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enedina-sanchez-campos
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Nombres_____________ Ape.Pat.____________ Ape. Mater: ____________Dirección: Teléfono: _____________
Av Jr. Calle Mz. Lte. Nº Urb. P.Jov. AA.HH
Edad: _____ Fecha de Nacimiento: ___/___/___ DNI: __________________
Menarquia: ____ 1º R.S:___ Andria: ____ Andria (pareja):Si No / NoSabe R/C: _
FUR: __/__/___ G: P: MAC: NO SI
Lactancia: SI Gestante: SI Nº de semanas _____ Inyectables NO NO Píldoras
DIU Preservativo Natural LigaduraAntecedentes de Its : SI ______ NO
Flujo: SI NO Mal Olor: SI NO
Candida: Trichomona: Vaginosis Bacteriana:P.V.G (Verrugas): Otros: ________
………………………………………………………… ………………………………………………………...
FECHA: ___/___/___ FIRMA: Nº de Colegiatura:
Nombres_____________ Ape.Pat.____________ Ape. Mater: ____________ Dirección: Teléfono: _____________
Av Jr. Calle Mz. Lte. Nº Urb. P.Jov. AA.HH
Edad: _____ Fecha de Nacimiento: ___/___/___ DNI: __________________
Menarquia: ____ 1º R.S:___ Andria: ____ Andria (pareja): Si No / No sabe R/C: _
FUR: __/__/___ G: P: MAC: NO SI
Lactancia: SI Gestante: SI Nº de semanas _____ Inyectable NO NO Píldora
DIU Preservativo Natural
Ligadura Antecedentes de Its: SI ______ NO
Flujo: SI NO Mal Olor: SI NO
Candida: Trichomona: Vaginosis Bacteriana: P.V.G (Verrugas): Otros: ________
………………………………………………………… ………………………………………………………...
CENTRO MEDICO – MATERNO INFANTIL“SANCHEZ”
MEDICINA GENERAL-PEDIATRIA-OBSTETRICIAODONTOLOGIA-CONTROL NIÑO SANO-VACUNAS
ATENCIÓN DE PARTOS LAS 24 HORASTeléfono: 3762655 Celular: 999683680
DATOS DE LA PACIENTE
HISTORIA GINECOLOGICA
DATOS CLINICOS
CENTRO MEDICO – MATERNO INFANTIL“SANCHEZ”
MEDICINA GENERAL-PEDIATRIA-OBSTETRICIAODONTOLOGIA-CONTROL NIÑO SANO-VACUNAS
ATENCIÓN DE PARTOS LAS 24 HORASTeléfono: 3762655 Celular: 999683680
DATOS DE LA PACIENTE
HISTORIA GINECOLOGICA
DATOS CLINICOS
FECHA: ___/___/___ FIRMA:
Nº de
Colegiatura:
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Lactancia: SI Gestante: SI Nº de semanas _____ Inyectables NO NO Píldoras
DIU Preservativo Natural LigaduraAntecedentes de Its : SI ______ NO
Flujo: SI NO Mal Olor: SI NO
Candida: Trichomona: Vaginosis Bacteriana:P.V.G (Verrugas): Otros: ________
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Menarquia: ____ 1º R.S:___ Andria: ____ Andria (pareja): Si No / No sabe R/C: _
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Lactancia: SI Gestante: SI Nº de semanas _____ Inyectable NO NO Píldora
DIU Preservativo Natural
Ligadura
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MEDICINA GENERAL-PEDIATRIA-OBSTETRICIAODONTOLOGIA-CONTROL NIÑO SANO-VACUNAS
ATENCIÓN DE PARTOS LAS 24 HORASTeléfono: 3762655 Celular: 999683680
DATOS DE LA PACIENTE
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DATOS DE LA PACIENTE
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Antecedentes de Its: SI ______ NO
Flujo: SI NO Mal Olor: SI NO
Candida: Trichomona: Vaginosis Bacteriana: P.V.G (Verrugas): Otros: ________
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