NR. INREG…… /……………...

INSTIINTARE

Subsemnatul(a) , …………………………………………… cnp …………………………………. , beneficiar de indemnizatie somaj cu dosar nr. ………………….. , va informez ca incepand cu data de ………………… sunt in incapacitate temporara de munca.

Certificatul medical are seria…………… si nr………………………si a fost acordat la data de ………………………………

Numele medicului prescriptor este………………….. …………………, iar unitatea in care functioneaza acesta este……………………………………..

Adresa la care voi locui pe perioada concediului medical este …………………………………………………………………………………..

Data Semnatura