Modul Urology MalignancySmst8Lecture.doc

Modul: Onkologi Urologi (semester 8)Man is more the product of his environment than of his genetic endowmrent. The health of human beings is determined not by their race but by the conditions under which they live.

Rene Jules Dubos

learning Objective:

Mahasiswa mampu untuk:1. menyebutkan berbagai organ urogenitalia yang terkena keganasan 2. menyebutkan patofisiologi keganasan tumor saluran urogenital

3. mengenal gejala dan tanda keganasan sistem urogenitalia4. menyebutkan sindroma paraneoplastik5. memilih pemeriksaan penunjang diagnosis keganasan sistem urogenitalia

6. menyebutkan beberapa penanda tumor pada keganasan saluran urogenitalia7. memberikan pertolongan pertama pada kegawatan akibat keganasan sistem urogenitalia

8. merujuk pasien keganasan sistem urogenitalia pada dokter yang kompeten di bidangnya9. melakukan komunikasi kepada pasien atau keluarganya tentang keganasan sistem urogenitaliaOverview

Tumor pada organ genitourinaria adalah salah satu tumor yang paling sering dijumpai pada usia dewasa. Karsinoma prostat tercatat sebagai keganasan yang paling sering dijumpai pada pria berusia lanjut (36%); kanker ginjal dan buli-buli 10% dari seluruh keganasan pada usia lanjut. Meskipun sekarang telah tersedia peralatan untuk mendiagnosis kelainan itu dengan cukup baik, tetapi 50% dari tumor tersebut tidak berhasil didiagnosis hingga mencapai stadium metastasis regional atau jauh. Perkembangan sistem diagnosis dan tersedia modalitas terapi berhasil meningkatkan prognosis karsinoma ini.Tumor ganas saluran urogenitalia dapat mengenai seluruh organ, mulai dari parenkim ginjal, sistem pelvikalises ginjal, ureter, buli-buli, uretra, prostat, testis, hingga penis. Tumor dapat tumbuh ke lumen saluran kemih yang dapat menghalangi saluran kemih, sehingga menimbulkan keluhan obstruksi saluran kemih dengan segala akibatnya. Di samping itu semakin lama, permukaan tumor akan mengalami nekrosis dan perdarahan yang menimbulkan keluhan berupa hematuria atau retensi bekuan darah. Tumor yang tumbuh ke luar dari lumen saluran kemih akan mengadakan invasi ke organ sekitarnya dan dapat menimbulkan penekanan atau infiltrasi pada organ sekitarnya.

Organ urogenitalia sebagian besar berada di daerah retroperitoneum (kecuali penis dan struktur yang berada di dalam skrotum), sehingga kelainan atau tumor yang mengenai organ ini seringkali sulit terdeteksi dengan cepat. Keadaan ini disebabkan karena tumor tersebut tidak langsung terlihat oleh pasien, atau gejala yang dirasakan pasien tidak nyata sehingga pasien seringkali tidak segera pergi berobat ke dokter. Bahkan tidak jarang meskipun ia pergi ke dokter, seringkali dokter tidak segera mencurigai akan ada keganasan yang sedang diderita oleh pasiennya, sehingga pasien terlambat mendapatkan penanganan yang tepat.

Kecurigaaan adanya tumor pada sistem saluran kemih dapat diperoleh dari gejala atau tanda yang terkadang dapat dikenali dengan mudah oleh seorang dokter yang telah terlatih untuk itu. Namun demikian tidak jarang dokter kurang memperhatikan adanya gejala dan tanda yang dikeluhkan pasien keganasan urologi, dan menganggapnya sebagai sesuatu kelainan yang tidak serius; dan hal inipun semakin lama berakibat tidak baik bagi pasien.

Tumor yang tumbuh ke dalam lumen saluran kemih dapat mengganggu aliran urine yang dapat menimbulkan berbagai permasalahan obtruksi saluran kemih. Di samping itu semakin besar pertumbuhan tumor, semakin berkurang vaskularisasi pada permukaan tumor sehingga daerah itu mengalami hipoksia kemudian nekrosis dan jaringan permukaannya mudah terlepas. Keadaan ini menyebabkan perdarahan atau hematuria dan keluhan inilah yang menyebabkan pasien berobat ke dokter. Sangat disayangkan masih banyak dokter yang kurang menanggapi serius dalam menghadapi hematuria ini; apalagi hematuri yang terjadi seringkali dapat berhenti sendiri, dengan atau tanpa pemberian obat. Hematuri ini akan muncul lagi pada suatu saat jika tumor yang tumbuh mengalami keadaan yang sama dengan keadaan pertama. Seringnya timbul hematuri yang bersifat kambuhan (intermiten) ini dianggap oleh pasien maupun dokter sebagai hal yang biasa. Di samping itu tumor terus tumbuh invasi lokal, regional, maupun pertumbuhan jauh (metastasis). Oleh karena itu pasien yang mengeluh hematuri berulang, patut dicurigai menderita suatu kanker sistem saluran kemih sampai dibuktikan dibuktikan sebaliknya. Untuk itu harus dilakukan pemeriksaan yang lengkap utnuk menyingkirkannya, di antaranya pemeriksaan pencitraan (IVU), sitologi urine, atau bahkan uretrosistoskopi atau ureterorenoskopi untuk sekalian melakukan biopsi pada jaringan yang dicurigai.Di dalam onkologi dikenal dua macam istilah yang seringkali disalah tafsirkan, yakni stadium (derajat penyebaran tumor) dan gradasi ( derajat deferensiasi sel tumor). Penyebutan stadium tumor secara internasional dipermudah dengan memakai sistem TNM (tumor, nodul, dan metastasis), yaitu suatu tatanama yang menunjukkan derajat invasi tumor lokal atau jaringan sekitarnya (T), penyebaran melalui aliran limfe yang terdeteksi dengan mencari pembesaran kelenjar limfe regional (N), atau penyebaran secara hematogen ke organ yang lebih jauh (M). Stadium suatu tomor dapat dideteksi dengan berbagai modalitas atau pemeriksaan klinis serta penunjang dari yang canggih hingga sederhana. Derajat deferensiasi sel tumor (grading) ditentukan melalui pemeriksaan mikroskop oleh ahli histopatologi. Dari pemeriksaan tersebut dapat diperoleh deferensiasi yang masih baik (well diferentiated) hingga jelek (poor) atau sel tumor tidak dapat dibedakan dengan sel normal (undifferetiated). Baik stadium maupun gradasi tumor menentukan prognosis penyakit yang diderita oleh pasien.Deteksi dini untuk beberapa jenis kanker saat ini cukup terbantu dengan diketemukannya penanda tumor (tumor marker). Khususnya kanker prostat, prostate specific antigens (PSA) adalah hal yang tidak dipisahkan dengan pria yang sudah menginjak usia lanjut. Pemeriksaan ini sangat membantu para dokter dalam menegakkan pasien yang diduga menderita karsinoma prostat, meskipun selanjutnya harus dilakukan pemeriksaan lain untuk diagnosis pasti. Selain untuk membantu diagnosis, tumor marker juga berguna untuk mengikuti perjalanan kanker (menilai adanya kekambuhan) setelah mendapatkan terapi.Pada prinsipnya, kesembuhan suatu tumor ganas hanya terjadi jika diterapi pada stadium dini, yakni sebelum terjadi infiltrasi maupun metastasis. Pembedahan merupakan tindakan radikal, dengan menyertakan jaringan yang sehat di sekitarnya. Pada kanker buli-buli operasi pengangkatan tumor dan buli-buli diikuti dengan rekonstruksi buli-buli yang dibuat dari usus. Modalitas terapi yang lain adalah radiasi, kemoterapi, imunoterapi, atau bahkan telah mulai dicobakan gene terapi. Khusus untuk kanker prostat seringkali jika diketemukan pada stadium-lanjut, salah satu pilihan terapi adalah hormonal terapi dengan jalan memblokade hormon testosteron yang dikenal sebagai hormon yang memicu terjadinya pertumbuhan sel kanker prostat.

Tumor yang sudah dalam stadium lanjut seringkali tindakannya adalah paliatif, yakni mengurangi gejala yang diakibatkan oleh kanker tersebut, di antaranya adalah untuk mengecilkan masa tumor, mengurangi rasa sakit, diversi urine guna mengalirkan urine untuk mencegah gagal ginjal, mengurangi perdarahan atau hematuria, atau tindakan lain yang dilakukan secara operasi, radiasi, maupun medikamentosa.Tugas Umum:

1. Sebutkan jenis histopatologi tersering dari tumor ganas sistem urogenitalia 2. Sebutkan etiopatogenesis terjadinya tumor ganas sistem urogenitalia

3. Sebutkan perkiraan insidens atau prevalensi tumor ganas sistem urogenitalia

4. Sebutkan gejala dan tanda klinis berbagai tumor ganas sistem urogenitalia

5. Sebutkan modalitas atau pemeriksaan tambahan untuk menegakkan atau menentukan stadium tumor ganas sistem urogenitalia tumor ganas sistem urogenitalia

6. Sebutkan beberapa penanda tumor (marker) untuk beberapa tumor ganas sistem urogenitalia

7. Sebutkan beberapa modalitas terapi (pembedahan, kemoterapi, radiasi, hormonal terapi, atau modalitas terapi lain) tumor ganas sistem urogenitalia

8. Sebutkan prognosis beberapa tumor ganas sistem urogenitalia9. Bagaimana menyampaikan berita buruk (bad news) pada pasien atau keluarganya yang sedang menderita tumor ganas sistem urogenitalia

Pengetahuan yang harus dikuasai oleh mahasiswa

1. Anatomi dan fisiologi sistem urogenitalia

2. Ilmu onkologi dasar mulai dari histopatologi dan onkologi klinik 3. Patofisiologi obstruksi sistem urogenitaliaPembagian kelompok diskusi

Diskusi dibagi dalam 5 kelompok dan setiap kelompok melakukan presentasi selama 15 menit dan diskusi oleh kelompok lain selama 10 menit. Kelompok tersebut terdiri atas:1. Karsinoma ginjal

2. Karsinoma buli

3. Karsinoma prostat

4. Karsinoma testis

5. Karsinoma penisDaftar pustaka:

1. Campbells Urology

2. Smith General Urology

3. Dasar-dasar Urologi

4. Sumber lainSub Topik I: Karsinoma ginjal (novita dearikha)Skenario

Seorang wanita usia 54 tahun datang ke Puskesmas dengan mengeluh adanya benjolan pada perut sebelah kiri. Keluhan ini sudah dialami sejak 6 bulan yang lalu yang dirasakan semakin bertambah besar. Akhir-akhir ini dia merasa mudah merasa kenyang, perut terasa penuh (sebah), dan badan sering terasa demam. Pada pemeriksaan fisis tampak anemis, suhu aksiler 37,8oC, tekanan darah 160/100. Teraba massa padat pada perut sebelah kiri atas, ukuran 12x5 cm, mudah digerakkan, dan nyeri pada perabaan. Pada pemeriksaan USG abdomen tampak massa padat pada perut sebelah kiri atas yang menyatu dengan ginjal kiri. Keyword:

Tugas khusus:

1. Sebutkan permasalahan yang sedang dihadapi pasien

2. Apa kemungkinan diagnosis banding penyakit yang diderita oleh pasien?

3. Pemeriksaan apa yang diusulkan untuk melakukan diagnosis penyakit itu?

4. Sebutkan etiopatogenesis terjadinya penyakit tersebut5. Modalitas apa yang diusulkan untuk mengobati pasien?

6. Bagaimana prognosis penyakit tersebut?Skill Laboratorium:

1. Anamnesis (history taking)

2. Pemeriksaan fisis umum, abdomen & urogenitalia

3. Komunikasi (breaking bad news)Presentasi di depan kelas:

Isi presentasi adalah: membahas problem (skenario) yang kemudian diselaraskan dengan teori dengan panduan task dan LO (learning objective)

Sub Topik II: Karsinoma Sel Transisional (dechrist-Happy)Skenario:Seorang pria berusia 60 tahun datang ke Poliklinik mengeluh kencing darah. Keadaan ini sebenarnya sudah sering dialaminya sejak 2 tahun yang lalu, tetapi kencing darahnya berhenti setelah disuntikkan ke mantri atau dokter Puskesmas di dekat rumahnya. Kencing darah kali ini sangat banyak dan keluar gumpalan darah berwarna hitam. Pada pemeriksaan fisis didapatkan nyeri di daerah pinggang kanan dan daerah suprasimfisis. Buli-buli teraba setinggi pusat dan terlihat tetesan urine berwarna merah keluar dari lubang uretra.Keyword:

Tugas khusus:

1. Sebutkan permasalahan yang sedang dihadapi pasien?

2. Apakah terdapat kekeliruan dalam manajemen pasien itu sebelumnya?



5. Bagaimana peranan pemeriksaan sitologi urine pada kasus ini?

6. Sebutkan etiopatogenesis terjadinya penyakit tersebut

7. Modalitas apa yang diusulkan untuk mengobati pasien?





Isi presentasi adalah: membahas problem (skenario) yang kemudian diselaraskan dengan teori dengan panduan task dan LO (learning objective)

Sub Topik III: Karsinoma Prostat (harinda-nurul)Skenario:

Seorang pria berusia 67 tahun datang ke dokter dengan mengeluh sulit berkemih. Keadaan ini sudah dirasakan sejak 5 bulan ini. Beberapa hari ini keluhannya semakin parah dan bahkan merasakan adanya perasaan gringgingen dan berkurangnya kekuatan pada kedua tungkai kakinya. Dia mencoba memeriksaan diri ke laboratorium ternyata kadar PSA 250 ng/dl, oleh karena itulah yang menyebabkan perasaannya cemas dan mendorong untuk memeriksaakan ke dokter.Keyword:

Tugas khusus:





5. Bagaimana peranan tumor marker untuk membantu menegakkan diagnosis penyakit tersebut

6. Apa ke-khasan penyakit tersebut?






Isi presentasi adalah: membahas problem (skenario) yang kemudian diselaraskan dengan teori dengan panduan tugas dan LO (learning objective)

Sub Topik IV: Karsinoma Testis (patricia-setya)Skenario:Pria berusia 45 tahun datang ke praktek dokter dengan benjolan pada buah zakar sebelah kiri. Benjolan tersebut terasa 1,5 tahun yang lalu dan bertambah besar, tetapi tidak nyeri. Pada pemeriksaan fisis testis kiri teraba keras, ukuran 10x6x2 cm, padat keras, tetapi masih dapat digerakkan dari kulit di atasnya. Pada pemeriksaan penerawangan menunjukkan hasil negatif. Pemeriksaan USG perut menunjukkan massa padat di sebelah abdomen kiri atas, yang diduga berasal dari kelenjar limfe para aorta.

Keyword:

Tugas khusus:




4. Bagaimana peranan tumor marker untuk membantu menegakkan diagnosis penyakit tersebut?



7. Bagaimana peranan radioterapi untuk pengobatan penyakit tersebut?8. Bagaimana prognosis penyakit tersebut?Skill Laboratorium:





Sub Topik V: Karsinoma Penis (shelly-nadia)Skenario:Pria berusia 40 tahun datang ke IRD karena kemaluannya berdarah dan sangat berbau. Terdapat luka berbau pada ujung penisnya yang mengenai 1/3 dari distal penisnya. Teraba benjolan pada kelenjar inguinal sebelah kiri dan kanan yang terasa nyeri.

Keyword:

Tugas khusus:





5. Apakah faktor predisposisi penyebab penyakit tersebut?







Onkologi Urologi Semester 8, Lab Bedah, Divisi /SMF Urologi, FKUB/RSSA, 2009, Basuki B Purnomo 8

Documents

Modul Urology MalignancySmst8Lecture.doc