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HISTORIA CLÍNICA 04

I. FILIACIÓN: Apellidos y nombres: DNI: Edad: Sexo: Raza: Idioma: Estado civil: Grado de instrucción: Lugar de nacimiento: Fecha de nacimiento: Religión: Residencia actual: Residencia anterior: Ocupación actual: Fecha de hospitalización: Informante: Fecha y hora de elaboración de H.Cl: Tipo de Información Elaborado por: Ricardo parque chura

II. ENFERMEDAD ACTUAL:Tiempo de enfermedad: Forma de inicio: Curso:

Signos y síntomas principales:

Relato cronologico:

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Funciones biológica:

Apetito: Sed: Sueño: Diuresis: Deposiciones:

III. ANTECEDENTES:PERSONALES:

o Fisiológicas:Parto: Desarrollo psicomotor: Inmunizaciones: Alimentación:

o Gineco - obstetricos:

Ritmo mestrual: Abortos: Otros:

o Patológicas:Enfermedades sufridas: Accidentes:Cirugías: HTA: DM: TBC: VIH: Alergia:

FAMILIARES:Padre: Madre: Hermanos:

Conyugue:

SOCIOECONÓMICAS:Vivienda: Número:Servicios básicos: Tipo de alimentación:.Crianza de animales:.

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IV. EXAMEN CLÍNICO:o EXAMEN FISICO GENERAL

Signos vitales:Pulso: FR: PA:Temperatura: Peso: Talla: Índice de masa corporal:

Aspecto generalPaciente en posición decúbito dorsal activo, lucido y conciente en tiempo, espacio y persona con aparentemente regular estado general, aparentemente regular estado de nutrición, aparentemente regular estado de hidratación.Piel faneras y tejido celular subcutáneaPiel tibia de color trigueña con humedad conservada, con turgor y elasticidad conservada además se aprecia en la mano izquierda una cicatriz de aproximadamente de longitud 3 cm y la transversal 4cm.Uñas con forma de almendra de color rosadas con buen llenado capilar menor de 2 segundos, tejido celular subcutáneo de escasa cantidad y distribución, cabellos marrón oscura de buena implantación y de de escasa cantidadEXAMEN FÍSICO REGIONALCabeza Normacefalo, sin tumoraciones, ni depresiones, cabellos de buena implantación.Cara: simétricaOjos simétricos, móviles, pupilas isocoricas, fotorreacticas, conjuntivas rojisas y húmedas y escleras enrojecidas Nariz normolinea central de forma piramidal, las fosas nasales se encuentran permeables sin secrecionesOídos: simétricos pabellon auricular de buena implantación conducto auditivo externo permeable, trago y antitrago de carácter normal, hélix y antehelix normales.Boca: simétrica, labios rosados secos, lengua central móvil sin desviaciones, orofaringea no congestivaCuelloCilíndrico, móvil y central, no ingurgitación yugular, a la palpación presenta una masa prominente submandibular izquierda. Tiroides normal, sin indicios de bocio, ni hipertiroidismo.

TóraxSimétrico móvil a la respiración, sin lesiones, configuración torácica normal.

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Mamas: simétricas de forma cónicas, tamaño aumentado, se aprecia areolas híper pigmentadas de pezones de tamaño aumentado debido a que da de lactar; no se aprecia tumoracionesPulmones: Inspección: simétrico, amplexacion y elasticidad conservadaPalpación: móvil a la respiración amplitud y ampliación conservada, vibraciones vocales presentes, no presenta cicatrices ni nevus. No presenta soplos patológicos: Soplo anforico (–), soplo Tubarico (-)Percusión: sonoridad en todo el campo pulmonarAuscultación: murmullo vesicular, respiración laringo traqueal presentes

Cardiovascular:

Ruidos cardiacos rítmicos regulares normofonéticos, no se aprecia choque de punta, no se palpa frémitos ni se auscultan soplos

AbdomenInspección: no globoso, ombligo central sin desviaciones, estrías de embarazo, plieguesPalpación: blando depresible poco doloroso a la palpación en hipocondrio derecho, no viceromegaliasPalpacion profunda: en región mesogastrica presencia de dolor de intensidad leve.Percusión: matidez en hemi abdomen derecho, timpanismo en espacio de traubeAuscultación: RHA presentes, frecuencia e intensidad 7 por minutoManiobras:- Punto de Murphy: Negativo- Punto de lanz: Negativo- Punto de Mc Burney: Negativo- Maniobra de Rousing: NegativoExtremidadesMiembros superiores ligeramente edematizadaas con multiples cicatrices por la puncion de la via y miembros inferiores móviles, simétricosNeurológicosEstado de conciencia: LOTEP, Glasgow: ocular 4, motor 6 y verbal 5,Conducta cooperativa, Lenguaje: articulado, Pares craneales: todos conservadas aparentemente, Reflejos foto motor y consensual conservadas, Fuerza muscular: disminuida, Tono muscular: hipo trófico, Sensibilidad superficial y profunda presentes

V. DIAGNOSTICO PRESUNTIVO

VI. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL