SURAT KETERANGAN UNTUK MEDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA Saya yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama Lengkap : H. L. AHMAD NIP. 19601!119"#0!1$ . %e mpat & %a ngga' Lahir : S(angi ) !1 De*embe r 1960 !. +eni* ,e'amin : Laki-Laki #. Ag ama : I*'a m . ,eban g*aan : Ind/ne* ia 6. Pang kat &/'/ng an : Peng at(r %k. I - II & d Stat(* ,epegawaian : PNS $. +abatan Str(kt(ra' : (r( Sek/'ah Da*ar +eni* ,epegawaian : Penaga Sek/'ah ". 2adan In*t an*i) Dep. Lemb. : 3P%D Dikp/r a ,e4amat an Sik(r 9. Ma*a ,era /'/ngan tah( n 09 b('a n ) Ma*a ,er a % amba han .... ...................) Ma*a ,era Se'(r(hnya !1 tah(n 09 b('an. 10. Digai men(r(t PP . N/. !0 %a h(n 01) dengan gai p/k/k 5p. !.11.$00)- m('ai 01 +an(ari 01 11. A'amat & %e mpat %ingga' : Penye) De*a S(angi) ,e4. Sakra) ,ab. L/tim Menerangkan dengan *e*(ngg(hnya bahwa *aya : a. Di *a mpi ng abata n (tama ter *eb(t bek er a *ebagai : ...................................................................................................................................... dengan mendapatkan pengha*i'an *ebe*ar 5p. ...........................................................*eb('an. b. Memp(nyai pen*i(n & pen*i(n anda 5p. . ................................................................... *eb('an. 4. ,awin denga n ISA N/ Nama I*tri & S(ami %angg(ngan %angga' Pekera an Pengha*i'a n *eb('an ,eteranga n ,e'ahiran 3m(r7 Perkawinan 1 ! # 6 $ 1. ISA 196! 1#-0$-19$9 - - - d. Memp(ny ai anak -anak *eperti da'am da8tar di *ebe'ah i ni) yai t( : 1. Anak ,and(ng Ak7) Anak %i ri At7 ) Ana k Angk at Aa7 yang ma* ih menadi t angg(ngan ) be'(m memp(nyai pekeraan *end iri dan ma*(k da'am da8tar gai. . Anak ,and(ng Ak7) Anak %i ri At7 ) Ana k Angk at Aa7 yang ma* ih menadi t angg(ngan ) tetapi tidak ma*(k da'am da8tar gai. e. +(m'a h anak *e' (r(hnya yang men adi tan gg(ngan te rma*( k yang tidak terma*(k da'am da8ta r gai7. ,eterangan ini *aya b(at dengan *e*(ngg(hnya dan apabi'a keterangan ini ternyata tidak benar pa'*(7) *aya ber*edia dit(nt(t di m(ka pengadi'an b erda*arkan 3ndang-3ndang yang ber'ak() dan ber*edia mengemba'ikan *e m(a (ang t(nangan anak yang *aya terima yang *ebenarnya b(kan menadi hak *aya. Mengetah(i Semaya) 19 De*ember 01 ,epa'a SDN 1 Semaya a ng menerangkan H. A. 53MA; AN) S.Pd. H. L. A H M A D . NIP. 1991!119"011110 NIP. 19601!119"#0!1$

Model DK - H. L. AHMAD

Download PDF Report

Upload
joden10
View
212
Download
0

Embed Size (px)

Citation preview

8/18/2019 Model DK - H. L. AHMAD

http://slidepdf.com/reader/full/model-dk-h-l-ahmad 1/2

SURAT KETERANGANUNTUK MEDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : H. L. AHMAD NIP. 19601 !119"#0!1 $. %empat & %angga' Lahir : S(angi) !1 De*ember 1960

!. +eni* ,e'amin : Laki-Laki#. Agama : I*'am

. ,ebang*aan : Ind/ne*ia6. Pangkat& /'/ngan : Pengat(r %k. I - II & d

Stat(* ,epegawaian : PNS$. +abatan Str(kt(ra' : (r( Sek/'ah Da*ar

+eni* ,epegawaian : Pen aga Sek/'ah". 2adan In*tan*i) Dep. Lemb. : 3P%D Dikp/ra ,e4amatan Sik(r9. Ma*a ,er a /'/ngan tah(n 09 b('an ) Ma*a ,er a %ambahan .......................)

Ma*a ,er a Se'(r(hnya !1 tah(n 09 b('an.10. Diga i men(r(t PP. N/. !0 %ah(n 01 ) dengan ga i p/k/k 5p. !.11 .$00)- m('ai 01 +an(ari 0111. A'amat & %empat %ingga' : Penye) De*a S(angi) ,e4. Sakra) ,ab. L/tim

Menerangkan dengan *e*(ngg(hnya bahwa *aya :a. Di *amping abatan (tama ter*eb(t beker a *ebagai :......................................................................................................................................dengan mendapatkan pengha*i'an *ebe*ar 5p. ...........................................................*eb('an.

b. Memp(nyai pen*i(n & pen*i(n anda 5p. ....................................................................*eb('an.4. ,awin dengan ISA

8/18/2019 Model DK - H. L. AHMAD

http://slidepdf.com/reader/full/model-dk-h-l-ahmad 2/2

DAFTAR ANAK-ANAK

1. Anak kand(ng ak7) anak tiri at7) anak angkat aa7 yang ma*ih men adi tangg(ngan) be'(m memp(nyai peker aan *endiri dan ma*(k da'am da8tar ga i.

3r(t Nama

Stat(*Anak

ak7

at7aa717

%angga'

Lahir

2e'(mPernah,awin

2er*ek/'ah &

,('iah Pada

%idak Mendapat1. 2ea*i*wa&

Darma*i*wa. Ikatan Dina*

Nama Ayah Nama Ib(

%angga'Meningga'nya&Di4eraikannya

Ayah&Ib(7

1. Diangkat Men(r(ta. P(t(*an

Pengadi'an

b. H(k(m Ad/p*i,et(r(nan%i/ngh/a

1 ! # 6 $ " 9 10 11

1 L. ALPAN +3LIADI A, 1#-0$- 000 2e'(m SMP -

H. L. Ahmad I*a - -

. Anak kand(ng ak7) anak tiri at7) anak angkat aa7 yang ma*ih men adi tangg(ngan) tetapi tidak ma*(k da'am da8tar ga i.

N/3r(t

Nama

Stat(*Anak

ak7at7aa717

%angga'Lahir

2e'(mPernah,awin

2er*ek/'ah &,('iah Pada

%idak Mendapat1. 2ea*i*wa&

Darma*i*wa. Ikatan Dina*

2eker a ata( %idak 2eker a ,eterangan

1 ! # 6 $ " 9

1) Supaya dilampirkan salinan surat keputusan pengadilan negeri yang telah disahkan7 Hanya isi jika anak dilahirkan dari istri /suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan