Upload
germain-bob
View
106
Download
2
Embed Size (px)
Citation preview
Modalité de prescriptionet de surveillance de
l’alimentation artificielle
Docteur Jean-Pierre FULGENCIO
Département d’Anesthésie - Réanimation Chirurgicale
Hôpital TENON
M. B… motard casqué est percuté par un véhicule légertraumatisme crânien avec amnésie de l’accidentaux urgences, polypnée, défense abdominale, hypoxémie et anémie
instabilité hémodynamiquesplénectomie d’hémostaseen postop : hémodynamique stable, hypoxémieprise en charge postop ?
sédationventilationantibiothérapiejeûne jusqu’à correction des GdS
sédationventilationanticoagulationnutrition entérale
Nutrition entérale précoce et traumatologie
Moore FA et al J Trauma 1989;29:916-922Kudsk KA et al Ann Surg 1992;215:503-511
0
10
20
*
Infections majeures Infections mineures
% d
e pa
tient
s
* = p < 0,03
NE
NPT
Nutrition entérale : quelques gouttes suffisent
Apports E à J5 Apports N à J5-202468
10121416
Balance N à J5
g
0
500
1000
1500
2000
2500
kcal
Moore FA et al J Trauma 1989;29:916-922
*
* = p < 0,01
*
NE
NPT
NS
Houdijk P Lancet 1998;352:772-776
Glutamine entéraleinfections en traumatologie
0
4
8
12
16
20
pneumonies bactériémies
glutamine
témoin
nom
bre
de p
atie
nts
*
*
* = p < 0,05
M. A… 30 ans, turque, sans antécédentœsophagectomie segmentaire sans plastie, pour tumeur bénignesonde gastrique, drain pleuro-médiastinalhémorragie postopératoire en SSPI : 2 litres de sang dans le drain thoraciquearrêt spontané du saignement, transfusion de 2 culots globulaires
en réanimationhémodynamique stableRT : plèvre et médiastin normauxprescription postop ?
analgésie par PCA de morphineantibiothérapiejeûne jusqu’à J7 (opacification)
analgésie par cathéter paravertébralpas d’antibiothérapieNE par SNG jusqu’à J7 (opacification)
Nutrition entérale précoce versus parentérale étude randomisée multicentrique317 patients dénutris de chirurgie digestive haute ou coliquenutrition dans les 24 h (à J1)
Bozzetti F, et al. Lancet 2001;358:1487-1492
Durée deséjour
*
0
10
20
30
40
50
60
Complicationstotales
Complicationsinfectieuses
Effets secondairesdigestifs
0
10
20
30
40
50
60NE
NPT
*
*
*
* = p < 0,05
à J7 : opacification œsophagienne normale en TDM
à J10 : patient asymptomatique mais apparition d’opacités pulmonaires droites
hydratationjeûne strictantibiothérapieNPT
jeûne oral strictdrainage pleuralantibiothérapieNE par SNG
prise en charge ?
M. C… 54 ans est transféré de clinique pour des douleurs abdominalesapparition brutale la veille au soirhyperalgique, fébricule à 37,8°Cexamen abdominal pauvrehyperamylasémie, hyperleucocytose, CRP à 150
aspiration gastriquehydratationanalgésie par lidocaïne IVSEantibiothérapie prophylactiqueNPT
hydratationanalgésie par titration de morphineassociée à une périduralepas d’antibiotiqueNE jéjunale
prise en charge ?
Nutrition entérale précoce et pancréatite aiguë I
Kalfarentzos J Br J Surg 1997;84:1665-1669
NENPT
* = p < 0,05
0
4
8
12
16
Infections Complications
nom
bre
de p
atie
nts
*
* pourcentage
Infectionsnosocomiales
0
5
10
15
20
Coût0
1000
2000
3000
4000
$
*
McClave SA JPEN 1997;21:14-20
CRP
0
50
100
150
200
NE NPT
mg/lSIRS
NE NPT
0
2
4
6
8
10
12
nombre
* = p < 0,05
Adm7 j
Windsor ACJ Gut 1998;42:431-435
*
*
Nutrition entérale précoce et pancréatite aiguë II
Mme C… 80 ansadressée par les urgences pour décompensation acido-cétosique d’un diabète
encéphalopathie avec Glasgow 10, interrogatoire impossibleglycémie au doigt à 20 mmol/ldésaturation à 85 % malgré 02, hypotension, marbrures
VNIfurosémidedobutaminejeûne
remplissageintubationfurosémideNPT
remplissageintubationadrénalineantibiothérapiejeûne
prise en charge ?
indications de la NE en réanimation
1- dénutrition avérée• quelle qu’en soit la cause (à l’admission ou acquise)
2- prévention de la dénutritionincapacité à subvenir aux besoins nutritionnels
• jeûne oral prolongé (> 3-4 jours)• ingestas insuffisants• agression sévère (polytraumatisme, sepsis sévères)
3- traitement étiologique (TD = point de départ du MOF)
indications de la NE = indications de la NA
1- état de choc2- occlusion non opérée3- fistule digestive haute non shuntée
contre-indications de la NE
1- jeûne oral < 3 jours2- fin de vie
non-indications de la NE
indications de la NPT
n’existe presque pas = contre-indications de la NE
complément de la NE
Les apports en pratique
adaptés aux besoins énergétiques
• au mieux, déterminés par calorimétrie indirecte
• évalués par la formule de Harris et BenedictH : 66,473 + (13,752 x P) + (5,003 x T) - (6,755 x A)F : 665,096 + (9,562 x P) + (1,850 x T) - (4,676 x A)
P = poids [en kg] ; T = taille [en cm] ; A = age [années]
facteur de correction de 1,1 - 1,4
• calculés empiriquementhomme 25-30 kcal/kg/jfemme 20-25 kcal/kg/j
• glucides glucose ; 60 à 70 % des apports non protéiques
au moins 150 g (cerveau, hypoglycémie)150 à 400 g/j
• lipides 30 à 40 % des apports non protéiques AG essentiels ; TCM ; oléate ; 3150 à 250 g/j
• protides 0,2-0,3 g N/kg/jAA essentiels
Les macronutriments
Les micronutriments
• vitamines liposolubles A, D, E (K)• vitamines hydrosoluble B1 (600 mg), B6 (200 mg)
C (500 mg), folates 5 mg Cernevit®
• oligoéléments Zn, Se, Cu, Mg,… Décan®
• électrolytes Na+, K+, Cl-, Ca2+, Mg2+, P(-)
Voie d’administration
• voie entérale toujours• avantages :
favorise la trophicité des villosités intestinalesfavorise la reprise de la motricité intestinalediminue la translocation bactérienneévite les complications liées à la nutrition parentéraleréduit le coût de la nutrition
• contre-indications absolues :
• contre-indications relatives : ...
Mme C… 80 ansSDRA avec choc septique sur pneumopathie à pneumocoque
à J2 : adrénaline 2 mg/h, FiO2 0,8 PEP 10 cmH2O
1 l/j, augmentation toutes les 6 à 24 heures, de 12 à 24 ml/hdébit ?
continu sur 24 heuresmode ?
oui, électrolytes, vitamines, oligo-éléments (jusqu’à 1,5-2 l/j)supplémentation ?
semi-élémentaire, hypocalorique, hyperprotidique, immunonutrimentproduit standard 1 kcal/ml
produit ?oui, en site gastrique, par sonde en place (matériel biocompatible)
nutrition ?
à J4 : adrénaline 1 mg/h, FiO2 0,8 PEP 15 cmH2O
inadéquation prescription/administration => échecdiarrhée encore !
baisser le débitralentisseur du transitClostridium difficile ?participation osmotique, ajouter NaCl
diarrhée !ne pas arrêter la NE
« posturage » en décubitus ventralulcère, œsophagite fibroscopie (IPP)
gastroparésie érythromycine 250 mg x 4/j IVLpositionnement post-pylorique (jéjunum)
vomissement encore !mesure du résidu gastrique : 1 à 6 fois /jour, arrêt si résidu ≥ 150 mlposition proclive à 30°, position Rx de la sonde
vomissement ! surveillance ?
NPT ?
NPT ?
NPT ?
NPT ?oui
à J8, échec de la NE => NPT
voie périphérique voie centrale
osmolarité
durée
produits ternaires poches souples simples ou tricompartimentésquantité calorique 780 à 2300 kcalrapport G/L 70 / 30 à 46 / 54type d’AG TCL ou oléate
supplémentation
≤ 800 mosmol/l
< 5 jours
sans limite
sans limite
solutés
poids, diurèsefixation de la prothèse, point de ponction du KTionogramme, NFS, bilan hépatiqueTG, cholRT position de la prothèse (sonde, KT)glycémie
surveillance
Van den Berghe G N Engl J Med 2001;345:1359-1367
Le contrôle de la glycémie en réanimation chirurgicaleétude randomisée monocentrique sur 1500 patients200 à 300 g de glucose dès J1 ± nutrition artificielleinsuline IV pour glycémie libérale (10 - 11,1 mM) ou stricte (4,4 - 6,1 mM)
séjour > 5j
stricte
libérale
0
4
8
12
16
20
% d
e dé
cès
*
* = p < 0,05
VM > 14j
*
0
4
8
12
16
20
% d
e pa
tient
s
septicémies
*
0
2
4
6
8
10
% d
e pa
tient
s
situations particulières• insuffisance rénale aiguë
augmentation de la production d’urée => EER
• insuffisance respiratoire aiguëTCL augmente la PAP et baisse la PaO2(Venus B Chest 1989;95:1278-1281 )glucose augmente la VCO2
Talpers SS Chest 1992;102:551-555
0
100
200
300
0DEB 1,5 20
50
100
150
200
250 p < 0,05
ml/
min
ml/
min
GL
4040
6020
755
1
Conclusion
0 10 20 30 40 50 60 70 % mortalité
resp
irato
irecir
culat
oire
réna
lehé
patiq
ue
Fagon JY Intensive Care Med 1993;19:137-144
dénutrition ?
perte protéique quotidienne
perte N moyenne sur 7 jours en chirurgie réglée85 g 150 g/j de glucose43 g 0,16 g/kg.j N30 g 0,16 g/kg.j N + 800 kcal/j
Conclusion
• au minimum, limite le catabolisme• au mieux, améliore le pronostic
• nutrition précoce24 à 48 heures après l’admissionstabilisation des fonctions vitales
• préférer la voie entéralejéjunale > gastrique
• associer les voies d’administration
• contrôler la glycémie