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CECS - CENTRO DE ENGENHARIA, MODELAGEM E CIÊNCIAS SOCIAIS
APLICADAS
MARIANA CARVALHO DA SILVA
MODELAGEM E IDENTIFICAÇÃO DE REQUISITOS PARA CONSTRUÇÃO DE
UM SISTEMA DE REGISTROS MÉDICOS E HOSPITALARES
São Bernardo do Campo - SP
2019
MARIANA CARVALHO DA SILVA
MODELAGEM E IDENTIFICAÇÃO DE REQUISITOS PARA CONSTRUÇÃO DE
UM SISTEMA DE REGISTROS MÉDICOS E HOSPITALARES
Trabalho de Graduação apresentado ao Curso
de Engenharia Biomédica da Universidade
Federal do ABC como requisito para obtenção
do título de Bacharel em Engenharia Biomédica.
Orientadora: Profª Drª Fernanda Nascimento
Almeida
São Bernardo do Campo - SP
2019
SILVA, Mariana Carvalho
Modelagem E Identificação De Requisitos Para Construção De Um
Sistema De Registros Médicos E Hospitalares / Mariana Carvalho da Silva –
São Bernardo do Campo: Universidade Federal do ABC, 2019
49 p.
Orientadora: Professora Doutora Fernanda Nascimento Almeida
Trabalho de conclusão de curso (graduação) – Universidade Federal
do ABC, Curso de Engenharia Biomédica, 2019.
1. Prontuário Eletrônico Do Paciente; 2. Engenharia De Software Na Saúde;
3. Modelagem De Banco De Dados; 4. Padrões Na Saúde; 5. Sistemas De
Informação Em Saúde.
A todos os professores que tive, pois foram
importantes na minha vida acadêmica e no
meu desenvolvimento como cidadã. Em
especial à professora Fernanda, por seus
ensinamentos, paciência e supervisão na
realização deste trabalho.
Aos meus pais por serem minha fortaleza
durante toda essa caminhada e me
proporcionarem um sustento e um lar
amoroso.
Aos meus amigos, por serem um alívio no meu
cotidiano. Em especial Kauê, Rebecca, Paulo
e Larissa por segurarem minhas mãos quando
não fui capaz de me manter sã nos dias ruins
e por compartilharem as alegrias em todos os
outros.
A vocês e por vocês.
RESUMO
Com a crescente demanda por atendimentos médico-hospitalares, o volume de dados
produzidos dentro de uma unidade de saúde tem crescido da mesma forma. Para
registrar informações sobre os pacientes, as unidades de saúde têm utilizado o
Prontuário Eletrônico do Paciente (PEP) que tem se tornado uma importante
ferramenta de armazenamento e gerenciamento de dados, auxiliando médicos,
principalmente, no processo de apoio à tomada de decisão. Nesse sentido,
informações organizadas e de fácil acesso são cruciais para melhorar a tomada de
decisões nos sistemas de saúde. Diante deste cenário, o objetivo deste trabalho de
graduação foi iniciar a construção de um sistema open source que seja simples e de
fácil entendimento para todos os níveis de usuário e que receba de forma padronizada
os registros de um prontuário eletrônico fazendo o levantamento dos requisitos
necessários e primordiais a serem considerados na construção de um PEP e a partir
deles modelar o banco de dados que servirá de base para o mesmo. Para isso foram
utilizadas as duas primeiras etapas do Modelo Cascata, uma técnica dentro da
Engenharia de Software de forma a documentar todo o desenvolvimento do software.
Foram identificados 23 requisitos e a partir deles foi feito um modelo físico do banco
de dados, demonstrando as relações entre as tabelas de dados. A partir do que foi
construído é pretendido continuar o desenvolvimento do software, implementando-o e
testando-o. O modelo de PEP proposto compreende o primeiro e talvez mais
importante estágio do desenvolvimento de um sistema de registros eletrônicos de
saúde e auxiliará na captação e gerenciamento de dados, o que contribuirá para
análises refinadas e para a melhoria dos tratamentos preditivos, preventivos e
personalizados.
Palavras-chave: prontuário eletrônico do paciente, engenharia de software na saúde,
modelagem de banco de dados, padrões na saúde, sistemas de informação em
saúde.
ABSTRACT
With the increasing demand for medical calls, the volume of data produced within a
health care unit has grown similarly. To log information about the patients, the health
units have used the Electronic Health Record (EHR), which has become an important
tool of data storage and management, assisting physicians, mainly in the process to
support decision-making. In this sense, information organized and easy to access are
crucial to improve decision-making in health systems. Given this scenario, the
objective of this graduation work was begin construction of an open source system that
is simple and easy to understand for all users levels and receive from standardized
way the record of an Electronic Health Record by doing the requirements gathering to
consider in building an EHR and from them modeling the database which will serve as
system basis. For this it was used the first two steps of the Cascade Model, a technique
in Software Engineering in order to document all the software development. Were
identified twenty tree requirements and from them a physical model of the database
was made, demonstrating the relationship between data tables. From what was built
is intended to continue the development of the software, implementing it and testing it.
The EHR proposed model comprises the first and perhaps the most important stage in
the development of a system of Electronic Health Records and assist in data capture
and management, which will contribute to fine-grained analyses and for the
improvement of predictive, preventive and personalized treatments.
Key words: electronic patient record, software engineering in health, database
modeling, patterns on health, health information systems.
Lista de siglas
CFM – Conselho Federal de Medicina
OMS – Organização Mundial de Saúde
PEP – Prontuário Eletrônico do Paciente
S-RES – Sistemas de Registro Eletrônico de Saúde
SBIS – Sociedade Brasileira de Informática em Saúde
SUS – Sistema Único de Saúde
UBS – Unidade Básica de Saúde
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ..................................................................................................... 8
1.1. Objetivos ........................................................................................................ 9
2. REVISÃO DA LITERATURA .............................................................................. 10
2.1. Atendimento hospitalar ................................................................................. 10
2.1. Dados e informação na área da saúde ........................................................ 12
2.2. Prontuário eletrônico do paciente (PEP) ...................................................... 15
2.3. Modelagem de Banco de Dados e Engenharia de Software ........................ 17
3. METODOLOGIA ................................................................................................. 19
4. RESULTADOS E DISCUSSÃO ......................................................................... 20
4.1. Identificação dos requisitos .......................................................................... 20
4.2. Modelo físico do prontuário .......................................................................... 29
5. CONSIDERAÇÕES FINAIS ............................................................................... 40
5.1. Perspectivas futuras ..................................................................................... 40
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ......................................................................... 42
ANEXO A - Sistemas de informação em saúde do SUS ...................................... 48
8
1. INTRODUÇÃO
Na era da informação e avanços tecnológicos, o prontuário em papel tem se
mostrado limitado no armazenamento, organização e análise de dados quando
comparado ao prontuário eletrônico (CFM, 2012). A ASTM (American Society for
Testing and Materials) define o Registro Eletrônico de Saúde (ou Prontuário
Eletrônico) como “um conjunto abrangente e estruturado de dados e informações
clínicas, demográficas, ambientais, sociais e financeiras em formato eletrônico, que
documenta os cuidados à saúde prestados a um dado indivíduo” (ASTM E1769,
1998).
De acordo com a norma ABNT ISO/TS21547, a implementação de tecnologias
digitais para arquivar registros de saúde traz benefícios como economia de custos,
maior intercâmbio de informações, novas formas de apoiar as decisões e dados
sempre disponíveis. Porém, por se tratar de um campo de atuação onde os dados
armazenados devem ser protegidos, é necessário trabalhar com cautela,
principalmente, em relação a segurança, integridade e acurácia desses registros
(ABNT, 2016).
No cenário nacional não é diferente. O Ministério da Saúde lançou no início
do ano 2018 o Programa de Informatização das Unidades Básicas de Saúde. Este
programa tem como objetivo implantar o Prontuário Eletrônico em todas as UBS,
tendo como plano de ação inicial credenciar empresas para oferecerem esse tipo de
serviço (BRASIL, 2018). O intuito desse programa é ter todas as UBS conectadas à
rede federal até o final de 2018 (BERALDO & VALADARES, 2018). Porém, a
construção desse tipo de sistema que terá acesso e atualização de dados clínicos de
maneira quase que ininterrupta dentro de estabelecimentos de atenção à saúde, tem
levado a considerações importantes, como: a inserção de dados de forma errônea e
não padronizada. Isso, no entanto, tende a dificultar a aplicação de métodos analíticos
sobre os dados, devido a problemas de inconsistência dos registros, muitos deles
importantes, sobre a saúde da população.
Um estudo de 2018 de Costa e Portela mostrou que a implementação de
sistemas eletrônicos de registros de saúde no Brasil enfrenta também outros
problemas. Os profissionais entrevistados apontaram que as maiores dificuldades
com o S-RES de uso local referem-se a lentidão no processamento, instabilidade,
perda de informações registradas, excesso de informações para preencher,
9
informações repetidas e dificuldades para consultar as informações registradas. Ainda
na opinião de alguns gestores que participaram das entrevistas parte das reclamações
dos profissionais da saúde ao uso de sistemas eletrônicos surgem das resistências
relacionadas ao receio de perda de autonomia, já que o sistema pode ser usado como
ferramenta para maior controle do gestor. Outros pontos importantes levantados
nessa entrevista dizem respeito à falta de habilidade com informática ou ao
descompromisso com a qualidade da informação em saúde uma vez que muitos
profissionais podem não compreender a importância da coleta correta de dados
clínicos para melhoria da atenção à saúde.
Portanto é imprescindível que haja esforços para o desenvolvimento de
sistemas que supram as necessidades dos profissionais da saúde assim como de
seus gestores, facilitando o trabalho e dando apoio às tomadas de decisões de forma
correta. Assim, pensando na coleta mais eficaz, simples e precisa de dados clínicos
de pacientes, este trabalho de graduação teve por objetivo dar os primeiros passos
para a construção de um sistema open source que receba, de forma padronizada, os
registros de um prontuário eletrônico. Para a concepção deste trabalho foram
utilizadas técnicas de Engenharia de Software para a gestão do projeto e, por se tratar
de um esforço inicial, foram consideradas as duas primeiras atividades do modelo
cascata sendo elas: a análise e definição de requisitos e o design de software; tendo
sido desenvolvido um modelo físico do banco de dados do prontuário eletrônico e uma
interface de acesso ao modelo.
1.1. Objetivos
O objetivo geral deste trabalho é construir um sistema open source para
receber de forma padronizada os registros de um prontuário eletrônico.
Os objetivos específicos são identificar os requisitos necessários para a
concepção de sistemas eletrônicos de registros médico e hospitalares e modelar o
banco de dados que receberá tais registros.
10
2. REVISÃO DA LITERATURA
2.1. Atendimento hospitalar
Para elaborar o fluxo do paciente se faz necessário compreender quais as
áreas do hospital estão inclusas no tratamento e entender como o paciente é
encaminhado para as diferentes áreas do mesmo. O tratamento e prevenção de um
paciente ou um grupo deles podem ser feitos por assistência direta e indireta.
Conforme a Nursing Interventions Classification intervenção direta é aquela realizada
por meio da interação com o paciente, já a indireta é quando a mesma é
desempenhada distante do paciente, mas em seu benefício ou em benefício de um
grupo de pacientes, dando suporte à efetividade das intervenções diretas (KAKUSHI
& ÉVORA, 2014).
Quando se trata de serviços de assistência direta ao paciente, Neto e Malik
(2011) listam as seguintes áreas: assistência ambulatorial, pronto socorro, centro
cirúrgico, cirurgia ambulatorial, centro obstétrico, internação, unidade de tratamento
intensivo (UTI) e desospitalização. Já a assistência ambulatorial é o serviço realizado
por um ou mais profissional da saúde em regime de não internação. Neste tipo
enquadram-se as consultas médicas, procedimentos cirúrgicos tecnicamente
adequados ao ambiente ambulatorial, procedimentos diagnósticos, procedimentos
terapêuticos de reabilitação, hemoterapia, medicamentosos e comportamentais e
ações de educação em saúde (NETO & MALIK, 2011, p. 210).
O centro cirúrgico é definido pelo Ministério da Saúde (1983, p. 14) como a
unidade dentro de um hospital com um conjunto de elementos destinados às
atividades cirúrgicas, incluindo recuperação pós-anestésica e pós-operatória
imediata. Já a cirurgia ambulatorial, apesar de geralmente necessitar dos mesmos
aparatos de um Centro Cirúrgico comum, pode estar fora de um hospital pelo motivo
dos pacientes não precisarem ficar internados (NETO & MALIK, 2011, p. 219). No que
se se refere ao Centro Obstétrico é aquele destinado à higienização, trabalho de parto,
parto e os primeiros cuidados com os recém-nascidos (BRASIL, 1983, p. 14).
Ao dar entrada no hospital, o paciente, dependendo do diagnóstico proferido
pelo médico, poderá dar entrada na solicitação de um pedido de internação. Neste
processo a ocupação de um leito hospitalar por um período acima de 24 horas será
11
feita a fim de dar início ou continuidade à realização de um tratamento, bem como
manter o paciente assistido por profissionais da saúde (MINISTÉRIO DA SAÚDE,
1983, p. 20). Ainda, quando o diagnóstico aponta para um quadro clínico instável,
onde é necessário o monitoramento contínuo e direto e o uso de equipamentos que
deem suporte à vida, o paciente é encaminhado para uma Unidade de Tratamento
Intensivo - UTI (NETO & MALIK, 2011, p. 224).
A desospitalização é um conceito mais atual, o qual aborda a continuidade de
um tratamento de pessoas enfermas fora do ambiente hospitalar, o que tende a
proporcionar um ambiente mais confortável que favoreça a melhora do paciente, como
também aumenta a quantidade de leites disponíveis na rede hospitalar (NETO &
MALIK, 2011, p. 228). Dentre os mecanismos deste conceito estão o Hospital-dia (HD)
e a Atenção Domiciliar (AD). O HD é um regime de assistência intermediário, que
consegue realizar procedimentos cirúrgicos, diagnósticos e terapêuticos que
requeiram períodos de permanência ou observação de, no máximo, 12h (Port. GM/MS
nº44, de 10 de janeiro de 2011). Já a AD e Internação Domiciliares entendem-se por
“procedimentos médicos, de enfermagem, fisioterapêuticos, psicológicos e de
assistência social, entre outros necessários ao cuidado integral dos pacientes em seu
domicílio” (Lei nº 10.424, de 15 de abril de 2002).
Em relação ao encaminhamento do paciente para tais áreas, o Ministério da
Saúde lançou, dentro da Política Nacional de Humanização (HumanizaSUS), o
Protocolo de Acolhimento com Classificação de Risco, a fim de tornar o atendimento
nas diferentes áreas de saúde mais ético e eficaz (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2004). A
classificação de risco deverá ocorrer, quando não for caso de emergência, no
consultório de enfermagem (triagem), onde o enfermeiro responsável irá verificar a
situação/queixa/duração, fazer um breve histórico do paciente, verificar o uso de
medicações, conferir os sinais vitais, realizar um exame físico e aferir a glicemia e
eletrocardiograma, se necessário. Assim, através destes dados, é feita a classificação
do paciente de acordo com o nível de risco que lhe couber (MINISTÉRIO DA SAÚDE,
2004).
O protocolo de classificação de risco se dá nos seguintes níveis em ordem
decrescente de prioridade de atendimento: vermelho, amarelo, verde e azul. Os
critérios para a classificação estão mostrados, resumidamente, no Quadro 1 e o
fluxograma da classificação na Figura 1.
12
Quadro 1 - Critérios para a classificação de risco.
Risco Prioridade Critério
Vermelho 0 Emergência: Pacientes que deverão ser encaminhados
diretamente à sala de emergência devido à necessidade de
atendimento imediato (risco de vida).
Amarelo 1 Urgência: Pacientes que necessitam de atendimento médico e
de enfermagem o mais rápido possível, porém não correm
riscos imediatos de vida.
Verde 2 Prioridade não urgente: Pacientes em condições agudas ou
não agudas atendidos com prioridade sobre consultas simples.
Azul 3 Baixa complexidade: Pacientes que não se enquadram nas
situações acima.
Fonte: adaptado de MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2004.
2.1. Dados e informação na área da saúde
Entende-se por dado uma sequência de símbolos quantificáveis, ou seja, algo
puramente sintático, sem significado que possa ser reproduzido sem que se note a
diferença com o original. Já a informação é a ordenação organizada dos dados, que
podem transmitir significado e/ou compreensão do contexto a ser analisado ou
estudado, no entanto, não pode ser reduzida através de uma teoria lógica ou
matemática. Contudo, a informação pode ser representada por meio de dados
(SETZER, 2001). E, ao se falar de informação dentro de organizações, sejam elas
públicas ou privadas, é comum utilizar os chamados, Sistemas de Informação (SI),
para coletar, armazenar, recuperar e disseminar informações para fins específicos
(JANNUZZI; FALSARELLA; SUGAHARA, 2014).
No âmbito da saúde existem os Sistemas de Informação em Saúde (SIS) que
podem ser definidos como “um conjunto de componentes inter-relacionados que
coletam, processam, armazenam e distribuem a informação para apoiar o processo
de tomada de decisão e auxiliar no controle das organizações de saúde” (BRASIL,
2015, p. 10). No SUS esses SIS são utilizados com diversos objetivos, são eles: servir
como base para gestão de recursos; organizar a produção de informações
compatíveis com as necessidades dos diferentes níveis; assessorar o
desenvolvimento de sistemas voltados para as especificidades das diferentes
unidades operacionais do sistema de saúde; e contribuir para o desenvolvimento dos
profissionais de saúde, para a construção de uma consciência sanitária coletiva e
13
também para resgatar uma relação mais humana entre a instituição e o cidadão
(BRASIL, 2015).
Figura 1: Fluxograma analisador atual do Acolhimento com Classificação e Avaliação de Risco do paciente.
Fonte: adaptado de BELLUCCI & MATSUDA, 2012.
14
De acordo com o documento lançado em 2015 pelo Ministério da Saúde
acerca da perspectiva do uso de sistemas de informação no SUS foram listados
alguns problemas. Os principais são a fragmentação, o viés de faturamento e a
captação da informação, como seguem abaixo:
a) Fragmentação – o SUS conta, hoje, com diversos SIS (vide Anexo A) que
não se integram sob nenhum aspecto, podendo repetir informações e criar
indicadores imprecisos;
b) O viés de faturamento – sistemas como o SIA/SIH que hoje podem ser
usados para análises epidemiológicas foram criados com o intuito de
controlar o pagamento de internações e outros procedimentos nos
estabelecimentos integrados ao SUS, por isso, algumas instituições
forneciam, e talvez ainda forneçam, dados falsos a fim de alterar a maneira
como a verba é recebida pelo Estado;
c) A captação da informação – ainda hoje os estabelecimentos de atenção à
saúde usam o papel como instrumento de captação de registros de saúde
e, na etapa posterior de digitalização dos dados, o ato de digitação pode
promover a inserção de erros e de vieses na informação produzida. Além
disso, ao se ter um modelo de captação e armazenamento de registros
baseado em papel perdas podem ocorrer ao longo do processo.
Assim, o Ministério da Saúde lançou algumas estratégias para superação dos
problemas supracitados, uma delas foi a Política Nacional de Informática e Informação
em Saúde (PNIIS) a fim de
“promover o uso inovador, criativo e transformador da tecnologia da
informação, para melhorar os processos de trabalho em saúde,
resultando em um Sistema Nacional de Informação articulado, que
produza informações para os cidadãos, a gestão, a prática
profissional, a geração de conhecimento e o controle social,
garantindo ganhos de eficiência e qualidade mensuráveis através da
ampliação de acesso, equidade, integralidade e humanização dos
serviços de saúde, contribuindo, dessa forma, para a melhoria da
situação de saúde da população (BRASIL, 2016 p. 11).”
E, um dos pontos levantados na tal política é usar a interoperabilidade para superar o
problema da fragmentação.
A interoperabilidade na área da saúde é a capacidade de diferentes SIS com
tecnologias distintas e aplicações de software de se comunicar, trocar dados e usar a
15
informação que foi alterada (BRASIL, 2015). E um dos grandes desafios da
interoperabilidade entre os SIS é tornar legível e compreensível os dados em saúde
que representam, em sua maioria, conceitos e não objetos (FERREIRA; LOPES,
2014). Para implementar a interoperabilidade, a PNISS sugere que seja seguido o
Catálogo de Padrões de Informação definido na Portaria nº 2.073/2011 do Ministério
da Saúde e, dentre eles são citados os padrões TISS (Troca de Informações na Saúde
Suplementar) e o CID (Código Internacional de Doenças). A TISS é um padrão de
códigos e termos obrigatória para as trocas eletrônicas de dados de atenção à saúde
dos beneficiários de planos e seguros de saúde. É um padrão abrangente, que possui
códigos para medicamentos, tipos de atendimento, motivo de alta, entre outros, e que
tem processos de compatibilização com outros sistemas, como o SIGTAP (vide Anexo
A) (BRASIL, 2019). Já o CID foi estabelecido pela Organização Mundial de Saúde e é
usado para catalogar as doenças e problemas relacionados à saúde (BRASIL, 2019).
2.2. Prontuário eletrônico do paciente (PEP)
De acordo com a Resolução nº 1.638/2002 do Conselho Federal de Medicina
(CFM), prontuário médico é
o documento único, constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo (CFM, 2002).
Com o decorrer dos anos, o aumento de atendimentos médico-hospitalares e
de atendimentos compartilhados entre dois ou mais médicos surgiu a necessidade da
criação de um sistema que facilitasse o acesso às informações dos pacientes. Em
meados dos anos 60 foram criados os primeiros sistemas de registros eletrônicos com
a principal função de aprimorar a comunicação entre setores. E, em 1972, nos Estados
Unidos, iniciou-se o processo para estabelecer as regras para criação de prontuários
eletrônicos (MOLINA, 2010). Hoje, na era da informação, o PEP é uma ferramenta
crucial na captação, armazenamento e análise de dados, tendo como principais
funções oferecer maior respaldo às decisões médicas e auxiliar em questões
administrativas nos mais variados sites de saúde (WECHSLER, 2003).
16
O PEP é definido pela ASTM (American Society for Testing and Materials)
como “um conjunto abrangente e estruturado de dados e informações clínicos,
demográficos, ambientais, sociais e financeiros em formato eletrônico, que documenta
os cuidados à saúde prestados a um dado indivíduo”. (ASTM E1769, 1998) No Brasil
ele é regulamentado pelo CFM juntamente com a Sociedade Brasileira de Informática
em Saúde sendo a resolução CFM Nº 1.821/2007 a mais atual.
O Ministério da Saúde lançou o Prontuário Eletrônico do Cidadão (PEC) que
é ofertado gratuitamente e reúne o histórico, os dados, os procedimentos realizados
e os resultados de exames dos pacientes do SUS, que foram atendidos na Atenção
Básica. O sistema permite transmissão 100% digital dos dados da rede municipal para
o banco de dados nacional, possibilitando o Ministério da Saúde analisar a situação
dos estabelecimentos de atenção básica a distância (BRASIL, 2016).
Comparando os prontuários manuscrito e eletrônico pode-se listar algumas
vantagens e desvantagens. O prontuário em papel pode ter páginas de difícil leitura,
escritas a mão e rasuradas dificultando a recuperação de informações nele e
inviabilizando a compilação e posterior análise completa dos dados, apesar disso a
forma como é escrito é absolutamente livre, não é necessário treinamento especial
para manuseá-lo e está sempre disponível, independente de energia elétrica ou rede
online. Quanto ao formato eletrônico tem-se as vantagens de se conseguir recuperar
a dados, inserir registros de forma mais adequada e trabalhar com padrões
previamente definidos (CUNHA e SILVA, 2005). Outros benefícios da utilização do
prontuário eletrônico são o acesso mais rápido ao histórico dos pacientes, a
possibilidade de acessar remotamente o sistema e utilizá-lo simultaneamente em
vários locais e por vários profissionais, a eliminação de redundância de dados, a
integração com outros sistemas, a possibilidade de organização sistemática das
informações, a facilidade na elaboração de relatórios – tanto para pesquisa quanto
para faturamento – o acesso rápido às informações para apoio à tomada de decisão,
inexistência de extravio das fichas, o controle de fluxo de pacientes, a gestão da
priorização do atendimento, além de, idealmente, minimizar erros em todo o processo
de atendimento.
O uso desse tipo de tecnologia, ao chegar no atendimento público, poderia
apoiar a definição de políticas públicas e regular as demandas em todos os níveis de
atenção à saúde. No entanto, pode-se também enumerar algumas desvantagens
como, por exemplo: a necessidade de grandes investimentos em hardwares,
17
softwares e treinamentos; a resistência por parte dos profissionais de saúde sobre o
uso de computadores; o receio dos profissionais em perder a autonomia e a exposição
de suas condutas para os gestores e seus colegas; a redução do contato mais
humanizado entre médico e paciente e; aumentar o trabalho dos profissionais
(PATRÍCIO et al, 2011; COSTA e PORTELA, 2018). No que concerne à concepção
do software ainda há o problema da incompatibilidade pela falta de padronização entre
os sistemas (PATRÍCIO et al, 2011; COSTA e PORTELA, 2018). Ainda assim, um
estudo realizado entre os anos de 2005 e 2006 para avaliação do sistema de
atendimento eletrônico implementado no pronto-socorro do Instituto da Criança do
Hospital das Clínicas da USP demonstrou que a taxa de evasão, os tempos de espera
para o atendimento e o tempo de permanência foram reduzidos e tornou-se mais fácil
ter acesso ao histórico de atendimentos anteriores, corroborando a ideia de que o uso
do prontuário eletrônico pode tornar o serviço mais rápido, eficiente e seguro para o
paciente (PERONDI; SAKANO; SCHVARTSMAN, 2008).
2.3. Modelagem de Banco de Dados e Engenharia de Software
Banco de dados é uma coleção de dados relacionados e seu relacionamento
pode não ser algo trivial, sendo assim a modelagem do mesmo é algo de vital
importância para sua construção (LISBOA FILHO, 2001). E, por modelagem de banco
de dados entende-se pelo processo de abstração onde se enfatiza apenas os
elementos essenciais, ou seja, descreve quais os elementos farão parte do banco de
dados e o relacionamento entre eles (SOUZA, 2014).
O prontuário eletrônico não se trata apenas de um banco de dados, mas sim
de um sistema amplo de apoio às decisões médicas e administrativas dentro de uma
unidade de saúde. Uma maneira de desenvolvê-lo de modo coerente seria por meio
da aplicação de práticas e tecnologias de Engenharia de Software que possui uma
abordagem sistemática e disciplinada a fim de gerir todo o processo de construção do
software (PRESSMAN, 2006). A partir do momento que se planeja desenvolver um
software convém selecionar o modelo de ciclo de vida mais adequado (GONÇALVES
et al., 2016). Dentro da Engenharia de Software, há diferentes modelos de processos
destinados a representação das atividades envolvidas para a determinação de
18
software, dentre elas o modelo cascata (Figura 2) pode ser discriminado de acordo
com as atividades abaixo:
• Análise e definição de requisitos – objetivos, funções e restrições são
definidos com ajuda de clientes e usuários e servem como uma
especificação do sistema, indicando o que deve ser implementado;
• Design de sistemas e software – envolve a descrição do sistema e do
software em termos de unidades abstratas e de suas relações, indicando
como o software deve ser implementado;
• Implementação e testes de unidade – as unidades do software devem ser
codificadas e testadas individualmente;
• Integração e testes de sistema – as unidades são integradas e testadas;
• Entrega, operação e manutenção – o sistema é instalado e colocado em
operação. A manutenção envolve a correção de erros e evolução do
sistema para atender a novos requisitos (LEITE, 2008).
Figura 2: Modelo cascata no desenvolvimento de um software.
Fonte: adaptado de LEITE, 2008.
Portanto, assim como as outras disciplinas da Engenharia, a Engenharia de
Software tem por objetivo respaldar o processo de desenvolvimento, manutenção e
melhoria de tecnologias através de métodos e técnicas bem definidos (GONÇALVES
et al., 2016).
19
3. METODOLOGIA
O escopo deste trabalho compreende as duas primeiras atividades da área de
Engenharia de Software: a identificação de requisitos e o design de software, que aqui
será apresentada como a modelagem do banco de dados.
A identificação de requisitos foi feita através da leitura do Manual de
Certificação para Sistemas de Registro Eletrônico em Saúde da Sociedade Brasileira
de Informática em Saúde de 2016. E, por se tratar de um projeto que modela o banco
de dados, foram levantados os requisitos referentes à estrutura e funcionalidade para
a categoria assistencial – onde se enquadra o atendimento hospitalar.
Para a modelagem do prontuário eletrônico, proposto neste trabalho de
graduação, foi utilizado o modelo relacional por este oferecer mais consistência e
confiabilidade, quando comparado ao modelo não relacional, convergindo com o
objetivo deste trabalho. O modelo foi construído usando o Sistema Gerenciador de
Banco de Dados (SGBD) MariaDB 10.3 (https://mariadb.org), com o auxílio da
ferramenta gráfica para arquitetura de banco de dados, MySQL Workbench 8.0
(https://www.mysql.com/products/workbench/) para melhor visualização, sendo
ambos open source.
Além das tabelas de dados do fluxo típico de um paciente pelo hospital, foram
criadas tabelas que carregam consigo as padronizações usadas em âmbito nacional
sendo elas: CID10 (Código Internacional de Doenças); Padrão TISS (Troca de
Informação de Saúde Suplementar da ANS); códigos de áreas do IBGE; Standard
country or area codes for statistical use (M49); relação das especialidades médicas
reconhecidas presente na resolução CFM Nº 2.221/2018 e a classificação e avaliação
de risco do paciente de acordo com o Ministério da Saúde.
20
4. RESULTADOS E DISCUSSÃO
4.1. Identificação dos requisitos
Os requisitos mínimos necessários para a construção de um prontuário
eletrônico foram listados no Quadro 2. Nele foram elencados 23 dos mais de 200
requisitos de conformidade retirados da versão 4.2 do Manual de Certificação para
Sistemas de Registro Eletrônico em Saúde relacionados a Estrutura e Conteúdo
(prefixo ESTR) e Funcionalidades (prefixo FUNC) referentes ao escopo deste
trabalho.
Para aprimorar a construção do sistema seria necessário realizar um
levantamento e análise de requisitos juntamente com uma equipe composta por
profissionais de software e da área de Saúde (usuários finais) para que o prontuário
atenda plenamente às necessidades cotidianas hospitalares. Prova deste fato, um
estudo de 2018 sobre o uso de S-RES apontou que parte dos problemas dos sistemas
seriam resolvidos se as opiniões dos usuários finais fossem consideradas no
planejamento, desenvolvimento, aquisição e adaptação dos sistemas (COSTA &
PORTELA, 2018). Além disso é uma área em constante mudança, a Sociedade
Brasileira de Informática em Saúde disponibilizou uma atualização de seu manual em
março deste ano. Nessa atualização foram alterados 24 requisitos em relação a
versão usada neste trabalho. Portanto, os requisitos necessários para a construção
devem passar por constantes revisões a fim de alinhar o software com as normas
vigentes.
21
Quadro 2 - Requisitos levantados referentes ao modelo físico de acordo como a Sociedade Brasileira de Informática em Saúde.
ID Título Requisito Assistencial
ESTR.02.02 Preservação de relacionamento de dados
O S-RES deve ser capaz de preservar o relacionamento de rótulos e seus respectivos dados de tal forma que os mesmos possam ser reconstruídos a qualquer tempo. Por exemplo: tabelas, JSON, vetores. Nota: Até mesmo SGBDs que utilizam organização hierárquica (árvores) ou grafos como forma de organização devem ser capazes de estruturar e representar vetores, tabelas e matrizes com uma ou mais dimensões.
Mandatório
ESTR.02.03 Representação e registro de dados hierárquicos
a) O S-RES deve possibilitar a representação de dados de natureza hierárquica em árvores ou hierarquias, preservando o relacionamento dos nodos pais com os nodos filhos, de tal forma que possibilite a navegação, busca e consulta destes dados em todas as direções. b) A representação hierárquica deverá ser respeitada minimamente para os seguintes casos: familiograma (caso o S-RES ofereça familiograma); busca e navegação na captura de códigos de terminologias e classificações hierárquicas, como CID e CIAP. Por exemplo, um item de terminologia deve apontar para seu nodo pai, e para seus nodos filhos, se não for nodo terminal, e o usuário, além de poder fazer uma pesquisa por código ou extenso da terminologia, poderá navegar na estrutura hierárquica de alguma maneira.
Mandatório
22
ID Título Requisito Assistencial
ESTR.02.05 Representação e registro de séries temporais com múltiplos valores
Condição: Para a categoria Básica, este requisito é aplicável apenas caso o S-RES registre dados numéricos e quantificáveis do sujeito da atenção. a) Registrar múltiplos valores coletados para o mesmo sujeito da atenção e para um mesmo tipo de dado ou observação, durante um mesmo contato ou em diferentes contatos e locais, em quaisquer intervalos de tempo, regulares ou irregulares (séries temporais). Exemplos: registro sequencial da pressão sanguínea arterial; registro sequencial da pressão sonora em um ambiente de trabalho, monitoração de beira de leito de parâmetros vitais, curvas de evolução de peso e estatura ou glicemia capilar. b) A informação cronológica e o contexto no qual os dados foram coletados devem ser preservados, tais como o tipo de ferramenta e metodologia utilizada e quem os coletou, para fins de comparabilidade e responsabilização. c) O S-RES deve permitir que esses valores possam ser vinculados a um mesmo encontro clínico. d) Estes valores devem ser exibidos quando solicitados, em forma tabular (obrigatoriamente) e gráfica (opcionalmente), e ordenados de diferentes formas, em função da informação de cada coleta individual. e) Ao ordenar múltiplos valores coletados sequencialmente, a ordenação pelos mesmos deverá ser feita após a padronização de acordo com as unidades de medida registradas, ou seja, todas as medidas deverão ser convertidas para a mesma unidade.
Mandatório
ESTR.02.06 Inclusão de texto livre complementar
O S-RES deve permitir a entrada de informações em campos de texto livre (tais como comentários, notas, observações, etc) complementares para melhor qualificar as opções ou valores de campos estruturados. Um campo complementar poderá estar vinculado a um campo específico ou a um grupo de campos. Por exemplo: texto de observações associado a medidas de pressão arterial, campo de entrada de classificação diagnóstica livre para complementação da caracterização diagnóstica.
Mandatório
23
ID Título Requisito Assistencial
ESTR.03.03 Episódios de atenção e eventos
a) O S-RES deve permitir o registro de episódios de atenção à saúde e/ou eventos para o sujeito da atenção, tais como triagens, consultas, realização de coleta de material, sessões, encontros, procedimentos diagnósticos e terapêuticos, etc. b) Os episódios devem ser classificados por tipo, e identificados com um título discriminativo e/ou provedor(es) de cuidados envolvido(s) no episódio. c) Os eventos e processos realizados durante um episódio de atenção ou a ele associados devem ser identificados de forma a preservar a associação biunívoca dos dados registrados a cada um destes episódios. Exemplos: associação de um episódio a um ou mais problemas de saúde, associação de uma prescrição medicamentosa ou solicitação de exame a uma consulta; associação do resultado de um exame complementar à sua solicitação específica; execução de um procedimento diagnóstico ou cirúrgico durante o episódio; emissão de um consentimento informado ou atestado de presença durante o episódio, etc.
Mandatório
ESTR.03.05 Identificação do guardião ou representante do sujeito da atenção
O S-RES deve permitir a identificação unívoca do representante legal, responsável ou guardião do sujeito da atenção (nome, situação legal, grau de relacionamento ou parentesco com o sujeito da atenção e documento de identificação segundo legislação brasileira).
Mandatório
ESTR.03.07 Identificação do sujeito da atenção e profissionais envolvidos no episódio/evento
O S-RES deve identificar univocamente o sujeito da atenção e os profissionais de saúde envolvidos no processo assistencial para cada episódio/evento registrado no S-RES.
Mandatório
24
ID Título Requisito Assistencial
ESTR.03.08 Identificação do estabelecimento de saúde
Condição: Para a categoria Básica, este requisito é aplicável apenas caso o S-RES registre episódios de atenção vinculados a estabelecimentos específicos. a) O S-RES deve identificar univocamente e registrar o estabelecimento onde está sendo realizada a atenção à saúde específica, utilizando-se o código do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde – CNES. Para consultórios particulares que não possuam o número CNES, deverá ser utilizado o número do Cadastro Nacional de Pessoa Jurídica (CNPJ), ou a identificação do profissional responsável conforme padrões de identificação do profissional de saúde no CNES. b) O S-RES deverá possuir um mecanismo de validação que emita uma mensagem ao usuário e impeça a continuidade do registro em casos de duplicação de cadastro de estabelecimento de saúde. A validação deverá ser realizada pelo menos para o número do CNES e número do CNPJ.
Mandatório
ESTR.03.09 Identificação do ambiente ou local de assistência
O S-RES deve identificar univocamente e registrar o local da assistência de cada episódio de atenção (por exemplo, via pública, embarcação, aeronave, residência, consultório, leito ou quarto, etc) ou ambiente ocupacional, segundo parâmetros dependentes da instituição naquele contexto. Nota: O S-RES poderá permitir o registro de um local de assistência default.
Mandatório
25
ID Título Requisito Assistencial
ESTR.03.10 Identificação do sujeito da atenção
a) O S-RES deve identificar o sujeito da atenção de forma unívoca e estar aderente à plenitude das regras vigentes estabelecidas pelo Ministério da Saúde para o Cartão Nacional de Saúde (CNS). O cadastro do sujeito deverá conter minimamente os seguintes campos: • nome; • nome social/apelido; • endereço completo: tipo de logradouro, nome do logradouro, número, complemento, bairro/distrito, CEP; • telefone; • sexo; • raça/cor; • data de nascimento; • município de nascimento e UF; • nacionalidade; • país de origem e data de entrada no Brasil (para estrangeiros); • escolaridade; • situação familiar/conjugal; • frequenta escola; • ocupação e respectivo CBO-R; • PIS/PASEP; • CPF; • número do CNS; • tipo de certidão, nome do cartório, número do livro, número da folha, número do termo e data de emissão; • número de identidade – complemento, UF, órgão e data de emissão; • número CTPS, série, UF, data de emissão; • título de eleitor, zona e seção; • nomes dos pais. b) O S-RES deverá possuir um mecanismo de validação que emita uma mensagem de aviso ao usuário e impeça a continuidade do registro em casos de duplicação de cadastro de sujeito da atenção. A validação deverá ser realizada pelo menos para o número do CNS, CPF e PIS/PASEP. c) O S-RES deverá permitir cadastros de sujeitos de atenção com CPF duplicado em casos excepcionais, por exemplo, cadastro de recém-nascido usando o CPF da mãe. Neste caso, o motivo da duplicação deverá ser informado durante o registro. d) O S-RES deverá utilizar a codificação completa das tabelas de domínio estabelecidas pelo Ministério da Saúde para o CNS.
Mandatório
26
ID Título Requisito Assistencial
ESTR.03.11 Identificação do profissional de saúde
a) O S-RES deverá identificar e registrar os profissionais de saúde de forma unívoca e estar aderente à plenitude das regras vigentes estabelecidas pelo Ministério da Saúde para o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES). O cadastro de profissional de saúde deverá conter minimamente os campos seguintes campos: • nome; • nome social/apelido; • endereço completo: tipo de logradouro, nome do logradouro, número, complemento, bairro/distrito, CEP; • telefone; • sexo; • raça/cor; • data de nascimento; • município de nascimento e UF; • nacionalidade; • país de origem e data de entrada no Brasil (para estrangeiros); • escolaridade; • situação familiar/conjugal; • frequenta escola; • ocupação e respectivo CBO-R; • PIS/PASEP; • CPF; • número do CNS; • tipo de certidão, nome do cartório, número do livro, número da folha, número do termo e data de emissão; • número de identidade – complemento, UF, órgão e data de emissão; • número CTPS, série, UF, data de emissão; • título de eleitor, zona e seção; • nomes dos pais; • registro no conselho de classe profissional e órgão emissor; • código e descrição CBO. b) O S-RES deverá possuir um mecanismo de validação que emita uma mensagem de aviso ao usuário e impeça a continuidade do registro casos de duplicação de cadastro de profissional de saúde. A validação deverá ser realizada pelo menos para o número do CNS, CPF, PIS/PASEP e conselho profissional. c) O S-RES deverá utilizar a codificação completa das tabelas de domínio estabelecidas pelo Ministério da Saúde para o CNES.
Mandatório
ESTR.03.12 Padrões de dados demográficos
Os dados do sujeito da atenção constantes de seu registro no RES deverão utilizar a plenitude dos padrões demográficos definidos pelo Ministério da Saúde na última versão do Cartão Nacional de Saúde (vide NGS1.02.06), segundo as definições IHE PIX e PDQ da arquitetura de interoperabilidade para informações em saúde aplicáveis igualmente para a saúde pública e a saúde suplementar.
Recomendável
ESTR.04.01 Dados estruturados e não estruturados
O S-RES deve oferecer campos para dados clínicos tanto estruturados (codificações, valores quantitativos escalares e ordinais, escalas, etc.) quanto não estruturados.
Mandatório
27
ID Título Requisito Assistencial
ESTR.04.02 Laudos e resultados de exames
Condição: Para a categoria Básica, este requisito só é aplicável caso o S-RES permita o registro de exames diagnósticos. a) O S-RES deve permitir o registro de resultados de exames solicitados, com campos específicos para o registro de como o exame foi realizado, método utilizado, registro de tempo da realização do exame, profissional responsável pelo laudo/resultado, local da realização do exame, local de realização do laudo e conclusão ou parecer diagnóstico. b) Caso o exame tenha sido solicitado e/ou realizado externamente, o S-RES deverá permitir registrar essa informação. c) O S-RES deve associar resultados à sua respectiva solicitação de exame ou procedimento. Por exemplo, resultados de EAS em três jatos de urina sendo associado à sua respectiva solicitação. Nota 1: Opcionalmente, o S-RES poderá permitir a anexação de documento digital original ou digitalizado (digitalizado) ao mesmo registro, desde que obedecidas as normas de segurança de NGS1 e NGS2 (se for certificado para seu uso). Nota 2: Ocasionalmente, um exame pode possuir mais de um resultado, sendo que todos esses poderão estar vinculados à respectiva solicitação.
Mandatório
ESTR.05.12 Tipos de dados padronizados para imagens
Condição: S-RES registrar áudio e/ou imagem médica ou odontológica. Utilizar o padrão DICOM para imagens médicas e odontológicas ou TIFF para sistemas legados.
Recomendável
ESTR.09.02 Captura de código Toda captura de códigos a partir de vocabulários padronizados nacional ou internacionalmente (conforme requisito ESTR.09.03) deverá registrar de forma estruturada em atributos específicos o nome ou sigla, a versão e o idioma do sistema de classificação/codificação utilizado, seguidos do código e termo por extenso originais. Exemplo: CID Versão 10 Português - A95.0 Febre Amarela Silvestre.
Mandatório
ESTR.09.03 Vocabulário padrão e de origem
Condição: Para a categoria Básica, este requisito é aplicável apenas caso haja o registro de diagnósticos realizados pelo provedor de cuidados de saúde. a) O S-RES deve permitir o registro de dados a partir de vocabulários padrão, preservando-se a informação do vocabulário de origem. b) O registro de diagnósticos deverá utilizar obrigatoriamente o vocabulário de versão mais recente padronizada pelo Ministério da Saúde. Exemplo: versão vigente do CID em português.
Mandatório
ESTR.09.07 Padrões de terminologia em saúde
Utilizar os padrões oficiais de terminologia em saúde. Exemplo: TUSS na TISS. Recomendável
28
ID Título Requisito Assistencial
FUNC.06.01 Registro e acompanhamento de ordens
O S-RES deve permitir o registro e acompanhamento (histórico) de ordens e orientações de profissionais de saúde. O S-RES deverá permitir minimamente o registro de prescrição medicamentosa, solicitação de exames complementares, solicitação de investigações, interconsultas e encaminhamentos.
Mandatório
FUNC.07.01 Assistência integral Registrar o processo de assistência integral incluindo cuidados multidisciplinares (diversas especialidades) independentemente do nível de atenção à saúde. Dessa forma, o S-RES deve ser capaz de permitir que profissionais assistentes de diferentes especialidades e previamente autorizados possam registrar e acessar dados e informações no prontuário do sujeito da atenção.
Mandatório
FUNC.14.04 Interoperabilidade sintática
Promover a interoperabilidade sintática na troca de mensagens com autoridades sanitárias. Exemplo: uso de mensagem totalmente aderentes a última versão dos formatos padronizados do TISS (XML Schema).
Recomendável
FUNC.18.03 Identificação de fornecedor de informação
Identificar univocamente os usuários que atestam ou registram qualquer informação específica no RES (vide NGS1.02.01 e NGS1.02.06).
Recomendável
FUNC.18.04 Identificação do indivíduo
a) O S-RES deve permitir a atualização contínua de dados demográficos do sujeito da atenção. b) Toda alteração deve ser registrada em um histórico de alterações, com a indicação da alteração realizada (alteração de nome, alteração de endereço, etc) e dados anteriores e posteriores à alteração. c) Os dados clínicos devem estar vinculados aos dados demográficos vigentes no momento em que o evento ocorreu tanto em tela quanto em impressão.
Mandatório
Fonte: adaptado de SBIS, 2016.
29
4.2. Modelo físico do prontuário
O modelo físico do prontuário eletrônico (Figura 4) foi elaborado juntamente
com o mapa mental do fluxo típico de um paciente (Figura 3) e foram utilizados os
padrões conforme o Quadro 3.
Para melhor visualização do modelo, ele foi apresentado em 5 categorias:
• Dados cadastrais (Figura 5)
Tabelas que carregam os dados pessoais dos pacientes e dos funcionários
como nome, endereço, data de nascimento e documentos.
• Padrões utilizados (Figura 6)
Tabelas que carregam os padrões, seus códigos e seus respectivos
resultados.
• Organização física do estabelecimento (Figura 7)
Tabelas que organizam hierarquicamente onde os locais dos procedimentos
estão dentro do estabelecimento.
• Organização do corpo clínico (Figura 8)
Tabelas que guardam as funções e hierarquias da enfermagem e dos
médicos.
• Procedimentos médico-hospitalares (Figura 9)
Tabelas onde os médicos e enfermeiros irão inserir os dados dos
procedimentos com os pacientes como consultas, exames e cirurgias.
30
Figura 3: Mapa mental do fluxo do paciente dentro do hospital.
Fonte: da autora.
Quadro 3 - Relação das tabelas criadas com os padrões utilizados.
Tabela Padrão utilizado
cid CID10 - Código internacional de doenças
codrisco Classificação e Avaliação de Risco do paciente (Ministério da Saúde, 2004)
codecog Padrão TISS - Tabela 30 - Terminologia de Escala de capacidade funcional (ECOG - Escala de Zubrod)
codmedicamento Padrão TISS - Tabela 20 - Terminologia de medicamentos
codfinalidade Padrão TISS - Tabela 33 - Terminologia de Finalidade do tratamento
codencerr Padrão TISS - Tabela 39 - Terminologia de Motivo de Encerramento
codtipoaco Padrão TISS - Tabela 49 - Terminologia de Tipo de acomodação
codaten Padrão TISS - Tabela 50 - Terminologia de Tipo de Atendimento
codcons Padrão TISS - Tabela 52 - Terminologia de Tipo de consulta
codintern Padrão TISS - Tabela 57 - Terminologia de Tipo de internação
especialidade Relação Das Especialidades Médicas Reconhecidas - RESOLUÇÃO CFM Nº 2.221/2018
nacionalidade Standard country or area codes for statistical use (M49)
municipio Tabela de Municípios do IBGE
(Fonte: do autor)
31
Figura 4: Modelagem do banco de dados físico do prontuário eletrônico.
Fonte: da autora.
32
Figura 5: Tabelas de dados cadastrais
Fonte: da autora.
33
Figura 6: Tabelas de padrões
Fonte: da autora.
34
Figura 7: Tabelas da organização física do estabelecimento
Fonte: da autora.
35
Figura 8: Tabelas de organização do corpo clínico
Fonte: da autora.
36
Figura 9: Tabelas de procedimentos médico-hospitalares
Fonte: da autora.
37
O modelo proposto, apesar de simples, engloba os principais procedimentos
envolvidos na atenção à saúde utilizando em sua estrutura padrões reconhecidos
pelas esferas públicas federais.
No que concerne a modelagem dos dados para desenvolvimento do banco de
dados físico é essencial o estudo e implementação de técnicas de normalização de
dados, a qual se aplicam regras a todas as tabelas do banco de dados com o objetivo
de evitar falhas no projeto, como redundância de dados e mistura de diferentes
assuntos numa mesma tabela. Isso tende a agilizar o tempo para a inserção e
processamento dos dados no sistema. Outro ponto importante a ser discutido sobre
este tipo de sistema é a segurança de dados, que abrange o controle de acesso ao
sistema e a anonimização dos registros pessoais dos pacientes, por exemplo. Nesse
último caso, em particular, deve ser utilizada sempre, como no caso de estudos em
saúde pública e por órgãos de pesquisa. Nesse sentido, é estritamente recomendado
o estudo de técnicas e padrões de anonimização que garantam a irreversibilidade do
processo ou que estabeleçam um grau de dificuldade elevado, a ponto de inibir a sua
reversão devido ao tempo e custo computacional.
Adicionalmente foi proposta uma interface para o prontuário eletrônico onde
para cada perfil de acesso abra abas diferentes do sistema com uma estrutura visual
similar aos aplicativos mais populares. Aqui foram sugeridos 3 perfis diferentes:
recepção, enfermagem e médico.
Figura 10: Tela de login sugerida.
Fonte: da autora.
38
Figura 11: Página sugerida de histórico para o perfil recepção.
Fonte: da autora.
Figura 12: Página de triagem no perfil de enfermagem.
Fonte: da autora.
39
Figura 13: Página sugerida de histórico para o perfil médico.
Fonte: da autora.
40
5. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Dada a importância da aplicação de sistemas de informação no dia-a-dia da
atenção à saúde e que, por se tratar de um produto interdisciplinar, é fundamental que
profissionais de várias áreas estejam incluídos no processo e façam esforços para a
evolução dos SIS. Portanto, profissionais da Engenharia Biomédica sob a visão de
gestão da saúde e tecnologias devem se envolver e se inteirar acerca de softwares e
desenvolvimento de banco de dados que dão apoio às decisões clínicas e
administrativas. O modelo proposto no presente trabalho teve como objetivo modelar
uma arquitetura de prontuário eletrônico que seja adequado às normas brasileiras
vigentes e que tenha uma estrutura bem definida para que a captação de dados seja
executada de forma fácil, coerente e correta.
No que diz respeito ao processo, caminhando pelo modelo cascata da
Engenharia de Software, ainda dentro do design de software o próximo passo seria a
criação de uma interface baseada em ergonomia e experiência homem-máquina para
que o sistema a ser implementado seja confortável para os usuários. A etapa seguinte,
seria a codificação, que idealmente, deverá ser realizada de acordo com o padrão HL7
(Health Level 7). E, posteriormente realizar um conjunto de testes com o público alvo
(profissionais da área de Saúde), a fim de verificar a adequação do sistema proposto.
No entanto, o presente trabalho apresenta a importância de se analisar a construção
de um sistema de PEP como um todo, desde a análise dos requisitos exigidos pelos
órgãos competentes, como também, obter entendimento acerca das características
distintas dos seus usuários. O que torna cada vez mais evidente o desenvolvimento
de interfaces com aspectos distintos para cada tipo de acesso, e que ela possa ser
usada de forma distinta pelos diversos grupos de pessoas.
5.1. Perspectivas futuras
O modelo proposto neste trabalho deu os primeiros passos em direção a
construção de um prontuário eletrônico, e tem muitas melhorias e modificações a
serem propostas, especialmente no que tange a construção de uma ferramenta de
fácil utilização, que seja intuitiva e que integre os dados da melhor forma possível.
41
Em relação aos requisitos é necessário realizar revisões constantes a fim de
acompanhar as atualizações das normativas e as mudanças nos processos cotidianos
dos estabelecimentos de atenção à saúde juntamente aos profissionais envolvidos no
atendimento de pacientes. Além disso, é indispensável que se faça a análise dos
requisitos para que seja feita a averiguação da conformidade e qualidade do sistema
criado e a partir disso desenhar integralmente o software incluindo a interface baseada
em ergonomia na interação homem-máquina.
Apoiado no design de software a ser construído, o próximo estágio do projeto
seria codificar o software e realizar os testes cabíveis, levantando indicadores de
qualidade do sistema criado e através do modelo cascata repetir as etapas do ciclo
para assegurar a otimização do fluxo de dados e a robustez do programa.
42
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
AGENCY FOR HEALTHCARE RESEARCH AND QUALITY. Electronic Medical Record Systems (2018). Estados Unidos da América, 2018. Disponível em: <https://healthit.ahrq.gov/key-topics/electronic-medical-record-systems> Acesso em: 17 abr. 2018
ALBERGARIA, E. T., BAX, M. P., PRATES, R.O. & REIS, Z. S. N. (2016). Identificando propriedades essenciais de registros eletrônicos de saúde. AtoZ: novas práticas em informação e conhecimento, 5(1), 33-43. Recuperado de: http://dx.doi.org/10.5380/atoz.v5i1.44738
AMERICAN SOCIETY FOR TESTING AND MATERIALS (ASTM). Standard Guide for Properties of Electronic Health Records and Record Systems (Withdrawn 2004). ASTM E1769-95. ASTM International, West Conshohocken, PA, 1998
ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE NORMAS TÉCNICAS (ABNT). Informática em saúde – Requisitos de segurança para arquivamento de registros eletrônicos em saúde – Princípios. ABNT ISO/TS21547. Brasil, 2016. 88 p.
BELLUCCI JUNIOR, José Aparecido; MATSUDA, Laura Misue. Implantação do sistema acolhimento com Classificação e Avaliação de Risco e uso do Fluxograma Analisador. Texto contexto - enferm. [online]. 2012, vol.21, n.1, pp.217-225. ISSN 0104-0707.http://dx.doi.org/10.1590/S0104-07072012000100025
BERALDO, Nicole & VALADARES, Carolina. Ministério da Saúde Inicia Credenciamento de Empresas para Informatizar UBS. Ministério da Saúde – Agência da Saúde. Distrito Federal, 22 mar. 2018. Disponível em: <http://portalms.saude.gov.br/noticias/agencia-saude/42864-ministerio-da-saude-inicia-credenciamento-de-empresas-para-informatizar-ubs>. Acesso em: 17 abr. 2018
BEZERRA, SM. Prontuário eletrônico do paciente: uma ferramenta para aprimorar a qualidade dos serviços de saúde. Rev Meta. 2009;1(1):73-82
BRASIL MINISTÉRIO DA SAÚDE. Programa de Informatização das Unidades Básicas de Saúde (PIUBS) (2018). Disponível em: <http://portalms.saude.gov.br/acoes-e-programas/piubs> Acesso em: 20 abr. 2018
BRASIL. Agência Nacional de Saúde Suplementar. Padrão para Troca de Informação de Saúde Suplementar – TISS (2019). Disponível em: <http://www.ans.gov.br/prestadores/tiss-troca-de-informacao-de-saude-suplementar> Acesso em 02 fev. 2019
BRASIL. CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA (CFM). Aprova as normas técnicas concernentes à digitalização e uso dos sistemas informatizados para a guarda e manuseio dos documentos dos prontuários dos pacientes, autorizando a eliminação do papel e a troca de informação identificada em saúde. Resolução n. 1.821, de 23 de novembro de 2007. Lex: Diário Oficial da União, Seção I, p. 252, 23 de novembro de 2007. Legislação Federal e marginalia.
43
BRASIL. CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA (CFM). Cartilha sobre prontuário eletrônico – A certificação de sistemas de registro eletrônico de saúde (2012). Disponível em: <https://portal.cfm.org.br/crmdigital/Cartilha_SBIS_CFM_Prontuario_Eletronico_fev_2012.pdf> Acesso em: 17 abr. 2018
BRASIL. CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA (CFM). Define prontuário médico e torna obrigatória a criação da Comissão de Revisão de Prontuários nas instituições de saúde. Resolução n. 1.638, de 9 de agosto de 2002. Lex: Diário Oficial da União, Seção I, p. 184-5, 9 de agosto de 2002. Legislação Federal e marginalia.
BRASIL. Departamento de Informática do SUS (DATASUS). CID 10 (2019). Disponível em: <http://datasus.saude.gov.br/sistemas-e-aplicativos/cadastros-nacionais/cid-10> Acesso em: 02 fev. 2019
BRASIL. Departamento de Informática do SUS (DATASUS). Prontuário Eletrônico chega a 57 milhões de Brasileiros (2016). Disponível em: <http://datasus.saude.gov.br/noticias/atualizacoes/1073-prontuario-eletronico-chega-a-57-milhoes-de-brasileiros> Acesso em: 03 fev. 2019
BRASIL. Lei nº10.424 de 15 de abril de 2002. Acrescenta capítulo e artigo à Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990, que dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento de serviços correspondentes e dá outras providências, regulamentando a assistência domiciliar no Sistema Único de Saúde. Lex: Diário Oficial da União – Seção 1 – 16/4/2002, p. 1. Legislação Federal e marginalia.
BRASIL. Ministério Da Saúde. Acolhimento com Avaliação de Risco (2004). Disponível em: <http://www.saude.sp.gov.br/resources/humanizacao/biblioteca/pnh/acolhimento_com_avaliacao_e_classificacao_de_risco.pdf> Acesso em: 15 ago. 2018
BRASIL. Ministério da Saúde. Manual de Uso do Sistema com Prontuário Eletrônico do Cidadão PEC v2.2.0 (2017). Disponível em: <http://dab.saude.gov.br/portaldab/esus/manual_pec_2_2/index.php> Acesso em: 15 abr. 2018
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Portaria nº 44, 10 de janeiro de 2001. Legislação Federal e marginalia.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Hospitalar e de Urgência. Manual de implantação e implementação: núcleo interno de regulação para Hospitais Gerais e Especializados [recurso eletrônico] – Brasília: Ministério da Saúde, 2017
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Regulação, Avaliação e Controle. Sistemas de Informação da Atenção à Saúde: Contextos Históricos, Avanços e Perspectivas no SUS/Organização Pan-Americana da Saúde – Brasília, 2015. 166p. ISBN: 978-85-62258-10-7
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria Nacional de Ações Básicas de Saúde. Divisão Nacional de Organização de Serviços de Saúde. Terminologia básica em
44
saúde – Brasília: Centro de Documentação do Ministério da Saúde, 1983. 49 p. – (Série B: Textos básicos de saúde; n. 4)
BRASIL. Ministério da Saúde. Sistemas de Informação em Saúde (2019). Disponível em: <http://portalms.saude.gov.br/gestao-do-sus/programacao-regulacao-controle-e-financiamento-da-mac/sistemas-de-informacao-em-saude> Acesso em: 20 mar. 2019
BRASIL. Ministério da Saúde. Gabinete do Ministro. Portaria nº 2.073, de 31 de agosto de 2011. Regulamenta o uso de padrões de interoperabilidade e informação em saúde para sistemas de informação em saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde, nos níveis Municipal, Distrital, Estadual e Federal, e para os sistemas privados e do setor de saúde suplementar. Diário Oficial da União, Brasília, DF. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/prt2073_31_08_2011.html> Acesso em: 02 fev. 2019
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria-Executiva. Departamento de Monitoramento e Avaliação do SUS. Política Nacional de Informação e Informática em Saúde / Ministério da Saúde, Secretaria-Executiva, Departamento de Monitoramento e Avaliação do SUS. – Brasília : Ministério da Saúde, 2016. 56 p.
CÂNEO, Paula Krauter; RONDINA João Marcelo. Prontuário eletrônico do paciente: conhecendo as experiências de sua implantação. Journal Health Inform. 2014 abr-jun; 6(2):67-71.
COLLETI JUNIOR, José; ANDRADE, Alice Barone de e CARVALHO, Werther Brunow de. Avaliação do uso de sistemas de prontuário eletrônico nas unidades de terapia intensiva brasileiras. Rev. bras. ter. intensiva [online]. 2018, vol.30, n.3, pp.338-346. ISSN 0103-507X. http://dx.doi.org/10.5935/0103-507x.20180057.
COSTA, Jose Felipe Riani e PORTELA, Margareth Crisóstomo. Percepções de gestores, profissionais e usuários acerca do registro eletrônico de saúde e de aspectos facilitadores e barreiras para a sua implementação. Cadernos de Saúde Pública [online]. 2018, v. 34, n. 1, e00187916. Disponível em: <https://doi.org/10.1590/0102-311X00187916>. Acesso em: 01 abr. 2019. Epub 05 Fev 2018. ISSN 1678-4464. https://doi.org/10.1590/0102-311X00187916.
CUNHA, Francisco JAP, SILVA, Helena P da. O prontuário eletrônico como unidade de transferência e criação do conhecimento em saúde. Proceedings CINFORM. VI Encontro Nacional de Ciência da Informação. Salvador; 2005. 15 p. Disponível em: <http://www.cinform-anteriores.ufba.br/vi_anais/docs/FranciscoCunhaHelenaSilva.pdf> Acesso em: 03 fev. 2019
DOMINGUES, H., CORREIA, R. J. P., KON, F., FERREIRA, J. E., & KON, R. (2008). Análise e modelagem conceitual de um sistema de prontuário eletrônico para centros de saúde. In XXVIII Congresso da SBC - WIM - Workshop de Informática Médica, pg 31–40.
FÁVERO, Neide & TREVIZAN, Maria & AMÉLIA, Isabel & MENDES, Isabel. (1980). Atividades de assistência direta do enfermeiro e respectiva anotação. Revista Enferm in Derme Atual. 3. 14-16.
45
FERREIRA, Deborah Pimenta. LOPES, Paulo Roberto de Lima. Padrões de Normatização em Informática em Saúde (2014). Disponível em:<http://www.cee78is.org.br/Downloads/UAB-2013-Inform%C3%A1tica-em-Sa%C3%BAde-Padroes-em-IS.pdf> Acesso em: 02 fev. 2019
GONÇALVES, João Paulo Pereira et al. Prontuário Eletrônico: uma ferramenta que pode contribuir para a integração das Redes de Atenção à Saúde. Saúde em Debate, [s.l.], v. 37, n. 96, p.43-50, mar. 2013. FapUNIFESP (SciELO). http://dx.doi.org/10.1590/s0103-11042013000100006.
GONÇALVES, Rodrigo Franco et al. Uma abordagem sistêmica do processo de produção em engenharia web, na fase de concepção. Production, [s.l.], v. 26, n. 2, p.402-416, 15 abr. 2016. FapUNIFESP (SciELO). http://dx.doi.org/10.1590/0103-6513.0598t6.
GREIVER, Michelle et al. “Implementation of electronic medical records: effect on the provision of preventive services in a pay-for-performance environment.” Canadian family physician Medecin de famille canadien vol. 57,10 (2011): e381-9.
INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA (IBGE). Comissão Nacional de Classificação. Tabelas de códigos de áreas (2019). Disponível em: <https://concla.ibge.gov.br/classificacoes/por-tema/codigo-de-areas/codigo-de-areas> Acesso em: 02 fev. 2019
JALOTE, P. An Integrated Approach to Software Engineering. 3. ed. New York: Springer, 2005, 566p.
JALOTE, P. An Integrated Approach to Software Engineering. 3. ed. New York: Springer, 2005, 566p.
JANNUZZI, Celeste Aída Sirotheau Corrêa; FALSARELLA, Orandi Mina; SUGAHARA, Cibele Roberta. Sistema de informação: um entendimento conceitual para a sua aplicação nas organizações empresariais. Perspectivas em Ciência da Informação, [s.l.], v. 19, n. 4, p.94-117, dez. 2014. FapUNIFESP (SciELO). http://dx.doi.org/10.1590/1981-5344/1927.
KAKUSHI, Luciana Emi; ÉVORA, Yolanda Dora Martinez. (2014). Direct and indirect nursing care time in an Intensive Care Unit. Revista latino-americana de enfermagem. 22. 150-157. 10.1590/0104-1169.3032.2381.
LEITE, Jair Cavalcanti. Engenharia de Software: Natal: Universidade Federal do Rio Grande do Norte, 2008. 22 slides, color. Disponível em: <https://www.dimap.ufrn.br/~jair/ES/slides/ModelosDeProcesso.pdf>. Acesso em: 04 fev. 2019
LISBOA FILHO, Jugurta. Universidade Federal de Viçosa. Estruturação e Modelagem de Banco de Dados (2001). Disponível em: <http://www.ufpa.br/sampaio/curso_de_sbd/semin_bd_para_sig/gisbr2001.pdf> Acesso em: 20 ago. 2018
MOLINA, Leticia Gorri; LUNARDELLI, Rosane Suely Alvares. O Prontuário do Paciente e os Pressupostos Arquivísticos: estreitas e profícuas
46
interlocuções. Informação & Informação, [s.l.], v. 15, n. 1, p.68-84, 19 set. 2010. Universidade Estadual de Londrina.
MUCHERONI, Marcos Luiz; SILVA, José Fernando Modesto da. A INTEROPERABILIDADE DOS SISTEMAS DE INFORMAÇÃO SOB O ENFOQUE DA ANÁLISE SINTÁTICA E SEMÂNTICA DE DADOS NA WEB. Pontodeacesso, [s.l.], v. 5, n. 1, p.3-18, 31 maio 2011. Universidade Federal da Bahia. http://dx.doi.org/10.9771/1981-6766rpa.v5i1.3622.
NETO, Gonzalo Vecina; MALIK, Ana Maria. Gestão em Saúde. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan, 2011. 383 p.
PATRÍCIO, Camila Mendes et al. O prontuário eletrônico do paciente no sistema de saúde brasileiro: uma realidade para os médicos? Scientia Medica, Porto Alegre, v. 21, n. 3, p.121-131, ago. 2011. Disponível em: <http://revistaseletronicas.pucrs.br/ojs/index.php/scientiamedica/article/viewFile/8723/6722>.>. Acesso em: 02 fev. 2019.
Paulo: Editora Escrituras, Coleção Ensaios Transversais Vol. 10, 2001.
PERONDI, Maria Beatriz de Moliterno; SAKANO, Tânia Miyuki Shimoda; SCHVARTSMAN, Cláudio. Utilização de um sistema informatizado de atendimento em pronto-socorro pediátrico com sistema de escore clínico de triagem. Einstein, São Paulo, v. 6, n. 1, p.31-36, mar. 2008. Disponível em: <http://apps.einstein.br/revista/arquivos/PDF/691-Einstein%20v6n1p31-6.pdf>. Acesso em: 05 fev. 2019.
PRESSMAN, R. S. Engenharia de Software. 6. ed. Rio de Janeiro: McGraw-Hill, 2006, 720p.
SETZER, V.W. Os Meios Eletrônicos e a Educação: Uma Visão alternativa. São
SIGULEM D, Anção MS, RAMOS MP, LEÃO BF, CAMPOS CJR. Informática Médica: Aplicações para o Diagnóstico e a Terapêutica. In: Atualização Terapêutica. 2ª ed. São Paulo: Editora Artes Médicas; 2001. p.1630.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE INFORMÁTICA EM SAÚDE (SBIS). Manual de Certificação para Sistemas de Registro Eletrônico em Saúde (2016) v.4.2. Disponível em: <http://www.sbis.org.br/certificacao/Manual_Certificacao_SBIS-CFM_2016_v4-2.pdf> Acesso em: 09 ago. 2018
SOUZA. Vitor Silva. Universidade Federal do Espírito Santo – Departamento de Informática. Banco de Dados – Modelagem Conceitual (2014). Disponível em: <https://www.inf.ufes.br/~vitorsouza/wp-content/uploads/academia-br-bdep-modelagem.pdf> Acesso em: 20 ago. 2018
UNITED NATIONS. Department of Economic and Social Affairs. Statistics Division. Methodology. Standard country or area codes for statistical use (M49) (2019). Disponível em: <https://unstats.un.org/unsd/methodology/m49/> Acesso em: 02 fev. 2019
47
WECHSLER R, ANÇÃO MS, CAMPOS CJR, SIGULEM D. A informática no consultório médico. J Pediatr. 2003;79(Supl 1): S3-11.
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ANEXO A - Sistemas de informação em saúde do SUS
Atualmente o SUS conta com vários sistemas de informação (MINISTÉRIO
DA SAÚDE, 2019) em saúde apoiando a gestão do SUS, entre eles:
• CMD (Conjunto Mínimo de Dados)
Sistema que guarda variáveis mínimas de cada contato assistencial em todos
os estabelecimentos de saúde do país.
• CNES (Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde)
Sistema que reúne as informações oficiais de cadastros de estabelecimentos
de saúde do Brasil, sejam eles integrados ao SUS ou não.
• SIGTAP (Sistema de Gerenciamento da Tabela de Procedimentos,
Medicamentos, Órteses, Próteses e Materiais Especiais)
Sistema que gerencia sistematicamente as alterações nas tabelas de
procedimentos, detalhando histórico de alteração, compatibilidades e
relacionamentos.
• SIA (Sistema de Informação Ambulatorial)
Sistema que gerencia dados ambulatoriais de estabelecimentos de atenção à
saúde integrados ao SUS.
• SIH (Sistema de Informação Hospitalar)
Sistema que gerencia os dados provenientes de internações hospitalares em
estabelecimentos de atenção à saúde integrados ao SUS.
• CIHA (Comunicação de Informação Ambulatorial e Hospitalar)
Sistema que permite o acompanhamento das ações e serviços de saúde
executados em estabelecimentos de atenção à saúde custeados de forma privada
(planos e seguros de saúde).
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• SISREG (Sistema Nacional de Regulação)
Sistema web que permite controlar e regular os recursos hospitalares e
ambulatoriais tais como oferta de atendimentos e regulação de leitos.
• SISMAC (Sistema de Controle do Limite Financeiro da Média e Alta
Complexidade)
Sistema que auxilia os gestores do SUS a acompanhar os recursos federais
transferidos aos estados e municípios para custeio de ações e serviços ambulatoriais
e hospitalares de média e alta complexidade.
• SISCNRAC (Sistema de Informação da Central Nacional de Regulação
de Alta Complexidade)
Sistema que tem por objetivo intermediar a transferência interestadual de
usuários que necessitam de assistência de alta complexidade.
• SIPNASS (Sistema do Programa Nacional de Avaliação de Serviços de
Saúde)
Sistema que integra as avaliações dos serviços de saúde. Nele estão
contempladas as auto-avaliações, avaliação técnica do gestor, pesquisas de
satisfação dos usuários, pesquisas de relações e condições de trabalho e indicadores
de saúde.
