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RETINOPATIA DIABÉTICA
Apresentação: Narriane Chaves P. Holanda, E2
Orientador: Francisco Bandeira, MD, PhD, FACE
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Introdução
Retinopatia Diabética
• Retinopatia Diabética (RD): principal causa de cegueira em
adultos (países desenvolvidos
• Após 20 anos:
• Quase 100% dos pctes DM tipo 1 (surge pós 3 a 5 anos
do diagnóstico)
• > 60% dos pctes DM tipo 2 (UKPDS: + no diagnóstico em
35-39%)
• No Brasil (Região Sul):
• 48% dos pctes DM tipo 2
• DPP: RNP em 8% dos pctes com pré-DM
Ali TK et al. Pharmacotherapy, 2009.
Esteves J, Laranjeira AF, ABEM, 2008.
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Fisiopatologia
Retinopatia Diabética
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UpToDate, versão 17.1, 2009.
Classificação
Retinopatia Diabética
Fig 54.1 Vilar
A / B - Retinopatia diabética não proliferativa LeveModerada Grave
C - Retinopatia diabética proliferativa D - Retinopatia diabética proliferativa de alto risco
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Fisiopatologia / Anatomia
Retinopatia Diabética
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Aiello LP et al. Diabetic Retinopathy (Technical Review). Diabetes Care , 1998.
Retinopatia Diabética
Diagnóstico e Classificação da RD
Grau da RD
Achados FO Características
RD NP* Leve
Microaneurismas +/- Hemorragias IR e Exudatos duros (lipídicos)
RD NP Moderada
Microaneurismas + ↑ Hemorragias IR
+- Exud. duros, algodonosos (isquêmicos) ou IRMA
RD NP Grave
RD NPM mais intensos
Veias em rosário, alças venosas
RD Proliferativa
Neovascularização + Hemorragias vítreas
Descolamento de retina e Glaucoma
• * Não Proliferativa – 90% casos
• Proliferativa – 10%. Após 20 anos:
• 50% se DM tipo 1 / 25 % se DM tipo 2 com insulinoterapia
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UpToDate, versão 17.1, 2009.
Classificação
Retinopatia Diabética
• Maculopatia diabética: envolvimento da mácula poredema (exsudativa) ou por falta de perfusão capilar(isquêmica)
• Edema Macular Clinicamente Significativo (EMCS):risco de perda visual → devem ser tratados
• Causa mais comum de perda da visão central emdiabéticos
• Todas as fases da RD podem ser ou nãoacompanhadas de edema macular
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UpToDate versão 17.1, 2009.
RDNP / Edema Macular Difuso
Retinopatia Diabética
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UpToDate versão 17.1, 2009.
Neovascularização / Hemorragia Vítrea
Retinopatia Diabética
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Fatores de Risco
Retinopatia Diabética
• Tempo de evolução do DM
• DM Tipo 1: 2% (< 2a); 98% (>15a)
• DM tipo 2 com insulina: 23% (< 2a); 85% (> 15a)
• Controle glicêmico
• DCCT: Intensivo x Convencional→ ↓ RR 27% pra o grupo
intensivo, mesmo pós 4 anos com HbA1C ~
• UKPDS: melhor controle HbA1C (7% x 7,9%) → ↓ RR 25%
para dça microvascular
• Controle pressórico
• UKPDS: controle rígido → ↓ RR de dça microvascular
(37%) e progressão da RD (34%)
Scheffel RS et al. Rev Assoc Med Bras, 2004.
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UpToDate, version 17.1, 2009.
Outros Fatores de Risco
Retinopatia Diabética
• Nefropatia Diabética
• Macroalbuminúria em DM 1 → ↑ 95% risco de edema macular
• Microalbuminúria no DM 2 → ↑ 3,3 x chance de RD
• Dislipidemia
• Gravidez e puberdade
• Hormônios contra-insulínicos
• Tabagismo (?)
• Anemia (?): hipóxia retiniana
• Fatores genéticos
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UpToDate, versão 17.1, 2009.
História Natural
Retinopatia Diabética
•Duração do DM / Controle glicêmico
• Início da insulinoterapia: piora transitória → ↑
exsudatos algodonosos (alt.na osmolaridade plasm)
• Gravidez: fatores hormonais / crescimento,hemodinâmicos
• Depende do tipo de RD, controle glicêmico prévios
• RD = marcador de morbi-mortalidade
• ↑ risco de DCV, pp se RDP
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Frank RN eta al. Diabetic Retinopathy, NEJM, 2004.
Diagnóstico
Retinopatia Diabética
Manifestações Clínicas
• Maioria assintomáticos
• Perda visual:
• Maculopatia
• Complicações da RP (descolamento de retina ehemorragia vítrea)
• Glaucoma
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UpToDate versão 17.1, 2009. Diabetes Care Vol 32, Supplement 1, 2009.
Diagnóstico / Seguimento
Retinopatia Diabética
Paciente Primeiro Exame Seguimento
DM tipo 1 3-5 anos após
diagnóstico em
pctes >= 10 anos
Anual (ou a cada 2-3
anos se nl e baixo risco)
DM tipo 2 Ao diagnóstico Anual (ou a cada 2-3
anos se nl e baixo risco)
Gestantes (DM preexistente)
Antes da
concepção e 1º
trimestre
Freqüente durante a
gestação e 1º ano pós
parto
• Fundoscopia: exame mais custo-efetivo
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Mohamed Q et al. Management of Diabetic Retinopathy: A sytematic Review. JAMA, 2007
Tratamento
Retinopatia Diabética
• Objetivo: ↓ risco de perda de visão
• Mapeamento de retina e angiografia fluoresceínica a cada 6m
– 1ano
• Tratamento medicamentoso
• Controle glicêmico e de outros fatores de risco
• Tratamento específico:
• Fotocoagulação a Laser
• Vitrectomia
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Mohamed Q et al. Management of Diabetic Retinopathy: A sytematic Review. JAMA, 2007.
Prevenção / Tratamento Medicamentoso
Retinopatia Diabética
• Controle Glicêmico
• DCCT, UKPDS → HbA1C < 7%
• Controle pressórico
• PA < 130/80 mmHg (?)
• IECA em normotensos (?)
• Controle da ND
• Relação (+) entre proteinúria e RD
• Controle da DLP• CARDS (Atorvastatina): não ↓ progressão de RD
• Fibratos: < necessidade de laser e ↓ progressão de RD pré-
existente
Effect of fenofibrate on the need for laser treatment for diabetic retinopathy (FIELD study): a randomised
controlled trialThe Lancet, Volume 370, Issue 9600, Pages 1687 - 1697, 17 November 2007
Methods: The Fenofibrate Intervention and Event Lowering in Diabetes (FIELD)study was a multinational randomised trial of 9795 patients aged 50—75 years
with type 2 diabetes mellitus. Eligible patients were randomly assigned to receive
fenofibrate 200 mg/day (n=4895) or matching placebo (n=4900).
Results: Laser treatment was needed more frequently in participants withpoorer glycaemic or blood pressure control than in those with good controlof these factors, and in those with a greater burden of clinical microvasculardisease, but the need for such treatment was not affected by plasma lipid
concentrations. The requirement for first laser treatment for all retinopathy was
significantly lower in the fenofibrate group than in the placebo group (164 [3·4%]patients on fenofibrate vs 238 [4·9%] on placebo; hazard ratio [HR] 0·69, 95% CI
0·56—0·84; p=0·0002; absolute risk reduction 1·5% [0·7—2·3])
Conclusions: Treatment with fenofibrate in individuals with type 2 diabetes
mellitus reduces the need for laser treatment for diabetic retinopathy, althoughthe mechanism of this effect does not seem to be related to plasmaconcentrations of lipids.
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Mohamed Q et al. Management of Diabetic Retinopathy: A sytematic Review. JAMA, 2007
Tratamento Específico
Retinopatia Diabética
• Fotocoagulação a Laser
• Mais eficaz na prevenção da perda que na reversão da
perda instalada
• Evitar se RDNP leve – moderada (piora visual e contração
de campo visual)
• Focal:
• Edema de mácula clinicamente significativo (EMCS)
• Difusa:
• RP com características de alto risco
• RNP grave
• Qualquer RP
DM tipo 2, gravidez,
ND, descontrole
glicêmico..
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Mohamed Q et al. Management of Diabetic Retinopathy: A sytematic Review. JAMA, 2007
Tratamento
Retinopatia Diabética
• Vitrectomia
• Hemorragia vítrea
• Descolamento de retina
• Neovascularização intensa
• Complicações: glaucoma, catarata, descolamentode retina
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Mohamed Q et al. Management of Diabetic Retinopathy: A sytematic Review. JAMA, 2007
Perspectivas Terapêuticas
Retinopatia Diabética
Estratégias contra os mecanismos moleculares envolvidos na
patogênese da RD
• Inibidores da Proteína C Quinase
• Ruboxistaurina
• Inibidores da Aldose Redutase (enzima-chaves da via poliol)
• Análogos da Somatostatina → ↓ GH e IGF-1
• Inibidores do VEGF → ↓ neovascularização e outras
anldades vasculares
• Injeções intra-oculares de GC
• Acs anti-VEGF
Retinopatia Diabética
OBRIGADA!