Upload
stefan-florescu
View
234
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
7/29/2019 Model Plan 2003
1/61
CAZUL NR.1
CULEGEREA INFORMAIILOR
UNITATEA SANITAR: Spitalul de Pediatrie
LOCALITATEA: Piteti
SECIA: Chirurgie
INFORMAII SOCIALE
NUME: NPRENUME: A
VRSTA: 5 ani
DATA NATERII: 24.08.2006
DOMICILIUL: Localitatea Biculeti
STARE FAMILIAL: familie organizat, locuin stabil
RELIGIE: Ortodox
NAIONALITATE: RomnCONDIII DE VIA I MUNC: Bune
DATA INTERNRII : 08.06.2012
DATA EXTERNRII: 14.06.2012
ISTORICUL BOLII: Dup un traumatism direct ,bolnavul prezint dureri la membrul inferior
stng, treimea medie a coapsei stngi, nsoit de impotena funcional total a membrului
inferior stng.
DIAGNOSTIC LA INTERNARE: Structura mediafizar femur stng
MEDICUL CARE NGRIJETE: Dr. Stan Vasile
INFORMAII FIZICE
GREUTATE: 21 kg
NLIME: 1.10 cm
1
7/29/2019 Model Plan 2003
2/61
CAP
ASPECTUL I CULOAREA TEGUMENTELOR: normal colorate
ASPECTUL I CULOAREA BUZELOR: normal colorate
ASPECTUL I CULOAREA LIMBII: normal
ASPECTUL I CULOAREA DINILOR: pacientul prezint o dentiie complet
ASPECTUL I CULOAREA NASULUI: normal
ASPECTUL I CULOAREA PRULUI: curat, ngrijit
PROBLEME AUDITIVE : nu prezint
PROBLEME VIZUALE: nu prezint
SEMNE PARTICULARE: nu prezint
TRUNCHI
SEMNE PARTICULARE: nu prezint
ASPECTUL I CULOAREA TEGUMENTELOR: normal colorate
APARAT RESPIRATOR: sonoritate pulmonar prezent, murmur vezicular prezent, fr raluri,
torace normal conformat, R=26 r/min
APARAT CARDIO-VASCULAR: cord n limite normale, T.A. = 110/60 mmHg ; puls = 88
p/minAPARAT DIGESTIV: tranzit intestinal prezent ,ficat i splin n limitele normale
APARAT UROGENITAL: loje renale libere
SISTEM GANGLIONAR LIMFATIC: nepalpabil, integru
SISTEM OSTEO ARTICULAR: fractur nchis
MEMBRE
SEMNE PARTICULARE: nu prezint
ASPECTUL I CULOAREA TEGUMENTELOR: la nivelul membrului inferior stang prezint
roea, tumefiere
PROBLEME N LEGTUR CU MERSUL:
- TEREN PLAT: prezint
- SCRI: prezint
2
7/29/2019 Model Plan 2003
3/61
STNGACE/ DREPTACE
SE SCOAL : - ajutat
OBINUINE N LEGTUR CU ALIMENTAIA
REGIM: nu
APETIT :sczut
NR. DE MESE: 3-4 / zi
ALIMENTE PREFERATE: carnea i cartofii prjii
BUTURI PREFERATE: ap plat i suc
ALIMENTE PE CARE NU LE POATE CONSUMA: nu
MOD DE SERVIRE A MESEI: ajutat, n salon
OBINUINE DE IGIEN PERSONAL
TOALETA : - singur - ajutat
SE SPAL PE DINI: - singur - ajutat
SE PIAPTN: - singur -ajutat
SE MBRAC: - singur - ajutat
SE DEZBRAC:- singur - ajutat
OBINUINE PRIVIND ELIMINRILE
SCAUN: - frecvena : 1/zi URINA: - frecvena :5-6/zi
- miros : fecaloid - miros : caracteristic
- aspect : omogen - aspect : normal
- cantitate : 1300 - 1400 ml/zi
OBINUINE PRIVIND ODIHNA
PROBLEME PRIVIND SOMNUL: prezint dificultate n a se odihni
UTILIZEAZ SEDATIVE: nu
ACTIVITATE SEXUAL:absent, conform vrstei
3
7/29/2019 Model Plan 2003
4/61
ACTIVITATE FIZIC: redus
COMPORTAMENTUL PACIENTULUI
I PLACE S FIE SINGUR: nu
CU ALII: da
ATITUDINEA N TIMPUL CULEGERII DATELOR:Pacientul este comunicativ n timpul
interviului
ATITUDINEA FAMILIEI FA DE BOLNAV: familia l sprijin i l susine
ATITUDINEA PERSONALULUI MEDICAL: nelegtoare, atent
MOD DE A PETRECE TIMPUL LIBER: pacientul i petrece timpul liber cu prietenii
INFORMAII MEDICALE
GRUPA SANGUIN : O I ;
RH : Pozitiv
ALERGII: - alimente : nu
- medicamente : nu
- animale : nu
- altele : nuTRATAMENTUL URMAT NAINTEA SPITALIZRII : Algocalmin, imobilizare n bandaj cu
atele
TRATAMENTUL ACTUAL :
- Algocalmin fiole
- Axetin 750 mg
- Gentamicin 40 mg
Imobilizarea membrului inferior stang n aparat gipsat.
INVESTIGAII EFECTUATE
Examene de laborator: -Creatinin 0,73 mg%
- Uree 24,41 mg%
- T.G.O. 39,05U/L
4
7/29/2019 Model Plan 2003
5/61
- T.G.P.19,35U/L
- Glucoz 90,03 mg
- Hgb 13,2 g/dl
- Hct 37,7%
- Limfocite 15,8%
- Monocite 7,9%
- Neutrofile 74,9%
- Eozinofile 0,6%
- Bazofile 0,8%
5
7/29/2019 Model Plan 2003
6/61
Nevoia
Problema
Diagnostic de
nursing
Obiective Intervenii autonome i delegate Evaluare
Preoperator
1.Nevoia de
a evitapericolele
Durerea
Durere cauzat de
fractur
manifestat prin
durere vie, lapalpare i la
micarea ei.
- Pacientul N.A. s-i
exprime diminuarea
durerii n termen de o
zi.- Pacientul s exprime
absena durerii n
termen de trei zile.
- Observ caracterul durerii: durere la nivelul
articulaiei femurului stng, care se generalizeaz
pe ntreg membrul;
- Asigur repausul la pat cu membrul stng sprijinitpe o pern ;
- Explic pacientului s nu fac micri brute
pentru a nu accentua caracterul durerii ;
- Ajut pacientul n activitile zilnice ;
-Pregtesc pacientul pentru examinrile
radiologice i l ngrijesc dup examinri ;
- Msor i notez funciile vitale;
- Informez pacientul c i este permis s plng,
sau s se vaite;
- Art pacientului c m ocup de el ca un tot unitar
i nu numai de durerea s;
- Aplic pung cu ghea pe zona afectat.
Administrez medicaia indicat:
Algocalmin 1f, i.m.
08.06.2012
Pacientul prezint
dureri vii la nivelul
membrului inferiorstng.
09.06. 2012
Pacientul afirm c
durerea s-a
diminuat n
termenul stabilit.
10.06. 2012
Pacientul n urma
tratamentului i a
imobilizrii
membrului inferior
stng prezint o
stare de bine.
2.Nevoia de Alterarea - Pacientului N.A. s i - Planific un program de exerciii pasive i active 08.06. 2012
6
7/29/2019 Model Plan 2003
7/61
a se mica i
avea o bun
postur
Imobilitate
funional
relativ
integritii
aparatului
locomotor cauzat
de fractur de
femur stang,
manifestat prin
mobilitate
anormal
,limitarea
amplitudinii
micrilor.
se imobilizeze corect
membrul inferior stang
pentru ai asigura
confortul fizic pe
durata spitalizrii.
mpreun cu pacientul ;
- Scutur lenjeria de pat i o aez bine ntins;
- Membrul inferior stang a fost imobilizat n
aparat gipsat;
-Pacientul este rugat s doarm n poziie de
decubit dorsal;
- Redau ncrederea pacientului c imobilitatea s
este o stare trectoare
- Ajut la nevoie pacientul pentru a-i satisface
nevoile i l servesc la pat cu cele necesare ;
Administrez la indicaia medicului
- Axetin 750mg la 6 ore, i.v;
- Gentamicin 1 f 40 mg, la 12 ore, i.v. ;
Pacientul a fost
imobilizat corect
prezentnd un
confort fizic bun.
3.Nevoia de
a menine
tegumentele
i mucoasele
curate i
integre
Alterarea
tegumentelor
i
Alterarea
integritii
tegumentelor
cauzat de fractur
femur stang,
manifestat prin
tumefacie local
cu modificarea
reliefului
articulaiei
- Pacientul s prezinte
tegumente curate i
progres n termen de
dou zile.
- Asigur repausul la pat
- Asigur o temperatur optim n salon (18-
21C), aerisesc salonul, asigur un mediu linitit;
- Urmresc circulaia i coloraia tegumentelor la
nivelul membrului inferior stng, imobilizat n
aparat gipsat.
- Ajut pacientul n funcie de starea sa, s-i
efectueze toaleta pe regiuni ;
- Asigur pacientului pregtirea psihic suprimnd
starea de nelinite.
09.06. 2012
Pacientul prezint
ameliorarea
tumefaciei ,
prezint cianoza
regiunii afectate.
Pacientul prezint o
evoluie favorabil
privind aspectul
tegumentelor la
7
7/29/2019 Model Plan 2003
8/61
mucoaselor respective, roeaa
zonelor de esut
nvecinat.
Administrez medicaia indicat:
- Axetin 750mg la 6 ore, i.v;
- Gentamicin 1 f 40 mg, la 12 ore, i.v. ;
nivelul femurului.
4. Nevoia de
a dormi i a
se odihni
Dificultatea
de a se
odihni
Alterarea modului
de somn cauzat
de durere,
nelinitemanifestat prin
ore de odihn
insuficiente, treziri
frecvente.
- Pacientul s
beneficieze de ore
suficiente de somn pe
durata spitalizrii.Pacientul s aib
activiti de destindere
la alegere n termen
de dou zile.
- Aerisesc salonul, asigur o temperatur optim
(18-21C);
- Creez un climat de linite i confort;
- Asigur un salon linitit prin diminuarea stimulilorauditivi i vizuali;
-Pacientul este rugat s doarm n poziie de
decubit dorsal;
- nv pacientul s execute tehnici de relaxare ,
exerciii respiratorii cteva minute nainte de
culcare;
- Ofer pacientului o can cu lapte cald nainte de
culcare;
- Informez pacientul c poate efectua activiti de
destindere la alegere;
- nv pacientul s respecte orele de odihn i
orele de vizit.
Administrez medicaia indicat:
- Algocalmin 1f i.m.
Pacientul din data
de
09.06.2012
beneficiaz de unsomn odihnitor de
7-8 ore pe noapte.
8
7/29/2019 Model Plan 2003
9/61
5. Nevoia de
a evita
pericolele
Anxietate
6.Nevoia dea evitapericolele
Anxietate ,
cauzat de boal,
manifestat prin
nelinite, agitaie,
temeri.
Ingrijiripreoperatorii invederea efectuariiinterventieichirurgicale
- pacientul s-i
diminueze semnele
anxietii n termen de
3 ore ;
- pacientul s nu mai
prezinte anxietate n
termen de o zi.
Evitarea instalariisocului prin pregatireapreoperatorie generalaa pacientului
- Menajez psihicul pacientului, devenind suportul
lui moral
- Limitez atenia acordat gndurilor negative
- Le permit prietenilor s stea lng pacient, pn
cnd panica va ceda
- Asigur un climat calm, linitit
- Stabilesc mpreun cu pacientul factorii care
au dus la apariia anxietii ;
- Observ , msor i notez n F.O. funciile
vitale ;
- Asigur un microclimat corespunztor ;
- Linitesc pacientul i familia acestuia ;
- nv pacientul tehnici de relaxare ;
- ncurajez pacientul i-l susin ;
- Informez pacientul c i este permis s-i exprime
anxietatea.
-Monitorizez functiile vitale si vegetative
-T.A 120/70mmHg
-Puls 88p/min
08.06. 2012 la ora
10:00
pacientul este
nelinitit agitat i
prezint temeri
legate de
diagnostic.
08.06. 2012 la ora
13:00, pacientul
prezint diminuarea
semnelor anxietii.
09.06. 2012
Pacientul prezint o
stare de bine.
09.06.2012 ora
10:00
Pacientului i s-auacordat ngrijirile
9
7/29/2019 Model Plan 2003
10/61
Ingrijiripreoperatorii
-Respiratii 26r/min
-Temperatura 37,1 OC
- asigur repaus fizic i psihic
- ncurajez pacientul n legtur cu intervenia
chirurgical i i explic importana acesteia
- dezbrac pacientul de haine cu grij pentru a nu-ltraumatiza
- pregtesc cmpul operator (ndeprtez
pilozitile, degresez tegumentul cu comprese
sterile, mbibate cu eter, dezinfectez cu alcool,
acopr cmpul operator la indicaia medicului)
- efectuez recoltrile pentru analizele de laborator
- conduc pacientul la blocul operator
preoperatoriinecesare, estecondus la bloculoperator
10
7/29/2019 Model Plan 2003
11/61
Postoperator
7 Nevoia de
a evita
pericolele
Durere
8.Nevoia de
a dormi i a
se odihni
Insomnie
Durere cauzata de
interventia
chirurgicala
manifestata prin
tipat,plnset,facies
crispat,refuzul de
a se misca
Alterarea modului
de somn din cauza
durerii,fricii,manif
estat prinoboseala,
agitaie
,nervozitate.
Calmarea durerii dupa
interventia chirurgicala
in termen de 3 ore
Pacientul s se poat
odihnii minim 8 ore pe
noapte n termen de 2
zile.
-asez pacientul intr-o pozitie comoda:decubit
dorsal
-manifest intelegere fata de suferinta pacientului
-urmaresc functiile vitale si notez valorile acestora
in F.O
-arat pacientului ca ma preocupa starea lui de
sanatate
-aerisesc salonul si creez o temperature optima
-administrez la indicatia medicului
antialgice:Algocalmin 1 f/zi i.m.
-observ somnul pacientului: treziri frecvente ,
somn agitat.
- aerisesc salonul i pstrez linitea n orele de
linite-sftuiesc bolnavul s-i aminteasc de lucrurile i
ntmplrile plcute ,de prieteni
- creez un climat de linite i confort
- ofer pacientului o can cu lapte cald sau ceai
nainte de culcare
- pun n contact bolnavul cu ali pacieni care au
09.06.2012 ora
15:00
Durerea din urma
interventiei
chirurgicale este
calmata dupa
administrarea
antialgicelor
10.06.2012
Pacientul prezint
un somn odihnitor,
adecvat, de 8-9 orenoapte
11
7/29/2019 Model Plan 2003
12/61
9. Nevoia de
a se mbrca
i dezbrca
Dificultatea
de a se
mbrca i
dezbrca
Dificultatea de a
se mbrca i
dezbrca cauzat
de diminuarea
mobilitii
articulare,
manifestat prin
dificultatea de a se
mbrca i
dezbrca
Pacientul s se
mbrace i s se
desbrace singur n
termen de trei zile.
suferit aceeai intervenie chirurgical i care au o
evoluie favorabil
- Identific capacitile i limitele fizice ale
persoanei ngrijite
- Pregtesc nclmintea i mbrcmintea la
ndemna pacientului
- ncep cu dezbrcarea membrului inferior drept i
mbrcarea membrului inferior stngt;
- Ajut pacientul la schimbarea lenjeriei de corp.
- Sugerez aparintorilor s-i procure pacientului
haine largi, uor de mbrcat, cu mod de ncheiere
simplu;nclminte fr iret
- ncurajez pacientul s particepe pe ct posibil n
funcie de capacitatea i limitele sale fizice.- Abordez pacientul cu rbdare i calm.
- Felicit pacientul pentru fiecare progres.
Administrez medicaia indicat:
-Algocalmin 1f,i.m.
Pacientul se poate
mbrca i dezbrac
fr ajutor .
12
7/29/2019 Model Plan 2003
13/61
10. Nevoia
de a se
recrea
Dificultate n a
ndeplini
activiti
recreative
Dificultate n a
ndeplini activiti
recreative datorit
durerii, manifestat
prin incapacitatea de a
ndeplini o activitate
recreativ.
Pacientul s
poat desfura
activiti recreative pe
perioada spitalizrii.
- Stabilesc ce activiti recreative i produc plcere
(jocuri pe telefonul mobil) ;
- Analizez i stabilesc dac acestea sunt n concordan cu
vrsta, starea sa psihic i fizic ;
-Planific activiti recreative mpreun cu pacientul.
-Am n vedere c activitile s nu-l sup ras olici te,
s i creeze o stare de bun dispoziie ;
- Supraveghez pacientului n timpul activitilor de recreere
pentru a nu se produce agravri ale strii lui fizice i psihice.
Pacientul a beneficiat
de activiti recreative
pe durata spitalizrii.
13
7/29/2019 Model Plan 2003
14/61
EVALUARE
Bolnavul N.A, n vrst de 5 ani, cu domiciliul n localitatea Biculesti,s-a internat
n data de 08.06.2012 pn n data de 14.06.2012.
Motivele internrii:durere, imobilitate funcional la nivelul membrului inferior
stang, tumefacie local, roeaa tegumentelor la nivelul femurului stng, anxietate.
Pe baza examenului clinic, a examenelor de laborator i radiologic, s-a confirmat
diagnosticul de structura mediafizar femur stng .
Pe perioada spitalizrii a urmat tratament cu Algocalmin fiole, Axetin 750 mg,
Gentamicin 40 mg, imobilizarea membrului inferior stng n aparat gipsat.
Pacientului i s-au acordat urmtoarele ngrijiri:- i s-a observat, msurat i notat n F.O., F.V.;
- i s-a asigurat confortul n salon;
- i s-a asigurat lenjerie curat, de corp i de pat, pe timpul spitalizrii;
- i s-a asigurat regim alimentar corespunztor necesitilor;
- i s-a urmrit somnul ;
- i s-a recoltat snge pentru analize de laborator;
- i s-a efectuat pregtirea fizic i psihic necesar pentru efectuarea investigaiilor radiologice
- i s-a imobilizat membrul inferior stng n aparat gipsat;
- i s-a administrat tratamentul medicamentos prescris de medic;
- a fost ajutat n satisfacerea nevoilor.
Pacientul s-a externat pe data de 14.06.2012 cu recomandrile:
- evitarea efortului fizic;
- asigurarea odihnei;
- control medical n policlinic peste 2 sptmni.
1
7/29/2019 Model Plan 2003
15/61
DIALOG LA EXTERNARE
Nume : N
Prenume: A
Data externrii: 14.06.2012
Destinaia la externare : acas, la locuina din Biculesti
Reguli la externare: - evitarea efortului fizic;
- asigurarea odihnei;
- control medical n policlinic peste 2 sptmni;
Situaia acas:condiii de via bune
Mijloc de transport : asigurat de familie
Situaia acas : bunCapacitatea de a se ngriji :se poate ngriji parial singur, dar necesit i ajutor din partea familiei
Impresie de la spitalizare : bun
Scopul spitalizrii a fost atins.
2
7/29/2019 Model Plan 2003
16/61
CAZUL II
UNITATEA SANITAR: SPITALUL JUDEEAN
LOCALITATEA: PITETI
SECIA: CHIRURGIE PLASTIC
CULEGEREA INFORMAIILOR
A. INFORMAII SOCIALE
NUME: C
PRENUME: E
SEX: FDATA NATERII: 10 XII 1974
VRSTA: 29 ANI
DOMICILIUL: Loc. COTMEANA, Jud. ARGE, Sat. COTMENIA
OCUPAIA: salariat la ARPECHIM SA
NAIONALITATEA: Romn
RELIGIA: Ortodox
STARE CIVIL: cstorit, 2 copii
DATA INTERNRII: 27 VI 2012
DATA EXTERNRII: 06 VII - 2012
DG. LA INTERNARE: arsuri prin lichid fierbinte gr.II, III,IV membrul inf. i fesa dreapt ~18%
DG. LA EXTERNARE: arsur infectat, veche de 5 zile; plgi granuloase hipertrofice post arsur,
faa dorsal a membrelor inferioare i gamba dreapt.
MEDIC CURANT: dr. BARABANCIA ROMETE SIMONA medic specialist n chirurgie plastic
reparatorie i arsuri
CONDIII DE VIA I MUNC:bune
CONDIII DE LOCUIT: apartament cu 3 camere, 4 persoane
MOTIVELE INTERNRII: deshidratare, durere (usturimi), alterarea tegumentelor i
mucoaselor(flictene cu coninut limpede i sangvinolent), tulburri de miciune (oligurie),
hipotermie, anxietate, insomnie.
3
7/29/2019 Model Plan 2003
17/61
ISTORICUL BOLII: Pacienta relateaz c n urm cu dou ore pregtea baia pentru fiica ei de opt
sptmni, accidental i vars pe membrele inferioare ap clocotit.Este dus la Spitalul Judeean
pentru ngrijire de specialitate n secia de chirurgie plastic reparatorie i arsuri.
AHC: - fr importan
APF: - menarh 16 ani
- ciclu menstrual n curs
- nateri -2
- avorturi -0
APP: - apendicectomie
- ulcer deudonal
IMPRESII DE LA SPITALELE ANTERIOARE:bune
INFORMAII FIZICE
NLIME: 1,68 m
GREUTATE: 56 Kg
CAPUL
ASPECTUL I CULOAREA TEGUMENTULUI: Palide, uscate
ASPECTUL GURII: uscat
ASPECTUL BUZELOR: uscate
ASPECTUL DINILOR: ngrijii
ASPECTUL LIMBII: sabural
ASPECTUL PRULUI: ngrijit
PROBLEME VIZUALE:Nu prezint
PROBLEME AUDITIVE: Nu prezint
SEMNE PARTICULARE:Aluni pe obrazul drept
TRUNCHI
ASPECTUL I CULOAREA TEGUMENTULUI: Palide, uscate
SEMNE PARTICULARE: Cicatrice postoperatorie (op. apendicit)
SISTEMUL GANGLIONAR: Superficial nepalpabil
4
7/29/2019 Model Plan 2003
18/61
ESUT ADIPOS SUBCUTANAT: Prezent
SISTEMUL MUSCULAR: normoton, normokinetic
SISTEMUL OSTEO-ARTICULAR: aparent integru
APARATUL RESPIRATOR: torace normal conformat, murmur vesicular-fiziologic R = 15r/min
APARATUL CARDIO-VASCULAR: zgomote cardiace ritmice, bine battue, artere periferice
pulsatile T.A. = 100 / 60 mmHg, A.V. = 92b/min
APARATUL DIGESTIV: Abdomen suplu, nedureros la palpare fr acuze subiective, Tranzit
intestinal prezent
FICAT, SPLIN, CI BILIARE: nepalpabile
APARATUL URO-GENITAL: Loje renale nedureroase, Miciuni fiziologice
SISTEMUL NERVOS, ENDOCRIN, ORGANE DE SIM:Orientat n timp i spaiu, Normal din
punct de vedere clinicR.O.T. Prezente bilateral
MEMBRE
ASPECTUL I CULOAREA TEGUMENTULUI:La nivelul membrelor inferioare aspectul
tegumentelor sunt arse, ct i la nivelul feselor,sunt distruse straturile epidermice i este lezat i
stratul dermic, la nivelul fesei este distrus toat grosimea tegumentului
SEMNE PARTICULARE:Cicatrici postarsur datorate profunzimii arsurii
OBINUINE PRIVIND IGIENA INDIVIDUAL
MERGE LA TOALET: nsoit, tranportat n cruciorul cu rotile
SERVETE MAS: ajutat
SE PIAPTN: singur
SE MBRAC I DEZBRAC:ajutat
OBINUINE PRIVIND ALIMENTAIA
APETIT: diminuat
NR. MESE: 2/zi
ALIMENTE PREFERATE: cartofi prjii i produse lactate
LICHIDE PREFERATE: sucuri naturale din fructe i vinurile
5
7/29/2019 Model Plan 2003
19/61
ALIMENTE PE CARE LE POATE CONSUMA:
- lapte, brnz de vaci, de oi, iaurturi
- pine, preparate din cereale
- dulciuri
- multe lichide: ceaiuri, compoturi
- legume
- fructe: banane, mere, caise etc.
ALIMENTAIE: hiperproteic, hipercaloric
REGIM ALIMENTAR: hidric,normosodat, hipolipidic, normoglucidic
OBINUINE PRIVIND ODIHNA
PROBLEME LEGATE DE SOMN: prezint insomniiNR. ORELOR DE SOMN: 4 5 ore
UTILIZAREA SEDATIVELOR: solicit
MODUL DE A-I PETRECE TIMPUL LIBER: n compania vizitatorilor (prieteni i familie)
OBINUINE PRIVIND ELIMINRILE
SCAUNUL:
- Frecvena: 1 scaun / zi, dimineaa la trezire
- Aspect: omogen, pstos
- Miros: fecatoid
- Cantitate: 100 150g
URINA:
- Frecvena: 3 miciuni / zi
- Culoare: galben
- Cantitate: 700 ml/24h
- Ph: acid=6
- miros: caracteiristic
6
7/29/2019 Model Plan 2003
20/61
COMPORTAMENTUL
ATITUDINEA PACIENTULUI N TIMPUL CULEGERII INFORMAIILOR:
- pacienta este foarte receptiv, comunic cu personalul sanitar
- se exprim oral i scris
ATITUDINEA FAMILIEI FA DE PACIENT:
- familia este alturi de bolnav i o ncurajeaz
INFORMAII MEDICALE
GRUP SANGVIN: A(I)
RH: pozitiv
ALERGIE LA MEDICAMENTE: nu prezint
TRATAMENTUL ACTUAL:1. Sol. Ringer 500 ml/zi
2. Sol. Glucoz - 500 ml/zi
3. Vitamine din complexul B 1f/zi n perfuzie
4. Ca gluconic 1f/zi n perfuzie
5. Vitamina C - 1f/zi n perfuzie
6. Dextran 40ml fl. 1/zi
7. S.F. - 500 ml/zi
8. Axid - 1f/zi
9. Oxacilin injectabil 1g./8h (6-14-22)
ANALIZE DE LABORATOR: 27.06.2012
- Hb: 15gr.%
- Ht:55%
- VSH 28 mm/h- Glicemie 0.70 gr.%
- Creatinin 0,89mg %
- Uree 0,60mg %
- Acid uric 4 mg %
- Transaminaze: TGO = 18 u.i.; TGP = 14 u.i.
7
7/29/2019 Model Plan 2003
21/61
- Rezerv alcalin
- Grupa A (I)
- RH pozitiv
ALTE EXAMENE
- EKG
- Ex. ORL, Ex. Neurologic
INTERVENII CHIRURGICALE
- TCP ( Toaleta chirurgical a arsurii), pansament
- n data de 03.07.2012 LLPD (gref) cu anestezie local
EXAMEN CLINIC
La nivelul fesei i la nivelul membrului inferior drept i aproximativ circular la nivelul
gambei se observ:
- o zon eritematoas cu flinctene hemoragice care las dup nlturare derm cu aspect
hemoragic i parcelar zone albe insensibile
- zone cu flictene serocitrine aria subfesier stng
8
7/29/2019 Model Plan 2003
22/61
NEVOIAPROBLEMA
DIAGNOSTICDE NURSING
OBIECTIV INTERVENII EVALUAREAUTONOME DELEGATE
1.Nevoia de aelimina
Deshidratare
Deficit de volumlichidian cauzat deprocesul infecios,manifestat printegumente uscate,
palide, pierderi ngreutate,oligurie,h.t.a, tahicardie.
Pacienta C.E. s fieechilibrathidroelec-trolitic iacido- bazic ntermen de 4 zile i
s se previncomplicaiile peperioada spitalizrii.
- fac bilanul lichidian i notez n FO cantitateade lichide ingerate i eliminate;- cntresc zilnic pacienta- corectez dezechilibrul hidric prin asigurareaaportului lichidian calculat cu ajutorul
formulei :56kg(G)x18(suprafaa ars) x2,5(indicele gradului de arsur)de 2520 ml/zi;- servesc pacient la pat;- schimb lenjeria de pat i de corp de cte orieste nevoie;- supraveghez FV i vegetative.- ngrijesc tegumentele cu atenie pentru a evitainfectarea lor- aerisesc salonul- explorez preferinele pacientei asupraalimentelor permise,- servesc pacient cu lichide la o temperaturmoderat prezentate atrgtor la ore regulate.- pregtesc materialul i instrumentarul necesarpentru efectuarea perfuziei, a administrrii O2 -lui i administrarea medicaiei.La indicaia medicului institui o perfuzie endo-venoas cu :- sol. Ringer DT =500 ml/zi- sol de glucoz 10 % DT =500ml/zi- vi B6- D.T.=2f/zi , D.U.=1f/zi- vi C-DT =2f/zi , D.U.=1f/zi-transfuzie cu snge inegral izo grup, izo Rh250ml/zi
n data de 27, 28,29.VI.2012 pacientaC.E. acuz oboseal,senzaie de sete,astenie fizic, stare
general alterat.T.A.= 100/60mmHgP= 92b/minR= 15r/minT=39,2 0 CD=700ml.n data de29.VI.2012 obiectivnerealizat.n data de30.VI.2012 stareageneral sembuntete treptatiar pacienta seexterneaz cu stareameliorat.
9
7/29/2019 Model Plan 2003
23/61
- oxigenoterapie ritm= 4l/min prin sondnasofaringian
2.Nevoia de aevitapericolele.
Durere
Alterarea strii deconfort cauzat deprocesul infecios,leziunilor produsede arsurmanifestat priniritabilitate,usturimi, jen n
limitarea micrilorcorpului, nelinite.
Pacientei C.E. s ise ameliorezedurerea n termen de3 zile.Pacienta s-iexprime absenadurerii n termen de6 zile.
- asigur condiiile de mediu adecvat,- ajut pacienta n satisfacerea nevoilororganismului,- asigur un climat linitit, salon bine aerisit,- discut cu pacienta i i distrag atenia la alteactiviti pentru a uita de cauzele care iprovoac durerea.- ajut pacientul s descrie corect durerea:
intens, localizat la nivelul membruluiinferior drept, a feselor- manifest nelegere fa de suferina pacientei- plasez pacienta ntr-o poziie antalgic :d.v.,d.l.s- explic pacientei c-i este permis s se plng,s-i exprime durerea- art pacientei c m ocup de ea ca un totunitar i nu numai de durerea ei- urmresc aspectul plgii- supraveghez, msor i notez funciilor vitalei vegetative n F.O.La indicaia medicului efectuez:- anestezie local cu xilin - fioleketonal DT =2f/zi /i.m.algocalmin DT =2f/zi /i.v.- local efectuez pansament cu soluieantiseptic :beta-din i dermazin 1 tub lanivelul arsurilor de grad III, IV i jecolan laarsuri de gradul II.
La internare pacientaC.E. prezint dureriinsuportabile lanivelul arsurii.n data de30.VI.2012 stareageneral a pacienteiC.E. se amelioreaz
sub aciuneaanalgezicelor.Se externeaz custare general bun.
3. Nevoia de aelimina
Oligurie
Eliminriinadecvatecantitativ icalitativ cauzate de
Pacienta C.E. sprezinte eliminareurinar adecvat ntermen de 24 de ore.
- schimb lenjeria de pat i de corp zilnic,- fac pregtirea pacientei fizic i psihic nvederea sondajului vezical- la indicaia medicului instalez o sond urinar
27.VI.2012 pacientaC.E. este afectat deeliminarea urinei ncantitate inadecvat.
10
7/29/2019 Model Plan 2003
24/61
procesul infeciosmanifestate prinoligurie, tulburride miciune.
pentru o eliminare adecvat,- urmresc diureza n funcie de bilanul hidric,- asigur un aport suficient de lichide,- notez n FO diureza i supraveghez FV dupcare le notez n FO,- obesv faciesul i tegumentele pacientei i laorice schimbare a coloraiei anun personalulmedical.La indicaia medicului administrez:-furosemid D.T.=2tb/zi/ per os
- nefrix D.T.=2tb/zi/ per os- spironolacton D.T.=3tb/zi/per os
D=700ml28.VI.2012starea pacientei este
bun n urmaefecturii sondajuluii eliminareainadecvat a urinei afost combtut ntimpul propus.D=1200ml
(50ml/h)
4.Nevoia de ameninetemperaturacorpului nlimitenormale.
Hipertermie
Alterareatermoreglriicauzat de procesulinfecios,manifestat prinfebr ridicat, pieleroie i fierbinte.
Combaterea striifebrile i preveni-reacompli-caiilor ntermen de 72 h.Pacienta sbeneficieze de otemperatur n limitefiziologice pe durataspitalizrii.
- aerisesc zilnic salonul i menin temperaturacamerei la valori constante,18- 210 C- asigur pacientei o cantitate suficient delichide ,- schimb lenjeria de pat i de corp ori de cteori este nevoie,,- pregtesc psihic i fizic pacienta nainteatehnicilor de msurare a funciilor vitale- msor zilnic temperatura i o notez n F.T.- menin igiena tegumentelor i mucoaselor.La indicaia medicului administrez:- Algocalmin DT =2f/zi /i.m.- Ketonal DT =2f/zi n perfuzie.- sol. Rienger DT =500ml/zi ,cale = p.e.v.- Fortum D.T.=2g/zi/i.m.
27.VI.2012starea pacientei C.E.este destul de gravdatorit deshidratrii,a oboselii i a febreiridicate (39,2 0C).28.VI.2012datorit respectriitratamentuluitemperatura sediminueaz cu1 0 C, T=38,20C).29.VI.2012pacienta prezint otemperatur n limitenormale T=37,3C.obiectiv realizat.
5.Nevoia de afi curat ,ngrijit, de aprotejategumentele i
Alterareategumentelor imucoaselor cauzatde procesulinfecios, arsur
Pacienta C.E. sprezinte tegumentecurate i integre i ostare general bunn termen de 2
- asigur un climat corespunztorn sala de pansamente- fac pregtirea fizic i psihic a pacienteipentru ngrijirea plgii- servesc medicul cu materialul i instrumentele
La internare pacientaC.E. prezint staregeneral alteratdatorit infecieiasupra tegumentelor
11
7/29/2019 Model Plan 2003
25/61
mucoa-sele.
Tegumente imucoasealterate.
manifestatprin:eritem,edem,flicte-ne,escare,tegumente uscate.
sptmni . necesare n funcie de gradul i de profunzimeaarsurii- ajut pacienta n satisfacerea nevoilor- msor funciile vitale i vegetative i le notezn FO- urmresc evoluia plgii, a escarelor, aflictenelor- aplic pansamentul pe o distan ce depetemarginile arse cu 10 cm.;folosesc numaicomprese mari de 30/30.
- observ tegumentele i mucoasele: palide,uscate- respect regulile de asepsie- efectuez toaleta organelor genitale- aez pacienta ntr-o poziie ct mai comod:d.v., d.l.s.- asigur o igien riguroas a tegumentelor imucoaselorLa indicaia medicului administrez:- pansament cu Dermazin n arsuri de gr. III igr. IV i Jecolan sau Neopreol n arsuri gr. I iI- aplic pansamente antiptice local iar generalantibioterapie:- Fortum D.T.=2g/zi/ i.m.
i a arsurilor ntinse.Pe parcusulspitalizrii stareapacientei C.E. seamelioreaz,manifestrile aprute n urmaarsurii au o evoluiefavorabil iar laexternare pacientaprezint tegumente i
mucoase aseptice.
6.Nevoia de adormi i a seodihni
Insomnie
Alterarea somnuluicauzat de procesulinfecios i aleziunilorprovocate de arsurmanifestat printreziri frecvente,ore insuficiente desomn .
Pacienta sbeneficieze de unsomn corespunztorcantitativ i calitativn 2 zile.Pacienta C.E. s fieodihnit, s prezintetonus fizic i psihicbun pe durataspitalizrii.
- nv pacienta s practice tehnici de relaxare- ofer pacientei o can de lapte cald nainte deculcare- contientizez pacienta de importana odihnein procesul de vindecare- a sigur lini tea n sal on prin diminuareastimulilor auditivi i vizuali,- observ calitatea i orarul somnului- la apariia unei reacii adverse laadministrarea de sedative anun medicul
La internare pacientaC.E. prezint unsomn alterat datoritdurerilor intenseaprute n urmaarsurii. n29.VI.2012 caurmare a respectriitratamentuluipacienta este mai
12
7/29/2019 Model Plan 2003
26/61
La indicaia medicului administrez sedative i:- DormicumD.T.=1 tb seara la culcareCale = per os- CiclobarbitalD.T.=1 tb seara la culcareCale = per os
odihnit. Laexternare pacientaprezint un somnlinitit, odihnitor,fr ntreruperi.
7.Nevoia de aevitapericolele
Anxietate
Alterarea strii deconfort datoratprocesului
infecios,cicatriciilor nurma arsurilor,durere la dezlipireapansamentu-luimanifestat prinagitaie, nelinite,nervozitate
Pacientei C.E. s Ise amelioreze stareade anxietate n
termen de 2 zile.
- favorizez adaptarea persoanei la mediu- creez un mediu optim pentru ca pacient s-iexprime emoiile, nevoile.
- ajut pacienta s-i recunoasc anxietatea- nv pacienta tehnici de relaxare- ncurajez pacient la lectur i alte activitipentru a-i nltura teama i ai distrage atenia.- asigur legtura pacientei cu familia prin vizitefrecvente- stimulez ncrederea pacientei n forelepropriiLa indicaia medicului administrez :- Extraveral 2tb/zi DT sau 1tb/zi DU- Dormicum D.T.=1 tb seara la culcare/per os
La internare pacientaC.E. este anxioasdatorit unei
eventuale interveniichirurgicale(grefare). n data de29. VI. 2012pacienta este maicalm i mai linitit.n data de 30. VI.2012 pacientaprezint tonus fizici psihic bun.
8.Nevoia de ase mica i aavea o bunpostur
Imobilitate
Imobilitate dincauza durerii, aleziunilorprovocate de arsurmanifestat prindificultate de a semobiliza,a seaeza.
Pacienta s aib omobilitate normalla 4-5 zile
- observ mobilitatea pacientei- schimb poziia pacientei din DD n DLS din 2n 2 ore.- ncurajez pacient, i aduc plosca ori de cteori este nevoie- schimb lenjeria de corp i de pat dac estenevoie- dup prima zi de la grefare o ridic n poziiesemieznd i-i observ faciesul-n a 2 a zi o ridic la marginea patului i dacnu prezint nici o modificare a FV , o ridic npicioare i facem 3-4 pai-n ziua urmtoare conduc pacient la toalet,
27.VI 2012- pacienta se vita lafiecare micarepacienta preferpoziia d.v. fr aface micare.03.VII 2012-pacienta faceprogrese, merge latoalet susinut demine.04 VII. 2012-pacienta face
13
7/29/2019 Model Plan 2003
27/61
iar din a 4 - 5 a zi facem mpreun plimbriscurte de cte 15 min. /zi- psihoterapie
plimbri scurte de 15minute prin parcsusinut.
9. Nevoia de aevitapericolele
Risc decomplicaii
Risc de complicaiicauzat de infecialeziunilormanifestat prinapariia unuiproces infecios,oligo-anurie
scderea imunitii,anemie, recidive.
Pacienta s nuprezinte complicaiin timpul spitalizriii nici dup.
- observ starea clinic a pacientei- asigur condiii de mediu adecvate- fac bilanul lichidian i notez n FO cantitateade lichide ingerate i eliminate;- cntresc zilnic pacienta- corectez dezechilibrul hidric prin asigurareaaportului lichidian
-la indicaia medicului instalez o sond urinarpentru o eliminare adecvat,- aplic pansamentul pe o distan ce depetemarginile arse cu 10 cm.;folosesc numaicomprese mari de 30/30.-respect regulile de asepsie-urmresc FV i vegetative- i fac pregtire psihic i fizic n vedereaefecturii toaletei leziunilor arse- asigur pregtirea i sterilizarea instrumentelor- verific aspectul leziunilor i fac toaleta de 2ori pe zi- schimb lenjeria de corp i pat ori de cte orieste nevoie- schimb poziia pacientei din DD n DLS din 2n 2 ore.-administrez tratamentul medicamentos-rog pacienta s respecte recomandrilemedicului, regimul igieno-dietetic.local efectuez pansament cu soluieantiseptic :betadin i dermazin 1 tub lanivelul arsurilor de grad III, IV i jecolan laarsuri de gradul II.perfuzie endo-venoas cu :
Pe durata spitalizriinu auaprut recidive,complicaiile au fostcombtute.
14
7/29/2019 Model Plan 2003
28/61
- sol. Ringer DT =500 ml/zi- sol de glucoz 10 %DT =500ml/zi- vi B6,C, D.T.=2f/zi-transfuzie cu snge inegral izo grup, izoRh.250ml/zi- oxigenoterapie ritm= 4l/min prin sondnasofaringian- Fortum D.T.=2g/zi- Ketonal DT =2f/zi- Dormicum 1 tb seara la culcare
15
7/29/2019 Model Plan 2003
29/61
EVALUAREA CAZULUI I
Pacienta C. E. de 29 ani din Cotmeana, jud. Arge este internat n secia de
Chirurgie Plastic din urmtoarele motive: deshidratare, hipertermie, oligurie, durere
datorat leziunilor de arsur, alterarea tegumentelor i mucoaselor,insomnie, anxietate.
n urma examenului clinic i a investigaiilor de laborator s-a stabilit diagnosticul
de arsur prin lichid fierbinte gr. I, III, IV, membru inferior dr , fesa drept ~18%.
Se practic toaleta arsurii i se decide intervenia chirurgical de excizie grefare
precoce.
S-au efectuat urmtoarele investigaii de laborator: V.S.H., H.L.G.,Ht, glicemie,uree, creatinin, acid uric, TGO, TGP, TS, TC.
Dup 10 zile de spitalizare pacienta se externeaz cu stare general ameliorat, cu
urmtoarele recomandri:
- Evit mersul prelungit, dar efectueaz micri de flexie extensie genunchi stng
- Baie zilnic i aplicaii locale cu Dermazin
- Nu fumeaz
- Alimentaie hiperproteic, hipercaloric- Control sptmnal pentru decizia reinternrii pentru acoperirea plgilor granulare
- Evit expunerea la razele solare
16
7/29/2019 Model Plan 2003
30/61
DIALOG LA EXTERNARE
Nume: C
Prenume: E
Data externrii: 27.VI.2012
Destinaia la externare: acas loc. COTMEANA, sat COTMENIA
Situaia acas:bun
Capacitatea de a se ngriji:redus
Reguli la externare:
- Evit mersul prelungit, dar efectueaz micri de flexie extensie genunchi stng
- Baie zilnic i aplicaii locale cu Dermazin
- Nu fumeaz
- Alimentaie hiperproteic, hipercaloric
- Control sptmnal pentru decizia reinternrii pentru acoperirea plgilor granulare
- Evit expunerea la razele solare
Impresii la spitalizare:bune
Mijloc de transport:este asigurat de familie cu autoturismul fiului su.
Obiectivele propuse au fost atinse.
S-a discutat cu pacienta n ceea ce privesc recomandrile.
CAZUL II
SPITALUL Judeean de Urgen Arge
SECIA Neurologie
CULEGEREA INFORMAIILOR
NUME V
PRENUME L
VRSTA 68 ani
SEX F
DATA NATERII 30 02 1944
NAIONALITATE romn
17
7/29/2019 Model Plan 2003
31/61
DOMICILIUL Loc Costeti, str Biserica Nou B1/C1/B/10
SITUAIE FAMILIAL bun
RELIGIE ortodox
OCUPAIE pensionar
CONDIII DE VIA I MUNC bune
DATA INTERNRII 10.07.2012
DATA EXTERNRII 18.07.2012
DIAGNOSTIC LA EXTERNARE AVC acut cu hemiplegie dreapt, afazie.
MOTIVELE INTERNRII hemiplegie, afazie, incotinen urinar, tulburri de
deglutiie, nelinitit, anxioas
ISTORICUL BOLII : Pacienta V.L. s-a prezentat la serviciul UPU adus de ambulan
n data de 10.07.2012 acuznd dificultate la inghiire,nelinite incontine de urin,
anxietate, afazie
ANTECEDENTE HEREDO COLATERALE fr importan,
ANTECEDENTE PERSONALE menarh la 13 ani, nateri=1, avorturi=1
-bolile copilriei
-nu prezint alergii alimentare, medicamentoase sau animale
Medicul care ngrijete: Dr. Bljan Adriana
Impresii de la spitalizrile anterioare satisfctoare
Probleme financiare cauzate de mbolnvire nu sunt
INFORMAII FIZICE:
nlime 1,70 m
Greutate 62 kg
CAPUL
Aspectul i culoarea tegumentelor: normale, curate, pigmentat normal.
Aspectul gurii: normal, mucoas bucal uscat.
Aspectul buzelor: normal colorate.
Aspectul urechilor: curate, configuraie normal.
Aspectul unghiilor: curate, tiate scurt roz, ngrijite.
Aspectul ochilor: normal
18
7/29/2019 Model Plan 2003
32/61
Aspectul nasului:normal, fose nazale libere.
Aspectul dinilor: ngrijii, uor nglbenii, gingiile aderente dinilor i roz.
Aspectul prului: curat, ngrijit
Probleme vizuale: cecitate monocular tranzitorie
Probleme auditive: nu aude clar cu urechea stng.
TRUNCHIUL
Aspectul i culoarea tegumentelor normale, curate
Semne particulare nu prezint
Aparat respirator sonoritate pulmonar normal, murmur vezicular fiziologic, torace
normal conformat
Aparatul cardio-vascular zgomote cardiace bine btute P = 60 bti/min; TA = 100/60
mmHg, R=20 resp/minut
Aparat digestiv ficat i splin n limite normale, tranzit intestinal redus, abdomen
normal conformat
Aparat uro-genital normal, loje renale libere
Sistem ganglionar limfatic nepalpabil
Sistem osteo-articular integru
Sistem muscular bine reprezentat
MEMBRE
Aspectul i culoarea tegumentelor normale, curate
Semne particulare nu prezint
Mobilitatea articulaiilor redus
Se ridic ajutatProbleme n legtur cu mersul imobilitate
OBINUINE PRIVIND ALIMENTAIA
Alimente pe care nu le poate consuma nu sunt
Numr de mese 3-4/zi
Alimente preferate lactate, legume, citrice
Servete masa ajutat
19
7/29/2019 Model Plan 2003
33/61
Regim hipocaloric, hiposodat, lactate, finoase, ou fiert, compot, ceaiuri, carne fiart
sau fript (pasre sau vit), sup de pasre.
Regimul a fost neles i urmat
OBINUINE PRIVIND ELIMINRILE
Scaun-plosc
Aspect normal, 1/zi
Urin- plosc
Nr. 3-4 miciuni/zi, cu incontinen urinar
Cantitatea 350-400 ml/miciune
OBINUINELE DE IGIEN INDIVIDUAL
-toaleta o efectueaz ajutat
-ii spal dinii ajutat
-se mbrac ajutat
-se piaptn ajutat
OBINUINE PRIVIND ODIHNA
-probleme privind somnul somn agitat
-activitate fizic - redus
-modul de a petrece timpul citete
COMPORTAMENTUL
Sistemul nervos central orientat temporo-spaiali place s fie n compania altora da
Posibiliti de a se exprima prin semne i scris.
Atitudinea persoanei n timpul culegerii informaiilor nu este foarte cooperanti
comunicativ
Atitudinea personalului nelegtoare
INFORMAII MEDICALE
20
7/29/2019 Model Plan 2003
34/61
Tratamentul ambulatoriu da
Tratament actual: Perfuzie endovenoas cu: glucoz 5%, manitol 20%, Fragmin,ser
fiziologic 500 ml, Furosemid, Cavinton, Digoxin, Prestarium, Betaloc, Complexul de
vitamine: B1, B6, B12, f, Fenobarbital.
Examene de laborator
- TGO 49 U/L
- TGP 41 U/L
- VSH 54 mm/1h
- Glicemie 142%
- Colesterol 153 mg/dl
- trigliceride 91 mg/dl
- urea 39 mg/dl
- acid uric 6,65 mg/dl
Examen neurologic
- fr semne de iritare meningeal
- nervi cranieni integri
- prezint dizartrie
- reflexe osteo-tendinoase
- hemiplegie dreapt
- fund de ochi apar modificri arterosclerotice, presiunea oftalmic = 80mm
21
7/29/2019 Model Plan 2003
35/61
PLAN DE NGRIJIRE NR II
NevoiaProblema
Diagnostic denursing
ObiectivIntervenii
Rol autonom Rol delegat
Evaluare
1.Nevoia de acomunica
Comunicareineficace lanivel senzoriali motor.
Alterareacomunicrii cauzatede tuburarea
temporar aalimentrii vaselor desnge la creiermanifestateprin:grea,vertij,hipoestezie, dizartrie.
Pacienta s-idiminueze senzaiade grea i vertij
ntr-o or.Pacienta sfoloseasc mijloacede comunicareadecvate strii salepe durata spitalizrii.Pacienta s fiecompensatsenzorial pe durataspitalizrii.
-Cercetez posibilitile de comunicare alepacientei ;- Linitesc pacienta cu privire la starea sa,
explicndu-i scopul i natura interveniilor;- Furnizez pacientei noi mijloace de comunicare;-nv bolnava s utilizeze mijloacele decomunicare conform posibilitilor sale;-Formulez ntrebri simple, la care poate sa-mirspund afirmativ sau negativ prin micri alecapului sau ale minii sntoase;-Manifest foarte mult nelegere i rbdare;-Asigur un mediu de securitate linitit.Administrez medicamentele la indicaiilemedicului.CavintonD.T. = 2 fD.U. = 1 fCale: i.v.
Ritm: D i S-Manitol 20%
10.07.2012Pacientaprezint vertij, grea,
hipoestezie,dizartriecauzate de obliterarea unuivas de snge la creier carei-a provocat tulburri aleaparatului vestibular.La o or dup ce a fostinternat greaa i vertijuls-au diminuat dupmedicamentaiaadministrat.18.07.2012Pacientautilizeaz mijloaceeficiente de comunicare.
2.Nevoia de aavea o buncirculaie.
Circulaia
Hipotensiuneaarterial cauzat deobliterarea unui vassangvin n parteadreapt a creierului
Pacienta s prezinteo T.A. n limitenormale n termen deo zi.
-Msor i notez n F.O. funciile vitale:T.A. = 100/60 mm HgP 80 = p/minR 20 = r/min-Asigur un climat de linite, temperatur
10.07.2012Pacientaprezint T.A. sczutT.A. = 100/60 mmHg11.07.2012
22
7/29/2019 Model Plan 2003
36/61
inadecvat manifestat prin T.A.sczut = 100/60 mmHg-nelinite-puls rapid filiform P=74 p/min-R = 18 r/min
corespunztoare-Cercetez antecedentele medicale ale pacientei ;-Pregtesc fizic i psihic pacienta pentru recoltareaanalizelor;-nv pacienta s ntrerup consumul de tutun-Administrez medicamentele cu foarte marepunctualitate;-Administrez medicaia la pat n poziie de decubit
dorsal a pacientei ;-Pregtesc medicamentele pentru eventualecomplicaii.Aspirin ProtectD.T. = 1 cpD.U. = 1 cpDigoxin :D.T. = 1cpD.U. = 1/2cp
Msor T.A. apacientei..care esteaproape de limitelenormaleT.A. = 130/70 mm Hg12.07.2012Pacientaprezint o T.A. adecvat
vrstei i sexuluiT.A. = 150/90mmHg
3.Nevoia de ase mica i aavea o bunpostur
Imobilitate
Alterarea mobilitiifizice cauzat de:-un cheag de sngece a blocat un vassangvin pe partea
stng a creieruluimanifestat prin:-hemiplegie pe parteadreapt-limitareaamplitudinii demicare-diminuarea forei
Pacienta-s efectueze micriactive cu membrulinferior i superiordrept
-s se deplaseze cuajutorul unui cadruciva pai n termende3-4 zile apoi, pn latoalet n termen de7-8 zile-s ating un grad de
- -Asigur o poziie fiziologic a membrelorpacientei cu braele pe lng corp, dar nulipite de corp;
- -Aez membrele inferioare departe unul dealtul, cu colaci de vat sub clcie;
- -Mobilizez pasiv pacienta la 2 ore dindecubit dorsal n decubit lateral stng idrept;
- -Solicit cooperarea pacientei la schimbrilede poziie;
- -n decubit lateral sprijin spatele pacienteipe o pern sau o ptur rulat, brauldeasupra n semiflexie pe abdomen, iar
10.07.2012Pacientaprezint hemiplegie pepartea dreapt.12.07.2012
Pacientaefectueazuoare micri active alemembrelor inferior isuperior drept(mai redusela cel superior); reuete sse mite impulsionndu-sede fora hemitoracelui
23
7/29/2019 Model Plan 2003
37/61
musculare. autonomie maximde deplasare ntermen de 2sptmni.
cellalt pe lng corp;- -Efectuez masaj cel puin 10 minute, al
spatelui i membrelor la fiecare schimbarede poziie;
-Efectuez micri pasive.Administrez medicamentele recomandate demedicFurosemid
DT = 1cpDU = 1/2cpCale: per osCavintonDT = 2 f/ziDU = 1 fRitm : D. S,Cale i.v.Perfuzie endovenoas cu:-glucoz 5%-manitol 10%Ritm 40 pic/minLa indicaia medicului pacienta efectueaz:-activiti de kinetoterapie i fizioterapie-fragmin, D.T = 2 f, DU = 1 f
stng.13.07.2012Pacienta se ridic npoziie semieznd cupropriile mijloace.14.07.2012Pacienta se deplaseaz cuajutorul cadrului civa
pai.17.07.2012Pacienta se deplaseaz latoalet.
4.Nevoia de a ficurat, ngrijit ia protejategumentele imucoasele.
Alterareaintegritii
Alterarea integritiitegumentelor cauzatede imobilizarea lapat; manifestat prin- roea
Pacienta.s prezintetegumentele intactepe toat perioadaspitalizrii.
-M asigur c lenjeria de pat este perfect ntins,fr cute;-Schimb poziia pacientei la interval de 2 ore;-verific pielea n regiunile cu proeminene osoaseodat cu schimbarea poziiei;-Masez punctele de presiune la fiecare schimbarea poziiei;-Asigur igiena tegumentelor i a lenjeriei de pat i
10.07.2012Pacientaprezint risc de alterare aintegritii tegumentelorlegate de imobilizare.12.07.2012Pacienta.are pielea intact.18.07.2012
24
7/29/2019 Model Plan 2003
38/61
tegumentelor. de corp;-Efectuez exerciii pasive i active;-nv pacienta care este poziia adecvat.La indicaia medicului administrez:Algocalmin 1 f searaFenobarbitalDT = 1cp, DU = 1cp, seara
Datorit ngrijiriloracordate pacienteiare pielea intact laexternare.
5.Nevoia de a
elimina.
Incontinenurinar iincontinen defecale.
Alterarea
eliminrilor cauzatede perturbareasfincterian(lipsacontrolului nervos)manifestat prin:-emisie involuntar iincontient de urini materii fecale.
Pacienta
-S prezintediminuareaepisoadelor deincontinen;-S redobndeascparial continenaurinar i de fecalen decurs de 7-8 zile.
-i explic pacientei care este cauza incontinenei
sale i c este o situaie remediabil;-i explic necesitatea sondajului vezical pentru operioad de timp;-Efectuez sondaj vezical la indicaia medicului;-Spun pacientei s m cheme cnd are nevoie frnici o jen;-Dup scoaterea sondei, stabilesc cu pacienta isoul ei un program de eliminare din 2 n 2 ore cucreteri progresive a intervalelor;-Urmresc diureza zilnic;-Schimb lenjeria de pat i de corp dup fiecareeliminare;-Recomand purtarea pamperilor care absorb urinai nu produc miros neplcut i iritaiategumentelor;
-Asigur riguros igiena dup fiecare eliminare deurin i fecale;-Aplic crem protectoare;-Trezesc pacienta din somn pentru a urina;-nvt pacienta exerciii de ntrire a musculaturiiperianale;-Contracia muschilor posteriori ai planeuluipelvin pentru a mpiedica de fecale;
10.07.2012
Pacienta prezintincontinen de urin ifecale.11.07.2012Pacienta suport sondamedical.13.07.2012Dup scoaterea sondei,episoadele de incontinenurinar sunt mai rare;Pacienta poate s prindurinarul cu mna stng is-l foloseasc;Respect programulstabilit;
De asemenea incontinenade fecale s-a rrit.
25
7/29/2019 Model Plan 2003
39/61
-incurajez pacienta s exprime ceea ce simte nlegtur cu aceast problem;-Administrez medicaie simptomatic la indicaiamedicului;-Asigur o ambian n care s fie respectatintimitatea pacienteiAdministrez la indicaia mediculuiPrestarium
DT = 1cpDU = 1/2cpCale: i.v.Ritm D. S.DriptaneDT = 2cpDU = 1cpCale: per os
6.Nevoia de a ficurat, ngrijit ia protejategumentele imucoasele.
Incapacitatea dea urmaprescripiilengrijirilor deigien.
Deficit deautongrijire cauzatde deficitul motor pepartea dreapt datorathemiplegieimanifestat prin:
-incapacitatea de a sespala
Pacienta. s fiecapabil s-isatisfac parialnevoile deautongrijire ndecurs de 3 zile.
-Antrenez pacienta n efectuarea autongrijirilor;-Evaluez cu pacienta.ce poate s facsingur(aciuni parial independente); i ce nupoate legat de ngrijirile de igien;-Se spal pe fa cu mna stng;-Se spal pe dini, de asemenea, cu mna stng;
-Nu-i poate face toaleta intim, de aceea mngrijesc s-i fie asigurate ngrijirile de igienpersonal(izoland-o cu paravan); implic soul.-i efectuez toaleta pe regiuni;-Pregtesc salonul i materialele, protejez pacientacu paravan i o conving cu blndee s accepte;-Dup fiecare toalet efectuez friciuni ale spateluii a membrelor, cu alcool i pudr de talc;
10.07.2012Pacientaprezint deficit deautongrijire cauzat dehemiplegia pe parteadreapt;
13.07.2012Pacientei i se face toaletape regiuni i este antrenatn efectuareaautongrijirilor;14.07.2012Pacienta se spal pe fa ipe dini cu mna stng;
26
7/29/2019 Model Plan 2003
40/61
-Contientizez pacienta n legtur cu importanameninerii curate a tegumentelor pentru prevenireambolnvirilor.La indicaia medicului pacienta efectueazkinetoterapie i fizioterapie
18.07.2012Pacienta ncearc npermanen s exersezemicri cu mna dreapt ieste capabil s-i satisfacparial nevoile deautongrijire;La externare pacienta este
capabil s-i satisfacnevoile de autongrijire.7.Nevoia de abea i mnca.
Deficit de a sealimenta ihidrata.
Alterarea nutriieiprin deficit cauzatde:-tulburri dedeglutiie;-refuzul de a mnca,manifestat prin: -slbiciune;-scderea n greutate;-paloare;-deshidratare.
Pacienta s-imenin starea denutriie, s fiealimentat ihidratatcorespunztorcantitativ i calitativpe toat perioadaspitalizrii 25 cal/kgcorp/zi(are 62 de kgnecesar 1550 cal).-s se hidratezeutiliznd cana cu
cioc i paiul.
-Evaluez n permanen capacitatea de deglutiie;-Ridic capul pacientei.i asigur rotaia pe parteasntoas n timp ce ea mnnc;-ncerc administarea orala de alimente,lichide(lapte, sucuri de fructe, ceai);semisolide(pireuri, legume pasate, spum de mr)prin administrarea de cantiti mici la intervalemici de timp i prezentate atrgtor;-Manifest rbdare n alimenaia pacientei;-Educ soul pacientei referitor la modul n caretrebuie s o alimenteze(poziionarea pacientei ndecubit dorsal cu capul ntr-o parte sausemiezand);
-Progresiv o nv pe pacient s foloseasc mnastng pentru susinerea minii drepte nalimentare;-Realizez mpreun cu soul(prin regim hiposodati hipolipidic), n funcie de preferinele pacientei:1-mic dejun:-cereale cu lapte2-prnz:-sup de pui cu legume pasate, piure decartofi, spum de mr;
10.07.2012Pacienta prezint deficit na se alimenta i hidrata;11.07.2012Pacienta. i-a amelioratstarea de deshidratare;12.07.2012Pacienta bea din cana cucioc i cu paiul;-se pot administra pe caleoral alimente lichide ncantitate de 1500 ml/zi isemilichide;
13.07.2012Pacienta este hidratatcorespunztor i alimentatcu alimente semilichide;14.07.2012Pacienta se hidrateazutiliznd cana cu cioc i cupaiul;
27
7/29/2019 Model Plan 2003
41/61
3-cin:-mmlig cu brnz dulce-Hidratez pacienta cu paiul i cu cana cu cioc i onva cum s le foloseasc;-Efectuez bilanul hidric: intrri-ieiri.Administrez la indicaia medicului:Perfuzie endo venoas cu:-glucoza 5%ser glucozat 33%
-Ritm:60 pic/min-complexul de vitamine B1,B6,B12 fDT = 1fDU = 1f
Se alimenteazcorespunztor cantitativ icalitativ necesar de 1550cal/zi cu alimente lichide isemilichie;15.07.2012Pacienta. i menine stareade nutriie, este alimentat
i hidratat corespunztorcalitativ i cantitativ.
8.Nevoia de acomunica.
Comunicareineficent lanivel senzorial.
Alterarea perecpieisenzoriale cauzat deafectarea poligonuluiWillis manifestatprin:-cecitate monocular;tranzitorie-ngustarea cmpuluivizual pe parteastng;imposibilitatea de a
vedea anumitelucruri dect dacntoarce capul npartea stng.
Pacienta sdovedeascintegritatea reaciilorsenzoriale vz peperioada spitalizrii.
-Linitesc pacienta cu privire la starea sa,explicndu-i scopul i natura interveniilor;-Familiarizez bolnava cu mediul su ambiant;-Asigur un mediu de securitate linitit;-Cercetez posibilitile de comunicare alepacientului;-Voi sta pe partea dreapt a pacientei ca s mvad tot timpul;-Asigur ngrijiri pentru perturbarea senzorial abolnavei;-Administrez medicaia indicat;
-Aez obiectele la ndemn n partea dreaptunde pacienta nu are defectul vizual.Administrez la indicaia mediculuiPrestariumDT = 1 cpDU = 1/2 cpRitm D. S.Cale = per os
17.01.2012Pacienta C.M.Prezint cecitatemonoocular pe parteadreapt;La externare, datorittratamentului i ngrijiriloracordate, pacientulC.M.prezint integritatevizual la ambii ochi.
28
7/29/2019 Model Plan 2003
42/61
CavintonDT = 2 fDU = 1 fCale = i.v.Ritm = D i S
9.Nevoia de aevita pericolele.
Anxietatea
Anxietate severextern cauzat deemiplagia pe partea
dreapt,cecitatemonocular i afaziemanifestat prin:-fric;-agitaie;-facies crispat;-o stare generalafectat.
Pacienta s-iexprime diminuareaanxietii n termen
de o zi;-s-i exprimedispariia anxietiin termen de 3 zile.
-Asigur un climat de linite i securitate;-nv pacienta tehnici de relaxare;-Favorizez adaptarea pacientei la noul mediu i la
noua situaie n care se afl;-Informez pacienta cu privire la ngrijirile pe carele voi efectua;-Pstrez legtura ntre pacient i familia sa;-Nu comunic veti neplcute;-Educ pacienta cu privire la boala pe care o are ii dau sperane c aceasta se va ameliora;-Pun pacienta n legtur cu ali pacieni restabiliifizic i psihic;-Evit vizitele lungi;-Sugerez pacientei s utilizeze gnduri pozitive;-Evit discuiile cu voce tare.La indicaia medicului administrezXanaxDT = 1tb/zi
DU = 1tb/ziCale = per osRitm = searaPsihoterapie
10.07.2012Pacienta prezint anxietatelegat de AVC acut;
11.07.2012Pacienta a reuit s-iexprime diminuareaanxietii datoritexplicaiilor i a ngrijiriloracordate;12.07.2012Pacienta i-a exprimatdispariia anxietii, estemai linitit, maincreztoare n ansele devindecare.
10.Nevoia de adormi i a seodihni.
Alterarea modului desomn cauzat defric manifestatprin:
Pacientei V.L.s i secombat starea deinsomnie n 2 zile;-s prezinte somn
-Administrez lichide cldue (lapte) cu paiulnainte de culcare;-reduc zgomotul din salon ct i pe coridor;-identific nivelul i cauza fricii la pacient;
10.07.2012Pacienta V.L.prezintinsomnie cauzat de fricade a nu se repeta atacul
29
7/29/2019 Model Plan 2003
43/61
Insomnia. -treziri frecvente;-somn agitat;-ore insuficiente desomn.
linitit i oresuficiente de somn n3 zile.
-observ i notez calitatea, orarul somnului;-explic pacientei rolul somnului i odihnei pentrurefacerea organismului;-ntocmesc un orar de odihn;-aerisesc salonul nainte de culcare.Administrez la indicaia medicului:DiazepamDT = 1tb/zi
DU = 1tb/ziCale = per osSeara = RitmPsihoterapie
cerebral acut;11.07.2012Pacienta V.L .prezint oreinsuficiente de somndatorate insomniei;12.07.2012Pacientei V.L.i s-acombtut starea de
insomnie cu ajutorulngrijirilor i explicaiilordate;13.07.2012Pacienta V.L.prezint ore suficiente desomn i nu mai esteagitat.
11.Nevoia de acomunica.
Perturbareacomunicriifamiliale.
Adaptare familialcompromis cauzatde dificultatea deadaptare la situaiemanifestat prin:-refuzul pacientei dea fi ajutat de so
Pacienta V.L.s-iexprime ameliorareacomunicriifamiliale n termende 3 zile.
-nv pacienta cum s comunice cu soul ei;-O educ s-i exprime sentimetele i emoiile nfaa soului i l sftuiesc pe acesta cum s leprimeasc;-nv att pacienta ct i pe soul acesteia s fiereceptivi unul cu cellalt;-Tratamentul la domiciliu este foarte important
pentru reabilitare de aceea pacienta trebuie saccepte ajutorul soului pentru a progresa.La indicaia medicului:Psihoterapie
10.07.2012Pacienta refuz ajutorulsoului;11.07.2012Pacienta V.L.acceptcomunicarea cu soul darnu i
cere ajutorul12.07.2012Pacienta este deschiscomunicrii cu familia;13.07.2012Pacienta i-a amelioratcomunicarea cu familia ile accept mai uor
30
7/29/2019 Model Plan 2003
44/61
ajutorul.
12.Nevoia de afi preocupat nvederearealizrii.
Devalorizarea.
Perturbarea ngrijiriide sine cauzat dehemiplegiemanifestat prinpercepia negativ pe
care pacienta o arefa de valoareapersonal icompetena sa.
Pacientas-i recapete stimade sine.
-ntocmesc un program de activiti zilnice,obiective realiste;-Discut cu membrii familiei pentru a gsi metodecare s i asigure pacientei o via normal isprijin psihologic;
-Observ i notez orice schimbare ncomportamentul pacientei(depresie satisfacie);-Aplic tehnicile de ngrijire adaptate nevoilorpacientei;-Observ reaciile de satisfacie sau nemulumireale pacientei;-Sesezez orice form de interes pentru o anumitactivitate i o antrenez n desfurarea ei;-ndrum pacienta spre activitile care suntatractive i totodat utile;-Identific mpreun cu pacienta cauzele imotivaia preocuprii pentru aspectul fizic nngrijiri igienice;-Contientizez pacienta n legtur cu importanameninerii curate a tegumentelor pentru prevenirea
mbolnvirilor.La indicaia medicului:Psihoterapie
10.07.2012Pacientaprezint perturbarea desine cauzat de boal(AVC acut) manifestat
prin percepia negativ pecare o are fa de valoareapersonal i componenasa;Dup ngrijirile acordatepacienta a reuit s-irecapete stima de sine.
31
7/29/2019 Model Plan 2003
45/61
EVALUAREA CAZULUI
Pacienta V.L. n vrst de 68 de ani cu domiclilul n loc. Costeti str Biserica Nou B1/C1/B/10,
este adus de fiu la data de 10.07.2012 n secia neurologie din urmtoarele motive:imobilitate,dizartrie, anxietate, hipotensiune.
Pe baza examenului clinic i de specialitate se hotrte internarea pacientei n secia de
neurologie sub ngrijirea dr. Bljan Adriana
Pe perioada spitalizrii se fac multiple investigaii: analize de snge, urin; examen neurologic,
iar n urma lor s-a stabilit diagnosticul de accident vascular cerebral ischemic.
Pe perioada spitalizrii pacientei i s-au acordat urmtoarele ngrijiri:
- i s-au oferit condiii optime n salon
- i s-au recoltat snge i urin pentru probele de laborator
- i s-au efectuat examene neurologice EKG i TC
- am observat i notat n foaia de observaie funciile vitale
- am administrat medicaia prescris de medic
- am efectuat educaia pacientei i familiei acesteia cu privire la regimul alimentar i de via
Pe perioada internrii pacienta V.L. a urmat tratament cu antiagregate plachetare, stimulante ale
sistemului circulator, calmante, antidepresive, vitamine.
Pacienta s-a externat dup 8 zile cu stare general mbuntit i cu urmtoarele recomandri:-evitarea efortului fizic i psihic
-prezentarea la control periodic
-urmarea tratamentului prescris de medic i a regimului.
1
7/29/2019 Model Plan 2003
46/61
DIALOG LA EXTERNARE:
Data externrii: 18.07.2012Luat de familie: pacienta V.L. este luat de fiu
Destinaia la externare: loc Costeti jud Arge
Mijloc de transport: automobilul fiului su
Situaia de acas: bun
Capacitatea de a se ngriji: pacienta se poate ngriji singur, cu dificultate
Recomandri la externare:
-urmeaz tratamentul medicamentos conform Rp.;
-evitarea efortului;
-prezentarea la control periodic;
-pstrarea unui regim hiposodat, normocaloric.
S-a discutat cu familia: am purtat discuie cu fiul pacientei
Impresia pacientului despre spitalizare: satisfctoare
Au fost atinse scopurile: da
2
7/29/2019 Model Plan 2003
47/61
CAZUL Nr.3
CULEGEREA INFORMAIILOR
UNITATEA SANITAR : Spitalul Judeean
LOCALITATEA : Piteti, Arge
SECIA : Psihiatrie
INFORMAII SOCIALE
NUME : P
PRENUME : E.M.
DATA NATERII : 26.06.1985
DOMICILIUL LEGAL: Jud. Arge, Localitatea Topoloveni, str. P34/B/12/Nr.109
OCUPAIE : salariat
NIVEL DE INSTRUIRE : studii superioare
RELIGIE : Ortodox
NAIONALITATE : Romn
CONDIII DE VIA I DE MUNC : Cstorit din 2007, prezint relaii bune
cu soul, locuiete cu chirie.
DATA INTERNRII : 02.02.2012,
DATA EXTERNRII : 15.02.2012
MOTIVELE INTERNRII : Pacienta prezint plns facil, dispoziie depresiv,pesimism, deficit de concentrare, anxietate, insomnii.
ISTORICUL BOLII : Pacienta fr antecedente psihiatrice se prezint singur
pentru o simptomatologie caracteristic sindromului depresiv, n urma grijii
exagerate acordat fiului su de 8 luni.
3
7/29/2019 Model Plan 2003
48/61
DIAGNOSTIC LA INTERNARE : Episod depresiv major de intensitate sever.
DIAGNOSTIC LA EXTERNARE : Episod depresiv major de intensitate sever
fond reactiv, producndu-se n perioada postnatal.
MEDICUL CARE NGRIJETE : Bncescu Rzvan
ANTECEDENTE HEREDO COLATERALE : neag TBC, Luess n familie i
contaci.
ANTECEDENTE PERSONALE : - fiziologice: menarh la 13 ani, nateri 1
- patologice: neag alte mbolnviri i boli
infecto-contagioase.
INFORMAII FIZICEGREUTATE : 58 kg
NLIME : 1,60 m
CAP
ASPECTUL I CULOAREA TEGUMENTELOR : normal colorate ;
ASPECTUL I CULOAREA GURII : normal ;
ASPECTUL I CULOAREA BUZELOR : normal, buze roz ;ASPECTUL I CULOAREA LIMBII : normal;
ASPECTUL I CULOAREA DINILOR : dentiie complet, dini ngrijii;
ASPECTUL I CULOAREA NASULUI : normal;
ASPECTUL I CULOAREA PRULUI : castaniu, pieptnat, curat, ngrijit;
PROBLEME AUDITIVE : nu prezint ;
PROBLEME VIZUALE : nu prezint ;
SEMNE PARTICULARE : nu prezint ;
TRUNCHI
SEMNE PARTICULARE : nu prezint ;4
7/29/2019 Model Plan 2003
49/61
ASPECTUL I CULOAREA TEGUMENTELOR : normal colorate ;
APARAT RESPIRATOR : sonoritate pulmonar prezent, murmur vezicular
prezent, fr raluri, torace normal conformat, R=20 r/min ;
APARAT CARDIOVASCULAR : matitate cardiac n limite normale ; zgomote
cardiace ritmice, nu se percep sufluri ; T.A. 110/80 mmHg ; puls = 76 pulsaii/min ;
APARAT DIGESTIV : : tranzit intestinal prezent ; ficat i splin n limitele
normale ;
APARAT UROGENITAL : loje renale libere ;
APARAT OSTEO ARTICULAR : integru anatomic, articulaii mobile ;
SISTEM GANGLIONAR LIMFATIC : bine reprezentat;
S.N.C. : echilibrat ; orientare temporo-spaial;R.O.T. : prezente bilateral ;
MEMBRE
SEMNE PARTICULARE : nu prezint ;
ASPECTUL I CULOAREA TEGUMENTELOR : normal ;
MOBILITATE ARTICULAR : pacienta prezint tremurturi necontrolate lanivelul minilor ;
PROBLEME N LEGTUR CU MERSUL : - teren plat : nu prezint ;
- scri : nu preznt ;
STNGACE / DREPTACE
SE SCOAL : - ajutat - singur
OBINUINE N LEGTUR CU ALIMENTAIA
REGIM : nu
APETIT : sczut ;
NR. DE MESE : 2 mese principale i 1 gustare pe zi;
ALIMENTE PREFERATE : fructe, legume ;5
7/29/2019 Model Plan 2003
50/61
BUTURI PREFERATE : sucuri naturale ;
ALIMENTE PE CARE NU LE POATE CONSUMA : nu exist ;
MOD DE SERVIRE A MESEI : n salon ;
OBINUINE DE IGIEN PERSONAL
TOALETA : - singur - ajutat
SE SPAL PE DINI : - singur - ajutat
SE PIAPTN : - singur -ajutat
SE MBRAC : - singur - ajutat
SE DEZBRAC :- singur - ajutat
OBINUINE PRIVIND ELIMINRILE
SCAUN : - frecven :1/zi URINA : - frecven : 3-5 /zi
- miros : specific - miros : specific
- aspect : omogen - aspect : galben deschis
- cantitate : 400 g - cantitate : 1800 ml / zi
OBINUINE PRIVIND ODIHNA
PROBLEME PRIVIND SOMNUL : pacienta prezint insomnii;
UTILIZEAZ SEDATIVE : da;
ACTIVITATE SEXUAL : adaptat vrstei;
ACTIVITATE FIZIC : moderat ;
COMPORTAMENTUL PACIENTULUI
I PLACE S FIE SINGUR : nu CU ALII : da
ATITUDINEA N TIMPUL CULEGERII DATELOR : agitat, nelinitit, ofer
informaii cu dificultate ;
ATITUDINEA FAMILIEI FA DE BOLNAV : grijulie ;6
7/29/2019 Model Plan 2003
51/61
ATITUDINEA PERSONALULUI MEDICAL : atent ;
MOD DE A PETRECE TIMPUL LIBER : pacientei i face plcere ca n timpul
liber s citeasc ;
INFORMAII MEDICALE
GRUPA SANGUIN : 0I
ALERGII : - alimente : nu
- medicamente : nu
- animale : nu
- altele : nuIMPRESII DE LA SPITALIZRILE ANTERIOARE : nu a mai fost internat ;
TRATAMENTUL URMAT NAINTEA SPITALIZRII : Cal-C-Vita, Persen
TRATAMENTUL ACTUAL : Pharmataz 30 mg, Alprazolam 1 g, Dormicum 7, 5
mg.
EXAMEN PSIHIATRIC :
pacienta agitat, orientat n timp i spaiu anxietate marcat
dispoziie depresiv
scderea elanului vital
scderea randamentului
deficit de concentrare
EXAMENE DE LABORATOR : - Acid uric 4.58 mg/dl- Colesterol 250.41 mg/dl
- Creatinin 1.02 mg/dl
- Glicemie 92 mg/dl
- TGO 19 U/L
7
7/29/2019 Model Plan 2003
52/61
- TGP 16 U/L
- Uree 43.86 mg/dl
- VSH 8 mm/h
8
7/29/2019 Model Plan 2003
53/61
NEVOIAPROBLEMA
DIAGNOSTICDE NURSING
OBIECTIVE INTERVENII AUTONOME IDELEGATE
EVALUARE
1. Nevoia de aevita pericolele
Anxietate
Anxietatecauzat deameninareaintegritii
psihicemanifestat prinfric, nelinite,tremurturi,iritabilitate.
- Pacienta s-iexprimediminuareaanxietii ntermen de 3 zile- Pacienta sdemonstrezeabsena semnelorde anxietate ntermen de 5 zile.
- favorizez adaptarea pacientei lanoul mediu-asigur un climat de linite isiguran, de nelegere empatic-observ manifestrile psihice ale
pacientei: iritabilitate, team i grijiexagerate, tremurturi necontrolate,fatigabilitate-identificarea cauzelor anxietii i afactorilor declanatori-ajut bolnav s-i identificeanxietatea- furnizez explicaii clare i deschiseasupra ngrijirilor programate-ncearc s conving pacienta deimportana urmrii tratamentului i
a tonusului pentru evoluia bolii- respect tcerile i plngerile
pacientei pentru a-i permite s-icontroleze emoiile- sftuiesc familia s susin moral
bolnav pe toat perioada depresiei- creez un climat de calm i empatie- diminuez stimuli audio-vizuali:
02.02.2012Pacienta se prezintla serviciul de
psihiatrie cuanxietate marcat.05.02.2012n urmaadministrriitratamentului ingrijirilor acordate
pacienta exprimdimnuarea semneloranxietii.07. 02.2012n termenul stabilit
pacienta
demonstreazabsena semneloranxietii.
9
7/29/2019 Model Plan 2003
54/61
zgomote i lumin intens- rspund la toate ntrebrile
pacientei cu calm i rbdare;- msor i notez funciile vitale:T.A.: 110-80 mm/Hg, puls: 76
p/min, R: 20 r/min, T: 36.6 CD.PsihoterapieAdministrez la indicaia medicului :
Pharmataz 30 mg, 1searaAlprazolam 1 g, 3x1/4Dormicum 7, 5 mg1 seara.Cale, per os
2. Nevoia de aevita pericolele
Perturbareastimei de sine
Perturbareastimei de sinecauzat deneadaptarea la ocriz situaionalmanifestat prinidei pesimiste,incapacitatea de
a lua decizii,lipsa ncrederiin sine.
- Pacienta s aibecapacitatea de aface fadificultilor ntermen de 2 zile.
- ascult pacienta atent, o las s-iexprime sentimentele, s spun ce o
preocup- ncurajez pacienta pentrucomunicarea cu alte persoane- menin pacient la subiectuldiscuiei- limitez expresia sentimentelor
negative- identific mpreun cu pacientasituaiile i evenimentele care suntamenintoare pentru ea- planific mpreun cu pacientangrijirile cotidiene, astfel nct s-iredea progresiv independena-stabilesc un program de activitiagreate de pacient
02.02.2012Pacienta se prezintla serviciul Psihiatrieavnd idei pesimiste,lipsa ncrederii nsine.04.02.2012Datorit ngrijirilor
acordate i apsihoterapieipacienta a reuit s-i exprimecapacitatea de a facefa dificultilor ntermenul de 2 zile.
10
7/29/2019 Model Plan 2003
55/61
- ncep cu activiti individuale, apoitreptat trec la activiti de grup- recompensez pacienta prin laudeD.PsihoterapieAdministrez la indicaia medicului :Pharmataz 30 mg, 1searaAlprazolam 1 g, 3x1/4Cale, per os
3. Nevoia de aevita pericolele
Frica
Team i friccauzate deameninareaintegritii
psihicemanifestat printemerinedesluite,nelinte, team igriji exagerate,iritabilitate.
- Pacienta s-idiminuezesemnele fricii ntermen de 2 zile.- Pacienta sdemonstrezeabsena semnelorfricii n termende 4 zile.
- identific mpreun cu pacientanatura, intensitatea, cauzele fricii- familiarizez pacient cu noulmediu- furnizez explicaii scurte, precise,asupra ngrijirilor programate- stabilesc un program de activitiagreate de pacient- asigur legtura pacientei cu familia
prin vizite frecvente- ncurajez pacienta s comunice cucei din jur s-i exprime emoiile,
frica, opiniileD.PsihoterapieAdministrez la indicaia medicului :Pharmataz 30 mg, 1searaAlprazolam 1 g, 3x1/4Dormicum 7, 5 mg1 seara.Cale, per os .
02.02.2012Pacienta se prezintcu tem i friccauzate de boala
psihic manifestateprin temeri, griji,iritabilitate.04.02.2012Dup urmarearecomandrilor ingrijirilor pacientaafirm diminuarea
semnelor fricii.06.02.2012Dup 4 zile de lainternare pacientademonstreaz asentasemnelor fricii.
11
7/29/2019 Model Plan 2003
56/61
4. Nevoia de aevita pericolele
Stare depresiv
Stare depresivcauzat deameninareaintegritii
psihice ,manifestat printristee, idei
pesimiste,
astenie,inapeten,insomnie.
-Pacienta sdemonstrezediminuareasemnelor striidepresive ntermen de 4 zile.-nlturarea striidepresive pe
restul duratei despitalizare.
- limitez atenia acordat gndurilortriste- art calm, cldura, dar frexuberan pentru a fi n acord cusentimentele pacientei- determin pacienta s practiceexerciii musculare, de relaxare 5-10minute de 3 ori pe zi
- determin pacienta s practiceafirmaii despre sine: sunt capabil,sunt sntoas, sunt calm,- sugerez pacientei s se ntlneasccu o persoan care a trit aceeai
problem- psihoterapie singur i n grupD.PsihoterapieAdministrez la indicaia medicului :Pharmataz 30 mg, 1searaAlprazolam 1 g, 3x1/4Dormicum 7, 5 mg1 seara.
Cale, per os .
02.02.2012La internare pacienta
prezint staredepresiv.06.02. 2012n urmatratamentuluiadministrat,
recomandrilor ingrijirilor acordatepacienta afirmdiminuarea semnelorstrii depresive.14.02.2012Pacienta exprimdispariia depresiei.
5. Nevoia de adormi i a se
odihni
Insomnie
Alterareamodului de somncauzat de stareadepresivmanifestat prinsomn agitat,neodihnitor,treziri frecvente.
- Pacienta spoat dormi iodihni 8 orenocturne ntermen de 3 zile.
- observ somnul bolnavei: agitat,treziri repetate, nu se odihnete, stcu ochii n tavan- aez pacienta ntr-un salon bineaerisit, cu lenjerie curat- recomand pacientei plimbriuoare seara, nainte de culcare- ndeprtez stimulii auditivi i
02.02.2012 Pacientaprezint insomnie.03.02.2012Pacienta seodihnete, dar nusuficient04.02.2012Insomnia a fost
12
7/29/2019 Model Plan 2003
57/61
vizuali-ncerc contientizarea pacientei deimportana somnului i odihnei n
procesul de vindecare-linitete pacienta n legtur cu
problema s i cu evoluia strii desntate- nv pacienta s practice tehnici
de relaxare cteva minute naintede culcare
- ntocmesc un program deodihn corespunztor organismului
- asigur un mediu adecvat , linititn salon
- ofer pacientei o can cu laptecald nainte de culcare- administrez la indicaia mediculuiD. Administrez la indicaiamedicului:
Dormicum 7, 5 mg1 seara.Cale, per os.
combtut, pacientadoarme 8 ore penoapte.
6. Nevoia de abea i a mnca
Alimentaieneadecvat n
deficit
Stare nutriionalafectat cauzatde staredepresivmanifestat prininapeten, refuz
- Pacienta s sealimentezesuficientcantitativ icalitativ ntermen de 2 zile.
- observ apetitul pacientei: refuz smnnce sau dac mnnc,mnnc foarte puin-identific cauzele inapetenei-explorez preferinele culinare ale
pacientei
02.02.2012La internare pacienta
prezint inapeten.04.02.2012Pacienta sealimenteaz
13
7/29/2019 Model Plan 2003
58/61
de a mnca. - Pacienta srectige apetitultreptat n termende 3 zile.
-ncearc contientizarea pacientei deimportana alimentaiei suficientecalitativ i cantitativ-servesc pacient cu alimentefrumos ornate, la ore regulate intr-o ambian ct mai plcutD. Psihoterapie
corespunztorcalitativ i calitativca urmare angrijirilor acordate.05.02.2012
Pacienta are unapetit normal,servete 3 mese
principale i 2gustri pe zi.7. Nevoia de anva cum s-i
pstrezesntatea
Cunotineinsuficiente
Cunotineinsuficienteasupra boliicauzate de lipsade informaii,manifestate princerere deinformaii,manifestarea deinteres privind
modalitile deevitare areapariiei bolii.
- Pacienta sacumuleze noicunotine ntermen de 6 zile.- Pacienta sdobndeascatitudini,obiceiuri ideprinderi noi ntermen de 6 zile.
- explorez nivelul de cunotine alpacientei privind boala s, modul demanifestare, msurile preventive,modul de participare la procesul derecuperare- motivez importana acumulrii denoi cunotine att despre bol ct i
privind ngrijirea nou -nscutului- contientizez pacienta asupra
propriei responsabiliti privind
sntatea- organizez activiti educative,folosind metodele de nvmntcunoscute: expunerea, conversaia,demonstraia- identific obiceiurile i deprinderilegreite ale pacientei- corectez deprinderile duntoaresntii
02.02.2012Pacienta manifestinteresul de adobndi cunotine
privind afeciunea sai msurile de
prevenire.08.02.2012Pacienta a acumulatnoi cunotine ,
atitudini, obiceiuri ideprinderi noi ntermenul stabilit.
14
7/29/2019 Model Plan 2003
59/61
- in lecii de formare a deprinderilorigienice, alimentaie raional, modde via echilibrat.
15
7/29/2019 Model Plan 2003
60/61
EVALUAREA CAZULUI NR. 1
Pacienta P.E.M. n vrst de 27 ani, cu domiciliul n Jud. Arge,
Localitatea Topoloveni, str. P34/B/12/Nr.109, spitalizat la data de 02.02.2012
pn la 15.02.2012 se interneaz n secia Psihiatrie din urmtoarele motive:
plns facil, dispoziie depresiv, pesimism, deficit de concentrare, anxietate,
insomnii.
Pe baza examenului clinic se hotrte internarea pacientei subngrijirea Dr. Bncescu Rzvan.
Pe perioada spitalizrii se fac multiple investigaii: examenul
psihologic, analize de snge, urin, n urma crora se pune diagnosticul de
Episod depresiv sever fond reactiv.
Pe perioada internrii pacientei i s-a efectuat tratament cu: Pharmataz
30 mg, Alprazolam 1 g, Dormicum 7, 5 mg.n urma respectrii acestui tratament simptomatologia cedeaz i pacienta
se simte mai bine.
Pacienta s-a externat dup 12 zile cu stare general bun i cu
urmtoarele recomandri:
- urmeaz tratamentul medicamentos conform Rp.;
- evitarea consumului de alcool, a stresului;
- prezentare la control periodic.
16
7/29/2019 Model Plan 2003
61/61
DIALOG LA EXTERNARE:
Data externrii: 15.02.2012
Luat de familie: pacienta este luat de so
Destinaia la externare: domiciliul Localitatea Topoloveni, Bl.
P34/B/12/Nr.109
Mijloc de transport: automobilul familiei.
Situaia de acas: satisfctoare
Capacitatea de a se ngriji: pacienta se poate ngriji singur.
Recomandri la externare:
- urmeaz tratamentul medicamentos conform Rp.;
- evitarea consumului de alcool i a stresului;
- o diet alimentar echilibrat;
- prezentare la control periodic;
-asigurarea unei bune igiene corporale.
S-a discutat: am purtat discuie cu prinii i soul pacientei despre scopul
spitalizrii i necesitatea respectrii recomandrilor.
Impresia pacientului despre spitalizare: satisfctoare
Au fost atinse scopurile: da
http://www.sfatulmedicului.ro/Dictionar_medical/dieta_2967.htmlhttp://www.sfatulmedicului.ro/Dictionar_medical/dieta_2967.html