Embed Size (px)
Citation preview
Cuprins
I. INTRODUCERE:
1.1. MOTIVAŢIA ………………………………………..pag 6
1.2. ISTORICUL BOLII …………………………………pag 7
II. ANATOMIA SI FIZIOLOGIA APARATULUI CARDIOVASCULAR:
2.1. ANATOMIA ………………………………………...pag 9
2.1.1. Configuraţia externa a inimii ………………..pag 10
2.1.2. Structura inimii ……………………………...pag 10
2.1.3. Structura pereţilor cordului ……………….….pag 12
2.1.4. Vascularizaţia inimii ………………………...pag 13
2.1.5. Inervaţia inimii ………………………………pag 15
2.1.6. Anatomia vasculară ………………………….pag 15
FIZIOLOGIE. REVOLUŢIA CARDIACĂ ………..pag 18
III. DATE DIN LITERATURA MEDICALĂ PRIVIND ANGINA PECTORALĂ:
3.1. DEFINIŢIE ………………………………………...pag 22
3.2. PATOLOGIE ………………………………………pag 23
3.2.1. Etiopatologie ………………………………...pag 23
3.2.2. Fiziopatologie …………………………….…pag 23
3.3. SIMPTOMATOLGIE ……………………………...pag 25
3.3.1. Semne subiective ……………………………pag 25
3.3.2. Examenul fizic – semne obiective …………..pag 27
3.4. INVESTIGAŢII PARACLINICE ………………….pag 30
3.5. DIAGNOSTICUL ANGINEI PECTORALE ……...pag 32
3.5.1. Diagnostic pozitiv……………………………pag 32
3.5.2. Diagnostic diferenţial …………………….….pag 32
3.6. EVOLUŢIE. PROGNOSTIC ………………………pag 34
3.7. TRATAMENT……………………………………...pag 35
3.7.1. Tratamentul profilactic ………………………pag 35
3.7.2. Tratamentul curativ ………………………….pag 35
IV. ÎNGRIJIREA BOLNAVILOR CU ANGINĂ PECTORALĂ:
4.1. PROCESUL DE NURSING ……………………….pag 38
4.1.1. Culegerea de date…………………………….pag 38
4.1.2. Analiza si interpretarea datelor………………pag 38
4.1.3. Planificarea îngrijirilor……………………….pag 38
4.1.4. Aplicarea intervenţiilor………………………pag 38
4.1.5. Evaluarea……………………………………..pag 38
4.2. TEHNICI DE ÎNGRIJIRE A BOLNAVILOR….….pag 39
4.2.1. Recoltarea sângelui pentru analiza prin puncţie
venoasă……………………………………………...pag 39
4.2.2. Recoltarea urinei pentru examene fizice si
biochimice………………………………………….pag 40
4.2.3. Injecţia intravenoasă…………………………pag 40
4.2.4. Electrocardiograma………………………….pag 41
4.2.5. Ecocardiograma……………………………...pag 42
4.2.6. Examenul radiologic…………………………pag 42
4.2.7. Coronarografia…………………………….…pag 42
4.3. ÎNGRIJIRI GENERALE…………………………...pag 43
4.3.1. Asigurarea condiţiilor de mediu……………...pag 43
4.3.2. Asigurarea igienei corporale…………………pag 43
4.3.3. Alimentaţia…………………………………..pag 44
4.3.4. Supravegherea funcţiilor vitale si vegetative..pag 44
4.3.5. Pregătirea pentru explorări paraclinice………pag 45
4.3.6. Administrarea medicamentelor………………pag 46
4.3.7. Educaţia sanitară……………………………..pag 46
V. PLANURI DE ÎNGRIJIRE:
5.1. CAZUL 1…………………………………………...pag 48
5.2. CAZUL 2…………………………………………...pag 53
5.3. CAZUL 3…………………………………………...pag 58
5.4. PLANIFICAREA ACTIVITĂŢILOR PE DATA DE 17 IUNIE
2005……………………………………………….pag 62
BIBLIOGRAFIE:……………………………………pag 63
Modalitati de ingrijirii acordate bolnavilor cu angina pectorala
Motto
“ Dacă rabzi răul fără a protesta e ca şi cum l-ai răsplăti. Adevăratul remediu al răului
e să lupţi împotriva lui.”
-TAGORE-
I. INTRODUCERE
MOTIVAŢIA
Am ales ca subiect pentru lucrarea mea de diplomă angina pectorală deoarece
morbiditatea şi mortalitatea prin boli coronariene au o frecvenţă ridicată şi în continuă
creştere, cuprinzând tot mai mulţi oameni cu o vârstă mai tânără. Suferinţele coronariene
pun în pericol viaţa bolnavului atât prin consecinţele lor cât şi prin răsunetul resimţit de
întregul organism.
1.2. ISTORICUL BOLII
Încă din antichitate se face diferenţierea dintre durerile toracice şi cele cardiace.
Angina pectorală a fost însă izolată şi denumită de HEBERDEN la 21 iulie 1768 într-o
Comunicare la Royal College of Medicine, Londra.
Definiţia anginei pectorale dată de HERBEDEN în 1768: ’’ … este o tulburare
funcţională manifestându-se printr-o durere obisnuită retrosternală constrictivă şi
angoasantă, provocată cel mai adesea de mers şi rapid calmată prin oprire sau
nitroglicerina’’.
Natura coronariana a bolii a fost stabilită de JENNER (1788) şi de PERRY (1799) în
Anglia, de KREYSNG (1815) în Germania, de GALLAVARDIN (1933) şi de LENEGRE (1959) în
Franţa.
În România au studiat boala mai ales in deceniile 4-6, doctorii: Hatieganu, Iliescu, B.
Theodorescu, A. Moga.
CAPITOLUL II
ANATOMIA SI FIZIOLOGIA APARATULUI CARDIOVASCULAR
2.1. ANATOMIA
Aparatul cardiovascular este reprezentat de ansamblul format de cord şi un sistem de
tuburi artere şi vene, prin care circulă sângele.
CORDUL sau INIMA este organul central propulsor al aparatului cardiovascular aşezat
în partea inferioară a mediastinului anterior, între cei doi plămâni, deasupra muşchiului
diafragm, cu o poziţie asimetrică către stânga. Are forma unui con turtit anteroposterior cu o
înălţime de 9 cm si un diametru al bazei de 10,5cm. Baza inimii este orientată în sus la
dreapta şi posterior, iar vârful în jos la stânga şi anterior, ajungând la nivelul spaţiului 4-5
intercostal stâng pe linia medioclaviculară.
Greutatea inimii este de 250-300 g iar capacitatea de aproximativ 500ml.
Cordul este învelit de pericard. Pericardul este o formaţiune fibro – membranoasă
care are o lamă fibroasă ce solidarizeaza inima în torace şi alta seroasă sau membranoasă.
Pericardul fibros este o membrană groasă formată din ţesut conjuctiv fibros.
Pericardul seros este o membrană subţire care căptuşeşte pericardul fibros şi
înveleşte inima şi baza vaselor mari. Pericardul seros are o foiţă viscerală – epicard - ce aderă
intim la cord şi alta parietală, care se continuă una cu alta la nivelul bazei şi lasă între ele o
cavitate pericardică virtuală cu o lamă fină din lichid ce favorizează alunecarea.
2.1.1. Configuraţia externă a inimii
Faţa anterioară stenocostală este convexă.
Prezintă două şanţuri: unul longitudinal interventricular şi altul transversal
atrioventricular sau coronar. Deasupra şanţului coronar se află atriile cu artera aortă şi
trunchiul arterei pulmonare mărginite pe laturi de urechiuşa dreaptă şi stângă. Sub şanţul
coronar se află porţiunea ventriculară a inimii străbătută de şanţul interventricular anterior.
Faţa diafragmatică este formată din ventricule şi prezintă un şanţ interventricular
posterior şi un şanţ coronar posterior.
Faţa pulmonară este rotunjită şi în raport cu pulmonul stâng.
Baza inimii este formată din faţa posterioară a celor două atrii, pe care se află şanţul
interatrial. Pe atriul stâng se afla orificiile de vărsare ale celor patru vene pulmonare.Pe atriul
drept se află orificiile de vărsare ale venelor cave: superioară şi inferioară.
Vârful inimii este format de ventriculul stâng.
2.1.2. Structura inimii
Inima este împărţită în patru compartimente sau cavităţi: două inferioare :
ventriculele si două superioare : atriile. Un sept longitudinal separă inima dreaptă de inima
stangă: la nivelul atriilor se numeşte sept interatrial iar la nivelul ventriculelor se numeşte
sept interventricular. Atriile sunt despărţite de ventricule printr-un sept transvers
atrioventricular.
Ventriculele sunt două cavităţi cu forma piramidală cu vârful la vârful inimii şi baza la
atrii, despărţite de septul interventricular fără comunicare. La nivelul bazei există orificiile
atrioventriculare:mitral pe stânga cu două valve şi tricuspidian pe dreapta cu trei valve. De la
aceste valve pleacă cordaje tendinoase de care se prind muşchi papilari ce ajung în peretele
ventricular.
Ventriculul stâng este situat cu cea mai mare parte posterior având cel mai gros
perete muscular. Pe lângă orificiul atrioventricular stâng prin care sângele oxigenat trece din
atriu în ventricul mai există la nivelul bazei şi orificiul aortic trivalvular prin care sângele
oxigenat este împins din ventricul în aortă. Aceste orificii sunt formate dintr-un inel fibros de
care se leagă valvele prin baza lor, vârful fiind liber pentru a inchide orificiul. La nivelul
orificiului aortic sunt două valve anterioare si una posterioară denumite valve semilunare
sau sigmoide.
Ventriculul drept are pereţi mai subţiri decât cei ai ventricululi stâng. Baza
ventriculului prezintă două orificii: orificiul atrioventricular drept sau tricuspidian şi orificiul
arterei pulmonare cu trei valve: două posterioare si una anterioara. Prin orificiul tricuspidian
sângele trece din atriu în ventricul iar prin orificiul arterei pulmonare sângele trece din
ventricul în artera pulmonară.
Atriile sunt aşezate la baza cordului având perete mai subţire ca cel ventricular şi
prezentând mai multe orificii. Fiecare atriu prezintă câte o prelungire cavitară numită auricul
sau urechiuşă. Atriile sunt despărţite de septul interatrial care prezintă fosa ovală - locul
fostului orificiu BOTTALO din viaţa intrauterină.
Atriul stâng aşezat posterior prezintă inferior orificiul mitral, posterior cele patru
orificii ale venelor pulmonare şi lateral auriculul stâng.
Atriul drept situat anterior prezintă superior orificiul venei cavei superioare, inferior
orificiul venei cave inferioare prevăzut cu valvula lui EUSTACHIO, posterior septul interatrial
cu fosa ovală şi intern orificiul tricupisdian. La unirea dintre peretele posterior şi cel intern se
descrie orificiul sinusului coronar prevăzut cu valvula THEBESIUS. Pe peretele lateral se
gaseşte comunicarea cu auriculul drept.
2.1.3. Structura pereţilor cordului
Peretele cardiac este format din endocard, miocard si pericard.
Endocardul este tunica care captuşeşte la interior cavităţile cardiace fără legatura
stânga-dreapta, fiind o membrană netedă şi transparentă formată din celule endoteliale şi
ţesut conjuctiv elastic cu vase şi nervi.
Miocardul este format din două tipuri de ţesut cu rol funcţional diferit: ţesut cardiac
şi ţesut nodal.
Ţesutul muscular striat de tip cardiac formează musculatura atriilor şi ventriculelor.
La nivelul ventriculelor ţesutul cardiac este mai dezvoltat (mai ales ventriculul stâng) decât la
nivelul atriilor. Musculatura se insera pe inelele fibroase din jurul orificiilor inimii.
Ţesutul nodal excitoconductor este format din ţesut muscular miocardic de tip
embrionar. El are proprietatea de a emite şi difuza în miocard impulsurile care asigură
contracţia automată şi ritmică a inimii. Elementele musculare sunt dispuse sub formă de
noduli şi fascicule, astfel :
-nodulul sino-atrial sau KEITH-FLACK se găseşte în peretele atriului drept între
orificiile venelor cave. El este cel care în condiţii normale comandă cativitatea cardiacă.
-nodulul atrio-verticular sau ASCHOFF-TAWARA se găseşte în partea inferioară a
septului interatrial tot în atriul drept.
-fasciculul HISS porneşte de la nodulul atrioventricular în jos trecând prin septul
interventricular. El se bifurcă în ramura stangă şi ramura dreaptă care merg pe feţele
dreapta si stanga a septului interventricular. La vârful inimii, din ramuri se desprind
ramificaţii subţiri în grosimea miocardului care formează reţeaua PURKINJE. Prin aceste
ramificaţii se face difuzarea stimulului de contracţie.
2.1.4.Vascularizaţia inimii
Vascularizaţia inimii este asigurată de arterele şi venele coronare.
Arterele sunt reprezentate de două artere coronare, stânga si dreapta, care irigă
cordul în timpul diastolei.
Coronara stângă se desprinde din partea iniţială a aortei de pe faţa stângă a acesteia.
După un scurt traiect se bifurcă în: artera interventriculară anterioară şi artera circumflexă.
Artera interventriculară anterioară merge în şanţul interventricular anterior şi trece
pe faţa diafragmatică la nivelul vârfului inimii, unde determină incizura vârfului inimii.
Artera circumflexă pătrunde în partea stângă a şanţului coronar ocolind inima şi
ajunge pe faţa posterioară sau diafragmatică în apropierea şanţului interventricular
posterior.
Coronara dreaptă se desprinde de pe faţa dreaptă a porţiunii iniţiale de aorta
patrunde în partea dreaptă a şanţului coronar, ocoleşte marginea dreaptă a inimii şi ajunge
la nivelul şanţului interventricular posterior coboară prin aceasta către vârf.
Venele coronare sunt reprezentate de:
marea venă coronară situată pe faţa anterioară
vena interventriculară posterioară
vena mică coronară
Ultimele două vene coronare sunt situate pe faţa posterioară a inimii.
Toate cele trei vene coronare se varsă în sinusul coronar care se găseşte în şanţul
coronar de pe faţa posterioară a inimii. Aceasta se deschide în atriul drept printr-un orificiu
prevăzut cu valvula THEBESIUS.
Mai există câteva vene coronare accesorii care se deschid direct în atriul drept.
2.1.5. Inervaţia inimii
Inervaţia intrinsecă este reprezentată de două plexuri proprii: unul multiganglionar
situat în apropierea nodulului sino-atrial şi unul uniganglionar în apropierea nodulului atrio-
ventricular de la care pleacă fibre către miocard.
Inervaţia extrinseca este formată din fibre vagale (parasimpatice) şi fibre simpatice
ale nervilor cardiaci. Acestea formează un plex coronar anterior în jurul coronarei drepte şi
altul posterior în jurul coronarei stângi. Din aceste plexuri se desprind fibre ce formează
două subplexuri, unul subpericardic sau extern şi altul subendocardic sau intern ce dau fibre
spre miocard. Nervii simpatici sunt cardio-acceleratori iar cei parasimpatici sunt cardio-
moderatori.
2.1.6.Anatomia vasculară
Vasele sunt un sistem complex de tuburi elastice prin care sângele circulă continuu în
două directii: dinspre inima prin artere şi către inimă prin vene indiferent de caracterul său
(oxigenat sau neoxigenat).
Structura peretelui arterelor de la interior spre exterior:
tunica internă sau intimă - se continuă neîntrerupt cu endocardul şi este formată
dintr-un strat subţire de celule endoteliale turtite şi alungite în sensul curgerii sanguine.
Acestea sunt aşezate pe un strat de fibre elastice şi colagene numit limitantă elastică internă.
Ea pemite trecerea plasmei sanguine şi a leucocitelor bisens.
tunica mijlocie sau media, formată în proporţii diferite din fibre colagene şi fibre
elastice cu fibre musculare netede circulare. Astfel avem artere de tip elastic-arterele mari şi
artere de tip muscular-arterele mici. La periferia tunicii medii se află un strat de fibre elastice
numit limitantă elastică externă.
tunica externă sau adventicea, formată din ţesut elastic şi colagen iar la nivelul
vaselor mari conţine vase sanguine şi fibre nervoase.
Arterele pornesc de la nivel ventricular prin artera aortă şi se distribuie prin
capilarizare în toate ţesuturile. Se împart în artere: mari, mijlocii, mici, arteriole si capilare.
Capilarele sanguine derivă din arteriole şi se continuă cu venule formând reţele fine
la nivelul tuturor ţesuturilor şi organelor din organism. Lumenul este îngust, 5-30 microni şi
este variabil cu starea funcţionala a organismului. Peretele este format din 3 straturi, de la
interior spre exterior, astfel:
-endoteliul format din celule turtite cu contururi drepte în capilarele dilatate şi cu
contururi sinuoase în capilarele relaxate.
-endoteliul prezintă nişte orificii extrem de fine numite stomate prin care trec
leucocitele în momentul diapedezei.
-membrana bazală cu fibre elastice şi colagene,
prezintă numeroşi pori prin care au loc procese de filtrare.
-periteliul format din celule conjuctive numite pericite care au un rol în depozitarea
grăsimilor,pigmenţilor:roll fagocitar,metabolic şi secretor.Aceste celule nu sunt aşezate în
strat continuu, ele determină de asemenea şi schimbarea calibrului capilarelor.
Capilarele se interpun între arteriole şi venule dar există şi reţele interarteriolare în
rinichi şi reţele intervenulare în ficat. Ele se numesc reţele admirabile.
Venele se formează prin confluenţa venulelor în vase din ce în ce mai mari care se
varsă în atriul drept. Raportul vena-artera este de 2/1. Venele profunde însotesc traiectul
arterelor iar venele superficiale nu. Între vene există multiple anastomoze.
Venele de sub nivelul cordului prezintă din loc în loc valvule semilunare concave
superior care au rolul de a împiedica căderea gravitaţionala a coloanei de sânge.
Peretele venos este format din trei tunici:
-tunica internă sau endovena este un strat endotelial care trimite spre interior lamele
conjuctive în structura plicilor valvulare.
-tunica mijlocie sau medovena este formată din fibre conjuctive,elastice şi musculare
în proporţii variabile. Fibrele conjuctive dau venele fibroase (cerebrale), fibrele elastice dau
vene elastice(intercostale şi coronariene),fibrele musculare dau vene musculare(venele
membrelor) care se contractă pentru a trimite coloana de sânge. Tunica externă sau
perivena este alcatuită din ţesut conjuctiv lax cu fibre conjuctive şi elastice şi rare fibre
musculare.
2.2.Fiziologie.Revoluţia cardiacă
Inima funcţionează ca o pompă respingătoare,contracţiile ventriculare ritmice
asigurând circulaţia sangvină permanentă prin cele două circuite :sistemic si pulmonar, iar
aparatul valvular al inimii imprimă un sens obligatoriu circulaţiei intercardiace a inimii.
Succesiunea unei contracţii-sistola şi a unei relaxări cardiace –diastola constituie
ciclul sau revoluţia cardiacă având o durată de 0,8 sec(70/minut)
În timpul diastolei atriale sângele adus la cord de venele mari se acumulează în
atrii,deoarece valvele atrioventriculare sunt închise.
După terminarea sistolei ventriculare,presiunea intraventriculară scade rapid
devenind inferioară celei atriale şi asfel valvele atrioventriculare se deschid şi sângele se
scurge pasiv din atrii în ventricule.Umplerea ventriculară pasivă este raspunzatoare pentru
aproximativ 70% din sângele care trece din atrii în ventricule restul de 30% fiind împins ca
urmare a sistolei atriale.
Sistola atrială are durata scurtă de 0,1 secunde şi eficienţa redusă deoarece
miocardul atrial este slab dezvoltat.În timpul sistolei atriale săngele nu poate refula în venele
mari datorită contracţiei concomitente a unor fibre cu dispoziţie circulară care înconjoară
orificiile de vărsare ale acestor vene în atrii şi astfel sângele trece în ventricule.După ce s-au
contractat atriile intră în diastolă 0,7 sec.
Sistola ventriculară urmează după cea atrială şi durează 0,3 secunde. Curând după ce
ventriculul a început să se contracte,presiunea intraventriculară depăşeşte pe cea
intraatrială şi se închid valvele atrioventriculare.Urmează o perioadă scurtă în care
ventriculul determină creşterea presiunii intraventriculare.
Când presiunea intraventriculară depăşeşte pe cea din arterele ce pleacâ din cord , se
deschid valvulele semilunare de la baza acestor vase şi începe evacuarea sângelui din
ventricul.Evacuarea sângelui se face la început rapid şi apoi lent,presiunea intreventriculară
scăzând progresiv.În tipul sistolei,ventriculele expulzează în aortă şi respectiv în artera
pulmonară 70-90 ml sânge-debit sistolic.
După sistolă, ventriculele se relaxează, presiunea intraventriculară scade rapid şi
când ajunge sub nivelul celei din arterele mari,se închid valvulele sigmoide.Ventriculele
continuă să se relaxeze-diastola ventriculară 0,5 sec.
Treptat presiunea intraventriculară scade sub nivelul celei intraatriale,se deschid
valvele atrioventriculare,sângele din atrii începe să se scurgă pasiv în ventricule şi ciclul
reâncepe.
De la sfârşitul sistolei ventriculare pâna la începutul unei noi sistole atriale,inima se
găseşte în stare de repaus mecanic-diastola generală 0,4 sec.
Activitatea mecanică a cordului este apreciată pe baza valorii debitelor sistolic şi
cardiac:
-debitul sistolic reprezintă cantitatea de sânge expulzată de ventricule la fiecare
sistolă şi variază între 70-90 ml.
-debitul cardiac(se obţine prin înmulţirea debitului sistolic cu frecvenţa cardiacă pe
minut)are valori de aproximativ de 5,5 litri dar poate creşte în timpul efortului muscular
pâna la 30-40 litri.Debitul cardiac creşte şi în timpul sarcinii,al febrei şi scade în timpul
somnului.
Travaliul cardiac reprezintă lucrul mecanic efectuat de inimă pe o anumită perioadă
de timp.
Zgomotele inimii sunt consecinţa activităţii mecanice cardiace. Zgomotele percepute
la ascultaţie sunt:
-zgomotul sistolic,prelungit şi cu tonalitate joasă este produs de închiderea valvelor
atrioventriculare şi de contracţia muschiului ventricular.
-zgomotul diastolic,scurt şi ascuţit este consecinţa închiderii valvulelor semilunare ale
aortei şi arterei pulmonare.
Circulaţia mare este formată din circuitul: ventriculul stâng, artera aortă şi ramurile
sale,capilare,sistemul venos de întoarcere reprezentat de venele cave inferioară şi
superioară şi atriul drept.
Sângele care pleacă din ventriculul stâng transportă la ţesuturi substanţe nutritive şi
oxigen şi ia de la acest nivel produşii de catabolism care trebuie eliminaţi.
Circulaţia mică sau pulmonară este reprezentată de sectorul vascular format din
ventriculul drept,artera pulmonară ,venele pulmonare şi atriul stâng.
Mica circulaţie participă la schimbul gazos pulmonar.
CAPITOLUL I I I
DATE DIN LITERATURA MEDICALĂ PRIVIND
ANGINA PECTORALĂ
3.1.Definiţie
Angina pectorală de efort este o formă clinică a cardiopatiei ischemice caracterizată
prin crize dureroase,paroxistice,cu sediul retrosternal,care apar la efort sau la
emoţii,durează câteva minute şi dispar la încetarea cauzelor sau la administrarea unor
compuşi nitrici(Nitroglicerina,Nitrit de amil).
3.2.Patologie
3.2.1.Etiopatologie
În 90-95 % din cazurile de angină, cauza o constituie ateroscleroza coronariană.Placa
de aterom se poate găsi pe unul,două sau mai multe trunchiuri coronariene
proximale,aproape de originea lor sau la mică distanţă de origine şi se întinde pe o lungime
de 2-3 cm.
Ateroscleroza coronariană se manifestă sub forma de stenozari sau obliterari
coronariene şi zone de necroză şi fibroză miocardică difuză.
Valvulopatiile aortice, anemia, tahicardiile paroxistice, hipertiroidismul reprezintă
cauze mult mai rare.
3.2.2. Fiziopatologie
Angina pectorală este expresia unei insuficienţe coronariene acute,datorită
dezechilibrului brusc apărut la efort între nevoile miocardului(mai ales în oxigen) şi
posibilităţile arterelor coronare.În mod normal,circulaţia coronariană se adaptează
necesităţilor miocardului putând creşte la efort de 8- 10 ori.Angina pectorala apare pe
fondul unei insuficienţe coronariene cronice datorită coronarelor stenozate.
Condiţiile declanşatoare:efort,emoţii,frig-impun miocardului un efort
suplimentar,deci necesităţi suplimentare de oxigen,dar circulaţia coronariană cu leziuni de
ateroscleroză este incapabilă să-şi marească debitul.
Apare astfel o ischemie miocardică acută, o insuficienţă coronariană acută,cu
acumularea unor produse de catabolism(acid lactic,piruvic) care excită terminaţiile nervoase
locale şi produc impulsul dureros adică criza de angină.
3.3. Simptomatologie
3.3.1.Semne subiective
Durerea este simptomul care domină tabloul clinic al anginei pectorale. Principalele
caracteristici ale durerii anginoase sunt:
-caracterul este constrictiv,ca o gheară,arsură sau sufocare sau numai ca o discretă
apăsare.La uni bolnavi se manifestă numai sub forma unui disconfort toracic.
-sediul durerii este în regiunea retrosternală mijlocie şi inferioară şi regiunea
precordială în 70- 75 % din cazuri.În 25-30% din cazuri sediul este în regiunea parasternală
stângă şi dreaptă,retromanumbriană şi sub claviculara stângă.Sediul durerii este arătat de
bolnavi cu una sau ambele palme niciodată cu degetul.
-iradierea se face către umărul,braţul antebraţul,articulaţia radiocarpiană sau de-a
lungul marginii interne a mâinii până la ultimele două degete ale membrului superior de
partea stângă sau dreaptă sau bilateral. Destul de frecvent iradierea cuprinde baza
gâtului,mandibula sau ambele maxilare,bolta palatină, limba,arcadele
dentare,ceafa,regiunea
omoplaţilor,regiunea epigastrică.În unele cazuri durerea nu iradiază.
-intensitatea-durerea anginoasă poate avea aspecte discrete de jenă sau disconfort
retrosternal sau precordial sau aspectul unei dureri atroce,paroxistice.
Durerea toracică se instalează brusc nu insidios şi îşi menţine intensitatea în platou
pe toată durata accesului.Modificarea intensităţii durerii pe parcursul evoluţiei bolii în sensul
intensificarii ei presupune agravarea leziunilor coronariene.
-durata crizei de angina este cel mai des de 1-3 minute,mai rar de 10-15 minute.
-frecvenţa acceselor anginoase este variabilă de la un bolnav la altul.
Manifestări asociate crizei de angină pectorală sunt:
-anxietatea –bolnavul este cuprins de sentimentul de teamă în timpul crizei.De aceea
el rămâne nemişcat şi îşi opreşte respiraţia de teama intensificării durerii şi a unui sfârşit
fatal.
-tulburări respiratorii-anamneza trebuie să specifice dacă este vorba de dispnee sau
de jenă toracică sau de ambele.Existenţa dispneei într-un acces anginos se datorează unei
insuficienţe ventriculare stângi acute tranzitorii datorită aceluiaşi proces anoxic miocardic
care explică şi durerea anginoasă.
-sincopa.
-palpitaţiile datorate unor tulburării de ritm ca tahicardia sinusală,aritmia
extrasistolică,fibrilaţia atrială cu ritm ventricular rapid, flutter atrial, tahicardii
paroxistice.Aceste tulburării de ritm pot preceda accesul anginos jucând un rol precipitant
prin reducerea fluxului coronarian sau pot aparea concomitent cu durerea datorită aceluiaşi
mecanism anoxic.
-transpiraţii
-paloare tegumentară
-congestia tegumentelor
-lipsa de aer
-eructaţii.
3.3.2.Examenul fizic-Semne obiective
Examenul fizic între accesele dureroase de angină pectorală nu ne furnizează semne
clinice caracteristice acestei bolii.
Cel mai frecvent aparatul cardiovascular nu prezintă modificări patologice decalabile
la examenul clinic.Uneori se pot constata afecţiuni cardiovasculare sau extracardiace cu sau
fără rol etiologic sau patogenetic în producerea anginei pectorale:
-modificări cardiace:sufluri sistolice apicale şi la bază;tulburări de ritm ca
extrasistole,fibrilaţie atrială,flutter atrial,tahicardie sinusală,semne de insuficienţă
ventriculară stângă:marirea ventricului stâng,galop ventricular stâng,puls alternant,semne
de stază pulmonară,leziuni valvulare aortice sau mitrale(insuficienţa aortică,stenoza
aortică,stenoza mitrală),hipertrofie ventriculară dreaptă cu sau fără fenomene de
insuficienţă ventriculară dreaptă congestivă determinată de afecţiuni pulmonare cronice sau
de leziuni vasculare pulmonare (cord pulmonar).
-modificări vasculare: artere sinuoase, rigide,hipertensiune arterială, semne de
obstrucţie totală sau parţială a arterelor periferice, anevrism sau mezaortită luetică,
coarctatia istmului aortic.
-modificări generale:examenul fizic general poate pune în evidenţă unele afecţiuni
legate etiopatogenetic de angina pectorală: tireotoxicoza, anemie severă,obezitate,diabet
zaharat.
În timpul accesului, caracteristic este aspectul bolnavului care rămâne imobilizat
până la sfârşitul paroxismului dureros de teama intensificării durerii sau a morţii.El îşi
opreşte chiar mişcările respiratorii şi îşi ‘’protejează’’ regiunea dureroasă prin aplicarea feţei
palmare a mâinii pe aceasta.Uneori rămâne nemişcat sprijinindu-se de primul obiect din
apropiere.
Tegumentele feţei pot fi palide sau congestionate uneori acoperite de transpiraţie.
În timpul accesului se pot remarca: o creştere a aluri ventriculare şi a tensiuni
arteriale,o aritmie extrasistolică sau altă tulburare de ritm sau semne de insuficienţă
ventriculară stângă evidente sau discrete.
Forme clinice de angină pectorală:
-angorul spontan adeseori în repaus sau nocturn cu crize tipice dar fără un factor
declanşator se datorează unei crize tahicardice, hipertensiune unei intricări coronaro-
digestive,stări pshiho-nevrotice sau anunţă un infarct.
-angorul de decubit însoţeşte fenomenele insuficienţei acute a ventricului stâng şi
apare tot în condiţii de creştere a muncii inimii(contact cu aşternutul rece,tahicardii,
hipertiroidism).
-angorul intricat cu modalităţi atipice de declanşare :iradiere,durată,aspect al
durerii,se datorează infecţiei unei alte afecţiuni dureroase viscerale(litiaza
biliară,ulcer,hernie hiatală,
spondiloză).
-se mai descrie angorul cu dureri atipice sau starea de rău anginoasă –prima criză de
angor corespunde frecvent unui infarct miocardic prin tromboză şi trebuie tratată cu 7-10
zile repaus,analgetice, coronaro dilatatoare şi anticoagulantă. Accentuarea duratei şi
frecvenţei angorului anunţă,de obicei,un infarct miocardic.
3.4.Investigaţii paraclinice.
Probele de laborator pot veni în sprijinul medicului în stabilirea diagnosticului de
angină pectorală dar nu sunt specifice bolii.Pe lângă analizele
uzuale:hemoleucograma,glicemie,viteza de sedimentare a hematiilor,probe
biochimice,probe de coagulare,sumar urină se fac teste legate de metabolismul lipidic şi
glucidic. Astfel hipercolesterolemia, hiperlipemia, creşterea ( lipoproteinelor,a
trigliceridelor,hiperglicemia a jeun şi provocata şi glicozuria pot veni în sprijinul diagnosticării
unei ateroscleroze coronariene şi chiar a anginei pectorale dar numai în prezenţa
simptomatologiei dureroase caracteristice bolii.
Electrocardiograma -nu există modificări electrocardiografice patognomonice în
angina pectorală.
Pot apare totuşi modificări pe electrocardiograma care vin în sprijinul diagnosticului
pozitiv. Astfel la 70% din bolnavi electrocardiograma arată leziuni ischemice subpericardice
sau subendocardice care constau în apariţia unei unde T negative în D1,aVL,V5,V6(ischemia
de perete anterior,lateral sau anterolateral).Dacă unda T este negativă simetrică,ascuţită în
D2 ,D3,si aVF ischemia intereseaza peretele inferior sau dia- fragmatic(postero-inferior).
Dacă semnele electrocardiografice lipsesc se poate apela la proba de efort unde pot
apare subdenivelări de ST de 3-4 mm sau T negativ ischemic sau T pozitiv ischemic.O
subdenivelare rapid ascendentă şi scurtă a ST constituie un răspuns normal.O subdenivelare
orizontală de peste 3mm sau o subdenivelare ascendentă cu panta lentă care durează peste
0,08 secunde de la punctul J la unda T are semnificaţie patologică.
Ecografia poate arata o zonă hipokinetică şi modificări în grosimea pereţilor şi
diametrelor cavităţilor ventriculare dar nu sânt semne de certitudine pentru cardiopatia
ischemică.
Angiografia coronariană decelează trunchiul sau trunchiurile stenozate şi are valoare
diagnostică certă.
Scintigrafia nu este necesară şi poate arăta zone de hipocaptare secundare ischemiei.
Examenul radiologic poate descoperi calcifieri coronariene sau ale butonului aortic.
3.5.Diagnosticul anginei pectorale
3.5.1.Diagnostic pozitiv: este unul exclusiv clinic.
Unele probe de laborator pot sprijini diagnosticul clinic în cazurile limite când acesta
nu e sigur.
Elementul clinic dominant este durerea sau disconfortul toracic cu toate
caracteristicile ei:sediul ,iradierile,caracterul,durata.Bolnavul trebuie lăsat să-şi descrie
singur durerea iar interviul trebuie făcut astfel încât să nu i se sugereze raspunsul.Un alt
element clinic este relaţia dintre apariţia durerii şi o suprasolicitare a inimii:efort
fizic,emoţia,frig.
În cazurile cand simptomatologia clinică nu este tipică şi diagnosticul este la limită, se
ia în considerare dacă bolnavul are în atecedente un infarct miocardic sau un sindrom
intermediar diagnosticat cert, o ereditate încărcată de afecţiuni coronariene sau când
bolnavul suferă de hipertensiune arterială,diabet zaharat,fenomene aterosclerotice
localizate la alte segmente arteriale sau este obez.
3.5.2.Diagnosticul diferenţial
Se poate face cu:
-infarct miocardic :durere toracică prelungită eventual cu iradiere în axila sau braţul
stâng,teama de moarte, transpiraţii. Poate avea evoluţie atipică:colaps,greaţă,etc.
-embolia pulmonară:dureri predominant în inspiraţie,tuse seacă,dispnee.
-pneumotorax spontan:dispnee brusc instalată la percutie, timpanism, murmur
vezicular diminuat, aspect radiografic tipic.
-ulcer gastric perforat : contractura abdominală,abdomen’’de lemn’’, la radiografia
abdominală în ortostatism sau decubit lateral stâng se observă pneumoperitoneu în 70% din
cazuri.
-pancreatita acută:durere abdominală sub formă de centură cu iradiere în spate.
-tulburări cardiace funcţionale:de cele mai multe ori dureri delimitate net, incisive,de
durată scurtă,deobicei localizate la apex survenind mai ales în repaus.
-tahiaritmii:presiune retrosternală, palpitaţii, eventual hipotensiune arterială şi
sincopa.
-pericardita:dureri precordiale exacerbate în inspiraţie, tahipnee,respiraţie
superficială uneori se aude frecătura pericardică.
-anevrism disecant:durerile cele mai intense cu iradiere în spate,membre inferioare şi
ceafă.Apar tulburări în irigaţia sanguină a inimii,creierului, rinichilor,intestinelor si
extremităţilor,ceea ce poate duce la hemipareza,insuficientă renală acută,infarct miocardic
acut.
-anevrism aortic toracic: dureri toracice, tuse, dispnee prin compresia bronhiilor
principale, disfagie.
-afecţiuni pleurale: revărsat pleural, pleurita, tumori pleurale maligne şi benigne.
-dureri induse de esofag:arsuri intense.
3.6.Evoluţie.Prognostic.
Evoluţia anginei pectorale poate fi:
-staţionară timp de mai mulţi ani în care intensitatea ,durata,frecvenţa , sediul şi
iradierile , condiţiile de apariţie a acceselor nu se modifică.
-progresiv agravantă :intensitatea, durata, frecvenţa crizelor dureroase se agravează
progresiv de la primull acces sau după un număr de ani de evoluţie staţionară .
-regresivă :accesele dureroase pot diminua în intensitate şi durată sau pot dispare
temporar sau difinitiv.
-ciclică :perioade de agravare pot alterna cu perioade de ameliorare .
Prognosticul anginei pectorale este nefavorabil în cazurile cu ereditate
încărcată ,infarct miocardic în antecedente , diabet zaharat , leziuni valvulare aortice ,
tulburări de ritm .
Deseori moartea subită poate surveni chiar la primul acces anginos . De asemenea
infarctul miocardic poate apărea în orice moment al evoluţiei anginei pectorale .
3.7.Tratamentul
3.7.1.Tratamentul profilactic :
-se combate fumatul, obezitatea, sedentarismul, hipercolesterolemia, diabetul
zaharat, hipertiroidismul.
-efortul nu se înlătură total ci va fi dozat;repaus dupa mesele principale.Repaus la pat
în crize frecvente,de durată, rezistente la nitroglicerina.Somnul este obligatoriu 8 ore
noaptea si 1 ora după amiaza.
-regimul alimentar va fi echilibrat la
normoponderali şi hipocaloric la obezi.
Se vor evita mesele copioase şi după fiecare masă bolnavul se va odihni 60-90
minute.Dieta va fi hipocolesteronemiantă şi hipolipemiantă cu evitarea grăsimilor bogate în
acizi graşi saturaţi.
-se va combate aerocolia,aerogastria şi
constipaţia prin supozitoare cu glicerină, administrare cu ulei de parafină.
-se vor utiliza şi tranchilizante (Fenobarbital o jumătate de tabletă X2, Diazepam 10
mg o jumătate tabletă X2;Napoton 2-3 zile,Extraveral etc.)la nevoie.
3.7.2.Tratamentul curativ
Tratamentul crizei anginoase începe cu întreruperea efortului sau cauzei
declanşatoare şi administrare de Nitroglicerină (1 comprimat de 0,0005g sau 2-3 picături de
soluţie)sublingual are acţiune de scurtă durată.
Dacă durerea nu cedează în 20-30 minute se suspectează un angor intricat sau un
sindrom coronarian sever.
Nitritul de amil (fiola inhalată)acţionează mai rapid(10-15 secunde).
Prevenirea crizei se face prin evitarea circumstanţelor declanşatoare (efort, emoţii,
mese copioase,tutun) şi medicamente cu acţiune coronarodilatatoare şi de favorizare a
circulaţiei coronariene:INTENSAIN(drajeuri de 75 mg;3-6/zi);
PERSANTIN(drajeuri de 25 mg;3-6/zi);nitrocompuşi cu acţiune
prelungită :PENTALONG (2-6 tablete /zi);ISOSORBIDDINITRAT(comprimate de 10-14 mg/zi).
-substanţe betablocante adrenergice PROPRANOLOL-INDERAL(10-40mg/zi).
-medicamente cu acţiune coronaro-dilatatoare:MIOFILIN I.V.(fiole de 0,24;1-2
fiole/zi);DIPIRIDAMOL este şi antiagregant plachetar şi blocant al calciului(drajeuri de 0,015g
3x2 –3/zi sau 3x1 fiola/zi).
-AMIODARONA reduce travaliul cardiac fără a micşora fluxul coronarian.Se
administrează pe perioade limitate oral capsule de 200 mg 3x1/zi în prima săptămână apoi
1x2 capsule/zi.
-antagonişti ai calciului inhibă pătrunderea calciului în celula miocardică şi reduc
consumul de oxigen scăzând necesităţile sale în oxigen:VERAPAMIL(3X40-80 mg/zi sau 1 fiola
de 5 mg intravenos lent);NIFEDIPIN (drajeuri de 10 mg,3x1 /zi după mese).
-unii autorii recomandă 1 tabletă de ASPIRINĂ/zi timp mai îndelungat (antiagregant
plachetar)
CAPITOLUL IV
ÎNGRIJIREA BOLNAVILOR CU ANGINĂ PECTORALĂ
4.1.Procesul de nursing
Procesul de nursing este o metoda organizată şi sistematică care permite acordarea
de îngrijiri individualizate.
Demersul de îngrijire este centrat pe reacţiile particulare ale fiecărui individ la o
modificare reală sau potenţială de sănătate.
Procesul de îngrijire cuprinde 5 etape:
4.1.1.Culegerea datelor ne permite să facem o inventariere a tuturor aspectelor
privind pacientul în globalitatea sa.Ele ne informeaza asupra a ceea ce este pacientul,asupra
obicieiurilor sale de viaţă şi asupra stării de satisfacere a nevoilor fundamentale.
4.1.2.Analiza şi interpretarea datelor ne permit să punem în lumină problemele
specifice de dependenţă şi sursa de dificultate care le-a generat- adică elaborarea
‘’diagnosticului de îngrijire’’.
4.1.3.Planificarea îngrijirilor ne permite:
-determinarea obiectivelor care trebuie urmărite(rezultatul aşteptat)
-stabilirea mijloacelor pentru dezvoltarea obiectivelor(pentru atingerea rezultatelor)
4.1.4.Aplicarea intervenţiilor:
utilizarea planului de intervenţii elaborat.
4.1.5.Evaluarea constă în analiza rezultatului obţinut (dacă intervenţiile au fost
adecvate,dacă s-a obţinut rezultatul dorit sau nu) şi dacă au apărut noi date în evoluţia stării
pacientului şi dacă este necesară reajustarea intervenţiilor şi obiectivelor.
4.2.Tehnici de îngrijire a bolnaviilor
4.2.1.Recoltarea sângelui pentru analize prin puncţie venoasă.
Locul de elecţie la adult este locul anastomozei de forma literei M a venei cefalice şi
venei bazilice cu mediana antebraţului.
Materialele necesare:seringi, ace pentru puncţie venoasă, tampoane cu alcool,
comprese, garou, eprubete sau flacoane pentru recoltat, substanţe anticoagulante, taviţă
renală.
Tehnica recoltării sângelui: se pregăteşte psihic bolnavul explicându-i necesitatea
intervenţiei. El va fi anunţat să nu mănânce în dimineaţa recoltării.Bolnavul va fi aşezat în
poziţie necesară:
-şezând cu membrul superior sprijinit de spătarul scaunului.
-în decubit dorsal în pat la salon.
Asistenta se spală pe mâini cu apă şi săpun, va alege locul şi va aplica garoul în
treimea inferioară sau medie a braţului.Cu indexul mâinii stângii se palpează locul pentru
puncţie şi se cere bolnavului să ţină pumnul închis.Cu policele mâinii se fixează vena la 4-5
cm sub locul puncţiei şi se execută o compresiune şi o tracţiune în jos asupra ţesuturilor
vecine.Se dezinfectează locul puncţiei şi se introduce acul cu bizoul în sus în mijlocul venei în
direcţia axului longitudinal cam 1-1,5 cm.Se aspiră sângele cu seringa sau se ţine eprubeta în
dreptul acului până recoltăm cantitatea de sânge necesară.Se desface garoul, bolnavul
deschide pumnul,se aplică un tampon cu alcool peste locul unde este acul şi se retrage acul
printr-o mişcare rapidă.Se menţine tamponul apăsat 5-10 minute pentru hemostază.
Eprubetele şi flacoanele cu sânge se etichetează şi se trimit la laborator.
Incidente.Accidente.
-perforarea venei –se retrage acul
-înfundarea acului-se schimbă acul
-bolnavul poate fi palid,cu ameţeli, în acest caz întrerupându-se puncţia.
Analize efectuate:
-hematologice: viteza de sedimentare a hematiilor, hemoleucograma, hematocrit.
-biochimice:uree,creatinină,colesterol total,
lipide,fosfatază alcalină,transaminaze,proteine,
sideremie,ionogramă(fără substanţe anticoagu-
lante). Cu substanţe anticoagulante se recoltează glicemia şi fibrinogenul.
-serologice: ASLO, reacta BORDET-WASSERMANN
-bacteriologice:hemocultura
4.2.2.Recoltarea urinei pentru examene fizice şi biochimice
Se face din urina de dimineată din jetul mijlociu într-un recipient curat care se
etichetează şi se trimite la laborator.
4.2.3.Injecţia intravenoasă
Reprezintă introducerea unei soluţii medicamentoase în circulaţia venoasă.
Scop:terapeutic şi explorator.
Locul de elecţie: venele de la plica cotului sau altă venă accesibilă:faţa dorsală a
mâinii.
Materiale necesare:substanţe de injectat,serigi sterile,ace cu bizou scurt,tampon cu
alcool,pile pentru fiole,garou,taviţă renală.
Tehnica injectării intravenoase:se pregăteşte bolnavul psihic,este aşezat în decubit
dorsal cu braţul sprijinit pe o pernă.Se fixează garoul,se punctonează vena şi se introduce
acul 2-4 cm în lumen.
După pătrunderea acului în venă, se desface garoul încet.Se verfică poziţia acului prin
aspirare-sângele refulează în seringă dacă este în venă.Apoi se injectează soluţia foarte lent
iar bolnavul nu trebuie să mişte braţul în timpul injectării.Când injectarea s-a terminat se
scoate acul printr-o mişcare rapidă şi se apasă tamponul pentru hemostază.Nu se va injecta
niciodata aer în lumenul vasului ci acesta se elimină înainte de puncţie deoarece se poate
produce embolie gazoasă.
Incidente.Accidente.
-flebalgia
-uscăciune în faringe şi valuri de căldură când se injectează calciu sau magneziu.
-hematom
-injectarea soluţiei paravenos
-ameţeli,lipotimie.
4.2.4.Electrocardiograma
Reprezintă înregistrarea grafică a rezultantei fenomenelor bioelectrice din cursul unui
ciclu cardiac.
Scop: explorator
Materialele necesare:
substanţă conductoare(gel special), electrocardiograf.
Se explică bolnavului necesitatea examenului,se fixează electrozii la membre (4) şi
precordial(6) şi se înregistrează activitatea electrică la nivelul cordului.
Asistenta notează pe electrocardiogramă numele, prenumele, vârsta, înălţimea,
greutatea bolnavului, medicaţia folosită, data şi ora înregistrării, semnătura cadrului medical
care a efectuat înregistrarea.
4.2.5.Ecocardiograma
Este o metodă de explorare bazată pe înregistrarea ultrasunetelor străbătute şi
reflectate la nivelul cordului.
-apreciază grosimea pereţilor ventriculari a septurilor şi a valvelor
-măsoară diametrul cavităţilor inimii drepte şi stângi,a vaselor mari
-descoperă dilataţii şi hipertrofii de ventricul şi atriu,dilataţii de aortă, anevrisme,
valvulopatii, pericardite.
4.2.6.Examenul radiologic al cutiei toracice
Se poate face prin : radioscopie sau radiografie. Prin el se face aprecierea siluetei
normale sau patologice a cordului şi a vaselor mari.
De obicei se aleg poziţiile:faţă şi lateral stâng.
În stări patologice se evidenţiază dilataţii ale cavităţii cardiace, ale vaselor
mari,siluete cardiace caracteristice unor afecţiuni, calcifieri orificiale, calcifieri pericardice.
4.2.7.Coronarografia
Reprezintă opacifierea selectivă a arterelor coronare drepte şi stângi prin injectare
intraarterială a unei substanţe iodate(ODISTON). Substanţa ajunge până în aortă şi arterele
coronare.Se fac apoi mai multe clişee în diverse incidente(oblice, profil,faţă).Se evidenţiază
stenozele coronariene şi gradul lor,calcifierile,plăcile de aterom,ocluziile coronariene.
4.3. Îngrijiri generale
4.3.1.Asigurarea condiţiilor de mediu:
-saloane spaţioase,aerisite,luminoase cu o temperatură optimă de 19-20 °C şi o
umiditate corespunzatoare.
-trebuie asigurat confortul pe perioadele lungi de spitalizare cu paturi comode,
somiere mobile,rezematoare de spate,fotolii.
-sunt necesare mese adaptabile la pat deoarece bolnavul trebuie să se sprijine în
cursul acceselor de dispnee.
-semnalizatorul trebuie amplasat la îndemâna bolnavului
-participarea la efectuarea bilanţului paraclinic.
4.3.2.Asigurarea igienei corporale:
-dacă este permisă îmbăierea bolnavului, aceasta se face la o temperatură a apei de
34-36°C pentru a evita reacţiile vasomotorii şi creşterea masei circulante.Baia nu trebuie să
depăşescă 10-20 minute.În timpul băii, toracele trebuie să nu rămână liber deasupra
nivelului apei.
-dacă nu este permisă îmbăierea, atunci se va face baie parţială la pat mai ales la
bolnavii cu hipoxie.
-o imobilizare prelungită la pat predispune organismul la complicaţii vasculare, ca :
flebotrombozele generatoare de embolii, de aceea se permit mişcări dirijate de
respiraţie,mişcări ale membrelor.Se va face masajul extremităţilor pentru înviorarea
moderată a circulaţie.
-pentru prevenirea escarelor, la bolnavii imobilizaţi la pat, acestora li se va schimba
poziţia în pat la fiecare două ore şi se vor pune colaci de vată, în zonele unde escarele apar
mai frecvent.
4.3.3.Alimentaţia:
-aportul caloric trebuie să fie corespunzător necesităţilor reale.
-alimentaţia să cuprindă toţi complecşii alimentari.
-în ateroscleroză se elimină alimentele cu conţinut de colesterol şi se reduce
proporţia grăsimilor.
-regimul va fi hiposodat iar bolnavul nu are restricţii la lichide deoarece nu reţine
lichide în organism.
-mesele vor fi fracţionate pentru a se evita consumul cantităţilor mari de alimente la
o masă.Masa de seară va fi săracă în lichide şi se va servi cu două –trei ore înainte de somn.
-se interzic sau a se evita: alcoolul, cafeaua,cacaoa,tutunul deoarece produc spasme
vasculare.
-trebuie evitată îngrăşarea iar obezii cardiaci trebuie să slăbească.
-dacă tranzitul intestinal e mult încetinit e nevoie de clisme evacuatoare.Purgativele e
bine să fie evitate deoarece pot produce stări de colaps.
4.3.4.Supravegherea funcţiilor vitale şi vegetative
Prin această condiţie, se urmăreşte şi se înregistrează :
-pulsul
-tensiunea arterială
-respiraţia
-temperatura
-diureza
-expectoraţia
-dispneea
-cianoza
-greutatea corporală
-pulsaţiile venelor jugulare
-se supraveghează starea psihică a bolnavului.
-poziţia bolnavului:
şezândă, semişezândă, în dispnee cu picioarele atârnând sau cu genunchii
ridicaţi,uneori cu capul pe marginea mesei.
-bolnavii cardiaci sunt vizitaţi mai des iar în caz de pericol iminent nu va fi părăsit nici
un moment.
-asistenta medicală trebuie să prevadă şi să recunoască din timp semnele de agravare
şi complicaţiile posibile.Va lua măsurile de urgenţă ce se impun şi va pregăti instrumentele şi
materialele necesare până la venirea medicului.Asistenta trebuie să aibă la îndemână
permanent medicamente şi instrumente de urgenţă.
4.3.5.Pregătirea pentru explorări paraclinice :
-în acest caz i se va explica bolnavului necesitatea fiecărei tehnici şi va fi liniştit pentru
a coopera cât mai bine.
-transportul bolnavului pentru explorările funcţionale se va face cu căruciorul pentru
a nu obosi bolnavul şi pentru a nu apărea accese dureroase de angină pectorală sau crize de
dispnee.
-dacă bolnavul este sub oxigeno-terapie ea se va continua şi pe timpul transportului.
-dacă mobilizarea bolnavului este contraindicată şi este posibil, aparatele se vor
aduce în salon şi se va face examinarea la pat.
-în sala de examinare asistenta va ajuta bolnavul să se dezbrace şi să se îmbrace,va
ajuta medicul la efectuarea examenului.
4.3.6.Administrarea medicamentelor:
-se va face cu punctualitate deoarece orice întârziere poate provoca emoţii inutile
bolnavului.
-în caz de urgenţă asistenta poate interveni cu administrare de oxigen,Nitroglicerină.
-medicaţia analgezică,cardiotonică,diuretică se face numai la indicaţia medicului în
dozele prescrise de acesta.
4.3.7. Educaţia sanitară
În perioada de convalescenţă bolnavul e instruit asupra modului de viaţă dupa
externare:regim dietetic, dozarea eforturilor zilnice, modul de a lua medicamentele şi
semnele preliminare ale supradozărilor de medicamente(digitala), datele de prezentare la
control medical. Dacă apar semne de agravare sau complicaţii,convalescentul trebuie să se
prezinte de asemeni la medic pentru un control medical.
CAPITOLUL V
PLANURI DE ÎNGRIJIRE
PREZENTARE
5.1.CAZUL 1
Doamna I.A.,în vârstă de 70 de ani,locuieşte în
Bucureşti,str:Plevnei,nr:10,bl:15,ap:75,sc:c,sect:3.
Pensionara este căsătorită, are doi copii, naţionalitate română,religie ortodoxă,data
naşterii: 3 iunie 1932.
Se internează la data de: 23 mai 2005 în Spitalul Colentina,secţia Medicală.
Motivele internării:
dureri precordiale cu caracter constrictiv
ameţeli,cefalee,palpitaţii,dispnee de efort
Antecedente personale:menarha la 14 ani,două naşteri, cinci avorturi,ultima
menstruaţie la 40 de ani,apendicectomie în 1960, cardiopatie ischemică cronică de 7
ani,hipertensiune arterială( valoarea maximă 200/110 mm Hg) de 3 ani.
Istoricul bolii:
Pacienta cunoscută cu cardiopatie ischemică cronică durerosă de 7 ani şi cu
hipertensiune arterială de 3 ani se internează pentru dureri precordiale de tip constrictiv
apărute la eforturi medii însoţite de palpitaţii,dispnee de efort,cefalee şi vertij.
Condiţii de muncă şi viată :bune
Comportare faţă de mediu:
-orientată temporo-spaţial. Nu a consumat alcool şi tutun.
Investigaţii clinice şi paraclinice:
Puls = 74 b/min;
T.A = 150/90 mm Hg;
E.K.G. = ritm sinusal, modificare minoră de repolarizare;
-radiografie cord – pulmon :cordul de aspect şi dimensiuni normale,pulmoni fără
modificări;
-ecografie abdominală: normal
-ecografie cardiacă : sistolă şi diasistolă normale, cavităţile drepte normale,valve
suple.
-hemoglobina 72,7 g %
-hematocrit:40%
-VSH 1H/15 mm ;
-fibrinogen: 167mg %
-colesterol total 148 mg %;
-timp Quik13 '/ 12 ''
-timp Howell 13’/12’’
-consum protrombina 90 %
Tratament:
Nifedipina: 10 mg- 3 drajeuri/zi;
Isosorbiddinitrat:10 mg- 3 cp/ zi.
Polivitamine – 4 dj /zi timp de 3 zile;
Vitamina B6 – 250 mg – 2cp/zi;
Vitamina B1 – 10 mg – 2 cp/zi;
Torecan – 6,5 mg – 2 dj/zi;
Culegerea de date:
Doamna I.A. se interneză pentru dureri precordiale de tip constrictiv apărute la
eforturi medii însoţite de palpitaţii,dispnee de efort, cefalee şi vertij.
Pe baza rezultatului analizelor s-a pus diagnosticul de:Angină Pectorală.
La două zile de la internare,bolnava prezintă ritm respirator normal,cu o frecvenţă de
17 respiraţii/min.
Tuşeşte şi expectorează dimineaţa.
Nu are poftă de mâncare,nu fumează,nu bea alcool şi cafea,urineză de 4-5 ori pe zi şi
are un scaun la 3 zile.
Doamna I.A. se deplasează cu dificultate,doarme 5-6 ore pe noapte.Este o persoană
neglijentă,se îmbracă inadecvat vremii şi situaţiei, dezinteres faţă de vestimentaţie.
Este agitată,nervoasă şi pune numeroase întrebări despre boala sa.
Se poate concentra asupra citirii unui ziar sau a ascultării radioului.Doreşte să capete
obiceiuri corecte de viaţă şi alimentaţie.
Duminica merge la slujba de la biserică.
În urma analizei şi sintezei culegerii de date au fost depistate urmatoarele nevoi
perturbate:
1.NEVOIA DE A RESPIRA ŞI A AVEA O BUNĂ CIRCULAŢIE:
MANIFESTĂRI DE DEPENDENŢĂ:
Pacienta acuză dureri precordiale cu caracter constrictiv,palpitaţii,dispnee de efort;
SURSA DE DIFICULTATE:
-fizică
PROBLEMA:
-dispnee;
OBIECTIVELE stabilite împreună cu pacienta pentru a fi capabilă să le facă în două
zile :
să prezinte o bună circulaţie;
crizele să regreseze ;
Pentru atingerea obiectivelor se efectuează următoarele acţiuni autonome şi
delegate de A.M.:
învaţă pacienta poziţia optimă în timpul crizei de dispnee;
- întocmeşte programul activităţii cotidiene împreună cu pacienta;
însoţeşte şi ajută pacienta la examene şi explorări funcţionale;
monitorizează funcţiile vitale şi semnalează modificările medicului;
administrează medicaţia indicată de medic:
Nifedipina- 3 tb/ zi
Isosorbiddinitrat- 10 mg – 3 cp/zi;
EVALUARE:
- pacienta are o bună respiraţie,durerea precordială a diminuat.
2. NEVOIA DE A BEA ŞI A MÂNCA
MANIFESTĂRI DE DEPENDENŢĂ:
-pacienta nu se alimenteză suficient;
SURSA DE DIFICULTATE
-slăbiciune;
-durere;
PROBLEMA:
-alimentaţie inadecvată prin deficit;
OBIECTIVE:
-pacienta să se alimenteze corespunzator în 24 ore;
INTERVENŢIILE AM. AUTONOME ŞI DELEGATE :
-serveşte masa la ore regulate;
-ajută pacienta să se alimenteze;
-sfătuieşte pacienta să ia gustări între mesele principale;
-administrează medicaţia prescrisă de medic:
Polivitamine 4 dj.\3zile
Torecan 2 dj. \zi
Vitamina B6 2cp.\zi
Vitamina B1 2cp.\zi
EVALUARE:
Pacienta se hrăneşte corespunzător nevoilor organismului.
5.2.CAZ 2
Doamna G.G. , în vârstă de 76 de ani, locuieşte în judeţul Ialomiţa ,comuna Roşeţu .
Pensionară, căsătorită, are 5 copii naţionalitate, română ,religie ortodoxă ,data
naşterii: 14 aprilie 1926.
Se internează la data : de 12 martie 2005 în spitalul Fundeni , secţia Cardiologie.
MOTIVELE INTERNĂRII:
-dureri precordiale ce iradiază ascendent în maxilare şi se ameliorează la
Nitroglicerină, ameţeli ,cefalee,astenie fizică marcată ,scădere ponderală .
ANTECEDENTE PERSONALE: hepatită virală la 21 de ani ,menarha la 13 ani ,ciclul
menstrual regulat ,8 sarcini (5 naşteri + 3 avorturi ) , menopauză la 62 de ani .
ISTORICUL BOLII :
Bolnava cunoscută cu boala aortică de aproximativ 20 de ani ,cu angină pectorală şi
hipertensiune arterială .
De aproximativ , patru săptămâni starea generală se înrăutăţeşte progresiv, apare :
astenie fizică marcată, cefalee şi ameţeli în ortostatism .
Apar frecvent dureri precordiale care cedează parţial la Nitroglicerină. Scădere
ponderală marcată.
CONDIŢII DE MUNCĂ ŞI VIAŢĂ :
-agricultura.
COMPORTARE FAŢĂ DE MEDIU
-nu a consumat băuturi alcoolice, nu a fumat , orientată temporo –spaţial.
INTERVENŢII CLINICE ŞI PARACLINICE :
-ecografie abdominală :normal
-ecografie cord :ateromatoză valvulară aortică cu stenoza şi insuficienţă ,funcţie
sistolică satisfăcătoare a ventriculului stâng.
E.K.G.:unda T pozitivă de la V3-V5
T.A.-190\50mm.Hg
Puls;76 bat.\min.
Hemoglobina:12,3g %
Hematocrit 36 %
Limfocite 18 %
V.S.H. 1h\54mm
Timp Quick :12 ‘ /12 ‘’
Timp Howell: 2’ 25”
Fier seric: 66 %
TRATAMENT:
Isossorbiddinitrat :10 mg. –6cp.\zi
Captopril :25 mg –3cp \zi
Furosemid :40mg –1 cp.\zi
Clonidina :0,100mg-3cp\zi
Diazepam :10 mg -1cp\zi
Diltiazem 60 mg -2cp\zi
CULEGEREA DE DATE:
Doamna G.G. se internează pentru dureri precordiale ce iradiază ascendent în
maxilare, ameţeli,cefalee,astenie fizică marcată,scădere ponderală.
Nu fumează ,nu bea alcool sau cafea,nu are poftă de mâncare,urinează de 3-4 ori pe
zi şi are un scaun la 2 zile .
Doamna G.G:se deplasează cu dificultate, doarme 4-5 ore/noapte, se îmbracă
adecvat vremii şi situaţiei în care se află :interes faţă de vestimentaţie.
Este agitată , nervoasă ,simte nevoia de a face treburi în casă , de a se îngriji sănătos,
se poate concentra la ştirile de la televizor şi radio.
Se întâlneşte vinerea cu prietenele ei şi merg la slujbă de la biserică ,doreşte să afle
mai multe despre boala sa şi să capete obiceiuri corecte de alimentaţie.
În urma analizei culegerii de date au fost depistate următoarele probleme care
perturbă patru din cele 14 nevoi fundamentale:
1.NEVOIA DE A RESPIRA ŞI A AVEA O BUNĂ CIRCULAŢIE:
-MANIFESTĂRI DE DEPENDENŢĂ :
Pacienta acuză dureri precordiale cu iradiere în maxilare,palpitaţii, ameţeli, cefalee.
SURSA DE DIFICULTATE :
fizică
PROBLEMA :
dispnee
OBIECTIVE: care trebuiesc atinse în 3 zile:
dozarea eforturilor pentru evitarea crizelor dureroase ;
INTERVENŢIILE A.M. AUTONOME ŞI DELEGATE:
-alcătuieşte împreună cu bolnava un program de activităţi
-învaţă şi ajută bolnava să se mobilizeze moderat
-administrează medicaţia prescrisă de medic:
Isossorbiddinitrat 10mg 6tub./zi
Captopril 3cp .\zi;
Furosemid 1 cp. \zi;
Clonidină 3cp.\zi;
Diltiazem 2cp.\zi;
EVALUARE:
Bolnava nu a mai avut dureri precordiale.
2. NEVOIA DE A DORMI ŞI DE A SE ODIHNI
MANIFESTĂRI DE DEPENDENŢĂ:
-bolnava este anxioasă, acuză astenie fizică marcată;
SURSA DE DIFICULTATE:
- fizică : starea de boala.
OBIECTIVE ÎN 48 DE ORE :
-pacienta să se odihnească bine;
-să doarmă suficient.
INTERVENŢIILE A.M. AUTONOME ŞI DELEGATE:
-întocmeşte un program de odihnă corespunzător organismului împreună cu
pacienta;
-covinge pacienta să doarmă o oră după-amiaza;
-observă calitatea şi orarul somnului;
-administrează la indicaţia medicului DIAZEPAM 2 cp/zi.
EVALUARE:
-bolnava se odihneşte bine şi doarme corespunzător nevoilor organismului.
3.NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE.
MANIFESTĂRI DE DEPENDENŢĂ:
-bolnava e preocupată de evoluţia bolii;
-este neliniştită,anxioasă;
-are palpitaţii,ameţeli şi cefalee.
SURSA DE DIFICULTATE:
-teama de moarte
PROBLEMA:
-vulnerabilitate faţă de pericole
OBIECTIVE ÎN TREI ZILE:
-pacienta să-şi exprime sentimentele negative faţă de boală;
-să-şi diminueze starea de anxietate;
INTERVENŢIILE A.M. AUTONOME ŞI DELEGATE:
-vizitează pacienta ori de câte ori este nevoie;
-dă explicaţii privind evoluţia bolii;
-linişteşte şi încurajează pacienta.
EVALUARE:
-starea pshică se îmbunătăţeşte;
-pacienta este destinsă.
5.3.CAZ 3
Nume,Prenume:GR
Data naşterii:10 februarie 1935
Stare civilă – necăsătorit
Ocupaţie:-pensionar
Naţionalitate:română
Religie: ortodoxă
Data internării:8 ianuarie 2005
MOTIVELE INTERNĂRII:
-durere toracică anterioară cu durata de circa 30 minute ,dispnee de efort,palpitaţii.
ANTECEDENTE PERSONALE:
-ulcer duodenal în urmă cu 20 de ani,frecvente traumatisme.
ISTORICUL BOLII:
-bolnavul relatează că în cursul zilei anterioare internării, ora:16.00, în timp ce alerga
a apărut o durere retrosternală ce s-a instalat treptat, crescând progresiv în intensitate cu
caracter de apăsare iradiată în membrul superior stâng şi în spate cu durată de circa 30
minute.Bolnavul a sesizat bătăi neregulate ale inimii cam de 7 luni şi instalarea unei dispnee
de efort progresive.
CONDIŢII DE MUNCĂ ŞI VIAŢĂ
- muncă cu eforturi fizice mari, stress.
COMPORTARE FAŢĂ DE MEDIU:
-fumător, 2 pachete de ţigări/zi,consumator de cafea. Este orientat temporo-spaţial.
INVESTIGAŢII CLINICE ŞI PARACLINICE:
-examen clinic al cordului:aritmie cu alură ventriculară 130/min.
-E.K.G. evidenţiază fibrilaţie atrială cu alură ventriculară rapidă.
-ecocardiograma relevă cantitate ventriculară stângă rare.
radiografie cord-pulmonar: cordul cu diametrul în limite normale.
tensiune arterială –140/90 mm Hg.
analizele curente în limite normale.
fibrinogen 145 mg %.
LDH 27,5 V.I..
CPK 60 V.I.
Timp Quik 15’’/12’’
Timp Howell 2’/50’’
TRATAMENT:
-Digoxin 0,25 mg- 1 tb la 2 zile;
-Aspirină 500 mg-1/2 cp/zi;
-Isossorbiddinitrat –10 mg-4cp/zi;
-Nitroglicerina 0,5 mg-5 cp/zi;
-Dicarbocalm-6cp/zi;
-Captopril- 25 mg- 1-2cp/zi;
-Heparină 5000 V.I./f 6 fiole timp de 3 zile;
-Sintrom 2mg-1/2cp./zi timp de trei zile,apoi o zi ½ cp,iar în cealaltă ¼ cp.
CULEGEREA DE DATE:
D-nul G.R. se internează pentru o durere toracică anterioară cu durata de 30
minute,dispnee de efort,palpitaţii.
Pe baza rezultatului analizelor s-a pus diagnosticul de angină pectorală.
D-nul G.R. are poftă de mâncare,fumează,nu bea alcool,bea cafea,urinează de 4-5 ori
pe zi şi are câte un scaun pe zi.Se deplasează cu dificultate,doarme 7-8 ore pe noapte.
Este o persoană îngrijită,se îmbracă adecvat vremii şi situaţiei,este agitat,nervos şi
pune foarte multe întrebări despre starea în care se află. Se împrieteneşte repede, şi se
poate concentra asupra citirii unei reviste,se poate antrena într-o discuţie şi doreşte să-şi
însuşească cât mai multe cunoştiinţe despre o viaţă şi o alimentaţie sănătoasă.
În urma analizei şi sintezei şi culegeri de date
au fost depistate următoarele probleme care
perturbă 3 din cele 14 nevoi fundamentale:
1.NEVOIA DE A RESPIRA ŞI A AVEA O BUNĂ CIRCULAŢIE:
PROBLEMA:
dispneea
INTERVENŢIILE A.M. AUTONOME ŞI DELEGATE:
-să alcătuiască împreună cu pacientul un program de activităţi
-să administreze Nitroglicerină preventiv
-să asigure confortul pacientului
-să-l înveţe poziţia în crizele de dispnee(semi şezândă)
-să administreze medicaţia prescrisă de medic:
-Digoxin –1 tb la 2 zile;
-Aspirina ½ tb/zi;
-ISDN (10 mg)-4 tb /zi;
-Nitroglicerina- 5 tb/zi;
-Captopril- ½ tb/zi;
-Heparina 6 fl/zi mp de trei zile;
-Sintrom ½ / ¼ zi;
-să combată fumatul şi consumul de cafea.
EVALUARE:
-pacientul respiră mai bine ;
-crizele dureroase au cedat.
2.NEVOIA DE A SE MIŞCA ŞI DE A AVEA O BUNĂ POSTURĂ
MANIFESTĂRI DE DEPENDENŢĂ:
-palpitaţii,dispnee de efort;
-teama de durere ce apare la efort.
SURSA DE DIFICULTATE
-durerea;
-diminuarea mobilităţii.
OBIECTIVE ÎN 48 DE ORE :
-pacientul să accepte să facă exerciţii fizice.
INTERVENŢIILE A.M. AUTONOME ŞI DELEGATE:
-explică necesitatea mobilizării;
-ajută pacientul la mobilizare;
-îl sprijină psihic prin discuţii.
EVALUARE:
-pacientul acceptă să facă mişcare.
5.4.PLANIFICAREA ACTIVITĂŢILOR PE DATA DE 17 IUNIE 2005
06.30-07.00 Preluarea seviciului
07.00-07.30 Măsurarea funcţiilor vitale:
puls, tensiune arterială, temperatură şi trecerea lor în Foaia de Observaţie.
07.30-08.30 Recoltarea sângelui şi urinei
pentru analize.
08.30-09.00 Masa de dimineată.
09.00-10.00 Trimiterea pacienţiilor la:
radiologie, ecografie,EKG.
10.00-11.30 Participarea la vizita medicală.
Scrierea condiciilor şi transportul
lor la farmacie.
11.30-12.00 Discuţii cu bolnavii.
12.00-12.30 Tratamentul medical.
12.30-13.00 Masa de prânz.
13.00-14.00 Discuţii cu bolnavii.
14.00-14.30 Ridicarea condiciilor.
14.30-15.00 Scrierea raportului de temă.
15.00-15.30 Predarea serviciului.
Bibliografie
1.ANGELESCU,N
“PROPEDEUTICA MEDICO-CHIRURGICALĂ” Editura Medicală, Bucureşti,1993.
2.BAL.GEORGETA
“TEHNICI DE ÎNGRIJIRE GENERALĂ A BOLNAVILOR”
Editura Didactică şi Pedagogică,Bucureşti,1983.
3.BORUDEL,C(sub redacţia)
“MANUAL DE MEDICINĂ INTERNĂ PENTRU CADRE MEDII”
Editura ALL,Bucuresti,1995.
4.KLEINERMAN,L (sub redacţia)
“CARDIOPATIILE ISCHEMICE CORONARIENE” Editura Medicala,Bucuresti,1974.
5.MOLDOVAN,T
“SEMIOLOGIE. CLINICA MEDICALĂ”
Editura Medicală – Bucureşti,1993.
6.MOZES,C
“TEHNICA ÎNGRIJIRII BOLNAVULUI”,vol I si II Editura Medicală,Bucureşti,1994.
7.NICULESCU,GH. ŞI COLABORATORI
“TEHNICA ÎNGRIJIRII BOLNAVULUI ŞI ELEMENTE DE PRIM AJUTOR PRIMAR ŞI
SPECIALIZAT “
Editura Didactică şi Pedagogică,Bucureşti, 1994.
8.PAUNESCU-PODEANU, A.
“URGENŢELE MEDICALE”
Editura medicala,Bucuresti,1966.
9.PETRESCU,R. ŞI BUNGHEZ,GH.
“URGENŢE CARDIO-VASCULARE”
Editura Medicală,Bucureşti,1972.
10.SCHAFFLER,L (sub redacţia)
“GHID CLINIC”
Editura Medicală,Bucureşti,1995.
11.TITIRCĂ,L (sub redacţia)
“GHID DE NURSING”
Editura Viaţa Medicală Românească,Bucureşti,1995.
