MODALITES D’EPURATION EXTRA-RENALE EN REANIMATION ...reaannecy.free.fr/Documents/formations/Eer.pdf · 1.1.1 HEMODIALYSE « CONVENTIONNELLE » : HD-SEQ 1.1.1.1 PROFILS D’ULTRAFILTRATION,

1

MODALITESD’EPURATION EXTRA-RENALE

EN REANIMATION

RECOMMANDATIONS PRATIQUESPOUR LA

MISE EN OEUVRE DE L’EER

A l’usage des médecins intervenants

dans le service

Service de Réanimation Polyvalente du CH d’ANNECY

Recommandations élaborées par : Dr. Didier DOREZ

rédaction finale : Juillet 1999

2

1. APPORTS DU NOUVEAU GENERATEUR DE DIALYSE : FRESENIUS 4008 HF™ ................................... 4

1.1 MODALITES D’EER DISPONIBLES ................................................................................................................ 41.1.1 HEMODIALYSE « CONVENTIONNELLE » : HD-SEQ .................................................................... 4

1.1.1.1 PROFILS D’ULTRAFILTRATION, DE SODIUM....................................................................... 41.1.1.2 Clairances : ............................................................................................................................... 4

1.1.2 HEMODIAFILTRATION ON-LINE « SEQUENTIELLE » : HDF-OL ................................................. 41.1.2.1 Principe : REINJECTION ON-LINE D’UNE FRACTION DU DIALYSAT .................................. 41.1.2.2 Clairances : ............................................................................................................................... 4

1.1.3 HEMO (DIA) FILTRATION CONTINUE : HFC-OL........................................................................... 51.1.3.1 Principe : REINJECTION ON-LINE D’UNE FRACTION DU DIALYSAT ET REDUCTION DUDEBIT DIALYSAT ................................................................................................................................. 51.1.3.2 Clairances ................................................................................................................................. 5

1.1.4 SCHEMA DE FONCTIONNEMENT DU GENERATEUR.................................................................................. 51.2 APPORTS DE LA FILTRATION DU DIALYSAT ET DE LA REINJECTION ................................................................. 51.3 ECONOMIES............................................................................................................................................... 61.4 SYNTHESE PAR RAPPORT A L’HFC AVEC LE BSM22™ ................................................................................ 6

2. INDICATIONS POTENTIELLES EN REA / ANNECY .................................................................................... 8

2.1 ADAPTER LA CONFÉRENCE DE CONSENSUS SUR L’HEMOFILTRATION DE LAUSANNE............ 82.1.1 CONSENSUS SUR HEMOFILTRATION :................................................................................................... 82.1.2 INDICATIONS HORS INSUFFISANCE RENALE AIGUË................................................................................ 8

2.1.2.1 INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE DIALYSEE............................................................... 82.1.2.2 IRC NON DIALYSEE, DECOMPENSEE (acidose métabolique intense, hyperkaliémie,hyperhydratation) .................................................................................................................................. 82.1.2.3 CHOC SEPTIQUE GRAVE....................................................................................................... 8

2.2 ADAPTER LES REGLAGES AUX SITUATIONS CLINIQUES................................................................ 8

3. DIFFERENTES INDICATIONS ET MODALITES DE PRESCRIPTION ........................................................ 9

3.1 INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE TERMINALE SANS DEFAILLANCE ASSOCIEE................... 93.1.1 PENSER A PRESERVER LA FISTULE........................................................................................... 93.1.2 HYPERKALIÉMIE AIGUE MENACANTE : EER SEQ : DIFFUSIF OU MIXTE ................................. 93.1.3 ACIDOSE MÉTABOLIQUE RÉFRACTAIRE : EER SEQ : DIFFUSIF OU MIXTE .......................... 103.1.4 OEDEME AIGU DU POUMON : EER SEQ : CONVECTIF............................................................ 103.1.5 PRÉ-OPÉRATOIRE : EER SEQ: OU HDF-OL .............................................................................. 103.1.6 POST-OPÉRATOIRE : EER SEQ : DIFFUSIF OU MIXTE ............................................................. 11

3.2 DÉFAILLANCE VISCÉRALE ASSOCIÉE : IDEM À INSUFFISANCE RÉNALE AIGUE ....................... 113.3 INSUFFISANCE RENALE AIGUE ......................................................................................................... 12

3.3.1 IRA PLUS DÉFAILLANCE RESPIRATOIRE HYPOXÉMIANTE ISOLÉE ...................................... 123.3.1.1 ABSENCE D’HYPERHYDRATATION : HDF-OL.................................................................... 123.3.1.2 EN PRESENCE D’HYPERHYDRATATION IMPORTANTE : HFC-OL................................... 12

3.3.2 IRA PLUS DÉFAILLANCE RESPIRATOIRE HYPOXÉMIANTE ET HYPERCAPNIQUE .............. 123.3.3 IRA PLUS DÉFAILLANCE HÉMODYNAMIQUE............................................................................ 13

3.3.3.1 HEMODYNAMIQUE STABILISÉE : EER SEQ : CONVECTIF HDF-OL................................. 133.3.3.2 HEMODYNAMIQUE INSTABLE : EER-C CONVECTIF HFC-OL........................................... 13

3.3.4 IRA PLUS DÉFAILLANCE RESPIRATOIRE ET HÉMODYNAMIQUE .......................................... 133.3.5 IRA ET DÉFAILLANCE NEUROLOGIQUE.................................................................................... 143.3.6 IRA ET DÉFAILLANCE HÉPATIQUE ............................................................................................ 143.3.7 IRA ET RHABDOMYOLYSE .......................................................................................................... 163.3.8 IRA ET SYNDROME DE LYSE TUMORALE AIGUE..................................................................... 16

3.4 ABSENCE D’IRA ................................................................................................................................... 163.4.1 CHOC SEPTIQUE.......................................................................................................................... 163.4.2 ENCÉPHALOPATHIE HÉPATIQUE / H. FULMINANTE................................................................ 173.4.3 HYPERCALCÉMIE RÉFRACTAIRE : EER SEQ PROLONGEE, DIFFUSIF OU MIXTE .................... 17

3.5 PEUT-ON DONNER DES CHIFFRES ?................................................................................................ 183.5.1 CRITERES CLINIQUES ET BIOLOGIQUES EN RAPPORT AVEC L’IRA ........................................................ 183.5.2 DEFAILLANCE RENALE OLIGURIQUE EN SITUATION CLINIQUE INSTABLE, S’AGGRAVANT.......................... 18

3

3.5.3 DEFAILLANCE MULTIVISCERALE PRECOCE .......................................................................................... 18

4. COMMENT PRESCRIRE ? .......................................................................................................................... 19

4.1 CHOIX DU GENERATEUR : PRÉFÉRER FRESENIUS 4008 HF ................................................................ 194.2 CONCENTRÉS DE DIALYSAT POUR FRESENIUS 4008 HF ............................................................. 20

4.2.1 TAMPON : BICARBONATE : SAC BIBAG™ ................................................................................. 204.2.2 ACIDE............................................................................................................................................. 20

4.2.2.1 GLUCOSE............................................................................................................................... 224.2.2.2 SODIUM : 142 mmol/l ............................................................................................................ 224.2.2.3 POTASSIUM........................................................................................................................... 224.2.2.4 CALCIUM ................................................................................................................................ 22

4.3 DÉBITS DIALYSAT / REINJECTION .................................................................................................... 254.3.1 HD-SEQ : 500 ML/MN PAR DEFAUT .............................................................................................. 254.3.2 HDF-OL .......................................................................................................................................... 254.3.3 HFC-OL : TROIS PARAMETRES A REGLER............................................................................... 254.3.4 CVVHF SUR BSM 22 ..................................................................................................................... 264.3.5 CVVHDF SUR BSM 22 .................................................................................................................. 26

4.4 HEMODIAFILTRES ............................................................................................................................... 274.5 DURÉE D’EPURATION EXTRA RENALE EN HD-SEQ OU EN HDF-OL ................................................ 28

4.5.1 VOLUME SANGUIN A EPURER.................................................................................................... 284.5.2 DÉBIT SANGUIN CEC................................................................................................................... 284.5.3 PERTE POIDS SOUHAITÉE POUR LA SÉANCE......................................................................... 284.5.4 TOLÉRANCE HÉMODYNAMIQUE PRÉVISIBLE DE LA PERTE DE POIDS ............................... 284.5.5 ATTENTION : ................................................................................................................................. 29

4.6 DÉBIT SANG DE LA CEC ..................................................................................................................... 304.6.1 LIMITES DES CATHÉTERS : 250 ML/MN....................................................................................... 304.6.2 EER SEQUENTIELLE : .................................................................................................................. 304.6.3 EER CONTINUE SUR BSM22....................................................................................................... 304.6.4 SURVEILLANCE DE LA « PRESSION ARTERIELLE » : ENREGISTREE SUR LE FRESENIUS............... 304.6.5 SURVEILLANCE DE LA « PRESSION VEINEUSE » : ENREGISTREE SUR LE FRESENIUS OU SUR LEBSM22,.................................................................................................................................................... 314.6.6 SURVEILLANCE DE LA « RECIRCULATION » ................................................................................... 31

5. ANTICOAGULATION ................................................................................................................................... 32

5.1 EER SEQUENTIELLE ........................................................................................................................... 325.1.1 LOVENOX : ANTICOAGULATION PREFERENTIELLE............................................................................. 325.1.2 HEPARINE NON FRACTIONNÉE ................................................................................................. 325.1.3 SANS HÉPARINE : HDF-OL PRÉDILUTION................................................................................. 32

5.2 EER CONTINUE.................................................................................................................................... 335.2.1 LOVENOX ...................................................................................................................................... 33

5.3 ALLERGIE A L’HEPARINE.................................................................................................................... 335.4 INDICATIONS D’EER SANS ANTICOAGULATION DU MALADE ....................................................... 335.5 ANTICOAGULATION AU CITRATE POUR LA DIALYSE ET L’HEMOFILTRATION ........................... 35

6. CONTROLE DU RENDEMENT DE L’EER SEQUENTIELLE ...................................................................... 37

7. CONTROLE DU RENDEMENT DE L’EER CONTINUE .............................................................................. 37

4

1. APPORTS DU NOUVEAU GENERATEUR DE DIALYSE : FRESENIUS 4008 HF™

1.1 Modalités d’EER disponibles

Plusieurs modalités différentes sont réalisables avec le même générateur, seules diffèrent

les réglages et une petite partie du montage des lignes.

L’ensemble des différences de montage est récapitulé dans les manuels à l’usage des

infirmières.

1.1.1 HEMODIALYSE « CONVENTIONNELLE » : HD-SEQ

1.1.1.1 PROFILS D’ULTRAFILTRATION, DE SODIUM

Ces « profils » permettent de faire varier automatiquement, suivant des schémas préétablis,

le taux d’ultrafiltration ou la concentration en sodium du dialysat.

Les indications de ces profils ne sont pas clairement établies et correspondent surtout à des

modalités utilisées chez l’IRC.

1.1.1.2 Clairances :

Il s’agit d’un mode de « dialyse » prédominant, la clairance totale est donc étroitement

corrélée au débit du dialysat et de la pompe sang ; elle se divise schématiquement comme

ci-dessous :

CLAIRANCE DIFFUSIVE ≠ 200 à 350 ml/mn.

CLAIRANCE CONVECTIVE ≠ 10 ml/mn, soit l’équivalent de la perte de poids réalisée

pendant l’EER.

1.1.2 HEMODIAFILTRATION ON-LINE « SEQUENTIELLE » : HDF-OL

1.1.2.1 Principe : REINJECTION ON-LINE D’UNE FRACTION DU DIALYSAT

Une partie du dialysat préparé est réinjectée, après une filtration supplémentaire (FILTRE

HDF), sur la ligne artérielle du circuit de CEC. Le maîtriseur d’UF SOUSTRAIT

AUTOMATIQUEMENT CE VOLUME réinjecté, en plus du volume à faire perdre au malade.

1.1.2.2 Clairances :

L’avantage de la méthode est d’augmenter la clairance convective ce qui améliore la

tolérance hémodynamique de la dialyse.

CLAIRANCE DIFFUSIVE ≠ 150 à 250 ml/mn.

5

CLAIRANCE CONVECTIVE ≠ 100 - 150 ml/mn.

1.1.3 HEMO (DIA) FILTRATION CONTINUE : HFC-OL

1.1.3.1 Principe : REINJECTION ON-LINE D’UNE FRACTION DU DIALYSAT ET REDUCTION

DU DEBIT DIALYSAT

Même montage que dans l’HDF-OL mais l’interposition d’un réducteur de débit dialysat

permet de réduire la clairance diffusive afin d’appliquer la technique en continu.

Le soluté de réinjection est fabriqué « on-line », filtré deux fois ce qui réduit le potentiel de

contamination bactériologique et diminue nettement les coûts de fonctionnement.

Technique permettant d’atteindre les hauts débits d’UF, expérimentés dans les chocs

septiques.

1.1.3.2 Clairances

CLAIRANCE DIFFUSIVE ≠ 10-15 ml/mn, jusqu’à 80 ml/mn

CLAIRANCE CONVECTIVE ≠ 15 - 150 ml/mn

1.1.4 Schéma de fonctionnement du générateur

La figure ci-jointe explique le fonctionnement du générateur.

Pour des raisons de simplicité la circulation du dialysat est figurée en « CONCOURANT »,

alors qu’elle est en fait à « CONTRE-COURANT » de la circulation du sang.

1.2 Apports de la filtration du dialysat et de la réinjection

La filtration du dialysat est utilisée en EER de l’IRC afin d’améliorer la pureté du dialysat,

pour réduire l’incidence des réactions pyrogènes per-dialytiques

1.2.1 Réduction des concentrations de bactéries et d’endotoxine

Réduction par 1000 CFU par étape de filtration

Réduction par 100 à 1000 de l’endotoxine

1.2.2 Assimilable à un procédé de stérilisation à froid

Les taux de réduction obtenus par la double filtration correspondent aux normes de

stérilisation de la pharmacopée. Le procédé, reconnu dans l’industrie ne l’est pas

officiellement pour le médicament.

1.2.3 Apport de l’HDF dans la dialyse chronique

6

Les différentes études cliniques et biologiques réalisées chez le chronique montrent une

meilleure tolérance générale de l’hémodiafiltration (pourtant le plus souvent réservée aux

sujets les plus fragiles : diabétiques, insuffisants cardiaques), une moindre activation des

médiateurs de l’inflammation (CRP, IL1, IL6, ...).

Il n’y a pas encore d’étude longitudinale évaluant le gain potentiel de mortalité.

Il n’y a pratiquement pas d’étude dans l’IRA.

1.3 Economies

L’économie attendue était de l’ordre de 30000 F/100 séances d’HFCVV. Le prix de revient

du liquide de substitution est 10 fois moins cher en filtration « on-line » qu’en soluté de

réinjection « stérile-apyrogène » de la pharmacopée.

En 1998, selon les données de la pharmacie, l’économie réalisée est de l’ordre de 17% par

séances alors que le générateur FRESENIUS n’a été utilisé en HDF que sur les quatre

derniers mois de l’année. Ainsi en moyennant les activités d’épuration de 97 et 98 le gain

net, en 1998 a été de 33335 F pour 282 séances d’EER.

1.4 Synthèse par rapport à l’HFC avec le BSM22™

Le tableau ci-dessous résume les avantages et inconvénients de chacune des deux

techniques d’hémofiltration continue utilisables dans le service. La préférence actuelle va à

l’utilisation du système FRESENIUS, sous réserve de la bonne marche du traitement d’eau

osmosée.

4008HDF™ BSM22™-HFC

MEDICAUX

RENDEMENT EER +++ ++

SECURITES +++ +

DEPERDITIONS

THERMIQUES

- ++

ANTICOAGULATION ++ +

FIABILITE +++ +

INFIRMIERS

FORMATION +++ ++

TEMPS CONSOMME + +++

SIMPLICITE +/- +

AUTOMATISATION +++ +/-

7

INVESTISSEMENT +++ +

EQUIPEMENT/CHAMBRES +++ -

COUT/EFFICACITE ++ +

8

2. INDICATIONS POTENTIELLES EN RÉA / ANNECY

2.1 ADAPTER LA CONFÉRENCE DE CONSENSUS SUR L’HEMOFILTRATION DE LAUSANNE

2.1.1 Consensus sur Hémofiltration :

Cette conférence (texte en annexe) est basée sur les techniques d’hémofiltration continue,

leurs indications et n’envisage pas la possibilité de prendre en charge des insuffisants

rénaux chroniques.

Par ailleurs la littérature de référence compare ou utilise souvent une pratique « obsolète »

de l’EER Séquentielle où les différents moyens d’optimisation de la tolérance de l’EERS ne

sont pas mis en oeuvre, ou non décrits. Pour la comparaison entre les deux techniques, les

méthodes automatisées, récentes n’étaient pas encore rapportées dans la plupart de la

littérature citée.

2.1.2 Indications hors Insuffisance Rénale Aiguë

Enfin, pour un service de réanimation polyvalente d’hôpital périphérique l’EER ne se résume

pas à la seule prise en charge de l’IRA.

2.1.2.1 INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE DIALYSEE

Peut-être admis en réanimation en post opératoire, pour une raison médicale autre que

l’IRC.

2.1.2.2 IRC NON DIALYSEE, DECOMPENSEE (acidose métabolique intense, hyperkaliémie,

hyperhydratation)

Situation de l’IRC préterminale se décompensant brutalement sur un phénomène septique

par exemple.

2.1.2.3 CHOC SEPTIQUE GRAVE

Indication potentiellement intéressante d’hémofiltration continue. Il faut penser à inclure les

malades dans le protocole HFC-SEPSIS.

2.2 ADAPTER LES REGLAGES AUX SITUATIONS CLINIQUES

Le générateur FRESENIUS permettant de réaliser presque tous les modes d’épuration,

séquentiel ou continu, il faut adapter les différents réglages aux situations pathologiques

rencontrées. C’est l’objectif du texte ci-dessous.

9

3. DIFFÉRENTES INDICATIONS ET MODALITÉS DE PRESCRIPTION

Dans tous les cas, il est préférable de réaliser une part d’échange avec un transfert

convectif (c’est à dire en utilisant la réinjection) afin d’améliorer la tolérance hémodynamique

de l’EER.

3.1 INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE TERMINALE SANS DEFAILLANCE ASSOCIEE

Dialysée chronique ou non.

En l’absence de dialyse chronique préalable (IRC PRETERMINALE) il faut se méfier d’une

première épuration trop rapide, trop performante. Ceci expose au syndrome de déséquilibre

: obnubilation, convulsions et coma.

3.1.1 PENSER A PRESERVER LA FISTULE

Dans tous les cas de fistule artério-veineuse en place et fonctionnelle il faut être

respectueux d’un abord vasculaire vital à long terme pour l’IRCD. Ainsi il vaut mieux mettre

un cathéter fémoral temporaire de dialyse s’il n’y a pas la possibilité de faire venir une

infirmière de dialyse pour ponctionner la fistule.

Plusieurs situations peuvent être envisagées, elles sont schématisées dans un but

essentiellement didactique ; pour chaque cas un exemple de prescription d’EER est donné

dans le tableau récapitulatif.

3.1.2 HYPERKALIÉMIE AIGUE MENACANTE : EER SEQ : DIFFUSIF ou MIXTE

Elle se définie comme une kaliémie supérieure à 6 mmol/l (en dehors d’hémolyse et

d’acidose), et/ou de troubles conductions attribués à l’hyperkaliémie.

Deux méthodes sont possibles ; diffusif pur ou ajout de convection.

3.1.2.1 Objectifs :

MAITRISE DE LA KALIEMIE menaçante ; nécessite 30 à 45 mn d’EER.

OBTENIR UNE KALIEMIE FIN EER : <5,5 mmol/l ; se méfier d’un rebond potentiel en cas

de traitements précessifs par Bicar; Glucose-Insuline ou BETA-2 mimétiques.

CORRIGER LA RESERVE ALCALINE en utilisant des concentrations de bicarbonate

élevées dans ces situations où la réserve est souvent extrêmement basse avant EER.

3.1.2.2 TECHNIQUE : HD-SEQ ou HDF-OL

DEBIT DIALYSAT ELEVE : 500 ml/mn

ACIDE PAUVRE EN POTASSIUM (412A)

10

CONDUCTIVITE BICAR : +6 ou +8 mmol/l

SI REINJECTION : < 100 ml/mn (débit faible)

3.1.3 ACIDOSE MÉTABOLIQUE RÉFRACTAIRE : EER SEQ : DIFFUSIF ou MIXTE

3.1.3.1 Objectifs :

RAMENER UN pH > 7,20-7,25.

NE PAS INDUIRE D’HYPOKALIEMIE.

Il faut parfois prolonger la séance pour un apport progressif de bicarbonate par l’EER.


CONDUCTIVITE BICAR : +6 ou +8 mmol/l

ACIDE NORMAL EN POTASSIUM (3 mmol/l) : 454A, dans presque tous les cas.

Il faut parfois apporter du potassium parentéral per-dialytique (si la kaliémie de départ est

dans l’intervalle normal alors que le pH est inférieur à 7,20).

DEBIT DIALYSAT ELEVE : 500 ml/mn.

SI REINJECTION : < 100 ml/mn (débit faible).

3.1.4 OEDEME AIGU DU POUMON : EER SEQ : CONVECTIF

3.1.4.1 Objectifs :

DIMINUER L’EAU CORPORELLE TOTALE

MAINTENIR VOLEMIE EFFICACE

Le moyen le plus sur est d’utiliser un transfert convectif prédominant afin de ne pas induire

de variations d’osmolalité plasmatique.

3.1.4.2 TECHNIQUE : HDF-OL

PERTE POIDS ADAPTEE 5 à 7,5% DU POIDS MESURE A L’ADMISSION.

DEBIT REINJECTION ELEVE 150 ml/mn.

DEBIT DIALYSAT BAS OU NORMAL (300 ou 500 ml/mn).

Alternatives : PROFIL D’UF DÉCROISSANT ; UF SEULE SUR DEBUT EER.

3.1.5 PRÉ-OPÉRATOIRE : EER SEQ: OU HDF-OL

ATTENTION : PEU DE PERTE DE POIDS.

3.1.5.1 Objectifs :

EQUILIBRE IONIQUE ET ACIDO-BASIQUE PRÉ-OPÉRATOIRE.

11

PAS DE PERTE DE POIDS EXCESSIVE : l’obtention du poids « sec » habituel de l’IRCD en

préopératoire est un facteur d’hypotension per et post-opératoire.


PERTE POIDS HABITUELLE MOINS 1 OU 1,5 KG.

ACIDE NORMAL OU BAS EN POTASSIUM.

Le stress pré-opératoire faisant monter la kaliémie.

3.1.6 POST-OPÉRATOIRE : EER SEQ : DIFFUSIF ou MIXTE

3.1.6.1 Objectifs :

ATTENTION AU RISQUE HEMORRAGIQUE

STABILITE HEMODYNAMIQUE

PRUDENCE VIS A VIS POIDS SEC, même remarque que pour le pré-opératoire.


DEBIT REINJECTION ELEVE 150-200 ml/mn

ACIDE ET BICAR EN FONCTION BIOLOGIE

3.1.6.3 ATTENTION A L’ANTICOAGULATION

Le risque hémorragique post-opératoire est nettement plus élevé chez l’IRCD que dans la

population tout venant.

Les solutions minimisant ce risque sont :

EER SANS ANTICOAGULANT : en utilisant une réinjection en prédilution à haut débit

ANTICOAGULATION REGIONALE AU CITRATE

Voir chapitre spécifique sur l’anticoagulation

3.2 DÉFAILLANCE VISCÉRALE ASSOCIÉE : IDEM À INSUFFISANCE RÉNALE AIGUE

12

3.3 INSUFFISANCE RENALE AIGUE

De manière générale l’objectif d’épuration, basé sur l’urée, correspond à une UREE

PREDIALYTIQUE ≤ 30 mmol/l en EER SEQUENTIELLE ; une UREE A L’ETAT STABLE (

en 2 à 4 jours) ≤ 20 mmol/l en EER CONTINUE.

3.3.1 IRA PLUS DÉFAILLANCE RESPIRATOIRE HYPOXÉMIANTE ISOLÉE

3.3.1.1 ABSENCE D’HYPERHYDRATATION : HDF-OL

3.3.1.1.1 Objectifs initiaux

Maintenir une UREE PREDIALYTIQUE ≤ 30 mmol/l avec un apport calorique standard 30-35

kCal/kg/jr.

Assurer de faibles variations volémiques, acido basiques.

3.3.1.1.2 Paramétrage

EER quotidiennes, d’une durée minimum de 5 heures.

Volume sanguin épuré > 3/4 poids corporel actuel.

Débits de réinjection élevés 100 - 150 ml/mn.

3.3.1.2 EN PRESENCE D’HYPERHYDRATATION IMPORTANTE : HFC-OL


Assurer le retour à un poids sec en 48 à 72 heures.

Prendre le relais ensuite par l’HDF-OL quotidienne ou 1 jour sur 2.


EER continue, réducteur débit dialysat entre 15 et 30 ml/mn.

Ultrafiltration plus importante dans les 24 premières heures.

Utiliser initialement (8 à 12 premières heures) de hauts débits convectifs par la réinjection :

100 - 150 ml/mn.

Diminuer ensuite le débit convectif à 50 ml/mn.

3.3.2 IRA PLUS DÉFAILLANCE RESPIRATOIRE HYPOXÉMIANTE ET HYPERCAPNIQUE

3.3.2.1 EER C : CONVECTIF HFC-OL


13

Rétablir, ou maintenir le pH du malade ≥ 7,30.

Ne pas induire de variation trop rapide du pH.

Obtenir un poids sec en 24 - 48 heures.


EER continue, réducteur débit dialysat entre 15 et 30 ml/mn.

Ultrafiltration plus importante dans les 24 premières heures.

Utiliser initialement (8 à 12 premières heures) de hauts débits convectifs par la réinjection :

100 - 150 ml/mn afin de normaliser l’urée.

Diminuer ensuite le débit convectif à 50 ml/mn.

3.3.3 IRA PLUS DÉFAILLANCE HÉMODYNAMIQUE

3.3.3.1 HEMODYNAMIQUE STABILISÉE : EER SEQ : CONVECTIF HDF-OL


Maintenir la stabilité hémodynamique pour ne pas agresser de nouveau le rein.

Ne pas tolérer de chutes tensionnelles en dessous de 75 mmHg.


Haut débit convectif.

Répartition de l’ultrafiltration sur un temps plus long (6 à 8h).

Conductivité sodium élevée : 146 - 148 mmol/l.

Température dialysat à 35°C.

3.3.3.2 HEMODYNAMIQUE INSTABLE : EER-C CONVECTIF HFC-OL


Améliorer la stabilité hémodynamique.


Haut débit convectif initial, diminué progressivement avec la réduction d’urée.

Conductivité sodium élevée : 146 - 148 mmol/l.

Température dialysat à 35°C.

3.3.4 IRA PLUS DÉFAILLANCE RESPIRATOIRE ET HÉMODYNAMIQUE

14



Obtenir une décroissance progressive, continue des taux d’urée et de créatinine tout en

corrigeant une acidose mixte.

Maintenir une stabilité hémodynamique.


Objectifs raisonnables de perte de poids horaire.

Hauts débits de réinjection initiaux, diminués progressivement.

3.3.5 IRA ET DÉFAILLANCE NEUROLOGIQUE



Ne pas induire de variations rapides d’osmolalité plasmatique pour ne pas majorer l’oedème

cérébral.

Parfaite stabilité hémodynamique.

Attention à l’anticoagulation en fonction de la pathologie neurologique sous jascente.


Faibles débits convectifs (≠ 50 ml/mn), sans transfert diffusif (10 - 15 ml/mn).

Débits sanguins modérés initialement (150 - 175 ml/mn).

Conductivité sodium élevée 144 - 148 mmol/l.

3.3.6 IRA ET DÉFAILLANCE HÉPATIQUE



Ne pas induire de variations rapides d’osmolalité plasmatique pour ne pas majorer l’oedème

cérébral.


Faibles débits convectifs (≠ 50 ml/mn), sans transfert diffusif (10 - 15 ml/mn).

Débits sanguins modérés initialement (150 - 175 ml/mn).

15

Conductivité sodium élevée 144 - 146 mmol/l.

16

3.3.7 IRA ET RHABDOMYOLYSE



Traiter ou prévenir l’hyperkaliémie.

Epurer la myoglobine.


Hauts débits convectifs (100 -150 ml/mn) et diffusifs initiaux (500 ml/mn ; pas de réducteur

débit dialysat).

Haut débit convectif une fois l’hyperkaliémie contrôlée.

3.3.8 IRA ET SYNDROME DE LYSE TUMORALE AIGUE

3.3.8.1 EER C : CONVECTIF-MIXTE HDF-OL


Traiter l’hyperphosporémie, l’hyperkaliémie.

Prévenir le rebond post-dialytique.


Hauts débits diffusifs prolongés.

Association d’une part convective (50 - 100 ml/mn) pour améliorer la tolérance

hémodynamique.

Prolonger l’EER jusqu’à 8 à 10 heures.

Renouveler fréquemment l’EER dans les 3 - 4 premiers jours.

3.4 ABSENCE D’IRA

3.4.1 CHOC SEPTIQUE

3.4.1.1 PROTOCOLE HFC SEPSIS : CVVHF

Penser au protocole hémofiltration et sepsis. Celui-ci se fait impérativement avec le BSM 22,

avec un objectif d’ultrafiltration de 2000 ml/h, une anticoagulation par Héparine Standard et

des filtres BAXTER situés dans le bureau de D Dorez.

17

3.4.1.2 Hors protocole : HFC-OL

Certaines équipes proposent un transfert convectif de 100 à 200 l en phase initiale (24

premières heures).

HFC-OL : débit réinjection à 150 ml/mn pendant 20 à 22 heures.

3.4.2 ENCÉPHALOPATHIE HÉPATIQUE / H. FULMINANTE

3.4.2.1 Indication théorique

Validée sur un mode de transfert convectif pur.

3.4.2.2 En pratique, dans la perspective d’une transplantation hépatique en urgence :

MUTATION ; en dehors de cette perspective : HFC -OL ou abandon thérapeutique selon les

critères de gravité.

3.4.3 HYPERCALCÉMIE RÉFRACTAIRE : EER SEQ prolongée, DIFFUSIF ou MIXTE

3.4.3.1 HDF-OL

Débit dialysat 500 ml/mn, bain acide pauvre en calcium : 445A.

Anticoagulation au citrate, sans réinjection de calcium.

En diminuant le débit de réinjection initialement à 10-15 ml/mn.

Prolonger le temps d’EER sur 8 à 12 heures pour minimiser le rebond calcique post

dialytique.

18

3.5 PEUT-ON DONNER DES CHIFFRES ?

Il n’existe pas de valeur clinique ou biologique seuil dans les recommandations de la

conférence de consensus.

Les valeurs écrites ci-dessous sont données à titre indicatif et ne confèrent en rien un

caractère obligatoire à la mise en route d’une EER.

3.5.1 Critères cliniques et biologiques en rapport avec l’IRA

Oedème pulmonaire massif, oedème cérébral, péricardite urémique

Hyperhydratation > 5% - 7% du poids sec

Hyperkaliémie avec troubles rythmiques (K > 6 mmol/l)

Acidoses réfractaires ou déjà hyperhydratées

IRA isolée à diurèse conservée : c’est la tolérance clinique qui devient prédominante et l’on

tolère alors des chiffres d’urée et de créatinine bien plus élevés (ex. IRA induite par un IEC).

3.5.2 Défaillance rénale oligurique en situation clinique instable, s’aggravant

Créatinine > 250 - 400 mcmo/l.

Urée > 25 - 40 mmol/l.

Diurèse < 500 ml/24h ou 180 ml/8h.

Et cela malgré une hydratation bien conduite et une pression de perfusion efficace (PAM≥70

mmHg depuis plus de 12 heures).

3.5.3 Défaillance multiviscérale précoce

Créatinine > 200 - 300 mcmo/l.

Urée > 20 - 30 mmol/l.

Diurèse < 500 ml/24h ou 180 ml/8h.

Et cela malgré une hydratation bien conduite et une pression de perfusion efficace (PAM≥70

mmHg depuis plus de 12 heures).

19

4. COMMENT PRESCRIRE ?

4.1 Choix du générateur : PRÉFÉRER FRESENIUS 4008 HF

4.1.1 Si 4008 HF déjà occupé ?

4.1.1.1 Indication d’EER SEQ pour l’admission

Restituer le malade branché ;

Désinfecter ;

Brancher le nouveau malade.

DURÉE DE L’OPÉRATION : 1h20 AU MIEUX.

4.1.1.2 Indication d’EER C pour l’admission

4.1.1.2.1 Débits de convectif conventionnels

CVVHF sur BSM22

4.1.1.2.2 Hauts débits de convectif

HFC-OL après restitution du malade précédant.

DURÉE DE L’OPÉRATION : 1h20 AU MIEUX.

4.1.2 Si 4008 HF en stand-by et EXTRÊME URGENCE

RINCAGE SEUL et branchement en HD-SEQ EXCLUSIVEMENT

Supprime la réinjection, ce qui évite de faire courir un risque infectieux (théorique) au

malade.

4.1.3 Si 4008 HF occupé et EXTRÊME URGENCE (K+)

CVVHDF SUR BSM22

Dialysat HF 112 (K+ = 3 mmol/l ou équivalent) avec un débit dialysat de 2000 ml/h et un

débit de réinjection voisin de 2000 ml/h et un débit sang entre 200 et 250 ml/mn.

REINJECTION avec du SERUM PHYSIOLOGIQUE jusqu’au contrôle de la kaliémie.

Prendre le relais dès que possible avec le générateur FRESENIUS.

20

4.2 CONCENTRÉS DE DIALYSAT POUR FRESENIUS 4008 HF

4.2.1 TAMPON : BICARBONATE : SAC BIBAG™

Cristaux de bicarbonate réhydratés de manière extemporanée par le générateur.

Moindre contamination bactériologique du tampon.

Valeur par défaut « BICARBONATE +2 » SOIT 32 mmol/l.

Ajustable en cours de dialyse de 26 à 40 mmol/l (-8 à +8 sur l’affichage).

Les durées d’utilisation des sacs bibag sont résumées dans le tableau ci dessous.

DÉBIT DIALYSAT biBag® 650 g biBag® 950 g

ml/mn durée maxi durée maxi

300 10 h 15 h

500 6 h 9 h

800 4 h 6 h

4.2.2 ACIDE

Le choix du concentré acide dépend essentiellement de la concentration en potassium,

calcium et glucose désirée pour l’objectif de fin d’EER.

Un volume de concentré acide est dilué par 34 volumes d’eau osmosée.

Le tableau ci-dessous résume les concentrations finales des concentrés acides disponibles

dans le service.

ATTENTION EN HDF-OL : L’épuration ionique est rapidement supérieure aux besoins

initiaux. Il faut donc prévoir si les concentrations ioniques de départ sont dans

l’intervalle normal du laboratoire des apports parentéraux de Potassium (0,5 g/h), de

Phosphore (1,65 mmol/h soit 5 ml/h de PHOCYTAN) et parfois de Calcium (0,2 à 0,4

g/h), le plus souvent à la seringue électrique. Les contrôles ioniques doivent-être

fréquents (4 à 6 heures) dans les 24 - 48 premières heures.

référence du

concentréPOTASSIUM

mmol/l

CALCIUMmmol/l

GLUCOSEmmol/l

SODIUMmmol/l

412 A 2 1,5 5 142

427 A 3 1,5 0 142

445 A 2 0,25 0 138

21

454 A 3 1,5 5 142

377 A 2 1,5 0 142

22

4.2.2.1 GLUCOSE

TOUJOURS préférer un bain avec glucose (5 mmol/l).

Sinon les pertes sont trop importantes, de l’ordre de 3 gr/h.

4.2.2.2 SODIUM : 142 mmol/l

C’est la valeur par défaut de la plupart des concentrés acides.

La tolérance hémodynamique de l’EER est améliorée par des dialysats riches en sodium ( >

146 mmol/l).

La concentration en sodium du dialysat, et donc de la réinjection en HDF-OL et en HFC-OL,

est ajustable entre 126 et 149 mmol/l.

Un tableau indicatif de valeurs à programmer est donné ci-dessous.

La concentration en sodium peut varier ; soit en utilisant des profils de sodium (représentés

par un graphe sur l’écran) ; soit directement en cours d’EER par programmation directe.

Natrémie Initiale <125 125-145 >145

Sodium prescrit : DEBUT 135 142 144

Sodium prescrit : FIN 142 PROFILS ? 144

4.2.2.3 POTASSIUM

La valeur la plus fréquente est de 3 mmol/l.

Le tableau ci-dessous résume les concentrations désirées en fonction des valeurs de

kaliémie du malade.

Kaliémie Initiale < 3,5 3,5-5 > 5

POTASSIUM BAIN 3plus apports IV

0,5 à 1 g/h

3± apports IV

2

REF. BAIN 454A 454A 412A

4.2.2.4 CALCIUM

La valeur la plus courante est de 1,5 mmol/l.

4.2.2.4.1 HYPER CALCÉMIE : BAIN à 0,25 mmol/l

En cas d’hypercalcémie on doit utiliser un bain pauvre en calcium.

23

On peut avantageusement réaliser une anticoagulation au citrate.

24

4.2.2.4.2 ANTICOAGULATION AU CITRATE

Il faut impérativement utiliser un bain pauvre en calcium en raison de l’antagonisation de

l’action anticoagulante.

Le concentré acide utilisable est le 445A. Attention ce concentré est pauvre en POTASSIUM

(2 mmol/l), SANS GLUCOSE (majorer l’apport parentéral de 3 g/h d’EER).

Se reporter au chapitre anticoagulation pour plus de renseignements.

25

4.3 DÉBITS DIALYSAT / REINJECTION

Le choix du débit dialysat, avec le choix du débit sanguin est un paramètre clé du rendement

de l’EER.

Sur le générateur FRESENIUS les valeurs de débits dialysat sont 300 - 500 et 800 ml/mn et

représentent le débit de dialysat préparé.

Le débit de dialysat traversant effectivement le filtre est fonction du débit de réinjection

choisi et de l’interposition ou non du réducteur de débit dialysat.

Le tableau ci-dessous résume quelques valeurs effectivement obtenues, en fonction des

paramètres affichés.

DEBIT DIAL

AFFICHE

300 300 500 500

DEBIT

REDUCTEUR

10 SHUNTE 80 SHUNTE

DEBIT

REINJECTION

150 150 100 150

DEBIT DIALYSAT

EFFECTIF

10 150 80 350

Tous les débits sont exprimés en ml/mn

Le débit de réinjection représente le taux de transfert convectif que l’on désire.

En transfert convectif l’épuration des petites molécules est directement déduite du débit de

transfert convectif. Pour exemples la clairance de l’urée est de : 33 ml/mn pour un débit d’UF

de 1980 ml/h (≠2000 ml/h) en CVVHF sur le BSM22 ; et de 50 ml/mn pour un débit de

réinjection de 50 ml/mn sur le FRESENIUS 4008 HF.

4.3.1 HD-SEQ : 500 ml/mn PAR DEFAUT

La prévention du syndrome de déséquilibre chez l’IRC, pour la première dialyse, passe par

un faible rendement de l’EER avec un débit dialysat de 300 ml/mn. Dans l’IRA si l’urée de

départ est supérieure à 60 mmol/l, les mêmes précautions sont à prendre.

4.3.2 HDF-OL

Le DEBIT DIALYSAT DE 500 ml/mn est sélectionné PAR DEFAUT.

Le réducteur de débit dialysat est SHUNTE PAR DEFAUT.

Le DÉBIT RÉINJECTION DE 100 ml/mn est sélectionné PAR DEFAUT.

4.3.3 HFC-OL : TROIS PARAMETRES A REGLER

Le DÉBIT DIALYSAT AFFICHÉ (générateur) DE 300 ml/mn est sélectionné PAR DEFAUT.

26

Le DEBIT DU « RÉDUCTEUR DÉBIT DIALYSAT DE 20 ml/mn est sélectionné PAR

DEFAUT . La précision de la molette du réducteur n’est pas grande et sa position oscillante

doit-être fréquemment vérifiée (par heure).

Le DÉBIT RÉINJECTION DE 100 ml/mn est sélectionné PAR DEFAUT.

Il faut donc bien penser à prescrire toutes ces valeurs en fonction des objectifs prédéfinis.

4.3.4 CVVHF SUR BSM 22

Le DÉBIT DE LA POMPE DIALYSAT REPRESENTE LE DÉBIT D’ULTRAFILTRATION.

Sa valeur est de 2000 ml/h (soit 33 ml/mn) PAR DEFAUT.

Le DÉBIT DE RÉINJECTION est calculé selon la perte de poids désirée.

4.3.5 CVVHDF SUR BSM 22

Le DÉBIT DE LA POMPE DIALYSAT est de 2000 ml/h PAR DEFAUT.

Le DÉBIT DE RÉINJECTION est calculé selon la perte de poids désirée.

ATTENTION : dans ce cas l’ULTRAFILTRATION EST LIBRE et la poche de recueil doit se

situer, au début de L’EER, AU NIVEAU OU AU DESSUS DU NIVEAU DE L’HEMOFILTRE,

afin de ne pas dépasser une ultrafiltration de 2000 ml/h. Le débit d’UF initial doit être vérifié

par l’infirmière après dix minutes et trente minutes afin de pouvoir ajuster immédiatement le

débit des pompes de compensation.

27

4.4 HEMODIAFILTRES

Le choix des hémofiltres/hémodialyseurs est volontairement réduit afin de ne pas compliquer

la prescription et la mise en oeuvre de l’EER.

Les filtres actuellement disponibles pour une utilisation sur le FRESENIUS sont ceux

disponibles en dialyse, pour la plupart.

4.4.1 FRESENIUS F70S

Filtre choisi par défaut si IRnA et IRnC non dialysée

Chez l’IRC Dialysé, utiliser de préférence le filtre habituellement employé.

4.4.2 ATTENTION

Les membranes en AN69 (ex : NEPHRAL, CRYSTAL, FILTRAL) ne doivent pas être

utilisées chez les malades en cours de traitement par IEC, du fait d’un risque de réactions

anaphylactiques.

En cas d’IRC D allergiques à l’Oxyde d’Ethylène il faut utiliser des filtres et des lignes

stérilisées aux rayons Gamma ou à la Vapeur.

4.4.3 CVVHF ou CVVHDF sur BSM 22

Le filtre retenu actuellement est le PSHF 1200 BAXTER RENAFLO™ pour l’utilisation

courante.

Les filtres PSHF 1200 BAXTER DURAFLO™ sont utilisés dans le cadre du protocole HFC

SEPSIS, ils sont situés dans le bureau de didier dorez.

28

4.5 DURÉE D’EPURATION EXTRA RENALE en HD-SEQ ou en HDF-OL

La durée d’épuration est fonction du volume sanguin à épurer, du débit sanguin prescrit, de

la tolérance hémodynamique prévisible à la perte de poids à réaliser.

4.5.1 VOLUME SANGUIN A EPURER

Le volume sanguin à épurer doit être supérieur au volume de distribution de l’urée. Celui-ci

est, chez le sujet normal de 0,58 l/kg chez l’homme et de 0,55 l/kg chez la femme. Dans

l’IRA il est le plus souvent à 0,6 l/kg voir supérieur. C’est pour cette raison que l’on fixe un

volume à épurer au moins égal au 2/3 du poids corporel du malade.

4.5.2 DÉBIT SANGUIN CEC

Pour un bon rendement de la séance d’EER séquentielle il faut épurer un volume sanguin

au moins égal au deux tiers du poids corporel actuel du malade.

Le temps d’EER est donc déduit de la formule suivante :

Temps(mn) = (1 ou 2/3) * poids(gr) / débit pompe sang(ml/mn)

Exemple : malade de 70 kg, débit pompe choisi à 200 ml/mn

Tps = 70 000 / 200 = 350 mn soit 5h40mn

Remarque : En utilisant un cathéter de type BARD™ le débit sanguin maximum ne peut -

être supérieur à 250 ml/mn.

4.5.3 PERTE POIDS SOUHAITÉE POUR LA SÉANCE

L’estimation de la perte de poids à réaliser est plus difficile à établir.

Elle doit être au moins égale, en dehors de situations franchement hypovolémiques, aux

apports hydriques totalisés entre deux séances d’EER.

La constatation clinique d’oedèmes est possible à partir de 3 à 5% de prise de poids.

4.5.4 TOLÉRANCE HÉMODYNAMIQUE PRÉVISIBLE DE LA PERTE DE POIDS

Les facteurs de risques chez le malade : SEPSIS, INSUFFISANCE CARDIAQUE, DIABÈTE.

Facteurs de risques liés à l’EER : diffusif > convectif, sodium bas, température normale,

branchement non isovolémique.

4.5.4.1 Si IRA SANS FACTEUR DE RISQUE HEMODYNAMIQUE

Il est difficile de dépasser 500 à 600 ml/h, valeurs correspondant au taux maximum de

29

« refilling » vasculaire endogène pendant l’EER.

En cas de signes de surcharge prédominants, avec HTA et surtout dans l’IRC, il est possible

de débuter la séance par de l’ULTRAFILTRATION ISOLÉE à un taux supérieur à 1l/h

pendant une à trois heures, et de finir la séance sans perte de poids. De la même manière

le branchement peut se faire après purge complète du liquide de rinçage (BRANCHEMENT

HYPOVOLEMIQUE).

4.5.5 ATTENTION :

IL FAUT TOUJOURS TENIR COMPTE DES VOLUMES APPORTÉS PAR LE

BRANCHEMENT (environ 250 ml) ET LE DEBRANCHEMENT (environ 350 ml)

ISOVOLEMIQUE réalisés de manière systématique par les infirmières, en dehors d’une

prescription médicale contraire.

Ainsi la PERTE DE POIDS NETTE DOIT ETRE MAJOREE DE 600 ml et il faut donc

programmer sur le générateur une « UF A PERDRE » = perte nette + 600 ml.

30

4.6 DÉBIT SANG DE LA CEC

Sauf cas de force majeure, toutes les EER doivent être réalisée en mode « double aiguille ».

4.6.1 LIMITES DES CATHÉTERS : 250 ml/mn

Les cathéters dont nous disposons ne permettent pas de dépasser 250 ml/mn sans avoir de

dépression trop importante.

Une dépression supérieure à 200 - 220 mmHg diminue le calibre interne du corps de pompe

et donc diminue le débit sanguin effectif.

4.6.2 EER SEQUENTIELLE :

4.6.2.1 Si IRCD : proche débits usuels si l’on utilise la fistule artério-veineuse.

La fistule doit être ponctionnée impérativement par les infirmières de dialyse.

4.6.2.2 SI IRC Non dialysée PRUDENCE : RISQUE SYNDROME DÉSÉQUILIBRE

Se conformer aux règles de prescription dans l’IRA.

4.6.2.3 FORMULE DE CALCUL SI IRA (cf. paragraphe précédent)

Tant que le malade est normo-volémique le débit sanguin de la CEC n’a pas d’influence sur

la tolérance hémodynamique de la dialyse.

4.6.3 EER CONTINUE SUR BSM22

4.6.3.1 Débits : 150 - 200 ml/mn

4.6.3.2 En prédilution : tenir compte du débit de réinjection si celle-ci est administrée AVANT la

pompe sang.

Dans ce cas, le débit sanguin effectif est diminué de la valeur du débit de réinjection, soit le

plus souvent de 33 ml/mn.

4.6.4 Surveillance de la « PRESSION ARTERIELLE » : enregistrée sur le FRESENIUS

ELLE NE DOIT PAS ETRE INFERIEURE A - 200/-220 mmHg

En cas de dépression importante et persistante on peut diminuer le débit sanguin quelques

minutes, voir interrompre la pompe sang quelques secondes.

En cas de persistance du problème il vaut mieux envisager de changer le cathéter que

31

d’inverser les lignes artérielle et veineuse.

4.6.5 Surveillance de la « PRESSION VEINEUSE » : enregistrée sur le FRESENIUS ou sur le

BSM22,

ELLE NE DOIT PAS ETRE SUPERIEURE A +200 / +250 mmHg EN DEBUT D’EER

On peut tolérer jusqu’à 300 / 350 mmHg en fin d’EER.

En cas d’augmentation persistante et ce d’autant plus qu’elle est rapide, il faut prévoir une

restitution du circuit avant sa coagulation totale.

4.6.6 Surveillance de la « RECIRCULATION »

Les lignes artérielle et veineuse doivent être engagées dans le module BTM (Blood

Temperature Monitor).

La mesure de recirculation du cathéter (méthode de thermodilution) doit être effectuée par

les infirmières dans les trente premières et soixante dernières minutes de l’EER et reportées

sur la feuille de surveillance de l’EER (cf. démarche complète en annexe des classeurs

d’EER des infirmières).

32

5. ANTICOAGULATION

C’est un facteur essentiel de l’efficacité de l’EER ; c’est aussi un risque potentiel majeur

pour le malade.

5.1 EER SEQUENTIELLE

5.1.1 LOVENOX : anticoagulation préférentielle

5.1.1.1 POSOLOGIE

La posologie recommandée est de 0,75 à 1 mg/kg au branchement, en dehors de risque

hémorragique chez le malade.

En pratique, du fait de l’utilisation fréquente de l’HDF en prédilution les posologies de 40 mg

s’appliquent à des malades jusqu’à 75 kg, au delà et jusqu’à 95 kg on applique 60 mg et en

dessus de 95 kg on recommande 80 mg.

DUREE D’ACTION de 6 h sans réinjection ; au delà il faut prévoir une réinjection entre la

4ième et la 6ième heure d’EER.

5.1.1.2 CONTROLE

Il n’est pas nécessaire de réaliser de contrôle pendant l’EER.

En cas de dialyse quotidienne, il faut un contrôle quotidien obtenu avant le branchement.

5.1.2 HEPARINE NON FRACTIONNÉE

Utilisée uniquement en cas d’anticoagulation systémique du malade par HNF précessive à

l’EER.

L’administration, pendant l’EER, se fait préférentiellement sur la ligne artérielle de la CEC,

en majorant la posologie horaire d’environ 30% et en contrôlant l’activité anticoagulante chez

le malade par un TCA.

5.1.3 SANS HÉPARINE : HDF-OL PRÉDILUTION

La réalisation d’une prédilution de l’ordre de 100 ml/mn et plus, peut rendre possible la

réalisation d’une EER d’environ 4 h sans anticoagulation, surtout chez l’IRC, sans facteur

d’activation endogène de la coagulation.

33

5.2 EER CONTINUE

5.2.1 LOVENOX

L’utilisation d’HBPM en EER CONTINUE est HORS RECOMMANDATIONS CONFÉRENCE

CONSENSUS, il n’en reste pas moins que c’est la méthode préférentielle du service.

5.2.1.1 DOSE DE CHARGE

Elle est identique au données concernant l’EER-SEQ (cf. supra).

5.2.1.2 INTERVALLES DE REINJECTION :

6 h d’une dose identique à la dose de charge dans les 24-48 premières heures.

8 h ensuite à adapter à l’activité AntiXa mesurée, chez le malade, 6 heures après la dernière

injection.

5.2.1.3 CONTROLE ACTIVITÉ ANTI Xa/HBPM TOUS LES JOURS

OBJECTIF/MALADE : DOSES PRÉVENTIVES : 0,2 à 0,4 UI AntiXa

5.3 ALLERGIE A L’HEPARINE

Les solutions proposées sont :

5.3.1 SANS HÉPARINE : HFC-OL PRÉDILUTION

Quatre heures maximum

5.3.2 CITRATE

Permet une anticoagulation prolongée de la CEC, sans risque particulier pour le malade.

Se reporter au chapitre spécial « ANTICOAGULATION AU CITRATE ».

5.3.3 Penser aux phases de clampage du cathéter

STREPTOKINASE

CITRATE (3 ml/lumière de cathéter de la solution ACD541®).

5.4 INDICATIONS D’EER SANS ANTICOAGULATION DU MALADE

Les principales indications sont :

PERICARDITE UREMIQUE

ALLERGIE À L’HEPARINE

34

POST OPÉRATOIRE (ou POST-TRAUMATIQUE) A RISQUE HEMORRAGIQUE (moins de

3 jr)

HEMORRAGIE SPONTANEE (en cours ou guérie depuis moins de 3 jr)

HEMORRAGIE / HEMATOME INTRACÉRÉBRAL (moins de 7 jr)

35

5.5 ANTICOAGULATION AU CITRATE POUR LA DIALYSE ET L’HEMOFILTRATION

5.5.1 PRINCIPE :

Le citrate de sodium, injecté dès l’aspiration du sang sur le cathéter, chélate le calcium

sanguin empêchant la coagulation dans la CEC.

Afin de ne pas anticoaguler le sang circulant du malade, l’action du citrate réinjecté par la

CEC est inhibé par la réinjection de chlorure de calcium à 10% dans la VVC.

5.5.2 MATERIEL

SOLUTION DE CITRATE TRISODIQUE : ACD541™ Laboratoire BRAUN ; CHLORURE DE

CALCIUM 10%.

Pompe à perfusion automatique + tubulure adaptée et robinet 3 voies ; pousse seringue

électrique + prolongateur.

BAIN ACIDE 445A OBLIGATOIRE (bain pauvre en calcium 0,25 mmol/l). ATTENTION : ce

bain acide contient 2 mmol/l de potassium et pas de glucose ; se méfier d’une

hypokaliémie et d’hypoglycémie induites.

5.5.3 TECHNIQUE

Au branchement du malade : connecter le robinet 3 voies avec sa tubulure purgée, en T sur

la lumière artérielle du BARD™. Connecter ensuite la ligne artérielle de la dialyse.

Brancher le pousse seringue de calcium sur une voie libre de la VVC.

Dès le début de la dialyse commencer la perfusion de citrate et de calcium au débits

prescrits.

Prendre en compte dans l’UF à perdre les volumes de citrate et de CaCl2 qui seront

perfusés pendant l’EER.

5.5.4 POSOLOGIE

DEBIT CITRATE : 50 à 100 ml/h pour des débits sanguins de l’ordre de 200 ml/mn.

DEBIT CaCl2 : 10-20 ml/h

5.5.5 CONTROLE

Chez le malade (sur KT Artériel de préférence) : CALCIUM IONISE toutes les heures, ± TCA

; systématiquement en fin d’EER.

Intervalles à ajuster en fonction des résultats pendant l’EER et du résultats de

l’anticoagulation des EER précédentes.

5.5.6 ADAPTATION POSOLOGIQUE

36

Pour maintenir un TCA iso (à la valeur de départ) et un calcium ionisé normal chez le

malade.

Il est inutile de prélever sur le circuit de CEC.

37

6. CONTROLE DU RENDEMENT DE L’EER SEQUENTIELLE

Si avant branchement le dernier iono date de plus d’une heure il faut reprélever un iono

complet au branchement.

Pour une période d’environ un an (jusqu’à Juin 2000), les BILAN IONIQUES DE FIN D’EER

SONT NORMALISES de la façon suivante :

Pour les malades ayant un cathéter artériel :

AU DÉBRANCHEMENT IMMÉDIAT : UREE, CREATININE, POTASSIUM,

PHOSPHORE ;

30 MINUTES APRÈS DÉBRANCHEMENT : URÉE, CREATININE, PHOSPHORE ;

60 MINUTES APRÈS DÉBRANCHEMENT : IONO, CALCIUM, PHOSPHORE,

MAGNESIUM.

Pour les malades n’ayant pas de cathéter artériel :

PAS DE IONO AU DEBRANCHEMENT immédiat ;

60 MINUTES APRÈS DÉBRANCHEMENT : IONO Ca, P, Mg.

Le reste des bilans (NFP, enzymes,...) est à la discrétion du prescripteur.

7. CONTROLE DU RENDEMENT DE L’EER CONTINUE

En HFC-OL les concentrés acide sont pauvres en potassium, magnésium et dépourvus de

phosphore. Il faut donc se méfier des hypo -kaliémie, -magnésémie, -phosphorémie

induites. Le contrôle ionique doit être réalisé toutes les huit heures minimum dans les

premiers jours d’HFC-OL.

38

Tableau 1 : RESUME DES MODALITES D’EER DANS L’INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE

SITUATIONS CLINIQUES

PARAMETRES EER

HYPERKALIEMIE ACIDOSE

METABOLIQUE

OEDEME

AIGU

POUMON

PRE-

OPERATOIRE

POST-

OPERATOIRE

MODE EER HDF-OL HDF-OL HDF-OL HDF-OL HDF-OL

DUREE EERheures

6 6 62h UF seule

4h HDF

4 4 à 6

ANTICOAGULATION HBPM HBPM HBPM HBPM

ou CITRATE

CITRATE

ou HBPM

DEBIT SANGml/mn

300 si FAV200-250 si BARD™





DEBIT DIALYSATml/mn

500ou 800

500ou 800

500 500 500

DEBIT REDUCTEUR SHUNTÉ SHUNTÉ SHUNTÉ SHUNTÉ SHUNTÉ

DEBIT REINJECTIONml/mn

30 à 50 30 à 50 100 à 150 50 à 100 50 à 150

BAIN ACIDE 412A 454A 454A 412A ou 454A 454A

SODIUM PRESCRITmmol/l

144 - 148 144 - 148 142-144 144 - 148 142 - 148

TEMPERATURE DIALYSAT 37° 37° 37° 37° 35° - 37°

CONCENTRE BICAR biBag 950 biBag 950 biBag 950 biBag 650 biBag 950

BICAR PRESCRITen mmol/l > 32 mmol/l

+4 à +8 +4 à +8 +2 à +6 +2 à +8 +2 à +8

EER : Epuration Extra Rénale ; FAV : Fistule Artério Veineuse ; HDF-OL : Hémo Dia Filtration On-Line ; HBPM : Héparine de Bas Poids Moléculaire

39

Se reporter au texte pour une plus grande précision dans les modalités de réglages

40

Tableau 2 : RESUME DES MODALITES D’EER DANS L’INSUFFISANCE RENALE AIGUE

SITUATIONS CLINIQUES

PARAMETRES EER

IRA

ISOLEE

IRA

+ VM

IRA

+ CHOC

IRA + CHOC +

VENT MECA

IRA +

NEURO ou HEPATIQUE

IRA +

RHABDOMYOLYSE

ou SLTA

MODE EER HDF-OL HDF-OL HFC-OL HFC-OL HFC-OL HDF-OL

DUREE EERheures

4 à 8 6 à 8 21 à 22 /24 21 à 22 /24 21 à 22 /24 5 à 8

ANTICOAGULATION HBPM HBPM HBPM HBPM

ou CITRATE

HBPM ou CITRATE HBPM

DEBIT SANGml/mn

200 à 250 200 à 250 200 150 à 200 150 200 à 250

DEBIT DIALYSATml/mn

500ou 800

500 300 300 300 300

DEBIT REDUCTEURml/mn

SHUNTÉ

ou 80

SHUNTÉ

ou 80

10 à 30 10 à 30 10 à 30 SHUNTÉ

DEBIT REINJECTIONml/mn

150 100 à 150 150 100 à 150

puis 40 à 60

50 50 à 150

BAIN ACIDE 454A 454A 454A 454A 454A 454A

ou 412A

SODIUM PRESCRITmmol/l

144 - 148 144 - 148 144 - 146 144 - 146 144 - 148 142 - 148

TEMPERATURE DIALYSAT 37° 37° 35° à 37° 35° à 37° 35° 37°

CONCENTRE BICAR biBag 950 biBag 950 biBag 950 biBag 950 biBag 950 biBag 950

41

BICAR PRESCRITen mmol/l > 32 mmol/l

+4 à +8 +2 à +8 +2 à +8 +2 à +8 0 à +4 +2 à +8

EER : Epuration Extra Rénale ; HDF-OL : Hémo Dia Filtration On-Line ; HFC-OL : Hémo Filtration Continue On-Line ; HBPM : Héparine de Bas Poids

Moléculaire; SLTA : Syndrome de Lyse Tumorale Aiguë. Se reporter au texte pour une plus grande précision dans les modalités de réglages