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Modello organizzativo Punto Salute Pagina 1 di 59
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Valentina Albano, Daniela Luzi, Nicola Fantini, Fabrizio L. Ricci, Luca D. Serbanati,
Fabio Tufilli
Modello organizzativo del Punto Salute Sommario Scopo del documento è pertanto di fornire una descrizione dell‟attuale Punto Salute di Palazzo San
Gervasio per poter individuare i punti critici e i desiderata, utili alla definizione dei requisiti di un
sistema informativo di supporto alle attività sanitarie e socio-assistenziali del Punto Salute. A
questo scopo sono stati raccolti dati sul Punto Salute attraverso interviste a testimoni privilegiati
identificati nei responsabili dei diversi servizi erogati nel Punto Salute e nel territorio.
Modello organizzativo Punto Salute Pagina 2 di 59
Indice dei Contenuti
1. Introduzione ...................................................................................................... 4
1.1 Scopo e campo di applicazione 5
1.2 Riferimenti bibliografici 5
1.3 Acronimi e definizioni 5
2. Quadro riferimento legislativo nazionale ....................................................... 6
2.1 “La Casa della Salute” modello innovativo per le cure primarie. 7
3. Il quadro normativo della Regione Basilicata .............................................. 12
4. Le diverse esperienze regionali: Case della salute e punti salute ............... 13
4.1 Quadro normativo 13
4.2 Bacino d‟utenza 13
4.3 Gli operatori e i servizi coinvolti 14
4.4 Servizi offerti 14
4.5 Supporti per il coordinamento e lo scambio di informazioni 15
4.6 Alcune considerazioni conclusive 15
5. L’idea progettuale del Punto Salute .............................................................. 17
5.1 L‟ASL 1 di Venosa: motivazioni della costituzione del Punto salute 18
5.2 I punti saluti della Basificata: le prime sperimentazioni 19
5.3 Il progetto del Punto salute di Palazzo San Gervasio 19
5.3.1 Motivazione dell’istituzione del PS a Palazzo San Gervasio 19
5.3.2 Il progetto di sperimentazione 20
5.4 Il progetto di sviluppo di 9 punti salute dell‟ASL 1 di Venosa 21
5.4.1 Lo Stato dell’arte dei Punti salute. 22
6. Sintesi dei risultati delle interviste ................................................................ 24
6.1 Le definizioni del Punto salute degli intervistati 24
6.2 I servizi del Punto salute: criticità 25
6.2.1 Strutture di appartenza 25
6.2.2 Differente bacino di utenza dei servizi 26
6.2.3 Interazione e collaborazione influenzata da orari e struttura fisica 27
6.2.4 Punti di forza del Punto salute 29
6.3 I servizi 29
6.4 I Medici di Medicina Generale: l‟Associazione Esculapio 29
6.4.1 Perché il Medico di Medicina Generale nel Punto Salute 30
6.4.2 Punti di forza/criticità 31
6.5 Il Nucleo perativo Territoriale del Dipartimento di Salute Mentale 32
6.5.1 Perché il NOT nel Punto Salute 33
6.5.2 Punti di forza/criticità 33
6.6 Il servizio sociale comunale 34
6.6.1 Perché i servizi sociali nel Punto Salute 35
6.6.2 Punti di forza/criticità 36
6.7 Ufficio sanitario 36
6.7.1 Perché l’Ufficio sanitario nel Punto Salute 37
6.7.2 Punti di forza/criticità 37
6.8 Lo sportello amministrativo 38
6.8.1 Perché lo sportello amministrativo nel Punto Salute 38
6.8.2 Punti di forza/criticità 39
Modello organizzativo Punto Salute Pagina 3 di 59
6.9 Ambulatorio Specialistico territoriale 40
6.9.1 Perché gli specialisti nel Punto Salute 40
6.9.2 Punti di forza/criticità 41
6.10 Il centro prelievi 41
6.10.1 Perché il centro prelievi nel Punto Salute 42
6.10.2 5.10.2. Punti di forza/criticità 42
7. Altri servizi territoriali ................................................................................... 43
7.1 Assistenza Domiciliare Integrata 43
7.1.1 Descrizione del servizio 44
7.1.2 L’Assistenza Domiciliare Integrata e il Punto Salute 44
7.2 Le Cure Palliative 45
7.2.1 Descrizione del servizio 45
7.2.2 Le Cure Palliative e il Punto Salute 46
7.3 Il Medico di continuità assistenziale 48
7.3.1 Descrizione del servizio 48
7.3.2 Il servizio di continuità assistenziale e il Punto Salute 49
8. Flusso di dati del Punto salute ....................................................................... 50
9. Proposta di una ridefinizione del punto salute ............................................. 52
9.1 Presupposti e riflessioni 52
9.2 Proposta basata su una organizzazione a rete interconnessa da una struttura
informativa 53
10. Esempi di interazioni tra servizi .................................................................... 57
Modello organizzativo Punto Salute Pagina 4 di 59
1. Introduzione
L‟attuale sistema socio-sanitario deve confrontarsi con la crescita del bisogno di salute, sia
nell‟aspetto positivo di un Paese ad elevato sviluppo che guarda ad una buona qualità della
vita, sia nell‟aspetto allarmante di una popolazione che unisce, all‟elevato invecchiamento,
la crescita delle patologie croniche e degenerative con grave rischio di emarginazione delle
persone più fragili. A fronte di una crescita della domanda, il sistema dell‟offerta appare
spesso inefficiente, caratterizzato da costi elevati, l‟accentrarsi nell‟ospedale di alti numeri
di prestazione improprie, l‟aumento delle liste d‟attesa, nonché il non corretto utilizzo delle
risorse. In questo contesto, si dimostra dunque, sempre più urgente la necessità di
procedere ad una sostanziale riordino dell‟attuale assetto del Sistema Sanitario Nazionale
(SSN) incentrato su due direttrici di fondo:
l‟integrazione socio-sanitaria, e
la riqualificazione del territorio attraverso la riorganizzazione delle cure primarie.
A partire dalle “Norme per la razionalizzazione del Servizio Sanitario Nazionale” (DL
229/1999) e dalla “Legge quadro per la realizzazione del sistema integrato di interventi e
servizi sociali” (L 328/2000), si è delineata la cornice normativa che ha dato avvio a
numerose iniziative, tra cui Unità Territoriali per l‟Assistenza Primaria (UTAP) e i Punti
Salute (PS), recentemente rilanciati dal Ministero della Salute sotto la denominazione della
Casa della Salute.
E‟ in questo contesto che si inseriscono le sperimentazioni dei Punti Salute della Regione
Basilicata e in particolare di Punto Salute di Palazzo San Gervasio, che attualmente ha
raggiunto un livello di operatività tale da rendere possibile una sua valutazione.
Scopo del documento è pertanto di fornire una descrizione dell‟attuale PS di Palazzo San
Gervasio per poter individuare i punti critici e i desiderata, utili alla definizione dei
requisiti di un sistema informativo di supporto alle attività sanitarie e socio-assistenziali del
PS.
A questo scopo sono stati raccolti dati sul PS attraverso interviste a testimoni privilegiati
identificati nei responsabili dei diversi servizi erogati nel Punto Salute e nel territorio.
Il presente rapporto si articola quindi in una prima parte (§ 2 e3) in cui viene descritto il
quadro legislativo nazionale e regionale, su cui si basano le diverse sperimentazioni. Una
breve descrizione delle iniziative paragonabili a quelle del PS di Palazzo San Gervasio,
nonché delle indicazioni recentemente fornite dal Ministero della Salute sulle Case della
Salute viene riportata nei paragrafi 2.1. e 4. A partire dal § 4 viene descritta la
sperimentazione di Palazzo S. Gervasio e vengono riportati i risultati delle interviste
mettendo in luce criticità e punti di forza di ciascun servizio. Nell‟ultima parte vengono
fornite alcune proposte per potenziare il PS.
Questo documento è così strutturato:
Il Capitolo Introduzione ed i successivi paragrafi 1, 2, 3 illustrano il tema trattato, lo scopo
ed il campo di applicazione, indicano la bibliografia di riferimento e gli acronomi e le
definizioni utilizzate.
Modello organizzativo Punto Salute Pagina 5 di 59
1.1 Scopo e campo di applicazione
1.2 Riferimenti bibliografici
1.
1.3 Acronimi e definizioni
LUMIR LUcania Medici In Rete
MdS Ministero della Salute
MMG Medici di Medicina Generale
PLS Pediatri di Libera Scelta
PS Punto Salute
PSN Punto Sanitario Nazionale
Programma Progetto LUMIR
Progetto Progetto LUMIR
RS Responsabile Scientifico
RP Responsabile del Programma
RT Responsabile Tecnico del WorkPackage
RQ Responsabile dell‟Assicurazione di Qualità
UTAP Unità Territoriali di Assistenza Primaria
Modello organizzativo Punto Salute Pagina 6 di 59
2. Quadro riferimento legislativo nazionale
Il forte aumento dei costi, l‟eccessivo ricorso improprio alle strutture ospedaliere ed
all‟impiego inefficiente delle risorse, associati ad una domanda assistenziale sempre più
complessa hanno portato negli ultimi anni alla necessità di un ripensamento del modello di
gestione assistenziale. L‟orientamento emergente concerne il superamento di una logica
ospedalocentrica a favore della promozione della medicina territoriale quale primaria sede
di assistenza e di governo dei percorsi sanitari e socio sanitari, nonché punto di partenza
per la promozione di modelli assistenziali “a rete”a supporto di un processo assistenziale
che integra sempre più una pluralità di interventi e coinvolge una pluralità di
professionalità.
Il primo tentativo di spostare il baricentro della politica sanitaria dall‟ospedale al territorio
si deve al D. lgs. 229/99. Tale norma prevede, infatti, l‟attribuzione di nuove funzioni e
compiti specifici alle istituzioni locali (Regioni e Comuni) ed alle Aziende Sanitarie e
soprattutto riconosce il Distretto come lo strumento essenziale per ricollocare al centro del
SSN i bisogni dei cittadini. Oltre a detenere il governo della domanda e la gestione dei
servizi sanitari territoriali, il distretto rappresenta, infatti, il punto di riferimento per tutti i
cittadini di un dato ambito territoriale per l'accesso ai servizi dell‟ASL; il polo unificante di
tutti i servizi sanitari e socio-assistenziali.
Il D. lgs. 229/99 è inoltre una delle prime disposizione a disciplinare in maniera puntuale
l‟integrazione socio-sanitaria riconoscendo sempre nel distretto il luogo di elezione per il
suo governo. Ciò testimonia come a livello istituzionale si inizi a riconoscere la necessità
di individuare nuovi modelli flessibili e integrati di governo, caratterizzati da elevate
interdipendenze tra componenti propriamente sanitarie (in capo alle ASL) e sociali (in capo
ai Comuni), su cui si fonda il benessere del cittadino.
Ad avviare il processo di superamento dei forti ostacoli istituzionali all‟integrazione socio-
sanitaria è stata tuttavia soprattutto l‟approvazione nel novembre del 2000 della legge 328
“Legge quadro per la realizzazione del sistema integrato di interventi e servizi sociali”, e
dei primi atti attuativi (in particolare il primo Riparto del Fondo Sociale Nazionale tra le
Regioni nel marzo 2001 e l‟approvazione del “Piano nazionale degli interventi e servizi
sociali 2001-2003”). Tali disposizioni prevedono infatti la realizzazione di un sistema di
politiche e prestazioni coordinate dei diversi settori della vita sociale e la definizione di
percorsi attivi volti ad ottimizzare l‟efficacia delle risorse, impedire sovrapposizioni di
competenze e settorializzazione delle risposte.
La necessità di ricomporre in un continuum assistenziale servizi sanitari e sociali emerge
poi con forza anche dal PSN 2002-2004, che pone tra gli obiettivi prioritari (Obiettivo 2) la
creazione di una rete integrata di servizi sanitari e sociali per l‟assistenza ai malati cronici,
agli anziani ed ai disabili, e soprattutto dal PSN 2003-2005. Quest‟ultimo inserisce la
“promozione del territorio quale primaria sede di assistenza e di governo dei percorsi
sanitari e socio-sanitari” tra i principi fondamentali del sistema sanitario italiano e
riafferma l‟obiettivo di creare un sistema di servizi sul territorio incentrato sul governo dei
percorsi di cura. Tale obiettivo è raggiungibile attraverso una forte integrazione socio-
sanitaria e l‟attivazione di processi di riorganizzazione delle cure primarie fondati sul
superamento della situazione di isolamento che generalmente caratterizza i medici e la
promozione di forme di aggregazione tra gli stessi MMG e tra quest‟ultimi e gli altri
professionisti che operano sul territorio.
Tra gli strumenti operativi della strategia delineata rientra in particolare la proposta di
sperimentazione prevista nell‟Accordo Stato-Regioni del 27 luglio del 2004 relativa alle
Unità Territoriali di Assistenza Primaria. L‟UTAP è una forma aggregativa evoluta della
medicina generale chiaramente ispirata all‟esperienza inglese dei “primary care groups”
Modello organizzativo Punto Salute Pagina 7 di 59
che si sostanzia nella concentrazione in un'unica sede dei servizi di assistenza di base nelle
12 o 24 ore (attraverso il coinvolgimento dei medici di continuità assistenziale) e di altri
servizi quali quelli di specialistica ambulatoriale o di assistenza domiciliare, in modo
variabile in funzione delle caratteristiche territoriali di domanda e offerta sanitaria.
L‟UTAP non rappresenta tuttavia l‟unico tentativo di promozione di forme di aggregazione
di medici e neanche il primo. Precedentemente, infatti, erano già emerse altre forme di
integrazione professionale, quali le equipe territoriali e le diverse forme di associazionismo
tra MMG (Medicina in associazione, in rete ed in gruppo) previste dal DPR 270/2000
“Regolamento di esecuzione dell‟Accordo Collettivo Nazionale per la disciplina dei
rapporti con i medici di medicina generale” e successivamente riconfermate nell‟ACN del
2005.
Un ulteriore passo avanti nel processo di integrazione e potenziamento dell‟assistenza
territoriale è stato in fine effettuato dal PSN 2006-2008 che tra le linee di azione
promuove:
il superamento dell‟assistenza primaria basata sullo studio individuale del medico in
favore di forme sempre più aggregate ed integrate di organizzazione, rivolte non solo ai
MMG ma anche ai medici di continuità assistenziale ed agli specialisti ambulatoriali
che consentano in sedi uniche la risposta ai bisogni di salute dei cittadini 24 ore al
giorno, 7 giorni su 7;
l‟utilizzo dell‟informatica medica del telesoccorso e della telemedicina in quanto
rappresentano un valido supporto alle attività assistenziali soprattutto nelle aree a bassa
densità demografica in cui non è ipotizzabile l‟uso di sedi uniche;
lo sviluppo degli Ospedali di Comunità gestiti dagli MMG, quali strutture dedicate
all‟attuazione di cure domiciliari in ambiente protetto o alla prosecuzione del processo
di recupero in ambiente non ospedaliero dei dimessi da unità per acuti o post-acuti;
lo sviluppo di una rete finalizzata a integrare la prevenzione, l‟assistenza di base
(MMG e PLS), i servizi distrettuali, la specialistica territoriale e l‟assistenza
ospedaliera al fine di assicurare l‟appropriatezza, il coordinamento e la continuità
assistenziale, nonché a facilitare l‟accesso e l‟erogazione delle prestazioni.
Gli obiettivi e le linee strategiche del PSN 2006-2008 hanno rappresentato il quadro di
riferimento per la sperimentazione di un nuovo modello organizzativo che parte delle
esperienze pregresse delle UTAP e delle altre forme di aggregazioni - previste dalla
normativa nazionale o regionale o risultanti dalle iniziative dei professionisti - per
arricchirle di nuovi contenuti. Si tratta in particolare della sperimentazione della Casa della
Salute presentata al pubblico il 23 Marzo 2007 dal Ministro della salute Livia Turco.
2.1 “La Casa della Salute” modello innovativo per le cure primarie.
Viene qui riportata una breve sintesi del documento1, “La Casa della Salute”, presentato
dal Ministro della Salute, che intende rilanciare la collaborazione con le regioni e fornire
delle linee guida anche per le esperienze già avviate spontaneamente in diverse realtà
territoriali.
Uno dei principi fondamentali della Casa della Salute esposti in tale documento è che
questa nuova forma organizzativa dovrà garantire la continuità assistenziale attraverso una
1 Dall’intervento del Ministro della Salute Livia Turca, Convegno Nazionale “La Casa della salute” del 22
marzo del 2007.
Modello organizzativo Punto Salute Pagina 8 di 59
presenza medica 7 giorni su 7 e per 24 ore; la continuità diagnostica e gli accertamenti
diagnostico-strumentali di base dovranno essere effettuati 7 giorni su 7 e per almeno 12 ore
al giorno.
Il fine è di realizzare il governo clinico del territorio attraverso la costituzione di una
“struttura polivalente e funzionale in grado di erogare materialmente l‟insieme delle cure
primarie”. In tal modo la Casa della Salute diventa il “contesto in cui può essere realizzato
il lavoro multidisciplinare ed in team degli operatori e in cui può operare, superando le
precedenti divisioni, l‟insieme del personale del distretto”. È perciò prevista la
compresenza del personale tecnico-amministrativo, infermieristico, della riabilitazione e
dell‟intervento sociale. L‟obiettivo della struttura è di rielaborare la “rete” dei servizi a
livello locale, rendendoli prossimi al cittadino e integrando i servizi sanitari con quelli
sociali.
La prossimità fisica degli specialisti con i MMG può facilitare la continuità del percorso
assistenziale. L‟implementazione di piani terapeutici sulle principali patologie, attraverso
delle linee guida condivise, realizzano inoltre la continuità tra le varie fasi della malattia
(acuta, post-acuta e riabilitativa).
I professionisti sanitari sono incoraggiati a collaborare anche con gli operatori sociali del
Comune per produrre una programmazione adeguata alle varie esigenze dei singoli
cittadini, garantendo continuità e appropriatezza delle cure. La valutazione della patologia
diventa uno strumento interdisciplinare, nasce dal confronto fra specialisti, non si limita
alla malattia, ma parte dall‟esigenza di dare risposte ai bisogni di benessere dei cittadini,
valorizzando le potenzialità e suggerendo le modalità e le tecniche d‟intervento più
appropriati.
I principi da cui non si può prescindere per la realizzazione della Casa della Salute sono
riportati nella tabella seguente.
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Tab. 1. – Principi della Casa della salute
I
l
M
i
n
i
s
t
e
r
o
Ministero della Salute ha inoltre esplicitato quali sono le Linee Guida ai fini
dell‟erogazione alle regioni del co-finanziamento previsto dalla legge 296/2006 per l‟avvio
della sperimentazione della Casa della Salute 2.
In tali Linee Guida si prevede di:
Costituire una struttura polivalente per l‟erogazione dell‟insieme delle CURE
PRIMARIE di un determinato ambito territoriale (bacino di 5-10.000 persone).
2 Estratto dall’intervento del dott. Filippo Palumbo, Direttore Generale della Direzione Generale della
Programmazione Sanitaria dei Livelli di Assistenza e dei Principi Etici di Sistema del Ministero della Salute,
durante il convegno nazionale del 22 Marzo 2007 sulla Casa della Salute.
Centralità del
cittadino
I percorsi diagnostico-terapeutico-assistenziale, la presa in carico,
l‟orientamento dei pazienti e familiari all‟interno del sistema rappresentano
binari obbligati per lo svolgimento dell‟intera attività.
Riconoscibilità Luogo fisico, visibile nel territorio, in cui si concentrano una serie di servizi e
di attività attualmente dispersi e frammentati.
Accessibilità Deve essere fisicamente accessibile e deve garantire la disponibilità dei propri
servizi ed attività, a cominciare dalle informazioni e dalle prenotazioni.
Unitarietà Devono essere garantiti servizi ed attività che altrimenti resterebbero
frammentati e dispersi sul territorio.
Integrazione Attraverso servizi in rete, che integrino le attività “tra sanitario e sanitario e tra
sociale e sanitario”.
Semplificazione Concentrando ed integrando i percorsi ed i servizi, privilegiando la
semplificazione burocratica.
Appropriatezza Privilegiando la presa in carico ed i percorsi diagnostico-terapeutico-
assistenziali e promuovendo l‟ appropriatezza delle cure.
Efficacia Centralità del cittadino, accessibilità, integrazione, semplificazione e
appropriatezza concorrono alla efficacia complessiva delle attività svolte.
Punto di riferimento
della rete
Opera in rete con tutti i servizi e le strutture presenti sul territorio.
Autorevolezza ed
affidabilità
Struttura la cui immagina sia in grado di reggere il confronto con l‟ospedale e
diventare il secondo pilastro della sanità pubblica
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Garantire la CONTINUITA‟ ASSISTENZIALE 7 giorni su 7 e per 24 ore.
Garantire l‟integrazione dei Livelli Essenziali delle PRESTAZIONI SOCIO-
SANITARIE secondo i principi affermati esplicitamente dalla legge 229/99 e dalla
legge 328/2000.
Garantire la reale integrazione tra le attività di PREVENZIONE, CURA e
RIABILITAZIONE con particolare riferimento alle persone affette da patologie
croniche (ADI, family learning).
Favorire il lavoro di squadra tra le varie figure professionali: MMG, PLS, MCA,
Specialisti Ambulatoriali, personale tecnico-amministrativo, infermieristico, della
riabilitazione, dell‟intervento sociale e dell‟emergenza territoriale.
Rendere disponibili le principali banche cliniche e quelle relative alla diagnostica
di laboratorio, di radiologia e di ecografia di base.
Sviluppare uno Sportello Unico di Accesso all‟insieme delle prestazioni ad
integrazione socio-assistenziale in contiguità con il CUP (Centro Unico di
Prenotazioni per tutte le prestazioni erogate dal S.S.N.).
Costituire un Ambulatorio Infermieristico e Ambulatorio per piccole Urgenze che
non richiedono l‟accesso al PS Ospedaliero.
Prevedere un servizio di ambulanze per il pronto intervento sul territorio (punto di
soccorso mobile 118.
La Casa della Salute dovrebbe essere organizzata per aree, per offrire una risposta
immediata ed appropriata ai bisogni sanitari, socio-sanitari e sociali.
I servizi riportati nella tabella seguente possono essere variamente rappresentati in
funzione degli obiettivi e delle esigenze della comunità.
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Tab. 2. – I servizi della Casa della Salute
Area del CUP, del Segretariato sociale e
del Coordinamento con le farmacie
Area dei Servizi Sanitari
o Servizio delle prestazioni urgenti, dei prelievi e delle donazioni;
o Ambulatorio di prime cure e per le piccole urgenze;
o Ambulatorio dei MMG/PLS;
o Continuità Assistenziale;
o Ambulatorio Infermieristico;
o Degenze Territoriali (Ospedale di comunità);
o Attività Specialistiche;
o Tecnologie Diagnostiche Semplici (radiografie, ecografie, mammografie,
spirometrie, prove da sforzo, ecodoppler).
Area dei Servizi Socio-Sanitari
o SerT;
o Servizio di Salute Mentale;
o Centri Diurni;
o Servizio di Recupero e Riabilitazione Funzionale;
o Residenza Sanitaria Assistenziale;
o Assistenza Domiciliare Integrata;
o Prevenzione;
o Consultorio Familiare e ambulatorio andrologico;
o Unità di Valutazione Multidimensionale.
Area dei Servizi Sociali
o Uffici per il servizio sociale.
Attività Amministrative
Tecnologie Informatiche
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3. Il quadro normativo della Regione Basilicata
Relativamente al contesto lucano un primo passo verso la riorganizzazione dell‟assistenza
socio-sanitaria incentrata sul territorio è sicuramente rappresentato dal PSR 1997-99 che
indica tra gli obiettivi prioritari l‟organizzazione e diffusione dei servizi territoriali,
definisce le linee di sviluppo della rete territoriale e soprattutto descrive in dettaglio le
funzioni spettanti ai distretti istituiti un anno prima con la Legge Regionale n. 27/96.
Nel corso del 2000 è stato emanato il Piano Socio-assistenziale (Deliberazione Consiglio
Regionale n. 1280 del 21.12.2000) con lo scopo di definire il valore delle politiche sociali
per lo sviluppo del territorio e di configurarsi come progetto di politiche sociali attive. Il
piano infatti delinea il quadro delle competenze istituzionali su cui si va a strutturare il
sistema dei servizi e si individua nella gestione associata la forma più adatta per garantire
l'uniformità dei servizi sull'intero territorio regionale. Il Piano inoltre recupera il ruolo
centrale dei Comuni nel governo territoriale della sanità e dei servizi socio-assistenziali.
La riorganizzazione del Sistema Sanitario Regionale del 2001 (LR 39/01) riconferma le
funzionalità del distretto ma soprattutto ne approfondisce le funzione di programmazione
socio-sanitaria. In particolare approfondisce la definizione del programma delle attività
territoriali (PAT) in collaborazione con gli enti locali e le modalità di coordinamento con i
piani di zona.
Due importanti iniziative relative al potenziamento dell‟assistenza territoriale concernono:
Il potenziamento e l‟organizzazione secondo un modello generale unitario
dell‟assistenza domiciliare integrata attraverso l‟emanazione con la D.G.R.
30.7.2001 n. 1655 di specifiche linee guida. Nello specifico, tali linee guidano e
disciplinano l‟assistenza domiciliare di tipo esclusivamente sanitario (erogazione
domiciliare delle sole prestazioni sanitarie così come previsto nell'ADI e in cui le
prestazioni integrative sono assicurate dalla famiglia); quella di tipo esclusivamente
sociale dei Comuni (erogazione, a domicilio dell'utente, di prestazioni di tipo socio-
assistenziale) e quella rivolta ai malati in fase critica (resa a domicilio del paziente
in fase critica, secondo quanto già previsto dalla D.G.R. 7.2.2000, n. 196).
l‟Accordo decentrato per la Medicina generale siglato dalla Regione Basilicata nel
2003, i cui principi di fondo riguardano l‟integrazione ospedale-territorio, il
potenziamento della medicina territoriale, l‟innovazione tecnologica degli studi,
l‟incentivazione dell‟associazionismo e della medicina di gruppo.
Nel febbraio 2007 è stata in fine emanata una Legge Regionale (L.R. n. 4 “Rete regionale
integrata dei servizi di cittadinanza sociale”) orientata a riordinare il campo dei servizi
socio-assistenziali. Tale norma mira a definire le forme e gli strumenti di cooperazione o
“co-amministrazione” tra autonomie locali e aziende sanitarie per l‟integrazione di
politiche, territori e servizi. In particolare Le soluzioni adottate concernono la definizione
di Ambiti socio-territoriali coincidenti con gli ambiti distrettuali, la programmazione
unificata (accordo di programma tra Comuni associati e Asl), la gestione integrata a livello
distrettuale di risorse, progetti, protocolli, servizi.
Modello organizzativo Punto Salute Pagina 13 di 59
4. Le diverse esperienze regionali: Case della salute e punti salute
Nell‟incontro sulla presentazione della “Casa della Salute”3 alcune regioni hanno descritto
le esperienze realizzate e/o i progetti assimilabili alle indicazioni fornite dal Ministero della
Salute. Analizzando la documentazione distribuita in tale convegno, è stato possibile
effettuare una prima analisi delle diverse esperienze italiane. I dati raccolti sono eterogenei
e spesso difficilmente paragonabili. Il tentativo di ricercare informazioni aggiuntive su
altre fonti, quali ad esempio i siti internet delle ASL, non sempre si è rilevato utile, in
quanto non è sempre facile distinguere tra modelli organizzativi effettivamente operativi e
quelli in fase di progettazione. Certamente sarebbe necessario realizzare un‟indagine ad
hoc, per raccogliere informazioni più precise e svolgere un‟analisi quali-quantitativa
dettagliata.
Molti dei casi enunciati nascono intorno al 2004. Tutte le esperienze hanno in comune la
necessità di riorganizzare la gestione delle cure primarie e si basano su nuove forme di
associazione tra i MMG. Esiste una gran varietà nelle denominazioni di tali strutture (Casa
della salute, Punto salute, Cittadella della salute, Palazzetto della salute, etc.), nel comune
tentativo di rendere visibile alla popolazione una struttura nuova, diversa sia dalla ASL
che dall‟ospedale. Ciò denota la volontà e l‟idea di riorganizzare a livello nazionale e
locale la frammentarietà dei servizi dispersi sul territorio, partendo anche da un‟unicità di
denominazione quale quella della Casa della salute. Inoltre alcune esperienze di
sperimentazione sono nate dall‟esigenza di ristrutturare o riqualificare strutturare già
esistenti.
4.1 Quadro normativo
Le sperimentazioni dei diversi tipi di Casa della salute nascono per iniziative regionali o
delle singole ASL e sono state facilitate da preesistenti Accordi Nazionali tra Stato-Regioni
e da Accordi Nazionali con i MMG. Ad esempio, la Regione Piemonte ha sostenuto la
nascita di Gruppi di Cure Primarie attraverso il Piano Sanitario Regionale 2006-10 in cui
sono indicate anche le linee d‟indirizzo sulle attività da erogare. In questa regione sono
operativi i Gruppi di Cure Primarie di Varallo (ASL 11 Vercelli), Trivero (ASL 12 Biella),
Boves (ASL 15 Cuneo), mentre altre sperimentazioni sono in fase di avvio.
In Veneto, attraverso una regolamentazione regionale e la stipula di accordi con i MMG,
sono state istituite le UTAP. La sperimentazione su cui si hanno notizie più dettagliate
riguarda l‟UTAP-Centro per la Salute “MediconTe” di Zugliano (VI).
La Regione Liguria sta implementato due diversi modelli, il primo, su iniziativa pubblica,
punta alla realizzazione di “palazzi-casa della salute”, mentre il secondo è caratterizzato
dall‟iniziativa privata di alcuni MMG che mettono in comune una sede, si costituiscono in
società e collaborano con la ASL di Savona attraverso degli accordi, è questo il caso di
Alassiosalute.
Una altra esperienza da evidenziare è quella di Castiglion Fiorentino dove la Regione
Toscana ha finanziato la sperimentazione delle unità di cure primarie per riqualificare ed
utilizzare una struttura dimessa.
4.2 Bacino d’utenza
I modelli e l‟organizzazione sono diversificati per ragioni che possono essere ricondotte a
varie esigenze. Una delle variabili da cui non si può prescindere nella progettazione è
3 Convegno Nazionale del Ministero della Salute “La Casa della salute” del 22 marzo del 2007.
Modello organizzativo Punto Salute Pagina 14 di 59
sicuramente il bacino d‟utenza e la relativa analisi delle esigenze socio-demografiche e
territoriali. Alcune realtà servono più comuni, è il caso di Zugliano che comprende 7
comuni con un bacino d‟utenza intorno a 18000, in altri casi la struttura serve gli abitanti di
un unico Comune, come il caso di Boves che comprende circa 9000 abitanti.
In genere nelle piccole realtà con un territorio a scarsa densità abitativa la casa della salute
copre più comuni.
Ciò porta allo sviluppo di modelli organizzativi caratterizzati da minore centralità del
presidio, dove ad esempio i MMG conservano i propri studi personali. Il modello
organizzativo accentrato in un‟unica struttura fisica è invece utilizzato soprattutto nei
Centri con un maggior numero di abitati, dove il principio di prossimità è reso possibile
dalla collocazione della struttura nel centro abitato e nei centri in cui c‟è maggiore facilità
d‟accesso dalle zone limitrofe, determinata anche da una buona viabilità.
4.3 Gli operatori e i servizi coinvolti
Gli attori coinvolti provengono in genere da strutture diverse, dalle ASL, dal Distretto, dai
Comuni oppure la collaborazione si basa su accordi stipulati con le ASL, come nel caso dei
MMG o del personale SUMAI. In tutti i casi esaminati vi è la presenza e il coinvolgimento
dei MMG, anche se in forme e in tempi diversi. Alcuni hanno spostato il proprio studio,
altri invece si recano in giorni diversi, attraverso una turnazione che garantisce la presenza
continua del servizio nel presidio, ma allo stesso tempo anche la prossimità verso i pazienti
attraverso i propri studi privati. Ad esempio nella struttura sita a Zugliano sono presenti 6
studi Medici e al contempo sono stati mantenuti tutti i 18 ambulatori periferici dei MMG,
dato il coinvolgimento di 7 comuni su un territorio ampio con bassa densità demografica.
I PLS non sempre risultano presenti, forse anche perché sono in numero minore rispetto ai
MMG. Sono presenti ad esempio Castiglion Fiorentino e a Boves, ma non a Zugliano.
I Medici di Continuità Assistenziale sono presenti in quasi tutte le strutture, essi sono
fondamentali nel garantire h24 e nel supportare l‟Ospedale di Comunità, nei casi in cui è
presente, come a Boves.
In tutti i presidi sono presenti specialisti di base, anche perché quasi tutti sono servizi
erogati all‟interno di una struttura distrettuale. Gli operatori sociali trovano collocazione
nei casi in cui vi è una attenta integrazione attraverso accordi con i comuni, e ciò sembra
favorire la comunicazione nella programmazione e nella conoscenza da parte degli utenti
dei servizi socio-sanitari. La loro presenza è menzionata nel caso di Castiglion Fiorentino.
Il personale amministrativo, in genere impiegato in sportelli CUP, dov‟è inserito facilita
il lavoro dei vari attori coinvolti, semplificando la burocrazia, sia verso gli specialisti e sia
verso chi usufruisce della struttura. In alcune organizzazioni vi sono anche Fisioterapisti,
che si occupano della riabilitazione, infermieri, come a Boves, e personale SUMAI e altre
figure, quali ad esempio psicologi.
4.4 Servizi offerti
Alcune delle sperimentazioni di Case della Salute attualmente operative sono state avviate
anche allo scopo di riutilizzare strutture dimesse o riqualificare strutture sanitarie, in
genere si tratta di piccoli ospedali come nel caso di Cartiglion fiorentino, Boves e
Zugliano, dove il presidio è un ex sede distrettuale. Ciò influenza naturalmente il tipo di
servizio offerto, nonché la copertura del servizio.
Un aspetto particolarmente rilevante dei servizi prestati nelle diverse strutture riguarda la
continuità assistenziale. Vi sono alcuni casi in cui l‟apertura è garantita solo nelle ore
Modello organizzativo Punto Salute Pagina 15 di 59
diurne, quindi 12h, e casi in cui si prevede il coinvolgimento dei Medici di Continuità
Assistenziale l‟apertura è sulle 24h su 7 gg. Una soluzione organizzativa per migliorare la
continuità assistenziale è stata attuata a Rugliano, dove è stato sperimentato un servizio di
Call Center professionalizzato attivo per 12 ore al giorno. Questo funge anche da Centrale
Operativa, garantisce la ricezione delle chiamate nelle ore notturne e nelle giornate festive
e prefestive coperte dal Medico di Continuità assistenziale e per l‟assistenza infermieristica
dell‟ADI. Il Call Center accoglie le istanze dei cittadini e funge da collettore per
rintracciare il MMG nell‟arco delle 12 ore giornaliere.
Dalla documentazione emerge che non in tutte le realtà si è cercato di sviluppare una vera
integrazione tra le prestazioni sanitarie e quelle sociali. In alcune strutture sono presenti
servizi socio-saniatarie erogati dalla ASL, come a Boves in cui è presente il Servizio
Dipendenze e il Centro di Salute Mentale, ma non vi sono notizie di uno sportello che
garantisca un raccordo funzionale con i servizi del Comune.
In alcuni esperienze come quella di Boves, essendoci stata una riqualificazione di una
struttura preesistente, si è inserito un Ospedale di Comunità con 20 posti letto, gestito dai
MMG.
In tutte le strutture è presente il CUP, anche se non ci sono dati per verificare se il CUP è a
livello regione, o locale.
Il Centro Prelievo è garantito in varie complessi, come a Zugliano e a Boves.
4.5 Supporti per il coordinamento e lo scambio di informazioni
Poche informazioni vengono fornite sugli strumenti utilizzati per faciliare il coordinamento
e la collaborazione tra i diversi servizi e operatori. Ci risulta che a Zugliano i MMG
possono consultare e ricevere i referti informatizzati dei propri assistiti (laboratoristici,
radiologici e specialistici e di trattare immagini). I MMG sono informati in tempo reale sui
ricoveri e sui decessi dei propri assistiti, hanno la possibilità di accedere alle loro Cartelle
Cliniche, ai dati sulle dimissioni e hanno la facoltà di rilevare gli accessi al pronto
soccorso.
Nella struttura di Alassiosalute4 è garantita la diagnostica cardiologia di primo livello,
supportata con servizio di telemedicina cardiologia con elettrocardiografo e collegamento
diretto con gli specialisti dell‟ASL di Savona.
4.6 Alcune considerazioni conclusive
Le informazioni riportate hanno bisogno di un‟analisi più capillare per confermare i dati
raccolti e per individuare best practice. Nella documentazione consultata non sempre sono
presenti informazioni sul governo del presidio, fondamentali per capire come viene
organizzata una struttura in cui collaborano professionalità dipendenti da Enti diversi
(ASL, Comune e liberi professionisti). Inoltre, non emergono considerazioni sulla
collaborazione e comunicazione tra le varie figure, è difficile stabilire se sono state
implementate dei percorsi diagnostico-terapeutico-assistenziali innovativi e/o specifici per
gli utenti che utilizzano tali strutture. Infine molto limitate sono le informazioni sullo
sviluppo di infrastrutture informatiche di supporto allo scambio e condivisione
dell‟informazione tra gli operatori.
4 Alassiosalute è un caso particolare: 9 MMG hanno costituito una srl e con accordi con la ASL di Savona ed
il Comune offrono un ventaglio di prestazioni da erogare nell‟ambito delle cure primarie.
Modello organizzativo Punto Salute Pagina 16 di 59
Modello organizzativo Punto Salute Pagina 17 di 59
5. L’idea progettuale del Punto Salute
L‟idea progettuale di Punto Salute è stata presentata in veste ufficiale con la disp. n.228 del
9 giugno 2003 dell‟ASL di Venosa - Modello di organizzazione dipartimento cura
primarie. Il percorso dell’integrazione.
Tale documento delinea una strategia di riorganizzazione dell‟assistenza primaria orientata
a fornire una risposta più adeguata al conseguimento degli obiettivi di salute indicati nel
PSN e definiti a livello locale attraverso il Piano della Salute elaborato nel corso del 2002.
In particolare, tale strategia riconosce il Punto Salute come una possibile risposta alle
necessità di superare la separazione tra intervento sanitario e psico-sociale, porre al centro
dell‟intervento la persona con i suoi bisogni manifesti e latenti e soprattutto di avvicinare le
strutture di cura e pazienti. Il Punto Salute è dunque definito dalla disp. 228 come uno
spazio fisico in cui si coordinano sinergicamente figure professionali diverse ed
appartenenti ad agenzie diverse (ASL, Comune, Cooperative sociali) attraverso il supporto
di programmi focalizzati sul servizio nel suo complesso e non sulla singola prestazione.
L‟accento viene posto sull‟integrazione tra gli operatori del comparto sociale e quelli dei
servizi sanitari per consentire sia una risposta completa ed efficace alla
multidimensionalità del bisogno del cittadino sia un utilizzo più efficiente delle risorse,
evitando la duplicazione degli sforzi ed i contrasti tra gli operatori.
Secondo l‟idea progettuale gli operatori del Punto di Salute sono dei facilitatori ai quali
spetta il compito di agevolare e promuovere il contatto del paziente con le strutture
sanitarie regionali. Nello specifico, all‟interno dei Punti Salute viene raccolta la domanda
sia di carattere sanitario, che sociale o socio-assistenziale, e sottoposta alla valutazione
delle caratteristiche del bisogno espresso. In caso di bisogni semplici l‟utente viene
orientato e accompagnato verso il servizio competente; in casi di bisogni complessi,
ovvero di bisogni riferibili ad aree ad “alta integrazione socio-sanitaria”5 viene attivato
l‟intervento di un‟equipe integrata, formata da figure sociali e sanitarie e da operatori
sociali comunali. L‟equipe propone la definizione di un progetto individualizzato
d‟intervento ed identifica l‟operatore preposto alla presa in carico del paziente ed a seguire
il caso durante tutto il percorso assistenziale, secondo la logica del case management.
Nell‟ambito dell‟equipe integrata assume un particolare rilievo il MMG ed il PLS, che
oltre a rappresentare il primo punto di accesso istituzionalizzato ai servizi sanitari, assume
il ruolo di “mediatore culturale”, in quanto storicamente riferimento di fiducia dell‟assistito
per tutti i bisogni, anche quelli non strettamente sanitari. Il paziente, infatti, come emerge
dall‟indagine realizzata nell‟ambito dell‟iniziativa della redazione del Piano di Salute6, si
rivolge al medico di famiglia per trovare, oltre alla specifica competenza medica, qualcuno
che “si prenda cura di lui”, ascoltandolo, offrendogli informazioni e consigli su come
comportarsi e su come destreggiarsi all‟interno dell‟organizzazione sanitaria e di quella
sociale.
Un ultimo aspetto rilevante del modello del Punto Salute inizialmente proposto concerne il
ruolo attribuito alle tecnologie ICT. A supporto della nuova organizzazione è, infatti,
prevista l‟implementazione di un‟infrastruttura tecnologica atta a consentire l‟integrazione
5 Nello specifico si fa riferimento alle seguenti categorie: famiglia, materno infantile, adolescenti e giovani,
adulti e anziani. Si fa inoltre riferimento a categorie di utenti che necessitano di particolare tutela quali i
malati psichici, oncologici, gli alcolisti e tossicodipendenti, gli immigrati, le famiglie che vivono forti
situazioni di disagio socio-economico; i diversamente abili”. 6 Corposanto G., Fazzi L., Scaglia A. (a cura di), Costruire piani di salute. Una sperimentazione di
programmazione sanitaria della ASL1 di Venosa, Franco Angeli, Milano, 2004
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dei servizi ed a garantire condizioni di effettiva equità nell‟accesso per tutti i cittadini.
Oltre a garantire la disponibilità ed accessibilità delle informazioni necessarie ai beneficiari
dei servizi in modo da promuovere una scelta consapevole, il sistema dovrebbe consentire
anche una progressiva e continua verifica della sostenibilità del modello organizzativo
proposto dal punto di vista medico-legale, dell‟efficacia e della sostenibilità economica al
fine di verificare il grado di replicabilità del modello in altri contesti.
Dal punto di vista delle soluzioni tecniche individuate si fa esplicito riferimento alla
necessità di sviluppo di applicativi per la distribuzione di una cartella clinica socio-
sanitaria distribuita su rete internet e soprattutto a sistemi di video-conferenze punto-punto
e multi-punto, telediagnostica e telemonitoraggio.
Da quanto emerge dall‟analisi effettuata durante il progetto LUMIR, la fase progettuale
non ha ancora trovato una sua piena attuazione né dal punto di vista organizzativo,
né da quello tecnologico e soprattutto infrastrutturale.
5.1 L’ASL 1 di Venosa: motivazioni della costituzione del Punto salute
Il Punto Salute può essere annoverato tra le molteplici sperimentazioni gestionali emerse in
diverse realtà locali del territorio nazionale in risposta alle carenze programmatiche degli
organi di governo regionali.
Nella ASL 1 di Venosa l‟idea del Punto Salute nasce in risposta ad una serie di criticità
caratterizzanti quest‟area della sanità lucana, in particolare:
la necessità di migliorare la qualità percepita delle strutture sanitarie al fine di ridurre:
o l‟alto tasso di migrazione sanitaria,
o la riduzione dei tassi di ospedalizzazione
la necessità di superare le difficoltà della struttura geomorfica del territorio e dei
relativi problemi di viabilità, attraverso:
o una più efficace ed efficiente ridistribuzione dei servizi
o una migliore copertura territoriale
la necessità di migliorare la programmazione in base ai dati epidemiologici e
demografici del territorio, nonché in base alle risorse,
la necessità di integrare i servizi sanitari e socio-assistenziali, anche in adempimento di
quanto previsto dalla D.L.vo n. 229/1999 e della L. 328/2000.
La garanzia di una risposta più rapida, efficace e completa è interpretata come una risposta
potenzialmente valida a contrastare il fenomeno della migrazione sanitaria favorendo un
miglioramento della percezione e della fiducia che i pazienti ripongono nelle strutture
sanitarie locali.
Il progetto prevedeva inoltre l‟attivazione di Punti Salute presso ogni Comune della ASL
di Venosa al fine di superare i limiti all‟accesso ai servizi sanitari determinati dalla
struttura geomorfica del territorio e all‟inadeguatezza della struttura viaria e dalle carenze
della struttura dell‟offerta sanitaria locale.
Un avvicinamento delle strutture sanitarie al territorio avrebbe consentito da un lato di
sopperire ai disagi causati dalla struttura territoriale, dall‟altra di potenziare il sistema di
assistenza territoriale attraverso una presenza più costante degli operatori sul territorio, in
modo da favorire un utilizzo più razionale delle risorse e da ridurre gli elevati tassi di
ospedalizzazione.
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5.2 I punti saluti della Basificata: le prime sperimentazioni
L‟idea progettuale di Punto Salute ha visto la sua concretizzazione in due diverse
sperimentazioni gestionali promosse dalla ASL1 di Venosa. La prima, avviata nel luglio
2003, ha avuto come oggetto l‟istituzione di un Punto Salute presso il Comune di Palazzo
SG; la seconda del 2004 ha previsto l‟estensione applicativa del modello ad altri 9 comuni
dell‟area dell‟ASL1 (Venosa, Genzano, Lavello, Rapolla, Melfi, San Fele, Atella, Barile,
Rionero in Vulture) e la costituzione di un Organo di governo della sperimentazione.
Sebbene l‟idea del Punto Salute sia stata sviluppata nella ASL 1 di Venosa
successivamente alla disp. 228 del 2003, essa ha avuto modo di diffondersi e di
guadagnare consensi nell‟intero territorio regionale. In particolare è divenuta modello di
riferimento per almeno altre due sperimentazioni: quella del Punto Salute di Matera7 (ASL
4 di Matera) avviata nel 2004 e quella del Punto Salute di Aliano (ASL 5 Montalbano
Ionico) avviata nel 2006. Tuttavia queste due esperienze non hanno sfruttato tutte le
potenzialità dell‟idea, in quanto non prevedono il coinvolgimento né della Medicina
Generale, né dei servizi sociali comunali. Un‟ulteriore sperimentazione è infine prevista
dall‟ASL 3 di Lagonegro; quest‟ultima dovrebbe portare a breve all‟istituzione di due
Punti Salute8.
La diffusione dell‟idea e la proliferazione di sperimentazioni ha infine determinato la
necessità di un intervento regionale volto al recupero dell‟idea progettuale del Punto Salute
e alla sua trasformazione in un modello che potesse essere facilmente replicabile in tutti i
contesti regionali in modo da evitare forme di disuguaglianze nell‟accesso ai servizi socio-
sanitari nei diversi contesti lucani.
Qui di seguito si riportano i dettagli inerenti le due sperimentazioni dell‟ASL 1 di Venosa
in quanto, come già indicato, risultano essere quelle che, almeno nella loro concezione
sperimentale, risultano essere più in linea con l‟idea iniziale.
5.3 Il progetto del Punto salute di Palazzo San Gervasio
5.3.1 Motivazione dell’istituzione del PS a Palazzo San Gervasio
Palazzo S. Gervasio è un paese collinare di circa 5.200 abitanti che rientra nell‟area del
Distretto di II Livello di Venosa insieme a Genzano di Lucania (6.100 abitanti ca.) e Banzi
(1.600 abitanti )
Questo comune è stato scelto come luogo di elezione del progetto pilota di sviluppo di un
Punto Salute in virtù, da un lato, delle notevoli criticità che contraddistinguevano questa
comunità, dall‟altro, delle opportunità strutturali preesistenti.
La scarsa incisività degli operatori sanitari dislocati sul territorio nelle attività di controllo
della domanda sanitaria aveva contribuito al raggiungimento di elevati tassi di
ospedalizzazione. In particolare, nel 2002, Palazzo S.G. risultava il terzo Comune lucano
con il più alto tasso di ospedalizzazione (296,06‰) - preceduto solo da Banzi (328,58‰) e
Maratea (306,89‰) -9.
Inoltre la sua notevole vicinanza ad un presidio ospedaliero dell‟ASL pugliese BAT/1
Andria, nel comune confinante di Spinazzola situato a circa 9 Km da Palazzo S.G., ed al
7 Piano di sviluppo e risanamento dell’Asl 4 di Matera 2003-2007 8 Piano Strategico dell’ASL 3 di Lagonegro 2005-2007 9 Regione Basilicata, Mobilità ospedaliera passiva e attiva – Anno 2002,
URL: http://www.sanita.basilicata.it/DNNSanita/pubblicazioni/pas_at_2002.pdf
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contempo la notevole distanza dalle strutture ospedaliere della ASL1 (20 Km dal presidio
di Venosa e circa 40Km da quello di Melfi), avevano determinato nel corso degli anni un
elevato tasso di emigrazione sanitaria. Sempre nel 2002 Palazzo S.G. risultava essere,
infatti, il quarto Comune con il più alto tasso di mobilità passiva pari a 128,82 ‰.
Un ulteriore punto critico evidenziato era rappresentato dall‟eccessiva incidenza del
consumo farmaceutico sulla spesa sanitaria nel territorio di riferimento.
Accanto a tali criticità che comportavano la necessità di azioni urgenti, tuttavia si
affiancavano alcune condizioni abilitanti, quali la disponibilità del Comune ad aderire alla
sperimentazione e soprattutto la presenza di una serie di presidi territoriali sanitari,
sebbene ancora poco strutturati. In particolare nel territorio comunale di Palazzo SG erano
operativi, oltre all‟ufficio sanitario, un poliambulatorio per l‟assistenza specialistica di
primo livello ed uno dei quattro Nuclei Operativi Territoriali del Dipartimento di Salute
Mentale. In tale contesto, dunque, la creazione del Punto Salute risultava strutturalmente
fattibile.
5.3.2 Il progetto di sperimentazione
Il progetto di sperimentazione della istituzione del Punto Salute è stato avviato nell‟estate
del 2003 con la delibera della ASL n. 173 del 3 luglio 2003 e con il successivo protocollo
di intesa stipulato tra l‟ASL1 di Venosa ed il Comune di Palazzo S.Gervasio. Tali atti, in
particolare prevedevano:
la formalizzazione del contributo comunale all‟integrazione socio-sanitaria attraverso
l‟adozione di misure di riorganizzazione unitaria degli interventi insieme alla Azienda
Sanitaria;
il concorso del personale proveniente da entrambe le amministrazioni nell‟erogazione
degli interventi secondo protocolli operativi predisposti da un‟equipe integrata
costituita appositamente;
l‟unificazione delle sedi dei servizi sanitari e sociali nella sede del Punto Salute
mantenendo tuttavia la dipendenza funzionale degli operatori dagli enti di appartenenza
e la definizione di forme di compartecipazione per l‟utilizzo dei locali;
l‟attivazione di uno sportello informatizzato per l‟espletamento delle attività
assistenziali di base (scelta del medico, CUP, riscossione ticket, ecc.); nonché per
l‟espletamento di attività di informazione e tutela degli utenti, in collegamento con
l‟URP della ASL e del Comune.
In termini di risorse il Punto Salute doveva prevedere la presenza di figure professionali
altamente variegate per far fronte alla complessità funzionale10. In particolare erano
esplicitamente previsti:
Medici di Medicina Generale e pediatri di Libera Scelta;
Medici di continuità assistenziale;
Medici del sevizio igiene e sanità pubblica
Psicologi;
Medici Specialisti (Cardiologo, Pediatra in assenza di PLS, Ginecologo ed ostetrica);
Assistenti Sociali;
10 ASL1 Venosa, Organizzazione del Punto Salute, documento interno
Modello organizzativo Punto Salute Pagina 21 di 59
Infermieri Professionali ed assistenti sanitarie;
Autisti.
Le attività di coordinamento e promozione dell‟integrazione dei servizi erogati venivano
attribuiti ad un Coordinatore del Punto Salute, nominato dalla ASL di concerto con
l‟Amministrazione comunale. Al coordinatore venivano attribuiti i seguenti compiti:
la predisposizione del regolamento interno relativo all‟organizzazione ed al
funzionamento del PS;
il coordinamento delle attività socio-sanitarie;
l‟organizzazione delle attività di aggregazione sociale con interventi di prevenzione e
informazione socio-sanitaria;
il monitoraggio epidemiologico e l‟attivazione di un sistema di verifica dell‟efficacia
delle prestazioni rese.
Il progetto prevedeva inoltre l‟istituzione di due comitati di supporto all‟attività di
coordinamento:
a) il Comitato di coordinamento preposto a sovrintendere alla programmazione ed al
coordinamento amministrativo e costituito dal Direttore delle Cure Primarie che lo
presiede, dal Responsabile delle attività socio-sanitarie, dal Direttore del distretto
sanitario, dal coordinatore del PS, dal responsabile del servizio sociale comunale e dal
responsabile amministrativo;
b) il Comitato di Salute, con funzione consultiva in merito all‟individuazione dei bisogni,
alla definizione delle strategie ed alla valutazione del processo assistenziale in termini
di qualità di accesso, e costituito da rappresentanti dell‟ASL, dell‟Amministrazione
Comunale, elementi della scuola, del privato sociale, di associazioni, sindacati.
Allo stato attuale, come si vedrà più in dettaglio in seguito, nel Punto Salute, localizzato
in un edificio comunale alla periferia del paese di Palazzo SG, sono state concentrate tutte
le risorse previste ad eccezione degli autisti e del Medico di continuità assistenziale.
Relativamente al governo del Punto salute, invece, al momento non risulta ancora attivato
il Comitato di Salute mentre l‟operatività del Comitato di coordinamento è ancora piuttosto
limitata.
5.4 Il progetto di sviluppo di 9 punti salute dell’ASL 1 di Venosa
Ad un anno dall‟avvio del progetto di Palazzo S. Gervasio l‟ASL1 ha riproposto tale
modello in altre realtà dell‟area di riferimento. Nello specifico, nel giugno 2004 la
Regione Basilicata ha approvato, con la DGR 1508 del 24 giugno 2004, una nuova
sperimentazione gestionale che prevedeva l‟istituzione di 9 Punti Salute in altrettanti
Comuni11, variamente distribuiti tra i distretti di I livello della ASL ed appartenenti in parte
all‟ambito zonale dell‟Alto Bradano e in parte a quello del Vulture, così come definiti nel
Piano socio-assistenziale regionale 2000-2002.
Uno dei primi punti della sperimentazione concerneva l‟impiego prioritario di alcuni
dipendenti disoccupati operanti nel settore (ex AIAS). Questi ultimi avrebbero assunto,
grazie alla predisposizione di uno specifico percorso formativo, il ruolo del facilitatore,
ovvero della figura preposta alle attività di primo contatto, pronto intervento assistenziale,
accoglienza, consulenza, orientamento e raccolta richieste di aiuto.
11 Inizialmente era prevista l’istituzione di un ulteriore Punti Salute non attivato in quanto il comune di
riferimento (Pescopagano) ha rinunciato alla sperimentazione.
Modello organizzativo Punto Salute Pagina 22 di 59
La sperimentazione prevedeva inoltre la individuazione, tramite una gara d‟appalto
promossa dalla ASL, di una cooperativa sociale preposta all‟adempimento delle attività
connesse all‟ADI con cui, in particolare, il Comune e l‟ASL avrebbero dovuto “concertare
e co-progettare”, con modalità innovative e sperimentali, le competenze socio-assistenziali
nell‟ambito dell‟erogazione dei servizi alla persona.
In fine era prevista l‟istituzione di un Organo di Governo Sperimentale preposto alla
definizione degli indirizzi per la predisposizione del piano di attività dei Punti Salute,
nonchè all‟approvazione del piano di attività, del budget, della relazione annuale
predisposta dal Responsabile clinico e dei regolamenti interni relativi all‟organizzazione
ed al funzionamento dei Punti Salute. Tale organo doveva essere costituito da:
il Direttore Generale ASL o suo delegato,
3 Sindaci dei Comuni aderenti alla sperimentazione,
il Responsabile clinico organizzativo,
il Responsabile tecnico gestionale,
2 Esperti comunali nell‟ambito delle professionalità presenti negli uffici sociali
comunali,
il referente amministrativo della cooperativa sociale.
Il progetto avrebbe dovuto articolarsi in tre fasi:
una fase di Set Up della durata di 6 mesi in cui era prevista la definizione di un
protocollo d‟intesa tra ASL e Comuni, l‟allestimento delle infrastrutture, il
reinserimento lavorativo del personale previsto per il Punto salute ed in infine
l‟espletamento del bando per l‟individuazione della cooperativa sociale;
una fase di gestione sperimentale dei servizi della durata di 30 mesi ed in fine
la fase di gestione ordinaria.
5.4.1 Lo Stato dell’arte dei Punti salute.
A quattro anni dalla prima definizione progettuale sono stati istituiti nella ASL 1 di Venosa
10 Punti Salute, variamente distribuiti tra le aree dei due distretti di II livello12 che
compongono la ASL (il Distretto di Melfi e quello di Venosa) e, conseguentemente tra i
due Ambiti zonali corrispondenti, come si evince dalla figura 1. Nella maggioranza dei
casi i Punti Salute sono stati ubicati presso la sede del Distretto Sanitario di I livello13 o
dell‟ufficio sanitario, mentre solo in un caso (a Rionero in Vulture) la sede coincide con
12 I Distretti di II livello sono strutture complesse, con un Responsabile nominato dal direttore generale e
scelto tra i medici dirigenti a tempo pieno in servizio nell’Azienda. Svolgono attività di erogazione di servizi
territoriali, sanitari e sociosanitari, che includono attività ambulatoriali specialistiche più complesse. I distretti
di II livello svolgono anche attività di programmazione, coordinamento, controllo, valutazione, formazione
delle unità operative e deri rispettivi nuclei operativi e prevedono attività di rilevazione epidemiologiche. 13 I Distretti di I livello, detti anche aree sub-distrettuali, sono stati introdotti dal PSR 1997-1999 e
successivamente riconfermati dalla LR n.39 del 31-10-2001 sul Riordino e razionalizzazione del Servizio
sanitario regionale i attuazione del d. lgs. 229/1999. A differenza del distretto di II livello sono definiti
strutture semplici, centri di erogazione di servizi territoriali, sanitari e socio-sanitari, con esclusione delle
prestazioni specialistiche più complesse. I distretti di I livello vengono previsti dal Direttore generale della
ASL all’interno dell’atto aziendale.
Modello organizzativo Punto Salute Pagina 23 di 59
quella del centro sociale. Da un‟analisi più approfondita, peraltro, emerge che Punti Salute
tendono ad identificarsi con le strutture preesistenti non solo da un punto di vista spaziale
ma anche dei servizi offerti e delle modalità operative. Ad oggi l‟unica innovazione
rilevante sembra infatti aver riguardato l‟assunzione dei facilitatori (cfr. par. 4.5) , la cui
operatività sembra essere rimasta tuttavia limitata. Inoltre, a differenza di quanto indicato
in sede progettuale nella maggior parte dei casi non risultano al momento istituiti gli
sportelli del segretariato sociale, né l‟ambulatorio del Medico di Medicina Generale. La
responsabilità di tale ritardo nella realizzazione del progetto e quindi nella trasformazione
delle strutture esistenti in veri e propri Punti Salute, così come definiti nell‟idea
progettuale, sembra essere imputabile alle resistente culturali incontrate e soprattutto alla
mancata disponibilità di spazi sufficienti ad accogliere i nuovi servizi.
Tabella 3. Distribuzione e ubicazione dei 10 Punti salute dell’ASL 1 di Venosa
Punti Salute Distretto di II livello Ambito zonale Ubicazione*
Genzano Venosa Alto Bradano Distretto sanitario I liv.
Lavello Venosa Alto Bradano Distretto sanitario I liv.
Palazzo S.G. Venosa Alto Bradano Distretto Sanitario I liv.
Venosa Venosa Alto Bradano Distretto sanitario I liv.
Atella Melfi Vulture Uff. Sanitario
Barile Melfi Vulture Uff. Sanitario
Melfi Melfi Vulture Distretto sanitario I liv.
Rapolla Melfi Vulture Uff. Sanitario
Rionero Melfi Vulture Centro Sociale
San Fele Melfi Vulture Distretto sanitario I liv.
* Fonte: Carta dei servizi dell‟ASL1 Venosa, 2005
La situazione si rivela sostanzialmente differente solo nel caso di Palazzo San Gervasio. A
differenza degli altri il Punto Salute qui istituito ha raggiunto, infatti, un livello di maturità
tale da poter divenire strumentale ad una valutazione, più o meno completa dell‟idea
sottostante.
Per tale motivo l‟esperienza di Palazzo SG è divenuto il principale oggetto dell‟analisi
effettuata.
Modello organizzativo Punto Salute Pagina 24 di 59
6. Sintesi dei risultati delle interviste
6.1 Le definizioni del Punto salute degli intervistati
Come già accennato in precedenza, tra gli scopi principali dell‟istituzione del PS già nella
sua prima fase di sperimentazione emerge l‟esigenza di:
avvicinare i servizi ai cittadini, minimizzando gli spostamenti, facilitando gli accessi a
strutture precedentemente dislocate sul territorio e non sempre agevolmente accessibili
per problemi di viabilità e per la conformazione geofisica della zona;
fornire ai cittadini un unico accesso a servizi sia di carattere sanitario che socio-
assistenziale soprattutto in risposta a bisogni complessi i quali necessitano l‟intervento
di figure professionali con competenze e compiti diversi;
ottimizzare l‟uso delle risorse per aumentare sia la qualità del servizio che controllare
la spesa.
Durante le interviste ai responsabili dei servizi, alla domanda su quale fosse la loro visione
dell‟attuale PS sono emerse due definizioni prevalenti.
Da un lato c‟è chi considera il PS come uno “sportello unico” in grado di raccoglie la
domanda del fabbisogno sanitario e socio-assistenziale, dall‟altro chi lo vede come un
“contenitore”, i.e. uno spazio fisico entro cui opera un “condominio” di servizi diversi.
Il primo punto di vista pone l‟accento sull‟accesso unico ai diversi servizi evidenziando
come il PS si identifichi come il luogo in cui il cittadino trova risposta al proprio bisogno a
prescindere dal tipo di richiesta espressa, sia essa di tipo sanitario o sociale. Inoltre lo
sportello unico deve avere la caratteristica di rispondere al soddisfacimento di più bisogni,
individuando il percorso ottimale per il paziente soprattutto in caso di bisogni complessi.
Secondo tale visione non è tanto la dimensione fisica a rappresentare un fattore essenziale
quanto piuttosto la condivisione di procedure e dati, e la pianificazione degli interventi.
Il secondo punto, invece evidenzia l‟eterogeneità dei servizi, ma nello stesso tempo
l‟esigenza di pianificare anche lo spazio fisico “contenitore” di tali servizi.
Quest‟ultima visione, che maggiormente si discosta da quelle che erano le linee progettuali
iniziali, risulta tuttavia essere quella che al momento descrive con più aderenza l‟attuale
Punto Salute di Palazzo S.G.
Questo si presenta infatti come una struttura (fisica) in cui sono stati concentrati i servizi
distrettuali già presenti sul territorio comunale quali l‟Ufficio sanitario, il Nucleo
Operativo Territoriale del Dipartimento di Salute Mentale ed un Poliambulatorio. A
quest‟ultimi, riorganizzati e potenziati, sono stati poi aggiunti uno sportello amministrativo
per l‟accesso ad una serie di servizi della ASL, un centro per i prelievi ematici, un
ambulatorio della Medicina Generale e soprattutto uno sportello del segretariato sociale del
comune di Palazzo SG. È proprio la presenza degli ultimi due servizi a rappresentare il
principale aspetto innovativo del Punto Salute, contribuendo soprattutto a differenziare tale
struttura da un distretto di I livello.
Contrariamente a quanto indicato nella proposta progettuale nel PS di Palazzo SG non
sono presenti né gli autisti preposti ai trasferimenti per e dalla struttura, né soprattutto il
Medico di Continuità assistenziale.
Primo elemento di riflessione che scaturisce dalla osservazione degli aspetti strutturali del
PS è dato dalla preponderanza dei servizi sanitari rispetto a quelli socio-assistenziali. Il
numero del personale (1 assistente sociale e una psicologa), il tempo previsto per il
Modello organizzativo Punto Salute Pagina 25 di 59
servizio erogato (3 ore settimanali nell‟arco di una sola mattinata) e l‟assenza di alcuna
strumentazione di supporto (archivi informatizzati o cartacei) rende estremamente limitata
l‟operatività dei servizi sociali presso la struttura. Tale situazione rinforza l‟impressione
che l‟integrazione vista come “unico luogo” in cui si erogano servizi sanitari e socio-
assistenziali è al momento ancora lontana dal verificarsi, in quanto i cittadini continuano a
rivolgersi all‟ufficio comunale.
Anche la mancata annessione della Medicina di continuità rafforza tale considerazione. Il
medico di continuità che opera a Palazzo continua infatti a risiedere nei locali comunali a
causa, da quanto risulta dalle interviste, di un‟esplicita richiesta della popolazione che
preferiva una location più centrale.
Se la scarsa presenza dei servizi sociali può essere imputata essenzialmente a limiti
strutturali, l‟assenza della Medicina di continuità dovuta ad una volontà esplicita della
popolazione impone una riflessione di diversa portata. Se da un lato può infatti essere
vantaggioso per i cittadini rivolgersi ad una unica struttura per risolvere bisogni diversi, è
necessario che la scelta di tali servizi venga fatta considerando più parametri. In alcuni
casi, come ad esempio la Medicina di continuità o anche la dislocazioni dei MMG, il
parametro della prossimità può essere prevalente, considerando che molti utenti sono
anziani, spesso soli, e hanno maggiori difficoltà a raggiungere servizi percepiti c ome
distanti. Peraltro la stessa considerazione è emersa dall‟intervista con i MMG i quali hanno
dichiarato la loro contrarietà alla concentrazione dei loro ambulatori nel PS in quanto li
allontanerebbe dal territorio. A contraddire parzialmente questa prospettiva sono tuttavia i
riscontri positivi di pubblico: sembra infatti che i cittadini percepiscano un valore aggiunto
dal PS rispetto alle precedenti soluzioni in quanto consentono di concentrare in un unico
episodio più prestazioni.
6.2 I servizi del Punto salute: criticità
6.2.1 Strutture di appartenza
Tornando alla descrizione dei servizi, un aspetto da rilevare è che da un punto di vista
formale questi ultimi continuano ad essere assoggettati all‟autorità delle unità
dipartimentali o funzionali di afferenza.
A tal riguardo la figura 1 riporta i servizi offerti nel PS e mette in rilievo la loro
appartenenza alle diverse strutture/dipartimenti della ASL o del Comune di Palazzo S.G.
Ai servizi attualmente operanti sono stati aggiunti anche quello dell‟ADI e di Cure
palliative (rettangoli tratteggiati nella figura). Ciò perché, secondo quanto indicato nel
piano di rientro proposto dall‟ASL 1 di Venosa ed attualmente in attesa di approvazione da
parte della Regione, il PS dovrebbe diventare la sede delle unità di coordinamento
territoriali dell‟ADI.
Dalla dipendenza da strutture diverse scaturisce, come si vedrà più dettagliatamente nella
descrizione di ciascun servizio, che ogni servizio ha personale proprio, proprie modalità di
acquisizione dell‟informazione sul servizio erogato (proprie cartelle cliniche, schede sul
paziente, formulari, etc.) e consuetudini diverse nella registrazioni di tali dati (formati
elettronici accanto a raccolta di documenti cartacei in faldoni o schedari).
Ciò rappresenta una delle maggiori criticità del PS, che accentua il carattere di
“contenitore”, condomino del PS e soprattutto, allo stato attuale, impedisce lo sviluppo di
un sistema informativo del PS in grado di supportare le attività di programmazione e
controllo.
Modello organizzativo Punto Salute Pagina 26 di 59
Inoltre le attività di monitoraggio si fondano al momento esclusivamente sulla relazione
annuale che il Coordinatore del PS è tenuto a redigere ed alla sua approvazione da parte del
Direttore del Dipartimento di Cure Primarie che esercita la supervisione dei PS. A rendere
ancora più lasca l‟attività di programmazione interviene la mancata attivazione del
Comitato di Salute e la scarsa operatività del Comitato di Coordinamento.
6.2.2 Differente bacino di utenza dei servizi
I servizi offerti differiscono notevolmente non solo per la struttura di riferimento
(dipartimenti ospedalieri, distretti, Comuni) e per il carattere intrinseco dell‟attività svolta,
ma soprattutto per il bacino di utenza, rendendo piuttosto complesso il processo definitorio
dei confini stessi del Punto Salute.
Relativamente a quest‟ultimo punto, come si evince dalla tabella, sono solo tre i servizi che
a causa di limiti normativi - come per il segretariato sociale - o in virtù della loro capillare
distribuzione sul territorio – come per il centro prelievi - si rivolgono quasi esclusivamente
ai cittadini di Palazzo SG mentre gli altri hanno un bacino di utenza più ampio. Il NOT , ad
esempio, è il centro di riferimento per i problemi psichici degli abitanti di altri 5 comuni
oltre a Palazzo SG di cui uno, Ripacandida, rientrante nell‟area del Distretto di Melfi.
Lo sportello amministrativo, invece, accoglie le richieste anche dei cittadini di Banzi,
Montemilone, e Genzano in quanto, sebbene in quest‟ultimo paese sia attivo un altro
sportello amministrativo presso la sede del Distretto di I livello, tale struttura non è in
grado di assicurare l‟intero completamento delle pratiche che vengono pertanto trasferite a
Palazzo SG. L‟associazione di MMG che ha aderito al progetto Punto Salute comprende
anche i due medici operativi a Montemilone. Relativamente al Poliambulatorio, in fine,
risulta essere un po‟ più complessa la definizione del bacino di utenza in quanto
ASL Venosa 1
Dip . Salute Mentale
NOT
Dip . Prevenzione
UFFICIO SANITARIO
Sportello unico
Rep . Medicina Interna
Ospedale di Venosa
POLIAMBULATORI
Centro analisi
Centro PRELIEVI
CEIMI
ADI
Ospedale Melfi
Cure Palliative
Esculapio (MMG)
COMUNEPalazzo S.G
Segretariato sociale
CUP Serv . Amministrativi
Dip . Cure Primarie
Figura 1: I servizi del PS di Palazzo S.G. e loro struttura di appartenenza
Modello organizzativo Punto Salute Pagina 27 di 59
generalmente la scelta dello specialista è funzione oltre che della prossimità anche della
percezione della “qualità” dello stesso o della gestione delle liste di attesa. Tuttavia,
decidendo di considerare il solo fattore della prossimità è prevedibile che il
poliambulatorio di Palazzo abbia come bacino di elezione anche Montemilone, vista anche
la presenza di un altro poliambulatorio a Genzano in cui sono attive le stesse specialità
(Fonte: CUP regionale).
Tabella 4. – Distribuzione territoriale dei servizi
Comuni serviti
< 15 Km >15Km e < 20 Km > 20 Km14
Nome servizio Palazzo S.
Gervasio
Montemilone Banzi Genzano Forenza Ripacandida
Poliambulatorio X X
NOT X X X X X X
MMG X X
Centro prelievi X
Ambulatorio
sanitario X
Sportello
amministrativo X X X X
Segretariato sociale X
All‟assenza di una identità distintiva formalizzata e alla variabilità dei confini si aggiunge,
in fine, una debole integrazione dei servizi. Sebbene, infatti, a livello strutturale la realtà
implementata non si discostata di molto dall‟idea progettuale, le modalità operative
previste non sono state messe in atto.
6.2.3 Interazione e collaborazione influenzata da orari e struttura fisica
Contrariamente a quanto stabilito in sede progettuale, non è stato elaborato né applicato
alcun protocollo operativo atto a definire in maniera formale le modalità di interazioni in
casi di bisogni che coinvolgono più professionalità.
In ogni caso alla mancanza di forme di interazione strutturate sembra sopperire una fitta
rete di relazioni informali che si fondano su un connettivo sociale molto forte: la
dimensione umana degli abitati rende molto alta la probabilità che gli operatori abbiano tra
loro sviluppato rapporti di conoscenza e di amicizia.
Tabella 5. – Orari dei servizi
14 Fonte: http://maps.google.it
Modello organizzativo Punto Salute Pagina 28 di 59
La condivisione degli spazi inoltre viene percepita dagli stessi operatori come un ulteriore
stimolo alla relazione e comunicazione a supporto della qualità dell‟intervento.
Tuttavia, in assenza di altri strumenti (quali ad esempio cartelle cliniche condivise o
addirittura archivi accessibili), la comunicazione risulta essere fortemente influenzata dai
limiti strutturali al momento esistenti. Dalla tabella riportata di seguito, che rappresenta la
distribuzione degli orari di accesso ai servizi nell‟arco della settimana, si evince infatti
come a causa del numero limitato dei locali che impone una rigida turnazione le occasioni
di incontro e
condivisione sono al momento estremamente limitate. Tralasciando le unità erogatrici di
servizi non propriamente socio-assistenziali (ufficio sanitario e sportello amministrativo) o
per i quali l‟interazione è necessariamente mediata da altre unità (il centro prelievi in
quanto semplice nucleo operativo del laboratorio di analisi dell‟ospedale di Venosa),
risulta infatti evidente come solo i MMG abbiano possibilità di contatto con tutti gli altri
operatori. In questa prospettiva il ruolo del MMG risulta essere ulteriormente potenziato in
virtù della sua presenza stabile nel PS: egli potrebbe fungere da centro di raccolta e di
Lunedì Martedì Mercoledì Giovedì Venerdì
Poliambulatorio
Cardiologia 15,00-17,00
Centro
Diabetologico
8,30 -11,30
(1 v. al mese)
Chirurgia 8,30-10,00
Dermatologia 11,00-13,00
Endocrinologia 9,30-10,30
(quindicinale)
Gastroenterologia 11,00-13,00
Ginecologia 9,00-12,00
Medicina Interna 10,00-12,00
(quindicinale)
Oculistica 8,30-13,00
Fundus Oculi No rilevato
Pneumologia 10,30-13,30
(quindicinale)
Laboratorio di
analisi 8,00-10,00 8,00-10,00
NOT 9,00–13,00
Servizi Sociali 10,30-13,30
Ufficio Sanitario
Sportello Amm.vo 8,00-12,30
15,00-18,00
8,00-12,30
8,00-12,30
15,00-18,00
8,00-12,30
8,00-12,30
MMG 8,00-14,00
14,00-20,00
8,00-14,00
14,00-20,00
8,00-14,00
14,00-20,00
8,00-14,00
14,00-20,00
8,00-14,00
14,00-20,00
Modello organizzativo Punto Salute Pagina 29 di 59
smistamento di informazioni e comunicazioni in modo da sopperire alla difficoltà di
rapporti diretti tra gli altri professionisti. Tuttavia un aspetto non trascurabile concerne il
fatto che nel PS non esercita stabilmente un unico MMG ma al contrario è prevista una
forma di turnazione tra 6 medici, con diversi pazienti peraltro residenti in due diversi paesi
(Palazzo SG e Montemilone). In questo contesto, in assenza di strumenti di condivisione
delle informazioni tra i membri della associazione di Medici (Associazione Esculapio)
questo ruolo di garante della continuità della comunicazione è estremamente debole.
I limiti riscontrati nell‟attuale modello operativo del PS si rivelano piuttosto consistenti:
l‟attuale strutturazione lo rende fortemente dipendente da vincoli fisici al punto da
limitarne l‟operatività. Inoltre l‟interazione tra gli operatori risulta essere al momento
ancora scarsamente sviluppata e ciò soprattutto in mancanza di una adeguata infostruttura
di supporto alla comunicazione e condivisione di informazioni e conoscenza.
6.2.4 Punti di forza del Punto salute
Ad ogni modo sono numerosi e rilevanti i punti di forza dimostrati da tale struttura: in
primo luogo, ha contribuito al parziale superamento della situazione di isolamento dei
professionisti del territorio imponendo una sorta di convivenza forzata. Sebbene infatti su
questo fronte ancora non sono state espresse tutte le potenzialità con la costituzione del PS
ha iniziato a farsi strada la consapevolezza della necessità di una maggiore interazione.
In secondo luogo la notevole affluenza alla struttura dimostra l‟accettazione ed il
riconoscimento della struttura da parte della collettività.
In fine dall‟osservazione dei dati sulla mobilità sanitaria si riscontra come la situazione di
Palazzo abbia avuto un miglioramento generalizzato: il tasso di ospedalizzazione è sceso
nel periodo 2002-2004 da 296,06‰ al 287,68‰ e soprattutto il tasso di ospedalizzazione
fuori regione da a 128,82 ‰ a 95,4 15.
6.3 I servizi
L‟eterogeneità nei servizi e l‟autonomia operativa reciproca riscontrate comportano
l‟impossibilità di poter parlare di attività del Punto Salute. Di conseguenza qui di seguito si
procederà ad un analisi di dettaglio dei servizi offerti considerati individualmente
evidenziando i punti di forza e le criticità emerse dal loro inserimento nel Punto Salute di
Palazzo S.G.. .
6.4 I Medici di Medicina Generale: l’Associazione Esculapio
Coordinatore Dott. Giuseppe Orlando
Struttura Organizzativa Associazione di MMG
Risorse 6 MMG
Bacino di Utenza Palazzo San Gervasio
Montemilone
Tempi di erogazione H8 – dal lunedì al venerdì a turno
Numero dei servizi prestati --
Documenti prodotti Cartella clinica elettronica – (sistema Perseo)
15 Regione Basilicata, Mobilità ospedaliera passiva e attiva – Anno 2004
Modello organizzativo Punto Salute Pagina 30 di 59
Prescrizione farmaceutica/impegnativa - cartaceo
Richiesta attivazione ADI/CurePalliative - cartaceo
Richiesta di intervento Servizi Sociali(?) - cartaceo
Certificazioni (assistenza protesica, di morte, attività
sportive…) – cartaceo
Documenti ricevuti Lettera di dimissione ospedaliera - cartaceo
Referto diagnostico/specialistico – cartaceo
Piano terapeutico (ADI/CurePalliative) - elettronico
Diario del paziente ((ADI/CurePalliative) - cartaceo
Modalità di accesso Accesso diretto
Interazioni con altri servizi Altri MMG
Specialistica territoriale
NOT
Struttura ospedaliera
Servizi diagnostici
Servizi amministrativi (CUP, scelta/revocaMMG…)
Servizi socio-sanitari (ADI, Cure Palliative, Sert,
Consultori.
Servizi di prevenzione e sanità pubblica
Amministrazione comunale (Anagrafe)
Servizi sociali
Farmacia
6.4.1 Perché il Medico di Medicina Generale nel Punto Salute
La presenza del Medico di Medicina generale e, ove presente del Pediatra di Libera scelta
(qui di seguito MMG-PLS) nel Punto salute assume un ruolo centrale. In virtù della sua
funzione di controllo della domanda e di primo referente nel percorso assistenziale di ogni
paziente il MMG-PLS risulta essere l‟attore maggiormente interconnesso con tutti gli altri
servizi socio-assistenziali erogati sia all‟interno dello stesso Punto Salute che nel resto del
territorio.
Del resto il riconoscimento della centralità del ruolo del MMG-PLS non si fonda su aspetti
solo di carattere meramente formale ma anche di carattere sociale. Nello specifico, come
risulta dall‟indagine realizzata nel progetto di definizione del Piano di Salute, l‟MMG-PLS
risulta il principale punto di contatto in presenza di bisogni di natura socio-assistenziale, di
richieste di indicazioni pratiche sulle modalità di accesso alle altre strutture socio-sanitarie,
per richieste di informazione e prevenzione o semplicemente per soddisfare un bisogno di
ascolto, rassicurazione e sostegno psicologico.
La partecipazione dei MMG (da qui in poi verranno trascurati i PLS in quanto non facente
parte della associazione di medici coinvolta nel progetto) alle attività del PS è stata
introdotta dopo un anno dall‟avvio della sperimentazione con la sottoscrizione di un
Modello organizzativo Punto Salute Pagina 31 di 59
protocollo di intesa tra ASL 1di Venosa e la Medicina Associativa16 di Palazzo S. Gervasio
e Montemilone denominata “Esculapio”, nel maggio 2004.
In particolare con tale protocollo i 6 medici dell‟associazione Esculapio sono impegnati a
garantire la loro presenza a turno dalle 8 alle 14 e dalle 14 alle 20 dal lunedì al venerdì,
secondo un calendario mensile curato dal medico coordinatore del gruppo. Secondo quanto
stabilito dall‟accordo, l‟attività dell‟associazione “sarà garantire l’affiancamento del
paziente lungo il percorso diagnostico-terapeutico cooperando attivamente alla garanzia
della continuità dell’assistenza”17. In particolare è previsto che ciascun medico svolga
attività ambulatoriale programmata di tipo specialistico (ambulatorio diabete, ipertensione,
ecc) nei confronti dei propri assistiti. L‟accordo inoltre prevede l‟impegno da parte dei
MMG nel potenziamento del ricorso al day service finalizzato a facilitare il percorso
dell‟utente bisognoso di prestazioni plurime, dell‟Assistenza Domiciliare Integrata e di
tutti quegli interventi che possano favorire una contrazione della spesa farmaceutica e della
mobilità sanitaria18.
6.4.2 Punti di forza/criticità
Dalle interviste è emerso come la presenza nel Punto Salute consenta ai MMG di
intensificare la comunicazione e l‟interazione con tutti gli altri operatori ed in particolare
con gli specialisti presenti nella struttura. Tuttavia l‟interazione continua a basarsi su canali
informali e soprattutto ancora difficoltoso si rivela lo scambio di informazioni di dettaglio
sui pazienti.
Critica è soprattutto l‟interazione tra i vari MMG: la mancanza di un contatto diretto
dovuto alla presenza di un solo medico per volta e soprattutto l‟assenza di strumenti per la
condivisione delle cartelle cliniche (archivi cartacei condivisi o sistemi di gestione di
cartelle cliniche elettroniche in rete) hanno innanzitutto impedito sino ad oggi il
raggiungimento di uno dei principali punti di forza delle forme di associazione: la
continuità assistenziale, ovvero la possibilità da parte del paziente di rivolgersi, in caso di
bisogno, ad un altro medico della associazione in grado di accedere a tutte le informazioni
necessarie a garantire un intervento appropriato. Se a ciò si aggiunge che, a causa della
mancata definizione di protocolli formali di interazione e di resistenze culturali, le attività
ambulatoriali programmate di tipo specialistiche indicate nell‟accordo non sono state rese
operative, si rileva che allo stato attuale l‟ambulatorio della medicina generale presente nel
PS rappresenta una mera replica dell‟ambulatorio del singolo medico.
Dalla descrizione dell‟esperienza dei Medici di medicina generale emerge, dunque, che le
potenzialità inespresse del Punto Salute sono ancora numerose, ma soprattutto che alcuni
assunti di base del modello necessitano di un ripensamento.
16 L’Associazione Esculapio è stata istituita nel 2003 ai sensi dell’Accordo Integrativo Regionale per la
Medicina Generale ex DGR 1833/2003. Aspetto rilevante di tale forma di cooperazione tra medici concerne
“l’impegno del singolo medico a svolgere la propria attività anche nei confronti degli assistiti in carico agli
altri medici dell’associazione in caso di effettiva urgenza o in esecuzione di programmi assistenziali o servizi
liberamente concordati o comunicati all’ASL. 17 ASL 1 Venosa, Protocollo d’Intesa tra l’ASL n.1 di Venosa e La Medicina Associativa di Palazzo S.G. –
Montemilone denominata “Esculapio” 2004-2005 18 ASL 1 Venosa, Protocollo d’Intesa tra l’ASL n.1 di Venosa e La Medicina Associativa di Palazzo S.G. –
Montemilone denominata “Esculapio” 2004-2005; ASL 1 Venosa, Protocollo d’Intesa tra l’ASL n.1 di Venosa e
La Medicina Associativa di Palazzo S.G. – Montemilone denominata “Esculapio” Anno 2005-2006;
Modello organizzativo Punto Salute Pagina 32 di 59
In particolare, come analizzato in precedenza se da un lato la presenza periodica dei MMG
nel Punto Salute ha in qualche modo favorito un maggiore contatto con gli altri operatori
presenti, rimane ancora irrisolto il problema della comunicazione tra gli stessi MMG, in
vista di una condivisione di esperienze e conoscenze ma anche di pazienti in un‟ottica di
continuità assistenziale. In questo specifico contesto tuttavia non sembra percorribile la
proposta di concentrare in un unico luogo gli ambulatori dei MMG ampiamente proposta a
livello nazionale sia con il modello dell‟UTAP19 che della più recente Casa della Salute20.
Ciò è dovuto essenzialmente all‟impossibilità di garantire attraverso questa soluzione uno
dei principi fondanti dell‟idea del Punto Salute quale la prossimità, a causa della
conformazione geografica e delle caratteristiche socio-demografiche del territorio.
Il bacino di utenza del PS è dato, infatti, da una popolazione essenzialmente composta da
anziani (18,1% per Palazzo SG e 23,6% per Montemilone a fronte di una media regionale
del 18,1 – ISTAT,2000) che vivono in solitudine (le famiglie composte da un solo
componente sono il 21% a Palazzo SG e addirittura il 34,8% a Montemilone, contro una
media regionale del 19,3% - ISTAT,2000). Se a ciò si aggiunge che circa l‟11% della
popolazione abita in agglomerati o in case sparse nel territorio è evidente come sia forte la
necessità di una distribuzione capillare dei MMG sull‟intero territorio.
In questa prospettiva risulta dunque particolarmente forte la necessità di individuare
soluzioni alternative di comunicazione e modalità di condivisione delle informazioni sui
pazienti in grado di superare i pesanti vincoli geografici. Pertanto assume un rilevo
assolutamente strategico il ricorso a forme di cartelle cliniche condivise o a scambi di altri
documenti in formato elettronico.
6.5 Il Nucleo perativo Territoriale del Dipartimento di Salute Mentale
Coordinatore Dott. Festino
Struttura Organizzativa Equipe operativa territoriale del Centro di
Salute Mentale
Risorse 1 psichiatra, 1 psicologo,1 assistente sociale,
1 infermiere
Bacino di Utenza Palazzo S. G., Montemilone, Banzi,
Genzano, Forenza, Ripacandida
Numero dei servizi prestati Non in grado di quantificare
Tempi di erogazione 1 giorno a settimana per 4 ore
Documenti prodotti Diario clinico - cartaceo
Copia dei referto diagnostico/specialistico -
cartaceo
Impegnativa - cartaceo
Referto psichiatrico - cartaceo
Richiesta di ammissione in casa alloggio -
cartaceo
19 Accordo tra il Ministro della Salute, le Regioni e le Province Autonome di Trento e Bolzano del 29 luglio
2004. 20 “La Casa della Salute, luogo di ricomposizione delle cure primarie e della continuità assistenziale”,
Intervento del Ministro della Salute all’Incontro Nazionale “La casa della salute”, Roma 22 Marzo 2007
Modello organizzativo Punto Salute Pagina 33 di 59
Documenti ricevuti Referto diagnostico/specialistico - cartaceo
Impegnativa - cartaceo
Modalità di Accesso Diretto
Tramite il MMG
In caso di dimissione da SPDC
Interazione con altri servizi Intraservizio:
Case Alloggio
SPDC
Interservizo:
MMG
Specialistica territoriale e servizi
diagnostici
Servizi sociali
Sert e Consultori
6.5.1 Perché il NOT nel Punto Salute
La complessità e multidimensionalità dei problemi di salute mentale rendono essenziale
favorire le forme di integrazione delle strutture del Dipartimento di Salute Mentale con il
resto dei servizi della ASL e soprattutto con la rete di servizi sociali territoriali sia pubblici
che privati. Alla luce di tali considerazioni il Punto Salute si è rivelato un importate
opportunità di promozione di tale integrazione. Il Nucleo Operativo Territoriale del Centro
di Salute Mentale di Palazzo SG era preesistente al Punto Salute ed è stato ad esso annesso
al momento della sua costituzione. Nel passaggio il NOT ha subito un potenziamento
strutturale ma non si sono rilevati variazioni consistenti nelle modalità operative adottate.
Per tale motivazione alla stregua degli altri 3 NOT dell‟ASL 1, quello di Palazzo SG
continua a rappresentare il principale punto di accesso ai servizi psichiatrici. Il paziente vi
giunge direttamente in quanto non è necessaria l‟impegnativa del medico, o in situazione di
deospedalizzazione su indicazione del Servizio Psichiatrico Diagnosi e Cura (SPDC),
localizzato nell‟ospedale di Melfi. Gli operatori del NOT sono responsabili della presa in
cura del paziente ed effettuano una attività di controllo della domanda relativamente
all‟accesso al SPDC21 ed alle 4 case alloggio adibite alla riabilitazione e ri-socializzazione
dei pazienti, situate nei comuni di Genzano, Maschito e Ginestra.
Presso il NOT è mantenuto un diario clinico del paziente cartaceo in cui vengono riportati
oltre alla diagnosi e terapia tutti gli altri eventi clinici rilevanti ed i referti delle prestazioni
erogate presso altre strutture sanitarie, in modo da garantire costantemente la disponibilità
di un quadro clinico completo del paziente. Al fine di garantire un intervento il più
possibile ed integrato gli operatori del NOT effettuano le visite e gli interventi
essenzialmente in team.
6.5.2 Punti di forza/criticità
Secondo quanto rilevato anche nella precedente indagine che ha condotto alla redazione
del Piano di Salute, la rete dei servizi psichiatrici - che ha come nodi principali oltre ai
21 l’accesso volontario al SPDC è infatti subordinato all’impegnativa da parte del medico responsabile del
NOT, ad eccezione del caso di cittadini di altre ASL.
Modello organizzativo Punto Salute Pagina 34 di 59
NOT, le case Alloggio, l‟SPDC e il Centro di Salute Mentale - risulta senza dubbio
maggiormente strutturata di quelle riscontrabili in altri settori. Tuttavia, esistono ancora
nodi che necessitano di una maggiore chiarificazione al fine di massimizzare gli effetti
dell‟integrazione e di allargare la struttura della rete esistente. In particolare piuttosto
deboli sono i rapporti con gli altri dipartimenti e servizi dell‟ASL, probabilmente anche a
causa delle peculiarità delle patologie trattate che favoriscono una tendenza all‟isolamento.
L‟inserimento del NOT nel Punto Salute ha sicuramente stimolato una maggiore
interazione, soprattutto con la Medicina Generale e con gli specialisti. Tuttavia
quest‟ultime continuano a mantenere una natura fortemente informale e molto spesso ad
essere basate su preesistenti rapporti di amicizia, ma soprattutto continua ad essere il
paziente il principale vettore di informazioni (consistenti prevalentemente in referti e
prescrizioni).
L‟assistito è, infatti, utilizzato come principale veicolo informativo sia nella relazione con
il MMG, cui viene tendenzialmente demandato il compito di prescrivere visite
specialistiche e farmaci, sia con lo specialista.
In quest‟ultimo caso infatti al paziente viene richiesta una copia del referto dello specialista
da allegare al Diario clinico. Per quanto concerne invece l‟interazione con i servizi sociali
sicuramente la condivisione degli stessi orari di presenza nel PS si rivela un importante
opportunità di scambio, tuttavia l‟elevata sproporzione del bacino di utenza (5 comuni per
il NOT e il solo comune di Palazzo per il segretariato sociale) non consente di poter parlare
di piena integrazione tra i due servizi.
Se le interazioni con i servizi sociali sono, sebbene in minima parte, state agevolate dal
Punto Salute, ancora del tutto irrisolte sono le problematiche connesse alla necessità di un
rafforzamento della condivisione degli sforzi tra il NOT, il Consultorio ed il Sert in quanto
a Palazzo non è presenta nessuna di queste strutture.
6.6 Il servizio sociale comunale
Responsabile Dott.ssa Rosa Ungolo
Struttura Organizzativa Sportello del Segretariato sociale del
Comune di Palazzo S. Gervasio
Risorse 1 assistente sociale, 1 psicologa
Bacino di Utenza Palazzo S. G.
Tempi di erogazione 1 giorno a settimana per 3 ore
Numero dei servizi prestati Non in grado di quantificare
Documenti prodotti - Formulari per la richiesta di servizi di
sostegno a domicilio per anziani - cartaceo
- Scheda di ricognizione per servizio di
sostegno a domicilio per anziani- cartaceo
- piani personalizzati d‟intervento- cartaceo
Documenti ricevuti - richieste di intervento da altri servizi (ADI,
MMG, PLS, NOT) - cartaceo
Modalità di accesso Diretto
Tramite attivazione del CEIMI (ADI – Cure
Palliative)
Medici di reparto ospedaliero (ad. Es.
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pediatrico)
MMG
NOT
Interazioni con altri servizi MMG
ADI-Cure Palliative
NOT
Unità operativa pediatrica
Unità farmaceutica
Consultori
Sert
6.6.1 Perché i servizi sociali nel Punto Salute
La presenza del segretariato sociale nel Punto Salute rappresenta uno dei principali
elementi di forza di questa idea, in quanto individua riconosce la multidimensionalità del
bisogno del cittadino e la crescente compenetrazione tra tra aspetti sociali e sanitari, in
linea con i più recenti approcci normativi ed operativi.
Il Punto Salute consente quella sinergia concreta tra il sistema dei servizi sociali e sanitari
su cui si fonda l‟integrazione socio-sanitaria. La presenza dei servizi sociali promuove
risposte unitarie a bisogni complessi della persona che non possono essere adeguatamente
affrontati da sistemi di risposte separate sanitarie e sociali.
Lo sportello del segretariato sociale è stato attivato alla costituzione del Punto Salute e va
ad affiancarsi al preesistente ufficio situato nella sede comunale. In questo modo i cittadini
di Palazzo SG dispongono di un luogo aggiuntivo in cui trovare risposta ai bisogni di
natura sociale.
Secondo quanto indicato nel Piano socio-assistenziale regionale 2000-2002 e dai Piani di
Zona elaborati, i servizi sociali si occupano, prevalentemente di attività di primo contatto,
pronto intervento assistenziale, di accoglienza, consulenza, orientamento e raccolta richieste di
aiuto finalizzate a:
predisporre le relazioni e i documenti necessari all'accertamento, da parte del Comune,
della necessità di interventi di assistenza;
all'accertamento delle condizioni che possono determinare decisioni di ricovero di
bambini o anziani in istituti e case di riposo;
interventi di sostegno e di attivazione delle risorse locali in situazioni di disagio con
bambini e adolescenti a rischio;
interventi di natura burocratica finalizzati a sostenere le persone in difficoltà
nell‟esercizio dei propri diritti;
elaborazione delle risposte in termini di aiuto personale, sostegno sociale e psicologico,
attivazione dei servizi territoriali e delle risorse del volontariato.
In presenza di servizi integrati che coinvolgono una pluralità di operatori del settore sia
sociale che sanitario che propriamente del volontariato l‟attività viene organizzata
attraverso il ricorso ad un gruppo di lavoro multidisciplinare denominato Unità Operative
di Zona (UOZ). Nello specifico sono previste UOZ nelle quattro ambiti operativi prioritari:
tutela delle persone anziane, tutela dell‟infanzia, e delle persone diversamente abili. A
queste si aggiungono l‟ambito della salute mentale e della tossicodipendenza.
Modello organizzativo Punto Salute Pagina 36 di 59
I servizi sociali possono essere attivati direttamente dai cittadini oppure da strutture
sanitarie quali il Centro Integrato delle Malattie per l‟Invecchiamento in caso di attivazione
di ADI, il Dipartimento di Salute Mentale, L‟Unità pediatrica, i consultori, l‟unità
farmaceutica. Per l‟attivazione dei suddetti interventi è stata predisposta una specifica
modulistica, ma il coordinamento tra i vari operatori rimane essenzialmente di carattere
informale. Le operatrici compilano giornalmente un diario cartaceo dell‟attività svolta su
cui vengono estrapolati annualmente dati epidemiologici.
6.6.2 Punti di forza/criticità
Sebbene la presenza dei servizi sociali rappresentassero uno dei punti di forza e di
maggiore innovatività del modello del Punto Salute, al momento non risultano sfruttate a
pieno le sue potenzialità. L‟eccessiva esiguità delle ore di apertura al pubblico dello
sportello (3 ore settimanali) e soprattutto l‟indisponibilità di alcuna strumentazione di
supporto (archivi cartacei o elettronici, modulistica…) limitano le possibilità operative
dello sportello. Se il front end risulta essere scarsamente funzionale, per cui il cittadino
tendenzialmente continua a rivolgersi all‟ufficio comunale per avere garanzia di un
servizio più completo, sicuramente la presenza dello sportello sociale nel Punto Salute
agevola i rapporti e la possibilità di condividere i casi con gli altri operatori.
In realtà è opportuno evidenziare come le criticità emerse rispetto ai servizi sociali sono
solo limitatamente dovute alle caratteristiche intrinseche del Punto Salute. In effetti le
difficoltà di integrazione socio-sanitarie sono dovute al ritardo con cui i comuni lucani
hanno acquisito la consapevolezza del proprio ruolo nel settore sociale rendendo la
struttura sociale ancora poco strutturata e presente sul territorio. Ad ogni modo si sta
assistendo ad una fase di cambiamento radicale dovuta al rafforzamento della
programmazione socio-sanitaria ed alla predisposizione a livello regionale di strumenti
normativi ed operativi che possano promuovere una maggiore integrazione (es. Piano
socio-sanitario 2001-2003 e Legge Regionale del 14 febbraio 2007).
6.7 Ufficio sanitario
Responsabile Dott. Pasqualino Vernotico
Struttura Organizzativa Ufficio sanitario del Dipartimento di
Prevenzione
Risorse 1 Ufficiale sanitario, 3 Infermieri di cui 1
con limitazioni della legge 626
Bacino di Utenza Palazzo S.G.
Tempi di erogazione 2 giorni a settimana per le certificazioni
Numero dei servizi prestati Non in grado di quantificare
Documenti prodotti Anagrafe vaccinale - cartaceo
Certificazione - cartaceo
Libretto sanitario - cartaceo
Parere – cartaceo
Documenti ricevuti Richieste di intervento
Modalità di accesso Diretto
In alcuni casi mediato dall‟MMG (es. in
caso di constatazione di morte) o del
Comune
Per le attività di prevenzione è prevista la
Modello organizzativo Punto Salute Pagina 37 di 59
convocazione dei destinatari
Interazione con altri servizi MMG
ASL
Comune
6.7.1 Perché l’Ufficio sanitario nel Punto Salute
L‟ufficio sanitario è una struttura preesistente al PS e ad essa annessa al momento della sua
costituzione. Anche in questo caso non si rilevano variazioni significative nella natura
delle attività e nelle modalità operative dovute all‟inserimento nel Punto Salute. l‟Ufficio
sanitario afferisce al Dipartimento di prevenzione preposto alla promozione e tutela della
salute collettiva. In particolare tra le principali e più frequenti attività rientrano:
il rilascio di certificazioni sanitarie (ad es. per patenti o porto d‟armi);
il rinnovo/rilascio dei libretti sanitari (ad es. per alimentaristi o parrucchieri);
le campagne vaccinali, che sulla scorta dei dati anagrafici inviati dal comune e gestiti
da un„infermiere vengono organizzate e comunicate ai neogenitori;
le attività connesse all‟igiene edilizia, dovute all‟obbligo di richiesta da parte del
committente o del Comune di un parere preventivo di carattere igienico-sanitario
relativo a progetti di insediamenti produttivi o di costruzione ad uso pubblico o
abitativo da depositare in Comune;
le attività inerenti l‟igiene urbana, quali gli accertamenti sulle condizioni igieniche
dell‟abitato urbano e rurale su richiesta formale da parte del cittadino o del Comune;
le attività connesse all‟igiene degli alimenti concernenti, tra l‟altro, la verifica
preliminare al commercio di prodotti alimentari e bevante a cui è subordinata la
concessione dell‟autorizzazione di apertura da parte dell‟autorità comunale;
le attività di polizia mortuaria, ed in particolare il rilascio del certificato di morte da
depositare in Comune ai fini dell‟aggiornamento dell‟anagrafica, una volta ottenuta la
denuncia di morte da parte dell‟MMG.
6.7.2 Punti di forza/criticità
I servizi dell‟ufficio sanitario si discostano notevolmente dagli altri erogati presso il PS in
quanto non caratterizzati da una natura propriamente assistenziale.
Da ciò scaturisce una scarsa necessità di interazione con questi ultimi - ad eccezione del
MMG formalmente coinvolto, come visto, in diverse attività di competenza dell‟ufficiale
sanitario - che renderebbe la presenza nel PS di tale struttura scarsamente rilevante per il
perseguimento del suo obbiettivo di potenziamento dell‟integrazione tra i servizi.
Tuttavia la presenza dell‟Ufficio sanitario rafforza l‟interpretazione del PS come “sportello
unico” di accesso a tutte le prestazioni socio-sanitarie, favorendo una contrazione degli
spostamenti. Il vantaggio, del resto, non sembrerebbe essere limitato ai soli cittadini di
Palazzo SG, cui formalmente tale sportello si rivolge, ma anche dei paesi limitrofi che
rientrano nel bacino di utenza degli altri servizi, in quanto lo stesso ufficiale sanitario è
assegnato a più comuni, a causa della limitatezza delle risorse sanitarie del territorio.
Inoltre si può presumere che la collocazione di tale ufficio in una struttura altamente
frequentata, grazie alla pluralità di servizi offerti, garantisca alle politiche di prevenzione di
cui è promotore una maggiore visibilità e quindi probabilmente, almeno in potenza, una
maggiore efficacia.
Modello organizzativo Punto Salute Pagina 38 di 59
6.8 Lo sportello amministrativo
Responsabile Sig. Italiano
Struttura Organizzativa Dislocazione territoriale del distretto di
Venosa
Risorse 1 amministrativo (?)
Bacino di Utenza Palazzo S.G., Montemilone, Banzi, Genzano
Tempi di erogazione h8 - Lunedì e Mercoledì
h4 - Martedì, Giovedì e Venerdì
Numero dei servizi prestati Non in grado di quantificare
Documenti prodotti Anagrafe sanitaria e comunale - cartaceo
Certificazioni - cartaceo
Documenti ricevuti Prescrizione medica - cartaceo
Modalità di accesso Diretto
Interazioni con altri servizi MMG
Ufficiale sanitario
Asl – distretto
Comune
6.8.1 Perché lo sportello amministrativo nel Punto Salute
Lo sportello amministrativo rappresenta una delle principali innovazioni introdotte con il
Punto Salute. Precedentemente alla sua istituzione, infatti, tutti i residenti nell‟area del
distretto di Venosa erano costretti a raggiungere la sede centrale del distretto per
l‟erogazione dei servizi propriamente amministrativi. Ad essere variamente dislocati nel
territorio erano infatti esclusivamente gli sportelli del CUP a cui si aggiungeva uno
sportello amministrativo a Genzano con funzionalità estremamente limitate in quanto
preposto esclusivamente alla raccolta delle richieste ma non all‟istruzione delle pratiche.
Lo sportello di Palazzo rappresenta quindi un importante punto di accesso ad una
molteplicità di servizi quali:
il Centro Unico di Prenotazione,
il pagamento del ticket,
la scelta e revoca dell‟MMG e PLS,
l‟assistenza sanitaria integrativa,
l‟assistenza sanitaria estera,
l‟assistenza protesica,
il rilascio dei tesserini di esenzione.
Accanto a tali servizi di front office il personale amministrativo svolge anche una
molteplicità di attività di back office.
Nello specifico procede al completamento delle pratiche attivate presso il comune di
Genzano e soprattutto svolge attività di controllo di gestione quali il calcolo annuale delle
Modello organizzativo Punto Salute Pagina 39 di 59
compensazioni e l‟aggiornamento dell‟anagrafe sanitaria attraverso l‟interazione con il
Comune (di Palazzo o anche degli altri paesi??).
6.8.2 Punti di forza/criticità
L‟apertura dello sportello amministrativo ha sicuramente comportato evidenti vantaggi alla
cittadinanza avvicinando il servizio alle abitazioni e soprattutto contribuendo a rafforzare
l‟idea di punto unico di accesso ad una pluralità di servizi. Difficoltà si riscontrano, invece,
nell‟operatività dello sportello: la gestione totalmente cartacea di tutte le pratiche rende il
lavoro (in primis l‟aggiornamento dell‟anagrafica ed il calcolo della compensazione)
estremamente time consuming a detrimento della disponibilità e qualità dell‟interazione
con il pubblico.
Duplice è dunque la necessità che emerge con evidenza: innanzitutto un ricorso più
incisivo all‟informatizzazione per accelerare le operazioni ad alto tasso di formalizzazione;
in secondo luogo la separazione delle attività di front office e di back office. È in questa
prospettiva che è stato evidenziata l‟importanza della figura del facilitatore indicata
nell‟idea progettuale iniziale (cfr. par. 4.1), sebbene parzialmente ridefinita. Il facilitatore,
secondo gli operatori del Punto Salute dovrebbe identificarsi con colui che si occupa
essenzialmente delle attività di accoglienza e di orientamento del cittadino nella
risoluzione dei suoi bisogni socio-sanitari. In altri termini, dovrebbe occuparsi di attività,
quali il CUP, il pagamento del ticket o la scelta/revoca dell‟MMG liberando in questo
modo le risorse amministrative dai compiti di front-office.
Modello organizzativo Punto Salute Pagina 40 di 59
6.9 Ambulatorio Specialistico territoriale
Responsabile Dott. Antonio Araneo
Struttura Organizzativa Poliambulatorio distrettuale in cui operano
medici prevalentemente ospedalieri
provenienti dal reparto di medicina interna
dell‟Ospedale di Venosa
Risorse 12 specialisti
Bacino di Utenza Prevalentemente Palazzo S.G. e
Montemilone
Tempi di erogazione h4 dal lunedì al venerdì
h8 il martedì
Numero dei servizi prestati Non in grado di quantificare
Documenti prodotti Referto - cartaceo
Piano di trattamento (in caso di ADI) -
cartaceo
Impegnativa - cartaceo
Diario clinico (limitatamente a specifici
percorsi assistenziali come nel caso del
Diabete) – cartaceo
Documenti scambiati Nota informativa del MMG - cartaceo
Modalità di accesso Impegnativa del Medico di famiglia
Impegnativa di altro specialista
Interazione con altri servizi MMG
Altri specialisti territoriali
NOT
Servizi diagnostici
ADI – Cure Palliative
6.9.1 Perché gli specialisti nel Punto Salute
Gli specialisti territoriali assumono un ruolo di primaria importanza all‟interno del Punto
Salute. Una gestione sul territorio dei pazienti senza particolari urgenze di ricovero o in
situazione di follow up post degenza rappresenta infatti una soluzione necessaria a favorire
una contrazione degli elevati tassi di ospedalizzazione ed a garantire l‟appropriatezza degli
interventi.
Il poliambulatorio distrettuale è preesistente al Punto Salute e vi stato annesso al momento
della sua costituzione. Una simile struttura a Palazzo SG era ritenuta una valida risposta al
problema dell‟elevato tasso di ospedalizzazione dell‟area e alla consistente migrazione
sanitaria in favore del vicino ospedale pugliese di Spinazzola (cfr. par. 4.4). Al momento
risultano attivi gli ambulatori relativi alle seguenti specialità22:
Cardiologia Medica
Centro diabetologico
22 Fonte: CUP regionale
Modello organizzativo Punto Salute Pagina 41 di 59
Chirurgia
Dermatologia
Endocrinologia
Ginecologia
Medicina
Oculistica (Fundus Oculi)
Penumologia
L‟accesso a tali ambulatori segue il percorso tradizionale per cui il paziente necessita
dell‟impegnativa del Medico di famiglia e della prenotazione al CUP (a tal riguardo si
evidenzia come solo alcune delle prestazioni erogate nel PS sono prenotabili su internet).
Tuttavia anche nel Punto Salute è stato applicato il modello del Day Service, già
sperimentato in ambito ospedaliero al fine di promuovere l‟abbattimento delle liste di
attesa e della migrazione sanitaria. Questo modello operativo relativamente nuovo, che va
ad affiancarsi ai già ampiamente diffusi Day Hospital e Day Surgery, consiste
nell‟elaborazione di un pacchetto di prestazioni ambulatoriali gestite da un Medico
specialista che effettua la presa in carico del paziente. In questo modo è possibile garantire
al paziente un più rapido inquadramento dal punto di vista clinico-diagnostico, bypassando
l‟allungamento burocratico dei tempi che spesso si interpone tra la richiesta del MMG e
l‟effettuazione della singola prestazione. Secondo questo approccio, infatti, l‟utente ha la
possibilità di accedere alle strutture ambulatoriali senza impegnativa del medico curante,
senza dover provvedere personalmente alla fissazione degli appuntamenti e procedendo ad
un‟unica soluzione di pagamento del ticket, se dovuto, cumulativo di tutte le prestazioni
ottenute.
6.9.2 Punti di forza/criticità
Le principali criticità emerse concernono la scarsa interazione tra gli operatori ed in primis
tra gli specialisti ed i MMG cui è riconosciuta la presa in carico del paziente. Tale scarsa
interazione, oltre ad essere imputabile a fattori culturali, e accentuata dall‟assenza di
strumenti atti a favorirla. Il MMG essenzialmente si limita a fornire un‟impegnativa e solo
raramente comunica, direttamente o per il tramite del paziente, informazioni aggiuntive in
grado di favorire un inquadramento diagnostico più completo. Del resto gli stessi
specialisti pare non mantengano traccia degli incontri avvenuti con i pazienti in quanto
l‟unica documentazione prodotta concerne il referto inviato al medico, rendendo più
complessa la ricostruzione della storia clinica del paziente, rilevante soprattutto in caso di
accessi ripetuti. La presenza di un poliambulatorio in grado di offrire un ventaglio di
servizi piuttosto ampio e la sperimentazione del Day service che snellisce il percorso del
paziente all‟interno della struttura si rilevano sicuramente degli importanti punti di forza da
dover ulteriormente sviluppare.
6.10 Il centro prelievi
Responsabile
Struttura Organizzativa Il centro prelievi fa riferimento al
laboratorio di analisi dell‟Ospedale di
Venosa
Risorse 2 Infermieri
Bacino di Utenza Prevalentemente Palazzo S.G.
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Tempi di erogazione H2 Lunedì e giovedì (8.00-10.00)
Numero dei servizi prestati Non in grado di quantificare
Documenti prodotti Lista esami da effettuare - cartaceo
Lista referti – cartaceo
Referti - cartaceo
Documenti ricevuti Referti dal laboratorio di analisi - cartaceo
Modalità di accesso Prescrizione da parte del MMG o di
specialisti
Interazione con altri servizi Intraservizio:
laboratorio di analisi dell‟ospedale
di Venosa
Interservizio:
sportello amministrativo
6.10.1 Perché il centro prelievi nel Punto Salute
Generalmente in ogni comune è allestito un centro prelievi, sebbene i tempi di accesso
possono essere piuttosto variabili. In particolare, il centro prelievi di Palazzo SG ha dei
tempi di accesso più ampi rispetto a quelli dei paesi limitrofi (2 gg a settimana a fronte di
un solo giorno nel caso di Banzi, Forenza e Ginestra). Ciò potrebbe far presumere che il
bacino di utenza di questo servizio potrebbe essere piuttosto variabile.
I prelievi effettuati vengono successivamente consegnati presso il laboratorio di analisi
dell‟Ospedale di Venosa che provvederà nell‟arco di una settimana ad inviare i referti
presso il Punto Salute.
6.10.2 5.10.2. Punti di forza/criticità
La presenza del centro prelievi nel Punto salute rappresenta un valido punto di forza della
struttura in quanto facilita l‟accesso ad un servizio che generalmente ha un notevole bacino
di utenza evitando di dover necessariamente raggiungere il presidio ospedaliero a meno di
prelievi urgenti.
Modello organizzativo Punto Salute Pagina 43 di 59
7. Altri servizi territoriali
Ai servizi direttamente erogati all‟interno del Punto Salute è opportuno aggiungere:
l‟Assistenza Domiciliare, ed in particolare le sue declinazioni in Assistenza
Domiciliare Integrata (ADI) e in Assistenza domiciliare ai malati terminali (Cure
Palliative e Terapia del dolore)
il Medico di continuità assistenziale.
La rilevanza delle forme di assistenza domiciliare è giustificata innanzitutto da fatto che la
maggior parte degli operatori del Punto Salute sono variamente coinvolti nell‟erogazione
di questi servizi altamente complessi in quanto basati sull‟integrazione di diverse
professionalità. In secondo luogo si prevede che il Punto Salute assumerà un ruolo
essenziale nel processo di ridefinizione delle modalità organizzative ed operative di questi
servizi, necessario per far fronte in maniera appropriata ad una domanda di prestazioni
progressivamente in crescita. Per quanto concerne invece la medicina di continuità
assistenziale si tratta di un servizio esplicitamente previsto in fase progettuale ma non
successivamente implementato impedendo in questo modo al Punto Salute di diventare una
struttura h24.
7.1 Assistenza Domiciliare Integrata
Responsabile Dott. Gianni Bochicchio
Struttura Organizzativa Il Centro Integrato di Medicina dell‟Invecchiamento è una unità
del reparto di Geriatria dell‟Ospedale di Venosa.
Risorse 4 Medici ospedalieri
Personale di una cooperativa sociale
Bacino di Utenza L‟intera ASL
Tempi di erogazione Variabile in funzione del Piano di Trattamento Individualizzato
definito
Numero dei servizi prestati 1500 pazienti all‟anno circa
Documenti prodotti Scheda di valutazione VAOR-ADI - elettronico
Piano di trattamento individualizzato - elettronico (foglio excel)
Diario clinico presso il domicilio del paziente - cartaceo
Documenti ricevuti Richiesta attivazione ADI- cartaceo
Modalità di accesso Invio richiesta formale da parte dell‟MMG o del Medico di reparto
ospedaliero
La richiesta può partire dal paziente, da un familiare, dai servizi
sociali
Interazioni con altri servizi Cooperativa sociale
MMG
Specialisti territoriali
NOT
Servizi sociali
Farmacie
Modello organizzativo Punto Salute Pagina 44 di 59
7.1.1 Descrizione del servizio
L‟assistenza domiciliare integrata consiste nell'insieme combinato di prestazioni di
carattere socio-assistenziale e sanitario erogate a domicilio, destinate ad anziani, minori e
handicappati e in genere a nuclei familiari comprendenti soggetti a rischio di
emarginazione e non autosufficienti. Tale servizio è attivo nell‟ASL 1 di Venosa dal 1999,
momento di avvio di un progetto di ADI a dimensione regionale, e vi fanno ricorso circa
1500 pazienti ogni anno. L‟ADI, alla stregua della Assistenza Domiciliare Programmata e
all‟Assistenza ai malati terminali, si rivela altamente strutturata, grazie soprattutto
all‟intervento della Regione che, nel corso del 2001, ha proceduto alla definizione di un
modello generale unitario di organizzazione ed all‟emanazione di specifiche linee guida
(DGR 30.6.2001 n.1655), oggi in fase di revisione. L‟ASL di Venosa ha peraltro
sperimentato per prima la metodologia di valutazione multidimensionale del VAOR-ADI
ed è attualmente impegnata in un progetto finalizzato di ricerca (art.12 bis D.lgs 229/1999)
dal titolo “Costruzione di un sistema di rimborso per le prestazioni di ADI”23.
Nel momento in cui si riscontra la necessità di ricorrere all‟ADI il paziente, un suo
familiare o i servizi sociali contattano il MMG il quale procede ad inviare la richiesta di
attivazione al Centro Integrato per le Malattie dell‟Invecchiamento - CEIMI.
Alternativamente la richiesta può essere inoltrata da un medico di reparto ospedaliero al
momento della dimissione. Il CEIMI è l‟unità del reparto di geriatria dell‟ospedale di
Venosa preposta alle attività di programmazione e controllo delle modalità di erogazione
del servizio ed al contempo alla gestione esecutiva dello stesso. Rilevata la richiesta, il
CEIMI procede ad attivare l‟Unità di Valutazione che a sua volta nominerà un Case
Manager preposto alla valutazione della situazione del paziente nonché a seguire lo stesso
nell‟intero periodo di permanenza nel regime di ADI sulla scorta di un Piano di trattamento
individuale condiviso con il MMG ed il CEIMI. Le prestazioni erogate vengono
costantemente riportate sul diario del paziente presso la sua abitazione in modo da
consentire la sincronizzazione degli interventi tra i vari operatori che di volta in volta
vengono attivati, e da garantire un costante aggiornamento al paziente ed ai suoi familiari.
Il team di valutazione in genere prevede la presenza del Medico di famiglia e dei servizi
sociali comunali nel momento in cui si rileva la necessità di intervento di carattere
propriamente sociale.
7.1.2 L’Assistenza Domiciliare Integrata e il Punto Salute
Poiché l‟ADI presentava da tempo delle precedure di integrazione validate, sin dalla fase
iniziale di proposta dell‟idea del Punto Salute, era stato individuato come servizio pilota da
cui partire nel processo di definizione dei protocolli e delle procedure comuni necessari
alla soddisfazione dei cosiddetti bisogni complessi. A tal riguardo in particolare il progetto
di sperimentazione dei 9 Punti Salute avviato nel 2004 prevedeva il coinvolgimento
massiccio di una cooperativa sociale nelle attività in ADI.
Allo stato attuale, però, l‟ADI continua ad operare in sostanziale autonomia rispetto al
Punto Salute. Ad oggi le uniche interazioni sono, infatti, dovute al coinvolgimento dei
MMG ed eventualmente degli specialisti nell‟erogazione di prestazioni a domicilio.
Secondo quanto emerso dalle interviste, tuttavia, l‟orientamento attuale è quello di vedere
il Punto Salute come strategico per il potenziamento dell‟ADI in quanto potrebbe diventare
luogo di elezione per l‟incontro dei membri dell‟equipe territoriali sia per attivare le Unità
di Valutazione, sia per discutere dei casi, favorendo in questo modo una migliore presenza
23 Bochicchio G. et al., I dati dell’attività ADI nelle aziende sanitarie della regione basilicata nell’anno 2000 in
Oer_b: rivista trimestrale osservatorio epidemiologico regione basilicata – settembre 2000
Modello organizzativo Punto Salute Pagina 45 di 59
del servizio sul territorio. In effetti una delle principali criticità emerse concerne l‟esiguità
delle risorse (solo 4 case manager) rispetto alle dimensioni del territorio che non solo rende
difficoltoso garantire un intervento tempestivo sul paziente, ma anche l‟interazione tra i
vari operatori. Inoltre emerge come a fronte di una buona integrazione tra i vari operatori
della struttura ADI, sia afferenti direttamente all‟ASL che alla cooperativa sociale, ancora
molto deboli si rivelano i rapporti tra l‟ADI e gli altri servizi, e conseguentemente gli
operatori dell‟assistenza territoriale. In particolare sebbene la Medicina Generale abbia un
ruolo essenziale nell‟ADI, non sembra si sia giunti ad un effettivo ed efficace livello di
integrazione.
7.2 Le Cure Palliative
Responsabile Dott. Vito Corona
Struttura
Organizzativa
Unità di Terapia del dolore Cure Palliative e Oncologia Critica Territoriale. È ubicata presso l‟
Ospedale di Melfi. Il Centro Cure Palliative è parte integrante del Dipartimento Cure Primarie
ASL n.1 per quanto concerne l‟attività domiciliare
Risorse Cooperano risorse della ASL e di una cooperativa sociale.
1 medico responsabile; 1 medico di continuità assistenziale; 2 medici della cooperativa
(geriatri); 4 psicologhe della cooperativa; 15-18 infermieri (cooperativa); 1 assistente sociale; 1
impiegato accoglienza. Di recente è stata anche istituita una ONLUS (Fondazione Ghirotti) che
formerà volontari ausiliari
Bacino di Utenza L‟intera ASL
Tempi di erogazione Variabile in funzione della tipologia di intervento
Numero dei servizi
prestati
220 malati all‟anno
Documenti prodotti Diario clinico presso il domicilio del paziente - cartaceo
Cartella clinica presso il Centro di CP - cartaceo
Registro delle prestazioni erogate - elettronico
Registro cronologico dei pazienti - elettronico
Piani di cura – elettronico
Documenti ricevuti Richiesta attivazione del servizio - cartaceo
Modalità di accesso Attivazione da parte del CEIMI su richiesta degli MMG o di un centro di eccellenza in fase di
dimissione.
Interazioni con Altri
servizi
CEIMI
MMG
Centri di eccellenza
Specialisti territoriali
NOT
Farmacie
Servizi sociali
7.2.1 Descrizione del servizio
Il Centro di Cure Palliative con sede nell‟Ospedale di Melfi è operativo dal 2002 e si
occupa dell‟assistenza domiciliare ai malati terminali. L‟assetto organizzativo è
caratterizzato dalla presenza di una centrale operativa collegata in rete con il CEIMI e con
la Cooperativa sociale che fornisce gli operatori per l‟assistenza domiciliare (medici,
infermieri e psicologi).
Modello organizzativo Punto Salute Pagina 46 di 59
Il centro di cure palliative viene infatti generalmente attivato dal CEIMI, in caso di
esplicite richieste provenienti dal Medico di famiglia o da un centro di eccellenza in fase di
dimissione e nel momento in cui il case manager alla visita riscontra la necessità di forme
di terapia del dolore. Molto spesso tuttavia, in presenza di un bisogno di interventi
tempestivi le procedure formali vengono precedute da accordi informali tra gli operatori.
Una volta attivato il Centro di Cure Palliative viene elaborato il piano di trattamento
individualizzato, successivamente condiviso con il MMG o il centro di eccellenza e
trasmesso al CEIMI e alla cooperativa sociale. Sulla base del piano i pazienti vengono
seguiti con regolarità a domicilio da una equipe multidisciplinare impegnata nel
monitoraggio e nella gestione delle varie problematiche riscontrate.
Alla stregua di quanto riscontrato per l‟ADI, le Cure Paliattive rappresentano un servizio
altamente strutturato, ben organizzato al suo interno e soprattutto basato sull‟integrazione
di professionalità diverse provenienti dall‟ambiente ospedaliero e da quello delle
cooperative sociali. Ciò è dimostrato dal ricorso costante a breefing a scadenza
bisettimanale in cui l‟intero team discute i casi, al ricorso ai piani di intervento e alla
presenza di un sistema informativo strutturato, sebbene ancora piuttosto carente dal punto
di vista propriamente informatico. Relativamente a quest‟ultimo aspetto sono, in
particolare, previsti ed utilizzati un diario clinico presso l‟abitazione del paziente destinato
essenzialmente allo stesso ed ai suoi familiari, una cartella clinica presso il centro di cure
palliative, un registro in cui gli operatori quotidianamente riportano gli interventi effettuati
ed un altro registro in cui vengono riportati cronologicamente gli eventi relativi ai pazienti
in carico. Da tale documentazione vengono annualmente elaborate statistiche e rilevati i
dati epidemiologici.
A fronte della elevata strutturazione interna il servizio delle cure palliative soffre tuttavia
di uno stato di isolamento rispetto alle altre strutture sanitarie e sociali. Innanzitutto viene
lamentata la scarsa interazione con i MMG, essenziali per garantire un‟anamnesi accurata
del paziente, ma anche il monitoraggio costante del paziente. Tale scarsa interazione
sembra essere dovuta non tanto all‟assenza di efficaci strumenti di comunicazione quanto
piuttosto a fattori culturali che rendono il MMG tendenzialmente propenso a trasferire
l‟intera presa in carico del paziente al Centro. Ciò determina, peraltro, che siano gli stessi
medici del centro ad occuparsi delle prescrizioni specialistiche e farmaceutiche, molto
spesso arrivando a bypassare la burocrazia attraverso l‟attivazione di numerosi canali
informali al fine di ridurre le liste di attesa (questo è ad esempio il caso delle procedure di
approvvigionamento di oppiacei da parte delle farmacie). Inoltre si riscontra un forte limite
nell‟impossibilità di disporre di analisi in tempo reale a causa dell‟impossibilità di
trasferimenti dei degenti presso i laboratori diagnostici. Tale limite viene in genere
superato attraverso l‟individuazione di soluzioni alternative, a volte anche fantasiose.
In presenza di tali limiti l‟ICT, ed in particolare il ricorso a cartelle cliniche condivise, a
forme di informatizzazione delle procedure amministrative sottostanti l‟erogazione delle
prestazioni sanitarie e a strumenti di telemedicina, potrebbe rappresentare una grande
opportunità.
7.2.2 Le Cure Palliative e il Punto Salute
Nella fase definitoria dell‟idea del Punto Salute le cure Palliative alla stregua dell‟ADI
dovevano rivestire un ruolo primario nella nascente struttura. In particolare nel 2003 era
stato presentato un progetto che promuoveva l‟interazione tra l‟ASL 1 e il Centro di
eccellenza Pascale di Napoli nel trattamento dei malati terminali con il supporto dell‟ICT,
in cui un ruolo importante era attribuito ai nascenti Punti Salute. In particolare quest‟ultimi
Modello organizzativo Punto Salute Pagina 47 di 59
avrebbero dovuto rappresentare la postazione di riferimento dell‟equipe territoriale da cui
il referente della stessa avrebbe avuto modo di accedere alla scheda clinica computerizzata
(indicante i dati clinici sintetici e il piano di trattamento previsto) condivisa fra lo stesso, il
responsabile del Centro di Cure Palliative, il referente ANT di Napoli e il medico
curante24.
Al momento, tuttavia, non si riscontra alcuna unità di erogazione di questi servizi né
esplicite modalità di interazione con lo stesso Punto Salute.
Sebbene siano stati disattesi gli obiettivi iniziali il Punto Salute viene in ogni caso
riconosciuto come una grande opportunità. Innanzitutto, riprendendo l‟idea iniziale
dovrebbe diventare sede delle equipe territoriali favorendo in questo modo una migliore
distribuzione territoriale del servizio; in secondo luogo potrebbe dare spazio ad un punto
informativo sulle cure palliative per sensibilizzare la popolazione a tali problemi e
soprattutto potrebbe rappresentare uno spazio in cui procedere alla formazione ed alla
organizzazione delle attività del volontariato.
24 Fonte: www.asl1venosa.it /progetti/progetto1.htm
Modello organizzativo Punto Salute Pagina 48 di 59
7.3 Il Medico di continuità assistenziale
Responsabile
Struttura Organizzativa Medico convenzionato ASL. Dipendenza
funzionale dal Dipartimento di cure primarie
Risorse 1 medico di continuità assistenziale (?)
Bacino di Utenza Palazzo S.G.
Tempi di erogazione dalle 20,00 alle 8,00 nei giorni feriali
dalle 10.00 del sabato (o giorno prefestivo)
alle 8.00 del lunedì (o giorno successivo al
festivo)
Numero dei servizi prestati
Documenti prodotti Registro delle chiamate - cartaceo
Prescrizione farmaceutica - cartaceo
Certificati di malattia - cartaceo
Proposta di ricovero - cartaceo
Modulario informativo - cartaceo
Constatazione di decesso - cartaceo
Documenti ricevuti Eventuale note esplicative del MMG -
cartaceo
Modalità di accesso Diretto
Interazione con altri servizi MMG
Pronto soccorso
Farmacie
7.3.1 Descrizione del servizio
Il Medico di Continuità Assistenziale sostituisce il medico di famiglia ed il pediatra di
fiducia nelle ore notturne e nei giorni festivi in caso di insorgenza di problemi urgenti.
In questi termini tale professionista ha il compito di controllare gli accessi al pronto
soccorso intervenendo direttamente in caso di basa gravità e complessità di intervento.
Rientra nei compiti del Medico di continuità la proposta di ricovero o, nei casi più gravi
l‟attivazione dei servizi di Pronto Soccorso, la prescrizione dei farmaci in caso di terapie di
urgenza, ed il rilascio di certificazioni di astensioni dal lavoro per malattia limitatamente ai
lavoratori turnisti. Al fine di garantire la continuità assistenziale è definita da un lato la
possibilità da parte del MMG di lasciare presso l‟assistito con un complesso quadro clinico
delle note esplicative che suggeriscano eventuali accorgimenti nell'esplicazione di
interventi di urgenza.
Dall‟altro, il Medico di continuità è tenuto a redigere un modulario informativo in duplice
copia: una delle due copie viene mantenuta agli atti mentre la seconda viene affidata al
Modello organizzativo Punto Salute Pagina 49 di 59
paziente che provvederà a consegnarla al MMG o alla struttura sanitaria in caso di
ricovero25.
7.3.2 Il servizio di continuità assistenziale e il Punto Salute
L‟idea progettuale annoverava tra le risorse del Punto Salute anche il Medico di continuità
assistenziale in modo da renderlo una struttura in grado di erogare prestazioni h24.
Tuttavia nel caso del Punto Salute di Palazzo SG si è optato per mantenere tale servizio
nella sua sede tradizionale presso gli uffici comunali. Tale situazione è probabilmente
giustificata in parte dalla mancata partecipazione del medico di continuità alla
Associazione Esculapio fortemente coinvolta nel progetto del Punto Salute ma soprattutto
dal bisogno manifestato dai cittadini di mantenere il servizio in un luogo centrale
facilmente raggiungibile da ogni area del paese.
Sebbene questa soluzione sia più agevole per la cittadinanza in quanto può garantire una
maggiore tempestività dell‟intervento in ogni caso impedisce alla Medicina di Continuità
di superare lo stato di isolamento in cui generalmente opera.
In assenza di spazi condivisi atti ad agevolare la comunicazione con i MMG e
l‟aggiornamento reciproco sulla situazione degli assistiti, è il paziente a rappresentare
l‟unico veicolo di informazione – in quanto ad esempio depositario delle note informative
e consegnatario del modello informativo di cui sopra – con tutti i rischi che ciò può
comportare. In effetti non è improbabile che i documenti vengano smarriti o dimenticati
rendendo estremamente complessa la ricostruzione della storia clinica del paziente.
25 Accordo collettivo nazionale per la disciplina dei rapporti con i MMG ai sensi dell’art. 8 del d.lgs. n.502/92 e
successive modificazioni e integrazioni
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8. Flusso di dati del Punto salute
La figura 2 descrive i flussi di dati tra i servizi del Punto salute di Palazzo S.G.,
distinguendo tra quelli formali, ossia consolidati da procedure di scambio di dati e
documenti consolidate e regolamentate e quelle informali. Inoltre la figura mette in
evidenza gli servizi/attori che attivano il processo.
Modello organizzativo Punto Salute Pagina 51 di 59
N O T
C a s e A l log g io
G in e s t r a
M a s c h it oG e n z a n o
S P D CC e nt r o
C u r e P a ll iat iv e
O s p e d a l e d i M e l f i
D S M
P r o g e tto P e r sC a s a A l log g io
A m m is s io n e
O s p e d a l e d i V e n o s a
La b o r a to r io
a n a lis i
C e n tr o P r el iev i
U ffic io
a m m in is t r a tiv o
U ff ic ia le s a n i ta r io
S e r v iz i s oc ia li
In d .p r e s c r iz io n e
R e fe r t i
M M G / P L S
R is ul ta t i
C E IM I
N u c r e o v a lu t az io n e A D I
A D I
A t tiv a z io n e C u r e P a ll /
P r o p os t a A ttiv A D I
A ttiv a z io n e / in te r v e n ti e s e g ui ti
A tt iv a z . In te r v e n ti e s .
C o o p e r a tiva S o c ia le
( A S L )
A tt iv a z ion e
A t tiv it à s v o lt e
P r e s c r iz ion i
L is ta P az / P r e l ie v i
P r es c r iz io ne
C e r t if.d i M o r t e
C e r t if . D i M o r t e, D a t i an a g r a fic i, a tr i c er t
I m p eg n a tiv a
M o d e llo In fo r m a t iv o /
N ot a e s p lic a tiv a
P r e l ie v i /R is u l ta ti
U ff ic i d is tr e tt u al i /A S L
In d ic pr es c r iz io ne
C o m u ne
S c e l ta /r e v o c a M M G ,
A gg . A na g r a fe S a n.. .
S c e lt a/ R e v o c a M M G
In fo r m al i
F or m a liz z a ti
A ttiv a to r i
PU
NT
O S
AL
UT
E D
I P
AL
AZ
ZO
SG
M e d ic o d i C o n tinu i tà
A s s is t en z ia le
P r e lie v i
S pe c ia lis ti O s p e d a leF o l lo w U p
P ia n o d i tr a tt a m e nt o .
A tt iv i tà s v o l teP ia n o d i tr a tt a m e nt o.
S pe c ia lis tiP u n to S a lu te
R is u lt at i
A t tiv az io n e
P r e s c r iz io n i
P r e s c r iz io n e
P r e s c r iz ion e
In d .p r e s c r iz io n e
C e r t if ic a t o d i m o r te
P r o p o s ta r ic o v er o
In d ic . P r e s c r iz .
R ic . A tt iv a zA D I
R ic . A tt iv a z ion e A D I
A ttiv a z io n e
A t tiv a z io n e / in te r v e n ti e s e g ui ti
A tt iv a z .
In t er v en t i es .
In d ic . P r es c r izD ay S e r v ic e
In d ic . P r e s c r iz
Figura 2: Flusso dati formali e informali del Punto Salute
Modello organizzativo Punto Salute Pagina 52 di 59
9. Proposta di una ridefinizione del punto salute
9.1 Presupposti e riflessioni
Malgrado le diverse denominazioni, sia la realizzazione di un punto salute, quale quello
sperimentato a Palazzo S.G., che l‟idea della Casa della salute, recentemente rilanciata dal
Ministro della Salute, sono accomunate da visone e intenti volti a migliorare l‟erogazione
di servizi socio-sanitari e assistenziali.
Il più recente tentativo di rilanciare e indirizzare tali esperienze è stato effettuato dal
Ministero della Salute nel marzo 2007 con la proposta di sperimentazione della Casa della
Salute che va ad arricchire di nuovi connotati la precedente definizione di Unità
Territoriale dell‟Assistenza Primari (UTAP) del 2004. In particolare, il Ministero della
Salute individua, come descritto nel § 4, dieci caratteri distintivi che le nuove strutture di
assistenza territoriale devono garantire: la centralità del cittadino, la riconoscibilità,
l‟accessibilità, l‟unitarietà, l‟integrazione, la semplificazione, l‟appropriatezza, l‟efficacia,
punto di riferimento della rete, autorevolezza ed affidabilità.
Pur sottolineando che la “Casa della Salute non è un modello di riorganizzazione della
medicina territoriale”, bensì “un’idea, un’opportunità” di ascolto e valorizzazione delle
tante esperienze territoriali, il Ministero fornisce una descrizione piuttosto dettagliata e ne
definisce chiaramente gli elementi strutturali. In particolare La Casa della Salute
rappresenta una “struttura polivalente e funzionale in grado di erogare materialmente
l’insieme delle cure primarie e di garantire la continuità assistenziale e le attività di
prevenzione, nell’ambito delle aree elementari del distretto” con un bacino di utenza di
circa 15-20.000 abitanti.
In linea con l‟approccio ministeriale, la ridefinizione del Punto Salute mira a configurare
una soluzione organizzativa non più institution-centric né ospedale-centrica, bensì
incentrata sui bisogni del paziente e in grado di erogare prestazioni appropriate ed
efficienti, coerentemente ai limiti di sostenibilità del sistema socio-sanitario.
Partendo proprio dai bisogni del cittadino il Punto Salute dovrà rispondere alle necessità di
prossimità dei servizi sanitari e socio-assistenziali rispetto ai cittadini di un determinato
territorio, di unitarietà di accesso alla pluralità dei servizi e dovrà garantire loro la
continuità assistenziale e continuità della cura.
Per prossimità si intende una modalità di accesso ai servizi agevole dal punto di vista della
vicinanza e dei tempi di percorrenza nonché dei tempi di ottenimento della prestazione.
Per unitarietà si intende la possibilità di accedere da un unico punto ad una pluralità di
servizi: il cittadino può veder agevolmente e tempestivamente individuato e, riconosciuto il
proprio bisogno, può essere istradato verso l‟operatore o gli operatori più appropriati a
soddisfarlo.
Per continuità assistenziale si intende una assistenza socio-sanitaria che copre l‟arco delle
24 ore, sette giorni su sette, in modo che il cittadino possa farvi ricorso ad esempio per le
emergenze non gravi, nei casi di acuzie in pazienti cronici, etc. Tale principio viene
indicato nel documento del Ministro “come una priorità assoluta ancora disattesa” e può
rappresentare una efficace risposta alla domanda di intervento spesso impropriamente
indirizzata verso le strutture ospedaliere.
Per continuità della cura si intende una modalità assistenziale capace di seguire il
cittadino durante tutto il percorso di tipo assistenziale e sociale, in modo che dalla presa in
carico fino alla soluzione del problema, possa contare su interventi coordinati e continui a
prescindere dal tipo e/o dalla localizzazione della struttura erogante i diversi servizi.
Modello organizzativo Punto Salute Pagina 53 di 59
Affinché tali bisogni vengano effettivamente soddisfatti il sistema dei Punti Salute dovrà
rivelarsi in grado di:
garantire una distribuzione capillare dei punti di accesso ai servizi socio-sanitari
sul territorio e la contiguità tra i servizi funzionalmente interdipendenti, al fine di
minimizzare gli spostamenti tra le diverse strutture che intervengono nell‟erogazione di
un servizio complesso (prossimità);
concentrare i diversi servizi socio-sanitari del territorio in un luogo, non solo al fine
di minimizzare gli spostamenti ma anche di superare le difficoltà spesso riscontrate dal
cittadino nell‟individuazione e nell‟attivazione del servizio appropriato al bisogno
(unitarietà);
fornire una disponibilità h24 di operatori in grado di riconoscere il cittadino,
individuare nella sua completezza il problema manifestato, risolverlo direttamente
oppure individuare ed attivare il servizio o i servizi più appropriati alla sua risoluzione
(continuità assistenziale)
garantire un monitoraggio costante e la disponibilità da parte di ogni operatore
coinvolto nel percorso assistenziale di una visione completa e sempre aggiornata dei
dati clinici sulle condizioni del paziente (continuità della cura).
È immediatamente evidente come la soddisfazione di questi requisiti rappresenta una vera
e propria sfida progettuale in cui assumono valore strategico l’individuazione delle
opportune forme di coordinamento atte a soddisfare l‟elevato bisogno di integrazione tra
i servizi e soprattutto l’individuazione di appropriate forme di equilibrio nel trade off
tra concentrazione e distribuzione dei servizi. Tali forme di equilibrio dovranno basarsi
su un modello organizzativo modulare e flessibile che si strutturi su parametri, che
partendo dalla centralità del cittadino, tengano conto di variabili dipendenti dal tipo di
territorio, dalla distribuzione della popolazione, dalle sue caratteristiche socio-sanitarie ed
epidemiologiche. In tal modo sarà possibile superare le criticità dovute ad esempio alla
necessità di coniugare il principio della prossimità e quello dell‟unitarietà dei servizi, che
come nel caso dei MMG, portano a soluzioni contrastanti.
9.2 Proposta basata su una organizzazione a rete interconnessa da una struttura informativa
Uno dei modelli organizzativi che più facilmente può rispondere ad esigenze di flessibilità
e di modularità è quello che si basa sul network di collaborazione e interazione tra i diversi
operatori del Punto salute, dove i diversi tipi di servizi sono collegati, a prescindere dalla
loro localizzazione fisica, da una infrastruttura informativa che facilita lo scambio di
informazioni tra i diversi operatori e mette in comune risorse informative e di conoscenza.
Inoltre la condivisione di tali informazioni permetterà di attivare un flusso di dati anche
verso le strutture di coordinamento, che in tal modo potranno monitorare l‟efficienza e
l‟efficacia del servizio e apportare eventuali futuri miglioramenti.
Per questo motivo, dalle riflessioni qui esposte emerge dunque come l‟idea di
riorganizzazione del Punto Salute, che dovrà essere concordata e discussa con i diversi
stakeholder di tale struttura (gli operatori di Palazzo SG, i referenti delle diverse ASL
lucane e della amministrazione regionale), si sviluppa lungo due diverse linee di azione,
una a livello propriamente operativo ed una a livello strategico:
a) potenziamento della rete di collaborazione tra i servizi socio-sanitari supportata
dai Sistemi Informativi
Modello organizzativo Punto Salute Pagina 54 di 59
b) progettazione e sviluppo di un cruscotto decisionale per la configurazione
dinamica dei Punti Salute
Requisito essenziale di tale modello organizzativo è costituito dalla necessità di sviluppare
una infrastruttura informativa su cui si possa basare lo scambio di informazioni e
conoscenze. Tale infrastruttura deve avere permettere la condivisione di:
informazioni sui servizi erogati dal territorio, loro modalità di accesso, orari e
disponibilità dei servizi in tutti i nodi della rete;
informazioni sul paziente, sia quelle generata all‟interno del Punto salute che quelle
provenienti da altre strutture esistenti nel territorio (ad esempio la cartella clinica
ospedaliera, lettere di dismissioni, etc.) a qualificati operatori sanitari;
modulistica necessaria a richiedere prestazioni di tipo socio-assistenziale a qualificati
operatori;
dati sulle prestazioni erogate e sul bacino d‟utenza
L‟implementazione di tale modello ha il vantaggio di permettere l’accesso ai servizi in più
nodi della rete. In tale modo si possono prospettare soluzioni diverse per soddisfare
bisogni complessi.
L‟operatore che prende in carico il paziente/cittadino/a può diventare anche il
“facilitatore”, che, avendo a disposizione il quadro aggiornato dei servizi disponibili
sul territorio e delle loro modalità di accesso, possa indirizzare il Cittadino/paziente nel
percorso a lui/lei più idoneo e appropriato, sia in termini di qualità che di tempi di
attesa e di spostamento.
Si potrebbero formare figure professionali ad hoc con competenze di “facilitatore”, che
accede alle diverse informazioni sui servizi, individua i bisogni dell‟utente e lo segue
durante l‟intero percorso.
L‟analisi ad alto livello riportata nel § 9, che descrive semplici interazioni tra i servizi, ha
messo in luce che è spesso il paziente stesso il vero intermediario tra gli operati del punto
salute. La condivisione delle informazioni può risolvere tale problema e contribuire a
incentivare il contatto diretto tra i diversi operatori e nello stesso tempo semplificare le
procedure burocratiche per il cittadino e per gli stessi operatori socio-sanitari.
Un modello organizzativo basato su una rete di collaborazione può consolidare i legami
esistenti e collegare i punti deboli della rete di collaborazione, nonché essere in grado di
supportare nuovi modelli di collaborazione, in base alle esigenze che di volta in volta
emergono sul territorio e dalla popolazione. In tale modo si possono anche superare le
criticità dovute all‟attuale organizzazione dei servizi, che fanno capo a strutture diverse
con differenti modalità di accesso ed erogazione.
Tale modello, infine, non è necessariamente legato ad uno spazio fisico, ma può articolarsi
nel territorio in base alle diverse esigenze e vincoli socio-economici, demografici e
ambientali, in un‟ottica di sfruttamento di economie di scala e di scopo e di rafforzamento
delle rete territoriale. Ciò può contribuire a superare il contrasto tra l‟esigenza di
accentramento, che rende possibile i principi di accessibilità, unitarietà e visibilità proposti
dal Ministero della Salute, con quelli di prossimità del servizio. Infatti, la concentrazione in
un‟unica struttura tende a rivelarsi un limite alla soddisfazione del bisogno di prossimità,
soprattutto in territori caratterizzati da una bassa densità demografica, come nel caso delle
Basilicata, ma anche di numerose altre realtà nazionali. Ciò è dimostrato dall‟opposizione
dei MMG di Palazzo S.G. a centralizzare i propri ambulatori nel Punto Salute in quanto ciò
potrebbe comportare una perdita di capillarità del servizio, ma anche, uscendo dal contesto
Modello organizzativo Punto Salute Pagina 55 di 59
lucano, dalle perplessità dimostrate dai sindaci dei comuni minori dell‟ANCI Piemonte
rispetto all‟accordo raggiunto dal Governo e dalle regioni e i sindacati di categoria inerete
la costituzione delle UTAP del 2005.
Il cuore dell‟architettura dell‟infrastruttura informativa è a nostro parere il Fascicolo
Sanitario Elettronico (FSE), dove vengono raccolti informazioni sugli eventi sanitari del
cittadino/paziente dalla sua nascita, mano a mano che vengono generati. Nell‟accezione
LUMIR, il FSE fornisce ad ogni cittadino una registrazione storica dei principali eventi
sanitari verificati nell‟ambito del sistema sanitario. Tale registrazione è disponibile in
formato elettronico ovunque ed in qualsiasi momento a tutti coloro che hanno diritto di
accesso al fine di garantire un‟integrazione socio-sanitaria nell‟assistenza del cittadino.
Infatti il FSE deve essere in grado di fornire viste personalizzate sui dati del cittadino
secondo le necessità e gli obiettivi di ciascun utente. In una vista, la personalizzazione deve
fornire i dati desiderati, nel formato desiderato, al momento desiderato, con informazioni
sul contesto dello scenario di cura corrente e informazioni riguardanti le eventuale scelte
da prendere da parte dell‟utente. Alcune volte la vista personalizzata può essere inserita in
un libretto sanitario specializzato per i pazienti stessi. In questi casi il libretto può usufruire
dall‟appoggio di una base di conoscenze specifiche per la tipologia del libretto.
Ad un maggior livello di dettaglio è inoltre necessario predisporre sistemi per permettere:
la condivisione dei dati delle cartelle cliniche dei singoli MMG, permettendo o
l‟accesso alle singole cartelle o costruendo una unica cartella clinica per tutti i pazienti
di tutti i MMG.
La condivisione di informazioni e documenti tra la struttura di continuità che ha sede
presso il Comune di Palazzo e il MMG e gli specialisti del PS
La costruzione di una scheda socio-sanitaria da inserire nel FaSP, partendo dai dati
oggi presenti in alcune cartelle cliniche (ad esempio dati dell‟ADI o della cartella
clinica NOT).
Un ulteriore requisito di tale infrastruttura informativa è rappresentato dall‟interoperabilità
con i sistemi già esistenti, dalla possibilità di integrare nuovi, eventuali sistemi di scambio
e condivisione delle informazioni, nonché sistemi di teleconsulto e teleconferenza.
Uno dei principali punti deboli nella governance della maggior parte dei servizi è la
difficoltà di monitorare i bisogni espressi e inespressi dei cittadini, valutare i cambiamenti
demografici e socio-economici del bacino di utenza, per poter offrire servizi adeguati e
ottimizzare le risorse disponibili.
Il punto salute dovrebbe quindi rappresentare uno strumento di raccolta di dati sulle
erogazioni dei servizi prestati, sui dati epidemiologici e su quelli demografici in modo da
facilitare la programmazione e l‟eventuale rimodulazione dei servizi.
Il difficile processo di integrazione, visto anche come una acquisizione culturale di
collaborazione tra i diversi operatori socio-sanitari, dovrebbe infine basarsi sulla
promozione di percorsi assistenziali che definiscono la sequenza ottimale degli interventi
sulla base delle conoscenze tecnico-scientifiche e delle risorse, professionali e tecnologiche
a disposizione (Casati, 1999).
In questa prospettiva l‟idea di Punto/Casa della Salute emergente, resa possibili da un
ricorso ragionato alle nove tecnologie, è, riprendendo una suggestione di Paola Adinolfi,
molto più affine all‟idea giapponese di abitazione. La Casa della Salute, alla stregua
dell‟abitazione giapponese, non presenterà “mura” basate su solide fondamenta, ma “pareti
divisorie mobili che consentiranno di rimodellare continuamente gli spazi in funzion delle
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mutevoli esigente e di stabilire con l‟esterno una relazione di scambio in grado di adattarsi
alle condizioni ambientali”.
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10. Esempi di interazioni tra servizi
In questo paragrafo vengono riportati esempi ad alto livello di interazioni tra gli attuali
servizi e nello stesso tempo esempi di interazione utilizzando il FaSP.
Figura 3 Diagramma di comunicazione: il NOT richiede che il paziente faccia una
analisi diagnostica
La figura 3 riporta un esempio di interazione nel caso in cui il NOT richieda al paziente di
effettuare una analisi. Attualmente, malgrado l’esistenza del PS, il paziente deve richiedere
l’impegnativa al MMG, fare la prenotazione presso il CUP e poi spostarsi per fare l’esame
diagnostico richiesto. Infine dovrà ritornare presso la struttura che ha effettuato l’esame per
ritirare il referto e consegnarlo al NOT che lo ha richiesto ed eventualmente al MMG, che
può anch’egli essere interessato a inserire i dati del referto nella cartella clinica del
paziente.
Figura 4: Interazione per la richiesta di una esame diagnostico da parte del NOT
tramite il FaSP
La Fig. 4 riporta lo stesso tipo di interazione di figura 3, supportato da un FaSP. I vantaggi
per il paziente sono evidenti in quanto il NOT può comunicare direttamente con il MMG
per la richiesta di un esame e quest’ultimo può accedere al FaSP e inoltrare l’impegnativa.
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A questo punto il paziente si presenta per il prelievo. Il FaSP riceve il referto dal
laboratorio di analisi e lo inoltra direttamente al paziente, al MMG e al NOT.
Figura 5: Interazione per la richiesta di un sussidio
Abbiamo ipotizzato che il tra il NOT e il Segretariato sociale esistano inoltre molte
occasioni di interazioni per la richiesta di un sussidio di invalidità, accompagnamento, etc.
che coinvolgono la valutazione del NOT.
Oltre a questa situazione si possono ipotizzare altre occasioni di collaborazione tra le due
unità operative, che possono scaturire da richieste di intervento degli operatori/operatrici
del segretariato sociale del comune da parte del NOT.
Il collegamento tra NOT e Segretariato sociale, attualmente basato sulla sola compresenza
due operatrici del servizio sociale una volta alla settimana, e non sembra basarsi su una
prassi consolida di scambio di informazioni o su procedure di comunicazione. (Anche in
questo caso, probabilmente la comunicazione informale e la prossimità dei contatti riesce a
sopperire a problemi di comunicazioni tra strutture).
Anche nel caso descritto nella fig. 5, dove vengono descritte due ipotesi di scambio di
informazione è il paziente che si fa carico di inoltrare al NOT la richiesta di valutazione,
ricevere il risultato della valutazione e consegnarlo al Servizio sociale che poi gli
comunicherà il risultato della richiesta di sussidio.
Nella figura successiva 6 abbiamo ipotizzato lo stesso tipo di richiesta supportata dal FaSP.
Anche in questo caso il FaSP può smistare le richieste e i referti ai diversi attori del
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processo, minimizzare gli spostamenti del paziente e soprattutto costituire un repository
dove i risultati di tali interazioni possono essere memorizzati.
Figura 6: