primários na região (BECKER, 2005).
Ao longo da década de 1970 até meados da seguinte, foram implantados grandes
projetos de mineração na Amazônia, com destaque para o complexo mínero-metalúrgico de
Carajás, localizado próximo à cidade de Marabá, voltado para a exploração de minerais,
iniciado com o minério de ferro; o Projeto Mineração Rio do Norte, no município de
Oriximiná, voltado para a exploração do minério de bauxita no Vale do rio Trombetas;
Projeto Albras-Alunorte, no município de Barcarena, a 50 km da cidade de Belém, de
propriedade da CVRD e grupos japoneses, voltado para a produção de alumina e alumínio;
Projeto Alumar, localizado em São Luís do Maranhão, de propriedade da Alcan/Alcoa e
dirigido para a produção de lingotes de alumínio (SUDAM/PNUD, 2001).
Na década de 80, o processo de ocupação estabeleceu relação entre a integração
terrestre e fluvial do território, formando eixos de transporte e infraestrutura ao longo e em
torno dos quais se concentravam os investimentos públicos e privados. Estes eixos
acabaram definindo o macrozoneamento da região, concentrando as populações, os núcleos
urbanos e os migrantes. Nestes locais houve forte pressão sobre o meio ambiente em termos
de desmatamento, queimadas e conflitos fundiários (BECKER, 2009).
Com o primeiro e segundo choques do petróleo e a súbita elevação das taxas de
juros no mercado internacional, levando o Brasil à escalada da dívida externa, diminuiu-se
esse tipo de intervenção, sendo o último projeto o da Calha Norte (1985). Esta fase ainda
foi marcada por conflitos de terra entre fazendeiros, posseiros seringueiros e índios,
desflorestamento, iniciado pela abertura de estradas, exploração de madeira, seguida da
expansão agropecuária e intensa mobilidade espacial da população (BECKER, 2009).
Com a crise do Estado e a resistência social, somou-se a pressão ambientalista
internacional e nacional para gerar um vetor tecnoecológico na dinâmica regional que, entre
1985 e 1996, configurou na Amazônia uma fronteira socioambiental. Esta fronteira
41
reproduz o modelo de desenvolvimento, voltado para uma visão interna da região e para os
habitantes locais, induzindo a uma nova e fundamental potencialidade para a Amazônia
(BECKER, 2009). Porém, dois problemas impediam a sua plena expansão: a dificuldade e
inserção nos mercados, em virtude das carências gerenciais, de acessibilidade e de
competitividade, e a sua característica pontual, que não alcança escala significativa de
atuação em tão vasta região (BECKER, 2009).
Ainda em meados da década de 1980, foram percebidos problemas na adaptação ao
modelo de colonização, as dificuldades ecológicas, a retirada do incentivo fiscal e
facilidades do crédito bancário, originando um fluxo de retorno aos estados de origem das
famílias camponesa. Enquanto isto, o modelo agroindustrial altamente intensivo em
técnicas, concentrador, relacionado ao cultivo da soja avançou em conquista aos cerrados e
à floresta (MENEZES, 2000). O garimpo se tornou uma alternativa para alguns grupos
sociais que continuaram na região, imprimindo um ritmo peculiar à mobilidade de
população na região, porém a velocidade de deslocamentos entre as áreas tornou difícil o
mapeamento das áreas de garimpo e a sazonalidade desta atividade passou para regiões
como Rio Peixoto de Azevedo (MT-PA), "Cabeça de Cachorro", Rio Içá e Rio Japurá
(AM). Mas, destaca-se que cada refluxo da atividade correspondeu a uma nova "parada"
nas cidades do entorno (MENEZES, 2000).
Durante a década de 90, a Amazônia, embora tenha apresentado no seu conjunto
uma taxa de crescimento do Produto Interno acima da média nacional, apresentou uma
tendência à queda nas taxas de crescimento, acompanhando a trajetória do resto do país,
conjuntamente com a década de consolidação de alguns projetos no setor mineral e de
alguns pólos industriais, como é o caso da Zona Franca de Manaus (SUDAM/PNUD,
2001). Houve uma retração do estado, com a expansão capitalista do mercado comercial
para o restante do país e mundo.
A trajetória de desenvolvimento da Amazônia Legal, a torna uma área
extremamente lucrativa devido à grande diversidade encontrada: climática, cultural, social,
econômica, política e outras que favorecem o uso de sistemas agropecuários e de uso da
terra bastante diversificados (DANTAS & FONTELES, 2005).
Na fronteira agrícola de cultivo de grãos, a soja chegou ao cenário amazônico em
meio a uma polêmica discussão desenvolvimentista da região. Os avanços nas pesquisas
42
nas áreas de química, mecânica e genética e a criação de técnicas adaptativas também
proporcionaram a viabilidade de sua produção em grande escala nas terras pobres da
Amazônia, apesar dos possíveis graves impactos ambientais (DANTAS & FONTELES,
2005), ocorrendo principalmente nas áreas de cerrado: Mato Grosso, Tocantins e sul do
Maranhão. Porém, com alguns polos de plantio nas regiões de Santarém, Marabá e
Redenção (todas no Pará), refletindo a implementação de políticas estaduais de incentivo a
plantios comerciais fora das áreas de expansão do cerrado (IBGE, 2007).
As fronteiras pecuárias e madeireiras acompanham o desenvolvimento do eixo das
estradas, no qual os efetivos de gado correspondem a maior parte do crescimento do
rebanho bovino brasileiro. Entre 1995 e 2000, por exemplo, praticamente todo o
incremento do rebanho nacional ocorreu no Pará, Mato Grosso e Rondônia. Esta rede de
transporte se torna fundamental para que amplas áreas sejam mobilizadas para a atividade
pecuária, por isso, as áreas de expansão da fronteira agropecuária situam-se nos eixos das
principais rodovias que cortam a Amazônia Legal: a BR-364, a BR-163, a Transamazônica,
a Belém-Brasília e as rodovias estaduais PA-150 e MT-138 (IBGE, 2007).
Tal fato também acompanha o crescimento do setor madeireiro na Amazônia. Sendo
ainda este tipo de exploração mais estimulado devido ao aumento da demanda, por conta do
esgotamento dos estoques de madeira dura do Sul do Brasil e do crescimento da economia
nacional. A madeira na região amazônica ainda apresenta custos mais baixos (IBGE, 2007).
As fronteiras agropecuárias e minerais na vegetação natural devem-se ao fato de que
com a consolidação da ocupação produtiva do Centro-Oeste na década de 1990, a expansão
agrícola começou a se inserir nas áreas de floresta e outras formações vegetais da
Amazônia Legal. Este tipo de produção tem sido responsável pela alteração de grandes
porções de áreas com cobertura vegetal nativa (IBGE, 2007).
Rondônia é o estado com maior percentual de área desmatada em relação ao
território (28,50%), contrapondo-se ao percentual de 1978, que era de 1,76%. O
desmatamento da região, principalmente no estado de Rondônia, é relacionado ao
crescimento da população, em razão da migração estimulada pelo governo; o crescimento
da indústria madeireira, aliado à ampliação da rede viária; e as queimadas realizadas para
manejo de pastagens e áreas agrícolas (IBGE, 2007).
43
Em termos absolutos, a maior área de vegetação devastada está no Pará,
predominantemente ao longo de rodovias federais como a Transamazônica (BR-230) e a
BR-163, além da PA-150 (estadual). No oeste do estado, um garimpo clandestino de ouro
em áreas vizinhas à Floresta Nacional de Altamira também contribuem para a ameaça para
esta área de conservação. Usinas de ferro-gusa ao longo da Estrada de Ferro Carajás
também foram até 2003 fortes frentes de desmatamento (IBGE, 2007).
No Mato Grosso, as grandes áreas de desmatamento também acompanham o eixo de
desenvolvimento das estradas, ao longo das rodovias BR-364, BR-163 e MT-158, ao
avanço da agropecuária e, em menor proporção, ao garimpo de ouro (IBGE, 2007).
A produção de grãos também se expande no Tocantins, Maranhão, sul e norte do
Pará e algumas cidades do Amazonas, de Roraima e Rondônia. O Amapá tem a menor
proporção de desmatamento, apenas cerca de 0,50% do território (IBGE, 2007).
Este avanço da fronteira agropecuária na Amazônia tem tido como resultado o
grande estabelecimento e a desigualdade na distribuição da terra: 48% dos municípios
incluídos na categoria de "fronteira agrícola consolidada" têm média concentração
fundiária, e 52% apresentam alta concentração (IBGE, 2007).
A fronteira agrícola consolidada é caracterizada por assentamentos estabilizados,
economias baseadas em agricultura comercial, concentração de terra em grandes
propriedades, mercado imobiliário inflacionado, presença de grandes empreendimentos
agrícolas, sobretudo ligados à pecuária, relações de produção predominantemente
capitalistas, além de gozar de linhas de transporte regular e uma boa malha viária. Pastos
artificiais dominam a paisagem e a vegetação natural é encontrada no fundo das
propriedades rurais. Essas áreas são também caracterizadas por baixas densidades
demográficas, uma vez que grande parte dos indivíduos que chegaram na década de 1970 e
1980 emigrou para as fronteiras urbanizadas ou outras áreas da fronteira agrícola. Aqueles
indivíduos que permaneceram foram convertidos em trabalhadores assalariados ou lutam
para manter a posse de suas propriedades (DINIZ, 2002).
Estes conflitos fundiários ocorrem, sobretudo, no sul do Pará, mais recentemente
nos municípios de Anapu e Parauapebas, e no eixo da Transamazônica. Em Mato Grosso,
eles adquirem uma feição singular, envolvendo remanescentes indígenas, mineradores e
posseiros (IBGE, 2007).
44
Considerando as densidades populacionais, existem os “povoamentos rurais
dispersos, com pouca pressão sobre ambiente natural", que são as fronteiras mais remotas
da Amazônia, formadas por grande parte das terras ao norte da calha do Amazonas, norte
do Pará, noroeste do Amapá e Amazonas e pelo sudoeste do Amazonas e do Acre e
caracterizados principalmente pela existência de terras indígenas, unidades de conservação
e de difícil acessibilidade, como também os "povoamentos rurais dispersos, com pressão
imediata sobre o ambiente natural", situados na Amazônia central e no oeste de Rondônia e
sujeitos a pressões de áreas de expansão da fronteira agropecuária e mineral. Também há os
"povoamentos rurais associados a centros locais com forte modernização do campo", que
incluem grande parte do centro-norte de Mato Grosso, onde há a mais intensa expansão da
agropecuária (IBGE, 2007). Para a média densidade demográfica, aparecem as áreas de
várzeas, situadas no médio e baixo Amazonas, no Pará, e no rio Solimões, no Amazonas,
bem como os pequenos aglomerados rurais e ao longo dos eixos viários (IBGE, 2007).
As regiões de média a alta densidade demográfica são as de povoamento mais
antigo da Amazônia oriental, destacando-se áreas no Maranhão e no norte de Tocantins,
além do eixo da BR-364 em Rondônia. Nesse domínio há uma ocupação mais consolidada.
E as áreas de densidades populacionais mais altas, diretamente influenciadas pelas capitais
(IBGE, 2007).
Porém, todas estas mudanças ocorridas no processo de ocupação e econômico da
região, deixaram como saldo uma população considerável de deslocados e reassentados que
contribuiu deveras para o processo de desterritorialização camponesa deslocando este fluxo
rumo às cidades, surgindo periferias circundando as cidades. Nos anos 90, estas periferias
chegaram a triplicar em extensão, em relação ao sítio de ocupação mais antigo, dos anos 80
(MENEZES, 2000).
As cidades que surgiram em torno das capitais não dispunham de abastecimento de
água potável e esgotamento sanitário e de um sistema apropriado de coleta e controle do
lixo urbano, em um grande repositório de doenças típicas de áreas tropicais que se
expandiram no espaço por conta da inexistência de uma política de saúde pública eficiente
e eficaz, principalmente para as cidades que surgiram ao longo da Brasília-Acre e de outros
eixos de comunicação criados pelo governo federal (SUDAM/PNUD, 2001).
45
Orientadas pela modernização cada vez mais acentuada da agricultura (soja em MT
e RO), que necessita de mão de obra de forma sazonal, a urbanização tornou-se uma
estratégia para as cidades pequenas e médias destas regiões, pois são nestes locais que estes
trabalhadores residem quando não estão desenvolvendo atividades. Além do mais, a própria
agricultura demandou mais serviços urbanos pelos novos padrões de consumo da população
por produtos industrializados, acentuados pela experiência urbana dos migrantes
(MENEZES, 2000).
Esta expansão territorial dos investimentos recolocou algumas áreas, em especial a
Amazônia Ocidental, no mapa das migrações. A hidrovia do Rio Madeira equipada para
atender ao escoamento da soja produzida no norte de Mato Grosso e em Rondônia
influenciou áreas desde Porto Velho (RO) à Itacoatiara (AM), onde foi construído um
moderno terminal graneleiro (MENEZES, 2000).
Um outro eixo em destaque para o fluxo de forças de trabalho se estendeu em torno
da BR-174 (Manaus-Venezuela) nas rodovias que interligam com Caracas, e por
consequência o Caribe. Muitos agricultores se deslocaram de Rondônia para Roraima;
municípios incorporam vantagens em função do asfaltamento da estrada. Por exemplo, o
município de Presidente Figueiredo investindo no setor de turismo, devido à presença de
grutas e cachoeiras, raras nesta região, e nos assentamentos dos retornados do êxodo rural
para Manaus, que não conseguiram se fixar na capital do Amazonas. No município
localiza-se a mina de cassiterita (Pitinga) em área indígena do grupo Waimiri Atroari. Nesta
área a estrada não é asfaltada, pois atravessa território da reserva indígena. As expectativas
para a região aumentaram as populações de cidades em Roraima, entre elas Boa Vista e
Caracaú. O comércio com a Venezuela se intensificou, com, por exemplo, a venda de
eletricidade da hidrelétrica de Guri e produtos hortifrutigranjeiros. Em contrapartida, sai do
Brasil o peixe, as frutas e os eletrodomésticos e eletroeletrônicos da Zona Franca de
Manaus (MENEZES, 2000).
Na Amazônia Oriental, a criação de áreas de livre comércio no Amapá, Bonfim e
Santana se direcionaram num fluxo migratório qualificado em função do comércio de
mercadorias e para o abastecimento da população de Belém, incluindo até consumidores de
São Luiz, Terezina e Fortaleza (MENEZES, 2000).
46
Já os grandes projetos estruturadores, como a Hidroelétrica de Tucuruí, a ferrovia
Carajás-São Luís do Maranhão, e aqueles privados, como o caso da Jari Florestal, geraram
na sua implantação, uma demanda por força de trabalho que não se sustentou, criando
bolsões de população operando à margem do setor formal, vivendo em condições
subhumanas e sem grandes horizontes de melhoria, provocando o processo de favelização
de parte da população residente na Região. Surgiram favelas na cidade de Marabá,
fenômeno, que no modelo antigo, não existia. Até então, existiam pobres, que eram muitos,
mas não os miseráveis. O mesmo aconteceu no caso do Projeto Jari, com o aparecimento da
maior favela da Amazônia: o Beiradão, um grande aglomerado populacional, vivendo em
palafitas, e que sobrevive no limite mínimo de condições de habitação – sem água
encanada, despejando os dejetos humanos no rio, com um reduzido número de escolas e
acesso à assistência à saúde (SUDAM/PNUD, 2001).
Em relação à degradação ambiental, um exemplo são as carvoarias da região de
Marabá. Estas supriam de carvão as unidades de produção de ferro-gusa com base na
energia gerada a partir do carvão vegetal. A floresta foi sendo destruída para a produção de
carvão, utilizando mão de obra infantil, gerando os maiores índices de poluição, via fumaça
das carvoarias que havia na Região (SUDAM/PNUD, 2001).
É pelo fato de ter um intenso dinamismo econômico, demográfico e de uso e
ocupação do solo, que segundo Bertha Becker (2009), a Amazônia em nível global tenha
sido transformada numa fronteira do capital natural do uso científico tecnológico da
natureza, da dinâmica da economia, do uso da terra e do planejamento. E no Brasil, ainda
com mais influência no novo significado geopolítico da região em nível doméstico: ela
tende a não ser mais a grande fronteira de expansão territorial demográfica e econômica
nacional.
Segundo a autora, a dinâmica demográfica confirma o esgotamento da fronteira
móvel isto é, como fronteira de expansão econômica e demográfica no território, com
frentes localizadas em torno das estradas que já existiam e as que pretendem ser
pavimentadas ou as abertas pelos próprios madeireiros e pecuaristas. A imigração
proveniente de vários estados do Brasil foi fundamental na ocupação regional entre 1960 e
1980 e respondeu por forte crescimento demográfico, mas nos censos de 1996 e 2000,
havia fortes indícios de mudanças este quadro, com a redução da intensidade dos fluxos
47
migratórios inter-regionais e maior movimentação intrarregional da população, sobretudo
de natureza rural-urbana e frentes de expansão localizadas, contrapondo-se ao projeto
geopolítico de incorporação da fronteira, que marcou a ocupação territorial na década de
1970.
Portanto, até a década de 1990, as estratégias adotadas nos estados da Amazônia
Legal para o desenvolvimento econômico, consolidação e o povoamento passaram por
diversos processos econômicos e políticos. Sem incluir o ecoturismo, considerado por todos
atividade básica, as demais estratégias estaduais variaram consideravelmente em razão de
seu contexto histórico, cultural e político, da sua localização geográfica e do grau em que
os estados da Amazônia Legal foram afetados pelo processo de ocupação. Mato Grosso e
Tocantins, Maranhão, Rondônia, Roraima e parte do Pará adotaram um modelo de
ocupação extensivo em área, principalmente o agronegócio. Em Rondônia, procurou-se
expandir a pecuária e a soja e, em Roraima, a soja no lavrado (cerrado), cercado por
florestas e terra indígenas (BECKER, 2005; BECKER, 2009). Por outro lado, o modelo de
ocupação do estado do Amazonas é pontual, fundamentado na consolidação do Polo
Industrial de Manaus (PIM), mediante investimentos em alta tecnologia, enquanto o Acre e
o Amapá apostaram em modelos baseados na utilização da floresta. Destaca-se ainda o
dinamismo econômico que ocorreu no sudeste-sul do Pará e em Mato Grosso que,
econômica e culturalmente se distanciaram do restante da região, embora continuem
fazendo parte da Amazônia Legal (SERRA E FERNADÉZ, 2004, apud Melo, s/d). Diante
do exposto, pode-se afirmar que na Amazônia Legal existem variadas “amazônias” e que
implicam diferentes soluções de desenvolvimento (SILVA, 1997, apud Melo, s/d).
Para os anos 2000, o rápido crescimento de sua população urbana, as condições de
desenvolvimento econômico e mudanças de infraestrutura não acompanharam de forma
suficiente para tornar este crescimento sinônimo de fixação dessas pessoas. Além disso,
categorias dicotômicas estabelecidas entre rural e urbano são inadequadas quando aplicadas
à Amazônia, devido aos complexos e heterogêneos padrões de migração local. Na região de
fronteira, a residência permanente é uma raridade. Pioneiros urbanos estão em constante
movimento entre ambientes urbanos e rurais, em um intenso fluxo migratório local, devido
à mobilidade ocupacional, e ao sistema de transporte e comunicação. (BROWDER, 2006)
48
Nas áreas “consolidadas urbanas” estes trabalhadores continuam migrando
localmente, mudando temporariamente dos centros urbanos de onde moram para
trabalharem em campos de mineração/áreas agrícolas ou outras áreas dentro do mesmo
município (BROWDER, 2006).
Nesse espaço social heterogêneo, há diferentes grupos sociais, em momentos
diferentes, por razões e motivos diferentes. Existe, por exemplo, a fronteira extrativista
industrial (baseada na mineração de bauxita) e a agrícola, baseada na agricultura familiar
(BROWDER, 2006).
Mas, qualquer que seja a abordagem escolhida, não se deve esquecer que os fluxos
migratórios não dependem somente de variáveis socioeconômicas (enfoque estruturalista).
Devem-se enfatizar os fatores de “expulsão”, assim como os fatores histórico-culturais,
políticos e geográficos (BECKER, 1990; NASCIMENTO, S/D).
A população da Amazônia Legal cresceu de aproximadamente dois milhões de
habitantes em 1950, sendo esta somente 29,64% urbanizada (BROWDER, 2006), para
aproximadamente 24 milhões em 2010. Segundo os resultados do Censo 2010, 72,56% da
região é urbana (Tabela 3). A população continua crescendo a uma taxa superior à média
nacional (1,9 e 1,2%, respectivamente). Porém, o incremento médio de 2000 a 2010, foi
inferior da década de noventa, de 1,5% ao ano, e muito inferior às taxas de 2,5% e 2,1% ao
ano, alcançadas nos anos setenta e oitenta (IBGE, 2010), como pode ser visto na Tabela 2.
49
50
Tabela 3: Proporção de população urbana, Amazônia Legal e
Brasil, 1970 a 2010
Fonte: Construído a partir de dados do IBGE, censos de 1970, 1980, 1990, 2000 e 2010
Na Tabela 3, é percebido que o Brasil já na década de 1970 apresentava maior
população em área urbana. Na Amazônia Legal isto veio a ocorrer a partir da década de
1990.
Tabela 4: Proporção de população urbana, estados da
Amazônia Legal, 1970 a 2010
* Somente os municípios pertencente à Amazônia Legal
Fonte: Construída a partir de dados do IBGE, censos de 1970, 1980, 1990, 2000 e 2010
Ainda em termos quantitativos (tabela 4), é notável o crescimento da população
urbana de Rondônia, Acre e a Amazônia entre os anos 2000 e 2010, em relação à Amazônia
Legal e o Brasil. Todos os estados da região de estudo têm pelo menos 60% de sua
população urbana. Porém, o estado do Amapá é o único que apresenta proporção de
51
população urbana maior que a média nacional. Destaca-se que para a Amazônia Legal, o
crescimento urbano não necessariamente representa a inserção de valores urbanos.
Tabela 5: Pessoas não naturais da unidade da federação, por tempo ininterrupto de
residência na unidade da federação
** população total do Maranhão
Fonte: Construído a partir de dados do IBGE, censos de 2000 e 2010
A Tabela 5 apresenta as pessoas não naturais da Unidade da Federação, relativas aos
anos 2000 e 2010. A Amazônia Legal ainda apresenta proporção de migrantes superior à
brasileira, mas se comparada à própria região na década anterior, esta proporção apresentou
pequena redução. Os estados com maior proporção de residentes não naturais da UF,
continuam sendo Roraima (38,36%), Mato Grosso (37,73%) e Rondônia (43,47%) (IBGE,
2010).
52
Tabela 6: Pessoas não naturais da unidade da federação com menos de 10 anos de
residência na unidade da federação, Amazônia Legal, 2000
** inclui todos os municípios do estado do Maranhão.
Fonte: Contruído a partir de dados do IBGE, censo de 2000
Esta imigração proveniente de vários estados foi fundamental na política de
ocupação entre 1960 e 1980, porém, para o censo de 2000, observou-se uma maior
movimentação intrarregional da população, pois na maior parte dos estados da Amazônia
Legal, a proporção de pessoas com menos de 10 anos de residência na unidade da federação
oriundas de outros estados da própria região é superior a 60% (tabela 6). Segundo Becker
(2009), até o ano 2000 esta migração é, sobretudo de natureza rural-urbana ou para novas
frentes, como caso Cuiabá-Santarém. Já Browder (2006) aponta que desde meados da
década de 80, a migração intramunicipal é o principal modo de mobilidade, sobretudo sobre
áreas urbanas, com frequências cíclicas, envolvendo atividades de área urbana e rural. Para
os dados do Censo de 2010, tal indicador ainda está indisponível.
53
Tabela 7: Pessoas não naturais da unidade da federação com menos de 10 anos de
residência na unidade da federação, Amazônia Legal, 2000
** inclui todos os municípios do estado do Maranhão.
Fonte: Construído a partir de dados do IBGE, censo 2000
Ainda com os dados do Censo de 2000 (tabela 7), observa-se que o Pará e o
Maranhão são os principais estados exportadores de população na região da Amazônia
Legal. Estados estes, que em 2000, estavam entre os com a menor proporção de população
urbana, com 66,55 e 60,43%, respectivamente (tabela 4). Os estados que mais receberam
população oriunda de outras UFs pertencentes da Amazônia Legal foram: Amazonas (68,
98% de população urbana) e Pará, tornando clara a grande mobilidade que existe na região.
Desde 1996, a Amazônia Legal é marcada pelo planejamento territorial da União,
reunindo projetos de atores interessados na mobilização de recursos naturais e de negócios,
tais como empresários, bancos, seguimentos dos governos estaduais e federias e das Forças
Armadas. Neste ano, projetos ambientalistas propuseram a formação de imensos corredores
ecológicos para proteção ambiental, construindo um mosaico de áreas protegidas
(BECKER, 2009). Sua dinâmica, ainda na década de 1990, é introduzida pelos Programas
Brasil em Ação (1996), Avança Brasil (1999) e os Eixos Nacionais de Integração, que
favoreceram à retomada de forças exógenas interessadas na exploração de recursos para
exportação, conflitando diretamente na fronteira socioambiental (BECKER, 2009).
O Programa Brasil em Ação propôs a implantação de grandes corredores de
desenvolvimento. Corredores de transporte e corredores de conservação que
implementariam simultaneamente os modelos exógenos e endógenos orientados por
políticas públicas paralelas e conflitantes (BECKER, 2009). Assim houve uma endogenia
54
efetiva, mas uma combinação de exogenia das redes de telecomunicações, numa maior
integração com o espaço global maior do que com o regional e mesmo nacional, tornando
claro que o modelo socioambiental não é a solução geral para o desenvolvimento regional,
mas uma inovação com políticas públicas federais, regionais e estaduais (BECKER, 2009).
O Programa Avança Brasil utilizou diretamente o modelo exógeno, estimulando e
assegurando exportações nacionais, ampliando-as para o hemisfério norte, além de relações
com países sul-americanos (BECKER, 2009).
Em 2003 foi elaborado o Plano da Amazônia Sustentável (PAS) na
tentativa de superar erros políticos que desconsideravam a diversidade e as
dimensões sociais e ambientais da região, pelo interesse de ocupação e
desenvolvimento a qualquer custo e a inserção da questão ambiental nas políticas
relacionadas à gestão e aos recursos naturais (Becker, 2009, p. 140).
Porém, para esta tentativa de articular uma Amazônia modernizada e
ambientalmente protegida foi eleita cinco focos de atuação prioritários: “1 – produção
sustentável com inovação e competitividade; 2- inclusão social e cidadania; 3- gestão
ambiental e ordenamento do território; 4 – infraestrutura para o desenvolvimento; e 5- novo
padrão de financiamento” (Plano BR-163 Sustentável, 2006). Segundo Bercker (2009),
trata-se particularmente da implantação de um programa, com seus conhecidos efeitos
sociais e ambientais desastrosos, e para Kohlhepp (2002) importantes conflitos poderiam
surgir, na medida em que existem interesses privados envolvidos.
Segundo Machado (2009), estudos realizados pelo Ipam apontam que apesar de
todos os avanços de organização dos movimentos sociais e de governança, em 2004 mais
da metade do desmatamento previsto para o ano de 2006 já havia acontecido. Esses dados
são corroborados pelas estimativas do Projeto de Monitoramento da Floresta Amazônica
por satélite, do Instituto Nacional de Pesquisas Espaciais (PRODES/INPE), segundo as
quais os estados de Mato Grosso e Pará, cortados pela BR-163 foram responsáveis por
cerca de 70% do desflorestamento observado em 2006-2007 (PRODES/INPE, 2007; APUD
MACHADO, 2009).
55
Tabela 8: Área de desflorestamento e área de floresta, estados da Amazônia
Legal, 2009
(*) esta área foi extraída do polígono de cada municipio, baseando-se no mapa digital fornecido pelo IBGE na
escala 1/2.500.000 ano 2001. Pode haver um diferença mínima em relação a área oficial divulgada pelo mesmo
IBGE
Fonte: Construído a partir de dados do PRODES
Na Tabela 8, há o cálculo da área desflorestada até o ano de 2009. Os estados com
maior proporção de desflorestamento são Rondônia e Maranhão (Figura 4) e os que
possuem maior área de floresta são Amazonas e Acre, estados estes com grandes extensões
de área protegida (Figura 5).
56
Figura 4: Desmatamento, Amazônia Legal, 2008
FONTE: Imazon
Figura 5: Terra indígena, área militar, unidade de conservação
integral, unidade de conservação de uso sustentável, Amazônia Legal
Fonte: Imazon
57
O Grupo Permanente de Trabalho Interministerial para a Redução dos Índices de
Desmatamento da Amazônia Legal (BRASIL, 2004), elencou cinco principais fatores que
contribuem para o aumento do desmatamento: 1) a expansão da pecuária com abertura de
pastagens por médios e grandes pecuaristas, viabilizadas pela disponibilidade de terras
baratas e pela falta de cumprimento da legislação ambiental e trabalhista; 2) expansão da
soja mecanizada nos municípios de Querência (MT), Humaitá (AM), Paragominas (PA) e
Santarém (PA) (esta expansão tem se dado em áreas de topografia plana, com condições
físicas favoráveis - solos, clima, vegetação - e infraestrutura de transporte, facilitadas pela
demanda favorável da soja em mercados globalizados, a disponibilidade de terras baratas e
ausência de internalização dos custos sociais e ambientais); 3) grilagem em terras públicas
– o fenômeno reflete: a falta de supervisão adequada do Poder Público sobre cartórios de
títulos e notas, fragilidades nos processos discriminatórios e outras ações de averiguação da
legitimidade de títulos, e interesses político-eleitorais, tipicamente com apoio de
funcionários de órgãos fundiários, em que ocupações por posseiros são incentivadas com
promessas da concessão futura de lotes. 4) expansão da indústria madeireira, através da
abertura de estradas clandestinas em lugares isolados da Amazônia, geralmente realizada de
forma intensiva e sem o uso de práticas de manejo.
O valor econômico da madeira tem sido desperdiçado nas queimadas, especialmente
em áreas da expansão de fronteira. 5) obras de infraestrutura se apresentam como um
importante fator no processo de desmatamento, pois ao valorizar as terras em sua área de
influência estimulam processos de especulação fundiária, grilagem de terras públicas,
fluxos migratórios, além de novas frentes de desmatamento e ocupação desordenada do
espaço (LIMA, 2005).
Os cenários envolvidos para o desenvolvimento dessa dinâmica regional, nos anos
2000, estão fundamentados em questões da política pregressa, atuais, os processos
espontâneos de grupos sociais, e os impactos do planejamento da União (como os Planos
Plurianuais de Investimento).
Existem diferentes níveis de interesse. Em nível global, coexistem percepções de
ambientalistas, econômicos e geopolíticos, a respeito de um processo de mercantilização da
natureza e de apropriação do poder de decisão dos Estados sobre o uso do território. Em
nível nacional, ainda há a percepção da Amazônia como fronteira de recursos (expansão do
58
povoamento e economia, garantindo a soberania nacional) e os interesses ambientalistas e
desenvolvimentistas. Já em nível regional/local, a incidência dessas percepções/ações,
somadas às demandas sociais, é expressa numa dinâmica territorial de grande velocidade de
transformação (BECKER, 2009).
Além disso, as mudanças ocorridas na região se referem a todas as dimensões da
vida regional: conectividade (a Amazônia Legal se comunica tanto internamente, quanto
com o resto do país e exterior); industrialização (a região ocupa o segundo lugar no país na
exploração mineral e o terceiro em bens de consumo duráveis); e urbanização (72,56% da
população em núcleos urbanos). A fronteira móvel deixou de ser o eixo central da
Amazônia, coexistindo fronteiras de vários tipos. E ainda houve a mudança da estrutura da
sociedade regional e a implementação da malha socioambiental (apropriação de grupos
sociais, áreas protegias e experimentos conservacionistas), conforme o quadro 3.
Diante do exposto, a urbanização desarticulada de políticas públicas de saúde,
educação, planejamento relativo à ocupação e uso do solo, trabalho e geração de emprego,
e, principalmente, subsídio para fixação dessas pessoas (abastecimento de água,
saneamento básico, gerenciamento de resíduos sólidos), geram situações nas quais, os
indivíduos que estão à margem social, mesmo com todo o crescimento econômico que a
região obteve, tenham que se deslocarem como volantes em busca de oportunidades de
melhoria ocupacional. Estes volantes, historicamente expressam a estrutura espacial do
momento histórico.
Até a década de 1980, eram oriundos principalmente do nordeste brasileiro, região
com excedente populacional, estimulados pelo governo federal. Com o macrozoneamento
da região na década de 1990, a migração foi, sobretudo de natureza rural-urbana. Após este
período, com a inserção capitalista da região, a necessidade de urbanização das cidades
para acompanhar o agronegócio e a utilização predominante do trabalho sazonal nas frentes
de trabalho, estes indivíduos passaram a residir nas cidades, mas, se deslocando de forma
pendular para estas frentes. Em um momento estão em uma ocupação, em outro momento
estão desenvolvendo outra atividade. Estes deslocamentos ocorrem entre ambientes urbanos
e campos de mineração/ áreas agrícolas, devido à mobilidade ocupacional. Além de outro
subgrupo até então não existente: daqueles que exercem atividades extrativistas na floresta
59
(coleta de cupuaçu, açaí, peixe,...), responsáveis pelo abastecimento das cidades, num fluxo
pendular entre a coleta e venda de produtos.
Quadro 3: Mudanças estruturais na Amazônia
Fonte: Becker, 2001, p.142.
60
5.2 Distribuição espacial da LT na Amazônia Legal segundo diferentes
unidades de análise
No período de 2007-2009 foram registrados 59325 casos de LT no país, segundo o
município de infecção. Destes 9,93% (5891) tinham o município de residência diferente do
município de infecção. Para Amazônia Legal, no mesmo período, ocorreram 38224
(64,43%) casos com 12,93% (4945) migrantes.
Tabela 9: Número de casos de LT, proporções de menores
de 10 anos, sexo masculino, zona de moradia e casos
migrantes, segundo município de infecção, estados da
Amazônia Legal e Brasil, período 2007-2009
Fonte: Construído a partir de dados do SINAN/MS
A Tabela 9 apresenta os casos de LT, segundo o município de infecção para os
estados da Amazônia Legal para o período de 2007-2009. Com exceção do Acre,
Amazonas e Maranhão, os demais estados da região da Amazônia Legal têm menor
proporção de casos em menores de 10 anos, do que em relação ao país. Todos os estados
têm proporção de casos no sexo masculino maior que a proporção nacional. O mesmo
ocorre em relação à zona de moradia, com exceção do Acre. Os estados do Acre, Amapá,
Maranhão e Tocantins, foram aqueles que apresentaram as menores proporções de casos
migrantes. De modo geral, o perfil epidemiológico da Amazônia Legal é distinto em
relação a uma análise geral, realizada para o país.
No mapeamento da distribuição anual dos casos de LT por município, os casos
foram separados segundo as tipologias em autóctone, alóctone e migrante (Figuras 7, 8 e 9,
61
em anexo). Na análise feita segundo município de infecção, é possível verificar um
aumento de casos autóctones e um aumento no número de municípios com casos de LT
para o ano de 2009, em relação aos anos de 2007 e 2008. Ainda para os autóctones, no
estado do Mato Grosso, houve aumento no número de municípios com mais de 100 casos
autóctones/ano. Na distribuição dos casos migrantes por municípios no período, houve
diminuição no número de municípios com mais de 67 casos migrantes/ano. Nos casos
alóctones, calculado segundo município de residência, houve variação na distribuição dos
municípios com casos dessa tipologia, destacando que Manaus, para os três anos, foi o
município com acima de 100 casos alóctones/ano.
5.2.1 Distribuição espacial da LT na Amazônia Legal por município de
residência e município de infecção
As análises realizadas para a Amazônia Legal segundo o município de residência e
município de infecção, permitem a identificação de diferentes comportamentos em relação
ao total de casos de LT utilizando os dois critérios.
Segundo o município de residência, os dados relativos aos casos autóctones e
alóctones podem ser observados na tabela 10:
Tabela 10: Principais municípios da Amazônia Legal, segundo
média de casos de LT autóctones e alóctones, por município de
residência, média 2007-2009
*total de casos segundo município de residência
Fonte: Construído a partir de dados do SINAN/MS
62
Na Tabela 10 observa-se a relação dos 10 primeiros municípios com maior número
de casos alóctones, segundo o município de residência para a Amazônia Legal. Identificam-
se situações como de Boa Vista, em que 94% de seus casos registrados por município de
residência se infectaram em outros municípios. Em outros municípios também são
encontradas tais situações com proporções de casos de LT alóctones ao município de
residência, como os municípios de Ji-Paraná/RO, Tucuruí/PA e Laranjal do Jari/AP.
Considerando o total de município com registro de casos de LT (760), segundo o
município de residência, destes, 409 (53,87%) têm pelo menos um caso alóctone no
período.
A mesma análise, realizada por município de infecção, permite a observação dos
dados relativos aos casos autóctones e migrantes (tabela 11):
Tabela 11: Principais municípios da Amazônia Legal, segundo média de casos de LT
autóctones e migrantes, por município de infecção, média 2007-2009
*casos segundo município de infecção
Fonte: Construído a partir de dados da SINAN/MS
Na Tabela 11 estão destacados os principais municípios segundo a proporção de
casos migrantes. A importância proporcional de casos migrantes é menor, comparada à
importância proporcional dos casos alóctones. Porém, existem situações como a de
Almeirim (PA), em que 49,02% dos casos são migrantes, ou seja, embora tenham se
infectado no município, são residentes de outros.
Dos 760 municípios com registro de casos de LT, segundo município de infecção,
728 (95,78%) têm pelo menos um caso migrante no período.
63
Gráfico 3: Distribuição dos principais municípios da Amazônia Legal, segundo número de
casos por município de residência e município de infecção, média 2007-2009.
Fonte: Construído a partir de dados da SINAN/MS
No Gráfico 3 compara-se a média de casos segundo município de residência com a
média de casos segundo o município de infecção. Nele, é possível perceber situações como
a dos municípios de Boa Vista/RR, Tucuruí/PA, Cuiabá/MT, Imperatriz/MA e Ji-
Paraná/RO que apresentam diferenças significativas quanto ao número de casos,
considerando os dois critérios. Porém, somente a comparação do número total de casos
segundo o município de residência e município de infecção, não é possível identificar a
situação como a do município de Paragominas, que apresenta um quantitativo significativo
tanto de casos alóctones quanto de casos migrantes (tabelas 10 e 11).
A construção deste gráfico não incluiu o município de Manaus/AM, pois o mesmo
contém um número elevado de casos (outlier), o que dificultaria a análise dos demais
municípios no gráfico. No município em questão havia para o período, uma média de
608,33 casos, segundo o município de residência e 390,33 por município de infecção.
5.2.2 Distribuição da LT na Amazônia Legal por circuitos espaciais
Dentro dos circuitos identificados por município de infecção, foram registrados
15182 casos, o que corresponde a 39,71% do total de casos da Amazônia Legal (38224),
agregados em 105 municípios (13,81%) dos 760 da região. A densidade média dentro dos
circuitos foi de 4,40 casos/km2, variando de 0,67 (Circuito 15/AP – Macapá-Serra do
64
Navio) até 19,85 (Circuito 13/AM – Grande região de Manaus). A taxa de detecção média
dentro dos circuitos foi de 46,14 casos/100.000 hab., com variação de 3,53 (Circuito 15/AP
– Macapá-Serra do Navio) até 491,27 (Circuito 16/PA – Grande região de Santarém).
Para identificação dos circuitos de produção da LT, primeiramente foi realizada
uma análise através do mapeamento de Kernel, calculando-se a densidade média de casos
para os anos de 2007 a 2009, tanto para o município de residência quanto para o município
de infecção.
No período de 2007-2009, estas áreas quentes (elevadas densidades de casos) por
município de infecção são similares às áreas quentes identificadas quando realizadas por
município de residência (Figura 9 e 10).
Devido a isto, optou-se por utilizar a mesma numeração/nomes dos circuitos já
utilizada no Programa Nacional das Leishmanioses (Tabela 12), para viabilizar a melhor
comparabilidade dos dados do estudo com as análises tradicionalmente realizadas por
relatório técnicos da SVS/MS.
Tabela 12: Nome dos circuitos de produção da LT,
Amazônia Legal, 2007-2009
Nome dos circuitos Número do circuito (UF)
Litoral do Maranhão 1 (MA)
Vale do Paraíba 2 (MA)
Grande Região do Tucuruí 4 (MA/PA)
Grande Região de Rio Branco 12 (AC/AM/RO)
Grande Região de Manaus 13 (AM)
Macapá – Serra do Navio 15 (AP)
Grande Região de Santarém 16 (PA)
Grande Região de Ariquemes 17 (RO)
Cuiabá - Santarém 19 (MT)
Fonte: FUNASA, 2002
65
Figura 9: Kernel de densidade média de casos de LT, segundo
município de residência, Amazônia Legal, média 2007-2009
Fonte: Construído a partir de dados da SINAN/MS
Figura 10: Kernel de densidade média de casos de LT, segundo município de
infecção, Amazônia Legal, média 2007-2009.
Fonte: Construído a partir de dados da SINAN/MS
66
No período de 2007-2009, foram identificados nove circuitos de produção da
doença, segundo município de infecção, localizados em distintas unidades da federação. Os
estados com maior número de circuitos são Pará e Maranhão (cada um com dois circuitos)
e há estados sem circuitos, como Tocantins e Roraima. A Figura 11 apresenta a localização
dos circuitos no mapa.
Figura 11: Kernel de densidade média de casos de LT, segundo município de
infecção, circuitos de produção da LT, Amazônia Legal, média 2007-2009
Fonte: Construído a partir de dados do SINAN.
67
Tabela 13: Distribuição de casos de LT, segundo município de
infecção, Amazônia Legal, 2007-2008-2009
Fonte: Construído a partir de dados da SINAN/MS
A Tabela 13 mostra a distribuição dos casos de LT por circuitos, segundo o
município de infecção, para os anos de 2007, 2008 e 2009. Dentro dos circuitos houve uma
queda no total do número de casos, sendo observada uma pequena elevação no circuito
Ariquemes. Observa-se também que os circuitos englobam 105 dos 706 municípios da
Amazônia Legal (15,01%), sendo quase a metade dos municípios circunscritos ao circuito
da Grande região de Tucuruí (52). Considerando os casos fora dos circuitos, é observado
um aumento no numero absoluto de 2009, em relação a 2006 e 2007, dispersos em 622
municípios.
68
Tabela 14: Número e proporção de casos autóctones e migrantes de LT, segundo circuitos
de produção da LTA, por município de infecção, Amazônia Legal, 2007-2008-2009
Fonte: Construído a partir de dados do SINAN/MS
A análise por município de infecção (Tabela 14) indica que também houve
diminuição do número de casos autóctones e migrantes dentro dos circuitos. Verifica-se
que nos circuitos os casos são majoritariamente autóctones. Acima da proporção média de
casos migrantes nos circuitos (13,02%), estão apenas os circuitos de Tucuruí e Manaus,
sendo estes classificados como “Circuito com casos autóctones e migrantes”.
69
Tabela 15: Distribuição de casos autóctones e alóctones de LT, proporção de casos
autóctones e alóctones, segundo município de residência, Amazônia Legal, 2007-2008-
2009
Fonte: Construído a partir de dados do SINAN/MS
A distribuição anual (Tabela 15), segundo o município de residência é observada a
diminuição nos casos alóctones, com pequena elevação no circuito da grande região da
Santarém e Cuibá-Santarém. Os circuitos com maior proporção de casos alóctones são os
mesmos com as maiores proporções de casos migrantes, mostrando, em conjunto com o
mapeamento de fluxos (Figura 12), que estes fluxos ocorrem entre municípios próximos.
70
5.2.3 Fluxo de casos de LT na Amazônia Legal
O mapeamento de fluxos foi utilizado para identificação do deslocamento dos casos
de LT do município de residência para o município de infecção. Abaixo estão
demonstrados (figuras 11 e 12) os mapeamentos com o total de setas geradas, na qual cada
seta representa o deslocamento de um município (residência) para outro (infecção), e após,
a organização do mapa por média de casos dentro do fluxo (seta):
Figura 11: Fluxos dos casos de LT, Amazônia Legal, 2007-2009
Fonte: Construído a partir de dados do SINAN/MS
71
Figura 12: Fluxos dos casos de LT a partir da média de casos, Amazônia
Legal, 2007-2009
Fonte: Construído a partir de dados do SINAN/MS
O primeiro mapeamento dos fluxos de casos de LT apresentado na figura 11 permite
verificar uma intensa mobilidade de caso entre diversos municípios da Amazônia,
evidenciando diversos processos de deslocamentos. No entanto, não permitiu identificar os
principais fluxos de casos dentro da região. Para tanto, se efetuou um segundo mapeamento
(figura 12), onde as setas foram organizadas de acordo com a média de casos de LT com
município de residência diferente do município de infecção.
A Figura 12, com as setas organizadas de acordo com a média de casos, permite
melhor visualização do deslocamento dos casos de LT. Nos principais fluxos identificados
para Amazônia Legal, no período de 2007 a 2009 é possível observar deslocamentos
importantes nos estados do Pará e Amazonas e outros de menor importância, localizados
nos estados do Acre, Amapá, Mato Grosso e Roraima. Estes casos foram decorrentes de
fluxos de indivíduos de seu local de residência para outros onde se infectaram.
Os fluxos de casos de LT não são concentrados em um município específico para
outro específico. Apesar de serem percebidos fluxos com grande média de casos no
72
período, a maioria é de fluxos com média de até cinco casos. A Tabela 16 mostra a média
de casos cujo município de residência difere do município de infecção pelo quantitativo de
fluxos no período de 2007 a 2009.
Tabela 16: Média de casos de LT por
fluxos, Amazônia Legal, 2007-2009
Fonte: Construído a partir de SINAN
Do total dos 4945 casos que ocorreram devido ao deslocamento dos indivíduos,
4690 (94,84%) ocorreram entre os próprios municípios da Amazônia Legal, dispersos em
1745 fluxos diferentes, sendo 1711 (98,05%), com média de até cinco casos (Tabela 16).
73
Tabela 17: Casos de LT com município de residência diferente
do município de infecção, total de fluxos e principal fluxo,
segundo unidade da federação de residência da Amazônia Legal,
2007-2009
Fonte: Construído a partir de SINAN
A Tabela 17 representa o número de fluxos separados por UF de residência da
Amazônia Legal. O principal fluxo em uma UF foi identificado a partir do número total de
casos dentro de um único fluxo, sendo escolhido como principal fluxo àquele com maior
número de casos. Verifica-se que os estados do Pará e Mato Grosso são os que apresentam
maior número de fluxos. Estes estados também são os que têm maior número de casos,
demonstrando mais uma vez que estes fluxos são numerosos, porém com poucos casos
dentro de um fluxo. Destaca-se que o fluxo de casos que moram em Boa vista, mas se
infectam em Cantá (45), engloba 25,88% dos casos que apresentam município de residência
diferente do município de infecção no estado do Roraima (174). O mesmo ocorre com o
fluxo de Laranjal do Jari/AP para Almeirim/PA (222), com 61,66%, dos casos alóctones do
Amapá (360) e de Manaus para Rio Preto da Eva (328), com 42,65% dos casos alóctones
do estado do Amazonas (769).
74
Tabela 18: Principais fluxos de casos de LT, considerando
deslocamento do município de residência para o município de
infecção, segundo média de casos no período de 2007 – 2009
Fonte: Construído a partir de SINAN
Na Tabela 18 são discriminados os municípios pertencentes aos principais fluxos
identificados no período, segundo ordem de importância, a partir de sua organização pela
média de casos. Além do fluxo “Manaus→ Rio Preto da Eva”, Manaus também se destaca
por outro grande fluxo: “Manaus → Presidente Figueiredo”. O fluxo “Laranjal do Jari (AP)
→ Almeirim (PA)” também deve ser ressaltado. Além disso, os principais fluxos se
concentram entre os circuitos 4 (grande região de Tucuruí) e circuitos 13 (grande região de
Manaus) e há fluxos importantes que não estão circunscritos a um circuito (Laranjal do Jari
(AP) → Almeirim (PA); Boa Vista (RR) → Cantá (RR); Tefé (AM) → Coari (AM) e
Parauapebas (PA) →Marabá (PA)).
75
Tabela 19: Média de casos segundo município de residência, média de casos
alóctones, média de casos no fluxo, segundo fluxo, 2007-2009
*total de casos segundo município de residência
Fonte: construído a partir de dados do SINAN
Na Tabela 19 ainda são discriminados os municípios pertencentes aos principais
fluxos identificados no período, segundo ordem de importância, a partir de sua organização
pela média de casos. Percebe-se que um fluxo pode englobar quase que a totalidade de
casos alóctones do município de residência, como é o caso de Laranjal do Jari (AP) →
Almeirim (PA), com 91,73%. Também devem ser observados casos como Boa Vista (RR)
e Tucuruí (PA), que apresentam proporção significativa de alóctones (moram no município,
mas se infectam em outro), mas pela análise de fluxos observa-se que estes fluxos não estão
concentrados em regiões específicas, pois a proporção de casos no fluxo Boa Vista→Cantá
e Tucuruí→Pacajá é de 31,91 e 34,76%, respectivamente.
76
Tabela 20: Média de casos segundo município de infecção, média de casos migrantes,
média de casos no fluxo, segundo município de infecção, 2007-2009
Fonte: construído a partir de dados do SINAN
Na Tabela 20 é considerado o município de infecção, destacando àqueles com maior
média de casos migrantes. Á exceção de Paragominas (cabe lembrar que ele também é um
município de destaque para casos de aloctonia), todos recebem pessoas oriundas de um
local específico. Basta observar que da média dos 113,67 casos que se infectaram em Rio
Preto da Eva, mas residem em outro município, 109,33 (96,19%) são oriundos de Manaus.
A mesma proporção expressiva ocorre para os municípios de Almeirim e Presidente
Figueiredo.
Como forma de identificar que os circuitos com menores proporções de casos
autóctones são os mesmos com maior número de fluxos, optou-se pela sobreposição dos
mapas de densidade de casos e de fluxos (Figura 13). Dentro dos circuitos, 1981 (13,02%)
casos de LT são migrantes.
77
Figura 13: Kernel de densidade média de casos de LT, segundo município de infecção, mapeamento de fluxos, Amazônia Legal,
média 2007-2009
Fonte: Construído a partir de dados do SINAN.
78
5.2.4 Polos de casos de LT na Amazônia Legal
Nas Figuras 14, 15 e 16 são apresentadas, respectivamente, o mapeamentos dos
principais fluxos identificados, segundo a ordem de importância a partir da organização da
média de casos. Estão representados os fluxos com maior número de casos, dentro de uma
única seta, permitindo a visualização dos dados já demonstrados. Destaca-se, ainda que os
fluxos com maior número de casos de LT ocorrem para municípios vizinhos ao município
de origem (residência).
Na Figura 14, são apresentados os principais fluxos, segundo a média de casos na
seta, para o estado do Amazonas, entre os anos de 2007-2009. Destaca-se que Manaus é
responsável por três grades fluxos, sendo o município de saída (moradia) dos casos. Todos
os grandes fluxos ocorrem para municípios vizinhos ao município de origem. Observa-se,
também, que em Manaus além de muitos casos alóctones, há casos autóctones e poucos
pontos de casos migrantes. Os municípios de destino (infecção), principalmente Rio Preto
da Eva e Presidente Figueiredo apresentam casos autóctones e muitos casos migrantes.
Figura 14: Principais fluxos de casos de LT, identificados para o estado
do Amazonas, casos autóctones, alóctones e migrante, média 2007 a 2009
Fonte: SINAN/MS
79
Figura 15: Principais fluxos de casos de LT, identificados para os estados do
Amapá e Pará, casos autóctones, alóctones e migrante, média 2007 a 2009
Fonte: SINAN/MS.
Na Figura 15 observa-se os fluxos de casos de LT nos estado do Pará e Amapá. À
exceção do fluxo Laranjal do Jari→Almeirim, os demais fluxos estão na faixa até 20 casos
em média no fluxo (seta). Há uma maior diversidade de fluxos para o estado do Pará, com
menor intensidade de casos. Estes fluxos apresentam-se em maior quantidade no nordeste
do Pará, sendo o município de Paragominas, o município com maior número de setas mais
espessas.
80
Figura 16: Principais fluxos de casos de LT, identificados para o
estado do Roraima, casos autóctones, alóctones e migrante, média
2007 a 2009
Fonte: SINAN/MS.
No estado de Roraima (Figura 16), observa-se apenas um fluxo de maior
importância, segundo a média de casos: Boa Vista → Cantá. Observa-se também que em
Boa Vista praticamente não existem pontos indicando casos autóctones e que em seus casos
alóctones muitos se infectam em Cantá.
Tendo em vista a análise realizada neste capítulo, especialmente aquela realizada
pela sobreposição do mapa de fluxos sobre o mapa de kernel (densidade de casos) segundo
município de infecção, foi possível observar que há importantes áreas onde ocorre
81
deslocamento de casos de LT, dentro e fora dos circuitos. A maioria dos fluxos tem em
média de até cinco casos para os anos de 2007-2009. Os fluxos mais significativos ocorrem
no estado do Pará, principalmente no circuito da Grande Região de Tucuruí (nordeste do
estado, divisa com Maranhão).
Observa-se também que os fluxos com as mais elevadas médias de casos, ocorrem
entre municípios próximos, o que explica o fato de os mapas de densidade apresentados por
município de residência e infecção não apresentarem diferenças significativas em suas
áreas quentes.
A identificação dos polos neste estudo considera, além da densidade de casos, o
número de setas de fluxos e proporção de casos migrantes. Estes polos englobam
municípios dentro e fora dos circuitos. Destaca-se a importância deste tipo de análise, pois
assim identificam-se diferentes padrões de comportamento na distribuição da doença:
Manaus, em que há elevada proporção de casos autóctones, mas também migrantes, em
fluxos com elevadas médias de casos, para os três municípios do entorno da capital
amazonense (todos eles pertencentes ao circuito da Grande Região de Manaus); os
municípios do estado do Pará, onde o número de setas é maior, com menor média de casos,
caracterizando uma mobilidade mais dinâmica, com maior número de municípios dentro e
fora dos circuitos; e a situação de Boa Vista, que não pertence a nenhum circuito, em que
94% de seus casos, não se infectaram no município.
82
5.3 Caracterização do polo de maior relevância epidemiológica para LT na
Amazônia Legal, no período de 2007 a 2009, considerando o município de infecção.
Tendo em vista a análise efetuada no item anterior, foi possível realizar a
identificação do polo de LT para a realização de um exercício de sua caracterização. Os
critérios foram baseados na elevada densidade de casos dentro de um circuito; pelo maior
número de fluxos (representado por setas), tanto de residentes deslocando-se para outros
municípios, quanto migrantes chegando ao município; e elevada média de casos no fluxo
(setas mais largas).
Atendendo aos critérios acima expostos, foi identificado o polo de Paragominas. O
polo pertence ao circuito da grande região de Tucuruí (circuito 4), composto por 52
municípios, distribuídos entre os estados do Pará e Maranhão. É o maior circuito da Região
da Amazônia Legal em extensão (174709 km2), número de municípios (52) e também o
com maior número de casos no período de 2007-2009 (5404).
O município de Paragominas foi criado em 1965 e está localizado no nordeste
paraense (Fgura 17), com aproximadamente 20.000 km2 de área territorial. É formado por
extensas florestas, campos, assentamentos homologados, terras indígenas e propriedades
rurais cadastradas (Figura 18), sendo planejada a área urbana ainda à época de criação do
município (MARTINO, 2012). O centro do município encontra-se muito próximo à região
de floresta densa (Figura 19). O município possui uma posição geográfica estratégica, que
confere vantagens ao escoamento da produção através da rodovia Belém-Brasília (BR-010),
podendo alcançar o posto de Itaqui no Maranhão pela ferrovia de Carajás ou através da
Hidrovia do Capim, o porto de Vila do Conde no Pará, além de conexões com as rodovias
estaduais PA-125 e PA-256 (Prefeitura de Paragominas, s/d; SILVA, 2011).
83
Figura 17: Localização do município de Paragominas/PA
Fonte: Contruído a partir de dados do IBGE.
Figura 18: Assentamentos homologados, Terras indígenas e Propriedades rurais
cadastradas, Paragominas, 2011
Fonte: Revista Horizonte Geográfico, nº 139
84
Figura 19: Vista aérea da área urbana de Paragominas
Fonte: MCI Maquetes e consultoria - http://mcipara.blogspot.com/p/cidades-do-estado-do-para.html
A seguir serão apresentadas informações que indicam importantes transformações
nas características sociodemográficas e ambientais no município e no circuito:
Tabela 21: Indicadores populacionais, Paragominas e circuitos, 2000-2010
Fonte: Contruído a partir de dados do IBGE, censos de 2000 e 2010
Na Tabela 21 observa-se o crescimento populacional de 2000-2010 de Paragominas
foi superior em relação ao seu circuito (Greg. de Tucuruí) e ao total de circuitos da
Amazônia Legal. O crescimento populacional total, de homens e de mulheres acompanhou
a tendência do circuito de Tucuruí, bem como para os demais circuitos de produção da LT
na Amazônia Legal. A razão de sexos é praticamente de um homem para cada mulher para
o município, acompanhando a tendência da região da Amazônia Legal como um todo. O
85
município apresenta a razão de 3,59 moradores de área urbana em relação à área rural. Já
sua densidade populacional por área útil é menor do que em relação ao circuito de Tucuruí
(5,19 e 12,20 hab./km2, respectivamente).
Segundo Santos (2011), a cidade vem recebendo significativa quantidade de pessoas
em busca de oportunidades de emprego, impulsionada pela presença da mineradora VALE
na cidade, que atua na extração de bauxita. Segundo Alves (2008):
Esta „mina iniciou sua fase de produção comercial em março de 2007, com
capacidade de 5,4 milhões de toneladas por ano. O investimento para este nível
de produção foi de US$ 352 milhões‟ com uma perspectiva de chegar à produção
de „9,9 milhões de toneladas por ano, o que exigirá investimento adicional estimado de US$ 196 milhões.
Ainda pelo referido autor, esse grande investimento deve-se à demanda mundial por
bauxita e alumina, que são etapas iniciais da produção do alumínio, sendo a China um dos
grandes mercados consumidores.
Segundo dados do site do Ministério de Minas e Energia em 2009, o município foi
responsável pela produção de 65,20% de Bauxita Metalúrgica para o estado do Pará, com
916.434.953 das 1.405.455.636 toneladas produzidas no estado (Ministério de Minas e
Energia, 2010).
Segundo Pinheiro (s/d), o projeto de extração de minério explorado pela mineradora
Vale encontrou grandes jazidas de bauxita e caulim (argila branca), utilizadas na fabricação
de alumínio, louça, porcelana, construção civil, cerâmica, plásticos, borracha, tintas, papel e
indústria farmacêutica. Segundo o autor, isto também contribuiu para o incentivo da
agricultura no município, pois há nele terras propícias à agricultura de arroz, milho, feijão,
mandioca, pimenta-do-reino, urucum, seringueiras, soja, algodão, café, hortaliças em geral,
frutas tropicais, dentre outras, visando não deixar o município preso a uma só economia.
Segundo o IBGE (2011), para o ano de 2009, Paragominas foi responsável pela produção
de 14,93% de milho; 20,63% de soja, 14,63% de arroz e 17,35% de castanha de caju, no
estado do Pará.
Destaca-se ainda que uma parte dos municípios de Paragominas (PA)-Tiracambú e
Almeirim (PA) compõem um complexo de municípios com depósitos bauxita com
características químicas de baixo teor de ferro, assim permitindo sua utilização na indústria
86
de refratários. Nessas cidades, foram abertas duas pequenas minas para o aproveitamento
deste tipo de minério (SANTOS, 2002).
Tabela 22: Produção de carvão vegetal, madeira em tora e área desmatada, Paragominas e
circuitos
Fonte: IBGE e PRODES
Além da extração de bauxita para a produção de alumínio, o município de
Paragominas representa principalmente, 15,04% da produção de madeira em tora para o
Circuito de Tucuruí. Apesar de ter havido um incremento de 17,56% na área desmatada
entre os anos de 2000 e 2009, este aumento foi inferior se comparado ao circuito e aos
demais circuitos da Amazônia Legal (Tabela 22).
O município está inserido em um dos principais polos madeireiros da Amazônia
Legal, conforme Figura 20.
Figura 20: Polos de produção madeireira, 2009
Fonte: Imazon
87
Tabela 23: Produção de banana, borracha e área do estabelecimento agropecuário,
Paragominas e circuitos, 2007-2009
Fonte: Contruído a partir de dados do IBGE
Em contrapartida, o município não apresenta grande importância na produção de
banana e borracha (Tabela 22). Destaca-se que a quase totalidade na proporção da área de
agropecuária é constituída por área maior que 500 ha., o que representa consolidação da
produção agrícola em grande escala.
Já em relação aos indicadores utilizados no estudo, relativos à infraestrutura urbana,
tem-se:
Tabela 24: Indicadores de infraestrutura urbana: energia elétrica, Paragominas e circuitos,
2000-2010
Fonte: Construído a partir de dados do IBGE.
Tabela 25: Indicadores de infraestrutura urbana: água, esgotamento sanitário, coleta de
lixo, Paragominas e circuitos, 2000-2010
Fonte: Construído a partir de dados do IBGE.
88
As Tabelas 24 e 25 demonstram alguns indicadores de infraestrutura urbana para
Paragominas, Circuito da Grade Região de Tucuruí e os circuitos da Amazônia Legal. Em
relação ao incremento de domicílios, houve um expressivo aumento para o município de
Paragominas (4,44), Circuito da Grande Região de Tucuruí (4,46) e dentro dos circuitos
(4,16). Nstes indicadores, associados aos indicadores populacionais, percebe-se que está
havendo real crescimento da região tanto em termos populacionais, quanto de ocupação do
território. Apesar de quase totalidade dos domicílios de área urbana estar abastecido por
energia elétrica, deve-se ressaltar que o dado do IBGE inclui “outras fontes de energia”,
além da fornecida pela companhia distribuidora. Mesmo o município estando com um
pouco mais de 50% de seus domicílios com abastecimento de água, deve-se destacar que,
entre 2000 e 2010, houve um aumento de 65,94% no abastecimento de água. Em
contrapartida, a proporção de domicílios com esgotamento (rede geral de esgoto ou pluvial
ou fossa séptica) é de apenas 13,06%.
Todos estes indicadores apontam que a população e a economia crescem. Ocorrem
investimentos econômicos, mesmo para o setor primário, embora sua estrutura urbana seja
precária. Uma expressiva parcela da população urbana não tem acesso ao saneamento. Há
um crescimento urbano e de infraestrutura instalada, mas ainda com baixa cobertura. Do
ponto de vista econômico, estes indivíduos podem estar sendo atraídos para a região em
busca de novas oportunidades. Ao mesmo tempo, a estrutura precária para fixação desta
população no território, gera grande fluxo interno no município e de saída para municípios
próximos, em busca de outras oportunidades.
Em relação aos dados da LT, realizando as análises por município de infecção,
houve no município um total de 421 casos, no período de 2007 a 2009, destes, 119
(28,26%) eram migrantes. A maioria destes migrantes (34 casos) é residente de
Ulianópolis, município vizinho e pertencente ao circuito. Além do fluxo
Ulianópolis→Paragominas, outros 30 fluxos de diferentes municípios para o polo foram
identificados, porém com menor número de casos (média de 2,77).
Analisando Paragominas como município de residência, foram identificados 402
casos de LT, destes 100 casos alóctones (24,87%). A maioria dos residentes de
Paragominas se infectou em Ipixuna do Pará/PA (37 casos) e Centro Novo do
89
Maranhão/MA (35 casos), ambos pertencentes ao circuito. Outros 13 fluxos de saída foram
identificados no município, com média de 2,15 casos alóctones.
A análise realizada por circuitos, a densidade média segundo o município de
infecção para o circuito da grande região de Tucuruí foi de 10,31 casos/km2 e para o polo
de Paragominas, de 7,07. A taxa de detecção foi de 110,77 e 154,52 casos/100.000 hab.
para o circuito e o polo, respectivamente.
Figura 21: Kernel de densidade média de casos, mapeamento de fluxos, Grande Região de
Tucuruí (PA/MA), 2007-2009
Fonte: SINAN/MS.
Paragominas
90
Figura 22: Kernel de densidade de casos, mapeamento de fluxos e mapa de pontos com
média de casos autóctones, alóctones e migrantes do Polo de Paragominas/PA, 2007-2009
Fonte: SINAN/MS.
Como já foi dito, o polo de Paragominas foi identificado por ser um polo de fluxos,
tanto de entrada quanto de saída de pessoas, como pode ser observado na Figura 21. O polo
apresenta elevadas proporções tanto de casos alóctones, como de migrantes, com
proporções de 19,89 e 22,84%, respectivamente (Gráfico 4). Observa-se, também, na
Figura 22, que além de fluxos de entrada e saída no município, há casos autóctones,
representados pelos pontos brancos no mapa.
91
Gráfico 4: Proporção de casos autóctones, alóctones e migrantes, Paragominas, 2007 a
2009.
Fonte: Construído a partir de dados do SINAN/MS
Na distribuição anual dos casos, segundo o município de infecção, observa-se que
apesar da queda no número total de casos no período, o número de casos migrantes se
mantém praticamente igual (Gráfico 5). Em 2007 e 2008, 23,33 e 25,85% dos casos,
respectivamente, eram migrantes. Em 2009, esta proporção foi de 42,22%.
Gráfico 5: Número de casos segundo município de infecção, casos autóctones e migrantes,
Paragominas/PA, 2007 a 2009
Fonte: Construído a partir de dados do SINAN/MS
92
A seguir serão apresentados indicadores epidemiológicos dos casos de Paragominas,
em relação ao seu circuito e aos demais circuitos da Amazônia Legal, segundo casos
autóctones, alóctones e migrantes:
Tabela 26: Distribuição dos casos autóctones, migrantes e alóctones, segundo faixa etária,
sexo, zona de moradia, Paragominas, região de Tucuruí, 2007-2009
Fonte: Construído a partir de dados do SINAN/MS
Na Tabela 26 destaca-se na tabela de casos autóctones que a proporção de casos em
menores de 10 anos para o polo de Paragominas é bastante inferior em relação ao seu
circuito e ao total de todos os outros circuitos. Já nos casos migrantes, dos 119 casos no
período de 2007 a 2009, não houve registro de casos em pessoas dessa faixa de idade. A
maior proporção de casos, para os três perfis, está na faixa de 21 a 50, destacando-se que a
proporção no polo é maior que a do circuito ao qual é circunscrito e também a dos circuitos
da região da Amazônia Legal. A proporção de casos em pessoas do sexo masculino é maior
que a do sexo feminino, mas deve-se ressaltar que no perfil dos casos migrantes, quase
totalidade dos casos (94%), é de homens. Para a zona de residência dos casos autóctones,
destaca-se que a proporção de casos em zona urbana de Paragominas (62,58%) é
significativamente superior a de seu circuito (37,74%) e aos demais da Amazônia Legal
(37,49%).
93
Tabela 27: Distribuição dos casos autóctones, migrantes e alóctones, segundo escolaridade,
2007-2009
Fonte: Construído a partir de dados do SINAN/MS
Na Tabela 27, observa-se que a faixa de escolaridade concentra-se na faixa até sete
anos de estudo, sendo maiores as proporções em nenhuma escolaridade e quatro a sete anos
de estudo, o que indica que podem ser pessoas que, pela baixa escolaridade, trabalham em
profissões que exigem menor qualificação. Porém, para o perfil de casos autóctones e
alóctones, a proporção de casos com a escolaridade ignorada chegou a 48,4 e 63%,
respectivamente, prejudicando as análises.
94
Tabela 28: Distribuição dos casos autóctones, migrantes e alóctones, segundo
forma clínica, diagnóstico, desfecho, 2007-2009
Fonte: Construído a partir de dados do SINAN/MS
A Tabela 28 aponta que quase a totalidade dos casos, para os três grupos, foi de
forma cutânea e de diagnóstico laboratorial. Mesmo com a variável desfecho tendo
elevadas proporções de casos ignorados, com o mínimo 23,53% de ignorados (grupo dos
migrantes), é percebido que a proporção de cura para os três perfis é bastante inferior ao do
restante do circuito de Tucuruí e aos demais circuitos da região da Amazônia Legal.
Já a variável ocupação, sua análise foi inviabilizada neste estudo. A proporção de
preenchimento da mesma foi inferior a 47,65% e mesmo nos que estavam preenchidos,
36,6% não correspondiam aos códigos da CBO (Classificação Brasileira de Ocupações). De
acordo com o perfil epidemiológico (baixa proporção de em menores de 10 anos, zona de
moradia majoritariamente urbana, o predomínio no sexo masculino e baixa escolaridade),
possivelmente estes casos estão relacionados com o processo de trabalho, até mesmo para
os casos autóctones.
95
Logo em Paragominas, mesmo com as limitações de um estudo utilizando dados
secundários, percebe-se que os processos locais apontam para um desenvolvimento do
ponto de vista econômico devido, principalmente, à sua localização geográfica que lhe
confere vantagens para o escoamento da produção pela BR-010, e a inserção da companhia
Vale do Rio Doce. Além do mais, altas proporções de áreas acima de 500 ha. e produções
nas áreas mineral e agrícola podem ser considerados marcadores de locais atrativos de um
contingente populacional, que por vezes utiliza mão de obra sazonal (algumas expondo os
indivíduos ao risco de LT). Já em relação à LT, baixas proporções de casos em menores de
10 anos, elevadas para sexo masculino e, principalmente, maior proporção de casos em
residentes em áreas urbanas, mesmo nos casos autóctones, reforçam a ideia de que estes
casos estão relacionados a deslocamentos pendulares em busca de trabalho, atraindo
pessoas de outros municípios, como também para quem reside no município, em
deslocamentos intramunicipais. Em relação aos alóctones, a própria literatura aponta que as
condições de vida local não apresentam condições com a fixação destas. Então,
Paragominas tornou-se pelo atrator de pessoas em busca de oportunidades de trabalho
devido à sua economia. Porém, suas precárias condições socioeconômicas, funcionam
como fator para a não fixação desta população.
96
6. DISCUSSÃO / CONCLUSÃO
A região da Amazônia Legal tem um grande crescimento econômico e
populacional. Até a década de 80, o incentivo para ocupação dessa região era
principalmente devido à intervenção governamental. Após este período houve uma inserção
do capital privado. Ainda há grande crescimento populacional, porém menos explosivo do
que no período anterior (década de 80) e voltado para migrações dentro da própria região.
O processo de urbanização tornou-se uma estratégia para as cidades pequenas e
médias para atender as necessidades impostas pelos grandes projetos da agropecuária. A
necessidade de serviços urbanos e produtos industrializados decorreram da própria
agricultura e dos novos padrões de consumo da população rural. Além disso, estes grandes
projetos utilizam mão de obra forma sazonal, e muitos destes trabalhadores residem em
cidades e se deslocam como volantes para devolver atividades temporárias na agropecuária.
Porém esta urbanização ocorreu desarticulada de políticas públicas de saúde,
educação, planejamento relativo à ocupação e uso do solo, tanto na perspectiva do trabalho
e geração de emprego, quanto no subsídio para fixação dessas pessoas (abastecimento de
água, saneamento básico, gerenciamento de resíduos sólidos). Os moradores de área urbana
estão em constante movimento entre ambientes urbanos e rurais, em um intenso fluxo
migratório local, mudando frequentemente entre moradias urbanas permanentes e campos
de mineração/áreas agrícolas ou entre múltiplos domicílios urbanos dentro do mesmo
município, devido à mobilidade ocupacional, ao sistema de transporte e comunicação, em
distintos processos econômicos e demográficos.
A ocorrência da LT também pode auxiliar como um indicador de pauperização. Os
padrões de transmissão da endemia classificam estes grupos de acordo com o risco de
exposição à doença (silvestre, intermediário e peridomiciliar), assim como de condições de
vida. Já os fluxos de casos de LT podem auxiliar na identificação de novas frentes de
ocupação ou novos processos de trabalho na região.
A LT é uma doença endêmica na região Amazônica. Apesar de 87,07% dos casos,
em nível municipal, serem autóctones, as análises realizadas sem uma abordagem que
considere os deslocamentos dos indivíduos infectados entre seus locais de moradia e
infecção, prejudicam um efetivo levantamento dos fatores que contribuem para o processo
de produção e reprodução da endemia. Destaca-se, ainda, que a região apresenta diferenças
97
em seu perfil epidemiológico, em relação ao resto do país: maiores proporções de casos no
sexo masculino, em pessoas acima dos 10 anos e zona de moradia urbana, o que já indica a
necessidade de uma análise diferenciada.
A variável “município provável de infecção” utilizada no estudo foi a referida pelo
paciente. Para fins de análise dos dados, esta foi considerada como o município de
infecção.
Em relação aos nove circuitos de produção da doença identificados, estes ressaltam
a característica focal da endemia. Para os anos de 2007 a 2009, dentro dos circuitos foram
notificados 15182 casos, o que corresponde a 39,71% do total de casos da Amazônia Legal
(38224), agregados em 105 municípios (13,81%), dos 760 da região. Já a proporção de
migrantes que se encontra circunscrita aos circuitos (13,02%), é praticamente igual à da
encontrada na Amazônia Legal (12,93%) e no País (9,93%).
A localização dos circuitos foi semelhante tanto segundo o município de residência
quanto o de infecção, porém, segundo o município de infecção, as áreas quentes eram mais
concentradas. Associando-se ao mapeamento de fluxos, identifica-se que estes fluxos são
numerosos e ocorrem entre municípios próximos. Estes dados permitem inferir que não
existem processos econômicos/de trabalho específicos que gerem um deslocamento de um
grande grupo de pessoas de uma determinada origem a um determinado destino. Além
disso, os circuitos identificados e classificados em “circuitos majoritariamente autóctone” e
“circuitos com casos autóctones e migrantes”, também permitiram identificar que os
circuitos mais importantes para os casos alóctones, são os mesmos com importância para os
casos migrantes, por isto as áreas quentes nos mapas de kernel são próximas.
No âmbito geral, os fluxos são numerosos e difusos. Dos 1745 fluxos identificados,
98,05% apresentavam média de até cinco casos. Dentre os fluxos mais numerosos, todos os
municípios de origem e destino eram próximos ou vizinhos. Porém, os municípios de
infecção em que há mais casos migrantes também são os que apresentam fluxos com maior
média de casos em uma única seta (Almeirim → Laranjal do Jari; Manaus → Rio Preto da
Eva). Os motivos para os indivíduos saírem de seus locais de moradia são diversos, mas
conhecer os motivos de “atração” desses locais de infecção também contribui para se
realizar uma análise prospectiva de possíveis novas áreas de risco para a doença.
98
Para fins de investigação epidemiológica, as análises feitas tanto para o município
de residência quanto para o de infecção, utilizando as variáveis “autóctones”, “alóctones”,
“migrantes” e o mapeamento de fluxos, permitem reconhecer áreas com perfis
epidemiológicos específicos, como o município de Boa Vista, em que 94% de seus casos
são alóctones dispersos em distintos fluxos; Laranjal do Jari e Manaus, com grande número
de casos alóctones em poucos fluxos com numerosa média de casos, mas ainda assim com
muitos casos autóctones; e Paragominas, em que somente utilizando-se este tipo de análise
foi possível perceber que há importante proporção de casos “autóctones”, “alóctones” e
“migrantes”. Uma análise apenas com a comparação entre o número de casos segundo
municípios de residência e município de infecção, sem uma abordagem que considerasse os
deslocamentos dos indivíduos infectados, não permitiria reconhecer tais particularidades,
prejudicando um efetivo levantamento dos fatores que contribuem para o processo de
produção e reprodução da endemia.
Na literatura relativa ao processo de ocupação da Amazônia Legal, observa-se que
para os anos 2000, a migração na região ocorre de maneira distinta às de décadas
anteriores. Os casos de LT, subdivididos em tipologias, podem contribuir como marcadores
que identifiquem contextos locais de trabalho, como o trabalho sazonal. O nível de
agregação deste estudo é o municipal e mesmo assim foi possível identificar deslocamentos
de casos numa migração pendular. Além disso, os fluxos ocorrem majoritariamente entre
pessoas moradoras da região urbana da própria Amazônia Legal, outro indicativo da
mudança do perfil das migrações na região.
Apesar da falta de estudos para o município de Paragominas relativos à
epidemiologia da LT, no circuito composto pelos estados do Pará e Maranhão, a LT
encontra-se relacionada a áreas de mobilidade populacional, devido aos processos de
trabalho:
No trabalho realizado por Buzanovsky (2009) em Parauapebas, município que assim
como Paragominas com importância na extração mineral, quase metade dos casos (47%)
são importados de outros municípios. Daqueles que residiam em zona urbana com provável
infecção na Serra dos Carajás, foi apontado que o grupo era composto de trabalhadores do
sexo masculino de várias localidades que se deslocam para Parauapebas em busca de
emprego nos inúmeros projetos de extração mineral na Serra dos Carajás. Estes
99
trabalhadores residiam na área urbana do município, temporariamente ou não, e
trabalhavam na Serra dos Carajás, efetuando um deslocamento diário ou semanal,
abrigando-se em alojamentos das empresas de mineração, eventualmente instalados no
local de trabalho. Já no trabalho de Martins (2004), em Buruti (MA), município pertencente
ao Circuito de Tucuruí, apesar do aumento proporcional de casos em crianças e no sexo
feminino, sugerindo a transmissão no ambiente antrópico, a doença ainda apresentava
características do modo de transmissão extradomiciliar, pois ainda havia significativas
proporções de casos em lavradores adultos do sexo masculino. Soma-se ainda o fato de que
na periferia da sede Municipal de Buriticupu, naquele ano, já não havia mais floresta, sendo
a vegetação, quando presente, arbustiva ou ruderal. Concluiu-se, assim, que os casos da
infecção estariam primariamente relacionados com o processo migratório, seguido dos
aglomerados semiurbanizados, onde a presença de animais domésticos parecia ter papel
importante como novos reservatórios do parasito.
No polo de Paragominas houve um crescimento tanto econômico, quanto
populacional. No município ocorreram investimentos econômicos no setor primário,
principalmente a extração de bauxita, mas com uma estrutura urbana precária para esta
população. Ainda com as limitações de um estudo utilizando dados secundários, no qual
não se consegue perceber contextos locais, possíveis apenas com um trabalho qualitativo,
observa-se que os processos econômicos do município apontam para um desenvolvimento
econômico, que não acompanha o desenvolvimento social.
Altas proporções de áreas acima de 500 ha., produção mineral e agrícola são
possíveis marcadores de regiões que atraem um contingente populacional para realização
de atividades sazonais (algumas delas podem expor os indivíduos ao risco de LT). Já baixas
proporções de casos de forma mucosa (este tipo de lesão pode levar de 10 a 20 anos para
desenvolver, ou seja, são diagnósticos antigos); escolaridade; e em menores de 10 anos,
com elevadas proporções no sexo masculino, e, principalmente, em residentes em áreas
urbanas, mesmo nos casos autóctones, reforçam a ideia de que o padrão de transmissão da
doença destes casos está relacionado ao perfil ocupacional, com deslocamentos pendulares
em busca de trabalho. Logo, mesmo os processos econômicos servindo de fator de
“atração” de pessoas de outros municípios, as precárias condições de vida, funcionam como
100
fator de não fixação destas pessoas, “expulsando-as” tanto para dentro do município,
quanto para fora do município.
Tipicamente, as pessoas mudam de residência em resposta a oportunidades de
melhoria ocupacional, buscando alternativas de trabalho para manutenção da sua
subsistência. Dentre elas, pode-se ter aquelas pessoas que se deslocam como volantes para
atividades específicas, que após o trabalho completado, retornam às suas regiões de origem,
em uma migração pendular. Tal prática pode expor aos diversos riscos, como a doenças
endêmicas específicas da região de trabalho, na qual este indivíduo não tinha um contato
prévio (imunidade), tornando-o mais vulnerável. Porém, neste estudo a variável “ocupação”
foi retirada devido a inconsistência dos dados. Deve-se ressaltar a crítica em relação ao
preenchimento de algumas variáveis da ficha de investigação de LT do SINAN. Assim
como levantado em outros estudos (CHAVES, 2007; KAWA, 2002), a ficha apresenta
muitas variáveis sem o correto preenchimento. Para todos os perfis apresentados no estudo,
houve pelos menos um indicador com mais de 50% de “ignorado/em branco”. Mas o pior
preenchimento foi o relativo à variável ocupação, onde 47,65% não continham dados
preenchidos e mesmo naqueles que os tinham, 36,6% não correspondiam aos códigos da
CBO (Classificação Brasileira de Ocupações). Uma forma de ressaltar a importância desta
variável é que todos os estudos em nível mais particularizado demonstram que a doença é
relacionada ao trabalho.
Outra crítica é a falta de estudos na área considerada como polo, mesmo que esta
seja endemicamente conhecida para doença. Além disso, os estudos futuros devem
compreender a extrema importância de que o entendimento do processo saúde/doença deve
utilizar o enfoque territorial estabelecendo relações entre indicadores epidemiológicos
(incluindo a variável local de infecção, deslocamento e tipologia dos casos), ambientais,
econômicos, sociais e os fatores de “atração” e “expulsão” que levaram ao deslocamento
destes indivíduos, como fundamentais para contextualização e reconhecimento da
fragmentação de diversidades envolvidas nos padrões de transmissão da LT.
Portanto, a compreensão da importância deste tipo de análise e a viabilização da
coleta destes dados, principalmente através do preenchimento correto dos campos relativos
ao local de infecção e perfil socioeconômico do doente na ficha de LT no SINAN, são
essenciais para o entendimento da dinâmica da LT e no desenvolvimento correto de ações
101
de controle da doença em uma determinada área. Seus indicadores calculados apenas por
município de residência, não permitem este tipo de análise, pois deve ser lembrado que para
a LT, uma frequência extremamente baixa na população geral pode ser muito importante
em grupos específicos (SABROZA, 1995). Além disso, o presente estudo apontou para
uma metodologia que pode ser usada para análises de fluxos de casos de leishmaniose
tegumentar e ressaltou a característica focal da doença, através da identificação de
diferentes padrões de transmissão e tipologias de casos, no qual se permitiu concluir que a
leishmaniose apresenta comportamentos distintos quando utilizado diferentes
critérios/escalas de análise, sem um princípio geral/regulador ou um modelo preditivo, pois
cada expressão da doença é a manifestação de contextos locais específicos.
102
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110
8. ANEXOS
Anexo A – Figura 7: Distribuição dos casos autóctones de leishmaniose tegumentar na Amazônia Legal no ano de 2007 a 2009.
2009
Fonte: Construídos a partir de dados do SINAN
2007
2008
111
Anexo B – Figura 8: Distribuição dos casos migrantes de leishmaniose tegumentar na Amazônia Legal no ano de 2007 a 2009.
2009
Fonte: Construídos a partir de dados do SINAN
2007 2008
112
Anexo C – Figura 9: Distribuição dos casos alóctones de leishmaniose tegumentar na Amazônia Legal no ano de 2007 a 2009.
2007
2009
Fonte: Construídos a partir de dados do SINAN
2008
113
Anexo F – Lista de municípios pertencentes aos circuitos
114
Anexo F – Lista de municípios pertencentes aos circuitos (continuação)
![Manual de vigilância da leishmaniose tegumentar …...Manual de vigilância da leishmaniose tegumentar [recurso eletrônico] / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em](https://img.pdfslide.net/doc/110x75/5e63d6e3d9e93977fc527550/manual-de-vigilncia-da-leishmaniose-tegumentar-manual-de-vigilncia-da-leishmaniose.jpg)
![Manual de vigilância da leishmaniose tegumentar [recurso ... · Manual de vigilância da leishmaniose tegumentar [recurso eletrônico] ... 7.1.3 Definição de fluxo e periodicidade](https://img.pdfslide.net/doc/110x75/5bf3a34b09d3f2a65c8c4338/manual-de-vigilancia-da-leishmaniose-tegumentar-recurso-manual-de-vigilancia.jpg)
