HISTORIA CLINICA

Nombre: Laura Martinez

Sexo: Femenina

Edad: 46 aos

Raza: Blanca

Ocupacin: Contador Pblico

Direccin: Caraquita nueva 3era calle casa #17

M.C: Decaimiento.

HEA

Paciente femenina de 46 aos de edad de la raza blanca de procedencia rural, con antecedentes de salud anterior de Diabetes Mellitus tipo II diagnosticada hace mas o menos 10 aos para lo cual lleva tratamiento con glibenclamida de 5mg 1 tab diaria, la cual acude la consulta por presentar en el dia de hoy decaimiento, visin borrosa, temblor, resequedad en la boca, refiere sentir mucha hambre, que orina normalmente aunque ingiere una gran cantidad de agua diaria, por lo que se decide su ingreso para estudio y tratamiento.

APP: DMII

APF: N/R

Hbitos txicos:

Tabaco: N/R

Alcohol: Refiere tomar ocasionalmente

Drogas: N/R Caf: 1 taza diaria

Vacunas : Actualizadas

Cirugias: N/R

Transfusiones: N/R

Alergias : N/R

Alergias Medicamentosas: N/R

Historia psicosocial

Casa: Paredes de bloque, techo de zinc, la casa contiene 3 habitraciones, viven 6 personas que comparten ese espacio, tiene un bao con los desechos hacia la cloaca, el agua es de tubera.

Mascotas : 1 perro

Vectores : N/R

Examen Fisico General:

Pct normolinea que deambula sin dificultad, con facies y marcha que no recuerdan ningn proceso patolgico y que guarda un decbito activo indiferente .

Mucosas: Normocoloreadas y la mucosa bucal reseca

Piel: Propia de su edad sexo y raza, humeda, sin presencia de cicatrices ni lesiones.

Faneras:

Pelo: Con buena higiene e implantacin, buena distribucin segn su sexo y raza,.

Uas: Con buena higiene y buen llenado capilar, no onomicosi.

TCS: No infiltrado por edemas.

Paniculo Adiposo: Conservado.

Peso: 53kg Estatura: 1.62cm Temperatura: 37C

SOMA: Sin alteraciones aparentes, buen trofismo, buen tono muscular, no dolor a la palpacin de los musculos, no flacidez, fuerza muscular conservada.

Columna Vertebral: Sin alteraciones aparentes, no desviaciones, no doloro a la palapacion.

Examen Fisico Regional

Cabeza: Craneo y Cara normoconfigurados.

Cuello: Normoconfigurado, que sigue los movimientos, no latidos arteriales, no tumoracin ni adenopatas, tiroides no palpable.

Torax: Region anterior: Infra clavicular y supraclavicular sin alteraciones,

Region axilar sin adenopatas. Region posterior: Sin alteraciones.

Abdomen:

Inspeccion: Plano, sin lesiones, que sigue los moviemientos respiratorios, no circulacin colateral.

Auscultacin: RHA activos y presentes en todos los cuadrantes frecuencia de 8 por mnts

Percusion: Timpanismo Abdominal conservado, area de submatidez heptica conservado.

Palpacin: Abdomen Plano,Depresible, no doloroso a la palpacin superficial ni profunda, no visceromegalia.

Columna Vertebral: Descrita en Soma.

Miembros superiores e inferiores: Simtricos, no presenta deformidades articulares y realiza movimientos sin dificultad.

Examen Fisico por Aparatos

Aparato respiratorio:

Inspeccion: respiracin sin esfuerzo en decbito supino, ni decbito lateral. Fr 18 x`

Palpacin: palpacin no dolorosa, expasibilidad toraxica conservada, vibraciones vocales normales

Percusin: sonoridad torcica normal

Auscultacin: murmullo vesicular audible conservado, no estertores , no soplo, ni roce pleural.

Aparato cardiovascular:

Inspeccion: latido de la punta no visible, coloracin de la piel no patologa, no circulacin colateral.

Palpacin: palpacin no dolorosa, latido de choque de punta palpable.

Percusin: matidez cardiaca normal

Auscultacin: ruidos cardiacos rtmicos, buen tono , no soplo, FC 80 x

Sistema digestivo:

Inspeccion: no cicatrizes los movimentos respiratorios acompaan los digestivos

Auscultacin: ruidos hidroaereos presentes, no soplo abdominal

Percusin: matidez heptica y tipanismos en las dems areas abdominales

Palpacin: superficial y profunda no dolorosa , no hepatomegalia, no esplenomegalia

Sistema hemolinfopoyectico

No esplenomegalia

No adenopatas

No lesiones purpuricas

Sistema genitourinario

Puntos renoruretrales: negativos

Puopercursion: negativa

Sistema nervioso central

Paciente orientada en tiempo, espacio y persona con memoria retrograda y anterograda que responde con clareza y coherencia el interrogatorio.

Reflejos osteotendinoso: presente

Reflejos Nasopalpebral: presente

Reflejos Superciliar: presente

Reflejos Maseterino: presente

Reflejos Estilorradial: presente

Reflejos Cubitopronador: presente

Reflejos Flexor de los dedos: presente

Reflejos Bicipital: presente

Reflejos Tricipital: presente

Reflejos Olecraneano: presente

Reflejos Rotuliano: presente

Reflejos Aquiliano:

Reflejos cutneomucoso

Reflejo corneal y conjuntival: presente

Reflejo nasal o estornutatorio: presente

Reflejo faringeo o nauseoso: presente

Taxia

Exploracin de coordinacin esttica, maniobra romberg simple y sensibilizado negativa, en la exploracin de la coordinacin dinmica prueba dedo-dedo, ndice -nariz, ndice - ndice negativa, no adiadococinesia, no ataxia

Apraxia

Praxia colocas actos transitivos, intransitivos e imitativos normales, no apraxia

Pares craneales

Par I (olfatorio): paciente refiere sentir, identificar y dinstiguir los diferentes olores estimulados en ambas fosas nasales

Par II (ptico): la paciente presenta dificultad para ver de cerca y lejos, distingue colores y los nombras.

Par III, IV y VI motilidad intrinseca del ojo pupilas de forma circular, contorno regular, situacion central, de tamao normal,no anisocoria , reflejo fotomotor, consensual, de acomodacion y convergencia normal

Par V (trigmino):

Porcin sensitiva: Sensibilidad: la paciente refiere sentir dolor, calor, frio cuando fue estimulada durante el examen

Porcin motora Inspeccin y palpacin de los msculos masticadores: maseteros, temporales y pterigoideos

Par VII (facial):

Porcin motora: la paciente logra hacer todas las mmicas indicas

Porcin sensorial: la paciente refiere sentir e identificar los gustos que se le estimularon

Par VIII (vestbulo cloclear):

Porcin vestibular

Estrella de Babinski: ausente,

Porcin coclear:

Agudeza auditiva a la voz cuchicheada y al tic-tac del reloj negativo

Par IX (glosofarngeo):

Porcin motora

Fenmeno de Vernet presente al decir aaaa

Par X (neumogstrico):

vula no presenta desviacin al decir aaaa. Reflejo nauseoso presente.

Par XI (espinal):

El paciente presenta buena fuerza simetra y motilidad de los msculos esternocleidomastoideos y trapecios.

Par XII (hipogloso):

El paciente presenta buen fuerza muscular en la lengua, simetra y no tiene desviacin